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Assitncia ao parto: 1 parte

Fazer um parto humanizado significa ser o menos intervencionista possvel, ser o menos
tecnicista possvel. Ento o que se espera ter?
- Promoo do parto e nascimento saudveis
- Preveno da mortalidade materna e perinatal : O que est acontecendo que a cesria que
surgiu com o objetivo de evitar a morbi/mortalidade materna e fetal, acabou-se chegando a
concluso de que ela est aumentando. Pq? Pq muitas vezes se fazem indicaes
desnecessrias, muitas vezes levando a fazer partos prematuros. Na rede privada cerca de 80%
dos partos so cesarianas e as vezes quando o nenm ainda nem est maduro.
-Tem que se ter respeito ao processo fisiolgico e a dinmica de cada nascimento: No todo
nenm que nasce com 37 semana e vai ter o comportamento de um nenm maduro.
-Evitar intervenes desnecessrias
-Uso muito criterioso dos recursos tecnolgicos disponveis: tem que se ter certeza da
indicao.

Segundo essa portaria, espera-se ter um profissional de sade no acolhimento a essa me para
que d uma classificao de risco, para no se ter casos em que falsos trabalhos de partos
sejam atendidos imediatamente, enquanto uma paciente com DPP demora a ser atendida, isso
pode elevar o risco materno-fetal.

Parto normal: de incio espontneo, e no o induzido, no aquele que a gente entra com
alguma medicao para iniciar o trabalho de parto, e ele de baixo risco durante todo o
processo de parto. E o nosso objetivo me e beb saudveis com todo o sistema de acolhida
com segurana.

E a nossa situao atual a seguinte: Se eu perguntar aqui nessa sala de aula quem quer ter
parto normal ou cesria? Dentro da sala de vocs, apenas 10% querem parto normal.
Diz que isso muito por desinformao mesmo e que acabamos cultivando um medo de que
vai doer e demorar, mas temos que entender que aquilo permitido para esse processo
fisiolgico e tem que fazer a gestante entender que aquilo melhor para ela e para o beb. Vai
ter dor, mas uma dor que ela vai conseguir controlar. Diz que gostaria que pudesse ter tido
partos normais e que gostaria que as filhas delas tivessem parto normal.
Temos que trabalhar essa desinformao da sociedade. Agora at na rede privada algumas
pessoas chegam querendo parto normal mas pq alguma celebridade fez e dai quer fazer igual,
isso para vcs verem o quanto essa questo cultural influencia.
O parto normal deve ser trabalhado desde o pr natal, mas oq se v hoje a paciente j
chegar perguntando quando vai ser a cesria e o mdico acha bom tambm pq mais
cmodo, algo marcado, mas no o processo fisiolgico.
A outra questo a valorizao cirrgica do obstetra, todo mundo s faz cesria, dai o interno,
o residente no aprende a fazer parto normal, no sabe passar um frceps, no sabe tratar
uma desproporo .


Leu a definio de trabalho de parto e esclareceu que abaixo de 20 sem trabalho de aborto.
Leu o resto do slide e disse que o que se costuma fazer : quando chega em 41 semanas, j se
tenta intervir de alguma maneira para que ocorra o parto entre 41 e 42 semanas, porque
quando ultrapassa 42 semanas, a gente v que a morbidade do beb fica bastante aumentada.


Com relao a assistncia ao parto, a gente precisa saber quais so as fases clnicas do parto.
Leu as 4 fases e disse que veremos cada uma.

Quando a gestante chega na maternidade, devemos fazer a anamnese para identificar a
classificao de risco dela, importante saber DUM, se ela no souber tenho que ver a
ultrassom mais precoce e confirmar a idade gestacional, ver dados do trabalho de parto,
antecendentes dela (HAS, diabetes,...) e lembrar do carto do pr-natal e ver se tem algo algo
como ganho de peso, perda de peso, se a altura do fundo uterino ficou estabilizada por algum
periodo. Dai passamos para o exame clinico, presso arterial pois j pode estar com pr-
eclampsia a essa altura, temperatura, manobras de leopold, batimentos cardacos fetais,
toque, altura do fundo uterino e o tnus uterino. A partir desse momento, eu posso dizer se
essa paciente de alto risco e deve ter prioridade ou se est em trabalho de parto de baixo
risco e vai poder seguir o processor fisiolgico normalmente.

As manobras de Leopold vocs j viram:
Primeira: Palpa-se o fundo uterino para ver o polo que se apresenta l, se plvico ou ceflico.
Segunda: Palpa-se as laterais do abdmen materno para tentar identificar se o beb esta
longitudinal ou transverso e vejo onde est o dorso do beb para quando for fazer o BCF.
Terceira: Vejo o polo que est nessa regio plvica.
Quarta: Vejo se est encaixado ou no. Quando no est encaixado, a mo entra nesse espao.
Quando encaixa, ele flete a cabea, ento uma mo entra mas a outra no consegue entrar.
Lembrar que essa manobra incomoda, no d para fazer com a gestante com bexiga cheia.

-Auscultar por pelo menos 1 minuto e auscultar antes e imediatamente aps a contrao pois
nesse momento que pode ter alguma irregularidade do ritmo que podemos perceber. O
normal 120-160 bpm.

Quanto a dinmica uterina, a gente sabe que um marcapasso funcional. Temos que ver o
tnus, que diferente de contrao, se refere a consistncia do tero, a gente percebe o tnus
do tero vai aumentando com o andamento da gravidez, passa de 4-5 para 8-10 no final da
gravidez. Vamos observar tambm a intensidade da contrao, quantas contraes ela est
tendo e a durao de cada contrao. Tem que ver se est ocorrendo o trplice gradiente
descendente.

Para o toque vaginal, devemos colocar a paciente em posio adequada com as pernas bem
afastadas, pedir para ela afastar os joelhos, s vezes precisamos fazer a limpeza das genitlias
com soro fisiolgico, e a tcnica afastar os grandes lbios com o polegar e o indicador e com
a outra mo introduzir os dois dedos para realizar o toque.



A primeira coisa a se avaliar no toque o colo do tero. Em uma primigesta, em geral, ele est
grosso e o orifcio interno e externo esto fechados, quando se inicia o trabalho de parto,
primeiro ele apaga(diminui a espessura) e depois dilata. Na multpara, ele dilata e apaga junto,
as vezes a paciente est com 3 cm e o colo continua grosso. Outra coisa importante sobre a
multpara, quando j teve 2-3 filhos que ela pode nem estar em trabalho de parto e j ter
uma dilatao de at 3 cm, pela elasticidade que esse colo tem.


Quem atua nesse amadurecimento do colo no final da gravidez e no parto prematura so as :
-Prostaglandinas
-Estrogenio
-Diminuio da progestorona, que passou a gravidez inteira bloqueando o estrognio, quando
chega no final da gravidez, esses nveis se invertem, diminui a progesterona e aumento o
estrognio.
-xido ntrico que muito importante nesse trabalho de parto
- Relaxina: substancia produzida pela musculatura do tero.
O misoprostol que usam para aborto e usamos para induo de parto uma prostaglandina.

No toque vou ver a apresentao do beb, se ceflica(mais frequente), crmica(toca-se no
ombro) ou plvica(podemos sentir os ps ou o cccix do beb). Temos que ver a altura dessa
apresentao, a que nvel da bacia ela est, no plano 0 de DeLee ela est passando pelas
espinhas citicas(estreito mdio), acima disso -1,-2,-3 e abaixo disso +1,+2,+3.
Tem que avaliar se a bolsa est ntegra ou no, as vezes d para sentir at o cabelinho do beb
ou v escorrer lquido. Temos que avaliar a bacia dessa paciente tambm para ver se ela tem
um bom prognostico para parto normal ou no, alm disso devo medir a distncia entre as
espinhas citicas, se eu consigo tocar o promontrio, se avalio ngulo subpubico e a curvatura
do sacro.

Na avaliao de risco para parto normal, pontos a se observar: (LEU TODOS mas s transcrevi
os que ela comentou)
-Falha de progresso: Entrou em trabalho de parto mas no vai progredir.
-Apresentao plvica no indicao de cesria, mas se uma primigesta, no vou arriscar
fazer um parto normal.
Parto disfuncional quando a contratilidade uterina no est compatvel, no est fazendo
esse parto evoluir.
CIUR: Crescimento intrauterino reduzido


Como se diagnostica trabalho de parto? Quando a me tem 3-4 contraes(fala diferente dos
slides) em menos de 10 minutos, pelo menos 3 cm de dilatao. O que se observa que depois
que ela entra em trabalho de parto, a cada uma hora ela dilata mais 1-1,5 cm e essa a
evoluo fisiolgica do trabalho de parto.

Primeira etapa: DILATAO
Segunda etapa: EXPULSIVO (sada do beb)
Terceira etapa: DEQUITAO (sada da placenta)
Quarta etapa: PERODO DE GREEMBERG (1 hora aps o trabalho parto)

No primeiro perodo da fase de DILATAO, que a fase latente, a paciente comea a sentir
dores, clicas, umas contraes, mas so irregulares, ocorre 1 a cada meia hora mais ou
menos. Na primpara dura em mdia 6 horas mas pode chegar a 20 horas, e na multpara dura
em mdia 5 horas mas pode chegar a 14 horas.
Ento aquela paciente que diz que teve um trabalho de parto de 20 horas, provavelmente ela
foi internada precocemente, nessa fase latente ainda e no na fase ativa do trabalho de parto.
E o ideal at psicologicamente que a paciente no seja internada nessa fase.

Nesse perodo de fase ativa, a dilatao passa de 3 a 10 cm, as contraes tornam-se
regulares, quando interna tem 3-4 contraes/10 min, dai passa a ter 5, at 6 contraes/10
min no perodo expulsivo. nessa fase que o colo dilata e o nenm desce.
A fase de acelerao mais rpida, vai de 3 a 8 cm de dilatao. A partir dai a dilatao fica
mais lenta, que o nenm j est ali no plano de 0 para +1, essa a fase de desacelerao que
entre 8-10 cm podendo demorar de 2-3 horas.

Comenta a linha vermelha, que comea de forma ascendente e continua at 8 cm e depois faz
uma diminuda na velocidade da dilatao entre 8 e 10 cm, at que chega a 10 cm e o nenm

Ento novamente, quando eu vou internar essa paciente? Leu o slide.


No deixar de identificar falso trabalho de parto ou fase latente para no internar paciente
nessa fase.

A durao de trabalho de parto ATIVA dura at 12 horas, s aquela fase de dilatao e a
expulso leva at 60 min. Na multpara dura em torno de 7 horas e a expulso 20 min. Isso tem
variaes, pode durar mais ou menos.
O perodo de expulso quando j dilatou tudo e o nenm j est ali entre o plano 0-+1 de
DeLee at a sua completa sada.

Orienta-se que a me tome um banho, tricotomia no se faz mais (somente no local da
inciso-3cm acima do osso do pbis), clister(lavagem) tambm no se faz mais, vesturio
apropriado(roupa leve), dieta zero no traz benefcios, a no ser que tenha indicao de
cesria.

O que se precisa em uma maternidade? Leu slide.
O acompanhante deve ser algo prximo e que possa ajudar e no atrapalhar. Ficou falando
que era melhor o marido, me d para aceitar, mas sogra nem pensar!

Na fase de dilatao, liberar alimentao(suco, barrinha de cereal, bala..), estar livre para
deambular, no esquecer de realizar o partograma para saber quando intervir e no
partograma a gente avalia a altura da apresentao e variedade de posio, o colo, a dinmica
uterina, a bolsa amnitica e os batimentos cardacos fetais.

Tem algumas coisas que mudaram na literatura e que vamos discutir agora.
O que melhor para a gestante, ficar no pr-parto ou no PPP? O PPP so uns leitos que tem
em algumas maternidade, um ambiente onde a paciente entra e vai ter o pr parto, parto e
puerprio, a mesa permite que a paciente fique em varias posies inclusive de ccoras para
ter o beb. Ento est preconizado que esse ambiente pr-parto com um leito ao lado do
outro, tendo que correr para sala de parto na hora certa deixe de existir. As evidencias
mostram que o PPP bem melhor.
Sobre o enema, no se encontrou benefcio nenhum em vrios estudos.
E em relao a dieta, a maioria dos estudos favorvel a dieta lquida ao invs da dieta zero.

Desidrata porque faz fora e transpira bastante dando cetose. Dai est desidratada, eu infundo
soro glicosado, dai oq acontece com o nenm ? Aumenta glicemia e hiperinsulinemia fetal.

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