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CICLO IV

PSICOLOGIA DE LA SALUD
PS93

Alumno: Marco Antonio
Fernndez Medrano

Cdigo: 050137808
OPE- AYACUCHO








TEMA: TRANSTORNO DEPRESIVO


Captulo I: Morbilidad del Trastorno depresivo en la poblacin

Los trastornos del estado de nimo constituyen uno de los principales problemas
psiquitricos que se observan con mayor frecuencia en asistencia primaria de salud
pblica en el mundo. A pesar de los progresos en el control de la morbilidad y la
mortalidad por diferentes enfermedades fsicas, los trastornos mentales aumentan su
frecuencia, siendo responsables de una parte importante del sufrimiento, discapacidad
y deterioro de la calidad de vida de las personas. La mayora de las personas que
sufren depresin consultan por primera vez a mdicos no especialistas, o en el nivel
primario de atencin. Sin embargo este tipo de trastornos no es reconocido fcilmente
por el mdico o por el equipo de salud, y no siempre son tratados de forma correcta.
Esta situacin debe ser revertida ya que un cuadro de depresin no tratada puede
desencadenar en cuadros recurrentes o la evolucin crnica.
Segn ltimos estudios la prevalencia de depresin mayor oscila entre 2.5 y 5.5% en
varones y entre 6.0 y 11.8% en las mujeres, La prevalencia de distmia es del 3-4%
Algunos estudios realizados en los Estados Unidos sugieren que el 48% de la
poblacin ha experimentado como mnimo un episodio de trastorno del estado de
nimo a lo largo de la vida.
Los estudios epidemiolgicos revelan que en el Per, tiene prevalencia del 11,7% de
donde entre el 4-6% /1 320 000 habitantes) de la poblacin, necesita de un tratamiento
antidepresivo farmacolgico. El 30% de los pacientes que consultan en hospitales y
clnicas son pacientes depresivos. El 80% de las personas que sufren depresin no
consultan con su mdico. La mayora de estas personas no son conscientes de su
enfermedad y viven justificando sus sntomas; adems, se puede observar el estigma
de la enfermedad mental en la poblacin.

El reconocimiento, el diagnstico diferencial y el tratamiento de la depresin como
enfermedad es una tarea exclusiva de los mdicos, sin olvidar el enfoque
biopsicosocioespiritual del paciente.

Son todas estas razones las que en el momento actual nos confirman que la depresin
fue, es y ser un problema prioritario de la salud pblica.

Captulo II: Clasificacin
Principales diferencias entre depresin bipolar y unipolar.
Cerca del 60% de los pacientes bipolares inician su enfermedad con un episodio
depresivo y en la mayora de los casos suele ser difcil diferenciar entre depresin
bipolar y unipolar, ms an si no ha habido presencia de sntomas manacos o
hipomanacos previos.
Es muy importante intentar determinar el tipo de depresin para, de esta manera,
poder indicar el tratamiento ms conveniente ya que como se sabe, el uso de
antidepresivos puede terminar siendo perjudicial en pacientes con predisposicin a
padecer trastorno bipolar por el riesgo de hacer un viraje a mana.
Las caractersticas ms frecuentes de la depresin bipolar en comparacin a la
depresin unipolar son:
Edad de inicio precoz
Recurrencia
Posparto
Ciclacin rpida
Personalidad hipertmica de base (hipertimia: exacerbacin del estado de
nimo)
Aproximadamente un 40% de los pacientes bipolares son diagnosticados
errneamente como unipolares con el consecuente empeoramiento de su evolucin
debido al tratamiento con antidepresivos y sin estabilizadores del nimo. Teniendo
en cuenta que el diagnstico de trastorno bipolar es clnico y se basa en la entrevista
con el paciente y la informacin aportada por los familiares, es necesario tener en
cuenta algunas caractersticas que nos pueden servir de herramientas para poder
confirmar o descartar que se trata de una depresin bipolar como por ejemplo la
presencia de:
Sntomas atpicos: aumento de peso, aumento del apetito, aumento del sueo
Sntomas melanclicos: prdida de placer en casi todas las actividades,
despertar precoz, mejora vespertina, culpabilidad excesiva e inapropiada
Sntomas mixtos: irritabilidad persistente, agitacin psicomotora, inquietud,
aumento del deseo sexual, ansiedad.
Evidentemente el encargado de detectar estas caractersticas es el psiquiatra pero es
muy importante que los pacientes y los familiares tambin las conozcan para poder
contribuir a aclarar el diagnstico mediante la informacin brindada al especialista.

TRANSTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR
DEFINICIN
El Trastorno Depresivo Mayor o Unipolar va ms all de la oscilacin normal en el
estado de nimo, como consecuencia de los problemas de la vida o de la prdida de
un ser querido es una enfermedad episdica y recurrente que, sin tratamiento
oportuno, evoluciona con un amplio compromiso de funciones fsicas y psquicas, un
serio deterioro de la calidad de vida, una tendencia hacia la cronicidad, con una mayor
morbilidad general y una elevada mortalidad.
Un episodio depresivo es una disfuncin anmica, cognitiva, motora y vegetativa, que
presenta los siguientes sntomas:
Captulo III: Sntomas y Factores de riesgo:
Los sntomas de la depresin mayor pueden incluir un estado de nimo deprimido;
desesperacin; inutilidad; mal apetito con prdida de peso; aumento de apetito con
aumento de peso; incapacidad para dormir o dormir demasiado; agitacin;
desaceleracin general; prdida del inters o placer en las actividades que solan ser
agradables; prdida de energa; cansancio; fatiga; sentimientos de falta de valor;
autorreproche; culpa excesiva; incapacidad para pensar o concentrarse; indecisin;
pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio; deseo de estar muerto;
irritabilidad; agitacin; alucinaciones; ansiedad; preocupacin por la salud fsica;
fobias; consumo de drogas callejeras; resentimiento; problemas en la escuela o en el
trabajo; mayor sensitividad; prdida de la memoria; apata; distraccin; ilusiones;
lloriqueo; intranquilidad; ataques de pnico; uso excesivo de alcohol; agresividad;
retiro social; mala apariencia; o desorientacin. Estos sntomas son lo bastante
severos como para causar una dificultad o deficiencia significativa en el
funcionamiento.
Ocasionalmente la Depresin Mayor se encuentra encubierta en un trastorno de
manifestacin somtica. Cuando un episodio evoluciona hacia la hipomana o la mana
se debe establecer el diagnstico de un Trastorno Bipolar.
El Trastorno Depresivo Mayor puede ser nico o recurrente, y presentar una
intensidad leve, moderada o severa. En las evoluciones recurrentes se debe identificar
un intervalo libre de sntomas de al menos dos meses de duracin. El tratamiento de
mantencin, despus de dos o ms episodios, produce una disminucin en la
frecuencia de aparicin de nuevos episodios depresivos
Causas
La depresin mayor puede tener muchas causas. Los factores psicolgicos que
aumentan el riesgo de la depresin incluyen dificultad para expresar la ira eficazmente,
una autoestima mala, grandes necesidades de dependencia, malas relaciones
interpersonales y un criterio pesimista de uno mismo y del mundo.
La herencia gentica es un factor importante para muchas personas, as como un alto
nivel de estrs. A menudo el episodio depresivo sucede a un perodo de estrs
psicosocial, particularmente a la muerte de un ser querido, separacin conyugal o
prdida de rol. El embarazo y puerperio constituyen perodos de mayor riesgo. Otros
factores que inciden en el riesgo son las disfunciones familiares, factores culturales,
edades extremas, enfermedades mdicas no tratadas, algunos medicamentos, etc. La
mortalidad es elevada a causa de un mayor riesgo de suicidio y de una mayor
mortalidad en diferentes condiciones mdicas asociadas.
Diagnstico: el estudio bsico consiste en realizar una adecuada anamnsis prxima,
remota y una anamnsis externa, exploracin fsica, neurolgica y mental. El examen
mental debe concentrarse en explorar las siguientes dimensiones: conciencia, curso
formal y contenidos del pensamiento, percepcin, sntomas por ansiedad, nimo e
impulso, funciones cognitivas, de la vida vegetativa, variaciones infradianas,
circadianas o ultradianas, funciones motoras y riesgo de suicidio. Es altamente
recomendable realizar un breve estudio patobiogrfico que incluya informacin
perinatal, del desarrollo fsico y psicolgico, etc.. El diagnstico se puede apoyar
adicionalmente en exmenes psicomtricos de autoevaluacin (Test de Beck o de
Zung) o evaluacin externa (Escala de Hamilton D-17). Hasta el momento no se
dispone de exmenes o procedimientos de laboratorio que apoyen directamente el
diagnstico. Para un adecuado diagnstico diferencial es recomendable realizar un
estudio de Hemograma, Perfil Bioqumico y T4 + TSH ultrasensible. Ante una TSH
elevada, con T4 disminuido o normal es til agregar la titulacin de anticuerpos
antitiroideos antimicrosomales. Ocasionalmente se puede adicionar un estudio
psicomtrico de mayor complejidad, un estudio electroencefalogrfico o de
neuroimgenes.
Captulo IV: Tratamiento:
El tratamiento distingue una fase aguda que se extiende desde el inicio de la terapia
del episodio depresivo hasta la remisin completa, una fase de continuacin, que se
inicia tras la remisin completa de los sntomas, y una fase de mantencin, 16 a 20
semanas despus de la remisin completa.
Fase aguda: Debe iniciarse con un manejo psiquitrico experimentado, que evale
factores diagnsticos, pronsticos, psicosociales, familiares, riesgo propio y/o de otros,
establecimiento de una alianza teraputica, monitoreo, psicoeducacin, etc. La fase
aguda considera el uso de medicamentos antidepresivos, psicoterapia de efectividad
demostrada (Terapia Cognitiva o Psicoterapia Interpersonal), la combinacin de
farmacoterapia y psicoterapia o el uso de Terapia Electro convulsiva (TEC). Existe
cierta evidencia a favor del uso de Fototerapia, del Hypericum Perforatum y de la
Estimulacin Magntica Transcraneana, para determinados casos o condiciones.
Los medicamentos antidepresivos se suelen dividir en antidepresivos tricclicos
(Imipramina, Amitriptilina, etc.), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(Fluoxetina, Sertralina,etc.), inhibidores de la Monoamino Oxidasa (Isocarboxacida) y
otros (Venlafaxina, Mirtazapina, Reboxetina, etc.). La medicacin antidepresiva puede
ser administrada en forma aislada, combinada con otro antidepresivo y/o combinada
con psicoterapia. La combinacin con psicoterapia es recomendable en los casos que
presentan factores psicosociales asociados, conflictos intrapsquicos, problemas
interpersonales, duelos o prdidas, trastornos de personalidad o respuesta parcial a la
farmacoterapia. La adherencia al tratamiento puede aumentar con la combinacin de
ambas estrategias. El uso de psicoterapia interpersonal o cognitiva en forma aislada
slo se recomienda para los casos leves o moderados, embarazo, lactancia o
condiciones similares. La TEC se restringe a los casos muy severos, refractarios, con
sntomas psicticos o catatnicos, cuando existe un impedimento mdico para usar
antidepresivos o cuando existe riesgo vital. Las depresiones moderadas o severas
pueden requerir reposo mdico transitorio y/o, ocasionalmente, hospitalizacin aguda.
Fase de continuacin: Dentro de las 16-20 semanas despus de la remisin
completa de los sntomas es necesario mantener los agentes antidepresivos en dosis
similares a las utilizadas durante la fase aguda, para prevenir recadas. La
continuacin de psicoterapia especfica y eficaz, incluso con menor frecuencia que en
la fase aguda, disminuye el riesgo de recada. Cuando se trata de un primer episodio o
la fase de mantencin no se puede implementar, conviene informar a los pacientes del
elevado riesgo de recidivas. Un 50 - 85 % de los pacientes con un episodio depresivo
mayor sin tratamiento de mantencin presentarn a lo menos una recidiva.
Fase de mantencin: Los pacientes con dos o ms episodios depresivos mayores
moderados o severos deben mantener su tratamiento de la fase de continuacin por
un perodo prolongado. La presencia de suicidalidad, sntomas psicticos, sntomas
residuales o deterioro funcional apoyan la mantencin del tratamiento. En general se
acepta que la misma dosis utilizada durante la fase aguda debe ser empleada en la de
mantencin. La Psicoterapia antes empleada debe ser adaptada a esta fase, con una
disminucin en la frecuencia de consultas (p.ej. una al mes). Los pacientes que no
respondieron a estas formas teraputicas pero si a la TEC pueden continuar con
sesiones mensuales de TEC. La duracin ptima de la fase de mantencin es variable,
dependiendo del nmero y severidad de las recidivas, tolerabilidad de los
tratamientos, etc.
Otros: Todos los medicamentos antidepresivos presentan un variado perfil de efectos
colaterales, que siempre debe ser considerado e informado. Hay efectos colaterales e
interacciones que pueden ser fatales. En los casos depresivos ms severos o
resistentes se recomienda la combinacin de dos o ms agentes, la potenciacin con
otros agentes (p.ej. Carbonato de Litio, hormonas, etc.), el cambio o la eleccin de otra
estrategia. Ocasionalmente es oportuno adicionar psicoterapia grupal o de pareja.
La Depresin Mayor es un cuadro que debe ser detectado precozmente y considerado
en programas de prevencin primaria de salud mental. En la prevencin secundaria,
los casos muy leves pueden ser tratados a nivel de atencin primaria. No obstante,
los pacientes con intensidad moderada o severa o aquellos con comorbilidad
psicopatolgica y/o fsica deben ser remitidos inmediatamente a un especialista en
psiquiatra.

TRASTORNO BIPOLAR
Concepto de Trastorno Bipolar
Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de
larga evolucin, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparicin
de otros episodios caracterizados por un estado de nimo elevado (euforia excesiva),
expansivo (hiperactividad anmala) o irritable.
El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genrico
que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar.
Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo
bipolar.
Captulo III-B Sntomas del transtorno y factores de riesgo
Las fases de exaltacin, alegra desenfrenada o irritabilidad y grosera, alternan con
otros episodios en que la persona est con depresiones intensas, con bajo estado de
nimo, incapacidad para disfrutar, falta de energa, ideas negativas y, en casos
graves, ideas de suicidio. El periodo de exaltacin se llama episodio manaco, de
una palabra griega, mana, que significa literalmente locura.

Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres tipos de
situaciones:
Episodios depresivos, con caractersticas parecidas a un episodio depresivo mayor.
Las fases depresivas cursan con:
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Estado de nimo triste, ansioso o "vaco" en forma persistente.
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se
disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar "en cmara
lenta."
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta.
Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta
y aumento de peso.
Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.
Inquietud, irritabilidad.
Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico,
como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos.

Episodios de normalidad o eutimia (de unas palabras griegas que significan: humor
normal, o nimo normal).

Episodios manacos, con los sntomas que se exponen a continuacin. Un episodio
manaco cursa con algunos de los siguientes sntomas (ms de tres):
o Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
o Disminucin de la necesidad de dormir.
o Ganas de hablar, mucho ms de lo que es necesario.
o Sensacin de pensamiento acelerado.
o Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad.
o Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad...)
o Conductas alocadas, implicndose la persona en actividades ms o menos
placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones
sexuales, inversiones econmicas...)
o Euforia anormal o excesiva.
o Irritabilidad inusual.
o Ideas de grandeza.
o Aumento del deseo sexual.
o Energa excesivamente incrementada.
o Falta de juicio.
o Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.
o La persona puede estar hostil y/o amenazar a los dems.
o Olvido de las consideraciones ticas.
o Un episodio manaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales
de la persona que lo padece. Normalmente la persona est exaltada y fuera de
razn, y no sigue las normas adecuadas en sus conductas laborales, sociales
o de estudios.
Episodio hipomaniaco
Se llama episodio hipomaniaco (literalmente, menos que manaco) si lo que hay
es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social.
Episodios mixtos
Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo alteraciones propias de la fase
depresiva y alteraciones propias de la fase maniaca. Es decir: al mismo tiempo
depresin y exaltacin, hiperactividad, insomnio, ideas negativas. Especialmente
complejos son los episodios mixtos que cursan don ideacin depresiva, pues existe
una mayor posibilidad de que el paciente pase a la accin y realice tentativas de
especial letalidad, buscando incluso la espectacularidad en su autolisis. Las
caractersticas ms comunes en los episodios mixtos son (al menos tres): Alternancia
rpida de distintos estados de nimo (depresin, euforia, irritabilidad)
Predominio de la disforia (mal genio)
Agitacin.
Insomnio.
Alteracin del apetito.
Ideacin suicida.
Sntomas psicticos (delirios, alucinaciones).
Clasificacin de los trastornos bipolares

Segn los episodios de exaltacin sean "manacos" o "hipomanacos" tenemos:
Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y manacos.
Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomanacos.
Episodios afectivos mixtos (con sntomas manacos y depresivos al mismo
tiempo)
Pacientes cicladores rpidos, con al menos cuatro recurrencias al ao.
El trastorno ciclotmico o ciclotimia es una alteracin crnica y con
fluctuaciones, con periodos que comportan sntomas hipomanacos y periodos
que comportan sntomas depresivos. Ni unos nI otros tienen la gravedad ni la
cantidad suficiente como para hablar de una fase hipomanaca o de una fase
depresiva. Para muchos autores es una especie de "predisposicin" para otras
enfermedades (depresin, trastorno bipolar), y afecta a un 1% de la poblacin.
Como siempre, estos trastornos deben ser tratados si constituyen un malestar
significativo para el paciente o para las personas de su entorno. El tratamiento
es el mismo del que aplicaramos en un trastorno bipolar.
Tiempo de duracin de un trastorno afectivo bipolar
El paciente, a lo largo de su vida, va presentando episodios depresivos, alternando
con los manacos o hipomanacos. De hecho, la existencia de uno solo de estos
episodios hace que debamos hablar ya de trastorno bipolar. En este sentido cabe
calificarlo siempre como potencialmente crnico, de por vida.
Origen de los trastornos afectivos bipolares
El origen del trastorno es del todo orgnico. No sabemos a ciencia cierta todos los
componentes biolgicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas
implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales
(serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones
genticos de herencia.
La incidencia familiar demuestra la probable accin del componente gentico:
Para la poblacin general, el riesgo de tener una enfermedad bipolar es del 1
%.al 4,5 % segn estimaciones de diversos
Cuando uno de los padres tiene enfermedad bipolar, el riesgo para cada nio
es del 15-30 %.
Cuando ambos padres tienen una enfermedad bipolar, el riesgo aumenta a un
50-75 %.
El riesgo en hermanos y gemelos es del 15-25 %.
El riesgo en gemelos idnticos es aproximadamente del 70 %.
Caractersticas ms importantes del trastorno afectivo bipolar:
Es un trastorno orgnico (no psicolgico) que depende de alteraciones biolgicas
del cerebro.
Es un trastorno crnico. La persona que haya tenido un episodio de mana o
de hipomana, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda
su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biolgico con medicamentos que regulan el
funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser
crnico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con
tendencia a las recadas constantes.
Diagnstico de un trastorno afectivo bipolar
El diagnstico se hace por criterios clnicos. Es decir: hemos de comprobar si la
persona presenta los sntomas que antes hemos definido, tanto para los episodios
depresivos como los manacos o hipomanacos. La existencia de un solo episodio de
exaltacin es suficiente para diagnosticar un trastorno bipolar.
Posibles confusiones con otras enfermedades (Diagnstico diferencial)
Si nos encontramos con un episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de
depresin, las fases de exaltacin se parecen, a veces, a un trastorno psictico como
la esquizofrenia. Nos ayuda al diagnstico la existencia de exaltacin, euforia y, sobre
todo, alteraciones importantes del sueo.
El curso de la enfermedad, a la larga, es muy esclarecedor. El tratamiento de un
cuadro manaco y de un brote psictico como la esquizofrenia pueden ser parecidos,
pero los episodios maniacos suelen curar sin demasiadas secuelas.
La importancia de afinar en el diagnstico es que el trastorno bipolar tiene tratamiento
preventivo que puede llegar a ser muy eficaz.
Los trastornos mentales a descartar son:
Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias. Anfetaminas,
cocana y estimulantes en general.
Induccin de la mana por un tratamiento antidepresivo. Si desaparece por
completo al reducir la medicacin antidepresiva se diagnostica como inducido
por sustancias (antidepresivos).
Induccin por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock,
electrochoque). Es muy raro, pero posible.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) especialmente si el
nio presenta, al mismo tiempo, sntomas depresivos, lo que puede plantear
dudas con un episodio mixto).
Los trastornos orgnicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno
bipolar, son:
Esclerosis mltiple, con afectacin del lbulo frontal.
Tumores cerebrales-
Enfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glndulas
suprarrenales, o por haber tomado un exceso de corticoides).
Demencias que cursan con frontalizacin (enfermedad de Pick, por ejemplo).
Ingestin de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados
parecidos a los manacos (cocana, anfetaminas, etc.)
Hipertiroidismo.
Factores de riesgo de suicidio en el trastorno afectivo bipolar
Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las
personas con depresin mayor. La tasa de suicidio en nuestro pas es de 10 casos por
100.000 habitantes. El 80% de estos casos viene dado por personas con depresin
grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.
Con cualquier paciente que presente graves sntomas depresivos es necesario hablar
de forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de suicidio y, sobre todo, de la
posibilidad de que las mismas se lleven a cabo.
Captulo IV-B Tratamientos del trastorno afectivo bipolar
En las fases depresivas
Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en da, bien
tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos tiles, limpios (es
decir, sin efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes
son iguales ni responden a los mismos productos en las mismas dosis. A veces
es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento adecuado y a las
dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemticos.
Para el manejo de los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes
factores:

El riesgo de la ciclacin del estado de nimo inducido por
antidepresivos existe; y debe ser controlado.
No se ha demostrado que los antidepresivos sean ms efectivos que
los eutimizantes en la depresin bipolar aguda y se ha demostrado que
son menos efectivos que los eutimizantes en la prevencin de recadas
depresivas en el trastorno bipolar.
Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han
demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profilctico de los
episodios depresivos bipolares.
Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que significan
"nimo perfecto". Son los medicamentos que previenen la aparicin,
especialmente de las fases manacas. Los explicamos un poco ms abajo.
En las fases manacas e hipomanacas, se emplean las siguientes actuaciones:

Diagnstico exacto. La fase manaca es minimizada por el paciente, que se
encuentra estupendamente bien, en apariencia y desde su punto de vista. Si
hay sntomas psicticos, debe evitarse sobrediagnosticar esquizofrenia
(aunque, en la fase aguda, el tratamiento es muy similar). La historia clnica
debe ser detallada, evaluando los sntomas a travs del tiempo, y recabando la
opinin de familiares, amigos, et. los cuales normalmente ofrecen datos que el
paciente infravalora o, simplemente, ignora.
Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
Medicamentos antipsicticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina,
trifluoperazina, etc.) hasta los ms modernos: risperidona, olanzapina,
quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase
aguda manaca o hipomanaca.
En las fases manacas agudas, lo habitual es hacer el tratamiento en rgimen
de hospitalizacin. Es necesario un ambiente tranquilo y bien estructurado,
atendido por profesionales que sepan actuar con distanciamiento, lo que es
difcil en el ambiente familiar. Por otra parte, en rgimen de hospitalizacin ser
posible mantener una evaluacin continua del proceso, y corregir las
actuaciones momento a momento.
Hay que hacer exhaustivos controles orgnicos: control electrocardiogrfico,
analtico, et.
En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las manacas. En general tienen
menos respuesta al litio, y mejor respuesta con valproico.

Medicamentos eutimizantes

El ms importante es el Litio
Carbamacepina Tegretol un antiepilptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y
da. Se emplea tambin la Oxcarbamacepina Trileptal, mejor tolerado que la
carbamacepina (que, con facilidad, produce vrtigos y mareos). Los riesgos
ms importantes de la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las
bajadas de glbulos blancos y las bajadas de sodio.

Lamotrigina Lamictal, un antiepilptico. Su efecto garmacocintico consiste en
el bloqueo de los canales de sodio de las membranas neuronales, lo que
reduce la secrecin de neurotransmisores excitantes. Las dosis oscilan
alterador de los 200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 600 mg diarios. Es el
ms probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos
con el tratamiento antidepresivo. Sus caractersticas son:

No tiene efectos secundarios significativos, no causa virajes hacia
mana y es eficaz en cuanto a prevenir estados depresivos.
No produce aumento de peso.
No afecta la memoria ni la concentracin.
No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad.
No afecta el hgado.
Su nico inconveniente es que, en ciertos casos, provoca un exantema
(erupcin en la piel) en un 8.3% de los casos, que puede llegar a ser
grave en el 1 por mil de los pacientes.
Los exantemas se resuelven espontneamente.
Los graves, en el 1 por 1000 de los casos, son difusos, confluentes,
afectan cabeza y cuello, y se resuelven suspendiendo la medicacin.
La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/da durante las dos
primeras semanas, pasando a 50 mg/d durante dos semanas ms y a
100 mg/d a partir de la quinta semana. Su uso no requiere controles de
laboratorio.
Las dosis deben dividirse por dos si se emplea conjuntamente con
cido valproico Depakine. Deben doblarse si se emplea junto con
carbamazepina Tegretol.

Valproato o cido valproico Depakine Tambin antiepilptico.
En estos momentos es el ms empleado en USA, por encima del litio
incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis de 1000 a 1500 mg/da.
Descrito desde 1996, su eficacia est comprobada en un 55% de los
casos. Est bien documentado su efecto en cuadros de mana mixta y
en la mana aguda. Es un frmaco de primera eleccin, casi tan
recomendado como el litio.
En Espaa est comercializado como Depakine, Depakine Crono, o
Depamide (esta ltima es la amida del ac, valproico).
Las dosis suelen estar alrededor de 20 mg por kg de peso y da,
Los niveles plasmticos eficaces se calculan entre 45 125 g/ml
Interacta con la lamotrigina Lamictal duplicando los niveles de esta
ltima.

Clonazepan. Tranquilizante y antiepilptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios. Da
somnolencia.

Topiramato Topamax. Antiepilptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o ms.
Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito
aparte de ser un buen controlador de los impulsos. Tener en cuenta su
capacidad para provocar disfunciones cognitivas (problemas de concentracin)
a algunas personas, as como efectos secundarios neurolgicos en forma de
calambres musculares. En tales casos debe abandonarse este tratamiento.

Gabapeptina Neurontin. Antiepilptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene
un moderado efecto ansioltico, aunque no est del todo claro su efecto como
normalizador o estabilizador.
Tambin es normal hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no es
suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los niveles plasmticos (anlisis
sanguneos) para comprobar que no haya interferencias entre los diversos
eutimizantes que se empleen.
Importancia de la fase manaca y la fase depresiva, en el trastorno bipolar
Los episodios maniacos son ms espectaculares, especialmente si cursan con
sntomas psicticos (o sea, alucinaciones y pensamientos delirantes).
Pero los episodios depresivos ocupan ms tiempo en lqa vida de una persona
con trastorno bipolar. En comparacin los episodios depresivos ocupan de 1 a
3 veces ms tiempo que los episodios de mana, en el caso de pacientes con
trastorno bipolar tipo I, y 37 veces superior en trastorno bipolar.
De ah la importancia de tratar adecuadamente los episodios depresivos. La
recomendacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra, desde 2002, es el
empleo de un estabilizador del nimo, de preferencia el litio o la lamotrigina
en el tratamiento de la fase aguda depresiva.
El empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso, y siempre en asociacin
con los estabilizadores del nimo. Los antidepresivos pueden empeorar el
curso de la enfermedad si inducen un viraje (tambin llamado cambio de ciclo o
ciclaje). Un viraje se define como la aparicin de un cuadro de mana,
hipomana o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresin bipolar.
Los antidepresivos ms peligrosos, en cuanto a desatar un viraje, son los que
actan de forma prioritaria sobre los neurotransmisores noradrenalina y
dopamina. Hay que tener en cuenta que uno de estos antidepresivos, el
bupropion, se emplea en la desintoxicacin tabquica (bajo los nombres de
Zyntac o Zyntabac. Tales frmacos llegan a provocar un 50% de virajes, an
administrados conjuntamente con un estabilizador.
Todos los antidepresivos, en mayor o menor grado, tienen el riesgo de
provocar virajes. Los menos "agresivos" son los ISRS (Inhibidores selectivos
de la recalpacin de la serotonina) como Prozac, Seroxat, Besitran, Zoloft,
Serropram, Prisdal, Cipralex, Esertia. El porcentaje de virajes suele estar, con
estos, alrededor del 3-5 %. La venlafaxina Vandral, Efexor, Dobupal provoca
alrededor del 25
Algunos autores consideran que el uso de antidepresivos no es adecuado ni en
las fases depresivas. En general los pacientes recaen al dejar el antidepresivo
/aproximadamente el 75 % de los casos) y tambin sin dejarlo (41 % de
recadas al cabo de unos 12 meses).
Lamotrigina Lamictal ha demostrado tambin ser un excelente tratamiento
profilctico para evitar fases depresivas, si es empleado a largo plazo. El litio
es un buen profilctico de la mana, pero, sin duda, la lamotrigina es mucho
ms efectiva en cuanto a la prevencin de la depresin.
Precauciones a tomar durante el embarazo, en el trastorno afectivo bipolar
El litio se considera un medicamento peligroso durante el embarazo. Los dems
eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y controles estrictos (ecografas
rigurosas, detalladas y frecuentes).
En cambio no se han descrito problemas significativos con los antidepresivos.
Los medicamentos pueden ocasionar una fase maniaca
S. Los antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de estado
depresivo a estado manaco. Es por ello que las subidas deben hacerse en forma
controlada, prefiriendo la suavidad a la rapidez. Los mejores antidepresivos son los
ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran, Seropram, Prisdal), aunque tambin puede usarse
la venlafaxina (Vandral, Dobupal), los antidepresivos antiguos (tricclicos) o los IMAO
(inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaucin y administrando,
conjuntamente, un eutimizante.
Hay ocasiones en que un paciente con depresin no bipolar puede pasar a un estado
parecido al manaco, de forma excepcional, al tomar algn medicamento
antidepresivo nuevo, o con dosis altas de uno que ya hubiera probado. En tales casos
no se considera un trastorno bipolar, sino un "trastorno manaco inducido por el
antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir el antidepresivo o cambiarlo por
otro ms suave. Algunos mdicos consideran que los pacientes que hacen estos
"virajes" pueden tener predisposicin a padecer trastorno bipolar.
Tambin es posible pasar de una fase manaca a una depresiva. Es aconsejable
emplear algn eutimizante, de preferencia lamotrigina, para prevenir el descenso
depresivo.
Terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque) en el
tratamiento del trastorno bipolar
Muchas veces, en los casos en que no acta la medicacin, el electrochoque es una
terapia perfectamente vlida.
Hay que hacer psicoterapia en el paciente con trastorno afectivo bipolar?
El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad "poco psicolgica" en cuanto a su
origen. Ya hemos comentado que es muy orgnica. El principal tratamiento debe ser el
biolgico: los medicamentos en las proporciones adecuadas.
Lo que s es muy importante es la pedagoga. El paciente y sus familiares deben ser
aleccionados acerca de las caractersticas de la enfermedad, de su tratamiento, de la
importancia de seguir las pautas para cada caso, de las limitaciones que impone la
enfermedad, segn las distintas fases.
Todos deben estar muy imbuidos acerca de la necesidad de mantener la medicacin,
an cuando la persona se encuentre perfectamente bien. En pocas enfermedades
como en el trastorno afectivo bipolar es importante no dejar la medicacin aunque uno
se encuentre perfectamente bien.
Capitulo V: Conclusiones
Existen fuertes indicios de que el trastorno bipolar, especialmente el subtipo II, a
menudo no se diagnstica correctamente. Aunque el retraso en la identificacin se
asocia con consecuencias clnicas importantes, la distincin entre enfermedad unipolar
y bipolar no siempre es sencilla. Algunas caractersticas clnicas, la evolucin, los
antecedentes familiares y la respuesta al tratamiento son elementos que contribuyen a
la identificacin de ambos trastornos. En la mayora de los casos, un nivel elevado de
alerta es esencial para establecer el diagnstico de enfermedad bipolar.
Lo ms importante de esta investigacin desde mi punto de vista es que la prevencin
se pueda llevar a cabo en el mbito en el cual nos desarrollamos y sea detectada a
tiempoy pueda ser manejada de la mejor manera posible.

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