HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente: Estado aparente de no gravedad
2. Edad aparente: 4 aos
3. Signos destacados: No signos destacados

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Indirecta
Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN

a. Nombre: Adriano Benjamn Lopez Regalado
b. Fecha de Nacimiento: 08/02/2011
c. Edad: 3 aos
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlico
g. Estado civil: Soltero
h. Ocupacin: Pre-escolar
i. Lugar de nacimiento: Chiclayo
j. Procedencia: La Victoria
k. Fecha de ingreso a servicio: 28/08/2014
l. Fecha de realizacin de HC: 02/09/2014
m. Direccin: Los Quipus #420 La Victoria
n. Persona responsable: Milagros Regalado Ordinola


2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: Dolor y sangre al orinar
B. Tiempo de enfermedad: 16 das
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Estacionario
E. Sntomas principales: Disuria y Hematuria
F. Descripcin cronolgica y evolucin:
Paciente varn peditrico, mama refiere que 16 das a.i presenta disuria y
episodio de hematuria macroscpica, por lo que acude a emergencia del HAAA,
en donde le administran ciprofloxacino por dx presuntivo de ITU, luego de 3 das
desaparecen los sntomas y urocultivo negativo y se le da de alta. 9 das ai. En
este tiempo el presenta nuevamente disuria y hematuria en todo el acto
miccional y fiebre por lo que acude a emergencia, se le realiza TAC y ecografa
sugirindose hidronefrosis bilateral moderada-severa por lo que se hospitaliza.

G. Funciones biolgicas

Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Miccin: Conservada, no hematuria
Defecacin: Conservada, 1 vez por da


3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES

GENERALES

Residencia anterior: Chiclayo

Aspecto Socioeconmico

1. Grado de instruccin: Pre-escolar
2. Ocupaciones:
3. Vivienda: Material noble
4. Vestimenta: Adecuada
5. Alimentacin: Variada
6. Hbitos nocivos: Ninguno

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico

o Prenatales: Normal, madre refiere Ecografa: rin izquierdo ms grande
que el derecho
o Natales: Normal
o Post-Natales: Normal

Desarrollo psquico: Adecuado para su edad


PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: No refiere
Inmunizaciones: Sigue calendario de vacunacin
Enfermedades anteriores: Rinitis, bronquitis aguda.
Enfermedades actuales: No
Medicacin habitual: No medicacin
Enfermedades venreas: No
Transfusiones sanguneas: No
Intervenciones quirrgicas: No
Traumatismos, lugar, diagnstico: No
Hospitalizaciones previas: Emergencia (primer episodio hematuria)
Alergias: No refiere

FAMILIARES


4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: No refiere
b. Ojos
c. Odos
d. Nariz
e. Boca
f. Faringe y laringe
g. Cuello
h. Aparato respiratorio
i. Aparato cardiovascular
j. Aparato gastrointestinal
k. Aparato genito-urinario
l. Sistema nervioso
m. Aparato locomotor
n. Piel y anexos
o. Uas
p. Sistema linftico

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

Presin arterial:
Frecuencia del pulso:
Frecuencia respiratoria
Temperatura: 36.5 C
Peso: 22kg
Talla: 1,10 m

B. Apreciacin general

Facies: No caracterstica
Tipo constitucional:
Actitud: Sentado, activo
Estado de nutricin: BEN
Estado de hidratacin: BEH
Estado de conciencia: Consciente
Orientacin temporoespacial: OTEP

C. Piel y faneras

Piel: Normo trmica, normo crmica
Uas:
Sistema piloso

D. Tejido celular subcutneo

E. Sistema linftico

F. Aparato locomotor

Columna vertebral
Extremidades
Articulaciones
Msculos


G. GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales
Puo-percusin-lumbar
Aparato genitourinario:

H. SISTEMA NERVIOSO

Conciencia
Funcin Motora

tono muscular conservado
Trofismo muscular conservado
Fuerza muscular conservada

Pares Craneales

o I PAR
o II PAR
o III PAR
o IV PAR
o V PAR
o VI PAR
o VII PAR
o VIII PAR
o IX PAR
o X PAR
o XI PAR
o XII PAR


1. LISTA DE PROBLEMAS

Paciente peditrico
Disuria
Hematuria
Fiebre


2. DIAGNOSTICO SINDRMICO


3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO


4. PLAN DE TRABAJO


5. TRATAMIENTO