Está en la página 1de 4

10

Wunsch R, Wunsch C, Darge K. Fremdkrperaspiration. Radiologe


1999;39:467-71.
11
Applegate KE, Dardinger JT, Lieber ML, Herts BR, Davros WJ,
Obuchowski NA, et al. Spiral CT scanning technique in the detec-
tion of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol 2001;
31:836-40.
12
Hoeve LJ, Loosen J van, Jongste JC de. Bronchoscopie met starre
bronchoscoop; onmisbaar bij diagnose en behandeling van aspiratie
van een vreemd voorwerp. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2081-4.
13
Martinot A, Closset M, Marquette CH, Hue V, Deschildre A,
Ramon P, et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in
children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit
Care Med 1997;155:1676-9.
14
Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M,
et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications
related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope 1997;107:17-20.
Aanvaard op 22 april 2004
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) 1665
In 1959 werd amfotericine B gentroduceerd als eerste
werkzame systemische middel tegen invasieve mycosen.
Het werd geregistreerd op basis van niet-vergelijkend
onderzoek en klinische observaties; vergelijkende stu-
dies werden niet nodig geacht. Sindsdien is amfotericine
B decennialang het middel van eerste keus geweest bij
invasieve schimmelinfecties. Dat amfotericine B door
velen wordt beschouwd als gouden standaard van de
antifungale therapie heeft het middel niet te danken aan
zijn effectiviteit, die hooguit matig is, maar vooral aan
het tot voor kort ontbreken van alternatieve middelen.
Therapie met amfotericine B faalt namelijk regelmatig
bij patinten met ernstige invasieve mycosen: in geval
van gedissemineerde candidiasis bij 25-30%,
1 2
in geval
van invasieve aspergillose zelfs bij ongeveer 90%.
3
Ook
de toxiciteit van amfotericine B is aanzienlijk: infusiege-
relateerde toxiciteit, in de vorm van koorts en koude ril-
lingen, en nefrotoxiciteit beperken doorgaans de duur
en dosering van de behandeling, en daarmee het te be-
halen therapeutisch resultaat.
Met het beschikbaar komen van een aanzienlijk arsenaal
aan nieuwe antifungale middelen is het gerechtvaardigd
de vraag te stellen of amfotericine B zijn plaats als gou-
den standaard nog kan handhaven, en zelfs of er nog wel
een plaats is voor amfotericine B bij de behandeling van
invasieve schimmelinfecties.
aan lipiden gekoppelde amfotericine b
Elders in dit nummer beschrijven Van t Wout et al. de
recente ontwikkeling van de azolen (fluconazol, itraco-
nazol en voriconazol) en echinocandinen (caspofungine,
micafungine en anidulafungine), alsmede de nieuwere
formuleringen van amfotericine B.
4
De door ernstige
toxiciteit beperkte maximale dosering van conventione-
le collodale amfotericine B (cAmB), met een dosering
van maximaal 1 tot 1,5 mg/kg/dag, heeft geleid tot het
ontwikkelen van aan lipiden gekoppelde vormen: lipo-
somale amfotericine B (LAmB), amfotericine B lipide-
complex (ABLC), en amfotericine B collodale disper-
sie (ABCD). Deze 3 preparaten staan alle hogere dose-
ringen van amfotericine B van 3-15 mg/kg/dag toe, met
desondanks minder kans op nefrotoxiciteit. Er zijn ech-
ter nauwelijks prospectieve gerandomiseerde studies
van voldoende kwaliteit verricht met deze middelen.
Wel leken hogere doseringen (4-6 mg/kg) van LAmB
iets effectiever te zijn dan lagere (1-3 mg/kg) in enkele
vergelijkende studies.
5-7
Vergelijkende studies bij bewezen infecties. In een
kleine, gerandomiseerde studie bij 55 patinten met een
cryptokokkose, waarin ABLC 5 mg/kg/dag werd verge-
leken met conventionele amfotericine B 1,2 mg/kg/dag,
was er geen verschil in uitkomst tussen beide onder-
zoeksarmen (tabel),
8
evenals in een grote, dubbelblinde,
gerandomiseerde, doch nooit als peer-reviewed artikel
verschenen studie bij 231 patinten met candidemie.
9
Evenmin toonden 2 kleine gerandomiseerde studies
waarin LAmB 3-6 mg/kg/dag werd vergeleken met
cAmB 1 mg/kg/dag een significant verschil in genezing
of in sterfte.
7 10
Een 3e studie suggereerde weliswaar een
significant voordeel van LAmB in een gemengde popu-
latie met infecties door uiteenlopende schimmelsoorten
en met niet-bewezen infecties, doch in de subgroep met
aangetoonde of vermoede aspergillose had LAmB geen
significant voordeel.
11
Ook gerandomiseerd, dubbel-
blind onderzoek van ABCD 6 mg/kg/dag toonde geen
verschil in effectiviteit en sterfte ten opzichte van cAmB
1,0-1,5 mg/kg/dag (zie de tabel).
12
Alleen in een studie bij
aidspatinten met gedissemineerde histoplasmose, een
infectie waarvan de verwekker in Nederland niet voor-
Commentaren
Amfotericine B: het einde van een tijdperk
a.m.l.oude lashof en b.j.kullberg
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmeegs Universitair
Centrum voor Infectieziekten, afd. Algemeen Interne Geneeskunde
AIG-541, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
Mw.A.M.L.Oude Lashof, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.B.J.Kull-
berg, internist-infectioloog.
Correspondentieadres: hr.prof.dr.B.J.Kullberg
(b.kullberg@aig.umcn.nl).
Zie ook het artikel op bl. 1679.
komt, had LAmB een significant gunstiger klinische uit-
komst en overleving, vergeleken met cAmB.
13
Het lijkt derhalve dat geen van de aan lipiden gekop-
pelde preparaten een duidelijk voordeel biedt ten op-
zichte van conventionele amfotericine B ten aanzien van
effectiviteit, hetgeen in een recente meta-analyse werd
bevestigd.
17
Vergelijkende studies bij mogelijke infecties. Grotere
studies zijn verricht bij neutropenische patinten met
koorts van onbekende oorsprong. Hierbij wordt aange-
tekend dat de incidentie van bewezen invasieve mycosen
in een dergelijke patintengroep zeer laag is en dat dus
veel patinten moeten worden behandeld om een even-
tuele behandelingswinst te behalen. Bovendien is het
nut van empirische therapie met amfotericine B in deze
patintengroep niet aangetoond.
In geen van de gerandomiseerde onderzoeken met
LAmB
6 14 15
en ABCD
16
was er verschil in de totale res-
pons, de sterfte en het aantal ontstane invasieve asper-
gillosen tussen aan lipiden gekoppelde en conventione-
le amfotericine B (zie de tabel). Ook 2 meta-analysen
van alle gepubliceerde studies bij patinten met neu-
tropenie en onverklaarde koorts tonen geen significant
voordeel voor de nieuwe preparaten ten aanzien van ef-
fectiviteit.
17 18
Bijwerkingen. Het risico op nierinsufficintie door
conventionele amfotericine B bedroeg in eerdere stu-
dies 12-53%, noodzakend tot hemodialyse in 3-14% van
de gevallen, en leidend tot een 2,7 tot 6,1 maal zo grote
kans op overlijden.
19-21
Reductie van bijwerkingen was
de belangrijkste reden voor de introductie van aan lipi-
den gekoppelde preparaten van amfotericine B. De ne-
frotoxiciteit van alledrie de middelen is inderdaad dui-
delijk minder dan die van conventionele amfotericine B;
er zijn echter onderlinge verschillen: terwijl de inciden-
tie van nierinsufficintie, gedefinieerd als verdubbeling
van de serumcreatininewaarde, door LAmB significant
lager is dan door cAmB, lijkt de nefrotoxiciteit van
ABLC tussen die van LAmB en cAmB in te liggen. Ook
de infusiegerelateerde toxiciteit van LAmB is significant
lager dan die van conventionele amfotericine B, terwijl
die van ABLC niet verschilt van conventionele amfote-
ricine B.
8 9
De infusiegerelateerde toxiciteit van ABCD
was in sommige studies zelfs groter dan die van conven-
tionele amfotericine B (zie de tabel).
12 16
Kosten. Van t Wout et al.
4
geven een overzicht van de
kosten van de verschillende antifungale middelen. Er
zijn aanwijzingen dat de aan lipiden gekoppelde prepa-
raten op grond van hun gelijke effectiviteit en veel ge-
ringere toxiciteit de plaats van conventionele amfoteri-
cine B zouden kunnen innemen, als hun prijs tenminste
met een factor 2 tot 3 verlaagd zou worden.
22
is er nog plaats voor amfotericine b?
Zoals Van t Wout et al. beschrijven,
4
is op grond van
goede klinische studies fluconazol nog steeds het middel
van keuze bij candidemie. Bij (vermoeden van) infectie
met voor fluconazol resistente Candida-stammen en bij
falen van fluconazol zijn caspofungine en voriconazol
goede alternatieven, even effectief, maar significant vei-
liger dan conventionele amfotericine B.
2 23
Soortgelijk
onderzoek met aan lipiden gekoppelde amfotericine B is
nooit gepubliceerd. Hiermee lijkt de rol van amfoteri-
cine B, in welke vorm ook, bij candidiasis definitief ten
einde.
Voriconazol is, op basis van een indrukwekkende su-
perioriteit van amfotericine B in een grote gerandomi-
seerde studie, het middel van keuze bij ernstige invasie-
1666 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)
Klinisch succes, sterfte en bijwerkingen in gerandomiseerde studies waarin aan lipiden gekoppelde vormen van amfotericine B werden vergeleken
met conventionele amfotericine B
middel en verwekker aantal effect ten opzichte van conventionele amfotericine B
referentie patinten
klinisch sterfte nefrotoxiciteit infusiegerelateerde
resultaat toxiciteit
bewezen infectie
ABLC
8
Cryptococcus 55 gelijk gelijk minder gelijk
ABLC
9
Candida 231 gelijk gelijk minder gelijk
LAmB
7
Cryptococcus 267 gelijk gelijk minder minder
LAmB
10
Cryptococcus 28 gelijk gelijk minder gelijk
LAmB
11
diverse* 66 beter gelijk minder minder
LAmB
13
Histoplasma 81 beter beter minder minder
ABCD
12
Aspergillus 174 gelijk gelijk minder meer
mogelijke infectie
LAmB
6
338 gelijk gelijk minder minder
LAmB
14
787 gelijk gelijk minder minder
LAmB
15
244 gelijk gelijk minder minder
ABCD
16
213 gelijk gelijk minder meer
ABLC = amfotericine B lipidecomplex; LAmB = liposomale amfotericine B; ABCD = amfotericine B collodale dispersie.
*Bewezen infecties met Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Absidia (totaal 26) en vermoede infecties met onbekende verwekker
(totaal 40).
Het resultaat op dag 14 was significant beter voor LAmB in de totale studiepopulatie met uiteenlopende en niet-aangetoonde infecties, doch niet
bij patinten met bewezen of vermoede aspergillose. De sterfte was lager voor LAmB bij post-hocanalyse, gecorrigeerd voor het beloop van de
onderliggende ziekte, maar niet significant verschillend in de totale studiepopulatie.
Vergeleken met ABLC.
ve Aspergillus-infecties.
24
In deze studie werd voricona-
zol vergeleken met het standaardregime, bestaande uit
amfotericine B, dat bij onvoldoende resultaat werd
voortgezet met andere geregistreerde middelen, waar-
onder aan lipiden gekoppelde amfotericine B. Dit stan-
daardbeleid leidde tot een significant vaker falen en een
hogere sterfte dan het regime gebaseerd op voricona-
zol.
24
Voor lichtere vormen van aspergillose wordt door
de meeste deskundigen het weinig toxische itraconazol
als een goede keuze beschouwd, hoewel vergelijkende
studies ontbreken.
25
De rol van caspofungine, dat voor-
al toegepast wordt bij falen van de eerste behandeling
met voriconazol of amfotericine B, is nog niet door ver-
gelijkende studies onderbouwd.
4
Door de beschikbaar-
heid van effectievere
24
en minder toxische
26 27
alternatie-
ven lijkt amfotericine B ook bij de behandeling van
invasieve aspergillose dus geen rol van betekenis meer
te spelen. Wij merken op dat amfotericine B het enige
geregistreerde middel is met activiteit tegen schimmels
van de klasse van zygomyceten. Bij de keuze voor n
van de nieuwere alternatieven moeten infecties met zy-
gomyceten dus worden uitgesloten.
28
Voor een aantal
andere zeldzame invasieve mycosen zijn voriconazol
(Scedosporium en Fusarium), itraconazol (Histoplasma
en Coccidioidomyces) en fluconazol (Coccidioidomyces)
de middelen van keuze.
Het is moeilijk de financile effecten te voorspellen
van het vrijwel uit het arsenaal verdwijnen van zowel het
goedkoopste (conventionele amfotericine B) als het
duurste antifungale middel (LAmB).
4
Het vervangen
van conventionele amfotericine B door het relatief dure
voriconazol als standaardbehandeling van invasieve as-
pergillose heeft tot een sterke stijging van de genees-
middelenkosten geleid. Aangenomen wordt dat de be-
duidend verbeterde prognose voor de patinten
4 24
en
het vermijden van vaak irreversibele nierschade door
amfotericine B
19 24
opwegen tegen de hogere genees-
middelenkosten. Het farmaco-economische onderzoek
dat thans op dit gebied wordt verricht zal hierover meer
inzicht verschaffen.
4 20 21
De plaats van amfotericine B is thans derhalve beperkt
tot enkele kleine indicatiegebieden: de initile behande-
ling van cryptokokkenmeningitis,
29
invasieve mycosen
bij neonaten, viscerale leishmaniasis,
30
en vermoede of
bewezen infecties met zygomyceten.
4 28
Terwijl voor de
twee eerstgenoemde indicaties conventionele amfoteri-
cine B het middel van keuze is, worden bij viscerale
leishmaniasis voornamelijk de aan lipiden gekoppelde
preparaten gebruikt.
30
Hoewel vergelijkende studies
ontbreken, zijn experts van mening dat bij invasieve in-
fecties met zygomyceten gekozen moet worden voor
hoge doseringen van aan lipiden gekoppelde amfoterici-
ne B. Ofschoon er dus nog enkele kleine indicatiegebie-
den aangewezen kunnen worden voor conventionele en
aan lipiden gekoppelde amfotericine B, is met de komst
van de nieuwe middelen tegen candidiasis en aspergillo-
se het tijdperk van amfotericine B als gouden standaard
in de antifungale therapie na 45 jaar definitief ten
einde.
Prof.dr.B.E.de Pauw, internist, droeg bij aan de discussies over
dit onderwerp.
Belangenconflict: A.M.L.O.L. en B.J.K. waren betrokken bij
klinisch onderzoek naar voriconazol. B.J.K. trad op als advi-
seur voor Pfizer (fluconazol, voriconazol), Merck (caspofun-
gine) en Schering-Plough (posaconazol). Financile ondersteu-
ning: geen gemeld.
abstract
Amphotericin B: the end of an era. For 45 years, amphoteri-
cin B has been the drug of choice for the treatment of invasive
mycoses. Because of its severe toxicity, lipid-associated formu-
lations of amphotericin B have been developed. Although
comparative trials are scarce, there appears to be no convincing
advantage of these new formulations in terms of efficacy. The
lipid-associated amphotericins are significantly less nephro-
toxic than conventional amphotericin B, although there are
major differences in the infusion-related toxicity of the various
lipid-associated preparations. The current armamentarium of
azoles and echinocandins for the treatment of invasive myco-
ses has only left a very minor role for both conventional and li-
pid-associated amphotericin B in the treatment of a few specif-
ic, rare mycoses.
literatuur
1
Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, Pappas PG, Horst CM van der,
Edwards JE, et al. A randomized trial comparing fluconazole with
amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without
neutropenia. Candidemia Study Group and the National Institute.
N Engl J Med 1994;331:1325-30.
2
Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL, Thompson-
Moya L, Smietana J, et al. Comparison of caspofungin and ampho-
tericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002;347:2020-9.
3
Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: sys-
tematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001;32:358-66.
4
Wout JW van t, Kuijper EJ, Verweij PE, Kullberg BJ. Nieuwe ont-
wikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol, itraconazol,
voriconazol, caspofungine. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1679-84.
5
Ellis M, Spence D, Pauw B de, Meunier F, Marinus A, Collette L, et
al. An EORTC international multicenter randomized trial (EORTC
nr 19923) comparing two dosages of liposomal amphotericin B
for treatment of invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998;27:
1406-12.
6
Prentice HG, Hann IM, Herbrecht R, Aoun M, Kvaloy S, Catovsky
D, et al. A randomized comparison of liposomal versus convention-
al amphotericin B for the treatment of pyrexia of unknown origin in
neutropenic patients. Br J Haematol 1997;98:711-8.
7
Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, Johnson P, Graybill JR, Javaly K,
et al. Randomized double-blind trial of AmBisome (liposomal am-
photericin B) and amphotericin B in acute cryptococcal meningitis
in AIDS patients [abstract 1161]. In: 39th Interscience Conference
on antimicrobial agents and chemotherapy, 1999. San Francisco,
Calif.: American Society of Microbiology; 1999. p. 490.
8
Sharkey PK, Graybill JR, Johnson ES, Hausrath SG, Pollard RB,
Kolokathis A, et al. Amphotericin B lipid complex compared with
amphotericin B in the treatment of cryptococcal meningitis in pa-
tients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;22:315-21.
9
Anaissie EJ, White MH, Uzun O, Singer C, Bodey GP, Azarnia N,
et al. Amphotericin B lipid complex versus amphotericin B for treat-
ment of invasive candidiasis: a prospective, randomized multicenter
trial [abstract LM21]. In: 35th Interscience Conference on antimi-
crobial agents and chemotherapy, 1995. Washington, D.C.: Ame-
rican Society of Microbiology; 1995.
10
Leenders AC, Reiss P, Portegies P, Clezy K, Hop WC, Hoy J, et al.
Liposomal amphotericin B (AmBisome) compared with amphoteri-
cin B both followed by oral fluconazole in the treatment of AIDS-
associated cryptococcal meningitis. AIDS 1997;11:1463-71.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34) 1667
11
Leenders AC, Daenen S, Jansen RL, Hop WC, Lowenberg B,
Wijermans PW, et al. Liposomal amphotericin B compared with
amphotericin B deoxycholate in the treatment of documented and
suspected neutropenia-associated invasive fungal infections. Br J
Haematol 1998;103:205-12.
12
Bowden R, Chandrasekar P, White MH, Li X, Pietrelli L, Gurwith
M, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of amphoteri-
cin B colloidal dispersion versus amphotericin B for treatment of in-
vasive aspergillosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis
2002;35:359-66.
13
Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA, Goldman M, Lancaster D,
Bamberger DM, et al. Safety and efficacy of liposomal amphoteri-
cin B compared with conventional amphotericin B for induction
therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med
2002;137:105-9.
14
Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C,
Bodensteiner D, et al. Liposomal amphotericin B for empirical
therapy in patients with persistent fever and neutropenia. National
Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group.
N Engl J Med 1999;340:764-71.
15
Wingard JR, White MH, Anaissie E, Raffalli J, Goodman J, Arrieta
A. A randomized, double-blind comparative trial evaluating the
safety of liposomal amphotericin B versus amphotericin B lipid com-
plex in the empirical treatment of febrile neutropenia. L Amph/-
ABLC Collaborative Study Group. Clin Infect Dis 2000;31:1155-63.
16
White MH, Bowden RA, Sandler ES, Graham ML, Noskin GA,
Wingard JR, et al. Randomized, double-blind clinical trial of am-
photericin B colloidal dispersion vs. amphotericin B in the empirical
treatment of fever and neutropenia. Clin Infect Dis 1998;27:296-302.
17
Barrett JP, Vardulaki KA, Conlon C, Cooke J, Daza-Ramirez P,
Evans EG, et al. A systematic review of the antifungal effectiveness
and tolerability of amphotericin B formulations. Clin Ther 2003;
25:1295-320.
18
Bow EE, Laverdiere M, Rotstein C. A systemic review of the effi-
cacy of azoles and lipid-based formulations of amphotericin B as em-
pirical antifungal therapy in persistently febrile neutropenic patients
despite broad-spectrum antibacterial therapy [abstract 702]. In: 40th
Interscience Conference on antimicrobial agents and chemotherapy,
2000. Washington, D.C.: American Society of Microbiology; 2000.
19
Wingard JR, Kubilis P, Lee L, Yee G, White M, Walshe L, et al.
Clinical significance of nephrotoxicity in patients treated with am-
photericin B for suspected or proven aspergillosis. Clin Infect Dis
1999;29:1402-7.
20
Bates DW, Su L, Yu DT, Chertow GM, Seger DL, Gomes DR, et
al. Mortality and costs of acute renal failure associated with ampho-
tericin B therapy. Clin Infect Dis 2001;32:686-93.
21
Harbarth S, Burke JP, Lloyd JF, Evans RS, Pestotnik SL, Samore
MH. Clinical and economic outcomes of conventional amphotericin
B-associated nephrotoxicity. Clin Infect Dis 2002;35:e120-7.
22
Cagnoni PJ, Walsh TJ, Prendergast MM, Bodensteiner D, Hiemenz
S, Greenberg RN, et al. Pharmacoeconomic analysis of liposomal
amphotericin B versus conventional amphotericin B in the empiri-
cal treatment of persistently febrile neutropenic patients. J Clin
Oncol 2000;18:2476-83.
23
Kullberg BJ, Pappas P, Ruhnke M, Viscoli C, Rex JH, Schlamm H,
et al. Voriconazole compared to a strategy of amphotericin B fol-
lowed by fluconazole for treatment of candidemia in non-neutrope-
nic patients. Clin Microb Infect 2004;10(Suppl 3):S41.
24
Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE,
Oestmann JW, et al. Voriconazole versus amphotericin B for pri-
mary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15.
25
Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, Dummer S,
Denning DW, et al. Practice guidelines for diseases caused by
Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2000;30:696-709.
26
Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, Lazarus HM, Petersen F, Raffalli
J, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for
empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and per-
sistent fever. N Engl J Med 2002;346:225-34.
27
Walsh T, Sable C, Pauw B de, Donowitz G, Maertens J, Baden L, et
al. A randomized, double-blind, multicenter trial of caspofungin ver-
sus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy of
persistently febrile neutropenic patients [abstract M-1761]. Wash-
ington, D.C.: American Society of Microbiology; 2003.
28
Marty FM, Cosimi LA, Baden LR. Breakthrough zygomycosis after
voriconazole treatment in recipients of hematopoietic stem-cell
transplants. N Engl J Med 2004;350:950-2.
29
Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly
WG, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal
disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2000;30:710-8.
30
Sundar S, Mehta H, Suresh AV, Singh SP, Rai M, Murray HW.
Amphotericin B treatment for Indian visceral leishmaniasis: con-
ventional versus lipid formulations. Clin Infect Dis 2004;38:377-83.
Aanvaard op 16 juni 2004
1668 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)
Enkele jaren geleden werden de kortwerkende insuline-
analoga lispro en aspart gentroduceerd als vervangers
van conventioneel humaan insuline bij de maaltijd. Het
gebruiksgemak en een verminderde kans op hypoglyke-
mien leidden tot een ongekende populariteit; inmiddels
is het merendeel van de voorgeschreven kortwerkende
insuline een analoog. Met het verbeteren van deze maal-
tijdgerelateerde insulinesubstitutie werd echter in toe-
nemende mate duidelijk dat isofaan insuline niet in
staat is in een adequate basale insulinesubstitutie te
voorzien.
Elders in dit nummer van het tijdschrift beschrijft
Huvers de langwerkende insulineanaloga insuline glar-
gine en insuline detemir, die als alternatief voor isofaan
insuline ontwikkeld zijn.
1
Er is een belangrijk verschil in
het ontwikkelingsstadium van beide middelen. Insuline
glargine is sinds september 2003 op de markt en er is een
redelijk aantal onderzoeken aangaande de klinische
werking van het middel gepubliceerd, terwijl insuline de-
temir onlangs gentroduceerd is en de meeste klinische
onderzoeken slechts in abstractvorm gepubliceerd zijn.
Zie ook het artikel op bl. 1674.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd.
Inwendige Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Hr.dr.F.Holleman, internist/endocrinoloog; hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra,
internist.
Correspondentieadres: hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra.
Commentaren
Langwerkende insulineanaloga: langzaam vooruit
f.holleman en j.b.l.hoekstra