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Resumen

Se realiza una revisin bibliogrfica debido a la importancia de la sobredentadura como


alternativa de la rehabilitacin protsica al alcance de estomatlogos generales y
especialistas, para contribuir a disminuir el nivel de desdentamiento total de nuestra
poblacin. La sobredentadura es una prtesis removible, parcial o total, similar a la
convencional, con la excepcin de que las bases protticas cubren una o ms races
retenidas. Mantener a los dientes como parte del reborde residual, contribuye a
disminuir la velocidad de resorcin de este, a la vez que se mantienen los impulsos
propioceptivos, lo que permite conservar la discriminacin direccional, la sensibilidad
tctil a la carga y la diferenciacin del grosor y consistencia de los alimentos, casi de la
misma forma que en pacientes con dientes naturales, por lo que se habitan ms
fcilmente a estas prtesis. Al conservar el hueso alveolar se produce menos trauma a
los tejidos remanentes, aumentndose el soporte, la retencin y la estabilidad
prottica. La sobredentadura constituye una solucin rpida y conservadora para
mltiples defectos congnitos y adquiridos y se utilizan adems, en muchos casos
como prtesis transitorias. Sin embargo, la caries y la enfermedad periodontal son los
principales problemas que se presentan con este tipo de prtesis. La conservacin de
los pilares depende en gran parte de la motivacin y destreza del paciente para
mantener un alto grado de higiene bucal.
Palabras clave: sobredentadura, prtesis de recubrimiento, desdentado parcial,
prtesis hbrida, dentadura telescpica, dentadura dentosoportada.
La creciente expectativa de vida al nacer hace que adquiera ms significacin la
atencin estomatolgica al anciano en la sociedad contempornea. Hasta hace pocos
aos, se mostraba que a mayor envejecimiento existan ms riesgos de
desdentamiento total. Sin embargo, un informe regional de 1996 seala que los
ancianos llegan a la tercera edad con ms piezas dentarias en buen estado. 1 Mientras
la estomatologa preventiva toma ms fuerza tanto en su desarrollo acadmico como
en su prctica, hasta hace poco tiempo no pareca tener impacto en la mejora de la
salud bucal de la poblacin.
En una comunicacin de Menndez del ao 1979 2 se seala que si se suman los
problemas econmicos, culturales y sociales que dificultan el acceso a la odontologa,
el desdentamiento parcial o total no puede ser considerado un problema exclusivo de
la vejez, sino que tambin involucra a un gran nmero de pacientes jvenes.
Desde la perspectiva de la rehabilitacin bucal, la prdida de las piezas dentarias
naturales significa la prdida de la va de trasmisin natural de las fuerzas
masticatorias y la prdida de la propiocepcin periodontal, por lo que su funcin y
capacidad tendr que ser remplazada por receptores de presin menos sensibles,
ubicados en la mucosa que soporta la dentadura, en los msculos y en las
articulaciones, unido a que los estmulos deben flanquear la barrera constituida por la
estructura protsica, dificultando an ms la eficacia sensorial ya disminuida.
Por otra parte, en el adulto mayor principalmente, las prtesis removibles son
mayoritariamente mucosoportadas, situacin para la cual el hueso alveolar remanente
no est fisiolgicamente preparado, pues posee una estructura osteoportica, vale
decir, presenta una prdida ms o menos importante de su masa sea, que transforma
al hueso en un elemento ms lbil, ms sensible a sufrir reabsorcin frente a las
presiones que se le ejercen (mucosoporte), situacin que explica prdidas prematuras
de soporte en prtesis recientemente instaladas.
Como resultado de los cambios metablicos que se producen con el envejecimiento, las
mucosas orales suelen adelgazarse y atrofiarse, hacerse ms frgiles, con un descenso
de las propiedades elsticas del tejido conjuntivo. Clnicamente, ello reduce la
elasticidad de los tejidos sujetos a presin. Tambin puede ocurrir una reduccin del
flujo salival que disminuye el poder de retencin de la prtesis. 3
Si analizamos todo lo anteriormente planteado y recordamos que el aprendizaje de
nuevos reflejos, el entrenamiento de modelos de movimientos menos familiares es
embarazoso y difcil para una persona, el paso a la dentadura completa representa
graves problemas, ya que esta prtesis significar una interaccin neuromuscular con
los tejidos adyacentes, tanto en la masticacin como con el habla y en la estabilidad de
la prtesis.
Nuestras capacidades deben encaminarse a la mantencin mayoritaria de piezas
naturales, de tal forma que sea la propiocepcin periodontal la que gue la funcin
masticatoria y esta sea fundamentalmente natural.
Como una alternativa, previa a la prtesis completa convencional, debemos recurrir a
la sobredentadura, que otorgar mejor funcin, mejor sensibilidad y, por ende, mayor
bienestar a nuestro paciente.
Las soluciones de prtesis sobre implantes son una solucin muy adecuada, pero por
su costo, tcnica y envergadura, no estn al alcance de la gran mayora.
La idea de dejar races de dientes naturales para soportar y/o retener prtesis es
antigua, ya que se reportan casos desde hace ms de 100 aos. 4 Conservar piezas
dentarias debajo de las prtesis tuvo un comienzo intuitivo, pero luego fueron
surgiendo importantes razones muy bien descritas en varios textos, considerados
actualmente como clsicos, 5-10 donde se describe la sobredentadura como una
prtesis removible, total o parcial, cuya base recubre una o ms races retenidas para
su soporte y retencin.
Estarn indicadas cuando los dientes remanentes no pueden soportar una restauracin
fija o removible convencional, cuando existe un desdentamiento extremo con 1 2
dientes remanentes en buen estado, en casos especiales de oligodoncia, microdoncia,
amelognesis imperfecta, defectos postraumticos o posquirrgicos. Tambin cuando
el pronstico para una prtesis completa sea desfavorable, como en los casos en que
halla gran atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro en forma de V profundo,
posiciones atpicas de la lengua, poco espacio sublingual o retromilohioideo. 9-11
El convencimiento de que se trata de una excelente herramienta de auxilio para el
desdentado parcial (casi total), nos motiv a elegir este tema para promover dicho
tratamiento como una opcin vlida en estomatologa.


Objetivos
General:
Actualizar los conocimientos sobre la aplicacin de la sobredentadura como una opcin
vlida en estomatologa en pacientes desdentados parciales.
Especficos:
1. Describir las ventajas que ofrece la tcnica de sobredentadura.
2. Explicar la importancia del control de la higiene bucal para el xito de este
tipo de restauracin protsica.
3. Preparar al especialista en Estomatologa General Integral y al especialista
de Prtesis en la aplicacin de esta modalidad, para disminuir el nivel de
desdentamiento total de la poblacin cubana.
Desarrollo
Principios de las sobredentaduras
Reduccin del diente que se conserva para conseguir una relacin corona-
raz lo ms favorable posible.
Las races que quedan se usan para disminuir el movimiento vertical de la
prtesis.
La dentadura se construye de manera que durante su funcin normal sea
soportada solo parcialmente por los tejidos blandos.
Si adems se utiliza algn sistema retentivo, su caracterstica debe ser proporcionar
retencin, no trasladar a estas races las fuerzas laterales que se generen.
Ventajas de la conservacin de remanentes dentarios en el reborde
alveolar residual
1. Biolgicas.
1.1 Mantenimiento de la altura del hueso alveolar.
Diversos estudios sealan que la reabsorcin sea es acentuada durante los primeros
aos, luego de extraidas las piezas dentarias, y afirman que la reabsorcin en la
mandbula es 4 veces mayor que en el maxilar. 4,11,12 Otros estudios 13 demostraron
que las sobredentaduras disminuyen en el 50 % la reabsorcin sea durante el primer
ao luego de las extracciones. Por otra parte, se compar la prdida sea entre
pacientes con prtesis convencionales y sobredentaduras. Por ejemplo, en pacientes
con prtesis total superior y sobredentadura inferior, al cabo de 5 aos, la mandbula
se haba reabsorbido 0,6 mm y el maxilar 1,8 mm. 11 Las races que se conservan
mantienen a su vez el hueso a su alrededor, y si hay varias, tambin puede
permanecer sin reabsorberse el hueso situado entre ellas. 11, 14
1.2 Conservacin de la propiocepcin periodontal.
La mucosa oral sobre la que se apoyan las dentaduras completas tiene mucha menos
sensibilidad a las fuerzas oclusales que las terminaciones nerviosas
(mecanorreceptores) del ligamento periodontal de los dientes naturales. Por este
motivo, al conservar las races, sobre todo la de los caninos, que es la pieza con mayor
representacin neuronal en el SNC, se observan las ventajas siguientes: se regular con
ms eficacia la fuerza masticatoria, se diferencian cambios de presin ms pequeos y
aumenta la eficacia masticatoria muscular. 8,11,15 Las terminaciones nerviosas
propioceptivas actan de seal de alarma ante las sobrecargas, y as evitan la
reabsorcin sea. 16
2. Funcionales.
2.1 Mejor coordinacin neuromuscular (por tener mejor informacin propioceptiva).
2.2 Mejor distribucin de las fuerzas funcionales y parafuncionales.
2.3 Mejor reparto de fuerzas entre diente y tejido blando.
En los pacientes con una prtesis parcial removible inferior, que solo conservan los
dientes anteriores (clase I de Kennedy), es importante conservar races en la zona
anterior de maxila para soportar una sobredentadura, y as evitar la secuela de la
reabsorcin del proceso alveolar en esta regin debido al sndrome de hiperfuncin
anterior.11
2.4 Mejor estabilidad oclusal.
2.5 Mejora la fonacin.
3. Protticas.
3.1 Posibilidad de usar conectores mayores de tamao ms reducido.
3.2 Mejor retencin, estabilidad y soporte.
La presencia de races mejora el soporte en forma directa, pues se comportan como
verdaderos pilares sobre los que asienta la prtesis, pero tambin en forma indirecta
disminuyendo la tasa de reabsorcin alveolar. Adems las piezas conservadas pueden
ser utilizadas como medio de retencin mejorando esa propiedad de la prtesis y con
ello la estabilidad. Esta ventaja es quizs, la ms llamativa y "espectacular" para los
pacientes, pues generan mayor confort en el uso de las prtesis. La obtencin de
mayor retencin es, en esencia, el objetivo principal que persiguen los estomatlogos,
ya que con ello mejoran notablemente la estabilidad prottica. 10,11,17,18
3.3 Registros ms exactos.
Es ms fcil el registro de la dimensin vertical y de las relaciones intermaxilares
horizontales. Si an queda algn diente natural antes de tallarlo para la
sobredentadura, proporciona datos como la posicin de los dientes en la arcada, su
forma, tamao, color y ayuda a mantener la dimensin natural en la prtesis
nueva. 5,8,11
3.4 Mejores esquemas oclusales.
3.5 Mejoras estticas segn el caso.
3.6 Mejor necesidad de ajuste de la prtesis (el paciente se adapta mejor).
3.7 Fcil modificacin a una PT pura.
3.8 Entrenamiento para PT.
Aunque se prevea que las races que se mantienen como pilares de la sobredentadura
van a durar poco tiempo, su mejor soporte, retencin y estabilidad, pueden ser
suficiente motivo para que el paciente se acostumbre a llevar esta prtesis y, cuando
pierda las races, con muy pocas modificaciones, la misma sobredentadura podr
convertirse en una completa normal. 6,7,9,10,15-17
Desventajas
Requieren mayor cuidado en la higiene por parte del portador.
Es ms abultada en la zona que recubre las races remanentes, pues all no
ha habido reabsorcin alveolar (sobrecontorno).
Requiere mayor coordinacin entre dentista y laboratorio.
Es de mayor costo econmico, debido a tratamientos previos y aditamentos
que se puedan usar.
Seleccin de las races
Morfologa del diente, posicin en la arcada y nmero de dientes pilares:
El nmero ideal de pilares en cada arcada es de 4.
En maxilar: 2 caninos y 2 segundos premolares. Podemos usar los incisivos centrales.
En mandbula: 2 caninos y 2 segundos premolares. Es muy positivo conservar alguna
raz de molares y a veces incisivos.
Los caninos son los pilares ms usados porque biolgicamente son los que tienen las
races ms largas, y por lo tanto, ms terminaciones nerviosas, por su posicin
estratgica y porque suelen ser los ltimos que se pierden.

Soporte alveolar:
Debe explorarse clnica y radiogrficamente, comprobar movilidad y si hay un
movimiento de 2 mm o ms, no deber escogerse como pilar. Se puede decir que para
considerar una raz vlida para este tipo de prtesis, el mnimo necesario es de 5 a 6
mm de altura de hueso.
Inclinacin axial:
La inclinacin del pilar es importante por 2 razones:
La carga funcional del aparato se transmite a la raz pilar en el sentido de su
eje axial, lo cual favorece su mantenimiento.
La inclinacin de la raz y de la cmara pulpar es importante si vamos a
usar algn sistema de atache que necesite preparacin intrarradicular, y
esta debe ser paralela entre varios pilares.
Consideraciones periodontales:
Para el xito del tratamiento, el estado periodontal es el eslabn ms dbil de la
cadena. En general, los pilares mandibulares tienen mayor riesgo de desarrollar
enfermedades periodontales. 9 Por ello, estos pacientes deben examinarse cada 6
meses para mejorar la higiene bucal y la de las prtesis, reajustar la base de resina a
los pilares y tejidos blandos y realizar tratamiento periodontal a los defectos
existentes.
-Conservadora:
Tener en cuenta la propensin a caries del paciente y la posibilidad de restaurar cada
una de las races pilares.
-Endodoncia:
Vase si la raz escogida permite una buena endodoncia, en el caso de que est
indicada. 11,19
Mtodos de tratamiento
Las sobredentaduras pueden realizarse sobre races o sobre implantes. Se dividen en 2
grandes grupos:
1. Sin medios retentivos (figs. 1-4).

Fig.1.Caso1.Muones sin medio retentivo preparados con ionmero de vidrio y
amalgama.

Fig. 2. Caso 1. Prtesis inferior terminada por dentro.

Fig. 3. Caso 1. Prtesis inferior terminada.

Fig. 4. Caso 1. Prtesis total superior e inferior terminada.
1.1 Sobre dientes naturales que se han ido abrasionando poco a poco, suelen necesitar
poca reduccin para darles la forma conoide adecuada. Es una tcnica conservadora y
simple.
1.2 Uso de dientes con tratamiento de endodoncia:
a) Cuando se deja el diente 1 2 mm por encima del borde libre de la enca. Se realiza
tratamiento endodntico y periodontal y se cierra el conducto con obturacin de
amalgama, ionmero o resina.
b) Cuando la raz se deja al nivel del borde libre de la enca. Se trata igual que el
anterior, y la raz se cubre con capuchones colados cortos en metal que lleva un poco
de espiga dentro del canal radicular.
c) Cuando usamos capuchones metlicos cubiertos por una estructura de cromo-
cobalto incorporada a la sobredentadura.
2. Con medios retentivos (figs. 5 y 6).
2.1 Ajustes por friccin de la base de la dentadura a los dientes pilares.
2.2 Fijacin mecnica de la base de los pilares por medio de ataches de tipo parte
macho (ubicable en la raz) y parte hembra (en la parte prottica) o tipo barras . En el
ltimo caso se consigue mayor retencin y estabilidad de la prtesis, pero lgicamente
es mayor la complejidad clnica y de laboratorio, as como mayor costo.
2.3 Dispositivos de retencin magnticos que mejoran la retencin mediante
minimagnetos.

Fig. 5. Caso 2. Maxilar: muones sin medio retentivo; mandbula: muones con medio
retentivo (barra).

Fig. 6. Caso 2. Prtesis terminada.
Descripcin de los pasos
La tcnica que a continuacin describimos es sobre races de dientes naturales, la cual
consideramos que puede ser la alternativa ms utilizada en nuestro medio.
1. Previa instruccin sobre higiene bucal e ndice de Love del 20 % o menos.
2. Reduccin del diente dando una forma conoide al mun.
3. Obturacin de los muones con amalgama, ionmero de vidrio o resina.
4. Se realizan los pasos protticos de forma convencional.
5. Se citan los pacientes a las 24 48 h para realizar ajuste oclusal definitivo,
despus a la semana, a los 15, 30 das y cada 3 meses durante 1 ao, para
controlar el estado de higienizacin del aparato protsico y el ndice de
higiene bucal.
6. Se realiza una instruccin reiterada y controlada de su higiene bucal con
diferentes tcnicas motivacionales de educacin para la salud durante 3
aos de forma dirigida por el estomatlogo y el TAE.
Control y mantenimiento
Para que la sobredentadura brinde un servicio prolongado, adems de seleccionar
correctamente al paciente y de emplear procedimientos adecuados, ser necesario
realizar controles peridicos y eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas en
el momento de la instalacin. 4,6,8-10,20 Para ello se realizarn:
a) Control de placa bacteriana en los pilares y mucosas bucales. Ello implica no
solamente las medidas higinicas de rutina, sino adems enjuagatorios fluorados y
control en la ingesta de carbohidratos. Por otra parte, los pilares de las
sobredentaduras pueden sufrir retraccin gingival dejando cemento radicular expuesto,
lo que los puede hacer muy vulnerables a la caries.
Cuando el riesgo de caries sea mayor se recomendar la autoaplicacin diaria o
semanal de gel fluorado en la zona de los pilares. Tambin son importantes los
enjuagatorios con soluciones que contengan clorhexidina o su combinacin con flor y
xilitol. Peridicamente pueden ser necesarios detartrajes o raspajes y alisados de los
pilares para mantener el estado de salud periodontal
b) Control de placa bacteriana en las prtesis. 20 El paciente debe ser instruido para
higienizar correctamente sus sobredentaduras, con especial atencin en la zona donde
se encuentran los dispositivos retentivos. El procedimiento recomendado es el cepillado
con abundante jabn luego de cada comida. Existen limpiadores qumicos,
especialmente perxidos alcalinos recomendados por el estomatlogo para colaborar
con la higiene
c) Control del grado de ajuste de la base a su terreno prottico. Pasado un tiempo,
puede haber diferentes grados de reabsorcin sea. En ese caso, habr intrusin de los
aparatos en su terreno con la consiguiente sobrecarga de los pilares. Por este motivo
pueden adquirir movilidad, lo que peligra su permanencia en la boca. Es conveniente
detectar estas sobrecargas con pastas indicadoras de presin. De existir, se impondr
hacer un rebasado de la sobredentadura.
d) Control oclusal. La prdida de soporte, as como posibles reprogramaciones
neuromusculares, podrn alterar la oclusin lograda al comienzo. Ello puede generar
prdida de equilibrio oclusal, lo que traera aparejado mayor inestabilidad y riesgos
para los pilares.
Discusin
Segn estudios regionales realizados por Menndez, 2 las personas llegan a la tercera
edad con grandes prdidas dentarias; sin embargo, Rosinblint 1 plantea que los
ancianos logran mantener un nmero importante de dientes si son tratados con
programas preventivos y educativos, aplicando tcnicas de rehabilitacin como la
sobredentadura.
Las sobredendaduras son usadas desde hace ms de 70 aos con xito por parte de
numerosos odontlogos en todo el mundo. 12 En los aos recientes, este
procedimiento ha ganado gran popularidad y un creciente inters como alternativa de
tratamiento a pacientes parcialmente desdentados que ven con angustia la prdida de
sus dientes. Comparada con el uso de las rehabilitaciones tradicionales, comnmente
empleadas por protesistas y estomatlogos generales integrales, tiene ventajas que
merecen ser destacadas y tomadas en cuenta.
Los informes revisados son, en la inmensa mayora, favorables al empleo de este tipo
de rehabilitacin, por la importancia que tiene conservar el mayor tiempo posible los
dientes en el arco, y no desdentar completamente al paciente, pues con esta accin,
adems de mutilarlo, se le condena a usar una dentadura que se apoyar sobre tejidos
en continua modificacin (mucosoporte).
En la literatura se ha descrito la aplicacin de las sobredentaduras sobre implantes o
sobre races. 5,6,8,10-12,20,21 La tcnica sobre implantes presenta un alto costo, por
lo que se hace del todo prohibitiva para la inmensa mayora de la poblacin. Por otra
parte, la tcnica sobre races aparece como una realidad posible para un mayor
nmero de pacientes. Su mtodo de tratamiento se divide en 2 grupos: sin medios
retentivos (sobre races donde se conforman los muones con resina, amalgama o
ionmero, previo TPR o no); y con medios retentivos (a travs de barras,
minimagnetos y cofias coladas, con un programa mantenido y controlado de higiene
bucal). 8-10,13,14,20,22
Con respecto a la tcnica preferida por nosotros, se seala la tcnica sobre races,
pues la consideramos como una alternativa al alcance de todos, fundamentalmente las
que se realizan sin medios retentivos, que contribuyen a disminuir el nivel de
desdentamiento de nuestra poblacin. Dando utilidad a races que estaran condenadas
a desparecer logramos mantener la altura sea y la propiocepcin con las ventajas
biolgicas y funcionales que representan. Adems, consigue ventajas estticas y
protticas como son el aumento de la retencin, soporte y estabilidad del aparato
prottico. 5, 8, 9, 21-23
Diversos autores advierten como principales causas de fracaso la caries y la
enfermedad periodontal. 6,8-11,13,17,18,24 Sin embargo, creemos que cuando se
realizan controles peridicos, un eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas
en el momento de la instalacin y se lleva a cabo un programa preventivo educativo
con el paciente, reducimos al mnimo los riesgos. 25, 26
Queremos sealar que esta tcnica es poco difundida entre nuestros profesionales y
alumnos de Estomatologa, por lo que recomendamos su estudio y aplicacin, pues
creemos que con un mnimo de entrenamiento por parte del profesional, acostumbrado
a la rehabilitacin convencional, la sobredentadura sobre races puede constituir un
recurso francamente superior.
Para concluir, podemos plantear lo siguiente:
1. Dentro de las posibilidades que se le ofrecen al desdentado parcial, y a
aquel que est en los lmites de convertirse en desdentado total, la
sobredentadura contina siendo una alternativa exitosa para su
rehabilitacin protsica.
2.Con la tcnica de sobredentadura ofrecemos a nuestros pacientes ventajas
biolgicas, funcionales y estticas como son:
Mantenimiento de la altura del hueso alveolar.
Aumento de la retencin, el soporte y la estabilidad prottica.
Mejor absorcin del esfuerzo masticatorio.
Aumento de la percepcin sensorial.
Se restituye la esttica del paciente y aumenta su confort.
3.La higiene bucal es un factor determinante en el xito de la sobredentadura, ya que
de ella depende la conservacin de los dientes pilares a mediano y largo plazo, lo que
evita la instauracin de la caries y la enfermedad periodontal.
4.Es de vital importancia que los estomatlogos generales integrales y protesistas
retomen la modalidad de sobredentadura como una opcin vlida para disminuir el
nivel de desdentamiento total en nuestra poblacin, con mtodos sencillos y al alcance
de todos.
Summary
Our literature review stems from the importance given to overdenture as a real choice
of dental rehabilitation at the reach of general dentists and specialists to help to reduce
the rate of toothless people in our population. An overdenture is a removable denture-
either partial or complete- similar to conventional denture except that the bases cover
one or more tooth roots retained to support it. Keeping teeth as part of the residual
alveolar ridge contributes to reduce the speed of alveolar reabsorption and to maintain
propioceptive pulses, which allows to preserve directional discrimination, tactile
sensitivity to the load and differentiation of food thickness and consistency almost in
the same way as in patients having natural dentition. Thus patients get accustomed to
overdenture more easily. To preserve alveolar bone means to decrease the occurrence
of trauma affecting the remaining tissue, and to increase support, retention and
stability of denture. Therefore, overdenture is a rapid and preserving solution for
multiple congenital and acquired defects and additionally, they are used as temporary
dentures. However, caries and periodontal diseases are the main problems found in
this type of dentures. The preservation of the pillars greatly depends on motivation
and dexterity of the patient to maintain good oral hygiene.
Key words: overdenture overlay denture, partial edentulous, hybrid denture, telescopic
denture, dentosupported denture.
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Recibido:12 de junio de 2003. Aprobado: 22 de agosto de 2003.
Dra. Gema Lauzardo Garca del Prado. Facultad de Estomatologa. Ave. Salvador
Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Prtesis Estomatolgica. Profesora Instructora.
2 Estomatloga General.
3 Especialista de I Grado en Prtesis Estomatolgica.