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RESUMEN
En enfermedad renal crnica (ERC) el riesgo aumentado de
muerte por causa cardiovascular se relaciona con calcica-
ciones vasculares precoces y progresivas. Estas calcicaciones
ocurren por un proceso altamente regulado. En los vasos de
los pacientes con ERC coexisten calcicaciones en la ntima
vascular asociadas a ateroesclerosis, pero adems hay calci-
caciones en la tnica media del vaso. Estos dos tipos de
calcicaciones tienen distintas consecuencias siopatolgicas
cardiovasculares. Los principales componentes que interac-
tan para producir calcicacin de la matriz extracelular son
la clula muscular lisa vascular (CMLV), factores que inician el
proceso de transformacin osteocondrognica, inductores e
inhibidores de la calcicacin, factores que regulan a estos
ltimos. Como respuesta al proceso de calcicacin, el vaso
expresa inhibidores que disminuyen la diferenciacin osteo-
blstica, amplicando la lesin sea adinmica. As, el cono-
cimiento del proceso patolgico bidireccional del eje Hueso-
Vaso ayuda a explicar la estrecha correlacin entre prdida de
masa sea y calcicacin vascular.
Palabras clave: Calsicacin vascular, proteina, Matrix Gla
Fetuin A, proteina2 morfogentica del hueso, 2-Cbaf1, gre-
mlin, Dkk1, sFRP, seal Wnt.
SUMMARY
The elevated cardiovascular mortality risk in chronic renal
disease (CKD) patients is associated to accelerated vascular
calcications. This is an actively regulated process. Intimal
calcications associated to atherosclerosis, and medial vascular
calcications are found in CKD patients. Each of these two
types of calcications is associated to different cardiovascular
physiopathological consequences. Main components
involved in vascular calcication are vascular smooth muscle
cells (VSMCs), factors involved in the osteochondrogenic
transdifferentiation, inducers and inhibitors of vascular
calcication, and their regulators. In response to calcication,
vessels produce inhibitors that will decrease bone formation
and could be involved in the pathogenesis of adynamic bone
disease. It is suggested that the Bone-Vascular cross-talk is
bidirectional, and as well it could be involved in the strong
correlation between bone loss and vascular calcication.
Key words: Vascular calcication, matrix gla protein, fetuin A,
bone morphogenetic protein 2, Cbaf1, gremlin, Dkk1, sFRP,
Wnt signal.
INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica (ERC) constituye un problema de salud
pblica mundial. Existe un incremento en la prevalencia e incidencia de
ERC terminal. La magnitud del problema aumentar en los prximos
aos en relacin con el envejecimiento de la poblacin y la elevada
prevalencia de diabetes e hipertensin arterial. En Chile ha alcanzado
una incidencia de alrededor de 1.000 pacientes nuevos por ao que
ingresan a un programa de dilisis crnica y una prevalencia actual de
aproximadamente 17.000 enfermos en este programa. Mientras la co-
bertura de un programa de sustitucin renal a los enfermos con ERC
terminal en nuestro pas ha mejorado notablemente entre 1980 y 2012
Artculo recibido: 01-10-2012
Artculo aprobado para publicacin: 26-11-2012
CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
VASCULAR CALCIFICATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE
DRA. AQUILES JARA C. (1)
1. Departamento de Nefrologa, Escuela de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.
Email: ajara@med.puc.cl - jara.aquiles@gmail.com
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 601-605] [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
desde 12.7 a 1,001 pacientes/milln de habitantes, la mortalidad se
mantiene elevada, tal como sucede en pases desarrollados, con tasas
aproximadas de 15% anual.
La principal causa de muerte en pacientes con ERC y ERC en dilisis
es eventos cardiovasculares (CV), con una mortalidad 30 a 40 veces
mayor a la observada en la poblacin general en sujetos menores de 40
aos (1). Los enfermos con ERC tienen una alta probabilidad de morir
por eventos CV antes de ingresar a una terapia de sustitucin renal (2).
Las causas bien establecidas de riesgo cardiovascular observadas en la
poblacin general no explican del todo el riesgo aumentado en la ERC.
En general, los mecanismos asociados a eventos CV en ERC son hiper-
tensin arterial, dislipidemia, activacin del sistema renina-angioten-
sina (SRA), disfuncin endotelial, stress oxidativo, infamacin crnica
y calcifcaciones vasculares. Concomitantemente, alteraciones propias
del estado urmico contribuyen a este aumento de riesgo CV, como
sobrecarga de volumen, anemia y miocardiopata. De los pacientes que
inician dilisis, un 40% tiene evidencia de enfermedad coronaria y 85%
tiene ya una estructura y funcin anormal de su ventrculo izquierdo.
El estudio de Framingham fue el primero en establecer la asociacin
entre ERC y eventos/muerte CV en la poblacin general. Go y cols.
evaluaron la relacin entre tasa de fltracin glomerular (FG) y even-
tos adversos CV en una poblacin de bajo riesgo (3). Despus de
ajustar por edad, sexo, raza, comorbilidades y estado socioeconmico,
se observ un incremento en cada uno de los 3 outcomes primarios
(muerte por cualquier causa, eventos CV y hospitalizaciones) para cada
etapa de FG disminuida. Lamentablemente, en la mayora de los estu-
dios epidemiolgicos de riesgo CV en la poblacin, los pacientes con
ERC son excluidos en el diseo original y en los pocos pacientes con
ERC que fnalmente participaron se hace posteriormente anlisis post
hoc. Un ejemplo de ello son los estudios HOT y HOPE. El estudio HOT
(Hypertension Optimal Treatment) mostr que el riesgo relativo ajustado
para eventos CV mayores fue de 1.65 para sujetos con FG < 60 ml/min,
comparado con 1.58 para aquellos con FG > 60 ml/min (4). El estudio
HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) revel que los 980
sujetos con ERC leve tuvieron una incidencia acumulativa de eventos CV
de 22.2% vs 15% en aquellos con funcin renal normal (5).
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFER-
MEDAD RENAL CRNICA
Desde los inicios de los programas de hemodilisis crnica, se observ
que estos pacientes desarrollan enfermedad vascular ateroesclertica
ms precoz y frecuentemente que la poblacin general. A los factores
de riesgo clsicos, tales como hipertensin, diabetes, dislipidemia, obe-
sidad, tabaquismo y antecedentes familiares, se deben agregar otros
factores que son particularmente importantes en la ERC: productos f-
nales avanzados de la glicacin (AGE), estrs oxidativo, xido ntrico
(NO), dimetilarginina asimtrica (ADMA), homocistena, anemia, fsforo
y producto calcio-fsforo (6). Todos ellos participantes en la disfuncin
endotelial, que es reconocida como uno de los mecanismos iniciales de
la ateroesclerosis en estos enfermos. Hay evidencia experimental que
sugiere que la disfuncin endotelial microvascular que participa en los
mecanismos que llevan a ERC, es tambin responsable de acelerar la
aterognesis.
Durante los ltimos aos se ha puntualizado que esta elevada tasa de
riesgo CV se asocia estrechamente a la presencia de calcifcaciones vas-
culares en esta poblacin (7). Las calcifcaciones vasculares se obser-
van en poblacin normal y han sido consideradas como una condicin
propia del envejecimiento. En la poblacin con ERC las calcifcaciones
vasculares ocurren en forma precoz y progresan rpidamente en concor-
dancia con su elevada tasa de enfermedad CV prematura. Estudios de
auptosias en 120 nios urmicos revelaron la presencia de calcifcacin
en tejidos blandos en ms del 60% de los casos y de ellos el 60% tena
calcifcacin vascular. Goodman y cols. estudiaron la presencia de calci-
fcacin coronaria mediante tcnica de EBCT (electron bean computed
tomography) en menores de 30 aos en dilisis crnica y encontraron
que el 80% de ellos tena una calcifcacin coronaria severa y progre-
siva. La magnitud de la calcifcacin coronaria se correlacion con hi-
perfosfatemia, aumento del producto calcio x fsforo srico y elevada
ingesta de calcio diario, dependiente este ltimo del consumo de que-
lantes de fsforo basados en sales de calcio (8). Tambin se han descrito
calcifcaciones extraseas bajo condiciones que no son explicadas exclu-
sivamente por alteraciones del metabolismo calcio-fsforo.
La existencia de calcifcaciones articas es un predictor de morbimor-
talidad cardiovascular independiente de los factores de riesgo clsicos.
Recientemente, en un estudio en 6.722 sujetos sin ERC (22% hispni-
cos) se determin que la calcifcacin coronaria, medida por tomogra-
fa computada, fue un predictor importante de enfermedad coronaria.
Diversos estudios han demostrado que el tejido cardiovascular de los
sujetos en dilisis crnica est marcadamente calcifcado. Rostand y
cols. mostraron que el contenido de calcio del miocardio de pacientes
en dilisis crnica fue signifcativamente ms elevado que el de sujetos
no urmicos (9). Del mismo modo, se ha demostrado una mayor preva-
lencia de calcifcaciones en vlvula mitral y artica en esta poblacin, lo
que se asocia a una mayor mortalidad.
Inicialmente se estim que el proceso de calcifcacin vascular obser-
vado en la ERC era producto de un depsito pasivo de calcio y fsforo
derivado de una severa alteracin metablica persistente en el tiempo
y que se amplifca por la mayor sobrevida de los enfermos urmicos al
iniciarse dilisis. Este depsito en los vasos ocurrira en la regin lu-
minal, mayormente asociado a la placa ateroesclertica. Mientras la
calcifcacin de la intima del vaso est asociada a la placa ateroescle-
rtica, en la gran mayora de los enfermos urmicos la calcifcacin se
observa inicialmente en la tnica media del vaso (calcifcacin medial
o de Mnckeberg), generalmente en la lmina elstica interna y no se
asocia a macrgafos cargados de lpidos o hiperplasia intimal y afecta
principalmente a las arterias elsticas (10-12). Esta calcifcacin ocurre
en la forma de hidroxiapatita y se produce en la matriz entre las clulas
y no dentro de las clulas, a diferencia de la denominada calcifcacin
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[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
distrfca. Ambos tipos de calcifcacin son muy comunes en la ERC
avanzada y pueden coexistir en un mismo vaso. Como consecuencia
de ello se ven afectadas las dos funciones arteriales interrelacionadas:
aportar un fujo sanguneo adecuado a los tejidos y rganos (funcin de
conduccin), y transformar las oscilaciones cclicas de alto fujo y presin
en la aorta en un fujo capilar continuo y de baja presin (funcin de
amortiguacin). La ateroesclerosis, caracterizada por placas ateromato-
sas que restringen el fujo sanguneo y cuya consecuencia es la isquemia
o infarto de los tejidos perfundidos, es la principal causa de trastorno de
la capacidad conductiva del vaso y una causa frecuente de enfermedad
isqumica miocrdica, accidentes vasculares cerebrales y enfermedad
vascular perifrica. Arterioesclerosis es responsable del compromiso de
las propiedades elsticas del vaso (trastorno de la amortiguacin) de-
rivado de la calcifcacin de la tnica media. Este trastorno determina
una reduccin en la distensibilidad artica, aumento de la postcarga
miocrdica e hipertrofa ventricular izquierda, alteraciones que conferen
un alto riesgo de mortalidad (Figura 1). La rigidez arterial es considerada
actualmente un potente predictor independiente de mortalidad cardio-
vascular en pacientes con ERC terminal en hemodilisis (13, 14).
La presencia de calcifcaciones extra seas se asocia estrechamente a
los trastornos del metabolismo mineral y seo que se observa en el
paciente con ERC. Las calcifcaciones arteriales no slo se producen por
una reabsorcin sea aumentada, debido a niveles elevados de hormo-
na paratiroidea, sino tambin por una baja actividad sea y una enfer-
medad sea adinmica asociada.
Patologa de la calcifcacin vascular
Durante los ltimos aos se ha reconocido que la calcifcacin vascu-
lar es un proceso activo y regulado, en el que intervienen diferentes
mecanismos no excluyentes entre s. Los niveles elevados de Ca, P y
CaxP promueven la formacin y crecimiento de ncleos de cristales de
hidroxiapatita. La hidroxiapatita es el principal componente mineral de
los huesos. El origen de las clulas responsables de la mineralizacin en
la pared vascular es an desconocido, aunque las evidencias experimen-
tales sealan a la clula muscular lisa vascular (CMLV) y no a clulas
pasajeras, como la clula de estirpe osteoblstica que participa en el
proceso de mineralizacin. Osteoblastos y CMLV son clulas diferencia-
das a partir de una misma clula mesenquimal pluripotencial. Ratones
knockout para Core binding factor alpha 1 (Cbfa-1) no forman hueso
mineralizado, lo que indicara que Cbfa-1 es indispensable para que la
clula troncal mesenquimal se transforme en osteoblasto (15). Cbfa1 es
el principal regulador de la diferenciacin sea. Acta como un factor de
transcripcin que dispara la expresin de importantes genes de la lnea
osteoblstica como son la osteocalcina, la osteopontina, la fosfatasa
alcalina o el colgeno tipo I. El fosfato y las toxinas urmicas regulan
aumentando su expresin.
En el hueso las clulas madres mesenquimales se diferencian a osteo-
blastos bajo la accin de factores de diferenciacin como el BMP-2, que
tambin se expresa en la pared de la arteria calcifcada.
En estudios in vitro se ha observado que al exponer las CMLV a altas
concentraciones de fsforo o calcio se produce el depsito de hidroxia-
FIGURA 1. MECANISMO DE DAO CARDIOVASCULAR EN ATEROESCLEROSIS
PA Sistlica; PA Diastlica
Sobrecarga
Volumen
HVI mal adaptativa
Disfuncin sistlica / diastlica
(disminucin perfusin coronaria)
(disminucin reserva coronaria)
HVI adaptativa
ATEROESCLEROSIS ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD CORONARIA
ENF. CEREBROVASCULAR
ENF. VASCULAR PERIFRICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
MUERTE SBITA
(Tomado de Ref. 14)
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patita en la matriz extracelular (16). An ms, cuando se incuba con
ambos elementos a la vez, se observa un efecto sinrgico de la calcif-
cacin. Este fenmeno no es simplemente un proceso pasivo de preci-
pitacin de Ca y P, sino que implica un cambio fenotpico de las CMLV y
la regulacin de genes comnmente asociados a la diferenciacin sea.
El cotransportador de fosfato dependiente de sodio, NaPi, cuyo subtipo
Pit-1 se encuentra presente en las CMLV, es un factor importante en la
mediacin de esta diferenciacin osteocondrognica. Niveles altos de
fsforo estimula la actividad del cotransportador y la carga, mientras
niveles elevados de calcio induce la expresin de mRNA de Pit-1. El
aumento de la expresin de genes osteognicos provoca la secrecin de
molculas minerales (vesculas de matriz, protenas ligadoras de calcio,
fosfatasa alcalina y matriz extracelular rica en colgeno) (17) (Figura
2). La mayora de los investigadores estn de acuerdo en el rol esencial
de la CMLV en el proceso de la calcifcacin celular y hay muchos me-
canismos que cooperan y amplifcan esta respuesta de transformacin
osteocondrognica, elastinosis y calcifcacin de matriz extracelular:
Muerte celular y apoptosis
La calcifcacin vascular est relacionada con la aparicin de peque-
as vesculas de matriz con contenido citoplsmico y membrana celu-
lar intacta (al igual que sucede en el desarrollo seo); estas vesculas
se forman a partir de clulas donde se origina mineralizacin o son
el resultado del proceso de apoptosis celular (cuerpos apoptticos). La
pared de los vasos del paciente urmico est lesionada por procesos
(Adaptado de Shanahan & Giachelli Ref. 17)
FIGURA 2. MODELO DE LOS EFECTOS DEL CALCIO Y EL FSFORO SOBRE LA MINERALIZACIN DE LAS CMLV
de infamacin y estrs oxidativo, por lo tanto es razonable pensar que
exista apoptosis celular. El laboratorio de C. Shanahan ha mostrado que
la apoptosis de CMLV regula la calcifcacin vascular in vitro e in vivo
(17). De acuerdo a estos autores, las vesculas de matriz son capaces
de concentrar calcio en su interior y son el origen de los cristales de
hidroxiapatita.
Inhibidores de la calcifcacin
Las clulas de los vasos expresan en condiciones normales molculas
inhibidoras de la mineralizacin (Figura 3). La prdida de su expresin,
como sucede en la ERC, provoca una calcifcacin espontnea y un au-
mento de la mortalidad. Mediante anlisis de mutaciones en ratones se
ha elaborado una lista con estas molculas inhibidoras de la calcifca-
cin (11), entre las que se incluye a:
- Matrix Gla Protein (MGP). La MGP fue el primer inhibidor de la
calcifcacin identifcado. Es una protena dependiente de vitamina
K que se expresa constitutivamente en CMLV, y tambin en clulas
endoteliales, de vasos normales pero est disminuida en arterias cal-
cifcadas. Se ha observado que su expresin disminuye en modelos in
vitro de calcifcacin. La administracin de warfarina a ratas produjo
una calcifcacin de arterias similar a la observada en el ratn def-
ciente para MGP, lo que sugiere que warfarina induce calcifcacin
arterial por inhibir la -carboxilacin de MGP. Los niveles sricos de
MGP son menores en pacientes con calcifcaciones que en los que no
tienen. Adems, los ratones knockout para MGP desarrollan severas
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calcifcaciones de la media y mueren por ruptura artica. Se considera
a MGP como el principal inhibidor tisular de calcifcacin. Una de las
funciones principales de la protena GLA es desactivar BMP-2 y evitar
que acte en la pared del vaso como factor diferenciador de clulas de
estirpe osteoblstica. Los pacientes con ERC que reciben tratamiento
anticoagulante con dicumarnicos se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar calcifcacin vascular. Actualmente estn en proceso estu-
dios clnicos con diseos estadsticos robustos para determinar si la
administracin de vitamina K a pacientes con ERC disminuye el riesgo
de calcifcacin vascular.
- Fetuina-A. Es una glicoprotena srica que inhibe la calcifca-
cin vascular ectpica. Es un potente inhibidor de la formacin de
hidroxiapatita, reduciendo la formacin de cristales en soluciones
que contienen calcio y fsforo in vitro. Inhibe la formacin de estos
cristales pero no afecta a los ya formados. Los ratones defcientes en
esta protena desarrollan extensas calcifcaciones de los tejidos blan-
dos como miocardio, rin, lengua y piel. Se le considera el principal
factor inhibidor circulante de calcifcacin vascular. La inhibicin de
fosfato clcico bsico es efectuada por la formacin transitoria de
esferas coloidales que contiene fetuina, calcio y fosfato, denominadas
calciprotenas, y es el principal componente de una masa compleja
de alto peso molecular que contiene Ca, P y MGP. La fetuina-A se
sintetiza en el hgado y constituye la mayor parte de la banda -2 de
la electroforesis de protenas. Fetuina-A es regulada como un reac-
tante negativo de fase aguda, por lo que en procesos infamatorios
se encuentra disminuida. Los niveles sricos de fetuina-A estn dis-
minuidos en pacientes en hemodilisis crnica y los niveles bajos se
correlacionan con elevacin de los niveles de protena C reactiva y
con mortalidad cardiovascular.
- Osteopontina (OPN). La OPN es una fosfoprotena que se encuen-
tra normalmente en los tejidos mineralizados como hueso y dientes,
y participa en la regulacin de la mineralizacin al actuar como in-
hibidor del crecimiento de los cristales de hidroxiapatita. Aunque no
se encuentra en arterias normales, algunos autores han detectado su
expresin en placas aterosclerticas y vlvulas articas calcifcadas.
Osteopontina tambin se expresa en abundancia en las zonas vas-
culares con calcifcacin e inhibe la cristalizacin de hidroxiapatita
in vitro y la calcifcacin en CMLV en cultivo. Ratones defcientes en
osteopontina no desarrollan calcifcacin vascular pero la ausencia
de OPN acelera la calcifcacin en ratones defcientes de MGP. Estos
estudios sealaran que aunque OPN no es un inhibidor endgeno de
calcifcacin en vasos normales, es abundante en vasos calcifcados
y modula la calcifcacin en estados ms avanzados. Giachelli y cols
cruzaron ratones OPN-/- (que no muestran manifestaciones vascula-
res) con ratones MGP-/- (que si desarrollan calcifcaciones vasculares)
y observaron que los ratones doble knockout OPN-/-MGP-/- mostraron
una calcifcacin ms acelerada que el grupo slo knockout para MGP.
Estos estudios indicaran que OPN es un inhibidor inducible de la cal-
cifcacin vascular in vivo.
- Osteoprotegerina (OPG). Es un miembro de la familia de recepto-
res de los factores de necrosis tumoral (TNFR), que ha sido identifcado
como regulador de la reabsorcin sea. OPG es producido por una gran
cantidad de tejidos, incluidos el sistema cardiovascular, pulmn, rin,
sistema inmune y el hueso. En las lesiones calcifcadas avanzadas OPG
se presenta alrededor del rea calcifcada. Se ha observado que los ra-
tones defcientes en OPG desarrollan osteoporosis severa y calcifcacin
de la media vascular, lo que sugiere un rol como inhibidor de la calci-
fcacin vascular. OPG regula la activacin osteoclstica y su dfcit en
ratones lleva a calcifcacin vascular. En pacientes con ERC terminal los
niveles plasmticos de OPG son elevados y correlacionan con el grado
de calcifcacin vascular.
OPG funciona como un receptor soluble, seuelo de ligando (RANKL)
del receptor activador del factor nuclear B (RANK). RANKL es produ-
cido por el osteocito y osteoblasto y estimula RANK en clulas precur-
soras de osteoclasto, fundamental entonces en el proceso de orquestar
el remodelamiento seo. RANKL tambin es producido por las clulas
T activadas y esto permite, entre otras, aumentando los mediadores
de infamacin. OPG es adems receptor del ligando inductor de la
apoptosis relacionado con el factor de necrosis tumoral (TRAIL), que es
un potente inductor de apoptosis. TRAIL se encuentra en gran variedad
de tejidos, incluyendo la CMLV y clulas endoteliales. En las lesiones
ateroesclerticas humanas TRAIL se ha localizado en torno a las reas
calcifcadas.
[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
FIGURA 3. LISTA DE INDUCTORES E INHIBIDORES
DE LA CALCIFICACIN VASCULAR
INDUCTORES INHIBIDORES
(Tomado de Ref. 19).
-BMP-2/4
-Calcio
-Hiperparatiroidismo
-Citoquinas Infamatorias
-LDL
-Leptin
-MSX2
-Oncostatina
-Osteocalcina
-Fsforo
-Pit-1
-RUNX2
-TGF-b1
-TNAP
-Toxinas Urmicas
-Vitamin D
-Adiponectina
-ANK
-BMP-7
-Fetuna-A
-HDL
-IGF-1
-Insulina
-Klotho
-Magnesio
-Matrix Gla protein
-NPP-1
-Ac. Graso Omega-3
-Osteopontina
-Osteoprotogerina
-PTH
-PTHrP
-Pirofosfato
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- Pirofosfato. La concentracin elevada de pirofosfato (PPi) previene
la formacin de cristales de hidroxiapatita y calcifcacin. Ratones que
carecen de la enzima pirofofatasa fosfo-diesterasa-1 desarrollan un fe-
notipo alterado de la CMLV y calcifcacin vascular. En ERC terminal
puede ocurrir un dfcit por remocin de PPi durante hemodilisis (19).
Los bifosfonatos son anlogos de pirofosfatos, que a diferencia de ste
-de muy corta vida media- tiene mayor periodo de accin. Hay fuerte
evidencia experimental y hay casos clnicos aislados que indican que
bifosfonato inhibe la calcifcacin vascular en animales y humanos. Su
administracin en pacientes con ERC debe considerar que el uso de bi-
fosfonatos tiene el riesgo de afectar el remodelamiento seo y producir
enfermedad sea adinmica, lo que no slo daar al hueso sino que
amplifcar el proceso de calcifcacin vascular.
Activadores de la calcifcacin
En el suero de los pacientes con ERC existen sustancias capaces de
estimular la calcifcacin, adems de hiperfosfemia e hipercalcemia.
CMLV bovinas en presencia de suero urmico incrementan la expresin
de protenas relacionadas con el proceso de calcifcacin. Se ha iden-
tifcado un amplio nmero de factores de la uremia que son capaces
de inducir genes osteognicos, de transformacin osteoblstica y de
secrecin de algunas protenas de la matriz sea en la pared de los
vasos y tejidos blandos. Algunos de estos factores son: el factor de
necrosis tumoral (TNF), citoquinas infamatorias, fbronectina, colgeno
tipo 1 y 25-hidrocolesterol (18) (Figura 3). Estas sustancias del suero
urmico promueven la expresin de molculas fundamentales para la
calcifcacin vascular como Fosfatasa alcalina (ALP). Es uno de los mar-
cadores fenotpicos de los osteoblastos y se le considera esencial en el
proceso de calcifcacin vascular. Se ha detectado su presencia en las
calcifcaciones vasculares de ntima, media, y de vlvulas cardiacas. ALP
expresada en la superfcie celular puede actuar sobre los liberadores
de fosfato, liberando fosfato inorgnico y tambin degrada pirofosfato.
Las citoquinas infamatorias y la vitamina D inducen su aumento y la
mineralizacin.
Rol del fsforo en la calcifcacin vascular
La hiperfosfemia es un trastorno metablico frecuente e intenso en
los enfermos con ERC y es uno de los principales factores patog-
nicos del hiperparatiroidismo secundario (HPT 2). La hiperfosfemia,
independiente de HPT 2, ha sido ligada a un riesgo aumentado de
mortalidad cardiovascular en pacientes en dilisis. Ambos, hiperfos-
femia e HPT 2, han sido estrechamente correlacionados en forma
independiente con la calcifcacin de la pared vascular en enfermos
urmicos. La elevacin del producto calcio-fsforo se ve potenciada
por el uso de medidas para controlar tanto hiperfosfemia como HPT
2, con quelantes de fsforo a base de sales de calcio y 1,25-(OH)2-
vitamina D3 respectivamente (20, 21). Ha sido demostrado en estu-
dios in vitro, usando cultivos primarios de CMLV, que el aumento de la
concentracin de fsforo extracelular induce a la clula muscular lisa
a producir calcifcaciones con transformacin del fenotipo vascular de
estas clulas a un fenotipo osteognico, con la expresin de osteo-
calcina y Cbfa-1. Estos efectos se observaron con niveles de fsforo
extracelular muy similares a los de pacientes en dilisis (2,0 mM/L).
De este modo, la induccin de marcadores de clulas de estirpe os-
teoblstica como osteocalcina y Cbfa-1 aparece rpidamente en pre-
sencia de una concentracin elevada de fsforo extracelular, asociado
simultneamente a una disminucin marcada en la expresin gnica
de marcadores especfcos de clula muscular lisa como es la -actina
de msculo liso (SM22). Los cambios fenotpicos vistos en el cultivo
de CMLV con concentraciones altas de fsforo fueron regulados por
Pit-1. El uso de cido fosfonofrmico (PFA), un inhibidor especfco de
cotransportadores Na-P, prcticamente aboli la captacin de fsforo
en la CMVL. La expresin gnica de osteocalcina y Cbfa-1 inducida
por fsforo fue tambin inhibida por PFA en una manera dosis depen-
diente, validando la hiptesis que la entrada de fsforo a las CMLV
y la posterior activacin de genes osteognicos es dependiente del
cotransportador Na-P Pit-1. Estudios posteriores han determinado que
el suero urmico puede contribuir in vitro a la calcifcacin de la pared
vascular, independiente de los niveles de fsforo. Estudios en cultivos
de anillos articos han demostrado que la calcifcacin puede ocurrir
en ausencia de hiperfosfatemia. Vasos normales expuestos a concen-
traciones elevadas de calcio (1.8 mM) y fsforo (3.8 mM) no sufrieron
calcifcaciones. Sin embargo, la injuria mecnica del vaso result en
extensa calcifcacin de la media de la pared vascular.
La hiperfosfemia inducira calcifcacin vascular en asociacin con facto-
res presentes en el suero urmico y en presencia de dao vascular, que
es frecuente de encontrar en pacientes con insufciencia renal.
Genes del desarrollo temprano y calcifcacin vascular
Las protenas morfogenticas de hueso (BMPs), llamadas as por sus
propiedades osteoinductoras, fueron originalmente identifcadas como
protenas que inducen formacin sea en sitios extraesquelticos (22).
Hay alrededor de treinta BMPs conocidas y, excluyendo a la BMP-1,
todas ellas estn estructuralmente relacionadas y pertenecen a los
pptidos de la superfamilia del TGF- (transforming growth factor-).
Actan a travs de la unin a un complejo heterodmero de receptores
de transmembrana (receptor BMP I y II) que trimeriza despus de la
seal. La unin de una BMP a su receptor especfco tipo II da como
resultado la activacin de los receptores tipo I. Esto provoca la fosfori-
lacin y la translocacin nuclear de los factores de transcripcin Smad
(son factores de transcripcin que una vez activados entran en el n-
cleo con el fn de formar complejos para el reconocimiento y regulacin
-activacin o represin- de genes especfcos) modifcando as la tasa
de transcripcin de los genes blancos. Se ha descrito que inducen la
formacin ectpica de hueso.
De las diferentes BMPs, slo BMP-2 y BMP-4 pueden inducir diferen-
ciacin osteognica de la CMLV a travs de la induccin de factores de
transcripcin Cbfa1, osterix y MSX-2. Msx2 es requerido para la forma-
cin de hueso intermembranoso y Cbfa1 es crtico para la diferenciacin
de osteoblastos, la formacin de hueso endocondral y la neovasculariza-
cin (23). Adems BMP-2/BMP-4 contribuyen a la calcifcacin vascular
al gatillar apoptosis de CMLV e inhibir el efecto de MGP. El papel de
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
721
BMP2 en la calcifcacin vascular est modulado (inhibido) por Matrix
Gla Protein (MGP). BMP4 tambin se expresa en aortas daadas. Acta
como agonista del receptor de BMP2.
Se ha planteado que el evento inicial en la calcifcacin vascular obser-
vada en uremia es la expresin de BMP-2, que gatillara la transdiferen-
ciacin de la CMLV a clula smil a osteoblasto. Las seales en cascada
gatilladas por BMP-2 pueden ser activadas por stress oxidativo mural y
citoquinas infamatorias sugiriendo que estas seales participan en la
calcifcacin arterial que se observa tambin en pacientes diabticos
sin ERC y en modelos animales de sndrome metablico (24). Se ha
comunicado que una subpoblacin de miofbroblastos localizados en la
grasa de la adventicia artica y no en la tnica media, pueden elaborar
esta respuesta BMP-Msx2 temprana. Estudios recientes muestran que
seales osteognicas vasculares tales como la seal paracrina Wnt/-
catenina, iniciada por accin de BMP-2-Msx2 de la adventicia, son con-
cntricamente dirigidas a la tnica media calcifcada. As, BMP-2 es un
estmulo clave para la expresin de Msx2 y aumenta la sealizacin
Wnt/-catenina. De este modo, BMP-2 puede activar una seal Wnt/-
catenina vascular que gatilla la mineralizacin osteognica de progeni-
tores vasculares. Diversos estudios experimentales han mostrado que
mientras calcitriol induce calcifcacin vascular, paricalcitol anlogo de
vitaminaD- inhibe la calcifcacin vascular en ratones urmicos. Ha sido
demostrado que paricalcitol, a diferencia de calcitriol, inhibe la translo-
cacin nuclear de -catenina al ser inhibida la seal Wnt, y por lo tanto,
disminuye la diferenciacin osteocondrognica.
Las BMPs, al igual que otros factores de crecimiento, son reguladas tan-
to a nivel de expresin como de actividad, y los efectos de las BMPs
pueden, entonces, ser modulados por grupos de polipptidos que anta-
gonizan la accin de ellas. Entre estos antagonistas se incluyen: noggin,
follistatin, y gremlin (26).
Rol de Gremlin en el proceso de calcifcacin vascular
Gremlin juega un rol en diversos procesos durante el crecimiento, dife-
renciacin y desarrollo embrionarios, mediante heterodimerizacin con
BMPs, inhibiendo su capacidad de unirse a sus receptores. La expresin
de gremlin ha sido demostrada durante el desarrollo del ducto pronfrico
en Xenopus y en varios modelos de patologa humana. Su homlogo en
rata, tambin llamado drm (down-regulated by v-mos) es una protena de
184 aminocidos altamente conservada durante la evolucin y expresada
preferencialmente en libreras de fbroblastos. Recientemente, in vitro, se
ha caracterizado y clonado gremlin a partir de cultivos primarios de clulas
mesangiales humanas. Se identifc aumento en la expresin de gremlin
en clulas mesangiales humanas expuestas a medio rico en glucosa in
vitro, y en modelos experimentales de nefropata diabtica in vivo. Ade-
ms, estudios sugieren que la sobreexpresin de gremlin contribuye a la
transdiferenciacin de clulas epiteliales tubulares renales en cultivo hacia
un fenotipo fbroblstico y a la formacin de crescientes. Recientemente,
se ha demostrado que gremlin se expresa en niveles muy bajos en osteo-
blastos no estimulados, pero su expresin es aumentada por BMPs (26).
El efecto estimulatorio de BMP-2 sobre gremlin fue dosis y tiempo depen-
diente y estuvo asociado con un aumento en los niveles de la protena.
Nuestro grupo identifc la sobreexpresin de gremlin en tnica media de
arterias de pacientes urmicos y en modelo experimental de calcifcacin
vascular en ratas urmicas tratadas con calcitriol (26).
Rol de Gremlin e inhibidores de la sealizacin Wnt/-catenina
en el remodelamiento seo
Eje Hueso Vaso
Durante el ltimo tiempo se reconoce al osteocito como una clula fun-
damental en el remodelamiento seo y constituye la poblacin celular
predominante en la trabcula sea (90%). Es una fuente prominente de
factores de remodelacin sea que incluye, entre otros, el receptor para
el ligando activador de NF-kB (RANKL), osteoprotegerina y especialmen-
te esclerotina, debido a que estos infuencian la actividad osteoblstica
y osteoclstica (27). La sealizacin Wnt/-catenina es importante en la
modulacin de esta actividad, ya que se ha demostrado que regula acti-
vidad osteoclstica por afectar el cuociente RANKL/OPG en el osteocito.
Por otro lado, la inhibicin de la sealizacin Wnt/-catenina disminuye
la actividad osteoblstica. -catenina es el componente clave de la se-
al Wnt cannica. En ausencia de Wnt, -catenina forma complejo con
APC y Axin, lo que facilita su fosforilacin y posterior degradacin por el
sistema ubiquitina/proteosoma. Sin embargo, la interaccin de Wnt con
receptores FZD y LPR5/6 lleva a la degradacin de Axin, lo que permi-
te a -catenina disociarse del complejo APC-Axin-GSK y traslocarse al
ncleo y ejercer sus acciones genmicas permitiendo la diferenciacin y
proliferacin osteoblstica (23, 28, 29). La seal Wnt es controlada es-
trechamente por varios grupos de reguladores negativos que interferen
con la unin del ligando con su receptor, tales como sFRPs y WIF-1, o
por molculas que antagonizan LRPs para bloquear la sealizacin Wnt,
tales como Dickkopfs-1 (Dkk-1) y esclerotina (Figura 4).
Estudios en vasos de ratones urmicos sometidos a dieta con alto con-
tenido de fsforo y que desarrollaron marcada calcifcacin artica,
demuestran aumento signifcativo de la expresin gnica de sFRPs en
la aorta. Otros investigadores han demostrado, en similares modelos
animales de calcifcacin vascular, un aumento de Dkk-1 circulante y a
nivel local en el vaso calcifcado (28). Gremlin, sFRPs y Dkk-1 afectan la
formacin sea al inhibir la sealizacin Wnt/ -catenina.
Puede plantearse entonces como hiptesis, que mientras el desarrollo de
enfermedad sea adinmica en el paciente con ERC favorece la calcifca-
cin vascular al afectar severamente el metabolismo de calcio y fsforo,
el proceso de calcifcacin vascular genera por s mismo un menor remo-
delamiento seo y acentuacin de enfermedad sea adinmica. Esto se
produce cuando el vaso en proceso de investigacin genera molculas
que intentan frenar la diferenciacin osteocondrognica y la mineraliza-
cin de la matriz extracelular, tales como gremlin, sFRPs y Dkk-1 (30, 31).
As, estos mecanismos e interaccin entre ellos pueden ayudar a expli-
car la correlacin entre prdida de masa sea y calcifcacin vascular en
poblacin envejecida an sin enfermedad renal (32).
[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
722
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MI. Clinical epidemiology of cardiovascular disease
in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 32:S112-S119, 1998.
2. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal Follow-
up and Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease in a Large
Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663.
3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCullock CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and
the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;
351:1296-1305.
4. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hanson L, Warnold I, Wedel H, Zanchetti
A. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive
participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. J Am Soc Nephrol
2001; 12:218-225.
5. Mann JFE, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuff S. Renal insuffciency as a
predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: The HOPE
randomized trial. Ann Intern Med 2001; 134:629-636.
6. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum
phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic
hemodialysis patients: A national survey. Am J Kidney Dis 31:607-617, 1998.
7. Wilson PWF, Kauppila LI, ODonnell CJ, et al. Abdominal aortic calcifc deposits
are an important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation
103:152934, 2001.
8. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcifcation in young
adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med
342:1478-83, 2000.
9. Rostand SG, Sanders C, Kirk KA et al. Myocardial calcifcation and cardiac
dysfunction in chronic renal failure. Am J Med 85(5):651-7, 1998.
10. Ketteler M, Wanner C, Metzger T et al. Deffciences of calcium-regulatory
proteins in dialysis patients: A novel concept of cardiovascular calcifcation in
uremia. Kidney Int 63:S84-S87, 2003.
11. Moe S, ONeill K, Duan D et al. Medial artery calcifcacion in ESRD patients is
associated with deposition of bone matrix proteins. Kidney Int 61:638-647, 2002.
12. Shao JS, Towler DA. Molecular mechanism of vascular calcifcation: Lessons
learned from the aorta. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2006; 26:1423-1430.
13. London GM. Bone-vascular Cross-talk. J Nephrol 25:619-625, 2012.
14. Briet M, Boutouyrie P, Laurent S, London GM. Arterial stiffness and pulse
pressure in CKD and ESRD. Kidney Int 82:388-400, 2012.
15. Steitz SA, Speer MY, Curinga G et al. Smooth muscle cell phenotypic transition
associated with calcifcation: Upregulation of Cbfa-1 and downregulation of
FIGURA 4. REGULACIN OSTEOGNICA DE LA CALCIFICACIN VASCULAR
BMP2
Msx2
Depsito
mineral de CaPO
4
Canonical Wntl/Dkk1 ratio
Sealizacin Local LRP5/6
Serum [Ca] x [PO
4
]
producto (proceso pasivo)
ALP
Nuclear -catenin
Diferenciacin osteognica de los CVCs
Dkk1
ENPP1
PPi
2 x PO
4
3-
PO
4
3-
PO
4
3-
Ca
2+
Ca
2+
Fosfatos orgnicos
Osx TCF/LEF
INSUFIC. RENAL
DIABETES
ESTRS OXIDATIVO
CALCITRIOL
(Adaptado de Ref. 24)
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
723
El autor declara no tener conictos de inters, con relacin
a este artculo.
smooth muscle lineage markers. Circ Res 89:1147-1154, 2001.
16. Scroff RC, McNair R, Skepper JN et al. Chronic mineral dysregulation promotes
vascular smooth muscle cells adaptation and extracellular matrix calcifcation. J
Am Soc Nephrol 21:103-112, 2010.
17. Shanahan CM, Crouthamel MH, Kasputin A, Giachelli CM. Arterial calcifcation
in chronic kidney disease: Key roles for calcium and phosphate. Circulation
109:697-711, 2011.
18. Lomashvili KA, Khawandi W, ONeill WC. Reduced plasma pyrophosphate
levels in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2495-2500.
19. Razzaque MS. The dualistic role of vitamin D in vascular calcifcations. Kidney
Int 79:708-14, 2011.
20. Wolf M. Forging Forward with 10 Burning Questions on FGF23 in Kidney
Disease. J Am Soc Nephrol 21:1427-1435, 2010.
21. Martin A, David V, Quarles LD. Regulation and function of the FGF23/Klotho
endocrine pathways. Physiol Rev 92:131-155, 2012.
22. Canalis E, Economices AN, Gazzerro E. Bone morphogenetic proteins, their
antagonists, and the skeleton. Endocrine Reviews 2003; 24:218-235.
23. Krishnan V, Bryant HU, MacDougald OA. Regulation of bone mass by Wnt
signaling. J Clin Invest 116:1202-1209, 2006.
24. Shao JS, Cheng Sl, Pingsterhaus JM, et al. Msx2 promotes cardiovascular
calcifcation by activating paracrine Wnt signals. J Clin Invest 118:1210-1220,
2005.
25. Pereira RC, Economides AN, Canalis E. Bone morphogenetic proteins induce
gremlin, a protein that limits thier activity in osteoblasts. Endocrinology 141:4558-
4563, 2000.
26. Jara A, Chacn C, Burgos ME, et al. Expression of gremlin, a bone
morphogenetic protein antagonist, is associated with vascular calcifcation in
uraemia. Nephrol Dial Transplant 24: 11211129, 2009.
27. Bonewald LF. The Amazing Osteocyte. J Bone Min Res 26: 229-238, 2011.
28. Thambiah S, Roplekar R, Manghat P et al. Circulating Sclerostin and
Dickkopf-1 (DKK1) in Predialysis Chronic Kidney Disease (CKD): Relationship with
Bone Density and Arterial Stiffness. Calcif Tissue Int 90:473-480, 2012.
29. Sabbagh Y, Graciolli FG, OBrien S, et al. Repression of Osteocyte Wnt/b-
Catenin Signaling Is an Early Event in the Progression of Renal Osteodystrophy. J
Bone Min Res 27:1757-1772, 2012.
30. Cannata-Anda JB, Roman-Garca P, Hruska K. The connections between
vascular calcifcation and bone health. Nephrol Dial Transplant 26:3429-3436,
2011.
31. Thompson B, Towler DA. Arterial calcifcation and bone physiology: role of the
bonevascular axis. Nat. Rev. Endocrinol. 8:529-43, 2012.
32. Naves M, Rodrguez-Garca M, Daz-Lpez JB et al. Progression of vascular
calcifcations is associated with greater bone loss and increased bone fractures.
Osteoporos Int 19:1161-1166, 2008.
[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA - DRA. AQUILES JARA C.]