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MIR
2004/2005
formacin sanitaria especializada
Avda. Camelias, 114
Ro Monelos, 18-1
Vigo
A Corua
986 210 052
981 138 109
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Onda a grande: estenosis tricuspdea (ET), estenosis pulmonar, disociacin AV (la aurcula derecha se contrae
estando cerrada la tricspide).
Onda v grande: insuficiencia tricuspdea, CIA.
Onda y de descenso brusco: pericarditis constrictiva
Onda y de descenso suave: estenosis tricuspdea.
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Impulso apical enrgico: hipertrofia ventricular izda.
Choque de la punta desplazado hacia fuera y hacia abajo: dilatacin del ventrculo izquierdo
Impulso presistlico reforzado: hipertensin, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica.
Impulso apical sistlico doble: miocardiopata hipertrfica
Ascenso sostenido en borde esternal izdo: hipertrofia VD.
Impulso discintico (desviado hacia fuera): aneurisma ventricular, gran zona discintica post-IM, miocardiopata.
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S1 intenso: estenosis mitral, intervalo PR corto, corazn hipercintico, pared torcica delgada
S1 dbil: intervalo PR largo, insuficiencia cardaca, insuficiencia mitral, pared costal gruesa, enfisema pulmonar.
S2: normalmente A2 precede a P2 y su separacin aumenta en la inspiracin. Sus alteraciones son:
Desdoblamiento amplio: bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral
Desdoblamiento fijo: sepracin que no se modifica con la respiracin. CIA
Desdoblamiento disminuido: hipertensin pulmonar
Desdoblamiento paradgico: la separacin disminuye con la inspiracin: estenosis artica, bloqueo de rama
izda, ICC.
A2 intenso: hipertensin arterial
A2 dbil: estenosis artica.
P2 intenso: hipertensin arterial pulmonar
P2 dbil: estenosis pulmonar.
S3: de tonalidad baja, se oye mejor con la campana en la punta, despus de S2; normal en nis. Despus de 30-35
aos indica insuficiencia del ventrculo izdo o sobrecarga de volumen.
S4: de tonalidad baja, se oye mejor con la campana en la punta, precediendo a S1. Por contraccin auricular sobre
un ventrculo rgido, poco distensible. Estenosis artica, hipertensin arterial, miocardiopata hipertrfica y
cardiopata isqumica.
Chasquidos de apertura: de tonalidad alta. Se oye despus de S2 en parte baja del borde esternal izdo y en la punta
en la estenosis mitral (cuanto ms intensa, ms breve el intervalo Ch-S2
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Clics de eyeccin: ruidos de tonalidad alta que siguen a S1: dilatacin de la raiz de la aorta o pulmonar, estenosis
artica congnita, estenosis pulmonar (aqu disminuye con la inspiracin).
Clics mesosistlicos: en parte inferior de borde esternal izdo y en la punta. Suelen ir seguidos de un soplo sistlico
tardo en el prolapso de la vlvula mitral.
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Soplos sistlicos: pueden ser de eyeccin (en crescendo-decrescendo), pansistlicos o telesistlicos. Son soplos
del lado derecho del corazn que caractersticamente aumentan con la inspiracin.
Soplos diastlicos:
Precoces: inmediatamente tras S2, de tonalidad alta. Por insuficiencia artica o pulmonar.
Meso o telediastlicos: de tonalidad baja, se oyen mejor con campana. Por EM, ET o mixoma auricular.
Continuos: cubren a S2. En conducto arterioso permeable y coartacin de aorta. Tambin por fstulas AV
coronarias, comunicacin aortopulmonar y rotura de aneurisma del seno de Valsalva.
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Intervalos: normales: PR = 0,12-0,20 seg; QRS = 0,06-0,10 seg; QT < 0,43 < 50% del PR
PR corto: sndrome de preexcitacin (buscar onda delta) y ritmo nodal (P invertida en aVF)
PR largo: bloqueo AV de 1 grado.
QRS ancho: extrasstoles Vares, bloqueo de rama dcha (RsR en V1, S profunda en V6), e izda (RR en V6),
concentraciones txicas de algunos frmacos (quinidina), hipopotasemia intensa.
QT largo: congnito, hipopotasemia, hipocalcemia, frmacos (quinidina, procainida, tricclicos)
Hipertrofia:
Aa Da: onda P 2,5 mm en derivacin II.
Aa Ia: P bifsica (positiva primero y luego negativa) en V1 con predominio final de la negatividad > 0,04 s.
VoDo: R > S en V1, R en V1 > 5 mm, S profunda en V6, desviacin del eje a la derecha.
VoIo: S en V1 + R en V5 V6 35 mm R en aVL > 11 mm.
Infarto:
IM con ondas Q: ondas Q patolgicas ( 0,04 s. Y 25% de la altura total del QRS) en las derivaciones
siguientes:
o V1-V2: anteroseptal
o V3-V4: apical
o I, aVL, V5-V6: anterolateral
o II, III y aVF: inferior
o V1-V2 (R alta, no Q profunda): exactamente posterior.
IM agudo sin onda Q: alteraciones de ST-T en las mismas derivaciones pero sin ondas Q.

Ondas ST y T:
Elevacin de ST: IAM, espasmo coronario, pericarditis (concavidad hacia arriba), aneurisma del VoIo.
Descenso de ST: efecto digitlico, sobrecarga por hipertrofia ventricular, isquemia o IM no transmural.
T altas y picudas: hiperpotasemia, IAM (T sobreaguda)
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T invertida: IM sin onda Q, sobrecarga ventricular, digital, hipopotasemia, hipocalcemia, hipertensin
intracraneal.
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De eleccin para
miocardiopata hipertrfica,
prolapso de la vlvula mitral, y mixoma auricular,
trombos del ventrculo izdo,
enfermedad de la aorta ascendente, cayado artico y aorta descendente distal. Prueba de eleccin para seguimiento
de dilatacin artica. La presencia de un colgajo de la ntima indica diseccin artica e indica eco transesofgico
para confirmar;
prueba ms sensible para detectar derrame pericrdico. La pericardiocentesis guiada por eco es un tratamiento de
referencia.
Visualizar las vegetaciones de la endocarditis bacteriana
De utilidad en:
Estenosis valvular: estudia la estenosis y permite medir su intensidad con doppler.
Insuficiencia valvular: identifica las lesiones estructurales, demuestra si la funcin ventricular es normal. El
doppler mide la intensidad de la regurgitacin.
Funcin ventricular: estudia las alteraciones de los movimientos globales y regionales de las paredes de ambos
ventrculos; se ve directamente la hipertrofia/infiltracin ventricular. Pueden descubrirse signos de hipertensin
pulmonar.
Origen cardaco de las embolias: se ven los trombos auriculares o ventriculares, los tumores intracardacos y las
vegetaciones de las vlvulas. Escasas posibilidades de descubrir el origen en el corazn si no haba antecedentes
ni signos fsicos de cardiopata. Ms sensible la eco transesofgica.
Endocarditis: se ven vegetaciones en > 50% (mucho ms con eco transesofgica), aunque no sirve para indicar el
tratamiento. Complicaciones de la endocarditis.
Cardiopatas congnitas: eco, doppler y eco con contraste son las tcnicas de eleccin para ellas.
Raiz de la aorta: aneurisma, diseccin artica y sus complicaciones.
VARIANTES DE LA ECOGRAFA
En general, el eco-doppler permite medir flujos transvalvulares (mejor mitral que aorta), y cuantificarlos, as
como cuantificar el gasto cardaco y las presiones intracavitarias, adems de evaluar la progresin de la disfuncin
diastlica.
Antes de que aparezcan sntomas ni datos ECG de isquemia, disminuye la contraccin sistlica de la regin
isqumica, (anomala regional del movimiento parietal), que se pueden detectar comparando las imgenes en
reposo y tras ejercicio, junto con el descenso de la fraccin de eyeccin y el aumento del volumen telesistlico
con el esfuerzo, que indicaran isquemia miocrdica. La eco doppler de esfuerzo permite determinar la respuesta
hemodinmica al esfuerzo en las valvulopatas.
La eco transesofgica es especialmente util para:
Diagnosticar la diseccin artica.
Identificar vegetaciones de la endocarditis, sobre todo sobre vlvulas protsicas
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Descubrir trombos en aurcula izda
Estudio preoperatorio de la vlvula mitral y deteccin de anomalas en las prtesis mitrales.
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CONCEPTO:
Situacin en la que el corazn no puede proporcionar el suficiente gasto cardaco para satisfacer las necesidades
metablicas del organismo.
ETIOPATOGENIA:
Causa ms frec: coronariopata arteriosclertica.
FACTORES DESENCADENANTES: las ms frec: transgresin diettica (tomar ms sal), no tomar medicamentos
prescritos.
FISIOPATOLOGA: mtodos de compensacin que utiliza el corazn cuando ya no puede aumentar ms el gasto
cardaco:
Aumento del volumen telediastlico del ventrculo
Hipertrofia cardaca
Activacin del sistema nervioso simptico
Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Las concentraciones del factor natriurtico auricular reflejan la gravedad de la insuficiencia cardaca y guardan
correlacin con la mortalidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
FORMAS CLNICAS:
Insuficiencia cardaca izda: reduccin del gasto cardaco sistmico y congestin vascular pulmonar
Insuficiencia cardaca dcha: incremento de la presin venosa.
CLNICA:
Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica benigna
Asma cardaca, edema agudo de pulmn, respiracin de Cheynes-Stokes
Tos, intranquilidad, sudoracin abundante, fatiga o debilidad muscular.
Exploracin fsica: pulso rpido con amplitud disminuida, hipotensin, palidez y frialdad, estertores de
stasis, pulso yugular con presin venosa aumentada, hepatomegalia (reciente: dolorosa; crnica: indolora),
esplenomegalia, edema maleolar, caquexia, cianosis (muy tarda), ascitis, hidrotorax.
Manifestaciones cardacas: cardiomegalia (salvo en IC aguda y pericarditis constrictiva), galope ventricular
por S3, pulso alternante.
Rx: ndice cardiotorcico aumentado, congestin pulmonar, derrame pleural, dilatacin de vena cava
superior
Laboratorio: azoemia prerrenal y disfuncin heptica.
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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE FRAMINGHAM
CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxstica nocturna
Distensin venosa yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Ritmo de galope por tercer tono
Aumento de la presin venosa (> 16 cm de H2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
CRITERIOS MENORES
Edema en miembros
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital disminuida un tercio
Taquicardia > 120 lpm
MAYORES O MENORES
Adelgazamiento > 4,5 Kg despus de 5 das de tratamiento.
FACTORES PRONSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDACA
El principal es la naturaleza de la enfermedad cardaca subyacente y la presencia o ausencia de un factor
desencadenante que pueda recibir tratamiento. Otros factores pronstico desfavorables son:
Respuesta al tratamiento: necesidad de usar un tratamiento enrgico con diurticos o vasodilatadores
Fraccin de eyeccin < 25%
Captacin mxima de O2 < 15 mL/Kg/min
Incapacidad para caminar sobre llano y con ritmo normal durante ms de 3 min
Na srico disminuido < 133 mEq/L
K srico < 3 mEq/L
Pptido natriurtico auricular y noradrenalina aumentadas
Extrasstoles ventriculares frecuentes en el Holter

TRATAMIENTO:
Medidas generales: corregir la causa subyacente y los factores precipitantes y prevenir el deterioro de la funcin
cardaca. En la exacerbacin aguda reposo en cama + O2 y restriccin de sal.
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Estrategia de tratamiento:
Asintomticos con fraccin de eyeccin < 0,4: IECA (para los que no los toleran losartn).
Cuando aparecen sntomas: restriccin de sal, menor actividad fsica. Heparina SC
Si persisten los sntomas: diurtico (1 furosemida; 2: + tiacida o metazolona) + vasodilatador (IECA) + digital (si
disfuncin sistlica se puede dar tambin espironolactona- o FA con respuesta ventricular rpida; contraindicada
en MHO o bloqueo AV).
Si persisten todava: restriccin estricta de sal + diurtico de asa a altas dosis con/sin otro diurtico.
Si an persisten: hospitalizacin para mayor restriccin de sal, descanso, vasodilatadores IV + ionotrpicos (+)
(dobutamina de eleccin).
Digital:
Acciones:
Incrementa el ionotropismo cardaco por inhibicin de Na-K-ATPasa
Aumento de la refractariedad
Aumento del tiempo de conduccin del nodo AV
Aumenta la excitabilidad
Farmacodinamia: los ms usados: digitoxina (util en insuficiencia renal) y digoxina. Se usa en dosis de 0,25 mg/d
para adultos y 0,125 para ancianos.
Indicaciones: IC por cardiopata isqumica, hipertensiva, congnita, pulmonar y miocardiopata dilatada
idioptica. Tambin en fibrilacin auricular.
Contraindicaciones:
Por falta de utilidad: estenosis mitral aislada con ritmo sinusal y funcin del VoDo normal; estados
restrictivos (taponamiento y pericarditis constrictiva). Se usar con precaucin en el sd de WPW.
Por contraindicacin: miocardiopata hipertrfica obstructiva, bloqueo AV.
Toxicidad de la digital:
Manifestaciones: por orden de aparicin:
o Anorexia, nauseas, letargia
o Arritmias (extrasstoles ventriculares las ms frec) que combinan aumento del automatismo de
marcapasos ectpicos + alteracin en la conduccin por nodo AV
o Sntomas visuales, desorientacin, arritmias graves.
o La sobredosis masiva causa hiperpotasemia refractaria.
o La sobredosis crnica causa caquexia, ginecomastia, visin amarilla, confusin.
La hipopotasemia exacerba la intoxicacin. Tambin lo hacen la hipercalcemia, hipomagnesemia,
hipotiroidismo, hipoxemia e isquemia miocrdica.
Tratamiento:
Anomalas leves del ritmo, nauseas, anorexia: retirar digital y mantener K en 4-5.
Taquicardia ventricular (fenitoina y lidocana) y bradiarritmias (atropina o marcapasos temporal).
En lo posible evitar la cardioversin, ya que provoca fibrilacin ventricular o parada.
En la intoxicacin potencialmente mortal: Ac antidigital
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Diurticos:
Para edema crnico ligero o moderado: tiacidas
Para IC con disfuncin sistlica: la espironolactona corta el eje RAA, lo que la hace especialmente beneficiosa, a
dosis no diurticas (25 mg) disminuyendo la mortalidad de estos pacientes.
Para IC aguda o la crnica grave: furosemida con/sin espironolactona o triamtereno.
Para IC con I. renal moderada: metozalona
Vasodilatadores:
Venodilatadores: disminuyen la precarga al incrementar la capacitancia venosa: Nitroglicerina, Dinitrato de
isosorbida,
Dilatadores arteriales: disminuyen la poscarga al reducir la resistencia arteriolar: Hidralacina
Vasodilatadores que dilatan tanto el lecho venoso como el arterial: Nitroprusiato, prazosin, captopril, enlapril,
lisinopril
Los IECA (captopril y enalapril) son los vasodilatadores orales con menos tendencia a producir tolerancia y
prolongan la supervivencia en estos pacientes.
Indicaciones:
En la IC aguda: nitroprusiato
En la IC crnica: IECA o la unin de hidralazina + isosorbide, ambos orales
OTROS TRATAMIENTOS
Aminas simpticomimticas: para IC grave: dobutamina y dopamina parenteral (ionotrpicos)
Inhibidores de la fosfodiesterasa: amrinona y milrinona; ionotrpicas y vasodilatadoras por inhibicin de una
fosfodiesterasa especfica. Solo para administracin IV. Indicadas en IC refractaria, en las mismas situaciones que
las citadas para las aminas simpaticomimticas; pueden darse con ellas.
Beta-bloqueantes: a dosis gradualmente mayores para IC grado medio. No dar en inestables, en IC clase IV, en la
posinfarto precoz o si la fraccin de eyeccin es normal. Disminuye la mortalidad.
Tratamiento no farmacolgico: baln intraartico de contrapulsacin (contraindicado en insuficiencia artica) y en
la miocardiopata terminal trasplante.
Trasplante cardaco: para IC severa refractaria al tratamiento. Tratamiento postrasplante:
Ciclosporina o Micofenolato mofetilo para el rechazo.
Antagonistas de los canales del calcio para la hipertensin causada por la ciclosporina
Pravastatina y simvastatina, porque disminuye la incidencia de enfermedad de los vasos coronarios
postrasplante mejorando la superviviencia.
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TTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN:

INTERVENCION PROPOSITO COMENTARIO
Sulfato de Morfina 1-4 mg IV/5-10
min, segn necesidades
Disminuir el retorno venoso y la
ansiedad
La depresin respiratoria puede
revertirse con naloxona
Oxgeno
Incrementar la pO2 arterial;
vasodilatacin pulmonar
Humidificar el O2 para evitar resecar
las secreciones; la mascarilla puede
dar sensacin de ahogo.
Posicin sentado
Disminuir el retorno venoso y el
trabajo respiratorios. Aumentar los
volmenes pulmonares

Furosemida 10-20 mg IV; si no hay
respuesta en 30 dar dosis
progresivamente mayores.
Disminuir la congestin pulmonar
Efecto vasodilatador pulmonar
rpido. El efecto diurticos comienza
en 5-10 min, con mx a los 30.
Vasodilatadores (nitroglicerina
sublingual o IV)
Disminuir el retorno venoso. Aliviar
la isquemia

Aminas
Si tienen IC sistlica y no reciban
digital deben recibirla
Aminofilina IV Dilatacin bronquial
Aliviar el asma cardial. Puede
exacerbar las arritmias
Flebotoma Disminuir el volumen intravascular Emplear slo si falla lo anterior
Torniquetes rotatorios en 3 de las 4
extremidades insuflados por encima
de la presin venosa pero por debajo
de la arterial
Reduccin del retorno venoso
procedente de las extremidades
Emplear slo si falla lo anterior
Dilisis Disminuir del volumen intravascular
Util en pacientes renales en los que
los diurticos se han demostrado
ineficaces

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CONCEPTO: marcada reduccin del flujo sanguneo en los rganos vitales.
Fases del shock:
Hipotensin compensada
Disminuye la perfusin tisular: insuficiencia cerebral, renal y miocardica
Isquemia intensa + lesin visceral por toxinas.
Etiologa:
Shock cardiognico u obstructivo vascular:
Hipovolmico:
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Distributivo: sptico (infecciones fulminantes por gram(-)) u otros.
FISIOPATOLOGA: la etiologa de la hipoperfusin es evidente en el shock cardiognico y en el hipovolmico. El
shock sptico a menudo implica la paradoja teraputica de precisar la administracin de grandes cantidades de
liquido a un paciente masivamente edematoso, con el fin de mantener unas presiones de llenado adecuadas.
CLNICA:
Comn a todos los tipos: hipotensin, taquicardia, oliguria, bajo sensorio, extremidades fras, piel moteada,
acidosis metablica.
Sntomas de cada tipo:
o Hipovolmico: evidencia de la prdida de fluidos: sangrado, diarrea, vmitos.
o Cardaco: sntomas de enfermedad cardaca: presin de llenado aumentada, galope
o Distributivo: infeccin primaria, fiebre, escalofros.
TRATAMIENTO: segn su causa.
Causas de ESTADOS DE ALTO GASTO: anemia intensa, hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas sistmicas y otros
shunts (deficiencia de vitamina B,) y enfermedad de Paget.

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ETIOLOGA
Aterosclerosis de arterias epicrdicas.
FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS:
Factores con fuerte evidencia de
causalidad
Factores de riesgo con evidencia de
causalidad
Factores de riesgo de arterosclerosis
coronaria especficamente
Hipercolesterolemia
HDL colesterol bajo
HTA
Sexo varn
Diabetes mellitus
Alto nivel de lipoprotena a
Tabaco
Mujeres postmenopusicas
Inactividad fsica
Obesidad
Polimorfismo en la ECA
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Elevacin de las LDL plasmticas.
Descenso de las HDL,
Fumar cigarrillos,
Diabetes mellitus
Hipertensin
Antecedentes de cardiopata
isqumica en familiares < 55 aos.
Cuando una estenosis afecta a un 75% de la circunferencia no es posible un aumento de flujo que satisfaga las
demandas aumentadas del miocardio.

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Tratamientos de eleccin segn factor de riesgo
Niveles altos de LDL: estatinas.
Altos niveles de lipoproteina a: ac. nicotnico
Hipertrigliceridemia: fibratos y derivados.
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Bajos niveles de HDL: ac. nicotnico
Hiperhomocisteinemia: ac. flico.
Altos niveles de fibringeno: fibratos y derivados.
Probablemente las vitaminas antioxidante y el reemplazamiento estrognico para mujeres
postmenopausicas puedan ser eficaces, pero todava estn en experimentacin.
Objetivos en cuanto al control de colesterol-LDL:
Pacientes sin enfermedad coronaria y < 2 factores de riesgo: LDL < 160 mg/dl.
Pacientes sin enfermedad coronaria y >2 factores de riesgo: LDL < 130 mg/dl.
Pacientes con enfermedad coronaria conocida o con diabetes mellitus: LDL < 100 mg/dl.
Se tendr en cuanta que se puede prescindir de un factor de riesgo si el HDL es > 70 mg/dl.
Se iniciar tratamiento con dieta cuando se superen estas cifras y con frmacos cuando las cifras se superen en 30
mg ms ( a partir de 130 para enfermedad coronaria, por ejemplo).
Pacientes con HTA y otros factores de riesgo coronario o con enf. coronaria establecida: no dar diurticos
tiacdicos ni betabloqueantes; dar IECAS.
Pacientes con diabetes: dar inhibidores de la HMG-CoA reductasa a todos los pacientes diabticos, incluso a los
que tienen niveles de LDL normales. Objetivo LDL < 100 mg/dl.
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Ver tabla
En la angina variable de Prinzmetal el malestar torcico aparece de forma caracterstica en reposo o despierta al
paciente de su sueo. Puede haber palpitaciones o disnea intensa, es explosiva, grave y asusta al paciente. Se debe
a espasmo localizado de las arterias coronarias epicrdicas; en el 75% existe una obstruccin coronaria
aterosclertica, en cuyo caso el espasmo se localiza prximo a la lesin estentica. En este proceso la anomala
tpica es la elevacin del ST en las crisis de dolor.
Un ECG normal no descarta el diagnstico de cardiopata isqumica; un 50% de los pacientes con angina
tpica muestra un ECG de doce derivaciones normales. Lo ms especfico son los cambios tpicos del
segmento ST y onda T que acompaan a los episodios de angina y desaparecen despus.
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PRUEBA DE ESFUERZO:
Indicaciones: La ecocardiografa de esfuerzo (con ejercicio o con dobutamina), al igual que la angiografa con
radionclidos tras la prueba de esfuerzo, es ms sensible que la prueba de esfuerzo tradicional para el diagnstico
de isquemia cardiaca. Estas dos pruebas deben realizarse en todos los pacientes con angina crnica estable,
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, ondas Q patolgicas o evidencia clnica de insuficiencia
cardiaca
Diagnstico diferencial del dolor torcico: se utilizar hasta un 85% de Frec. Card. Max.
Valoracin de funcin cardiaca en 2 sem. tras IAM: hasta 70% Frec. Card. Max.
Indicaciones de interrupcin de la prueba de esfuerzo:
Disminucin del ST > 2 mm (nico dato que adems es diagnstico)
Disminucin de la T.A. sistlica > 15 mmHg
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Arritmias ventriculares
Dolor torcico
Disnea importante
Fatiga intensa
Mareos
Criterio diagnsticos:
Diagnstico de coronariopata: Disminucin del ST plano > 1 mm (1 mV) que dura >0,08 seg.
Prueba NO diagnstica: Si se suspende con Frec. Card. Max < 85% y sin disminucin del ST. Se indicar
prueba con talio o sesta-mibi.
Prueba negativa: si se alcanza la Frec. card. max. y no desciende el ST.
Contraindicaciones absolutas:
IAM en1 semana
HTA > 220/130
Angina inestable
Infecciones
Arritmias graves
Hipertiroidismo
EA grave
Anemia
Lesin de tronco comn coronaria izda.
Embolia reciente
Miocarditis y pericarditis
CORONARIOGRAFA
Indicaciones de Coronariografa: solo para confirmar sospecha clnica o cuando persiste la sospecha a pesar de eco
y prueba de esfuerzo normales. Ya no se hace de rutina previo a la ciruga.
Angina con enorme sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, en los que se considera la
revascularizacin;
Sintomticos con dudas diagnsticas
Sospecha de lesiones del tronco principal izquierdo o de tres vasos coronarios con o sin sntomas.
Otras
o Molestias precordiales sugestivas de angina, con prueba de esfuerzo negativa, para establecer el
tratamiento mdico, evitar el estrs psicolgico, hacer la planificacin familiar o profesional o con
fines de plizas de seguros de vida.
o Ingresos mltiples con sospecha de IAM no confirmado.
o Profesin afecta a la seguridad de terceros.
o EA o MHO
o Varones >45 aos y mujeres >55 previos a sustitucin valvular.
o Alto riesgo tras IAM por recidiva de la angina, insuficiencia cardaca, contracciones ventriculares
prematuras frecuentes o signos de isquemia en la prueba de esfuerzo.
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o Angina de pecho, con independencia de su gravedad, en los que las pruebas no invasoras muestran
signos de isquemia grave (descenso ST precoz y/o >2 mm, defectos de perfusin de gran tamao o
mltiples, o aumento de la captacin pulmonar de talio 201 en las gammagrafas realizadas despus
del ejercicio, disfuncin global del ventrculo izquierdo precipitada por el ejercicio, o hipotensin
inducida por el mismo).
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Estado funcional del ventrculo izquierdo,
Localizacin y gravedad de la estenosis coronaria: las lesiones obstructivas de la arteria descendente anterior
izquierda proximal se asocian a un riesgo mayor que las de la derecha o las de la circunfleja izquierda. Las
estenosis criticas de la coronaria principal izquierda se asocian a una mortalidad aproximada del 15 % anual.
Gravedad o actividad de la isquemia miocrdica: angina de pecho de comienzo reciente, angina inestable, angina
que no responde
Signos fsicos de insuficiencia cardiaca.
ECG anormal en reposo o demostracin de isquemia miocrdica durante una prueba de esfuerzo.
Aparicin de los siguientes signos durante una prueba no invasora:
Prueba de esfuerzo muy positiva
Defectos de perfusin grandes o mltiples o aumento de la captacin pulmonar en la gammagrafa de
esfuerzo con talio,
Disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo durante el ejercicio en la ventriculografa
isotpica o la eco de esfuerzo.
Hipotensin con isquemia durante la prueba de esfuerzo.
Cateterismo cardiaco: elevaciones de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo y del volumen ventricular y
disminucin de la fraccin de expulsin
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TRATAMIENTO MDICO:
Reduccin de factores de riesgo: no fumar. Se debe emplear tratamiento farmacolgico para reducir el
colesterol plasmtico. Los pacientes con LDL > 130 mg/dl deben ser tratados con estatinas tratando de obtener
un colesterol-LDL < 100 mg/dl.. Tratar la HTA y el hipertiroidismo. Deben conseguirse niveles de LDL < 100
mg/dl, de colesterol total < 200 y un HDL > 40 mg/dl en:
Mujeres > 55 aos y hombres > 45 aos con dos factores de riesgo (historia familiar de coronariopata
precoz, fumador, HTA, DM) o evidencia de enfermedad arteriosclertica.
Pacientes diabticos de cualquier edad.
Adaptar las actividades: salvo trabajadores manuales los dems pueden continuar con su actividad.
Tratamiento farmacolgico:
Nitratos: venodilatacin sistmica, reduciendo la tensin de la pared miocrdica y las necesidades de O2,
dilatando las arterias coronarias epicrdicas y aumentando el flujo en los vasos colaterales. La cefalea es el
efecto 2 ms frecuentes. La nitroglicerina sublingual es la ms eficaz para el alivio rpido de la angina.
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Betabloqueantes: reducen la demanda de oxigeno por el miocardio al inhibir el aumento de la frecuencia
cardiaca y la contractilidad causadas por actividad adrenrgica, de forma ms llamativa durante el ejercicio
y producen ligeras reducciones de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y presin arterial en reposo.
Propanolol, atenolol, nadolol. Puede producir fatiga, impotencia, frialdad de las extremidades, claudicacin
intermitente y bradicardia y pueden empeorar los trastornos de la conduccin, insuficiencia ventricular
izquierda y asma bronquial o intensificar la hipoglucemia producida por hipoglucemiantes orales y insulina.
Antagonistas de los canales del calcio: nifedipina, verapamilo, diltiacem, amlodipina, son vasodilatadores.
La angina de Prinzmetal responde especialmente bien a estos frmacos. Los frmacos de este grupo de
accin corta se deben de evitar en pacientes con sd coronarios agudos, por el riesgo de precipitar infarto,
especialmente en ausencia de betabloqueantes.
Como los betabloqueantes han demostrado capacidad de aumentar la supervivencia tras IAM, deben
elegirse excepto en las situaciones siguientes en las que se elegirn antagonistas del calcio:
o Angina e historia de asma o EPOC.
o Enfermedad del seno o alteraciones de la conduccin AV
o Angina de Prinzmetal
o Enfermedad vascular perifrica sintomtica
o Reacciones adversas a betabloqueantes como depresin, alteraciones sexuales o fatiga.
Tratamiento de la angina + insuficiencia cardiaca: digital + IECA + diurticos.
Aspirina: para todos los pacientes en ausencia de efectos 2 (hemorragia gastrointestinal).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA CORONARIOPATA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL BY PASS
Objetivo
Disminuir los sntomas
No ha demostrado aumentar
supervivencia
Disminuir los sntomas
Disminuye la mortalidad en: Estenosis
coronaria izda, 3 vasos + ICI, 2 vasos en
diabticos. Posible en 2 vasos si uno es
descendente anterior
Mayor eficacia Enfermedad de 1 vaso En los casos citados
Mayor riesgo
Mujeres, edad avanzada
Enf. descendente anterior, estenosis con
trombo, ICI, estenosis excntricas o
calcificadas, estenosis sin colaterales
IC
Inexperiencia del equipo
Mortalidad < 1% < 1%
Riesgo de IAM periquirr. 3% 5-10%
Requiere ciruga cardiaca 1%
Eficacia
Inicial: 85-90%
Reestenosis 6 meses: 30-45% (20-30
con stent). Volver a hacer ACTP.
Sntomas 6-12 meses: 25%
Inicial: 85%
Reestenosis injerto 1 ao: 10-20%. Luego
disminuye. Mucho menos con mamaria
interna
Contraindicaciones Tronco coronaria izda.
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CONCEPTO: angina de pecho en:
pacientes con angina de comienzo reciente ( < 2 meses), que se ha vuelto grave y frecuente (+ 3 episodios
por da);
pacientes con angina acelerada, es decir, con angina estable que se hace claramente ms frecuente, grave,
prolongada o se desencadena con un ejercicio menos intenso que anteriormente
pacientes con angina en reposo.
Angina recidivante das despus de un IAM sin nueva elevacin de enzimas sricas.
TTO: ingreso de urgencia. Descartar infarto. Heparina IV 3-5 das asociada o seguida de aspirina. Si la angina o los
signos ECG no disminuyen a las 24 a 48 horas en pacientes sin contraindicaciones para la revascularizacin, se debe
realizar cateterismo y arteriografa coronaria y ACTP con asistencia quirrgica. Si no se puede realizar la angioplastia,
se considerar la ciruga de derivacin
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REPASO CARDIOLOGA - 17 -

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FISIOPATOLOGA:
En la mayora de los casos se produce infarto cuando una placa de ateroma se fisura, rompe o ulcera y en condiciones
que favorecen la trombognesis. Pacientes con mayor riesgo de IAM: angina inestable, mltiples factores de riesgo
coronario, angina de Prinzmetal.
CLNICA:
Ver tabla
DIAGNSTICO:
Datos inespecficos de necrosis tisular: leucocitosis y VSG alta.
ECG:

ZONA DE INFARTO DERIVACIONES VASOS AFECTADOS CAMBIOS EN ECG
Inferior II, III, AVF ACD
Anteroseptal V1-V2 DAI
Lateral o apical V4-V6 CX DAI
Anterior Extenso V1-V6, I, AVL DAI grande
Lateral I, aVL CX
Ondas Q
Elevacin de ST
Inversin de T
Posterior V1-V2 ACD
R inicial alta y ancha
depresin de ST
T alta y vertical
Ventrculo derecho V1-V4 ACD
Elevacin de ST asociado a
infarto inferior
ACD: art. coronaria dcha. DAI: art. coronaria descendente ant. izda CX: coronaria circunfleja izda

Enzimas sricas: CPK-MB se eleva a las 8-24 horas y regresa a las 48-72, troponina cardioespecfica T y I no
existen en sanos, solo en IAM y regresan a los 7-10 das. Para confirmar el diagnstico de IM los marcadores
sricos han de medirse en el momento de la admisin del paciente, a las 6 a 9 horas y a las 12-24 si el diagnstico
sigue sin estar claro
TCNICAS DE IMAGEN CARDACA:
Gammagrafa del IAM: zonas calientes porque Tc se fija a zonas de infarto.
Perfusin con talio-201 o Sesta-Mibi: zona fra en proporcin al flujo miocrdico. No distingue agudo de
crnico.
Ventriculografa isotpica con hemates marcados con Tc: disminucin de la fraccin de eyeccin.
Eco bidimensional
CURSO MIR 2004/05 PGINA
REPASO CARDIOLOGA - 18 -

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PRONSTICO:
La fibrilacin ventricular es la causa ms frecuente de muerte en las primeras 24 h. Los fallos de bomba son la
causa ms frecuente de muerte intrahospitalaria por IAM.
TRATAMIENTO:
Tratamiento habitual del IAM:
Aspirina para masticar y nitroglicerina sublingual en cualquier paciente con sospecha de dolor anginoso.
Hospitalizar en UCI o coronarias si el dolor persiste o hay sospecha firme de IAM.
Heparina
Morfina
O2. Proceder al diagnstico de IAM. Si ste se confirma:
Beta-bloqueantes
IECA
Sedacin con diacepam y dems medidas de sostn.
Tratamiento tromboltico del IAM:
Indicaciones generales:
Dolor torcico congruente con IAM 30 min
Datos ECG de IAM con onda Q: Elevacin de ST 0,1 mV en al menos 2 derivaciones de cara anterior,
inferior o lateral
Tiempo desde comienzo de los sntomas:
o < 6 horas: eficacia mxima
o > 12 horas: menos eficaz, pero sigue siendo til si todava hay dolor torcico.
Contraindicaciones absolutas:
Historia de hemorragia cerebral en cualquier momento de la vida.
Accidentes vasculares cerebrales no hemorrgico en el ltimo ao
HTA importante (presin sistlica >180 mm Hg y presin diastlica > 100 mm Hg) en cualquier momento
durante el episodio agudo
Sospecha de diseccin artica
Sangrado activo (excluyendo la menstruacin)
Contraindicaciones relativas:
Uso de anticoagulantes con INR de 2-3
Procesos quirrgicos o invasivos en las ltimas 10 semanas
Resucitacin cardiopulmonar prolongada (ms de 10 min)
Ditesis hemorrgica
Embarazo
Enfermedades oftlmicas hemorrgicas (ej: retinopata diabtica)
Enfermedad ulcerosa pptica
Historia de HTA severa actualmente controlada.
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REPASO CARDIOLOGA - 19 -

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No
No deben recibir estreptocinasa aquellos que la hayan recibido 5 das a 2 aos atrs, por riesgo de
reacciones alrgicas.
Frmacos trombolticos

Agente tromboltico Dosificacin IV
Estreptocinasa 1,5 mill UI en 1 h.
rPA (reteplasa) 10 UI en embolada x 2, separados 30 min.
tPA 15 mg en embolada, 50 mg en 30 min y 35 mg/h en 1 hora ms.

Nuevas pautas de trombolisis: inhibidor de la protena IIb/IIIa IV + dosis bajas de un agente tromboltico. Mejora
el porcentaje y la extensin de la trombolisis inhibiendo la agregacin plaquetaria, debilitando la estructura del
trombo y permitiendo la penetracin del agente tromboltico ms profundamente en el trombo.
Tratamientos concomitantes con los trombolticos:
Heparina para mantener el TPT al doble del normal durante 2-3 das. Las HBPM nadroparin y deltaparin
tienen la misma eficacia que la heparina convencional y la enoxaparin (1 mg/Kg/12 h, va SC) es superior a
la heparina en cuanto a ndices de mortalidad y aparicin de angina/reinfarto en pacientes que han sufrido
un IAM sin elevacin del ST
Aspirina 160-325 mg/da PO


ELEVACIN ST; SOSPECHA DE IAM CON ONDA Q


Aspirina, bloqueo-beta, heparina

< 12 horas > 12 horas










Indicaciones de coronariografa ulterior:
Isquemia recidivante espontnea durante la hospitalizacin
Candidato
trombolisis
Contraindicada
trombolisis
No candidato a
reperfusin
Trombolisis
ACTP
primaria
Tratamiento
mdico: IECA,
nitratos, Mg?
Persisten los sntomas?
Si
Considerar
reperfusin
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REPASO CARDIOLOGA - 20 -

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Prueba de ejercicio (+) antes del alta.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea: si hay contraindicaciones para trombolticos. En pacientes con
shock, mayores de 70 aos o en centros con mucha experiencia, es preferible a la trombolisis.
Profilaxis secundaria del IAM.
Se basa en mantener parte del tratamiento del IAM, para disminuir la frecuencia o evitar un nuevo IAM:
Prueba de esfuerzo submxima. Si es positiva hacer cateterismo.
Anticoagulacin/antiagregacin: se mantendr si ICC grave, trombos ventriculares o regin discintica grande.
Mantener un INR de 2-3. Duracin: 3-6 meses. Despus aspirina. En todos los dems casos mantener
antiagregacin con aspirina 80-325 mg/da salvo contraindicacin (ulcera activa, alergia).
Betabloqueantes: se mantendrn desde el episodio agudo durante al menos dos aos, salvo contraindicacin (asma,
ICC, bradicardia, diabetes inestable).
IECA: mantener desde el episodio agudo si hay ICC o una fraccin de eyeccin < 40%.
Solucin de glucosa-insulina-potasio (GIK): mejora la funcin ventricular. El control estrcto de los niveles de
glucosa en los diabticos con IAM disminuye la mortalidad
COMPLICACIONES DEL IAM Y SU TRATAMIENTO:
IAM no complicado: el que tiene un indice cardaco > 2,5 L/min/m2, un PEP > 18 y una TA sistlica > 100.

Complicacin Clnica Pronstico-evolucin Tratamiento
Insuficiencia
cardaca congestiva
Los de ICC o los de shock
cardiognico
La IC grave implica mal
pronstico, salvo que se
pueda corregir la causa
El de la ICC
Infarto de VoDo
Se asocia a IAM inferior;
hipotensin con pulmonares claros,
venas yugulares distendidas, gasto
cardaco bajo, presin de llenado
VoIo baja, elevacin ST en V1 yV4
Depende de la extensin
del IAM del VoIo
Lquidos
Extensin del IAM
Recidiva el dolor tras estabilizacin.
Nuevos cambios en ECG y aumento
de enzimas
Reservado
Aliviar el dolor, tratar la angina,
plantearse cateterismo y
revascularizacin rpida.
Hipertensin
Relacionada con el dolor o con ICC
precoz. Puede exacerbar la angina
Mejora con tratamiento
Antilgicos, sedacin, tratar la
ICC, vasodilatadores
antianginosos. Si persiste
nitroprusiato IV
CURSO MIR 2004/05 PGINA
REPASO CARDIOLOGA - 21 -

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Rotura de mc
papilares
Comienzo brusco de ICC 1-7 das
tras IAM; soplo sistlico rudo en
borde esternal izdo; el eco puede
mostrar tremulacin de la mitral.
Con Swan-Ganz no hay derivacin
izda-dcha. Con el catter enclavado
suele haber grandes ondas v.
Posponer la ciruga 4-6
semanas si el enfermo est
compensado. Si no, operar
inmediatamente.
Disminuir la poscarga; diurticos,
digital.
Balon intraartico de
contrapulsacin, ciruga.
Rotura de tabique
interVar
= salvo: eco con contraste puede
demostrar el defecto. Swan-Ganz
muestra derivacin izda-dcha.
= =
Aneurisma Var
Sin sntomas o asociada a ICC,
arritmias. En ECG elevacin
persistente de ST. Se ve en eco
bidimensional
No hay rotura. Pronstico
segn miocardio restante y
de las complicaciones.
Anticoagulacin si trombos
murales en la eco o la angio.
Antiarrtmicos, tratar la ICC.
Ciruga si persiste la clnica.
Rotura del corazn
Shock cardiognico agudo en 1
semana tras IAM. A veces
tabicamiento de la rotura en
pericardio (pseudoaneurisma) con
supervivencia
Muerte rpida Ciruga de urgencia si es posible.
TVP, embolia
pulmonar
Miembro doloroso, edematoso; en
TEP disnea, taquicardia, hipoxia; si
es masiva shock.
Embolias recidivantes si no
se inicia tratamiento
Anticoagular con heparina y
despus con warfarina
Pericarditis precoz
(1 semana tras
IAM)
Dolor ms incisivo que IAM, a izda
del esternn y hasta xifoides sin
mejora con nitratos. Taquicardia
sinusal y elevacin difusa de ST
Cura solo
Aspirina, AINE, evitar
anticoagulantes
Sd de Dressler
2 sem-9 meses tras IAM.
Pericarditis, derrame pericrdico o
pleural, neumonitis, fiebre.
Cura solo pero recidiva
mucho (autoinmune)
Aspirina, AINE. Si no cura, ciclo
corto de esteroides
Taquicardia o
fibrilacin Var
Sncope, paro cardaco, mareo,
palpitaciones
Segn tto precoz, funcin
VoIo y recidivas crnicas.
Cardioversin/desfibrilacin.
Lidocaina
Aleteo/F.A. Ms angina, ICC, palpitaciones Depende de la causa Digital quinidina, cardioversin
Bloqueo cardaco
Mareo, sncope, aumento de la
angina o de la ICC
Depende del tipo de
bloqueo
Marcapasos si hay indicacin

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4 tono
Caractersticas Rx normal
comunes Latido apex aumentado
Con aumento Postcarga EA, EP,
MHO (no valvulopata, mismas caractersticas)


3 tono
Caract. Comunes Rx: cardiomegalia
Latido apex desplazado

Con aumento Precarga Crecim. solo Var: IA, IP
Crecim. Aar + Var: IM, IT
Crecim. auricular
Caract. comunes ECG
Rx
Sin aumento Precarga ni postcarga: ET, EM Fibrilacin auricular

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VALVULOPATA TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO
ESTENOSIS MITRAL
Profilaxis de la FR y la endocarditis
Diurticos, restriccin de sal
En fibrilacin auricular: digital si frec
elevada, electrochoque si es reciente.
Anticoagulacin
Valvulotoma: sintomticos con val < 1,6 cm2
Recambio valv: si vlvula daada, si asocia IM; se
har en clase III y vvl < 0,6 cm2/m2
Valvuloplastia con baln: de eleccin en la forma no
complicada.
INSUFICIENCIA
MITRAL
Restriccin de sal, diurticos, digital,
reduccin de la poscarga. Profilaxis
de endocarditis
Sintomticos III o IV con tratamiento
Disfuncin miocrdica: dimetro por eco VI > 45 o
volumen Vipor angio > 50 o Fr. de eyeccin
decreciente.
Tcnica: valvuloplastia (de eleccin) o sustitucin.
PROLAPSO MITRAL
Profilaxis de endocarditis. Beta-
bloqueantes para dolor. Tratar solo
las arritmias peligrosas
Sustitucin de la vlvula mitral en la forma aguda, en
la insuficiencia mitral intensa o en la lesin mixta.
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ESTENOSIS
ARTICA
Profilaxis de endocarditis
Evitar ejercicio intenso
EA severa (valv < 0,5) o con disfuncin ventricular,
an asintomticos.
Sustitucin valvular. Baln para jvenes o
contraindicacin quirrgica.
INSUFICIENCIA
ARTICA
Profilaxis de la endocarditis
Restriccin de sal, diurticos, digital,
reduccin de la poscarga
Cuando comience la disfuncin del VI y antes de
sntomas severos. Tambin si Fr. de eyeccin < 55%,
vol VI > 55 y dimetro VI > 55 (regla 55/55)
Sustitucin valvular
ESTENOSIS
TRICUSPDEA
Profilaxis de endocarditis y FR
ET moderada-severa si gradiente de Pr diastlico > 5 y
vlvula < 1,5-2. Vlvula bioprotsica.
INSUFICIENCIA
TRICUSPDEA
Profilaxis de endocarditis Tratar las
lesiones asociadas. Tratar la causa
subyacente en la funcional
IT severa, coincidiendo con recambio mitral. La HT
pulmonar indica la ciruga y empeora el pronstico al
mismo tiempo.

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ETIOPATOGENIA: nios 5-15 aos. Faringitis por estreptococo betahemoltico grupo A (respuesta inmunitaria
frente a estreptococo). Est disminuyendo mucho la incidencia.
A. P.: ndulos de Aschoff.
CLNICA: por orden de frecuencia se afectan: mitral, aorta, tricspide. Se produce un nuevo soplo.
DIAGNSTICO: 2 mayores o 1 mayor + 2 menores, acompaados de evidencia de infeccin estreptoccica anterior:
Manifestaciones mayores
o Carditis
o Poliartritis
o Corea
o Eritema marginado
o Ndulos subcutneos.
Manifestaciones menores
o Fiebre
o Artralgia,
o Elevacin de los reactantes de fase aguda
o Un intervalo PR prolongado.
Deben existir tambin datos de laboratorio de una infeccin estreptoccica previa (esto es, cultivo farngeo
positivo o incremento del titulo de ASLO, DNAasa o hialuronidasa).
TTO: salicilatos. Penicilina V 10 das para todos los pacientes tengan o no cultivos (+)
PROFILAXIS: 1,2 millones UI de penicilina benzatina/mes. Solo se suspender en adultos transcurridos 10 aos del
episodio agudo, y entonces tan solo si el riesgo de infeccin estreptoccica es bajo. Los adultos que trabajan con
nios en edad escolar, aqullos que realizan el servicio militar, los que estn en contacto con gran nmero de
personas y los profesionales de la medicina o de la sanidad deben recibir la profilaxis indefinidamente.
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Pueden ser mecnicas o bioprotsicas (porcinas): su duracin a largo plazo est comprobada en las mecnicas pero
no en las porcinas.
Todas las vlvulas conllevan riesgo de tromboembolismo. Las bioprotsicas y las de la aorta son las menos
propensas.
Todas son propensas a la endocarditis, por lo que es obligada la profilaxis. (ver endocarditis)
La turbulencia de un escape perivalvular puede causar hemlisis de los hemates.
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CONCEPTO: infeccin que produce vegetaciones en el endocardio. Lo normal es que se afecten las vlvulas, pero
tambin puede asentar sobre el septo o en endocardio mural.
ETIOPATOGENIA:
Endocarditis valvular primitiva: varones mayores; causa ms frec: estreptococo o estafilococo aureus
(segn se tenga en cuenta toda la poblacin adulta o solo la no afectada por otras patologas), hongos
(ADVP), grupo HACEK (vegetaciones muy grandes). Un 60% tienen una lesin cardiaca predisponente
(fiebre reumtica en el 30%). Por orden de frecuencia se afectan: mitral, aorta, dchas. Las cardiopatas
congnitas subyacen en el 10-20% (salvo CIA no complicada ni prolapso mitral).
Endocarditis en ADVP: varones jvenes; microorganismos de la piel: estafilococo aureus (50%). Aguda.
Tricspide la ms frec, y suele cursar sin soplos, pero con embolias pulmonares. Buen pronstico.
Endocarditis sobre vlvulas protsicas: varones > 60 aos. Es mucho ms frecuente en la aorta.
o Precoz: estafilococo epidermidis.
o Tarda: > 60 das. Estreptococo.
ANATOMA PATOLGICA: las lesiones caractersticas son las vegetaciones sobre vlvulas o endocardio. Se
producen en zonas de presin elevada y por delante del lugar donde la corriente sangunea atraviesa un orificio.
Ms frecuente sobre insuficiencia valvular.
CLNICA: comienzo gradual en estreptococo y muy agudo en estafilococo. Fiebre moderada + soplos. Acropaquias,
esplenomegalia y petequias si la enfermedad es de larga duracin. Signos que pueden acompaar: hemorragias en
astilla subungueales, manchas de Roth (hemorragias retinianas ovaladas), ndulos de Osler (dolorosos en yemas
de dedos), lesiones de Haneway (hemorragias nodulares en palmas y plantas; sobre todo en aguda).
COMPLICACIONES: episodios emblicos en 1/3, aneurismas micticos (10%), manifestaciones neurolgicas por
embolias, insuficiencia cardiaca.
LABORATORIO: anemia normo-normo, FR (*) en 50% e inmunocomplejos circulantes en 100%. Hemocultivos (+)
en > 95%. El eco no es diagnstico pero demuestra vegetaciones en 80%
DIAGNSTICO: fiebre + soplos > 1 semana de sospecha. Hemocultivo (+) de certeza.
TRATAMIENTO: siempre parenteral.
Tratamiento a ciegas:
o Endocarditis subaguda: antibiticos contra estreptococo; aguda contra estafilo.
o En ADVP contra estafilo (vancomicina) + gentamicina (para gram-)
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o En vlvula protsica: vancomicina + gentamicina
Tto para estreptococos: 3 pautas:
o Penicilina + genta/estreptomicina 2 semanas: infecciones no complicadas
o Penicilina G 4 semanas: insuficiencia renal, sordera, > 65 aos
o Penicilina 4 semanas + aminoglucsido las 2 primeras: deficit nutricional, recaidas o
complicaciones.
Tto para estafilococos: nafcilina. Para resistentes a meticilina: vancomina + gentamicina. Prolongar a 6
semanas si se complica.
Tto para grupo HACEK: ceftriaxona
Indicaciones de la ciruga:
o Endocarditis fngica
o IC secundaria a regurgitacin mitral intensa.
o Abscesos miocrdicos, embolias repetidas
o Endocarditis artica + bloqueo AV de 1 2 grado.
o Endocarditis protsica: si disfuncin o dehiscencia
EVOLUCIN: la insuficiencia cardiaca es la principal causa de muerte.
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Desarrollo de insuficiencia cardiaca
Participacin de la vlvula artica
Infeccin de una vlvula protsica
Edad avanzada
Abscesos miocrdicos o del anillo valvular.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:
Intervenciones dentarias u otras tcnicas en boca, nariz y faringe: contra estreptococos viridans. La pauta
recomendada normalmente es Penicilina V, 2 gr va oral, antes de la tcnica, seguida de 1 gr 6 horas
despus amoxicilina 1 hora antes de la tcnica. Si hay alergia a la penicilina se aconseja eritromicina
Enfermos de alto riesgo (Vlvulas protsicas) la pauta es: ampicilina + gentamicina, 30 min antes de la
tcnica y Penicilina V, por va oral 6 horas despus o, si hay alergia a la penicilina, se usa vancomicina
Tubo digestivo y vas genitourinarias que causen traumas importantes: contra enterococos. Ampicilina +
gentamicina. Si hay alergia a la penicilina, se aplica vancomicina + gentamicina. En enfermos de bajo
riesgo y tcnicas menores: amoxicilina, 1 hora antes y 6 horas despus
Ciruga cardiaca: contra estafilococo: cefazolina IV + gentamicina IV, inmediatamente antes de la
operacin, seguida de nuevas dosis a las 8 y 16 horas. Sin embargo, como las cepas de S. epidermidis
pueden ser meticilinresisitentes, puede ser prudente sustituirla por vancomicina
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TA normal < 140/85. HTA: elevacin permanente de la TA > 140/90
HTA leve si TA diastlica = 90-104; moderada 0 105-114; grave > 115.
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Hipertensin aislada sistlica si > 160.
HTA maligna: HTA (normalmente superior a 200/140) con edema de papila.
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Lo ms frecuente HTA esencial con renina normal. La HTA no tratada acorta la esperanza de vida en 10-20 aos.
HTA renal: puede ser HTA vasculorrenal, HT parenquimatosa renal
HTA endocrina: hiperaldosteronismo primario (renina =0), corticoterapia, sd adrenogenital,
feocromocitoma, acromegalia, hipercalcemia, AAOO
Coartacin de aorta
HTA esencial con renina baja: 20% de la HTA esencial.
HTA esencial con renina alta: 15%
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Sobre el corazn: hipertrofia concntrica, insuficiencia cardaca, angina de pecho, 4 y 3 tono o ritmo de galope.
Efectos neurolgicos:
Retinopata hipertensiva: clasificacin de Keith-Barker
Disfuncin del SNC: cefaleas occipitales matutinas
Encefalopata hipertensiva: alteracin de la conciencia, HTIC, retinopata con edema de papila,
convulsiones.
Efectos renales: lesiones aterosclerticas de arteriolas aferente y eferente y de los ovillos glomerulares causan
disminucin de la filtracin y disfuncin tubular.
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Indicaciones del tratamiento:
HTA mantenida con presin diastlica > 90 mmHg y/o paciente mayor de 65 aos con TA sistlica >160
mmHg. Tto de eleccin: monoterapia
HTA mantenida con TA diastlica > 130. Tto de eleccin: biterapia
Sucesin del tratamiento farmacolgico: Frmacos de 1 lnea: IECA (y antagonistas del receptor de la
angiotensina), Ant-Ca (de vida media larga), -bloq, Diurticos (los 3 ltimos mejoran la supervivencia)
Dosis bajas de IECA, Ant-Ca, -bloq.
o Si la TA disminuye a > 140/90: no hacer nada ms
o Si no disminuye en 1-3 meses:
Dosis inicial x 2. Si no se consigue el control:
Aadir tiazidas en dosis bajas. (IECA + Tiazida, contrarrestan los efectos 2). Si eficaz: disminuir la dosis
de 1 frmaco. Si no se controla:
Dosis inicial x 4 + dosis bajas de Tiazidas. Si no se controla:
Se cumple el tratamiento ? HTA secundaria?. Aadir IECA si no se haba utilizado.
o Si se consigue el control: retirar gradualmente el -bloq o el Ant-Ca y las tiazidas.
o Si no se controla:
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+ antiadrenrgico (clonidina), vasodilatador perifrico (hidralazina), Ant-Ca o combinacin. Si se controla
ir retirando los frmacos ms antiguos gradualmente.
Consideraciones especiales.
Enfermedades renales: un incremento de la creatinina srica, al inicio del tratamiento es normal. Si se
eleva con los IECA, puede indicar lesiones bilaterales de la arteria renal. Los IECA est contraindicados
en estenosis bilateral de la arteria renal, pero son de eleccin en estenosis unilateral con rin
contralateral sano.
Cardiopata coronaria: Antagonistas de los canales de calcio y IECA son de eleccin. Precaucin con
tiacidas, corregir niveles de K enseguida. Los betabloqueantes se deben retirar despacio.
Diabetes mellitus: de eleccin los IECA.
En pacientes que no toleran IECA por tos o angioedema probar antagonistas del receptor de la angiotensina
(Losartn).
En los casos en que haya que comenzar el tratamiento con dos frmacos (TA d >130 mmHg) deben
emplearse una de las dos pautas siguientes:
o Un diurtico + betabloqueante/IECA/antagonista de la angiotensina
o Un calcio antagonista + IECA/betabloqueante.
Embarazo: enfoque conservador para disminuir la hipertensin.
o No antihipertensores en 2 y 3 trimestre, salvo que TAD> 95 mmHg.
o De eleccin metildopa y la hidralacina.
Hipertensin maligna: Notable aumento de la TA (> 120) + edema de papila. Necrosis fibrinoide. Tto:
urgencia mdica. Son de eleccin: entre los de efecto inmediato: nitroprusiato, diazxido, trimetafn (para
diseccin artica aguda), labetalol (IAM o angina), esmolol (para diseccin artica aguda y crisis
hipertensivas perioperatorias); entre los de efecto retardado: metildopa (de eleccin si no existe
encefalopata), hidralacina (salvo en diseccin artica o angina), fentolamina (de eleccin en
feocromocitoma), enalapril (para insuficiencia cardaca izda). Si no responde: dilisis o nefrectoma
bilateral.
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Cualquier arritmia que produzca compromiso hemodinmico (hipotensin, shock, angina) debe ser tratada con
choque elctrico inmediatamente.
No se aplicar cardioversin en la taquicardia sinusal , y se actuar con precaucin en la intoxicacin digitlica
(taquicardia de la unin).
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Caractersticas comunes:
Todas son supraventriculares
Todas disminuyen su frecuencia con maniobras vagales
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TIPO ONDA P DEL ECG ONDA A VENOSA OTRAS CARATERSTICAS. TRATAMIENTO
T. sinusal Normal Normal El del desencadenante
T. de la unin
Variable en
signo y QRS
Variable
El del IAM.
Por digital:Ac antidigital
T.
supraventricular
paroxstica
Anormal de
signo normal
Variable
nica que desaparece con
maniobras vagales
M. vagales, verapamilo,
adenosina. Catter por
radiofrecuencia para
crnicos
Extrasstoles
Aares
Anormal con
QRS normal

Normal, ansiedad, ICC,
hipoxia
Eliminar causa.
Si sntomas: -bloq.
Taquicardia
paroxstica con
bloqueo
P picuda con
bloqueo regular
(2:1, 3:1)

Intox. Digital. El masaje
no modifica la frecuencia
pero aumenta el bloqueo.
Retirar digoxina, corregir
K, difenilhidantoina.
Taq. Auricular
multifocal
>3P distintas
con PR irregular
I. respiratoria grave
Tratar la enf. Pulmonar.
Verapamilo para bajar
frec.
Flutter auricular No hay No hay
Bloqueo fijo par (2:1,
4:1)
No late en vaco (Frec
central = frec. perifrica)
Fibrilacin
auricular
No hay No hay
Irregularmente irregular
Late en vaco (FC central
> FC perif)
Controlar frec. con, -
bloq,verapamilo.digoxin,
y pasar a sinusal con
amiodarona o ibutilide
Anticoagular si riesgo de
ACV y antiagregar si no.
Cardioversin si sntom.
con frec. controlada
Ablacin por
radiofrecuencia para
reentrada

CURSO MIR 2004/05 PGINA
REPASO CARDIOLOGA - 31 -

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Localizacin Tipo ECG Tratamiento
T. con respuesta Var
rpida
QRS normal, T = signo QRS.
Disminuye Frec con m. vagales
Verapamilo, adenosina


Auriculares Sd de WPW
PR corto + onda delta.
QRS normal: antergrada por AV
QRS ancho: antergrada por va
accesoria
Disminuir conducc: flecainida, encainida
Si repiten: ablacin por radiofrecuencia
No digital en la mayora
Extrasstoles
Pausa compensatoria completa
entre latidos normales
No tratar salvo indicacin. -bloq.
Cardioversin si mala hemodinmica.
T. ventricular No taq. rpida
Procainamida, bretilio. Ablacin del foco
de origen es curativa.
Flutter Var Zig-zag Choque elctrico sincronizado
Fibrilacin Var Una ligera ondulacin Choque elctrico no sincronizado



Ventriculares
Torsade de Pointes y
sd del QT largo
Taquicardia ventricular con
oscilaciones sinusoidales en
altura del QRS
Asociado a ADT: retirarlos
Profilctico: para QT largo:-bloqueante
Sd Torsade: Mg IV, lidocaina
marcapasos. Contraindicada quinidina.

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Bloqueos ECG CAUSAS TRATAMIENTO
1 grado > 0,25, PR largo constante
Normal, aumento tono vagal,
digital.
Ninguno
2 grado, Mobitz I o
Wenckebach
Aumento progresivo del PR
con QRS normal hasta faltar
un latido
Digital, -bloq., aumento del
tono vagal, IAM inferior
Suele ser transitorio: no
tratar
Si clnica: atropina o
marcapasos temporal.
2 grado o Mobitz II
PR fijo con ausencia de latido
en 2:1, 3:1. QRS anchos
IAM, degeneracin de va de
conduccin
Peligro de bloqueo AV
completo: marcapasos
3 grado o AV completo
Aas y Vos se contraen
independientemente
IAM, digital, degeneracin del
sistema de conduccin
Marcapasos permanente,
salvo IM inferior o bloqueo
congnito asintomtico.

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DILATADA (congestiva) RESTRICTIVA HIPERTRFICA
RX TRAX
Cardiomegalia
moderada-intensa.
HT venosa pulmonar
Derrame pleural frec.
Ligera cardiomegalia
Cardiomegalia ligera-
moderada
ECG
Alteraciones del ST y
onda T. Bloqueo rama
izda
Bajo voltaje
Defectos de conduccin
Alteracin del ST y onda
T
Hipertrofia del VoIo
Ondas Q anormales
ECOCARDIOGRAMA
Dilatacin y disfuncin
del VoIo. Las alts.
Regionales sugieren
cardiopata isqumica
Aumento del grosor de la
pared del VoIo y Aas.
Funcin sistlica normal
o ligeramente disminuida
Hipertrofia septal
asimtrica (HSA)
Movimiento sistlico
anter. de la vlvula
mitral (MSA)
ESTUDIOS ISOTPICOS
Dilatacin y disfuncin
del VoIo
Funcin sistlica normal
o ligeramente disminuida
Funcin sistlica
vigorosa.
Hipertrofia septal
asimtrica
CATETERISMO CARDACO
Dilatacin y disfuncin
del VoIo
Aumento de las
presiones de llenado Ias
y con frecuencia Dchas.
Dismin. del gasto
cardaco
Funcin sistlica normal
o ligeramente disminuida
Aumento de las
presiones de llenado Ias
y con frecuencia Dchas,
con trazado en raiz
cuadrada
Funcin sistlica vigorosa
Obstruccin dinmica del
flujo del VoIo
Elevacin de las
presiones de llenado Ias
y Dchas.
TRATAMIENTO
IECA/hidralacina +
nitratos
Anticoagular
Tratar arritmias
Trasplante
De la causa. Restriccin
de sal y diurticos.
Anticoagulacin para
eosinfila
Si no trasplante
Leve: -bloq,
amiodarona
Grave: marcapasos
bicameral, miotoma.
Evitar ejercicio violento

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Concepto: alteracin de la funcin de bomba del corazn, con agrandamiento cardaco.
Etiopatogenia: lesin miocrdica por agentes txicos (etanol, doxorrubicina la eco de esfuerzo mide el deterioro
preclnico y permite ajustar la dosis; la desrazoxona disminuye la toxicidad- ciclofosfamida, 5-FU), metablicos o
infecciosos. Reversible por alcohol, embarazo, dficit de selenio, hipofosfatemia, hipocalcemia y taquicardias
crnicas no controladas.
Clnica: IC dcha e izdas progresivas. Taquiarritmias y embolias perifricas
Exploracin: ver tabla.
Tratamiento: la mayora evolucionan progresivamente con peligro de muerte sbita. Los IECAs y la combinacin
hidralacina + dinitrato de isosorbide mejoran la supervivencia. Trasplante cardaco al final.
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CONCEPTO: Hipertrofia ventricular izquierda, sin dilatacin de la cavidad ni causa antecedente obvia. 1/500
personas.
FISIOPATOLOGA:
hipertrofia septal asimtrica (HSA), sobre todo de la porcin superior del tabique interventricular
movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral (MSA), que en un 25% causa un gradiente en la va de
salida de caracter dinmico.
La alteracin fisiopatolgica es diastlica, con aumento de la rigidez del msculo hipertrfico y de la
presin diastlica de llenado. La funcin sistlica es normal.
Las intervenciones que aumentan la contractilidad miocrdica ( ejercicio, isoproterenol y glucsidos de la digital),
y las que reducen el volumen ventricular, (maniobra de Valsalva, el ponerse de pie rpidamente, la nitroglicerina o
la taquicardia), producen un incremento del gradiente y del soplo. Por el contrario, la elevacin de la presin
arterial (fenilefrina, posicin en cuclillas, ejercicio de barras, aumento del retorno venoso mediante la elevacin
pasiva de las piernas y expansin del volumen sanguneo), incrementan el volumen ventricular y atenan el
gradiente y el soplo.
Etiopatogenia:
50% HAD; 40% de ellos por mutaciones del gen de la cadena pesada beta de la miosina cardiaca situado en
el cromosoma 14.
33% de los familiares en primer grado presentan rasgos de la enfermedad. Un nico ecocardiograma normal
en un nio no la descarta.
Cuadro clnico.
Muchos pacientes son asintomticos. La primera manifestacin puede ser la muerte sbita.
El sntoma ms frecuente es la disnea. Otros sntomas: angina de pecho, fatiga, sncope.
Los sntomas no estn relacionados con la presencia o gravedad del gradiente en la va de salida.
La mayora de los pacientes con gradiente muestra un impulso apical doble o triple, un pulso carotdeo de
rpido ascenso y un cuarto tono cardaco.
Soplo sistlico, tpicamente rudo de forma romboide.
Exploraciones de laboratorio.
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ECG: hipertrofia ventricular izquierda y ondas Q amplias y profundas que sugieren un antiguo infarto de
miocardio.
Ecocardiograma: principal estudio para el diagnstico. Demuestra la hipertrofia asimtrica del ventrculo
izquierdo y el SAM.
Tratamiento.
Beta-bloqueantes.
Amiodarona para arritmias supraventriculares y ventriculares mortales.
Verapamilo y diltiacem para mejorar la funcin ventricular.
Marcapasos bicameral para pacientes con sntomas graves. Desfibrilador automtico para pacientes que han
sobrevivido a un ataque cardaco los que tienen alto riesgo de taquiarritmias ventriculares.
La miotoma o miectoma del tabique hipertrfico para los gravemente sintomticos con grandes gradientes
de presin que no responden al tratamiento mdico.
Evitar la digital, diurticos, nitratos y agonistas beta. Prohibido alcohol y precaucin con deshidratacin.
Pronstico.
Factores que predicen la muerte sbita:
o edad <30 aos,
o taquicardia ventricular en la vigilancia ambulatoria,
o hipertrofia ventricular importante,
o sincope
o Mutaciones genticas asociadas a un riesgo aumentado
o historia familiar de muerte sbita.
No existe correlacin entre el riesgo de muerte sbita y la gravedad de los sntomas o la presencia o
gravedad del gradiente en la va de salida. Como la muerte sbita suele ocurrir durante o justo despus de
algn esfuerzo fsico, todos los pacientes deben evitar los ejercicios violentos, independientemente de los
sntomas.
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Concepto: aumento de la rigidez miocrdica que dificulta la relajacin diastlica.
Etiologa: infiltracin (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, eosinofilia), fibrosis miocrdica, fibroelastosis.
Clnica: ICC, predominantemente derecha
Exploracin: IC derecha, distensin venosa yugular, edema perifrico, insuficiencia tricuspdea.
Tratamiento: anticoagulacin crnica. Desferroxamina para hemocromatosis
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Concepto: inflamacin del miocardio por virus (ms frec, sobre todo cosackie B). Puede causar miocardiopata
dilatada crnica. Aparece en VIH y enf. De Lyme.
Clnica: fiebre, cansancio, palpitaciones, sntomas de ICC. A veces precedida de infeccin de vas respiratorias
superiores.
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Exploracin: fiebre, taquicardia, S1 suave, S3. CK-MB aumentado sin IAM; Ac antivirales altos en convalecencia.
ECG: alteraciones transitorias del ST-T. Rx: cardiomegalia. Eco: disfuncin del VoIo. Derrame pericrdico si
asocia pericarditis. Debe intentarse el aislamiento vrico en heces, faringe u otros fluidos.
Tratamiento: reposo, el de la ICC. Esteroides y azatioprina si la biopsia demuestra inflamacin activa.
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CARACTERSTICAS TAPONAMIENTO
PERICARDITIS
CONSTRICT.
MIOCARDIOP.
RESTRICTIVA
IMVD
CLNICA
Pulso paradjico Comn Habitual. ausente Raro Raro
Venas yugulares
Desc. y prominente Ausente Habitual. presente Raro Raro
Desc. x prominente Presente Habitual. presente Presente Raro
Signo de Kussmaul Ausente Presente Ausente Ausente
Tercer tono Ausente Ausente Raro Puede existir
Golpe pericrdico Ausente Frec. presente Ausente Ausente
ECG
Bajo voltaje ECG Puede haberlo Puede haberlo Puede haberlo Ausente
Alternancia electrica Puede haberlo Ausente Ausente Ausente
ECOCARDIOGRAFA
Engrosamiento pericardico Ausente Presente Ausente Ausente
Calcificacin pericrdica Ausente Frecuente Ausente Ausente
Derrame pericrdico Presente Ausente Ausente Ausente
Tamao de VD Habitual. pequeo Habitual. normal Habitual. normal Aumentado
Espesor miocrdico Normal Normal Habitual. aument. Normal
Colapso AD y VD Presente Ausente Ausente Ausente
Aumento de la vel. de flujo de
llenado mitral precoz
Ausente Presente Presente Puede existir
Exageracin de la variacin
respiratoria de la vel. de flujo
Presente Presente Ausente Ausente
TAC, RMN
Pericardio engrosado, calcificado Ausente Presente Ausente Ausente
CATETERISMO CARDIACO
Igualacin de presiones diastlicas Habitual. presente Habitual. presente Habitual. ausente Si/No
UTILIDAD DE BIOPSIA CARD. No No Puede No

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EPIDEMIOLOGA: poco frecuentes. 75% benignos. Mixomas los ms frec. La mayora espordicos, 7% AR,
formando un sd con lntigos o nevus pigmentados, hiperplasia suprarrenal primaria con/sin sd de Cushing,
fibroadenomas de mama mixomatosos, tumores testiculares y adenomas hipofisarios con gigantismo o
acromegalia.
A.P.: la mayora pediculados, con tallo fibrovascular de 4-8 cm.
CLNICA: similar a lesin mitral, con sntomas y signos cambiantes que dependen de la posicin del tumor. Plaf
tumoral.
DIAGNSTICO: ecocardiografa. Indicada en familiares de 1 grado.
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Varias veces ms frecuentes que los primarios
Incidencia especialmente alta en melanoma, y algo menor en linfomas y leucemias.
En nmeros absolutos, las metstasis cardiacas son ms frecuentes en los carcinomas de mama y pulmn, por la
gran incidencia de estos tumores.
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ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL
ETIOLOGA: arteriosclerosis lo ms frec. HTA. Especialmente frecuente en fumadores y diabticos.
LOCALIZACIN: 3/4 del total son abdominales (distal a arterias renales, afectando ilacas)
CLNICA: asintomticas la mayora hasta rotura. Claudicacin intermitente de nalgas y muslos con impotencia.
DIAGN: TAC y RMN de eleccin. Aortografa previa a ciruga.
PRONSTICO: segn sea > < 6 cm de dimetro.
TRATAMIENTO:
Aneurisectoma de DeBakey en:
o > 6 cm
o Rpidamente expansivos, sintomticos, de cualquier tamao
o 4-5 cm, salvo riesgo quirrgico alto.
Control peridico por ECO o TAC en los < 5 cm.
DISECCIN ARTICA: dolor intenssimo interescapular + diaforesis. Eco bidimensional transtorcica o
transesofgica.
Tipos de deBakey:
o Tipo I: se diseca toda la aorta
o Tipo II: diseccin limitada a Aorta ascendente Asociado al Sndrome de Marfan.
o Tipo III: diseccin de la Aorta descendente. Mejor pronstico. Necrosis qustica de la media.
Tipos de standford: (ms til para el tratamiento)
CURSO MIR 2004/05 PGINA
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o Tipo A: si afecta la aorta ascendente.
o Tipo B: afecta arco artico y/o descendente sin afectar la ascendente.
Urgencia: nitroprusiato sdico + -bloqueante para mantener la frec. cardaca en 60 lpm y la TA en 100-120..
Reparacin quirrgica de urgencia solo si es en aorta ascendente.
ANEURISMAS DE LA AORTA TORCICA
Etiopatogenia: causa ms frecuente en general: ATC
Aorta Ascendente: necrosis qustica de la media (Sd de Ehler-Danlos IV y Marfan), ATC, sfilis,
infecciones, artritis reumatoide.
Arco Artico: ATC
Aorta Descendente: ATC
Clnica: asintomticas, descubiertas de forma casual, la mayora. Erosin sea sobre esternn y costillas
(sifilticos).
Tratamiento: reseccin y prtesis cuando aorta > 6 cm (en Sd de Marfan, > 5 cm) o en sintomticos. Para el resto
tratamiento indefinido con betabloqueantes.
OTROS ANEURISMAS
De la arteria popltea
2 en frecuencia. 50% se asocian a otros aneurismas
44% se trombosan, causando isquemia perifrica aguda. Arteriosclerosis generalizada.
Tratamiento: reseccin + reconstruccin con injerto o by-pss.
Aneurismas de la Arteria femoral comn.
3 en frecuencia.
Clnica: Sndrome de isquemia perifrica aguda.
Tratamiento: reseccin + prtesis.
Aneurismas de la Arteria esplnica.
ATC. Aneurismas viscerales ms frecuentes. 50% HTA
Clnica: Hemiperitoneo o hemorragia digestiva alta.
Diagnstico: calcificaciones en arteria esplnica. Arteriografa
Tratamiento: exresis aneurismtica + esplenectoma.
ANEURISMAS MICTICOS.
Son aneurismas verdaderos o falso, infectados 1 o secundariamente. Falsos aneurismas infectados (lo ms
frecuente hoy) por inyeccin de drogas, o por maniobras intraarteriales.
Grmenes causantes: neumococo, streptococo, enterococo, H. influenza (Endocarditis).
Diagnstico: angiografa
Tratamiento: exresis aneurismtica + antibiticos. En los disecantes abdominales by-pass.
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Concepto: interrupcin brusca del flujo sanguneo en una extremidad.
Etiologa: embolia arteria (por fibrilacin auricular o por ATC) en ilacas, aorta, poplteas y tibioperoneas o por
trombosis arterial in situ (en vasos son ATC u otras anomalas)
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Clnica: 5 P: dolor, palidez, no pulso, parestesia, parlisis. La extremidad est fra con una lea de fro-calor que
ayuda a localizar la obstruccin
Diagnstico: por clnica y arteriografa
Tratamiento: urgencia quirrgica. Heparina IV inmediata.
Si est comprometida la viabilidad del miembro: tromboembolectoma quirrgica o derivacin.
Si se debe a trombosis o la ciruga est contraindicada: fibrinolisis intraarterial.
Si el miembro no est comprometido: observacin + anticoagulacin.
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ATEROSCLEROSIS DE LAS EXTREMIDADES:
Causa ms frecuente de obstruccin arterial crnica en > 40 aos.
Localizacin: en bifurcaciones de vasos grandes y medios (aorta femoral e ilacas, etc).
Clnica: claudicacin intermitente, dolor en reposo si es grave, ausencia de pulsos, cambio de hiperemia a palidez
al elevar las piernas.
Diagnstico: Doppler y Eco-Dupplex. Angiografa previa a ciruga
Tratamiento: medidas de sostn. Evitan la progresin de la enfermedad los frmacos anti-colesterol, la aspirina y
otros antiagregantes plaquetarios (el clopidogrel es ms eficaz que la aspirina). El cilostazol (inhibidor de la
fosfodiesterasa) mejora la claudicacin. Revascularizacin: para pacientes con sntomas progresivos, graves o
incapacitantes y para la isquemia en reposo.
Operaciones incruentas: Angioplastia transluminal percutnea (APT), angioplastia con lser, aterectoma y
colocacin de guas o stent.
Operaciones quirrgicas: derivaciones o endarterectomas
SD DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA: oclusin del troco de la subclavia antes de la salida de la vertebral posterior. La
circulacin colateral es suficiente para que la extremidad superior sea isqumica nicamente en ejercicio, y no en
reposo. Al mismo tiempo que los sntomas en el brazo, se presenta un Sd vertebrovasilar. Diagn: arteriografa.
Tto: endarterectoma
DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Trastorno hiperplsico de arterias renales, cartida, ilacas y subclavia. Ms en mujeres. Clnica como aterosclerosis.
Diagnstico: imagen en collar de cuentas en la angiografa. Tratamiento: APT y reconstruccin quirrgica.
TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
Concepto: enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de tamao mediano y pequeo y a
las venas de las partes distales de las extremidades superiores e inferiores. Relacin definitiva con el tabaquismo y
antgenos HLA-B5 y A9
Clnica: claudicacin intermitente + Raynaud + tromboflebitis migratoria de las venas superficiales. Diagnstico:
arteriografa y A.P. de una muestra de un vaso afectado.
Tratamiento: abstinencia del tabaco. Ningn otro se ha mostrado eficaz.
SD DE COMPRESIN DE LA SALIDA DEL TORAX:
Etiopatogenia: compresin neurovascular en el estrecho torcico superior. Costillas cervicales.
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Clnica: dolor, debilidad, parestesias, claudicacin, fenmeno de Raynaud.
Diagnstico: con abduccin del brazo a 90 y rotacin externa del hombro, maniobra del escaleno o
hiperabduccin, da sntomas. Pueden faltar los pulsos distales.
Tratamiento: evitar las posturas que provocan los sntomas, ejercicios de cintura escapular y a veces ciruga.
SD DE ATRAPAMIENTO DE LA ARTERIA POPLTEA:
Etiopatogenia: compresin de la arteria popltea por el msculo gemelo interno.
Clnica: claudicacin intermitente en esa pierna. Ausencia de pulsos distales, a veces solo con la flexin dorsal del
pie.
Tratamiento: miotoma del gemelo interno hasta que desaparezca la compresin.
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Concepto: isquemia digital episdica que se manifiesta por palidez, cianosis y rubor de los dedos de los pies y
manos tras la exposicin al fro y calentamiento posterior.
Etiopatogenia: vasoespasmo en las arterias digitales (palidez) que origina dilatacin de vnulas y capilares
(cianosis), resolvindose el vasoespasmo por recalentamiento (rubor).
Clasificacin:
Primario o idioptico: enfermedad de Raynaud (50% del total). Mujeres 20-40 aos. Migraa y angina
variante.
Secundario: colagenopatas, enfermedades arteriales oclusivas, HT pulmonar, neuropatas
Diagnstico: por clnica.
Tratamiento: no exponerse al fro. No fumar. Antagonistas del calcio para graves.
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Concepto: trombo en una vensa superficial o profunda y la respuesta inflamatoria que la acompaa.
Factores predisponentes: stasis, hipercoagulabilidad y lesiones de la pared vascular.
Trombosis venosa profunda: puede complicarse con embolia pulmonar y sd postflebtico. Hinchazn unilateral
de una pierna con dolor y eritema. Diagn: ecodupplex por encima de la pantorrilla y gamma con fibringeno para
las pantorrillas. Tratamiento: heparina en bolus al diagnstico y despus en infusin; anticoagulantes 3-6 meses
despus. La fibrinolisis no son ms efectivos en cuanto a la embolia pulmonar pero s para evitar el sd
postflebtico.
Trombosis venosa superficial: de las safenas o sus tributarias. No causa embolias pulmonares ni insuficiencia
venosa crnica. Dolor localizado en el lugar del trombo + cordn que se palpa. AINES + elevacin de la pierna.
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Venas superficiales dilatadas por defectos de las vlvulas de la vena safena, por debilidad intrnseca de la pared
venosa o por fstulas arteriovenosas.
Clasificacin:
Primarias: sistema superficial; mujer 2:1. 50% antecedentes familiares.
Secundarias: por insuficiencia venosa profunda e incompetencia de las perforantes.
Clnica: sensacin de presin en las piernas tras estar mucho tiempo de pie, que desaparece al elevar las piernas.
Edema maleolar leve.
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Tratamiento: elevacin intermitente de las piernas, medias elsticas y escleroterapia.
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Puede deberse a trombosis venosa profunda, con insuficiencia valvular o sin ella.
Clnica: dolor sordo en la pierna que empeora con la bipedestacin prolongada y desaparece con la elevacin de
las piernas. Hay aumento de la circunferencia de la pierna, edema y venas varicosas superficiales. En la parte
distal de la pierna aparece eritema, dermatitis e hiperpigmentacin y puede aparecer ulceracin cerca de los
maleolos distal y medial.
Tratamiento: elevacin de las piernas, medias elsticas y curacin de las ulceras con compresas y antibiticos
tpicos.

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