Wunsch R, Wunsch C, Darge K. Fremdkrperaspiration. Radiologe
1999;39:467-71. 11 Applegate KE, Dardinger JT, Lieber ML, Herts BR, Davros WJ, Obuchowski NA, et al. Spiral CT scanning technique in the detec- tion of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol 2001; 31:836-40. 12 Hoeve LJ, Loosen J van, Jongste JC de. Bronchoscopie met starre bronchoscoop; onmisbaar bij diagnose en behandeling van aspiratie van een vreemd voorwerp. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2081-4. 13 Martinot A, Closset M, Marquette CH, Hue V, Deschildre A, Ramon P, et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1676-9. 14 Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M, et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope 1997;107:17-20. Aanvaard op 22 april 2004 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) 1665 In 1959 werd amfotericine B gentroduceerd als eerste werkzame systemische middel tegen invasieve mycosen. Het werd geregistreerd op basis van niet-vergelijkend onderzoek en klinische observaties; vergelijkende stu- dies werden niet nodig geacht. Sindsdien is amfotericine B decennialang het middel van eerste keus geweest bij invasieve schimmelinfecties. Dat amfotericine B door velen wordt beschouwd als gouden standaard van de antifungale therapie heeft het middel niet te danken aan zijn effectiviteit, die hooguit matig is, maar vooral aan het tot voor kort ontbreken van alternatieve middelen. Therapie met amfotericine B faalt namelijk regelmatig bij patinten met ernstige invasieve mycosen: in geval van gedissemineerde candidiasis bij 25-30%, 1 2 in geval van invasieve aspergillose zelfs bij ongeveer 90%. 3 Ook de toxiciteit van amfotericine B is aanzienlijk: infusiege- relateerde toxiciteit, in de vorm van koorts en koude ril- lingen, en nefrotoxiciteit beperken doorgaans de duur en dosering van de behandeling, en daarmee het te be- halen therapeutisch resultaat. Met het beschikbaar komen van een aanzienlijk arsenaal aan nieuwe antifungale middelen is het gerechtvaardigd de vraag te stellen of amfotericine B zijn plaats als gou- den standaard nog kan handhaven, en zelfs of er nog wel een plaats is voor amfotericine B bij de behandeling van invasieve schimmelinfecties. aan lipiden gekoppelde amfotericine b Elders in dit nummer beschrijven Van t Wout et al. de recente ontwikkeling van de azolen (fluconazol, itraco- nazol en voriconazol) en echinocandinen (caspofungine, micafungine en anidulafungine), alsmede de nieuwere formuleringen van amfotericine B. 4 De door ernstige toxiciteit beperkte maximale dosering van conventione- le collodale amfotericine B (cAmB), met een dosering van maximaal 1 tot 1,5 mg/kg/dag, heeft geleid tot het ontwikkelen van aan lipiden gekoppelde vormen: lipo- somale amfotericine B (LAmB), amfotericine B lipide- complex (ABLC), en amfotericine B collodale disper- sie (ABCD). Deze 3 preparaten staan alle hogere dose- ringen van amfotericine B van 3-15 mg/kg/dag toe, met desondanks minder kans op nefrotoxiciteit. Er zijn ech- ter nauwelijks prospectieve gerandomiseerde studies van voldoende kwaliteit verricht met deze middelen. Wel leken hogere doseringen (4-6 mg/kg) van LAmB iets effectiever te zijn dan lagere (1-3 mg/kg) in enkele vergelijkende studies. 5-7 Vergelijkende studies bij bewezen infecties. In een kleine, gerandomiseerde studie bij 55 patinten met een cryptokokkose, waarin ABLC 5 mg/kg/dag werd verge- leken met conventionele amfotericine B 1,2 mg/kg/dag, was er geen verschil in uitkomst tussen beide onder- zoeksarmen (tabel), 8 evenals in een grote, dubbelblinde, gerandomiseerde, doch nooit als peer-reviewed artikel verschenen studie bij 231 patinten met candidemie. 9 Evenmin toonden 2 kleine gerandomiseerde studies waarin LAmB 3-6 mg/kg/dag werd vergeleken met cAmB 1 mg/kg/dag een significant verschil in genezing of in sterfte. 7 10 Een 3e studie suggereerde weliswaar een significant voordeel van LAmB in een gemengde popu- latie met infecties door uiteenlopende schimmelsoorten en met niet-bewezen infecties, doch in de subgroep met aangetoonde of vermoede aspergillose had LAmB geen significant voordeel. 11 Ook gerandomiseerd, dubbel- blind onderzoek van ABCD 6 mg/kg/dag toonde geen verschil in effectiviteit en sterfte ten opzichte van cAmB 1,0-1,5 mg/kg/dag (zie de tabel). 12 Alleen in een studie bij aidspatinten met gedissemineerde histoplasmose, een infectie waarvan de verwekker in Nederland niet voor- Commentaren Amfotericine B: het einde van een tijdperk a.m.l.oude lashof en b.j.kullberg Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmeegs Universitair Centrum voor Infectieziekten, afd. Algemeen Interne Geneeskunde AIG-541, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.A.M.L.Oude Lashof, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.B.J.Kull- berg, internist-infectioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.B.J.Kullberg (b.kullberg@aig.umcn.nl). Zie ook het artikel op bl. 1679. komt, had LAmB een significant gunstiger klinische uit- komst en overleving, vergeleken met cAmB. 13 Het lijkt derhalve dat geen van de aan lipiden gekop- pelde preparaten een duidelijk voordeel biedt ten op- zichte van conventionele amfotericine B ten aanzien van effectiviteit, hetgeen in een recente meta-analyse werd bevestigd. 17 Vergelijkende studies bij mogelijke infecties. Grotere studies zijn verricht bij neutropenische patinten met koorts van onbekende oorsprong. Hierbij wordt aange- tekend dat de incidentie van bewezen invasieve mycosen in een dergelijke patintengroep zeer laag is en dat dus veel patinten moeten worden behandeld om een even- tuele behandelingswinst te behalen. Bovendien is het nut van empirische therapie met amfotericine B in deze patintengroep niet aangetoond. In geen van de gerandomiseerde onderzoeken met LAmB 6 14 15 en ABCD 16 was er verschil in de totale res- pons, de sterfte en het aantal ontstane invasieve asper- gillosen tussen aan lipiden gekoppelde en conventione- le amfotericine B (zie de tabel). Ook 2 meta-analysen van alle gepubliceerde studies bij patinten met neu- tropenie en onverklaarde koorts tonen geen significant voordeel voor de nieuwe preparaten ten aanzien van ef- fectiviteit. 17 18 Bijwerkingen. Het risico op nierinsufficintie door conventionele amfotericine B bedroeg in eerdere stu- dies 12-53%, noodzakend tot hemodialyse in 3-14% van de gevallen, en leidend tot een 2,7 tot 6,1 maal zo grote kans op overlijden. 19-21 Reductie van bijwerkingen was de belangrijkste reden voor de introductie van aan lipi- den gekoppelde preparaten van amfotericine B. De ne- frotoxiciteit van alledrie de middelen is inderdaad dui- delijk minder dan die van conventionele amfotericine B; er zijn echter onderlinge verschillen: terwijl de inciden- tie van nierinsufficintie, gedefinieerd als verdubbeling van de serumcreatininewaarde, door LAmB significant lager is dan door cAmB, lijkt de nefrotoxiciteit van ABLC tussen die van LAmB en cAmB in te liggen. Ook de infusiegerelateerde toxiciteit van LAmB is significant lager dan die van conventionele amfotericine B, terwijl die van ABLC niet verschilt van conventionele amfote- ricine B. 8 9 De infusiegerelateerde toxiciteit van ABCD was in sommige studies zelfs groter dan die van conven- tionele amfotericine B (zie de tabel). 12 16 Kosten. Van t Wout et al. 4 geven een overzicht van de kosten van de verschillende antifungale middelen. Er zijn aanwijzingen dat de aan lipiden gekoppelde prepa- raten op grond van hun gelijke effectiviteit en veel ge- ringere toxiciteit de plaats van conventionele amfoteri- cine B zouden kunnen innemen, als hun prijs tenminste met een factor 2 tot 3 verlaagd zou worden. 22 is er nog plaats voor amfotericine b? Zoals Van t Wout et al. beschrijven, 4 is op grond van goede klinische studies fluconazol nog steeds het middel van keuze bij candidemie. Bij (vermoeden van) infectie met voor fluconazol resistente Candida-stammen en bij falen van fluconazol zijn caspofungine en voriconazol goede alternatieven, even effectief, maar significant vei- liger dan conventionele amfotericine B. 2 23 Soortgelijk onderzoek met aan lipiden gekoppelde amfotericine B is nooit gepubliceerd. Hiermee lijkt de rol van amfoteri- cine B, in welke vorm ook, bij candidiasis definitief ten einde. Voriconazol is, op basis van een indrukwekkende su- perioriteit van amfotericine B in een grote gerandomi- seerde studie, het middel van keuze bij ernstige invasie- 1666 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) Klinisch succes, sterfte en bijwerkingen in gerandomiseerde studies waarin aan lipiden gekoppelde vormen van amfotericine B werden vergeleken met conventionele amfotericine B middel en verwekker aantal effect ten opzichte van conventionele amfotericine B referentie patinten klinisch sterfte nefrotoxiciteit infusiegerelateerde resultaat toxiciteit bewezen infectie ABLC 8 Cryptococcus 55 gelijk gelijk minder gelijk ABLC 9 Candida 231 gelijk gelijk minder gelijk LAmB 7 Cryptococcus 267 gelijk gelijk minder minder LAmB 10 Cryptococcus 28 gelijk gelijk minder gelijk LAmB 11 diverse* 66 beter gelijk minder minder LAmB 13 Histoplasma 81 beter beter minder minder ABCD 12 Aspergillus 174 gelijk gelijk minder meer mogelijke infectie LAmB 6 338 gelijk gelijk minder minder LAmB 14 787 gelijk gelijk minder minder LAmB 15 244 gelijk gelijk minder minder ABCD 16 213 gelijk gelijk minder meer ABLC = amfotericine B lipidecomplex; LAmB = liposomale amfotericine B; ABCD = amfotericine B collodale dispersie. *Bewezen infecties met Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Absidia (totaal 26) en vermoede infecties met onbekende verwekker (totaal 40). Het resultaat op dag 14 was significant beter voor LAmB in de totale studiepopulatie met uiteenlopende en niet-aangetoonde infecties, doch niet bij patinten met bewezen of vermoede aspergillose. De sterfte was lager voor LAmB bij post-hocanalyse, gecorrigeerd voor het beloop van de onderliggende ziekte, maar niet significant verschillend in de totale studiepopulatie. Vergeleken met ABLC. ve Aspergillus-infecties. 24 In deze studie werd voricona- zol vergeleken met het standaardregime, bestaande uit amfotericine B, dat bij onvoldoende resultaat werd voortgezet met andere geregistreerde middelen, waar- onder aan lipiden gekoppelde amfotericine B. Dit stan- daardbeleid leidde tot een significant vaker falen en een hogere sterfte dan het regime gebaseerd op voricona- zol. 24 Voor lichtere vormen van aspergillose wordt door de meeste deskundigen het weinig toxische itraconazol als een goede keuze beschouwd, hoewel vergelijkende studies ontbreken. 25 De rol van caspofungine, dat voor- al toegepast wordt bij falen van de eerste behandeling met voriconazol of amfotericine B, is nog niet door ver- gelijkende studies onderbouwd. 4 Door de beschikbaar- heid van effectievere 24 en minder toxische 26 27 alternatie- ven lijkt amfotericine B ook bij de behandeling van invasieve aspergillose dus geen rol van betekenis meer te spelen. Wij merken op dat amfotericine B het enige geregistreerde middel is met activiteit tegen schimmels van de klasse van zygomyceten. Bij de keuze voor n van de nieuwere alternatieven moeten infecties met zy- gomyceten dus worden uitgesloten. 28 Voor een aantal andere zeldzame invasieve mycosen zijn voriconazol (Scedosporium en Fusarium), itraconazol (Histoplasma en Coccidioidomyces) en fluconazol (Coccidioidomyces) de middelen van keuze. Het is moeilijk de financile effecten te voorspellen van het vrijwel uit het arsenaal verdwijnen van zowel het goedkoopste (conventionele amfotericine B) als het duurste antifungale middel (LAmB). 4 Het vervangen van conventionele amfotericine B door het relatief dure voriconazol als standaardbehandeling van invasieve as- pergillose heeft tot een sterke stijging van de genees- middelenkosten geleid. Aangenomen wordt dat de be- duidend verbeterde prognose voor de patinten 4 24 en het vermijden van vaak irreversibele nierschade door amfotericine B 19 24 opwegen tegen de hogere genees- middelenkosten. Het farmaco-economische onderzoek dat thans op dit gebied wordt verricht zal hierover meer inzicht verschaffen. 4 20 21 De plaats van amfotericine B is thans derhalve beperkt tot enkele kleine indicatiegebieden: de initile behande- ling van cryptokokkenmeningitis, 29 invasieve mycosen bij neonaten, viscerale leishmaniasis, 30 en vermoede of bewezen infecties met zygomyceten. 4 28 Terwijl voor de twee eerstgenoemde indicaties conventionele amfoteri- cine B het middel van keuze is, worden bij viscerale leishmaniasis voornamelijk de aan lipiden gekoppelde preparaten gebruikt. 30 Hoewel vergelijkende studies ontbreken, zijn experts van mening dat bij invasieve in- fecties met zygomyceten gekozen moet worden voor hoge doseringen van aan lipiden gekoppelde amfoterici- ne B. Ofschoon er dus nog enkele kleine indicatiegebie- den aangewezen kunnen worden voor conventionele en aan lipiden gekoppelde amfotericine B, is met de komst van de nieuwe middelen tegen candidiasis en aspergillo- se het tijdperk van amfotericine B als gouden standaard in de antifungale therapie na 45 jaar definitief ten einde. Prof.dr.B.E.de Pauw, internist, droeg bij aan de discussies over dit onderwerp. Belangenconflict: A.M.L.O.L. en B.J.K. waren betrokken bij klinisch onderzoek naar voriconazol. B.J.K. trad op als advi- seur voor Pfizer (fluconazol, voriconazol), Merck (caspofun- gine) en Schering-Plough (posaconazol). Financile ondersteu- ning: geen gemeld. abstract Amphotericin B: the end of an era. For 45 years, amphoteri- cin B has been the drug of choice for the treatment of invasive mycoses. Because of its severe toxicity, lipid-associated formu- lations of amphotericin B have been developed. Although comparative trials are scarce, there appears to be no convincing advantage of these new formulations in terms of efficacy. The lipid-associated amphotericins are significantly less nephro- toxic than conventional amphotericin B, although there are major differences in the infusion-related toxicity of the various lipid-associated preparations. The current armamentarium of azoles and echinocandins for the treatment of invasive myco- ses has only left a very minor role for both conventional and li- pid-associated amphotericin B in the treatment of a few specif- ic, rare mycoses. literatuur 1 Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, Pappas PG, Horst CM van der, Edwards JE, et al. A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. Candidemia Study Group and the National Institute. N Engl J Med 1994;331:1325-30. 2 Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL, Thompson- Moya L, Smietana J, et al. Comparison of caspofungin and ampho- tericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002;347:2020-9. 3 Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: sys- tematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001;32:358-66. 4 Wout JW van t, Kuijper EJ, Verweij PE, Kullberg BJ. Nieuwe ont- wikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol, itraconazol, voriconazol, caspofungine. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1679-84. 5 Ellis M, Spence D, Pauw B de, Meunier F, Marinus A, Collette L, et al. An EORTC international multicenter randomized trial (EORTC nr 19923) comparing two dosages of liposomal amphotericin B for treatment of invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998;27: 1406-12. 6 Prentice HG, Hann IM, Herbrecht R, Aoun M, Kvaloy S, Catovsky D, et al. A randomized comparison of liposomal versus convention- al amphotericin B for the treatment of pyrexia of unknown origin in neutropenic patients. Br J Haematol 1997;98:711-8. 7 Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, Johnson P, Graybill JR, Javaly K, et al. Randomized double-blind trial of AmBisome (liposomal am- photericin B) and amphotericin B in acute cryptococcal meningitis in AIDS patients [abstract 1161]. In: 39th Interscience Conference on antimicrobial agents and chemotherapy, 1999. San Francisco, Calif.: American Society of Microbiology; 1999. p. 490. 8 Sharkey PK, Graybill JR, Johnson ES, Hausrath SG, Pollard RB, Kolokathis A, et al. Amphotericin B lipid complex compared with amphotericin B in the treatment of cryptococcal meningitis in pa- tients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;22:315-21. 9 Anaissie EJ, White MH, Uzun O, Singer C, Bodey GP, Azarnia N, et al. Amphotericin B lipid complex versus amphotericin B for treat- ment of invasive candidiasis: a prospective, randomized multicenter trial [abstract LM21]. In: 35th Interscience Conference on antimi- crobial agents and chemotherapy, 1995. Washington, D.C.: Ame- rican Society of Microbiology; 1995. 10 Leenders AC, Reiss P, Portegies P, Clezy K, Hop WC, Hoy J, et al. Liposomal amphotericin B (AmBisome) compared with amphoteri- cin B both followed by oral fluconazole in the treatment of AIDS- associated cryptococcal meningitis. AIDS 1997;11:1463-71. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) 1667 11 Leenders AC, Daenen S, Jansen RL, Hop WC, Lowenberg B, Wijermans PW, et al. Liposomal amphotericin B compared with amphotericin B deoxycholate in the treatment of documented and suspected neutropenia-associated invasive fungal infections. Br J Haematol 1998;103:205-12. 12 Bowden R, Chandrasekar P, White MH, Li X, Pietrelli L, Gurwith M, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of amphoteri- cin B colloidal dispersion versus amphotericin B for treatment of in- vasive aspergillosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis 2002;35:359-66. 13 Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA, Goldman M, Lancaster D, Bamberger DM, et al. Safety and efficacy of liposomal amphoteri- cin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med 2002;137:105-9. 14 Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C, Bodensteiner D, et al. Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. N Engl J Med 1999;340:764-71. 15 Wingard JR, White MH, Anaissie E, Raffalli J, Goodman J, Arrieta A. A randomized, double-blind comparative trial evaluating the safety of liposomal amphotericin B versus amphotericin B lipid com- plex in the empirical treatment of febrile neutropenia. L Amph/- ABLC Collaborative Study Group. Clin Infect Dis 2000;31:1155-63. 16 White MH, Bowden RA, Sandler ES, Graham ML, Noskin GA, Wingard JR, et al. Randomized, double-blind clinical trial of am- photericin B colloidal dispersion vs. amphotericin B in the empirical treatment of fever and neutropenia. Clin Infect Dis 1998;27:296-302. 17 Barrett JP, Vardulaki KA, Conlon C, Cooke J, Daza-Ramirez P, Evans EG, et al. A systematic review of the antifungal effectiveness and tolerability of amphotericin B formulations. Clin Ther 2003; 25:1295-320. 18 Bow EE, Laverdiere M, Rotstein C. A systemic review of the effi- cacy of azoles and lipid-based formulations of amphotericin B as em- pirical antifungal therapy in persistently febrile neutropenic patients despite broad-spectrum antibacterial therapy [abstract 702]. In: 40th Interscience Conference on antimicrobial agents and chemotherapy, 2000. Washington, D.C.: American Society of Microbiology; 2000. 19 Wingard JR, Kubilis P, Lee L, Yee G, White M, Walshe L, et al. Clinical significance of nephrotoxicity in patients treated with am- photericin B for suspected or proven aspergillosis. Clin Infect Dis 1999;29:1402-7. 20 Bates DW, Su L, Yu DT, Chertow GM, Seger DL, Gomes DR, et al. Mortality and costs of acute renal failure associated with ampho- tericin B therapy. Clin Infect Dis 2001;32:686-93. 21 Harbarth S, Burke JP, Lloyd JF, Evans RS, Pestotnik SL, Samore MH. Clinical and economic outcomes of conventional amphotericin B-associated nephrotoxicity. Clin Infect Dis 2002;35:e120-7. 22 Cagnoni PJ, Walsh TJ, Prendergast MM, Bodensteiner D, Hiemenz S, Greenberg RN, et al. Pharmacoeconomic analysis of liposomal amphotericin B versus conventional amphotericin B in the empiri- cal treatment of persistently febrile neutropenic patients. J Clin Oncol 2000;18:2476-83. 23 Kullberg BJ, Pappas P, Ruhnke M, Viscoli C, Rex JH, Schlamm H, et al. Voriconazole compared to a strategy of amphotericin B fol- lowed by fluconazole for treatment of candidemia in non-neutrope- nic patients. Clin Microb Infect 2004;10(Suppl 3):S41. 24 Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE, Oestmann JW, et al. Voriconazole versus amphotericin B for pri- mary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15. 25 Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, Dummer S, Denning DW, et al. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000;30:696-709. 26 Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, Lazarus HM, Petersen F, Raffalli J, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and per- sistent fever. N Engl J Med 2002;346:225-34. 27 Walsh T, Sable C, Pauw B de, Donowitz G, Maertens J, Baden L, et al. A randomized, double-blind, multicenter trial of caspofungin ver- sus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy of persistently febrile neutropenic patients [abstract M-1761]. Wash- ington, D.C.: American Society of Microbiology; 2003. 28 Marty FM, Cosimi LA, Baden LR. Breakthrough zygomycosis after voriconazole treatment in recipients of hematopoietic stem-cell transplants. N Engl J Med 2004;350:950-2. 29 Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000;30:710-8. 30 Sundar S, Mehta H, Suresh AV, Singh SP, Rai M, Murray HW. Amphotericin B treatment for Indian visceral leishmaniasis: con- ventional versus lipid formulations. Clin Infect Dis 2004;38:377-83. Aanvaard op 16 juni 2004 1668 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) Enkele jaren geleden werden de kortwerkende insuline- analoga lispro en aspart gentroduceerd als vervangers van conventioneel humaan insuline bij de maaltijd. Het gebruiksgemak en een verminderde kans op hypoglyke- mien leidden tot een ongekende populariteit; inmiddels is het merendeel van de voorgeschreven kortwerkende insuline een analoog. Met het verbeteren van deze maal- tijdgerelateerde insulinesubstitutie werd echter in toe- nemende mate duidelijk dat isofaan insuline niet in staat is in een adequate basale insulinesubstitutie te voorzien. Elders in dit nummer van het tijdschrift beschrijft Huvers de langwerkende insulineanaloga insuline glar- gine en insuline detemir, die als alternatief voor isofaan insuline ontwikkeld zijn. 1 Er is een belangrijk verschil in het ontwikkelingsstadium van beide middelen. Insuline glargine is sinds september 2003 op de markt en er is een redelijk aantal onderzoeken aangaande de klinische werking van het middel gepubliceerd, terwijl insuline de- temir onlangs gentroduceerd is en de meeste klinische onderzoeken slechts in abstractvorm gepubliceerd zijn. Zie ook het artikel op bl. 1674. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Hr.dr.F.Holleman, internist/endocrinoloog; hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra, internist. Correspondentieadres: hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra. Commentaren Langwerkende insulineanaloga: langzaam vooruit f.holleman en j.b.l.hoekstra