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Farmacologa del Sistema

Digestivo

Los motivos de consulta ms frecuentes en la rama digestiva son dolor abdominal, pirosis, nuseas,
vmitos, distensin abdominal, diarrea, constipacin, dicultad defecatoria, plenitud postprandial. Los cuales
est referidos a patologas como reujo gastroesofgico, dispepsia ulcerosa y funcional, sndrome de
intestino irritable (SII) , enfermedad inamatoria intestinal (EII), enfermedad diverticular y constipacin
crnica.

Reujo Gastroesofgico (RGE)

Normalmente el esfnter esofgico inferior impide que el contenido estomacal reuya hacia el esfago.
Existe un reujo normal y un reujo patolgico, slo este ltimo produce sntomas como ardor, pirosis y
dolor epigstrico urente, y por lo tanto hay que tratarlo.
En Chile 1/3 de los adultos sufre ocasionalmente RGE y 1 de cada 10 lo padece regularmente. De 100
pacientes con RGE, 10 a 20 tienen esofagitis endoscpica y 10 a 15 tienen esfago de Barrett (cambio de la
mucosa esofgica por mucosa intestinal, no gstrica). La importancia del esfago de Barrett es que, en un
porcentaje muy bajo, puede producir cncer de esfago.
La esofagitis puede tener distintos grados: A con muy poca inamacin, B con erosiones ms grandes, C
con erosiones que conuyen y D cuando hay estenosis
esofgica.

El cido gstrico se produce por estimulacin de la clula
parietal, la que posee receptores para gastrina (hormona
producida por las clulas G del antro y liberada a la
circulacin portal), receptores muscarnicos para ACh y
receptores H2 para histamina. A su vez, las clulas
liberadoras de histamina (clulas tipo mastoctico) son
estimuladas por gastrina y ACh. Cuando se libera histamina,
se produce cido.
Por otro lado, las clulas parietales son las responsables
nales de la secrecin cida, ya que en ellas se encuentran
la bomba H
+
/K
+
ATPasa y el cotransportador K
+
/Cl
-
, que
permitirn la secrecin de HCl.
Entonces se debe actuar preferentemente sobre la
histamina y sobre la bomba de protones.

Frmacos bloqueadores de cido

Anticidos: se usan muy poco actualmente y en realidad no deberan usarse. Sirven para algunas
situaciones puntuales, pero no como tratamiento permanente como bloqueador de cido. Es importante
tener ello en cuenta, pues la gente los utiliza mucho (Ej: Gaviscon). Aquellos anticidos compuestos de
hidrxido de aluminio pueden producir un importante rebote de acidez.

Antagonistas de los receptores H2: bloquean los receptores de histamina en el clula parietal.
Cuando aparecieron fueron un gran avance, sin embargo, actualmente se usan poco debido
principalmente a sus efectos secundarios. Son: Cimetidina (el primero que sali), Famotidina,
Clase por Dra. Ana Mara Madrid
Transcrito por Karla Esquivel S.
Ranitidina, etc.
Las RAM ms importantes se presentan sobretodo con cimetidina (por esto se sac del mercado) y se
relacionan con las hormonas masculinas: disminucin de la lbido y ginecomastia.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Aparecieron aprox. en los 80. Hay varios medicamentos, los cuales tienen resultados clnicos muy
similares si son bien usados. Todos tienen una respuesta entre 60-90%, la diferencia no es mucha y
depende principalmente de la tolerancia variable entre pacientes. Claramente, tienen diferencias
farmacocinticas, pero su diferencia farmacodinmica es dudosa y no est demostrada.
Son: Omeprazol (20 mg), Lansoprazol (30 mg), Rabeprazol (20 mg), Pantoprazol (40 mg),
Esomeprazol (40 mg).
Es muy importante indicarlos en ayuno, media hora antes del desayuno. Esto debido a que cualquiera de
ellos se demora aprox. 30 min. en liberarse, absorberse y llegar a su sitio de accin, por lo tanto si se
ingiere el medicamento justo antes de comer, la bomba de protones ya est activa debido a la secrecin
cida en la fase ceflica y el efecto supresor del frmaco sobre sta es bajo o muy malo.
-
Interacciones medicamentosas: carbamazepina (antiepilptico) disminuye el metabolismo del
esomeprazol. Diazepam, fenitona, warfarina son metabolizados por las mismas enzimas del cit P450;
pantoprazol es el nico en que est demostrado que no tiene interaccin con warfarina, omeprazol y
esomeprazol no deben darse en pacientes con este tratamiento anticoagulante.
Ampicilina, erro, ketoconazol y ciclosporina requieren cido para su absorcin, por lo tanto los IBP la
disminuyen.
Por esta razn es importante no dar estos frmacos a diestra y siniestra como hacen muchos mdicos.
-
RAM: cefalea, diarrea, nuseas, mareos, somnolencia, elevacin de los niveles de gastrina srica
durante las primeras semanas de tratamiento, crecimiento de clulas endocrinas y carcinoides, riesgo
incrementado de fracturas de cadena por osteopenia.
La verdad respecto al ltimo punto es que los IBP impiden la absorcin slo de carbonato de calcio, ya
que ste requiere de cido para absorverse; si el paciente consume citrato de calcio, no habr
problemas con su absorcin. Por lo tanto en pacientes con riesgo de osteoporosis, se les da a
consumir citrato de calcio para evitarla.
No existe ningn trabajo prospectivo que demuestre que el uso de IBP aumente la incidencia de
fracturas de cadera; slo existen trabajos en que, dentro de un grupo de pacientes con mayor
incidencia de esta fractura, se observa que stos tienen mayor ingesta de IBP.
Otras RAM son: anemia secundaria a falta de erro o de Vit B12, ya que si se produce gastritis atrca
producto de la falta de cido, ello pudiese generar malabsorcin; sobrecrecimiento bacteriano en
intestino delgado debido a la falta de llegada de cido a esta zona (que puede generar a su vez,
diarrea, malabsorcin, etc.).

Otros:
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Misoprostol (anlogo de PGE1), que no se usa en Chile.
-
Bismuto no existe en nuestro pas. Es til en la erradicacin de Helicobacter Pylori.

lcera pptica y Helicobacter Pylori

El tratamiento actual de la lcera gastroduodenal (UGD) es IBP durante 5 semanas.
En esta patologa existe la posibilidad de estar infectado con Helicobacter pylori, que est asociado a
lcera gstrica y a cncer gstrico. Aprox. el 70 a 80% de la poblacin est infectado con esta bacteria, ya
que se adquiere a travs de las aguas, comidas, etc. No todos los infectados desarrollarn UGD o cncer,
porque existen diferentes tipos de Helicobacter y slo algunos tipos favorecern el desarrollo de estas
patologas, pero de todas formas se trata a todos los pacientes en que se detecte.
El test de ureasa es el mtodo diagnstico de esta infeccin, que funciona
en base a que esta bacteria puede transformar la urea en ureasa. Se toma
una muestra de la mucosa estomacal, que es expuesta a urea; si es positivo,
hay cambio de color de amarillo a rosado.
Despus de la reseccin de un cncer gstrico siempre hay que
asegurarse erradicar Helicobacter, sobretodo en el linfoma gstrico MALT,
donde siempre hay presencia de esta bacteria y la terapia para erradicarla
debe ser muy potente. Otros casos donde se erradica son en la gastritis
atrca, dispepsia, pacientes con parientes de 1 grado con c. gstrico y si el
paciente lo desea.

Tratamiento de erradicacin de H. pylori
Se utiliza una pauta triple, compuesta por:
IBP: omeprazol o lansoprazol. Este ltimo es ms activo sobre el Helicobacter que el omeprazol, ya
que se ha observado que posee actividad bacteriosttica in vitro. El tratamiento slo con IBP logra
disminuir la cantidad de H. pylori, pero no erradicarlo. Se ha visto que los IBP potencian el efecto de los
antibiticos.
Amoxicilina + Claritromicina: Son los ms utilizados en Chile. Amoxicilina es estable en medio cido
y claritomicina es un macrlido bacteriosttico que se absorbe muy bien.
Se indican los tres juntos cada 12 hrs. (lansoprazol 30 mg., amoxicilina 1 g. y claritomicina 500 mg.,
todos cada 12 horas) durante 10 a 14 das. Hay evidencia de que no hay diferencia clnica relevante entre
dar el tratamiento por 10 o por 14 das.
Este tratamiento est cubierto por el plan AUGE. Tambin hay laboratorios que venden este tratamiento
como un pack (Ej: Lanzopral Heli-pack) en vez de vender los tres por separado.

Tratamientos de 2 lnea:
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Metronidazol, que en nuestro pas se usa muy poco porque tenemos alto ndice de resistencia a
este ATB. Tiene alta actividad frente a H. Pylori y su accin no depende del pH gstrico, su semivida es
bastante ms larga.
-
Tinidazol, mismos benecios que el anterior.
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Tetraciclinas, que in vitro tienen buenos resultados pero an no se han probado in vivo.
-
Bismuto (no disponible en Chile) es el nico tratamiento clsico que puede aclarar el germen a
corto plazo. Tiene su accin bactericida mxima entre los 30 a 60 min. y cae a las 4 hrs.

Dispepsia

Dolor abdominal alto, con sensacin de mal vaciamiento gstrico, dolor urente o tipo ulceroso que en la
endoscopa no revela UGD. Existen diferentes tipos de dispepsia: dispepsia funcional, dispepsia orgnica y
dispepsia no investigada, donde el mdico indica algn tratamiento sin investigar la causa de la dispepsia.
En Chile esto no se debe hacer, porque tenemos alto riesgo de cncer gstrico y cncer vesicular; por lo
tanto antes de tratar una dispepsia, se debe hacer una endoscopa y una ecografa abdominal.
Tambin se pueden clasicar las dispepsias como de tipo motilidad (sensacin mal vaciamiento y
pesadez gstrica) y de tipo ulceroso.

Tratamiento
-
IBP (siempre 1 opcin) o Antagonistas H2 si la dispepsia es tipo ulcerosa.
-
Antidepresivos tricclicos, serotoninrgicos.
-
Erradicacin de H. pylori.

Procinticos
Se utilizan en trastornos de la motilidad GI. Son:
-
Metoclopramida: antidopaminrgico que mejora el vaciamiento gstrico, aumenta la motilidad y el
trnsito gastrointestinal, se usa como antiemtico. El problema es que es psicotrpico ya que atraviesa
la BHE, y altas dosis o trapientos prolongados producen efectos como: ansiedad, sedacin, insomnio,
confusin, etc.
-
Domperidona: antidopaminrgico puro, que casi no atraviesa la BHE (por ello es preferible ante
metoclopramida). Su uso es como antiemtico. Efectos secundarios: hiperprolactinemia (muy baja
incidencia).
-
Cisaprida: aumenta la motilidad GI. Es agonista 5-HT4, por lo que acta a nivel del plexo mientrico
estimulando la liberacin de ACh, no es antidopaminrgico y no tiene accin a nivel de SNC. Es el
mejor procintico, pero fue retirada del mercado en otros pases debido a que provoca arritmias por
torsin de punta (prolonga el intervalo QT). En Chile sigue en el mercado, por lo que se puede usar
con control de ECG cada 3 meses.
-
Levosulpiride: estimula el trnsito GI, acelera el vaciamiento gstrico y disminuye la sensacin de
distensin. Bloquea selectivamente los receptores dopaminrgicos D2, a diferencia de los anteriores
que bloquean D1 y D2, y tiene un efecto agonista sobre los receptores 5-HT4 (localizados en las
neuronas colinrgicas) lo que estimula la liberacin de ACh. Se usa en diabticos con trastornos de
motilidad, no debe usarse en embarazo ni lactancia.
RAM: somnolencia, sedacin y, la ms frecuente, hiperprolactinemia, por lo que funciona mejor en
mujeres adultas (no jvenes).
-
Tegaserod: es un muy buen procintico. Estimula la peristalsis, la secrecin intestinal, inhibe la
sensibilidad visceral al activar los receptores 5-HT4, aumenta la actividad motora en todo el tracto GI.
Pero fue eliminado del mercado en Chile porque causaba arritmias cardiovasculares.

Sndrome de Intestino Irritable (SII)

Malestar abdominal recurrente al menos 3 das del mes, los ltimos 3 meses, con una antigedad de por
lo menos 6 meses. Hay hiperalgesia, trastornos de la motilidad, alteracin de la ora bacteriana y trastornos
psicosociales. Es una patologa multifactorial y de enfoque multidisciplinario.
Tiene 4 formas: constipado, diarreico, indeterminado y mixto, por lo tanto no existe un tratamiento
standard. Pese a ello, se usan algunos frmacos dependiendo del sntoma predominante.
Antiespasmdicos
Existen dos grupos, ambos son anticolinrgicos pero unos son aminas terciarias y otros aminas
cuaternarias. La relevancia de esta diferencia es que los primeros atraviesan la BHE y por lo tanto
pueden generar efectos secundarios a nivel de SNC como trastornos de personalidad, ansiedad, cefalea,
etc. Mientras que las aminas cuaternarias, al tener carga, no la atraviesan.
-
Aminas terciarias: Atropina, escopolamina, trimebutina, doloverina. La trimebutina se usa en
SII cuando hay dolor y diarrea, ya que produce severa constipacin. La doloverina no produce este
efecto, por lo tanto se puede usar en SII constipado.
-
Aminas cuaternarias: Clinidio, pinaverio, metilescopolamina, bromuro de hioscina, bromuro de
otilonio.
Sin embargo, se ha visto en estudios que el efecto de estos frmacos es equivalente al placebo
(incluso en algunos casos, el placebo funciona mejor). El nico que tiene efecto real, ms que el
placebo, es el bromuro de otilonio.

Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, uoxenita, paroxetina y otros. Se usan porque son inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina, sobretodo en pacientes son problemas psiquitricos
asociados.
Procinticos: tegaserod tena muy buenos resultados pues al disminuir la sensibilidad visceral, aliviaba
la hiperalgesia; adems de mejorar el SII constipado.
Existen dos frmacos tiles en el SII constipado y constipacin crnica, aunque ninguno est en Chile.
Son: linaclotida y lubiprostona ambos son activadores de canales de Ca
+2
.

Probiticos
Son microorganismos vivos, por lo tanto es importante que resistan el proceso digestivo y lleguen al
intestino en cantidad adecuada para ejercer un efecto. En Chile hay muy pocos que est demostrado que
sirven, ya que hay gran variedad de cepas y requieren de una dosicacin muy puntual para tener efecto.
Ej: Bidobacterium infantis tiene efecto en concentracin 10
8
ufc/ml, pero a concentraciones de 10
10
ufc/
ml su efecto es igual al placebo.
Las nicas especies que est demostrado que no producen dao con Lactobacillus sp. y Bidobacterium
sp., es decir, que si se toman en dosis inadecuadas no son deletreas para la salud, a diferencia de otras
especies de bacilos.

Enfermedad Inamatoria Intestinal (EII)

Existen dos: Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Ulcerosa (CU).
Se diferencian en su localizacin, la CU se puede presentar desde
una proctitis a una pancolitis (slo colon); mientras que la EC
puede afectar a todo el tubo digestivo, desde la boca al ano y
puede ser segmentaria, difusa, afectar slo al intestino delgado,
slo al colon, etc.

Tratamiento
Hay slo dos que son los ms usados y que constituyen el pilar
del tratamiento.
Sulfasalacina o azulnide: es el primer aminosalicilato (cido 5-aminosaliclico, 5-ASA) usado en EII,
antes se usaba en artritis reumatoide. Ejerce accin antibacteriana por la sulfapiridina que contiene y
accin antiinamatoria por la 5-ASA. El epitelio yeyunal absorbe un porcentaje del 5-ASA, el resto es
metabolizado a nivel heptico y eliminado por la bilis y por la orina, un porcentaje tambin es eliminado
por las heces. Como acta a nivel yeyunal, tiene mejor efecto en EC, comparado con mesalacina.
Mesalacina: es un derivado de la sulfasalacina y al igual sta, ejerce su efecto al reducir la sntesis
de prostaglandinas (va COX) y de leucotrienos (va lipooxigenasa), inhibe la quimiotaxis de neutrlos y
macrfagos evitando la progresin de la inamacin y ejerce un efecto antioxidante que no tiene la
sulfasalacina. Acta slo a nivel del colon.
Estos frmacos hay que indicarlos asociados a cido flico porque pueden producir algn grado de
anemia.
Corticoides: se usan principalmente en agudos.
Inmunosupresores biolgicos: aziatropina, mercaptopurina, anti-TNFalfa, iniximab. Se administran
va EV y tienen buenos resultados.

Enfermedad diverticular

Los divertculos se producen mayoritariamente en el colon distal y/o sigmoides, en pacientes constipados
(por el esfuerzo que hace el intestino al contraerse). La complicacin es la diverticulitis, que ocurre debido a
perforaciones diverticulares de tamao variable, que tambin pueden formar abscesos.


Tratamiento
Cuando hay inamacin de bajo grado se pueden usar 5-ASA (sulfasalacina o mesalacina). Si la
diverticulitis es severa se usan antibiticos: rifaximina, metronidazol y ciprooxacino.
Es importante que estos pacientes consuman bra para ayudar a la motilidad GI.

Constipacin

Siempre indicar dieta rica en bras, que actan como formadores de masa. No usar laxantes como
senna o similares, porque son irritantes y provocan cada vez ms dao.
Laxantes osmticos
Hay slo dos aprobados en el mercado mundial: PEG (poli etilen-glicol) y lactulosa.
-
PEG: es macrogol, que es una protena grande, con electrolitos. Aumenta el volumen de agua en
las heces y la motilidad del colon ya que tiene accin neuromuscular. Ablanda las deposiciones y con
ello facilita el acto defecatorio. El aumento del agua en las heces que produce, no genera ganancia ni
prdida de electrolitos ya que el medicamento trae electrolitos.
Se usa en constipacin crnica (200 ml diarios) y tambin en la preparacin de la colonoscopa (3 L en
un par de horas).
-
Lactulosa: es un hidrato de carbono que no se absorbe ya que no es hidrolizado por las
disacaridasas del intestino delgado y alcanza el colon de forma inalterada. Es metabolizado a cidos
orgnicos de bajo peso molecular por la ora intestinal, los que aumentan la presin osmtica en el
lumen intestinal, aumentando el contenido de agua en las heces.
Produce acidicacin el contenido colnico por disminucin de la absorcin de amonaco, esto es
importante porque se utiliza en los cirrticos, donde al favorecer la eliminacin de amonaco, se
disminuye el riesgo en encefalopata heptica.