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Trauma Obsttrico Esther Lpez del Cerro

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Fecha: 29/06/2011
Nombre: Dra. Esther Lpez del Cerro R2
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TRAUMA OBSTTRICO
DEFINICIN
Son aquellas lesiones producidas en el feto a consecuencia de fuerzas mecnicas
(compresin, traccin) durante el trabajo de parto. Dichas lesiones no son siempre
evitables y pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo del parto.
Las lesiones fetales causadas por amniocentesis, obtencin de muestra sangunea del
cuero cabelludo fetal, maniobras de reanimacin neonatal, y las patologas maternas no
son consideradas como traumatismo obsttrico.
INCIDENCIA
Vara dependiendo del tipo de lesin (caput succedaneum y cefalohematoma son
comunes), y del centro en el que se produzca el parto. En la actualidad, la incidencia se
cifra entre un 2 y 7 de cada 1000 nacidos vivos.
La incidencia ha disminuido significativamente debido a la mejora de las tcnicas
obsttricas y al incremento de la tasa de cesreas ante situaciones como la prdida del
bienestar fetal y las presentaciones anmalas.
MORTALIDAD
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin nacidos con traumatismos
obsttricos severos (1.7% segn la encuesta nacional de la SEGO).
FACTORES PREDISPONENTES
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Existe una serie de factores que se han relacionado con la aparicin de traumatismos
obsttricos:
FETALES
Macrosoma: entraa un alto riesgo de traumatismo obsttrico, esto hace
que sea importante la estimacin ecogrfica del peso fetal y el control
riguroso del parto en el que pueda preveerse este factor.
RN pretrmino.
Macrocefalia, gemelaridad, anomalas fetales
MATERNOS
Primiparidad.
Talla baja.
Anomalas plvicas.
PARTO
Presentaciones anmalas: especialmente la podlica que aumenta 4 veces
el riesgo de sufrir traumatismos obsttricos.
Maniobras obsttricas: como la versin-gran extraccin en el parto de
nalgas.
Parto instrumental: deben respetarse sus condiciones de aplicacin y
realizarse por manos expertas. Estara indicado en situaciones de riesgo
de prdida de bienestar fetal, prematuridad, primiparidad, desproporcin
pelvifetal o parto prolongado.
Expulsivo rpido / prolongado.
Otros: distocia, oligoamnios
CLASIFICACIN
Las lesiones se clasifican de acuerdo a los rganos o tejidos afectos. A continuacin
explicaremos detalladamente las ms frecuentes.
1) TRAUMATISMOS CUTNEOS
a) Petequias
Pequeos hematomas que aparecen en la parte fetal presentada. Son causadas
por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del
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trax a travs del canal del parto. No requieren tratamiento y desaparecen
espontneamente en 2-3 das.
b) Adiponecrosis subcutnea
Se caracteriza por una lesin indurada y circunscrita en la piel y tejidos
adyacentes, con o sin cambios en la coloracin, variable en tamao, sin
adherencias a planos profundos. La distribucin de las lesiones est relacionada
con el lugar del trauma, siendo debida a una isquemia por compresin
prolongada. Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vida pero
puede ser ms tarda. No requiere tratamiento y se resuelve espontneamente en
unos meses. Ocasionalmente puede observarse una mnima atrofia residual.


c) Laceraciones
No es infrecuente observar heridas cortantes por bistur especialmente en recin
nacidos por cesreas, la ubicacin ms frecuente es el cuero cabelludo.

2) TRAUMATISMOS MUSCULARES
a) Hematoma del esternocleidomastoideo
Aparece en partos traumticos especialmente en podlica y en aquellos en los
que hay hiperextensin del cuello o con la aplicacin de frceps o esptulas. Al
examen fsico aparece una tumoracin en el tercio medio del msculo, indolora,
unilateral, fcilmente visible desde la 2 semana de vida.
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3) TRAUMATISMOS OSTEOCARTILAGINOSOS
a) Cefalohematoma
Aparece en el 0.5 2.5% de los recin nacidos vivos, consiste en una
tumoracin blanda visible a partir del 2-3 das postparto. Su origen es una
extravasacin de sangre subperistica, siendo ms frecuente en el parietal
derecho. Se manifiesta como una masa fluctuante asintomtica, generalmente
nica, circunscrita por las suturas craneales y replicando la forma del hueso
afecto. Se asocia a fracturas craneales en un 15-25% de los casos, por lo que hay
que realizar una radiografa craneal siempre que aparece esta lesin.
Desaparecen sin tratamiento por reabsorcin espontnea en 12 semanas, por lo
cual la actitud debe ser expectante, tratando slo las complicaciones y realizando
puncin evacuadora en caso de infeccin.


b) Caput succedaneum
Es una lesin muy frecuente que consiste en edema o tumefaccin mal
delimitada que aparece en la zona de presentacin en los partos en ceflica.
Aparece inmediatamente tras el parto y puede sobrepasar la lnea media y las
suturas a diferencia del cefalohematoma que respeta las suturas. No precisa
tratamiento y remite hacia la segunda semana postparto.
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CAPUT
SUCCEDANEUM
(Edema TCS)
CEFALOHEMATOMA
(Hemorragia
subperistica)
INICIO En el parto Horas despus del parto
RESPETA SUTURAS No S
RESOLUCIN En unos das 2 sem 3 meses
PIEL SUPRAYACENTE Equimtica a veces Normal
ESTADO GENERAL Bueno Dolor
c) Fracturas craneales
Son infrecuentes debido a que los huesos de los recin nacidos estn poco
mineralizados y son ms compresibles. Las ms frecuentes son las lineales que
no se asocian a depresin sea, en general de buen pronstico y que no requieren
tratamiento. La curacin se produce de forma espontnea sobre la semana 8
postparto y debe ser comprobada por rayos X.
Las fracturas craneales con hundimiento estn asociadas a la utilizacin de
frceps y a la desproporcin pelvifetal. Se debe evaluar la presencia de dficit
neurolgico, signos de hematoma subdural con hipertensin endocraneal. En
caso de existir alguna de las complicaciones ser necesaria una reduccin
quirrgica.
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d) Fracturas de clavcula
Es la lesin sea ms frecuente, producindose en el 1.8-2% de los recin
nacidos vivos. Se produce por dificultad de paso del dimetro biacromial por el
canal del parto. La clnica es de deformidad y crepitacin a la palpacin.Existen
2 tipos de fracturas:
- No desplazadas o en tallo verde: es la ms frecuente, asintomtica y se
diagnostica por aparicin del callo de fractura alrededor del 7 da de vida.
- Desplazadas: producen disminucin del movimiento del brazo del lado
afectado, reflejo de Moro incompleto y crepitacin (sigo de la tecla). El
pronstico es muy bueno con resolucin en 2 meses mediante
inmovilizacin ligera.

e) Fracturas de huesos largos
Las ms frecuentes se producen en el hmero y fmur. Se producen por
mediante la traccin en partos distcicos y presentaciones podlicas, en estos
casos siempre hay desplazamiento de fragmentos. En el caso del humero se fija
el brazo con un vendaje durante 10-15 das y en el caso del fmur se aplica una
traccin por suspensin durante dos semanas.

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4) LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Son fundamentalmente hemorragias intracraneales, constituyen uno de las ms
graves lesiones que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden
dividirse en:
a) Hemorragia subdural
La menos frecuente pero la ms grave sin duda. Se producen con mayor
frecuencia en partos rpidos en primparas, en aplicaciones de frceps alto y en
fetos grandes.
Se localizan sobre los hemisferios cerebrales y en la fosa posterior. La clnica
depende de la ubicacin y de la cantidad. En la mayora de los casos precisa
drenaje quirrgico para disminuir complicaciones como la hidrocefalia
comunicante y la focalidad neurolgica permanente.
b) Hemorragia subaracnoidea
Es la ms frecuente (30% de todas) y es secundaria a situaciones de hipoxia por
mecanismo venoso. Generalmente es silente y se diagnostica por ecografa
cerebral, en otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de apnea. El
tratamiento es sintomtico y la curacin espontnea.
c) Hemorragia periventricular
Esta lesin es tpica de los prematuros y se asocia a situaciones de hipoxia. La
clnica es muy grave y la mortalidad es actualmente muy elevada (80%).
d) Hemorragia cerebelosa
Es muy infrecuente, por mecanismo anxico. De pronstico infausto.
e) Lesiones medulares
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Se asocian a partos de nalgas, partos prematuros y aplicacin de frceps. Se
produce un estiramiento medular con una parlisis flcida que puede afectar a la
funcin respiratoria. No existe tratamiento especfico y las lesiones son
irreversibles.
5) TRAUMATISMO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
a) Parlisis del nervio facial
Es la lesin ms frecuente de los nervios perifricos con una incidencia de 0.7
1.1 / 1000 recin nacidos vivos. La lesin es producida por la compresin del
nervio en la salida del orificio estilomastoideo, ya sea por frceps o por el
promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza. Se manifiesta como
parlisis facial generalmente unilateral que se pone en evidencia durante el
llanto con la desviacin de la comisura bucal hacia el lado contralateral y
dificultad para cerrar el ojo del lado afectado. El tratamiento consiste en proteger
el ojo con gotas oftlmicas, reservando el tratamiento quirrgico para casos
excepcionales.
b) Parlisis del plexo braquial
Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto. La gravedad de
la alteracin oscila entre los casos leves por simple compresin, hasta los graves
en los que existe arrancamiento de las races.
Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con distocias de hombros o en
presentacin podlica por dificultades en la extraccin de la cabeza.

Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de parlisis del plexo braquial:
- Parlisis braquial superior o parlisis de Duchenne-Erb: la lesin o trauma se
produce en C5 y C6 y es la ms frecuente, alcanzando la posicin del miembro
superior del lado afectado. Generalmente unilateral. El brazo est en adduccin y
rotacin interna, el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Esta
posicin se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, bceps, supinadores
del antebrazo y extensores. Junto con la posicin antes descrita hay falta de
movilidad espontnea, ausencia de reflejos osteotendneos y Moro asimtrico. Se
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trata con inmovilizacin y posteriormente, despus de los 7 das, con ejercicios para
prevenir atrofias y contracturas. El 90% de los casos se recupera totalmente entre 3
y 6 meses. Cuando esto no ocurre es necesaria la exploracin quirrgica.



- Parlisis braquial inferior o de Klumpke: la lesin se produce en C7, C8 y Dl. Es
menos frecuente, constituyendo alrededor del 2 a 3% del total de las lesiones del
plexo. Generalmente se asocia a parlisis braquial superior.
Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca por lo que la flexin
de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad
estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semiabiertos. Cuando se
compromete D1 se producen el sndrome de Claude-Bernard-Horner.
Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, recuperndose en alrededor
de un 40% en el curso de un ao.


P. DUCHENNE-ERB P. KLUMPKE
RACES (C4) C5 C6 C7 C8 (T1)
CLNICA Brazo adduccin y rotacin int
(Propina camarero)
Mano cada
(Besamanos)
R. MORO No presente o asimtrico Presente
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R. PRENSIN
PALMAR
Presente No presente
ASOCIACIONES C4: parlisis frnica T1: S. Horner

c) Parlisis diafragmtica
Se produce por compromiso del nervio frnico. Con mayor frecuencia es
unilateral. Cuando es bilateral es gravsima y requiere de ventilacin mecnica.
Suele presentarse en aplicacin de frceps o parto en podlica por lesin de C3,
C4 y C5.
En el perodo de RN inmediato puede simular un sndrome de dificultad
respiratoria. Al examen aparece respiracin paradjica, taquipnea y cianosis. La
radiologa muestra elevacin del hemidiafragma afectado. El lado sano
desciende con la inspiracin mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento
es ortopdico y el 50% de los casos evoluciona con recuperacin completa
alrededor del tercer mes de vida.

6) LESIONES DE RGANOS INTERNOS
a) Rotura de hgado
El hgado es el rgano intraabdominal ms frecuentemente afectado. La rotura se
produce con o sin compromiso capsular. Puede manifestarse como ictericia,
letargia o anemia en caso de hematoma subcapsular. El tratamiento suele
requerir laparotoma. La rotura esplnica es menos frecuente y la clnica sera
parecida.
b) Hemorragia suprarrenal
Suele verse en RN grandes. El 90% son unilaterales y se manifiesta por la
aparicin de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada
Las calcificaciones aparecen entre 2 y 3 semanas.
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Los sntomas y signos dependen de la extensin y grado de la hemorragia. Las
formas bilaterales son raras y pueden producir shock hemorrgico e insuficiencia
suprarrenal secundaria.
Muchas veces el diagnstico es retrospectivo y se hace por la presencia de
calcificaciones observadas en estudios radiolgicos. El diagnstico es ecogrfico
y el tratamiento conservador con observacin y transfusiones en caso necesario.
c) Lesiones oculares
Las hemorragias subconjuntivales se pueden ver en partos normales aunque ms
frecuente en los distcicos, y no suele requerir tratamiento. Otras lesiones como
las hemorragias retinianas son ms raras y se pueden ver tambin en partos
normales y han de ser vigiladas por el riesgo tardo de alteracin de la agudeza
visual. Otras alteraciones como el hipema o la hemorragia del vtreo son ms
raras y a veces requieren ciruga.