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Fisiologia clinica de perodos dilatacion expulsion alumbramiento.

Apuntes
Ginecologia. Medicina.2

La bolsa de aguas:

Es la porcin de lquido amnitico que se individualiza entre las membranas despegadas en las proximidades del
cuello uterino y la presentacin fetal. Las contracciones hacen que el lquido amnitico se separe en dos
compartimentos:
- Anterior: aguas anteriores.
- Posterior: aguas posteriores.

El fenmeno tambin ocurre cuando la presentacin es de nalgas, pero es muy manifiesto en la presentacin
ceflica. La cabeza acta como una vlvula oclusiva entre las aguas. Durante la relajacin se produce la
comunicacin entre los dos compartimentos. Al principio la bolsa de aguas es como una cua, pero gracias a las
contracciones va aumentando de tamao.

Para que la bolsa de aguas sea eficaz tiene que tener forma semiesfrica e ir aumentando de tamao (porque
las membranas se distienden y se separan de las paredes uterinas, las cuales ascienden). A veces son
patolgicas si:

Bolsas planas: donde las membranas estn muy pegadas al cuero cabelludo.
Bolsas cilndricas: las bolsas penetran como un tubo en el cuello.
Bolsas en reloj de arena: forman una saculacin en la vagina.

Estas bolsas son poco tiles para la dilatacin. La bolsa tiene que romperse para que el feto pueda salir al
exterior. El momento ptimo para que lo haga es el de mxima dilatacin, es lo que se denomina amniorrexis
(rotura de membranas) que puede ocurrir antes del parto o durante el transcurso del mismo. Esta puede ser:
Rotura tempestiva: cuando alcanza la dilatacin completa. Fisiolgica
Rotura intempestiva: que puede ser:

a) La rotura precoz de la bolsa de aguas puede suceder porque:

- Las membranas no se despegan: por ejemplo porque el borde de la placenta est prxima al orificio
interno del cuello.
- Alteraciones anatmicas: por cabeza grande, presentacin anmala...
- Porque la cantidad de agua es excesiva.

b) La rotura tarda: se produce en el periodo expulsivo despus de la dilatacin completa. Incluso el nio puede
nacer con las membranas, cubrindole y sin romper. Es peligroso porque puede provocar asfixia.

Rotura prematura: se produce antes del parto (aunque ya no debemos de utilizar el trmino de rotura de
bolsa). Solo cuando est dentro del periodo del parto, porque la bolsa se forma durante el parto.

Rotura artificial o amniotoma: se debe hacer obligatoriamente cuando:
Si hay dilatacin mxima con la bolsa intacta.
Si son bolsas no favorables.
Si interesa acelerar el parto o sustituir la accin de la bolsa por la cabeza.

Curso clnico del periodo de dilatacin:

El periodo de dilatacin tiene una duracin variable pero aproximadamente es de 2-16 horas. En primparas es
de 6-10h. Mientras que en multparas es de 3-5h. Tiene grandes variaciones individuales. En este periodo no se
incluye el periodo latente del parto. En este periodo la embarazada tiene nauseas e incluso vmitos, estn
intranquilas, sienten una sensacin de peso en la pelvis; aumenta la frecuencia cardiaca y tambin la presin
arterial durante las contracciones. En la inspeccin hay elevacin del tero. Durante las contracciones, en la
palpacin, se detecta dureza uterina as como relajacin intercontrctil y por el tacto, pueden observarse las
caractersticas del cuello, su dilatacin, bolsa de aguas y el avance de la presentacin.

2. Periodo expulsivo:

Es el periodo que transcurre entre el final de la dilatacin y la salida total del feto al exterior. Es un periodo ms
leve que el de la dilatacin y aqu la mujer tiene que colaborar activamente para que se produzca.

Contracciones: desde el comienzo son fuertes, duraderas, y cada 2-3 minutos. Son parecidas a las de la ltima
fase de la dilatacin Duran 60-70 segundos cada una con una presin de 60-70 mmHg. Lo ms importante es
que como consecuencia de la compresin de la presentacin sobre el perin la mujer siente pujos y pone su
prensa abdominal en funcionamiento.

Fenmenos que se producen:

Como ya no hay bolsa de aguas, porque se rompi en el periodo anterior, las contracciones impelen
directamente sobre el feto hacindolo avanzar por el canal del parto. El feto es comprimido por las contracciones
uterinas y el primer efecto que se produce es un estiramiento de la columna vertebral. Como al estirarse el feto
no puede subir, pues se lo impide el fondo uterino, se produce descenso de la presentacin. Este descenso ya
haba comenzado con la dilatacin, y conforme el feto va avanzando a travs del canal del parto la vagina se
dilata pasivamente.

El suelo de la pelvis y el perin ejercen resistencia al paso del feto, y tiende a contraerse toda la musculatura
perineal cuando choca contra ella; pero debido a la dehiscencia que forma en el centro el hiato genital, la
resistencia acabar por ser vencida. Para ello se van distendiendo los elevadores del ano y al ser el perin
elstico toda la fuerza tiende a rechazar el feto hacia arriba cuando cesa la contraccin. El feto, a pesar de la
resistencia del perin, no puede continuar en la misma direccin, ya que el eje del canal se incurva hacia delante
(a este cambio contribuye eficazmente la elasticidad del perin distendido).

La lucha del feto con el perin determina que se produzca un abombamiento de este hacia la vulva.

Al abrirse el hiato genital se estiran las capas del perin resbalndose unas sobre otras. As, visto los genitales
desde fuera, se abomba 1 el perin posterior, y luego el anterior. Este abombamiento se denomina
prolongacin del canal del parto. El recto es comprimido; el ano se dilata dejando ver la mucosa de la pared
anterior del recto. Llega un momento, en el acn de una contraccin, en que se abre la vulva, y aparece una
zona de presentacin fetal que desaparece al cesar la contraccin. El fenmeno se repite varias veces, pero
cada vez, la zona de presentacin que se ve a travs de la vulva progresivamente dilatada es mayor, mientras
que el coxis va siendo rechazado hacia atrs en cada contraccin.

En un momento dado, la vulva se encuentra dilatada al mximo, el perin distendido y el coxis totalmente
rechazado, la presentacin queda ahora fijada y ya no vuelve a ascender. En caso de presentacin de vrtice, el
occipucio est fuera, y se dice que la cabeza se ha coronado. Despus acaba saliendo el resto del cuerpo.

Curso clnico:

La duracin del periodo expulsivo es relativamente breve, ms o menos 20 minutos en multparas y 45 minutos
en primparas. Lo habitual era considerar que el periodo no debe durar ms de 2 horas y si se alcanzaba el lmite
haba que recurrir a la extraccin fetal con maniobras operatorias. Sin embargo, recientemente, algunos autores
creen que lo mximo permitido es 1 hora; otros (escuela de Caldeyeri) estiman que no existen riesgos, siempre
que se deje a la mujer pujar a su albedro, sin instarla a esfuerzos excesivos.

Se puede observar un cambio de actitud en la madre que ahora siente necesidad de empujar mediante presin
abdominal para colaborar en el avance del feto. La mujer fija el trax en inspiracin, apoya los pies, y empuja
fuerte como para hacer de vientre. Durante la contraccin, a veces tiene que interrumpirla para respirar y
reanudarla mientras la contraccin continua. Su rostro es voluptuoso, con venas ingurgitadas, sudoracin
profunda, pulso acelerado y si el esfuerzo es muy grande puede ocurrir hemorragia conjuntival, abdomen
endurecido y expulsin incontrolada de heces y orina.

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