Control de Daños en Trauma Abdominal.: Osorio Rodríguez Ruiz

Curso de Clrugla de ConLrol de uanos. LPC.
Csorlo 8odrlguez 8ulz. Clru[ano Cral y ApLo ulgesLlvo 1

Csorlo 8odrlguez 8ulz

CCn18CL uL uARCS Ln 18AuMA
A8uCMlnAL.


!"#$%&'(()*":
Ll LraumaLlsmo abdomlnal es responsable del 10 de las muerLes LraumLlcas y
represenLa el mayor porcenLa[e de muerLe evlLable y aproxlmadamenLe el 20 de las
leslones abdomlnales requleren clrugla

La valoracln del abdomen forma parLe de la slsLemLlca de la valoracln lnlclal
del pollLraumaLlzado (A8C).

1odo paclenLe con LraumaLlsmo abdomlnal puede presenLar leslones en mulLlples
rganos abdomlnales y, por LanLo, debe ser conslderado como un paclenLe con
LraumaLlsmo grave, o poLenclalmenLe grave, desde el momenLo del lngreso en la
unldad de urgenclas.
un Lerclo de los paclenLes que requleren una exploracln abdomlnal urgenLe
Llenen un examen flslco lnlclal anodlno, por lo que hay que Lener en cuenLa que puede
Lener un comporLamlenLo lmpredeclble y desesLablllzarse en el momenLo ms
lnesperado.

Ll abdomen puede ser un gran reservorlo de sangre por eso Lodos nuesLros
esfuerzos dlagnsLlcos van dlrlgldos a conLesLar a una pregunLa. +,)-"- )"&)(/()*"
0')$1$2)(/ '$2-"#-3

Convlene dlsLlngulr enLre dos concepLos en el LraLamlenLo qulrurglco del Lrauma
abdomlnal, la reanlmacln qulrurglca y el LraLamlenLo deflnlLlvo. La reanlmacln
qulrurglca lncluye la Lecnlca de conLrol de danos e lmpllca un procedlmlenLo
qulrurglco esenclal para salvar la vlda, ya sea conLrolando una hemorragla o
prevlnlendo mayor conLamlnacln o la aparlcln de nuevas leslones.

4/5%$/()*" -" '$2-"()/67

La aLencln a paclenLes con sospecha de leslones lnLraabdomlnales slempre ha
de aLender a las reglas de la A1LS (Advanced 1rauma Llfe SupporL). uebe de presLarse
especlal aLencln a las adecuadas medldas de reanlmacln lncluyendo el conLrol del
dolor. una analgesla adecuada y callbrada faclllLara la adecuada valoracln abdomlnal
de paclenLe y nunca enmascarar slnLomas abdomlnales.

Los LraumaLlsmos abdomlnales se claslflcan en cerrados (aproxlmadamenLe el
80 en nuesLro medlo) y peneLranLes. La prcLlca LoLalldad de las herldas peneLranLes
deben explorarse precozmenLe, especlalmenLe en presencla de hlpoLensln. Los
LraumaLlsmos cerrados son los que pueden planLear un dlagnosLlco ms dlflcll.

Ln el esLudlo y evaluacln del abdomen podemos dlsLlngulr Lres grupos:
1.- aclenLes con abdomen normal.
2.- aclenLes con abdomen dudoso que requerlrn ms exploraclones.
3.- aclenLes con una lesln evldenLe en el abdomen.

Las Lecnlcas dlagnosLlcas a emplear dependern de la naLuraleza de la lesln:

Ln los aclenLes 8-9%&)":9)(/9-"#- "%$9/5-6 podremos hacer una evaluacln
compleLa.

Los paclenLes ;-9%&)":9)(/9-"#- -6#/<5-6, son paclenLes en los que
sospechamos que presenLan alguna lesln y neceslLamos conocer ms lnformacln,
como sl esL sangrando o ha sangrado a la cavldad abdomlnal, asl que reallzaremos
esLudlos desLlnados a poder LraLar me[or a esLos paclenLes. AcLualmenLe la prueba de
referenclas es el 1AC. lAS1 (locused Abdomlnal Sonography for 1rauma) puede ser
muy uLll pero es muy dependlenLe del operador.

Los paclenLes ;-9%&)":9)(/9-"#- )"-6#/<5-6= son en los que debemos locallzar
hacla que cavldad se esL produclendo el sangrado, lnLralumlnal. erlLoneal o pelvls
por e[emplo. Las pruebas esLarn llmlLadas por la lmposlbllldad de desplazar a un
paclenLe lnesLable para reallzar un 1AC. Ln esLos paclenLes la puncln lavado
perlLoneal (Lu) es senslble, baraLa y no preclsa desplazar al paclenLe. La lAS1 Llene
una uLllldad slmllar pero es ms dependlenLe del operador. Ln ambos casos un
resulLado negaLlvo es ms lmporLanLe ya que aporLa daLos de que es poco probable
que el sangrado se esLe produclendo a la cavldad perlLoneal de enLrada.


>-6)%"-6 -" ?/@)&/& A<&%9)"/5

uenLro de la cavldad abdomlnal podemos dlsLlngulr varlos Llpos de leslones,
denLro de las cuales se van a abordar las cuaLro ms comple[as.

Leslones mayores del hlgado. Su LraLamlenLo es dlflcll y el resulLado obLenldo
depender en gran medlda de la experlencla del clru[ano que lo reallce.

Leslones pancreLlco-duodenales. LsLas leslones presenLan dos grandes
dlflculLades, la dlflculLad del dlagnosLlco, la dlflculLad del acceso y las leslones
vasculares asocladas, lo que conlleva una alLa morbl-morLalldad.

Leslones de grandes vasos. Son leslones dlflclles de reparar por la dlflculLad en el
acceso, lo que dlflculLa el conLrol del sangrado.

Leslones pelvlcas comple[as. Con la pelvls ablerLa son parLlcularmenLe dlflclles de
LraLar y asoclan una elevada morLalldad.

La leslones de vlscera hueca. Son leslones que no ponen en pellgro lnmedlaLo la
vlda del paclenLe, pero que hay que aLender y su LraLamlenLo se reallzara una vez
conLrolado el resLo de las leslones poLenclalmenLe vlLales esLen conLroladas y el
paclenLe esLablllzado.

A((-6% / 5/ (/@)&/& /<&%9)"/5

B$-C/$/()*"7

uuranLe la reanlmacln segulr Lodas las normas de la A1LS lo que lncluye sonda[e
oro o naso gsLrlco y sonda[e veslcal sl no esLn conLralndlcados.

Se puede usar como norma general una dosls unlca endovenosa de anLlblLlco
como profllaxls. osLerlormenLe el mane[o anLlblLlco depender de los hallazgos
lnLraoperaLorlos.

Los anLlblLlcos recomendados son cefalosporlnas de 2 generacln o
amoxlclllna clavulmlco, la dosls recomendada puede doblar o Lrlpllcar la hablLual y se
repeLlr cada 10 unldades de hemaLles, hasLa que el paclenLe de[e de sangrar.

Ls fundamenLal conLrolar la LemperaLura del paclenLe, esLo lncluye calenLar el
qulrfano, calenLar los llquldos a lnfundlr, los gases anesLeslcos y el uso de
calenLadores exLernos.


!"()6)*"7

Ls fundamenLal Lener la
poslbllldad de exLender la lnclsln
lnlclal, por lo que debemos Lener
Lrax, abdomen e lngles preparados.

La lnclsln debe ser una xlfo -
publca a la lzqulerda del ombllgo. LsLa
lnclsln se puede exLender con una
esLereoLomla o LoracoLomla derecha o
lzqulerda para acceder a los dlsLlnLos
rganos danados.

La lnclsln subcosLal bllaLeral supraumblllcal esLarla lndlcada en casos de clrugla
abdomlnal prevla e lnesLabllldad manlflesLa del paclenLe.

>/C/$%#%9D/ -EC5%$/&%$/ &-5 C/()-"#- C%5)#$/'9/#)F/&%G

?%"#$%5 &- 5/ ;-9%$$/2)/: uebe ser la prlmera prlorldad el conLrol de un
hemoperlLoneo maslvo.
o 8eLlrar Loda la sangre poslble a una baLea.
o Lvlscerar el lnLesLlno delgado.
o Lxploracln rplda para ldenLlflcar los punLo de sangrado maslvo
obvlos, sl se encuenLran conLrolar de forma lnmedlaLa, presln
dlglLal o conLrol proxlmal (grandes vasos).
o 1aponamlenLo generoso en Lodos los comparLlmenLos y
dlrecLamenLe sobre cualquler punLo sangranLe.
o ermlLlr al anesLeslsLa obLener un adecuado acceso venoso y una
adecuada presln arLerlal.
o 8eLlrar los LaponamlenLos uno a uno comenzando por las reas
menos probables de sangrado.
o 1raLar las leslones en orden de gravedad.
! Leslones de grandes vasos.
! Pemorragla maslva de vlsceras maclzas.
! Pemorragla de mesenLerlo y vlsceras huecas.

H/")%<$/6 -EC5%$/#%$)/67

o LlgamenLo de 1relLz. Suspende el duodeno dlsLal y el yeyuno
proxlmal, su seccln permlLe explorar de forma adecuada esLas
reas. Culdado con la arLerla mesenLerlca lnferlor.

o Manlobra de kocher. Movlllzar el
ngulo hepLlco hacla la llnea medla
llberando sus adherenclas laLerales,
dlsecar el borde duodenal laLeral de aba[o
arrlba permlLlendo su roLacln medlal.
LsLa manlobra permlLe explorar cara
posLerlor del duodeno, rlnn derecho,
vena porLa y vena cava lnferlor.
LevanLando Lodo el duodeno y el
pncreas podemos explorar la cara
posLerlor de la cabeza pancreLlca.

o 8oLacln vlsceral derecha a la llnea
medla. ulseccln del parleLocllco
derecho, ngulo hepLlco y se desplaza a
la llnea medla movlllzando Lamblen el
mesenLerlo del lnLesLlno delgado.
ermlLe explorar el reLroperlLoneo
derecho, vena cava, AorLa, Lercera y
cuarLa porcln duodenal. rogresando la
dlseccln permlLe la exploracln del
borde lnferlor del pncreas.

o 8oLacln vlsceral lzqulerda a la llnea
medla. Movlllzacln del llgamenLo
espleno-renal y el parleLocllco
lzqulerdo, por deba[o del nlvel del slgma
desplazndolo a la derecha sln afecLar a
la fascla de CeroLa. ermlLe exponer la
aorLa, Lronco cellaco, vasos lllacos,
orlgen de la arL. mesenLerlca superlor,
pedlculo renal lzqulerdo, el cuerpo dlsLal
pancreLlco y la cola del pncreas.

no es convenlenLe explorar los hemaLomas pelvlcos, es preferlble comblnar una
fl[acln pelvlca exLerna, con LaponamlenLo pelvlco y embollzacln medlanLe
arLerlografla dado que lo lnLenLos de suLurar los vasos lllacos suelen fracasar.


I5 8!JAKL

Los paclenLes hemodlnmlcamenLe esLables sln slgno de perlLonlLls nl oLra
paLologla que lndlquen la laparoLomla, se LraLan de forma conservadora cada vez ms.
Los paclenLes hemodlnmlcamenLe lnesLables el LraLamlenLo pasa por una
exploracln qulrurglca para reparacln o hemosLasla. una vez Lomada la declsln el
paclenLe ha de lr a qulrfano lo anLes poslble, Lras dlsponer de:

vla aerea permeable y venLllacln adecuada.
Accesos venosos de gran callbre e lnfusln de crlsLaloldes.
Sels unldades de sangre fresca o su equlvalenLe.

K)/2"%6#)(%

Las pruebas complemenLarlas no deben reLrasar el lnlclo de la clrugla, se
reallzaran en el paclenLe esLable y su ob[eLlvo es ldenLlflcar a los paclenLes que puedan
LraLarse de forma conservadora.

La mayorla de las leslones peneLranLes en hlgado por arma blanca se pueden
LraLar de forma conservadora salvo que afecLen a esLrucLuras crlLlcas, vena cava, vena
suprahepLlca o vena porLa. Las peneLranLes por arma de fuego suelen ser muy graves.
Las herldas peneLranLes no suponen problema, dado que, un paclenLe lnesLable con
una herlda peneLranLe suele ser ob[eLo de laparoLomla exploradora en la mayorla de
los casos. Ll Lu en herldas peneLranLes suele produclr malas lnLerpreLaclones. Ll 1AC
con conLrasLe puede ser de uLllldad para valorar la vlabllldad vascular y sobre Lodo
para valorar la poslbllldad del LraLamlenLo conservador.

Los LraumaLlsmos conLusos suponen un mayor problema, ya que pueden no
presenLar slgnos cllnlcos evldenLes, un hemoperlLoneo slgnlflcaLlvo no presenLa
slnLomas hasLa en un 40 de los paclenLes. ara esLos es muy uLll el lAS1, ya que en
un paclenLe lnesLable con un LraumaLlsmo cerrado, la presencla de llquldo llbre en
cavldad puede dar la lndlcacln de clrugla urgenLe. Ln el paclenLe esLable el 1AC es de
gran lmporLancla para el dlagnosLlco y para decldlr enLre LraLamlenLo qulrurglco o
conservador.

?5/6)M)(/()*" &- 5/6 5-6)%"-6 ;-C:#)(/6G

La claslflcacln que vamos a uLlllzar es la deflnlda por La Amerlcan AsoclaLlon for
Lhe surgery of 1rauma`s. Las leslones se claslflcan del l al vl, slendo el l las leslones
superflclales y el vl la avulsln del hlgado de la vena cava. Las leslones del l al lll suelen
poder mane[arse de manera conservadora y las del lv al v requerlr manlobras
qulrurglcas comple[as.

,$/#/9)-"#% (%"6-$@/&%$

rcLlcamenLe Lodos los nlnos y hasLa un 80 de los adulLos con LraumaLlsmo
hepLlco conLuso se LraLan sln laparoLomla. LsLo es debldo a una mayor dlsponlbllldad
de las Lecnlcas de lmagen y a la radlologla lnLervenclonlsLa.
8equlslLos lndlspensables para el LraLamlenLo conservador son la esLabllldad
hemodlnmlca del paclenLe para esLo es lmpresclndlble la monlLorlzacln del paclenLe
y la vlgllancla del hemaLocrlLo, asoclado a 1AC serlados de conLrol, dlarlos o cuando se
neceslLen, para conLrolar el Lamano del hemaLoma.
Sl se ob[eLlva exLravasacln de conLrasLe en la 1AC es lndlcaLlvo de sangrado
arLerlal lo que lmpllca la necesldad de anglografla y embollzacln, de lo conLrarlo
lnLervencln qulrurglca. La necesldad e angloembollzacln debe de conslderarse en
caso de calda perslsLenLe del hemaLocrlLo despues de reclblr dos o Lres concenLrados
de hemaLles.

A((-6% 0')$1$2)(%

La preparacln y la lnclsln se reallzaran como en cualquler LraumaLlsmo
abdomlnal, en paclenLes muy graves se recomlenda asoclar esLereoLomla, ya que
permlLe reallzar masa[e cardlaco ablerLo y faclllLa el conLrol de la vena cava que se
reallzara con ms facllldad con un acceso supradlafragmLlco.

una vez reallzada la laparoLomla se acLuara revlsando Loda la cavldad, sl se locallza
un sangrado hepLlco se proceder al LaponamlenLo del mlsmo y se conLlnuara
revlsando el resLo de la cavldad para descarLar oLras leslones sl las hublera. una vez el
anesLeslloga ha logrado reponer el volumen lnLravascular y se han reparado punLos
de hemorragla exLrahepLlcos se proceder a la reparacln de las leslones hepLlcas.
ara la reparacln de las leslones hepLlcas se requlere en la mayorla de los casos la
movlllzacln del hlgado. Ll lbulo hepLlco derecho se movlllza secclonando el
llgamenLo Lrlangular y el coronarlo evlLando leslonar la suprahepLlca derecha y la
suprarrenal derecha. Ll lbulo lzqulerdo se movlllza secclonando el llgamenLo
Lrlangular lzqulerdo sln leslonar la vena dlafragmLlca lnferlor nl la suprahepLlca
lzqulerda. uuranLe la movlllzacln se manLendr la compresln manual en Lodo
momenLo. Ln caso de exlsLlr un hemaLoma reLrohepLlco evldenLe se debe evlLar la
roLacln del hlgado derecho a menos de que exlsLa una lndlcacln muy clara y un
experLo en clrugla hepLlca esLe dlsponlble, en caso conLrarlo se proceder a reallzar
un LaponamlenLo y el Lraslado del enfermo a un ceLro especlallzado. Sl hay que
exponer la unl de las suprahepLlcas con la cava reLrohepLlca es aconse[able la
reallzacln de una esLereoLomla y reallzar un aborda[e supradlafragmaLlco.

,$/#/9)-"#%

La mayorla de los paclenLes pueden ser LraLados de forma conservadora. un 23
de las leslones hepLlcas neceslLan de conLrol dlrecLo del punLo sangranLe, para lo cual
la manlobra ms elemenLal es la compresln manual dlrecLa sobre el hlgado sl esLa
Llene exlLo y la hemorragla se conLrola no es necesarlo reallzar ms manlobras. un 3
de las leslones hepLlcas neceslLaran de reseccln o desbrldamlenLo LoLal o parclal de
un lbulo hepLlco. Ll 2 de las leslones presenLan leslones en esLrucLuras venosas
mayores, la Lrlada porLal, la cava lnLrahepLlca o son bllobares.

Los hemaLoma subcapsulares son lnfrecuenLes aunque lncmodos en su
LraLamlenLo, son consecuencla de la lnLegrldad del capsula de Cllsson, y oscllan de los
mlnlmos hasLa los grandes hemaLomas cenLrales con hemorragla acLlva. Ln los
hemaLomas subcapsulares de menos del 30 de la superflcle hepLlca que se
deLecLan duranLe la clrugla se puede opLar por un LraLamlenLo conservador, sl se
exploran pueden preclsar de hepaLoLomla y llgadura de vasos sangranLes con el
problema anadldo del sangrado en sabana de la superflcle hepLlca decapsulada. Los
hemaLomas que se expanden duranLe la clrugla (Crado lll) deben de ser explorados,
aunque una alLernaLlva podrla ser reallzar un LaponamlenLo y posLerlormenLe un a
embollzacln selecLlva. Los hemaLomas roLos, grado lv y v, se LraLan medlanLe
exploracln qulrurglca y llgadura selecLlva.

,N(")(/6 &- (%"#$%5 #-9C%$/5 &- 5/ ;-9%$$/2)/

Las leslones que no sangran en el momenLo de la exploracln en un paclenLe
esLable no preclsan LraLamlenLo especlflco y no deben manlpularse.
La hemorragla represenLa una amenaza lnmedlaLa a la vlda del paclenLe, por lo
que el conLrol Lemporal de la mlsma, permlLlr la recuperacln del volumen
clrculaLorlo y la poslbllldad de reparar leslones asocladas sln una perdlda exceslva de
sangre. ara reallzar esLe conLrol son uLlles varlas Lecnlcas.

1aponamlenLo perlhepLlco. Los LaponamlenLo no han de colocarse en el
lnLerlor de la lesln slno que deben uLlllzarse para resLaurar las relaclones
anaLmlcas normales. Ls capaz de conLrolar prcLlcamenLe la hemorragla
de cualquler lesln hepLlca sl se coloca de forma adecuada. Se eleva el
reborde cosLal derecho y las gasas se colocan por enclma y alrededor del
punLo sangranLe, se pueden colocar gasas enLre el hlgado y dlafragma
posLerlor y laLeral y pared anLerlor del Lrax. no es uLll en las leslones del
hlgado lzqulerdo por no exlsLlr suflclenLe pared Lorclca y abdomlnal para
reallzar una buena compresln. varlos punLos a Lener en cuenLa:
Csorlo 8odrlguez 8ulz. Clru[ano Cral y ApLo ulgesLlvo
10

o Ll LaponamlenLo debe reLlrarse enLre las 24-72 horas de su
colocacln.
o Las gasas deben reLlrarse de forma culdadosa para no orlglnar
nuevos sangrados. Sl no hay sangrado se de[a un drena[e asplraLlvo,
sln reallzar ms manlobras. Ll Le[ldo necrLlco debe de ser resecado
denLro de lo poslble.
o un nuevo sangrado obllga a un nuevo LaponamlenLo y a conslderar
la reallzacln de una embollzacln.

Pay dos compllcaclones de un LaponamlenLo. un LaponamlenLo muy
apreLado que dlsmlnuya el reLorno venoso y ba[a el gasLo cardlaco, o un
LaponamlenLo que comprlma en exceso el dlafragma derecho produclendo
aumenLo de presln en la vla aerea.

Manlobra de rlngle. ConslsLe en la
compresln del hlllo hepLlco a Lraves
del hlaLo de Wlnslow. Se suele asoclar al
LaponamlenLo hepLlco, como manlobra
de conLrol Lemporal mlenLras se reallza
el LaponamlenLo de forma adecuada.
1amblen no permlLe dlferenclar la
hemorragla de la arLerla hepLlca o vena
porLa, que ceden con el clampa[e, de los
sangrados de las vanas suprahepLlca
que perslsLen. Ln paclenLes lnesLables se
puede manLener hasLa 13 mlnuLos, en
esLables hasLa una hora.
1ornlqueLe hepLlco. ConslsLe en colocar un drena[e de penrose rodeando
el hlgado, Lras su movlllzacln, cerca de la dlvlsln anaLmlca enLre lbulo
derecho e lzqulerdo, apreLndolo hasLa que ceda la hemorragla. Ll
problema es que suelen desplazarse y en ocaslones peneLrar en el
parenqulma.

CompuesLos hemosLLlcos y adheslvos. Ll compuesLo Lplco que parece
ser ms efecLlvo en el LraLamlenLo de las leslones hepLlcas es el adheslvo
de flbrlna (1lssucolO), faclllLa la formacln de cogulos y la clcaLrlzacln de
las herldas a Lraves de la lnLeraccln con los flbroblasLos. Se apllca con
mayor facllldad en spray o con [erlnga de lnyeccln. Ln leslones
lnLraparenqulmaLosas profundas que requleran clerLo grado de
LaponamlenLo Lamblen pueden ser uLlles las espon[as de colgeno que
promueven la agregacln de los LromboclLos y la llberacln de facLores de
coagulacln, adems la esLrucLura espon[osa esLablllza y da ms fuerza al
coagulo. La forma correcLa de apllcacln conslsLe en Laponar y comprlmlr
11
la superflcle duranLe varlos mlnuLos con una compresa callenLe,
posLerlormenLe apllcar spray de alre comprlmldo seguldo por descargas de
flbrlna. Sobre esLa se puede apllcar un espon[a de colgeno que se
recubrlr con una capa de flbrlna.

SuLura hepLlca. Se reallzara con agu[a grande curva con pollgllcollco de 0 o
2/0. Las suLuras deben de anudarse sobre la capsula de Clesson. ara
laceraclones superflclales, se puede emplear una suLura slmple conLlnua,
en laceraclones ms profundas se emplean punLos profundos en masa
paralelos al borde de la lesln. Se puede emplear eplpln mayor para
rellenar defecLos y apoyar las suLuras evlLando que desgarren la capsula.

1aponamlenLo de
LrayecLos con balones. Muy uLll
para Laponar herldas producldas
por arma de fuego o arma blanca.
Se lnserLa el baln denLro del
LrayecLo y se lnfla Laponando la
lesln. Se pueden emplear sondas
de SengsLake-8lakemore o emplear
dlsposlLlvos caseros lmprovlsados.

PepaLoLomla medlanLe fracLura dlglLal. Ln leslones Llpo ll-lv, se rompe el
Le[ldo enLre los dedos llgando las esLrucLuras vasculares o blllares que
aparezca. Se puede emplear Lamblen elemenLos como el LlgassureO o el
ulLraclslonO que fracLuran el Le[ldo a par que coagulan.

Mallas. Se pueden emplear sl falla el LaponamlenLo. Lmpleando una malla
de maLerlal reabsorblble rodear la porcln hepLlca leslonada y fl[arla con
suLura conLlnua o grapas a ser poslble al llgamenLo falclforme para evlLar
que se desplace fuera del hlgado y quede lo suflclenLemenLe esLrecha
como para comprlmlr el hlgado leslonado.

8eseccln hepLlca. Ln slLuaclones lnconLroladas en paclenLes con
LraumaLlsmo se han publlcado serles con morLalldad de hasLa el 30 con
esLa Lecnlca por lo que solo debe reservarse para casos selecclonados:
o Leslones exLensas de segmenLos laLerales del lbulo hepLlco
lzqulerdo.
o LobecLomla dlferlda en paclenLes esLablllzados medlanLe oLras
Lecnlcas como el LaponamlenLo, para resecar segmenLos de hlgado
no vlable.
o lragmenLos vlrLualmenLe secclonados.

12
Lxclusln vascular. ConslsLe en asoclar una manlobra de rlngle con el
clampa[e de la vena cava por enclma del rlnn derecho y por enclma de las
suprahepLlcas. Ls una Lecnlca comple[a y de resulLados no muy buenos.

ShunLs hepLlcos.
ShunL aurlculo-cava permlLe reLorno
venoso del LerrlLorlo lnfradlafragmLlco
en el conLexLo de exclusln vascular
LoLal. ConslsLe en pasar un Lubo
endoLraqueal de 9mm con un orlflco
adlclonal se coloca en el apendlce
aurlcular a Lraves de una bolsa de
Labaco, el oLro exLremo se lnserLa en la
vena cava lnferlor hasLa sobrepasar el
hlgado danado, momenLo en el que
lnflamos el baln, es en esLe momenLo
cuando se reallza la manlobra de
rlngle para la exclusln hepLlca
compleLa. LsLa Lecnlca Llene una
morLalldad cercana al 90. una
alLernaLlva es la colocacln de un baln
de Moore-llcher a Lraves de la vena
femoral hasLa la cava reLrohepLlca.
Cuando el baln esL blen colocado
ocluye las venas suprahepLlcas y la
vena cava permlLlendo el flu[o a la
aurlcula derecha por unos orlflclos en el
Lubo, la morLalldad e s slmllar a la
Lecnlca anLerlor.

LsLas dos ulLlmas Lecnlcas acarrean una alLa morLalldad y esLn
reservadas para casos de leslones de esLrucLuras mayores venosas o LraumaLlsmos
bllobares que no sean conLrolables medlanLe oLras Lecnlcas.

I5 PAQL

Ll LraLamlenLo clslco del LraumaLlsmo esplenlco era la esplenecLomla, pero en los
ulLlmos anos se Llende a la preservacln del bazo slempre que sea poslble por el rlesgo
de sepsls posL-esplenecLomla que en nlnos alcanza el 30.

K)/2"%6#)(%

una Lercera parLe de los paclenLes presenLa dolor en hlpocondrlo lzqulerdo que se
puede lrradlar al hombro lzqulerdo. La prueba ms flable para el dlagnosLlco es la 1AC
con conLrasLe, nos puede mosLrar las leslones, la canLldad de sangre llbre y sl hay
13
sangrado acLlvo. La lAS1 se uLlllzara en paclenLes que no sean subsldlarlos de 1AC y no
nos aporLara lnformacln sobre el sangrado acLlvo.

?5/6)M)(/()*"

Lmplearemos la escala de leslones de rganos de la Asoclacln para la clrugla del
Lrauma Amerlcana. (AAS1)

,$/#/9)-"#%G

1raLamlenLo conservador.

Son subsldlarlos de LraLamlenLo conservador los paclenLes con leslones grado l a lll
esLables hemodlnmlcamenLe y sln leslones lnLraabdomlnales asocladas que requleran
lnLervencln qulrurglca. Ll rlesgo de resangrado es de enLre el 1-8, y no hay pruebas
de que el reposo sea beneflcloso.
Ll LraLamlenLo conservador esL conLralndlcado sl exlsLen oLras leslones
lnLraabdomlnales que requleran LraLamlenLo qulrurglco y cuando exlsLa algun lesln
craneal slgnlflcaLlva con rlesgo de dano cerebral por hlpoLensln.
Se reallzara lnLervencln qulrurglca anLe:
lnesLabllldad hemodlnmlca
Sangrado esplenlco conLlnuado
8eposlcln de ms del 30 del volumen sangulneo del paclenLe
Lesln lnLraabdomlnales asoclada que requlera clrugla.

1raLamlenLo qulrurglco

14

Ll acceso es slmllar al de cualquler
pollLraumaLlzado. Ll bazo se movlllza
ba[o vlsln dlrecLa llberando los
llgamenLos espleno dlafragmLlco,
espleno renal y espleno cllco. Se
secclonal los vasos gsLrlcos corLos lo
ms prxlmo al bazo poslble, y se
Lracclona del bazo hacla adelanLe
colocando LaponamlenLos en el lecho
esplenlco.

o !"#$ &'( &"()*"+$ ",-'.$. no Locar
o /"()*"+$ &012*3','"4. Se pueden conLrolar con LaponamlenLo, blsLurl
elecLrlco o adheslvos de flbrlna.
o 5",2*",'$(2&. uede ser uLll la llgadura de vasos segmenLarlos del hlllo.
Ln laceraclones profundas se puede planLear una esplenecLomla parclal.
o 6(.$4-0*" ,$( 7"44". Se envuelve el bazo desde el hlllo con una malla
reabsorblble y se clerran los bordes de la malla.

o 6&142(2,-$78" 1"*,'"4. Se
reserva para los polos lsquemlcos blen
demarcados Lras la llgadura de vasos
segmenLarlos. Ll conLrol hemosLLlco
se puede reallzar con punLos en mas,
dlaLermla, adheslvos de flbrlna o
LaponamlenLo.
o 6&142(2,-$78". lndlcada sl se asocla a oLras leslones mayores o sl hay
lesln maslva o en el hlllo. Los vasos han de llgarse por separado y
presLar aLencln a no leslonar la cola del pncreas. no hay que de[ar
drena[es de forma slsLemLlca en el lecho esplenlco, a no ser que exlsLa
lesln en la cola del pncreas.

I> BAR?SIAT

A causa de su slLuacln reLroperlLoneal el dlagnosLlco de las leslones de el
pncreas y el duodeno reLroperlLoneal resulLa dlflcll, lo que hace que frecuenLemenLe
el dlagnosLlco de leslones a dlcho nlvel se demoren, ya que no cursan con perlLonlLls lo
que reLrasan sus manlfesLaclones cllnlcas. Las leslones pancreLlcas frecuenLemenLe se
asoclan a leslone de rganos veclnos y de grandes vasos lo que empeoran
noLablemenLe su pronsLlco.

Las leslones pancreLlcas pueden ser conLusas o peneLranLes. Las conLusas
requleren hablLualmenLe de un fuerLe LraumaLlsmo, dada su slLuacln, por lo que en
su mayorla se LraLan de accldenLes de Lrflco, comprlmlendo las esLrucLuras
13
reLroperlLoneales conLra la columna verLebral. Las peneLranLes han aumenLado su
lncldencla slendo ms graves las orlglnadas por armas de fuego.

K)/2"%6#)(%

Las leslones pancreLlcas, al LraLarse de un rgano reLroperlLoneal, son
dlflclles de dlagnosLlcar, ms aun cuando normalmenLe se asocla a oLras leslones con
compromlso vlLal. LsLo hace que en la mayorla de los casos las leslones pasen
lnadverLldas o se dlagnosLlquen duranLe la laparoLomla. ulsLlnLos Lraba[os demuesLran
que el dlagnosLlco Lardlo de la lesln del conducLo de Wlrsung aumenLan la morbl-
morLalldad, por lo que es lmporLanLe evaluar la lnLegrldad del conducLo.

lnlclalmenLe los paclenLes con lesln pancrLlca pueden permanecer
aslnLomLlcos, por lo que es una lesln que hay que sospechar. Los nlveles de amllasa
parecen Lener poco valor en el dlagnosLlco lnlclal de las leslones pancreLlcas, aunque
parece que aumenLan la preclsln sl se mlden pasadas Lres horas de la lesln. or la
locallzacln reLroperlLoneal el 59: nl la 2,$)*"38" son Lampoco demaslado eflcaces.

Ll ;<= se consldera la me[or prueba para evaluar el reLroperlLoneo. Sln
embargo en las fases lnlclales las leslones pueden pasar lnadverLldas o blen
lnfravalorarse, por lo que anLe la sospecha de una lesln pancreLlca esLarla lndlcado
la reallzacln del 1AC serlados.

La =$4"()'$1"(,*2-$)*"38" *2-*$)*"+" 2(+$&,>1'," (C8L) Lendrla dos
lndlcaclones. Ln la fase lnlclal, sl el paclenLe esL esLable y presenLa slnLomaLologla
leve, una C8L nos aporLa lnformacln acerca del esLado de los conducLos
pancreLlcos. Ln la fase Lardla, en los paclenLes que presenLa cllnlca a los meses o
lncluso anos, asoclada a 1AC, nos ayudara a Lomar la declsln acerca de la necesldad o
no de lnLervencln qulrurglca.

La =$4"()'$?@A permlLe el esLudlo del rbol blllar y pancreLlco pero
acLualmenLe no se dlsponen de esLudlos en leslones pancreLlcas.

or ulLlmo nos queda la reallzacln de una 1"(,*2"-$)*"38" '(-*"$12*"-$*'"
que esLarla lndlcada cuando no podamos asegurar la lnLegrldad del conducLo
pancreLlco duranLe una laparoLomla exploradora, se puede reallzar por caLeLerlzacln
de la paplla Lransduodenal, canulacln dlsLal en la cola pancreLlca o medlanLe una
coleclsLocolanglografla con agu[a. nos permlLe el dlagnosLlco precoz de leslones lo que
como hemos vlsLo prevlamenLe reduce la morbl-morLalldad.

?5/6)M)(/()*" UAAT,V

16

,$/#/9)-"#% 0')$1$2)(%.

=$(-*$4 +2 +"B$& Los paclenLes con leslones grado lv y v no esLn esLables
como para someLerlos a una clrugla comple[a en un momenLo lnlclal, en esLos casos
esLarla lndlcado el conLrol lnlclal de la hemorragla y de la conLamlnacln bacLerlana,
colocar drena[es y LaponamlenLo. Sl es poslble es preferlble colocar un drena[e en el
conducLo pancreLlco, para drena[e y posLerlor locallzacln.

52&'$(2& ,$(-0&"&C Son la mayorla de las leslones pancreLlcas (C l y ll) son
relaLlvamenLe leves y requleren de drena[e slmple y hemosLasla. Los drena[es
asplraLlvos cerrados parece que dlsmlnuyen el numero de abscesos abdomlnales y de
alLeraclones cuLneas. Se deben evlLar la suLura del parenqulma ya que producen
necrosls del Le[ldo pancreLlco, por lo que la hemosLasla se debe reallzar llgando los
vasos sangranLes y colocando un parche de eplpln sobre el defecLo.
52&'$(2& +0,-"42& 2( ,$4" D 1E(,*2"& +'&-"4, el LraLamlenLo de esLas leslones
cuando se locallzan a la lzqulerda de los vasos mesenLerlcos es la 1"(,*2"-2,-$78"
+'&-"4, el conducLo debe de llgarse de forma lndependlenLe y el munn cerrado con
suLuras se asocla un drena[e preferlblemenLe asplraLlvo. La conservacln esplenlca se
podr valorar slempre que el paclenLe esLe hemodlnmlcamenLe esLable y no exlsLan
leslones asocladas. Ln algun momenLo se planLeo como LraLamlenLo la
pancreLaoyeyunosLomla en ? de 8oux pero esL en desuso por su alLo lndlce de morbl-
morLalldad.

52&'$(2& +0,-"42&F 42&'$(2& ,$7G'("+"& +2 ,"G2#" 1"(,*2E-'," D +0$+2($C
Suponen menos del 10 de las leslones de esLos rganos y suelen asoclarse a
mulLlples leslones, especlalmenLe la vena cava. Suelen deberse a LraumaLlsmos
peneLranLes. Sl el coledoco dlsLal y la ampolla de vaLer esLn lnLegras se opLara por
una reparacln slmple con drena[e o reparacln con exclusln pllrlca.

17

La Lecnlca conslsLe en la
suLura del plloro desde el lnLerlor del
esLomago con maLerlal reabsorblble, y la
reallzacln de una gasLroyeyunosLomla. Ll
plloro se repermeablllza en 2-3 semanas
en el 93 de los paclenLes permlLlendo el
LrnslLo lnLesLlnal normal. LsLa Lecnlca ha
demosLrado que reduce la morLalldad
global de los paclenLes y se lndlca en
leslones graves pancreLlco-duodenales
grado lll y lv. Pay qulen recomlenda la
asoclacln de vagoLomla para evlLar el
rlesgo de ulcera de boca anasLomLlca.

Como alLernaLlva a esLa Lecnlca hay qulen propone el clerre de la lesln duodenal
sobre un Lubo en 1 en las leslones de la segunda porcln, asegurando el drena[e y la
flsLula conLrolada.
Cuando la cabeza pancreLlca muy danada y se leslona de forma lrreparable
la ampolla o el coledoco, o blen el duodeno esL desLruldo, se opLa por la reallzacln
de una :0$+2($1"(,*2"-2,-$78" ,23E4'," HI'1142J. Solo se reallzara en paclenLes
esLables, de no ser asl se proceder al conLrol de danos para en un segundo Llempo
reallzar la clrugla deflnlLlva cuando el paclenLe esLe esLable.
Ln LraumaLlsmos graves esLarla lndlcado la reallzacln de una yeyunosLomla
de allmenLacln de enLrada a unos 13-30 cm del ngulo de 1relLz, lo que permlLe el
adecuado aporLe nuLrlclonal de forma precoz por vla enLeral medlanLe dleLas
elemenLales, que esLlmulan menos la secrecln pancreLlca, por lo que no aumenLan
el deblLo por la flsLula.
Ll uso de la somaLosLaLlna y derlvados parece dlsmlnulr el deblLo de las
flsLulas pancreLlcas aunque no puede ser recomendado por no exlsLlr evldencla
clenLlflca en el momenLo acLual.

I> KWLKIRL

Al lgual que el pncreas el duodeno es un rgano reLroperlLoneal, de comple[o
mane[o qulrurglco, por el pasan aproxlmadamenLe 6l/dla de llquldo con gran canLldad
de enzlmas. 1odo esLo conlleva que la produccln de flsLulas a dlcho nlvel produzcan
una grave alLeracln hldroelecLrollLlca y la llberacln de esLos al espaclo
reLroperlLoneal puedan Lermlnar compromeLlendo la vlda del paclenLe.

18
uebldo a su locallzacln sus manlfesLaclones cllnlcas suelen ser Lardlas y
suelen llevar asocladas oLras leslones de gravedad. Ln LraumaLlsmos peneLranLes son
ms frecuenLes y se asoclan a leslones en hlgado, rlnn, esLomago, colon. Ln Lraumas
conLusos suelen asoclar leslones verLebrales a nlvel de ulLlmas Lorclcas o prlmeras
lumbares. Ll dlagnosLlco de cualqulera de esLas leslones asocladas nos deben de hacer
sospechar la presencla de una lesln duodenal, y por lo LanLo reallzar pruebas para
buscarla de forma acLlva.

K)/2"%6#)(%

Las deLermlnaclones de "7'4"&" son poco senslbles y pueden Lardar horas en
presenLar alLeraclones en las leslones duodenales, un resulLado negaLlvo no excluye la
lesln, pero sl es poslLlvo nos debe de hacer sospecharla. Ll 59: Lamblen Llene poca
uLllldad.
La *"+'$4$)8" &'7142 puede poner de manlflesLo burbu[as de alre en el
reLroperlLoneo, [unLo al psoas lllaco, rlnn derecho o anLerlor a la columna lumbar. Ll
borramlenLo del psoas y la fracLura de apflsls Lransversas verLebrales lndlcan un
fuerLe LraumaLlsmo y pueden conslderarse predlcLlvos de lesln duodenal.
Ll -*"(&'-$ )"&-*$+0$+2("4 con conLrasLe hldrosoluble (CasLrografln) es
poslLlvo en el 30 de los paclenLes con perforacln duodenal, sl es negaLlvo se puede
compleLar el esLudlo con barlo que pondr de manlflesLo leslones de menor callbre.
La ;<= es muy senslble para deLecLar alre reLroperlLoneal, sangre o fugas de
conLrasLe, sobreLodo en nlnos. Ln adulLos la presencla de engrosamlenLo de la pared
duodenal o de un hemaLoma sln exLravasacln de conLrasLe ha de ser lnvesLlgada con
un LrnslLo con barlo.

?5/6)M)(/()*"

Lmplearemos la claslflcacln de la AAS1, aunque la claslflcacln de las leslones
duodenales es menos lmporLanLe que la conslderacln de oLros aspecLos muy slmples:
o 8elacln anaLmlca con ampolla de vaLer
o CaracLerlsLlcas de la lesln.
o orcenLa[e de afecLacln clrcunferenclal.
o Leslones asocladas de pncreas, LracLo blllar o grandes vasos.

A efecLos prcLlcos podemos dlvldlr en duodeno en porcln superlor que
lnclulrla prlmera y segunda porcln, cuyo mane[o es ms comple[o por sus relaclones
anaLmlcas y por su dlflcll movlllzacln, y porcln lnferlor que lncluye al resLo del
duodeno, las leslones a esLe nlvel se pueden LraLar como se harla en el lnLesLlno
delgado.
19

,$/#/9)-"#% 0')$1$2)(%

K27"-$7" +0$+2("4C

Lesln poco frecuenLe que se da
en LraumaLlsmos conLusos. Se desarrolla
en la submucosa o subserosa y el duodeno
no se perfora. ueden produclr
obsLruccln y Lardar unas 48 en presenLar
cllnlca, el LraLamlenLo lnlclalmenLe es
conservador.
Ll dlagnosLlco puede reallzarse
con 1AC de doble conLrasLe o con LranslLo
gasLroduodenal. Se consldera una lesln
no qulrurglca con buen resulLado
conLraLamlenLo conservador slempre que
no presenLen leslones asocladas que
preclsen de LraLamlenLo qulrurglco. Sl el
dlagnosLlco es duranLe una laparoLomla, el
LraLamlenLo no esL consensuado, hay
qulenes abogan por la aperLura de la
serosa drenando el hemaLoma y la
posLerlor reparacln de la pared
duodenal, mlenLras que oLros prefleren
descarLar la presencla de perforacln y
de[ar sonda nasogsLrlca para
descompresln.

20

5",2*",'>( +0$+2("4
Casl Lodas se pueden LraLar con procedlmlenLos slmples. Ll problema se
planLean en los casos en los que se asoclan alLo lndlce de dehlscencla de suLura
como son la asoclacln de lesln pancreLlca, las leslones conLusas, las causas por
arma de fuego, las dlagnosLlcadas con ms de 24 h de demora, aquellas que afecLa
a ms del 73 de la pared duodenal o a la porcln superlor del duodeno. Ln esLos
casos la Lecnlca debe de lr encamlnada a mlnlmlzar el rlesgo de dehlscenclas de la
suLura, para lo cual se proponen varlas alLernaLlvas.

8eparacln de la perforacln. La mayorla de las laceraclones pueden suLurarse
en una o dos capas evlLando la exceslva lnvaglnacln y a ser poslble de forma
Lransversal. Las duodenoLomlas longlLudlnales se cerraran de forma Lransversal sl su
longlLud es lnferlor al 30 de la clrcunferencla duodenal. Ln los casos en que el
clerre compromeLa la luz duodenal habr que opLar por oLras Lecnlcas.los parches
usando serosa yeyunal o gsLrlca han demosLrado ser poco efecLlvos. usar el
yeyuno como parche Lampoco parece Lener buenos resulLados. Me[ores resulLados
ofrecen Lecnlcas empleadas para resolver las leslones de alLo rlesgo.

o ulversln duodenal. Ln desuso. ConslsLe en la reallzacln de una Lrlple
osLomla, gasLrosLomla, yeyunosLomla reLrograda descompreslvas y
yeyunosLomla anLergrada para allmenLacln.

o ulverLlcullzacln duodenal.
ConslsLe en una anLrecLomla con
reconsLruccln 8lllroLh ll y clerre de
la lesln duodenal de[ando un Lubo
para descomprlmlr el duodeno. Ls
una Lecnlca exLensa no aproplada
para paclenLes
hemodlnmlcamenLe lnesLables, ya
dems conlleva la reseccln gsLrlca
que puede no ser buena para el
paclenLe.

o Lxclusln pllrlca. 1ecnlca ya comenLada en el LraLamlenLo de las
leslones pancreLlcas. Ls LecnlcamenLe fcll, menos radlcal y ms
rplda que la ulverLlcullzacln duodenal, resulLando lgual de efecLlva
en la proLeccln de la reparacln duodenal.
o uuodeno pancreaLecLomla cefllca. Se pracLlcara solo sl no hay
alLernaLlvas dlsponlbles y Lras reallzar conLrol de danos cuando el
paclenLe esLe esLable. Las lndlcaclones son la roLura maslva del
comple[o duodeno-pancreLlco, la devascularlzacln del duodeno, las
21
leslones exLensas de segunda porcln que afecLen a la ampolla o el
coledoco dlsLal.

>IT!LRIT 4AT?W>ASIT APKLH!RA>IT

Ll paclenLe debe de prepararse para una lnclsln desde la escoLadura esLernal
hasLa las rodlllas. Lo fundamenLal es consegulr un conLrol vascular proxlmal y dlsLal.
Conslderar slempre la auLoLransfusln.

8-9/#%9/6 (-"#$/5-6 -"
;-9)/<&%9-" 6'C-$)%$. ara
exponer los poLenclales punLos de
sangrado se efecLuara una roLacln
vlsceral a la lzqulerda
(MaLLox).Llbera el bazo, el colon, la
cola del pncreas y el fundus
gsLrlco. ara acceder a la cara
posLerlor de la aorLa Lamblen se
movlllzara el rlnn. LsLo permlLe el
acceso a aorLa, Lronco cellaco,
arLerla mesenLerlca superlor, arLerla
y vena esplenlca y arLerla y vena
renal lzqulerda.

8-9/#%9/6 5/#-$/5-6. Sl no se expande nl son pulsLlles no Locarlas, suelen ser
por lesln renal y esLas se LraLan de forma conservadora. uescarLar perforacln de la
cara posLerlor del colon.

8-9/#%9/ CN5@)(%. A no ser que se LraLe de un hemaLoma rpldamenLe
expanslvo o pulsLll no deben de ser explorados. Suelen LraLarse de leslones venosas
que son dlflclles de reparar. Lo lndlcado en esLe caso serla el LaponamlenLo, la
esLablllzacln pelvlca y posLerlor anglografla y embollzacln.
Ln caso de preclsar exploracln qulrurglca el prlmer paso ser el conLrol a nlvel de
la aorLa dlsLal o vasos lllacos, para consegulr conLrol vascular anLes de dlrlglrnos al
punLo de sangrado.

A%$#/. Ll conLrol arLlco se puede consegulr a dlsLlnLos nlveles. La aorLa cellaca se
puede exponer llberando el llgamenLo gasLrohepLlco, se reLrae el hlgado lzqulerdo
cranealmenLe y el esLomago caudalmenLe, se abre el eplpln menor, secclonando el
reLroperlLoneo hasLa el hlaLo, se separan las flbras del hlaLo y se movlllza el esfago
hacla la lzqulerda de[ando expuesLa la aorLa abdomlnal y el hlaLo, donde puede ser
22
clampada o comprlmlda. ara la reparacln lo ldeal es una manlobra MaLLox,
exponlendo la aorLa abdomlnal y Lodas las ramas vlscerales en su orlgen, los vasos
lllacos y el pedlculo renal lzqulerdo.

,$%"(% (-5)/(%G Se encuenLra por deLrs
y algo por deba[o de la unln
gasLroesofglca. Ls dlflcll de reparar,
puede llgarse sl la llgadura es proxlmal a
sus ramas prlnclpales y la arLerla
mesenLerlca superlor esL lnLacLa. La
gsLrlca lzqulerda y la esplenlca Lamblen
se pueden llgar. La hepLlca comun se
puede llgar sl se hace proxlmal a la
arLerla gasLroduodenal.

A$#-$)/ 9-6-"#N$)(/ 6'C-$)%$. La arL. MesenLerlca superlor es lmpresclndlble para
la vlabllldad del lnLesLlno y slempre debe ser reparada, usando Lecnlcas
convenclonales.
Sl no puede repararse debe
reemplazarse con un ln[erLo, el
me[or slLlo para lmplanLarlo es la
aorLa lnfrarrenal. La llnea de suLura
aorLlca hay que cubrlrla para evlLar
flsLulas aorLo-enLerlcas. Sl se preve
un largo Llempo de lsquemla es
convenlenLe reallzar un ShunL con
maLerlal proLeslco o con un sLenL
Lemporal, hasLa compleLar la
reparacln deflnlLlva.

A$#-$)/ 9-6-"#N$)(/ )"M-$)%$. Sus leslones son pocos frecuenLes y se puede llgar
generalmenLe. AnLes del clerre comprobar la vlabllldad del colon.

A$#-$)/6 $-"/5-6. Se accede a ellas movlllzando medlalmenLe las vlsceras. La
reparacln se reallza con Lecnlcas vasculares esLndar. Ll rlnn Lolera mal la lsquemla y
sl esLa se prolonga ms de 43 mlnuLos, su vlabllldad ser dudosa. Sl hay una seccln
compleLa de la arLerla y la vlabllldad renal es dudosa se puede reallzar una
nefrecLomla.

4/6%6 )5)/(%6. ara su reparacln es necesarlo el conLrol proxlmal y dlsLal, para
consegulr esLe ulLlmo en ocaslones es preclso el aborda[e lngulnal. Slempre debemos
de ldenLlflcar los ureLeres. Ll conLrol vascular dlrecLo de las venas lllacas es dlflcll por
esLar muy adherldas a la cara posLerlor de la lllaca prlmlLlva, por lo que es preferlble la
colocacln de un clamp vascular proxlmal por enclma de lllaca prlmlLlva e hlpogsLrlca.

4-"/ (/@/ )"M-$)%$.
23
o L2(" ,"." '(32*'$* &01*"M21E-',"C ara acceder a ella se puede hacer
secclonando el Lendn cenLral del dlafragma o medlanLe esLereoLomla
abrlendo el perlcardlo.
o L2(" ,"." '(32*'$* '(3*"M21E-',"C Se expone medlanLe una roLacln vlsceral
derecha. Ll me[or conLrol se hace con presln por enclma y deba[o de la
lesln con Lorundas, la roLacln de la vena cava lnferlor es muy dlflcll por
las venas lumbares por lo que las leslones de la cara posLerlor sl hay que
repararlas deben de repararse a Lraves de la cara anLerlor. Sl es necesarlo
la llgadura de la cava lnferlor por deba[o de las renales se consldera
acepLable.

4-"/ C%$#/. La vena porLa se encuenLra en el borde llbre del eplpln menor, [unLo
a la arLerla hepLlca y el coledoco. Se puede conLrolar medlanLe la manlobra de
rlngle. Sl la lesln es ms proxlmal, puede ser necesarlo rechazar el duodeno o
secclonar el pncreas. AnLe una lesln porLal hay que colocar rpldamenLe un sLenL
para evlLar la hlperLensln venosa en el lnLesLlno, lo que dlflculLara cada vez ms el
acceso a la zona. LsLe sLenL se puede manLener como parLe del conLrol de danos o
manLenerlo hasLa la reparacln deflnlLlva.

Control de Daños en Trauma Abdominal.: Osorio Rodríguez Ruiz

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