HISTORIA CLNICA

Sobre su modo de confeccin

CONFECCIN INCOMPLETA.

La confeccin incompleta de la historia clnica constituye presuncin en contra de la pretensin
eximitoria del profesional. De otro modo el damnificado por un proceder mdico carecera de la
documentacin necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias
(Disidencia de los Dres. Carlos S. Fayt y Adolfo Roberto Vzquez).

Autos: Rozenblat Alberto c/ Porcella Hugo y otros s/ Daos y perjuicios.
Tomo: 322 Folio: 726 Ref.: Carga de la prueba. Prueba. Daos y perjuicios. Mayora: Nazareno, Belluscio, Petracchi, Bossert,
Lpez. Disidencia: Fayt, Vzquez. Abstencin: Boggiano. Exp.: R 471 XXXIII. Fecha: 10/05/1999.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Corte.


OMISIONES DE ENTIDAD.

Si la historia clnica contiene omisiones de entidad que revelan que, ya sea porque la historia fue
confeccionada fuera de los tiempos propios o bien porque fue sustituida, no contiene una relacin
circunstanciada y completa de lo sucedido durante la internacin de la paciente e incumple con el
deber de informacin que tiene el mdico y que se debe exteriorizar a travs del documento, ello no
puede ir sino en desmedro de quien estaba obligado a su confeccin.

Autos: Pl Silvio Roberto y otros c/ Clnica Bazterrica S.A. y otros s/ Responsabilidad mdica.
Tomo: 324 Folio: 2689 Ref.: Mala praxis. Responsabilidad mdica. Mayora: Molin O'Connor, Fayt, Lpez, Bossert, Vzquez.
Disidencia: Belluscio, Petracchi, Boggiano. Abstencin: Nazareno. Exp.: P. 120. XXXVI. - Fecha: 04/09/2001
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Corte.


CARCTER INCOMPLETO E IRREGULAR.

El carcter incompleto y por tanto irregular de una historia clnica constituye presuncin en
contra de una pretensin eximitoria de la responsabilidad mdica, pues de otro modo el damnificado
por un proceder mdico carecera de la documentacin necesaria para concurrir al proceso en igualdad
de posibilidades probatorias.

Autos: Pl Silvio Roberto y otros c/ Clnica Bazterrica S.A. y otros s/ Responsabilidad mdica.
Tomo: 324 Folio: 2689 Ref.: Mala praxis. Carga de la prueba. Responsabilidad mdica. Mayora: Molin O'Connor, Fayt, Lpez,
Bossert, Vzquez. Disidencia: Belluscio, Petracchi, Boggiano. Abstencin: Nazareno. Exp.: P. 120. XXXVI. Fecha: 04/09/2001.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Corte.


ALTERACIONES EN LA HISTORIA CLNICA.

Es descalificable la sentencia que no advierte alteracin en la historia clnica, sin realizar valoracin
alguna en torno al modo y forma en que fue llevada la misma, si se tiene en cuenta que hasta el propio
demandado, manifiesta que no se dej constancia en ella de distintas evaluaciones, o terapias
aconsejadas o la realizacin de evaluacin hemodinmica previa a la operacin (Disidencia de los Dres.
Carlos S. Fayt, Augusto Csar Belluscio y Antonio Boggiano. Del dictamen de la Procuracin General, al
que remiti la disidencia).

Autos: Santa Coloma Mara Teresa y otros c/ Araoz Jorge Santiago y otros s/ responsabilidad mdica.
Tomo: 326 Folio: 797 Ref.: Mdicos. Responsabilidad mdica. Mayora: Nazareno, Molin O'Connor, Petracchi, Lpez, Maqueda.
Disidencia: Fayt, Belluscio, Boggiano. Abstencin: Vzquez. Exp.: S. 565. XXXVI. - Fecha: 20/03/2003.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Corte.


LAS OMISIONES Y DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLNICA. PERJUICIO AL ESTABLECIMIENTO.

En el post-operatorio, el cirujano, los ayudantes y el anestesista deben prestar atencin mdica al
paciente operado durante unos das y consignar sus observaciones en el historial. Las omisiones y
deficiencias de la historia clnica sealan que la atencin mdica no pudo ser perfecta al no estar
informados los mdicos de la evolucin de los problemas afrontados por la paciente. Las omisiones y
deficiencias de la historia clnica slo pueden perjudicar al establecimiento mdico ya que sus
constancias son aptas para interpretar la labor de los mdicos actuantes. Los profesionales de la
medicina vuelcan su ciencia para aliviar al hombre, de tal manera que los actos que produzca -
genricamente actos mdicos y especficamente actos quirrgicos- deben ser cientficamente
explicables y empricamente correctos, por cuanto pueden producirse consecuencias en el cuerpo
humano que, aunque mutilantes o incapacitantes, encuentren su justificacin en la necesidad de
practicarlos. Esta necesidad, cientficamente apoyada, slo puede surgir suficientemente demostrada,
de una historia clnica correctamente elaborada en todos sus pasos.

Autos: MALDONADO, Cirilo Ricardo y Otro c/M.C.B.A. s/ ORDINARIO.
Sala: Civil. Sala J. Mag.: RIDA. Tipo de Sentencia: Sentencia Definitiva. N Sent.: C. 089951. Fecha: 11/06/1992.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Civil.


VALORACION DE OMISIONES QUE SE DESCUBRAN EN ANOTACIONES DE LA HISTORIA CLNICA.

La historia clnica debe imperiosamente contener una descripcin exacta de todos los estudios y
anlisis que se vayan practicando y, en el supuesto en que arribara a una operacin quirrgica, una
descripcin plena de todos los sntomas que aconsejaran practicarla. De tal manera, las omisiones que
puedan descubrirse en las anotaciones asentadas en una historia clnica deben ser valoradas en el
pleito como antecedentes contrarios a la posicin del mdico actuante en el acto quirrgico.

Autos: GARCIA DE JUSIM, Adriana y otro c/RONCHI, Alejandro y otro s/ SUMARIO.
Sala: Civil. Sala J. Mag.: LERIDA. Tipo de Sentencia: Sentencia Definitiva. N Sent.: C. J093108. Fecha: 29/09/1994.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Civil.


IMPUTACION DE LOS DEFECTOS DE LA HISTORIA CLNICA.

Tratndose de la actuacin de un profesional de la medicina no puede pensarse que los defectos de la
historia clnica no puedan imputrsele o sirvan para desobligarlo, en la medida en que hace a su
responsabilidad la correcta, eficiente y positiva prestacin de sus servicios, para lo cual cuenta -
dados los avances de la ciencia- con un equipamiento terico y tcnico cada vez ms idneo.

Autos: GARCIA DE JUSIM, Adriana y otro c/ RONCHI, Alejandro y otro s/ SUMARIO.
Sala: Civil. Sala J. Mag.: LERIDA. Tipo de Sentencia: Sentencia Definitiva. N Sent.: C. J093108. Fecha: 29/09/1994.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Civil.


OMISIONES EN HISTORIA CLINICA.

Si bien las omisiones en la historia clnica no autorizan por s solas a concluir que no se
practicaron las medidas que las reglas del arte exigan, no puede negarse la trascendencia de una
historia prcticamente inexistente como tal o de la omisin de datos imprescindibles para el
seguimiento del paciente, circunstancia que compromete la responsabilidad de los facultativos y
auxiliares intervinientes.

Autos: ROMERO, Mara Ins c/ M.C.B.A. y otro s/ DAOS Y PERJUICIOS.
Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala: Sala A. Mag.: Ana M. Luaces, Hugo Molteni, Jorge Escuti Pizarro. Tipo de
Sentencia: Libre. Fecha: 10/09/2001 - Nro. Exp. : L.307751.
Jurisprudencia, Jurisprudencia de la Nacin, Civil.