Nombre: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________

Alergia a: __________________________________________________________________________________________________
Peso: __________________ libras Asma: [ ] S (mayor riesgo de reaccin grave) [ ] No
COLOQUE
LA IMAGEN
AQU
1. Se pueden administrar antihistamnicos, si as lo
indica el mdico.
2. Qudese con el nio; avise a los contactos de
emergencia.
3. Observe detenidamente para detectar cambios. Si
los sntomas empeoran, administre epinefrina.
FIRMA DE AUTORIZACIN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL FECHA FIRMA DE AUTORIZACIN DEL MDICO/PROVEEDOR DE ATENCIN MDICA FECHA
FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014
1. INYECTE EPINEFRINA INMEDIATAMENTE.
2. Llame al 911. Comunqueles que el nio presenta un cuadro de
analaxia y puede necesitar epinefrina a su llegada.
Considere administrar ms medicamentos luego de la epinefrina:
Agentes antihistamnicos.
Inhalador (broncodilatador) si hay sibilancia.
Recueste al nio, levntele las piernas y mantngalo abrigado.
Si tiene problemas para respirar o vomita, hgalo sentarse o
recostarse sobre un lado.
Si los sntomas no mejoran, o regresan, pueden administrarse ms
dosis de epinefrina aproximadamente 5 minutos o ms despus de
la ltima dosis.
Avise a los contactos de emergencia.
Lleve al nio a la sala de emergencias incluso si los sntomas
desaparecen. El nio debe permanecer en la sala de emergencias
durante ms de 4 horas porque los sntomas podran volver a
manifestarse.
CORAZN
Palidez, color
azulado,
desmayos, pulso
dbil, mareo
BOCA
Hinchazn
signicativa de
la lengua y/o los
labios
O UNA
COMBINACIN
de sntomas
de diferentes
reas del
cuerpo.
PULMONES
Falta de aire,
sibilancia, tos
reiterada
PIEL
Muchas ronchas
en el cuerpo,
enrojecimiento
generalizado
INTESTINO
Vmitos
reiterados o
diarrea grave
NARIZ
Picazn/
secrecin
nasal,
estornudos
BOCA
Picazn
bucal
PIEL
Algunas
ronchas,
picazn leve
INTESTINO
Nuseas leves/
molestias
GARGANTA
Oclusin, voz
ronca, dicultad
para respirar/
tragar
OTRA REA
Sensacin de que
algo malo suceder,
ansiedad, confusin
Marca de epinefrina: ___________________________________________
Dosis de epinefrina: [ ] 0.15 mg por va intramuscular
[ ] 0.3 mg por va intramuscular
Agente antihistamnico de marca o agente
antihistamnico genrico: ________________________________________
Dosis del agente antihistamnico: _________________________________
Otro (p. ej., broncodilatador inhalable si hay sibilancia): _____________
______________________________________________________________
MEDICAMENTOS/DOSIS
SNTOMAS GRAVES
SNTOMAS LEVES
PARA SNTOMAS LEVES DE MS DE UNA DE LAS
DIFERENTES REAS DEL CUERPO, ADMINISTRE
EPINEFRINA.
PARA SNTOMAS LEVES DE UNA NICA REA DEL
CUERPO, SIGA LAS INDICACIONES A CONTINUACIN:
PARA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:
NOTA: No dependa de agentes antihistamnicos ni inhaladores (broncodilatadores) para tratar una reaccin grave. USE EPINEFRINA.
Extremadamente reactivo a los siguientes alimentos: ________________________________________________________
ENTONCES:
[ ] Si esta opcin est marcada, administre epinefrina inmediatamente en caso de que se presente CUALQUIER sntoma si existe la
posibilidad de que se haya ingerido el alrgeno.
[ ] Si esta opcin est marcada, administre epinefrina inmediatamente si denitivamente se ingiri el alrgeno, incluso si no hay
sntomas.
PLAN DE ATENCIN DE EMERGENCIA EN CASO
DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA
AUVI-Q
TM
(INYECCIN DE EPINEFRINA, USP) INDICACIONES
1. Retire el estuche de Auvi-Q. Esto activar automticamente las instrucciones
de voz.
2. Retire la tapa de seguridad roja.
3. Coloque el extremo negro contra la parte exterior media del muslo.
4. Presione con rmeza y mantenga oprimido durante 5 segundos.
5. Retire el dispositivo del muslo.
EPIPEN

(EPINEFRINA) INDICACIONES PARA EL AUTOINYECTOR

1. Retire el autoinyector EpiPen del estuche plstico.
2. Retire la tapa de seguridad azul.
3. Gire y presione rmemente la punta naranja en direccin a la parte exterior
media del muslo.
4. Mantenga oprimido durante aproximadamente 10 segundos.
5. Retire el dispositivo y masajee el rea durante 10 segundos.
ADRENACLICK

/ADRENACLICK

GENRICO INDICACIONES
1. Retire el estuche.
2. Retire las tapas grises marcadas como 1 y 2.
3. Coloque la punta redondeada roja contra la parte exterior
media del muslo.
4. Presione con rmeza hasta que penetre la aguja.
5. Mantenga oprimido durante 10 segundos. Retire el dispositivo del muslo.
OTRAS INDICACIONES/INFORMACIN (la epinefrina se puede llevar consigo; se puede autoadministrar, etc.):
2
2
2 3
3
4
1
2
FIRMA DE AUTORIZACIN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL FECHA
FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014
CONTACTOS DE EMERGENCIA: LLAME AL 911
EQUIPO DE RESCATE: __________________________________________________________________
MDICO: _________________________________________________ TELFONO: _________________
PADRE (MADRE)/TUTOR(A): ________________________________ TELFONO: ________________
OTROS CONTACTOS DE EMERGENCIA
NOMBRE/RELACIN: ___________________________________________________________________
TELFONO: ___________________________________________________________________________
NOMBRE/RELACIN: ___________________________________________________________________
TELFONO: ____________________________________________________________________________
Administre el tratamiento antes de llamar a los contactos de emergencia.
Los primeros signos de una reaccin pueden ser leves, pero pueden empeorar rpidamente.
PLAN DE ATENCIN DE EMERGENCIA EN CASO
DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA
5
Segundos