GPC Enfermedad Arterial Periférica Evidencias y Recomend

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de la
Enfermedad Arterial Perifrica

Evidencias y Recomendaciones

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08-08.

2

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica. Mxico: Secretara de Salud;
2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite

3


Autores:
Dra. Elizabeth Enrquez Vega.

Mdica con especialidad en
Angiologa
Jefa de departamento clnico de
Angiologa y Ciruga Vascular
UMAE Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional La Raza
Dr. Alfonso Cosso Zazueta.

Mdico con especialidad
en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga
Vascular
Centro Mdico Nacional la Raza
Dr. Martin H Flores Escartn.

Angiologa y Ciruga
Vascular
Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Ral Gonzlez Herrera.

Angiologa y Ciruga
Vascular
Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos.

en Medicina Familiar
Coordinador Clnico de Educacin
e Investigacin en salud
Unidad de Medicina Familiar No.
36
Dr. E. Carlos Velasco Ortega.

en Angiologa
Jefe de departamento de
Angiologa y Ciruga Vascular
UMAE Hospital de
Especialidades. Centro Mdico
Nacional Siglo XXI.
Dr. Antonio Barrera Cruz.

en Reumatologa.
Coordinador de Programas
Mdicos.
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola.

Mdica con especialidad en
Medicina Familiar.
rea Desarrollo de GPC. Divisin
de Excelencia Clnica.
Jefa de Coordinacin de UMAE
Validacin Interna:
Dr Rafael Gutirrez Carreo.

en Angiologa.
Consejo Nacional de Angiologa y
Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Snchez Fabela.

en Angiologa.
Consejo Nacional de Angiologa y
Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Rubn Ramos Lpez.

en Angiologa.
Presidente del Comit de
Certificacin del Consejo
Mexicano de Angiologa y Ciruga
Vascular (2007-2009).
CMN de Occidente.
Validacin Externa:
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna.

Ciruga General y Vascular

Academia Mexicana de Ciruga

I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros

Gua de Prctica Clnica

4


Indice

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .............................................................................................................................. 9
3.1 justificacin ................................................................................................................................... 9
3.2 objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 10
3.3 definicin ......................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y recomendaciones ............................................................................................................. 12
4.1 prevencin secundaria .................................................................................................................... 13
4.1.1 deteccin ................................................................................................................................. 13
4.2 diagnstico ...................................................................................................................................... 15
4.2.1 diagnstico clnico .................................................................................................................. 15
4.2.2 pruebas diagnsticas............................................................................................................... 16
4.2.3 abordaje de la angiografa ...................................................................................................... 17
4.2.4 abordaje de la angiotomografa ............................................................................................. 18
4.2.5 abordaje de la angiografa por resonancia ............................................................................ 18
4.2.6 abordaje del paciente con isquemia crtica de la extremidad inferior ............................... 19
4.3 tratamiento ..................................................................................................................................... 21
4.3.1 tratamiento farmacolgico ................................................................................................... 21
4.3.2 simpatectomia lumbar en el segundo nivel de atencin .................................................... 22
4.3.3 revascularizacin aortoiliaca ................................................................................................. 22
4.3.4 revascularizacin infrainguinal ............................................................................................. 23
4.3.5 tratamiento tromboltico en salvamento de a extremidad ................................................ 25
4.4 tratamiento no farmacolgico ....................................................................................................... 26
4.5 pronostico de un paciente sometido a amputacin ..................................................................... 26
4.6 criterios de referencia .................................................................................................................... 27
4.6.1 criterios de referencia al segundo nivel de atencin ........................................................... 27
4.6.2 criterios de referencia al tercer nivel de atencin ................................................................ 27
4.7 criterios de contrarreferencia ......................................................................................................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones operativas ......................................................................................................................... 32
6. Anexos .................................................................................................................................................... 34
6.1. Sistema de clasificacin de las recomendaciones ....................................................................... 34
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37
9. Comit acadmico ................................................................................................................................. 38
10. Directorio ............................................................................................................................................. 39
11. Comit nacional guas de prctica clnica .......................................................................................... 40

5


1. CLASIFICACIN
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Cardilogo, Endocrinlogo, Cirujano General, Ortopedista y Angilogo
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros

CATEGORA DE GPC
Primero, segundo y tercer nivel de
atencin
Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Vigilancia
USUARIOS
POTENCIALES
Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Cardilogo, Endocrinlogo, Cirujano General, Ortopedista y Angilogo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HE CMN La Raza
POBLACIN BLANCO
Pacientes mayores de 40 aos de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial perifrica asintomticos o
sintomticos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Historia clnica completa, Exploracin fsica ndice Tobillo Brazo
Ultrasonido doppler duplex, Angiografa, Angiotomografa Angioresonancia Magntica
Tratamiento farmacolgico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreolgicos)
Tratamiento no farmacolgico (ejercicio supervisado, medidas para suspensin de tabaquismo), Tratamiento endovascular,
Revascularizacin aortoiliaca
Tratamiento tromboltico, Amputacin.
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
Disminucin de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos
Reducir el nmero de cirugas de salvamento y amputaciones requeridas
Mejorar la calidad de vida
METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 12
Guas seleccionadas: 3 del periodo 2000-2008
Revisiones sistemticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados 3
Reporte de casos 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Lic. Cecilia Sols Galicia
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: 1
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Centro Mdico 20 de Noviembre. ISSSTE
Validacin Externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE
INTERS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08-08. FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

6


2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA

El grupo realiz reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del ao 2007, en la
Divisin de Excelencia Clnica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se someti a discusin y
consenso la informacin recabada con la finalidad de definir preguntas clnicas concretas utilizando
la nemotecnia PICO (paciente, intervencin, comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y
preguntas prioritarias a abordar en el presente documento.

1. Qu es la enfermedad arterial perifrica?
2. Cul es la incidencia de la enfermedad arterial perifrica?
3. En qu grupos de edad es ms frecuente?
4. Cul es el sexo ms afectado?
5. Cules son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica?
6. Cul es la repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica?
7. Cul es la repercusin de la enfermedad arterial perifrica en la calidad de vida del paciente
afectado?
8. Qu proporcin de los pacientes con enfermedad arterial perifrica, son asintomticos?
9. Con que frecuencia los pacientes presentan claudicacin intermitente?
10. Cuntos de los pacientes con claudicacin intermitente llegan a presentar isquemia crtica?
11. Cul es el pronstico de un paciente con claudicacin intermitente con tratamiento?
12. Cul es el pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad arterial
perifrica?
13. Cul es el pronstico de un paciente sometido a revascularizacin exitosa por enfermedad
arterial perifrica?
14. Cules son los diagnsticos diferenciales de la claudicacin intermitente?
15. Qu porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial perifrica presentan claudicacin
intermitente?
16. Cmo se sospecha enfermedad arterial perifrica en pacientes asintomticos?
17. Cul es la importancia de la exploracin fsica (signos) en la enfermedad arterial perifrica?
18. Qu es y cmo se realiza la prueba del ndice tobillo-brazo?
19. Qu ndice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicacin intermitente?

7


20. Qu es isquemia critica?
21. Cules son las formas de presentacin de la isquemia critica?
22. Qu ndice tobillo- brazo tiene un paciente con isquemia critica?
23. Cul es el diagnostico diferencial de la isquemia critica?
24. Cul el diagnostico diferencial de una lcera isquemica?
25. Cules son las caractersticas del dolor de reposo?
26. Cundo se debe de amputar un paciente con dolor isqumico de reposo?
27. Cmo se determina el nivel ptimo de amputacin en un paciente con isquemia critica?
28. Cules son los criterios para referir al paciente al especialista?
29. Cmo se puede establecer el diagnostico en el primer nivel de atencin?
30. Cmo se establece el diagnostico en el 2 nivel de atencin?, incluye:
Hiperemia reactiva
ndice tobillo-brazo.
Presiones segmentarias.
Presiones interdigitales.
PVR (Registro de volumen de pulso)
Doppler duplex.
Angiotomografia
Angiografa.
31. Cmo se puede establecer el diagnostico en 3 nivel?, incluye:
Angioresonancia.
Angiografa.
32. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el primer nivel de atencin?
a. Medidas de higiene arterial
b. Programa de ejercicio supervisado
c. Modificacin del estilo de vida.
d. Tabaquismo
e. Control de los factores de riesgo.
i. Hipertensin arterial sistmica.
ii. Diabetes mellitus.
iii. Hiperlipidemia.

8


f. Tratamiento farmacolgico
i. Acido Acetil Salicilico.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Vasodilatadores.

33. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el segundo nivel de atencin?
a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirrgica
d. Amputacin.

34. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el tercer nivel de atencin?
a. Terapia endovascular.
b. Cmara hiperbrica.
c. Electro-estimulacin espinal.
35. Cul es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirrgica.
d. Amputacin
36. Cul es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atencin?
a. Revascularizacin quirrgica.
b. Tratamiento tromboltico.
c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulacin espinal.

9


3. ASPECTOS GENERALES
3.1 JUSTIFICACIN

De acuerdo con datos epidemiolgicos de Estados Unidos de Norteamrica, se estima que la
enfermedad arterial perifrica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 aos. La presentacin
asintomtica es la ms frecuente, en el caso de la claudicacin el 25% de los pacientes reporta
empeoramiento de los sntomas con el tiempo y la revascularizacin es necesaria en menos del 20%
de los pacientes a los 10 aos de establecido el diagnstico. Por otra parte, la frecuencia de
amputacin es del 1 a 7% a los 5-10 aos. Se considera que el tabaquismo, un ndice tobillo-brazo
(ITB) menor de 0.6 y la presencia de diabetes mellitus, son factores de mal pronstico.

La mortalidad de los pacientes con claudicacin es del 50% a los 5 aos y de los pacientes con
isquemia critica del 70%.
4-9

En general, la prevalencia de la enfermedad arterial perifrica (EAP) depende de la edad del grupo
estudiado.
2-10
La incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad como resultado de la
prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis.
La incidencia anual por grupos de edad de la claudicacin intermitente se ha reportado de la
siguiente forma.
11-12

Incidencia de claudicacin Intermitente

Grupo de edad
Incidencia
Hombres Mujeres
30-44 aos 6 x 10,000 3 x10,000
65-74 aos 61x 10,000 54 x 10,000
Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American
population. Vasc Med 1996;1:60-4.

Cuando se utiliz el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 aos, 8.3%
para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8% para mayores de 70 aos.
13

La prevalencia de la EAP (sintomtica o asintomtica) es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres particularmente en grupos etarios jvenes.
2-12

10


Figura 1. Prevalencia media de la claudicacin intermitente (enfermedad arterial perifrica sintomtica) en estudios basados en
grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier
(1).

3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar
a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente de la
enfermedad arterial perifrica, abordado de una forma integral para su prevencin, diagnstico y
tratamiento, en los tres niveles de atencin.

Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia, que
coadyuven a otorgar una atencin ptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial
perifrica.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los Servicios de Salud.
Grupos de edad
P
R
E
V
A
L
E
N
C
I
A
%

11


3.3 DEFINICIN

Enfermedad arterial perifrica.

Es una de las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus
ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstruccin de la luz arterial debido a placas de
ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinmicos al nivel del flujo sanguneo arterial que se traducen en disminucin de la presin de
perfusin y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es
consecuencia de un flujo sanguneo insuficiente para cubrir las necesidades metablicas del tejido en
reposo o sometido a esfuerzo.
La enfermedad arterial perifrica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis,
tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial sistmica, dislipidemia,
antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocistena en
sangre.

12


4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.

13


4.1 PREVENCIN SECUNDARIA
4.1.1 DETECCIN
4.1.1.1 FACTORES DE RIESGO


Existe evidencia de que la prevalencia de
enfermedad arterial perifrica aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que
en mujeres
Existe evidencia de aumento del riesgo en los
casos de:
Antecedentes de diabetes,
ateroesclerosis
Antecedentes de tabaquismo,
dislipidemia, hipertensin arterial e
hiperhomocistineima.
Presencia de sntomas sugestivos de
claudicacin, isquemia o dolor durante
el reposo
Pulso anormal en la extremidad inferior

IIIC

ACC/AHA 2005
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica

14


Los fumadores crnicos y que consumen gran
cantidad de cigarrillos tienen cuatro veces ms
riesgo de desarrollar claudicacin intermitente
que aquellos que no fuman. La asociacin entre
fumadores y enfermedad arterial perifrica es
ms fuerte que la asociacin entre tabaquismo
y enfermedad arterial coronaria.
2

IB
ACC/AHA 2005

A todos los pacientes con hbito tabquico se
les deber insistir en forma repetitiva la
conveniencia de suspender el consumo de
tabaco

IB
ACC/AHA 2005

Todos los pacientes que fuman debern recibir
sustitutos de nicotina y/o un programa de
apoyo para suspender el hbito tabquico

IA
ACC/AHA 2005

La hipertensin arterial sistmica se asocia con
incremento en 2 a 3 veces el riesgo de
enfermedad vascular perifrica
IA
Intersociety Consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II),2007

Todos los pacientes con hipertensin debern
tener un control de su presin arterial entre
140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el caso
de diabetes o insuficiencia renal
IA

La DM incrementa el riesgo de presentar
enfermedad vascular perifrica tres a cuatro
veces ms y duplica el riesgo de claudicacin
intermitente. La DM tambin se asocia a
neuropata perifrica y disminucin de la
resistencia a la infeccin lo cual conlleva a un
incremento en el riesgo de aparicin de
ulceracin e infeccin del pie

IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995

Todos los pacientes diabticos con enfermedad
vascular perifrica debern tener un control
estricto de sus niveles de glucosa con una
hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6%
si es posible.
IA
DCCT. Effect of intensive diabetes management
on macrovascular events and risk factors in the
Diabetes Control and Complications Trial. Am J
Cardiol 1995
IA
ACC/AHA 2005

Todos los pacientes con enfermedad vascular
perifrica sintomtica debern mantener sus
niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL.
IA
European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. Third Joint Task
Force of European and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice,2003
E
R
R
E
R
R
E
R

15


La modificacin de la dieta deber ser la
intervencin inicial para el control de los
lpidos.
IIb B
ACC/AHA 2005

4.2 DIAGNSTICO
4.2.1 DIAGNSTICO CLNICO


La mayora de los pacientes con enfermedad
arterial perifrica son asintomticos, el rango
de los pacientes sintomticos y asintomticos
es independiente de la edad, y vara de 1:3 a
1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes
con enfermedad arterial perifrica
sintomticos, hay otros 3-4 pacientes
asintomticos.

El ndice tobillo-brazo, es una prueba de rutina
que debe realizarse en pacientes con edades
entre los 50-69 aos con antecedentes de
diabetes, hipercolesterolemia o de tabaquismo,
y en todos aquellos pacientes de 70 aos o
ms
El punto de corte para el diagnstico de
enfermedad arterial perifrica es ITB menor
de 0.90 en reposo.
La importancia del ndice tobillo-brazo es:
Detecta enfermedad arterial perifrica
en pacientes asintomticos
(sedentarios)
Se usa en el diagnostico diferencial de
sntomas en las extremidades
inferiores, para identificar sntomas
vasculares.
Identifica pacientes con
funcionamiento disminuido de las
piernas (Incapacidad para caminar
distancias definidas o caminar a una
velocidad habitual).
Proporciona informacin clave y
pronostico a largo plazo, cuando existe
un ITB bajo, indicando mal pronstico.
Amplia asociacin con enfermedad
coronaria y cerebral.
IB
ACC/AHA 2005
E
R

16


Los pacientes con sntomas de claudicacin
intermitente o asintomticos deben ser
sometidos a un examen fsico vascular,
incluyendo medicin del ndice tobillo-brazo
(ITB) con el objeto de ofrecer las
intervenciones teraputicas enfocadas a
disminuir el riesgo de IAM, EVC y muerte.

IB
ACC/AHA 2005

Los mtodos no invasivos son los ms
recomendables para el diagnstico de EAP
asintomtica.
Un ITB menor de 0.9 sugiere la presencia de
EAP.
IB
ACC/AHA 2005

En los pacientes con sntomas de claudicacin
intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y
despus del ejercicio. (idealmente en una
banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a
una elevacin de 12 grados hasta que se
desarrolle claudicacin, en caso de no contar
con banda sin fin el paciente deber caminar un
mximo de 5 minutos.
Una disminucin de 15% del ITB despus del
ejercicio es diagnstico de enfermedad arterial
perifrica.

IB
ACC/AHA 2005

Se debe realizar una historia clnica dirigida en
los adultos de 50 aos o ms de edad con
factores de riesgo para ateroesclerosis y en
adultos mayores de 70 aos con una historia
de empeoramiento al caminar, claudicacin,
dolor isqumico en reposo, y heridas que no
sanan
IC
ACC/AHA 2005

4.2.2 PRUEBAS DIAGNSTICAS


El ultrasonido doppler duplex de las
extremidades es til para diagnosticar la
localizacin anatmica y el grado de estenosis
en un paciente con enfermedad arterial
perifrica.

IA
ACC/AHA 2005
R
E
R
R
R

17


El ultrasonido doppler duplex es recomendado
para la vigilancia rutinaria de los pacientes
post-operados de una derivacin
femoropopltea femoro-distal

IA
ACC/AHA 2005

El ultrasonido doppler duplex de las
extremidades puede ser til para seleccionar
pacientes como candidatos a terapia
endovascular, tratamiento quirrgico o para
seleccionar los sitios de anastomosis de una
derivacin.

IIB
ACC/AHA 2005

La imagenologa arterial no est indicada para
los pacientes con un ITB normal posterior al
ejercicio.
Esto no aplica si otras causas ateroesclerticas
se sospechan (p. e., sndromes de atrapamiento
o enfermedad oclusiva aislada de la arteria
iliaca).
IIIC
ACC/AHA 2005

4.2.3 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFA

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

La sensibilidad de la angiografa para detectar
estenosis arteriales menores a 50% es del
94%.

IA
ACC/AHA 2005

La angiografa con medio de contraste provee
informacin detallada acerca de la anatoma
arterial y es recomendada en la evaluacin de
los pacientes con enfermedad arterial perifrica
cuando se contempla un procedimiento de
revascularizacin.

IB
ACC/AHA 2005

La angiografa con sustraccin digital est
recomendada para estudios angiogrficos
contrastados, porque esta tcnica permite
captar imgenes con mayor detalle comparados
con los estudios de angiografa convencional.

IA
ACC/AHA 2005
R
R
E
R
R
R

18


Los pacientes con insuficiencia renal crnica
deben ser hidratados antes de ser sometidos a
una angiografa de contraste.

IB
ACC/AHA 2005

Se recomienda el tratamiento con n-
acetilcistena previo a la angiografa de
contraste en pacientes con insuficiencia renal
crnica (creatinina srica mayor de 2mg/dl).
IIaB
ACC/AHA 2005

4.2.4 ABORDAJE DE LA ANGIOTOMOGRAFA


La angiotomografia puede ser considerada para
ubicar la localizacin anatmica y la presencia
de estenosis significativa en pacientes con
enfermedad arterial perifrica de extremidades
inferiores.

IB
ACC/AHA 2005

La angiotomografa de las extremidades puede
ser considerada como un sustituto para la
angiografa por resonancia magntica o
convencional para aquellos pacientes con
contraindicaciones para alguno de estos dos
procedimientos.
IA
ACC/AHA 2005

4.2.5 ABORDAJE DE LA ANGIOGRAFA POR RESONANCIA


La angiografa por resonancia magntica de las
extremidades es til para el diagnostico de la
localizacin anatmica y el grado de estenosis
de la enfermedad arterial perifrica.

IB
ACC/AHA 2005
E
R
R
R
R

19


La angioresonancia magntica de las
extremidades se recomienda como un mtodo
diagnstico seguro en aqullos pacientes que
no pueden ser sometidos a arteriografa o
angiotomografa.
IA
ACC/AHA 2005

4.2.6 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR


En los pacientes con riesgo para isquemia
crtica (aquellos con diabetes, neuropata,
insuficiencia renal crnica o infeccin) la
probabilidad de una amputacin supracondlea
es del 39%. A esto se suma una mortalidad
perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad
perioperatoria del 30-37%, en donde las
principales afecciones son el infarto al
miocardio, el evento vascular cerebral y la
infeccin de la herida

IC
ACC/AHA 2005

Los pacientes con isquemia crtica de la
extremidad inferior deben ser sometidos a una
evaluacin expedita y tratamiento de los
factores de riesgo que aumentan el riesgo de
amputacin

IC
ACC/AHA 2005

A los pacientes con historia previa de isquemia
critica de la extremidad inferior o que han sido
tratados exitosamente para isquemia crtica,
deben ser evaluados al menos 2 veces por ao
por un especialista vascular debido a la alta
incidencia de recurrencia.

IC
ACC/AHA 2005

A los pacientes con isquemia crtica de la
extremidad inferior en los que se anticipa una
ciruga abierta se les debe realizar valoracin
del riesgo cardiovascular

IB
ACC/AHA 2005

A los pacientes con riesgo para isquemia crtica
(ITB menor de 0.4 en los pacientes no
diabticos, o cualquier diabtico con EAP
conocida) se les debe realizar inspeccin
regular del pie para detectar signos objetivos
de isquemia crtica.
IB
ACC/AHA 2005
R
R
R
E
R
R

20


El pie debe ser examinado directamente sin
zapatos ni calcetines a intervalos regulares
despus de un tratamiento exitoso para
isquemia crtica.
Se recomienda una evaluacin mensual por el
mdico tratante y una autoevaluacin diaria.

IC
ACC/AHA 2005

Los pacientes con isquemia crtica y signos de
ateroembolismo (piel marmrea), sndrome de
dedo azul deben ser evaluados para
enfermedad aneurismtica (p. e.,aneurismas de
aorta abdominal, poplteo o de la femoral
comn.

IB
ACC/AHA 2005

Se deben iniciar antibiticos sistmicos en
forma temprana en los pacientes con isquemia
crtica, portadores de lceras con evidencia de
infeccin.
Se recomienda dar tratamiento inicial con
dicloxacilina 500mg cada 6 horas durante 10
das.
En casos complicados con lceras crnicas y
resistencia al tratamiento inicial, realizar
cultivo con antibiograma.

IB
ACC/AHA 2005

Los pacientes con isquemia crtica y prdida de
piel deben ser referidos a personal de la salud
especializados en el manejo de heridas

IB
ACC/AHA 2005

Un metaanlisis demostr que los pacientes en
tratamiento activo tienen un porcentaje de 55
a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas
durante un perodo de seguimiento. En la
prctica clnica, las prostaglandinas
demostraron beneficio en el 40% de los
pacientes en quienes la revascularizacin no es
posible

IaA
ACC/AHA 2005

Se recomienda el uso de prostaglandinas para
la prevencin de la activacin plaquetaria y
leucocitaria en forma parenteral durante un
perodo de 6 a 8 semanas.

IaA
ACC/AHA 2005

E
R
R
R
R
R

21


4.3 TRATAMIENTO
4.3.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO


Los estudios clnicos comparativos han
demostrado un mejor efecto en la claudicacin
con el uso del cilostazol comparado con la
pentoxifilina para la mejora en la distancia
recorrida as como en la calidad de vida.

IA
ACC/AHA 2005
peripheral arterial disease (TASC II), 2007

Un tratamiento de cilostazol a una dosis de
100 mg dos veces al da por un periodo de 3 a
6 meses debe ser la primera lnea de la
farmacoterapia para el alivio de los sntomas de
claudicacin. Est contraindicado en pacientes
con falla cardiaca

IA
ACC/AHA 2005

La pentoxifilina (400mg tres veces al da
durante 6 meses) puede ser considerada como
una alternativa despus del cilostazol para
mejorar la distancia de caminata en pacientes
con claudicacin intermitente.
IIbC
ACC/AHA 2005

Todos los pacientes con enfermedad arterial
perifrica, con o sin historia de otra
enfermedad cardiovascular debern de ser
medicados con antiagregantes plaquetarios a
largo plazo para reducir los riesgos de morbi-
mortalidad
cardiovascular

IA
ACC/AHA 2005
peripheral arterial disease (TASC II) ,2007

El cido acetilsaliclico es efectivo a dosis de 80
a 150 mgs al da en pacientes con enfermedad
vascular perifrica que adems tienen evidencia
clnica de otra enfermedad cardiovascular
(enfermedad carotdea o coronaria)

IA
ACC/AHA 2005

El clopidogrel es efectivo para reducir los
eventos cardiovasculares con o sin evidencia
clnica de enfermedad cardiovascular en
pacientes con Enfermedad vascular perifrica
sintmatica.

IA
ACC/AHA 2005

E
R
R
R
R
E

22


Se considera el uso de clopidogrel a dosis de
75mg al da
IB
ACC/AHA 2005

4.3.2 SIMPATECTOMIA LUMBAR EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN


La intervencin quirrgica est indicada en
individuos con sntomas de claudicacin que
causan un deterioro funcional significativo y
que limita de manera importante su vida
profesional o su estilo de vida y que no han
respondido a un programa de ejercicio y/o
farmacoterapia.

IB
ACC/AHA 2005

Este tipo de intervencin quirrgica no se
recomienda como medio de prevencin de la
progresin de la enfermedad de claudicacin
intermitente a isquemia critica
IB
ACC/AHA 2005

4.3.3 REVASCULARIZACIN AORTOILIACA


En situaciones en donde la revascularizacin
endovascular y la quirrgica de una lesin
causante de sntomas de claudicacin
intermitente determinen la misma mejora de
los sntomas a corto y largo plazo, se debe de
preferir la alternativa endovascular.

IB
ACC/AHA 2005
R
R
R
R

23


En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de
eleccin es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento
preferido es el endovascular.
En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con
un riesgo quirrgico aceptable el tratamiento
de preferencia ser la derivacin
aortobifemoral
En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de
eleccin es la interposicin de un injerto
aortobifemoral.

IB
ACC/AHA 2005

En situaciones de alto riesgo quirrgico
cardiolgico o pulmonar o en presencia de un
abdomen hostil y en lesiones tipo C y D se
puede optar por la reconstruccin extra-
anatmica utilizando una derivacin
axilofemoral o fmoro-femoral cruzada

IB
ACC/AHA 2005

La endarterectomia iliaca, angioplastia con
parche o derivacin iliofemoral en caso de flujo
de entrada artico normal puede ser utilizada
para el tratamiento de enfermedad unilateral y
combinada con una derivacin fmoro-femoral
cruzada para el tratamiento de enfermedad
bilateral si el paciente no es buen candidato
para una derivacin aortobifemoral
IB
ACC/AHA 2005

La derivacin axilo-bifemoral est indicada
para el tratamiento de pacientes con
enfermedad aortoiliaca extensa y que no son
candidatos a ningn otro tipo de intervencin.
IB
ACC/AHA 2005

4.3.4 REVASCULARIZACIN INFRAINGUINAL


El tratamiento endovascular es el de eleccin
en lesiones tipo TASC A y D.
El tratamiento endovascular es el preferido en
lesiones tipo TASC B y C.

IB
ACC/AHA 2005

Los puentes arteriales a la arteria popltea alta
deben ser construidos con vena autloga.

IA
ACC/AHA 2005
R
R
R
R
R
R

24


La arteria ms distal con flujo continuo y sin
estenosis mayor de 20% debe ser utilizada
como sitio donador para un puente distal.

IB
ACC/AHA 2005

La arteria tibial pedia capaz de sustentar un
flujo continuo al pie debe ser utilizada como
sitio distal de anastomosis.

IB
ACC/AHA 2005

Las derivaciones fmoro-tibiales deben de ser
construidas con vena autloga.

IB
ACC/AHA 2005

La derivacin compuesta secuencial, femoro-
popltea/ tibial o una derivacin a un
segmento aislado de popltea se considera
adecuado cuando no es posible otro tipo de
revascularizacin o no se cuenta con vena
autloga adecuada.
IB
ACC/AHA 2005

Si no hay vena autloga disponible, un
conducto sinttico puede ser utilizado en una
derivacin fmoro- tibial, si la amputacin es
inminente.

IB
ACC/AHA 2005

Pueden utilizarse injertos de material sinttico
elaborados con politetrafluoroetileno (PTFe)
para construir una derivacin infrapopltea
cuando no haya vena autloga disponible.

IIaB
ACC/AHA 2005

En individuos con enfermedad de flujo de
entrada (aorto-iliaca) combinada con lesiones
de flujo de salida (fmoro-poplitea), deben ser
tratadas primero las lesiones de entrada.

IB
ACC/AHA 2005

En individuos con enfermedades combinadas
en quienes persisten datos de infeccin distal y
sntomas despus de haber recibido un
procedimiento para mejorar el flujo de entrada
deben ser sometidos a un procedimiento
secuencial o de salida.

IB
ACC/AHA 2005

En pacientes menores de 50 aos la
efectividad del tratamiento quirrgico es poco
clara, debido a una naturaleza ms agresiva de
la ateroesclerosis y una menor tasa de
permeabilidad de la reparacin quirrgica.
IIbB
ACC/AHA 2005

E
R
R
R
R
R
R
R
R

25


4.3.5 TRATAMIENTO TROMBOLTICO EN SALVAMENTO DE A EXTREMIDAD


La terapia tromboltica intraarterial se ha
asociado con una mayor tasa de salvamento de
la extremidad y reduccin de la mortalidad
comparada con la revascularizacin. Es una
alternativa de ms bajo riesgo que una ciruga
abierta en pacientes con comorbilidades
severas.

IA
ACC/AHA 2005

La trombolisis dirigida por catter se
recomienda en pacientes con insuficiencia
arterial crnica agudizada en etapa rutherford I
y IIa de menos de 14 das de evolucin.
IA
ACC/AHA 2005

Los dispositivos de trombectoma mecnica
pueden ser utilizados como terapia
coadyuvante para la insuficiencia arterial
crnica agudizada debido a oclusin arterial
perifrica
IIaB
ACC/AHA 2005

R
R
E

26


4.4 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO


La evidencia muestra que el ejercicio
incrementa la habilidad para caminar en un
150% (74-230%)
Un programa de ejercicio regular supervisado
disminuye sntomas de claudicacin.

IA
ACC/AHA 2005

El ejercicio supervisado debe estar disponible
como parte del tratamiento inicial de todos los
pacientes con enfermedad arterial perifrica.

IA
ACC/AHA 2005

Los programas ms efectivos emplean una
banda sin fin o caminadora que sean de
intensidad suficiente para inducir la
claudicacin, seguida del reposo, en el
transcurso de una sesin de 30-60 minutos.
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios
3 veces por semana durante 3 meses
IA
ACC/AHA 2005

4.5 PRONOSTICO DE UN PACIENTE SOMETIDO A AMPUTACIN


La sobrevida a 5 aos en los pacientes con
amputacin infracondlea es del 57%
Debido a la alta asociacin de factores de
riesgo cardiovasculares el pronstico es malo, y
vara de acuerdo al nivel de amputacin.
IIb C
ACC/AHA 2005

E
E
R
R

27


4.6 CRITERIOS DE REFERENCIA
4.6.1 CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se deben referir a segundo nivel los pacientes
con factores de riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia, tabaquismo crnico,
hipertensin arterial) y que presenten
claudicacin intermitente

Buena prctica

4.6.2 CRITERIOS DE REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN


Se debe considerar referir a todo paciente con un
cuadro clnico que incluya por lo menos 5 de los
siguientes signos o sntomas:
Paciente con factores de
riesgo para ateroesclerosis
(DMII, hiperlipidemia,
tabaquismo crnico,
hipertensin arterial)
Claudicacin intermitente
(glteo, Muslo, Pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo
con o sin lcera isqumica
Ausencia o disminucin de
pulsos, femoral, poplteo, y
distales
Soplo abdominal, iliaco
femoral
Hipotermia de extremidades
Palidez de extremidades
Llenado capilar prolongado
Lesiones iqumicas.

Buena prctica

/R
/R

28


4.7 CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA


Pacientes que no requieren
tratamiento quirrgico y que pueden
controlarse con tratamiento mdico.
Pacientes con pobre expectativa de
vida
Pacientes con mltiples patologas y
que estas impliquen un riesgo elevado
de maniobras diagnsticas y/o
teraputicas, con alto riesgo quirrgico
Pacientes postoperados que recuperan
pulsos distales
Pacientes postoperados que mejoran
pero no recuperan pulsos distales y que
se compensaron despus del
procedimiento quirrgico efectuado
(simpatectoma, injerto, etc)
Pacientes sometidos a procedimientos
endovasculares (angioplasta,
colocacin de stent o endoprtesis)
que presentan evolucin satisfactoria.
Pacientes cuya sintomatologa motivo
de envo no corresponde a patologa
vascular.
En la hoja de contrarreferencia ir
indicado
o El tipo de tratamiento mdico
y/o quirrgico a seguir en su
HGZ.
o Tiempo durante el cual deber
continuar el tratamiento
mdico.
o Tiempo probable de
incapacidad.
o Medidas de higiene arterial.

Buena prctica

/R

29


P aciente acude a
atencin inicial
Identificacin de
factores de riesgo
con la historia
cl nica
T iene
factores de
riesgo?
F actores de
riesgo:
1. tabaquismo
2. dislipidemis
3. Diabetes
mellitus
4. HT A
S i
No
R ealizar deteccin
oportuna en un
ao
Indicaciones sobre
dieta, activacin
f sica e higiene
general
Medicina F amiliar
R ealiza examen
f sico vascular
Buscar
Ausencia de vello
P iel delgada y brillante
U as engrosadas
Dedos en garra
Atrofia muscular en los distintos
compartimientos
P alidez al elevar la pierna
Hiperemia al dejarla en declive
G angrena seca o hmeda
lceras en sacabocado dolorosas y secas
Disminucin de la temperatura
R etardo en el llenado capilar
P ulsos perifricos disminudos o ausentes
S oplos sobre trayecto de la arteria
Anamnesis del
padecimiento
Buscar s ntomas de:
C laudicacin intermitente
F atiga o dolor en msculos de las
extremidades inferiores (pantorrilla,
muslos o glteos) inducido por
ejercicio y que cede con reposo.
P ruebas
espec ficas
ndice tobillo brazo (IT B)
S ensibilidad 95%
E specificidad >97%
L mites del IT B:
Arteriopat a
S evera < 0.49
Moderada 0.5 a 0.69
L eve 0.7 a 0.9
Diagnstico
diferencial
P ositivo
O clusin venosa severa
S ndrome compartamental
crnico
E nfermedades lumbares y
estenosis espinal
O steoartritis
E nfermedades
inflamatorias de los
msculos
C itica
C ontrarrefiere a
Medicina F amiliar
Y valoracin en 6
meses
Diagnstico de
enfermedad
arterial perifrica
1
3
2
4
5
7
8
R efiere a
interconsulta a
segundo nivel
cirug a general
y/o angiolog a
6
R equiere manejo
especializado?
No
S i
R efiere a
Angiolog a y
cirug a vascular
P asa a
Algoritmo de
manejo
A

ALGORITMOS

ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. DIAGNSTICO INICIAL

30


P a c ie nte c o n
dia gn s tic o de
E nfe rme da d
A rte ria l P e rif rica
M e dic @ fa milia r
pre s c ribe
indica c io ne s pa ra
mo dific a r fa c to re s
de rie s go
E xis te
M e jo r a?
M e dida s pre ve ntiva s :
S us pe nde r ta ba quis mo
D ie ta pa ra ma nte ne r c o le s te ro l y
l pido s
E je rcicio s upe rvis a do
C a mina ta de 30 a 60 min
A ntia gre ga nte s pla que ta rio s (A S A 80 a
160 mg/d a )
N O
S i
C o ntinua ba jo
vigila nc ia de l
M dic o F a milia r
I ndic a cio ne s s o bre
die ta , a c tiva c i n
f s ic a e higie ne
ge ne ra l
T ra ta mie nto M dic o e n s e gundo nive l :
F a rma c o l gic o e s pe c fico
P e nto xifilina 400 mg c a da 8 ho ra s
A c ido A c e til S a lic lic o 150 mg ca da 24 ho ra s
S o lic ita r
e x me ne s de Q S
c o n c o le s te ro l
triglic rido s y B H
B us ca r s nto ma s de :
C la udic a c i n inte rmite nte
F a tiga o do lo r e n ms c ulo s de la s e xtre mida de s
infe rio re s (pa nto rrilla , mus lo s o glte o s ) induc ido
po r e je rc ic io y que ce de c o n re po s o .
T ra ta mie nto
quirrgic o pa ra
re va s c ula riz a c i n
V a lo ra c i n
a ngio lo g a te rc e r
nive l
M a ne jo e n ca s o de s e r
re va s c ula riz a ble :
R e va s c ula riz a c i n
quirrgic a o
e ndo va s c ula r.
S impa te c to m a lumba r
N o R e va s c ula riz a ble :
A mputa ci n
8
10
9
10
11
12
E nv o a va lo ra c i n
a C irug a G e ne ra l
y/o A ngio lo g a e n
s e gundo nive l
R e gre s a
a lgo ritmo 1
E xis te
M e jo r a?
N O
S i
C o ntinua ba jo
vigila nc ia de l
M dic o F a milia r
A lgo ritmo 3
R e va s c ula riz a c i n
quirrgica
A
ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO

31


Regresa a
algoritmo 2
P aciente a angiologa
para determinar
extensin y tipo de
lesin
Estudios para determinar el dx y
extensin de lesin:
Doppler Duplex
Angio Tac
Angioresonancia
Angiografa sustraccin
Tratamiento endovascular
TASC A ELECTIVA
TASC B
PREFERENCIA
3
TASC A
TASC B?
Si
No
TASC C
TASC D
Valoracin del
riesgo anestsico
y quirrgico
2
Riesgo Alto
(>8%)
Si
No
Ciruga de derivacin
(By Pass)
TASC C PREFERENCIA
TASC D
ELECTIVA
Indicaciones
para enfermedad
Aorto Iliaca con
o sin isquemia
crtica de
acuerdo al tipo
de lesin
4
Hay posibilidad de
mejorar con el
tratamiento
quirrgico?
Si
No
Manejo de la
isquemia crtica de
la extremidad
inferior
P resencia de lceras o
gangrena atribuble a EAP
Alto Riesgo de prdida de la
extremidad
Presenta dolor en reposo
con presin arterial sistlica
a nivel maleolar <50 mm hg;
Ortejo 1o. <30 mm hg
No
Si
6
Salvamento de la
extremidad
Tratamiento
mdico
revascularizacin,
qx o trombolisis
lcera isqumica
con presin arterial sistlica
a nivel maleolar <70 mm hg;
Ortejo 1o. <50 mm hg
No
Si
1
7
Amputacin primaria con:
Necrosis significativa de los sitios de presin
del pi
Contraccin en flexin incorregible
Sepsis
Expectativa de sobrevida limitada por
condiciones de comorbilidad
Envo urgente al angilogo y
cirujano vascular
Algoritmo 4.
Riesgo qx
5
ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO QUIRRGICO

32


5. DEFINICIONES OPERATIVAS

Enfermedad arterial perifrica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a
la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstruccin parcial o total
de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la ntima, las cuales provocan cambios
hemodinmicas a nivel del flujo sanguneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
ndice tobillo-brazo: es el cociente entre la presin sistlica a nivel de tobillo con la presin sistlica
braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido
y anlisis espectral permite conocer informacin anatmica y hemodinmica del vaso interrogado.
Claudicacin intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de msculos
especficos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con analgsico, que
aumenta con la elevacin y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacolgico.
Isquemia crtica: la presencia de dolor en reposo, lcera o gangrena en las extremidades inferiores
provocada por evidente patologa arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2
semanas.
Ciruga de revascularizacin: procedimiento quirrgico que utiliza injertos autlogos o sintticos
para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico, el injerto puede seguir la distribucin
anatmica normal del vaso afectado o colocarse en posicin extra-anatmica.
Ciruga endovascular: procedimientos quirrgicos que auxiliados por fluoroscopa y utilizando guas
y catteres especializados permiten realizar angioplastia y colocacin de frulas internas (stent) al
vaso para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico.
Amputacin: procedimiento quirrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte
saliente del organismo se ve separada de l. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas
que se realizan sin un procedimiento previo de revascularizacin, las secundarias son las que se
realizan despus de un intento de revascularizacin. Tambin pueden ser menores o mayores; se
considera menor a la amputacin de dedos y antepi que usualmente no requieren rehabilitacin u
rtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel
infracondleo hasta la desarticulacin y requieren de un programa intenso de rehabilitacin y rtesis
complejas, y no permiten la total reincorporacin del enfermo a la vida productiva.
Amputacin mayor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un segmento de la
extremidad a nivel supra o infracondleo.
Amputacin menor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un segmento
distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)

Abreviaturas:

DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensin arterial sistmica
ITB = ndice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Perifrica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social

33


OMS = Organizacin Mundial de la Salud
WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presin de Oxgeno Transcutnea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

34


6. ANEXOS

6.1. Sistema de Clasificacin de las recomendaciones

Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendacin, fueron elaboradas con base en
el siguiente Sistema de Clasificacin.

Clase I Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que
un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, til y
eficaz.
Clase II Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad
de opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin va a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los
Evidencia /opinin.
Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no es til/eficaz y en algunos casos
puede ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
aleatorizados o de metanlisis.

Grado de evidencia B. Datos procedentes de un nico estudio ensayo
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.

Grado de evidencia C. Solo opinin consensuada de expertos, estudios de
casos o normas asistenciales

35


7. BIBLIOGRAFA

1. Bowlin SJ, Medalie JH, Flocke SA, et al. Epidemiology of intermittent claudication in middle-
aged men. Am J Epidemiol 1994;140:418-30.

2. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, et al. The epidemiology of peripheral arterial disease:
importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.

3. Dormandy J, Mahir M, Ascady G, et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia: a
review article. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989;30:50-7.

4. Gibbons RJ, Smith S, Animan E. American College of Cardiology/American Hearth
Association Clinical Practice Guidelines: Part 1: Where do they come from? Circulation
2003; 107:2979-2986.

5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al. ACC/AHA
2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower
extermity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative
report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,
Society for Cardiovascular Angiography and Interverntions, Society for Vascular Medicine
and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation.
J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312

6. Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population.
Vasc Med 1996;1:60-4.
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arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J 2002;143:961-5.

8. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke,
and peripheral arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-
based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc 1999;47:1255-6J

9. Norgren L, et al, Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease
(TASC II) J Vasc Surg.;45,1. suppl S.

10. Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, et al. Relationship between smoking and cardiovascular risk
factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease:
Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344-53.

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11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and Management of peripheral
arterial disease. A national clinical guideline. www.sign.ac.uk. October 2006.

12. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and
mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990;82:1925-31.

13. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, et al. The prevalence of asymptomatic and
unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90.

14. Valentine RJ, Grayburn PA, Eichhorn EJ, et al. Coronary artery disease is highly prevalent
among patients with premature peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1994; 19:668-74.

37


8. AGRADECIMIENTOS

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)

38


9. COMIT ACADMICO

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadores de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

39


10. DIRECTORIO

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Santiago Echeverra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Mndez Bueno
Titular de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Jos Arturo Gayosso Rivera
Director de UMAE HE CMN La Raza

40


11. COMIT NACIONAL GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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