GUA METODOLGICA

PARA LA
CARACTERIZACIN DE
LA EXCLUSIN SOCIAL EN SALUD






















Programa de Organizacin y Gestin de Servicios de Salud
Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

OPS/OMS
Washington DC., 2001
2
PROTOCOLO PROTECCION SOCIAL EN SALUD
1


Los pases de Amrica Latina y El Caribe enfrentan hoy un gran desafo. A pesar del compromiso
poltico de proveer a todos sus ciudadanos de un nivel bsico de proteccin en salud y de los
esfuerzos que han representado casi veinte aos de reforma de los sistemas de salud, en la
actualidad alrededor de un 25% de la poblacin se encuentra excluida de los mecanismos existentes
de proteccin de salud y no cuenta con los recursos mnimos para resolver sus problemas en esta
rea. Ello est relacionado directamente con ciertas condiciones que actan generando una situacin
de la cual los afectados no pueden salir sin medidas de apoyo del resto de la sociedad. El conjunto
de medidas de apoyo se llama Proteccin Social en Salud.

La exclusin en salud es un problema importante porque genera o contribuye a generar serias
perturbaciones al interior del sistema econmico y social de los pases, tales como:
a) Inequidad
b) Produccin y agravamiento de problemas de salud
c) Regresividad al interior del sistema
d) Mala asignacin de recursos al interior del sistema
e) Baja competitividad y capacidad productiva a los pases
f) Conflictividad social

Conceptualmente, cuando se producen fallas en los sistemas de proteccin de salud, aparece la
exclusin. Por lo tanto, las estrategias destinadas a eliminar la exclusin en salud constituyen un
conjunto de intervenciones pblicas o de otros actores de la sociedad orientadas a expandir la
proteccin social en salud.

La proteccin social en salud puede definirse como la garanta que los poderes pblicos otorgan
para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo
acceso a los servicios en forma oportuna y de una manera adecuada. Es importante notar que la
definicin no slo se refiere a garantizar acceso, sino tambin calidad y oportunidad de la atencin.

Un factor que obstaculiza el enfrentamiento adecuado de la exclusin en salud en los pases de
Amrica Latina y El Caribe es que no existe claridad en cuanto al estado actual de la exclusin y a
cules son las intervenciones que han demostrado ser ms eficientes para combatirla, debido a la
escasez de instrumentos metodolgicos para caracterizar y medir el problema.

Especficamente, es necesario contribuir a la elaboracin de instrumentos que permitan:

a) Analizar la exclusin en salud como determinante del estado de salud de un pas,
regin, provincia o estado
b) Identificar los indicadores ms adecuados para medir la exclusin en salud en cada caso
c) Evaluar los factores del entorno que pueden afectar las estrategias destinadas a
disminuir la exclusin en salud
d) Analizar las estrategias implementadas para mejorar el estado de salud de la poblacin
y su impacto sobre la situacin de exclusin
e) Identificar los principales actores y grupos de inters involucrados en los procesos de
aplicacin de dichas intervenciones


1
Cecilia Acua, Bernt Andersson, Hernn Rosenberg. Programa de Organizacin y Gestin de Servicios de
Salud. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. OPS/OMS, Washington DC.
3
Conocer estos elementos permitir contar con un diagnstico de la situacin de
proteccin/exclusin en salud en cada pas y facilitar la identificacin de las intervenciones ms
adecuadas para reducir la exclusin y extender la proteccin en salud de acuerdo a las condiciones
locales.

En este contexto, la OPS ha desarrollado un conjunto de herramientas con el fin de apoyar a los
pases en la caracterizacin de la exclusin en salud, las cuales se presentan en este protocolo, que
busca ser una gua para la realizacin de los estudios nacionales. En l se distinguen tres
componentes a analizar:

a) La estructura de los sistemas de proteccin social
b) La exclusin y su medicin
c) Las estrategias destinadas a reducir la exclusin.

Cada componente se describe y se indican sus elementos analticos. A continuacin se indican
algunas preguntas orientadoras para facilitar la investigacin. Finalmente se proponen formas
sintticas de presentar la informacin en tablas y grficos. Los investigadores podrn agregar
adems de dichas tablas y grficas una narrativa que cubra aquellos aspectos o preguntas
orientadoras que en su opinin no hayan quedado suficientemente claras con la presentacin
sinttica, o que sean necesarios para comprender mejor la situacin, entendiendo que la
investigacin es un insumo para el dilogo nacional posterior.

1. Los sistemas de proteccin social en salud

Al interior de los sistemas de salud es posible distinguir cuatro grandes funciones: rectora,
financiamiento, aseguramiento y provisin. La funcin de financiamiento se concentra en la
identificacin y recaudacin de los aportes y en el ordenamiento de los flujos de fondos que entran
y salen del sistema. La funcin de aseguramiento tiene que ver con la asignacin de los recursos
recaudados para garantizar el acceso de toda la poblacin cubierta a un conjunto de prestaciones
determinado. En esta funcin, aunque a veces se presenta separada, se puede incluir la funcin de
compra, que incluye la definicin de las prestaciones a garantizar de acuerdo con el perfil
epidemiolgico y las necesidades de la poblacin cubierta, el costeo de estas prestaciones, la
definicin de los rangos de precios aceptables para dichas prestaciones y los pagos a proveedores.
La funcin de provisin consiste en la entrega de los servicios de salud a los usuarios. La funcin de
rectora articula a las anteriores y es la que impone las reglas del juego que rigen el funcionamiento
del sistema. Por lo general es ejercida por el Ministerio de Salud o por otro organismo pblico como
una Superintendencia, que puede o no depender del Ministerio de Salud. Para contribuir al buen
funcionamiento del sistema es recomendable que la funcin de rectora est ntidamente separada de
las otras funciones y que su accionar sea independiente, tanto desde el punto de vista legal como
administrativo.











4
Cuadro 1
Funciones involucradas en la proteccin social de salud
Funcin Componentes de la funcin Institucin que la realiza
Financiamiento - Identificacin de fuentes
- Coleccin de recursos

Ministerio de Hacienda, Seguros, proveedores
(pago por servicio)
Aseguramiento
(pooling)
- Plan de prestaciones
aseguradas
- Mecanismos de
aseguramiento
- Compra
Seguro (Seguridad Social, Seguro Pblico,
asegurador privado, Seguro Comunitario, otro)
Provisin - Atencin de salud
- Insumos necesarios
Proveedor de servicios de salud (pblico,
privado con o sin fines de lucro, comunitario, de
medicina tradicional)
Rectora - Funcin normativa
- Regulacin
Ministerio de Salud, Superintendencia, otro

Los sistemas de proteccin de salud son elementos fundamentales para la satisfaccin de las
necesidades de salud de las personas y de su estructura y eficiencia depende en gran medida el
grado de proteccin o exclusin en salud. En la regin existen dos tipos de arreglos
organizacionales que dan origen a distintos sistemas de proteccin de salud:

a) Existencia de un sistema nico nacional de salud administrado por el Estado
b) Coexistencia de tres o ms subsistemas la seguridad social, el sistema pblico y el sector
privado con o sin fines de lucro - con diversos grados de integracin entre ellos. Este es el
tipo de arreglo existente en la mayora de los pases de la regin.

Cuadro 2
Organizacin de los Sistemas de Proteccin de Salud
Sistema
Unico
Sistemas Mixtos
Sistema
pblico
Seguridad social Subsistema
pblico
Sector
privado
Comunitario
Administracin Ministerio
de Salud
Privada/Estatal/Sin
dical
Ministerio de
Salud
Privada Comunitaria
Grados
Financiamiento Impuestos
generales
- Aportes afiliados
(trabajadores
formales)
- Aportes
empleadores
- Copagos
- Impuestos
generales
- Aportes
afiliados
- Copagos
- Pago por
servicios
- Pago de
primas
(prepago)
- Copagos
- Aportes de
afiliados
- Donaciones
- Otros
variables de
Integracin


El grado de integracin y el tipo de interacciones existentes al interior del sistema nico o entre los
subsistemas determina la habilidad del sistema en su conjunto para responder de manera adecuada a
los requerimientos de salud de sus beneficiarios. En general, mientras mayor es el grado de
integracin entre los subsistemas, es mayor la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. En
este contexto, existen cuatro factores asociados a una menor capacidad de respuesta del sistema:

a) La segmentacin o existencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento,
membresa y prestaciones, generalmente especializados en diversos segmentos de la
5
poblacin, por lo general determinados por nivel de ingresos. Habitualmente se manifiesta
en un subsistema pblico pobre y mal atendido frecuentados por los pobres e indigentes-
y en un sector privado con ms recursos y orientado al cliente- concentrado en los
segmentos ms ricos y en satisfacer las necesidades de los ms pobres que el sistema
pblico no consigue satisfacer. Este tipo de arreglo institucional consolida y profundiza la
inequidad. Entre ambos se sitan los Seguros Sociales que se especializan en trabajadores
formales y sus dependientes.
b) La fragmentacin o existencia de muchas entidades no integradas en un subsistema. Esta
situacin eleva los costos de transaccin al interior del sistema y hace difcil garantizar
condiciones equivalentes de atencin para las personas afiliadas a los diversos subsistemas.
c) El predominio del pago directo como mecanismo de financiamiento del sistema, ya que
determina que la posibilidad de recibir las atenciones de salud demandadas depende de la
capacidad de pago de cada persona. Este tipo de financiamiento determina un alto grado de
inequidad en el sistema.
d) Sistemas regulatorios dbiles o poco desarrollados, que impiden el establecimiento de
reglas del juego justas en la relacin usuario - proveedor de servicio.

Las fallas de los sistemas pblicos frecuentemente resultan en que los pobres o grupos de menores
ingresos utilizan tambin al sector privado, particularmente las farmacias, para resolver sus
problemas.

Adems de estos factores, se estima que el desarrollo de la separacin de funciones resulta
favorable para la capacidad de respuesta del sistema en condiciones adecuadas de regulacin.

Cuadro 3


Segmentacin




Asegrador













En los pases de la regin se pueden identificar cuatro distintos sistemas de proteccin de salud, de
acuerdo a si se trata de un sistema nico o compuesto de subsistemas. En cada uno de ellos es
importante identificar los grados existentes de segmentacin, fragmentacin, gasto de bolsillo,
desarrollo de la funcin regulatoria y separacin de funciones.

Subsector privado Grupo de mayores
ingresos
Subsector Pblico
Grupo de menores
ingresos
Asegurador
1
Proveedor 1
Asegurador
3
Proveedor
3
Proveedor
2
Asegurador 2
Segmentacin
Fragmentacin
Regulacin
Subsector
Seguridad Social
Grupo de ingresos
medios
6

Cuadro 4
Estructura de los Sistemas de Proteccin de Salud y sus principales caractersticas
Sistema Caractersticas
Pblico integrado - Sistema nico o subsistema pblico altamente integrado con la seguridad social
- Cobertura universal financiada sobre la base de impuestos y por asignacin de
presupuestos globales
- Provisin: a travs de prestadores pblicos
- El rol del sector privado es escaso.
- Integracin vertical sin separacin de las funciones de aseguramiento, compra y
provisin.
Mixto regulado - Sistema donde coexisten diversas formas de financiamiento, aseguramiento y
provisin de servicios, con altos grados de regulacin pblica.
- Seguridad social: administrada por entidades privadas, sindicales o estatales.
- Sector pblico orientado a los ms pobres
- Sector privado bien desarrollado tanto en la provisin como en el aseguramiento que
funciona principalmente a travs de planes de salud con financiamiento basado en el
prepago
- Clara separacin de las funciones de compra, aseguramiento y provisin y desarrollo
de la funcin de regulacin en un organismo especialmente dedicado a esas funciones
- Idealmente, el sistema est basado en un paquete bsico de prestaciones
Unificado - Sistema de administracin estatal, con financiamiento pblico y provisin privada
- Meta de cobertura universal
- Sin separacin explcita de las funciones de compra, aseguramiento y provisin
Segmentado - Existencia de subsistemas heterogneos de provisin y financiamiento (coexisten
diversas formas de aseguramiento y provisin de servicios), con falta de integracin
entre ellos
- Predominio del gasto de bolsillo como mecanismo de financiamiento
- Escaso desarrollo de la funcin de aseguramiento, an en el sector privado
- Funcin regulatoria dbil y poco desarrollada en el sector pblico
- No existe separacin de funciones



Se puede demostrar que los sistemas segmentados son los que tienen una peor situacin de
exclusin, por los efectos que se mencionan a continuacin.

7

Cuadro 5
Efectos de la segmentacin
Efecto Sector pblico Seguridad social Sector privado
2

Descreme Concentracin de la poblacin
ms pobre y de mayor edad
Concentracin de la
poblacin trabajadora de
ingresos medios
Concentracin de la
poblacin ms joven y ms
rica
Seleccin adversa Concentracin de la poblacin
ms enferma y con mayores
preexistencias
Concentracin de
enfermedades
profesionales y accidentes
laborales
Concentracin de la
poblacin ms sana y con
menores preexistencias
Sobredemanda hacia el
sector pblico
Listas de espera, insuficiencia
de recursos, mala atencin
Subutilizacin o
utilizacin inadecuada de
recursos e instalaciones
Subutilizacin de servicios
e instalaciones
Menores recursos para
el sector pblico
Falta de suministros, bajos
salarios, mala atencin
Subutilizacin de
recursos e instalaciones
Subutilizacin de recursos,
servicios e instalaciones

PREGUNTAS ORIENTADORAS

Es razonable sostener que el sistema es segmentado?
Indique el nmero de subsistemas de proteccin social existentes y la cobertura relativa de cada
cual, especificando hacia qu grupo(s) de ingreso est orientado cada uno
Indique el nmero de instituciones aseguradoras existentes, especificando el esquema de
aseguramiento de cada una
Cmo se financia el sistema? (Impuestos generales o especficos, aportes de afiliados u otros,
copagos, pago directo por prestacin, otros mecanismos)
En caso de que existan cotizaciones o aportes de los afiliados al sistema, Quin y cmo se
determina el monto de ellas?
Existe algn criterio de ajuste del monto de las cotizaciones o aportes? (ajuste por capacidad
de pago, por condicin socioeconmica, otro)
El pago de cotizaciones, es obligatorio o voluntario?
Quin recauda las cotizaciones o aportes?
Existe un mecanismo definido de recaudacin?
Cul es la cobertura de recaudacin?
Existe evasin y/o elusin en el sistema? Cuantifique si es posible. Si no lo es, indique grado
(alto mediano - bajo) explicando la clasificacin
La recaudacin Est sujeta a algn mecanismo de control o auditora?
En caso de que exista el pago de impuestos como mecanismo de financiamiento del sistema,
de qu impuesto se trata? Cmo se cobra? Cul es el grado de evasin de impuestos que
existe? (alto mediano - bajo) explicando la clasificacin
Cul es la magnitud del gasto directo o de bolsillo?
El gasto directo se utiliza mayoritariamente en copagos o se usa en pago por servicios?
Existe una institucin especficamente orientada a la regulacin de los sistemas de
aseguramiento en salud (Superintendencia de seguros de salud, otra)?
En caso de que exista una institucin regulatoria especfica, depende del Ministerio de Salud o
de otra entidad? Explique la relacin de dependencia de la entidad regulatoria
Existe un marco regulatorio para las instituciones aseguradoras? Indique jerarqua de las
normas, fecha de emisin, vigencia y si es especfico para la proteccin social en salud

2
Excluyendo farmacias
8
Indique si el marco regulatorio existente para los aseguradores se refiere a los aspectos
financieros (liquidez, transparencia en el cobro de las cotizaciones o primas, transparencia en el
cobro de copagos, transparencia en los mecanismos de reembolsos, establecimiento adecuado
del precio de los planes, etc.) o a los aspectos sanitarios (tipo y magnitud de la cobertura,
existencia de actividades de prevencin, calidad de la atencin por parte del proveedor de
servicios, etc.)
Existe una superintendencia de proveedores?
Existen mecanismos de acreditacin de las entidades aseguradoras?
Indique si se cumple la normativa del marco regulatorio en las siguientes categoras:
transparencia en la seleccin del proveedor calidad de la atencin recaudacin - cobertura
Indique si existen cambios en el marco regulatorio que se encuentren en proceso y si tienen
impacto potencial sobre la exclusin/proteccin social en salud
Existe separacin explcita de funciones al interior del sistema?
Cmo se relaciona el organismo asegurador del sistema con los proveedores de servicios de
salud (a travs de contratos, de compromisos de gestin, otros mecanismos)?
Cmo se relaciona el organismo asegurador del sistema con los usuarios (contrato, inscripcin,
certificacin, otro)?
Qu porcentaje de las personas aseguradas utiliza los servicios que ofrece el organismo
asegurador? Qu porcentaje utiliza: a) otros esquemas de aseguramiento b) proveedores
directos de servicios c) otras respuestas a sus problemas de salud?
Existen mecanismos de defensa del consumidor? Especifique
Qu mecanismos de pago se utilizan en la relacin entre el asegurador y los proveedores? Los
mecanismos de pago son iguales tanto para proveedores privados como pblicos o son
diferentes? Explique
Indique cmo se relaciona el asegurador con los proveedores pblicos (a travs de contratos,
compromisos de gestin, otros)
Existe dficit de cobertura en el sector pblico? En caso de que exista, indquelo en trminos
porcentuales
Existe demanda insatisfecha por servicios de salud? Cul es su magnitud en trminos
porcentuales?
Existen planes de prestaciones garantizadas definidos explcitamente en el sistema?
En caso de que existan, cules son los criterios de inclusin de prestaciones al plan?
Los planes de salud garantizada, cubren slo bienes asegurables o tambin bienes pblicos?
En caso de que cubran bienes pblicos, explicite cules
Existe un mecanismo de identificacin de los afiliados al sistema?
Existen criterios de inclusin de los afiliados al sistema? (situacin laboral, capacidad
econmica, otro)
Cul es el rol del sector privado en el sistema, tanto en la provisin como en el aseguramiento?
Existen fuentes de financiamiento distintas de los impuestos al interior del sistema pblico?
Especifique cules
Indique si el modelo de presupuestacin es histrico o si existen otros criterios para la
asignacin de recursos (por ejemplo, criterios de focalizacin) tanto para el sistema pblico
como para la seguridad social y para los otros sistemas de proteccin existentes si es que existe
informacin disponible para ellos.
Indique el porcentaje de capacidad ociosa del sistema en su conjunto (utilice estudio de red si es
que existe)
Haga un juicio respecto de la capacidad del sistema en su conjunto de atender un aumento de la
demanda derivado de una disminucin de la exclusin, en trminos porcentuales (por ejemplo,
capacidad del sistema para absorber un aumento 10% - 20% o 30% de la demanda).
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PRESENTACION DE LA INFORMACION

Cuadro 6
Fuentes y mecanismos de financiamiento
Fuentes de financiamiento
(Hogares, empresas etc.)







Financiamiento (impuestos generales,
impuestos especficos, cotizaciones, pago de
primas, copago, pago directo, aportes de
empleadores, aportes voluntarios, cuota de
membresa, otros)
Aseguramiento (pooling)
(Ministerios de Salud, Institutos de Seguridad
Social, Aseguradoras privadas etc.)







Asignacin de Recursos y Pagos (sobre
presupuesto histrico, per cpita, prospectivo
asociado a contrato o a compromiso de
cumplimiento, por prestacin, otros)
Proveedores de servicios de salud
(Hospitales, mdicos etc.)




Cuadro 7
Matriz de anlisis de la estructura de los Sistemas de Proteccin de Salud
y sus principales caractersticas
Aspecto Instrumentacin
Segmentacin Nmero de subsistemas existentes y cobertura relativa de cada uno de ellos
Fragmentacin Nmero de proveedores de aseguramiento y esquemas diferentes
Gasto de bolsillo Proporcin del gasto directo de hogares sobre el gasto total en salud y sobre el PIB
Regulacin Marco regulatorio, jerarqua, vigencia, cumplimiento
Separacin de
funciones
- Existe o no existe
- En caso de que exista: explcita o implcita
- Instituciones a cargo de cada funcin. Relaciones de Autonoma / Dependencia

Cuadro 8
Estructura de los Sistemas de Proteccin Social de acuerdo a su cantidad de
afiliados/beneficiarios y a la cantidad de recursos econmicos de que disponen
Pblico Privado Seguridad Social
Cantidad de beneficiarios/afiliados Nmero y % Nmero y % Nmero y %
Cantidad de recursos disponibles Nmero y % Nmero y % Nmero y %

En esta tabla se sugiere poner la cantidad de afiliados con que cuenta cada subsistema en nmeros
exactos y en porcentaje en relacin con el universo total de poblacin cubierta y la cantidad exacta
10
o aproximada de dinero con que cuenta cada subsistema para su operacin y su porcentaje en
relacin con el monto total de dinero que entra al sistema en su conjunto.

Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido
apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensin del sistema.

2. La Exclusin

La exclusin en salud se puede definir como la negacin del derecho de satisfacer las necesidades
de salud a una persona o grupo de personas en una sociedad determinada. Esta negacin puede ser
total (para todas las necesidades de salud) o parcial (para algunas necesidades de salud) y puede ser
temporal o permanente en el tiempo.

A partir de esta definicin se desprende que existen diversos grados de exclusin en salud,
representados por situaciones en las que el individuo:

a) No accede a los mecanismos de satisfaccin de sus necesidades ms bsicas de salud
b) No accede a los mecanismos de satisfaccin de sus necesidades de salud en condiciones
adecuadas de oportunidad y calidad
c) No accede a mecanismos de proteccin financiera contra los riesgos de enfermar y las
consecuencias de estar enfermo

El fenmeno de la exclusin en salud por tanto, tiene lugar en la interfase que se produce
entre las necesidades -percibidas y no percibidas-
3
de salud de las personas y la capacidad de
respuesta del sistema frente a esas necesidades. En este contexto se puede decir que, as como el
principal objetivo de los sistemas de salud es mejorar el estado de salud de las personas, la principal
funcin del sistema de proteccin de salud es garantizar que las personas puedan satisfacer sus
necesidades percibidas y no percibidas de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y
dignidad, sin importar su capacidad de pago.


















3
Las necesidades de salud se definen como necesidades percibidas si es que corresponden a necesidades
que se expresan en demanda espontnea por bienes o servicios de salud o como necesidades no percibidas
si es que no se expresan en demanda espontnea por bienes o servicios de salud y corresponden a definiciones
de la autoridad sanitaria. En general, las necesidades percibidas se asocian a los bienes asegurables y las
necesidades no percibidas se asocian a los bienes pblicos.
Necesidades de salud
Capacidad de
respuesta del
sistema frente
a las
necesidades
de salud
EXCLUSION
Necesidades
satisfechas
11
Esta definicin general conlleva especificidades distintas dependiendo del tipo de bien
requerido para la satisfaccin de las necesidades de salud. Si los bienes requeridos son bienes
pblicos
4
o meritorios
5
, la principal funcin del sistema de proteccin de salud es incentivar el
consumo y garantizar el financiamiento y la disponibilidad de estos bienes, de modo que la
comunidad obtenga el nivel de consumo ptimo de ellos desde el punto de vista social. Si los bienes
requeridos son bienes asegurables
6
, la principal funcin del sistema de proteccin de salud es
garantizar su financiamiento y disponibilidad y proveer informacin que oriente la demanda.

Dentro de este marco conceptual, acceso se entender como la capacidad de entrar en
contacto con los mecanismos de satisfaccin de las necesidades de salud. Para que el acceso se
produzca, se deben dar dos condiciones:

a) El individuo que tiene la necesidad de salud debe poseer los medios para entrar en
contacto con los mecanismos de satisfaccin de su necesidad
b) Los mecanismos de satisfaccin deben ser capaces de proveer el servicio o bien
requerido. Para que ello ocurra, debe operar un conjunto de tres procesos: produccin, entrega y
disponibilidad del bien o servicio de salud, entendiendo por produccin el proceso de elaboracin
del bien; por entrega, el proceso de transferencia del bien desde el productor al proveedor; y por
disponibilidad, el proceso de que el bien o servicio sea puesto fsicamente al alcance del
consumidor, que para estos efectos es el portador de la necesidad de salud.

Existen casos en los que la produccin, la disponibilidad y la entrega del bien/servicio se
traducen en un solo acto, como en el acto mdico. Sin embargo, en la mayora de los casos se
pueden identificar procesos separados de produccin, entrega (que para muchos bienes involucra
compra y transporte) y disponibilidad, como en el caso de los medicamentos.

Las fallas en la produccin, entrega o disponibilidad de los bienes o servicios de salud
constituyen causas importantes y frecuentes de exclusin en salud.

De acuerdo a lo anterior, se puede decir que la mayor falla de cualquier sistema de
proteccin de salud ocurre cuando no es capaz de garantizar que los bienes o servicios de salud o
que indirectamente afectan la salud
7
alcancen a todas las personas que se deberan beneficiar de
ellos. Es decir, cuando el sistema no puede garantizar la entrega de estos bienes o servicios para
toda la poblacin que, por mandato legal o por afiliacin, est tericamente cubierta por l. Por lo
tanto, desde el punto de vista de los sistemas de proteccin de salud, la exclusin se expresa en

4
Bienes o servicios cuyo consumo individual no reduce la cantidad disponible para ser consumida por otros y
que adems poseen altas externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo beneficia a
otros. Tpicamente, estos son bienes de cuyo consumo no se puede excluir a las personas: si se encuentran
disponibles para una persona, lo estn para todas las dems. Ejemplos de estos bienes son las intervenciones
de salud ambiental (como el saneamiento bsico, el control de vectores y las medidas contra la
contaminacin).
5
Bienes asegurables altamente valorados por la sociedad y respecto de los cuales existe un acuerdo social
tcito o explcito para protegerlos. Ejemplo tpico de estos bienes es el control y cuidado prenatal y la
atencin del parto por personal entrenado.
6
Aquellos bienes o servicios cuyo consumo individual reduce o afecta la cantidad disponible para ser
consumida por otros y que no poseen externalidades positivas, es decir, su consumo por parte de un individuo
no beneficia a otros. Ejemplo tpico de estos bienes son las acciones de salud curativa.
7
Ntese que esta definicin no se enmarca dentro de las prestaciones o servicios ofrecidos tradicionalmente
por el sector salud, sino que incluye un conjunto ms amplio de acciones tendientes a satisfacer necesidades
de salud, como saneamiento bsico o agua potable.
12
brechas de cobertura, es decir en el porcentaje de la poblacin que, requiriendo un bien o servicio
no accede a l y queda fuera del mbito de accin del sistema.

Una caracterstica importante de la exclusin en salud es que se trata de un fenmeno
multicausal y complejo que presenta grandes variaciones entre pases y al interior de los pases y
cuyas acusas se encuentran dentro y fuera del sector salud. An cuando no est bien estudiada,
existe una clara relacin entre la exclusin en salud y las siguientes variables:

- Pobreza
- Desigualdad entre grupos sociales
- Discriminacin racial
- Desempleo, subempleo y empleo informal
- Insuficiencia de la red de servicios que otorga el Estado
- Debilitamiento de la red de proteccin social tradicional sin un reemplazo adecuado
- Bajo gasto en salud
- Fallas en la estructura de los sistemas de proteccin de salud

La exclusin no debe confundirse con la pobreza o con la informalidad laboral, aunque a
menudo se superponen. Las principales causas de exclusin se pueden clasificar como sigue:

Cuadro 9
Causas de exclusin
8

Causa mbito Categora
Dficit de
infraestructura
adecuada
a) Provisin de bienes/servicios de
salud
b) Provisin de bienes/servicios no
directamente relacionados con el
sector salud, pero que afectan la
salud
a) Inexistencia o insuficiencia de
establecimientos de salud
b) Falta de agua potable, alcantarillado,
caminos, transporte, etc.
Fallas en la asignacin
y/o gestin de los
recursos que se expresa
en fallas en la
produccin, entrega o
disponibilidad de los
bienes/servicios de salud
a) Provisin de bienes/servicios de
salud
b) Provisin de bienes/servicios no
directamente relacionados con el
sector salud, pero que afectan la
salud

a) Insuficiencia o inexistencia de personal,
medicamentos, insumos o equipamiento
mdico
b) Insuficiencia o inexistencia de sistemas de
recoleccin de basura, descontaminacin de
suelo, aire o agua, eliminacin de vectores,
etc.
Barreras que impiden el
acceso a las atenciones
de salud
a) Geogrficas
b) Econmicas
c) Culturales/tnicas
(auto exclusin)
d) Determinadas por la condicin de
empleo

a) Asentamientos humanos en sitios remotos o
geogrficamente poco accesibles
b) Incapacidad de financiar las atenciones de
salud
c) La atencin de salud se entrega en un
idioma o en una modalidad que no es
comprendida por el usuario o que est en
conflicto con su sistema de creencias
d) Subempleo, empleo informal, desempleo
Problemas relacionados
con la calidad de los
servicios otorgados (que
pueden, as como la
variable tnica, resultar
en auto exclusin)
a) Problemas asociados a la calidad
tcnica de la atencin
b) Problemas relacionados con la
calidad en el trato y del lugar donde
se realiza la atencin de salud
a) Errores de diagnstico/ tratamiento,
utilizacin de insumos poco apropiados
b) Mal trato al pblico, discriminacin en la
atencin, establecimientos en malas
condiciones fsicas
Fuente: Elaboracin propia


8
Si es posible, indique tasas para grupos especficos (edad, origen tnico, urbano/rural).
13
Como se ha mencionado, otro aspecto relevante de la exclusin en salud es su heterogeneidad,
es decir, la existencia gradientes que originan gradientes importantes en la situacin de exclusin en
salud entre pases y al interior de los pases. De este modo, se pueden observar grupos de poblacin
totalmente excluidos de las atenciones que entrega el sistema en su conjunto y, ms frecuentemente,
grupos de poblacin que cuentan con acceso parcial a ciertos servicios de salud en ciertos periodos
de tiempo pero no acceden a otras atenciones de salud que demandan y/o necesitan. Un ejemplo de
esto es la exclusin de grupos mayoritarios de la poblacin de la atencin a enfermedades crnicas
no transmisibles, como lo muestra el caso de Repblica Dominicana
9
. Este aspecto es importante de
considerar, porque generalmente se esconde tras los promedios nacionales o regionales.

Ambas caractersticas, la multicausalidad y la heterogeneidad, plantean desafos
metodolgicos a la caracterizacin de la exclusin, en particular en lo que se refiere a su medicin.

Desafos metodolgicos que presenta la medicin de la exclusin en salud
Caracterstica Cmo se presenta Consecuencia Desafo metodolgico

Multicausal

La exclusin en salud
aparece relacionada
con diversos macro
determinantes de la
situacin de salud


Muchas de sus causas y
posiblemente sus orgenes
se encuentran fuera del
sector salud

a) Resulta difcil de medir: desafo tcnico de
definir indicadores adecuados
b) Resulta difcil establecer el peso relativo
de cada determinante
c) Resulta difcil establecer relaciones de
causalidad
Heterognea Se pueden observar
diversos grados de
exclusin en distintos
grupos poblacionales
Pueden existir grupos
poblacionales excluidos
que quedan escondidos
detrs de los promedios
Es importante realizar mediciones a niveles
subnacionales y locales, teniendo en cuenta
los diversos aspectos de la exclusin en salud
Dinmica Afecta a la poblacin
de manera variable
en el tiempo
Los cambios en la
situacin de exclusin no
se reflejarn si la medicin
no se repite en el tiempo
a) Requiere de revisiones continuas de los
sistemas estadsticos de clasificacin de la
poblacin segn su condicin de acceso a los
sistemas de salud
b) Requiere de mediciones sucesivas en el
tiempo
Fuente: Elaboracin propia


Instrumentos para medir la exclusin

El mtodo ms certero de medir exclusin es a travs de encuestas domiciliarias. Sin embargo, este
mtodo tiene limitaciones que hacen poco prctica su implementacin para este tipo de estudios en
particular: su alto costo, el que habitualmente no indague acerca del sistema de proteccin social y
que por lo general no llega a la poblacin con mayores problemas de exclusin. Cuando las
encuestas de hogar existen e incluyen la informacin requerida, son la fuente a la que se debe acudir
en primer lugar. En caso de que no existan y tambin para comparar, complementar y validar los
datos de ellas cuando existen, se deben utilizar datos procedentes de fuentes secundarias,
mayoritariamente referidos a dficits o brechas de acceso en diversos aspectos de la atencin de
salud, es decir medidas indirectas o trazadoras.







9
Estudio de caracterizacin de la exclusin en salud en Repblica Dominicana, OPS 2001
Encuesta de hogar
No existe
Buscar datos para medidas
indirectas
Existe
Buscar datos.
Comparar, complementar y
validar datos de la encuesta de
hogares
14
La medicin puede realizarse utilizando indicadores propios del sector salud (internos)
tanto como externos al sector salud correspondientes a cuatro categoras distintas:

a) Indicadores de cobertura
b) Indicadores de acceso a servicios
c) Indicadores ligados al proceso de atencin o entrega de servicios
Indicadores de resultados de salud

Los indicadores internos ms tiles para medir exclusin en salud son aqullos ligados al proceso
de atencin. Algunos indicadores de resultado son tambin buenos proxy de exclusin, en especial
cuando se asocia a inequidad. Los ltimos tres indicadores de esta lista corresponden a este tipo.

- Demanda asistida
- Porcentaje de partos atendidos por personal entrenado o proporcin de partos
institucionales aplicada a poblacin total
10

- Porcentaje de nios que abandonan el programa de vacunas o la tasa de abandono entre
la vacuna BCG y la vacuna con menor porcentaje de cobertura (habitualmente la
vacuna contra el sarampin) aplicada a la poblacin total
11

- Porcentaje de mujeres embarazadas qu no cuentan con el nmero normado de control
prenatal
- Porcentaje de poblacin sin acceso a agua potable/ alcantarillado
- Nmero de mdicos y enfermeras por cada 1.000 habitantes
12

- Porcentaje de cobertura de la red de salud por regiones o urbano/rural
- Distribucin territorial de la red asistencial
- Mortalidad materna por quintiles de ingreso; por ubicacin geogrfica (urbano/rural);
por grupo tnico
- Mortalidad infantil por quintiles de ingreso
- Aos de vida perdidos por discapacidad por quintiles de ingreso

Por su parte, los indicadores externos ms tiles para medir exclusin en salud, son:

- Porcentaje de personas no cubiertas por un sistema de seguridad social
- Porcentaje de trabajadores informales respecto de la masa total de trabajadores
- Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud
13

- Porcentaje del gasto de bolsillo respecto del gasto total de los hogares, por quintiles
- Nivel de pobreza (nmero de personas cuyo ingreso se encuentra por debajo del ingreso
mnimo para el pas o nmero de personas que viven con menos de $2 al da)
- Gasto pblico en salud como porcentaje del PIB
14


10
O el nmero de partos no institucionales multiplicado por el tamao de la familia promedio (si es conocido)
y dividido por la tasa de fecundidad especfica de un grupo interesante para la exclusin
11
O la tasa de abandono multiplicada por el tamao de la familia promedio (se es conocida) y dividido por el
porcentaje de nios en edad de recibir vacunas de un grupo interesante para la exclusin
12
Si existe una norma nacional de cama por habitante se sugiere utilizarla para definir los dficits, siempre y
cuando se explicite dicha norma
13
El gasto de bolsillo es un componente del gasto privado en salud y da cuenta del gasto que se realiza
directamente para pagar un servicio o bien de salud, tal como una atencin de salud, un copago o
medicamentos. El gasto privado en cambio refleja todo el gasto en salud que no sea pblico e incluye, adems
del gasto de bolsillo, el gasto en cotizaciones, aportes o pago de primas as como el gasto de las empresas en
servicios de salud, seguros, etc.
14
Este resulta un buen indicador porque se ha encontrado en diversos estudios que un alto gasto pblico se
relaciona con menores niveles de exclusin, independientemente de la eficiencia de dicho gasto.
15
- Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud
- Distribucin del gasto pblico en salud por quintiles de ingreso
- Distribucin de los subsidios en salud por quintiles de ingreso
- Coeficiente de Ginni

Existen adems otros indicadores internos y externos que reflejan aspectos de la exclusin
en salud relacionados con grupos especficos de poblacin. Para medir la cantidad de personas que
no accede a los servicios de salud por razones tnicas o culturales, se puede considerar:

- Porcentaje de poblacin de origen indgena/afro-descendiente u otra no cubierta en
forma regular por un conjunto bsico de servicios de salud
- Demanda asistida por origen tnico/idioma hablado

Para medir el nmero de personas que no acceden a los servicios de salud por razones
geogrficas, se puede considerar el porcentaje de poblacin rural que vive a ms de una hora y
poblacin urbana que vive a ms de 30 minutos de un centro de atencin con capacidad resolutiva
de problemas bsicos (=mdico por lo menos una vez por semana)

A continuacin se presenta un resumen de los indicadores recomendados para hacer la
medicin

Indicadores de exclusin en salud
Categora Indicador
De Cobertura - Demanda asistida
- Egresos hospitalarios por 1.000 hab.
- Porcentaje de la poblacin no cubierta por un seguro de salud
De Acceso:
Econmico - Porcentaje de poblacin bajo la lnea de pobreza
- Gasto de bolsillo como porcentaje del PIB
- Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud
- Gasto de bolsillo como proporcin del gasto total de los hogares, por quintiles de ingreso
- Gasto pblico en salud como porcentaje del PIB
- Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud
- Distribucin del gasto pblico en salud por quintiles de ingreso
- Porcentaje de trabajadores informales respecto de la masa total de trabajadores
Geogrfico - Porcentaje de poblacin rural que vive a ms de una hora de un centro de atencin primaria con
adecuada capacidad de resolucin
- Porcentaje de poblacin urbana que vive a ms de 30 minutos de un centro de atencin primaria
con adecuada capacidad de resolucin
- Dispersin geogrfica/densidad poblacional por unidad territorial
tnico/cultural - Porcentaje de poblacin de origen indgena o afro descendiente no cubierta en forma regular por
un conjunto bsico de servicios de salud
De Infraestructura - Nmero de mdicos/enfermeras por cada 1.000 habitantes
- Porcentaje de cobertura de la red de salud
- Distribucin geogrfica de la red asistencial
- Nivel y distribucin de camas hospitalarias por habitante
- Porcentaje de poblacin sin acceso a agua potable /alcantarillado
De Procesos - Porcentaje de partos atendidos por personal entrenado o proporcin de partos institucionales
aplicada a la poblacin total
- Proporcin de mujeres embarazadas que no alcanzan el nmero normado de control prenatal
- Tasa de abandono entre la vacuna BCG y la vacuna con el menor % de cobertura
- Porcentaje de poblacin sin acceso a alcantarillado o agua potable
De Resultados - Mortalidad materna por quintiles de ingreso; por ubicacin geogrfica (urbano/rural); por origen
tnico
- Mortalidad infantil por quintiles de ingreso
- Aos de vida perdidos por discapacidad por quintiles de ingreso

16
Validacin de los datos

La importancia relativa de cada indicador depende de la situacin especfica del pas,
regin, estado o provincia. Con el fin de validar los datos y la fuente utilizada, es importante
triangular los datos. La triangulacin se realiza comparando los datos obtenidos de una fuente con
datos de otras fuentes para la misma categora. Se recomienda utilizar por lo menos dos o tres
fuentes de distinto origen para la comparacin (por ejemplo datos obtenidos en investigaciones
realizadas por centros acadmicos, datos de ONGs y datos de investigaciones realizadas por
organismos internacionales), especialmente si existen dudas respecto de la fidelidad de los datos.


PREGUNTAS ORIENTADORAS

a) Porcentaje de la poblacin excluida de los sistemas de proteccin de salud de acuerdo a la
encuesta de hogar

b) Dficit de infraestructura adecuada
Cul es la cobertura de vacunacin por edades?
Cul es el porcentaje de nios menores de un ao con esquema completo de vacunacin
Cul es el promedio nacional de egresos hospitalarios, el promedio por zonas en el nivel
subnacional y el promedio diferenciado urbano/rural.
Cul es la distribucin territorial de la red de salud pblica, privada y de la seguridad social. Si
no se cuenta con toda la informacin, indique la distribucin territorial de la red de mayor
tamao, agregando la informacin disponible para las dems. Si es posible, agregue un mapa
segn capacidad resolutiva
Indique si existen vas de transporte para acceder a los centros de salud ms cercanos y el
porcentaje de funcionalidad de dichas vas, cuantificando su disponibilidad en el tiempo (por
ejemplo: abierto la mitad del ao; una vez a la semana; durante tres meses del ao, etc.)

c) Existencia de barreras
Indique el costo de traslado al centro de salud ms cercano
Qu cantidad de poblacin (en nmeros absolutos y como proporcin de la poblacin total)
est cubierta legalmente por el sistema de proteccin de salud existente?
Qu cantidad de poblacin (en nmeros absolutos y como proporcin de la poblacin total)
est cubierta en la prctica por el sistema de proteccin de salud existente?
Existe discriminacin por sexo en la afiliacin, costo de los planes, cobertura de los planes,
copagos u otros en alguno (uno o ms) de los sistemas de proteccin de salud existentes?
Indique el porcentaje de trabajadores afiliados a ms de un seguro (doble o mltiple cobertura)
Cules son las barreras que dan cuenta de la brecha entre cobertura legal y cobertura real?
Indique la magnitud del gasto directo en salud como porcentaje del PIB
Indique la magnitud del gasto directo en salud como porcentaje del gasto total en salud
Indique la magnitud del gasto pblico en salud como porcentaje del PIB
Indique la magnitud del gasto privado en salud como porcentaje del PIB
Qu porcentaje de la poblacin es de origen indgena?
Qu porcentaje de la poblacin es afrodescendiente?
Qu porcentaje de la poblacin de origen indgena y/o afrodescendiente se encuentra bajo la
lnea de pobreza?
Qu porcentaje de la poblacin de origen no indgena/afrodescendiente se encuentra bajo la
lnea de pobreza?
Qu porcentaje de la poblacin de origen indgena no habla espaol?
17
Indique el porcentaje de la poblacin de origen indgena monolinge en un idioma distinto del
espaol, si es posible diferenciado por idioma y etnia.
Qu porcentaje de la poblacin de origen indgena se atiende en la medicina tradicional?
Cul es la tasa actual de desempleo?
Cul es el porcentaje de trabajadores informales respecto de la masa total de trabajadores?
Indique la composicin de los trabajadores informales por categora laboral, sexo e ingresos.
Indique el porcentaje de trabajadores migrantes internos y una estimacin de la cantidad de
poblacin excluida por esta causa (estimacin tamao familiar).
Indique el porcentaje de los migrantes externos en relacin con la poblacin total del pas, su
distribucin territorial y su porcentaje en relacin con la poblacin del nivel subnacional que los
recibe.

PRESENTACION DE LA INFORMACION

a) En forma de grficos
b) En forma de tablas que renan los indicadores sugeridos disponibles para cada pas y si es
posible para cada regin, estado o provincia
c) Resumen de la situacin de exclusin de acuerdo al cuadro 9
d) Listado de la informacin que no fue posible obtener y la que present mayores dificultades
para su obtencin
e) Listado de otros indicadores que se utilicen para medir exclusin en el pas y que no se
encuentren en el listado sugerido
f) Descripcin de estudios requeridos para complementar el anlisis en caso de ser necesario
g) Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido
apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensin del sistema.

NOTAS METODOLOGICAS

a) Toda la informacin debe ser presentada para los niveles nacional y subnacional como mnimo
b) No se debe entender informalidad y exclusin como sinnimos. Es importante caracterizar a la
poblacin de trabajadores informales de acuerdo a ingresos y para distintos grupos de
trabajadores informales analizar si tienen o no proteccin social en salud, incluyendo la
proteccin tradicional.
c) Los resultados deben servir para proponer una agrupacin de la poblacin excluida segn
grados de exclusin
d) Aquellos pases que posean informacin sobre calidad pueden incluirla, basada en indicadores
como ndice de satisfaccin usuaria y porcentaje de establecimientos de salud certificados y
acreditados


3. Estrategias implementadas para reducir la exclusin

Aunque no hayan utilizado explcitamente el trmino, muchas de las estrategias implementadas
en Amrica Latina y El Caribe han afectado la exclusin en salud en efecto. Si bien un porcentaje
importante de las polticas desplegadas durante los ltimos veinte aos en la mayora de los pases
ha estado orientado a contener costos y disminuir el gasto en salud dadas las restricciones
presupuestarias producto de las crisis econmicas, s se han implementado medidas destinadas a
mejorar la eficiencia y la productividad en la provisin de servicios, aumentar la participacin local
en la administracin del sistema, reducir barreras financieras y culturales de acceso a las atenciones
de salud y mejorar la cobertura de salud para los grupos vulnerables. De ese conjunto de polticas,
18
aqullas orientadas especficamente a mejorar el acceso a las atenciones de salud o a aumentar la
cobertura de los sistemas de proteccin de salud se relacionan directamente con la reduccin de la
exclusin. No obstante, las medidas restantes tambin pueden haber tenido efectos sobre la
exclusin, aunque hayan sido implementadas con otros fines.








Las estrategias implementadas se pueden clasificar como sigue:
La propuesta de este estudio es la utilizacin explcita de la exclusin como categora
de anlisis y como indicador del xito en la implementacin de estrategias para
mejorar la condicin de salud de las personas
19

Cuadro 10
Anlisis de las estrategias implementadas de acuerdo a su objetivo, tipo de bien que busca
garantizar y sector de impacto
ESTRATEGIA TI PO DE BI EN SECTOR DE I MPACTO

Pblico Asegurable

1) Destinadas a mejorar la oferta de servicios
- Refuerzo de la atencin primaria X PUBLICO
- Participacin comunitaria en gestin/control de servicios X PUBLICO
- Descentralizacin X PUBLICO
- Autogestin hospitalaria X PUBLICO
- Medicamentos esenciales X PUBLICO
- Municipios saludables X PUBLICO
- Estndares de calidad de la atencin X PUBLICO
- Estmulo a la oferta privada de servicios X PRIVADO
- Sistemas locales de salud X PUBLICO
- Colaboracin pblico- privada en la provisin de servicios de salud X AMBOS
- Cambios en el modelo de atencin X PUBLICO
- Instalacin de redes de alcantarillado y agua potable X AMBOS
- Implementacin/extensin programas de vacunacin X AMBOS
- Programas de atencin focalizados en grupos vulnerables X PUBLICO
- Prevencin y control de enfermedades especficas X PUBLICO
- Campaas sanitarias X PUBLICO
- Expansin de la atencin en zonas rurales X PUBLICO
- Participacin de ONGs en la provisin X AMBOS
- Refuerzo de la red pblica de servicios X PUBLICO
- Mejoramiento de la gestin de la provisin X PUBLICO
- Incentivos al desempeo X PUBLICO
- Orientacin al usuario X PUBLICO
- Programas de alimentacin comple mentaria X AMBOS
- Construccin de caminos, puentes, vas de acceso X AMBOS
- Programas de saneamiento bsico X AMBOS
2) Orientadas a fortalecer la demanda
- Paquetes bsicos de salud X AMBOS
- Colaboracin pblico-privada en el financiamiento de servicios X AMBOS
- Seguro Pblico X PUBLICO
- Seguro Catastrfico X PUBLICO
- Gratuidad en la atencin de pobres e indigentes X PUBLICO
- Extensin de la seguridad social a grupos no asegurados X PUBLICO
- Microseguros X PRIVADO
- Paquetes de prestaciones para grupos vulnerables a precios
preferentes
X PUBLICO
- Paquetes para reduccin de listas de espera X AMBOS
- Subsidio a la demanda por prestadores X AMBOS
- Subsidio a la demanda por seguros X AMBOS
- Derechos de los pacientes X AMBOS
3) Orientadas a optimizar el marco regulatorio
- Fortalecimiento rol rector Min. De Salud X AMBOS
- Separacin de funciones X PUBLICO
- Elaboracin marco regulatorio X AMBOS
- Creacin de agencias para la fiscalizacin X PRIVADO
- Regulacin subsector privado X PRIVADO
Fuente: Elementos para el anlisis comparado de la extensin de la cobertura social en salud en Amrica Latina
y El Caribe. Documento preparado para la Reunin regional tripartita de ILO con la colaboracin de PAHO.
Mxico, Nov.29-Dic.1, 1999.
20

Es importante tener en cuenta que las estrategias que deberan predominar en una poltica explcita
anti-exclusin, se pueden clasificar cmo:

a) Aqullas destinadas a expandir y mejorar la provisin de bienes pblicos
b) Las estrategias destinadas a fortalecer la demanda por prestaciones
c) Las que se orientan a fortalecer el marco regulatorio con el fin de proporcionar a las
personas herramientas para hacer valer sus derechos en salud (empowerment)

Por otra parte, el resultado de las estrategias implementadas puede variar de modo considerable
acuerdo a condiciones especficas imperantes en cada pas. Estas condiciones capaces de modificar
el resultado de las estrategias implementadas se denominan condiciones del entorno y aparecen en
el cuadro siguiente:


Cuadro 11
Matriz de anlisis de las estrategias implementadas en los pases de
Amrica Latina y el Caribe
Estrategia
implementada*
Condiciones del Entorno


Caractersticas
del sistema
(segmentacin,
fragmentacin,
%gasto directo,
regulacin,
separacin de
funciones)
Otros grupos
humanos
vulnerables
(identificar,
especificar
cmo afecta a
la estrategia)
% de Pobreza % Poblacin
perteneciente a grupos
tnicos (indgena,
afrodescendiente)
Barreras
geogrficas
Contexto
poltico y
grupos de
inters
Estrategia 1

Estrategia 2

Estrategia 3

*Estrategias del sector salud y tambin las que se han implementado fuera del sector salud pero que han tenido
un impacto sobre la situacin de exclusin (construccin de caminos, saneamiento, etc.)

Sugerencias para la identificacin y anlisis de estrategias

Identificar informantes claves
Realizar entrevistas con responsables de unidades seleccionadas y/o proyectos de las
instituciones para hacer un inventario de estrategias
Revisin de documentos e informes oficiales
revisin de evaluaciones ex ante y ex post
El grupo puede anexar columnas que ayuden a explicar el entorno.
Analizar estrategias de alcance nacional, y los planes piloto, evaluar su replicabilidad y
sostenibilidad.
Considerar grupos de estrategias que se aplicaron de manera conjunta en un periodo
considerado (es posible agrupar las estrategias o es posible que una estrategia tenga varios
componentes, en este caso deben identificarse los resultados para construir indicadores que se
relacionen con exclusin)
Incluir anlisis de interesados en el inicio y durante la implementacin de la estrategias
analizadas, especificar si hubo cambios


21


Resultado de las estrategias implementadas

El modo como las condiciones del entorno afectan las estrategias implementadas determina el
resultado de dichas estrategias en un pas, regin, provincia o territorio especfico. Para evaluar el
resultado de las estrategias implementadas se requiere por lo tanto conocer las condiciones del
entorno y relacionar cada una de ellas con cada estrategia a evaluar a lo largo de un perodo de
tiempo suficiente como para observar un cambio.

El resultado de la estrategia implementada debera reflejarse en la variacin o no-variacin de uno o
ms indicadores, de modo que se pueda construir un esquema como el siguiente:

Cuadro 12
Estrategia Indicador Variacin
Aumento- Disminucin Sin variacin*
*Expresado en la unidad de medicin correspondiente al indicador (porcentajes, x1.000, otros)

Para ello, se recomienda la siguiente metodologa de anlisis:


22
Cuadro 13


METODOLOGIA DE ANALISIS PARA EVALUAR EL RESULTADO DE
LAS ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS





























PREGUNTAS ORIENTADORAS
Del total de estrategias implementadas, existe(n) alguna(s) que claramente haya(n) modificado
la situacin de exclusin? Si es ms de una, se sugiere hacer un listado
Se estn planteando nuevas estrategias que pudieran afectar la situacin de exclusin, distintas
a las comprendidas en la tabla 9?
Del total de estrategias implementadas, existe alguna (s) que claramente hayan modificado la
oferta de servicios de salud o de otros con impacto en salud?
Del total de estrategias implementadas, existe alguna (s) que claramente hayan modificado la
demanda de servicios de salud o de otros con impacto en salud?
Del total de estrategias implementadas, existe alguna (s) que claramente hayan modificado la
regulacin del sector salud o de otros relacionados con impacto en salud?
De las estrategias implementadas y las modificaciones obtenidas, cuales sugieren
modificaciones en indicadores relacionados con exclusin social?
Cules son las variables ms relevantes del contexto poltico (acuerdos de paz, gobernabilidad,
estabilidades estabilidad de autoridades de gobierno e instituciones donde las estrategias se han
implementado, etc.) que influencias las estrategias identificadas?
ESTRATEGIA
IMPLEMENTADA
ANALISIS DE LAS
CONDICIONES DEL
ENTORNO
(Incluye anlisis de interesados)
RESULTADO
VARIACION DEL(OS)
INDICADOR(ES) DE
EXCLUSION
Definicin y medicin del(os)
indicador(es) de exclusin
23

PRESENTACION DE LA INFORMACION
De acuerdo a los cuadros presentados
Cuadro resumen con identificacin de los grupos de inters ms importantes y en qu modo han
modificado el resultado de las estrategias implementadas
Grficos comparativos con la variacin de indicadores debido a estrategias implementadas en
un perodo de 5 a 10 aos.
Se sugiere analizar al menos las tres principales estrategias desarrolladas en los ltimos 10 aos
de acuerdo al esquema 13 y con la informacin obtenida llenar el cuadro 12.
Cuadro sinptico de las estrategias que han producido cambios en indicadores, mencionando los
indicadores, su porcentaje de variacin y el perodo de tiempo transcurrido.
Anlisis
Los puntos anteriores pueden o no haber variados durante el perodo de anlisis, por ejemplo
los interesados. Cuando hayan variado, describir las diferencias en la matriz de anlisis.
Texto narrativo para aquellas preguntas orientadoras u otros aspectos que no hayan sido
apropiadamente cubiertos en las tablas anteriores y que faciliten la comprensin del sistema.
















DraCA/HR/BA/PAHO-HSP/WDC/2001
24
ANEXO 1
GLOSARIO DE TERMINOS UTILIZADOS EN ESTA GUIA

1. Aseguramiento
a) Como parte de la extensin de la proteccin social: Mecanismo para extender la
proteccin social en salud. No debe confundirse con el concepto de proteccin social en
salud, que es la garanta que los poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en
forma oportuna y de una manera adecuada a travs de alguno(s) de los subsistemas de salud
existentes.
b) Como una subfuncin de la funcin de financiamiento del sistema de salud: Funcin de
aseguramiento o pooling, es la asignacin y administracin de los ingresos de manera de
garantizar que el riesgo de tener que pagar por servicios de salud sea asumido por todos los
miembros del pool y no por cada miembro del pool individualmente. Su objetivo es
compartir el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud. Generalmente incluye
la definicin del Plan de Prestaciones Garantizadas
c) Como el quehacer de los organismos aseguradores: Garanta de proteccin contra los
riesgos financieros de enfermar que el asegurador otorga a su universo de afiliados, de
acuerdo a un plan explcito o implcito, contratado o acordado, previamente establecido y
conocido por las partes.

2. Segmentacin: Es un tipo de estructura de los sistemas de proteccin de salud en que coexisten
varios subsistemas heterogneos de financiamiento, aseguramiento, y provisin, sin integracin
o con bajos grados de integracin entre ellos y sin separacin de funciones, generalmente
asociado a una funcin regulatoria dbil, con escaso desarrollo de la funcin de aseguramiento
y predominio del gasto directo como mecanismo de financiamiento de los servicios de salud.
Habitualmente se manifiesta en un subsistema pblico - especializado en los pobres e
indigentes- un sector seguridad social que cubre a los trabajadores formales- y en un sector
privado concentrado en los segmentos no cubiertos por los anteriores

3. Fragmentacin: Existencia de muchas entidades pequeas no integradas entre s en un
subsistema, tpicamente el privado. Esta situacin eleva los costos de transaccin al interior del
sistema y hace difcil garantizar condiciones equivalentes de atencin para las personas
afiliadas a las diversas entidades.

4. Organismos aseguradores: Instituciones pblicas o privadas, con o sin fines de lucro, que
administran un seguro de salud

5. Bienes asegurables: Aquellos bienes o servicios cuyo consumo individual reduce o afecta la
cantidad disponible para ser consumida por otros y que no poseen externalidades positivas, es
decir, su consumo por parte de un individuo no beneficia a otros. Ejemplo tpico de estos bienes
son las acciones de salud curativa.

6. Bienes pblicos: Bienes o servicios de salud cuyo consumo individual no reduce la cantidad
disponible para ser consumida por otros y que adems poseen altas externalidades positivas, es
decir, su consumo por parte de un individuo beneficia a otros. Tpicamente, estos son bienes de
cuyo consumo no se puede excluir a las personas: si se encuentran disponibles para una
persona, lo estn para todas las dems. Ejemplos de estos bienes son las intervenciones de salud
ambiental (como el saneamiento bsico, el control de vectores y las medidas contra la
contaminacin).

25
7. Externalidades: efectos sobre otros de las acciones de o sobre una persona. Pueden ser
positivas como en el caso de las vacunas, en que el hecho que se disminuya una infeccin a una
persona disminuye el riesgo para las otras. Tambin pueden ser negativas, como el consumo de
tabaco, en que el uso por una persona afecta en lo negativo a las que la rodean.

8. Funciones esenciales de salud pblica: Coleccin de condiciones que permiten una mejor
prctica de la salud pblica. No pueden dejar de realizarse sin correr el riesgo de un deterioro en
la situacin de salud de una poblacin y su responsabilidad recae de manera indelegable en la
autoridad sanitaria, an cuando sta puede delegar su ejecucin. Ejemplos de estas funciones
son la regulacin de las instituciones aseguradoras y el seguimiento, anlisis y evaluacin de la
situacin de salud.

9. Acciones de salud pblica: Intervenciones orientadas a resolver un problema de salud pblica
o que afecta a una parte importante de la poblacin.

10. Seguridad social. Este concepto se usa en tres acepciones
a) Como parte de la proteccin social: Es un elemento de la proteccin social en salud que
determina la existencia de sistemas de aseguramiento de carcter solidario que cubren a
toda la poblacin
b) Como forma de organizacin: Es un modo de aseguramiento basado en la contribucin de
los trabajadores, generalmente acompaada por una contribucin paralela de los
empleadores y el estado. Slo cubre a los trabajadores formales, y a veces a sus
dependientes.
c) Como Instituciones de seguridad social: Son las instituciones que tradicionalmente
administran los sistemas de aseguramiento solidario basados en aportes de trabajadores y
empleadores.

11. Proteccin social en salud: La garanta que los poderes pblicos otorgan para que un individuo
o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios
en forma oportuna y de una manera adecuada a travs de alguno(s) de los subsistemas de salud
existentes.

12. Gasto privado o gasto de las familias: El componente del gasto en salud que es realizado por
los individuos o por las empresas (todo aquel gasto que no es realizado por el Estado). Incluye
el gasto en cotizaciones, aportes o primas y el gasto directo o de bolsillo o de sistemas de salud
de las empresas.

13. Gasto de bolsillo: O gasto directo, es aquel componente del gasto privado que se realiza
directamente por parte de las familias para pagar un servicio o bien de salud, tal como una
atencin de salud, un copago o medicamentos, en el punto de servicio.

26
ANEXO 2
ANALISIS DE INTERESADOS

Introduccin

En general se pueden definir dos tipos de participantes en una iniciativa: los que tienen relacin
directa con la misma (burocracia de la iniciativa) y los que se ven afectados por su impacto, o
interesados.

Participantes Directos

Para efectos de gestin y responsabilidad se pueden describir tres roles.

Dueo: Es el que comisiona la intervencin, y quien se siente responsable frente a la comunidad
por sus impactos. Tpicamente se trata de un funcionario electo local (alcalde) o funcionario
medio-alto de la Administracin Pblica o de nivel alto (Ministro) en el caso de las iniciativas
mayores. Es el que representa a la comunidad para todas las decisiones que cambien
substancialmente la iniciativa. Supervisa al gerente.

Diseador: Es el que, basado en el problema social descrito a travs del dueo, prepara una
solucin tcnica.

Gerente: Contratado por el dueo, se encarga de la ejecucin de la propuesta del diseador. Su
responsabilidad es asegurar que se haga lo planeado a tiempo y con los recursos disponibles. El
diseador establece lo que hay que hacer. El gerente lo realiza.

Destaquemos que si bien funcionalmente son tres roles distintos, estos pueden ser ejercidos por una
misma persona o entidad.

Es importante distinguir que la falta de impacto de una intervencin puede deberse a dos motivos:
un mal diagnstico o una mala ejecucin. Una buena gerencia puede resultar en un impacto pobre o
nulo si el diseo es deficiente. Una mala gerencia resulta en un impacto pobre o nulo
independientemente del diseo. Es decir, dependiendo del tipo de falla la responsabilidad y por lo
tanto las medidas correctivas- es distinta. Mejorar una mala gestin es generalmente ms fcil que
redisear una intervencin

Participantes Indirectos (interesados)

1. Identificacin y anlisis de los interesados

Un requisito fundamental de todas las iniciativas es que sus objetivos reflejen las necesidades de
todos los interesados clave y no slo las necesidades internas de las instituciones patrocinadoras o
ejecutoras o de un grupo de interesados. Para la mayora de las propuestas hay numerosos grupos
que tienen algn inters en sus resultados. La misma tendr repercusiones sobre estos grupos, en
mayor o menor medida, ya sea positiva o negativamente, por lo que reaccionarn segn sus propios
intereses y su influencia poltica. Las probabilidades de disear un iniciativa exitoso mejoran
cuando se identifican y se toman en cuenta los interesados ms importantes. Esto puede significar
un diseo alternativo de la estrategia. Las decisiones sobre la reaccin de los interesados son tan
importantes como las tcnicas.

27
En la mayora de los casos, las iniciativas sociales se disean y ejecutan dentro de instituciones
que, debido a su naturaleza misma, definen los parmetros fundamentales para el alcance de esas
iniciativas. La poblacin a la cual se destinan esas iniciativas, por definicin, es el grupo que se
ver ms beneficiado en principio. Sin embargo, hay otros actores que se pueden ver afectados
tanto positiva como negativamente por la iniciativa. Por ejemplo, una iniciativa sobre SIDA afecta,
evidentemente a las personas con el sndrome. Pero tambin a sus familias. En muchas iniciativas
sobre el SIDA, sin embargo, un participante crucial ha sido la Iglesia Catlica, la que tiene una
postura conocida frente al tema y mucha influencia en ALC. Es importante notar que dicha
influencia se deja sentir incluso cuando la Iglesia NO es un participante directo en las actividades
de la iniciativa. Sin embargo, el no considerarla en la programacin ha resultado en varios fracasos.

El resultado de la existencia de estos interesados es una red de interacciones entre instituciones,
grupos sociales, y actores individuales vinculados a la iniciativa propuesta directa o indirectamente,
que pueden influir en su desarrollo y, por ltimo, determinar su viabilidad.

Los niveles de toma de decisiones y los beneficiarios de la iniciativa son dos categoras importantes
de interesados que deben considerarse en el diseo de la iniciativa. Los niveles de toma de
decisiones son las instituciones patrocinadoras o ejecutoras, cuyos intereses y objetivos deben
tomarse en cuenta. Los beneficiarios abarcan a la poblacin destinataria de la iniciativa. La
estructura de sus necesidades, las exigencias que plantea, y las circunstancias que rigen su
existencia actual deben ser consideradas. La participacin de beneficiarios en programas y
iniciativas sociales, tanto en su diseo como en su ejecucin, es particularmente importante para
asegurar su apoyo a los mismos. Asimismo, existen interesados en que la iniciativa no se realice
por una serie de razones. Se mencion un caso arriba. Un cambio del modelo de atencin puede ser
rechazado por los trabajadores de la salud porque afecta sus condiciones laborales. Posiblemente la
discusin no se plantee en estos trminos, pero los analistas deben ser capaces de entender las
implicaciones de la argumentacin de un interesado.

Es necesario definir que constituye un interesado, ya que, en ltimo trmino cada individuo puede
estarlo. Lo que no facilita el anlisis. Para efectos operacionales es conveniente definir a los
interesados como la agrupacin homognea ms amplia posible que tenga un representante con
quien negociar y llegar a acuerdo con relacin a la iniciativa especfica. As, por ejemplo el
gobierno representado por el primer mandatario puede ser un interesado para alguna iniciativa.
Pero si, digamos, el ministerio de finanzas se opone y el de salud est a favor de otra iniciativa, el
gobierno no es un interesado en el sentido que no es homogneo en su consideracin. La
poblacin tampoco es un interesado operacional a menos que tenga una representacin con la
cual negociar que efectivamente sea legtima en sus recomendaciones. Esto nos indica la seleccin
misma de interesados es de por s una labor compleja y ms arte que ciencia.

Es tan importante conocer tanto a estos "enemigos" de la iniciativa como a los aliados, tanto para
aprobar como para ejecutar las actividades. Las palabras amigo o enemigo deben entenderse
en el sentido contextual de la iniciativa. En efecto, es poco probable que, por ejemplo, el ministro
de finanzas est en contra de una iniciativa de EPSS desde el punto de vista ideolgico o tico. Sin
embargo, como garante de los recursos disponibles, puede preferir que estos sean utilizados en
otras iniciativas (por ejemplo aumento de las exportaciones) que considera ms rentables para el
pas. En este sentido es un enemigo. Tambin es importante notar que intrasectorialmente hay
enemigos. Por ejemplo, los representantes del manejo de las enfermedades transmisibles, aunque
reconozcan el cambio de perfil epidemiolgico a las no transmisibles, pueden no estar de acuerdo
con una reasignacin de recursos a sus expensas, pese a estar de acuerdo con la alteracin del
perfil.

28
2. Mtodo Analtico

Existen distintas maneras de enfrentar el tema
15
. A continuacin se presenta un sistema que se ha
desarrollado en torno a la metodologa del diseo de iniciativas en distintas publicaciones de la
OPS. Se considera prctica porque es sencilla, no requiere el uso de equipo electrnico, y
permite un dilogo fcil con la comunidad, parte del empoderamiento que se busca.

El sistema considera dos variables.

La primera variable es denominada poder (P). Refleja el grado de participacin o la influencia
activa sobre la iniciativa o, puesto de otra manera, el poder poltico de empujar o parar la
iniciativa. En otras palabras, el grado de poder y el inters que puedan tener en ejercerlo. El grupo
busca un consenso en asignar valores segn la siguiente tabla. Est claro que P es una variable
ordinal en la cual la asignacin de nmeros a significados conceptuales puede seguir la regla
elemental que se da a continuacin:

Poder Bajo Medio Bajo Medio Medio
Alto
Alto
Calificacin 1 2 3 4 5

La segunda variable se denomina valor (V). Refleja el efecto positivo o negativo del iniciativa en
los interesados. Es decir el poder ya definido puede ejercerse a favor (positivamente) o en contra
(negativo) de la iniciativa, dependiendo del Valor que la iniciativa tenga para el interesado.

Nuevamente, segn la pauta de asignacin anterior, se llega a un consenso con los valores de la
tabla siguiente, la que tiene dos arreglos, dependiendo de si el interesado est a favor o en contra
del proyecto.

Indiferente Ligeramente Mediano Alto
A favor 0 +1 +2 +3
En contra 0 -1 -2 -3

El mismo nmero "0" se ha asignado al valor "Indiferente" tanto para los efectos negativos como
los positivos asignado.

Por ltimo, si multiplicamos el Poder por el Valor, tenemos el Impacto del interesado, el que
puede variar entonces desde -15 = [5 x (-3)] hasta +15 = (5 x (+3)).

-15 Indica un interesado muy poderoso y muy en contra, es decir un enemigo poderoso que no
se puede ignorar; +15 es un interesado poderoso y muy a favor, es decir un amigo poderoso al
que se puede solicitar apoyo para convencer, o al menos neutralizar al enemigo. Los dems
estarn ubicados entre estos extremos.





15
Una conocida es el Political Mapping desarrollado por la Universidad de Harvard, la que es til en
situaciones complejas. Ref. Lineamientos para la Realizacin de Anlisis Estratgico de los Actores de la
Reforma Sectorial en Salud. Publicacin 4 de la Serie Reforma del Sector Salud, OPS Washington, Enero
2000
29
Esta informacin se puede organizar como se indica en la siguiente Matriz de Anlisis de
Interesados
Interesado Poder (P)
(0 a 5)
Valor (V)
(-3 a +3)
Impacto (I)=PxV
(-15 a +15)
A
B
C


3. Anlisis utilizando la matriz

Aunque los resultados obtenidos de la matriz son cuantitativos, deben interpretarse slo
cualitativamente. No hay que olvidar que los nmeros no resultan de una medicin rigurosa y
objetiva, sino que son un estimado consensual hecho por individuos de un organismo interesado
en promover la iniciativa con los miembros de la comunidad u otros participantes invitados.
Obviamente, una consulta ms participativa ser mucho mas especfica en las cuantificaciones en
el sentido de poder incorporar ms puntos de vista.

Es posible ordenar a los interesados desde ms favorable a menos utilizando la matriz. Si todos los
interesados estn en contra, es mejor no hacer el iniciativa. Si hay interesados importantes en
contra se deben considerar acciones, incluyendo actividades de la iniciativa, que permitan
negociar la no objecin y, mejor an, la aceptacin de estos interesados. Para esto se puede hacer
uso de los interesados a favor que se obtienen de la misma matriz. Cuando todos los interesados
aparecen favorables (es decir no hay negativos), lo ms probable es que el anlisis haya dejado
afuera algn interesado importante. Reiteremos que la clasificacin es especfica para esta
iniciativa. Los mismos interesados pueden aparecer con posiciones distintas para otra iniciativa.

La columna I puede tener un cero ya sea porque el poder del interesado es cero, o porque el
mismo es indiferente (valor cero). Un interesado sin poder (0 en la columna P) no puede ayudar a
la iniciativa por muy buenas intenciones que tenga y por lo tanto se descarta. Pero si el valor cero
resulta de indiferencia y el interesado es poderoso, la conclusin es que se deben tomar medidas
para cambiar dicho valor (cabildeo por ejemplo).

Cuando no est clara la inclinacin de un interesado puede ser necesario investigar ms en
profundidad sus intenciones.

No tiene sentido sumar los valores. En efecto un proyecto con amigos y enemigos poderosos
podra sumar cero. Pero obviamente no se trata de una situacin indiferente.

Por ltimo no tiene sentido comparar los resultados numricos entre distintos grupos, dada la
naturaleza subjetiva de la cuantificacin. Sin embargo, si un mismo interesado aparece como
favorable para un grupo y desfavorable para otro respecto de una misma iniciativa quiere decir
que uno de los grupos ha interpretado mal al interesado.

El anlisis de interesados es indispensable para el diseo, pero no constituye parte de la
documentacin de la iniciativa, ya que puede alterar a un interesado que aparezco con posiciones
reales pero poco atractivas. Por esto se considera una actividad interna de diseo.




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4. Procedimiento

La manera ms efectiva de llenar la matiz es la siguiente:

a. Lluvia de ideas sobre posibles interesados
b. Descarte de aquellos que no son manejables operacionalmente
c. SIN CONSIDERAR SI ESTAN A FAVOR O EN CONTRA consensuar cul es el ms
poderoso. Asignarle P=5. Por comparacin asignar P a los dems. Descartar aquellos con
P=0. Llenar los valores de la columna P.
d. IGNORANDO LOS RESULTADOS ANTERIORES ordenar la lista asignando un +3 al ms
favorable, un 3 al ms en contra y 0 a los indiferentes. Por comparacin asignar V a los
dems. Llenar la columna V.
e. Calcular I multiplicando PxV en cada caso
f. Analizar los resultados y revisar las alternativas que sugiere el anlisis.