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Diagnstico y tratamiento de la Esteatosis Heptica No Alcohlica (EHNA)

Raul Bernal Reyes (Sanatoriode la Sociedad de Beneficiencia Espaola,


Pachuca Hidalgo, Mxico)
Desde su reconocimiento como una entidad patolgica independiente, la EHNA ha
representado un reto en su diagnstico y en su tratamiento. El hecho de que la
mayora de los pacientes tengan un curso asintomtico dificulta en gran medida su
diagnstico oportuno, y aun cuando se piensa en l, no es fcil convencer al
paciente para realizarle una biopsia heptica, la cual por cierto, sigue siendo el
estndar de oro en el diagnstico. Por otra parte, hoy en da existen mltiples
propuestas teraputicas las cuales por lo complejo de la fisiopatologa de esta
entidad, han mostrado solamente resultados parciales en pequeos grupos de
pacientes y lo cierto es que por ahora no contamos con un medicamento de uso
generalizado y efectividad comprobada en todos los casos de EHNA y sus
complicaciones.

Diagnstico
Clnicamente son pocos los datos que ofrece esta enfermedad, pues la mayora de
los pacientes tienen un curso asintomtico hasta antes de que se desarrolle la
cirrosis; ocasionalmente algunos pueden referir astenia, adinamia, malestar en
hipocondrio derecho y muy rara vez se encontrar hepatomegalia. En la mayora de
los casos la sospecha de EHNA puede obedecer al hallazgo casual de algunas
pruebas de funcionamiento heptico (PFH) discretamente alteradas, donde lo ms
caracterstico es una elevacin de aminotransferasas de no ms de 2 o 3 veces el
valor normal; otras pruebas alteradas comnmente en estos pacientes pueden
mostrar: hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, que se relacionan
directamente con el sndrome metablico, el cual es el punto de partida de muchos
de estos enfermos
(1)

Los estudios de imagen pueden ser de utilidad para detectar hgado graso; el US es
una herramienta accesible, de bajo costo, con buena sensibilidad (87.9%) y
especificidad (100%) siempre y cuando la esteatosis sea mayor del 30% y el
paciente no tenga un grueso panculo adiposo, lo cual, a decir verdad no siempre
ocurre
(2)
. La TAC y la resonancia magntica pueden lograr mejor certeza
diagnstica, pero con los inconvenientes de una menor disponibilidad y mayor costo.
En trminos generales los estudios convencionales de imagen son incapaces de
distinguir entre esteatosis simple y esteatohepatitis
(3)
. Es por ello que se han
buscado mtodos alternativos para establecer un diagnstico acertado, sin tener que
recurrir a la biopsia heptica; as se han propuesto ndices clnicos con sistemas de
calificacin
(4)
; marcadores serolgicos de esteatosis, inflamacin y fibrosis que nos
ayuden a establecer el grado de avance de la enfermedad
(5)
, y novedosos estudios
de imagen como la elastografa de transicin que parecen ser muy prometedores,
aunque todava poco accesibles y de costo elevado
(6)
.





Tratamiento
Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a mejorar las condiciones metablicas
subyacentes, reducir la resistencia a la insulina que es el eje de la fisiopatologa de
esta enfermedad y limitar en lo posible el estrs oxidativo, la inflamacin y la fibrosis.
Dado que muchos de estos enfermos tienen sobrepeso y obesidad es fundamental
iniciar el tratamiento orientado a reducir de peso, sea con dieta, ejercicio,
medicamentos o incluso en casos de obesidad mrbida, la ciruga baritrica es una
buena alternativa.
Existen hasta ahora mltiples propuestas de manejo, que pretenden actuar a
diferentes niveles de la fisiopatologa, y as se han invocado beneficios con el uso de
Insulinosensibilizadores para reducir la resistencia a la insulina, entre los que
destacan metformin y pioglitazone; antioxidantes como la vitamina E, la cual en un
estudio reciente mostr ciertos beneficios para reducir la esteatohepatitis en un
grupo bien controlado
(7)
; citoprotectores como AUDC y silimarina;
antihiperlipidmicos como clofibrato, gemfibrosil o pravastatina; y por supuesto las
drogas antiobesidad como orlistat y sibutramina
(8)
.
No obstante que se han propuestos mltiples medicamentos, ninguno de ellos ha
demostrado una utilidad generalizada en la EHNA y a la fecha la FDA no ha
aprobado a ninguno de ellos para tal fin ; por eso la bsqueda continua y hay nuevas
propuesta, algunas de ellas muy interesantes, como: losartan que bloquea el
sistema renina-angiotensina, ayuda al control de la TA y supuestamente evita la
fibrosis; los probiticos que inhiben la sobrepoblacin bacteriana y con ello al
parecer impiden el efecto nocivo de los lipo-polisacaridos que inducen la produccin
de citocinas que son responsables de desencadenar la cascada inflamatoria; la
pentoxifilina que se sabe inhibe directamente al FNT el cual es uno de los
principales promotores de la inflamacin; y los cidos grasos omega-3 los cuales en
modelos animales han mostrado capacidad para mejorar la resistencia a la insulina,
reducir la hiperlipidemia, la esteatosis y hasta la inflamacin
(9)
; solo por mencionar
algunos.

Bibliografa
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