2009 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 87

EDUCACIN MDICA CONTINUADA

Albis Hani de Ardila, MD.
1
Fisiopatologa de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico
The pathogenesis of gastroesophageal reflux
1
Profesor titular Medicina Interna y Gastroenterologa, Pontificia
Universidad Javeriana. Hospital San Ignacio. Bogot, Colombia.
Fecha recibido: 04-03-09/ Fecha aceptado: 18-03-09
RESUMEN
Los cambios que se han producido en los ltimos 20 aos
por el mejor conocimiento de todo lo relacionado con el re-
flujo gastroesofgico han sido realmente innovadores. Esto
se ha conseguido porque el desarrollo tecnolgico ha puesto
a nuestro servicio diferentes mtodos diagnsticos que nos
han permitido conocer en profundidad, no solo la fisiologa
de la unin gastroesofgica, sino tambin la del esfago.
En este sentido, la introduccin de tales mtodos, hoy al
alcance de cualquier hospital, como la manometra y pH-
metra esofgica, y en otros casos un poco ms sofisticados
como la manometra de alta resolucin, han permitido iden-
tificar con suma precisin el comportamiento de la presin
del esfnter esofgico inferior, as como la verificacin de la
presencia de cido en el esfago, coincidiendo con la dismi-
nucin de la presin de dicho esfnter.
Es as como la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) es considerada como una enfermedad multifactorial;
aunque el reflujo gastroesofgico es una condicin fisiol-
gica, en determinadas circunstancias puede hacerse pato-
lgico, ocasionando una de las afecciones digestivas por la
cual los individuos se ven obligados a consultar no solo al
especialista sino tambin al mdico general.
El mejor entendimiento de las bases fisiopatolgicas de una
enfermedad hace que logremos un mejor acercamiento
diagnstico y teraputico, razn por la cual se hace esta
revisin.
Palabras clave
Motilidad, factores protectores, factores agresores, reflujo.
SUMMARY
The changes that have occurred in the last 20 years in
the better understanding of everything associated with
gastroesophageal reflux have been truly spectacular. This
was achieved because the technological development has
brought to our survey techniques that have enabled us to
know very thoroughly, not only the physiology of the gastro-
union, but also that of the esophagus. In this sense, the in-
troduction of such methods now available to any hospital,
such as esophageal manometry and pH, and in other cases
a little more sophisticated like high-resolution manometry,
have identified with great precision the behavior of the
sphincter lower esophagus, as well as the finding of the pre-
sence of acid in the esophagus.
Thus the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease is
considered a multifactorial disease, but gastroesophageal
reflux is a physiological condition, in certain circumstances
can become pathological, causing a digestive disorders in
which individuals are forced to refer not only to the specia-
list but also to the general practitioner.
Better understanding of the physiology believe leads to bet-
ter diagnostic and therapeutic approach, this is the reason
for this revision.
Key words
Motility, protective factors, aggressor factors, Reflux.
Con este artculo continuamos con el Programa de Educacin Mdica Continuada, que ha sido puesto en
marcha por el Comit Editorial y que cuenta con el respaldo de la Junta Directiva de la Asociacin Colombiana
de Gastroenterologa. En el portal de la Asociacin www.gastrocol.org el lector encontrar un cuestionario de
evaluacin, con preguntas relacionadas directamente con el texto publicado.
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Educacin mdica continuada
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La enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE)
es una alteracin muy comn, pero su diagnstico
es an impreciso y su patognesis no est completa-
mente aclarada.
La patognesis de la ERGE es multifactorial y varios
factores han sido aceptados en su siopatologa,
algunos de los cuales estn bien documentados.
Dentro de estos factores, algunos protectores y otros
agresores se incluyen el material reuido (cido, bilis
pepsina); retardo del vaciamiento gstrico; mecanis-
mos estructurales y siolgicos antirreujo a nivel
de la unin gastroesofgica; relajaciones transitorias
del esfnter esofgico inferior (RTEEI); mecanismos
de depuracin esofgica; irritantes ingeridos; sustan-
cias que alteran ya sea la funcin motora gstrica,
el esfnter esofgico inferior (EEI) o la motilidad
esofgica; integridad de la mucosa y mecanismos de
defensa; hipersensibilidad visceral y factores genti-
cos (gura 1).
Sin embargo, los ms determinantes son el cido
gstrico, la integridad estructural, la funcin y la
competencia del EEI, los mecanismos de defensa de
la mucosa y los mecanismos sensitivos (1, 2).
MATERIAL REFLUIDO
El reujo cido es el principal agente irritante para
el desarrollo y progresin de la ERGE; tal vez otros
componentes como la bilis pueden contribuir al
combinarse con cido o por si mismos, pero esto
logra estar determinado por la alteracin de la com-
petencia de la unin gastroesofgica y por dismi-
nucin de la depuracin esofgica que incrementa
el tiempo de contacto de la mucosa con el material
reuido.
Los agentes nocivos responsables de la lesin de la
mucosa esofgica se originan tanto en el estmago
como en el duodeno. El cido clorhdrico y la pep-
Figura 1. Patognesis de la enfermedad por reujo.
Barrera mucosa
comprometida
Motilidad esofgica y
gstrica anormal
Hipersen.
visceral
Fx gentico
Alteracin
proteccin
saliva
Presencia
pepsina cido,
bilis
Flujo
sanguneo
disminudo
Irritantes
ingeridos
Depuracin
esofgica
Relajacin
transitoria EEI
89
Fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
sina son los agentes gstricos ms importantes que
predisponen al desarrollo de sntomas esofgicos y
lesin mucosa. Separar el papel de la pepsina y del
cido en la produccin de esofagitis es difcil, pues el
pH ptimo para la actividad enzimtica de la pepsina
es <3. Diferentes estudios muestran una correlacin
positiva en el grado de exposicin anormal al cido y
pepsina y la severidad de la esofagitis.
El mecanismo de lesin mucosa del esfago por la
pepsina y la tripsina est relacionado con las propie-
dades proteolticas de esas enzimas. Cada uno de estos
agentes causa el mayor dao a su ptimo rango de
pH: pH 2 a 3 para pepsina y pH 5 a 8 para tripsina.
El mecanismo para el dao mucoso por el cido
clorhdrico es ms complejo y depende de una gran
serie de eventos, al igual que el mecanismo por el
cual los cidos biliares ocasionan lesin mucosa
esofgica no es muy bien entendido; los estudios
sugieren dos hiptesis: la primera es que los cidos
biliares lesionan las clulas mucosas por su capaci-
dad detergente y de solubilizacin de los lpidos de
la membrana mucosa. Y la segunda hiptesis y ms
favorable sugiere que los cidos biliares atraviesan la
mucosa porque su estado lipoflico ocasiona lesin
intramucosa por desorganizacin de la estructura de
la membrana o por interferir con la funcin celular
(3, 4).
ESFNTER ESOFGICO INFERIOR
El reujo gastroesofgico ocurre cuando la presin
del EEI es ms baja que la presin intragstrica, y se
piensa que el reujo ocurre libremente del estmago
hacia el esfago (reujo libre) o durante periodos
de contraccin abdominal (contraccin de la pared
abdominal que incrementa la presin intragstrica).
La naturaleza de los cambios y funcin del EEI aso-
ciados con RGE anormal estn bien descritos y en
gran parte determinan los patrones, el momento y
el grado de reujo. La presin en reposo vara con-
siderablemente a travs del da e incluso los eventos
siolgicos normales y las actividades diarias inu-
yen cuando la presin del EEI es ms baja y se incre-
menta el potencial para el RGE. Algunos pacientes
con ERGE tienen EEI dbil, algunos tienen dia-
fragma crural dbil y algunos tienen ambos dbiles;
sin embargo, en ERGE leve o moderada no erosiva
la presin del diafragma crural y del EEI suelen ser
normales, de hecho, algunos pacientes pueden tener
EEI hipertenso. La incidencia de baja presin del
EEI se incrementa con la severidad de la esofagitis
(5, 6). Y la informacin hasta el momento indica
que las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) y
la baja presin del diafragma crural son el princi-
pal mecanismo de reujo en sujetos normales y en
pacientes con ERGE (7).
La presin intraluminal a nivel de la unin gas-
troesofgica es una medida de la fuerza de la barrera
antirreujo, en la que dos estructuras anatmicas
inuyen: el EEI y el diafragma crural. La presin
intraluminal de la unin gastroesofgica determina
la fuerza de la barrera antirreujo y el gradiente de
presin entre el esfago y el estmago es el respon-
sable de manejar la fuerza para el reujo gastroeso-
fgico. Basados en esto, el mecanismo antirreujo
tiene al menos dos mecanismos esnterianos: el
esfnter muscular intrnseco (EEI) y el diafragma
que funciona como un esfnter externo, e intuitiva-
mente nos obliga a pensar que la debilidad de alguno
de ellos causa reujo gastroesofgico y la presencia
de hernia hiatal impacta de manera desfavorable el
mecanismo de estos esfnteres. Es posible que la baja
presin del EEI sea debida a falla miognica o neu-
rognica primaria del msculo del EEI pero tambin
es posible que sea secundaria al dao inducido por el
cido al msculo del EEI. Sin embargo, es claro que
la cicatrizacin de la esofagitis con inhibidores de la
bomba de protones no mejora la presin del EEI en
pacientes con esofagitis erosiva (8).
RELAJACIONES TRANSITORIAS DEL EEI
Ya desde 1980 se comienza a hablar de las RTEEI
y de su relacin con el reujo gastroesofgico. Las
RTEEI son consideradas el mecanismo ms comn
e importante del reujo gastroesofgico. En indivi-
duos normales la mayora de los episodios de reujo
ocurren durante las RTEEI y el resto durante las
relajaciones inducidas por la deglucin asociada con
peristalsis primaria fallida o incompleta. La mayo-
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ra de los estudios han mostrado que las RTEEI son
tambin el mecanismo ms comn de reujo en
pacientes con ERGE y son responsables entre el 63%
y 74% de los episodios de reujo, pero la presencia
o ausencia de esofagitis no parece estar inuenciada
por la frecuencia de las RTEEI.
Las RTEEI son la cada abrupta de la presin del
EEI a nivel de la presin intragstrica, que no son
inducidas por la deglucin, y en la mayora de los
estudios una cada de la presin de 5 mmHg ha sido
considerada como el mnimo para su diagnstico.
Las RTEEI son tpicamente de mayor duracin
que aquellas inducidas por la deglucin, de 10 a 45
segundos. Pero los criterios que se consideran pti-
mos para el diagnstico de las RTEEI son:
a. Ausencia de seal de deglucin farngea por
4 segundos antes de 2 segundos despus del
comienzo de la relajacin del EEI.
b. Cada de presin del EEI de 1 mmHg/seg.
c. Un tiempo desde el comienzo hasta la completa
relajacin de <10 segundos.
d. Presin ms baja de < 2 mmHg.
La distensin gstrica es un potente estimulante de
las RTEEI y este es el mecanismo por el que el gas
es expulsado del estmago por el eructo. La intuba-
cin farngea aumenta las RTEEI. En pacientes con
ERGE las RTEEI ocurren menos frecuentemente en
posicin supina, no ocurren durante el sueo esta-
ble y los episodios de reujo durante el sueo estn
totalmente connados a periodos de excitacin que
pueden durar al menos 10 segundos. La inhibicin
selectiva del diafragma crural que es caracterstico de
las RTEEI tambin ocurre con el vmito, distensin
esofgica y en grado parcial durante la deglucin.
Las RTEEI constituyen un periodo largo (10 a 60
segundos) de relajacin del EEI y del diafragma cru-
ral, y estas relajaciones son esenciales para la ocu-
rrencia del reujo en individuos normales. La ERGE
se caracteriza por una alta frecuencia de episodios
de reujo que se han atribuido a la alta frecuencia
de RTEEI y alta frecuencia de episodios de reujo
durante las RTEEI. En individuos normales cerca
del 40% a 50% de las RTEEI estn acompaadas de
reujo cido comparado con 60% a 70% en pacien-
tes con ERGE, y los factores que determinan que
los episodios de reujo ocurran durante las RTEEI
no ha sido estudiado, pero las posibilidades incluyen
esfuerzo abdominal, presencia de hernia hiatal, el
grado de acortamiento del esfago y duracin de las
RTEEI (9, 10).
HERNIA HIATAL
La existencia de la hernia hiatal ha sido reconocida
por ms de 400 aos, pero actualmente su diagns-
tico est sujeto a muchas controversias debido a su
posible asociacin o no con la ERGE. Su populari-
dad como parte de la ERGE se inicia en las dcadas
de 1970 y 1980 momento en el que tambin se ini-
cian los estudios sobre el EEI, pero posteriormente
el inters declina cuando se observa que muchos
pacientes con hernia hiatal no tenan sntomas de
reujo; sin embargo, otros estudios (11) han mos-
trado que ms del 90% de los pacientes con ERGE
signicativa o esofagitis endoscpica tienen hernia
hiatal. Otros estudios endoscpicos y radiolgicos
sugieren que 50% a 94% de pacientes con ERGE
tienen algn grado de hernia hiatal mientras que
la prevalencia en sujetos control es de 13% a 59%
(12-14).
Los mecanismos, por los cuales la hernia hiatal est
relacionada con disminucin de la presin del EEI,
disminucin de la depuracin esofgica e incremento
del reujo, son mltiples pero no muy bien enten-
didos, pero para entender el impacto de la hernia
hiatal en ERGE es importante revisar la anatoma de
esta regin.
El EEI tiene una longitud de 2,5 a 4,5 cm, 2 cm
de los cuales estn intraabdominal. El hiato dia-
fragmtico tiene 1,5 a 2 cm de longitud y lo rodea
en su mitad proximal. El ligamento frenoesofgico
conecta el EEI y el diafragma crural. Durante la
deglucin se produce un acortamiento del esfago y
movimiento del EEI en direccin oral un poco ms
de 2 cm, lo que conlleva a herniacin de la mayora
del EEI hacia el trax por encima del diafragma cru-
91
Fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
ral lo que resulta en un tipo de hernia reductible. La
no reductible es denida como una protrusin de 2
cm o ms del estmago por encima del diafragma
crural, que no regresa a su posicin normal entre las
degluciones. La hernia hiatal predispone a un nico
problema: la depuracin o aclaramiento esofgico
alterada.
La depuracin esofgica en los individuos normales
es un proceso de dos pasos:
a. Depuracin del bolo.
b. Neutralizacin del cido.
Luego de un episodio de reujo se genera una deglu-
cin que induce peristalsis primaria, o puede gene-
rarse distensin esofgica que lleva a peristaltismo
secundario, depurando el 90% o ms del bolo del
esfago hacia el estmago sin afectar el pH esofgico.
Este paso se denomina depuracin del bolo. Luego
de la depuracin inicial del bolo (que toma entre 7
a 10 degluciones) se consigue un pH esofgico nor-
mal, este paso (restauracin del pH) es el llamado
neutralizacin del cido, que se produce gracias a la
presencia de bicarbonato y de otras protenas buffer
provenientes de la saliva y que se movilizan en el es-
fago con la peristalsis inducida por la deglucin. Las
dos mayores causas de depuracin esofgica prolon-
gada son la alteracin del vaciamiento esofgico y la
alteracin de la funcin salival. La disminucin de la
funcin salival resulta en disminucin de la capaci-
dad neutralizante de la saliva y eso explica por qu
los eventos de reujo durante el sueo estn asocia-
dos con un tiempo prolongado de depuracin del
cido. El vaciamiento esofgico alterado en ERGE se
maniesta por la disfuncin peristltica y por el re-
reujo secundario a la hernia hiatal, lo que incluye
contracciones peristlticas fallidas y contracciones
hipotensas (<30 mmHg) que desocupan de manera
incompleta el esfago.
La hernia hiatal por deslizamiento es una alteracin
progresiva de la unin gastroesofgica que impacta
el desarrollo de la enfermedad por reujo debido a
que afecta la competencia de la unin gastroesof-
gica (disminuyendo los mecanismos preventivos del
reujo) y por comprometer el proceso de depuracin
del cido esofgico una vez el reujo ha ocurrido.
Es interesante anotar que la presencia de hernia hia-
tal puede incrementar la frecuencia de las RTEEI,
comprometidas claramente en la siopatologa de la
ERGE (15-17).
PERISTALTISMO Y ERGE
El peristaltismo juega un papel importante en la
depuracin esofgica del material reuido hacia
el esfago; como se mencion anteriormente, esta
depuracin se basa en dos pasos: la depuracin del
bolo y la neutralizacin del cido. Una contraccin
esofgica > = a 30 mmHg es suciente en posi-
cin supina para depurar el bolo, pero de acuerdo a
la viscosidad del bolo aun con una presin < de 30
mmHg puede ser capaz de aclarar el bolo del es-
fago ecientemente. Algunos pacientes con ERGE
severa pueden tener baja amplitud de la contraccin
esofgica, lo que se denomina peristalsis inefectiva,
que puede resultar en alteracin del aclaramiento
del bolo esofgico luego del episodio de reujo, lle-
vando a mayor tiempo de permanencia del material
reuido en contacto con el esfago. La prevalencia
de la alteracin motora esofgica es mayor mientras
mayor sea el compromiso mucoso. Se desconoce si
la alteracin motora es un defecto primario o es el
resultado del reujo cido (17, 18).
HELICOBACTER PYLORI Y ERGE
El papel de Helicobacter pylori (H. pylori) en la pato-
gnesis de la ERGE es controversial. Helicobacter
pylori no causa enfermedad por reujo; existe evi-
dencia circunstancial que sugiere juega un papel
protector en algunos pacientes susceptibles a la
ERGE y sus complicaciones (hernia hiatal, disfun-
cin del EEI y alteracin de la motilidad esofgica),
siendo el probable mecanismo la disminucin de la
potencia cida del material reuido gstrico debido
a que su presencia en el cuerpo gstrico disminuye la
acidez, pero de igual forma existe evidencia de que
la infeccin por H. pylori en el contexto del paciente
en tratamiento crnico con inhibidor de bomba de
protones (IBP) para ERGE tiene mayor riesgo de
atroa gstrica (19, 20).
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Educacin mdica continuada
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RESISTENCIA DEL EPITELIO ESOFGICO
La resistencia epitelial se dene como un grupo de
estructuras mucosas cuyas funciones protegen al
epitelio esofgico de lesiones cuando est expuesto
a sustancias nocivas presentes en la luz. Estas estruc-
turas protegen el epitelio esofgico de la lesin pro-
ducida por el cido, pero tambin puede denirse
como la habilidad del epitelio para resistir al ujo de
iones que lo atraviesan.
Los componentes de la resistencia tisular pueden
dividirse en tres categoras basadas en la relacin
anatmica del epitelio as: factores preepiteliales,
epiteliales y postepiteliales (tabla 1).
Tabla 1. Componentes de la resistencia tisular.
Defensa
preepitelial
Capa de moco
Concentracin de bicarbonato en la supercie
Capa de agua
Defensa
epitelial
Estructuras:
Membranas celulares
Complejos de uniones intercelulares (uniones
fuertes, glicoconjugados/lpidos)
Funciones:
Transporte epitelial (intercambio Na+/H+,
intercambio Na+ dependiente Cl-/HCO
3
-)
Buffer intra y extracelular
Restitucin celular
Replicacin celular
Defensa
postepitelial
Flujo sanguneo
Estado cido-bsico tisular
1. Factores preepiteliales: situados en el rea lumi-
nal. La capa de moco est compuesta de glico-
protenas de alto peso molecular y agua, que
sirven como lubricante y barrera protectora
contra injuria mecnica o qumica. La capa de
agua representa un microambiente rico en bicar-
bonato adyacente a la supercie epitelial que es
capaz de neutralizar cantidades signicativas de
hidrogeniones.
2. Factores epiteliales: son propiedad intrnseca del
epitelio esofgico escamoso estraticado, y juegan
papel cuando el contenido cido gstrico entra
a la luz esofgica y permanece all por un breve
periodo para neutralizarlo debido a la inadecuada
capacidad buffer de la defensa preepitelial.
3. Factores postepiteliales: contribuyen a la protec-
cin contra la injuria del material reuido y pro-
vienen del ujo sanguneo, el cual libera nutrien-
tes y oxgeno para el funcionamiento normal de
la clula incluyendo funcin reparacin celular
y remocin de productos metablicos nocivos
como CO
2
y cidos. Es importante anotar que el
ujo sanguneo es fundamental para la preserva-
cin del balance cido-bsico del tejido normal,
especialmente porque suple de HCO
3
- hacia el
espacio intercelular para neutralizar los H+ extra-
celulares.
MECANISMOS SENSITIVOS Y OTROS
FACTORES
Se acepta actualmente que el reujo cido, el dbil-
mente cido y el alcalino, adems de los mediadores
inamatorios son los que inician los sntomas; los
mecanismos por los cuales estos tienen acceso a las
vas sensitivas y la subsecuente produccin de snto-
mas se pueden desencadenar en forma directa por el
contacto o bien mediados por contraccin muscular
anormal; sin embargo, esto permanece sujeto a con-
troversia, especulacin e investigacin.
El retardo del vaciamiento gstrico est presente en
el 26% de los pacientes con ERGE, denindolo en
un tiempo de vaciamiento para slidos de 4 horas
prolongado. Esto debido a que al demorar el vacia-
miento se incrementa el tiempo de contenido ali-
mentario en el estmago lo que lleva a un aumento
de la frecuencia de las RTEEI, as como al aumento
de la secrecin cida gstrica lo que nalmente se
maniesta como reujo. Estas observaciones tienen
poca evidencia que la soporten pero han dado una
explicacin plausible.
La frecuencia de episodios de reujo disminuyen
durante el sueo, pero muchos de los cambios sio-
lgicos que ocurren durante l favorecen la ERGE,
y estos incluyen:
a. Incremento de la secrecin cida que puede
observarse como rebote cido nocturno en
pacientes con ERGE que estn recibiendo IBP.
93
Fisiopatologa de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
b. Marcada disminucin en la depuracin de cido
con aumento de la migracin proximal por la
ausencia del efecto gravitacional de la posicin
supina.
c. Disminucin de la frecuencia de las degluciones
y por lo tanto de peristaltismo primario.
d. Disminucin de la produccin de saliva.
e. Disminucin de la percepcin de pirosis.
f. Cambios en la actividad elctrica gstrica que
predispone a disminucin en el vaciamiento gs-
trico.
Otros factores como la apnea del sueo y su relacin
con la obesidad tambin pueden estar ligados a la
ERGE, pero su mecanismo es poco claro, quizs se
relacione con cambios en la presin intratorcica,
o factores asociados directamente con la obesidad
como aumento de la presin intraabdominal y her-
nia hiatal.
Y por ltimo, es poca la evidencia que existe sobre
una tendencia hereditaria a desarrollar ERGE, por lo
que hasta el momento se considera que este tpico
requiere mayor investigacin.
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