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SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR

DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL


PROTOCOLOS DE REFERENCIA
CIRUGA PEDIATRICA
1

































REVISADO POR:



PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA





HERNIA DE PARED ABDOMINAL EN NIOS








ELABORADO AGOSTO 2011


ELABORADO POR:

INTEGRANTES NOMBRE - ESTABLECIMIENTO
MDICO
ESPECIALISTA
CLAUDIO NOME FARBINGER
CIRUJANO PEDIATRA
HOSPITAL HHA TEMUCO


MDICO APS BARBARA GONZALEZ F.
MEDICO EDF
HOSPITAL INTERCULTURA
NUEVA IMPERIAL

COORDINADOR INGRID CLOUET
Depto Red Asistencial SSASur


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CIRUGA PEDIATRICA
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HERNIA DE PARED ABDOMINAL EN NIOS




PROTOCOLO REVISADO POR:

Mdicos especialistas en Ciruga Peditrica del Hospital HHA de Temuco
Mdico del Hospital Intercultural de Nueva Imperial.
Jefe del Departamento de la Red Asistencial.


PROTOCOLO APROBADO POR:

Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucana Sur, en sesin del ..



PROTOCOLO AUTORIZADO POR:

DRA. MARA ANGLICA BARRA
SCHULMEYER

DIRECTORA DEL SERVICIO DE
SALUD ARAUCANA SUR


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1. OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la oportunidad del tratamiento quirrgico de los menores, a travs
del mejoramiento de la pertinencia de la derivacin de pacientes a Ciruga
Peditrica


2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
a) Optimizar la pertinencia de la derivacin de pacientes con diagnostico de
Hernia de pared abdominal a Ciruga Peditrica.
b) Reducir la latencia para la obtencin de horas para consulta por cirujano
infantil y para ciruga
c) Servir de gua clnica para los mdicos de APS, en relacin a diagnostico
y momento de derivacin.
d) Consensuar criterios de derivacin ente el nivel primario y secundario de
atencin, implementando un flujograma de referencia y contrareferencia si
lo requiere.








Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin
directa de pacientes:
Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS.
Mdicos de APS.
Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud de nios sano.








Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la red
asistencial del SSAS y salud municipal, y deber estar en conocimientos
de los directores de establecimientos, jefe de servicio y jefes de
programa.




OBJETIVOS

USUARIOS

ALCANCE

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Se cuenta como gua de referencia:

- Gua Clnica MINSAL ( Hospital de Valdivia) 2007
- Guas Clnicas Pontificia Universidad Catlica de Chile.
- Gua de Practica Clnica . Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica (
disponible en : www.guiasalud.es/GPC/GPC_441)
- Guas Clnicas. Sociedad de Ciruga Peditrica de Chile
- Guas Clnica y manejo de patologa quirrgica infantil, Hospital las
Higueras, 2004

Literatura recomendada:
1. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The Pediatric Clinics
of North America. Agosto 1998, 45: 4.
2. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The Pediatric Clinics
of North America. Diciembre 1998, 45: 6.
3.- Ciruga Peditrica de Dra. Carmen Gloria Rostion, Publicaciones Tcnicas
Mediterrneo Ltda. Santiago, Chile 1997 1 edicin.
4.- Pediatria de Dr. Julio Meneghello. Parte 26. Pg.:1414-1442. 3 Edicin. 1985.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago. Chile.






Mdicos generales, mdicos familiares y/o profesionales mdicos de otras
especialidades desarrollando labores en atencin primaria de la Red asistencial del
Servicio de Salud Araucana Sur.
Mdicos Especialistas en Ciruga Peditrica del Hospital Hernn Henrquez
Aravena.





El presente documento ser distribuido en todos los establecimientos de la
Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de
los Departamentos de salud Municipal, as como de Hospitales Clnicos
Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernn Henrquez Aravena.
De igual manera se dispondr de l on line a travs de la Pagina Web del
Servicio de Salud Araucana Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia
elaborados en el Servicio.
.


DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN

DISTRIBUCIN

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Sern responsables del buen manejo de este documento, cada Director de
Establecimiento, junto con el Subdirector Mdico y el mdico encargado de la
priorizacin de pacientes con interconsultas y el profesional del comit de gestin
de lista de espera del establecimiento, quienes velarn por la correcta aplicacin y
el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello,
podrn efectuar observaciones y sugerir modificaciones segn evidencia cientfica
existente.






Por su frecuencia y potencial de riesgo (tanto para la vida como para la
vitalidad del intestino, testculo u ovario), las hernias inguinales plantean un
problema de salud importante en la poblacin peditrica

I. DEFINICIN

Se denomina hernia de la pared abdominal a la protrusin de parte del contenido
del abdomen, que se encuentra recubierto de peritoneo, a travs de un orificio
anatmicamente dbil de la pared abdominal.

Se diferencia de la eventracin porque en esta la abertura no existe naturalmente
y se ha formado a raz de un proceso patolgico (ciruga, traumatismo, infeccin,
etc.).


TIPOS DE HERNIAS
Hernia inguinal. En el nio se debe prcticamente siempre a la
persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Es la ms frecuente. No se resuelve
sin intervencin.
Hernia umbilical. Se debe a un defecto en la contraccin del anillo
umbilical o a un retraso en la misma. La mayora evolucionan hacia la curacin.
Hernia epigstrica. Defecto a nivel de la lnea alba que condiciona la
protusin de la grasa preperitoneal o epiplon. No se resuelven sin intervencin.
Hernia crural. El defecto se sita en el anillo femoral. No se resuelve sin
Intervencin.


En edad peditrica casi el 100% de las hernias inguinales son de tipo indirecto, es
decir la salida se produce indirectamente a travs del CPV persistente, pudiendo
permanecer el contenido herniado en el conducto inguinal o llegar a escroto o
labios mayores.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

CONTENIDOS ESPECFICOS

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En la mayora de los casos, el rgano protruido es el intestino delgado en el varn
y el ovario en la mujer (de ah el trmino ovariocele), pero tambin puede protruir
el epipln, intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.

La incidencia de hernia inguinal en edad peditrica oscila entre 1 y 5% ,
alcanzando un 7-30% en varones prematuros. Precisamente al nacer
anticipadamente, el CPV no cerrado queda expuesto a situaciones fisiolgicas o
patolgicas que aumentan la presin intraabdominal y tienden a perpetuarlo
(asistencia respiratoria mecnica, llanto, alimentacin, constipacin, tos, patologa
respiratoria o digestiva, etc.).

El lado ms afectado es el derecho y el sexo ms afectado es el masculino.
La mayora de las hernias inguinales no estn presentes al momento del
nacimiento y aparecen imprevistamente en una etapa posterior de la vida.

En general su aparicin se asocia con algn acontecimiento que determina un
aumento de la presin intraabdominal (constipacin, vmitos, diarrea, tos,
estornudos, esfuerzos fsicos o estados febriles; en este ltimo caso posiblemente
por mayor produccin de lquido por el peritoneo). No es que cualquiera de estos
procesos origina una hernia inguinal; simplemente pone en evidencia un CPV
existente pero hasta ese momento virtual.

Clnicamente la hernia inguinal se manifiesta como una tumoracin intermitente en
la ingle (pudiendo en algunos casos llegar a escroto o labios mayores); que
aparece espontneamente o en posicin erecta o cuando aumenta la presin
intraabdominal y que desaparece espontneamente o con maniobras manuales.













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Figura 1. Fotografas de nios con hernia inguinal: presencia de un aumento de volumen
intermitente en la regin inguinal o inguinoescrotal.

Su diagnstico es sencillo y se hace sobre la base del interrogatorio a los padres y
el examen fsico.

Es tpico el relato sobre la aparicin repentina de un bulto en la regin inguinal,
en general coincidente con alguno de los factores precipitantes antes
mencionados.

EL diagnstico se confirma durante el examen fsico al observar y palpar una
tumoracin alargada o redondeada en la regin inguinal o inguinoescrotal.

La hernia inguinal implica siempre la presencia de un aumento de volumen en la
regin inguinal.
En los casos no muy evidentes resulta til colocar al paciente en posicin vertical y
comprimir su abdomen con nuestras manos para forzar al contenido abdominal a
salir por el CPV.

Una situacin particular la plantean los nios en quienes no se detecta un
aumento de volumen inguinal durante la primera consulta, pero presentan
referencias firmes de la existencia de una hernia por parte de los padres o del
pediatra.

La palpacin de un conducto inguinal engrosado puede sugerir la existencia de la
hernia, pero la confirmacin definitiva requiere la visualizacin clara de un
aumento de volumen en la regin inguinal; por lo que ser prudente dar pautas de
alarma a los padres y citar al paciente para una nueva consulta.
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La ecografa, puede aclarar el diagnostico cuando existe duda de la presencia de
hernia, sin embargo la ecografa o cualquier otro mtodo de diagnstico por
imgenes no est indicado cuando el diagnstico de hernia inguinal es claro.

La complicacin ms temible en una hernia es el atrapamiento de la estructura
herniada en las paredes que la contienen. Esta situacin ocurre generalmente en
nios menores de 1 ao, alcanzando el pico mximo en los recin nacidos
prematuros.






Algoritmo de derivacin del paciente con sospecha de fimosis


Flujograma Hernias
Examen Fsico
Hernia Inguinal Hernia Epigstrica Hernia Crural Hernia Umbilical
Derivar al Diagnstico
al policlnico de ciruga
Peditrica
Control hasta
4 aos
Asintomtica Complicada
Derivar a SUI
Derivar al Diagnstico
al policlnico de ciruga
Peditrica












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Hernia Inguinal:

El medico de atencin primaria, debe derivar al policlnico de ciruga
peditrica, todos los pacientes con SOSPECHA DE HERNIA INGUINAL, AL
MOMENTO DEL DIAGNOTICO, a travs de las redes de derivacin
establecidas en cada hospital.
Aquellos pacientes que presentes sntomas o sospecha de atascamiento
debe ser DERIVADO AL SERVICIO DE URGENCIA del Hospital HHA de
Temuco, previa comunicacin con el Cirujano de Turno.
Se debe sospechar una hernia atascada a aquellos pacientes con o sin
historia de hernia diagnosticada, asociado a irritabilidad, dolor, vmitos
alimentarios que luego pueden ser fecaloideos y la presencia de una masa
inguinal dolorosa e irreductible.


.
Hernia umbilical.

Debe ser derivado a partir de los 4 aos al policlnico de ciruga peditrica,
a travs de las redes de derivacin establecidas en cada hospital. Se debe
derivar antes de esa edad, los pacientes que presentes sntomas o
molestias en relacin a la hernia o con dimetro mayor de 1,5 cm.

Hernia epigstrica.
Debe ser derivado al momento de sospecha diagnostica, al policlnico de
ciruga peditrica, a travs de las redes de derivacin establecidas en cada
hospital

Hernia crural.

El medico de atencin primaria, debe derivar al policlnico de ciruga
peditrica, todos los pacientes con SOSPECHA DE HERNIA CRURAL, AL
MOMENTO DEL DIAGNOTICO, a travs de las redes de derivacin
establecidas en cada hospital.
Aquellos pacientes que presentes sntomas o sospecha de atascamiento (
cuyo signos y sntomas son similares a los de una hernia inguinal atascada)
debe ser DERIVADO AL SERVICIO DE URGENCIA del Hospital HHA de
Temuco, previa comunicacin con el Cirujano de Turno.


DEFINICIN DE PRIORIZACIN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y
TIEMPOS DE RESPUESTA.
CRITERIOS DE DERIVACIN PARA ATENCIN POR ESPECIALIDAD
EN PACIENTES CON SOSPECHA DE HERNIA DER PARED
ABDOMINAL

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Se priorizaran aquellos pacientes con diagnostico de hernia inguinal en
lactantes, antecedentes de prematurez o sintomticos.

CONTRA-DERIVACIN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD A
ATENCIN PRIMARIA:

Criterios de contraderivacin

1.- Se efectuar contraderivacin de aquellos pacientes que NO
PRESENTEN hernia.
2.- Pacientes con hernia umbilical, antes de los 4 aos de edad.









Documento Elaborado por:





Dr. Claudio Nome Farbinger Dra. Barbar Gonzales Figueroa
Cirujano Pediatra Mdico general de Zona
Hospital Hernn Henrquez Aravena Hospital Intercultural
Temuco. Nueva Imperial




Revisado por:




Dra. Galicia Montecinos
Cirujano Pediatra
Jefe Servicio Ciruga Peditrica
Hospital HHA Temuco.

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