Clnica Mdica 22 - Pancitopenias

Anemia Aplsica
uma doena marcada pelo surgimento de pancitopenia, ou seja, reduo das trs series de
clulas hematolgicas da periferia: hemcias, leuccitos e plaquetas, associada a uma biopsia de
medula ssea acelular ou hipocelular, contendo menos de 30% do espao medular ocupado
por clulas hematopoiticas. O restante da MO contem apenas clulas adiposas.
Existe uma distribuio etria bifsica da incidncia da A.A. o maior pico ocorre entre a
segunda e terceira dcada de vida eu um segundo pico observado em idosos.
Pode ser adquirida ou hereditria (referente sndrome de Fanconi). Em cerca de 50% dos
casos a anemia aplsica adquirida no tem causa conhecida. No restante dos casos pode ser
relacionada radiao ionizante, benzeno, drogas como o cloranfenicol e agentes citotxicos,
infeces virais como hepatites, mononucleose e HIV e reao transfusional enxerto versus
hospedeiro.
A anemia de Fanconi uma doena gentica, com herana autossmica recessiva, que se
caracteriza por uma forte instabilidade genmica, isto , o DNA das clulas suscetvel a
quebras e translocaes. Esses pacientes desenvolvem uma anemia aplsica severa, associada a
uma serie de anomalias congnitas: polegares anmalos ou ausentes, baixa estatura, manchas
caf-com-leite na pele, anomalias renais, microcefalia, retardo mental. Possuem um risco
elevado de desenvolver cncer, principalmente de cabea e pescoo e linfomas. A melhor
chance de cura o transplante de medula ssea.
Manifestaes clnicas: semelhante a um quadro de leucemia aguda = Astenia, Hemorragia,
Febre.
Laboratrio: pancitopenia a regra. A anemia pode ser normoctica ou macroctica. O
diferencial de clulas brancas revela predomnio de linfcitos, com uma queda expressiva de
neutrfilos.
A confirmao do diagnostico feito pela biopsia de medula ssea (e no pelo mielograma),
que ir revelar menos de 30% do espao medular ocupado por clulas hematopoiticas. O
restante da MO contem apenas clulas adiposas.
O prognstico sem o tratamento bastante sombrio, com uma sobrevida de 4 meses. Os
principais determinantes do prognostico so a idade e a contagem de clulas hematolgicas.
Com a terapia atua a sobrevida em 5 anos pode chegar a 90% em alguns casos.
Terapia de suporte: A transfuso de plaquetas est recomendada para controlar sangramentos.
Como profilaxia est indicada nas trombocitopenias inferiores a 10.000/mm3. A
hemotransfuso deve ser evitada (risco de rejeio enxerto versus hospedeiro).
Terapia definitiva:
Transplante de Medula ssea Alognico.
o Se o paciente for jovem (idade < 40 anos) e tiver irmos Forte candidato
TMO. *Melhores resultados se < 30 anos.
o No ps transplante prescreve-se associao de ciclosporina e metotrexate para
prevenir a doena do enxerto-versus-hospedeiro.
o Acima de 40 anos o transplante no est indicado, pois os riscos de
complicaes so muito graves.

Terapia imunossupressora: Globulina antimitcito + Ciclosporina

Leucemias Agudas
Um em cada 100.00 indivduos desenvolve leucemia aguda, neoplasia maligna
extremamente agressiva, com alta taxa de letalidade.
Leucemia Aguda Acumulo de clulas jovens (progenitores) da linhagem linfide ou
mielide, que recebem o nome de Blastos. Estes so incapazes de se diferenciar em
clulas maduras, devido a um bloqueio na maturao, ocupando a MO.
Leucemia Crnica Acumulo de clulas maduras ou quase maduras
Tipos de leucemia:
1. LMA 45% Adultos
2. LLC 30% Idosos
3. LMC 15%
4. LLA 10% 90% das LA da infncia
5. Tricoleucemia 1%
Patognese:
Mutao gentica Alteraes Citogenticas
Expresso de protooncogenes Bloqueio da Maturao
Fatores de risco: Radiao ionizante, exposio ao benzeno, quimioterapia, sd.
Down (aumenta 18x o risco) e HTLV-1
Fisiopatologia:
Proliferao do clone leucmico (Blasto) Ocupao de mais de 20-30% da
MO Pancitopenia grave Leucemizao (corrente sangunea) Leucocitose por
Blastos (Leucostase Aumento da viscosidade sangunea) Infiltrao Tecidual
bito
















Leucemia Mielide Aguda
a leucemia mais comum
Faixa etria bastante ampla, mas acomete mais adultos.
Subtipos (FAB):
M0, M1, M6, M7 subtipos da ponta = Pior prognstico
M2 Mieloblstica Aguda, mais freqente, Cloroma (Tumor)
M3 Promieloctica Aguda, CIVD
M4 Mielomonoctica Aguda, hiperplasia gengival, Eo = Eosinofilia,
leucostase
M5 Monoctica Aguda, hiperplasia gengival, leucostase
Evoluo dos sintomas pode ser aguda ou subaguda
Trade sintomtica: Astenia (anemia) + Sangramentos (Plaquetopenia) + Febre
(Neutropenia)
Outros sintomas: Dor ssea, hepatoesplenomegalia, manchas cutneas.
Laboratrios: Anemia + Plaquetopenia, leucometria varivel, HIPERuricemia,
bastonetes de Auer.
Diagnstico: Aspirado + Bipsia com > 20% de blastos na MO
Aspirado Tipos celulares, Morfologia celular
Bipsia Celularidade, Fibrose, Infeco, Das Infiltrativas

Classificao (FAB) Reconhecimento do blasto mielide (tipagem)
o Morfologia Bastonete de Auer
o Citoquimica Mieloperoxidase / Sudam Black
o Imunofenotipagem CD 34, 33, 14, 13
o Citogentica:
t (8 : 21) = M2
t (15 : 17) = M3 Bom Prognstico
Inv (16) = M4
*Pior prognstico CD 34, subtipos da ponta, idoso









Tratamento:
Medidas de suporte
o Transfuso de plaquetas (1U/ 10KG)
< 50.000 + sangramento em mucosas
< 10.000 Profiltica
< 20.000 Febre ou infeco

o Antibioticoterapia
Febre + Neutropenia < 500 / mm3
Devem ser internados
>38C por mais de 1h
Coleta de 2 hemoculturas antes do ATB
Cefepime
3 dia com febre e piora clnica
Acrescentar Vancomicina
4 dia com febre
Acrescentar Anfotericina B
o Por quanto tempo manter a abordagem?
Hemocultura + ATB por 14 dias
Hemocultura c/ > 50.000cels/mm3 Manter por 9 dias

Terapia especfica:
o Induo da remisso: ARA-C + Antraciclina

o Consolidao da remisso
Bom Prog QT com altas doses de ARA-C
Mal Prog Transplante Alognico

o *P/ subtipo M3 Acido Transretinico (ATRA)













Leucemia Linfide Aguda

Mais freqente da infncia (90%); Pico de incidncia entre os 3 10 anos
Subtipos da FAB:
L1 Mais freqente, melhor prognstico
L2 Variante do adulto (cura em 40%)
L3 Rara, Burkitt-like, cura em 80%
Cls T Mais rara, pior prognstico, grandes massas mediastinais
Clnica: Trade clssica Dor ssea + Adenomegalia + Leucostase (SNC, testculos)
*No h hiperplasia gengival
Diagnstico:
Presena de mais de 30% de blastos na MO Leucemia Aguda
Colorao PAS +
CD 3 e 7 (LT) / 10, 19 e 20 (LB) Sugerem linhagem
Linfide
t (12 : 21), hiperploidia (bom prognstico)
t (9 : 22) , cromossomo Philadelphia (mau prognstico)
Tratamento:
Suporte clnico = LMA
Especfico: QT em 4 fases Induo, Consolidao, Profilaxia do SNC
(MTX), Manuteno (6 Mercaptopurina, MTX)












Leucemias Crnicas
Caracterizam-se pelo acumulo lento e gradativo de leuccitos neoplsicos na medula
ssea e no sangue. Ao contrario das leucemias agudas, as clulas que se acumulam esto
numa fase mais tardia de maturao.
Leucemia Mielide Crnica:

uma sndrome mieloproliferativa crnica. Forma um grupo de neoplasias
hematolgicas que se originam da clula-tronco (stem cell) ou de um progenitor
prximo a esta. Porem, ao contrario das leucemias agudas, esse clone segue o
curso normal de maturao at as clulas finais, portanto, no h bloqueio da
maturao.
O pico de incidncia na fase adulta, entre 45-55 anos, porem pode ocorrer em
crianas. H um discreto predomnio no sexo masculino.
Cerca de 95% dos pacientes com LMC apresenta o cromossomo Philadelphia
(Gene hbrido BCR/ABL T (9 : 22).
A diferenciao celular ocorre preferencialmente para a serie granuloctica,
levando ao acumulo na medula ssea e no sangue perifrico de neutrfilos,
bastes, metamielcitos, mielcitos, e mieloblastos. Os eosinfilos e basfilos
tambem se encontram elevados.
Muitos pacientes com LMC so descobertos em uma fase assintomtica da
doena, atravs do exame fsico mostrando esplenomegalia de grande monta
e/ou hemograma revelando leucocitose neutroflica acentuada, com desvio para
a esquerda.
Os sintomas mais comuns so decorrentes do estado hipercatablico, da
esplenomegalia, da anemia e da disfuno plaquetria: febre, perda ponderal,
astenia, sudorese noturna, desconforto abdominal, equimoses. As infeces no
so freqentes nem caracterizam a doena.
Laboratrio: Anemia normo normo + Hiperleucocitose + Trombocitose
Outros: Hiperuricemia, Vit. B12 > 10X, Aumento da LDH.
A sndrome de leucostase freqente: dispnia, hipoxemia, sangramento,
desorientao, cefalia, e ataxia.
Diagnostico deve ser suspeitado sempre que houver leucocitose acentuada (>
25.000 50.000/mm3) e mantida em um paciente com esplenomegalia. Nos
casos suspeitos, um aspirado e uma bipsia da MO devem ser realizados. A
confirmao diagnstica feita pelo achado do cromossomo Philadelphia na
avaliao citogentica das clulas do aspirado.
A maioria (90-95%) dos pacientes com LMC diagnosticada ainda na fase
crnica da doena. Aps um perodo mdio de 3-5 anos, todos os pacientes com
LMC no tratada evoluem para a crise blstica. Sobrevida media de 18 meses.
Tratamento: Imatinibe (remisso completa em 75-95% dos casos) ou TMO (cura
60%)
Leucemia Linfoctica crnica:

a segunda leucemia mais comum e acomete caracteristicamente a populao
idosa (> 60anos). no vista praticamente em adultos jovens e no ocorre em
crianas.
uma sndrome Linfoproliferativa, trata-se de uma neoplasia hematolgica de
curso indolente, cujo clone neoplsico um linfcito B maduro, porem
bloqueado em uma fase de diferenciao, que impede sua transformao em
plasmcito.
uma doena comulativa, ao invs de proliferativa. A evoluo da doena o
acumulo desses linfcitos na medula ssea, passando em seguida para o sangue
perifrico e atingindo os linfonodos, bao e fgado. O paciente vai tornando-se
debilitado e propenso a morrer de infeces bacterianas.
Possuem maior incidncia de outras neoplasias hematolgicas, principalmente
CA de pulmo e gastrointestinal.
Marcos da doena so: grande linfocitose, adenomegalia, esplenomegalia e
anemia + plaquetopenia.
Diagnostico: Linfocitose > 10.000/mm3 + > 30% de linfcitos na MO
CD5 + em casos duvidosos fecha o diagnostico.
Estadiamento:
RAI BINET Prognstico
E0 Linfocitose
Estagio A 10 anos
E1 Adenomegalia
E2 Hepatoesplenomegalia
Estagio B 6 anos
E3 Anemia
E4 Plaquetopenia Estagio C 2 anos

Tratamento: Clorambucil