17

ARTCULOS ORIGINALES
Efectos de la ventilacin en posicin prono
extendida en SDRA secundario
a influenza A(H1N1)
1
Cornejo R,
2
Ugalde D,
2
Muoz M,
1
Romero C,
1
Tobar E,
1
Llanos O,
1
Glvez LR,
1
Zamorano A,
1
Daz G,
1
Fbrega L,
1
Neira W,
1
Arellano D,
1
Rouliez K,
1
Repetto C,
1
Aedo D,
2
Gonzlez R,
3
Goi D.
1
Unidad de Pacientes Crticos, Departamento de Medicina, Hospital
Clnico Universidad de Chile.
2
Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile
3
Estudiante de Posttulo del Programa de Formacin en Medicina
Interna. Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Correspondencia: Dr. Rodrigo Cornejo. Direccin Mdica, Hospital
Clnico Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia,
Santiago. E mail: rcornejor@redclinicauchile.cl
RESUMEN
Introduccin: Durante la pandemia por influenza
A(H1N1), Chile alcanz una de las tasas de casos ms alta
del mundo. Nuestro hospital recibi numerosos afectados el
2009 y 2010. Evaluamos el impacto de ventilacin en
posicin prono (VPP) extendida, en las variables respirato-
rias de pacientes con SDRA grave secundario a influenza, y
comparamos estos resultados con los obtenidos en otras series
de VPP.
Mtodos: Estudio prospectivo, intervencional en UCI. Los
pacientes recibieron oseltamivir y antibiticos y fueron
manejados segn protocolos (ventilatorio y no ventilatorio).
Aquellos con criterios de SDRA grave fueron pronados hasta
un ndice de oxigenacin 10. Se registraron parmetros de
intercambio gaseoso, ventilatorios y desenlaces clnicos.
Resultados: 12 pacientes con SDRA grave (edad 4612
aos, 7 hombres, APACHE II 176, SOFA 93) requirie-
ron VPP, que se instaur a las 14(7-39) horas de ventilacin
mecnica (VM) y se mantuvo por 72(54-96) horas. Ningn
paciente experiment complicaciones mayores. La
PaO
2
:FiO
2
mejor de 82(63-101) mmHg a 145(138-
223) mmHg, (p<0.001). El tiempo en VM fue 2013 das
y en UCI 2213 das. La mortalidad hospitalaria fue 25%
y no cambi en el seguimiento de ms de 8 meses. Este
comportamiento con VPP fue similar al observado en otras
series de SDRA grave.
Conclusin: Los resultados obtenidos sugieren que la VPP
result segura y se asoci a mejora del intercambio gaseoso
en pacientes con SDRA por influenza A(H1N1). Aunque el
nmero reducido de pacientes no permite sacar mayores
conclusiones, la VPP extendida podra ser de utilidad en los
casos ms graves causados por esta nueva influenza.
ABSTRACT
Introduction: During pandemic for influenza A(H1N1),
Chile achieved one of the highest rates of infection world-
wide. On 2009 and 2010, our hospital received a large
number of infected patients. We evaluated the impact of
extended prone position ventilation (PPV) on respiratory
variables from severe ARDS patients secondary to this
influenza. We also compared these results with those obtai-
ned with PPV in other series.
Methods: Prospective, interventional study, performed in a
mixed-ICU. Patients received oseltamivir and antibiotics,
and were treated according to protocols (ventilatory and
non-ventilatory). Severe ARDS patients were proned until
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
18
oxygenation index was 10. Oxygen exchange, ventilatory
parameters and clinical outcomes were registered.
Results: 12 severe ARDS patients (4612 y.o., 7 men,
APACHE II 176, SOFA 93) required PPV, which was
started 14(7-39) hours after mechanical ventilation (MV)
initiation, and it was maintained for 72(54-96) straight
hours. No major complication was described. Three patients
needed two periods of PPV. PaO
2
:FiO
2
improved signifi-
cantly with PPV from 82(63-101) mmHg to 145(138-
223) mmHg, (p<0.001). Time on MV was 2013 days,
and LOS in UCI was 2213 days. Hospital mortality was
25% and remained unchanged for at least 8 month of
follow-up. PPV had the same effect than in other severe
ARDS series.
Conclusion: Our results suggest PPV is safe and it was
associated with improvement in oxygen exchange in ARDS
secondary to A(H1N1) influenza. Although the small num-
ber of patients does not allow drawing any major conclu-
sion, we believe PPV can be useful to treat severe ARDS
cases due to influenza infection.
INTRODUCCIN
Durante abril del ao 2009, el mundo entero fue
sorprendido por la alarmante noticia de que en Mxico
apareca un nuevo virus influenza. A fines de ese mes, ya
once pases reportaban la presencia de esta variante de la
cepa A(H1N1), inicialmente llamada gripe porcina
1
. El
17 de mayo de 2009, el primer caso de influenza
A(H1N1) era confirmado en Chile. En junio, la OMS
declaraba fase seis o pandemia en curso. Desde entonces,
los servicios de atencin mdica debieron maximizar su
capacidad de respuesta para contener la gran demanda de
pacientes.
Aunque la infeccin tuvo un comportamiento benig-
no en la mayora de los casos, un pequeo porcentaje de
pacientes desarroll una insuficiencia respiratoria grave.
En el ao 2009, en nuestro pas, hubo 1622 casos que
alcanzaron la categora de infeccin respiratoria aguda
(IRA) grave, falleciendo 150 pacientes como consecuen-
cia de la nueva influenza
2
. En el 2010 se presentaron 310
casos de IRA grave y fallecieron otros 21 pacientes
producto de esta infeccin. El da 10 de agosto del ao
2010, la OMS defini el trmino del periodo pandmi-
co
3
.
Desde el inicio de esta pandemia, se report la
frecuente necesidad de terapias de rescate en aquellos
pacientes que desarrollaban hipoxemia refractaria
4,5
. Una
de las terapias de rescate utilizadas en ese contexto fue la
ventilacin en posicin prono (VPP).
El efecto beneficioso en la oxigenacin de los pacien-
tes sometidos a VPP, ha sido ampliamente respaldado por
estudios clnicos y de laboratorio. Sin embargo, an no se
ha logrado demostrar que esta mejora gasomtrica se
traduzca en un impacto en los desenlaces clnicos ms
relevantes. No obstante, continua siendo una estrategia
ampliamente utilizada en unidades crticas en el mundo
y dos meta-anlisis recientes, sugieren una mejor sobrevi-
da cuando la VPP es utilizada en pacientes con sndrome
de distress respiratorio agudo (SDRA) grave (relacin
PaO
2
:FiO
2
<100 mmHg)
6-9
.
El propsito de este estudio es presentar nuestra
experiencia en el manejo de pacientes con SDRA grave
secundario a influenza A(H1N1), que desarrollaron hi-
poxemia refractaria al manejo con ventilacin mecnica
convencional, requiriendo VPP como terapia de rescate,
de acuerdo a la estrategia utilizada en nuestra Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Adicionalmente, compara-
mos la respuesta obtenida con VPP en este subgrupo de
pacientes con otras series en donde se utiliz esta terapia.
MTODOS
Estudio prospectivo descriptivo, realizado en la UCI del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile (HCUCH),
entre los meses de junio de 2009 y agosto de 2010. El
consentimiento informado fue obtenido del familiar ms
cercano o responsable de cada paciente.
Pacientes
En la Unidad de Pacientes Crticos (UPC) del HCUCH
se hospitalizaron 46 pacientes en estado grave, afectados
por influenza A(H1N1) entre los aos 2009 y 2010.
Todos los pacientes tuvieron confirmacin de la infec-
cin por este virus mediante rRT-PCR especfica. De
ellos, 32 requirieron manejo con ventilacin mecnica
(VM): 8 fueron tratados con VM no invasiva (en la
Unidad de Intermedio Mdico) y 24 fueron manejados
con VM invasiva en UCI. Doce de los pacientes tratados
en UCI recibieron VPP, uno de los cuales adems fue
tratado con ECMO (membrana extracorprea de oxige-
nacin o ECMO, por su nombre en ingls). Un paciente
adicional slo fue tratado con ECMO. Los doce pacien-
tes manejados con VPP fueron considerados para este
anlisis (Figura 1).
Los criterios de inclusin fueron: edad mayor de 18
aos, presencia de SDRA segn las definiciones del
Consenso Americano-Europeo
10
secundario a infeccin
por influenza A(H1N1) y severidad de la insuficiencia
respiratoria objetivada a travs de un ndice de Oxigena-
cin (IOx) 15 y PaO
2
:FiO
2
100 mmHg, despus de
maniobras de reclutamiento y ajuste de la presin positi-
va de fin de espiracin (o PEEP, por su nombre en
ingls)
7-9,11
. El IOx fue calculado con la frmula: (Paw x
FiO
2
x 100)/PaO
2
.
R Cornejo y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
19
Los criterios de exclusin utilizados fueron los habi-
tuales para el manejo en posicin prona: embarazo,
hipertensin endocraneana, enfermedad pulmonar cr-
nica avanzada, hipertensin intra-abdominal, shock sp-
tico severo, lesin del canal medular inestable, ciruga
abdominal o torcica reciente, trax abierto o trax
volante, e incapacidad para tolerar posicin prono (ej.,
fractura de pelvis, fractura inestable de hueso largo).
Ningn paciente fue excluido del estudio.
Los pacientes recibieron oseltamivir (75 mg cada
12h por 7 a 10 das), ceftriaxona (1 g cada 12 h) y
levofloxacino (750 mg al da) ante la sospecha de
Neumona adquirida en la comunidad e hidrocortisona
(300 mg/da por siete das) desde el momento del
ingreso, ajustndose la terapia segn el resultado bacte-
riolgico. Se utiliz la definicin de Shock Sptico
propuesta por la Campaa Sobreviviendo a la Sepsis
12
.
Al ingreso, se calcularon ndices de SOFA y APACHE II
en cada paciente
13,14
.
Estudio microbiolgico
Las muestras microbiolgicas se recolectaron mediante hiso-
pado nasofarngeo y aspirado bronquial, las que fueron
sometidas a rRT-PCR y a inmunofluorescencia directa (IFD)
o panel viral. Adicionalmente, los pacientes fueron evaluados
con hemocultivos, urocultivos y antgenos urinarios para
Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae.
Intercambio gaseoso, mecnica ventilatoria y
parmetros ventilatorios
Se registr la relacin Presin arterial de oxgeno/Fraccin
inspirada de Oxgeno (PaO
2
:FiO
2
) al inicio de la VM (T0), a
las 48 y a las 72 horas (T48 y T72, respectivamente). Se
incluy tambin la peor PaO
2
:FiO
2
objetivada entre las 12 y
las 24 horas desde el inicio de la VM (T12-24). El volumen
corriente (Vt), la PEEP, la Presin Plateau (PP), la Complian-
ce esttica del sistema respiratorio (Csr) y el IOx de cada
paciente fueron registrados peridicamente.
Todos los pacientes fueron tratados sistemticamente
con protocolos de manejo ventilatorio y no ventilatorio.
El Protocolo de Manejo Ventilatorio se describe en
extenso en la Figura 2, cuya base principal es una
estrategia de ventilacin protectora. Se utilizaron ventila-
dores mecnicos Puritan-Bennett 840 (Nellcor Puritan
Bennett, Calif ). Antes de titular el PEEP, se realizaron
maniobras de reclutamiento (MR). Las MR fueron
realizadas en las primeras 48 horas de VM, una vez
alcanzada la estabilidad hemodinmica, cada vez que se
cambi el nivel de PEEP, luego de cada desconexin del
paciente y cambio de posicin (prono-supino). El nivel
de PEEP fue determinado de acuerdo con la estrategia
modificada de Hickling descrita en la Figura 2
11,15
.
Como terapias de rescate, se consideraron la VPP y
ECMO. Todos los pacientes de esta serie fueron someti-
dos a VPP por al menos 48 horas o hasta que su IOx
Figura 1. Diagrama de flujo. VM: ventilacin mecnica; VPP: ventilacin posicin prono; ECMO: oxigenacin de membrana extracorprea por su
nombre en ingls Extra corporeal membrane oxigenation.
*Ventilacin no invasiva fue utilizada en pacientes con influenza A (H1N1) y exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (3
pacientes), insuficiencia cardiaca congestiva (2 pacientes), infeccin por VIH (1 paciente), embarazo (1 paciente) y otro (1 paciente).
Efectos de la ventilacin en posicin prono extendida en SDRA secundario a influenza A(H1N1)
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
Unidad de Pacientes Crticos
N: 46
Unidad de Intermedio Mdico
N: 22
Unidad de Cuidados Intensivos
N: 24
Todos los pacientes recibieron VM
APACHE II 103
SOFA: 42
Shock sptico: 1
Oxigenoterapia
N: 14
Ventilacin no invasiva*
N: 8
APACHE II 167
SOFA: 84
Shock sptico: 15 pacientes
Slo VM protectora
N: 11
VPP
N: 11
ECMO + VPP
N: 1
ECMO
N: 1
Sobreviviente: 1
Fallece: 1 Sobrevivientes: 9
Fallecidos: 2
Sobrevivientes: 10
Fallecido: 1
Sobrevivientes: 8 Sobrevivientes: 14
20
fuera superior o igual a 10 (Figura 3). El manejo de
enfermera durante la VPP estuvo protocolizado
11
. Se
utiliz ECMO a travs de un sistema veno-venoso, de
acuerdo con las guas de manejo incluidas en el estudio
CESAR
16
.
El Protocolo de Manejo No Ventilatorio compren-
di: i) Protocolo de sedacin basado en analgesia, que en
particular durante el periodo de VPP, implicaba mante-
ner a los pacientes con nivel de sedacin SAS 1-2
17
.
Adicionalmente, incorporamos bloqueo neuromuscular
para un Tren de Cuatro (TOF por su nombre en ingls)
de 1-2 durante la VPP y la evaluacin de delirium con
CAM-ICU, versin validada al espaol de Chile
18
, post
VPP, una vez que los pacientes alcanzaban un nivel de
sedacin SAS 3; ii) Estrategia restrictiva de fluidos, una
vez conseguida la estabilidad hemodinmica y resuelta la
hipoperfusin, siguiendo la estrategia del ARDS-net-
work
19
; iii) Protocolo de destete de la VM, que implic
una evaluacin diaria y sistemtica para encontrar el
momento ptimo de destete, siguiendo el protocolo
SDRA con Iox 15
(Ventilacin Mecnica 72 hrs)
Contraindicaciones para VPP?
VPP
Maniobra de Reclutamiento
*PEEP trial
No
S
Mantener Ventilacin Protectora
Mantener VPP al menos 48 hrs o
hasta Iox 10
Hipoxemia Refractaria
ECMO VAFO
Retornar a
posicin supina
PEEP trial- medir PIA
Repetir evaluacin en 2 hrs.
de mecnica respiratoria e
intercambio gaseoso para
decidir si vuelve a VPP
Figura 2. Algoritmo simplificado de SDRA grave (tomado de Romero y cols
10
).
Figura 3. Kinesioterapia respiratoria y general reali-
zada en una de las pacientes de esta serie mientras
permaneca en ventilacin en posicin prono.
R Cornejo y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
21
incorporado por los kinesilogos de la unidad
20
; iv)
Terapia ocupacional y fsica precoz que se inici una vez
alcanzada la estabilidad clnica
21
. Adicionalmente, se
realizaron evaluaciones peridicas para pesquisar neuro-
pata del paciente crtico; v) Traqueostoma percutnea
(TQT) precoz, fue realizada cuando el tiempo en VM se
estim en ms de 7 das, utilizando la tcnica asistida por
broncoscopa con fibra ptica
22
. Adicionalmente, se
incluyeron como parte de este protocolo la posicin
semisentado, nutricin enteral precoz, profilaxis anti-
trombtica y la prevencin de lceras de stress.
SEGUIMIENTO Y DESENLACES
Se registr el tiempo en VM y en VPP, la presencia de
complicaciones infecciosas, la incidencia de delirium y neuro-
pata de paciente crtico, el uso de TQT y de terapia de
reemplazo renal continua (TRRC), las complicaciones deriva-
das de la VPP, la estada hospitalaria y en UCI, la mortalidad
hospitalaria y en el seguimiento entre 12 y 24 meses.
ANLISIS ESTADSTICO
El anlisis estadstico fue realizado con software SPSS
17.0 para Windows. Los resultados fueron expresados
como promedioDS, mediana (percentil 25-75) o por-
centaje. Las variables numricas fueron comparadas con
t-Student o con Mann-Whitney rank sum test. Las
variables categricas fueron comparadas con test exacto
de Fisher. Un valor de p <0.05 (dos colas) fue considera-
do estadsticamente significativo.
RESULTADOS
Las caractersticas de los pacientes estn descritas en la
Tabla 1. De los 12 pacientes, 7 fueron hombres, con una
edad de 47 (38-55) aos. Todos los pacientes de esta serie
presentaron comorbilidades, siendo la obesidad la ms
frecuente en esta serie, 7 de los 12 pacientes (Tabla 1).
Los ndices de severidad al ingreso fueron: APACHE II
176 y SOFA 93. Todos los pacientes presentaron
alteraciones en su radiografa al ingreso. Estos hallazgos
fueron confirmados mediante tomografa computarizada
de alta resolucin en 8 de ellos. La VPP se inici
precozmente, con un tiempo transcurrido entre el inicio
de la VM y la VPP de 14 (7-39) horas y se mantuvieron
en VPP por 72 (54-96) horas. Tres pacientes requirieron
dos perodos de VPP. Nueve presentaron shock sptico
(Tabla 2). Ningn paciente tuvo coinfeccin documen-
tada al ingreso.
El intercambio gaseoso, mecnica respiratoria y par-
metros ventilatorios de los 12 pacientes de esta serie se
muestran en la Tabla 2. La gravedad de la insuficiencia
respiratoria previo a la VPP se objetiv con el nivel de IOx
(2912) y el valor de PaO
2
:FiO
2
expresado en T12-24,
con una mediana de 82(63-101) mmHg, que mejor
significativamente en T48 alcanzando un valor de
141(111-180) mmHg (p<0.001) y logr mantenerse en
T72 con mediana 145 (138-223) mmHg. Los valores
promedio de PP, PEEP y Crs, antes del inicio de la VPP,
fueron de 284, 143 y 3212 cmH
2
O, respectivamente.
Durante la VPP, cuatro pacientes presentaron lceras
por presin (UPP) grado II y uno, grado III. Ninguno
present inestabilidad o complicaciones graves. Slo uno
de los pacientes requiri tambin manejo con ECMO,
TABLA 1. CARACTERSTICAS INDIVIDUALES DE LOS 12 PACIENTES A SU INGRESO A UCI
Caso (n) Edad (aos) Sexo (M/F) Comorbilidades (S/No) Patrn radiolgico APACHE II SOFA Shock Sptico S/No
1 39 M S
8
Combinado 16 8 No
2 58 M S
1,3
Combinado 19 10 S
3 36 M S
4
Combinado 6 5 S
4 18 F S
2
Combinado 26 15 S
5 49 M S
1
Combinado 12 5 No
6 26 M S
8
Combinado 8 4 No
7 42 M S
8
Combinado 11 7 S
8 54 M S
1,8
Combinado 16 7 S
9 52 F S
1,8
combinado 18 9 S
10 45 F S
8
interstitial 24 11 S
11 64 F S
1, 8
combinado 24 11 S
12 56 F S
1
combinado 20 10 S
Comorbilidades: 1 Hipertensin, 2 enfermedad heptica crnica , 3 transplante heptico ortotpico bajo terapia inmunosupresora , 4 Diabetes Mellitus, 5 Asma, 6
Insuficiencia Renal Crnica, 7 Enfermedad del Tejido conectivo, 8 Obesidad. Patrn rediolgico: combinado, intersticial-alveolar e interstitial. APACHE II: Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II score (13); SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score (14). Shock Sptico fue definido de acuerdo a los
criterios empleados en la Campaa Sobreviendo a la Sepsis (12).
Efectos de la ventilacin en posicin prono extendida en SDRA secundario a influenza A(H1N1)
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
22
R Cornejo y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
T
A
B
L
A

2
:

V
A
R
I
A
B
L
E
S

C
L

N
I
C
A
S

A
N
T
E
S

Y

D
E
S
P
U

S

D
E

V
E
N
T
I
L
A
C
I

N

E
N

P
R
O
N
O
Y

D
E
S
E
N
L
A
C
E
S

C
L

N
I
C
O
S

D
E

L
O
S

1
2

P
A
T
I
E
N
T
E
S

C
a
s
o
s
P
a
O
2
:
F
i
O
2
V
T
P
E
E
P
*
P
l
a
t
e
a
u

C
r
s
#
O
I

N
E

d
o
s
e
&
V
M
U
C
I
O
u
t
c
o
m
e
(
n
)
(
m
m
H
g
)
(
m
l
/
k
g
)
(
c
m
H
2
O
)
(
c
m
H
2
O
)
(
m
l
/
c
m
/

c
m
H
2
O
)
(
_
g
/
k
g
/
m
i
n
)
(
d
a
y
s
)
(
d
a
y
s
)
(
S
/
N
S
)
T

0
T

1
2
-
2
4
T

4
8
T

7
2
1
1
1
6
6
0
2
7
4
3
2
7
6
.
5
1
7
2
9
4
6
3
6
-
2
5
2
7
S
2
6
0
8
3
1
1
6
1
7
6
6
.
4
1
0
2
0
4
5
1
8
0
.
1
1
5
1
5
N
S
3
1
3
1
1
1
9
1
5
8
1
4
4
6
.
7
1
6
2
8
4
0
1
6
.
9
0
.
1
2
3
1
3
3
S
4
1
0
1
4
9
6
4
8
6
5
.
1
1
4
3
1
1
5
5
1
.
4
0
.
3
5
1
1
1
1
N
S
5
7
0
1
0
1
1
2
4
1
4
5
6
.
2
1
1
2
9
3
0
1
8
.
8
-
9
1
0
N
S
6
9
3
8
1
1
7
3
2
1
8
6
.
9
1
0
2
1
5
4
1
8
.
7
-
1
1
1
3
S
7
1
1
7
1
0
2
1
8
6
2
2
8
5
.
9
1
4
2
8
3
1
2
1
0
.
0
8
9
1
2
S
8
N
A
8
4
1
6
5
1
4
5
5
.
7
1
6
3
1
2
7
2
0
.
3
0
.
1
5
0
5
1
S
9
4
8
6
5
1
0
5
1
3
2
6
.
5
1
8
3
0
3
2
3
5
.
5
0
.
1
3
8
3
9
S
1
0
1
0
4
4
9
2
4
7
2
8
5
5
.
7
1
0
3
3
1
3
4
3
0
.
4
2
4
2
8
S
1
1
6
1
7
5
1
0
1
1
2
0
5
,
6
1
6
2
9
2
8
4
5
0
.
2
2
1
5
2
9
S
1
2
6
8
1
0
1
1
2
4
1
4
5
6
,
2
1
1
2
9
3
0
1
9
0
.
1
1
0
1
2
S

P
a
O
2
:
F
i
O
2

:

r
e
l
a
c
i

n

e
n
t
r
e

l
a

p
r
e
s
i

n

p
a
r
c
i
a
l

d
e

o
x

g
e
n
o

y

f
r
a
c
c
i

n

i
n
s
p
i
r
a
d
a

d
e

o
x

g
e
n
o

q
u
e

f
u
e

m
e
d
i
d
a

a
l

m
o
m
e
n
t
o

d
e

l
a

c
o
n
e
x
i

n


a

l
a

v
e
n
t
i
l
a
c
i

n

m
e
c

n
i
c
a
e

i
n
i
c
i
o

s
i
s
t
e
m

t
i
c
o

d
e

l
o
s

p
r
o
t
o
c
o
l
o
s

d
e

m
a
n
e
j
o

(
T

0
)

y

a

l
a
s

4
8

y

7
2

h
o
r
a
s

p
o
s
t
e
r
i
o
r
e
s

(
T

4
8

y

T

7
2
,


r
e
s
p
e
c
t
i
v
a
m
e
n
t
e
)
.


A
d
i
c
i
o
n
a
l
m
e
n
t
e

i
n
c
l
u
i
m
o
s

e
l

p
e
o
r

v
a
-
l
o
r

o
b
t
e
n
i
d
o

e
n
t
r
e

l
a
s

1
2

y

2
4

h
o
r
a
s

d
e
s
p
u

s

d
e

i
n
i
c
i
a
d
a

l
a

v
e
n
t
i
l
a
c
i

n

m
e
c

n
i
c
a
,

q
u
e

c
o
i
n
c
i
d
e

c
o
n

e
l

v
a
l
o
r

d
e

P
a
O
2
:
F
i
O
2
.
a
n
t
e
s

d
e

l
a

v
e
n
t
i
l
a
c
i

n

e
n

p
o
s
i
c
i

n

p
r
o
-
n
o

(
T

1
2
-
2
4
)
.

V
T
:

v
o
l
u
e
m
e
n

c
o
r
r
i
e
n
t
e

p
r
o
m
e
d
i
o

e
m
p
l
e
a
d
o

e
n

l
a
s

p
r
i
m
e
r
a
s

7
2

h
o
r
a
s
;

P
E
E
P
*
:

m
a
y
o
r
e
s

n
i
v
e
l
e
s

d
e

p
r
e
s
i

n

p
o
s
i
t
i
v
e

a
l

f
i
n
a
l

d
e

l
a

e
s
p
i
r
a
c
i

n
;
P
l
a
t
e
a
u

:

m
a
y
o
r
e
s

n
i
v
e
l
e
s

d
e

p
r
e
s
i

n

p
l
a
t
e
a
u
;

O
I

:
m
a
y
o
r
e
s

n
i
v
e
l
e
s

d
e

n
d
i
c
e

d
e

o
x
i
g
e
n
a
c
i

n
;

C
r
s
#
:
n
i
v
e
l
e
s

m

s

b
a
j
o
s

d
e

c
o
m
p
l
i
a
n
c
e

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
o
;

N
E
d
o
s
i
s
&
:

m
a
y
o
r
e
s

r
e
q
u
e
r
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

n
o
r
e
p
i
n
e
f
r
i
n
a
;


V
M
:

t
i
e
m
p
o

e
n

v
e
n
t
i
l
a
c
i

n

m
e
c

n
i
c
a
;

U
C
I
:

e
s
t
a
d

a

e
n

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

c
u
i
d
a
d
o
s

i
n
t
e
n
s
i
v
o
s
;

S
:

s
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s
,
N
S
:

n
o

s
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s
.
23
desde su tercer da de ventilacin mecnica y se mantuvo
con este sistema por nueve das.
Cinco pacientes presentaron infeccin nosocomial,
manejada con esquema antibitico de segunda lnea;
ocho pacientes presentaron delirium; cinco desarrollaron
neuropata de paciente crtico; siete fueron traqueosto-
mizados y tres requirieron TRRC. Dos pacientes desarro-
llaron neumona en organizacin confirmada por biopsia
que respondi al manejo con corticoides
23
. El promedio
de das en ventilacin mecnica fue de 2013 das. Los
pacientes permanecieron en UCI por 2213 das y en el
hospital 3416 das. Tres de los doce pacientes de esta
serie fallecieron (25%). Esta cifra no se modific durante
el seguimiento que comprendi entre 12 y 24 meses.
El perfil clnico de los pacientes de esta serie y su
comportamiento con la VPP extendida, no vari signifi-
cativamente respecto de otras experiencias
11,24
que utili-
zaron esta terapia en SDRA primario por periodos
superiores a 48 horas (Tabla 3).
DISCUSIN
En nuestro pas, la epidemia de Influenza A(H1N1)
gener una gran demanda en los sistemas de salud
25
.
Durante los aos 2009 y 2010 ingresaron numerosos
casos afectados por esta nueva Influenza al HCUCH.
Ms de la mitad de los pacientes ventilados mecnica-
mente en UCI, requirieron el uso de terapias de rescate
como consecuencia del desarrollo de hipoxemia refracta-
ria, siendo la VPP la principal estrategia utilizada en esta
condicin extrema. A pesar de la gravedad de este
subgrupo, la mortalidad observada fue significativamen-
te menor que la mortalidad esperada segn la gravedad
del SDRA, y comparable con los mejores resultados
obtenidos en pases desarrollados en esta misma pobla-
cin
28-31
. Tales resultados pueden haber estado relacio-
nados con la participacin de un critical care team con
experiencia en el manejo del SDRA grave con el uso de
VPP y la incorporacin sistemtica de protocolos de
manejo ventilatorio y no ventilatorio. Sin embargo, el
nmero limitado de pacientes y la falta de grupo control
no permiten sacar conclusiones mayores.
Todos los pacientes del estudio presentaban comor-
bilidades, muchos de ellos eran obesos que ingresaron
con insuficiencia respiratoria grave y desarrollaron com-
promiso hemodinmico, pero slo una minora requiri
altas dosis de vasopresores. Fueron sometidos precoz-
mente a la VPP y experimentaron una significativa
mejora de la oxigenacin y mecnica respiratoria, que
TABLA 3. ESTUDIOS CLNICOS QUE HAN EVALUADO LA VENTILACIN EN POSICIN PRONO
POR TIEMPO MAYOR O IGUAL A 48 HORAS
Chan MC y cols. Romero y cols. Cornejo y cols.
J Formos Med Assoc 2007 J Crit Care 2009 Estudio actual 2011
N pacientes Edad 11 (9 H / 2 M) 15 (9H / 6M) 12 (7H /5M)
54.7 22 aos 4617 aos 47 (38-55) aos
Causa del SDRA NAC NAC - NA Influenza A(H1N1)
(1 caso de SDRA 2)
Tiempo en VPP 72 horas 557 horas 72 (54-96) horas
Tiempo de VM antes de VPP < 72 horas 3511 14 (7-39) horas
APACHE II 21 3 212 176
SOFA ? 101 93
PaO2:FiO2* 111 63 mmHg 9212 mmHg 82 (63-101) mmHg
Estada en UCI ? 2310 das 2213 das
Mortalidad 36% 40% 25%
H: Hombres; M: mujeres; NAC: Neumona Adquirida en la Comunidad; NA: Neumona Aspirativa; SDRA: Sndrome de
Distrs Respiratorio Agudo; VM: Ventilacin Mecnica; VPP: Ventilacin en Posicin Prono; APACHE II: Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation II score (13); SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score (14); PaO2:FiO2: Relacin
entre la presin parcial de oxgeno y fraccin inspirada de oxgeno.
Efectos de la ventilacin en posicin prono extendida en SDRA secundario a influenza A(H1N1)
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
24
fue progresiva durante el periodo de permanencia en
VPP. Este comportamiento fue consistente con otras
series que han reportado mejores resultados con periodos
ms prolongados de VPP, sin desarrollar complicaciones
significativas
9,32
. La gravedad de estos pacientes se asoci
a complicaciones: 2/3 desarrollaron delirium, cerca del
60% fueron traqueostomizados, el 40% desarroll infec-
ciones nosocomiales, el 25% requiri TRRC, y su perma-
nencia en la UCI y en el hospital fue prolongada.
Es importante considerar que el uso de VPP no se
hizo de forma aislada, sino en el contexto de la aplicacin
sistemtica de protocolos de manejo ventilatorio y no
ventilatorio. Lo anterior basados en que muchas de las
intervenciones con evidencia clnica, realizadas en los
pacientes crticos, tienen mejor efecto cuando son imple-
mentadas en forma de bundles
33-36
. Para sus detractores,
la protocolizacin del manejo puede perjudicar la evalua-
cin individual y el ajuste de la terapia a cada enfermo,
pero en realidad no pretende ni ser nunca capaz de
reemplazar el juicio ni el criterio del equipo mdico. El
propsito de estos bundles es apoyar el trabajo mdico,
evitando los errores y la variabilidad en la conducta frente
a condicin muy similar, permitiendo a su vez la optimi-
zacin de recursos.
Una estrategia de ventilacin protectora, acorde a los
parmetros sugeridos en SDRA de otras causas
37
fue
parte del protocolo ventilatorio. A pesar de nuestro
esfuerzo en mantener estos lmites, algunos pacientes no
lograron esta meta antes del uso de la VPP (Tabla 2).
El uso de MR en el SDRA es controversial. No
obstante, decidimos incluirlas en nuestro protocolo y
aplicarlas antes de la programacin del nivel de PEEP,
como una estrategia fisiolgica que pretende superar las
presiones de apertura de algunas unidades alveolares, que
luego de ajustar el PEEP, puedan permanecer abiertas a
un costo de presin menor
15
. Respecto al PEEP, fijado
individualmente de acuerdo a una estrategia de progra-
macin decremental, este fue de 14 cmH
2
O en prome-
dio. Si bien el efecto de mayores niveles de PEEP no
necesariamente implica un efecto favorable en la pobla-
cin heterognea de SDRA, son precisamente los pacien-
tes con SDRA ms grave quienes pudieran beneficiarse
de mayores niveles de PEEP, asocindose a menor inci-
dencia de hipoxemia refractaria, necesidad de terapias de
rescate y eventualmente, menor mortalidad
38-40
.
Un dato relevante es que los estudios que han evaluado
el comportamiento de pacientes crticos afectados por la
nueva influenza, muestran que el subgrupo de SDRA
grave que es sometido a terapias de rescate parece experi-
mentar menor mortalidad que quienes presentan la misma
severidad y no las reciben
4,25-31
. Desafortunadamente re-
sulta muy difcil comparar estas terapias de rescate, ms
an en el contexto de una pandemia. De ah que la
implementacin de una estrategia factible, reproducible y
segura, basada en los recursos locales, sea fundamental
para enfrentar los casos ms complejos en situaciones
extremas como una pandemia. Creemos que la VPP
cumple los objetivos antes planteados cuando es aplicada
por personal entrenado, no incrementa los costos y posee
gran respaldo en trminos fisiopatolgicos. Nuestro equi-
po ha incluido la VPP como una alternativa de rescate en
el marco de una estrategia protocolizada del SDRA gra-
ve
11
. La VPP en los pacientes con SDRA produce mejora
de la oxigenacin en 2/3 de los casos, logra una distribu-
cin ms homognea de la ventilacin y reduce el stress/
strain a nivel pulmonar. Sin embargo, su mayor impacto
slo parece obtenerse en el grupo de pacientes con SDRA
grave
6-9
. Nuestra experiencia con VPP nos permiti utili-
zarla en esta poblacin cuyo comportamiento clnico hasta
entonces era desconocido. Los resultados fueron satisfacto-
rios y no se diferenciaron a lo observado en pacientes con
SDRA de otras etiologas (Tabla 3).
Estudios recientes muestran resultados contradicto-
rios con el uso de los corticoides en esta poblacin
41-43
.
Nosotros, adicionamos hidrocortisona 300 mg/da para
el manejo de pacientes graves. Esta dosis no parece
incrementar los riesgos y podra ser til en este subgrupo
de pacientes. Sin embargo, el impacto real de esta terapia
an debe ser demostrado en estudios aleatorizados de
mayor tamao.
No es factible plantear una conclusin formal acerca
del rol que cumple la VPP en el manejo de los pacientes
con hipoxemia refractaria a partir de esta serie. Sin duda
el nmero de pacientes es reducido y se trata de un
estudio observacional, realizado en un solo centro, que
carece de grupo control. Sin embargo, ejemplifica lo que
dos revisiones sistemticas recientes han concluido: la
VPP debe ser considerada en el tratamiento de pacientes
con mayores ndices de gravedad o peor hipoxemia
7-9
. En
estos, aplicar esta terapia de forma precoz y de manera
prolongada logra corregir el intercambio gaseoso y redu-
ce los niveles de presiones pulmonares sin provocar
efectos adversos significativos. Sin embargo, la discusin
continua y an se est por definir con mayor exactitud
qu pacientes se beneficiaran de esta terapia, en qu
momento de su evolucin clnica y por cunto tiempo.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos sugieren que la VPP extendida
puede ser til como terapia de rescate en pacientes con
hipoxemia refractaria secundaria a SDRA por influenza
pandmica A(H1N1). Esta terapia result segura y se asoci
a mejora del intercambio gaseoso. Aunque el nmero
reducido de pacientes no permite sacar mayores conclusio-
nes, creemos que la VPP extendida podra ser utilizada en
los casos ms graves causados por esta nueva influenza.
R Cornejo y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
25
REFERENCIAS
1. World Health Organization: Influenza A(H1N1) update 6. Actua-
lizado 30 de abril 2009. http://www.who.int/csr/don/
2009_04_30_a/en/index.html.
2. Ministerio de Salud: influenza pandmica (H1N1) 2009 reporte
situacin 2009. Actualizado 13 enero 2010. http://
www. pandemi a. cl /t empl at es/pandemi a/document os/
Informe_13_enero.pdf
3. Ministerio de Salud: informe de influenza semana
epidemiolgica 47. Actualizado 30 de noviembre 2010. http://
www. pandemi a. cl /t empl at es/pandemi a/document os/
Informe_influenza_30_11_2010.pdf
4. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S,
Hernandez M, Quiones-Falconi F, Bautista E., et al. Pneumonia
and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in
Mexico. N Engl J Med 2009; 361: 680-9.
5. Intensive-Care Patients With Severe Novel Influenza A (H1N1)
Virus Infection. Michigan, June 2009. MMWR July 10, 2009/58
(Dispatch); 1-4.
6. Abdullah H. Alsaghir, MD; Claudio M. Martin, MSc, MD. Effects of
prone position in patients with acute respiratory distress
syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603609.
7. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Gurin C, Mancebo J.
Prone positioning improves survival in severe ARDS: a
pathophysiologic review and individual patient meta-analysis.
Minerva Anestesiol. 2010; 76: 448-54.
8. Sud S, Friedrich J, Taccone P, Polli F, et al. Prone ventilation
reduces mortality in patients with acute respiratory failure and
severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive
Care Med (2010) 36: 585-599.
9. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. An
updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials
on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care. 2011 Jan
6;15(1):R6
10. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et
al. The American-European Consensus Conference on ARDS.
Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial
coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 49: 818-24.
11. Romero CM, Cornejo R, Glvez LR, Llanos OP, Tobar E, Berasan
MA, et al. Extended prone position ventilation in severe acute
respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J Crit Care
2009; 24: 81-8.
12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et
al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for mana-
gement of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care
Med 2008, 34:17-60.
13. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: a
severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 10:
818-29.
14. Vincent JL, de Mendona A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter
PM., et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ
dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter,
prospective study. Working group on sepsis-related problems of
the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med.
1998; 26: 1793-800
15. Hickling KG. Best compliance during a decremental, but not
incremental, positive end-expiratory pressure trial is related to
openlung positive end-expiratory pressure. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 163: 69-78.
16. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany
MM, et al. Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation
for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 1351-63.
17. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the
Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care
Med 1999; 27: 1325-9.
18. Tobar E, Romero CM, Galleguillos T. Fuentes P, Cornejo R, Lira MT.,
et al. Confusion assessment method for ICU patients (CAM-ICU)
for delirium diagnosis: Cultural Adaptation and Validation for
Spanish version. Med Intensiva. 2010; 34: 4-13.
19. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden
D, deBoisblanc B., et al. Comparison of two fluid-management
strategies in acute lung injury. New Engl J Med 2006; 354: 2564-75.
20. Ely EW, Bennett PA, Bowton DL, Murphy SM, Florance AM, and
Haponik EF. Large Scale Implementation of a Respiratory
Therapistdriven Protocol for Ventilator Weaning. Am J Respir Crit
Care Med. 1999; 159: 439-46.
21. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ,
Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in
mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised
controlled trial. Lancet 2009; 373: 187482.
22. Romero CM, Marambio A, Larrondo J, Walker K, Lira MT, Tobar E, et
al. Swallowing dysfunction in non-neurological critically ill
patients who require percutaneous dilatational tracheostomy.
CHEST 2010; 137: 1278-82.
23. Cornejo R, Llanos OP, Fernndez C, Daz JC, Cardemil G, Salguero
J, et al. Organizing pneumonia in patients with severe respiratory
failure due to novel A (H1N1) influenza. BMJ Case Reports 2010;
doi:10.1136/bcr.02.2010.2708.
24. Chan MC, Hsu JY, Liu HH, Lee YL, Pong SC, Chang LY, Kuo BI, Wu CL.
Effects of Prone Position on Inflammatory Markers in Patients with
ARDS Due to Community-acquired Pneumonia. J Formos Med
Assoc 2007; 106: 70816.
25. Ugarte S, Arancibia F, Soto R. Influenza A pandemics: clinical and
organizational aspects: the experience in Chile. Crit Care Med.
2010; 38(4 Suppl): 133-7.
26. Estenssoro E, Ros FG, Apeztegua C, Reina R, Neira J, Ceraso DH,
et al; Registry of the Argentinian Society of Intensive Care SATI.
Pandemic 2009 influenza A in Argentina: a study of 337 patients
on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:
41-8.
27. Domnguez-Cherit G, Lapinsky S, Macias A, Pinto R, Espinosa-
Prez L, de la Torre A, et al. Critically Ill Patients With 2009
Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009; 302: 1880-7.
28. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J, et
al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Canada.
JAMA. 2009; 302: 1872-9.
29. Rello J, Rodrguez A, Ibaez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, et al.
Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused
by Influenza A (H1N1) in Spain. Crit Care. 2009; 13(5): R148.
Efectos de la ventilacin en posicin prono extendida en SDRA secundario a influenza A(H1N1)
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26
26
30. Rodrguez A, Socas L, Guerrero JE, Figueira JC, Gonzlez N,
Marav-Poma E, et al.; Grupo Espaol de Trabajo de Gripe A Grave/
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias. [Pandemic influenza A in the ICU: experience in Spain
and Latin America. GETGAG/SEMICYUC/(Spanish Working Group
on Severe Pandemic Influenza A/SEMICYUC)]. Med Intensiva.
2010; 34: 87-94.
31. The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators* Davies A, Jones
D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, et al. Extracorporeal
Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute
Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2009; 302: 1888-95.
32. McAuley DF, Giles S, Fichter H, Perkins GD, Gao F. What is the
optimal duration of ventilation in the prone position in acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome? Intensive Care
Med 2002; 28: 414-18.
33. Hawe CS, Ellis KS, Cairns CJ, Longmate A. Reduction of ventilator-
associated pneumonia: active versus passive guideline
implementation. Intensive Care Med. 2009; 35: 1180-6.
34. Bird D, Zambuto A, ODonnell C, Silva J, Korn C, Burke R, et al.
Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and
incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical
intensive care unit. Arch Surg. 2010; 145: 465-70.
35. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H,
Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related
bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006; 355: 2725-
32.
36. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of
compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital
mortality in patients with severe sepsis: a prospective
observational study. Crit Care 2005; 9: R764R770.
37. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network*. Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress
Syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.
38. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM,
Quintel M., et al. Lung recruitment in patients with the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1775-86.
39. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD., et
al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010; 303: 865-73.
40. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo
SG., et al. Lung Opening and Closing During Ventilation of Acute
Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;
181: 578-86.
41. Quispe-Laime AM, Bracco JD, Barberio PA, Campagne CG, Rolfo VE,
Umberger R, Meduri GU: H1N1 influenza A virus associated acute
lung injury: response to combination oseltamivir and prolonged
corticosteroid treatment. Intensive Care Med 2010, 36:33-41.
42. Kim SH, Hong SB, Yun SC, Choi WI, Ahn JJ, Lee YJ, Lee HB, Lim CM,
Koh Y; for the Korean Society of Critical Care Medicine H1N1
Collaborative.Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with
Pandemic Influenza A/H1N1 2009 Infection: Analytic Strategy
using Propensity Scores. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 4.
[Epub ahead of print] PMID: 21471084.
43. Brun-Buisson C, Richard JC, Mercat A, Thibaut AC, Brochard L; for
the REVA-SRLF A/H1N1v 2009 Registry Group. Early Corticosteroids
in Severe Influenza A/H1N1 Pneumonia and Acute Respiratory
Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 4. [Epub
ahead of print] PMID: 21471082.
R Cornejo y cols
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(1): 17-26