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NEOPLASIAS DEL TIROIDES

EPIDEMIOLOGA.

El carcinoma de tiroides representa alrededor del 1 % de todas las neoplasias y el 90 % de los
cnceres endocrinos. Sin embargo, causa slo el 0.2 % de las muertes por cncer. Esto es debido a
una gran diferencia en el comportamiento biolgico de las distintas variedades de carcinoma de
tiroides.
La incidencia del tumor en piezas de tiroidectoma por patologa benigna es del 4 %, mientras que
en autopsias se eleva hasta el 24 %, lo cual sugiere que muchos de estos carcinomas no tienen
relevancia clnica.
Como la mayor parte de la patologa tiroidea, el carcinoma es ms frecuente en la mujer. Sin
embargo, la presencia de un ndulo tiroideo nico en un varn tiene el triple de posibilidad de ser
maligno, ya que en el hombre la frecuencia de patologa tiroidea benigna es mucho menor. La
exposicin de la tiroides a dosis de 200 a 700 rads durante la infancia o juventud se relaciona con
un aumento en la incidencia del carcinoma. Requiere un tiempo de latencia de 5 a 30 aos.

Las neoplasias de tiroides se clasifican en:

Adenomas.
Carcinomas
o Carcinomas diferenciados
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
o Carcinoma medular
o Carcinoma indiferenciado
o Linfoma

ADENOMAS TIROIDEOS

Los adenomas tiroideos son tpicamente masas discretas y solitarias. Salvo raras excepciones,
derivan del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas foliculares.
Se clasifican segn el grado de formacin de folculos y contenido de coloide de los mismos. Los
adenomas coloides simples son una forma comn que recuerda al tejido tiroideo normal. Sin
embargo estas clasificaciones son poco prcticas ya que la mayora son formas mixtas y la mayora
de estas masas benignas son no funcionantes.
Clnicamente, los adenomas foliculares son difciles de diferenciar de los ndulos dominantes de
hiperplasia folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares. No suelen ser percusores de
cncer. Una pequea fraccin de estos adenomas producen hormonas tiroideas y pueden
ocasionas tirotoxicosis (adenomas txicos). Esta produccin es independiente de TSH
(autonoma tiroidea).
El adenoma tiroideo tpico es una lesin solitaria, esfrica y encapsulada que est bien delimitada
del parnquima tiroideo circundante. Algunos protruyen y comprimir el tejido adyacente. El color
difiere en funcin de la celularidad y el contenido de coloide. En los adenomas foliculares de mayor
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tamao son frecuentes reas de hemorragia, fibrosis y calcificacin y los cambios qusticos
similares a los observados en los bocios multinodulares.
Microscpicamente, las clulas constituyentes a menudo forman folculos de apariencia uniforme
que contiene coloide. El patrn de crecimiento folicular dentro del adenoma suele ser bastante
distinto del patrn del tiroides no neoplsico adyacente.
Generalmente las clulas epiteliales que componen el adenoma folicular muestran pocas
variaciones en la morfologa celular y nuclear, adems las figuras mitticas suelen ser escasas. La
evaluacin cuidadosa de la integridad de la cpsula es crtica para distinguir los adenomas
foliculares de los carcinomas foliculares.
Muchos se presentan como una masa unilateral indolora, que a menudo se descubre durante un
examen fsico rutinario.
Los tumores de mayor tamao pueden producir sntomas locales, tales como dificultad en la
deglucin. La mayora de los adenomas captan menos yodo radiactivo que el parnquima normal
(ndulos fros). Casi un 10% de los ndulos fros demuestran finalmente ser malignos en el estudio
histolgico. Por el contrario la malignidad es rara en los ndulos calientes. Adems estos ltimos
suelen depender de la TSH y se puede inducir su regresin con la administracin de hormonas
tiroideas, que suprimen la secrecin de TSH.
En una minora de los casos los adenomas pueden ser hiperfuncionantes provocando sntomas de
hipertiroidismo.

CARCINOMA PAPILAR.

Representa del 60 al 70 % de los carcinomas de la tiroides. Su mayor incidencia es entre la tercera
y la cuarta dcada de la vida. Se presenta en forma espordica, si bien se han descripto casos
familiares.
Histolgicamente se caracteriza por papilas compuestas con un eje conjuntivo vascular rodeado
por clulas epiteliales neoplsicas. Presenta cuerpos de psamoma (calcificaciones concntricas) y
ncleos con cromatina finamente dispersa (ncleos en vidrio esmerilado). Ocasionalmente existe
formacin de folculos: es la variante folicular del carcinoma papilar. Esta variante tiene un
comportamiento y un pronstico similares a los del carcinoma papilar.
En general, todo tumor papilar en la tiroides debe ser considerado como un carcinoma. La
multicentricidad oscila entre el 26 y el 85 %. La diseminacin es predominantemente por va
linftica a los ganglios cervicales (cadenas recurrencial y vecinos. as como tambin metstasis
(pulmonares y seas).
Los carcinomas tiroideos que presentan antecedente de exposicin a radiaciones ionizantes en la
infancia (menos del 10 % del total) son en su mayora papilares, y no difieren en su
comportamiento de otros carcinomas no radioinducidos.
Si bien el carcinoma papilar es el de menor agresividad de todas las neoplasias de la glndula,
resulta importante sealar que este comportamiento cambia en algunas circunstancias especiales.
Cuando el carcinoma papilar se manifiesta en varones mayores de 40 aos o en mujeres mayores
de 50, existe una tendencia mucho mayor a la recidiva local y a la metstasis a distancia que por
debajo de esas edades. Los pocos casos de pacientes fallecidos por carcinoma papilar
corresponden en su mayora mayores de 50 aos,
Otra particularidad de este tumor es que, a diferencia de otras neoplasias, la presencia de
metstasis ganglionares cervicales no parece ser un signo de mal pronstico. Aparentemente esto
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se debera a que las metstasis ganglionares son ms frecuentes en pacientes jvenes, que son
quienes tienen una mejor evolucin.
Otra variedad poco frecuente es el carcinoma papilar de clulas altas, que presenta mayor
agresividad clnica.

CARCINOMA FOLICULAR.

Representa del 15 al 20 % de los carcinomas de tiroides. Ocurren a una edad algo ms avanzada
que los anteriores, con mayor incidencia en la quinta dcada de la vida. Se asocia con el bocio
endmico.
Histolgicamente, la malignidad se establece por la existencia de invasin capsular y/o vascular, y
no tanto por la morfologa celular. Como consecuencia, es el carcinoma ms difcil de diagnosticar
con una biopsia por puncin-aspiracin con aguja fina.
La multicentricidad es del 15 %. Su diseminacin es preferentemente por va hemtica (pulmn,
hueso, hgado). Con frecuencia las metstasis captan 131I. Tambin puede presentar metstasis
ganglionares regionales, as como invasin local.

CARCINOMA MEDULAR.

Se origina en las clulas parafoliculares, secretoras de calcitonina, que provienen de las crestras
neurales. Por lo tanto, este tumor integra el grupo de los tumores APUD (Amine Precursor Uptake
and Decarboxilase: captacin y decarboxilacin de precursores de aminas). Comprende entre el 5
y el 10 % de los carcinomas de tiroides, sin predileccin por uno u otro sexo. Puede ser espordico
o vinculado con sndromes hereditarios:
1) neoplasia endocrina mltiple tipo II A o sndrome de Sipple, en el que se asocia con
feocromocitoma e hiperplasia o adenoma paratiroideo;
2) neoplasia endocrina mltiple II B, en el que se asocia con feocromocitoma. hbito
marfanoide y neuromas cutneos mltiples.
3) sndrome familiar, sin ninguna otra neoplasia endocrina asociada.
Estos sndromes hereditarios estn originados en un defecto del protooncogn RET. La
determinacin de este gen en familiares es importante porque permite descubrir a los portadores
y tratarlos antes que se manifieste la neoplasia, as como descartar del seguimiento a quienes no lo
tengan.
Histolgicamente se observan grupos de clulas neoplsicas polidricas o fusiformes, separadas
por reas de colgeno y amiloide. Tiene birrefringencia al rojo Congo, invasin vascular e infiltrado
linfocitario. En la microscopa electrnica se aprecian grnulos neurosecretores. La tcnica de la
inmunohistoqumica presenta tincin positiva para calcitonina.
La multicentricidad es rara en las formas espordicas, y muy frecuente en las formas familiar o
asociada a endocrinopata.
La diseminacin se produce a los ganglios linfticos cervicales y mediastnicos superiores, y
tambin por va hemtica al pulmn, hgado o hueso.

CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLSICO.

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Comprende el 10 al 15 % de los carcinomas de la tiroides. Ocurre con mayor frecuencia despus de
los 60 aos. Generalmente existe el antecedente de un bocio de larga data. Se ha descripto tambin
su asociacin con carcinomas diferenciados. Puede estar compuesto por clulas gigantes,
fusiformes o mixtas.
Presenta un comportamiento muy agresivo, con invasin precoz de los tejidos vecinos, as como
metstasis en los ganglios linfticos y a distancia (pulmn, hueso, sistema nervioso central).

LINFOMA.

Representa entre el 2 y el 4 % de las neoplasias de tiroides. Aparece alrededor de los 55 aos y hay
un leve predominio en mujeres. Histolgicamente est compuesto por grupos de clulas pequeas,
uniformes, que infiltran el tejido tiroideo y aun los tejidos vecinos. Puede existir diseminacin a
ganglios linfticos cervicales o aun a otros rganos.

DIAGNSTICO.

El carcinoma diferenciado se manifiesta como un bocio nodular eutiroideo, duro, de crecimiento
lento. En general, no produce sntomas compresivos ni de disfuncin hormonal. Puede existir
disfona por parlisis de una cuerda vocal por invasin del nervio larngeo inferior o recurrente
homolateral. Tambin pueden encontrarse adenopatas cervicales en la cadena yugular. En raras
ocasiones, stas pueden constituir la nica manifestacin clnica de la enfermedad, sin ndulo
tiroideo palpable.
El carcinoma medular tiene la misma presentacin clnica local, aunque con mayor frecuencia
presenta metstasis ganglionares cervicales. Adems, hasta el 30 % refieren diarrea acuosa, el 10
% enrojecimiento cutneo, y en raras oportunidades se acompaa de un sndrome de Cushing por
produccin de ACTH ectpica.
El carcinoma indiferenciado se caracteriza por un bocio de crecimiento rpido, consistencia
duroptrea, con invasin precoz de los rganos vecinos y de los ganglios cervicales.
Son frecuentes los sntomas compresivos como tos, disnea. Disfona, disfagia y dolor, acompaados
por deterioro del estado general.

EXMENES COMPLEMENTARIOS.

El nivel de hormonas tiroideas es usualmente normal en pacientes con carcinoma de tiroides. Los
anticuerpos antitiroideos pueden ser normales o estar elevados, y no permiten diferenciar entre
patologa benigna y maligna.
El empleo de los distintos exmenes complementarios (centellograma, ecografa, puncin con
aguja fina) se discuti al tratar el manejo del bocio nodular eutiroideo.
La tiroglobulina es un excelente marcador para la recidiva o las metstasis de carcinoma
diferenciado en pacientes con tiroidectoma total, pero no es de valor para el diagnstico inicial.
La calcitonina, en cambio, se encuentra elevada en enfermos con carcinoma medular o hiperplasia
de clulas C, o presenta una elevacin exagerada ante pruebas de estmulo con calcio o
pentagastrina. Desciende despus del tratamiento y se eleva ante recidivas o metstasis, por lo
cual se la emplea como marcador en el seguimiento.

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TRATAMIENTO.

El tratamiento de eleccin del carcinoma diferenciado (papilar y folicular) y del carcinoma
medular es quirrgico. Existe actualmente controversia sobre cul debe ser la extensin de esta
ciruga, ya que hay quienes postulan la necesidad de extirpar toda la glndula (tiroidectoma total),
mientras que otros sealan que es suficiente una reseccin menor (tiroidectoma subtotal o
hemitiroidectoma).
El empleo de la tiroidectoma total tiene los siguientes fundamentos:
1) el lbulo contralateral presenta otros focos de tumor (multicentricidad) hasta en el 80 %
de los casos.
2) durante el postoperatorio permite detectar metstasis sistmicas que capten radioyodo
con dosis menores del trazador, al no existir captacin cervical.
3) facilita el seguimiento con dosaje de tiroglobulina, pues al extirpar toda la glndula no
queda tejido que la produzca y cualquier elevacin de este marcador puede ser
interpretado como correspondiente a una recidiva o metstasis.
4) en centros especializados, no presenta un porcentaje de complicaciones
(hipoparatiroidismo, lesin recurrencial) superior a procedimientos ms conservadores.
La tiroidectoma subtotal consiste en resecar todo el lbulo afectado y la casi totalidad del lbulo
contralateral. La hemitiroidectoma o lobectoma implica extirpar slo el lbulo portador del
tumor y el istmo, respetando la totalidad del lbulo contralateral. La aplicacin de estas tcnicas
en el carcinoma de tiroides se basa en:
1) la multicentricidad histolgica no tendra tanta significacin clnica, ya que las recidivas en
el lbulo contralateral son inferiores al 10 %.
2) El tejido remanente puede ser destruido con radioyodo sin complicaciones.
3) la tiroglobulina, si bien menos sensible que en casos de tiroidectoma tota!, conserva su
valor de marcador.
4) en la mayora de las series existe un menor ndice de complicaciones postoperatorias.
5) Shah y colaboradores (1993) no han demostrado diferencia ni en el porcentaje de
recurrencia ni en la sobrevida entre estos procedimientos y la tiroidectoma total cuando
se seleccionan adecuadamente los casos. Por lo tanto, la eleccin de la tcnica queda a
cargo del cirujano segn su experiencia y preferencia personal y segn las caractersticas
del enfermo.
Carcinoma indiferenciado. Debido a su rpido crecimiento y alta agresividad, los pacientes
portadores de esta neoplasia no deben ser operados con intencin curativa, ya que no es posible
extirpar la totalidad del tumor. En estos casos est indicada la biopsia a fin de confirmar el
diagnstico y descartar un linfoma o una tiroiditis de Hashimoto. Ante la inminencia de la
obstruccin de la va area se realiza traqueostoma. El empleo de la radioterapia junto con la
poliquimioterapia permite reducir transitoriamente el tumor y ofrecer algn alivio.
Linfoma. Generalmente requiere una biopsia quirrgica incisional a fin de tipificar correctamente
la lesin y diferenciarla de otros procesos (carcinoma indiferenciado, tiroiditis de Hashimoto). Su
tratamiento de eleccin es la radioterapia externa, con o sin poliquimioterapia.

PRONSTICO.

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El pronstico depende del tipo histolgico, de la extensin de la enfermedad en el momento del
tratamiento y de factores individuales (edad, sexo).
Como demostraron Simpson y colaboradores (1987), los pacientes tratados por carcinoma
diferenciado (papilar y folicular) presentan un excelente pronstico, con sobrevida superior al 90
% a 5 aos. Sin embargo, pueden identificarse dos subgrupos, uno de bajo y otro de alto riesgo,
segn criterios enunciados precedentemente en el tratamiento. El subgrupo de bajo riesgo
comprende alrededor del 90 % de los carcinomas diferenciados, y tiene una mortalidad de slo el
2 %. La curva de sobrevida se superpone casi exactamente con la de la poblacin sin tumor. El
subgrupo de alto riesgo, en cambio, representa solamente el 10 % del total de carcinomas
diferenciados, pero muestra una mortalidad del 50 %. Las metstasis ganglionares cervicales no
son por s solas un factor de mal pronstico en estas neoplasias.
El carcinoma medular tiene globalmente un 65 % de sobrevida a 5 aos, que disminuye en
pacientes con factores de mal pronstico: ms de 40 aos, sexo masculino, enfermedad palpable y
metstasis ganglionares cervicales. Los casos que integran el sndrome de neoplasia endocrina
mltiple tipo
IIA tienen mejor pronstico; los que acompaan al tipo IIB tienen un pronstico peor, mientras
que los casos espordicos se corresponden con un pronstico intermedio.
Tcnica de la tiroidectoma. La reseccin parcial o total de la glndula tiroides se realiza con
anestesia general e intubacin orotraqueal. El paciente es colocado en decbito dorsal con el cuello
en extensin. La incisin cutnea es una cervicotoma transversa arciforme centrada en la lnea
media y siguiendo los pliegues normales de la piel de la zona.
La extirpacin de un lbulo tiroideo se denomina lobectoma o hemitiroidectoma, y se realiza
cuando existe patologa benigna en un solo lbulo. Algunos autores tambin proceden a la
lobectoma en el carcinoma diferenciado de bajo riesgo.
La extirpacin del istmo, o istmectoma, se lleva a cabo cuando existe patologa a ese nivel y el
resto de la glndula se encuentra sana.
La extirpacin de ambos lbulos preservando dos fragmentos de tejido tiroideo a cada lado de la
trquea se llama tiroidectoma subtotal bilateral. Es la tcnica empleada en el bocio difuso
hipertiroideo. Su fundamento es conservar las arterias tiroideas inferiores para asegurar la
irrigacin de las glndulas paratiroides.
Finalmente, la reseccin de toda la glndula es la tiroidectoma total, y se emplea en el tratamiento
del carcinoma de tiroides o cuando existe patologa benigna que compromete a toda la glndula.
Algunos detalles tcnicos son importantes para evitar complicaciones. As, durante la ligadura y
seccin del pedculo superior, se debe evitar lesionar al nervio larngeo externo, rama del larngeo
superior, que a ese nivel transcurre horizontalmente.
Durante la diseccin de la cara lateral y posterior del lbulo tiroideo deben identificarse ambas
glndulas paratiroides y deben ser separadas de la tiroides de adentro hacia afuera preservando el
pedculo vascular. Asimismo, el nervio recurrente debe ser disecado hasta su ingreso en la laringe
por debajo del msculo cricotiroideo a fin de no lesionarlo.

BIBLIOGRAFIA

Ferraina P. Oria A.Ciruga de Michans. 5 edicin. 2008. Tiroides y paratiroies. Pg. 249
254.
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Robbins y Cotran. Anatomia Patologiaca. 8 edicion. 2011. Sistema Endocrino. Pg. 1118
1126.