Guia Codigo Rojo

COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.
4-11
GUIA DE ATENCION
MORBILIDAD MATERNA
Revisin 00 Junio 2013

No de Revisin Fecha Elabor Aprob
00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin

GUIAS DE ATENCION
MORBILIDAD MATERNA

MANEJO DE HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS
(CODIGO ROJO)

JUNIO 2013

COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.4-11
GUIA DE ATENCION
MORBILIDAD MATERNA


MANEJO DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
(CODIGO ROJO)

INTRODUCCION
La mortalidad materna en el mundo contemporneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que
significa 529000 muertes por ao. La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte: en el
mundo una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obsttrica. En Colombia, es la segunda
causa de muerte materna.

Es importante la identificacin oportuna y el manejo adecuado de las pacientes con anemia crnica
pues son especialmente susceptibles a la descompensacin con prdidas sanguneas consideradas
como normales.

JUSTIFICACION
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la
morbilidad y mortalidad materna en el pas, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y
del recin nacido y estn asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los
organismos de salud.

Con las guas para su atencin integral se pretende establecer los parmetros mnimos de calidad,
con racionalidad cientfica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las
tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el pas.

OBJETIVO GENERAL
El objetivo de esta gua es que el personal de salud disponga de los elementos tericos necesarios
para realizar un manejo sistemtico, en equipo, rpido pero oportuno de la hemorragia obsttrica de
tal forma que en el mediano plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa en el
Departamento.

POBLACION OBJETO
Mujeres embarazadas con y sin factores de riesgo para presentar hemorragia obsttrica que en el
puerperio que presenten choque hipovolmico de origen obsttrico o una prdida calculada mayor de
1000 ml que por la severidad del cuadro clnico o por las condiciones de la paciente causen inestabi-
lidad que requieran de manejo intrahospitalario.

ASPECTOS CONCEPTUALES
DEFINICION
Se define como una hemorragia severa la prdida de todo el volumen sanguneo en un perodo de 24
horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causara la
prdida del 50% del volumen). En posparto y teniendo en cuenta las prdidas que pueden ocurrir

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habitualmente, se define como hemorragia posparto una prdida estimada de 1000 o ms ml, o una
prdida menor asociada con signos de choque.

CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA MUJER GESTANTE (CUADRO 1)
El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser difcil en sus fases ini-
ciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50 %. Gra-
cias a los cambios fisiolgicos del embarazo, si la prdida de volumen es menor del 10% al 15%
(500- 1000 ml) es tolerada por la gestante normal: la presin permanece normal y no ocurren cambios
clnicos significativos.
Si la prdida est entre 16%-25% (1000-1500 mL), aparecen signos de hipoperfusin como palidez y
frialdad, leve excitacin, la presin arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mm Hg) y como
signo de compensacin hemodinmica y del reflejo simptico aparece una taquicardia leve (91-
100/min).
Cuando la prdida de sangre est entre el 26%-35% (1500-2000 mL), el choque es moderado, apare-
cen cambios del sensorio como agitacin o intranquilidad, hay sudoracin y la presin arterial sistlica
cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdida est entre
36 y 45% aparece la inconciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la presin arterial
sistlica cae por debajo de 70. La prdida de ms del 45% del volumen plasmtico es incompatible
con la vida, la paciente entra en estado de actividad elctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de
la recuperacin de volumen de reanimacin cardiocerebro-pulmonar (RCCP).

FACTORES DE RIESGO
Proceso Etiloga Factor de Riesgo
Tono - Sobredistensin uterina

- Fatiga muscular uterina

- Infeccin uterina/ corioam-
nionitis.
. Embarazo mltiple.
. Polihidramnios.
. Anomala fetal (Macrosoma)
. Induccin o parto prolongado
o precipitado.

. Alta paridad.
. Embarazo previo con HPP.
. Miomas.
. Placenta previa

. RPM prolongada
. Fiebre.
Tejido . Retencin placenta /
membranas.
. Placenta anormal lbulo
Subcenturiado /accesorio.

. Alumbramiento incompleto.
. Ciruga uterina previa.
. Placenta anormal por
ultrasonido.
. Tercer estadio prolongado.
Trauma - Desgarros
cervicales/ vaginales/
perineales.

. Parto precipitado-
manipulado.
. Parto instrumentado
. Episiotomia.

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Proceso Etiloga Factor de Riesgo
- Extensin histerorrafia

- Ruptura Uterina
- Inversin Uterina

. Mal posicin fetal.
. Feto encajado profundo.
. Ciruga uterina previa.

. Multiparidad
. Placenta fundica.
. Traccin del cordn no
controlada y excesiva.
Trombina - Anomala coagulacin pre-
existente
- Anomala adquirida en el
Embarazo
. Historia de coagulopatia
. Hipertensin
. PTI.
. Sndrome Hellp.
. CID: bito, abruptio,
preeclampsia, embolia
liquido amnitico, sepsis.
. Coagulopata dilucional.
. Anticoagulacin.
. bito.
. Fiebre, leucocitosis.
. Hemorragia anteparto-
colapso sbito.
. Transfusin masiva.
.Historia de Trombosis/TEP.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA
GESTANTE
Una vez se tenga claro el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de atencin mdica a la
gestante debe tener claros los siguientes principios:

Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal.
Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de
reanimacin del choque hipovolmico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del
volumen perdido calculado por los signos y sntomas de choque.
La reposicin de volumen se debe hacer con solucin de cristaloides, bien sea solucin salina 0,9%,
o solucin de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almido-
nes, albmina, celulosa, porque son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la superviven-
cia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 mL en 24 horas.
La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL de sangre perdi-
da.
Solamente el 20% del volumen de solucin electroltica, pasado por va IV en la recuperacin vo-
lumtrica, es hemodinmicamente efectivo

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SECUENCIA TEMPORAL CODIGO ROJO
Todo el personal de la salud que atiende pacientes obsttricas debe estar familiarizado con los signos
clnicos del choque.

Minuto Cero: Activacin Cdigo Rojo.

Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que san-
gra y evala los parmetros descritos en el cuadro 1.

Determina en su orden: Estado del sensorio, perfusin, pulso y por ltimo la presin arterial. El grado
de choque lo establece el peor parmetro encontrado. Ante signos de choque y/o un clculo de san-
grado superior a 1000 ml se debe activar el cdigo rojo.

La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en el servicio de Prioritaria o Consulta externa y por lo tan-
to se debe define un mecanismo rpido y eficiente para la activacin del mismo que garantice que
sea escuchado por el personal involucrado:

Servicio Prioritaria: La auxiliar de enfermera se encargar de llamar a Recepcin para avisar al per-
sonal que debe involucrarse en el Cdigo Rojo. El personal involucrado es: Mdico Prioritaria, Auxiliar
Prioritaria, Auxiliar Consultorios y Enfermera Sede

Servicio Consulta Externa: El mdico se encargar de llamar de inmediato a Recepcin para avisar al
personal que debe involucrarse en el Cdigo Rojo. El personal involucrado es: Mdico Tratante, Me-
dico prioritaria, Auxiliar Consultorios y Enfermera Sede

En el minuto cero, la activacin del cdigo debe implicar varias acciones en forma automtica:

Alerta a:
- Servicio de transporte: Contactar de inmediato a Referencia y Contrarreferencia en la
Sede Principal para que este haga el llamado de la ambulancia para la sede que la solici-
to.
- Institucin a Remitir (incluyendo servicio de laboratorio y/o banco de sangre si est dis-
ponible en la institucin: Avisar a Referencia y Contrareferencia para que contacte la Ins-
titucin a Remitir, adems de avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso, activando
adems servicio de laboratorio y/o banco de sangre si est disponible en la institucin pa-
ra su disposicin

Al llamado se debe indicar que ES HEMORRAGIA OBSTETRICA, NOMBRE DE LA PACIENTE,
IDENTIFICACIN Y TIPO DE SANGRE, de este modo los servicios solicitados encendern su pro-
pio Cdigo Rojo.

Empezar a calentar los lquidos a 39C para administracin Intravenosa: La auxiliar del servicio de
Prioritaria empezar a calentar los lquidos (SSN 0.9%), dejndolos por dos minutos en el microon-
das.

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CLASIFICACIN

Prdida de
Volumen % y vol.
Mujer 50-70 Kg
Sensorio Perfusin Pulso Presin
Arterial
Sistlica
Grado del
choque
Cristaloides
a Infundir en
la Primera
Hora
10-15%
500-100
NORMAL NORMAL 60-90 >90 Compensad
o

16-25%
1000 -1500 ml
NORMAL
y/o
AGITADA
Palidez,
Frialdad
91-100 80-90 Leve 3000 4500
ml
26-35%
1500-2000 ml
AGITADA Palidez,
Frialdad +
Sudoracin
101-
120
70-79 Moderado 4500 6000
ml
>35%
>2000 ml
LETARGIC
A O
INCONCIE
NTE
Palidez,
Frialdad +
Sudoracin
y llenado
capilar > 3
segundos
> 120 > 70 Severo > 6000 ml

Cuadro 1. Estimacin de las prdidas de acuerdo a la evaluacin del estado de choque

Minuto 1-20: Diagnstico y Tratamiento, Reanimacin y Decisin:

1. Administracin de Oxigeno: Suministrar oxigeno a la paciente por Cnula Nasal a 4L/min
2. Accesos Venosos: Se deben tomar dos accesos con catteres # 14 (caf marrn: flujo de 330
mL/min) o #16 (gris: 225 mL/min)
3. Toma de muestras: Se debe tomar muestras de sangre para Hemoglobina, Hematocrito,
Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Plaquetas, Fibringeno y Pruebas
Cruzadas. Deben conservarse y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la
paciente a otra institucin.
4. Administracin de cristaloides (2000 cc) : Iniciar bolo de 2000mL de SSN 0.9% previamente
calentados
5. Clasificar grado de choque y Reposicin de prdidas: Realizacin de clasificacin del choque
y segn dicha evaluacin administrar lquidos para continuar manejo en recuperacin de
volemia. Se debe tener precaucin en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas, se
debe auscultar los pulmones y el corazn para detectar posible edema agudo del pulmn o
falla de bomba.
6. Identificar causa y Diagnsticos Diferenciales: Establecer los diagnsticos diferenciales e
iniciar manejo segn causa:

- I Trimestre: Aborto y complicaciones, Embarazo Ectpico, Mola Hidatiforme.
- II y III Trimestre: Causas placentarias: Placenta Previa, Abrupcio de Placenta,
Posibilidad de Ruptura Uterina.
- Postparto: Nemotecnia 4 Ts: Tono (70%) Trauma (20%) Tejido (10%) Trombina (1%)

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7. Sonda Vesical: Evacuar vejiga por medio de Sonda Urinaria. Dejar esta sonda para medir la
eliminacin urinaria permanentemente
8. Mantener la temperatura corporal estable: Coloque frazadas a la paciente para evitar
hipotermia debido a perdida de lquidos
9. Segn la causa sospechada o definida, defina si el caso es para asumir o para remitir.
Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la
perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el
choque; mantener sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides. Vigilar con auscultacin el
pulmn buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que se debe tratar con
las medidas clsicas para el mismo.
Si el diagnstico es una atona, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el
masaje uterino permanente, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual
o la compresin externa de la aorta.
10. Remisin de la paciente: Enviar muestras de sangre tomadas, hoja de Referencia realizada
por el mdico.

En este paso se debe siempre garantizar la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial, frecuencia respiratoria y la eliminacin
urinaria. Adems vigilar sangrado vaginal y si fue hemorragia por atona uterina, vigilar contraccin
uterina.

Adems se debe mantener a la familia informada de lo sucedido al momento, incluyendo
procedimiento de trasfusin sangunea en la institucin a la que se remite y la necesidad de dicha
trasfusin.
En caso de que la paciente sea menor de edad y de padres pertenecientes a testigos de Jehov o la
misma paciente sea a Testigo de Jehov, se debe realizar manejo integral del cdigo rojo sin
considerar la determinacin religiosa de los padres, pues predomina el cuidado de la salud del menor
sobre los condicionantes religiosos

SIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR:
Transporte adecuado: Ambulancia medicada
Equipo mdico acompaante entrenado en cdigo rojo y que contine durante el
desplazamiento con la aplicacin del cdigo rojo, con nfasis en masaje uterino,
reanimacin.
Ambulancia con equipo de RCP, infusores, medicamentos y O2
Acompaamiento a la familia con una explicacin clara y objetiva del proceso del cdigo
rojo

ORGANIZACIN EQUIPO DE TRABAJO
Se requieren por lo menos 3 personas:

Coordinador Del Cdigo:
Medico General quien entro como PRIMER CONTACTO CON LA PACIENTE (Si el evento ocurre en
el servicio de Prioritaria ser el Medico de esta rea el coordinador. Si fuese en Consulta externa el
coordinador ser el mdico Tratante). Debe estar en posicin: A nivel del tero y la pelvis, para
intervenir en las maniobras de control del sangrado
Funciones:

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Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante
Clasificar el estado de choque, y la evolucin de este en el tiempo y reemplazo de volumen
Buscar la causa del choque hipovolmico y tratarla, realizar la revisin del canal crvico-
vaginal y revisin uterina
Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medicin del gasto urinario
Tomar la decisin de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la causa y el recurso
disponible para la intervencin
Verificar de forma continua que las funciones de los asistentes se cumplan y definir los
cambios necesarios
Brindar la informacin requerida para los familiares a travs de la persona asignada para esta
funcin

Asistente 1:
Mdico, Enfermera o auxiliar de enfermera. Debe posicionarse en la cabecera del paciente.

Funciones:
Explicar los procedimientos a seguir y brindarle la confianza necesaria a la paciente
Mantener la posicin de la paciente con desviacin a la izquierda si el feto esta in tero y es
>20sem. No aplica para el posparto.
Garantizar suministro de O2, por cnula nasal a 4L/min
Tomar la Presin Arterial y el pulso. Evitar la hipotermia de la paciente cubrindola con
frazadas. Monitoreo con oximetra de pulso
Informar al coordinar el estado de infusin de lquidos y signos clnicos de choque para ajustar
el volumen a suministrar
Anotar los eventos en la hoja de registro de cdigo rojo
Colaborar con el coordinador en la realizacin de los procedimientos

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Asistente 2:
Enfermera o Auxiliar de enfermera. Debe posicionarse del lado izquierdo de la paciente.
Funciones:
Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vas de acceso venosas con catteres #14 o 16.
Tomar muestras sanguneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris). Iniciar infusin de
2000mL de cristaloides (SSN 0.9%) calentados a 39C (dos minutos en microondas)
Realizar rdenes de laboratorio para Hemoglobina, Hematocrito, PLT, TP, TPT, fibringeno,
hemoclasificacin, pruebas cruzadas.
Aplicar lquidos y medicamentos definidos por el coordinador

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Circulante
Auxiliar de Enfermera u otra persona capacitada para esta funcin.

Funciones:
Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de cristaloides (SSN 0.9%) a la temperatura que se
encuentre y luego calentar los restantes.
Identificar adecuadamente los tubos y verificar entrega al momento de la remisin.
Mantener contacto con el coordinador para garantizar la informacin oportuna y veraz de la
condicin de la paciente a los familiares
Reclutar ms personal si es requerido
Colaborar con el coordinador en la realizacin de procedimientos si es requerido

BIBLIOGRAFIA

1. Vlez, Gladis. Agudelo, Bernardo. Gmez, Joaqun. Zuleta, John. Cdigo rojo: Gua para el
manejo de la hemorragia Obsttrica. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecologa Vol. 60
N1. Pag 34-48.

2. Joaqun G. Gmez Dvila. Gua Manejo de la Hemorragia Obsttrica Cdigo Rojo. NACER
Centro Asociado a CLAP/SMR OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2007

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