Investigacin Clnica

JOE Volumen 37, Nmero 5, mayo 2011

Efecto del Trauma Oclusal Inducido Experimentalmente en la Expresin de
Sustancia P en la Pulpa Dental Humana y en el Ligamento Periodontal
Javier Caviedes-Bucheli, DDS, MSc, Mara Mercedes Azuero-Holgun, DDS, Jos Antonio Correa-
Ortiz, DDS, Marco Vinicio Aguilar-Mora, DDS, James Dario Pedroza-Flores, DDS, Esteban Ulate,
DDS, Nelson Lombana, PhD, y Hugo Roberto Muoz, DDS, MA.
Resumen
Introduccin: El propsito de este estudio fue cuantificar el efecto del trauma oclusal inducido
experimentalmente por medio de interferencias oclusales en la expresin de sustancia P (SP) en la
pulpa dental humana y en el ligamento periodontal. Mtodos: 28 muestras de pulpas dentales
humanas y de ligamentos periodontales fueron obtenidas de premolares sanos en donde
estuvieron indicadas las extracciones por motivos ortodnticos. Antes de las extracciones, se
indujo experimentalmente trauma oclusal por medio de interferencias oclusales en la mitad de
estos premolares a travs de la colocacin de bloques de resina en las superficies oclusales y
sometiendo a los pacientes a masticar goma de mascar durante 30 minutos. El resto de los
premolares sanos fueron extrados sin trauma oclusal y sirvieron como grupo control. Todas las
muestras de pulpas dentales y ligamentos periodontales fueron procesados y la sustancia P fue
medida por medio del ensayo radioinmunolgico. Resultados: Hubo 45% y 120% mayor expresin
de sustancia P en la pulpa dental y en el ligamento periodontal, respectivamente, en dientes con
trauma oclusal inducido experimentalmente. La prueba t pareada mostr diferencias
estadsticamente significativas para la pulpa dental humana y para el ligamento periodontal (P =
.02 y P < .001, respectivamente) de dientes sometidos a trauma oclusal comparados con los
valores del grupo control. Conclusiones: La expresin de la sustancia P en la pulpa dental humana
y en el ligamento periodontal incrementa cuando los dientes son sometidos a trauma oclusal
inducido experimentalmente con interferencias oclusales.
Palabras claves
Pulpa dental humana, inflamacin neurognica, trauma oclusal, ligamento periodontal, sustancia
P.
El trauma oclusal es definido como una lesin en cualquier componente del sistema
masticatorio como resultado de una alteracin en la oclusin que pudiera generar un proceso
inflamatorio en el ligamento periodontal y en la pulpa dental (1). Una oclusin traumtica es
provocada frecuentemente por un contacto anormal de los dientes, una disfuncin en el sistema
masticatorio, y por tratamientos protsicos u ortodnticos que crean interferencias oclusales (2).
Se ha demostrado que el trauma oclusal genera brotes de fibras que contienen sustancia P
en la pulpa y ligamento periodontal que pudieran conducir a un proceso inflamatorio neurognico
(3, 4). Las lesiones tisulares en la pulpa y ligamento periodontal, causadas por oclusin traumtica,
afectan el metabolismo del tejido, generando cambios neurales, vasculares e inmunes,
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relacionados con una respuesta inflamatoria (5). Dependiendo de la duracin y severidad del
trauma oclusal y del estado de salud previo del tejido, el dao a la pulpa dental puede incluir
hialinizacin del tejido, calcificacin del tejido pulpar y necrosis, mientras que el ligamento
periodontal puede experimentar un proceso inflamatorio, identificado clnicamente como
periodontitis apical (1-4).
Similar a la pulpa dental, la inflamacin del ligamento periodontal tiene una fuente
neurognica, inducida por la liberacin de neuropptidos por parte de las fibras nerviosas tipo C
del tejido periapical despus de ser lastimadas (6). La sustancia P (SP) es capaz de desencadenar
vasodilatacin, extravasacin del plasma, activacin del sistema inmune, quimiotaxis y
reclutamiento y/o regulacin de las clulas inflamatorias como macrfagos, mastocitos y linfocitos
(7). Finalmente, la liberacin de mediadores inflamatorios en el tejido genera estasis vascular en el
rea afectada (3, 8). Evidencia reciente ha sugerido que los fibroblastos humanos son capaces de
producir sustancia P y que los neuropptidos tambin pudieran regular la expresin de factores de
crecimiento angiognicos en fibroblastos, sugiriendo que estas clulas tambin juegan un papel
importante en la inflamacin neurognica (9, 10).
La sustancia P y sus receptores de neuroquinina 1 (NK1) han sido identificados tanto en la
pulpa dental (11, 12) como en el ligamento periodontal (13, 14). En la pulpa dental, se ha
reportado que su expresin incrementa con la progresin de caries (15) y con los procedimientos
restaurativos como son el blanqueamiento dental (16), preparacin de cavidades (17) y adhesivos
dentinarios (18). La sustancia P tambin ha sido implicada durante el proceso inflamatorio del
ligamento periodontal (13, 19, 20).
Tomando en consideracin las mltiples relaciones anatmicas y funcionales entre la
pulpa dental y el ligamento periodontal (como son el foramen apical, conductos laterales y tbulos
dentinarios), es razonable asumir que esta relacin cercana facilita la extensin del proceso
inflamatorio de un tejido al otro (21) y consecuentemente, los tejidos dentales pueden sufrir un
dao extensivo si el estmulo no es eliminado. Por lo tanto, el trauma oclusal puede desencadenar
una respuesta inflamatoria neurognica en ambos tejidos al mismo tiempo, y la sustancia P puede
jugar un papel importante durante este proceso inflamatorio. El propsito de este estudio fue
cuantificar el efecto del trauma oclusal inducido experimentalmente por medio de interferencias
oclusales en la sustancia P en pulpas dentales humanas sanas y en el ligamento periodontal.
Materiales y Mtodos
Se realiz un estudio experimental de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de
Salud Colombiana sobre los aspectos ticos en investigacin involucrando tejidos humanos. Se
obtuvieron los consentimientos informados de cada uno de los 7 pacientes participando en el
estudio (edades de 18 a 35 aos, sanos, no medicados, no fumadores, indicados para la extraccin
de 4 premolares por motivos ortodnticos). Por cada paciente, se utilizaron 2 premolares
superiores y 2 premolares inferiores. Todos los dientes utilizados estaban libres de caries y
restauraciones, con un completo desarrollo radicular (determinado tanto visualmente como
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radiogrficamente), sin signos de enfermedad periodontal u oclusin traumtica y sin fuerzas
ortodnticas.
Todos los dientes fueron anestesiados mediante inyeccin infiltrativa para los premolares
superiores y con el bloqueo alveolar inferior para los premolares inferiores con 1.8mL de
prilocana al 4% sin vasoconstrictor. Se comprob que hubiera una adecuada anestesia pulpar al
responder negativamente a las pruebas del vitalmetro. Los premolares superiores e inferiores
izquierdos fueron asignados al grupo de trauma oclusal, y los premolares contralaterales fueron
asignados al grupo control, para dar un total de 14 dientes en cada grupo. En el grupo de trauma
oclusal, se coloc una interferencia oclusal en los dientes inferiores de la siguiente manera. Se
utiliz papel articular para marcar el rea de contacto entre los premolares superiores e inferiores
indicados para extraccin. Una vez establecidas, las reas marcadas en los premolares inferiores
fueron grabadas con cido fosfrico al 37% (SuperEtch; SDI Ltd, Bayswater, Victoria, Australia) por
15 segundos, lavados y secados. Se coloc adhesivo (STAE; SDI Ltd) y se fotocur por 15 segundos
y finalmente, se coloc un bloque de resina (ICE; SDI Ltd) de 1 a 2mm, sobre las reas de contacto
y se fotocur por 40 segundos. Se utiliz otra vez el papel articular para verificar que slo los
premolares que iban a ser extrados tuvieran contacto durante la oclusin normal, as como
durante los movimientos laterales. Se les proporcion goma de mascar a los pacientes y se les
indic que realizaran 20 ciclos masticatorios por 30 segundos, seguidos por 30 segundos de
descanso, y as sucesivamente realizar esos intervalos durante un periodo de 30 minutos.
Procedimiento Experimental y Coleccin de la Muestra
Los dientes en los grupos control y trauma oclusal fueron extrados 10 minutos despus
del periodo de 30 minutos de masticar goma de mascar, con mtodos convencionales y sin causar
dao excesivo al ligamento periodontal. Inmediatamente despus de las extracciones, se
obtuvieron muestras del ligamento periodontal de toda la longitud de la raz utilizando una cureta
periodontal; posteriormente, colocados en un tubo Eppendorf, congelado inmediatamente en
nitrgeno lquido y mantenido a -70C hasta su uso. Posteriormente, los dientes fueron
seccionados usando una fresa Zekrya (Dentsply, Tulsa, Ok) en una pieza de mano de alta
velocidad, irrigando con solucin salina. Se obtuvo tejido pulpar utilizando un excavador
endodntico estril, colocado en un tubo Eppendorf, congelado inmediatamente en nitrgeno
lquido y mantenido a -70C hasta su uso.
Radioinmunoensayo
Las muestras de pulpa dental y de ligamento periodontal fueron descongeladas sin choque
trmico, secados en un filtro y pesados individualmente en una balanza analtica. Se extrajeron
neuropptidos al aadir 150 uL 0.5 mol/L
-1
de cido actico e hirvindolos doblemente en un bao
termosttico por 30 minutos de acuerdo con protocolos previamente reportados (11, 12, 16-18).
La expresin de sustancia P fue determinada por ensayos de unin competitiva con un kit
humano SP-RIA de la farmacutica (Ref. RK-061-05; Belmont, CA). Cincuenta micro litros de cada
solucin de muestra fueron incubados en tubos de polipropileno a temperatura ambiente por 20
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horas con 100 uL de primeros anticuerops y 100 uL de diferentes concentraciones de sustancia P
(10 pg mL
-1
, -1280 pg mL
-1
). Despus 50 uL de 1251-SP fueron aadidos e incubados por otras 24
horas. Fracciones unidas fueron precipitadas por adicin de 100 uL de un segundo anticuerpo
(suero de inmunoglobulina G de cabra anti conejo), 100 uL de suero normal de conejo y 500 uL de
buffer radioinmunoensayo conteniendo 1% glicol polietileno 4000. Despus de 2 horas de
incubacin a temperatura ambiente, los tubos fueron girados a 3000 rpm por 45 minutos a 4C.
Los sobrenadantes se decantaron, y la radiactividad pellet se ley en un contador gamma. Las
curvas estndar de pptido autntico se hicieron en amortiguadores idnticos a los tejidos
extrados en papel grfico semi-log.
Finalmente, el anlisis de los datos de unin evaluaron la cantidad de sustancia P presente
en cada una de las muestras al utilizar el porcentaje de unin mxima (B/B0%) calculada para cada
muestra desconocida, leyendo a travs de la grfica al punto de interseccin con la curva de
calibracin, donde la correspondiente coordinada del eje x es equivalente a la concentracin de
pptidos en la muestra evaluada.
Anlisis Estadstico
Los valores estn presentados como concentracin de sustancia P en picomoles por
miligramo de tejido (pulpar o ligamento periodontal). La media y valores de desviacin estndar
estn presentados para cada grupo. Se realizaron pruebas t pareadas para establecer diferencias
estadsticamente significativas entre los grupos (P < .05).
Resultados
Se encontr sustancia P en todas las muestras de pulpa dental y ligamento periodontal.
Para el anlisis de pulpa dental (Tabla 1), la media de la expresin de sustancia P en el grupo
control fue de 821+ 201 pmol SP por mg de pulpa dental, mientras que la expresin en el grupo de
trauma oclusal fue de 1190 + 378 pmol de SP por mg de pupa dental, que representa un aumento
del 45%. Para el anlisis del ligamento periodontal (Tabla 2), la media de la expresin de sustancia
P en el grupo control fue de 0.360 + 0.080 pmol SP por mg de ligamento periodontal, mientras que
la expresin en el grupo de trauma oclusal fue de 0.794 + 0.316 pmol Sp por mg de ligamento
periodontal, que representa un incremento del 120%. Las pruebas t pareadas mostraron
diferencias estadsticamente significativas entre el grupo control y el grupo experimental para la
pulpa dental (P = .02), as como para el ligamento periodontal (P < .001).
Discusin
Estudios anteriores en animales han descrito el efecto de la oclusin traumtica en la
pulpa dental, ligamento periodontal y funcin masticatoria (2, 3). Sin embargo, este estudio tuvo
como objetivo establecer los niveles de SP expresados en la pulpa dental y ligamento periodontal
como resultado de un trauma oclusal inducido experimentalmente con interferencias oclusales.
Los valores de SP fueron obtenidos de premolares sanos indicados para extraccin por
motivos ortodnticos. El anestsico local utilizado en todos los grupos de este estudio fue
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prilocana al 4% sin vasoconstrictor para prevenir que se atenuara la expresin de neuropptidos
debido al vasoconstrictor como se demostr anteriormente (22, 23). El procedimiento de las
extracciones tambin fue estandarizado para afectar a todos los dientes por igual; fue llevado a
cabo en menos de 5 minutos y sin dao excesivo al ligamento periodontal.
En este estudio, hubo un perodo de estimulacin de 30 minutos y un retraso de 10
minutos despus de la estimulacin antes de proceder con la extraccin del diente. Debido a que
la liberacin de SP es inmediata, calcio dependiente y de corto plazo, este periodo de tiempo
parece ser suficiente para permitir la liberacin de neuropptidos de las fibras terminales antes de
ser degradado por las peptidasas endgenas (24). Otros autores han especulado sobre los posibles
mecanismos para el aumento de los neuropptidos extracelulares, incluyendo (1) aumento de la
sntesis del neuropptido en el ganglio trigeminal, (2) aumento de la velocidad de transporte, (3)
aumento de la liberacin, y (4) disminucin de los niveles de peptidasas, que dara lugar a la
disminucin de la degradacin de los neuropptidos (25). Evidencia ms reciente ha demostrado
que los transcritos de ARNm son transportados a las terminales perifricas, sugeriendo que la
sntesis de pptidos puede ocurrir directamente en las terminales perifricas (26).
Resultados del presente estudio demostraron que los dientes que han sido sometidos a
trauma oclusal experimentaron un aumento del 45% de niveles de SP en la pulpa, apoyando la
hiptesis de que las fibras nerviosas sensoriales responden a las fuerzas masticatorias excesivas. La
irritacin mecnica de la dentina puede afectar a la pulpa dental como resultado de un aumento
en el movimiento de fluido dentro de los tbulos dentinarios, estimulando a los nociceptores
pulpares (27). La SP liberada desde las fibras nerviosas puede provocar una alteracin significativa
en la homeostasis del tejido y la sensibilidad al dolor, mediante la activacin de la liberacin de
mediadores inflamatorios (7, 28). Si la interferencia oclusal no es eliminada, las fibras nerviosas
podran llegar a sensibilizarse y, por lo tanto, experimentar la despolarizacin espontnea,
mejorando la respuesta de dolor (1, 4, 28).
El aumento de SP en la pulpa sugiere que las interferencias oclusales son capaces de iniciar
una respuesta celular similar a la observada durante la progresin de caries, preparacin de
cavidades y la aplicacin de fuerzas ortodnticas (3, 8, 15, 17, 29). Es importante recordar que la
SP es un potente inmunoestimulador que puede sostener el proceso inflamatorio (5, 7). La SP
mejora la quimiotaxis de macrfagos y neutrfilos, estimula la actividad mitognica de linfocitos y
regula la apoptosis celular de la pulpa, conduciendo a la degeneracin de la pulpa dental, como la
calcificacin y/o necrosis (30, 31).
Los resultados tambin demostraron que hay un aumento de 120% de SP en el ligamento
periodontal de dientes sometidos a trauma oclusal. Este incremento puede ser explicado por las
similitudes de las respuestas vascular, celular e inmune del ligamento periodontal con la pulpa
dental (1, 4, 6). Las consecuencias de la oclusin traumtica en el ligamento periodontal empiezan
con la compresin del tejido, principalmente en la porcin apical, causando una deformacin en la
membrana celular de los fibroblastos, afectando sus funciones como la sntesis proteica de la
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matriz extracelular (32). Tambin hay reas donde la estasis vascular ocurre, y por lo tanto, hay
porciones localizadas de necrosis en el ligamento periodontal (1, 3, 6, 19).
As mismo, la liberacin SP inducida por mediadores inflamatorios genera un desbalance
en los mecanismos reguladores de remodelacin del hueso y matriz extracelular, debido al
aumento en la expresin de interleucina 1 y prostaglandina E
2
(33, 34). Esto podra explicar el
dolor asociado con el trauma oclusal, el engrosamiento del ligamento periodontal, incremento en
la resorcin sea y el retraso en el proceso de reparacin en las lesiones periapicales despus del
tratamiento de conductos (3, 4, 19, 35).
Es importante estar conscientes de que el estudio slo refleja un modelo de inflamacin
aguda. Debido a la naturaleza in vivo del estudio y tomando en consideracin cuestiones ticas,
sera difcil desarrollar un modelo similar de inflamacin crnica, donde sera necesario dejar a los
pacientes con contactos prematuros por un periodo de tiempo mayor (das o semanas), lo cual
podra causar dolor e incomodidad a los pacientes.
Por lo tanto, se puede sugerir que la respuesta de la pulpa y ligamento periodontal a las
interferencias oclusales puede ser mediada por SP y su interaccin con los receptores de
neuroquinina 1, constituyendo una explicacin potencial para los cambios inflamatorios y
degenerativos que ocurren en ambos tejidos. Los resultados del presente estudio estn de
acuerdo con la hiptesis de que los neuropptidos contribuyen a la patofisiologa de la inflamacin
perifrica y que el trauma oclusal genera un proceso inflamatorio en la pulpa dental y en los
tejidos periapicales, que pueden explicar el dolor como en la periodontitis apical sintomtica (6,
13, 19). Se concluye que el trauma oclusal inducido experimentalmente con interferencias
oclusales aumenta la expresin de SP en la pulpa dental y en el ligamento periodontal,
constituyendo un mecanismo probable que puede conducir a un proceso inflamatorio en la pulpa
y en los tejidos periapicales.