ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA

MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA

1

ANEMIA FERROPENICA
INTRODUCCION:
La deficiencia de hierro se define como la disminucin en el contenido del hierro
total en el organismo, y su etapa final, la anemia por deficiencia de hierro o anemia
ferropenica (AF), constituye un problema de salud pblica, sobre todo en pases
en desarrollo; es tambin la carencia nutricional ms comunes el mundo y por
mucho el trastorno hematolgico que con mayor frecuencia se observa en
personas de cualquier edad. Se estima que un 30% de la poblacin mundial sufre
deficiencia de hierro; un 50% de estos casos tiene la AF. La frecuencia de la AF
vara de manera enorme segn el tipo de sociedad estudiada, con una prevalencia
de hasta 51% en pases en desarrollo, comparada con un 8% en los pases
avanzados. La AF se puede originar por diferentes motivos: nutricional, debida a
una disminucin en el aporte de hierro en la dieta, que representa la causa ms
comn en poblaciones de bajo nivel econmico y la ms frecuente en nuestro
pas; otra razn para su aparicin, cuando el aporte de hierro en la dieta es el
adecuado, es la perdida crnica de sangre en la mujer durante la menstruacin y
durante el embarazo, o en periodo de lactancia; en la infancia ocurre
fisiolgicamente un aumento en las demandas del mineral, de suerte que la
asociacin de diferentes causas de AF es muy comn. En los adultos el sangrado
por el tubo digestivo es causa frecuente. El cuadro 5-1 muestra las causas ms
frecuentes de esta deficiencia. No obstante su alta incidencia, el diagnostico de AF
no se lleva a cabo con la frecuencia que debiera por diferentes motivos que sern
explicados ms adelante; sin embargo, uno de ellos corresponde a la minimizacin
de este problema por parte de la comunidad mdica; da la impresin, sobre todo
en nios, que en ocasiones se considera normal que un paciente presente algn
grado de anemia.
DESARROLLO
Metabolismo del hierro y los factores
Fisiopatolgicos
El hierro es vital para muchos organismos vivos y participa adems del
relacionado con la produccin de hemoglobina en mltiples procesos, como la
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
2

intervencin en el paso de electrones al espacio intracelular y diversas reacciones
enzimticas. En condiciones normales, guarda un equilibrio entre el absorbido y el
que se pierde principalmente a travs dela descamacin de las clulas del tubo
digestivo y la piel. Una vez absorbido, el hierro se une a la protena de transporte o
transferna, la cual lo libera en los tejidos que poseen receptores para transferan;
sobre todo en los eritroblastos de la medula sea, estas clulas lo incorporan a la
molcula de hemoglobina. La mayor parte del hierro en el organismo se encuentra
en el interior de las clulas como hierro del grupo hem, es decir, el hierro que
contiene la hemoglobina, y en menor cantidad en forma de hierro almacenado
como ferritina o hemosiderina, las cuales lo almacenan en su forma frrica. Ms
del 70% del hierro en el organismo es funcional; el resto est unido a la protena
de transporte o como hierro almacenado; ms del 80% del hierro funcional est
contenido en la hemoglobina.
La absorcin del hierro ocurre de manera principal en el duodeno y la cantidad
equivale a un 10% de lo ingerido en la dieta; en la absorcin tiene gran
importancia la forma en que el mineral se encuentra en los alimentos, donde, por
ejemplo, el que se halla en los alimentos de origen animal (hierro hem) se absorbe
dos a tres veces mejor que el hierro no hem, que corresponde al hierro de los
vegetales y que es tambin el que principalmente se ingiere en Mxico; es
importante mencionar que su absorcin est regulada sobre todo por el contenido
de hierro de los almacenes corporales, de modo que la disminucin en estos
incrementa la absorcin y viceversa.
El varn adulto normal tiene un contenido de hierro en su organismo de 45 mg/kg
de peso, en tanto que en la
Mujer este valor es de 35 mg/kg. Algunos aspectos importantes en relacin con la
funcin, adquisicin y almacenamiento de hierro son los siguientes:
La dieta occidental normal proporciona 15 mg de hierro diarios, de los cuales
solo 1 mg entra a la circulacin.
El varn adulto normal posee para su movilizacin una reserva de hierro
almacenado de no ms de 1.0 g.
1 ml de eritrocitos contiene 1.0 mg de hierro.
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
3

La prdida de 10 a 20 ml de sangre por da conduce rpidamente a un balance
de hierro negativo y a la reduccin de los almacenes corporales de este elemento.
En estados de deficiencia de hierro la absorcin duodenal puede aumentar a 3 o
4 mg/da como mximo.
Cuando los almacenes corporales de hierro se agotan, aparece la eritropoyesis
deficiente en hierro, en la que todava pueden ser normales los ndices eritrocitos.
No hay un mecanismo especfico para la eliminacin del hierro, por lo que su
homeostasia se regula en la fase de absorcin en el intestino.
Un varn adulto pierde 1.0 mg de hierro/da a travs de la perdida de las clulas
de la piel y del intestino, adems del que se pierde por el sudor y la orina.
La mujer menstruante tiene mayores prdidas diarias de hierro, ya que con cada
ciclo menstrual se pierden casi 30 ml de sangre o ms, equivalentes a 15 mg de
hierro.
Como se mencion, la AF es la ltima fase de la deficiencia de hierro; antes ocurre
una fase llamada pre latente donde hay una disminucin del mineral almacenado,
lo que se refleja en una concentracin disminuida de ferritina srica; si no se
corrige la deficiencia, ocurre la fase latente, en la que se produce una reduccin
en el hierro srico y en la saturacin de la transferrina, sin anemia, para por ultimo
manifestarse la fase final de la deficiencia, es decir, la AF propiamente dicha; en
nuestro medio en la gran mayora de los pacientes se diagnostica ya como AF.
Conviene insistir en el hecho de que la AF representa siempre un signo de un
problema subyacente, una dieta insuficiente de hierro o una perdida crnica de
sangre por sitios que varan segn edad y genero del paciente, por ejemplo
hemorragias digestivas por parasitosis en nios, metrorragias en mujeres y del
tubo digestivo por procesos inflamatorios o neoplsicos en adultos de ambos
gneros.

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la anemia ferropenica incluye el sndrome anmico, es decir,
fatiga, palidez, palpitaciones, disnea, cefalea, astenia e hiperoxia, y la gravedad de
este sndrome est directamente relacionada con la intensidad de la anemia y en
especial con la rapidez con la que esta se instal; la mayor parte de las veces
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
4

ocurre en un periodo relativamente largo, lo que hace que muchos pacientes,
incluso con concentraciones de hemoglobina muy bajas, puedan compensarla
relativamente bien y muestren sntomas y signos leves. Otras manifestaciones,
como glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, parestesias, etc., se presentan
con menos frecuencia y por lo general en los casos de evolucin muy prolongada.
Se conoce como pica al trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la
necesidad compulsiva de comer sustancias que en condiciones normales no se
ingieren, como tierra, hielo, yeso, papel, por mencionar solo algunos ejemplos. La
pica no es un dato patognomnico de AF; sin embargo, su presencia sugiere
mucho el diagnostico. Es importante mencionar que, en los casos de AF por
hemorragia crnica, una buena parte del cuadro clnico es secundaria al motivo
por el cual el individuo tiene la prdida sangunea, por ejemplo,
Dolor epigstrico en caso de gastritis o ulcera pptica. Si bien es cierto que la
relacin directa entre AF y algunas manifestaciones clnicas, como falta de inters
por el medio, apata, disminucin de la capacidad de clculo matemtico, de la
memoria y concentracin, etc., no se ha establecido por completo, hay mltiples
informes que la sugieren; por otro lado, se acepta que el hierro participa adems
en la hematopoyesis en importantes procesos bioqumicos relacionados con los
fenmenos cognitivos, sobre todo los que tienen que ver con el aprendizaje, por lo
que esta es una razn poderosa adicional para tratar de prevenir la aparicin de la
AF y hacer un esfuerzo para llevar a cabo el diagnostico de manera temprana en
la poblacin en riesgo de padecer esta deficiencia.
Diagnstico
El diagnostico de AF se lleva a cabo muchas veces de manera tarda. En la gran
mayora de los casos, la correcta interpretacin de una biometra hemtica y la
cuantificacin del porcentaje de reticulocitos permiten establecer el diagnostico
con un nivel muy alto de seguridad. La biometra seala, adems de la reduccin
en la concentracin de hemoglobina, hipocroma (el primer dato de laboratorio
observado) y microcitosis; es tambin un dato de aparicin temprana el aumento
del valor porcentual de amplitud en la distribucin del tamao del eritrocito (RDW,
red blood cell distribution width), que por lo general es igual o menor al 14%, el
cual es un reflejo de la existencia de eritrocitos de diferentes tamaos y
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
5

corresponde al fenmeno observado al microscopio y que se conoce como
anisocitosis; el conjunto de los tres valores mencionados ofrece una seguridad
diagnostica superior al 95%. Una cuantificacin baja del porcentaje de reticulocitos
que se explica por la incapacidad de la medula sea para producir eritrocitos en
cantidades normales apoya el diagnostico de AF, que es una anemia
arregenerativa.
En ocasiones, pero nunca de manera sistemtica, es necesario solicitar otros
estudios para definir con certeza el diagnostico.
Hay consenso en que la mejor prueba para confirmar el diagnstico de deficiencia
de hierro no complicada es la determinacin de la ferritina srica. Todos los
pacientes con deficiencia de hierro, sin importar la etapa en que se encuentren,
tienen una disminucin considerable en el hierro almacenado, que se refleja en un
valor de la ferritina srica inferior al normal para edad y gnero, de ah el valor
diagnstico de esta cuantificacin, que es sencilla, econmica y reproducible. Las
cifras normales en el varn son de 15 a 300 microgramos por litro (g/L), con una
mediana de 100 g/L; en la mujer adulta, los valores correspondientes son de 15 a
200 g/L, con una mediana de 30 g/L, en tanto que en los nios son de 30 a 140
g/L.
Una situacin especial se observa en los casos en que la AF se desarrolla en
pacientes con un proceso inflamatorio crnico, denominada anemia de la
enfermedad crnica, como por ejemplo en la artritis reumatoide, pues en este caso
la ferritina podra estar incrementada; en estas circunstancia, la prctica de un
perfil de hierro completo es de gran utilidad, encontrndose un hierro srico bajo,
aumento de la capacidad total de saturacin del hierro y un porcentaje bajo de
saturacin de la transferrina. Se ha sugerido que en los casos de anemia de la
enfermedad crnica, un valor de ferritina srica < 50 g/L debe considerarse como
indicador de unos almacenes corporales de hierro vacos. En esta misma
situacin, podra practicarse un aspirado de medula sea, con objeto de efectuar
una tincin de hierro con azul de Prusia, examen que no obstante ser considerado
el parmetro de referencia para el diagnstico de AF termina realizndose en muy
pocas ocasiones.
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
6

La anemia de la enfermedad crnica se puede apreciar principalmente en
pacientes con procesos inflamatorios crnicos, como los de origen infeccioso,
entre los que se cuentan la tuberculosis, los abscesos pulmonares, la osteomielitis
y la endocarditis bacteriana, la infeccin urinaria crnica, y la infeccin con el virus
de la inmunodeficiencia humana; o de origen no infeccioso, como lo son la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades del tejido
conectivo, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn, adems de la causada por
enfermedades malignas como las leucemias, linfomas, mieloma, sarcomas y los
distintos carcinomas.
Las principales caractersticas de esta anemia incluyen el durar ms de un mes, el
ser normocitica-normocromica, aunque ocasionalmente puede tornarse
moderadamente hipocroma, el VGM raramente es <75 fl. Esta variedad de
anemia no es progresiva, con una cifra de Hb generalmente entre 7.0 y 11.0 g/dL,
en relacin directa a la severidad de la enfermedad que la origino. Entre los
valores de laboratorio, tanto el hierro srico como la capacidad total de fijacin de
hierro (TIBC) o hierro proteico, se encuentran reducidas, acompandose de una
ferritina srica normal o elevada. A lo anterior se agrega que el hierro en la medula
sea es normal.
Es importante hacer notar que se considera que esta anemia es mediada por
diversas citoquinas, entre las cuales destacan el interfern gamma, la IL-1 y el
factor de necrosis tumoral. La fisiopatologa se explica principalmente por 1)
disminucin en la sobrevida de los glbulos rojos, 2) inhibicin de la respuesta de
la medula sea, por una respuesta incompleta de la medula sea a la
eritropoyetina y 3) alteraciones en el metabolismo del hierro, consistentes en que
los macrfagos de la medula sea no transfieren de manera efectiva su hierro
almacenado a los eritroblastos, lo que resulta en la limitada disponibilidad de
hierro para la eritropoyesis.
Por otro lado, muchas veces es posible llevar a cabo una prueba teraputica con
hierro en la cual un paciente con alta sospecha de deficiencia de hierro por su
historia clnica y los resultados de la biometra hemtica (microcitosis, hipocroma
y RDW alta) recibe una dosis teraputica de hierro oral; despus de siete a 10
das con este tratamiento se repite la determinacin de porcentaje de reticulocitos
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
7

(la cual inicialmente debi estar disminuida); en la AF tratada este porcentaje se
incrementa de manera significativa y confirma el diagnostico, por lo que debe
continuarse con el tratamiento hasta la reposicin total del dficit estimado de
hierro, incluido el necesario para la saturacin de los depsitos vacos de hierro, 3
a 6 meses despus de normalizarse la cifra de hemoglobina.
En fecha reciente se ha demostrado la utilidad, como prueba diagnstica de AF,
de la medicin de los receptores solubles de transferrina, que nos da una idea
muy cercana del contenido de hierro medular y que en AF se encuentran altos.
Parece ser prudente en los casos problema mencionados utilizar este estudio para
confirmar el diagnostico
Debe insistirse en la importancia de encontrar el sitio que ocasiona la perdida de
hierro en la hemorragia crnica. Esta valoracin debe llevarse a cabo antes de
iniciar el tratamiento para no entorpecer el resultado de la misma. Por ltimo, en la
biometra de los pacientes con anemia ferropenica, los leucocitos y su diferencial
son normales y la cuenta de plaquetas puede ser normal; sin embargo, con
frecuencia esta ltima se encuentra incrementada de manera reactiva, sobre todo
en los nios, en quienes la deficiencia de hierro es la principal causa de
trombocitos.
Tratamiento
Hay una gran cantidad de productos que contienen hierro en diferentes
presentaciones y vas de administracin; deben preferirse las presentaciones que
contengan sulfato ferroso y la capacidad de disolverse en el estmago; adems,
no obstante que la recomendacin clsica para administrar el hierro es tres veces
al da y sin acompaarlo de alimentos por la posibilidad de que estos interfieran
con su absorcin, publicaciones ms recientes sealan que la aplicacin de una
sola dosis diaria, con el estmago vaco, es al menos tan eficaz como tres veces
al da; es claro tambin que, a pesar de que se sacrifica en parte su absorcin al
administrarlo con alimentos, de esta forma es mejor tolerado y tambin que al
administrarlo una sola vez al da se obtiene un mejor apego al tratamiento. Las
presentaciones con capa entrica y las de liberacin prolongada deben evitarse.
La dosis teraputica de hierro en la AF se debe formular considerando el
contenido de hierro elemental; en nios, debe ser 6 mg/kg/da y en adultos entre
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
8

100 y 200 mg/da, durante un periodo de ocho meses despus de conseguir la
correccin de la anemia, lo que tiene como finalidad no solo normalizar la cifra de
hemoglobina, sino tambin restituir las reservas de hierro en el organismo. Con la
dosis e ingesta adecuadas de hierro, la anemia ferropenica no complicada debe
resolverse en ocho a 12 semanas; en caso contrario, ha de efectuarse una nueva
valoracin del paciente.
La va de administracin de primera eleccin es la oral. Esto es posible la mayor
parte de las veces; sin embargo, cuando el hierro no se tolera por esta va, se
recurre a la va intramuscular, la cual por lo general es bien tolerada. Es muy
importante mencionar que la resolucin de la AF no ocurre ms rpido porque se
use la va parenteral. En este caso, la dosis total de hierro a administrar en
miligramos se obtiene restando a la hemoglobina normal para la edad y el gnero
La hemoglobina real; el resultado se multiplica por el producto de multiplicar los
kilogramos de peso del paciente por 2.2, agregando adems 10 mg por cada
kilogramo de peso para lograr reponer los depsitos de hierro. La va intravenosa
constituye una situacin excepcional y se acompaa con frecuencia de efectos
secundarios que pueden llegar a ser de consideracin, incluyendo reacciones
anafilcticas. Las indicaciones para usar la va parenteral son la presencia de
enfermedades gastrointestinales, que el paciente no cumpla con la terapia, y
pacientes sometidos a dilisis renal.
Con respecto a la participacin de la transfusin de concentrado globular en el
tratamiento de la AF, debe considerarse lo siguiente: no hay una cifra de
hemoglobina que por s misma permita tomar la decisin de llevar a cabo la
transfusin de uno o ms concentrados globulares; esta prctica debe ser siempre
asumida tomando en cuenta tanto el valor de la hemoglobina como el cuadro
clnico del paciente, as como los riesgos propios de la transfusin sangunea; la
AF tiene un curso crnico, lo que da lugar a manifestaciones leves, a pesar de
cifras muy bajas de hemoglobina y en la inmensa mayoria de los casos una
transfusin de eritrocitos no ser necesaria; a su vez, pacientes con evoluciones
muy cortas de la deficiencia pueden en muy poco tiempo ser lo suficiente
sintomticos como para requerirla, en especial cuando es secundaria, hay
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
9

prdidas importantes de sangre y/o existe una limitacin en la oxigenacin hitica
previa en sitios crticos, como en la angina de pecho.
El no observar un incremento en el porcentaje de reticulocitos entre siete y 10 das
despus de haber iniciado la terapia con hierro o no obtener una cifra normal de
hemoglobina cuatro o seis semanas despus por lo general se puede explicar por
cualquiera de los siguientes mecanismos: eleccin de un hierro de mala calidad o
de una dosis insuficiente, falta de apego al tratamiento, falta de resolucin de la
causa que genero la deficiencia, la continuacin de las perdidas sanguneas, o el
haber hecho un diagnostico incorrecto de AF.
Por ltimo, debe quedar clara la importancia de conocer en detalle el tema de la
AF. Su alta incidencia en Mxico y el ser muchas veces la manifestacin inicial de
problemas graves, as como la importancia de su prevencin, sobre todo en la
infancia, hacen obligatorio su conocimiento para efectuar un diagnstico oportuno
y tratamiento eficaces.
CONCLUSION
La anemia ferropenica representa un problema de salud pblica mundial afectando
principalmente a los siguientes grupos de riesgos: nios, adolescentes y mujeres
en edad reproductiva.
La anemia ferropenica es producida por una disminucin de los niveles de hierro
Producida por: un aumento de las necesidades de este mineral ( situacin de
embarazo, lactancia y adolescencia), excesiva perdida; en el caso de los hombres
hemorragia crnica producida por ulceras gastroduodenales y en el de las mujeres
menstruacin abundante , dieta deficitaria de hierro y mala absorcin secundaria a
gstrico
BIBLIOGRAFA
Amos RJ. Iron defi ciency anaemia. En: Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds.).
Dacie and Lewis Practical Haematology. 9a. ed. London: Churchill Livingstone,
2001;129.
Andrews NE. Iron defi ciency and related disorders. En: Greer JP, Foerster
J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds.). Wintrobes
Clinical Hematology. 11a. ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins,
2004;979.
ACTUALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA
MODULO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
10

Beutler E. Disorders of iron metabolism. En: Beutler E, Lichtman MA,
Coller B, Kipps TJ (eds.). Williams Hematology. 7a. ed. New York:
McGraw-Hill, 2006;511-551.
Hoff brand AV, Pettit JE, Moss PAH. Hypocromic anaemias and iron
overload. En: Hoff brand AV, Pettit JE, Moss PAH (eds.). Essential
haematology. 4a. ed. London: Blackwell Science, 2001;28.
Means RT. Anemias secondary to chronic disease and systemic disorders.
En: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader
B (eds.). Wintrobes Clinical Hematology. 11a. ed. New York: Lippincott
Williams and Wilkins, 2004;1445.
Oski FA. Iron defi ciency in infancy and childhood. N Eng J Med,
1993;329:190.
Wians FH, Urban JE, Keff er JH, Kroft SH. Discriminating between iron
defi ciency anemia and anemia of chronic disease using traditional indices
of iron status vs transferring receptor concentration. Am J Clin Pathol,
2001;115:112.
Yip R, Johnson C, Dallman PR. Age-related changes in laboratory values
used in the diagnosis of anemia and iron defi ciency. Am J Clin Nutr,
1984;39:427.