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. U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H E R E D I A Facultad de

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

. U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H E R E D I A Facultad de
. U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H E R E D I A Facultad de
. U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H E R E D I A Facultad de

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

“TRATAMIENTO TEMPRANO ORTODÓNTICO

EN MALOCLUSIONES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

RENZO MAURICIO RIOS ROSAS

Lima-Perú

2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

:

Dr. Guido Perona Del Priego

SECRETARIA

:

Dr. Rocío Lazo Navarro

ASESORA

:

Dra. Sandra Pastor Arenas

FECHA DE SUSTENTACIÓN

:

5 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO

:

APROBADO

A

incondicional, amor y paciencia.

mis

padres

por

su

apoyo

A

mi hijo, Sebastian, por ser la razón

de

mi esfuerzo.

AGRADECIMIENTO:

A la Dra. Sandra Pastor Arenas, por su ayuda incondicional en la realización de este trabajo de investigación.

RESUMEN

El tratamiento temprano en ortodoncia es un tema que crea mucha controversia entre los especialistas, la literatura sobre este tema es muy variada, ya que existen diversos estudios que están a favor y otros en contra. El propósito de esta monografía es realizar una recopilación de información en cuanto al empleo del tratamiento temprano en los diferentes tipos de maloclusiones de manera que se esclarezca en qué casos específicos se puede y se debe actuar tempranamente para evitar su potencial empeoramiento.

Palabras clave: Tratamiento temprano, dentición mixta, intervención, maloclusiones.

LISTA DE ABREVIATURAS

REAR

Reabsorción externa apical de la raíz

TI

Trauma incisal

OJ

Overjet

OB

Overbite

SNA

Ángulo entre la base craneal y Línea que une el punto nasion con el punto

subespinal

SNB

Ángulo entre la base craneal y la Línea que une el punto nasion con el

punto supramental

ANB

Diferencias entre los ángulos SNA y SNB

IXX

Diecinueve

mm

Milímetros

%

Porcentaje

N

Número

USA

United States of America

Rx

Radiografía

INDICE DE FIGURAS

FIGURA 1:

CAMBIOS EN LA ESTÉTICA FACIAL POR CORRECIÓN

DE PROTRUSIÓN EXESIVA.

05

FIGURA 2:

RELACIÓN NORMAL DE LAS PIEZAS DENTARIAS Y SU

REALCIÓN CON LOS MAXILARES

08

FIGURA 3:

APIÑAMIENTO DENTARIO

09

FIGURA 4:

ESPACIAMIENTOS

09

FIGURA 5:

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

09

FIGURA 6:

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

09

FIGURA 7:

MORDIDA ABIERTA

09

FIGURA 8:

CANINOS ECTÓPICOS

09

FIGURA 9:

MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 1

10

FIGURA 10: MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 2

11

FIGURA 11: RX. CEFALOMÉTRICA DE UNA MALOCLUSÓN

 

CLASE II

12

FIGURA12:

MALOCLUSIÓN CLASE III

13

FIGURA 13: PLACA DE GUÍA DE ERUPCIÓN.

16

FIGURA 15:

FORSUS FRED

20

FIGURA 16:

TRAINER

20

FIGURA 17:

MÁSCARA EXTRAORAL

24

ÍNDICE DE CONTENIDOS

 

Pág.

I. INTRODUCCIÓN

1

II. MARCO TEÓRICO

2

II.1

Definición y enfoque del tratamiento temprano

2

II.2

Indicaciones del tratamiento temprano

5

II.3

Objetivos del tratamiento temprano

6

II.4

Beneficios del tratamiento temprano

6

II.5

Dificultades del tratamiento temprano

7

III. CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES

8

III.1

Maloclusión clase I

8

III.2

Maloclusión clase II

10

II.2.1 Maloclusión clase II división 1

10

II.2.2 Maloclusión clase II división 2

11

III.3

Maloclusión clase III

12

IV. TRATAMIENTO TEMPRANO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MALOCLUSIÓN

14

IV.1

Tratamiento temprano para Maloclusión clase I

14

IV.1.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase I

15

IV.2

Tratamiento temprano para Maloclusión clase II

17

IV.2.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase II

19

IV.3

Tratamiento temprano para Maloclusión clase III

21

IV.3.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase III

23

V. CONCLUSIONES

25

1

I.

INTRODUCCIÓN

Algunos definen el tratamiento temprano como intervención con aparatología fija o removible en dentición decidua, mixta temprana o mixta intermedia. Otros la ubican en dentición mixta tardía (antes que erupciones los segundos premolares y los caninos superiores).

La Asociación Americana de Ortodoncistas la define como aquella fase en la que los ortodoncistas emplean la ciencia y el arte para reconocer y eliminar irregularidades en el desarrollo del complejo dentofacial 1 .

El tratamiento temprano siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales presentes.

La importancia de este trabajo es aportar las últimas investigaciones sobre este tema tan controversial, de manera que se tenga una idea más clara en que casos específicos se deben realizar un tratamiento temprano.

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1

DEFINICIÓN Y ENFOQUE DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Moyers, (1992) define tratamiento temprano como aquella terapia ortodóntica realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético craneofacial 2 . Bishara (2003), define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en dentición decidua y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético conducente a la corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la dentición permanente 3 .

El tratamiento ortodóntico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas 4 .

Siempre se han buscado y se han hecho intentos por diseñar las anheladas aparatologías que funcionasen sin colaboración por parte del paciente y no se tiene en cuenta que muchas de ellas acaban necesitando, para no tener recidiva, de otras que sí necesitan de la colaboración, como pueda ser el anclaje extraoral, las gomas, etc.

En otros casos se nos aconseja el utilizar aparatologías que supuestamente son más eficaces y probablemente lo son, si se emplean en el momento oportuno y en el caso apropiado, como puedan ser el Herbst y otros similares, que, por tratarse de aparatos de necesario anclaje en dentición permanente, se utilizan ya pasado el pico de máximo crecimiento puberal y que por lo tanto tienen una acción mucho más dentoalveolar que basal. Pero no por ello dejan de ser útiles en casos que acudan a las consultas en esas edades, o en pacientes poco colaboradores, o con mal patrón de crecimiento. Muchos profesionales no creen en la posibilidad de interceptar y prevenir el desarrollo

3

de cualquier trastorno, alegando que es mejor dejar que este se manifieste para luego intervenir, cuando todo el complejo estomatognático esté floridamente alterado. Dicen que es mucho tiempo de tratamiento y que generalmente recidiva y se vuelve a la línea natural de crecimiento del paciente. Es evidente que, en muchos casos se ha de recurrir las exodoncias terapéuticas y /o a la cirugía ortognática, por necesidades de las arcadas, el esqueleto, la estética facial y de la sonrisa o sencillamente por la edad del paciente, pero no por ello debemos consentir que, por no haber diagnosticado a tiempo, se desarrollen las patologías que inexorablemente afectarán a esos individuos. Ni las exodoncias ni la cirugía ortognática están exentas de riesgos ni de complicaciones a corto y a largo plazo. Ni tampoco lo están, los casos así tratados, de sufrir recidivas. 5

Existe una línea de pensamiento que sustenta una filosofía de actuación preventiva que intenta, en la medida de lo posible, evitar males mayores a nivel del desarrollo irreversible del esqueleto, las articulaciones, la musculatura, el periodonto y los dientes, basándose en el diagnóstico precoz, con el objetivo de detectar a tiempo el inicio de los problemas. Y para ello se recurre a las ciencias básicas, que son las que

nos permiten estudiar el desarrollo de la normalidad en contraposición al desarrollo de

la anormalidad. 5 .

Innumerables trabajos de investigación se han publicado sobre la prevención del desarrollo de las maloclusiones y sobre la modificación o no de la tendencia predominante del crecimiento de cada individuo, en el afán de esclarecer la verdad

sobre la posibilidad de mejorar el perfil y las proporciones faciales, así como la sonrisa de nuestros pacientes. La dificultad de poder demostrar fehaciente, estadística

y científicamente la significación de los cambios acaecidos tras nuestra actuación

interceptiva, son la causa de que, para muchos, no se justifique una actuación precoz.

Por ello, predomina entre los profesionales la tendencia a esperar al desarrollo de la maloclusión en dentición permanente, para entonces recurrir a las exodoncias terapéuticas o a la cirugía ortognática, sumadas a la ortodoncia, para corregir la maloclusión, pero, en muchos casos, en detrimento de la estética facial y de la sonrisa 5 .

Muchos autores, como Dermaut, dudan de la eficacia de los tratamientos precoces por no haber sido demostrados los cambios ortopédicos de forma científica y a largo

4

plazo 6 . Por el contrario existen publicaciones como la de Pancherz, et al., que demuestran cambios en 98 pacientes de clase II/1 tratados con Herbst y en los que se

evidenció remodelación de la fosa glenoidea y del cóndilo 7 . Asimismo, Watted, et al., demostraron, mediante resonancia electromagnética, cambios estables en los cóndilos

y en las A.T.M. de 15 pacientes de una edad media de 11,5 años sometidos a avance forzado de la mandíbula 8 .

Ya en el 2002, Trenouth, demuestra cambios clínicos y cefalométricos significativos en las proporciones faciales de 30 pacientes con una edad media de 12 años y medio, tras el tratamiento con Twin Block 9 . Son muchos los trabajos científicos que podríamos enumerar en apoyo de la evidencia clínica de que la ortopedia dentobucofacial es una alternativa válida si se lleva a cabo en los casos apropiados y en el momento oportuno.

Lo que es evidente, al margen de la polémica, es que con tratamientos adecuados obtenemos mejorías clínicas, que nos permiten tratar con más facilidad y sencillez a nuestros pacientes, llegado el momento de necesitar aparatologías fijas.

También estamos convencidos de la importancia de la rehabilitación de la función

neuromuscular para alcanzar resultados clínicos perdurables en el tiempo y esto no se consigue sin altas dosis de convicción, de dedicación y de entrega, para lograr que en el núcleo familiar se entiendan y se compartan los objetivos del equipo de trabajo. Y esto es evidente que lleva tiempo en la cronología de crecimiento y desarrollo de nuestros pacientes, pero esos años correrán a favor y nunca en contra, como indudablemente lo harían sin nuestra actuación interceptiva o preventiva. Tal es el caso de muchas maloclusiones en desarrollo por malos hábitos o malas funciones, que

si son corregidas a tiempo y sin necesidad de aparatologías, interceptarán el desarrollo

de la maloclusión. Para ello no necesitamos el empleo de sofisticadas aparatologías ni de técnicas novedosas, sino el uso del sentido común sólidamente argumentado 5 .

En último lugar, hacemos mención a un reciente artículo de Beni Solow y Andrew Sandham, en el que se pone de manifiesto la importancia de la postura de la columna cervical en el desarrollo y la función de las estructuras dentofaciales, corroborando, de manera científica, la hipótesis que correlaciona la posturología general del cuerpo con

5

II.2 INDICACIONES PARA TRATAMIENTO TEMPRANO Mordidas cruzadas anteriores y posteriores son con seguridad un tratamiento que se debe realizar tempranamente. No solo por el mejoramiento funcional sino también por el estético que ocurre al corregir una mordida cruzada anterior.

que ocurre al corregir una mordida cruzada anterior. Fig 1. Cambios en la estética facial po

Fig 1. Cambios en la estética facial por corrección de protrusión excesiva.

Este tipo de problemas es más fácil de corregir en dentición mixta que en permanente. Protrusiones excesivas y diastemas que podrían conllevar a una injuria o avulsiones, necesitan ser tratadas en una edad temprana para evitar un daño permanente. Mordidas abiertas severas, anteriores y laterales son otro caso de necesidad de tratamiento temprano ya que es común que vayan de la mano con el hábito nocivo de la succión digital. Pacientes con pseudoclase III de naturaleza dental también son candidatos a una intervención temprana con el fin de evitar su potencial empeoramiento 11 . Steven A. Dugoni afirma que las indicaciones para un tratamiento temprano pueden incluir 43 :

Clase II dentales y/o esqueléticas Clase III dentales y/o esqueléticas Overjet mayor a 6 mm Deficiencia maxilar del tercio medio Apiñamiento moderado de incisivos Apiñamiento resultado de erupciones ectópicas

6

Mordidas abiertas severas mayores a 3 mm . Mordidas profundas. Discrepancias de línea media. Agenesias. Manejo de dientes supernumerarios Anomalías craneofaciales.

II.3

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

a) Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente más favorable para el crecimiento normal. La maloclusión altera la dinámica mandibular bloqueando los movimientos de protrusión, retrusión y lateralidad 44 .

b) Corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular existente o en desarrollo 44 .

c) Mejorar la estética facial y lograr un desarrollo psicosocial adecuado 12,13,14 .

d) Minimizar la necesidad de una cirugía ortognática 44 .

II.4

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento temprano:

Cuando se diagnostica una maloclusión en dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en edad temprana 44 .

Aumentar la autoestima de los pacientes y la satisfacción de los padres 44 .

 

Mientras

más

joven

es

el

paciente

mayor

es

su

cooperación

a

algunas

aparatologías extraorales 15 .

 

La intervención temprana ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial, logrando un mejor resultado 16 .

El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar en dentición decidua y en dentición mixta 17 .

7

Disminuir

el

potencial

de

daño

a

las

estructuras

dentarias

(resorción,

descalcificación, trauma etc.) 18

 

Evitar el riesgo de problemas periodontales causados por la oclusión traumática 44 .

Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes 44 .

Prevenir

hábitos

como

el

bruxismo

que

puede

desarrollarse

a

partir

de

interferencias anteriores o posteriores 44 .

 

II.5

DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

 

Para instaurar un tratamiento temprano se anotan ciertas dificultades:

No tener claras las metas de tratamiento y los conocimientos claros de crecimiento y desarrollo puede ser perjudicial 44 .

Prolongar el tiempo cronológico de tratamiento, no sólo puede causar daño o prolongar la terapia, sino agotar la capacidad cooperadora del paciente dificultando el tratamiento posterior 44 .

Errores en el diagnóstico: cuando el crecimiento ha disminuido, los rasgos de una maloclusión se ven más claramente y el diagnóstico es más certero. El diagnóstico precoz y el plan de tratamiento son más tentativos, y la evaluación cefalométrica periódica es una necesidad 15 .

Puede verse limitado por la madurez de los pacientes 17 .

8

III. CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES

Angle, a finales del siglo IXX, describió las diferentes maloclusiones basándose en la relación del primer molar superior permanente con el primer molar inferior permanente. Consideró la posición de los primeros molares permanentes como puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial. Por muchos estudios cefalométricos que se realizan y por muchos programas informáticos que existan en el mercado, hoy en día aún se utiliza la clasificación de Angle, todo y que sabemos que tiene sus limitaciones ya que Angle no tuvo en cuenta las relaciones transversales ni verticales, ni las anomalías de las bases óseas 49 .

ni las anomalías de las bases óseas 4 9 . Fig 2. Relación normal de las

Fig 2. Relación normal de las piezas dentarias y su relación con los maxilares

III.1

MALOCLUSIÓN CLASE I

Cuando existen malposiciones dentarias y la relación molar es de normoclusión, decimos que tenemos una maloclusión de clase I. Las maloclusiones de clase I suelen ser dentarias, las relaciones basales óseas son normales y en general los problemas dentarios suelen estar en el grupo anterior. Podemos encontrar en la clase I diferentes posiciones dentarias, aunque también las podremos encontrar en otros tipos de maloclusiones 49 .

9

9 Fig 3. Apiñamiento dentario Fig 4. Espaciamientos Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 7. Mordida

Fig 3. Apiñamiento dentario

9 Fig 3. Apiñamiento dentario Fig 4. Espaciamientos Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 7. Mordida

Fig 4. Espaciamientos

9 Fig 3. Apiñamiento dentario Fig 4. Espaciamientos Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 7. Mordida

Fig 5. Mordida cruzada anteriores

Fig 4. Espaciamientos Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 7. Mordida abierta Fig 6. Mordida cruzada

Fig 7. Mordida abierta

Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 7. Mordida abierta Fig 6. Mordida cruzada posterior Fig 8.

Fig 6. Mordida cruzada posterior

Fig 7. Mordida abierta Fig 6. Mordida cruzada posterior Fig 8. Caninos ectópicos • Malposición individual

Fig 8. Caninos ectópicos

Malposición individual de una o más piezas dentarias

10

III.2

MALOCLUSIÓN CLASE II

III.2.1 Maloclusión Clase II división 1

Características dentales 45 .

a) Resalte incisivo excesivo

b) Mordida anterior profunda

c) Curva de Spee acentuada.

d) Desgaste de los incisivos.

e) Proclinación dental superior e inferior

f) Arcos estrechos y con apiñamiento

s uperior e inferior f) Arcos estrechos y con apiñamiento Fig 9. Maloclusión clase II división

Fig 9. Maloclusión clase II división 1

Características faciales 46 .

a) Por lo general, por la posición retrógnata de la mandíbula estos pacientes presentan un perfil convexo.

b) Musculatura anormal:

- Labio superior hipotónico

- Labio inferior hipertónico y evertido

c) Mentón hipertónico

d) Tercio inferior aumentado

e) Ángulo nasolabial abierto

f) Ángulo mentolabial abierto

g) Depresión de la región malar

11

III.2.2

Maloclusión Clase II división 2

Características dentales 45 .

a) Distoclusión con retrognatismo mandibular.

b) Retroinclinación de los incisivos centrales superiores.

c) Proclinación de los laterales superiores.

d) Mordida profunda

e) Exagerada curva de Spee.

f) Arco mandibular presenta poco o nada de apiñamiento

g) No existen problemas en la musculatura

h) Alteraciones en la articulación témporomandibular.

h) Alteraciones en la articulación témporomandibular. Fig 10. Maloclusión clase II división 2 •

Fig 10. Maloclusión clase II división 2

Características faciales

a) El esqueleto suele no ser tan notablemente retrógnatico como en la clase II división 1 46 .

b) El potencial de crecimiento de la mandíbula es favorable y no se presentan problemas en la musculatura, excepto por la disminución de la dimensión vertical en los tejidos blandos 46 .

c) Debido a que existe un patrón de crecimiento favorable, la maloclusión clase II división 2 tiene un pronóstico bueno si se trata en etapa temprana, ya que al ir aumentando la edad el pronóstico empeora, debido al problema de sobremordida vertical profunda y síndrome de la articulación témporomandibular asociado a cierre excesivo de la mandíbula 46 .

12

Características esqueléticas y cefalométricas de maloclusión clase II 47 .

a)

Esta distoclusión puede ir acompañada de un colapso del maxilar superior debido al estrechamiento de la región de premolares y caninos.

b)

Paladar en forma de “V”

c)

Puede presentar ángulos SNA y SNB aumentados

d)

ANB aumentado

e)

Patrón de crecimiento hiperdivergente

f)

Obstrucción de vías aéreas superiores, ya que en muchas ocasiones la clase II puede ser causada por un patrón de hábito de respiración oral.

g)

Perfil de tejidos blandos convexo.

h)

Tercio inferior aumentado.

de tejidos blandos convexo. h) Tercio inferior aumentado. Fig 11. Rx. Cefalométrica de una maloclusión clase

Fig 11. Rx. Cefalométrica de una maloclusión clase II

III.3

MALOCLUSIÓN CLASE III

Características dentales 48

a)

Mesialización de la arcada dentaria inferior.

b)

Relación interincisal alterada

c)

Mordida cruzada anterior

d)

Mordida cruzada posterior bilateral

e)

Dientes inferiores y superiores retroclinados

13

13 Fig 12. Maloclusión clase III • Características faciales 4 8 a) Aplanamiento de la región

Fig 12. Maloclusión clase III

Características faciales 48

a) Aplanamiento de la región suborbitaria

b) Labio inferior deprimido

c) Comisuras deprimidas

d) Perfil cóncavo debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular.

e) Mentón prominente.

f) Tercio inferior aumentado.

g) Ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto.

14

IV. TRATAMIENTO TEMPRANO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MALOCLUSIÓN

IV.1

TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE I

Los pacientes con maloclusiones de clase I pueden necesitar la corrección de mordidas cruzadas anteriores, mordidas cruzadas posteriores, apiñamiento, giroversiones y pérdida de espacio 3 .

La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la longitud de la arcada por migraciones de dientes vecinos. Es frecuente observar la migración mesial de los primeros molares permanentes como consecuencia de caries proximales en los molares deciduos. Esta pérdida de espacio disponible suele manifestarse a nivel de la última pieza que hace erupción en la arcada, el canino superior y el segundo premolar inferior, los cuales o no hacen erupción o lo hacen en una posición anómala. Es por lo tanto, una medida de tratamiento preventivo que todas las lesiones cariosas sean restauradas de una manera adecuada, no sólo para evitar la infección y la pérdida de dientes, sino para conservar la integridad de las arcadas dentarias.

También se encuentra el control de hábitos nocivos para el desarrollo del sistema estomatognático como succión digital y de objetos, y/ó deglución atípica, el empleo de mantenedores de espacio en casos de pérdida prematura de dientes deciduos, la extracción de dientes supernumerarios o la eliminación de cualquier otro factor que altere el patrón eruptivo de los dientes permanentes; y cualquier otra medida de carácter mecánico y/o quirúrgico que prevenga la maloclusión 19 .

Se desconoce la causa de las mordidas cruzadas posteriores y es posible que las mismas evolucionen o mejoren en cualquier momento desde el momento que aparecen los primeros dientes en boca hasta la aparición de los dientes permanentes, se ha demostrado que la mordida cruzada posterior es más fácil corregirla tempranamente 20 .

Existe una gran controversia acerca la mejor manera de tratar apiñamiento. Los datos muestran que, si el apiñamiento es moderado se debe iniciar el tratamiento sólo al final de la dentición mixta 20 .

15

En la dentición mixta temprana existen 3 posibilidades para el tratamiento del apiñamiento: (1) esperar hasta el segundo molar deciduo están listos para exfoliar, interviniendo sólo si hay pérdida temprana de los caninos deciduos; (2) extracciones seriadas, o (3) expandir los arcos en ese momento 20 .

Las extracciones seriadas se utilizan mucho menos ahora que una generación atrás, porque es difícil estar absolutamente seguros de que el apiñamiento en la dentición mixta temprana es lo bastante grave como para hacer la extracción en esa fase.

En apiñamientos muy grave, sin embargo, los datos muestran que las extracciones seriadas puede reducir la duración del tratamiento integral posterior. Es decir puede ser efectiva en determinados pacientes. Los principios de expansión, por lo general, con la apertura de la sutura palatina, funcionan, pero una segunda fase de aparatología fija es casi siempre necesaria 20 .

Malerman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que en pacientes con mordida cruzada anterior con maloclusión clase I, mientras más temprano sea el tratamiento mejor será, ya que es más fácil corregirlos mientras erupcionan a cuando ya estén erupcionados 21 .

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma que existen razones funcionales para tratar tempranamente una mordida cruzada anterior como remover interferencias que no sean desfavorables en la posición transversal y sagital de la mandíbula como también un daño en el periodonto causado la oclusión traumática de los incisivos superiores e inferiores 21 .

IV.1.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase I

Keski-Nisula y cols, en Finlandia (2008), publican un estudio con el propósito de controlar los efectos del tratamiento ortodóntico en denticiones mixtas tempranas mediante una placa de guía de erupción (fig13). Alteraciones oclusales fueron fue seguidas en 167 casos de niños y 104 controles después haber alcanzado la mitad de estadio de la dentición mixta. El overjet del grupo tratado disminuyó de 3.1 a 1.9 mm y el overbite de 3.2 a 2.1mm. En el grupo de control el overjet incrementó de 2.9 a 4.1mm y el overbite de 3.3 a 4.1 mm. Se observó buena alineación en el 98 % de los niños tratados, mientras que en el grupo de control se observó 32% de

16

apiñamiento en los incisivos superiores y 47 % en los inferiores en el grupo de control. El 41 % del grupo con tratamiento y el 53 % en el grupo de control presentaron relación clase I y el resto presentaron relación clase II unilateral o bilateral. El 13 % del grupo tratado presentó al menos una variación oclusal ya sea overjet mayor a 5mm o overjet mayor a 5mm, mordida abierta, apiñamiento o relación clase II pero la desviación fue leve y ninguno fue considerado para dar tratamiento. El 88 % en el grupo de control presentó alguna desviación oclusal 22 .

de cont rol presentó alguna desviación oclusal 2 2 . Fig 13. Placa de guía de

Fig 13. Placa de guía de erupción

Joe Rebellato en USA (1997) realiza un estudio con el propósito de determinar si la colocación arco lingual mantiene el perímetro de arco en el periodo de transición de dentición mixta a permanente, y si era efectivo para prevenir la migración mesial de los primeros molares permanentes o si esta migración aun ocurría en masa, mediante el incremento de inclinación de los incisivos. 30 pacientes fueron asignados aleatoriamente. El grupo tratado (n = 14, edad promedio 11.5 años) y el grupo de control (n=16, edad promedio 11.3 años). Modelos de estudio y cefalogramas de los pacientes, fueron tomados en el comienzo y el final de periodo de estudio. Satisfactoriamente diferencias significativas se encontraron entre los grupos con respecto a los cambios posicionales de los incisivos y molares inferiores. Los resultados indicaron que el arco lingual puede ayudar a reducir la pérdida del perímetro de arco, pero a expensas de una leve vestibularización de los incisivos mandibulares 23 .

17

17 IV.2 Fig 14. Arco lingual fijo TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE II Estadísticamente a nivel

IV.2

Fig 14. Arco lingual fijo

TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE II

Estadísticamente a nivel mundial, la maloclusión clase II se observa con frecuencia en la práctica ortodóntica 24 . En la población en general la maloclusión clase II en adolescentes presenta una prevalencia de 15%, siendo la segunda alteración dentoclusal más encontrada después del apiñamiento dentario 25 . Droschl encontró que la frecuencia de maloclusiones clase II es de 37% entre los niños entre seis y quince años de edad. McNamara divulgó la retrusión de la mandíbula como el campo más común característico de la maloclusión clase II 26 .

La forma ideal para comparar un tratamiento con otro es un ensayo clínico aleatorio. Aunque no todas las preguntas serán respondidas, Se han completado (en las Universidades de Carolina del Norte, Florida, y Manchester) 3 grandes ensayos clínicos que comparan el tratamiento temprano versus el tardío. Los resultados, se describen con detalle en los artículos por Wheeler y O'Brien, donde se describe una respuesta clara: máscaras extraorales y aparatos funcionales son efectivos para la modificación de crecimiento durante una etapa del tratamiento precoz, de modo que al final de la primera etapa, hay una diferencia estadísticamente significativa entre los niños tratados y los del grupo de control sin tratar. Al final cuando todos los niños usaron aparatología fija, la Universidad de Carolina del Norte muestra que no hay diferencia entre los tratados previamente y los que no recibieron tratamiento previo. Los resultados de los ensayos fueron los mismos para la Florida y Manchester, y un conjunto de estudios apoyan la misma conclusión. En la actualidad se ha establecido

18

que el tratamiento precoz para la mayoría de los niños de clase II no es más eficaz, y mucho menos eficiente comparados con el tratamiento tardío realizado durante la adolescencia 20 .

Sarver, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma que si es una protrusión dentoalveolar maxilar y la mandíbula es normal se debe esperar hasta que la dentición permanente este completa para tratarla con extracciones. Se completa esta idea ya que los perfiles y las facies tienden a aplanarse con la edad 21

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que el mejor momento para tratar una clase II división 1 es en la dentición mixta tardía ya que aun se encuentra el espacio “E” y no han erupcionado las segundas molares y se evita el tratamiento temprano y después un tardío, también la distalizacion de molares maxilares tienen mayor éxito en este estadio. Existen algunos casos que conviene el tratamiento temprano en el caso donde pacientes con protrusión dentoalveolar pueden causarse fracturas en los incisivos, en este tipo de casos conviene hacerlo de manera temprana al igual que si el paciente tiene hábitos nocivos como la succión digital 21 .

Brazones, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma que el mejor momento de tratar una clase II división 1 es cuando se tiene la dentición permanente incluidos los segundos molares, ya que ella solía tratarla temprano pero se dio cuenta que las segundas molares erupcionaban parcialmente impactadas y no alcanzaban el plano oclusal. 21

Marleman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que si el problema es en el maxilar, si los dientes están muy hacia adelante prefiere usar una máscara extraoral para reposicionar los dientes o el crecimiento de la maxila una buena edad es de 9 años10 meses ya que la mayoría de pacientes son más colaboradores y los resultados son en menor tiempo.

Si la clase II división 1 es causada porque una deficiencia mandibular o los dientes inferiores se encuentra muy retruidos es mejor esperar que se complete el crecimiento de la mandíbula (después del desarrollo), para traccionar la mandíbula recomienda usar el bionator. 21

19

IV.2.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase II

Roberto Justus, Ciudad de México 2008, realiza un estudio con el propósito de determinar la reabsorción externa apical de la raíz (REAR) y el trauma de incisivos (TI) en niños con maloclusión clase II tratados en una fase en dentición temprana permanente comparados con tratamiento en dos-fases (tratamiento temprano). Los resultados indicaron que los niños con tratamiento temprano tienen una incidencia de REAR de 5% y 11% con aparatología funcional y máscaras extraorales, respectivamente. La incidencia de REAR fue el 20% en pacientes que recibieron una-fase es decir tienen de 2 a 4 veces mayor riesgo de sufrir una REAR que el grupo tratado con dos-fases 27 .

Brian et al, encontró una significativa asociación entre REAR y la magnitud de la reducción de overjet y el tiempo que se somete a el uso de aparatología fija. 40

En una revisión sistemática de la relación entre el tamaño del overjet y el TI, Nguyen et al, encontró que niños con overjet mayor a 3 mm tienen aproximadamente el doble de riesgo de sufrir una injuria en los dientes anteriores que aquellos que tienen un overjet menor a 3 mm 41 . Similarmente Artun et al en un estudio de TI en adolecentes, encontró que el riesgo del TI maxilar incrementa un 13% por cada milímetro de incremento en el overjet. 42

Luna Carrillo en México (2008) publica un estudio realizado en 12 pacientes voluntarios atendidos en el Servicio de Odontoprediatría de la Universidad de Especialidades Odontológicas en el periodo comprendido del 1 de noviembre del 2006 al 16 de mayo del 2007, mediante el empleo de Forsus Fred para la corrección de maloclusiones clase II en pacientes con dentición mixta y permanente. La convexidad en los pacientes estudiados se encontró un promedio al inicio del tratamiento de 5.54 mm y una desviación estándar de 2.82 y al final del tratamiento la convexidad presentó un promedio de 5.08 y una desviación estándar de 2.75. La convexidad disminuyó en promedio 0.46 mm. En lo referente a la posición del primer molar superior en los pacientes estudiados se encontró un promedio al inicio del tratamiento de 11.83 mm y una desviación de 3.04 y al final del tratamiento la posición del primer molar superior presentó un promedio de 9.58 mm y una desviación estándar de 2.34. La posición del primer molar superior disminuyó en promedio 2.25. 28

20

20 Fig15. Forsus Fred Serdar Usumez y cols. en Australia (2004) , realiza un estudio con

Fig15. Forsus Fred

Serdar Usumez y cols. en Australia (2004), realiza un estudio con el propósito de evaluar los efectos obtenidos mediante un tratamiento con trainer en casos de maloclusión clase II, división 1. Veinte pacientes (10 mujeres y 10 hombres, edad promedio 9.6 ± 1.3 años) fueron instruidos para usar el trainer todos los días por una hora y durante toda la noche mientras dormían. Un grupo de control de 20 pacientes (edad promedio 10.2 ± 0.8 años) sin tratar fue estudiado para eliminar posibles efectos de crecimiento. Radiografías cefalométricas fueron tomadas al comienzo y al final del tratamiento. Las radiografías cefalométricas finales fueron tomadas 13.1 1.8 meses después del uso del trainer. Al final del periodo de estudio, el grupo tratado mostró cambios significativos, incluyendo rotación anterior y crecimiento sagital de la mandíbula, incrementó el SNB y la altura facial, se redujo el ángulo ANB, se incrementó la vestibularizacón de los incisivos inferiores, palatinización de los incisivos superiores, y se redujo el overjet. Este estudio demuestra que induce básicamente cambios dentealveorales que resultan una reducción significativa del overjet y puede ser usado con una selección apropiada de pacientes. 29

reducción significativa del overjet y puede ser usado con una selección apropiada de pacientes. 2 9

Fig 16. Trainer

21

Calogero Dolce y cols en USA (2007), publica un estudio clínico al azar guiado por el departamento de ortodoncistas de la Universidad de Florida entre los años 1990 y 2000. El propósito de este estudio fue comparar los cambios esqueléticos que producían los tratamientos de 1 - fase y de 2 – fases. Los resultados arrojaron que al final del tratamiento ortodóntico no hubo cambios significativos entre estas dos opciones de tratamiento. 30

IV.3

TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE III

Generalmente los ortodoncistas se enfrentan a maloclusiones Clase III en la dentición permanente frente a la cual asumen, sin duda alguna, el papel de preparar las arcadas dentales para la posterior cirugía ortognática, una vez culminado el crecimiento facial. Pero cuando se trata de niños surge una pregunta. ¿Cuando debe el profesional intervenir precozmente una maloclusión Clase III? La respuesta ha sido motivo de controversia en la cual observamos por un lado ventajas para evitar una cirugía ortognática en la adolescencia tardía; pero por otro lado observamos las desventajas de un tratamiento que en algunas ocasiones resulta largo y con resultados estéticos inesperados. El objetivo del tratamiento temprano es crear un ambiente mas favorable para el desarrollo dentofacial futuro. Este puede reducir la cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente están asociadas a la maloclusión esquelética severa en la adolescencia.

El tiempo de tratamiento depende de la distinción entre prognatismo mandibular y deficiencia maxilar. Esfuerzos para frenar el crecimiento mandibular en una fase temprana rara vez tienen éxito, porque más tarde el crecimiento mandibular estropea el tratamiento realizado previamente 20 .

Se ha demostrado que tratamientos empleando máscara extraorales modifican el crecimiento deficiente del maxilar en los niños, se tiene éxito sólo si el tratamiento se realiza muy temprano. El crecimiento mandibular después de la adolescencia determina el éxito del tratamiento con máscaras faciales. Esto significa que los pacientes deben ser seguidos durante 10 años para poder juzgar la eficacia del tratamiento.

22

La mayoría de los pacientes con máscara extraorales mejoran significativamente en corto plazo, pero los datos actuales arrojan que alrededor de 25% de casos de todos modos requieren cirugía ortognática. 20 Malerman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que si la clase III es dental se debe convertir en clase I tempranamente, máscaras extraorales son efectivas para esto, el fin es reducir el tratamiento que se realizará en la dentición permanente. 21

Si la clase III es esquelética por deficiencia maxilar pero la mandíbula está en posición normal debe ser tratada lo más joven posible reposicionando la maxila con un expansor de paladar y una máscara extraoral, pero si la clase III es causada por una excesiva mandíbula y el maxilar es normal se deberá esperar que el paciente deje de crecer. 21

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que el tratamiento de una maloclusión clase III esquelética podría complicarse si el individuo no ha terminado de crecer, esto deben saber los padres si es que someten a su niño a una intervención ortodóntica. 21

Campbell en 1983 afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones clase III debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes. 31

Hickhan (1991) y Merwin y cols (1997) aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios. 32, 33

Kluemper y cols. (2000) recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa de que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras es un estímulo para la formación de nuevo hueso. 34

Sugawara y Mitani (1997) aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser camufladas con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En presencia de un

23

prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática para lograr una oclusión y estética estables. 35

Kwong y Lin en un estudio cefalométrico encontraron que la maloclusión pseudoclase III es una forma intermedia entre la maloclusión de clase I y la maloclusión esquelética de case III. 36

Turpin, elaboró una lista de factores positivos y negativos para ayudar a decidir cuando interceptar una clase III en desarrollo. Los factores positivos son una buena estética facial, desarmonía esquelética leve, ausencia de prognatismo familiar, deslazamiento funcional sagital, tipo facial convergente, crecimiento condíleo simétrico y pacientes en crecimiento con buena colaboración. Los factores negativos son una estética facial mala, desarmonía esquelética severa, patrón familiar establecido, ningún desplazamiento funcional sagital, tipo facial divergente, crecimiento asimétrico, crecimiento completado y una supuesta mala cooperación. Se recomienda para el tratamiento temprano pacientes con características positivas. 37

IV.3.1 Estudios sobre tratamiento temprano en maloclusiones clase III

Tiziano Baccetti y cols en Italia (1998), realiza un estudio donde pone en discusión la efectividad de la terapia de expansión maxilar y la terapia con máscara facial en niños con maloclusión clase III, dicho estudio se realizó en 46 niños en dentición mixta, los cuales fueron comparados con un grupo de control de 32 niños. El grupo tratado y el sin tratar fueron divididos en dentición mixta temprana y tardía para identificar el tiempo óptimo del tratamiento ortopédico. Se halló una protrusión significativa del maxilar en el grupo con el tratamiento temprano. La región de la sutura pterigomaxilar mostró cambios significativos en los niños tratados durante la dentición mixta temprana. Ningún cambio significativo en el maxilar se encontró en el grupo tratado en la fase tardía.

Solo los niños tratados en edad temprana mostraron un cambio significativo en la dirección de crecimiento condíleo. 38

24

24 Fig 17. Máscara extraoral Zuisei Kanno en Japón (2007) , Reporta un caso que descri

Fig 17. Máscara extraoral

Zuisei Kanno en Japón (2007), Reporta un caso que describe el tratamiento de una niña japonesa de 11 años y 10 meses de edad, la cual tiene una maloclusión clase

III severa y perfil facial cóncavo. Ella presentaba un patrón de hipodivergencia

esquelética con una mordida cruzada anterior de -4.0 mm y mordida profunda. También tenía asimetría facial por consecuencia del desplazamiento lateral de la mandíbula para evitar la interferencia incisal. El plan de tratamiento incluyó un monoblock, expansión palatina rápida y aparatología fija en el periodo final. El monoblock fue usado para direccionar el crecimiento mandibular en sentido horario y simultáneamente corregir la relación incisal. Se consiguió una buena

relación incisal y la estética facial mejoró notablemente después de 28 meses de tratamiento. La estabilidad de los resultados del tratamiento fueron excelentes en

los 3 años y 9 meses de seguimiento. 39

25

V.

CONCLUSIONES

1. En el tratamiento temprano se debe evaluar la efectividad, que tan bien funciona, y la eficiencia, costo-beneficio. Ya que ambos deberán de ser tomados en cuenta en el momento que se determine tratar un paciente con una maloclusión

2. Tratamiento temprano no significa necesariamente corrección temprana, existen algunos problemas que pueden y deberían ser corregidos tempranamente pero una mejor definición para tratamiento temprano sería manejo temprano de patrones y problemas de desarrollo adversos. La corrección “real” ocurre cuando todos los dientes ya están en su posición final.

3. Tratamiento en dos fases en los Estados Unidos es sinónimo del concepto europeo de tratamiento temprano, en ambos continentes se asume que si se realiza tempranamente un tratamiento ortodóntico posteriormente se deberá aplicar aparatología fija.

4. El especialista también debe considerar que el tipo de tratamiento deberá ser distinto para cada paciente a pesar que se esté tratando la misma Maloclusión, independientemente que tan semejante sea a otro caso con las mismas características.

5. Los tratamiento tempranos para las maloclusiones de clase I, no son muy discutibles ya que existen en la literatura muchos casos con una gran taza de éxito en estos procedimientos.

6. En las maloclusiones clase II existe aún mucha controversia sobre el tratamiento temprano, pero el especialista debe tener en cuenta que existen ciertos procedimientos donde se debe y se puede hacer una intervención temprana.

7. El pronóstico de la maloclusiones Clase III todavía representa uno de los retos más importantes en la ortodoncia contemporánea. Hay dos facetas interrelacionadas íntimamente con este problema: 1) La valoración de los resultados a largo plazo del tratamiento temprano 2) Identificación temprana de los casos quirúrgicos. Conviene tener en cuenta el éxito limitado de la intervención precoz.

26

VI.

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