Semiologia Basada en Evidencias

Un libro mdico LANGE
Historia clnica
del paciente
Mtodo basado en evidencias
Un libro mdico LANGE
Historia clnica
del paciente
Mtodo basado en evidencias
Editado por:
Lawrence M. Tierney, Jr., Md
Professor of Medicine
University of California, San Francisco
Associate Chief of Medical Service
Veterans Affairs Medical Center
San Francisco, California
Mark C. Henderson, MD
Associate Professor of Clinical Medicine
Vice Chair for Education
Department of Internal Medicine
University of California, Davis School Medicine
Sacramento, California
Traduccin:
Dra. Gabriela Len Jimnez
MXICO BOGOT BO I CC GTM IBO BO I CC GTM IBO BO I CC GTM IBO CC GTM IBO CC GTM IBO GTM IBO GTM IBO IBO IBO
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Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Fausto Acosta Garca
Editor de desarrollo: Camilo Heras Martnez
Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete
HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE. MTODO BASADO EN EVIDENCIAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
Por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
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Delegacin lvaro Obregn
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Reg.No. 736
ISBN-13: 978-970-10-6122-0
ISBN-10: 970-10-6122-5
Translated from the First English edition of
The patient history: Evidence-based approach
By: Lawrence M. Tierney Jr. and Mark C. Henderson
Copyright 2005 by: The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN (original): 0-07-140260-8
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica.
El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo esta-
blecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier
otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a
otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medica-
mento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en
las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
COMIT ASESOR DE LA REVISIN CIENTFICA EN ESPAOL
Dr. Jos Luis Dez Jarilla
Prof. Titular de Medicina Interna. Universidad de Oviedo. HUCA. Espaa
Dra. Blanca Requejo Maana
Especialista en Neumologa. HUCA. Oviedo. Espaa
Dr. Jess Santianes Patino
Especialista en Geriatra. Hospital Monte Naranco. Oviedo. Espaa
Cristbal Bueno Jimnez
Profesor Titular Patologa General y Propedutica Clnica
Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura
Jefe de Seccin Medicina Interna. Hospital Infanta Cristina
Para mi hermano menor John, un pescador,
y para mis hijos, Jessica, Paul y John.
MCH
Contenido
Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIN I CONCEPTOS BSICOS
1. Historia clnica: Arte y ciencia
Faith T. Fitzgerald, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Sutilezas de la toma de la historia clnica
Helaina Laks Kravitz, MD, y Richard L. Kravitz, MD, MSPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. Entrevista centrada en el paciente
Francesca C. Dwamena, MD, Auguste H. Fortin VI, MD, MPH, y Robert C. Smith, MD, ScM . . . . . . . . . . . . 9
4. Entrevista centrada en el mdico
Auguste H. Fortin VI, MD, MPH, Francesca C. Dwamena, MD, y Robert C. Smith, MD, ScM . . . . . . . . . . . . . 17
5. El mtodo basado en evidencia para la toma de decisiones clnicas
Garth Davis, MD, Mark C. Henderson, MD, y Gerald W. Smetana, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
SECCIN II SNTOMAS GENERALES
6. Somnolencia
Michelle V. Conde, MD, y Mark C. Henderson, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
7. Fatiga
Richard J. Simons, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
8. Fiebre
Anjala V. Tess, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
9. Cefalea
Gerald W. Smetana, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
10. Insomnio
Craig R. Keenan, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11. Linfadenopata
Michael H. Zaroukian, MD, PhD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
12. Sudores nocturnos
David Feinbloom, MD, y Gerald W. Smetana, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
13. Debilidad muscular
Catherine R. Lucey, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
ix
x / CONTENIDO
14. Aumento de peso
Timothy S. Loo, MD, y Christina C. Wee, MD, MPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
15. Prdida de peso
Tonya Fancher, MD, MPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
SECCIN III OTORRINOLARINGOLOGA
16. Dolor de odo
Daniel J. Sullivan, MD, MPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
17. Prdida auditiva
Mia W. Marcus, MD, y Eileen E. Reynolds, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
18. Tinnitus
Malathi Srinivasan, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
19. Dolor de garganta
Craig R. Keenan, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
SECCIN IV DERMATOLOGA
20. Dermatitis inflamatorias (exantemas)
Mona A. Gohara, MD, Julie V. Schaffer, MD, y Kenneth A. Arndt, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
SECCIN V SISTEMA RESPIRATORIO
21. Tos
Pablo E. Molina, MD, y Antonio Anzueto, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
22. Disnea
Catherine R. Lucey, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
23. Hemoptisis
Juan A. Garcia, MD, y Jay I. Peters, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
SECCIN VI SISTEMA CARDIOVASCULAR
24. Dolor torcico
Sumanth D. Prabhu, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
25. Palpitaciones
Kathryn A. Glatter, MD, y Melissa Robinson, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
26. Sncope
John Wolfe Blotzer, MD, y Mark C. Henderson, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
27. Edema
Jeff Wiese, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
SECCIN VII SISTEMA GASTROINTESTINAL
28. Dolor abdominal
Joseph Ming Wah Li, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
CONTENIDO / xi
29. Estreimiento
Auguste H. Fortin VI, MD, MPH, y Sonal M. Patel, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
30. Diarrea
Alexander R. Carbo, MD, y Gerald W. Smetana, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
31. Dispepsia
Sara B. Fazio, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
32. Disfagia
Sonal M. Patel, MD, y Anthony Lembo, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
33. Sangrado gastrointestinal agudo
Liana Vesga, MD, y Kenneth R. McQuaid, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
34. Ictericia
Thomas E. Baudendistel, MD, FACP, y Estella M. Geraghty, MD, MS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
35. Nuseas y vmito
Randall E. Lee, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
36. Dolor anorrectal
David S. Fefferman, MD, y Ciaran P. Kelly, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
SECCIN VIII SISTEMA GENITOURINARIO
37. Disuria
Paul L. Fine, MD, y Sanjay Saint, MD, MPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
38. Hematuria
Virginia U. Collier, MD, FACP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
39. Dolor en el flanco
Paul Aronowitz, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
40. Disfuncin erctil
Mary OKeefe, MD, y David Gutknecht, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
41. Incontinencia urinaria
Calvin H. Hirsch, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
SECCIN IX SALUD DE LA MUJER
42. Amenorrea
Laura Pham, MD, y Tonya Fancher, MD, MPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
43. Molestias de la mama
Helen K. Chew, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
44. Dolor plvico
Francesca C. Dwamena, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
xii / CONTENIDO
45. Vaginitis
Carol Bates, MD, y Michele Coviello, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
46. Sangrado vaginal anormal
Amy N. Ship, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
SECCIN X SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
47. Dolor cervical
John D. Goodson, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
48. Dolor de hombro
John Wolfe Blotzer, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
49. Dolor de brazo y mano
Robert D. Ficalora, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
50. Dolor lumbar
Garth Davis, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
51. Dolor de glteos, cadera y muslo
Robert D. Ficalora, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
52. Dolor de rodilla y pantorrilla
Jane E. ORorke, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
53. Dolor de tobillo y pies
Jane E. ORorke, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
SECCIN XI NEUROLOGA
54. Confusin
Daniel Press, MD, y Michael Ronthal, MB, BCh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
55. Prdida de la memoria
Calvin H. Hirsch, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
56. Diplopia
Jason J.S. Barton, MD, PhD, FRCPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
57. Anormalidades de la marcha
Jeff Wiese, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
58. Temblor
Raymond Kevin Ryan, MD, y Daniel Tarsy, MD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
SECCIN XII PSIQUIATRA
59. Ansiedad
Michael H. Zaroukian, MD, PhD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
CONTENIDO / xiii
60. Estado de nimo deprimido
John W. Williams Jr., MD, MHSc, y Linda Harpole, MD, MPH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
SECCIN XIII CMO COMUNICAR LA HISTORIA
61. Presentacin del caso
Lawrence M. Tierney, Jr., MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Colaboradores
Associate Editor
Gerald W. Smetana, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical
School; Division of General Medicine and Primary
Care, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts
gsmetana@bidmc.harvard.edu
Authors
Antonio Anzueto, MD
Professor of Medicine, Division of Pulmonary Diseases
and Critical Care Medicine, The University of Texas
Health Science Center at San Antonio
anzueto@uthscsa.edu
Kenneth A. Arndt, MD
SkinCare Physicians of Chestnut Hill, Chestnut
Hill, Massachusetts; Clinical Professor, Section of
Dermatologic Surgery and Cutaneous Oncology,
Yale University School of Medicine, New Haven,
Connecticut; Adjunct Professor of Medicine
(Dermatology), Dartmouth Medical School, Hanover,
New Hampshire; Clinical Professor of Dermatology,
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
karndt@skincarephysicians.net
Paul Aronowitz, MD
Program Director, Internal Medicine Residency,
California Pacific Medical Center; Associate Clinical
Professor of Medicine, Univeristy of California at San
Francisco, San Francisco, California
aronowp@sutterhealth.org
Jason J.S. Barton, MD, PhD, FRCPC
Associate Professor of Neurology, Harvard Medical
School; Associate Physician of Neurology and
Ophthalmology, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston, Massachusetts
jbarton@caregroup.harvard.edu
Carol Bates, MD
Primary Care Program Director, Department of
Medicine, Internal Medicine Residency,-Beth Israel
Deaconess Medical Center; Associate Professor
of Medicine, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts
cbates@bidmc.harvard.edu
Thomas E. Baudendistel, MD, FACP
Associate Program Director, Department of Internal
Medicine, California Pacific Medical Center,
San Francisco, California
baudent@sutterhealth.org
John Wolfe Blotzer, MD
Program Director, Department of Medicine, Internal
Medicine Residency, York Hospital, York, Pennsylvania
jblotzer@yorkhospital.edu
Alexander R. Carbo, MD
Instructor in Medicine, Harvard Medical School;
Hospitalist, Division of General Medicine, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
acarbo@bidmc.harvard.edu
Diarrhea
Helen K. Chew, MD
Assistant Professor of Internal Medicine; Director,
Clinical Breast Cancer Program, Division of
Hematology and Oncology, University of California,
Davis, Sacramento, California
helen.chew@ucdmc.ucdavis.edu
Virginia U. Collier, MD, FACP
Clinical Associate Professor of Medicine, Jefferson
Medical College; Vice Chair and Residency Program
Director, Department of Medicine, Christiana Care
Health System, Newark, Delaware
vcollier@christianacare.org
xv
Michelle V. Conde, MD
Clinical Associate Professor of Medicine, University of
Texas Health Science Center at San Antonio; Audie
Murphy Division, South Texas Veterans Health Care
System, San Antonio, Texas
conde@uthscsa.edu
Michele Coviello, MD
Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Beth
Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
mcoviell@bidmc.harvard.edu
Garth Davis, MD
Assistant Professor of Medicine, Division of General
Medicine, University of California, Davis Medical
Center, Sacramento, California
garth.davis@ucdmc.ucdavis.edu
The Evidence-Based Approach to Clinical Decision
Francesca C. Dwamena, MD
Assistant Professor, Department of Medicine, Michigan
State University, East Lansing, Michigan
francesca.dwamena@ht.msu.edu
Tonya Fancher, MD, MPH
Associate Program Director, Department of Internal
Medicine, University of California, Davis School of
Medicine, Sacramento, California
tonya.fancher@ucdmc.ucdavis.edu
Sara B. Fazio, MD
Instructor in Medicine, Vice Chair Core I Medicine
Clerkship, Harvard Medical School; Division of
General Internal Medicine, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston, Massachusetts
sfazio@bidmc.harvard.edu
David S. Fefferman, MD
Clinical Fellow, Harvard Medical School; Division of
Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Center
dfefferm@bidmc.harvard.edu
David Feinbloom, MD
Department of Medicine, Division of General Medicine
and Primary Care, Hospital Medicine Program, Beth
Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
sfeinblo@caregroup.harvard.edu
Robert D. Ficalora, MD
Senior Associate Program Director and Consultant in
Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine,
Rochester, Minnesota
ficalora.robert@mayo.edu
Paul L. Fine, MD
Clinical Associate Professor of Internal Medicine,
University of Michigan Health System, Ann Arbor
pfine@umich.edu
Faith T. Fitzgerald, MD
Professor of Medicine and Assistant Dean of
Humanities and Bioethics, University of California,
Davis, School of Medicine, Sacramento, California
acraffetto@ucdavis.edu
Auguste H. Fortin VI, MD, MPH
Assistant Clinical Professor of Medicine, Yale University
School of Medicine, New Haven, Connecticut
auguste.fortin@yale.edu
Juan A. Garcia, MD
Assistant Professor, Division of Pulmonary Diseases
and Critical Care Medicine, Department of Medicine,
The University of Texas Health Science Center at San
Antonio
garciaja@uthscsa.edu
Estella M. Geraghty, MD, MS
Resident, Department of Internal Medicine, California
Pacific Medical Center, San Francisco
drgeraghty@aol.com
xvi / COLABORADORES
Kathryn A. Glatter, MD
Assistant Professor of Medicine and
Electrophysiologist, Division of Cardiology,
University of California, Davis, Medical Center,
kaglatter@ucdavis.edu
Mona A. Gohara, MD
Dermatology Resident, Department of Dermatology,
Yale University School of Medicine, New Haven,
Connecticut
mona.gohara@yale.edu
John D. Goodson, MD
Physician, Massachusetts General Hospital; Associate
Professor of Medicine, Harvard Medical School,
jgoodson1@partners.org
David Gutknecht, MD
Director, Ambulatory Clinic; Associate Program
Director, Department of Internal Medicine, Geisinger
Health System, Danville, Pennsylvania
dgutknecht@geisinger.edu
Linda Harpole, MD, MPH
Assistant Professor of Medicine, Duke University
Medical Center, Durham, North Carolina
linda.h.harpole@gsk.com
Mark C. Henderson, MD, FACP
Associate Professor of Clinical Medicine; Vice Chair
for Education, Department of Internal Medicine,
University of California, Davis School of Medicine
mchenderson@ucdavis.edu
Calvin H. Hirsch, MD
Professor, Division of General Medicine, University
of California, Davis Medical Center, Sacramento,
California
chhirsch@ucdavis.edu
Craig R. Keenan, MD
Assistant Professor, Division of General Internal
craig.keenan@ucdmc.ucdavis.edu
Ciaran P. Kelly, MD
Associate Professor of Medicine, Division of
Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Helaina Laks Kravitz, MD, MSPH
Staff Psychiatrist, University of California at Davis,
Counseling and Psychological Services, Davis,
California
Richard L. Kravitz, MD, MSPH
Professor of Internal Medicine and Director, Center for
Health Services Research in Primary Care, University of
California, Davis, Sacramento, California
rlkravitz@ucdavis.edu
Randall E. Lee, MD
Gastroenterologist, VA Northern California Health
Care System; Associate Clinical Professor of Medicine,
University of California, Davis, Sacramento, California
randall.lee@med.va.gov
Anthony Lembo, MD
Director, GI Motility Center, Beth Israel Deaconess
alembo@bidmc.harvard.edu
Joseph Ming Wah Li, MD
Director, Hospital Medicine Program, Beth Israel
jli2@bidmc.harvard.edu
COLABORADORES / xvii
Timothy S. Loo, MD
Instructor, Harvard Medical School Division of General
Medicine & Primary Care, Beth Israel Deaconess
tloo@caregroup.harvard.edu
Catherine R. Lucey, MD
Associate Professor of Clinical Medicine and Vice Chair
for Education, Department of Internal Medicine, The
Ohio State University, College of Medicine & Public
Health, Columbus, Ohio
lucey-1@medctr.osu.edu
Mia W. Marcus, MD
Clinical Fellow in Medicine, Harvard Medical School;
Senior Internal Medicine Resident, Beth Israel
mia_marcus@vmed.org
Kenneth R. McQuaid, MD
Professor of Clinical Medicine, University of California,
San Francisco; Director of Gastrointestinal Endoscopy,
San Francisco Veterans Affairs Medicine Center
kenneth.mcquaid@med.va.gov
Pablo E. Molina, MD
Fellow in Pulmonary Diseases/Critical Care Medicine,
University of Texas Health Science Center at San
Antonio, San Antonio, Texas
molinamd@yahoo.com
Mary OKeefe, MD
Internal Medicine Residency Director, Geisinger Health
System, Danville, Pennsylvania
meokeefe@geisinger.edu
Jane E. ORorke, MD
Assistant Professor of Medicine, University of Texas
Health Science Center at San Antonio
ororke@uthscsa.edu
Sonal M. Patel, MD
Clinical Fellow in Gastroenterology, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Harvard Medical School,
spatel3@bidmc.harvard.edu
Jay I. Peters, MD
Professor of Medicine, Division of Pulmonary Diseases
and Critical Care Medicine, Department of Medicine,
The University of Texas Health Science Center at San
Antonio
peters@uthscsa.edu
Laura Pham, MD
Resident Physician, Department of Internal Medicine,
University of California, Davis School of Medicine
laura.pham@ucdmc.ucdavis.edu
Sumanth D. Prabhu, MD
Associate Professor of Medicine, Physiology and
Biophysics, Division of Cardiology, University of
Louisville Health Sciences Center; Director, Coronary
Care Unit, University of Louisville Hospital, Louisville,
Kentucky
sprabhu@louisville.edu
Daniel Press, MD
Instructor in Neurology, Harvard Medical School; Staff
Neurologist, Beth Israel Deaconess Medical Center,
dpress@caregroup.harvard.edu
Eileen E. Reynolds, MD
School; Program Director, Internal Medicine Residency,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts
Melissa Robinson, MD
Associate Physician Diplomate, Division of Pulmonary
and Critical Care, Department of Internal Medicine,
University of California, Davis, School of Medicine,
mrobinson@ucdavis.edu
xviii / COLABORADORES
Michael Ronthal, MB, BCh
Associate Professor, Harvard Medical School; Staff
Neurologist, Beth Israel Deaconess Medical Center,
mronthal@caregroup.harvard.edu
Raymond Kevin Ryan, MD
Fellow, Parkinsons Disease and Movement Disorders
Center, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts
rryan@bidmc.harvard.edu
Sanjay Saint, MD, MPH
Hospitalist and Research Investigator, Ann Arbor
VA Medical Center; Associate Professor of Medicine,
Division of General Medicine, University of Michigan
Medical School, Ann Arbor, Michigan
saint@umich.edu
Julie V. Schaffer, MD
Dermatology Chief Resident, Department of
Dermatology, Yale University, New Haven, Connecticut
jvotava@email.med.yale.edu
Amy N. Ship, MD
Assistant in Medicine, Beth Israel Deaconess Medical
Center, Boston, Massachusetts
aship@bidmc.harvard.edu
Richard J. Simons, MD
Acting Dean for Educational Affairs and Professor
of Medicine, Pennsylvania State University College
of Medicine; Staff Physician, Penn State Milton S.
Hershey Medical Center, Hershey, Pennsylvania
rsimons@psu.edu
School; Division of General Medicine and Primary
Care, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts
gsmetana@bidmc.harvard.edu
Robert C. Smith, MD, ScM
Professor of Medicine, Michigan State University, East
Lansing, Michigan
robert.smith@ht.msu.edu
Malathi Srinivasan, MD
Assistant Professor of Medicine, Department of
malathi@ucdavis.edu
Daniel J. Sullivan, MD, MPH
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical
School and Beth Israel Deaconess Medical Center,
dsulliva@bidmc.harvard.edu
Daniel Tarsy, MD
Associate Professor of Neurology, Harvard Medical
School; Director, Parkinsons Disease and Movement
Disorders Center, Beth Israel Deaconess Medical
Center, Boston, Massachusetts
dtarsy@bidmc.harvard.edu
Anjala V. Tess, MD
Hospitalist and Staff Physician, Beth Israel Deaconess
atess@caregroup.harvard.edu
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
Professor of Medicine, University of California, San
Francisco; Associate Chief of Medical Service, San
Francisco Veterans Affairs Medical Center
vaspa@itsa.ucsf.edu
Liana Vesga, MD
Gastroenterology Fellow, Division of Gastroenterology,
University of California, San Francisco
lvesga@itsa.ucsf.edu
COLABORADORES / xix
Christina C. Wee, MD, MPH
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical
School; Associate in Medicine, Beth Israel Deaconess
cweekuo@bidmc.harvard.edu
Jeff Wiese, MD
Associate Professor of Medicine, Tulane Health Sciences
Center; Associate Chairman of Medicine and Chief of
Medicine, Charity Hospital, New Orleans Louisiana
jwiese@tulane.edu
John W. Williams, Jr., MD, MHSc
Professor of Medicine and Associate Professor of
Psychiatry, Duke University and Durham Veterans
Affairs Medical Center, Durham, North Carolina
willi007@mc.duke.edu
Michael H. Zaroukian, MD, PhD
Associate Professor of Medicine and Director, Electronic
Medical Record Systems, Michigan State University,
East Lansing, Michigan
michael.zaroukian@ht.msu.edu
xx / COLABORADORES
Prefacio
La salud y la dignidad de mis pacientes ser mi primera preocupacin
Yale Physicians Oath
Dale un pescado a una persona y la alimentars durante un da: ensale a pescar y la alimentars durante toda la vida
Proverbio chino
Bienvenidos a La historia clnica del paciente. El propsito de este libro es introducir a quienes aspiran a ser profesionales de
la atencin de la salud al infinito arte de la toma de la historia clnica. La historia clnica del paciente descansa en el corazn
de este esfuerzo, es totalmente nico y desafa la categorizacin inherente a la pgina impresa. Sin embargo, existen princi-
pios fundamentales que pueden articularse para iniciar al mdico novel en el camino correcto.
Qu hace a este libro diferente? El propsito fundamental de la historia clnica es establecer un diagnstico diferencial para
un sntoma dado. No obstante, hemos usado un mtodo centrado en el paciente organizando el libro por sntomas en lugar de en-
fermedades. Despus de todo, los sntomas llevan al paciente con el mdico. En segundo lugar, aplicamos principios de medicina
basada en evidencia a la historia clnica, destacando, entre la literatura mdica, las lneas ms provechosas del interrogatorio para
hacer un diagnstico.
Existe ciencia o evidencia que respalde a la historia clnica como una herramienta diagnstica? Datos anteriores (Hampton et
al, BMJ 1975) sugieren que los clnicos expertos pueden hacer un diagnstico en la gran mayora de los pacientes usando slo la
historia clnica. A lo largo del libro resumimos la utilidad de las caractersticas histricas (esto es, la manera en que los datos hist-
ricos ayudan a confirmar o refutar un diagnstico). Sin embargo, no se han estudiado formalmente muchos aspectos de la historia
clnica y en tales casos revisamos la epidemiologa, la prevalencia y el pronstico de las condiciones ms comunes. Este tipo de
informacin, integrada con la experiencia clnica, ayuda a guiar al entrevistador a las consideraciones diagnsticas ms importantes
para un sntoma dado.
Comenzamos el libro con una seccin que abarca los principios generales de la toma de la historia clnica seguidos por una
introduccin al mtodo basado en la evidencia. Las secciones subsecuentes, que constituyen la esencia del libro, cubren 60 sn-
dromes clnicos comunes. Cada captulo de sntoma est organizado en las siguientes secciones: antecedentes, terminologa clave,
diagnstico diferencial (incluida la prevalencia de varias causas), marco de la entrevista, sntomas de alarma (caractersticas que
alertan al mdico hacia los diagnsticos ms importantes), preguntas enfocadas con ndices respectivos de probabilidad, prons-
tico e innovaciones o perlas clnicas. Cada captulo concluye con un algoritmo de Mtodo diagnstico. Concluimos el libro con
un captulo sobre la manera de comunicar la historia a colegas o consultores.
Destacamos las preguntas actuales para uso en la prctica diaria, que van de las bsicas a las que podra utilizar el mdico expe-
rimentado. Comunicar de manera eficaz es de suma importancia para obtener una historia minuciosa, por ello tambin incluimos
consejos para una entrevista eficaz en todo el libro. No hemos cubierto la exploracin fsica ni la evaluacin del laboratorio, por-
que son ajenas el objetivo del libro, la toma de la historia clnica.
Aprender la toma de la historia clnica requiere habilidades de comunicacin, experiencia clnica con pacientes, prctica y la
observacin de mdicos expertos. Faith Fitzgerald y Larry Tierney, dos de estos expertos, abren y cierran el libro cubriendo aspec-
tos crticos, pero a menudo ignorados, de este arte ancestral. Esperamos que este libro les proporcione el equipo o las herramientas
para pescar, en una viaje lleno de xitos hacia la excelencia clnica.
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
Mark C. Henderson, MD
xxi
Agradecimientos
Agradezco a mi esposa, Helen, y a mis padres, Donna y Starr Henderson; sin su inspiracin y amor nunca hubiera llegado a
ser mdico. En segundo lugar, agradezco a Isabel Nogueira por su seguimiento incansable al proyecto desde su concepcin
hasta casi la culminacin. En tercer lugar, agradezco a mi editor asociado, el Dr. Jerry Smetana, y a todos los autores por
sus reflexivas, prcticas y escolarizadas contribuciones. Por ltimo, me gustara reconocer al Dr. Maurice Kraytman por el
concepto original de la Historia Clnica Completa del Paciente, a Bob Bargett por su maravillosa estrategia de investigacin
para los sntomas clnicos (disponible en http://medinformatics.uthscsa.edu/symptoms), a Jennifer Bernstein por su espln-
dida edicin de textos y a todo el equipo editorial de McGraw-Hill.
Debo agradecer tambin a mi maestro, colega y amigo, el Dr. Larry Tierney, por el honor de colaborar conmigo en este
proyecto maravilloso. Como estudiante de tercer ao de medicina present nerviosamente algunos de mis primeros pacientes de
guardia a L.T. y l me inspir a convertirme en un maestro de medicina. Saludo a muchos otros maestros y mentores que tuvieron
fuerte influencia en m, incluidos (en orden de aparicin): a los Drs. Jay Stein, Jay Peters, Andrew Dile, Charles Duncan, Cynthia
Mulrow, Gary Harris, George Crawford y Thomas Cooney.
Mark c. Henderson, MD
xxiii
SECCIN I
Conceptos bsicos
Captulo 1 Historia: arte y ciencia
Captulo 2 Sutilezas de la toma de la historia clnica
Captulo 3 Entrevista centrada en el paciente
Captulo 4 Entrevista centrada en el mdico
Captulo 5 El mtodo basado en evidencias para la toma
de decisiones clnicas
1
Historia: arte y ciencia
3
La historia mdica, dicen correctamente mdicos venerables, es el arte central de la atencin del paciente. Si-
guen citando referencias que sostienen que la historia clnica brinda el diagnstico en 85% de los casos. Sin
embargo, esta cifra de 85% citada con frecuencia est en duda, porque muchas de las historias dadas ahora
por los pacientes y tomadas por los mdicos son, en contenido real, un compendio de datos de los laborato-
rios y estudios radiolgicos provenientes de visitas anteriores a sus mdicos y admisiones al hospital. As, por
ejemplo, los pacientes traen con ellos expedientes de estudios de laboratorio a los consultorios; el personal y
los estudiantes presentan a los pacientes con principales molestias como fiebre, leucocitosis, y vegetaciones
mitrales en el ecocardiograma; y una primera preocupacin dada por un paciente en una clnica puede ser
colesterol alto. Es difcil escapar a la conviccin implcita de que los datos tecnolgicos y de laboratorio
son ms objetivos y, por lo tanto, ms cientficos que la informacin subjetiva reunida al escuchar a un
paciente decir su propia historia. Ms an, los sorprendentes avances en el diagnstico tecnolgico parecen
justificar la reverencia con que se sostienen los resultados que generan.
Desarrollo de habilidades para escuchar
Sin una historia clnica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pas con l y sus circunstancias
y su personalidad nicas), la prctica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. Imagine qu opinin
tendramos de un investigador que toma medidas de referencia y que cultiva microorganismos conocidos
sobre un medio no conocido. Le daramos crdito a las observaciones de un genetista que intercalara an los
pares de base ms ntimamente analizados dentro de un genoma por lo dems desconocido? El estudio del
paciente comienza con la historia clnica, una historia tomada por una persona entrenada tambin para escu-
char, porque slo un observador hbil puede escuchar las inflexiones vocales que sugieren la importancia de
las cosas para el paciente. Slo l puede leer las claves no verbales que iluminan el significado de las palabras.
Es slo l quien puede entender no nada ms lo que se dice sino tambin la informacin que suele ser de vital
importancia y que se rene cuando los pacientes no dicen las cosas.
La capacidad para tomar una buena historia clnica no puede adquirirse con clases o programas de estudios,
ejercicios estandarizados del paciente, CD-ROM, o incluso textos como ste. Es un arte adquirido con la expe-
riencia, aprendido con el tiempo, con cada historia sucesiva del paciente y la cuidadosa informacin de lo que se
desprende de ella. A menudo es frustrante para los estudiantes y los practicantes que quieren saber lo que debe in-
cluir una historia clnica considerada como buena. Confunden estructura con sustancia. La buena historia clnica
no vara dependiendo de la manera en que uno ordena sus secciones (como enfermedad presente, revisin de sis-
temas y aspectos por el estilo), ni con el dominio de la terminologa actual y mltiples acrnimos que con mayor
frecuencia oscurecen en lugar de facilitar la comprensin, sino en la historia que el paciente necesita decir y
el mdico escuchar, de manera que juntos puedan recorrer el camino de la comprensin de lo que hay que hacer
despus. Como cualquier arte (y cualquier ciencia) la habilidad para hacer una entrevista al paciente se construye
sobre el pasado del practicante y requiere experiencia. Es difcil saber qu enfatizar y qu descartar, qu pregunta
hacer despus, y cmo dirigir el discurso (sutilmente y sin influenciar marcadamente o modificar su contenido), y
las lecciones nunca terminan. La nica forma de aprenderlo es hacerlo, con pacientes reales, una y otra vez.
Ms que los hechos
Aqu estamos, mdicos en el siglo XXI, equipados con herramientas realmente milagrosas de diagnstico y
terapia, y los pacientes se quejan de nosotros. Incluso el mejor educado, o especialmente el mejor educado, va
con los curanderos. No confan en el mdico. Por qu? Tal vez porque las mayores aflicciones de nuestros
Faith T. Fitzgerald, MD
4 / CAPTULO 1
pacientes (temor, desesperacin, fatiga, y dolor) pueden incluir hallazgos no objetivos. Ningn resultado de
laboratorio o imagen puede plasmarlos. Slo por medio de la historia clnica los pacientes nos dicen qu tanto
necesitan de nuestra ayuda y cmo es la mejor manera de brindrselas. Ellos nos lo han dicho una y otra vez
en encuestas en que la mayor queja relacionada con los mdicos de nuestra era es que no escuchan.
La historia clnica es ms que la elucidacin de los hechos del caso, ms que una construccin de sntomas.
Cuenta la historia de la reaccin que tiene un ser humano nico con esos sntomas y su impacto en la mente
y vida del paciente, su familia, y sus esperanzas. Escucharlos es ms que un conjunto de indicaciones para
estudios posteriores. Es en s misma un acto teraputico mayor, y el mdico por s mismo, un potente instru-
mento teraputico. Junto con la colocacin de las manos que se sigue en la exploracin fsica, el encuentro
del mdico y el paciente cubre una necesidad primordial de la parte vulnerable que debe atenderse, cuidarse y
revisarse.
La historia clnica tambin da a los mdicos la riqueza de sus vidas profesionales. Dentro de unas dcadas, al
revisar su carrera en la medicina, un mdico no recordar los perfiles qumicos, los resultados de la resonancia
magntica (magnetic resonance imaging, MRI), o incluso la mayor parte de los datos mdicos cientficos de su
prctica pasada. Lo que recordarn y dirn a sus posiblemente aburridos estudiantes, son las historias de cmo
eran y cmo actuaban sus pacientes. Si la duracin en la memoria es indicacin de la importancia de los eventos,
es la historia clnica, esa historia de cmo el paciente respondi a la coaccin, lo que es existencialmente ms
importante para el mdico y el paciente.
T.S. Eliot una vez escribi: Dnde est la sabidura que hemos perdido con el conocimiento? Dnde
est el conocimiento que hemos perdido con la informacin? Los estudios de laboratorio son, sin duda, esen-
ciales e informativos; sin embargo, el conocimiento slo surge al integrarse con la historia del paciente, como
se desprende de la historia clnica y la exploracin fsica; la sabidura es lo que los mdicos adquieren cuando
reconocen esta verdad.
2
Sutilezas de la toma de
la historia clnica
5
Cuando se ve por primera vez a pacientes en clnicas y en las guardias, la curva de aprendizaje es inclinada.
Durante estos encuentros iniciales a menudo resulta difcil hacer las preguntas correctas, seguir las respuestas
y clasificar la informacin en las categoras adecuadas. Por otra parte, cuando se observa a un mdico expe-
rimentado tomar una historia clnica, todo parece natural y sin esfuerzo. La entrevista fluye libremente y la
historia mdica se lleva a cabo sin problemas. Con el tiempo, los mdicos desarrollan un estilo personal de en-
trevista, integrando la informacin de este libro y la experiencia con los pacientes. Los siguientes lineamientos
son algunos trucos del oficio que pueden ayudar al estudiante (en cualquier etapa de entrenamiento o la
prctica) a sortear algunos de los obstculos para la toma de una historia mdica eficiente.
Aunque est en apuros, no lo demuestre
En el curso de la atencin clnica diaria, hay momentos en que se est presionado por el tiempo. Hay que
atender a muchos pacientes, revisar resultados de laboratorio y ensayar una presentacin para la maana. Los
pacientes son muy perceptivos. Si sabe que tiene cierta cantidad de tiempo con el paciente, squele el mayor
provecho. Sintese, en lugar de estar de pie. No hunda la cabeza en el expediente. Mantenga el mayor con-
tacto visual posible, levantando la cabeza para mirar al paciente con frecuencia a medida que escriba las notas.
Todas estas cosas le ayudarn al paciente a sentirse mejor y no se requerir tiempo adicional.
Revise unos minutos el expediente antes de ver al paciente
En l se recoge mucha informacin, y es sensato usarla. Toma mucho menos tiempo extraer datos de cirugas
anteriores del registro mdico que pedirle a un paciente tpico que desarrolle la lista de nuevo. El uso de fuen-
tes secundarias no lo libera de la obligacin de confirmar los puntos clave directamente (por ejemplo: Veo en
su expediente que estuvo hospitalizado en 1996 por enfermedad renal. Puede decirme ms?). Adems, en
pacientes con funcin cognitiva o aptitudes de organizacin deficientes, es til expandir fuentes adicionales y
confirmar con amigos, familiares y otros mdicos. Por ltimo, tenga cuidado con el expediente sabio, como
el paciente que lleva consigo un diagnstico de lupus que va pasando de un informe de alta al siguiente pero
que no tiene evidencia fsica o de laboratorio que corrobore la enfermedad. Siempre es conveniente reconocer
estas deficiencias, y generalmente resulta necesario entrevistar al expediente, adems de al paciente.
No es necesario reunir la informacin en el mismo orden en
que ser presentada
Las presentaciones orales y escritas deben entregarse en un formato estndar, por lo general empezando
con la razn de la consulta o la queja principal, despus pasando al padecimiento actual, los anteceden-
tes personales patolgicos (incluidos medicamentos y alergias), la historia familiar, la historia personal y
social, la revisin de sistemas, la exploracin fsica y la valoracin y planeacin. El seguimiento de un for-
mato estndar para la presentacin ayuda a organizar sus ideas acerca del paciente, reduce la probabilidad
de omitir datos importantes y hace que la presentacin sea ms fcil de seguir. Sin embargo, recuerde que el
Helaina Laks Kravitz, MD, y Richard L. Kravitz, MD, MSPH
6 / CAPTULO 2
hecho de que se presente la informacin en un orden particular no significa que tiene que reunirla de esa
manera.
El seguimiento rgido de una plantilla supone pasar por alto posibles oportunidades: por ejemplo darse
cuenta de la mirada en la enfermedad de Graves (por lo general, parte de la exploracin fsica) mientras el
paciente describe la evolucin de sus molestias abdominales; preguntar acerca de medicamentos, drogas y al-
cohol (generalmente reservado para los antecedentes personales patolgicos) justo despus de que el paciente
se queja de insomnio; responder a un destello de tristeza evidente durante el padecimiento actual pregun-
tando por depresiones y prdidas recientes (puntos que de otra manera podran relegarse a los antecedentes
personales no patolgicos o a la revisin por sistemas). Si se espera el momento correcto para el segui-
miento de estas observaciones, se volver algo artificial y podra sacrificarse eficiencia diagnstica (adems, el
entrevistador podra pasarlos por alto).
Admita cuando est confundido
A los pacientes no les importar la repeticin. Ellos quieren que el mdico lo entienda bien. No tema decir:
Lo siento, no entend bien eso. En ocasiones, una historia vaga e inconsistente es una clave para la disfuncin
cognitiva. Ms a menudo, los detalles mal colocados y las inconsistencias cronolgicas simplemente reflejan
la complejidad de la experiencia humana. El conocimiento mdico puede brindar un marco para entender lo
que est pasando en el cuerpo del paciente. Pero primero deben aclararse los detalles crticos. La instalacin
del dolor o de la disnea fue instantnea, aguda (horas), subaguda (das a semanas) o crnica (ms tiempo)? La
nusea y la anorexia precedieron al dolor o viceversa? Es el paciente el que se queja del vaciamiento urinario
frecuente de volmenes relativamente pequeos (frecuencia) o de grandes volmenes (poliuria)? Si algo no
tiene sentido, persista hasta que se aclare.
No deje los antecedentes fuera de la historia
Ningn aspecto de la historia clnica es ms importante que la relacin cronolgica entre un evento y otro.
Resulta til sealar una lnea de tiempo que indique cundo comenzaron los sntomas. El patrn cronolgico
de los sntomas no slo ayuda a establecer un diagnstico sino tambin informa la urgencia de la respuesta. Es
poco probable que las cefaleas recurrentes cuyo patrn no cambia durante varios aos representen una enfer-
medad anatmica importante, mientras que una cefalea de inicio reciente de intensidad moderada puede ser un
signo de aumento de la presin intracraneal. La angina estable crnica puede tratarse de manera ambulatoria; el
dolor torcico que aumenta de frecuencia o intensidad puede justificar angiografa coronaria de urgencia.
Cuando la historia del paciente parece inevitablemente confusa, pregntele cundo fue la ltima vez que
recuerda haberse sentido bien por completo. Despus pregunte qu not primero cuando se empez a sentir
enfermo. Y qu pas despus y despus y despus. Una cronologa slida es la base de un diagnstico
exacto.
Atienda el factor que causa temor
La mayora de los mdicos reconoce que un diagnstico de cncer es atemorizante y se prepararn ade-
cuadamente para lidiar con el golpe emocional al paciente. Pero existen situaciones que, aunque parezcan
triviales, resultan agobiantes para el paciente. Es importante explorar las propias ideas del paciente acerca
de la enfermedad. Por ejemplo, un ataque de dolor aparentemente inocuo en el abdomen superior puede
resultar ominoso para un paciente de 53 aos de edad cuyo padre muri de infarto del miocardio. Si no
se atienden las preocupaciones del paciente, puede producir el aumento adicional de sus molestias. Un
mtodo consiste en decir: Muchos pacientes se preguntan sobre lo que podra causar sus sntomas. Me
preguntaba si est preocupado acerca de algo en particular. Si la respuesta es vaga, podra agregar, Qu
cree que est pasando?.
Confe, pero verifique
No tome cada respuesta de manera literal. Muchas respuestas de monoslabos (y algunas de polislabos) re-
quieren seguimiento, sobre todo si no concuerdan con otros datos. Por ejemplo, una mujer de 48 aos con
tos crnica que responde a la pregunta Fuma? con un No, tal vez dej de fumar ayer despus de 30
aos. En ocasiones es necesario cuantificar las definiciones. El alcohlico podra informar uno o dos tragos
por noche, pero slo el mdico persistente se enterar de que l considera que un trago son 240 ml de licor
fuerte (o 950 ml de cerveza).
SUTILEZAS DE LA TOMA DE LA HISTORIA CLNICA / 7
Otra rea que a menudo requiere aclararse son los antecedentes de medicacin del paciente. Es importante
revisar el expediente y pedir al paciente que d una lista de los medicamentos prescritos, pero esta lista no
siempre es igual a la que toma en realidad. A menudo es til pedir que traiga todos sus medicamentos en una
cita posterior. A veces el medicamento no est funcionando simplemente porque el paciente se salta dosis
que deben tomarse tres o cuatro veces al da. Agregar otro medicamento o aumentar la dosis no va a resolver
este problema, mientras que una buena toma de historia clnica s lo har.
Siga sus instintos
La entrevista mdico-paciente es, al final de cuentas, una conversacin entre dos personas. Si algo no parece
del todo bien, por lo general hay una razn. Compruebe si el humor del paciente influye en el contenido de lo
que se dice. Si la paciente est describiendo el dolor en su pecho, parece realmente preocupada o casualmente
indiferente? El paciente mira a otro lado o frota sus manos cuando responde a ciertas preguntas? Tal vez est
guardando algo. No hay necesidad de acusar a nadie; a menudo todo lo que se necesita es una simple obser-
vacin, presentada como conjetura. Parece preocupada por algo, me preguntaba si se siente incmoda para
hablar de esto. Sus instintos a menudo sern correctos y pueden brindar informacin crucial.
Aplicado con juicio, el silencio es oro
Con el deseo de no perderse nada, la mayora de los que comienzan a entrevistar hablan demasiado. Como
es importante aclarar los puntos que crean confusin, trate de no interrumpir al paciente. De acuerdo con la
cita frecuente de William Osler: Escuche al paciente, l est dicindole su diagnstico. Este aforismo a me-
nudo encierra la verdad! Es ms fcil dejar que el paciente cuente la historia en sus propios trminos si usted
recuerda que ms tarde tendr la oportunidad de reordenar los hechos para que la presentacin sea coherente.
Y no olvide darle al paciente la oportunidad de completar cualquier detalle omitido si termina la entrevista
con la frase, Algo ms?.
Una buena toma de la historia clnica sirve a un doble propsito
Si se incorporan estos lineamientos al tomar la historia clnica, aumentar la probabilidad de obtener la infor-
macin correcta mientras se forma una conexin crtica con el paciente, lo que es, en s, teraputico.
3
Entrevista centrada en
el paciente
9
La entrevista mdica efectiva no es innata sino que debe aprenderse y practicarse sistemticamente. Bajo el
modelo biomdico, se entrena a los estudiantes para obtener slo los datos de los sntomas usando la entre-
vista aislada centrada en el mdico. Sin embargo, este tipo de entrevista a menudo ignora datos personales
muy relevantes y carece del contenido emocional necesario para establecer una relacin eficaz con el paciente.
La integracin de la entrevista centrada en el paciente con la centrada en el mdico permite al entrevistador
obtener la historia clnica completa del paciente adems de establecer la ptima relacin mdico-paciente.
1
Por lo general, la historia clnica centrada en el paciente se presenta durante el primer 10% de un encuentro,
para obtener la molestia principal y la historia inicial del padecimiento actual. Consta, en esencia, de datos psico-
sociales y de la descripcin personal del paciente de los sntomas fsicos. El entrevistador debe sintetizar esto con
la informacin obtenida del proceso centrado en el mdico para obtener los antecedentes biopsicosociales del
paciente. Este captulo presenta un mtodo de entrevista centrada en el paciente basado en la evidencia.
2
TRMINOS CLAVE
Modelo biopsicosocial (BPS) El modelo BPS describe al paciente como una mezcla integrada de
sus componentes biolgicos, psicolgicos y sociales. Es diferente del
modelo biomdico, que describe al paciente slo en trminos de en-
fermedad (fsica o psiquitrica).
Entrevista centrada en el paciente El entrevistador alienta al paciente a expresar lo que es ms im-
portante para l y facilita la narracin del paciente.
Entrevista centrada en el mdico El mdico se encarga de la interaccin para adquirir detalles es-
pecficos an no proporcionados por el paciente, por lo general
para diagnosticar enfermedades o para desarrollar la base de
datos (vase el captulo 4).
Entrevista integrada centrada en El entrevistador usa el tipo de entrevista centrada en el
el paciente y centrada en el mdico paciente y centrada en el mdico para obtener los datos persona-
les y de los sntomas del paciente y despus los sintetiza dentro de
los antecedentes biopsicosociales.
RAZONAMIENTO DE LA ENTREVISTA CENTRADA EN EL PACIENTE
Muchos mdicos interrumpen a sus pacientes y evitan que expresen sus preocupaciones.
3
Este mtodo pro-
duce bases de datos incompletas, falla en el objetivo de obtener datos psicosociales importantes y sesga los
datos hacia los sntomas fsicos.
La integracin de los mtodos centrados en el paciente mejora la satisfaccin, el cumplimiento, el conoci-
miento y la memoria del paciente, y disminuye el cambio de mdicos y las demandas contra stos.
4-7
Los
Auguste H. Fortin VI, MD, MPH, Francesca C. Djamena, MD y
10 / CAPTULO 3
mtodos centrados en el paciente han sido relacionados con mejores resultados de salud, como una mejor
presin arterial y control diabtico,
8
mejores resultados perinatales, reduccin de las estancias hospitalarias
y mejora de la mortalidad en pacientes crticamente enfermos,
10
adems de mejora en los resultados del
cncer.
11
La falta de un mtodo sistemtico ha impedido a los educadores ensear habilidades de entrevista centrada
en el paciente.
Entrevista centrada en el paciente: las habilidades favorecedoras requeridas
Con el fin de conducir una entrevista eficaz centrada en el paciente, el entrevistador debe dominar un con-
junto esencial de habilidades de interrogatorio y establecimiento de relaciones. Estas habilidades se resumen a
continuacin:
Habilidades de interrogatorio Abierto
Silencio
Estimulacin no verbal
Declaraciones neutrales y continuas
Reflexin y eco
Solicitudes abiertas
Resumen y parafraseo
Cerrado
Respuestas de s y no
Respuestas breves
Habilidades para el
establecimiento de relaciones Bsqueda de emocin
Pregunta directa
Pregunta indirecta: autoexposicin, impacto y creencia acerca del problema
Manejo de emociones (NERA)
Nombramiento y marcacin
Entendimiento y validacin
Respeto y elogio
Apoyo y camaradera
Habilidades para el interrogatorio abierto
Estas habilidades generan la agenda del paciente y dan lugar a descripciones personales de sntomas y preocu-
paciones. Se alienta al paciente a que exprese lo que est en su mente (por ejemplo, preguntas, sentimientos y
temores) en lugar de responder a lo que el entrevistador tiene en la mente. En contraste, las preguntas cerradas
se concentran en hechos especficos en la mente del entrevistador (como diagnsticos) y se usan en el proceso
centrado en el mdico.
Habilidades sin enfoque Permiten a los pacientes hablar libremente sin controlar la di-
reccin de la entrevista
Silencio El entrevistador no dice nada mientras contina atento. Si el silencio no
apremia una respuesta en un periodo de 5 a 10 segundos, el entrevistador
debe tratar otra habilidad debido a que el silencio prolongado puede hacer
que el paciente se sienta incmodo.
ENTREVISTA CENTRADA EN EL PACIENTE / 11
Estimulacin no verbal Incluye gestos con las manos, expresiones faciales simpticas y otras indica-
ciones con lenguaje corporal para que el paciente siga hablando.
Declaraciones neutrales Son frases breves, evasivas como oh, oh-huh, s, o mmm.
Habilidades enfocadas El entrevistador dirige al paciente hacia un tema parti-
cular que el paciente ha mencionado. Son muy impor-
tantes para mantener la efectividad y la eficacia de la
entrevista.
Reflejo o eco El entrevistador alienta al paciente a elaborar la historia al repetir una
palabra o frase (por ejemplo, su trax le duele)
Preguntas abiertas Son frases como contine o dgame ms acerca de este dolor en el pecho
que se usan para mantener el enfoque en un tema en particular.
Resumen o parafraseo Similar al eco pero un poco ms detallado (por ejemplo, su pecho le duele
y teme sufrir un ataque cardiaco como el que tuvo su hermano el ao pa-
sado.
Habilidades para el establecimiento de relaciones
Estas habilidades se usan para alentar al paciente a expresar sus emociones y para confortarlo una vez que lo
haga.
Habilidades para la bsqueda de emociones
Pregunta directa La mejor manera de obtener las emociones del paciente es preguntarlo
directamente, por ejemplo, Cmo lo hace sentir eso? o Cmo le hizo
sentirse emocionalmente? Si un paciente est expresando ya una emocin
(por ejemplo, est llorando), el entrevistador debe desarrollarla ms, con
declaraciones como Me doy cuenta de que todava le resulta muy difcil. D-
game lo que ha significado para usted. Si la pregunta directa fracasa para
obtener una respuesta emocional, es importante continuar buscndola
usando la pregunta indirecta.
Pregunta indirecta Es una manera de generar emociones en pacientes cuando la pregunta di-
recta es ineficaz.
Autoexposicin El entrevistador usa experiencias previas para obtener una expresin emo-
cional. Por ejemplo, Yo tuve una experiencia similar y me deprimi o La
mayora de las personas estara triste por eso.
Impacto en el paciente o en El entrevistador pregunta Cmo ha afectado esto a su vida? Los pacientes
sus seres queridos suelen responder con informacin acerca de su vida personal: Bien, no
puedo sacar a pasear a mis perros en las maanas como sola hacerlo. El
entrevistador preguntara entonces directamente acerca de sus emociones,
por ejemplo, Qu significa eso para usted?
Modelo de explicacin por parte A menudo los pacientes se preocupan de que sus sntomas sean resultado
del paciente de sus sntomas de una enfermedad importante (por ejemplo, cncer); por ello, esta habi-
lidad podra llevar a una expresin emocional. Podra preguntarse Qu
cree que est originando su dolor de cabeza? El paciente podra respon-
der, Podra ser cncer. Usted podra decir Cmo se siente por eso?
12 / CAPTULO 3
Una vez que el entrevistador obtiene una expresin emocional, puede atenderla mediante las habilidades de
manejo de emociones: Nombramiento, Entendimiento, Respeto y Apoyo (las cuales se pueden recordar con
la nemotecnia NERA).
Habilidades en el manejo Permiten al entrevistador expresar empata y ayudar al
de emociones manejo de las emociones del paciente.
Nombramiento El entrevistador nombra la emocin, para demostrar que ha escuchado al
paciente (por ejemplo, Entonces esto lo asusta).
Entendimiento Estas declaraciones aceptan y validan las emociones expresadas por el pa-
ciente (por ejemplo, Entiendo que esto podra deprimirlo).
Respeto Son declaraciones que confortan al paciente (por ejemplo, Usted hizo lo co-
rrecto) o reconocen su situacin (por ejemplo, Usted ha estado pasando
por muchas cosas).
Apoyo Estas declaraciones indican el deseo del entrevistador de trabajar para ma-
nejar los problemas del paciente (por ejemplo, Estoy aqu para ayudarlo
de la manera que se necesite).
Entrevista centrada en el paciente: el proceso
Paso 1: Establecimiento de la etapa de la entrevista (30 a 60 segundos)
El entrevistador comienza la relacin al reconocer la identidad del paciente, presentndose, y asegurndose de
que el paciente est listo para proceder con la entrevista.
1. Dar la bienvenida al paciente Use un enunciado simple y estrchense las manos para que el paciente se
sienta valorado y establezca el tono adecuado para la entrevista.
2. Usar el nombre del paciente Es mejor usar el apellido, a menos que el paciente le solicite que le llame
con otro nombre.
3. Presentarse e identificar Los estudiantes pueden indicar que son parte del equipo de atencin a la
su funcin especfica salud, a la vez que son honestos acerca de sus funciones particulares. Por
ejemplo, un estudiante de medicina entra al cuarto de exploracin y dice:
Bienvenido Sr. Green. Mi nombre es Frank Smith y soy estudiante de me-
dicina del Dr. Brown. Estoy aqu para hacerle su historia clnica, mientras
estrecha la mano del paciente.
4. Asegurar al paciente Algunas condiciones fsicas o emocionales del paciente evitan una interaccin
disposicin y privaca efectiva y tal vez sea necesario abordarlas antes de iniciar la entrevista: Se
ve deprimido, todo est bien?.
5. Eliminar barreras Tal vez el entrevistador necesite apagar una televisin ruidosa o asegurarse
de comunicacin de que un paciente sordo puede leer sus labios.
6. Asegurar comodidad Tal vez sea necesario hacer ajustes fsicos a los muebles o al ambiente
y relajamiento al paciente del cuarto y llevar a cabo una conversacin trivial (por ejemplo,
preguntar acerca del clima o la comida del hospital) para relajar al
paciente.
Paso 2: Obtener la agenda que incluya el padecimiento actual (30 a 60 segundos)
El entrevistador orienta al paciente acerca de la duracin esperada y del proceso de interaccin, y obtiene la
agenda del paciente.
1. Indicar el tiempo disponible Muchos proveedores de salud se sienten incmodos con este paso, porque
temen ser rudos. Sin embargo, ayuda a que los pacientes midan lo que espe-
ran terminar: Tenemos cerca de 40 minutos ahora
2. Indicar las necesidades Es posible que el entrevistador necesite tiempo suficiente para hacer las
del entrevistador preguntas y conducir una exploracin clnica en un paciente nuevo. Conti-
nuando con lo anterior y s que tenemos muchas preguntas por hacer y
que necesitaremos realizar una exploracin fsica.
3. Obtener una lista de todos Antes de que empecemos, me gustara abordar todas sus preocupaciones
los temas que el paciente hoy. Esto minimiza la oportunidad de que surjan temas importantes al
quiere discutir final del tiempo permitido y evita que el paciente se queje de que no se le
dio la oportunidad de discutir temas importantes.
12
Por lo general, los pa-
cientes no dan una lista completa al principio y a menudo requieren que se
les apresure con preguntas como Algo ms? o Necesita alguna receta
o que le cumplimente algn formulario?. El entrevistador debe impedir,
de manera respetuosa, que el paciente d muchos detalles acerca de sus
datos de agenda en este punto con frases como Regresaremos a lo de su
dolor de cabeza en un minuto, pero necesito saber si hay otras cosas que
debamos tocar hoy.
4. Resumir y finalizar la agenda Este paso permite al entrevistador aclarar el padecimiento principal, si
no es del todo evidente, dar prioridades a la lista y autorizar al paciente
para decidir lo que se tocar en esta consulta y lo que se dejar para la
siguiente: Mencion muchos temas que quiere cubrir. No creo que tenga-
mos tiempo de revisarlos todos en el tiempo que tenemos en la reunin de
hoy. Por favor escoja uno o dos de los ms importantes para usted y los
abordaremos. Lo ver pronto para trabajar con los dems.
Paso 3: Abrir la historia del padecimiento actual (30 a 60 segundos)
El paso 3 usa las habilidades sin enfoque, abiertas, descritas antes para abrir el padecimiento actual. Tiene 3
rubros:
1. Utilizar una pregunta Despus de finalizar la agenda, comience con el padecimiento actual
o frase abierta inicial haciendo una pregunta o diciendo una frase como Ahora hbleme de sus
dolores de cabeza.
2. Usar habilidades sin El silencio, frases neutrales (uh-huh) y estimulacin no verbal (asentir
enfoque, abiertas con la cabeza, inclinarse hacia delante) estimulan al paciente para que
hable. Si l no habla libremente, el entrevistador puede hacer preguntas en-
focadas abiertas (eco, preguntas, resumen) para alentar al paciente a que
cuente su historia.
3. Obtener datos adicionales Hgase una nota mental de las caractersticas fsicas del paciente,
de fuentes no verbales apariencia y entorno. Por ejemplo, la imagen enmarcada de un joven
oficial de la armada puede ser la clave para diagnosticar la ansiedad
de un paciente reticente que est preocupado porque su hijo fue a la
guerra.
14 / CAPTULO 3
Paso 4: Continuar con el padecimiento actual centrado en el paciente (5 a 10 minutos de
una consulta de 40 minutos)
Aqu, el objetivo es facilitar la descripcin del paciente de sus sntomas fsicos y su contexto personal y emocional.
1. Usar habilidades enfocadas El entrevistador se vuelve mucho ms activo verbalmente utilizando
abiertas para obtener una habilidades enfocadas para obtener una descripcin de los sntomas
descripcin de los sntomas fsicos. A menudo, el paciente presenta una mezcla de informacin fsica y
fsicos del paciente personal en los primeros segundos de la entrevista (por ejemplo, Este dolor
de cabeza me ha estado molestando tanto que no me puedo concentrar
en el trabajo. Mi esposo piensa que me estoy volviendo perezosa, pero
lo ltimo que quiero hacer cuando tengo el dolor es cocinar y limpiar la
casa).
Si el entrevistador permanece callado, el paciente puede dirigir la con-
versacin en cualquier direccin (cefalea, trabajo, esposo o cocina). Un
enunciado enfocado como Dgame ms acerca del dolor de cabeza
(preguntas abiertas) o dolor de cabeza (eco) suele obtener la descripcin
del paciente del problema fsico: S, tuve dolores de cabeza antes, pero
ste es diferente Si el paciente no lo detalla, sera eficaz otra pregunta
enfocada como cul es la diferencia?. De esta manera, el entrevistador
obtiene una descripcin detallada del sntoma fsico del paciente y su con-
texto personal inmediato. El objetivo es obtener un buen panorama del
problema. Tenga cuidado en evitar preguntar acerca de detalles de inicio,
duracin, etc., en este punto, para que el paciente siga dirigiendo la inte-
raccin.
2. Usar habilidades abiertas, Despus de obtener un breve panorama de los sntomas fsicos, sense
enfocadas, para desarrollar el preguntas abiertas, enfocadas, para obtener el contexto personal y
contexto personal o psicosocial psicosocial ms amplio, al dirigir al paciente a enunciados inmediatos o
de la historia del paciente previos personales: (continuando con la conversacin anterior) De
modo que no puede concentrarse en el trabajo Esto permite a los m-
dicos entender las preocupaciones personales a menudo ignoradas pero
relevantes del paciente, y que, si no se abordan, llegan a originar insatis-
faccin. Algunas veces los pacientes regresan a los sntomas descritos en
este paso: S, tuve que abandonar el trabajo porque el dolor inici a la
mitad de un proyecto importante. Comenc a sentir punzadas y despus
empec a experimentar nuseas Aunque el entrevistador se sienta
ms cmodo buscando este dato diagnstico, en esta coyuntura es
importante dirigir al paciente de vuelta al dato personal, sabiendo que
los detalles del sntoma fsico se obtendrn en unos minutos, durante la
parte de la entrevista centrada en el mdico (vase el captulo 4): Volve-
remos al dolor de cabeza y la nusea en un minuto. Pero antes de eso,
me puede decir un poco ms acerca de su trabajo?. Esta persistencia
y el enfoque en la informacin personal introducida por el paciente a
menudo arroja datos personales muy relevantes: Tenemos un nuevo
jefe que ha estado haciendo muchos cambios. Ahora el entrevistador ha
sentado las bases para el paso ms importante: desarrollar un enfoque
emocional.
3. Usar habilidades de bsqueda Obtener y enfocar la emocin es el ingrediente clave para una relacin
de emociones para desarrollar mdico-paciente eficaz. A menudo, una pregunta directa sobre lo que el
un contexto emocional paciente siente por su situacin personal hace evidente una emocin,
Cmo lo hace sentir eso? Paciente: Bueno, sent pena por ella, me co-
menc a preocupar. Si el paciente no responde con una emocin, entonces
tal vez tenga mayor confiabilidad una pregunta ms directa como Desde
el punto de vista emocional, cmo lo hace sentir eso? Una vez que el
paciente ofrece una emocin, el entrevistador debe tratar de ampliar
su comprensin de la emocin del paciente con habilidades enfocadas
abiertas (por ejemplo, Cunteme ms sobre sus preocupaciones). A me-
nudo los mdicos se sorprenden de lo que descubren con esta pregunta.
Bueno no quiero tener sus responsabilidades, adems de las mas. El solo
hecho de pensar en eso empeora mi dolor de cabeza y mis nuseas.
4. Usar habilidades de manejo Una vez que el entrevistador obtiene y prueba la emocin lo suficiente
de emociones para dirigir para lograr un entendimiento razonable, puede enfocarlo con habilidades
emociones obtenidas de manejo de emociones (NERA). Una respuesta adecuada para la emo-
cin expresada sera Entonces le preocupa que lo despidan (nombra-
miento). Esto tiene sentido para m (entendimiento). Parece difcil sopor-
tarlo (respeto). Quiero ayudarle de la manera en que pueda (apoyo). Las
habilidades para el manejo de emociones llegan a parecerle difciles a los
principiantes, pero suelen resolverse con experiencia y aprecio del beneficio
para los pacientes.
5. Usar habilidades enfocadas Por lo general, el entrevistador ampliar y profundizar el relato del
abiertas, de bsqueda y manejo paciente y probar hiptesis mediante mltiples ciclos de enfoque en los
de emociones para ampliar datos personales brindados por el paciente utilizando habilidades
ms la historia enfocadas abiertas, seguidas de habilidades de bsqueda y manejo de
emociones, como se describe antes. Por ejemplo, el entrevistador puede
comenzar a probar la hiptesis de que la paciente est enojada con su
esposo al decir, Entonces su esposo piensa que est siendo perezosa
cmo la hace sentir eso?
Paso 5: Transicin al proceso centrado en el mdico (30 segundos)
El entrevistador usa este paso para cerrar la parte de la entrevista centrada en el paciente y abrir el proceso cen-
trado en el mdico para obtener los detalles necesarios para completar la historia clnica del paciente.
1. Resumir brevemente Este resumen no debe ser de ms de dos o tres frases, Entonces tiene dolor
de cabeza con nusea que se agrava con sus preocupaciones por el au-
mento de responsabilidades en el trabajo y en la casa.
2. Revisar la exactitud Es esto la esencia del problema?
3. Indicar que el contexto y Est bien si cambio y hago algunas preguntas ms especficas sobre el
el estilo de preguntas cambiarn dolor de cabeza? Si no se hace esto, el estilo de control del proceso centrado
si el paciente est dispuesto en el mdico puede confundir al paciente.
16 / CAPTULO 3
RESUMEN
La entrevista centrada en el paciente consta de cinco pasos y 21 rubros. El entrevistador prepara al paciente
para la interaccin con los pasos 1 y 2. En los pasos 3 y 4 facilita el desarrollo secuencial de la historia fsica,
personal y emocional del paciente utilizando habilidades sin enfoque seguidas de habilidades enfocadas de
bsqueda y de manejo de emociones. La historia se ampla y profundiza al dirigir al paciente a informacin
personal y emocional revelada y repetir el ciclo de los pasos 3 y 4, mientras se sigue la reaccin del paciente a
la entrevista. Por ltimo, el entrevistador usa el paso 5 para cambiar al proceso centrado en el mdico descrito
en el captulo 4.
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LECTURAS SUGERIDAS
Smith RC. Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
4
Entrevista centrada en el mdico
17
Auguste H. Fortin VI, MD, MPH, Francesca C. Dwamena, MD y
La parte de la entrevista centrada en el mdico da la descripcin personal que hace el paciente de sus sntomas
y otras experiencias personales relatadas; es decir, la historia del paciente acerca del padecimiento actual (vase
el captulo 3). Esta entrevista centrada en el paciente brinda datos psicosociales pertinentes y, en menor exten-
sin, datos biomdicos acerca del paciente y la enfermedad.
Sin embargo, en raras ocasiones los datos centrados en el paciente estn completos. Se necesitan ms de-
talles para hacer el diagnstico de la enfermedad y llenar la base de datos de rutina (por ejemplo, los ante-
cedentes familiares y sociales). Estos detalles se adquieren en la parte de la entrevista centrada en el mdico,
que produce datos biomdicos pertinentes y, en menor medida, datos psicosociales.
1
A diferencia de la parte
centrada en el paciente, aqu los mdicos preguntan por la informacin de los sntomas no mencionada por
el paciente para completar los datos sobre el padecimiento actual. Por ltimo, se exploran otros aspectos de
la vida y antecedentes del paciente para diagnosticar otras enfermedades, aparte del padecimiento actual, para
valorar el riesgo de la enfermedad y para conocer mejor al paciente en un nivel personal.
En la entrevista centrada en el mdico, se dirige al paciente por una serie de preguntas abiertas y cerradas.
Cada lnea empieza con una pregunta abierta o una solicitud y es seguida de preguntas cerradas, pasando de la
informacin general a detalles especficos.
TRMINOS CLAVE
Entrevista centrada en el paciente El mdico se encarga de la interaccin para adquirir detalles especficos
no ofrecidos por el paciente, generalmente para diagnosticar la enferme-
dad o para llenar la base de datos de rutina.
Preguntas cerradas Pueden contestarse con s o no, un nmero o una respuesta corta
(como Cundo empez su dolor de cabeza? o Dnde se localiza?).
Preguntas/solicitudes abiertas Estimula al paciente a ser ms narrativo (por ejemplo, Cunteme ms
acerca de su dolor de cabeza).
LLENADO DE LA HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
En el componente centrado en el paciente del padecimiento actual, se ampla la descripcin de los sntomas y
se obtienen los sntomas relacionados, sus detalles y otros datos no introducidos todava por el paciente, como
medicamentos, hospitales, mdicos (Cuadro 4-1).
Cmo ampliar la descripcin de los sntomas
Los sntomas ya mencionados por el paciente suelen necesitar una explicacin adicional. Para comprender por
completo un sntoma, los mdicos deben conocer sus siete caractersticas cardinales
1-3
(Cuadro 4-2).
En la entrevista centrada en el paciente, los mdicos descubren muchas de las caractersticas de los sn-
tomas, pero es poco probable que an el paciente ms articulado los mencione todos al relatar su historia.
Adems, en la entrevista centrada en el mdico se buscan detalles adicionales. Se empieza con una solicitud
18 / CAPTULO 4
Cuadro 4-1. Cmo llenar la historia del padecimiento actual
1. Definir las caractersticas cardinales de la principal queja del paciente.
2. Definir las caractersticas cardinales de otros sntomas (los mencionados por el paciente y los que no ha mencio-
nado) en el sistema orgnico del principal problema del paciente.
3. Preguntar por sntomas relevantes fuera del sistema involucrado.
4. Preguntar por datos relevantes no sintomticos (secundarios).
Cuadro 4-2. Las siete caractersticas cardinales de los sntomas
1. Localizacin e irradiacin
a) Localizacin precisa
b) Profundo o superficial
c) Localizado o difuso
2. Calidad
a) Descripciones usuales
b) Descripciones inusuales
3. Cuantificacin
a) Forma de instauracin
b) Intensidad o gravedad
c) Alteracin o incapacidad
d) Descripcin numrica
i. Nmero de eventos
ii. Tamao
iii. Volumen
4. Cronologa
a) Momento de instauracin de los sntomas e intervalos entre las recurrencias
b) Duracin de los sntomas
c) Periodicidad y frecuencia de los sntomas
d) Curso de los sntomas
i. Corto plazo
ii. Largo plazo
5. Escenario
6. Factores modificantes
a) Factores precipitantes y agravantes
b) Factores paliativos
7. Sntomas asociados
Modificado de Smith RC. Pacient centered interviewing, 2a ed. Filadelfia: Lippincottt Williams & Wilkins; 2002.
ENTREVISTA CENTRADA EN EL MDICO / 19
abierta (Cunteme ms acerca de su dolor torcico), y despus se hacen preguntas cerradas ms especficas
para obtener las caractersticas cardinales (Seal el lado izquierdo de su pecho, el dolor viaja a cualquier
lado?). En el caso de sntomas diferentes al dolor (como debilidad, mareo), tal vez no apliquen todas las ca-
ractersticas cardinales (por ejemplo, localizacin, irradiacin).
Debe determinarse la ubicacin precisa de los sntomas. Esta determinacin y si los sntomas se irradian
son elementos importantes del diagnstico (por ejemplo, lumbalgia que se irradia hacia la nalga, el muslo pos-
terolateral y la pantorrilla lateral sugiere afeccin de la raz nerviosa L5-S1 por un disco herniado).
La calidad de un sntoma ayuda al diagnstico. Por ejemplo, es ms probable que el dolor ardoroso sub-
esternal se deba a reflujo esofgico, mientras que el dolor torcico opresivo es ms susceptible que se deba a
angina o infarto del miocardio.
En ocasiones, los pacientes describen sus sntomas de maneras inusuales (por ejemplo, Se siente como si
alguien estuviera dentro de m y me desgarrara). Ese lenguaje insinuara problemas psicolgicos, aunque tam-
bin podra indicar una enfermedad importante.
Cuando se cuantifica un sntoma de dolor, se usa una escala numrica, En una escala del 1 al 10, en que
el 1 es la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor que puede imaginar, qu nmero le dara al dolor que est
describiendo?
La cronologa brinda la estructura para el resto de la historia de la enfermedad del paciente: el problema
principal, cundo empez, su curso hasta el presente y su tratamiento previo. Todos los detalles relevantes
de su estructura deben anotarse para entender mejor el panorama amplio, como las dimensiones biolgicas,
psicosociales (personal, emocional) y sociales de los pacientes que estn interactuando. Por lo general, el estu-
diante o el mdico organiza el resto de las caractersticas para ajustarse a la cronologa.
Cuestionamiento sobre sntomas en el mismo sistema corporal
Despus de obtener un panorama completo del relato de los sntomas del paciente, incluidas todas las caracte-
rsticas cardinales relevantes, pregntese acerca de los sntomas en el mismo sistema corporal como el descrito
en el padecimiento actual. En esencia, se hace una revisin de sistemas enfocada de ese sistema corporal. No
slo se desea saber cules otros sntomas estn presentes sino tambin cules estn ausentes; por ejemplo, la
ausencia de disnea en un paciente con dolor torcico pesa en contra de un diagnstico de embolismoembolia
pulmonar.
Cuestionamiento sobre otros sntomas relevantes
Es importante preguntar acerca de los sntomas fuera del sistema corporal afectado, si son pertinentes para
un diagnstico que se est considerando. Por ejemplo, en un paciente con artritis reumatoide avanzada que se
siente fatigado, preguntar acerca de sntomas de sangrado gastrointestinal (alguna evacuacin negra?), aun-
que est fuera del sistema musculoesqueltico, se justifica si se sospecha que el sangrado es causado por terapia
con antiinflamatorios no esteroideos. En pacientes con ms de un problema, se deber preguntar en mltiples
sistemas durante el padecimiento actual.
Cuestionamiento sobre datos relevantes no sintomticos
Pregntese por la presencia o ausencia de datos secundarios relevantes no mencionados an por el paciente. Es
importante conocer cualquier dato acerca de medicamentos, diagnsticos, tratamientos, mdicos y estancias
hospitalarias. Tambin, las preguntas relevantes sobre explicaciones etiolgicas posibles para los diagnsticos
que se estn considerando puede ayudar a cerrar el diagnstico diferencial. Por ejemplo, si preocupa el embo-
lismoembolia pulmonar, est justificado preguntar por largos viajes en auto o avin.
Escaneo sin interpretacin contra prueba de hiptesis
Al inicio, cuando se aprende a entrevistar en la escuela de medicina, a menudo los estudiantes no saben lo
que est causando el sntoma del paciente. Al usar los mtodos centrados en el paciente y en el mdico, se in-
troducirn suficientes datos para guiar su investigacin de libros y otras fuentes para descubrir el diagnstico
ms probable. Los entrevistadores principiantes deben ser exhaustivos en sus entrevistas (mtodo de esca-
neo) porque no estn interpretando las respuestas del paciente en tiempo real para guiar un cuestionamiento
adicional.
4
A menudo es necesario regresar con el paciente para hacer preguntas adicionales despus de leer
acerca del problema y desarrollar nuevas hiptesis acerca de lo que est causando los sntomas.
20 / CAPTULO 4
Sin embargo, a medida que aumenta el conocimiento mdico y la experiencia para entrevistar, los estudiantes co-
mienzan a tener ideas o corazonadas acerca de lo que podra causar los sntomas del paciente. Los entrevistadores
pueden entonces hacer preguntas especficas para probar estas hiptesis.
5
Por ejemplo, un paciente con acorta-
miento repentino de la respiracin y dolor torcico despus de un largo viaje en auto podra llevar a considerar que
la causa es embolismoembolia pulmonar. Para probar esta hiptesis, se debe preguntar acerca de hemoptisis, dolor
en la pierna, si el dolor torcico es de calidad pleurtica y si hay antecedente previo de trombosis venosa profunda.
Con tiempo y prctica, se desarrollan suficientes conocimientos y habilidades para permitir la confianza en el m-
todo dirigido por la hiptesis, aunque nunca debe abandonarse por completo el mtodo de escaneo. De manera
similar, con experiencia en el uso de las habilidades de prueba de hiptesis, los elementos anteriores se pueden
mezclar para lograr una mayor eficiencia, en lugar de obtenerlos secuencialmente.
Cambio al mtodo centrado en el paciente cuando sea necesario
La entrevista centrada en el mdico es slo una parte de la entrevista, y el que interroga debe regresar a la
forma centrada en el paciente si ste muestra emocin usando las herramientas NERA (nombramiento, en-
tendimiento, respeto y apoyo) (vase el captulo 3). Por ejemplo, si el paciente empieza a mostrarse temeroso
cuando se le pregunta sobre sus padres y despus indica que su padre muri la semana pasada, el entrevistador
debe cambiar al mtodo centrado en el paciente. Mediante las habilidades NERA, se puede saber ms acerca
de este evento, dando apoyo y empata: Esto es muy triste, puedo entenderlo. Seguramente ha sido un mal
momento para usted. Hay algo que pueda hacer para ayudar?.
Panorama de la historia despus del padecimiento actual
En este punto se han obtenido todos los detalles relevantes del padecimiento actual. Aunque podra tenerse una
idea razonable del diagnstico, todava se necesitan muchos datos auxiliares. Algunos sern relatados directa-
mente para el padecimiento actual (por ejemplo, una historia previa de infarto del miocardio ser muy relevante
en un paciente con evacuaciones sanguinolentas, si requiere ciruga mayor). Por otra parte, mucho de esto no se
relatar directamente en el padecimiento actual; no obstante, representa informacin importante acerca del pa-
ciente (por ejemplo, hbitos personales de ejercicio, educacin y antecedentes personales de tuberculosis).
El acercamiento al resto de la historia es similar a la parte centrada en el paciente del padecimiento actual.
El interrogatorio debe iniciar de manera abierta en cada rea principal y despus seguirse con preguntas ce-
rradas para obtener los detalles, recordando siempre regresar a las herramientas centradas en el paciente y a
NERA, cuando sea necesario.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
En los antecedentes patolgicos, pregntese por temas mdicos y eventos no directamente relacionados con el
padecimiento actual (cuadro 4-3). Inciese con preguntas abiertas (por ejemplo, Cmo era su salud cuando
era nio?) y despus enfocarse, segn se requiera, con preguntas cerradas para establecer los detalles (por
ejemplo, Tuvo varicela?, sarampin?).
Medicamentos
Determnense los medicamentos que el paciente toma, incluidas dosis y vas de administracin. Asegrese de
preguntar sobre medicamentos de venta sin receta y remedios de herbolaria o alternativos. Pregntese espec-
ficamente acerca de anticonceptivos orales, hormonas, laxantes y vitaminas, porque en ocasiones los pacientes
no los consideran medicamentos.
Alergias
Pregntese por alergias ambientales, alimenticias o medicamentosas. Determnese exactamente qu reaccin
tuvo el paciente al medicamento; esto es importante porque muchas alergias a frmacos en realidad son
efectos colaterales esperados (como prurito con la morfina) o reacciones adversas no alrgicas (como sangrado
gstrico con aspirina).
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Los antecedentes personales no patolgicos describen conductas y otros factores personales que podran tener
impacto en el riesgo y la enfermedad, la gravedad y el resultado; tambin ayuda al entrevistador a conocer al
paciente (cuadro 4-4).
A medida que los estudiantes adquieren experiencia, aprendern cules preguntas son ms importantes
para un encuentro particular con un paciente. La discusin de los hechos sobresalientes servir para identificar
los objetivos para modificacin de factores de riesgo y para ayudar al establecimiento de la relacin mdico-
paciente. Estos datos, aunque los pacientes los dan en raras ocasiones, deben discutirse de manera abierta y
sin juicios para ganarse la confianza y obtener informacin exacta. Tal vez este tipo de informacin deba obte-
nerse en mltiples encuentros con el paciente.
Los datos psicosociales obtenidos en los antecedentes personales no patolgicos complementan la informa-
cin personal y emocional obtenida en la seccin de la entrevista centrada en el paciente. Escuchar el relato
del paciente y responder a sus emociones es teraputico y crucial para la relacin mdico-paciente.
A continuacin se detallan algunas de las reas ms importantes de los antecedentes personales no patol-
gicos; en el cuadro 4-4 se presentan todas.
Hbitos
Pregntese acerca del consumo de tabaco, incluidas formas del mismo (por ejemplo, pipa, rap, para mascar)
y nmero de cajetillas de cigarrillos al ao.
Determnese si el paciente consume alcohol y si puede ser un problema de salud. Pregunte, Bebe cerveza,
vino o licores?, qu tanto alcohol consume?, alguna vez ha sido el alcohol un problema en su vida?, cundo
lo consumi por ltima vez?. Una respuesta positiva a la ltima pregunta (esto es, que la ltima copa la con-
sumi dentro de las 24 horas previas) tiene un valor predictivo positivo de 68% y uno negativo de 98% para
abuso de alcohol.
6
Entonces, si es necesario puede dar seguimiento con las siguientes preguntas:
7,8
Ha pensado alguna vez reducirlo?
Alguna vez se ha molestado cuando la gente le habla acerca de su modo de beber?
Alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber?
Alguna vez la primera cosa que ha hecho en la maana es beber?
Cuadro 4-3. Antecedentes personales patolgicos
Preguntar acerca del estado general de salud y enfermedades pasadas
Infancia: sarampin, paperas, rubola, varicela, fiebre escarlatina y fiebre reumtica
Adultos: hipertensin, ataque vascular cerebral, diabetes, enfermedad cardiaca, tuberculosis, enfermedad
venrea, cncer
Preguntar acerca de lesiones pasadas, accidentes, psicoterapia, problemas inexplicables
Hospitalizaciones pasadas (mdicas, quirrgicas, obsttricas y psiquitricas)
Revisar los antecedentes de inmunizacin del paciente
Infancia: sarampin, paperas, rubola, polio, hepatitis B, varicela, ttanos/tosferina/difteria
Adultos: refuerzos de ttanos, hepatitis B, hepatitis A, influenza, neumona neumoccica
Obtener los antecedentes obsttricos de la paciente y los antecedentes menstruales
Edad de la menarquia, duracin del ciclo, duracin del flujo menstrual, nmero de tampones/toallas utilizados
al da
Nmero de embarazos, complicaciones, nmero de nacimientos vivos, partos espontneos vaginales/cesreas,
nmero de abortos espontneos o teraputicos
Edad de la menopausia
Lista de medicamentos actuales, incluyendo dosis y va de administracin
Preguntar especficamente acerca de medicamentos que se venden sin receta, remedios alternativos, anticon-
ceptivos, vitaminas, laxantes
Revisar alergias
Ambientales, farmacolgicas, alimenticias
Asegurarse que las alergias medicamentosas no sean en realidad efectos secundarios esperados o reacciones
adversas no alrgicas
22 / CAPTULO 4
Cuadro 4-4. Antecedentes personales no patolgicos
a
Hbitos
Consumo de cafena
Consumo de tabaco
Formas
Cajetillas al ao
Consumo de alcohol
Tipo y cantidad consumida en una ocasin/diariamente/semanalmente
Cuestionario CAGE
Consumo de drogas y medicamentos
Drogas
Uso ilcito de medicamentos que requieren receta mdica
Promocin de la salud
Dieta
Antecedente de actividad fsica/ejercicio
Estado funcional
Seguridad
Uso de cinturn de seguridad
Uso de casco de seguridad
Detectores de humo en el hogar
Almacenamiento seguro de armas
Tamizaje
Cncer cervical
Cncer de mama
Cncer de colon
Lpidos
Hipertensin
Diabetes
VIH
Sfilis
Tuberculosis
Glaucoma
Vida personal
Ocupacin
Exposiciones ocupacionales
Vida familiar
Relaciones personales y sistemas de apoyo
Sexualidad
Orientacin
Una respuesta afirmativa a dos o ms preguntas del cuestionario tiene una sensibilidad y especificidad
> 90% para dependencia de alcohol.
6
Determnese si el paciente usa o abusa de drogas o medicamentos de venta con receta mdica, y cuantif-
quese la cantidad.
Vida personal
Ocupacin
La ocupacin del paciente puede afectar la salud.
9
Pregunte: Trabaja fuera de casa?, Qu tipo de trabajo
realiza?, Cunto tiempo ha estado realizando este trabajo?, Qu otros trabajos ha tenido?, Alguna vez
ha estado expuesto a humos, polvo, radiacin o ruido en el trabajo? Piensa que su trabajo est afectando
sus sntomas ahora?. Si el paciente no trabaja fuera de casa, pregunte cmo es un da tpico en su vida.
Vida domstica y sexualidad
Una buena forma de preguntar por la vida cotidiana es: Vive con alguien en casa? Hbleme de l o ella.
Esto puede dar una pauta cmoda para preguntar acerca de la sexualidad.
10
Algunas preguntas sugeridas in-
cluyen las siguientes:
Hay alguien especial en su vida? tiene sexo con esta persona?
Tiene sexo con hombres, mujeres o ambos?
Tiene sexo con personas que podran estar en riesgo de tener enfermedades de transmisin sexual o VIH
(usuarios de drogas inyectadas, usuarios de cocana, prostitutas, parejas desconocidas, hombres gay o bi-
sexuales)?
Est usando condones para prevenir enfermedades?, qu porcentaje de las veces?
Tiene otras preguntas o preocupaciones acerca del sexo?
Hay algunas otras relaciones sexuales que yo debera conocer?
Cuadro 4-4. Antecedentes personales no patolgicos
a
(continuacin)
Prcticas
Cualquier dificultad
Violencia familiar/abuso
Estrs
Creencias de salud
Espiritualidad/religin
Experiencias de vida importantes
Educacin y relaciones familiares
Escolaridad
Servicio militar
Situacin financiera
Envejecimiento
Retiro
Satisfaccin de la vida
Antecedente cultural/tnico
a
Los datos en negritas deben preguntarse en la mayor parte de los encuentros nuevos con los pacientes; tienen un gran beneficio para la modificacin de factores de
riesgo, ayudan al establecimiento de la relacin mdico-paciente, son importantes para pacientes pero raramente los comentan ellos, o una combinacin de estas
opciones.
24 / CAPTULO 4
Para detectar problemas sexuales, pregunte:
Ha notado cambios recientes o problemas en su funcin sexual?
Hombres: tiene algn problema para tener o mantener una ereccin?, algn problema para tener un
orgasmo?
Mujeres: tiene dolor durante el coito?, algn problema con la lubricacin o para excitarse?, tiene
dificultad para tener un orgasmo?.
Su enfermedad ha afectado su funcionamiento sexual?
No suponga la orientacin sexual del paciente. Evite preguntas como es casado o soltero? o (para una
mujer) tiene novio? El lenguaje neutral de gnero (por ejemplo, pareja) comunica a pacientes gay, lesbia-
nas, bisexuales y transexuales que es seguro para ellos ser honestos y abrirse con el entrevistador.
Al igual que con el resto de la entrevista mdica, debemos ajustar de manera obvia nuestras preguntas al
encuentro particular. Por ejemplo, no sera apropiado tomar una historia sexual detallada de una persona con
insuficiencia cardiaca congestiva aguda en una sala de urgencias saturada. Una vez que el paciente se establezca
en un lugar ms privado, podra regresar a estas preguntas.
Cuadro 4-5. Antecedentes familiares
1. Preguntar sobre la edad y la salud (o causa de muerte) de abuelos, padres, hermanos e
hijos
2. Preguntar especficamente acerca de antecedente familiar de:
Diabetes
Tuberculosis
Cncer
Hipertensin
Ataque vascular cerebral
Enfermedad cardiaca
Hiperlipidemia
Problemas de sangrado
Anemias
Enfermedad renal
Asma
Consumo de tabaco
Alcoholismo
Problemas de peso
Enfermedades mentales
Depresin
Suicidio
Esquizofrenia
Preocupaciones somticas mltiples
Sntomas similares a los que est presentando el paciente
General
Estado usual de salud
Fiebre
Escalofros
Sudores nocturnos
Apetito
Cambio de peso
Debilidad
Fatiga
Dolor
Anhedonia
Piel
Exantemas
Prurito
Erupciones
Hematomas espon-
tneos
Cambio en los lunares
Cabeza
Mareo
Cefaleas
Traumatismos
Ojos
Uso de lentes
Cambios en la visin
Visin doble
Dolor
Enrojecimiento
Secrecin
Antecedente de glau-
coma
Cataratas
Odos
Prdida de la audicin
Uso de auxiliares au-
ditivos
Secrecin
Dolor
Tinnitus
Nariz
Sangrados nasales
Secrecin
Prdida de la
olfacin
Boca y garganta
Sangrado de las encas
Dolor al deglutir
Dificultad para
deglutir
Ronquera
Ardor en la lengua
Dolor dental
Cuello
Masas
Bocio
Rigidez
Trax
Tos
Dolor
Acortamiento de la
respiracin
Produccin
de esputo
Hemoptisis
Sibilancias
Mamas
Masas
Secrecin
Dolor
Autoexploracin
Cardiaco
Dolor precordial
Palpitaciones
Disnea con
el ejercicio
Disnea paroxstica
nocturna
Vascular
Dolor en las piernas,
pantorrillas, muslos,
caderas, nalgas cuando
camina
Inflamacin de las
piernas
Tromboflebitis
lceras
Gastrointestinal
Apetito
Nusea
Vmito/hematemesis
Dificultad/dolor al
deglutir
Pirosis
Dolor abdominal
Estreimiento
Diarrea
Cambios en el color/
calibre de las heces
Melena
Sangrado rectal
Hemorroides
Urinario
Frecuencia/nicturia
Urgencia
Dificultad para iniciar
el chorro
Incontinencia
Hematuria
Disuria
Genitales femeninos
Lesiones/secrecin/
comezn
Edad de la
menarquia
Intervalo entre las
menstruaciones
Duracin de
la menstruacin
Cantidad del flujo
ltima menstruacin
Sangrado entre los
periodos
Embarazos
Abortos
Libido
Dispareunia
Funcin orgsmica
Edad de la meno-
pausia
Sntomas menopu-
sicos
Sangrado
posmenopusico
Genitales masculinos
Lesin/secrecin
Funcin erctil
Funcin orgsmica
Inflamacin/dolor
testicular
Libido
Hernia
Neuropsiquitrico
Desmayos
Parlisis
Entorpecimiento
Hormigueo
Temblores
Prdida de la memoria
Cambios del estado de
nimo
Sueo
Nerviosismo
Trastornos del len-
guaje
Trastornos de la mar-
cha
Alucinaciones
Convulsiones
Musculoesqueltico
Debilidad
Dolor
Rigidez
Cuadro 4-6. Revisin de sistemas
26 / CAPTULO 4
Violencia domstica de la pareja
Un estimado de dos a cuatro millones de mujeres en EUA sufren abuso fsico cada ao, y la violencia familiar se
presenta en una de cuatro familias. Aunque puedan sentirse incmodos, los mdicos deben aprender a preguntar
de manera sensible acerca de violencia domstica de la pareja, porque es muy poco probable que los pacientes
toquen por iniciativa propia estos temas importantes. Un mtodo sugerido es
11
alguna vez ha sido golpeado, ca-
cheteado, pateado o lastimado fsicamente por alguien?, alguien lo ha forzado a tener actividades sexuales?
Espiritualidad y creencias religiosas
La espiritualidad y las creencias religiosas son importantes para muchos pacientes, sobre todo en momentos
de enfermedad. Una nemotecnia sugerida para preguntar acerca de estos datos es FICA:
12
F: Fe y creencia: se considera a s mismo como una persona espiritual o religiosa?, cul es su fe o
creencia?, qu le da sentido a su vida?
I: Importancia e influencia: qu importancia tiene la fe en su vida?, sus creencias han influen-
ciado la manera de cuidarse a s mismo y a su enfermedad?, qu papel juegan sus creencias en la
recuperacin de su enfermedad o en la manera de lidiar con ella?
C: Comunidad: es usted parte de una comunidad espiritual o religiosa?, la comunidad lo
apoya?, si es as, ahora lo est haciendo?, existe algn grupo de personas que realmente ame o
que sea importante para usted?
A: Ayudar en la atencin: le gustara que tomara en cuenta estos datos en su atencin a la salud?
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes familiares son una fuente muy importante de informacin, ya resaltada en el cuadro 4-5.
Pregunte acerca de la edad y salud de la familia inmediata del paciente, adems de las causas de muerte y las
edades de los familiares de primer grado. Los pacientes con prdidas recientes pueden manifestar emociones,
lo que debe abordarse con NERA.
Tamcese en el caso de enfermedades genticas y ambientales preguntando el antecedente familiar de en-
fermedades como cncer, cardiopata, diabetes, tuberculosis, alcoholismo y asma.
REVISIN POR SISTEMAS
La revisin por sistemas es una revisin de la cabeza a los pies para descubrir sntomas no obtenidos antes en
la entrevista. Parte de la revisin por sistemas se ha realizado ya (vase Llenado de la historia del padecimiento
actual). Ahora, los sistemas corporales restantes se revisan para asegurar que la base de datos est completa
(cuadro 4-6). En este punto, el entrevistador debe tener una idea razonable de las principales posibilidades
diagnsticas, a partir de datos introducidos en el padecimiento actual y en los antecedentes personales patol-
gicos. La revisin por sistemas no se usa para aclarar caractersticas clave del padecimiento actual.
1
Ms bien,
se usa para escrutinio de cualquier sntoma adicional no relacionado con el padecimiento actual (por ejem-
plo, sangrado vaginal anormal en una paciente con sospecha de neumona). Por ltimo, no debe probarse de
manera exhaustiva cada posible sntoma en la revisin por sistema; trate de identificar slo los sntomas que
causan problemas significativos al paciente.
Como siempre, el entrevistador debe estar preparado para regresar a las tcnicas centradas en el paciente, si
ste muestra emociones.
La entrevista centrada en el mdico ayuda a descubrir informacin importante para el diagnstico y una
base de datos de rutina del paciente. Junto con la informacin de la entrevista centrada en el paciente, el en-
trevistador desarrolla la historia biopsicosocial del paciente, abarcando no slo los problemas de la enfermedad
del paciente sino tambin el contexto personal y emocional en que se presentan.
12
REFERENCIAS
1. Smith RC. Patient centered interviewing. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002:116.
2. Bickley LS, Hoekelman RA, Bates B. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 7th ed. Lippincott; 1999.
3. Morgan WL, Engel GL. The Clinical Approach to the Patient. WB Saunders; 1969.
4. Barrows HS, Pickell GC. Developing Clinical Problem-Solving Skills: A Guide to More Effective Diagnosis and Treatment. W.W.
Norton; 1991.
5. Elstein AS. Psychological research on diagnostic reasoning. In: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, editors. The Medical Inter-
view. Springer-Verlag; 1995:504510.
6. Fiellin DA, Reid MC, OConnor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med.
2000;160:19771989.
7. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984;252:19051907.
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Medical Interview. Springer-Verlag; 1995:284293.
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10. Williams S. The sexual history. In: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, editors. The Medical Interview. Springer-Verlag;
1995:235250.
11. MacCauley JG, Kern DE et al. The Battering Syndrome: Prevalence and clinical characteristics of domestic violence in
primary care internal medicine practices. Ann Intern Med. 1995;123:737746.
12. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med.
2000;3:129137.
LECTURAS SUGERIDAS
Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129136.
Smith RC. Videotape of Evidence-Based Interviewing: (1)-Patient-Centered Interviewing and (2)-Doctor-Centered Interviewing.
Marketing Division, Instructional Media Center, Michigan State University. P.O. Box 710, East Lansing, MI 48824.
5
El mtodo basado en evidencias
para la toma de decisiones clnicas
29
Garth Davis, MD, Mark C. Henderson, MD y Gerald W. Smetana, MD
Los estudiantes piensan que la toma de la historia clnica es un proceso intuitivo: el paciente presenta una
molestia, se realiza una historia y una exploracin fsica completas, se hace un diagnstico. En realidad es un
ejercicio de razonamiento clnico, y quien toma la historia aplica principios de epidemiologa, estadstica y
probabilidad para llegar al diagnstico.
Para cada sntoma hay un diagnstico diferencial que incluye malestares generales y enfermedades raras.
Los factores epidemiolgicos como edad y gnero del paciente afectan la probabilidad de ciertos diagnsticos.
Por ejemplo, la probabilidad de migraa como causa de un inicio reciente de cefalea en una mujer de 25 aos
de edad es mucho ms alta que en un hombre de 65 aos de edad con el mismo sntoma.
1
Desde este punto
de partida, se considera una lista de diagnsticos potenciales de diferentes probabilidades de seriedad. Los
mdicos experimentados usan cada pieza de informacin epidemiolgica y clnica adicional para estrechar de
manera continua las posibilidades diagnsticas. Piense en este proceso como un embudo invertido. Las consi-
deraciones iniciales son amplias, pero a medida que la historia clnica progresa, permanece un nmero menor
de posibles diagnsticos.
El interrogatorio enfocado caracteriza ms la molestia del paciente; la presencia o ausencia de varios hallaz-
gos clnicos hace a ciertos diagnsticos ms o menos probables. De esta forma, el planteamiento de una pre-
gunta es igual que realizar una prueba diagnstica. Regresando al ejemplo, la presencia de fotofobia, nusea y
dolor pulstil aumenta la probabilidad de migraa. En contraste, una duracin de ms de tres das hace que la
migraa sea menos probable.
Cuando se toma la historia clnica, el mdico integra la informacin de la prevalencia de la enfermedad
(como epidemiologa) con la sensibilidad y la especificidad de la informacin histrica para determinar la
probabilidad de varios diagnsticos.
TRMINOS CLAVE
Sensibilidad Proporcin de personas con la enfermedad que tienen un hallazgo clnico
(o prueba positiva). Tambin conocido como ndice real positivo.
Especificidad Proporcin de personas sin la enfermedad que no tienen un hallazgo clnico
(o que tienen una prueba negativa). Tambin conocido como ndice real
negativo.
Prevalencia La proporcin de personas con la enfermedad en cuestin en una poblacin
dada.
Probabilidad preprueba La proporcin de personas con la enfermedad en cuestin antes del cono-
cimiento de un hallazgo clnico particular o del resultado de una prueba.
(Contina)
30 / CAPTULO 5
TRMINOS CLAVE
Probabilidad posprueba Proporcin de pacientes con el resultado de la prueba especificado (o ha- cin de pacientes con el resultado de la prueba especificado (o ha-
llazgo clnico) que tiene la enfermedad. nfermedad.
Valor predictivo positivo Proporcin de personas con una prueba positiva o un hallazgo clnico que Proporcin de personas con una prueba positiva o un hallazgo clnico que
tiene la enfermedad.
Valor predictivo negativo Proporcin de personas con una prueba negativa o sin un hallazgo clnico
que no tiene la enfermedad.
ndice de probabilidad La probabilidad de un resultado de prueba dado o un hallazgo clnico en un
paciente con una enfermedad, en comparacin con la probabilidad del mismo
resultado en un paciente sin la enfermedad.
PROBABILIDAD E INCERTIDUMBRE
2
Uno de los aspectos ms problemticos de la toma de decisiones clnicas es la incertidumbre. La informacin
clnica no puede determinar la presencia o ausencia de enfermedad con absoluta certeza. De manera similar, los
resultados de las pruebas ayudan a determinar la probabilidad diagnstica pero no prueban que el paciente tenga
el trastorno. Un mtodo ms realista es pensar en trminos de probabilidad de la enfermedad. La probabilidad se
expresa matemticamente como un espectro del 0 al 1, en donde 1 representa la certeza de la enfermedad y 0 la
certeza de ausencia de sta.
Este mtodo de probabilidad es muy importante cuando se consideran enfermedades para las que no existe un
estndar de oro diagnstico (por ejemplo, pruebas de conformacin de laboratorio, patolgicas o de imagenolo-
ga). En estos casos, la confianza diagnstica se basa por completo en la historia clnica y la exploracin fsica. La
migraa es un ejemplo de tal condicin. Por definicin, las pruebas diagnsticas son normales en pacientes con
migraa; ste es un diagnstico clnico.
Cada pieza nueva de la informacin clnica tiene la posibilidad de alterar la probabilidad de la enfermedad.
La agudeza para interpretar cmo afecta la informacin clnica la probabilidad de la enfermedad es la base de
la toma de decisiones clnicas.
PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREPRUEBA
En el caso de una molestia dada hay una infinidad de posibles explicaciones o diagnsticos. Algunas enfermedades
son muy comunes, otras lo son menos. Antes de realizar una historia clnica y una exploracin fsica, se determina
la probabilidad de un diagnstico dado mediante la prevalencia de esa enfermedad en la poblacin del paciente.
La prevalencia de la enfermedad a menudo se intercambia con la probabilidad preprueba.
Por desgracia, los estimados individuales de la prevalencia de la enfermedad son una fuente comn de
error. Debido a que la experiencia individual constituye una muestra relativamente pequea, los mdicos
podran sobreestimar la prevalencia de algunas enfermedades y subestimar la de otras. La integracin de la
prevalencia de la enfermedad a partir de grandes estudios de poblaciones con la experiencia clnica ayuda a
minimizar errores al estimar la probabilidad preprueba de la enfermedad.
Regresando al ejemplo, se usa la literatura para brindar datos que permitan una toma de decisin clnica
informada. Entre las mujeres de 25 aos de edad en la poblacin en general, la prevalencia (probabilidad pre-
prueba) de migraa es de 18%.
1
La prevalencia entre hombres de 65 aos de edad es slo de 7%. Por tanto
la probabilidad de migraa, con base nicamente en la edad y el gnero, es casi 2.5 veces mayor en el primer
grupo de pacientes.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
3,4
La relacin entre un hallazgo clnico y una enfermedad dada se puede expresar en una tabla de 2 2 (ver ms
adelante). Usando este paradigma, hay cuatro posibilidades diagnsticas o resultados:
1. El hallazgo clnico est presente y el paciente tiene la enfermedad (real positivo).
2. El hallazgo clnico est presente pero el paciente no tiene la enfermedad (falso positivo).
Probabilidad de enfermedad
0 1
EL MTODO BASADO EN EVIDENCIAS PARA LA TOMA DE DECISIONES CLNICAS / 31
3. El hallazgo clnico est ausente pero el paciente tiene la enfermedad (falso negativo).
4. El hallazgo clnico est ausente y el paciente no tiene la enfermedad (real negativo).
Enfermedad presente Enfermedad ausente
Hallazgo clnico presente Reales positivos (RP) Falsos positivos (FP)
Hallazgo clnico ausente Falsos negativos (FN) Reales Negativos (RN)
Los hallazgos clnicos con alta sensibilidad son tiles para excluir diagnsticos. A medida que aumenta
la sensibilidad, el nmero de falsos negativos disminuye. Con un nmero muy bajo de falsos negativos casi
cualquier persona con la enfermedad tiene el hallazgo clnico. Si una prueba muy sensible es negativa, la en-
fermedad es poco probable.
Los hallazgos clnicos con alta especificidad son tiles para confirmar el diagnstico. A medida que au-
menta la especificidad, el nmero de falsos positivos disminuye. Con un nmero muy bajo de resultados
falsos positivos, el hallazgo clnico slo se observa en quienes padecen la enfermedad. Si una prueba muy espe-
cfica es positiva, probablemente la enfermedad est presente (algunos estudiantes usan la nemotecnia SpPIn o
pruebas especficas cuando la tendencia es positiva para corroborar la enfermedad).
Por ejemplo, existe evidencia de la literatura sobre la frecuencia de varias caractersticas histricas en los pacien-
tes con migraa y cefalea tensional, los dos tipos de cefalea primaria ms comn (cefaleas sin causa patolgica).
En una gran revisin sistemtica, la presencia de nusea tuvo una sensibilidad de 81% y una especificidad de 96%
para migraa.
5
La alta especificidad indica que la presencia de nusea tiende a corroborar el diagnstico de mi-
graa. La cefalea unilateral, en contraste, tuvo una sensibilidad de 66% y una especificidad de 78% para migraa.
VALOR PREDICTIVO
4,5
La sensibilidad y la especificidad son independientes de la prevalencia de la enfermedad, y permanecen cons-
tantes a lo largo de diferentes poblaciones. El valor predictivo describe la realizacin de una prueba o un ha-
llazgo clnico en una poblacin con una prevalencia especfica. El valor predictivo positivo (VPP) es la pro-
porcin de personas con un hallazgo clnico que tiene la enfermedad (RP dividida entre RP + FP). El valor
predictivo negativo (VPN) es la proporcin de personas sin un hallazgo clnico que no tiene la enfermedad
(RN dividido entre FN + RN).
Sin importar la sensibilidad de un hallazgo clnico, a medida que una enfermedad se vuelve ms rara, es
menos probable que la presencia de un hallazgo clnico indique la presencia de enfermedad (VPP bajo). Por
el contrario, a medida que una enfermedad se hace ms comn, es menos probable que la ausencia de un ha-
llazgo clnico signifique que la enfermedad no est presente (VPN bajo).
PROBABILIDAD POSPRUEBA
6
La probabilidad posprueba es la nueva probabilidad de enfermedad, dada la presencia o ausencia de un
hallazgo clnico dado (o resultado de prueba). Se podra suponer que la presencia de un hallazgo clnico con
alta sensibilidad y especificidad llevara naturalmente a una probabilidad posprueba alta (esto no siempre es el
caso). La figura 5-1 muestra el efecto de la probabilidad preprueba sobre la probabilidad posprueba para un
hallazgo clnico con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 90%.
Cuando la probabilidad preprueba (prevalencia) de enfermedad es baja, permanece baja a pesar de una prueba
positiva (figura 5-1A). Cuando la probabilidad preprueba es intermedia, la presencia de un hallazgo clnico dado
(o resultado de prueba) afecta enormemente la probabilidad posprueba (Figura 5-1B). La comprensin del im-
pacto de la probabilidad preprueba es crucial para interpretar con exactitud la informacin clnica.
NDICES DE PROBABILIDAD
Los ndices de probabilidad son otra forma de expresar la agudeza diagnstica de un hallazgo o prueba clnica.
El ndice de probabilidad de cualquier hallazgo clnico es:
probabilidad del hallazgo clnico en pacientes con la enfermedad
probabilidad del hallazgo clnico en pacientes sin la enfermedad
32 / CAPTULO 5
El ndice de probabilidad se calcula a partir de la sensibilidad y la especificidad de un hallazgo clnico. Su
clculo permite comparar la agudeza diagnstica de dos o ms hallazgos con diferentes sensibilidades y espe-
cificidades. Debido a que el ndice de probabilidad es independiente de la prevalencia de la enfermedad, se
puede aplicar a diferentes poblaciones de pacientes.
Para cada hallazgo clnico, hay un ndice de probabilidad positivo (IP+) y uno negativo (IP). El IP+ es la
probabilidad de enfermedad cuando est presente el hallazgo clnico; el IP es la probabilidad de enfermedad
cuando el hallazgo clnico est ausente:
IP+ = sensibilidad (1 especificidad)
IP = (1 sensibilidad)/especificidad
ndices de probabilidad mayores de 1 aumentan la probabilidad de enfermedad: cuanto ms alto sea el
nmero, mayor ser la probabilidad de enfermedad. ndices menores de 1 disminuyen la probabilidad de la
enfermedad: cuanto ms pequeo sea el nmero, menor es la probabilidad de enfermedad.
Figura 5-1. El efecto de la probabilidad pre-
prueba sobre la posprueba en el caso de un
hallazgo clnico con una sensibilidad de 90% y
una especificidad de 90%.
Probabilidad
preprueba
Probabilidad
preprueba
Probabilidad
posprueba
Probabilidad
posprueba
Hallazgo
clnico
presente
Hallazgo clnico presente
0
1
0.01 0.08
0 1
0.5 0.9
A
B
ndice de Cambio de Efecto sobre la
enfermedad probabilidad
7
probabilidad de enfermedad
10 45% Grande
5 30% Moderado
2 15% Bajo
1 0 Ninguno
0.5 15% Bajo
0.2 30% Moderado
0.1 45% Grande
EL MTODO BASADO EN EVIDENCIAS PARA LA TOMA DE DECISIONES CLNICAS / 33
En el caso de los dos pacientes con cefalea, los ndices de probabilidad de nusea como prueba diagnstica
para migraa son los mismos para cada paciente.
IP+ = sensibilidad/(1 especificidad) = 0.81/(1 0.96) = 20.2
IP = (1 sensibilidad)/especificidad = (1 0.81)/0.96 = 0.20
La forma ms simple de usar los ndices de probabilidad para calcular la probabilidad posprueba consiste
en usar un nomograma (figura 5-2).
En el caso de la mujer de 25 aos con cefalea, la probabilidad preprueba (prevalencia) de migraa es de
18%. Usando el nomograma, la presencia de nusea (IP+ = 20.2) aumenta la probabilidad posprueba a 80%,
confirmando en esencia el diagnstico de migraa. De manera similar, la nusea aumenta la probabilidad de
migraa en nuestro hombre de 65 aos de edad de 8% (preprueba) a 65% (posprueba).
Figura 5-2. Nomograma para determinar la probabi-
lidad posprueba a partir de la probabilidad preprueba
e ndices de probabilidad. Para ilustrar la probabilidad
preprueba, coloque una lnea recta entre la probabilidad
preprueba y el ndice de probabilidad para la prueba en
particular. La probabilidad posprueba estar donde la
lnea recta cruza la lnea de probabilidad posprueba.
.1
.2
.5
1
2
5
10
20
30
40
%
99
95
90
80
70
60
50
40
30
20
.2
1
2
5
10
20
50
100
200
500
1000
%
10
5
2
1
.5
.2
.1
.001
.002
.005
.01
.02
.05
.1
.5
50
60
70
80
90
95
99
ndice de
probabilidad
Probabilidad
posprueba
Probabilidad
preprueba
34 / CAPTULO 3
Con este ejemplo se ilustran los pasos clave en el razonamiento clnico. Cuando se considera un paciente
con un sntoma (como cefalea), primero se determina la prevalencia de las posibilidades diagnsticas comu-
nes (como migraa) en poblaciones similares al paciente. Despus, se determina el impacto del hallazgo clnico
(como nusea) sobre la probabilidad de enfermedad buscando o calculando los ndices de probabilidad ade-
cuados. Por ltimo, debe entenderse que a pesar de una fuerte asociacin entre un hallazgo clnico y una
enfermedad, la probabilidad de esa enfermedad est fuertemente influenciada por la probabilidad preprueba.
As, resulta ms probable que una cefalea acompaada de nusea en una mujer joven sea migraa. Sin em-
bargo, la presencia de nusea no resuelve el diagnstico de migraa en un hombre de 65 aos de edad debido
a que la migraa es mucho menos comn en esta poblacin.
CONCLUSIONES
Los hallazgos clnicos provenientes de la historia clnica y la exploracin fsica son anlogos a las pruebas
diagnsticas; su agudeza se puede expresar en trminos de sensibilidad, especificidad e IP.
El estado real del paciente se infiere (no se prueba) con los hallazgos clnicos.
El uso de la probabilidad en la toma de decisin clnica permite cuantificar la probabilidad de un diag-
nstico sospechado.
La prevalencia de enfermedad es un buen estimado inicial de la probabilidad preprueba.
Los hallazgos clnicos con alta sensibilidad son tiles para excluir diagnsticos y los hallazgos clnicos con
una especificidad alta son tiles para confirmar el diagnstico.
Los ndices de probabilidad son una forma conveniente de expresar el impacto de un hallazgo clnico de la
probabilidad de la enfermedad.
En general, el determinante ms importante de la probabilidad posprueba es la probabilidad preprueba (a
menos que la probabilidad preprueba sea intermedia).
REFERENCIAS
1. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general populationa prevalence study. J-Clin
Epidemiol. 1991;44:11471157.
2. Sox HC. Medical decision making. Boston: Butterworths; 1988.
3. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM.
2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic
test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group.
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5. Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes: a comprehensive review. Arch Intern
Med. 2000;160:27292737.
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7. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002;17:646649.
SECCIN II
Sntomas generales
Captulo 6 Mareo
Captulo 7 Fatiga
Captulo 8 Fiebre
Captulo 9 Cefalea
Captulo 10 Insomnio
Captulo 11 Linfadenopata
Captulo 12 Sudores nocturnos
Captulo 13 Debilidad muscular
Captulo 14 Aumento de peso
Captulo 15 Prdida de peso
6
Mareo
37
Michelle V. Conde, MD y Mark C. Henderson, MD
Clsicamente, el mareo se clasifica en cuatro subtipos: vrtigo, presncope o sncope, desequilibrio y obnubi-
lacin.
1
Sin embargo, puede ser difcil identificar una sola categora en cada paciente, sobre todo en la senec-
tud, en que se manifiesta a menudo ms de un subtipo. Los medicamentos tambin pueden causar ms de un
subtipo de mareo.
TRMINOS CLAVE
Desequilibrio Alteracin al caminar debida a dificultades con el equilibrio. A veces se des- Alteracin al caminar debida a dificultades con el equilibrio. A veces se des-
cribe como mareoen los pies. Hablando formalmente, el desequilibrio no se ibe como mareo en los pies. Hablando formalmente, el desequilibrio no se
presenta en los pacientes no deambulantes.
Obnubilacin Mareo que no es vrtigo, sncope o desequilibrio; a esta forma tambin se le
llama mareo indiferenciado.
Presncope La sensacin de que se va a desmayar o perder la conciencia, pero se advierte
prdida de la conciencia real. Sncope se define como la prdida de la con-
ciencia sbita, transitoria (vase el captulo 26).
Vrtigo Ilusin o alucinacin del movimiento, por lo general rotatorio, ya sea de uno
mismo o del entorno.
2
Vrtigo posicional Es un trastorno vestibular perifrico causado por la migracin de otolitos
paroxstico benigno internos (partculas calcificadas) al canal semicircular posterior. Los otolitos
amplifican cualquier movimiento en el plano del canal, lo que da como resul-
tado breves episodios de vrtigo despus de los cambios en la posicin de la
cabeza.
Insuficiencia vertebrobasilar Reduccin del flujo sanguneo hacia el tallo cerebral que causa los siguientes
sntomas: vrtigo, disfuncin de nervios craneales (por ejemplo, diplopia,
ronquera, disartria, disfagia), o disfuncin cerebelar (por ejemplo, ataxia). Se
pueden presentar trastornos sensoriales y motores. La insuficiencia verte-
brobasilar puede ocasionar ataque isqumico transitorio o ataque vascular
cerebral.
ETIOLOGA
La etiologa del mareo depende del marco clnico. Una revisin sistemtica que incluy a 4 500 pacientes
provenientes de los consultorios de atencin primaria, o departamentos de urgencias mostr que el mareo fue
debido a causas perifricas vestibulares o psiquitricas en casi 60% de los casos.
3
La causa fue desconocida en
casi uno de cada siete pacientes.
38 / CAPTULO 6
Diagnstico diferencial Frecuencia
a,3
Vestibulopata perifrica 44%
Vrtigo posicional paroxstico benigno 16%
Neuronitis vestibular/laberintitis 9%
Enfermedad de Mnire 5%
Otros (incluida vestibulopata recurrente, relacionada con medicamentos) 14%
No vestibular, no psiquitrico 24%
Presncope (incluidas deplecin de volumen, arritmia cardiaca
u otra etiologa cardiovascular) 6%
Desequilibrio 5%
Otros (incluidos anemia, causas metablicas, parkinsonismo,
relacionado con medicamentos) 13%
Psiquitrico 16%
Trastorno psiquitrico 11%
Hiperventilacin 5%
Vestibulopata central 10%
Cerebrovascular 6%
Tumor <1%
Otros (incluyendo esclerosis mltiple, cefalea migraosa) 3%
Desconocida 13%
a

Derivado de frecuencias de causas especficas a travs de 12 estudios. Porcentaje total > 100%, porque el mareo se atribuy
a ms de una causa en algunos pacientes.
PARA INICIAR
Revsese la lista de medicamentos antes de ver al paciente y validarlo durante la entrevista.
Evtense preguntas guiadas. Tal vez sea necesario seguir con algunas preguntas cerradas dirigidas al trastorno
ms probable.
Preguntas abiertas
Cunteme sobre sus sntomas. Describa la
sensacin que ha tenido, sin usar la palabra
mareo.
Vamos a la ltima vez que tuvo esta sen-
sacin, de principio a fin.
Vamos a revisar todos sus medicamentos,
incluidos los de venta sin receta, suple-
mentos nutricionales o productos de
herbolaria.
Consejos para una entrevista eficaz
Djese que el paciente use sus propias palabras.
Evtese interrumpir.
Escchese la descripcin del paciente para las claves diag-
nsticas.
MAREO / 39
MARCO DE LA ENTREVISTA
Valrense los sntomas de alarma.
Revsese la lista de medicamentos.
Clasifquese dentro de uno o ms subtipos de mareo: vrtigo, presncope/sncope, desequilibrio, u obnubi-
lacin.
Para la determinacin de la etiologa de cada subtipo, considrese el patrn temporal y la duracin de los
sntomas, sntomas acompaantes, factores precipitantes, factores de riesgo y comorbilidades.
IDENTIFICACIN DE LOS SNTOMAS DE ALARMA
Las causas importantes de mareo son poco comunes. Sin embargo, la mayora de los estudios exageran en las
muestras de personas con mareo crnico y representan menos a las personas con formas agudas de mareo que
pueden ser ms susceptibles de tener enfermedades que amenacen la vida.
4
Por ello, estos datos pueden subes-
timar la prevalencia de trastornos importantes en pacientes con mareo agudo.
Diagnsticos importantes selectos Frecuencia
a,3
Enfermedad cerebrovascular (ataque vascular cerebral) 6%
Arritmias cardiacas 1.5%
Tumor cerebral <1%
a
Derivado de frecuencias de causas especficas de mareo entre 12 estudios.
La identificacin de estos trastornos importantes requiere un interrogatorio detallado, enfocado en obtener
sntomas cardinales de enfermedad cardiaca, sntomas neurolgicos cercanos y factores de riesgo asociados.
Cualquier sntoma neurolgico focal debe apresurar imagenologa cerebral inmediata para descartar causas
importantes de vrtigo del sistema nervioso central (como insuficiencia vertebrobasilar). Otros diagnsticos
importantes, como anemia, hipoglucemia e intoxicacin por monxido de carbono, se sugieren mediante
pruebas de laboratorio selectas.
Sntomas de alarma
Malestar torcico o presncope/
sncope
Instauracin aguda de vrtigo
ms dficit neurolgico (por
ejemplo, diplopia, hemiparesia,
disartria)
Vrtigo agudo (que dura > 1 da),
nusea, vmito, desequilibrio
grave
Causas importantes
Vase Captulo 24
Vase Captulo 26
Insuficiencia vertebrobasilar
Masa del tallo cerebral
Meningoencefalitis
Polineuritis craneana
Vasculitis (con afeccin del octavo par
craneal)
Esclerosis mltiple u otras enferme-
dades desmielinizantes
Convulsiones parciales
Ataque/masa cerebelar (el paciente
por lo general es incapaz de caminar
sin caerse)
Causas benignas
Migraa de la arteria basilar
Neuronitis vestibular/laberintitis
aguda (el paciente se inclina
hacia un lado pero todava es
capaz de caminar)
(contina)
40 / CAPTULO 6
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de que el paciente relat su propia historia, continese con preguntas cerradas dirigidas al subtipo
ms probable.
Sntomas de alarma
Instauracin sbita de vrtigo
intenso, parlisis facial, otalgia,
erupcin vesicular del odo ex-
terno, prdida de la audicin
Antecedente de diabetes (uso de in-
sulina y/o hipoglucemiantes orales)
Causas importantes
Sndrome de Ramsay Hunt (herpes
zoster tico)
Hipoglucemia
Preguntas
Cuando tiene esos periodos, se siente mareado o ve el mundo
girar alrededor suyo como si se hubiera bajado de un carrusel?
Siente estos giros en su cabeza o en sus piernas? Tiene proble-
mas con el equilibrio?
Alguna vez se ha desmayado?
Alguna vez ha sentido que se va a desmayar sin llegar a hacerlo
(como la sensacin que hay cuando se levanta muy rpido)?
Las respuestas del paciente son vagas; descripciones no espec-
ficas que no se ajustan a las categoras anteriores (por ejemplo,
yo slo estoy mareado)
Pinsese en
Vrtigo (si la respuesta es giro)
2
Desequilibrio (si la respuesta es en las piernas)
Sncope
Presncope
Obnubilacin o mareo indiferenciado
Vrtigo
Una vez que se ha identificado el vrtigo, el conocimiento del patrn temporal y la duracin puede ayudar a
cerrar el diagnstico diferencial. Caractercese an ms el vrtigo, valorando su calidad, tiempo de curso, sn-
tomas asociados y sntomas modificantes.
Preguntas
Calidad
El vrtigo es leve?
El vrtigo es intenso? Lo confina a la cama o hace
que se detenga cuando est haciendo algo?
Tiempo de curso
El inicio es abrupto?
Los sntomas comenzaron en unas cuantas horas y
despus aumentaron al mximo despus de un da?
Pinsese en
Causas centrales (vrtigo menos intenso en las causas
centrales contra las perifricas)
Enfermedad de Mnire
Neuronitis vestibular/laberintitis
Vrtigo posicional paroxstico benigno
Pinsese en
Vrtigo posicional paroxstico benigno. Enfermedad de
Mnire
Fstula perilinftica (contra instalacin gradual, como en
el neuroma acstico)
Neuronitis vestibular
(contina)
MAREO / 41
Los sntomas recurren?
Sntomas relacionados
Tiene nusea, vmito o sudoracin?
Tiene secrecin del odo?
Tiene visin doble, debilidad o entorpecimiento en
un lado del cuerpo?
Tiene dolor de cabeza?
Hay zumbido de odos?
Plenitud del odo o rebozamiento antes del vrtigo?
Tiene prdida de la audicin?
Ha tenido una enfermedad viral previa?
Tiene desequilibrio profundo?
Hay sangrado del canal auditivo?
Sntomas modificantes
Girar en la cama hace que sus sntomas empeoren?
o inclinarse y levantarse recto o extender el cuello
para mirar hacia arriba?
La tos, el estornudo o la posicin erguida empeoran
sus sntomas?
El vrtigo se presenta ms comnmente en la ma-
ana? (vrtigo matutino)
Enfermedad de Mnire
Vestibulopata recurrente
Insuficiencia vertebrobasilar (valorar otros sntomas
neurolgicos)
Pinsese en
Por lo general trastornos perifricos, como enfermedad
de Mnire, neuronitis vestibular/laberintitis o vestibu-
lopata recurrente; ocasionalmente insuficiencia verte-
brobasilar
Otitis media secretora
Masa en el tallo cerebral
Convulsin parcial
Masa cerebelar
Enfermedad de Mnire
Neuroma acstico
Toxicidad medicamentosa (como aminoglucsidos, sali-
cilatos, y diurticos de asa)
Enfermedad de Mnire
Enfermedad de odo medio/interno
Enfermedad de Mnire (fluctuante, sntomas unilatera-
les en 80% pero puede desarrollar ms tarde enfermedad
bilateral)
Neuroma acstico
Toxicidad medicamentosa
Laberintitis
Concusin laberntica (fractura basilar de crneo que
atraviesa el odo interno)
Infarto laberntico (con signos neurolgicos relaciona-
dos)
Fstula perilinftica
Neuronitis vestibular o laberintitis
Ataque/masa cerebelar
Fractura de hueso temporal
Pinsese en
Fstula perilinftica (alteracin de membranas que
separan el odo medio del interno con fuga perilinftica
resultante dentro del odo medio, por lo general despus
de barotrauma o ciruga de odo)
Causas perifricas (como neuronitis vestibular o labe- usas perifricas (como neuronitis vestibular o labe-
rintitis)
42 / CAPTULO 6
Presncope/sncope
En un paciente mareado que ha perdido la conciencia, el sncope debe distinguirse de las convulsiones. Con-
sulte en el captulo 26 el mtodo diagnstico para sncope/presncope.
Desequilibrio
El trastorno visual, la prdida de la audicin, la neuropata perifrica y las anormalidades musculoesquelticas
contribuyen con el sndrome de dficit sensorial mltiple, que es un sndrome geritrico comn. Plantense
preguntas especficas para delinear ms cualquier alteracin sensorial o motora.
Preguntas Pinsese en
Tiene algn problema para ver? Trastorno visual (como catarata)
Tiene algn problema para or? Alteracin auditiva conductual (como cerumen impactado, otitis media,
otosclerosis), alteracin sensorineural (como presbiacusia, prdida auditiva
degenerativa por el envejecimiento), o ambas
Tiene hormigueo o siente Alteraciones de las races nerviosas y los nervios perifricos
torpes sus piernas o pies?
Siente debilidad en las piernas Anormalidades musculoesquelticas (como espondilosis, osteoartritis,
o falta de coordinacin en ellas? estenosis espinal), disfuncin cerebelar
Entre los trastornos comunes que causan desequilibrio se incluyen los siguientes:
Neuropata diabtica perifrica.
Parkinsonismo.
Degeneracin cerebelar alcohlica.
Deficiencia de vitamina B12.
Secuelas de ataque vertebrobasilar.
Hipofuncin vestibular bilateral (alcohol, toxicidad por aminoglucsidos; se puede acompaar de oscilop-
sia, que es una sensacin de que los ojos brincan de arriba abajo).
Obnubilacin
Con frecuencia, los trastornos psicolgicos estn asociados con este subtipo de mareo, que resulta difcil de
encontrar para los pacientes. Adems, la toxicidad de los medicamentos de prescripcin y el abuso de sustan-
cias estn relacionados con este subtipo.
Cuatro pistas clnicas (modelo S4) predicen un subgrupo de pacientes ambulatorios susceptibles de tener
trastornos depresivos y de ansiedad subyacentes.
5
Modelo S3
a
Dgame cules sntomas ha estado presentando Cuenta de sntomas (respuesta positiva >
6 sntomas)
La semana pasada estuvo bajo estrs? Estrs
Describa la fuerza del sntoma, de 10 Intensidad (respuesta positiva si es > 6)
(insoportable) a 0 (nada en absoluto)
(contina)
MAREO / 43
En general, dira que su salud es excelente, Salud autovalorada (respuesta positiva para normal
muy buena, buena, normal o mala? o mala)
a
La presencia de dos o ms de estas pistas clnicas marca la necesidad de una evaluacin psicolgica ms detallada. La presen-
cia de los cuatro rubros da un ndice de probabilidad positivo de 36.3 para un trastorno depresivo o de ansiedad subyacente.
MTODO DIAGNSTICO
Tenga en cuenta que las causas de mareo se pueden sobreponer a los diferentes subtipos. La mitad de los pa-
cientes geritricos describen dos o ms subtipos de mareo.
4
Las causas psiquitricas a menudo coexisten con
otras.
6
El desequilibrio puede seguir a trastornos que producen vrtigo. Al principio, la neuronitis vestibular
o laberintitis se presenta con vrtigo pero luego causa inestabilidad en las piernas (desequilibrio) que dura
muchas semanas o meses. De la misma forma, el ataque vertebrobasilar se puede presentar con vrtigo seguido
por desequilibrio debido a que algunos pacientes (en la senectud avanzada) tambin tienen reduccin en los
sistemas compensatorios multisensorial y circulatorio.
Vanse los algoritmos para evaluar pacientes con mareo y valorar a los que presentan vrtigo.
CONCLUSIONES
Una etiologa simple puede dar como resultado ms de un subtipo de mareo.
El vrtigo posicional se confunde con la hipotensin postural. Ambos se pueden presentar al levantarse; sin
embargo, el vrtigo posicional se presenta con un cambio de posicin que no resulta en hipoperfusin cere-
bral global. Por ejemplo, el vrtigo posicional (y no la hipotensin postural) se pueden presentar al girarse
en la cama o al inclinarse hacia delante para ponerse los calcetines o amarrarse los zapatos.
Aunque casi todas las causas centrales de vrtigo producen sntomas neurolgicos focales, el ataque cerebe-
lar se puede presentar slo con vrtigo y ataxia, por lo que puede confundirse con neuronitis vestibular.
7

La exploracin fsica ser de ayuda para diferenciar una causa central de una perifrica. Por ejemplo, el
nistagmo debido a ataque cerebelar persiste por ms de 48 horas, a menudo durante semanas o meses,
mientras que el nistagmo asociado con lesin perifrica tiende a mejorar despus de 24 a 48 horas.
7
El
componente rpido del nistagmo vestibular central cambia la direccin cuando cambia tambin la direc-
cin de la mirada, mientras que el componente rpido del nistagmo vestibular perifrico permanece en la
misma direccin cuando la direccin de la mirada cambia.
Pueden presentarse ataques isqumicos transitorios vertebrobasilares con vrtigo aislado, que suelen durar
minutos.
8
Los factores de riesgo aterosclerticos deben llevar a la sospecha clnica. Si son recurrentes, por lo
general se presentan otros sntomas de insuficiencia vertebrobasilar.
PRONSTICO
En un estudio reciente basado en la comunidad, 3% de los pacientes con mareo persistente estuvieron gra-
vemente incapacitados por sus sntomas.
9
Los antecedentes de desmayo, vrtigo, o de evitar situaciones que
provocan mareo, predijeron mareo crnico incapacitante.
REFERENCIAS
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44 / CAPTULO 6
6. Clark MR, Sullivan MD, Fischl M, et al. Symptoms as a clue to otologic and psychiatric diagnosis in patients with dizziness.
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LECTURAS SUGERIDAS
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Warner EA, Wallach PM, Adelman HM, Sahlin-Hughes K. Dizziness in primary care patients. J-Gen Intern Med.
1992;7:454463.
Mareo
El mundo gira
alrededor, como si se
acabara de bajar de un
carrusel
Sncope
(vase el captulo 26)
Vrtigo Desequilibrio
Sensacin de mareo
"en las piernas"; o
problemas con el
equilibrio
Descripciones no
especficas o vagas
(como "slo estoy
mareado")
Obnubilacin; o mareo
indiferenciado
Prdida de la
conciencia; o "casi
desmayo"
Mtodo diagnstico: Mareo
MAREO / 45
Vrtigo
Yes
S
S
S
S
No
No
No
S
Duracin variable:
Enfermedad de odo medio o interno
(como otitis media aguda y crnica,
colesteatoma); neuroma acstico (por
lo general, prdida de la audicin y
tinito) u otros tumores de ngulo
cerebelopontino; medicamentos,
vestibulopata recurrente, esclerosis
mltiple
Ataque isqumico transitorio
vertebrobasilar (instalacin aguda,
generalmente dura < 30 minutos, se
puede presentar sin sntomas del sistema
nervioso central pero esto es raro);
enfermedad de Mnire (vrtigo
episdico que dura horas, plenitud del
odo, tinito, prdida auditiva fluctuante);
fstula perilinftica, migraa de arteria
basilar, convulsin parcial
Ataxia con cada
Neuronitis vestibular /laberintitis
(nusea, emesis, diaforesis, inestabilidad,
y prdida auditiva y tinito ocasionales, a
veces precedido de enfermedad viral);
enfermedad autoinmune de odo interno;
sfilis latente/terciaria, otomastoiditis
bacteriana
Insuficiencia
vertebrobasilar, masa en
el tallo cerebral o
cerebelar, esclerosis
mltiple, migraa de
arteria basilar,
convulsiones parciales,
otras anormalidades del
sistema nervioso central
Ataxia
moderada o
grave
S No
Insuficiencia
vertebrobasilar (sobre
todo ataque cerebelar),
masa cerebelar,
esclerosis mltiple,
otras anomalas del
sistema nervioso
central
Factores de
riesgo para
enfermedad
vascular
cerebral,
2
sin
mejora
despus de 24 a
48 horas?
Dura minutos
a horas
Dura > 1 da
Dura segundos
Vrtigo posicional
paroxstico benigno
Mtodo diagnstico: vrtigo
SNC, sistema nervioso central, IVB insuficiencia vertebrobasilar; VPPB, vrtigo posicional paroxstico benigno.
1
Sntomas del sistema nervioso central: dficit sensorial focal o motor, hallazgos del tallo cerebral, como disartria, diplopia, disfagia, ronquera.
2
Factores de riesgo de ataque: edad avanzada, tabaquismo, dislipidemia, antecedente familiar, diabetes mellitus, hipertensin,

fibrilacin
auricular, enfermedad de arteria coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular perifrica.
No
No
Sntomas de sistema
nervioso central
1
o
cefalea nueva intensa
Valoracin de la
duracin de los
sntomas
7
Fatiga
47
Richard J. Simons, MD
La fatiga es uno de los sntomas ms comunes encontrados en las instalaciones de atencin primaria. De 24
a 32% de los pacientes adultos refiere fatiga significativa durante las visitas a sus mdicos de atencin prima-
ria.
1,2
La fatiga es una sensacin que todos experimentamos en un momento u otro; sin embargo, es la per-
sistencia lo que se considera anormal. Un paciente con fatiga se queja de falta de energa para terminar tareas,
sensacin de exhausto o cansado. La fatiga a menudo significa una enfermedad mdica o psiquitrica.
El sndrome de fatiga crnica (SFC) representa a un muy pequeo subgrupo de pacientes con fatiga cr-
nica. Sigue siendo una materia controvertida pero probablemente ha existido durante siglos bajo varias eti-
quetas, incluido el sndrome de esfuerzo (corazn de soldado, descrito en 1870), la neurastenia (1890) y
ms recientemente el sndrome de la Guerra del Golfo Prsico (1991). En realidad, algunas autoridades han
cuestionado la existencia de un sndrome distinto de fatiga crnica y sugieren que las definiciones actuales
del sndrome de fatiga crnica representan una imposicin arbitraria en donde puede estar ausente la divisin
natural.
3
Por desgracia, como la fatiga puede acompaar a casi cualquier enfermedad mdica o psiquitrica,
evaluar y tratar a un paciente con fatiga puede ser muy desafiante y a veces frustrante para el mdico. Una
historia clnica cuidadosa con atencin especial en los temas psicosociales, la exploracin fsica y unas pocas
pruebas selectas de laboratorio deberan revelar la causa en la mayora de los pacientes.
TRMINOS CLAVE
Fatiga crnica Por lo general implica fatiga persistente durante seis meses.
Sndrome de fatiga crnica Fatiga inexplicable, persistente o reincidente, de reciente o notable insta-
lacin; no es el resultado de ejercicio en evolucin, no se alivia con el reposo
y da como resultado una reduccin sustancial en los niveles previos de
actividades ocupacionales, educacionales, sociales o personales, adems de
cuatro o ms de los siguientes sntomas que persisten o recurren durante seis
o ms meses consecutivos de enfermedad y que no preceden a la fatiga:
1. Alteracin autoinformada de la memoria de corto plazo o la concen-
tracin.
2. Dolor de garganta.
3. Ganglios cervicales o axilares dolorosos.
4. Dolor muscular.
5. Dolor en mltiples articulaciones sin enrojecimiento o inflamacin.
6. Cefaleas de un nuevo patrn o intensidad.
7. Sueo no reparador.
8. Malestar despus del ejercicio que dura 24 horas
4
.
Fatiga idioptica Fatiga que no atribuible a una enfermedad psiquitrica o mdica.
Fatiga persistente Fatiga que suele persistir ms de un mes.
48 / CAPTULO 7
ETIOLOGA
En casi 70% de los pacientes con fatiga crnica se encuentra que tienen una explicacin mdica o psicol-
gica.
2,5
En general, los trastornos psiquitricos (depresin o ansiedad) son las causas predominantes de fatiga.
En casi 25% de los pacientes, es reponsable una condicin mdica. El SFC representa menos de 10% de los
pacientes con fatiga crnica.
5
Estudios ms recientes sugieren que los factores sociales o personales son causas
importantes de fatiga. Por ejemplo, una revisin de mujeres que asistieron a un simposio de salud de la mujer
en Toronto, Canad, atribuy su fatiga a una combinacin de trabajo en casa y fuera de ella, sueo deficiente,
problemas de pareja, cuidado de miembros de la familia enfermos y preocupaciones financieras.
6
Diagnstico diferencial
Psicolgico
Depresin
Ansiedad
Abuso de sustancias
Cardiaco
Insuficiencia cardiaca
Endocrino
Enfermedad de Addison
Diabetes mellitus
Enfermedad tiroidea
Sndrome de Cushing
Hiperparatiroidismo
Gastrointestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndromes de malabsorcin
Hematolgico
Anemia
Infecciones
Endocarditis
Mononucleosis
Tuberculosis
VIH
Hepatitis
Oncolgico
Neoplasia oculta
Farmacolgico
Antidepresivos
Antihistamnicos
Antihipertensivos
Benzodiacepinas
Hipnticos
Narcticos
Pulmonar
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Apnea del sueo
Reumatolgico
Fibromialgia
Enfermedad de Lyme
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
PARA INICIAR
Pida al paciente que describa su fatiga. La fatiga debe distinguirse de la somnolencia excesiva (excesivo
sueo durante el da),
7
que sugiere una alteracin del sueo. De manera similar, no debe confundirse la
fatiga generalizada con la disnea por ejercicio o debilidad muscular real. Aunque estos sntomas tambin
ocasionan una disminucin de la habilidad para realizar ciertas actividades, las implicaciones y causas sub-
yacentes son muy diferentes.
Ponga atencin a la cronologa de la fatiga y cualquier sntoma relacionado. Es esencial puntualizar el inicio
de la fatiga. Por lo general, la instauracin es insidiosa; sin embargo, los pacientes con SFC a menudo recuer-
dan que la fatiga empez justo despus de una enfermedad viral. an que la fatiga empez justo despus de una enfermedad viral.
Escchense las pistas de los datos psicosociales. Debe averiguarse el impacto de la fatiga en la funcin social
y ocupacional del paciente.
Preguntas abiertas
Cunteme acerca de su fatiga. Qu significa teme acerca de su fatiga. Qu significa
cuando dice que est fatigado? dice que est fatigado?
Cunteme de su nivel de energa. La fatiga ha cam-
biado su estilo de vida?
Distinguir la fatiga de otros sntomas como somnolen-
cia o acortamiento de la respiracin.
Determinar el impacto de la fatiga en el estilo de vida
del paciente y la funcin social y ocupacional.
FATIGA / 49
Desarrollar un panorama y una historia claros de la fatiga del paciente (incluyendo el inicio).
Probar los sntomas relacionados para descubrir enfermedades mdicas no diagnosticadas.
Tomar una historia medicamentosa meticulosa.
Explorar los temas sociales.
Buscar trastornos psiquitricos subyacentes (depresin, ansiedad, abuso de sustancias).
IDENTIFICACIN DE SNTOMAS DE ALARMA
La prdida importante de peso, los sudores nocturnos o la fiebre sugieren enfermedad sistmica como una
causa de fatiga. Los pacientes con enfermedad mdica son ms susceptibles de explicar su fatiga en relacin
con actividades especficas. En contraste, los pacientes con fatiga de origen psiquitrico tienden a estar can-
sados todo el tiempo. Quienes tienen unos cuantos sntomas orgnicos especficos (por ejemplo dolor abdo-
minal, cambio en los hbitos intestinales) son ms susceptibles de tener una enfermedad mdica, mientras que
los pacientes con mltiples quejas somticas suelen tener una causa psicgena.
Diagnsticos importantes
Aunque casi todos los casos de fatiga resultan de la ansiedad, la depresin, o ambas, en ocasiones la causa es
una condicin mdica importante. Los diagnsticos importantes suelen ser evidentes al momento de la presen-
tacin debido a las caractersticas clnicas relacionadas. Las infecciones, la enfermedad cardiaca y los trastornos
reumatolgicos se sugieren por la presencia de fiebre, disnea o dolor articular, respectivamente. La anemia y
la enfermedad tiroidea se pueden descubrir con base en los estudios de laboratorio. stos tienen poco valor
diagnstico sin hallazgos histricos o fsicos sugestivos.
8
La neoplasia oculta es una causa rara pero a menudo
temida de fatiga crnica y puede sugerirse por la presencia de prdida de peso, fiebre o sudores nocturnos.
Explqueme cualquier circunstancia inusual
en su vida cuando not por primera vez la
fatiga.
Identificar posibles eventos precipitantes.
Sntomas de alarma
Fiebre, sudores nocturnos
Prdida de peso
Dolor de garganta
Crecimiento de ganglios linfticos
Causas importantes
Infeccin
Linfoma
Neoplasia oculta
Infeccin
Neoplasia
Malabsorcin
Enfermedad tiroidea
Depresin
Trastorno de la alimentacin
Mononucleosis infecciosa
Faringitis estreptoccica
VIH
Mononucleosis infecciosa
Linfoma
Sfilis
Causas benignas
Enfermedad viral
Enfermedad viral
Enfermedad viral
(contina)
50 / CAPTULO 7
Sntomas de alarma
Acortamiento de la respiracin
Palpitaciones
Dolor articular, rigidez
Dolor de espalda, dolor seo
difuso
Sed y diuresis excesivas
Dolor abdominal
Ictericia
Dolor precordial
Diarrea
Sangrado rectal
Visin doble, dificultad para
hablar o masticar, dolor al
mascar
Trastorno del sueo
Causas importantes
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Anemia
Arritmia cardiaca
Tirotoxicosis
Artritis reumatoide
Enfermedad de Lyme
Carcinoma metastsico
Mieloma mltiple
Diabetes mellitus
Diabetes inspida
Enfermedad de lcera pptica
Neoplasia intraabdominal
Isquemia mesentrica
Hepatitis
Cncer pancretico
Reaccin medicamentosa
Enfermedad de arteria coronaria
Malabsorcin
Parsitos intestinales
Cncer de colon
Miastenia gravis
Arteritis temporal
Depresin
Apnea del sueo
Causas benignas
Ansiedad
Ansiedad
Enfermedad viral
Lumbalgia mecnica
Sndrome de intestino irritable
Dispepsia no ulcerosa
Sndrome de Gilbert
Trastorno de ansiedad o de pnico
Enfermedad por reflujo gas-
troesofgico
Abuso de laxantes
Hemorroides
Trastorno de ansiedad
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de caracterizar la fatiga del paciente y preguntar acerca de sntomas de alarma, el mdico debe pro-
ceder a preguntas ms enfocadas, directas. Tngase en cuenta que los pacientes que se presentan con fatiga
crnica suelen tener una enfermedad psiquitrica no diagnosticada.
1,2
Los pacientes pueden atribuir su pro-
blema emocional a la fatiga crnica. Sin embargo, en un estudio de pacientes con fatiga crnica a quienes se
les determin un trastorno psiquitrico, ste haba precedido a la fatiga o inici al mismo tiempo que sta en
la mayora de los pacientes.
9
Esto sugiere que es probable que el trastorno psiquitrico sea primario y no me-
ramente una complicacin de la fatiga.
FATIGA / 51
Preguntas
Calidad
Su fatiga ha afectado su capacidad para realizar sus
responsabilidades en el trabajo o la casa?
Ha dejado de hacer ejercicio?
Se pone ms dbil o cansado con el ejercicio?
Le falta la respiracin con el ejercicio?
Curso del tiempo
Puede recordar exactamente cundo inici su fatiga?
Durante cunto tiempo ha presentado fatiga?
Se siente ms fatigado por las maanas?
Se siente cansado todo el da?
Se siente ms fatigado al final del da?
Su fatiga comenz despus de una ciruga?
Alguna vez se ha sometido a radioterapia?
Sntomas relacionados (vase Sntomas de alarma)
Factores modificantes
Su fatiga slo aparece con el ejercicio?
Su fatiga no est relacionada con el esfuerzo fsico?
Se siente mejor los fines de semana?
Su fatiga mejora despus de una buena noche de
descanso?
Exploracin de temas personales o sociales
Ha tenido ms estrs en su vida ltimamente? Ha
habido problemas en su familia? Ha tenido ms pre-
siones en su trabajo Ha sufrido la muerte de un amigo
cercano o de algn familiar?
Cundo fue la ltima vez que tuvo vacaciones?
Consume alcohol? Alguna vez le han sugerido que
debera reducir la cantidad de alcohol que consume?
Necesita que su primera actividad de la maana sea
tomar un trago? Alguna vez se ha molestado con que
alguien le sugiera que debera reducir su consumo de
alcohol? Se siente culpable por la cantidad de alcohol
que consume?
Pinsese en
Fatiga crnica
SFC
Fatiga crnica
SFC
Debilidad muscular o neurolgica
Enfermedad cardiopulmonar
Anemia
Hipertiroidismo
Pinsese en
El paciente con SFC a menudo relata la instalacin
despus de una enfermedad de tipo viral
La fatiga de reciente inicio puede ser de evolucin corta
Depresin
Ansiedad crnica
Fatiga secundaria a enfermedad mdica (al contrario
de la psicgena)
Fatiga posoperatoria
Fatiga posradioterapia
Pinsese en
Debilidad muscular
Enfermedad cardiopulmonar
Fatiga psicgena
Estrs ocupacional crnico
Privacin de sueo
Pinsese en
Fatiga relacionada con estrs o psicgena
Paciente con exceso de trabajo
Falta de equilibrio entre trabajo, familia y placer
Alcoholismo; las ltimas cuatro preguntas resumen la
prueba de tamizaje CAGE. Dos o ms respuestas positi-
vas estn relacionadas con una sensibilidad y especifi-
cidad al alcoholismo relativamente alta.
10
(contina)
52 / CAPTULO 7
Exploracin de temas personales o sociales
Usa drogas como herona, cocana u otras?
Tiene ms de una pareja sexual?
Ha viajado recientemente a pases en vas
de desarrollo?
Qu medicamentos toma de manera regular (con
o sin receta)? Ha empezado a tomar recientemente
algn nuevo medicamento?
Descubrimiento de enfermedades psicognicas
Cmo describira su estado de nimo? Se ha sentido
triste o deprimido?
Ha estado ms irritable o enojado?
A menudo se siente agitado?
Ha perdido inters en las actividades sociales, o las
evita?
Ha perdido inters en el sexo?
Ha tenido sentimientos de culpa ltimamente?
Ha tenido problemas para concentrarse
ltimamente?
Ha perdido inters en cosas que solan brindarle
placer?
Ha experimentado prdida de la autoestima?
Ha tenido perturbaciones del apetito?
Ha tenido ms dificultades para dormir?
Se siente peor por la maana?
Se siente indefenso?
Ha pensado en el suicidio?
Ha estado excesivamente nervioso o ansioso?
Se siente constantemente preocupado por algo?
Experimenta episodios de ansiedad intensa? De ser
as, ha experimentado dolor torcico, palpitaciones y
sudoracin?
Se distrae fcilmente?
Pinsese en
Infeccin por VIH
Hepatitis
Infeccin por VIH
Infecciones parasitarias
Fatiga inducida por medicamentos. (Causas comunes
incluyen antihipertensivos, hipnticos sedantes, anti-
depresivos, antihistamnicos, narcticos)
Pinsese en
Depresin
Depresin
Depresin
Ansiedad
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin (generalmente disminuida)
Depresin (a menudo temprano por la maana al
despertar)
Ansiedad
Depresin
Depresin
Depresin
Ansiedad
Ansiedad
Ansiedad
Ataques de pnico
Ansiedad
MTODO DIAGNSTICO
En la mayora de pacientes con fatiga, la etiologa se determinar con una cuidadosa historia clnica. Si sta no
sugiere inicialmente un trastorno mdico orgnico, el mdico debe realizar una revisin de sistemas poniendo
atencin en cualquier sntoma de alarma, y despus enfocar la entrevista en descubrir posibles trastornos
FATIGA / 53
psiquitricos. Debe realizarse una exploracin fsica minuciosa con atencin especial en aquellos rganos y
sistemas sugeridos por la historia clnica. Los estudios de laboratorio deben estar dirigidos a la historia clnica
y la exploracin fsica. Tal vez sea de ayuda una cuenta completa de clulas sanguneas, qumica sangunea y
mediciones de la hormona estimulante de tiroides. Es raro que los estudios de laboratorio contribuyan con el
diagnstico de fatiga pero ayudan a excluir enfermedades mdicas importantes. Por lo general no est justifi-
cado un estudio extenso para enfermedad mdica oculta.
1
PRONSTICO
Por lo general, el resultado de pacientes con fatiga crnica no es favorable. En el estudio clsico de Kroenke,
slo 29 (28%) de 102 pacientes con fatiga crnica presentaron mejora de la misma; sin embargo, Elnicki
et al,
11
informaron que 72% de los pacientes con fatiga (por lo menos de un mes de duracin) mejora-
ron durante los siguientes seis meses. En otro estudio, el resultado fue mejor si los pacientes presentaban fatiga
durante menos de tres meses y no tenan antecedentes de enfermedad emocional.
12
Quienes padecen SFC
pueden tener peor pronstico en trminos de mejora o recuperacin.
13
Incluso en el paciente anciano no in-
capacitado, sentirse cansado est relacionado con mayor riesgo de incapacitarse durante los siguientes cinco
aos.
14
El mensaje que habr de llevarse a casa es que una larga duracin de la fatiga y la presencia de tras-
torno psiquitrico predece un mal pronstico. Por fortuna, la fatiga ideoptica o el SFC no causan muerte ni
falla orgnica, aunque la fatiga relacionada puede ocasionar morbilidad significativa.
REFERENCIAS
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teristics and outcome. JAMA. 1988;260:929934.
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chronic fatigue syndrome: a prospective study in the primary care setting. Am J Psychiatry. 1996;153:10501059.
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tion and treatment. J Psychosom Res. 2003;54:6169.
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chronic fatigue. Am J Med Sci. 1990;299:313318.
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BMJ. 1993;307:103106.
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54 / CAPTULO 7
LECTURAS SUGERIDAS
Goroll AH, May LA, Mulley AG (editors). Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 3rd ed.
JB Lippincott, Philadelphia; 1995:3238.
Kim E. A brief history of chronic fatigue syndrome. JAMA. 1994;272:1070.
Morrison RE, Keating HJ. Fatigue in primary care. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28:225240.
Stevens DL. Chronic fatigue. West J Med. 2001;175:315319.
Sntomas de depresin
o ansiedad?
Caractersticas de sndrome
de fatiga crnica?
Tratamiento de los
problemas psicolgicos
Sntomas orgnicos
especficos?
Enfermedad mdica
conocida que causa fatiga?
Sntomas sistmicos?
Persistente?
Interfiere con la funcin
social u ocupacional?
Fatiga idioptica: atencin
de soporte y
seguimiento estrecho
Atencin de apoyo
S No
No S
S No
Fatiga
S
Evaluacin adicional
Mtodo diagnstico: Fatiga
Tratamiento o estudio de
enfermedad subyacente
8
Fiebre
55
Anjala V. Tess, MD
El ncleo hipotalmico, que mantiene un punto fijo, regula la temperatura en el cuerpo humano. Varios
mecanismos trabajan juntos para lograr la homeostasis de la temperatura. Por ejemplo, el escalofro y la va-
soconstriccin generan calor, lo que eleva la temperatura a un punto fijo. La sudoracin y la vasodilatacin
cutnea disminuyen la temperatura, al elevar la prdida de calor. La fiebre se presenta cuando el punto fijo se
eleva a un nivel ms alto y el cuerpo responde elevando la temperatura. Los macrfagos y los monocitos pro-
ducen citocinas como respuesta a varios estmulos, que causan que el hipotlamo eleve el punto fijo.
La temperatura normal se define como 37C, aunque la temperatura oral promedio general para las perso-
nas sanas de 18 a 40 aos es en realidad 36.8C 0.2C con una variacin diurna (oscilaciones diarias de 0.4
a 1.4C). La temperatura puede medirse oral o rectalmente: las temperaturas rectales son 0.6C mayores que
las orales.
1
TRMINOS CLAVE
Fiebre Elevacin de la temperatura corporal en respuesta a citocinas endge-
nas. El punto de corte inferior exacto vara de 37.4C a 38C. Un estudio
reciente sugiere que con los termmetros modernos, una temperatura
por la maana mayor de 37.2C o una temperatura nocturna de 37.8C
debe considerarse anormal.
1
Fiebre de origen desconocido (FOD) Fiebre que dura tres semanas o ms con temperaturas que exceden
38C sin un diagnstico claro a pesar de una semana de investigacin
clnica.
2
Hipertermia Elevacin de la temperatura corporal debida a prdida de los mecanis-
mos homeostticos y la incapacidad para aumentar la prdida de calor
en respuesta al calor ambiental, como en el golpe de calor. Puede alcan-
zar niveles > 41C.
ETIOLOGA
La fiebre es la tercer causa ms comn de visitas al departamento de urgencias y est en la cima de las 20
principales razones para visitas a la clnica ambulatoria.
3,4
Dado que muchas condiciones elevan el punto de
temperatura, el diagnstico diferencial de la fiebre es muy amplio.
Casi todas las enfermedades febriles se diagnostican rpidamente con base en la historia clnica, la explo-
racin y las pruebas de laboratorio, y muchas se resuelven de manera espontnea. Por desgracia, los datos de
prevalencia estn limitados, pero se han orientado unos cuantos estudios a la etiologa de la fiebre en pobla-
ciones especficas, incluidos pacientes hospitalizados y con FOD.
2,5
56 / CAPTULO 8
Entorno del paciente
Pacientes hospitalizados con
fiebre
FOD
Etiologa
Infeccin adquirida en la comunidad
Infeccin nosocomial (adquirida en
el hospital)
Posiblemente infecciosa
No infecciosa
Infeccin
Neoplasia
Trastornos inflamatorios
Otras causas
Sin diagnstico
Prevalencia
51%
10%
23%
31%
24.5%
14.5%
23.5%
7%
30%
Diagnstico diferencial de fiebre
Infeccin
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Mictica
Por rickettsias
Neoplasia
Linfoma
Leucemia
Metstasis hepticas
Prevalencia
a
La prevalencia vara por el motivo y la geografa.
Ms de 69% de los pacientes hospitalizados puede tener
etiologas infecciosas, incluida infeccin de los pulmones
y la pleura, del tracto urinario, del torrente sanguneo y de
la piel.
5
Las causas de infecciones nosocomiales en un estudio de
pacientes hospitalizados incluyeron: infecciones bacte-
rianas (51%), infecciones no bacterianas (5%), etiologas
no infecciosas (25%) y de causa desconocida (19%). Entre
las infecciones bacterianas, estn presentes la neumona,
la sepsis relacionada con el catter, la diarrea por Clos-
tridium difficile, las infecciones de heridas y las infeccio-
nes del tracto urinario.
6
Las causa s infecciosas ms comunes de FOD son la tu-
berculosis y los abscesos intraabdominales.
2
Los pacientes con un viaje reciente pueden contraer infec-
ciones bacterianas, virales, micrticas o parasitarias. El
paludismo y las infecciones respiratorias son las infec-
ciones que se observan con ms frecuencia, aunque 25%
permanecen sin diagnstico.
7
La fiebre se puede presentar en prcticamente cualquier
neoplasia como una caracterstica paraneoplsica.
Las neoplasias ms comnmente relacionadas con FOD
son la enfermedad de Hodgkin o el linfoma no Hodgkin.
10 a 11% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin
tendr fiebre, sudores nocturnos (sntomas constituciona-
les), o ambas.
En el sndrome de Pel-Ebstein, se presentan fiebres durante
horas o das seguidas de das sin fiebre, se presentan en 16%
de los casos de enfermedad de Hodgkin.

(contina)
FIEBRE / 57
Cncer hepatocelular
Cncer de clulas renales
Cncer pancretico
Inflamatoria
Fiebre reumtica
Arteritis de clulas gigantes
Granulomatosis de Wegener
Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Gota
Varias
Embolia pulmonar
Fiebre medicamentosa
Fiebre facticia
Sarcoidosis
Insuficiencia suprarrenal
Hipertiroidismo
Pancreatitis
20% de los pacientes tiene fiebre.
33% de los pacientes tiene fiebre.
36% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico tiene lupus eritematoso sistmico tiene
fiebre en el momento de la presentacin y la fiebre se desa-
rrolla en ms de 52% durante la evolucin de la enfermedad. d.
42% de los pacientes con arteritis de clulas gigantes tiene
fiebre al momento de la presentacin.
Ms de 25% de los pacientes con artritis reumatoide tiene
fiebre al momento de la presentacin, adems de una artri-
tis poliarticular.
42% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal tendr fiebre, aunque sta tiende a presentarse ms
tarde en el curso de la enfermedad.
15 a 43% de los pacientes con gota tiene fiebre como parte
del ataque agudo.
La fiebre se desarrolla en 14% de los pacientes.
8
La fiebre puede ser el nico sntoma de presentacin en ms
de 5% de los casos de fiebre medicamentosa. Esta fiebre
representa ms de 10% de los pacientes hospitalizados con
fiebre reciente.
6
La fiebre facticia puede ser resultado de manipulacin del
termmetro o autolesin, lo cual produce infeccin o fiebre
medicamentosa.
de hipertermia
Golpe de calor
Comentario
Puede ser resultado de disfuncin del sistema nervioso cen-
tral o por esfuerzo fsico excesivo en un ambiente clido.
El ndice de mortalidad es de hasta 10%.
(contina)
a
La prevalencia estimada no est disponible cuando no est indicado
58 / CAPTULO 8
PARA EMPEZAR
Revisar los signos vitales durante los das previos para establecer la duracin y el grado de fiebre.
Enfocar la evaluacin en los sntomas relacionados. Despus de hacer preguntas generales, terminar una
revisin completa de sistemas.
Tomar una historia medicamentosa minuciosa.
Patrn de la fiebre: aunque los mdicos a menudo discuten los patrones de la fiebre, en algunos estudios
estos patrones han tenido un valor diagnstico limitado. La fiebre sostenida se ha relacionado con sepsis
por bacilos gramnegativos e infecciones del sistema nervioso central.
10
Ciertas infecciones paldicas estn
relacionadas con fiebres que se presentan cada 48 o 72 horas. La fiebre terciaria se observa en ciertas infec-
ciones paldicas y se presenta cada 48 horas. La fiebre diurna se define como elevacin regular de la tem-
peratura y cada de sta, que se presenta entre las 4 pm y la media noche.
de hipertermia
Sndrome neurolptico maligno (SNM)
Hipertermia maligna
Comentario
Reaccin idiosincrsica a los medicamentos antipsicticos,
como las butirofenonas, fenotiacinas y tioxantenos. Los
datos acumulativos sugieren una incidencia de 0.2% en
pacientes tratados con medicamentos neurolpticos. La
temperatura excede 41C en 39% de los pacientes.
9
Una anormalidad gentica rara en la membrana del msculo
que predispone a los pacientes a rabdomilisis grave y alte-
racin en la regulacin de la temperatura. Se puede presentar acin en la regulacin de la temperatura. Se puede presentar
con ciertos anestsicos aunque puede ocurrir con el ejercicio
en temperaturas ambientales altas. El ndice de mortalidad
es de 5% en comparacin con 70% en la dcada de 1960.
Preguntas
Por cunto tiempo ha tenido fiebre?
Cmo y en qu sitio se mide la tempera-
tura?
Describa cualquier sntoma nuevo que se
haya presentado con la fiebre
Recurdese
Establecer el curso del tiempo para el sntoma.
Determinar el mtodo utilizado para la medicin.
Escuchar la descripcin del paciente acerca de la fiebre y
los sntomas relacionados para las pistas diagnsticas.
Preguntar por los sntomas de alarma.
Buscar pistas que apunten a las principales categoras diagnsticas: infeccin, inflamatoria, neoplasia u
otras.
Preguntar por hospitalizaciones, viajes, medicamentos o contactos con enfermos recientes.
En la valoracin de sntomas de alarma, la meta es identificar caractersticas que sugieran un diagnstico que
requiera una pronta intervencin. Sin embargo, ciertos sntomas de alarma tambin sugieren que se estn de-
sarrollando complicaciones del proceso que causa la fiebre (por ejemplo, choque sptico).
FIEBRE / 59
PREGUNTAS ENFOCADAS
Recurdese que el mismo sntoma relacionado se puede presentar a travs de categoras diagnsticas principa-
les; por ejemplo, la diarrea puede sugerir una gastroenteritis o enfermedad inflamatoria intestinal. Bsquese
una constelacin de sntomas que sugieran cierto diagnstico; por ejemplo, la diarrea de varios meses de dura-
cin con fiebre relacionada sugiere enfermedad inflamatoria intestinal en lugar de gastroenteritis viral.
Sntomas de alarma
Fiebre alta (> 41C)
Exantema
Cambio en el estado mental y
nivel sensorial

Mareo u obnubilacin
Quimioterapia reciente
Acortamiento de la respi-
racin y dolor en el pecho
Causas importantes
Infeccin del sistema nervioso central
SNM
Golpe de calor
Meningitis
Bacteriemia con choque sptico
Enfermedad por Rickettsias
Meningitis
Encefalitis
SNM
Golpe de calor
Infecciones bacterianas con choque
sptico
Infeccin bacteriana con choque
sptico
Embolia pulmonar
Infeccin nosocomial con neutropenia
Embolia pulmonar
Neumona
Empiema
Causas benignas

Exantema viral

Infeccin viral con laberintitis
Preguntas
Ha tenido contacto con enfermos?
Ha estado en el hospital o ha viajado reciente-
mente?
Algn procedimiento reciente?
Ha bajado de peso? Algn dolor seo?
Tiene artritis o exantema?
Tiene antecedentes personales o familiares de
vasculitis u otra enfermedad inflamatoria?
Calidad
Qu tan alta es la fiebre?
Mayor a 41C
Curso del tiempo
Por cunto tiempo ha tenido fiebres?
> 3 semanas con una temperatura > 38.3C
Pinsese en
Infeccin
Neoplasia
Trastornos inflamatorios
Pinsese en
Infecciones del sistema nervioso central
Golpe de calor
SNM
Pinsese en
Establecer FOD si el estudio inicial es negativo
(contina)
60 / CAPTULO 8
Curso del tiempo
La fiebre sigue un patrn?
Continua o sostenida (fluctuacin < 0.3C)
Diurna (una elevacin regular y cada de la tempera-
tura que se presenta entre las 4 pm y la media noche)
Fiebre terciaria (periodicidad de 48 horas)
Fiebre cuaternaria (periodicidad de 72 horas)
Tiene tos seca, congestin nasal, dolor de los senos
paranasales o dolor de la garganta?
Algn enrojecimiento de la piel?
Tiene tos productiva o acortamiento de
la respiracin?
Tiene sangre en el esputo?
Tiene dolor en el pecho?
Tiene ardor al orinar?
Tiene sangre en la orina?
Ha tenido nusea o vmito?
Pinsese en
Sugiere enfermedad del sistema nervioso central o bac-
teriemia por bacilos gramnegativos
10
La ausencia de variacin diurna se ha relacionado con
una causa no infecciosa, pero no establece sta
10
Paludismo debido a Plasmodium vivax o Plasmodium
ovale
7
Paludismo debido a Plasmodium malariae
7
Pinsese en
Faringitis aguda (viral o bacteriana)
Sinusitis
Infeccin del tracto respiratorio superior
Celulitis
Flebitis
Infecciones micticas
Neumona (viral, bacteriana, mictica)
Bronquitis
Tuberculosis
Neumona
Bronquitis
Tuberculosis
Embolia pulmonar
Cncer de pulmn
Embolia pulmonar
Neumona
Pericarditis
Endocarditis bacteriana
Infeccin del tracto urinario
Pielonefritis
Carcinoma de clulas renales
Uretritis
Prostatitis
Pielonefritis
Otras enfermedades vasculticas del rin
Gastroenteritis (viral o bacteriana)
Colecistitis
Colangitis
Pielonefritis
Hepatitis
Pancreatitis
FIEBRE / 61
Tiene diarrea?
Tiene dolor abdominal?
Ha notado un color amarillo en la piel (ictericia)?
Tiene escalofros con temblor?
Tiene sudores nocturnos, prdida de peso o
malestar?
Ha tenido rigidez o dolor en sus articulaciones?
Tiene cefalea?
Ha tenido claudicacin de la mandbula (dolor al
masticar)?
Tiene hematomas espontneos o sangrado por las
encas?
Ha tenido alguna dificultad con el lenguaje, visin
doble, debilidad de brazos o piernas o convulsiones?
Ha tenido confusin?
(desencadenantes potenciales)
Ha tenido algn procedimiento reciente
(por ejemplo, algn trabajo dental)?
Colitis infecciosa
Infecciones parasitarias
Colecistitis
Colangitis
Pielonefritis
Hepatitis
Cncer pancretico
Pancreatitis
Metstasis hepticas
Colecistitis
Hepatitis
Abscesos hepticos
Neoplasia con afeccin del hgado
Bacteriemia
Endocarditis
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Artritis sptica
Lupus eritomatoso sistmico
Fiebre reumtica
Artritis reumatoide
Meningitis
Encefalitis
Sinusitis
Leucemia
Linfoma
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia intracerebral
Endocarditis con mbolo al SNC
Meningitis
Encefalitis
Infeccin bacteriana con choque sptico
Pinsese en
Endocarditis bacteriana
(contina)
62 / CAPTULO 8
Pinsese en
SNM
Absceso
Infeccin de herida
Hipertermia maligna
Infeccin del tracto urinario relacionada con catter o
bacteriemia
Colitis por C. difficile
Salmonelosis
Shigelosis
Hepatitis
Amebiasis
Brucelosis
Infecciones entricas
Cestodiasis
Triquinosis
Paludismo
Fiebre de dengue
Infeccin del virus del Este del Nilo
Enfermedad por rickettsias
Tularemia
Tripanosomiasis africana
Enfermedad de Lyme
VIH agudo
Infeccin por hepatitis o B o C
Sfilis
Gonorrea
Endocarditis
Tuberculosis
Golpe de calor
Endocarditis
(desencadenantes potenciales)
Ha iniciado un medicamento reciente?
Ha iniciado algn medicamento psiquitrico en los
ltimos das?
Si hace poco estuvo en el hospital:
Se someti a una ciruga?
Le colocaron un catter urinario?
Tuvo exposicin a nuevos medicamentos?
Si viaj.
.
Consumi agua no tratada o lcteos?
Comi carne cruda o mal cocida?
Estuvo expuesto a mosquitos?
Estuvo expuesto a garrapatas?
Recientemente ha tenido algn contacto sexual sin
proteccin o ha usado drogas inyectables?
Ha vivido alguna vez en asilos o ha estado en prisin?
Ha practicado recientemente ejercicio en clima clido?
Alguna vez se ha sometido a una ciruga de vlvula cardiaca?
MTODO DIAGNSTICO
En la evaluacin de la historia del paciente, bsquense pistas que apunten a infeccin nosocomial, fiebre me-
dicamentosa o fiebre en el viajero que regresa. Si estas categoras parecen poco probables, intente identificar la
principal categora (enfermedad infecciosa, neoplasia o inflamatoria) y despus use preguntas detalladas, como
se anot antes para cerrar su diagnstico diferencial.
CONCLUSIONES
En general, la fiebre requiere una evaluacin pronta.
Reunir la mayor cantidad posible de sntomas relacionados y desencadenantes potenciales como para so-
portar y unificar un diagnstico.
FIEBRE / 63
Tal vez los pacientes ancianos e inmunosuprimidos no presenten una fiebre tan alta como los pacientes ms
jvenes o los inmunocompetentes. Estos pacientes se pueden presentar con una temperatura ms baja o sin
fiebre.
Nunca confiar en el patrn de la fiebre solamente para dirigir su evaluacin o prueba de laboratorio.
PRONSTICO
La mayora de las enfermedades febriles se resuelve o su etiologa se identifica pronto con base en la historia
clnica, exploracin y evaluacin de laboratorio o radiolgica. El pronstico depende del diagnstico.
En casos de FOD, donde la causa permanece confusa despus de varias semanas, los pacientes no diagnos-
ticados mueren dentro de los primeros cinco aos despus del diagnstico. La mortalidad es menos (22%)
en pacientes cuya fiebre prueba ser debido a infeccin.
2
Los ndices de mortalidad pueden alcanzar 10% en los pacientes con golpe de calor y 20% en los que
tienen SNM. Por lo tanto, una evaluacin pronta es fundamental, junto con la identificacin de factores
predisponentes clave. Debe revisarse una lista de todos los medicamentos incluyendo los anestsicos.
REFERENCIAS
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and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA. 1992;268:578581.
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from vital and health statistics; No. 335. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2003. Available at:
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LECTURAS SUGERIDAS
Caroff S et al. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clinics North Am. 1993;77:185202.
Cervera R et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000-pa-
tients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore). 1993;72:113124.
Hunder GG. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Med Clin North Am. 1997;81:195219.
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Weinberger A, Kesler A, Pinkhas J. Fever in various rheumatic diseases. Clin Rheumatol. 1985;4:258266.
64 / CAPTULO 8
Mtodo diagnstico: Fiebre
No
No
No
S
S
S
S
S
Fiebre
No
No
No
Fiebre en el
viajero que regresa
Viaje reciente?
Incubacin < 21 das
Diarrea del viajero
Fiebre de dengue
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Paludismo
Tifo
Infeccin por virus del
Este del Nilo
Tripanosomiasis
Fiebres entricas
Incubacin > 21 das
VIH agudo
Paludismo
Tuberculosis
Hepatitis viral
Enfermedad heptica
amebiana
Hospitalizacin
reciente o recurrente?
Infeccin
nosocomial
Nuevo medicamento
(que sugiere fiebre
medicamentosa)?
Reciente
catter urinario?
Infeccin del
tracto urinario?
Procedimiento
reciente?
Absceso
Infeccin de
herida
Bacteriemia
Neumona
Intento por identificar
una categora principal
Antibiticos
recientes?
Diarrea por
Clostridium
difficile
Fiebre
medicamentosa
Etiologa infecciosa
Reciente contacto con
enfermos
Quimioterapia reciente
Viaje u hospitalizacin
Etiologa inflamatoria
Exantema o artritis
Antecedente familiar de
trastorno inflamatorio
Neoplasia
Prdida de peso
Dolor seo Otro
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Mictica
Por rickettsias
Lupus eritematoso
sistmico
Fiebre reumtica
Arteritis de clulas
gigantes
Granlomatosis de Wegener
Artritis reumatoide
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Linfoma
Leucemia
Metstasis hepticas
Cncer hepatocelular
Cncer de clulas renales
Cncer pancretico
Embolia pulmonar
Fiebre fastidiosa
Sarcoidosis
Hipertiroidismo
Pancreatitis
9
Cefalea
65
La cefalea es casi universal y sntoma comn en la atencin primaria y en otros escenarios de prctica. Casi
todas las series colocan a la cefalea dentro de los diez principales sntomas ms frecuentes que apresuran una
visita al consultorio.
1
Aunque la mayora de pacientes con cefalea tendrn una causa benigna, en ocasiones la
cefalea ser un sntoma de morbilidad o de una enfermedad que pone en riesgo la vida. Una cuidadosa toma
de historia clnica permitir a los mdicos establecer un diagnstico correcto con certeza en la mayor parte de
los casos, limitar el uso de pruebas diagnsticas innecesarias y caras y llevar a un tratamiento propio para
reducir el sufrimiento y la incapacidad. Existen dos mtodos generales para la toma de historia clnica. El
primero es conocer las caractersticas de alarma que deben apresurar la consideracin de una causa patolgica
importante de la cefalea. El segundo es comprender las caractersticas tpicas de los sndromes de cefalea be-
nigna comunes. Este mtodo permite a los mdicos diagnosticar con certeza migraa, cefalea tensional y en
rama con base en la presencia de caractersticas histricas distintivas.
TRMINOS CLAVE
Aura Fenmeno neurolgico complejo que precede a la cefalea. Los ejemplos in-
cluyen escotoma, afasia y hemiparesia.
Cefalea cervicognica Dolor de cabeza referido que se origina en el cuello. Por lo general debido a
tensin muscular en el cuello y artritis degenerativa. Tambin referida como
neuralgia occipital.
ndice de probabilidad La disminucin en las probabilidades de un diagnstico particular, si est
negativo (IP) ausente un factor.
Cefalea nueva Cefalea de reciente instalacin o un cambio en el carcter de una cefalea
crnica. Son ms susceptibles de patologa que las cefaleas crnicas de larga
evolucin.
Fonofobia La cefalea es peor con la exposicin a sonidos fuertes.
Fotofobia Dolor o aumento de la cefalea cuando se observa en la luz brillante.
ndice de probabilidad El aumento de las probabilidades de un diagnstico particular, si est
positivo (IP+) presente un factor.
Cefalea primaria Cefalea crnica, benigna, recurrente, sin causa conocida, como la migraa y
la cefalea tensional.
Cefalea secundaria Cefaleas debidas a una patologa.
Cefalea en trueno La mxima intensidad de la cefalea se presenta instantneamente al inicio.
(contina)
66 / CAPTULO 9
ETIOLOGA
Casi todas las cefaleas crnicas son migraas o cefaleas tensionales. La etiologa depende del escenario. Los
pacientes que han sido referidos a clnicas especializadas de cefalea tienen una frecuencia desproporciona-
damente alta de cefalea inducida por medicamento y cefalea diaria crnica. En un estudio de personas no
seleccionadas en la poblacin general, la prevalencia de migraa fue de casi 15% entre las mujeres y de 6%
entre los hombres.
2
La prevalencia de la cefalea tensional fue de 86% entre las mujeres y de 63% entre los
hombres. La cefalea en rama, el siguiente sndrome de cefalea primaria, es mucho menos comn (prevalencia
de casi 1.0%).
3
En un estudio de 872 pacientes con cefalea que buscaron atencin mdica en el departamento
de urgencias (quienes se esperara que tuvieran mayor probabilidad de cefalea nueva debida a una causa pato-
lgica), las etiologas fueron infeccin (39.3%), cefalea tensional (19.3%), postraumtica (9.3%), relacionada
con hipertensin (4.8%), migraa (4.5%), hemorragia subaracnoidea (0.9%), meningitis (0.6%) y varias o
sin diagnstico (20.9%).
4
Diagnstico diferencial Prevalencia
a
Cefaleas primarias
Cefalea tensional 12 a 19%
4,5
Migraa con o sin aura 3 a 5%
4,5
Cefalea en rama
Cefalea benigna por esfuerzo, sexual o tos
Cefaleas secundarias (causas benignas comunes)
Sndrome viral 39%
4
Cefalea inducida por medicamentos (ofensores comunes como cafena,
alcohol, analgsicos, glutamato monosdico, anticonceptivos orales)
Disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM)
Sinusitis 1%
5
Cefalea cervicognica
a
Entre pacientes con cefalea que buscan atencin en el departamento de urgencias, la prevalencia no se conoce cuando no
se indica.
PARA INICIAR
Dejar que el paciente cuente la historia de su cefalea en sus propias palabras antes de hacer preguntas ms
directas y enfocadas.
Recordar que la mayora de los diagnsticos de cefalea se basan por completo en la historia clnica, porque
la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio slo en raras ocasiones ofrecen pistas diagnsticas.
Comprender los antecedentes del paciente. Aunque la mayora de las cefaleas sean benignas, a menudo los
pacientes buscan atencin mdica porque les preocupa un posible tumor cerebral u otra causa importante.
Preguntas Recurdese
Cunteme ms sobre sus cefaleas. Escuchar la historia.
Cundo comenzaron estas cefaleas? No tratar de apresurar la entrevista interrumpiendo y enfo-
cando la historia demasiado rpido.
Dme un ejemplo de su cefalea ms reciente; Tranquilizar al paciente cuando sea posible.
dgame qu ha sentido desde el principio hasta
el final.
CEFALEA / 67
La primera meta es determinar si la cefalea es antigua o reciente.
El diagnstico diferencial depende por completo del hecho de que la cefalea sea reciente o antigua, por lo
que la falla para clasificar a la cefalea en este punto traer errores en el diagnstico, uso ineficaz del tiempo
en la entrevista y pruebas diagnsticas inadecuadas.
Preguntar por las caractersticas de la cefalea usando las caractersticas cardinales del sntoma.
Inicio
Aura
Duracin
Frecuencia
Carcter del dolor
Localizacin del dolor
Caractersticas relacionadas
Factores que la precipitan y los que la alivian
Cambio en la frecuencia y carcter con el tiempo
Una progresin reciente de la cefalea o del desarrollo de nuevos sntomas eleva la preocupacin de una
causa patolgica de cefalea reciente.
No todas las cefaleas secundarias son importantes (ejemplos benignos incluyen el sndrome viral y la cefalea
cervicognica) pero las cefaleas que se agravan o se relacionan con nuevas caractersticas durante un periodo
de semanas a varios meses son ms susceptibles de ser originadas por una causa importante y deben apuntar
evaluacin adicional.
Las causas importantes de cefalea son raras. Sin embargo, estas son cefaleas que no pueden dejarse pasar de-
bido a la morbilidad de ignorar estos diagnsticos. La prevalencia estimada de un ao en la poblacin general
para causas importantes selectas es de 0.02% para la arteritis de clulas gigantes (ACG) entre pacientes ma-
yores de 50 aos,
6
0.02% para tumor cerebral,
7
0.15% para cncer metastsico,
7
0.7% para ataque vascular
cerebral, 0.01% para hemorragia subaracnoidea y 0.02-0.1% para malformacin arteriovenosa.
Diagnstico Prevalencia
a
Miscelneo o sin diagnstico 20.9%
4
Cefalea postraumtica 9.3%
4
Emergencia hipertensiva 4.8%
4
Hemorragia subaracnoidea 0.91.3%
4,5,8
Tumor cerebral 0.8%
8
Meningitis 0.6%
4,8
ACG
Hipertensin intracraneal benigna
Absceso cerebral
Diseccin de la arteria cartida o vertebral
(contina)
68 / CAPTULO 9
Diagnstico
Malformacin arteriovenosa
Intoxicacin con monxido de carbono
a
Entre los pacientes con cefalea que buscan atencin en el departamento de urgencias, la prevalencia se desconoce cuando
no est indicada.
Despus de la seccin abierta de la historia clnica, pregntese especficamente por la presencia de los siguien-
tes sntomas de alarma para valorar la posibilidad de una causa importante de cefalea y determinar el ritmo
de la evaluacin subsecuente o seleccin. Ciertos sntomas indican siempre una causa importante de cefalea
mientras que otros aumentan la preocupacin de una causa patolgica, aunque pueden tambin presentarse
en los sndromes de cefalea benigna. Por lo general, la ausencia de un sntoma de alarma particular no reduce
sustancialmente la probabilidad de una causa importante de cefalea. En otras palabras, el IP para la mayor
parte de estos sntomas de alarma alcanza la unidad (1.0).
Sntomas de alarma
Siempre indican una causa importante de cefalea
Prdida visual
Desequilibrio
Confusin o letargia
Convulsiones de reciente inicio
Pueden indicar una causa importante de cefalea
Fiebre
Prdida de peso
Antecedente de neoplasia
Antecedente de infeccin por VIH
Antecedente de neurociruga o
corto circuito en SNC
Dolor ocular
Cefalea en trueno
Reciente instalacin despus de
los 50 aos de edad
Causas importantes
ACG
Glaucoma de ngulo cerrado agudo
Tumor cerebral
Meningitis
Encefalitis
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Encefalitis
Tumor cerebral
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Tumor cerebral
Tumor cerebral
Linfoma de SNC
Toxoplasmosis
Meningitis criptoccica
Hidrocefalia
Meningitis
Hemorragia subaracnoidea
Tumor cerebral
ACG
IP+
49
9
1.5
10
1.36
10
2.02
10
1.80
10
1.9
9
Causas benignas
Sndrome viral
Sinusitis
Sinusitis
Cefalea en rama
Cefalea en rama
CEFALEA / 69
Cefalea progresiva durante
semanas o meses
Diplopia
Hemiparesia
Afasia
Cefalea que causa despertar
durante la noche
Cefalea que empeora en el trabajo
Cefalea que empeora con la
maniobra de Valsalva

Rigidez de cuello

Inicio de la cefalea con el esfuerzo,
tos o actividad sexual
Tumor cerebral
Tumor cerebral
ACG
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Tumor cerebral
Intoxicacin por monxido
de carbono
Tumor cerebral
Tumor cerebral
Hidrocefalia
Intoxicacin por monxido
de carbono
Meningitis

12
9
3.4(para
diagnostico
de ACG)
6
3.69
10
1.798
9

2.3
9
Migraa oftalmopljica
Migraa con aura tpica
Migraa con aura tpica
Cefalea en rama

Migraa

Cefalea tensional
Disfuncin de ATM
Cefalea benigna con el
esfuerzo, tos o actividad
sexual
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar la historia de la cefalea en las propias palabras del paciente y de considerar posibles snto-
mas de alarma, realice las siguientes preguntas para empezar a reducir el diagnstico diferencial.
Preguntas
Alguien en su familia cercana tiene migraas?
Describa el inicio de la cefalea.
Qu edad tena cuando empez a tener estos dolores
de cabeza?
Este dolor es igual al que ha tenido antes o es dife-
rente en alguna forma?
Pinsese en
Migraa.
Cefalea en trueno debe apuntar la consideracin de
hemorragia subaracnoidea.
Cuanto ms tiempo haya estado presente la cefalea,
ms probable ser que resulte benigna. La migraa y
la cefalea tensional por lo general son benignas en la
adolescencia.
Esta pregunta se enfoca en el concepto de cefalea anti-
gua frente a la de inicio reciente. Las cefaleas antiguas
por lo general son benignas.
(contina)
70 / CAPTULO 9
Preguntas
Por qu quiso verme hoy debido a su dolor de cabeza?
Tiene conciencia o sntomas de alarma que se
presenten antes de que inicie el dolor de cabeza?
Calidad
El dolor de cabeza es
Punzante, como el latido del corazn?
Como una banda apretada o como presin
alrededor de su cabeza?
Transfictivo o agudo como sensacin de choque
elctrico?
Dnde se localiza el dolor en su cabeza?
Slo de un lado pero puede alternar de un lado a
otro
Siempre del mismo lado
A ambos lados de mi cabeza
Alrededor de mi ojo
En mi frente
En mis sienes
En la parte de atrs de mi cabeza y en el cuello
En la punta de mi cabeza (vrtice)
Sus dolores de cabeza son
Intensos e incapacitantes?
Pinsese en
Determinar la agenda primaria del paciente para la
consulta y la caracterstica ms preocupante.
Que la presencia de un aura caracterstica en un sn-
drome de cefalea recurrente establece un diagnstico
de migraa con certeza.
Pinsese en
Migraa
ACG
Cefalea tensional
Disfuncin de ATM
Cefalea en rama
Neuralgia del trigmino
Migraa
ACG
Cefalea en rama
Tumor cerebral
ACG
Cefalea tensional
ACG
Cefalea en rama
Sinusitis
Cefalea tencional
Sinusitis
Cefalea tensional
ACG
Cefalea en rama
Lesin de masa de la fosa posterior
Sinusitis esfenoidal
Migraa
Hemorragia subaracnoidea (contina)
CEFALEA / 71
Moderados?
Curso del tiempo
Cunteme sobre el inicio de un tpico dolor de cabeza
Se presenta instantneamente y es intenso en el
primer segundo
Se desarrolla rpidamente a los 5 a 10 minutos
Parece empeorar dentro de la primera hora ms o
menos
Qu tanto dura cada dolor de cabeza?
De cuatro horas a tres das
De 30 minutos a una semana
De 15 minutos a tres horas
Si tiene dolores de cabeza recurrentes, qu tan a
menudo se presentan?
Una o dos veces al mes
Una o dos veces por semana
Uno a cuatro al da
A qu hora del da se presentan normalmente los
dolores?
2:00 a 3:00 am
Cuando despierto por la maana
Por las tardes
Los fines de semana
Tiene algn sntoma de alarma que inicia antes del
dolor de cabeza?
Luces relampagueantes en zigzag al lado de ambos
ojos durante casi 20 minutos
Lenguaje confuso
Cefalea tensional
ACG
Tumor cerebral (las cefaleas por tumor cerebral suelen
ser leves y no incapacitantes. La progresin a una
cefalea ms intensa a lo largo de semanas a meses es
una pista importante).
Pinsese en
Cefalea en rama
Cefalea tensional
Migraa
Ntese que cada uno de los principales sndromes de
cefalea tienen su propia duracin caracterstica.
Migraa
Cefalea tensional
Cefalea en rama
Las frecuencias pueden variar sustancialmente de las
tpicas frecuencias bajas.
Migraa
Cefalea tensional
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Tumor cerebral
Apnea obstructiva del sueo
Disfuncin de ATM
Cefalea tensional
Migraa
Cefaleas por suspensin de cafena.
Pinsese en
Que pueden continuar despus de que empieza la
cefalea pero no deben durar ms de una hora.
Aura visual clsica de la migraa.
La afasia se presenta en 11% de todas las auras
migraosas
3
pero se debe considerar la posibilidad
de un evento vascular agudo como diseccin de la
cartida o ataque vascular cerebral cuando se pre-
senta por primera vez o si los sntomas duran ms de
una hora.
(contina)
72 / CAPTULO 9
Entumecimiento u hormigueo en un lado de la cara
o la mano?
Debilidad en un lado del cuerpo
Tiene algn sntoma que se presenta al mismo tiempo
que su dolor de cabeza?
Ojo rojo
Lagrimeo
Secrecin o congestin nasal
Sudoracin facial o de la frente
Cierre de los prpados (ptosis)
Pupilas pequeas (miosis)
Nusea
Fotofobia
Fonofobia
(desencadenantes de la cefalea)
Ha encontrado que algo en particular causa que se
presente su dolor de cabeza?
Ciertos alimentos (particularmente chocolate y
queso)
Alcohol
Menstruacin
Suspensin de la cafena
Maniobra de Valsalva
Actividad fsica como subir las escaleras o inclinarse
Al voltear la cabeza y el cuello
Al tocar el cuero cabelludo
Pinsese en
Que los sntomas hemisensoriales se presentan en 20%
de todas las auras migraosas.
3
Que la hemiparesia acompaa a 4% de las auras mi-
graosas
3
pero tambin puede representar un ataque
vascular cerebral o lesin por masa intracraneal y
requiere evaluacin urgente a menos que se presente
como parte de un patrn estable con el tiempo.
Para la cefalea en rama, los sntomas relacionados se
presentan slo en el mismo lado de la cefalea.
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Cefalea en rama
Migraa
Tumor cerebral
Migraa
Meningitis
Migraa
Pinsese en
Migraa
Migraa
Cefalea en rama
Migraa (por lo comn empieza inmediatamente
antes o en los primeros das de la menstruacin).
Migraa
Tumor cerebral
Migraa
Migraa
Tumor cerebral
ACG
MTODO DIAGNSTICO
El primer paso consiste en distinguir entre cefaleas antiguas y recientes. En la evaluacin de las cefaleas re-
cientes, los mdicos deben poner atencin especial en los sntomas de alarma. Aunque casi todas las cefaleas
recientes se deben a sndromes virales y otros diagnsticos benignos, casi todas las cefaleas importantes o las
patolgicas son cefaleas recientes.
CEFALEA / 73
Las cefaleas antiguas suelen deberse a migraa o a cefalea tensional. Las preguntas enfocadas anteriores
ayudan a distinguir entre estos dos diagnsticos. La presencia (IP+) o ausencia (IP) de las siguientes caracte-
rsticas puede ayudar a distinguir la migraa de la cefalea tensional.
3
Un IP+ de 2, por ejemplo, significa que
la probabilidad del diagnstico aumenta al doble si la caracterstica particular est presente. De manera simi-
lar, un IP de 0.5, indica que la probabilidad del diagnstico disminuye dos veces si el factor est ausente.
Caracterstica IP
+a
IP
a
Nusea 19.2 0.19
Fotofobia 5.8 0.25
Fonofobia 5.2 0.38
Exacerbacin por la actividad fsica 3.7 0.24
Cefalea unilateral 3.7 0.24
Cefalea punzante 2.9 0.36
El chocolate la desencadena 7.1 0.70
El queso la desencadena 4.9 0.68
a
Para el diagnstico de migraa en comparacin con la cefalea tensional.
Adaptado con autorizacin de Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes. A
comprehensive review. Arch Intern Med. 2000;160:2729-2737.
CONCLUSIONES
Sase certero para distinguir primero entre las cefaleas antiguas y las recientes y recorrer correctamente el
algoritmo diagnstico.
La migraa y la cefalea tensional slo pueden diagnosticarse con certeza despus de que se presente un
patrn de cefaleas similares con el tiempo. Cuando se enfrenta con un paciente que tiene un aparente
primer episodio de migraa o cefalea tensional, considrese tambin el diagnstico diferencial para las ce-
faleas recientes.
Reconsidrese el trabajo diagnstico con el tiempo, si el tiempo parece demasiado corto o largo para su
diagnstico propuesto. Cada diagnstico de cefalea tiene su propia historia natural caracterstica.
No debe diagnosticarse cefalea benigna por tos, actividad sexual o por esfuerzo hasta que la neuroimagen
haya confirmado que no existe patologa intracraneal. Es importante descartar aneurisma del sistema ner-
vioso central y malformacin de Chiari (tonsilar descendente por debajo del foramen magno).
Las diferencias de gnero son importantes en las cefaleas primarias. La cefalea de la migraa es tres veces
ms comn en las mujeres que en los hombres. La cefalea en rama es seis veces ms comn en los hombres
que en las mujeres. La cefalea tensional es igualmente prevalente en mujeres y hombres.
Casi todos los diagnsticos de cefalea se basan por completo en la toma de historia clnica. Cuantas ms
caractersticas tpicas estn presentes, ms confiable ser el diagnstico del mdico. Cuando slo existen
unas cuantas caractersticas tpicas para un trabajo diagnstico, amplese el diagnstico diferencial y consi-
drense otras posibilidades diagnsticas.
Considrese la hipertensin intracraneal benigna, trombosis del seno dural y migraa de instalacin re-
ciente para las cefaleas recientes durante el embarazo.
PRONSTICO
Los sndromes de cefalea primaria, incluidas la migraa, la cefalea tensional y la cefalea en rama, tienen un
pronstico excelente, con la rara excepcin del ataque vascular cerebral debido a migraa complicada. Sin
embargo, se puede originar discapacidad significativa de estas condiciones cuando son intensas. El pronstico
74 / CAPTULO 9
de las cefaleas recientes depende del ltimo diagnstico. Muchas causas de cefaleas recientes no reconocidas y
no tratadas (como hemorragia subaracnoidea, ACG, tumor cerebral, meningitis) llegan a causar morbilidad
significativa o muerte.
REFERENCIAS
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LECTURAS SUGERIDAS
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CEFALEA / 75
Cefalea
S No
S No
S No
S No
Fiebre
Mtodo diagnstico: Cefalea
Cefalea reciente (inicio reciente
o cambio en el patrn)
Sntomas de alarma:
Prdida visual, convulsiones, desequilibrio,
hemiparesia, estado mental alterado
Evaluacin de
emergencia: descartar
ataque vascular
cerebral, ACG,
tumor, glaucoma agudo
Considerar
sndrome viral,
sinusitis, meningitis
Reevaluar con el tiempo y si
las caractersticas cambian o
si la historia natural difiere
de la esperada
Cefalea antigua
Nusea, fotofobia, fonofobia,
unilateral, punzante
Caractersticas del aura:
Escotoma visual,
hemiparesia, afasia
hemisensorial
cambio de horario por
viaje largo
Varn, unilateral,
racimos, dolor
transfictivo,
periorbitario,
caractersticas
autonmicas
Cefalea
en rama
Como banda
apretada, no
discapacitante,
no progresivo
Cefalea tensional,
ATM,
cervicognica
Migraa con aura Migraa sin aura
Revisar diagnstico
diferencial completo
de las cefaleas
recientes por lista
Medicamento
potencialmente
daino
Considerar cefalea
inducida por
medicamentos
Desencadenantes:
tos, actividad
sexual o esfuerzo
Neuroimagen para
descartar aneurisma de sistema
nervioso central
Considerar cefalea
benigna, si es negativa
Edad > 50 aos
Considere ACG, tumor
cerebral, ataque
vascular cerebral
ACG, arteritis de clulas gigantes; ATM, articulacin temporomandibular.
10
Insomnio
77
Craig R. Keenan, MD
El insomnio es una queja muy comn. Entre 30 y 50% de los adultos tiene insomnio en algn momento y es
un problema persistente en casi 20% de los adultos. La prevalencia aumenta con la edad y es ms comn en
mujeres. Casi 10% de la poblacin tiene insomnio con consecuencias importantes durante el da, incluidos
somnolencia diurna o fatiga, disminucin de la energa, mala concentracin, alteracin de la memoria, irrita-
bilidad, estado de nimo deprimido o ansioso, y dificultades interpersonales.
1
Aunque las definiciones del insomnio varan, la mayora de los pacientes describen problemas para em-
pezarse a dormir, despertares frecuentes o prolongados, una sensacin de sueo no reparador o alguna com-
binacin de estos sntomas. Estos afectan el funcionamiento social y ocupacional durante el da en varios
grados.
Es importante recordar que, con ms frecuencia, el insomnio es sntoma de un problema, no un diagns-
tico. La historia clnica es la herramienta ms importante para establecer el diagnstico. Hay algunos hallazgos
fsicos tiles y slo en raras ocasiones son necesarios estudios especializados (como polisomnografa). Debido
a que la piedra angular del tratamiento sigue siendo eliminar o mitigar las causas del insomnio, la historia
clnica es muy importante para una terapia exitosa.
TRMINOS CLAVE
Trastorno del sueo de ajuste Insomnio relacionado con eventos agudos de la vida (como enfermedades
mdicas o quirrgicas, duelo, divorcio, estrs).
Sndrome de fase Trastorno del ritmo circadiano en que las personas se despiertan temprano
avanzada del sueo pero no tienen dificultades para dormir temprano, y en que la calidad y dura-
cin del sueo son normales.
3
Sndrome de fase Trastorno del ritmo circadiano en que las personas tienen dificultad para
atrasada del sueo dormirse pero la calidad y duracin del sueo son normales una vez que se
inicia ste.
3
Insomnio Experiencia de sueo inadecuado o de mala calidad caracterizado por uno o
ms de los siguientes elementos: dificultad para conciliar el sueo, dificultad
para permanecer dormido, despertar muy temprano en la maana, o sueo
no reparador.
2
Trastorno de movimiento Fenmeno del sueo caracterizado por episodios peridicos de movimientos
peridico de las piernas repetitivos y muy estereotipados de las piernas. Tales movimientos pueden
provocar insomnio porque despiertan con frecuencia a quien los padece. Se
diagnostica por polisomnografa.
4
Insomnio primario Insomnio que no se debe a trastornos mdicos, mentales u otros. Puede ser
idioptico, debido a insomnio psicofisiolgico o mala higiene del sueo.
78 / CAPTULO 10
TRMINOS CLAVE
Insomnio psicopatolgico Insomnio aprendido o condicionado. Este subtipo de insomnio primario suele
surgir de un episodio de insomnio situacional agudo. El paciente relaciona
entonces la cama con el insomnio y se encuentra muy despierto cuando es-
tara normalmente somnoliento. Cuando la situacin se resuelve, el insomnio
condicionado persiste.
3
Sndrome de piernas inquietas Fenmeno de despertar por la urgencia intensa, irresistible de mover las
piernas, generalmente relacionado con parestesias o disestesias. El ma-
lestar puede originar dificultad para dormir. Se diagnostica por la historia
clnica.
4
Dormidor corto Persona que tiene disminucin del tiempo total del sueo, pero no con-
secuencias significativas durante el da. Se considera una variante
normal.
3
Higiene del sueo La coleccin de hbitos de sueo que pueden causar o aminorar el insom-
nio. Los ms importantes son momento usual de despertarse, momento
usual de irse a dormir, regularidad para levantarse e irse a acostar, activida-
des alrededor de la hora de dormir (como comer, beber, ejercicio, sexo, tra-
bajo), actividades en el rea de sueo (por ejemplo, computadora, televisin,
radio que se usan en la recmara) y otras actividades diurnas (como siestas
durante el da).
ETIOLOGA
Las causas comunes de insomnio y su prevalencia se presentan en la seccin Diagnstico diferencial.
1
Muchas
causas son multifactoriales y casi la mitad est relacionada con un trastorno mental. El insomnio idioptico es
un diagnstico de exclusin y slo puede hacerse cuando el diagnstico no est relacionado con ninguno de
los dems trastornos.
Las frecuencias relativas de las causas del insomnio no se han investigado bien. Los estudios provenien-
tes de los centros del sueo varan ampliamente, pero la frecuencia de las causas psiquitricas (30 a 50%),
insomnio psicopatolgico (15 a 20%) y mala higiene del sueo (15 a 20%) permanecen relativamente cons-
tantes.
3
La duracin del insomnio ayuda a reducir las posibilidades diagnsticas. El insomnio transitorio dura < de
1 semana; el de corto plazo dura de 1 a 3 semanas; y el insomnio crnico ms de tres semanas. Las causas
del insomnio transitorio y de corto plazo suelen incluir eventos agudos, como cambios en el entorno del
sueo, cambio de horario tras un vuelo largo, cambios en el turno de trabajo, aspectos ambientales (como
ruido excesivo o temperaturas extremas), eventos estresantes de la vida, enfermedades mdicas agudas o qui-
rrgicas, uso de medicamentos estimulantes (por ejemplo, corticosteroides, descongestionantes, broncodi-
latadores, anfetaminas o cocana) o suspensin de sustancias depresoras del sistema nervioso central (como
alcohol o benzodiazepinas). El insomnio crnico a menudo comienza con un evento agudo como los que se
mencionaron antes. Sin embargo, cuando persiste, suele relacionarse con un amplio rango de problemas. La
larga lista de causas se divide en cinco categoras principales: trastornos mdicos, trastornos mentales, tras-
tornos neurolgicos, efectos de medicamentos y sustancias, y trastornos del sueo.
Ms de la mitad de los pacientes con insomnio tiene problemas de salud recurrentes, persistentes o mlti-
ples que contribuyen al mal sueo.
1
De las condiciones de salud mental que causan insomnio, los trastornos
depresivos o de ansiedad son los ms comunes. Casi 80% de los pacientes con depresin tiene insomnio.
5

Adems, los pacientes con insomnio persistente que dura ms de un ao tienen un aumento importante en el
riesgo de desarrollar depresin mayor.
6
Los efectos secundarios de los medicamentos tambin son causas co-
munes de insomnio. Los culpables ms frecuentes incluyen anticonvulsivos, antidepresivos, antihipertensivos,
antineoplsicos, broncodilatadores, anticolinrgicos, corticosteroides, descongestionantes, terapias hormona-
les, levodopa, estimulantes y nicotina. Los trastornos primarios del sueo ms comunes que causan insomnio
son el sndrome de piernas inquietas, el trastorno de movimiento peridico de las piernas, los sndromes de
apnea del sueo y el insomnio psicopatolgico. Los patrones de cama a menudo son muy tiles para brindar
INSOMNIO / 79
evidencia de apneas del sueo y trastorno de movimiento peridico de las piernas, al informar ronquido in-
tenso, apneas observadas y movimientos de extremidades.
Por ltimo, algunos pacientes refieren insomnio crnico pero no tienen evidencia objetiva de un trastorno
del sueo, una condicin llamada mala percepcin del estado del sueo. El diagnstico requiere estudios espe-
cializados (polisomnografa o actigrafa).
Estilo de vida
Turno de trabajo
Mala higiene del sueo
Cambio de horario por un viaje largo
Eventos estresantes de la vida
Factores ambientales (como ruido, temperatura)
Trastornos mdicos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad cardiaca isqumica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)/asma
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
Sndrome de fatiga crnica
Fibromialgia
Enfermedad renal terminal
Dolor crnico de cualquier causa
Trastornos de salud mental
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de estrs
postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de pnico)
Trastorno bipolar
Otros trastornos
Medicamentos y sustancias
Efectos secundarios de medicamentos que se venden
con y sin receta
Uso de drogas
Abuso de alcohol
Nicotina
Cafena
Suspensin de depresores del sistema nervioso central
Trastornos neurolgicos
Prevalencia
a,1
2%
3.811.4%
1, 3, 4, 7
44%
8%
24%
2%
10%
2%
(contina)
80 / CAPTULO 10
PARA EMPEZAR
Revisar el expediente mdico del paciente antes de la consulta. Las causas potenciales de insomnio deben
identificarse y explorarse ms en la entrevista.
Si es posible, hacer que el paciente tenga un registro del sueo durante dos semanas antes de la consulta.
Esto brinda informacin muy valiosa, como hora de acostarse y levantarse, siestas durante el da, tiempo
requerido para conciliar el sueo, nmero y duracin de despertares nocturnos, tiempo total de sueo y
evaluaciones subjetivas de la calidad del sueo (vase Ejemplo de un diario del sueo).
Si es posible, la pareja del paciente debe acudir a la consulta para complementar la historia clnica.
Describir la naturaleza y el desarrollo del problema de sueo.
Determinar el sntoma de sueo ms importante.
Determinar la cronologa del sueo, incluido inicio, factores precipitantes, duracin y frecuencia.
Evaluar la higiene del sueo del paciente.
Valorar los efectos en el funcionamiento durante el da y la funcin social u ocupacional para juzgar la
gravedad del insomnio.
Revisar tratamientos que el paciente ha intentado para valorar su eficacia.
Ampliar la historia clnica para abarcar trastornos mdicos psiquitricos y del sueo que sean posibles con-
tribuyentes.
Revisar los antecedentes mdicos y psiquitricos, medicamentos y antecedentes de abuso de sustancias.
Realizar una revisin de sntomas que no se hayan abarcado en sus otras preguntas.
Demencia
Trastornos neurodegenerativos y del movi-
miento
Tumores cerebrales
Epilepsia
Insomnio postraumtico debido a lesin
cerebral
Sndromes de cefaleas
Insomnio familiar fatal
Trastornos primarios del sueo
Insomnio idioptico
Insomnio psicofisiolgico
Sndromes de apnea del sueo
Mala percepcin del estado de sueo
sndrome de piernas inquietas
Trastorno de movimiento peridico de las
piernas
Trastornos del ciclo circadiano (sndromes de
fase del sueo atrasada avanzada)
Insomnio de altitud
a
En general, poblacin que refiere insomnio e insatisfaccin del sueo; la prevalencia se desconoce cuando no se indica.
Prevalencia
a,1
5%
INSOMNIO / 81
Obtener una historia clnica adicional por parte del compaero de cama, si es posible. Esto le dar infor-
macin de la calidad y cantidad del sueo, las consecuencias durante el da y los eventos nocturnos (por
ejemplo, ronquidos, apneas y movimientos de extremidades).
Obtener un diario completo del sueo del paciente (si no lo ha hecho ya). Esto le ayudar a determinar un
diagnstico exacto y tambin puede repetirse en el futuro para valorar la respuesta al tratamiento.
Los sntomas de alarma relacionados con el insomnio tienen que ver con la gravedad de las causas.
Sntomas de alarma
Ronquidos intensos, apneas ob-
servadas, somnolencia durante
el da
Pensamientos suicidas u homi-
cidas
Dolor o presin precordial por
la noche
Dificultad para respirar durante
la noche
Apnea obstructiva del sueo o
apnea del sueo central
Trastornos psiquitricos graves (de-
presin, trastorno bipolar,
psicosis)
inestable
Enfermedad pulmonar descompen-
sada (asma, EPOC)
descompensada
Enfermedad coronaria descompen-
sada
Sndromes de apnea del sueo no
diagnosticados
Problemas potenciales
La hipoxia no tratada puede originar
insuficiencia cardiaca derecha, hi-
pertensin pulmonar
La hipersomnolencia puede originar
accidentes en vehculos automoto-
res o industriales
Suicidio
Homicidio
Riesgo de infarto del miocardio o
arritmia
Marcador para agravacin de la
enfermedad pulmonar, cardiaca
Posible hipoxia crnica
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de las preguntas abiertas iniciales, por lo general es necesario probar ms especficamente para explo-
rar posibles causas de insomnio.
Preguntas
Caracterizacin del problema de sueo
Describa lo que significa para usted insomnio
Su principal problema es
Conciliar el sueo?
Despertarse temprano?
Pinsese en
Trastornos de ansiedad
Mala higiene del sueo
Sndrome de fase retrasada del sueo
Sndrome de piernas inquietas
La apnea del sueo raramente causa problemas para
conciliar el sueo
A menudo se presenta con depresin
Sndrome de fase avanzada del sueo
(contina)
82 / CAPTULO 10
Preguntas
Caracterizacin del problema de sueo
Despertares frecuentes?
Sueo no reparador?
Determine la cronologa
Cundo empezaron sus problemas con el sueo?
Qu piensa que origin el insomnio? Hay algn
evento de la vida que haya afectado su sueo (na-
cimientos, muertes, cambio de trabajo, mudanzas,
estrs laboral, nuevo compaero de cama, estrs
financiero)?
Cuntas noches por semana tiene problemas con
el sueo?
Cunto tiempo le toma conciliar el sueo?
Qu hace cuando no puede dormir?
Se despierta en la noche? Si eso pasa, cuntas
veces y a qu hora?
Por qu despierta?
Cunto tiempo permanece despierto?
Qu piensa que est originando el insomnio ahora?
Cuntas horas duerme por noche?
Usted dorma bien?
Es aprensivo en las noches cuando se va a dormir?
Valoracin de la higiene del sueo
Describa un da y una noche normales
A qu hora se despierta entre semana? Los fines de
semana?A qu hora se acuesta entre semana? Los
fines de semana?
Describa sus actividades poco antes de irse a acostar.
Come despus de las 9 pm? Practica ejercicio por
las noches? Tiene relaciones sexuales? Lee o ve la
televisin en la cama? Trabaja o hace cuentas?
Su pareja afecta de manera adversa su sueo?
Tiene TV o computadora en su recmara?
Pinsese en
Apnea del sueo
Angina nocturna o enfermedades respiratorias
Trastorno de movimiento peridico de las piernas
Efectos medicamentosos
Factores ambientales
Apnea del sueo
Fibromialgia
Pinsese en
El inicio en la infancia sugiere insomnio primario
La causa inicial del insomnio (tal vez no sea la causa
presente)
Determina la gravedad
Sntomas especficos sugieren condiciones mdicas o
medicamentos
Puede descubrir factores ambientales, factores que origi-
nan estrs, problemas mdicos o psiquitricos
Si es de larga evolucin o comenz en la infancia o en la
adolescencia, considrese insomnio primario
La preocupacin con insomnio sugiere insomnio psico-
fisiolgico
Pinsese en
Determinar hbitos de sueo
Los malos horarios para acostarse y levantarse pueden
originar insomnio (mala higiene)
Todas estas actividades pueden originar insomnio
Los trastornos de sueo del compaero de cama (insom-
nio, trastorno de movimiento peridico de las piernas,
apnea del sueo, ronquidos) pueden causar insomnio
Las actividades pueden causar insomnio
(contina)
INSOMNIO / 83
Su recmara es tranquila y oscura?
Duerme mejor fuera de casa?
Evaluacin de los efectos sobre
el funcionamiento durante el da
Las siguientes preguntas ayudarn a determinar la
gravedad del insomnio
Cmo afecta a su da el sueo durante la noche?
Est fatigado o somnoliento?
Tiene mala concentracin?
Est irritable?
Esto afecta su trabajo?
Esto afecta sus relaciones personales?
Esto afecta su estado de nimo durante el da?
Toma siestas durante el da?
Valoracin antes de los tratamientos
Toma o ha tomado algo para su sueo?
Qu ha funcionado y qu no?
Ha probado algo ms?
Valoracin de causas por sustancias,
mdicas y mentales
Qu problemas mdicos tiene? Tiene algn pro-
blema mental?
Cules medicamentos toma? Toma algn medica-
mento de herbolaria o de venta sin receta?
Consume bebidas con cafena o come chocolate?
Fuma o consume tabaco?
Consume alcohol u otras drogas? Cunto?
Revisin de sistemas
Se siente deprimido? Tiene sentimientos de culpa
o desesperanza? Cmo est su apetito? Encuentra
que no disfruta las cosas que sola disfrutar? Ha per-
dido o aumentado de peso?
Se siente ansioso? Tiene ataques de pnico?
En la noche se despierta con:
Respiracin entrecortada?
Posibles factores ambientales
Si esto es cierto, sugiere condiciones de mala adaptacin
(insomnio psicofisiolgico)
No especfico; sin embargo, la somnolencia excesiva du-
rante el da o el hecho de dormirse en momentos inade-
cuados sugiere apnea del sueo o narcolepsia
La irritabilidad puede ser una consecuencia de sueo
inadecuado
Las siestas durante el da pueden causar insomnio en la
noche
Ayuda a idear el plan de tratamiento
Potencial de tratamientos no farmacolgicos
Pinsese en
Muchas preparaciones de herbolaria y medicamentos
para el resfriado o las alergias contienen estimulantes.
Muchos medicamentos de prescripcin causan insomnio
La cafena es un estimulante comn a menudo pasado
por alto por los pacientes
La nicotina es un estimulante comn
Consumo de alcohol o drogas o abstinencia
Pinsese en
Trastornos depresivos
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad
Asma no controlada
EPOC
(contina)
84 / CAPTULO 10
Revisin de sistemas
Dolor o presin en el pecho, dolor epigstrico?
Tos?
Ronca fuertemente?
Alguna vez le ha dicho alguien que deja de respirar
o se ahoga o que tiene sacudidas de piernas o brazos
cuando est dormido?
Tiene movimientos de las piernas o no las puede
tener quietas? Tiene dolor de piernas conforme
trata de irse a dormir?
Siente que quiere dormir en momentos
equivocados?
Se levanta a orinar frecuentemente?
Tiene cefaleas durante la noche?
Tiene dolor en la noche que lo mantiene despierto?
Pinsese en
Enfermedad coronaria
Apnea del sueo
ERGE
Asma no controlada
EPOC
Otra enfermedad pulmonar
Apnea obstructiva o central o trastorno de movimiento
peridico de las piernas
Trastorno de movimiento peridico de las piernas
Sndrome de piernas inquietas
Trastornos del ritmo circadiano
Poliuria debida a diurticos
Enfermedad prosttica
La diabetes causa despertares frecuentes
Cefaleas (debidas a cualquier causa)
Se necesita evaluacin adicional
Cualquier sndrome doloroso puede causar insomnio
CONCLUSIONES
El insomnio est mal reconocido en la prctica primaria. Menos de la mitad de los mdicos de atencin
primaria toma una historia del sueo, y los mdicos ignoran 60% de los casos graves de insomnio.
7-9
Con frecuencia, el insomnio es originado por trastornos significativos de salud mental y mdicos, as como
de abuso de sustancias. As, la identificacin y evaluacin del insomnio puede llevar al reconocimiento de
otros diagnsticos importantes. Enfocar el tratamiento a las condiciones origina mejora significativa en el
bienestar del paciente.
El tratamiento del insomnio se dirige a las causas, por ello se requieren mltiples modalidades. El trata-
miento primario consiste en optimizar el tratamiento de los trastornos mentales, mdicos o del sueo sub-
yacentes, pero la terapia conductual para mejorar la higiene del sueo tambin es un componente clave. De
esta forma, los objetivos para la intervencin se identifican rpidamente con una historia minuciosa.
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INSOMNIO / 85
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Ejemplo de un diario del sueo
2,10
Llenar por la maana
Hora de levantarse hoy
Hora de acostarse anoche
Nmero estimado de despertares
Tiempo estimado que se est despierto
durante la noche
Cantidad estimada de sueo
Fue reparador el sueo?
0 (nada) 1 2 3 4 (mucho)
Llenar a la hora de acostarse
Valore cmo se siente hoy:
0 (muy cansado) 1 2 3 4 (muy despierto)
Nmero de siestas (hora y duracin)
Bebidas alcohlicas (nmero y hora)
Bebidas con cafena (nmero y hora)
Factores estresantes del da
Actividades nocturnas (como ejercicio,
sexo, cuentas)
Hora de la cena y colaciones
Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
Tiempo estimado para conciliar el sueo

86 / CAPTULO 10
Defina la duracin
Crnico (> 3 semanas)
S
S
S
S
S
S
Queja de sueo deficiente
No
No
No
No
No
Mtodo diagnstico: Insomnio
EAC, enfermedad de arterias coronarias; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERGE, enfermedad
por reflujo gastroesofgico.
Defina la molestia
Valore las consecuencias
durante el da
Valore los factores precipitantes
Valore la higiene del sueo
Evidencia de trastorno
de salud mental?
Revisar uso de sustancias (de venta
con y sin receta, cafena, nicotina,
alcohol, drogas ilcitas) Posible
contribucin?
Evidencia de trastornos mdicos
contribuyentes (como insuficiencia
cardiaca congestiva, EAC, EPOC,
asma, enfermedad de lcera pptica,
ERGE, enfermedades renales o
neurolgicas)?
Evidencia de trastornos del sueo
comunes (apnea del sueo, sndrome
de piernas inquietas, trastorno de
movimiento peridico de las piernas)?
Evidencia de trastorno
del ciclo circadiano?
No evidencia de causa
secundaria?
Sin efecto en el funcionamiento
durante el da
Transitorio o de corto
plazo (< 3 semanas)
Considere insomnio debido
a trastorno de salud mental
Considere insomnio
debido a uso de sustancias
a trastorno mdico
o neurolgico
a trastorno del sueo
Considere trastorno de fase
avanzada o retrasada del sueo
Considere insomnio idioptico,
psicofisiolgico (condicionado),
insomnio, o mala percepcin
del estado de sueo
Considere paciente que duerme poco
Estrs agudo de la vida
Enfermedad aguda
Cambio de horario por viaje largo
Cambio en el ciclo de sueo vigilia
Efecto de sustancias/medicamentos
Evaluar y tratar trastorno del estado
mental. Considrese referencia
Cambiar o suspender los medicamentos.
Evaluar y tratar posible abuso
de sustancias o abstinencia.
Considrese referencia
Evaluar y tratar trastorno mdico
subyacente. Considrese referencia.
Referencia urgente para sntomas
de alarma
Referir a un especialista del sueo para
confirmar apnea del sueo, trastorno de
movimiento peridico de las piernas,
tratar sndrome de piernas inquietas
Referencia para especialista
del sueo
11
Linfadenopata
87
La linfadenopata es el crecimiento de uno o ms ganglios linfticos. Los pacientes pueden darse cuenta
de la presencia de ganglios linfticos al percibir inflamacin nodular, masa palpable, dolor o sensibilidad
en una o ms regiones de ganglios linfticos. Es normal que se puedan palpar ganglios linfticos pequeos
en las regiones del cuello y la ingle pero por lo general no en la fosa supraclavicular, la axila o las regiones
epitrocleares o poplteas.
Por lo general, la linfadenopata se debe a la infiltracin de clulas inflamatorias en los ganglios linf-
ticos, la proliferacin de linfocitos residentes o la expansin debida a hemorragia o formacin de absceso.
En instalaciones de atencin primaria, la linfadenopata raramente se debe a malignidad; las infecciones
del tracto respiratorio superior o las condiciones no especficas representan ms de dos tercios de los casos.
Sin embargo, el riesgo de malignidad aumenta con la edad y otros factores.
La toma cuidadosa de la historia clnica es importante para determinar la causa de la linfadenopata.
Los pacientes pueden estar preocupados o incluso ansiosos de que la linfadenopata sea una manifestacin
de cncer. La entrevista mdica puede ayudar a excluir neoplasia u otras enfermedades importantes en la
mayora de los pacientes e informar la evaluacin posterior para el resto.
TRMINOS CLAVE
Linfadenopata
1
Crecimiento anormal de uno o ms ganglios linfticos (> 1.0 cm en adultos;
> 1.5 cm en nios y adolescentes).
Linfadenopata generalizada
2
Crecimiento de ganglios linfticos que afecta mltiples regiones del cuerpo.
Linfadenopata localizada
2
Crecimiento de ganglios linfticos limitada a una sola regin del cuerpo (por
ejemplo, cervical, inguinal).
ETIOLOGA
Una discusin comprensible de los innumerables agentes y enfermedades relacionadas con linfadenopata
est ms all del alcance de este captulo pero se encuentra en otras fuentes.
3
Las causas principales de lin-
fadenopata en Estados Unidos se presentan a continuacin usando la nemotecnia CINEMA DIVITT
(congnitas, infecciosas, neoplsicas, endocrinas, metablicas, alrgicas, degenerativas, inflamatorias/in-
munolgicas, vasculares, idiopticas o iatrognicas, traumticas, txicas).
Michael H. Zaroukian, MD, PhD
Congnita
Sfilis congnita
(contina)
Prevalencia
a
por categora
en la atencin primaria
4
88 / CAPTULO 11
Infecciosa
5
Bacterias
Infecciones micobacterianas atpicas
Chancroide
Enfermedad de Lyme
Linfogranuloma venreo
Sfilis secundaria
Infeccin drmica (estreptococos,
estafilococos)
Faringitis estreptoccica
Tuberculosis
Virus
Adenovirus
Citomegalovirus
Virus Epstein-Barr (mononucleosis
infecciosa)
Hepatitis B
Herpes simple
VIH
Sarampin (rubola)
Parotiditis
Vaccinia (vacuna para la viruela)
Virus varicela zoster (varicela)
Hongos
Coccidioidomicosis
Criptococosis
Histoplasmosis
Protozoarios
Toxoplasmosis
caros
Escabiosis
Neoplsicas
Linfoma
Leucemia
Tumores slidos metastsicos (sitios primarios
principales): mama, colon, esfago, cabeza y cuello,
rin, pulmn, ovario, prstata, piel (melanoma),
estmago, testculos
Endocrinas
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Neoplasia endocrina mltiple (vase
Neoplsicas)
Prevalencia
a
por categora
4
18% (infecciones del tracto respiratorio superior)
0.8 a 1.1% (4% si es > 40 aos)
(contina)
LINFADENOPATA / 89
Metablicas
Enfermedades de almacenamiento de lpidos
Hipertrigliceridemia grave
Alrgicas
Enfermedad del suero
Degenerativas
Amiloidosis (secundaria)
Inflamatoria/inmunolgica
Amiloidosis (primaria)
Dermatomiositis
Enfermedad de injerto contra husped
Enfermedad del tejido conectivo mixta
Cirrosis biliar primaria
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
Sndrome de Sjgren
Vasculares
Vasculitis
Sndrome de Churg-Strauss (adultos)
Enfermedad de Kawasaki (nios)
Idiopticas o iatrognicas
Linfadenopata no especfica
Medicamentos prescritos (vase Txicas)
Traumticas
Abrasiones y laceraciones
Quemaduras
Enfermedad por rasguo de gato
(enfermedad por Bartonella)
Cirugas
Txicas (medicamentos, qumicos)
Antihipertensivos
Atenolol
Captopril
Hidralacina
Antimicrobianos
Cefalosporinas
Penicilina
Pirimetamina
Sulfonamidas
(contina)
29 a 64%
32% (incluidas cortaduras y mordidas, en que la infeccin
secundaria causa la linfadenopata)
90 / CAPTULO 11
PARA EMPEZAR
Antes de la consulta, revisar los problemas y los medicamentos del paciente, adems de sus antecedentes
familiares, sociales, sexuales, de viajes y ocupacionales para obtener pistas relevantes.
Recordar que el riesgo de neoplasia aumenta con la edad, sobre todo despus de los 50 aos.
Revisar la anatoma del sistema linftico y los tejidos y rganos que drenan para cada grupo de ganglios
linfticos.
6
Anticonvulsivos
Carbamacepina
Fenitona
Primidona
Antirreumticos
Alopurinol
Oro
Sulindac
a
La prevalencia estimada no est disponible cuando no se indica.
Prevalencia
a
por categora
4
Preguntas abiertas
Dgame ms acerca de las masas que est sintiendo
En dnde las siente? En dnde las siente?
Cmo se sienten?
Cundo las not por primera vez?
Parecen cambiar con el tiempo?
Ha tenido una enfermedad reciente u otros snto-
mas?
Dgame acerca de su trabajo, hbitos, mascotas y
viajes
Puede pensar en alguna exposicin que haya
tenido a agentes infecciosos, qumicos, insectos o
personas que estuvieran enfermas?
Ha tomado algn medicamento ltimamente?
Dgame acerca de su uso actual o pasado de tabaco
y alcohol
Ha tenido usted o algn miembro de su familia
algn tipo de cncer?
Cunteme sobre su historia sexual
Establecer un ambiente de comodidad y confianza
Comenzar con preguntas abiertas antes de enfocarse
Cubrir todas las reas de preguntas importantes no
mencionadas de otra forma por el paciente:
Carcter: Cmo es?
Inicio: Cundo empez?
Localizacin: En dnde lo not?
Duracin Cunto dur?
Factores de alivio: Qu lo mejora?
Factores agravantes: Qu lo empeora?
Factores precipitantes: Qu lo origin?
Terapia: Qu ha intentado para mejorar?
Sntomas relacionados: Tiene otros sntomas?
Antecedentes patolgicos: Alguna vez ha tenido algo
parecido antes?
Impacto emocional: Qu preocupaciones tiene acerca
de esto y cmo afecta a su vida?
LINFADENOPATA / 91
Establecer el inicio y curso del crecimiento del ganglio linftico
Determinar la presencia o ausencia de otros sntomas y si stos son localizados o generalizados
Preguntar por exposiciones relacionadas con el trabajo, la casa, pasatiempos, hbitos, mascotas, viajes,
actividad sexual y medicamentos
Casi todos los casos de linfadenopata tienen una causa benigna infecciosa o inflamatoria autolimitada.
7,8

Sin embargo, la linfadenopata puede deberse a infecciones locales, para las cuales la terapia antimicro-
biana es favorable; a enfermedades que amenazan la vida, como el cncer;
9
a infeccin sistmica; y a enfer-
medad autoinmune del tejido conectivo. Recordar estas condiciones y los sntomas de alarma relacionados
con ellas facilita el diagnstico temprano y el inicio de terapia curativa o paliativa.

Cncer
Infecciones locales para las cuales la terapia antimi-
crobiana puede ser favorable
Infeccin sistmica
Enfermedad autoinmune grave
Prevalencia relativa en instalaciones
de atencin primaria
1 a 4%
10 a 30%
< 1%
< 1%
Sntomas de alarma
Persistencia de crecimiento durante varias
semanas o meses
Ganglio linftico descrito como duro
Linfadenopata supraclavicular derecha
Lindafenopata supraclavicular izquierda
rea axilar sin trauma local o infeccin
rea epitroclear sin trauma local o infeccin

Linfadenopata inguinal
Linfadenopata generalizada
Considerar
Cncer
Inflamacin/infeccin sistmica
Cncer metastsico
Cncer metastsico del mediastino, esfago o trax
Cncer metastsico que se origina en trax, abdo-
men o pelvis
Cncer de mama
Otros cnceres metastsicos
Linfoma
Sarcoidosis
Sfilis secundaria
Enfermedades de transmisin sexual
Neoplasias abdominales/plvicas
Infeccin por VIH
Tuberculosis
Sarcoidosis
Medicamentos
(contina)
92 / CAPTULO 11
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar la descripcin abierta del paciente acerca del crecimiento del ganglio linftico, proc-
dase a las preguntas enfocadas para determinar la causa ms probable. Es muy importante preguntar los sn-
tomas de alarma, porque su presencia influye enormemente en la posterior toma de decisin diagnstica.
Sntomas de alarma
Linfadenopata cervical, axilar e inguinal relacionada
con exantema fotosensible, lceras orales o artralgia
Sntomas constitucionales (malestar, fatiga, fiebre,
prdida de peso no intencional, sudores nocturnos)

Ronquera, disfagia, tos crnica, hemoptisis
Dolor abdominal, hematoquezia, melena,
hematuria
Considerar

Linfoma
Cncer metastsico
Enfermedades autoinmunes
Tuberculosis
Infeccin sistmica
Medicamentos
Cncer metastsico originado en la cabeza y cuello
o pulmn
Cncer (gastrointestinal, sistema genitourinario)
Infecciones entricas
Preguntas
Tiene antecedentes de cncer?
Ha viajado recientemente?
Tiene antecedentes familiares de cncer en cabeza y
cuello?
Consume alcohol o tabaco? Si es as, cunto?
Alguna vez ha estado expuesto a radiacin?
Ha tenido una prueba cutnea positiva de
tuberculosis?
Ha estado expuesto a animales en el trabajo, o en una
granja o rancho? Algunas veces usa leche o queso no
pasteurizado? Caza, limpia o come carne de animales
silvestres? Ha sido mordido o rasguado por gatos? Se
corta o rasgua a s mismo a menudo?
Ha sufrido picaduras de garrapatas o viajado a reas
en donde la enfermedad de Lyme es endmica (como el
noroeste de Estados Unidos)?
Ha tenido una relacin sexual sin proteccin?
Ha usado drogas inyectables?
Ha presentado fiebre, dolor articular o exantema con el
uso reciente de medicamentos?
Tiene un lunar que ha cambiado en su pigmentacin?
Pinsese en
Cncer metastsico
Causas infecciosas
Neoplasia endocrina mltiple
Cncer (cabeza y cuello, pulmn, gastrointestinal)
Cncer
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Enfermedad por rasguo de gato
Brucelosis
Tularemia
Trauma menor repetido
Enfermedad de Lyme

Infeccin por VIH
Hepatitis B
Sfilis
Enfermedad del suero relacionada con medicamen-
tos con linfadenopata
Melanoma (contina) (contina)
LINFADENOPATA / 93
Calidad
El ganglio inflamado es
Doloroso o sensible? Doloroso o sensible?
Duro? Duro?
Curso del tiempo
Dgame cmo ha cambiado el problema de ganglio
linftico con el tiempo.
Ha estado presente por ms de un mes? Ha estado presente por ms de un mes?
Ha seguido aumentando de tamao? Ha seguido aumentando de tamao?
Se ha presentado despus del uso de un medica- Se ha presentado despus del uso de un medica-
mento nuevo?
Adems de la inflamacin del ganglio linftico tam-
bin ha tenido
Fiebre, escalofros o sudores? Fiebre, escalofros o sudores?

Exantema, enrojecimiento de la piel, picaduras de Exantema, enrojecimiento de la piel, picaduras de
insectos, cortadas o rasguos?
Dolor de garganta o sntomas de resfriado? Dolor de garganta o sntomas de resfriado?
Dolor genital o secrecin? Dolor genital o secrecin?
Fatiga? Fatiga?

Prdida de peso no intencional? Prdida de peso no intencional?

Masas en mama o secrecin? Masas en mama o secrecin?
Tos persistente, ronquera o tos sanguinolenta? Tos persistente, ronquera o tos sanguinolenta?

Dificultad para deglutir, dolor abdominal, evacua- Dificultad para deglutir, dolor abdominal, evacua-
ciones delgadas, sangre en las heces o evacuaciones
negras, como alquitrn?
Cambios en un lunar? Cambios en un lunar?
Dolor o ganglios en un testculo? Dolor o ganglios en un testculo?
Pinsese en
Infeccin
Causas inflamatorias
Cncer metastsico
Infecciones bacterianas, por micobacterias
Pinsese en

Neoplasia
Neoplasia
Medicamentos
Pinsese en

Infecciones
Linfoma
Hipertiroidismo
Infecciones bacterianas o virales
Infestacin con caros
Sfilis secundaria
Faringitis viral o estreptoccica
Enfermedades de transmisin sexual
Virus Epstein-Barr
Infeccin por virus de la hepatitis B
Citomegalovirus
Disfuncin tiroidea
Neoplasia
Infeccin por VIH
Tuberculosis
Cncer de mama
Cncer de cabeza y cuello
Cncer de pulmn
Tuberculosis
Sarcoidosis
Neoplasia gastrointestinal

Melanoma
Cncer testicular
Parotiditis
(contina)
94 / CAPTULO 11
CONCLUSIONES
Recurdese que lo que un paciente refiere como inflamacin de ganglio linftico en realidad puede ser otra Recurdese que lo que un paciente refiere como inflamacin de ganglio linftico en realidad puede ser otra
condicin (por ejemplo, linfoma, quiste sebceo, absceso, ndulo tiroideo).
La inflamacin de ganglio linftico sugestiva de una condicin benigna autolimitada puede llevar a una res-
puesta emocional fuertemente negativa en pacientes o familiares preocupados por la posibilidad de cncer.
La linfadenopata no especfica que es persistente o progresiva debe acelerar una evaluacin repetida, edu- La linfadenopata no especfica que es persistente o progresiva debe acelerar una evaluacin repetida, edu-
cacin del paciente y toma de decisin compartida continua acerca de las opciones de estudio y sus riesgos,
costos y beneficios relativos.
PRONSTICO
En la mayora de los casos, el pronstico de la linfadenopata vistos en las instalaciones de atencin pri-
maria es excelente, lo que justifica que se tranquilice al paciente y se pase a la observacin cuando la causa
parezca benigna y autolimitada, sobre todo en pacientes jvenes.
10
El pronstico de linfadenopata debido
a infecciones sistmicas importantes (como VIH, sfilis, tuberculosis) o neoplasias depende de varios fac-
tores, incluidos el tiempo de establecimiento de un diagnstico correcto y las caractersticas biolgicas del
organismo o neoplasia.
REFERENCIAS
1. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58:13131320.
2. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2000;75:723732.
3. Henry PH, Longo DL. Enlargement of Lymph Nodes and Spleen. In: Braunwald E (editor). Harrisons Principles of Internal
Medicine, 15th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc; 2001.
4. Berliner N. Lymphadenopathy. In: Gotto AM, ed. Best Practice of Medicine. Vol. 2003. Greenwood Village, Colorado: Thom-
son MICROMEDEX; 2002.
5. Heitman B, Irizarry A. Infectious disease causes of lymphadenopathy: localized versus diffuse. Lippincotts Prim Care Pract.
1999;3:1938.
6. Ballas ZK. Biology of the Immune System. In: Berkow R (editor). The Merck Manual of Medical InformationHome Edition
Online. Vol. 2003. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc.; 2000.
7. Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249-cases. J Fam Pract. 1985;20:449452.
8. Anthony PP, Knowles SA. Lymphadenopathy as a primary presenting sign: a clinicopathological study of 228-cases. Br J-Surg.
1983;70:412414.
Sangre en la orina? Sangre en la orina?
Dolor articular, lceras de la boca, exantemas Dolor articular, lceras de la boca, exantemas
despus de la exposicin al sol, boca seca, ojos
secos?
Hay algo que haga que la inflamacin del ganglio
mejore o empeore como:
El uso de antibiticos? El uso de antibiticos?
Aspirina, ibuprofeno, naproxn u otros antiinflama- Aspirina, ibuprofeno, naproxn u otros antiinflama-
torios no esteroideos?
Pinsese en
Cncer de prstata
Neoplasia renal
Enfermedad autoinmune del tejido contectivo
Enfermedad del suero relacionada con medicamen-
tos
Pinsese en
Mejor: infeccin
Peor: linfadeopata relacionada con medicamentos
Mejor: inflamacin
Peor: sulindac
LINFADENOPATA / 95
9. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002;66:21032110.
10. Slap GB, Connor JL, Wigton RS, Schwartz JS. Validation of a model to identify young patients for lymph node biopsy.
JAMA. 1986;255:27682773.
LECTURAS SUGERIDAS
Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. In: Rose BD, ed. UpToDate. 11.3-ed. Vol. 2003. Wellesley:
UpToDate; 2003.
Mtodo diagnstico: Linfadenopata
Paciente con crecimiento
de ganglio linftico (GL)
Adenopata
regional
GL del cuello
crecido?
Inflamacin
local,
traumatismo?
IRS
reciente?
Probable
infeccin
local
En riesgo
de ETS?
Excluir
ETS
Causas no especficas
probables?
Infeccin de
ONG probable
Linfadenopata
generalizada
Linfadenopata
generalizada
Linfadenopata
regional < 1 regin? > 1 regin?
Duros,
supraclaviculares
o indoloros?
Excluir
neoplasia
Otros sntomas
de alarma?
Inflamacin
local,
traumatismo?
Causas no
especficas
probables
Infeccin
local
probable
Excluir
infeccin
sistmica,
ETS
Excluir
tuberculosis,
medicamentos,
sarcoidosis
Excluir VIH,
hepatitis B
Factores de
riesgo de VIH?
Factores de
riesgo para VIH?
Excluir enfermedad
autoinmune del
tejido conectivo
Antecedente de
enfermedad del
tejido conectivo
o autoinmune?
No
No
No
No
No No
No
No
No No
S
S S
S
S
S
S
No
S
S
S
S
Edad < 40 edad > 40
ETS, enfermedad de transmisin sexual; IRS, infeccin respiratoria superior; ONG, odos, nariz y garganta.
1

Otros sntomas de alarma sugestivos de neoplasia incluyen el crecimiento progresivo de ganglios linfticos durante semanas o meses, uso
de alcohol o tabaco, sntomas constitucionales (malestar, fatiga, fiebre, prdida de peso no intencional, sudores nocturnos), ronquera, disfagia,
tos crnica, hemoptisis, hematuria, hematoquezia, melena, dolor abdominal y adenopata axilar o epitroclear sin trauma o infeccin local.

12
Sudores nocturnos
97
David Feinbloom, MD y Gerald W. Smetana, MD
Los sudores nocturnos son una queja frecuente en los pacientes que buscan atencin mdica con mdicos de
atencin primaria y otros proveedores de salud. Aunque casi todos los casos son benignos, los sudores noc-
turnos pueden ser una manifestacin de un enfermedad sistmica importante y deben llevar a una evaluacin
minuciosa para determinar la causa. El diagnstico requiere una historia clnica cuidadosa, adems de la com-
prensin de la epidemiologa y el diagnstico diferencial de este sntoma.
Se trata de sudores que empapan y que requieren que el paciente cambie la ropa de cama. La definicin
destaca la necesidad de distinguir sudores nocturnos de otras condiciones que se relacionan con aumento
de la sudoracin pero que no tienen el mismo patrn nocturno ni las implicaciones clnicas. Las causas de las
sudores nocturnos van de condiciones comunes, tpicamente benignas, a trastornos importantes relacionados
con morbilidad y mortalidad significativas.
TRMINOS CLAVE
Rubor Instalacin aguda de vasodilatacin cutnea con cambios marcados en el
color de la piel, que van de rojo brillante a ciantico. Aunque afecta princi-
palmente a la cara, el cuello y la parte superior del trax, se puede extender al
cuerpo entero incluidas las palmas y las plantas.
Bochornos Sntomas autonmicos relacionados con la menopausia. Se caracterizan
por inicio sbito de calor intenso y enrojecimiento en la cara, trax y parte
superior de la espalda y pueden incluir palpitaciones, sudoracin profusa y
ansiedad. Estos sntomas suelen durar slo minutos.
Hiperhidrosis Aumento problemtico benigno de la sudoracin ms all de lo necesario
para mantener la homeostasis trmica.
Sudores nocturnos Sudores que empapan, que se presentan durante el sueo y que requieren
que el paciente cambie sus ropas de cama. Por definicin, las siguientes ca-
ractersticas no deben estar presentes: fiebre, tiempo prolongado en cama o
aumento de la temperatura en las recmaras.
ETIOLOGA
Aunque existen numerosas causas de sudores nocturnos, determinar una etiologa especfica llega a ser un
reto. Las causas comunes incluyen cambios hormonales relacionados con el embarazo y la menopausia, en-
fermedad por reflujo gastroesofgico y trastornos del sueo. En nuestra experiencia, los medicamentos suelen
causar sudores nocturnos, sobre todo los antipirticos y antidepresivos.
1
Por desgracia, la literatura sobre los
sudores nocturnos carece de enfoque, nomenclatura consistente o metodologa rigurosa, lo que dificulta el
mtodo basado en evidencia.
98 / CAPTULO 12
Idioptico
Medicamentos
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Menopausia
Endocrino
Infeccin
Neoplasia
G
R
A
V
E
B
E
N
I
G
N
O
Menopausia
Infeccin
Tuberculosis
VIH
Endocarditis
Osteomielitis
Absceso (heptico, pulmn, abdomen)
Mictico
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Viral
Epstein-Barr (EBV)
Citomegalovirus (CMV)
Parsitos
Paludismo
Babesiosis
Neoplasia
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Leucemia (leucemia mieloide crnica)
Tumores slidos
Cncer de prstata
Prevalencia
a
36% de las mujeres refiere sudores nocturnos relacionados
con la menopausia
2
29 a 62% dependiendo de las series.
3
Ms comn en la reac-
tivacin de la tuberculosis y en pacientes ms jvenes.
9 a 70% dependiendo de las series.
4
A menudo observado
durante el sndrome retroviral agudo, durante la coinfeccin
con un patgeno oportunista, o con neoplasia concurrente,
como linfoma.
17 a 25% dependiendo de las series
5
Ms de 25%
6
(contina)
SUDORES NOCTURNOS / 99
PARA EMPEZAR
Permitir que el paciente describa los sntomas en sus propias palabras, sin apresurar o interrumpir.
Evitar las preguntas dirigidas, dejar tiempo al final para seguimiento con unas cuantas preguntas cerradas
dirigidas al trastorno ms probable.
Cncer tiroideo medular
Tumores de clulas germinales
Metastsico
Medicamentos
1
Antipirticos
Antiinflamatorios no esteroideos
Clazaril
Inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina
Venlafaxina
Donepecilo
Rituximab
Mesilato de imatinib
Acetato de neuprolide
Danazol
Bicalutamida + hormona liberadora de
la hormona luteinizante
Anastrozol
Raloxifn
Interfern
Mesilato de saquinavir
Triptanos
Ciclosporina
Reumatolgico
Poliangitis microscpica
Varios
Sndrome de vaciamiento rpido
Hipertiroidismo
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
10
a
La prevalencia se desconoce cuando no est indicada.
5%
5 a 10%
2%
15%
10 a 14%
85%
65%
25%
5%
2 a 3%
8%
8%
1 a 3%
Ms de 4%
71% en una serie
7
30 a 40%
8
Informado pero la prevalencia es baja
Aumento de la sudoracin en 50 a 91%,
9
aunque los sudores
nocturnos puros son menos comunes
100 / CAPTULO 12
Los pacientes a menudo se sienten incmodos al hablar de su conducta sexual o del uso de drogas ilegales
y los mdicos deben ser sensibles al respecto. Al mismo tiempo, puede tratarse de pistas importantes que
aumentan la posibilidad de etiologas infecciosas particulares como la causa de sudores nocturnos.
Revisar la lista de medicamentos antes de ver al paciente y validarla durante la entrevista.
El primer objetivo es establecer que la queja de sudores nocturnos es consistente con la definicin mdica.
De esta manera, el mdico debe excluir primero fiebre, estancia en cama prolongada o elevacin de la tem-
peratura de la habitacin.
Es mejor clasificar los sudores nocturnos entre los de etiologa benigna y los que requieren pruebas ms Es mejor clasificar los sudores nocturnos entre los de etiologa benigna y los que requieren pruebas ms
minuciosas para excluir enfermedades importantes. Las siguientes caractersticas ayudarn a hacer estas dis-
tinciones:
Inicio: agudo, subagudo o crnico
Duracin: durante el da, durante la noche o ambas
Frecuencia: aislados, nocturnos, semanales, mensuales
Patrn: ascendente, creciente, apagado
Precipitantes: alimentos, medicamentos, etc.
Sntomas relacionados: prdida de peso, menstruacin, diarrea, tos, etc.
La presencia de factores de riesgo significativos (viaje a reas con infecciones endmicas, contacto sexual
sin proteccin, uso de drogas inyectables, etc.)
Los sudores nocturnos pueden ser la nica manifestacin de una enfermedad importante. De esta forma, es
muy importante distinguir entre etiologas benignas y significativas. Antecedentes de prdida de peso, linfade-
nopata, tos, hematuria, hemoptisis, hematoquezia, exantema, artritis, dolor dorsal, diarrea, conducta sexual
de alto riesgo, abuso de drogas o exposicin a enfermedad debe aumentar la sospecha clnica de una enferme-
dad importante.
Diagnsticos significativos
Las causas graves de sudores nocturnos son poco comunes. Ms an, no es probable que un paciente se pre-
sente con sudores nocturnos como nica manifestacin de una enfermedad grave. No obstante, deben descar-
tarse las causas importantes de sudores nocturnos, porque el retraso o la falla para detectar estas enfermedades
puede dar como resultado una morbilidad y mortalidad importantes.
Una vez que haya terminado la seccin de preguntas abiertas de la entrevista mdica, es esencial interrogar
acerca de los sntomas que podran sugerir un diagnstico significativo. Debido a que las siguientes preguntas
carecen de especificidad, una respuesta positiva debe llevar a ms preguntas para dirigir la exploracin fsica y
determinar la necesidad de pruebas diagnsticas.
Preguntas
Entiendo que est teniendo sudores nocturnos, puede
hablarme de ellos?
Dgame a qu se refiere con sudores nocturnos
Puede describir un sueo nocturno tpico, desde el
momento en que se acuesta hasta que se levanta por
la maana?
Tiene aumento de la sudoracin en otros momentos
del da?
Recurdese
Dejar que los pacientes usen sus propias palabras
Evitar interrupciones
Escuchar al paciente y tratar de identificar las pistas
que guiarn sus preguntas de seguimiento
Asegurar al paciente que los sudores nocturnos son
comunes y generalmente tratables ayudar a que
proporcione una historia completa
Sntomas de alarma
Prdida de peso no intencional
Prdida de apetito o saciedad rpida
Diarrea episdica
Evacuaciones sanguinolentas u obs-
curas como alquitrn
Sangre en la orina
Ganglios linfticos crecidos o
dolorosos
Prurito
Dolor de espalda reciente
Inflamacin o dolor testicular
Hematomas o hemorragias espon-
tneos?
Palpitaciones
Causas significativas
Linfoma
Tumores slidos
Endocarditis subaguda
Tuberculosis
Infeccin por VIH
Vasculitis
Linfoma
Tumor carcinoide
Carcinoma tiroideo medular
Cncer gstrico
Cncer de colon
Cncer urotelial
Vasculitis
Linfoma
Tuberculosis
Linfoma
Neoplasia del conducto biliar
Insuficiencia renal
Policitemia vera
Endocarditis
Osteomielitis
Neoplasia
Tumor de clulas germinales
Tumor de clulas renales
Leucemia
Linfoma
Feocromocitoma
Causas benignas
Cambios en la dieta
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Malabsorcin
Dispepsia
Depresin
Medicamentos
Viral o bacteriana
Gastroenteritis
Medicamentos
Hipertiroidismo
Gastritis
Plipos colnicos
Malformaciones arteriovenosas
Menstruacin
Uretritis
Clculos renales
Enfermedades virales (citomega-
lovirus, EBV, etc.)
Celulitis
Faringitis
Piel seca
Dermatitis atpica
Hipotiroidismo
Enfermedad articular
degenerativa
Citica
Torcedura muscular
Epididimitis
Traumatismo
Orquitis
Hidrocele/varicocele
Enfermedad de von Willebrand
Deficiencia de vitamina C
Prpura inducida por esteroides
Contracciones auriculares o
ventriculares prematuras
Hipertiroidismo
Cafena
(contina)
102 / CAPTULO 12
Sntomas de alarma
Cefaleas recientes
Sibilancias o acortamiento de la
respiracin
Tos reciente o relacionada con
esputo sanguinolento
Presin arterial alta
Episodios recurrentes de mareo u
obnubilacin
Artritis o artralgias
Exantema reciente o recurrente
Causas significativas
Feocromocitoma
Tumor de sistema nervioso central
Tumor carcinoide
Cncer de pulmn
Secrecin pericrdica o pleural
Cncer de pulmn
Tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Vasculitis
Feocromocitoma
Vasculitis
Feocromocitoma
Tumor carcinoide
Insulinoma
Infeccin por VIH
Enfermedad reumtica
Endocarditis
Infeccin por VIH
Vasculitis
Enfermedad por Rickettsias
Sfilis
Causas benignas
Nicotina
Medicamentos
Cefalea tensional
Cefalea migraosa
Asma
Broncoespasmo
Descarga retronasal
Medicamentos
Reaccin alrgica
Bronquitis
Sinusitis
Tos variante de asma
Aumento de peso
Hipertensin esencial
Medicamentos
Hipovolemia/deshidratacin
Vrtigo posicional benigno
Neuronitis vestibular
Osteoartritis
Postraumtico
Exantemas virales
Erupcin medicamentosa
Dermatitis
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar que el paciente describe sus sudores nocturnos, dse seguimiento con unas cuantas pre-
guntas cerradas dirigidas a etiologas especficas.
Preguntas
Antecedente que excluye sudores nocturnos
como enfoque principal de la averiguacin
Mejoran estos sntomas si se retiran las mantas?
Tiene fiebre?
Medicamentos
Qu medicamentos est tomando y alguno de ellos
es nuevo?
Pinsese en
Demasiadas mantas o calefaccin excesiva de
la habitacin
Proceda a evaluacin de fiebre
Pinsese en
Asegurarse de preguntar por medicamentos que se ven-
den sin receta y de herbolaria
(contina)
Toma algn medicamento que puede suprimir su
sistema inmune?
Tiempo
Es un problema nuevo, o ha estado presente durante
muchos meses o aos?
Estos episodios slo se presentan de noche o tambin
hay otros momentos?
Estos episodios estn relacionados con las comidas o
con alimentos especficos?
Comorbilidades
Tiene diabetes?
Consume alcohol o usa drogas?
Se somete a hemodilisis?
Ha tenido ciruga previa del estmago o intestino?
Ha tenido recientemente trabajos dentales o infeccio-
nes de la piel?
Tiene una historia conocida de soplo cardiaco, en-
fermedad cardiaca reumtica o una anormalidad
valvular congnita?
Historia social
Ha sido indigente, ha estado internado o en prisin?
Naci en otro pas?
Ha viajado por Estados Unidos u otros pases?, si es
as, a dnde?
Ha tenido sexo con un individuo VIH positivo, una
prostituta o sin uso de condn?
Los medicamentos inmunosupresores predisponen a los
pacientes a tuberculosis, infecciones micticas y virales y
abscesos de tejidos blandos.
Pinsese en
Que es ms probable que los sudores nocturnos crnicos
sean benignos, mientras que los sudores recientes pue-
den sugerir una causa ms grave.
Que los sudores nocturnos puros son descritos con ms
frecuencia en los pacientes con infecciones o neoplasias,
mientras que los sudores continuos o episdicos pueden
sugerir una endocrinopata o hiperhidrosis idioptica.
Sudoracin gustatoria
Reaccin aditiva alimenticia
Pinsese en
Los sudores nocturnos se pueden presentar como resul-
tado de hipoglucemia nocturna o neuropata auton-
mica. Adems, la diabetes es un factor de riesgo para
causas infecciosas de sudores nocturnos.
Los sndromes de abstinencia pueden estar relacionados
con sudores nocturnos. Los alcohlicos pueden estar
predispuestos a neumona por aspiracin y formacin
subsecuente de absceso pulmonar.
Tuberculosis
Endocarditis
Tuberculosis
Endocarditis
Osteomielitis
Abscesos de tejido blando
Endocarditis
Pinsese en
Tuberculosis
La tuberculosis es endmica en partes del sureste de
Asia, frica y el Medio Este.
Tuberculosis
Enfermedades transmitidas por los alimentos
Paludismo
Infeccin por VIH
Hepatitis
(contina)
104 / CAPTULO 12
CONCLUSIONES
Los sudores nocturnos que son recientes, acompaados de sntomas sistmicos, o que no se explican rpida-
mente con procesos benignos son significativos hasta que se compruebe lo contrario.
Debe ser certero para excluir causas falsas de sudores nocturnos antes de emprender una extensa evaluacin; Debe ser certero para excluir causas falsas de sudores nocturnos antes de emprender una extensa evaluacin;
de esta manera, la fiebre debe excluirse al inicio.
La presencia de prdida de peso, rubor, diarrea, hipertensin, linfadenopata o tos debe despertar la sos-
pecha clnica de una enfermedad sistmica ms importante. Cuando no se est seguro, es mejor pecar por
exceso de precaucin descartando diagnsticos ms significativos.
El contexto clnico resulta crucial para hacer el diagnstico correcto. Por ejemplo, las causas comunes de
sudores nocturnos en mujeres perimenopusicas de 45 aos de edad son muy diferentes que las de un
hombre de 60 aos de edad con prdida de peso, dolor en el flanco y hematuria. Ponga atencin en la de-
mografa, enfermedades comrbidas, antecedentes de viajes y otras exposiciones para cerrar el diagnstico
diferencial.
Siempre debe realizarse una revisin completa de todos los medicamentos de prescripcin, de herbolaria y
de venta sin receta.
Reevalese el trabajo diagnstico con el tiempo y pngase atencin especial en la informacin nueva o con-
tradictoria.
Historia social
Tiene antecedentes de tabaquismo o enfermedad
pulmonar crnica?
Se ha inyectado alguna vez drogas?
Alguna vez le han transfundido sangre?
Revisin enfocada de sistemas
Tiene indigestin o pirosis?
Est cada vez ms fatigado?
Tiene temblor o intolerancia al calor?
Ha tenido cambios en su menstruacin o en la libido?
Su sudor se presenta cuando est ansioso o emocio-
nalmente deprimido?
Ronca o se siente cansado incluso despus de una
buena noche de sueo?
Ha tenido una picadura de mosquito o de garrapata?
Pinsese en
Cncer de pulmn
Endocarditis
Infeccin por VIH
Hepatitis
Infeccin por VIH
Hepatitis
Pinsese en
Anemia por neoplasia
Infeccin por VIH
Infeccin
Cncer metastsico
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Insuficiencia gonadal prematura
Menopausia
Tumor hipofisiario
Trastorno de pnico
Paludismo
Babesiosis
PRONSTICO
El pronstico de los sudores nocturnos depende del diagnstico. Casi todas las causas son benignas y rpida-
mente tratables con la terapia adecuada. Las causas importantes de sudores nocturnos, incluidas neoplasias
e infecciones, son menos comunes. Si no se identifican tales enfermedades, pueden provocarse morbilidad y
mortalidad innecesarias y, en el caso de infeccin por VIH y tuberculosis, tambin representan un riesgo de
salud pblica.
REFERENCIAS
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LECTURAS SUGERIDAS
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106 / CAPTULO 12
Mtodo diagnstico: Sudores nocturnos
Sudores nocturnos
Fiebre
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
S
S
S
Signos o sntomas
de alarma
Sospecha de
medicamentos
Descartar
hipertiroidismo
Sntomas de pirosis
o dispepsia
Antecedente de ronquidos o
somnolencia durante el da
Sntomas y antecedente
consistente con menopausia
Considerar
hiperhidrosis idioptica
Considerar reflujo
gastroesofgico
Considerar menopausia
Proceder con
evaluacin de fiebre
Considerar eliminacin de
medicamento sospechado
Considerar apnea
obstructiva del sueo
Reevaluar
peridicamente
Uso de drogas inyectables
Transfusin sangunea
Sexo sin proteccin
Sexo con personas de alto
riesgo
Antecedente de ETS
Considerar
infeccin por VIH
Prdida de peso, saciedad
pronta, plenitud
abdominal,
linfadenopata, prurito,
dolor dorsal o localizado,
hematuria, hematoquezia
Considerar neoplasia
Proveedor de atencin a la
salud
Hemodilisis o gastrectoma
VIH positivo
Emigracin de reas endmicas
PPD previa positiva
Indigencia o internamiento
Considerar tuberculosis
Hipertensin reciente
Cefalea reciente
Sntomas paroxsticos
Rubor, diarrea,
sibilancias
Considerar feocromocitoma,
sndrome carcinoide o
cncer tiroideo medular
ETS, enfermedad de transmisin sexual; PPD, derivado purificado de protena.
13
Debilidad muscular
107
En pacientes con debilidad, el mdico debe determinar primero si el paciente slo se siente dbil o en reali-
dad tiene signos y sntomas de debilidad motora. La debilidad funcional es causada por varias condiciones,
incluidas cncer, infeccin crnica, enfermedades inflamatorias, depresin y fibromialgia (vase el captulo 7).
En estas condiciones, el paciente no tiene evidencia objetiva de debilidad muscular pero tiene problemas para
completar las actividades de la vida diaria debido a la falta de energa fsica o emocional. En contraste, los
pacientes con debilidad motora real refieren dificultad para terminar tareas especficas, como ponerse de pie
despus de estar sentado, pero conserva su capacidad para realizar otras tareas. Adems, los pacientes tambin
se pueden quejar de debilidad cuando el dolor (en lugar de una prdida real de poder muscular) les evita ter-
minar actividades especficas.
Mientras que todos los pacientes con debilidad justifican una evaluacin cuidadosa, este captulo se enfoca
en pacientes cuyos antecedentes sugieren debilidad muscular real.
TRMINOS CLAVE
1
Parlisis ascendente Debilidad motora que comienza en los pies y asciende progresivamente por
el cuerpo.
Sntomas bulbares Debilidad en los msculos de la cara y la lengua, lo que da como
resultado dificultad para hablar, deglutir y sonrer.
Parlisis descendente Debilidad muscular que comienza en la cara y desciende progresivamente
por el cuerpo.
Hemiparesia Debilidad de un lado del cuerpo.
Monoparesia Debilidad de una extremidad.
Paraparesia Debilidad de ambas piernas.
Tetraparesia Debilidad de las cuatro extremidades.
Parlisis de Todd Debilidad hemipljica reversible despus de una convulsin motora parcial.
Lesiones de neurona motora Anormalidades de las vas motoras que descienden del cerebro, tallo
superior cerebral o columna vertebral hacia las neuronas motoras alfa.
Lesiones de neurona motora Anormalidades de las neuronas motoras alfa en la sustancia gris
inferior espinal o los nervios distales a la neurona.
ETIOLOGA
La debilidad muscular puede deberse a trastornos primarios musculares o neurolgicos (por ejemplo, esclero-
sis mltiple) o como consecuencia de enfermedad sistmica. Debido a que las causas primarias y secundarias
de debilidad afectan diferentes aspectos del sistema neuromuscular, una clasificacin til se enfoca en la locali-
zacin anatmica de la lesin que causa la debilidad.
108 / CAPTULO 13
Categoras
Miopatas

Radiculopatas

Neuropatas perifricas

Trastornos del sistema nervioso
central (SNC)
Enfermedad de neurona motora

Trastornos de la unin
neuromuscular
Definiciones y ejemplos
Trastornos musculares primarios (congnitos o adquiridos)
Ejemplo: rabdomilisis
Disfuncin de las races nerviosas espinales (trastorno de neurona
motora inferior)
Ejemplo: radiculopata de L5 debida a disco herniado
Disfuncin de un nervio perifrico (trastorno de neurona motora
inferior). Las subcategoras incluyen los siguientes:
Mononeuropatas: afeccin de un nervio Mononeuropatas: afeccin de un nervio
Ejemplo: cada de la mueca debido a parlisis del nervio radial
Mononeuritis mltiple: afeccin de mltiples nervios perifricos Mononeuritis mltiple: afeccin de mltiples nervios perifricos
en un patrn impredecible
Ejemplo: periarteritis nodosa con debilidad del nervio peroneo
Polineuropatas: disfuncin simultnea de mltiples nervios Polineuropatas: disfuncin simultnea de mltiples nervios
perifricos, por lo general causando sntomas distales simtricos
Ejemplo: polineuropata diabtica
Disfuncin cerebral o de la mdula espinal (mielopata)
Ejemplo: esclerosis mltiple, enfermedad vascular cerebral

Enfermedades que afectan a las neuronas motoras superior e inferior
Ejemplo: esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Condiciones relacionadas con disfuncin de la plataforma terminal
neuromuscular
Ejemplo (agudo): botulismo
Ejemplo (crnico): miastenia gravis
El diagnstico diferencial inicial depende no slo de la localizacin anatmica de la lesin sino de la duracin y
evolucin de los sntomas. Las condiciones relacionadas con una prdida repentina importante de la funcin mus-
cular o la progresin rpida de debilidad muscular estn marcadas bajo condiciones de alarma. Los pacientes con
condiciones relacionadas con desarrollo insidioso o episdico de debilidad muscular (marcado ms adelante) a
menudo retrasan la bsqueda de atencin mdica durante semanas o meses.
Condicin
Polineuropatas
2

Polimiositis/dermatomiositis
Miositis de cuerpos de inclusin
Miopatas tiroideas
Enfermedades relacionadas o causas patofisiolgicas
Congnitas: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Txicas/metablicas: diabetes mellitus, alcoholismo, deficiencia de vita-
mina B
12
, uremia, intoxicacin por metales pesados
Inflamatorias: sndrome de Guillain-Barr (SGB), polirradiculopata des-
mielinizante crnica inflamatoria (PDCI), periarteritis nodosa y otras
vascultides
Infecciosas: VIH y lepra
Polimiositis: idioptica, inflamatoria
Dermatomiositis: paraneoplsica, inflamatoria
Inflamatoria
Hipertiroidismo
(contina)
DEBILIDAD MUSCULAR / 109
ELA
Sndrome pospolio
Esclerosis mltiple
Miastenia gravis
Sndrome de Eaton-Lambert
Hipotiroidismo (rara)
Degenerativa
Degenerativa
Desmielinizante
Inmunolgica
Paraneoplsica
PARA EMPEZAR
La entrevista inicial debe encaminarse a aclarar el patrn temporal de la debilidad y acertar si los sntomas del
paciente sugieren debilidad muscular real.
Preguntas abiertas
Cunteme sobre su debilidad

Cmo se desarroll su debilidad y qu tanto
tiempo ha estado presente?
Siente que es difcil participar en todas las
actividades o hay algunas tareas especficas
que le resultan difciles?
Tiene algn dolor que parezca afectar o
contribuir con su debilidad?
Una pregunta abierta suele arrojar informacin significa- Una pregunta abierta suele arrojar informacin significa-
tiva
La duracin y evolucin de los sntomas del paciente es til La duracin y evolucin de los sntomas del paciente es til
para determinar las etiologas potenciales
Los pacientes que describen debilidad con todas las activi- Los pacientes que describen debilidad con todas las activi-
dades junto con fatiga son ms susceptibles de sufrir debili-
dad funcional
La evaluacin de los pacientes con debilidad relacionada La evaluacin de los pacientes con debilidad relacionada
con dolor debe concentrarse en las enfermedades que cau-
san dolor muscular o articular (por ejemplo, artritis)
El entrevistador debe enfocarse en los siguientes elementos.
Duracin de los sntomas y evolucin temporal de los mismos.
Distribucin de los sntomas.
Signos y sntomas relacionados.
Factores de riesgo para condiciones que causan debilidad a partir de los antecedentes patolgicos, sociales y
familiares.
Debe evaluarse rpidamente la debilidad que se desarrolla de manera aguda de unas horas a varios das, por-
que muchas de las condiciones pueden causar dao neurolgico irreversible o incluso prdida de la vida si el
diagnstico y la terapia se retrasan.
Botulismo
Prevalencia
Cada ao, se observan casi 100 casos de botulismo en Estados
Unidos; 75% se presenta en lactantes, 25% est relacionado con los
alimentos y pocos estn relacionados con heridas contaminadas.
3
(contina)
110 / CAPTULO 13
Intoxicacin por organofosforados
Parlisis por garrapatas

Enfermedad vascular cerebral

SGB
Mielitis transversa

Rabdomilisis
Parlisis peridica hipokalmica
Prevalencia
En 1999, se reportaron casi 1 300 episodios de intoxicacin por orga-
nofosforados a los centros de intoxicacin de EUA.
4
La mayora de los casos de parlisis por garrapatas se presentan
en el Noroeste del Pacfico y los estado de las Montaas Rocosas,
aunque ha habido casos espordicos informados en el sur de Esta-
dos Unidos.
5
Cada ao hay 700 000 ataques vasculares cerebrales en Estados Uni-
dos; 25% se presenta en pacientes menores de 65 aos.
6
La incidencia de SGB es de 0.6 a 2.4 casos por 100 000, afecta a va-
rones y mujeres por igual.
7
La mielitis transversa se puede presentar despus de un trauma-
tismo o en relacin con otras condiciones como esclerosis mltiple o
sndrome de Sjgren.
Los datos de egreso hospitalarios documentan 26 000 casos de rab-
domilisis por ao.
8
La parlisis hipopotasmica peridica primaria es una enfermedad
autosmica dominante, mientras que la parlisis peridica se-
cundaria se presenta espordicamente.
Sntomas de alarma
Tetraparesia descendente
rpidamente progresiva

Paraparesia rpidamente
ascendente

Hemiparesia de inicio sbito

Resolucin espontnea de la hemi-
paresia en menos de un da
Monoparesia de inicio sbito

Otros han desarrollado la misma
debilidad

Exposicin a garrapatas con
tetraparesia
Diplopia o visin borrosa o snto-
mas bulbares con desarrollo de
tetraparesia
Casos significativos
Botulismo
SGB descendente
Ataque del tallo cerebral
SGB
Mielitis transversa
Compresin de la mdula espinal
(neoplasia, infeccin, cncer, trauma,
disco herniado)
isqumico

isqumico
Mononeuritis
Botulismo relacionado con los ali-
mentos
Parlisis por garrapatas
Botulismo
SGB descendente
Ataque del tallo cerebral
Causas benignas

Migraa hemipljica
Parlisis de Todd
Trastorno conversivo
Migraa hemipljica
Parlisis de Todd
Trastorno conversivo
Neuropata compresiva

Mononeuritis que afecta al IV, VI
(diplopia) o II (visin
borrosa) par craneal
(contina)
Dolor de espalda localizado con
paraparesis

Dolor radicular (dolor elctrico que
sigue a una distribucin de raz espi-
nal) con paraperesis
Cefalea con hemiparesis

Movimientos incontrolados o
enfermedad vascular cerebral con
hemiparesis
Historia de ejercicio pesado o
actividades repetitivas
Historia de cncer

Historia de fiebre o uso de drogas
inyectadas
Sntomas de hipertiroidismo (ner-
viosismo, prdida de peso, fatiga,
tibieza) o hipertiroidismo conocido
SGB
Mielitis transversa
(neoplasia, infeccin, traumatismo)
Mielitis transversa
(neoplasia, infeccin, traumatismo,
hernia de disco)
Sangrado intracraneal (hematoma
subdural, hemorragia
subaracnoidea, sangrado intraparen-
quimatoso)
Neoplasia del SNC
Absceso cerebral
isqumica
Tumor del SNC
Rabdomilisis
Neoplasia del SNC
Metstasis a la mdula espinal
Sndromes paraneoplsicos
Absceso epidural
Parlisis peridica tirotxica (sobre
todo en varones asiticos o latinos)

Migraas hemipljicas

Parlisis de Todd

Fatiga con el esfuerzo
PREGUNTAS ENFOCADAS
En el paciente cuya debilidad se haya desarrollado de manera ms insidiosa, las preguntas enfocadas permiti-
rn que el mdico aclare el patrn temporal e identifique los factores de riesgo para enfermedades relacionadas
con la debilidad. Las preguntas entrenadas tambin brindan al examinador informacin que sugiere la distri-
bucin y extensin de la debilidad antes de que se lleve a cabo la exploracin fsica.
Si la respuesta es afirmativa
Antecedentes personales y familiares y exposiciones
Tiene diabetes mellitus?

Tiene hipertensin, hipercolesterolemia, enfermedad vascular,
antecedente de tabaquismo o uso de estrgenos?
Pinsese en
Mononeuritis
Polineuropatas
isqumica
isqumico
(contina)
112 / CAPTULO 13
Antecedentes personales y familiares y exposiciones
Tiene hipertiroidismo o signos del mismo?
Est tomando algn medicamento?

Tiene alcoholismo o enfermedad renal?
Tiene artritis reumatoide o antecedente de traumatismo en el
cuello?
Tiene cncer?

Tiene VIH o factores de riesgo para infeccin por VIH?

Alguna vez ha tenido neuritis ptica?
Tuvo polio?

Es usted vegetariano?
Ha estado sentado, de pie o en una posicin por tiempo
prolongado?
Tiene exantema o prdida de peso?
Alguien de su familia tiene debilidad similar?
Curso de tiempo
Su debilidad viene y va? (debilidad episdica)

Su debilidad ha empeorado de manera estable?
(debilidad progresiva)
Pinsese en
Miopata tiroidea
Miastenia gravis (relacionada con hiper-
tiroidismo)
Rabdomilisis debida a medicamentos re-
ductores del colesterol
Parlisis peridica hipopotasmica
Miopata inducida por esteroides
Miastenia gravis inducida o exacerbada por
medicamentos (penicilamida, aminoglucsi-
dos, quinina, procainamida, bloqueadores de
los canales de calcio)
Miopata alcohlica
Polineuropata alcohlica o urmica
Radiculopata cervical o mileopata
Sndrome de Eaton-Lambert (sobre todo
cncer de pulmn de clulas pequeas)
Compresin de mdula espinal
Polineuropata simtrica distal
Mononeuritis mltiple
Polineuropatas txicas (debidas a nuclesi-
dos inhibidores de la transcriptasa reversa)
PDCI
Miopatas (polimiositis y miopata relacio-
nada con zidovudina)
Esclerosis mltiple
Sndrome pospolio (por lo general visto en
la distribucin afectada por la infeccin pri-
maria de polio)
Polineuropata debida a deficiencia de vi-
tamina B
12
Neuropata perifrica compresiva
Mononeuritis relacionada con vasculitis
Dermatomiositis
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Parlisis peridica familiar
Pinsese en
Miastenia gravis
Esclerosis mltiple
Sndrome Eaton-Lambert
ELA
(contina)

Su debilidad aparece dramticamente y permanece
constante?
Su debilidad se resuelve espontneamente despus de unas
cuantas semanas?
Distribucin
La debilidad se presenta en ambos lados del cuerpo al mismo
tiempo?

Su debilidad est confinada slo a una extremidad o parte de
un miembro?

Su debilidad afecta un lado de su cuerpo o la cara?
Tiene dificultad para levantar su cabeza de la cama, levantarse
de una posicin sentada o cepillar su cabello? (debilidad muscu-
lar proximal)

FALTA TEXTO

Es difcil para usted caminar de talones?
Ha notado algn cambio en la voz o el lenguaje o problemas
para deglutir?
Tiene problemas de visin doble (diplopia)?
Tiene los prpados cados?
Polineuropatas crnicas
Sndrome pospolio
Enfermedad vascular cerebral agudo
Neuropata compresiva o radiculopata
Esclerosis mltiple
Mononeuritis
Pinsese en
Compresin de la mdula espinal (neoplasia,
infeccin, enfermedad degenerativa de disco)
Miopatas
Miastenia gravis
ELA
Esclerosis mltiple (variante de mielitis
transversa)
Neuropata perifrica o radiculopata
Cada del pie (nervio peroneo o
radiculopata de L5)
Cada de la mueca (nervio radial)
Debilidad para la oposicin del
pulgar (nervio mediano)
Debilidad intrnseca de la mano
(nervio cubital)
Esclerosis mltiple
Migraa hemipljica polimiositis/
dermatomiositis
Miastenia gravis
Amiotrofiadiabtica (debilidad de la muscu-
latura proximal de extremidades inferiores)
Miositis de cuerpo de inclusin
Polineuropata o radiculopata
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
ELA
Polimiositis, dermatomiositis
Miastenia gravis
Mononeuritis (nervio craneal IV, VI)
Miastenia gravis
Miastenia gravis
Botulismo (agudo)
(contina)
114 / CAPTULO 13

Tiene entumecimiento y hormigueo junto con su
debilidad?

Ve que sus msculos se contraen? (fasciculaciones)
Su debilidad empeora con el ejercicio?
Su debilidad mejora con el ejercicio?
Pinsese en
Esclerosis mltiple
Polineuropatas
Miopatas NOT, neurona motora o trastornos
neuromusculares
ELA
Pinsese en
Miastenia gravis
CONCLUSIONES
Aunque los antecedentes sugieran la distribucin de la debilidad y el sitio de la lesin, es necesaria la ex-
ploracin fsica para refinar ms el diagnstico diferencial. La evaluacin clnica en las manos de neurlogos
experimentados es exacta para identificar el tipo y la causa de un problema neurolgico dado en casi 75%
de los casos.
9
Cuando los pacientes tienen signos y sntomas clsicos, llega a ser relativamente fcil diagnosticar una con-
dicin. Sin embargo, muchas causas (como miastenia gravis, ELA, esclerosis mltiple) presentan variabili-
dad.
Tal vez haya ms de una causa de debilidad muscular. Por ejemplo, el paciente con sndrome de Eaton-
Lambert como manifestacin paraneoplsica de cncer de clulas pequeas tambin est en riesgo de com-
presin de mdula espinal por una enfermedad metastsica.
Las causas especficas de debilidad motora focal, como la esclerosis mltiple, pueden estar relacionadas con
fatiga.
PRONSTICO
El pronstico de enfermedad vascular cerebral agudo mejora si el paciente recibe tromblisis dentro de las
primeras tres horas del inicio de los sntomas.
10
La mononeuritis debida a vasculitis puede responder a medicamentos inmunosupresores.
2
Las mononeu-
ropatas debidas a compresin/isquemia, VIH o diabetes suelen resolverse espontneamente, aunque se re-
comienda el control de la condicin.
Por lo general, las polineuropatas metablicas crnicas progresivas no mejoran.
Ochenta por ciento de los pacientes con SGB se recuperarn totalmente o slo tendrn disfuncin neu-
rolgica residual mnima despus del tratamiento con globulina inmune intravenosa o intercambio de
plasma. La muerte por lo general se debe a complicaciones de insuficiencia respiratoria.
7
Los pacientes con miastenia gravis requieren terapia durante toda la vida con inmunosupresores como
prednisona, azatioprina o ciclosporina.
11
La recuperacin de un episodio agudo de esclerosis mltiple se apresura con la administracin de metil-
prednisolona intravenosa. Al parecer, el interfern beta reduce la probabilidad de una recada de los snto-
mas.
12
ELA es una enfermedad uniformemente fatal.
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116 / CAPTULO 13
S
S
S
S
S
No
No
No
No
Debilidad funcional (por ejemplo,
cncer, infecciones, condiciones
inflamatorias, depresin)
Debilidad inducida por
dolor (por ejemplo, artritis,
lesin, fibromialgia)
Duracin de los sntomas
Crnica
Episdica
Agudo
Simtrico?
No
No
Enfermedad vascular cerebral,
AIT
Migraas hemipljicas
Parlisis de Todd
Mononeuritis
Masa intracraneal
S
S
Sntomas
bulbares?
Progresiva o
constante
Enfermedad vascular
cerebral, sndrome
pospolio, ELA
Simtrica?
Proximal?
Debilidad
Todas las
actividades?
Dolor?
Compresin de la
mdula espinal,
exposicin
a garrapatas
SGB
Parlisis peridica
ELA, esclerosis lateral amiotrfica; DM, dermatomiositis; SGB, sndrome de Guillain-Barr; AIT, ataque isqumico transitorio.
Ataque del tallo
cerebral, botulismo,
intoxicacin por
rganos fosforados,
SGB descendente
Polineuropatas, miositis
de cuerpos de inclusin,
compresin de la mdula
espinal
Esclerosis mltiple,
miastenia gravis,
sndrome de
Eaton-Lambert
Polimiositis/DM
Mtodo diagnstico: Debilidad muscular
14
Aumento de peso
117
Timothy S. Loo, MD y Christina C. Wee, MD, MPH
El aumento de peso es un incremento absoluto del peso corporal. El aumento de peso suele ser consecuencia
de la acumulacin de exceso de grasa corporal, aunque procesos como edema o ascitis tambin causan un
aumento sustancial de peso. Esta condicin es comn y representa un problema importante de salud pblica.
Sin importar el peso basal, el aumento de peso puede acarrear consecuencias adversas de salud y el desarrollo
de obesidad, causa principal de morbilidad y la segunda causa ms importante de muertes prevenibles en Es-
tados Unidos. En las dos ltimas dcadas, la prevalencia de obesidad ha aumentado de manera importante; en
la actualidad, 64% de los estadounidenses tiene sobrepeso y 30% es obeso.
Aumento de peso primario es la acumulacin de tejido adiposo que se debe al desequilibrio entre la ingesta
calrica y el gasto de energa. De manera menos comn, el aumento de peso se debe a causas secundarias
como trastornos endocrinos y efectos colaterales de los medicamentos. La historia clnica del paciente sirve
para tres metas principales: (1) Para distinguir entre aumento de peso causado por retencin anormal de (1) Para distinguir entre aumento de peso causado por retencin anormal de
lquidos y aumento de peso causado por acumulacin de grasa corporal; (2) Para identificar los factores con-
tribuyentes o las causas secundarias de la acumulacin de grasa; (3) Para seleccionar complicaciones mdicas
importantes causadas por el aumento de peso o la obesidad.
TRMINOS CLAVE
ndice de masa corporal (IMC) El IMC es una medicin de la relacin del peso con la talla. Se define por peso
en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros.
1
Se relaciona
con otras mediciones de grasa corporal y se usa como medida simple del
riesgo de salud relacionado con el peso.
Obesidad Trastorno crnico de peso excesivo caracterizado por una excesiva acumu-
lacin de grasa corporal y un alto riesgo de salud. Se define como IMC > 30
kg/m
2
y se subdvide despus en clase I (IMC 30 a 34.9 kg/m
2
), clase II (IMC 35
a 39.9 kg/m
2
) y clase III (IMC > 40 kg/m
2
).
1
Sobrepeso Peso por arriba del rango normal establecido pero por debajo de los criterios
de obesidad. Se define como IMC entre 25 y 29.9 kg/m
2
.
1
ETIOLOGA
Casi todos los casos de aumento de peso representan aumento de peso primario, resultado de la acumulacin
excesiva de grasa corporal debida a cambios fisiolgicos o del comportamiento que producen desequilibrio
entre la ingesta y el gasto de energa. La historia natural del cambio de peso depende de varios factores. El au-
mento de peso es mayor entre las edades de 24 a 34 aos; despus de los 55 aos, los adultos tienden a perder
peso. El aumento de peso es tambin mayor entre las mujeres que entre los varones (vase p. 118). Las mujeres
afroestadounidenses entre 25 y 45 aos de edad tienen un promedio de aumento de peso ligeramente mayor
que las blancas, posiblemente debido a diferencias en el nivel socioeconmico. Adems, el aumento de peso
puede ser resultado de cambios en la fisiologa (como en el embarazo o la menopausia). Tambin puede presen-
tarse cuando un fumador deja el hbito porque la nicotina es un suave estimulante y supresor del apetito.
118 / CAPTULO 14
El aumento de peso pocas veces es resultado de causas secundarias como trastornos endocrinos, sndromes
genticos o efectos colaterales de medicamentos. Aunque la prevalencia no est bien establecida, el aumento
de peso secundario es importante porque puede revertirse si se dirige a la causa. Sin embargo, las causas se-
cundarias suelen coexistir con la obesidad primaria; por ello, tal vez el tratamiento de una causa secundaria
especfica no revierta por completo el peso a su nivel normal. Los efectos secundarios de medicamentos
probablemente son la causa secundaria ms comn. Entre los causantes ms comunes se incluyen glucocor-
ticoides, anticonvulsivantes, antipsicticos, antidepresivos, anticonceptivos y medicamentos para la diabetes.
Entre los trastornos endocrinos que causan obesidad se incluyen hiperinsulinemia, hipercortisolismo, hipo-
tiroidismo, sndrome de ovario poliqustico e hipogonadismo. La obesidad tambin es un componente de
varios sndromes genticos raros, incluidos los sndromes de Prader-Willi, de Laurence-Moon, de Cohen y
de Biemond.
Cambio en 10 aos del IMC y el peso
en Estados Unidos
2
Edad basal (aos) Cambio en el IMC (kg/m
2
) Cambio en el peso corporal (kg)
a

2534
3544
4554
5564
6574
Varones
Media (IC 95%)
0.9-(0.7, 1.1)
0.5-(0.3, 0.7)
0.0-(0.2, 0.2)
0.3-(0.5, 0.1)
1.1-(1.3, 0.9)
Mujeres
Media (IC 95%)
1.3-(1.1, 1.5)
0.9-(0.7, 1.1)
0.3-(0.1, 0.5)
0.5-(0.8, 0.2)
1.7-(1.9, 1.5)
Varones
Media (IC 95%)
2.8(2.1, 3.4)
1.5(0.9, 2.1)
0.0(0.6, 0.6)
0.9(1.5, 0.3)
3.4(4.0, 2.8)
Mujeres
Media (IC 95%)
3.4(2.9, 3.9)
2.4(1.9, 2.9)
0.8(0.3, 1.3)
1.3(2.1, 0.5)
4.5(5.0, 3.9)
a
Cambio en el peso para varones de talla promedio de 1.75 m y cambio en el peso para mujeres de talla promedio de 1.60 m.
Predisposicin fisiolgica
Aumento de peso primario u obesidad
Menopausia
3
Abandono del tabaquismo
4
Aumento en la ingesta calrica
Disminucin en el nivel de actividad fsica
Medicamentos
Glucocorticoides
Medicamentos para la diabetes
5
(sulfonilureas,
insulina)
Anticonvulsivos
6
(gabapentina, cido valproico,
carbamacepina)
Comentarios
La causa ms comn de aumento de peso
20% de las pacientes aumentan > 5 kg durante un periodo
de tres aos
16 a 21% de los pacientes que dejan de fumar y permanecen
abstinentes aumenta > 16 kg durante 10 aos
Aumento de peso variable
Sulfonilureas: aumento promedio de peso de 2 a 3.5 kg du-
rante tres aos
Insulina: aumento promedio de peso de 3.5 kg durante tres
aos
Valproato; 44 a 57% de los pacientes afectados con
aumento de peso promedio de 23 kg
AUMENTO DE PESO / 119
PARA EMPEZAR
Permitir que el paciente describa su aumento de peso.
Tratar de entender las preocupaciones del paciente por el aumento de peso. Un paciente puede estar preo-
cupado por la aceleracin del aumento de peso o el riesgo de obesidad y sus complicaciones o estar bus-
cando asistencia para lograr el control de peso.
Establecer el ritmo y curso del tiempo del aumento de peso y determinar si es consistente con un patrn
previo de aumento de peso.
Valorar cualquier cambio en la vida del paciente como un evento estresante reciente, terminacin reciente
de un programa de prdida de peso, embarazo, etc.
Ser sensible. El paciente puede sentirse avergonzado, estigmatizado o frustrado por su aumento de peso.
Antipsicticos
7
(fenotiacidas, butirofenonas,
agentes atpicos)
Antidepresivos
6,8
(antidepresivos tricclicos, inhi-
bidores de la monoaminooxidasa, mirtazapina)
Anticonceptivos inyectables u orales
9
Trastornos endocrinolgicos
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Hiperinsulinemia
Sndrome de ovarios poliqusticos
Hipogonadismo
Antipsicticos atpicos (olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona): 9.8 a 29% de los pacientes afectados con > 7%
de aumento en el peso corporal. Aumento de peso promedio:
2 a 13 kg
Tricclicos: 13% de los pacientes afectados con > 10% de
aumento del peso corporal. Aumento promedio de peso
750 g a 1.5 kg por mes
ISRS: 4 a 26% de los pacientes afectados con > 7% de au-
mento del peso corporal. Mximo aumento de peso 8.5 a
16 kg
Antidepresivos atpicos (mirtazapina): 10 a 13% de los pa-
cientes afectados con > 7% de aumento del peso corporal
18% de los pacientes afectados con aumento de peso: > 2 kg
Preguntas
Cunteme sobre su aumento de peso
Cundo empez?
Cmo ha avanzado su peso con el tiempo?
Recurdese
Escuchar la historia
Escuchar el curso de la enfermedad y de cualquier in-
tento anterior de prdida de peso en busca de pistas
diagnsticas.
Valorar sntomas que sugieran aumento de peso debido a excesiva acumulacin de lquidos corporales.
Valorar factores de riesgo que contribuyan al desarrollo de obesidad, incluidos cambios en la dieta o el nivel
de actividad, menopausia reciente o cambios del estado de nimo.
Identificar factores que sugieran una causa secundaria.
Realizar tamizaje en busca de complicaciones mdicas importantes relacionadas con la obesidad.
120 / CAPTULO 14
El aumento de peso debido a acumulacin de exceso de lquido corporal se puede presentar rpidamente, lo
que da como resultado complicaciones importantes. Las principales causas de retencin anormal de lquidos
son insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y enfermedad heptica crnica. Estas situaciones se
pueden presentar de manera aguda con edema pulmonar, edema perifrico, ascitis y trastornos metablicos.
Acumulacin excesiva de lquidos
Enfermedades comrbidas importantes y
su prevalencia en la poblacin obesa
10
Pinsese en
Insuficiencia renal
Enfermedad heptica crnica
Tolerancia a la glucosa alterada o diabetes (7 a 20%)
Hipertensin (49 a 65%)
Hiperlipidemia (34 a 41%)
Enfermedad de arteria perifrica (10 a 19%)
Apnea del sueo (8 a 15%)
Sntomas de alarma
Acumulacin excesiva de
lquido en el cuerpo
Aumento de peso durante das o semanas
Dificultad para respirar o tos en la noche
Incapacidad para dormir al acostarse
sobre una superficie plana
Aumento reciente en el tamao de la
cintura o general
Piel o esclertica amarillentas
Orina color t
Sangrado prolongado o excesivo
Disminucin en la cantidad que orina
Nusea, vmito o prurito generalizado
Inflamacin de los pies, tobillos o piernas
Desarrollo de enfermedades comrbidas
Aumento en la sed o la diuresis
Visin borrosa
Causas importantes

Insuficiencia renal
Ascitis
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal
Insuficiencia renal
Diabetes
Diabetes
Causas benignas

Descarga retronasal
Reflujo gastroesofgico
Enfermedad obstructiva
crnica
Estreimiento
Flatulencia
Medicamentos antipla-
quetarios
Anticoagulantes
Hipertrofia prosttica
benigna
Enfermedad tiroidea
Reaccin medicamen-
tosa adversa
Estasis venosa
Uso de diurticos
Error de refraccin
(contina)
Opresin en el pecho o presin que se presenta
con el ejercicio o estrs emocional
Ronquidos o suspensin de la respiracin du-
rante la noche
Dificultad para permanecer despierto durante
el da
Enfermedad coronaria
Apnea del sueo
Apnea del sueo
Ansiedad o ataque de
pnico
Cambio de trabajo en
la noche
Cambio de horario por
viaje largo
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de valorar los sntomas de alarma, evaluar los factores que contribuyen al desarrollo de la obesidad.
Preguntas
Historia cronolgica
Cundo empez el aumento de peso? Este patrn
es consistente con los episodios previos de aumento
de peso?
Prcticas dietticas
Describa su dieta tpica. Ha cambiado sus hbitos
alimenticios?
Describa un desayuno, un almuerzo y una cena
tpicos. Esto ha cambiado recientemente?
Con qu frecuencia come fuera o consume comida
rpida? Ha cambiado esto?
Patrones de actividad fsica
Con cunta frecuencia participa en actividad fsica
planeada? Ha cambiado este patrn?
Prcticas de prdida de peso
Est tratando de perder peso? Cmo describe su
estado de nimo?
Condiciones psicolgicas concurrentes
Ha estado bajo mucho estrs? Come cuando no
tiene hambre para aliviar su estrs?
Pinsese en
Considere factores del paciente como edad, gnero, raza
y eventos recientes de la vida para valorar si el aumento
de peso se considerara inusual. El aumento de peso a
menudo se presenta con eventos de la vida como emba-
razo, crianza de nios, cese del tabaquismo o cambio en
el estado marital o la ocupacin.
Pinsese en
Que una descripcin de las prcticas dietticas ayuda
a valorar que parte del equilibrio energtico positivo se
puede atribuir a exceso de la ingesta calrica.
Que los alimentos grasos predisponen al exceso de la in-
gesta calrica porque tienen mayor densidad energtica
y mayor sabor.
Que comer fuera de casa facilita la sobrealimentacin,
al brindar alimentos calricamente densos en raciones
excesivamente mayores.
Pinsese en
Que los pacientes sedentarios son dos veces ms sus-
ceptibles de aumentar de peso de manera sustancial
en comparacin con los pacientes fsicamente activos.
El nivel de acondicionamiento alto tiene un efecto pro-
tector y un estudio demuestra que un menor ndice de
mortalidad en el grupo acondicionado y con sobrepeso
en comparacin con el grupo no acondicionado con
peso normal.
11
Pinsese en
Por desgracia, los pacientes que pierden peso con xito
tienden a recuperar 50% o ms del peso perdido despus
de seis meses.
Pinsese en
Que las alteraciones del apetito pueden ser un sntoma
vegetativo de depresin.
(contina)
122 / CAPTULO 14
Condiciones psicolgicas concurrentes
Come en ocasiones de manera copiosa? Ha to-
mado diurticos o laxantes para ayudarse a perder
peso? Se ha provocado el vmito?
Medicamentos
Cules medicamentos est tomando?
Antecedentes familiares
Hay alguien ms en su familia con sobrepeso?
Trastornos endocrinos
Ha notado una acumulacin desproporcionada
de grasa en cara, trax o abdomen?
Ha notado algn adelgazamiento de la
piel o rayas rojas purpreas sobre el
abdomen o rea de los flancos o hematomas
espontneos?
Tiene presin arterial alta?
Tiene azcar sangunea alta?
Tiene un ciclo menstrual irregular?
Ha notado aumento del vello facial o
acn?
Ha estado ms cansado y fatigado?
Tiene piel seca o prdida del cabello?
Se siente resfriado?
Ha aumentado de peso a pesar de mal apetito?
Ha estado estreido?
Ha experimentado confusin episdica, cefalea,
convulsiones o cambios visuales cuando ayuna?
Ha tenido palpitaciones, sudoracin o temblores
cuando ayuna?
Pinsese en
Que para algunos pacientes, comer es un mecanismo
para lidiar con los problemas.
Trastornos de la alimentacin en pacientes (sobre todo
en mujeres jvenes) que admiten comidas abundantes y
muestran excesiva preocupacin acerca del peso corpo-
ral o la figura.
Pinsese en
Que los medicamentos comnmente relacionados con
aumento de peso se presentan en la seccin de diagns-
tico diferencial.
Pinsese en
Que los estudios en gemelos, adoptados y familiares su-
gieren que 25 a 40% de las variaciones en el IMC puede
atribuirse a la gentica.
Pinsese en
Que, debido a que ningn sntoma es patognomnico
de estos trastornos, la sospecha clnica descansa en el
desarrollo simultneo y la progresin de una constela-
cin de sntomas.
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Hiperinsulinemia (incluyendo insulinoma)
CONCLUSIONES
El aumento de peso debido a exceso en la acumulacin de lquido en el cuerpo se puede presentar rpida-
mente en un periodo de das a semanas, presentando una condicin importante que debe evaluarse de in-
mediato. El aumento de peso a menudo no es el primer sntoma. Debido a que la grasa corporal se acumula
ms gradualmente, la diferencia en el tiempo puede ayudar a distinguir los dos mecanismos.
Aunque la agobiante mayora de los casos de aumento de peso es primaria o fisiolgica, considere causas
secundarias cuando el aumento de peso es consistente con los cambios en el estilo de vida del paciente o el
patrn previo de aumento de peso.
Aunque una causa secundaria puede contribuir al aumento de peso, slo en raras ocasiones es la nica causa
de la obesidad de un paciente.
Como el aumento de peso inducido por medicamentos es, tal vez, la causa secundaria ms comn de obesi-
dad, siempre debe tomarse una historia minuciosa de medicamentos.
PRONSTICO
Los estudios epidemiolgicos muestran que la mortalidad comienza a incrementarse modestamente con un
IMC por arriba de 25 kg/m
2
y que este aumento se acelera de manera importante con un IMC mayor de
30 kg/m
2
.
1
Este aumento en la mortalidad se debe, sobre todo, a condiciones comrbidas. La prdida de
peso, aun en cantidades modestas, produce mejoras en las condiciones comrbidas; todava no se sabe si la
prdida voluntaria de peso reduce la mortalidad.
1
Como es difcil lograr una prdida sostenida de peso, se debe dar ms atencin a la prevencin del aumento
de peso.
Tiene periodos menstruales irregulares o poco
frecuentes?
Tiene dificultad para embarazarse?
Ha notado aumento del vello facial o acn?
En varones:
Ha tenido disminucin de la libido?
Ha tenido dificultad para lograr erecciones?
Ha notado adelgazamiento del vello corporal y el
pbico?
Ha presentado bochornos?
En mujeres:
Ha habido un cambio en el patrn de su ciclo
menstrual?
Ha experimentado bochornos?
Ha presentado insomnio?
Ha disminuido su libido?
El coito es molesto o doloroso?
Hipogonadismo
Hipogonadismo
124 / CAPTULO 14
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Mtodo diagnstico: Aumento de peso
Aumento de peso
Normal, consistente con
patrones previos
Desencadenante
no identificado
Factores de riesgo para
aumento de peso
Cambio en la vida (por ejemplo, abandono del tabaquismo,
menopausia, prdida reciente de peso, enfermedad
psicolgica)
Aumento de peso primario
Anormal, inconsistente
con el patrn previo
Sntomas de sndrome de Cushing,
hipotiroidismo, hiperinsulinemia,
sndrome de ovarios poliqusticos o
hipogonadismo
Aumento de peso secundario
por trastorno endocrino
Aumento de peso
correlacionado con
tratamiento mdico
Aumento de peso
secundario por
efectos colaterales
de medicamentos
Ortopnea, disnea
nocturna paroxstica,
tos
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Si la evaluacin es negativa
Ascitis,
ictericia,
coagulopata
Enfermedad
heptica
crnica
Disminucin del
gasto urinario,
nusea, vmito,
prurito
Insuficiencia renal
15
Prdida de peso
127
Tonya Fancher, MD, MPH
La prdida de peso se divide en dos categoras: involuntaria y voluntaria. La primera se presenta en ms de
13% en los pacientes geritricos externos y con frecuencia indica una condicin mdica o psicolgica.
1
La
dieta saludable es comn en hombres y mujeres; sin embargo, entre las mujeres la prdida importante y vo-
luntaria de peso a menudo es indicativa de enfermedades psiquitricas (como trastornos de la alimentacin).
TRMINOS CLAVE
Anorexia Prdida del deseo de comer
Bulimia Episodios recurrentes de comidas copiosas seguidos de conducta compensa-
toria recurrente para prevenir el aumento de peso
Prdida de peso involuntaria La prdida no intencional de peso, a veces no mencionada por el paciente y
que slo se nota en la revisin del expediente
Prdida de peso voluntaria El esfuerzo consciente para perder peso; a menudo, no es un queja entre quie-
nes presentan trastornos de la alimentacin
ETIOLOGA
Las etiologas de la prdida de peso son innumerables. Una revisin reciente de la prdida de peso involunta-
ria encontr:
2
1. Entre las causas orgnicas, el cncer es la ms comn.
2. La etiologa de la prdida de peso no requiere pruebas extensas en la mayora de los pacientes.
3. Son comunes las evaluaciones psiquitricas y no diagnsticas.
Aparte de la dieta, los trastornos de la alimentacin representan la mayora de las prdidas de peso voluntarias.
Los trastornos de la alimentacin afectan a entre 5 y 10 millones de personas en Estados Unidos; en el caso
de las mujeres, la prevalencia de anorexia nerviosa durante la vida vara de 0.5 a 3.7% y de 1.1 a 4.2% para
la bulimia nerviosa.
3
Del 90 a 95% de las anorexias y el 80% de las bulimias afectan al sexo femenino.
Diagnstico diferencial: prdida de peso involuntaria
2,4
Cncer (gastrointestinal, hepatobiliar, hematolgico, de pulmn, mama,
genitourinario, ovrico, de prstata)
Enfermedad psiquitrica (depresin, ansiedad)
Gastrointestinal (enfermedad de lcera pptica, enfermedad inflamatoria
intestinal, dismotilidad, pancreatitis crnica, malabsorcin)
Prevalencia
a
16 a 36%
9 a 20%
15%
(contina)
128 / CAPTULO 15
Diagnstico diferencial: prdida de peso involuntaria
2,4
Endocrina (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, insu-
ficiencia suprarrenal)
Infeccin (VIH, tuberculosis, enfermedad mictica, endocarditis bacteriana
subaguda, parsitos)
Medicamentos (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, levo-
dopa, metformina, digoxina, derivados efedrceos y, otros medicamentos
herbceos y de libre dispensacin)
Enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca congestiva)
Enfermedad neurolgica (ictus, demencia, enfermedad de Parkinson, escle-
rosis mltiple)
Enfermedad pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
Insuficiencia renal (uremia, hemodilisis, proteinuria)
Enfermedad del tejido conectivo (enfermedades inflamatorias crnicas,
escleroderma)
Idioptica
a
La prevalencia se desconoce cuando no est indicado.
Prevalencia
a
23 a 26%
Diagnstico diferencial: prdida de peso voluntaria
Dieta
Dieta saludable
a
Planes de comida saludable que reducen las caloras pero no descartan
alimentos especficos o grupos de alimentos
Actividad fsica regular, instruccin de ejercicio, o ambas
Consejos de cambios de conducta saludables que tambin consideren sus
necesidades culturales
Prdida lenta y estable de peso de casi 500 g a 1 kg de peso por semana y
no ms de 3 kg por semana
Bajo supervisin mdica se planea perder peso siguiendo una dieta espe-
cial, como una dieta muy baja en caloras
Plan para mantenerse despus de que ha perdido peso
Anorexia nerviosa
Criterios diagnsticos para anorexia
b
15% o ms por debajo del peso ideal
Temor de aumentar de peso
Alteracin de la imagen corporal
En mujeres, amenorrea primaria o secundaria de tres meses de duracin
PRDIDA DE PESO / 129
PARA EMPEZAR
Revisar el registro mdico para confirmar prdida de peso. La prdida de peso clnicamente significativa es
de 5 kg o ms, o ms de 5% del peso corporal basal durante seis a 12 meses.
2
Si no se puede confirmar la prdida de peso, continuar con una historia clnica y exploracin minuciosa.
Retrasar ms pruebas hasta que se desarrollen signos o sntomas de alarma de prdida de peso confirmada
en la cita de seguimiento.
Calcular el ndice de masa corporal (IMC) = peso corporal (kg)/talla (m
2
)
Hay una calculadora disponible en www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/dmi/calc-bmi.htm
Un IMC normal es de 18.5 a 24.9 kg/m
2
.
Un IMC menor de 18.5 kg/m
2
se considera bajo peso y desnutricin.
Bulimia
Criterios diagnsticos para bulimia
b
Comidas abundantes recurrentes
Gran cantidad de comida en un periodo discreto
Y
Sensacin de falta de control en la forma de comer
Conducta compensatoria recurrente para evitar el aumento de peso
El ciclo se presenta por lo menos dos veces por semana durante tres meses
Insatisfaccin corporal
a
www.nlm.nih.gov/medlineplus/weightlossdieting.html
b
Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, cuarta edicin (DSM-IV)
Preguntas
Cunteme sobre su prdida de peso
La prdida de peso es voluntaria o
involuntaria?
Su apetito est aumentado o disminuido?
Desde cundo est perdiendo peso?
Qu comi ayer?
Cmo se siente por la manera en que se ve?
Tiene periodos menstruales regulares?
Recurdese
Escuchar los factores psicosociales estresantes.
Pensar en el diagnstico diferencial.
Hay unas cuantas causas de prdida de peso y del apetito.
La prdida repentina de peso en una persona que tena un
peso estable preocupante.
Muy importante en trastornos de la alimentacin.
La mayora de los pacientes con trastornos de la alimenta-
cin est insatisfecho con su apariencia.
Criterio diagnstico para anorexia.
La prdida de peso involuntaria suele alarmar a los pacientes. Tmese el tiempo para asegurar que se traba-
jar juntos para encontrar la respuesta.
130 / CAPTULO 15
Valrense los sntomas de alarma.
Clasifquese la prdida de peso en voluntaria o involuntaria; apetito aumentado o disminuido.
Una revisin minuciosa de los sntomas ayudar a cerrar el diagnstico diferencial. Enfquese en el sistema
pulmonar y digestivo, cnceres por edad y gnero; y bsquense sntomas de depresin (vase el captulo
60).
Con excepcin de una dieta saludable, la prdida significativa de peso a menudo significa una enfermedad
importante.
El cncer representa casi 33% de todos los pacientes con prdida de peso involuntaria.
2
Los trastornos de la alimentacin tienen la mayor mortalidad prematura entre las enfermedades psiquitricas
Prdida de peso involuntaria
Signos y sntomas de alarma
Disfagia, odinofagia, saciedad pronta, diarrea, estreimiento,
evacuaciones negruzcas como alquitrn
Tabaquismo y uso de alcohol importantes
Antecedente familiar de cncer de mama o de ovario
Fatiga, palidez, linfadenopata reciente
Instalacin reciente de dolor dorsal o dficit neurolgico
Sed excesiva o nerviosismo
Fiebres
Si est presente, enfquese en
Sistema gastrointestinal
Cncer aerodigestivo y genitourinario
Cncer de mama o de ovario
Cncer hematolgico
Cncer de prstata, pulmn, mama, renal y
mieloma mltiple
Endocrinopatas
Infecciones
Prdida de peso voluntaria
Disturbio o insatisfaccin de la imagen corporal
Insomnio, mala concentracin, irritabilidad, llanto, fatiga, anhedonia
Preocupacin excesiva, inquietud, irritabilidad, tensin muscular
Si est presente, enfquese en
Anorexia o bulimia
Depresin
Ansiedad
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de que el paciente relate su historia, siga con algunas preguntas cerradas para ayudar a afinar el diag-
nstico diferencial.
Preguntas
Curso del tiempo
Su peso tiende a fluctuar con el tiempo?
El inicio de la prdida de peso se correlaciona con el
inicio de nuevos medicamentos?
Pinsese en
Reaccin a variaciones en la actividad fsica o ingesta de
alimentos
Anorexia inducida por medicamentos o aumento del
metabolismo
Sintomas asociados
Ha perdido el deseo de comer?
Ha aumentado su apetito?
Se siente nervioso, sudoroso o caliente?
Se siente sediento o que necesita orinar a menudo?
Tiene evacuaciones ms frecuentes o diarrea?
Experimenta rubor facial u ortostasis (y tiene
presin arterial alta)?
Ha estado haciendo ms ejercicio?
Tiene dolor abdominal, saciedad pronta o disfagia?
Se ha inyectado alguna vez drogas, ha tenido sexo
sin proteccin, o ha recibido una transfusin san-
gunea?
Est embarazada?
Tiene insuficiencia cardiaca congestiva o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
Usa cocana, anfetaminas o medicamentos de
venta sin receta
a
(por ejemplo, efedra, efedrina, ma
huang,
5
hidroxitriptifano (5HT), tes, garcinia [cido
hidroxictrico/HCA] fen phen herbal, fentamina,
hierba de San Juan, laxantes o diurticos de herbola-
ria, melatonina)?
Toma algn medicamento expedido con receta?
Teme que el dolor abdominal aleje el deseo de
comer?
Alguna vez ha comido de manera incontrolable?
Alguna vez ha usado el vmito autoinducido, laxan-
tes, diurticos o enemas para controlar su peso?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas pregun-
tas debe despertar preocupacin:
6
Cuntas dietas ha hecho durante el ao pasado?
Piensa que debera estar a dieta?
Est insatisfecho con su cuerpo?
Pinsese en
Cncer, causas psiquitricas, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
infecciones crnicas, enfermedad inflamatoria crnica
Diabetes, hipertiroidismo, malabsorcin, trastornos
orofarngeos
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Malabsorcin
Feocromocitoma
Aumento de la demanda metablica
Cncer gastrointestinal
Infeccin por VIH
Hiperemesis gravdica
Caquexia cardiaca o por enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Prdida de peso inducida por medicamentos
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina,
levodopa, digoxina, metformina, teofilina opiceos, metil-
fenidato pueden contribuir a la prdida de peso
Isquemia mesentrica
Bulimia
Bulimia
Anorexia o bulimia
(contina)
132 / CAPTULO 15
CONCLUSIONES
No olvidar el sndrome de Munchausen, en que los pacientes pueden perder peso de manera voluntaria
para llamar la atencin.
La senectud representa una poblacin especial. Recuerde las 9D (en ingls) de las causas de prdida de
peso en la senectud:
7
1. Denticin
2. Disgeusia
a
3. Disfagia
4. Diarrea
5. Enfermedad (del ingls disease) (crnica)
6. Depresin
7. Demencia
8. Disfuncin
b
9. Frmacos (del ingls, drugs)
a
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son medicamentos comunes que, como se sabe, causan disgeusia.
b
Varios factores, como artritis, ataque vascular cerebral o trastorno visual, pueden hacer todava ms difcil para los pacientes
ancianos la compra o preparacin de comida.
Si la evaluacin es negativa (esperada en casi en 25% de los casos), asegrese el seguimiento en 3 a 6 meses,
porque algunas pueden surgir con el tiempo.
PRONSTICO
En un estudio reciente se encontr que los pacientes con prdida de peso no intencional tienen mayores
ndices de mortalidad: 9% en 24 meses y 38% en 30 meses.
2
Los pacientes con prdida de peso idioptica tienen mejor pronstico que los que tienen una etiologa iden-
tificada.
Sin tratamiento, 18 a 20% de los pacientes con anorexia nerviosa muere en los primeros 20 aos, con ms
frecuencia por problemas cardiacos, insuficiencia renal o suicidio.
El ndice de mortalidad prematura para bulimia es de 5% en 10 aos.
3
Los que abusan de los laxantes tienen ms probabilidad de sufrir complicaciones mdicas.
3
REFERENCIAS
1. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, Uhlmann RF, Pearlman RA. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence
and clinical significance. J Am Geriatr Soc. 1995;43:329337.
2. Bouras EP, Lange SM, Scolapio JS. Rational approach to patients with unintentional weight loss. Mayo Clin Proc.
2001;76:923929.
Sintomas asociados
Su peso afecta la forma en la que se ve a s
mismo?
Sus sntomas cambian con diferentes alimentos?
Pinsese en

Malabsorcin
a
Para conocer una lista parcial de medicamentos potenciales vea tambin: http://nccam.nih.gov/
3. Powers PS, Santana CA. Eating disorders: a guide for the primary care physician. Prim Care. 2002;29:8198.
4. Huffman GB. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. Am Fam Physician. 2002;65:640650.
5. Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am. 1995;79:299313.
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7. Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics. 1989;44:3134, 37.
LECTURAS SUGERIDAS
Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet. 2003;361:407416.
Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders in primary care. Am Fam Physician. 2003;67:297304.
Strasser F, Bruera ED. Update in anorexia and cachexia. Hematol Oncol Clin North Am. 2002;16:589617.
Mtodo diagnstico: Prdida de peso
Prdida de peso
Sospecha de prdida de peso
Confirmar prdida de peso mediante
revisin del expediente, entrevista a
familiares o cuidadores
La prdida de 5 kg o ms de 5% del peso
corporal basal durante 6 a 12 meses es
significativa
La prdida de peso es voluntaria
o involuntaria?
Voluntaria
Dieta saludable
Anorexia
Bulimia
Calcular ndice de masa
corporal (IMC)
Un IMC menor de 18.5 kg/m2 se
considera bajo peso y
desnutricin
Involuntaria
El apetito ha
aumentado o
disminuido?
Disminuido
Diabetes
Hipertiroidismo
Malabsorcin
Disfuncin orofarngea
Aumento del ejercicio
Aumentado
Cncer
Depresin o ansiedad
Trastorno gastrointestinal
Infeccin
Medicamentos
Enfermedad cardiovascular
o pulmonar grave
Enfermedad neurolgica
Insuficiencia renal
Enfermedad del tejido
conectivo
Considerar tuberculosis
SECCIN III
Otorrinolaringologa
Captulo 16 Dolor de odo
Captulo 17 Prdida de la audicin
Captulo 18 Tinnitus
Captulo 19 Dolor de garganta
16
Dolor de odo
137
Daniel J. Sullivan, MD, MPH
El dolor de odo es una queja comn en la prctica de la atencin primaria tanto en poblaciones peditricas
como en adultas. En una muestra al azar de 411 pacientes en Finlandia, 7.5% y 23.4% de las mujeres haban
experimentado dolor de odo que no estaba relacionado con infeccin en los seis meses anteriores. La causa de
dolor de odo puede estar dentro o cerca del odo o puede ser referido de un sitio distante. En casi todos los
casos, una historia clnica cuidadosa reduce de manera considerable las causas posibles. La exploracin fsica
tambin resulta esencial. Casi todas las causas locales de dolor de odo producen hallazgos fsicos especficos,
mientras que la exploracin de odo y sus estructuras que lo rodean de forma inmediata suelen ser normales
en casos de dolor referido.
TRMINOS CLAVE
Otitis media aguda La presencia de lquido infectado en el odo medio, causada por patgenos
bacterianos o virales.
Valor predictivo negativo La probabilidad, dada una prueba negativa (o la ausencia de un sntoma), de
que la condicin de inters no est presente.
Otalgia Dolor de odo.
Otitis externa Una inflamacin (por lo general infecciosa) del canal auditivo externo.
Pabelln de la oreja (pinna) El odo externo, incluido el meato acstico externo.
Valor predictivo positivo La probabilidad, dada una prueba positiva (o la presencia de un sntoma) de
que la condicin de inters est presente.
Sensibilidad La frecuencia con que una prueba (o sntoma) es positiva (est presente) en
pacientes con la condicin de inters.
Otitis serosa La presencia de lquido no infectado en el odo medio, usualmente resultante
del bloqueo de la trompa de Eustaquio por una infeccin del tracto respirato-
rio superior o por alergia.
Especificidad La frecuencia con que una prueba (o sntoma) es negativa (no est presente)
en pacientes sin la condicin de inters.
Trago La proyeccin semejante a una lengeta del cartlago de la oreja enfrente del
meato acstico externo.
ETIOLOGA
En casi todos los casos, la causa de dolor de odo est localizada y se puede dividir en problemas de odo
externo y de odo interno. Otros problemas externos estn localizados fuera de la membrana timpnica e
incluyen otitis externa, cuerpos extraos en el canal auditivo, tapn de cerumen y mastoiditis. En ocasiones,
un fornculo puede causar dolor de odo. Los problemas de odo interno estn localizados en la membrana
timpnica o ms profundo e incluyen otitis media aguda (OMA), que es la causa nica ms comn de dolor
de odo, y disfuncin de la trompa de Eustaquio. Las lesiones a la membrana timpnica, que se presentan por
barotrauma o por trauma directo al odo, tambin pueden causar dolor de odo.
138 / CAPTULO 16
En los nios, la OMA es la causa ms comn de dolor de odo. La historia ayuda poco a hacer el diagns-
tico de OMA. En un estudio, el valor predictivo positivo del dolor de odo respecto OMA en nios menores
de cuatro aos con sntomas del tracto respiratorio superior fue de 83%, con valor predictivo negativo de
78%.
2
Otro estudio encontr que la otalgia fue el sntoma que predijo de manera ms fiable la OMA en
nios. Sin embargo, la sensibilidad de la otalgia para OMA fue de slo 60%, con especificidad de casi 85%.
3
El dolor de odo se puede originar en un sitio distante. En tales casos, el dolor es referido al odo por un ner-
vio. La inervacin sensorial del odo es compleja, incluidos el nervio vago, el glosofarngeo, el trigmino, el
facial y los componentes sensoriales de las races nerviosas cervicales (C2 y C3). De acuerdo con esto, varias
condiciones pueden causar que el dolor sea referido al odo incluidos disfuncin de la articulacin temporo-
mandibular (ATM), procesos dentales, patologa de los nervios craneales y enfermedad en la base de la lengua,
laringe o hipofaringe.
En una serie de 615 pacientes con dolor de odo y odo de apariencia normal (dolor referido), se diagnosti-
caron las siguientes condiciones: problema dental (38%), disfuncin de ATM (35%), trastorno de la columna
cervical (8%), neuralgia (5%), trastorno aerodigestivo (4%), neoplasia (3%) y otras (6%).
Dolor de odo externo
Fornculo
Otitis externa
Cuerpo extrao
Mastoiditis
Dolor de odo interno
Otitis media
Disfuncin de la trompa de Eustaquio (OM serosa)
Barotrauma
Dolor referido
Problemas dentales (sobre todo del tercer molar)
Disfuncin de ATM
Columna cervical (en especial, artritis)
Neuralgias (trigeminal, geniculada, esfenopalatina, glosofarngea)
Etiologa gastrointestinal (incluido reflujo gastroesofgico)
Tumores
Otras (tiroiditis, sndrome de Tagle, angina, enfermedad de partida,
angina, aneurisma carotdeo)
a
Entre los pacientes referidos a atencin terciaria de odos, nariz y garganta.
4
Frecuencia
Relativamente poco comn
Comn
Relativamente comn en nios
Poco comn
Comn
Comn
Poco comn
Prevalencia
a
38.4%
35.4%
8.4%
4.9%
3.7%
2.9%
6.4%
PARA EMPEZAR
Como siempre, el mtodo inicial debe ser abierto. Djese al paciente (o el familiar) relatar su historia.
Con un nio pequeo, el padre o cuidador puede ser la principal fuente de informacin. Pregntese al cui-
dador por qu cree que el nio est teniendo dolor de odo.
DOLOR DE ODO / 139
Avergese la evolucin del dolor de odo, adems de los sntomas relacionados y factores agravantes porque
las mltiples causas de dolor de odo a menudo se pueden distinguir por estos tres factores.
Es importante diferenciar el dolor de odo relativamente agudo o subagudo del crnico. En general, los pa-
cientes con dolor referido han tenido dolor durante meses o aos. Una excepcin a esta regla es el dolor refe-
rido por un absceso del tercer molar, que puede tener un inicio agudo.
Como numerosas causas de dolor de odo son infecciosas, considrese primero la infeccin en la entrevista. La
presencia de fiebre cierra las posibilidades diagnsticas. La presencia de otros sntomas de infeccin del tracto
respiratorio superior (por ejemplo, dolor en la garganta, congestin nasal o tos) sugiere OM u otitis serosa.
Las alergias estacionales pueden tambin predisponer a otitis serosa y OM al comprometer la funcin de las
trompas de Eustaquio.
La edad del paciente es una consideracin importante para determinar la causa ms probable de dolor de
odo. La OMA es, con mucho, la causa ms importante de dolor de odo en nios pero es una causa poco fre-
cuente en adultos. El dolor referido es poco comn en nios, pero su relativa frecuencia en adultos aumenta
con la edad.
Las causas importantes de dolor de odo son muy raras. Los mdicos deben considerar y excluir los siguientes
cuatro diagnsticos importantes en cualquier paciente con dolor de odo: dolor referido por neoplasia otitis
externa necrosante (maligna), arteritis temporal y mastoiditis.
Por lo general, el dolor referido por neoplasia ha estado presente por algn tiempo. En una serie de pacientes
con dolor referido, el tiempo entre la instalacin del dolor y el diagnstico del tumor vara de 4 a 21 meses,
con un promedio de 7.5 meses.
2
Estos pacientes suelen ser mayores; la edad promedio al momento del diag-
nstico en estas series fue de 55.8 aos.
La otitis externa necrosante (maligna) es una condicin rara en que la otitis externa progresa para inva-
dir el hueso temporal y las estructuras adyacentes. Se debe casi exclusivamente a infeccin con Pseudomonas
aeruginosa. La condicin se presenta en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo diabticos mayores y
debe considerarse cuando el paciente no responde rpidamente al tratamiento para otitis externa. En un caso
tpico, el paciente se queja de secrecin persistente y dolor en el odo afectado que a menudo es intenso y se
agrava en la noche.
5
El reconocimiento temprano de esta enfermedad es muy importante porque conlleva una
mortalidad relativamente alta (ms de 46% en series de casos de mayor edad).
6
Debe considerarse arteritis temporal cuando un paciente mayor de 50 aos de edad se queja de instalacin
aguda o subaguda de cefalea, dolor en el rea temporal o sensibilidad en el cuero cabelludo. Un sntoma rela-
tivamente especfico de arteritis temporal es la claudicacin de la mandbula, que se define como dolor en la
mandbula proximal, cerca de la ATM que se presenta o se agrava por un breve periodo de masticacin y se
alivia al descansar la mandbula.
8
Un paciente puede describir esto como dolor de odo, pero el interrogatorio
cuidadoso debe aclarar la localizacin del dolor. Es raro que la arteritis temporal se presente con dolor de odo
real. El diagnstico oportuno de arteritis temporal es esencial, porque puede causar ceguera repentina y per-
manente si no se trata.
Por lo general, la mastoiditis se presenta en nios cuando la OM se disemina a las clulas areas mastoides
detrs del odo. Una presentacin tpica es fiebre con inflamacin, sensibilidad y eritema retroauricular, lo que
en ocasiones empuja a la oreja hacia delante por un efecto de masa. A menudo los pacientes refieren haber
enfermado varias semanas antes, mejoran, pero despus desarrollan fiebre y otros signos de infeccin local.
Preguntas
Cunteme sobre el dolor de odo
Qu otros sntomas tiene?
Qu empeora el dolor?
Recurdese
Resistir la tentacin de interrumpir con preguntas especficas antes de que
el paciente haya tenido la oportunidad de contar su historia.
140 / CAPTULO 16
La condicin debe reconocerse y tratarse de prisa, porque la infeccin se puede diseminar a estructuras cerca-
nas importantes como el hueso temporal, meninges y cerebro.
Sntomas
de alarma
Prdida de peso

Dolor de odo crnico
con secrecin, empeora
durante la noche
Dolor de odo con la
masticacin en un pa-
ciente mayor de 50 aos
Dolor e inflamacin
detrs del odo en un
nio o una infeccin del
tracto respiratorio supe-
rior o infeccin del odo

Causas importantes
Tumores

Otitis externa necrosante
(maligna)
Arteritis temporal

Mastoiditis
ndice de probabi-
lidad positivo (IP+)
No existen datos de ndice
de probabilidad, pero
en casi 25% de todos los
pacientes con prdida
significativa de peso no se
encontrar la causa
7

4.2
8

Causas benignas

Otitis externa
ordinaria
Disfuncin de ATM

Linfadenopata
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Rechina los dientes?
Practica natacin?
Tiene una problema de la piel como psoriasis o dermatitis
seborreica?
Usa bastoncillos de algodn u otros objetos para limpiar
sus odos?
Se ha golpeado en el odo?
Recientemente ha practicado buceo?
Es diabtico? Recibe quimioterapia? Est inmunocom-
prometido?
El dolor aumenta con la masticacin?
(Para nios pequeos) Se tira el nio de las orejas?
Calidad
El dolor de odo es
Intenso, profundo dentro del odo?
Cmo presin con sensacin de obstruccin?
Pinsese en
Disfuncin de la ATM
Otitis externa
Otitis externa
Otitis externa
Barotrauma
Barotrauma
Otitis externa necrosante (maligna)
Disfuncin de la ATM (comn) o arteritis tempo-
ral (poco comn)
OMA
Pinsese en
OM
Disfuncin de la trompa de Eustaquio (otitis
serosa)
DOLOR DE ODO / 141
Ardoroso, punzante u hormigueo?
Bilateral?

Curso del tiempo
El dolor de odo fue precedido por una infeccin del tracto
respiratorio superior?
Por 10 das o menos?
Por 10 das o ms?
El dolor ha estado presente durante ms de una semana?
Hubo dolor intenso durante un viaje en avin o estando
bajo el agua?
Tiene fiebre?
Tiene dolor y/o inflamacin detrs del odo?
Hay secrecin del odo?
El dolor disminuy de manera importante despus del
inicio de la enfermedad?
Hay prdida de la audicin?

Hay un crujido o sonidos de burbujeo dentro del odo
afectado?
Tiene chasquido de la mandbula?
Tiene comezn y dolor?
Ha habido prdida de peso?
Tiene alergias estacionales o fiebre del heno?
La flexin del cuello agrava el dolor?
Al tirar de la oreja empeora el dolor?
El dolor agrava con la deglucin?
El dolor es peor en la maana?
El dolor empeora con los alimentos fros o calientes?
El dolor se agrava por las noches?
El dolor se provoca con un toque ligero?
Tapn de cerumen
Neuralgia (trigmino, geniculado, esfenopala-
tino, glosofarngeo o de la raz nerviosa cervical)
Otitis externa
Disfuncin de la ATM
Pinsese en

OM, disfuncin de la trompa de Eustaquio (otitis
serosa)
Mastoiditis
Dolor referido
Barotrauma
Pinsese en
OM o mastoiditis
Mastoiditis
Otitis externa o tmpano perforado por IM
OM
serosa)
Barotrauma
serosa)
Disfuncin de la ATM
Otitis externa
Dermatitis primaria (psoriasis o seborrea)
Neoplasia (dolor referido)
serosa)
Pinsese en
Artritis del cuello (dolor referido de radiculopata
de C2 y C3)
Otitis externa
Proceso estiloideo elongado (sndrome de Tagle)
Disfuncin de la ATM
Tercer molar infectado
Otitis externa necrosante (maligna)
Neuralgia
142 / CAPTULO 16
MTODO DIAGNSTICO
En el mtodo del paciente con dolor de odo, el primer paso es distinguir entre dolor agudo o subagudo y
dolor crnico. En el dolor de odo agudo, interrguese acerca de fiebre y sntomas concurrentes de una in-
feccin del tracto respiratorio superior. El dolor crnico de odo es susceptible de ser dolor referido. Los pro-
blemas dentales, sobre todo la disfuncin de la ATM, son causas comunes de dolor crnico de odo; por ello
deben considerarse en cualquier paciente con dolor de odo de larga evolucin.
El dolor que no responde a los analgsicos simples debe llevar a la consideracin de un proceso que est afec-
tando uno de los nervios que da fibras sensoriales al odo o la vecindad inmediata (como el nervio trigmino).
CONCLUSIONES
La historia clnica suele conferir un punto de partida, porque la exploracin fsica suele ser importante para
el diagnstico. Casi todas las causas locales de dolor de odo tiene hallazgos fsicos caractersticos, mientras
que la mayor parte de los casos de dolor referido tendrn una exploracin fsica de odo normal.
El carcter y la intensidad del dolor pueden ser una caracterstica til. El dolor de la OMA suele ser intenso
y a menudo interfiere con el sueo. En contraste, el dolor de la disfuncin de la trompa de Eustaquio es
generalmente modesto, y a menudo es descrito por el paciente como incomodidad o plenitud. Los pacien-
tes suelen describir el dolor referido por inflamacin de un nervio como ardoroso, punzante o de toque
elctrico. Puede ser provocado por el toque ligero.
El tapn de cerumen pocas veces causa dolor. Si hay un tapn de cerumen debe eliminarse para excluir la
posibilidad de que una patologa real est detrs del tmpano (como una OMA).
PRONSTICO
El pronstico del dolor de odo suele ser favorable. En casi todos los casos, el dolor se resuelve relativamente
rpido con el tratamiento adecuado. Algunos de los trastornos que causan dolor de odo referido son ms cr-
nicos, como la disfuncin de la ATM.
REFERENCIAS
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LECTURAS SUGERIDAS
Parhiscar A, Sperling N. Ear Pain. In: Lucente F, Har-El G (editors). Essentials of Otolaryngology, 4th ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 1999:8796.
Wazen JJ. Referred otalgia. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22:12051215.
DOLOR DE ODO / 143
Dolor de odo
Sntomas
de alarma
Considerar:
Prdida
de peso
Tumores
Secrecin
persistente
del odo
Otitis externa
necrosante
Claudicacin
de la
mandbula
Arteritis
temporal
Dolor e infla-
macin detrs del
odo en un nio
despus de ITR
Mastoiditis
Crnico
Hay sntomas
de alarma
(vase texto)?
Fiebre, ITR
reciente, se tira
el nio de la
oreja?
Est en
fase
intensa?
Hacer un diagnstico
especfico e iniciar
tratamiento
Considere cul
nervio puede estar
involucrado (trigmino,
esfenopalatino,
glosofarngeo o ncleo
geniculado)
Hay
antecedente de
traumatismo?
El dolor el
probable por
ATM?
Considere barotrauma a la
membrana timpnica
Agudo
Hay
secrecin
proveniente
del odo?
El dolor
probablemente
es referido (de
un nervio)?
No
No
S
S
S
S
No
No
Referir o
tratar ATM
S
No

S No
S
Mtodo diagnstico: Dolor de odo
ITR, infeccin del tracto respiratorio; ATM, articulacin temporomandibular.
Considere
otitis
media o
mastoiditis
si el dolor
y la
inflamacin
estn detrs
del odo
Considere
otitis externa,
condicin de
la piel
Considere
membrana
timpnica
perforada
si hay fiebre
Considere
disfuncin
de la trompa de
Eustaquio
Considere
cuerpo extrao
No
Considerar causas menos comunes
de dolor referido como artritis
cervical, reflujo gastroesofgico,
angina, tiroiditis, sndrome de Tagle,
enfermedad de la partida
17
145
Mia W. Marcus, MD, y Eileen E. Reynolds, MD
La prdida de la audicin es la tercera condicin crnica ms comn en los estadounidenses mayores, despus
de la hipertensin y la artritis.
1
Diez por ciento de la poblacin de EE.UU. (28 millones de estadounidenses)
tiene algn grado de prdida de la audicin.
2
La prevalencia aumenta de manera importante con la edad;
entre 25% y 40% de los pacientes mayores de 65 aos de edad estn afectados.
1
Las causas ms comunes de
prdida de la audicin (presbiacusia y prdida de la audicin inducida por el ruido) se desarrollan de manera
insidiosa y estn infranotificados, infradiagnosticados y escasamente tratados. Estas causas benignas de pr-
dida de la audicin poco reconocidas pueden originar disminucin del funcionamiento, aislamiento social y
depresin. Las presentaciones ms dramticas pero menos comunes de prdida de la audicin, como la ins-
talacin sbita de prdida del odo o prdida relacionada con sntomas, son ms a menudo comunicadas por
los pacientes y dan lugar a una derivacin y un tratamiento ms tempranos. Una historia clnica cuidadosa
permite a los mdicos cerrar el diagnstico y dar los pasos adecuados.
El acercamiento a la prdida de la audicin incluye dos pasos clave. Primero, determinar la presencia de
prdida del odo y su gravedad usando un cuestionario de cribado (screening). Segundo, enfocarse en los snto-
mas de alarma y determinar la etiologa a travs de series de preguntas especficas.
Es importante comprender la anatoma bsica del sistema auditivo. Este se divide en odo externo, medio
e interno. El odo externo se compone del pabelln auricular (pinna) y el canal auditivo externo. Sus funcio-
nes incluyen proteccin, ubicacin del sonido, aumento pasivo del sonido y transferencia de ondas sonoras a
la membrana timpnica (tmpano), lo que hace que sta vibre. El odo medio incluye a la membrana timp-
nica y a la cadena oscicular de tres huesos pequeos (martillo, yunque y estribo) dentro de la cavidad llena de
aire detrs de ella. La cadena oscicular transmite las vibraciones sonoras de la membrana timpnica a la cclea.
La cclea que descansa en el lquido perilinftico dentro del hueso temporal, el aparato vestibular y el octavo
par craneal (vestibulococlear) integran el odo interno. Aqu es donde el sonido mecnico se convierte en un
impulso elctrico por medio de las clulas ciliadas, a medida que el sonido recorre el lquido de la endolinfa
dentro de la cclea, hacia el nervio auditivo.
TRMINOS CLAVE
Prdida conductiva Causada por trastornos del odo externo y medio en donde la transmisin
de la audicin mecnica del sonido hacia el odo interno est bloqueada.
Prdida de la audicin Audiograma que muestra un umbral de tono puro de 40 dB o mayor a 1 y 2
kHz en un odo, o a 1 o 2 kHz en ambos odos.
3
La conversacin normal es de
40 a 60 dB.
4
Prdida de la audicin Prdida de la audicin neurosensorial gradual irreversible debida a dao a
inducida por el ruido las clulas ciliadas cocleares como resultado de la exposicin a ruido fuerte,
continuo o intermitente. La exposicin > a un promedio de 85 dB durante
ocho horas puede causar prdida de la audicin inducida por el ruido.
4
Medicamentos ototxicos Medicamentos que causan prdida de la audicin neurosensorial debido a
lesin a las clulas ciliadas cocleares
(contina)
146 / CAPTULO 17
TRMINOS CLAVE
Presbiacusia Prdida de la audicin relacionada con la edad, por factores genticos y am-
bientales. Por lo general es gradual y bilateral; primero se presenta prdida de
los sonidos de alta frecuencia.
6
Prdida de la audicin Causada por trastornos del odo interno (cclea o nervio auditivo) general-
neurosensorial mente por dao a las clulas ciliadas cocleares.
Prdida de la audicin Condicin poco comn de etiologa coclear. Prdida de la audicin por lo
neurosensorial sbita (PASNS) menos de 30 dB en tres frecuencias contiguas durante un periodo no mayor
de tres das.
5
En casi todos los casos es unilateral. Las causas posibles inclu-
yen infeccin viral, vascular, autoinmune o migraa.
Tinnitus Un sonido intrnseco percibido en los odos, descrito como pitido (o rugido,
chasquidos o campanas). Por lo general de origen neurosensorial, tambin
puede ser causado por trastornos del odo externo y medio.
ETIOLOGA
La prdida de la audicin se clasifica en dos tipos principales: conductiva y neurosensorial. La mayora de los
adultos con prdida de la audicin en Estados Unidos tiene prdida neurosensorial, seguida de prdida indu-
cida por el ruido. La prdida conductiva representa < 10% de los casos. Las causas ms comunes de prdida de
la audicin conductiva en adultos es la impactacin de cerumen, otosclerosis, colesteatoma y perforacin de
membrana timpnica secundaria a otitis media crnica.
2, 4, 5, 7-9
Prdida de la audicin conductiva
Odo externo
Impactacin de cerumen
Otitis externa, trauma, carcinoma de clulas escamo-
sas, psoriasis
Odo medio
Otitis media crnica
Otosclerosis
Colesteatoma, barotrauma, perforacin de la mem-
brana timpnica, traumatismo del hueso temporal
Neurosensorial
Presbiacusia
Inducida por ruido
Neuroma del acstico
Enfermedad de Mnire
Gentica
PASNS
Prevalencia o incidencia
b
< 10% de prdida auditiva
Hasta 30% de los pacientes mayores con prdida
auditiva
7
18/100 000 por ao
8
1.09%
2
>90% de prdida auditiva (17 millones)
2
37% de los adultos mayores de 75 aos
2
10 millones de personas
2,6
1/60 000 adultos al ao
9
3 a 5 millones de personas
2
con 300 000 nuevos casos
al ao
2
4 000 nuevos casos
2
o 1/10 000 por ao
5
PRDIDA DE LA AUDICIN / 147
PARA EMPEZAR
Primero, pedir al paciente que describa su prdida de audicin en sus propias palabras.
Durante la consulta anual para pacientes mayores o con exposicin significativa al ruido, preguntar acerca
de la prdida auditiva, aunque no la refieren ellos.
Si se informa prdida auditiva, determinar si el paciente en realidad la tiene y su intensidad. Despus, enfo-
carse en determinar la etiologa.
El cuestionario Hearing Handicap Inventory for the Elderly Screening (HHIE-S) es la herramienta estn-
dar para confirmar y cuantificar la prdida de la audicin. Se requieren de 2 a 5 minutos para completarlo
y ha sido validado contra la audiometra.
6
Al usar este cuestionario, la calificacin total determina la grave-
dad de la prdida auditiva.
Un estudio preliminar reciente mostr que la pregunta global: Tiene usted un problema de audicin
ahora? puede ser ms eficaz que el HHIE-S para identificar prdida auditiva incapacitante en pacientes
mayores.
9
a
La prevalencia se desconoce cuando no est indicado.
Meningitis, medicamentos ototxicos, cocletis viral,
enfermedad autoinmune, esclerosis mltiple, fstula
perilinftica, sfilis, isquemia cerebrovascular, trauma-
tismo penetrante, meningioma, tirotoxicosis, migra-
osa, malformaciones congnitas, viral
Mixta
Otosclerosis otitis media crnica, traumatismo, neo-
plasia
Meningitis, medicamentos ototxicos, cocletis viral,
enfermedad autoinmune, esclerosis mltiple, fstula
perilinftica, sfilis, isquemia cerebrovascular, trauma-
tismo penetrante, meningioma, tirotoxicosis, migra-
osa, malformaciones congnitas, viral
Audicin incapacitante en el elderly
screening questionnaire (hhie-s)
3
Sntoma
1) El problema de audicin hace que se sienta avergonzado
cuando se rene con personas?
2) El problema de audicin le hace sentir frustrado cuando habla a
miembros de su familia?
3) Tiene dificultad para escuchar cuando alguien murmura?
4) Se siente incapacitado por un problema de audicin?
Algunas veces
2
2
2
2
(contina)
S
4
4
4
4
No
0
0
0
0
148 / CAPTULO 17
Antes de hacer preguntas especficas, revise los datos de antecedentes histricos, que pueden sugerir factores
predisponentes para ciertos tipos de prdida auditiva:
Calificaciones: 0 a 8 = sin incapacidad; 10 a 24 = incapacidad leve a moderada; 26 a 40 = incapacidad grave.
Sntoma
5) El problema de audicin le causa dificultad cuando visita a ami-
gos, parientes y vecinos?
6) El problema de audicin le provoca que asista a los servicios
religiosos con menos frecuencia de lo que le gustara?
7) El problema de audicin le causa que tenga discusiones con los
miembros de la familia?
8) El problema de audicin le causa dificultad cuando escucha la
TV o la radio?
9) Siente que su problema de audicin limita o dificulta su vida
social personal?
10) El problema de audicin le causa dificultad cuando est en un
restaurante con parientes o amigos?
S
4
4
4
4
4
4
No
0
0
0
0
0
0
Algunas veces
2
2
2
2
2
2
Factor
Edad
2, 5
30-60 aos de edad
> 65 aos
Cualquier edad
Sexo
1,2,5
M = F
M > F
F > M
Otros factores
Antecedentes personales patolgicos
Pinsese en
Otosclerosis
Enfermedad de Mnire
Neurinoma del acstico
Enfermedad autoinmune
PASNS
Presbiacusia
Inducida por el ruido
Enfermedad de Mnire
PASNS
Presbiacusia
Otosclerosis
Migraa vertiginosa
Enfermedad autoinmune (lupus eritematoso sistmico, artritis reu-
matoide, granulomatosis de Wegener, sndrome de Sjgren, sndrome
antifosfolpidos, poliarteritis nodosa, arteritis de clulas gigantes, enfer-
medad de Behet, sndrome de Cogan)
Diabetes
Enfermedad cardiovascular (contina)
Como las causas benignas de prdida auditiva se presentan de manera gradual y bilateral, cualquier sntoma
que difiera de esto es alarmante.
La instalacin sbita o rpida de prdida auditiva es el sntoma ms preocupante de una causa significativa
de prdida de la audicin.
Otros sntomas preocupantes incluyen prdida de la audicin rpidamente progresiva, unilateral o asim-
trica y la relacionan con otros sntomas neurolgicos como tinnitus y vrtigo.
Despus de determinar la gravedad de la prdida auditiva y cualquier factor predisponente, pregntese es-
pecficamente acerca de la presencia de sntomas de alarma. Tngase en mente que algunas causas benignas
de prdida auditiva tambin se pueden presentar con sntomas de alarma.
Ciertas causas poco comunes de prdida de la audicin requieren rpido reconocimiento y referencia inme-
diata con un otorrinolaringlogo, porque el tratamiento temprano puede prevenir la progresin, las complica-
ciones y el dao irreversible:
5
Traumatismo.
Tumor (por ejemplo, neurinoma del acstico).
Enfermedad autoinmune.
Insuficiencia renal
Hiperlipidemia
Infecciones recurrentes del odo
Esclerosis mltiple
Sfilis
Traumatismo craneal reciente
Migraas
Tirotoxicosis
Diurticos de asa, antibiticos (aminoglucsidos como gentamicina),
antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, quimioterapia (cisplatino),
antipaldicos
Gentica: sndromes de Alpont, Usher y Waardenburg; otras causas
multifactoriales
Condiciones genricas predisponentes: presbiacusia otosclerosis (50 a
70% de los casos tiene un antecedente familiar),
2
enfermedad de Paget,
neurofibromatosis II, migraa
Exposicin a ruido ocupacional: construccin, fabricacin, agricultura
Pasatiempos ruidosos: msica estridente, caza, motocicletas
Tabaquismo
Barotrauma: buceo, vuelo
Tabaquismo
Exposicin a ruido
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Medicamentos ototxicos
Antecedente de infecciones ticas recurrentes
Historia familiar de presbiacusia
Medicamentos
Antecedentes familiares
Historia social
Factores de riesgo para presbiacusia
150 / CAPTULO 17
Enfermedad cerebrovascular.
Meningitis.
Esclerosis mltiple.
Sfilis.
Enfermedad de Mnire.
PASNS.
Sntomas de alarma
Instalacin repentina o rpida
Rpidamente progresiva
Unilateral o asimtrica
Tinnitus
Vrtigo
Causas importantes
PASNS
Embolia o insuficiencia vascular
Traumatismo (barotrauma, perfo-
racin de membrana timpnica,
fstula perilinftica, concusin
coclear)
Meningitis
Sfilis
Enfermedad de Mnire
PASNS
Enfermedad de Mnire
Traumatismo (fstula perilinftica,
barotrauma)
PASNS
Enfermedad de Mnire
Traumatismo (barotrauma, fstula
perilinftica)
Esclerosis mltiple
Sfilis
Meningitis
Causas benignas
Cocletis viral
Migraa
Otitis media
Cocletis viral
Inducida por ruido
Presbiacusia
Otosclerosis
Cocletis viral
Tirotoxicosis
Gentica
Migraa
PREGUNTAS ENFOCADAS
Calidad
Su prdida de la audicin es
Leve a moderada?
Grave a profunda?
Pinsese en
Presbiacusia
Aminoglucsidos
Autoinmune
Meningitis
Sfilis (contina)
Cmo es su prdida de la audicin?
Unilateral
Bilateral simtrica
Bilateral asimtrica
Curso del tiempo
El inicio de su prdida de la audicin fue
Repentino y rpido?
Gradual?
Su prdida de la audicin flucta?
Su prdida de la audicin est empeorando con el tiempo
Lentamente?
Cocletis viral
PASNS
Vascular
Cerumen
Enfermedad de Mnire
Migraa
Presbiacusia
Inducida por ruido
Ototoxicidad
Gentica
Otosclerosis
Meningitis
Sfilis
Autoinmune
Esclerosis mltiple
Pinsese en
Cocletis viral
PASNS
Fstula perilinftica
Barotrauma
Otitis media
Perforacin de membrana timpnica
Autoinmune
Migraa
Meningitis
Presbiacusia
Inducida por ruido
Ototoxicidad
Enfermedad de Mnire
Sfilis
Gentica
Migraa
Fstula perilinftica
Presbiacusia
Inducida por ruido
Otosclerosis
Enfermedad de Mnire
(contina)
152 / CAPTULO 17
Curso del tiempo
Rpidamente?
Tiene otros sntomas que se han presentado con la
prdida de la audicin?
Pitido en un odo o en ambos
Dolor o secrecin del odo
Prurito
Plenitud o presin en el odo
Fiebre
Mareo
Pinsese en
Ototoxicidad
Esclerosis mltiple
Traumatismo
Gentica
Autoinmune
Sfilis
Ototoxicidad
Pinsese en
Enfermedad de Mnire
Inducido por ruido
Presbiacusia
Ototoxicidad
PASNS
Migraa
Autoinmune
Otosclerosis
Fstula perilinftica
Laberintitis viral
Infeccin (otitis externa otitis medica), tumor,
traumatismo, impactacin de cerumen
Otitis externa
Otitis media
Enfermedad de Mnire
Autoinmune
Barotrauma
Migraa vertiginosa
Otitis media
Meningitis
Enfermedad de Mnire
Autoinmune
Esclerosis mltiple
Sfilis
Meningitis
Aminoglucsidos
Fstula perilinftica
PASNS
Gentica
Tirotoxicosis
Migraa
CONCLUSIONES
Casi todos los casos de prdida de la audicin son resultado de presbiacusia. Sin embargo, se justifica una
pronta evaluacin si el diagnstico es incierto o si est presente cualquier sntoma de alarma.
Como los pacientes con prdida gradual de la audicin a menudo no refieren esta molestia, el profesional
sanitario debe tomar la iniciativa de preguntarlo. A menudo los pacientes ignoran o aceptan la prdida de la
audicin; probablemente no sean tan conscientes de su problema como los que los rodean. Por lo anterior,
siempre debe incluirse a la familia o amigos del paciente en la toma de la historia clnica.
Como el HHIE-S mide la incapacidad percibida del paciente por prdida de la audicin, es ms probable
detectar este problema en paciente motivados que ya han buscado atencin mdica por su problema de
audicin.
Muchos pacientes no usarn auxiliares auditivos. Las razones incluyen vergenza por su apariencia cosm-
tica, el estigma relacionado con su uso, costo y dificultad tcnica. Sin embargo, los avances tecnolgicos y
cosmticos en la industria de auxiliares auditivos puede mejorar el cumplimiento del paciente.
Entorpecimiento o debilidad facial
Visin doble
Dolor de cabeza
Es ms difcil para usted escuchar
Sonidos de tonos altos?
Sonidos de tonos bajos?
En donde hay ms ruido, como en un restaurante?
La TV o la radio, en comparacin con los que le
acompaan?
Una conversacin en un grupo de personas, en
comparacin con un dilogo con slo otra persona?
Los ruidos fuertes le molestan?
Le es difcil decir de dnde viene el sonido?
A veces escucha que hablan pero no lo entiende?
En el trabajo, necesita gritarle a alguien a un metro
o menos de distancia (la longitud de un brazo) para
que le escuchen?
Laberintitis viral
Neurinoma acstico
Migraa
Meningitis
Pinsese en
Presbiacusia
Inducida por ruido
Ototoxicidad
Gentica
Enfermedad de Mnire
Migraa
Presbiacusia
Inducida por ruido
Presbiacusia
Inducida por ruido
Presbiacusia
Inducida por ruido
Presbiacusia
Inducida por ruido
Migraa
Esclerosis mltiple
Inducida por ruido
Presbiacusia
Presbiacusia
Inducida por ruido
Prdida de la audicin inducida por ruido
154 / CAPTULO 17
PRONSTICO
Las causas de prdida auditiva reversible incluyen PASNS (70 a 90% presenta recuperacin completa, es-
pontnea o con la pronta iniciacin de corticosteroides),
5
sfilis, barotrauma, laberintitis viral otitis media,
perforacin de membrana timpnica, conmocin coclear, fractura del hueso temporal ototoxicidad por
medicamentos como la aspirina, antipaldicos, diurticos de asa y antiinflamatorios no esteroideos.
Las causas de prdida irreversible de la audicin incluyen presbiacusia, otitis media crnica, enfermedad de
Mnire (despus de ataques repetidos), ototoxicidad por antibiticos o quimioterapia, inducida por ruido
y prdida de la audicin autoinmune.
Como la mayora de las causas de prdida de la audicin es tratable, es importante el cribado (screening)
para una deteccin temprana.
Cualquier paciente con prdida subjetiva de la audicin debe referirse para evaluacin adicional a un
audilogo u otorrinolaringlogo.
REFERENCIAS
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demiology of Hearing Loss Study. Am J-Epidemiol. 1998;148:879886.
2. Castrogiovanni A. Incidence and prevalence of hearing loss and hearing aid use in the United States. ASHA. 2002.
3. Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly people with hearing problems. ASHA. 1983;25:3742.
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5. Zadeh MH, Storper IS, Spitzer JB. Diagnosis and treatment of sudden-onset sensorineural hearing loss: a study of 51-pa-
tients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:9298.
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J-(editor). Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler, 1982:111-116.
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LECTURAS SUGERIDAS
Bogardus ST, Yueh B, Shekelle PG. Screening and management of adult hearing loss in primary care: clinical applications. JAMA.
2003;289:19861990.
Nadol JB. Hearing Loss. N Engl J-Med. 1993;329:10921102.
Yueh B, Shapiro N, MacLean CH, Shekelle PG. Screening and management of adult hearing loss in primary care: scientific re-
view. JAMA. 2003;289:19761985.
No
S
S
No

No
Mtodo diagnstico: Prdida de la audicin
HHIE-S, Hearing Handicap Inventory for the Elderly Screening; PASNS, prdida auditiva sbita neurosensorial.
S
S
No
Administrar HHIE-S
Calificacin
< 10
Calificacin
> 10
Impactacin de
cerumen en la
exploracin fsica?
Desimpactar?
Persiste la prdida de la audicin?
Se interrumpe
el estudio
Curso del tiempo
de la prdida de la
audicin?
Inicio sbito
Dolor o fiebre?
Otitis media
Meningitis
Antecedente de
traumatismo?
PASNS idioptica
Embolia/insuficiencia vascular,
cocletis viral, enfermedad
autoinmune, medicamentos
ototxicos, esclerosis mltiple
Fstula perilinftica, perforacin de
membrana tipnica, barotrauma
Inicio gradual
Unilateral?
Enfermedad de Mnire,
neurinoma del acstico
Bilateral?
Lentamente
progresivo?
Presbiacusia otosclerosis,
esclerosis mltiple, inducida
por ruido
Rpidamente
progresiva
Enfermedad autoinmune,
sfilis, medicamentos
ototxicos
Referencia
urgente con el
especialista
18
Tinnitus
157
El tinnitus es un sntoma comn en la atencin mdica, con gran heterogeneidad en su presentacin, inten-
sidad y etiologa. El trmino tinnitus se origina de la palabra en latn tinnire, que significa sonar. Aunque
suele definirse como zumbido en los odos, una mejor definicin es que el tinnitus es la expresin cons-
ciente de un sonido que se origina de manera involuntaria.
1
El tinnitus es informado por los pacientes
como un pitido, zumbido o silbido.
2
Este problema puede causar insomnio, dificultad para escuchar en situa-
ciones sociales, ansiedad, molestia, frustracin y sentimientos de incomodidad, ansiedad social o prdida de
control. Slo 4 a 8% de los pacientes refiere tinnitus moderado a intenso que interfiere con su vida diaria.
3
Un mtodo real basado en evidencia para el tinnitus es invalidado por la falta de datos epidemiolgicos y
observables. No es posible generar ndices de probabilidad para los sntomas relacionados con tinnitus. Casi
todos los estudios incluyen nmeros muy pequeos de pacientes.
TRMINOS CLAVE
Tinnitus Percepcin de la persona de un sonido simple involuntario que usualmente
no es audible para el observador. El sonido montono puede variar de fre-
cuencia, tono y amplitud. A menudo descrito como pitido, zumbido o silbido,
como escape de vapor.
Alucinacin auditiva Percepcin de la persona de un sonido involuntario, de estructura compleja.
El sonido puede ser musical o voces. No es tinnitus, e indica alteracin psi-
quitrica.
Tinnitus bilateral Tinnitus percibido en ambos odos. Puede ser de origen central, en las vas
centrales auditivas o representar dao sistmico (ruido, medicamentos, toxi-
nas, infeccin).
Tinnitus objetivo Tinnitus que el mdico y el paciente pueden or, 4% de todos los pacientes con
tinnitus tiene esta forma. Las contracturas musculares clnicas y los soplos
vasculares son causas comunes.
Tinnitus pulstil Tinnitus que pulsa acorde con el ciclo cardiaco. Casi siempre por una fuente
vascular y exige una evaluacin estrecha de la vasculatura y posibles tumo-
res vasculares.
4
Tinnitus subjetivo Tinnitus que slo escucha el paciente, 96% de todos los pacientes con tinnitus
tiene esta forma.
Tinnitus unilateral Tinnitus localizado en un odo. Por lo general de origen perifrico (odo
medio, cclea, nervio acstico)
158 / CAPTULO 18
ETIOLOGA
La percepcin de tinnitus es muy comn en todos los grupos de edad. En general, 9% de la poblacin de
Estados Unidos refiere tinnitus, con prevalencia creciente a medida que aumenta la edad.
5
Con la edad, los
hombres son 1.4 a 1.8 veces ms susceptibles de ser afectados que las mujeres. Con la edad, los blancos son
2.2 veces ms susceptibles de estar afectados que los de raza negra, mientras que los individuos de familias de
bajos recursos son 1.3 a 2.3 veces ms susceptibles de referir tinnitus. En los nios, la prevalencia vara de
1 a 13%.
5,6
El tinnitus y la prdida de la audicin estn altamente relacionadas con depresin, ansiedad y otros
problemas de la personalidad. Sin embargo, no est claro si la depresin es una reaccin a la discapacidad re-
lacionada con la prdida de la audicin o si la depresin existente hace que sea peor la percepcin del tinnitus.
Esta percepcin est alterada por la atencin del paciente a los sonidos, el nivel de estrs y de ruido del am-
biente.
Una lesin en cualquier lugar de la va auditiva puede causar tinnitus (vanse los captulos 16 y 17). Unos
cuantos puntos clave sobre la generacin de tinnitus ayudan a guiar una adecuada toma de historia clnica y
diagnstico.
Sistema conductivo (odo externo, membrana timpnica, oscculos)
El dao al sistema conductivo puede causar tinnitus bilateral si el agente es ambiental (exposicin prolongada
al ruido) o sistmico (medicamentos que daan los vellos cocleares). Por lo general, estas causas estn relacio-
nadas con prdida de la audicin. El tinnitus unilateral con prdida de la audicin es resultado de dao a la
membrana timpnica, infecciones recurrentes unilaterales de odo, dao a los huesecillos o traumatismo. Una
trompa de Eustaquio permeable causa tinnitus al soplar, porque la membrana timpnica se mueve de acuerdo
con el ciclo respiratorio.
Medicamentos que comnmente causan tinnitus
Clase
Analgsicos
Antibiticos

Diurticos
Agentes quimioteraputicos

Medicamentos cardiacos

Medicamentos gastrointestinales
Medicamentos psicofarmacolgicos

Disolventes gaseosos
Frmaco
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos
Gentamicina
Vancomicina
Anfotericina B
Neomicina
Otros aminoglucsidos
Furosemida
Clortalidona
Cisplatino
Bleomicina
Vincristina
Metotrexato
Mostaza nitrogenada
Lidocana
Metoprolol
Quinina
Flecainida
Misoprostol
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Litio
Ciclohexano
Estireno
TINNITUS / 159
Transduccin neurosensorial (cclea)
Muchos trastornos cocleares estn relacionados con tinnitus, como la enfermedad de Mnire y la laberintitis
coclear postinfecciosa. Adems, muchos medicamentos comunes pueden daar los estereocilios cocleares. El
dao a los estereocilios cocleares puede ser irreversible. Las emisiones otoacsticas espontneas provenientes
de la cclea pueden escucharse al colocar un pequeo micrfono en el canal auditivo del paciente.
Alteracin de las vas auditivas centrales (VIII par craneal y cerebro)
Mientras ms cerca est la patologa focal del odo es ms probable que el tinnitus sea unilateral. Por ejemplo,
un tumor que crece hacia fuera de la vaina de mielina del octavo par craneal (llamado neurinoma del acstico
o schwannoma) produce tinnitus unilateral y prdida auditiva neurosensorial progresiva. Las lesiones de mie-
lina o axonales cerebrales pueden producir tinnitus bilateral, un vez que las vas auditivas se han combinado
en la corteza auditiva; a menudo tambin se presentan con otros dficit neurolgicos.
Despus del traumatismo enceflico o infecciones del sistema nervioso central, el tinnitus puede ser cau-
sado por sensibilidad nerviosa despus de la reorganizacin cortical. Por lo general, las personas se habitan
a ruidos ambientales mediante un mecanismo de retroalimentacin negativa central; as, la desinhibicin au-
ditiva puede causar tinnitus bilateral central. El tinnitus despus de exposicin a sonido puede causar refor-
zamiento emocional negativo (temor, ansiedad, tensin), desencadenando a los sistemas nerviosos lmbico y
autnomo, lo que produce temor de episodios recurrentes. Por ltimo, los niveles bajos de serotonina contri-
buyen al tinnitus y la depresin.
Sonidos referidos
Las estructuras vasculares cerca del odo pueden causar tinnitus pulstil. Los estados de gasto cardiaco alto
tambin lo pueden originar. Si no se encuentra etiologa obvia, entonces est indicada una cuidadosa evalua-
cin de la circulacin de cabeza y cuello (por ejemplo, tomografa computarizada, angiografa o angiografa
por resonancia magntica). Las contracciones clnicas de los msculos alrededor del odo pueden originar
chasquido, como en el mioclonus palatino o el mioclonus muscular estapedial, con 175 a 200 contracciones
por minuto.
Tinnitus subjetivo
Origen coclear
Sistema nervioso central
Causas conductivas
Causas vasculares
Tinnitus objetivo
Tinnitus pulstil (intracraneal/extracraneal)
Causas desconocidas
Estructuras vasculares
Malformaciones arteriovenosas durales
Estrechamiento carotdeo (por ejemplo, estenosis, diseccin o displasia
fibromuscular)
Fstula del seno carotdeo-cavernoso
Otras fuentes vasculares
Aneurisma de la arteria cartida interna
Estructuras no vasculares
Tumor de glomus, otros tumores, hipertensin intracraneal, etc.
Prevalencia
a
Estudio de 200 pacientes
8
75%
18%
4%
3%
Estudio de 84 pacientes
9
32%
20%
20%
7%
2%
1%
13%
(contina)
160 / CAPTULO 18
Tinnitus objetivo
Tinnitus no pulstil
Contracciones musculares clnicas
Mioclonus palatino
Espasmo estapedial
Espasmo del tensor del tmpano
Trompa de Eustaquio permeable (persistentemente abierta)
a
La prevalencia no se conoce cuando no est indicada.
PARA EMPEZAR
Las preguntas iniciales deben ser abiertas
Deje que el paciente (o familiar) relate la historia
El grado de afeccin funcional debe ser valorado con un instrumento aceptado de tinnitus.
10
Preguntas abiertas
Cunteme sobre su tinnitus
Cundo empez? Cmo ha cambiado?
Qu lo mejora o empeora? Qu ms ha notado
en su tinnitus?
Cmo afecta el tinnitus su vida?
Qu piensa que est causando este sntoma?
Crear un ambiente cmodo
Dar al paciente suficiente tiempo para terminar su historia
En caso de que sea posible, no interrumpir al paciente
Durante la entrevista, determnese si el tinnitus es unilateral o bilateral, pulstil o no pulstil. Determnese si
el paciente tiene prdida de la audicin. En los antecedentes personales patolgicos, recurdese que la ansie-
dad y la depresin han estado relacionadas con la percepcin del tinnitus. Pregunte por infecciones del odo
en la infancia o recientes. Valrense otras condiciones comrbidas, como aterosclerosis. La paciente puede
estar embrazada? Cuando sea posible, hgase que el paciente traiga todos sus medicamentos, incluidos los
de libre dispensacin y los productos de herbolaria. Durante la historia social, determnense los pasatiempos
del paciente, intereses musicales y ocupacin. Cuantifquese grado, intensidad y cronicidad de exposicin al
ruido y si el paciente usa tapones protectores para los odos. En la historia ocupacional, valrese si el paciente
ha estado expuesto a qumicos ototxicos. En ocasiones, la historia familiar puede apuntar a otosclerosis o
sndromes de neurofibromatosis. A partir de la historia clnica y la exploracin fsica, valrese la presencia de
dficit funcionales.
Las causas de tinnitus que se presentan con ms frecuencia son benignas, como las que son resultado de
dao coclear o exposicin repetida al ruido.
A menudo no se encuentra una clara etiologa del tinnitus.
Es muy importante diagnosticar cualquier trastorno que pudiera llevar a sordera o enfermedades que ponen
en peligro la vida.
TINNITUS / 161
Sntomas de alarma
Tinnitus episdico, vrtigo, nusea y
prdida de la audicin
Tinnitus pulstil

Prdida de la audicin conductiva
progresiva bilateral y tinnitus

Prdida de la audicin progresiva
unilateral

Prdida de la audicin neurosenso-
rial bilateral
Cefaleas

Sntomas neurolgicos focales

Convulsiones recientes

Prdida de peso, fiebre, fatiga
Causas importantes
Enfermedad de Mnire
Tumor vascular
Estenosis arterial o venosa,
aneurisma o corto circuito
Otosclerosis

Neurinoma del acstico (tumor del
VII par craneal)

Tinnitus relacionado con toxinas
Tumores intracraneales
Tumores del glomus
Seudotumor cerebri
Esclerosis mltiple
Ictus o accidente isqumico
transitorio
Tumor intracraneal
Tumor intracraneal
Lesin cavitaria intracraneal

Tumor intracraneal
Causas benignas
Laberintitis (autolimitada)

Seudotumor cerebri
Estados de gasto cardiaco alto
(embarazo, hipertiroidismo)
Soplo de flujo
Cicatriz de membrana timp-
nica
Infeccin recurrente
Exposicin crnica al ruido
Prdida auditiva conductiva
(por ejemplo, infeccin recu-
rrente de odo medio o trauma-
tismo a estructuras de odo)
Prdida auditiva neurosensorial
(por ejemplo, medicamentos
ototxicos)
Exposicin crnica al ruido
EOAE
Migraa

Causas no relacionadas de
convulsiones (abstinencia de
alcohol, trastorno convulsivo
primario)
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Calidad
El tinnitus suena como si estuvieran soplando,
a ritmo con la respiracin?
El tinnitus suena como si fuera un chasquido?
El tinnitus pulsa al ritmo de su latido cardiaco?
El tinnitus es de frecuencia baja, con amortigua-
cin intermitente del sonido?
Toca un instrumento o est en una banda?
Ha asistido a conciertos ruidosos?
Pinsese en
Trompa de Eustaquio permeable

Contracciones musculares mioclnicas (estapedio, ms-
culos palatinos, etc.)
Causas vasculares de tinnitus
Estados de gasto cardiaco alto
Impactacin incompleta de cerumen

Dao neurosensorial relacionado con el ruido
(contina)
162 / CAPTULO 18
Sintomas asociados y exposiciones
Es boxeador?

Ha estado expuesto a solventes?
Ha tenido una infeccin viral reciente? (sobre
todo paperas, rubola o citomegalovirus)
Usa bastoncillos de algodn para limpiar sus
odos? El sonido est velado?
La aspirina mejora el tinnitus?
Est tomando grandes cantidades de aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos?
Alguien de su familia tiene sordera temprana?
Se siente como si se mareara de manera
importante o no pudiera mantener el
equilibrio intermitentemente?
Hace poco ha tenido prdida sangunea intensa
o crnica?
Pinsese en
Dao a los estereocilios o problemas de reorganizacin
cortical
Dao a los estereocilios cocleares
Laberintitis
Cicatriz de membrana timpnica
EOAE (un pequeo porcentaje mejora con la aspirina)
Dao coclear y neuronal relacionado con antiinflamatorios
no esteroideos
Otosclerosis (autosmica dominante)
Enfermedad de Mniere
Laberintitis
Estados de gasto cardiaco alto relacionados con anemia
MTODO DIAGNSTICO
Despus de tomar la historia de tinnitus, debe realizarse una exploracin fsica enfocada para buscar diagns-
ticos objetivos. Esto incluye la exploracin del odo, el cuello, el meato auditivo externo y la membrana tim-
pnica. Probar el reflejo acstico y la movilidad de la membrana timpnica (procedimientos de consultorio),
realizar pruebas de prdida auditiva conductiva o neurosensorial (Weber, Renee y herramientas de cribado
ambulatorio para prdida auditiva) y una exploracin completa de cribado (screening) neurolgico.
Los pacientes con tinnitus leve a moderado, sin prdida de la audicin y sin sntomas neurolgicos, car-
diacos o disfuncin otolgica se pueden vigilar a intervalos regulares. Sin embargo, los pacientes con prdida
auditiva subjetiva u objetiva requieren una exploracin audiolgica completa.
PRONSTICO
El tinnitus es difcil de controlar. Hasta la fecha, no existe cura para este sntoma complejo. Los mltiples
estudios clnicos de terapia para el tinnitus no muestran beneficios significativos, reproducibles de los medi-
camentos,
11
Los frmacos (antidepresivos, benzodiacepinas, moduladores del dolor) y medicamentos comple-
mentarios (Ginkgo biloba, ginseng, etc.) slo tienen un xito modesto. El efecto placebo en la mayor parte de
los estudios de tinnitus vara de 5% a 30%. Otras terapias para las causas benignas comunes incluyen terapia
de reentrenamiento de tinnitus, modulacin somtica, terapia de reentrenamiento cognitivo, dispositivos de
amplificacin, implantacin coclear y enmascaramiento del tinnitus. En el mejor de los casos, estos slo tie-
nen beneficios leves a moderados.
REFERENCIAS
1. McFadden D. Tinnitus: Facts, Theories and Treatments. Report of Working Group 89. Committee on Hearing, Bioacoustics
and Biomechanics. National Research Council. National Academy Press; 1982.
2. Stouffer JL, Tyler RS. Characterization of tinnitus by tinnitus patients. J Speech Hear Disord. 1990;55:439453.
3. Coles RR, Hallam RS. Tinnitus and its management. Br Med Bull. 1987;43:983998.
4. Sismanis A. Pulsatile tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:389402.
5. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA. Current Estimates from the National Health Interview Survey, 1996. National
Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention; 1999.
6. Fritsch MH, Wynne MK, Matt BH, Smith WL, Smith CM. Objective tinnitus in children. Otol Neurotol. 2001;22:644649.
TINNITUS / 163
7. Moller AR. Pathophysiology of tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:249266.
8. Reed GF. An audiometric study of two hundred cases of subjective tinnitus. Arch Otolaryngol. 1960;71:8494.
9. Waldvogel D, Mattle HP, Sturzenegger M, Schroth G. Pulsatile tinnitusa review of 84-patients. J Neurol. 1998;245:137142.
10. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1996;122:143148.
11. Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope. 1999;109:12021211.
164 / CAPTULO 18
Mtodo diagnstico: Tinnitus
1. Realizar historia clnica y exploracin fsica
2. Juzgar la intensidad
3. Si hay prdida auditiva: exploracin audiolgica completa
Pulstil o no pulstil?
Pulstil No pulstil
Intracraneales
Malformacin AV
Fstula AV, corto
circuito
Ectasia vascular
Aneurisma
vascular
Tumor yugular del
glomus
Enfermedad de
Paget
Seudotumor cerebri
Zumbido venoso
Bulbo yugular alto
Estenosis
carotdea
Diseccin de
la cartida
Displasia
fibromuscular
Valvulopata
cardiaca (por
ejemplo,
estenosis
artica)
Asa vascular
Corto circuito AV
Extracraneales
Hipertiroidismo
Anemia
Embarazo
Catecolaminas
Fiebre
Estados de gasto
cardiaco alto
Causas
vasculares
Enfermedad de
Mnire
Ocasionalmente,
laberintitis
postviral
Contracciones musculares clnicas
Mioclonus palatino
Espasmo estapedio
Espasmo del tensor del tmpano
Trompa de Eustaquio permeable
Unilateral
Bilateral
Unilateral o bilateral?
Infeccin viral previa?
Episdico Continuo
Laberintitis
postviral
S No
Continuo o episdico?
Subjetivo Objetivo
Subjetivo u objetivo?
Otosclerosis
Neurinoma del
acstico
Otros tumores
Cicatriz:
De odo medio
De membrana timpnica
Presbiacusia
EOAE
Colesteatoma de odo medio
Prdida auditiva
progresiva o estable?
Progresiva Estable
Dao por sonido
Medicamentos
Metales pesados
Posterior a traumatismo
de la cabeza
Depresin
Ansiedad
Causas desconocidas
Posinfecciosos
Sistmcos
SNC
Neurosfilis
Tumores centrales de SNC
Esclerosis mltiple
Vasculitis
Otros trastornos de SNC
Neurolgicamente intacto
(excepto audicin)?
Intacta Dficit focales
AV, arteriovenoso; SNC, sistema nervioso central, EOAE, emisiones otoacsticas espontneas.
El paciente se presenta con tinnitus
19
Dolor de garganta
165
Craig R. Keenan, MD
El dolor de garganta fue la sexta razn ms comn de bsqueda de atencin mdica en el ao 2000, represen-
tando 2.1% de todas las consultas ambulatorias en Estados Unidos.
1
Aunque el trmino dolor de garganta
suele ser lo mismo que faringitis (inflamacin de la faringe), este problema a menudo es resultado de otras
causas. Casi todas son benignas y autolimitadas, pero el dolor de garganta puede ser el sntoma de presenta-
cin de condiciones peligrosas y que amenazan la vida. La identificacin y el tratamiento de faringitis aguda
por estreptococo beta hemoltico del grupo A (EGA) (faringitis estreptoccica) evita la rara secuela supura-
tiva (absceso periamigdalino, infeccin parafarngea, absceso retrofarngeo otitis media, sinusitis y mastoidi-
tis), reduce la transmisin de EGA y acorta la enfermedad de 1 a 2 das.
2
Sin embargo, aun sin antibiticos,
casi todos los casos de faringitis por EGA se resuelven sin complicaciones despus de 7 a 10 das. Es raro que
la faringitis por EGA cause fiebre reumtica aguda y se ha probado que los antibiticos reducen este riesgo.
Como la fiebre reumtica aguda es rara en Estados Unidos, se estima que 3 000 a 4 000 casos de faringitis
por EGA necesitaran tratarse para prevenir un caso aislado.
3
La glomerulonefritis posestreptoccica es un
complicacin muy rara de la faringitis por EGA, pero se ha demostrado que los antibiticos reducen esta
incidencia.
3
La historia clsica de la faringitis por EGA es la instalacin repentina de dolor de garganta odinofagia,
fiebre > 38C, dolor abdominal, cefalea, nusea y vmito. Estn ausentes tos, rinorrea y diarrea. Los clsicos
hallazgos fsicos incluyen eritema farngeo con exudados, petequias palatinas y adenopata cervical anterior.
Por desgracia, hay una amplia sobreposicin de manifestaciones clnicas entre la faringitis por EGA y la no
estreptoccica. Aunque slo 5 a 15% de los adultos con dolor de garganta tienen un cultivo positivo de EGA,
casi 75% de los pacientes adultos con dolor de garganta agudo recibe antibiticos.
3,4
As, el deseo de tratar las
infecciones por EGA ha originado el abuso en la prescripcin de antibiticos, y la exclusin propia de pacien-
tes sin EGA podra originar reducciones importantes en el uso inadecuado de antibiticos.
TRMINOS CLAVE
Odinofagia Dolor con la deglucin.
Disfagia Dificultad para iniciar el proceso de la deglucin (disfagia orofarngea) o
dificultad para pasar un bolo del esfago superior al estmago (disfagia
esofgica).
Dolor de garganta Dolor en la regin de la garganta. La odinofagia es el sntoma usual, pero
tambin suele presentar disfagia.
Faringitis Inflamacin de la faringe, incluido el tejido linfoide amigdalino y adenoideo.
Trismo Incapacidad para abrir la mandbula. Puede ser resultado de procesos que
afectan a la rama motora del nervio trigmino y de presin o infeccin de los
msculos de la masticacin.
(contina)
166 / CAPTULO 19
Regla de prediccin clnica Herramienta clnica que cuantifica las contribuciones individuales que varios
componentes de la historia clnica, exploracin fsica y resultados bsicos de
laboratorio hacen al diagnstico, pronstico o probable respuesta al trata-
miento en un paciente determinado.
ETIOLOGA
El diagnstico diferencial para el dolor de garganta es amplio. No se ha establecido bien la prevalencia de
mltiples causas. Casi todos los casos de faringitis infecciosa no causados por EGA son benignos, pero hay
excepciones importantes que suelen pasarse por alto. Los mdicos deben ser conscientes de estos complejos
sintomticos y considerarlos en personas en riesgo.
Pueden estar presentes varias complicaciones supurativas de infecciones orofarngeas con el dolor de gar-
ganta. Son raras pero ponen en riesgo la vida; por ello, el reconocimiento inmediato es importante. Por lo
general hay antecedente de infeccin oral previa o faringitis. Estas infecciones se pueden diseminar a los espa-
cios periamigdalino (absceso periamigdalino), parafarngeo (infeccin de la vaina carotdea o tromboflebitis
yugular supurativa), submandibular (angina de Ludwing) y retrofarngeo.
Las causas no infecciosas comunes de dolor de garganta son la irritacin cida de la faringe y la laringe
debido a enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE),
5
descarga retronasal (debido a sinusitis o rinitis
alrgica) y neoplasias de cabeza y cuello. Adems, 15 a 50% de los pacientes se quejan de dolor de garganta
despus de las cirugas.
6
Diagnstico
diferencial
Infeccioso
Faringitis bacteriana
Faringitis viral
Estomatitis, faringitis
herpticas
Epiglotitis/
supraglotitis aguda
b
Faringitis
gonoccica
Mononucleosis
infecciosa
Absceso
periamigdalino
b
Infecciones
parafarngeas
b
Organismos relacionados
y condiciones
Estreptococo grupo A
Otros estreptococos
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Staphylococcus aureus
Neisseria meningitidis
Rinovirus, coronavirus, adenovirus, parainfluenza
Herpes virus 1 y 2. Puede transmitirse sexualmente u observarse en
pacientes inmunocomprometidos
Haemophilus influenzae y otros
Transmitida por va de contacto sexual oral. A menudo
asintomtica pero puede causar faringitis aguda
Virus Epstein-Barr, citomegalovirus. Sndrome con fatiga, fiebre,
faringitis, esplenomegalia (50%), linfadenopata cervical posterior,
exantema ocasional
% estimado
de faringitis
infecciosa
15-30
5
<1
>32
4
<1
1
DOLOR DE GARGANTA / 167
<1
Infecciones
retrofarngeas
b
Gingivoestomatitis
necrosante ulcerativa
(angina de Vincent)
b
Infeccin primaria
por VIH
Candidiasis
orofarngea
Influenza
Difteria
b

Herpangina
Sfilis secundaria
Sndrome de choque
txico
b
No infecciosa
Sinusitis
Rinitis alrgica
Tiroiditis aguda/
subaguda
Cncer de cabeza y
cuello
Linfoma
Reflujo
gastroesofgico
Espasmo esofgico
Espondilosis cervical
Postquirrgica
Postradiacin
Quemaduras o
lesiones por irritantes
Enfermedad de
arterias coronarias
Anaerobios (incluido Fusobacterium nucleatum)
VIH. Sndrome con dolor de garganta, fiebre, exantema, linfadeno-
pata difusa, prdida de peso, fatiga, lceras mucocutneas. Por lo
general se presenta 2 a 4 semanas despus de la exposicin al VIH
y dura dos semanas
Candida albicans. Visto en personas inmunocomprometidas o en
los que usan corticosteroides inhalados
Virus influenza. Sndrome con inicio sbito de fiebre, mialgias y
dolor de garganta. Las medidas paras prevenir la diseminacin
algunas veces son importantes. Estacional
Corynebacterium diphteriae. Rara debida a los ndices altos de
vacunacin. Faringitis caracterstica con seudomembrana gris en
la exploracin de la garganta
Coxsackievirus
Treponema pallidum. Sndrome con fiebre, prdida de peso, dolor
de garganta, anorexia, malestar, cefalea y exantema
Estreptococos o estafilococos
Descarga retronasal, congestin nasal
Rinitis, congestin nasal, conjuntivitis
Sntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo
Larngeo, de lengua orofarngeo
Adenopata, fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso
Pirosis, gusto cido
Fumar cocana, beber agentes custicos
La angina se puede presentar como dolor de cuello
<1
<1
2
(contina)
168 / CAPTULO 19
Usar preguntas abiertas para determinar los sntomas y la cronologa de la enfermedad.
Si el paciente refiere fiebre, rinorrea, adenopata, malestar, mialgias o cefalea, pensar en una causa infec-
ciosa. Dirigir las preguntas siguientes para determinar la causa infecciosa especfica y la gravedad de la
enfermedad:
Preguntar por sntomas de alarma (como trismo, imposibilidad para tragar y acortamiento de la respi-
racin).
Hacer las preguntas que se presentan ms adelante y que pueden ayudar a incluir o excluir un diagnstico
de faringitis por EGA.
Tomar la historia sexual para valorar si el paciente est en riesgo de causas de transmisin sexual (herpes,
gonorrea, sfilis, VIH agudo).
Realizar una revisin de sistemas para detectar otros sntomas que pueden estar relacionados con una
enfermedad sistmica que se enmascara como infeccin (por ejemplo, los pacientes con linfoma o enfer-
medad de Still pueden tener fiebre).
Revisar siempre los antecedentes patolgicos y la historia social, incluido el uso de sustancias, tabaquismo y
medicamentos.
Los sntomas de alarma sugieren las infecciones graves de los espacios supragltico, submandibular, periamig-
dalino, parafarngeo y retrofarngeo. Estas infecciones extensas ponen en riesgo la vida y por lo general requie-
ren intervencin quirrgica pronta.
No infecciosa
Neuralgia
glosofarngea
Enfermedades sistmicas
Artritis reumatoide
(enfermedad de Still
de instauracin en
el adulto)
7
Granulomatosis
de Wegener
Sarcoidosis
Acompaada de fiebre, exantema, artritis
a
La incidencia se desconoce cuando no est indicada.
b
Potencialmente pone en riesgo la vida.
Sntomas
Dolor de garganta, disfagia u
odinofagia con cualquiera de
los siguientes:
Dificultad para tragar
Dificultar respiratoria
Incapacidad para abrir com-
pletamente la boca (trismo)
Epiglotitis o supraglotitis aguda
Absceso peritonsilar
Infeccin en el espacio parafarngeo
Infeccin en el espacio retrofarngeo
Infeccin en el espacio submandibu-
lar (angina de Ludwing)
Tromboflebitis yugular superficial
Posibles complicaciones
Obstruccin de la va area
Sepsis
Diseminacin a los espacios para-
farngeo, retrofarngeo, con dise-
minacin subsecuente a la pleura,
mediastino, vaina carotdea o de la
vena yugular
PREGUNTAS ENFOCADAS
Si es probable la infeccin y no hay sntomas de alarma, enfquese en determinar si el paciente tiene faringitis
por EGA. Muchos estudios han evaluado la utilidad de los hallazgos de los antecedentes y la exploracin his-
trica para diferenciar EGA de otras causas agudas de faringitis.
Ebell y colegas evaluaron estudios de nios y adultos para calcular los ndices de probabilidad positivos y
negativos (IP+ e IP) para elementos de la historia clnica en cada estudio.
2
El IP+ estn todos por debajo de
5, con la mayora entre 1 y 2; y el IP estn principalmente entre 9.5 y 2.0. As, la presencia o ausencia de
cada elemento aislado es una evidencia dbil de faringitis por EGA, o en contra de ella, y no cambia aprecia-
blemente la probabilidad antes de la prueba.
Voz velada
Cuello rgido
Eritema del cuello
Antecedente de impactacin
de cuerpo extrao reciente o
procedimiento orofarngeo
(trauma)
Fiebre, exantema, adenopata
difusa, dolor de garganta
Fumar cocana recientemente
Absceso retrofarngeo
Infeccin primaria por VIH
Quemadura mucosa de la faringe o
de la laringe
8
Obstruccin de la va area
Sepsis
Diseminacin al mediastino, espacio
pleural o pericardio
Transmisin de la enfermedad
Obstruccin respiratoria
Sntoma
Fiebre informada
Ausencia de tos
Ausencia de secrecin nasal
Presencia de mialgias
Presencia de cefalea
Presencia de nusea
Duracin de los sntomas < 3 das
Exposicin a estreptococos en las dos semanas previas
IP+
a
IP
a
0.75-2.6 0.66-0.94
1.1-1.7 0.53-0.89
0.86-1.6 0.51-1.4
1.4 0.93
1.0-1.1 0.55-1.2
0.76-3.1 0.91
0.72-3.5 0.15-2.2
1.9 0.92
a
Los rangos de los ndices de probabilidades provenientes de estudios se presentan para cada variable. Si hubo acuerdo entre
todos los estudios, se presenta un resumen del ndice de probabilidad nico.
Otros han creado las reglas de prediccin clnica que incorporan los elementos de la historia clnica y de
la exploracin fsica. La regla ms aceptada para adultos es la Centor Clinical Prediction Rule.
9
Debido a las
limitaciones de la historia por s sola, los mdicos deben aplicar esta prediccin clnica para ayudar a determi-
nar la probabilidad de faringitis por EGA. En pacientes con 0 a 1 de cuatro puntos, el ndice de probabilidad
relacionado modifica significativamente la probabilidad de infeccin por EGA antes de la prueba. Las califica-
ciones de 2 a 3 puntos no afectan de manera apreciable la probabilidad antes de la prueba.
170 / CAPTULO 19
Por supuesto, deben dirigirse otras preguntas hacia las otras causas posibles. Es til determinar si el dolor
de garganta es crnico (> 2 semanas de duracin). Las causas comunes de dolor de garganta, que son princi-
palmente infecciones virales y bacterianas, suelen resolverse en dos semanas. As, los sntomas crnicos deben
llevar a los mdicos a pensar en condiciones menos comunes que causan sntomas prolongados, incluidas
infecciones atpicas (como mononucleosis infecciosa), etiologas no infecciosas (por ejemplo, neoplasia, rinitis
alrgica, ERGE, enfermedad de Still de inicio en el adulto, sinusitis crnica) o complicaciones de infecciones
agudas (absceso periamigdalino, infecciones parafarngeas y retrofarngeas).
Signo o sntoma
Antecedente de fiebre
Ausencia de tos
Exudados amigdalinos
Adenopata cervical anterior
Calificacin total
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
0 puntos
Puntos
1
1
1
1
IP+ para EGA
6.3
2.1
0.75
0.3
0.16
Valores de Prediccin Clnica de Contor
2,9
Preguntas
Trabaja con nios o tiene nios pequeos en casa?
Es sexualmente activo?
Practica el sexo oral con su pareja?
Usa preservativos u otra proteccin de barrera
cuando practica sexo oral, anal o vaginal?
Ha tenido recientemente enfermedades de
transmisin sexual?
Tiene ganglios inflamados en el cuello?
En algn otro lugar en el cuerpo?
Tiene exantema?
Pinsese en
Puede aumentar la infeccin por EGA en adultos.
El sexo oral predispone a causas transmitidas sexual-
mente, incluyendo herpes simple y faringitis gonoccica,
VIH y sfilis.
Relacin sexual sin proteccin aumenta el riesgo de las
personas a transmisin de VIH y por ende a infeccin por
VIH primaria.
Los pacientes con infecciones genitales por gonorrea
recientes tienen una alta incidencia de faringitis
gonoccica.
La adenopata cervical anterior sugiere EGA.
Adenopata cervical posterior acompaa a la mononu-
cleosis infecciosa.
Se puede presentar linfoma y otros cnceres de cabeza y
cuello con la adenopata cervical.
Se observa adenopata difusa en enfermedades sist-
micas como infeccin por VIH primaria, mononucleosis
infecciosa, linfoma y sarcoidosis.
Infeccin por VIH primaria, infeccin por EGA (escarla-
tina), sfilis secundaria, mononucleosis infecciosa,
MTODO DIAGNSTICO
No hay consenso sobre el mejor mtodo para el diagnstico y tratamiento de faringitis por EGA.
10
El algo-
ritmo diagnstico est adaptado de una directriz de prctica clnica reciente para adultos con faringitis aguda.
3

Despus de esto, se reducir el uso inadecuado de antibiticos. Aunque un pequeo nmero de pacientes con
infeccin por EGA se ir sin tratamiento usando este algoritmo, su pronstico sigue siendo excelente debido a
la rareza de complicaciones supurativas y de fiebre reumtica.
CONCLUSIONES
Aunque las condiciones peligrosas son raras en pacientes con dolor de garganta, el mdico debe siempre
considerar complicaciones supurativas, neoplasias de cabeza y cuello, e infeccin primaria por VIH.
Los pacientes con diabetes, quimioterapia reciente o cualquier estado inmunocomprometido, son ms sus-
ceptible a complicaciones supurativas de faringitis bacterianas.
Las reglas de decisin y directrices clnicas fueron desarrolladas en pacientes ambulatorios, inmunocom-
petentes en Estados Unidos y Canad, en donde el ndice endmico de fiebre reumtica es bajo. As, no se
pueden aplicar a pacientes inmunocomprometidos, pacientes con faringitis crnica o recurrente o los que
tienen antecedente de fiebre reumtica. Por ltimo, estas herramientas no se aplican cuando hay un brote
conocido o un ndice endmico alto de fiebre reumtica aguda.
Los pacientes con dolor de garganta a menudo esperan antibiticos. Los mdicos deben tomarse su tiempo
para asegurar a sus pacientes que los antibiticos son innecesarios en casi todos los casos.
Tiene tos?
Fuma o usa tabaco?
Tiene enfermedad por reflujo cido?
Tiene pirosis frecuentes?
A menudo tiene un gusto cido en la boca?
Ha tenido recientemente una ciruga?
Ha tenido recientemente un procedimiento o
infeccin dental?
El dolor se presenta con el esfuerzo y se resuelve
con el reposo?
Los sntomas se han presentado durante ms de
dos semanas?
Tiene enfermedad por VIH?
Ha perdido peso?
sndrome de choque txico, enfermedad de inicio silen-
cioso en el adulto. Eritema en el cuello sugiere infeccin
en el espacio submandibular (angina de Ludwig).
La EGA es menos probable, y sugiere otras infecciones,
ERGE, o neoplasia.
Aumenta el riesgo de cncer de cabeza o cuello.
ERGE puede causar dolor de garganta, odinofagia,
ronquera o tos.
Dolor de garganta posoperatorio (comn).
Infeccin del espaio submandibular, angina de Ludwig.
Angina (coronariopata arterial).
Un dolor de garganta crnico puede ser por cncer de
cabeza o cuello, linfoma, goteo nasal por rinitis alrgica
o sinusitis crnica, ERGE, mononucleosis infecciosa, o
enfermedad silenciosa. Tambin se debe considerar
complicaciones supurativas de infecciones bacterianas.
Predisposicin a candidosis orofarngea, infeccin por
herpes recurrente simple, linfoma.
Mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH primaria,
neoplasias de cabeza o cuello, linfoma sfilis secundaria.
172 / CAPTULO 19
REFERENCIAS
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Health Statistics 2002; 328. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad328.pdf
2. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, et al. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000;284:29122918.
3. Cooper M, Hoffman JR, Bartlett JG, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: back-
ground. Ann Intern Med. 2001;134:509517.
4. Linder JA, Stafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. A National
Survey, 19891999. JAMA. 2001;286:11811186.
5. Tauber S, Gross M, Issing WJ. Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux disease. Laryngo-
scope. 2002;112:879886.
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of the literature. J Rheumatol. 1997;24:592597.
8. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J-Med. 2001;344:205211.
9. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis
Making 1981;1:239246.
10. Bisno AL, Peter GS, Kaplan EL. Diagnosis of strep throat in adults: are clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis.
2002;35:126129.
Mtodo diagnstico: Dolor de garganta
Dolor de garganta
S
S
No
No
No
S
(-)
(+)
Historia inicial sugestiva de
faringitis infecciosa aguda
Sntomas de alarma para
complicaciones supurativas?
Conductas sexuales
de alto riesgo?
Aplicar el Centor Clinical
Prediction Rule. La probabilidad
antes de la prueba es de 5 a 15%
Calificacin de riesgo
de 1 a 3 puntos
Valoracin rpida,
evaluacin ORL urgente
Considerar VIH primaria, VHS,
faringitis gonoccica, sfilis
Calificacin de riesgo de 4 puntos
Probabilidad de faringitis por EGA.
Tratar con antibiticos adecuados
Calificacin de riesgo 0-1 puntos
Probabilidad de faringitis no
estreptoccica. Tratamiento
de soporte
Prueba de estreptococos rpida
o cultivo de garganta
Probabilidad de faringitis por EGA,
tratar con antibiticos adecuados
Preguntas enfocadas, revisin de
sistemas para explorar causas
no infecciosas
Evaluacin (laboratorio, estudios de
imagen, derivacin)y/o tratamiento
segn la etiologa sospechada
ORL, otorrinolaringolgica; VHS, virus del herpes simple; EGA, estreptococo beta hemoltico del grupo A.
SECCIN IV
Dermatologa
20
Dermatosis inflamatorias
(Exantemas)
177
Mona A. Gohara, MD, Julie V. Schaffer, MD y Kenneth A. Arndt, MD
Los dermatlogos no son los nicos mdicos que valoran y tratan pacientes con trastornos de la piel. Los
resultados de National Ambulatory Medical Care Survey (1990-1994)
1
mostraron que los dermatlogos ven
slo al 40% de los pacientes con enfermedades de la piel, cabello o uas. En el marco de la atencin primaria,
se encontr que el 25% de todas las visitas incluyeron trastornos de la piel. Todos los proveedores de atencin
a la salud deben tener una comprensin fundamental de la piel, nuestro rgano corporal ms extenso.
TRMINOS CLAVE
Lesiones primarias
Bulla/ampolla Lesin circunscrita, elevada, que mide > 1 cm y contiene lquido seroso o he-
morrgico (vescula grande).
Mcula Decoloracin circunscrita, no palpable de la piel, que mide < 1 cm de dimetro.
Habn (roncha) Ppula o placa redonda o anular (como anillo), edematosa, caracterstica-
mente evanescente, desaparece en horas, puede estar rodeada de un marco o
eritema (por ejemplo, urticaria).
Ndulo Lesin palpable, slida, redonda o elipsoidal que mide > 1 cm; difiere de una
placa en que su dimensin vertical es ms importante que su anchura.
Ppula Lesin elevada, slida que mide < 1 cm.
Parche Decoloracin circunscrita, no palpable de la piel que mide > 1 cm
Petequia Mculas rojizas que no desaparecen con la presin, que representan dep-
sitos extravasculares de sangre, miden < 0.3 cm (menos del tamao de una
goma de lpiz).
Placa Lesin palpable, slida, que mide > 1 cm.
Prpura Mculas o ppulas rojizas que no desaparecen con la presin, que represen-
tan depsitos extravasculares de sangre, miden > 0.3 cm.
Pstula Lesin que contiene pus; puede ser folicular (centrada alrededor de un folculo
piloso) o no folicular.
Vescula Lesin circunscrita, elevada, que mide > 1 cm y que contiene lquido seroso o
hemorrgico (ampolla pequea).
(contina)
178 / CAPTULO 20
Lesiones secundarias
Atrofia Depresin en la piel que es resultado de adelgazamiento de la epidermis, der-
mis, grasa subcutnea, o cualquier combinacin.
Costra Coleccin seca de sangre, suero, desbridacin celular, o cualquier combina-
cin de ellas.
Erosin Prdida focal de epidermis; no penetra por debajo de la unin dermis-epider-
mis y, de esta forma, puede curar sin cicatriz.
Liquenificacin Engrosamiento de la epidermis que es resultado del roce repetido, se reco-
noce por la acentuacin de las marcas de la piel.
Escama Exceso de clulas epidrmicas muertas, que puede ser fina, plateada, grasosa,
descamativa o adherente.
Cicatriz Formacin anormal de tejido conectivo que implica dao drmico.
lcera Prdida focal del grosor total de la epidermis y parte del grosor total de la
dermis, que a menudo cura con la cicatrizacin.
Otras
Signo de Nikolsky En el rea adyacente a una bulla, la aplicacin de presin lateral sobre la epi-
dermis de apariencia normal produce ms descamacin de la piel.
ETIOLOGA
Las erupciones inflamatorias de la piel (exantemas) representan un grupo heterogneo de trastornos con etio-
logas que varan de reacciones medicamentosas a infecciones (virales, bacterianas o micticas) a ataques au-
toinmunes sobre la piel. Se desconoce la patognesis de muchas dermatosis inflamatorias primarias (como
psoriasis). Un pequeo subgrupo de condiciones dermatolgicas inflamatorias suele encontrarse en la prctica
clnica. Por ejemplo, las erupciones cutneas medicamentosas representan la razn ms frecuente para la con-
sulta dermatolgica ambulatoria, adems de la forma ms comn de reaccin medicamentosa adversa.
2
En
un estudio retrospectivo reciente, Ibia et al,
3
encontraron que los exantemas se desarrollaron en 7% de 6 000
pacientes peditricos ambulatorios tratados con antibitico orales. Las condiciones dermatolgicas inflamato-
rias crnicas vistas con frecuencia por los mdicos incluyen psoriasis, dermatitis atpica, dermatitis por estasis
y acn vulgar.
Realice las siguientes preguntas (con o sin un breve examen de la piel) para determinar el patrn morfolgico de la
erupcin.
Pregunta
Tiene un exantema con muchas
manchas, elevaciones rojas pe-
queas, o ambas?
Tiene manchas escamosas, ele-
vaciones de la piel, o ambas?
Tiene piel roja, pruriginosa, con
secrecin, costrosa y que des-
cama?
Patrn morfolgico
Erupciones exantematosas

Dermatosis papuloescamosas
Dermatosis eccematosas
(contina)
DERMATOSIS INFLAMATORIAS (EXANTEMAS) / 179
Tiene ampollas que se desarro-
llaron en su piel?
Alguna vez ha tenido elevacio-
nes en su piel que se llenan con
lquido?
Tiene elevaciones con pus o
granos en la piel?
Tiene manchas o elevaciones
rojas o prpuras que no desapa-
recen cuando las presiona?
Tiene reas de piel roja caliente?
Tiene manchas en la piel que se
ven como dianas?
Tiene salpullido?
Tiene elevaciones dentro de la
piel?
Patrn morfolgico



Trastornos vesiculoampollosos

Dermatosis pustulosas
Prpuras

Eritemas

Urticaria
Ndulos subcutneos
Posibles diagnsticos
Erupcin medicamentosa morbiliforme (erupcin maculopapular; repre-
senta ~ 70% de las erupciones exantematosas en los adultos)
Exantema medicamentoso con eosinofilia y sntomas sistmicos (EMESS)
Enfermedad de injerto contra husped aguda (EICH)
Fiebre escarlatina
Exantemas virales, como sarampin (rubola), rubola (sarampin ale-
mn), rosola (exantema sbito) y eritema infeccioso (quinta enfermedad)
representan 80 a 90% de las erupciones exantematosas en los nios.
Liquen plano
Pitiriasis roscea
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Lupus eritematoso
Dermatomiositis
Tia corporis/cruris/facial
Sfilis secundaria (les)
Dermatitis atpica
Dermatitis alrgica por contacto (20% de las dermatitis por contacto)
Dermatitis irritante por contacto (80% de las dermatitis por contacto)
Dermatitis por estasis venosa
Dermatitis por autosensibilizacin (reaccin id)
Dermatitis sistmica por contacto
Sndrome de Stevens-Johnson/necrolisis txica epidrmica (SSJ/NTE)
Penfigoide ampolloso
Pnfigo vulgar
contina
180 / CAPTULO 20
Patrn morfolgico

Dermatosis pustulosa

Prpuras

Eritemas y urticaria

Ndulos subcutneos
Posibles diagnsticos
Porfiria cutnea tarda
Dermatitis herpetiforme
Fitofotodermatitis
Infeccin viral por herpes simple
Varicela
Zoster
Sndrome estafiloccico de piel escaldada (SEPE)
Imptigo ampolloso
Pustulosis exantematosa generalizada aguda (PEGA)
Psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbusch)
Acn vulgar
Acn por esteroides
Acn roscea
Dermatitis periorificial
Foliculitis
Candidiasis cutnea
Infeccin gonoccica diseminada
Prpura trombocitopnica
Dermatosis purprica pigmentada de Schamberg
Prpura actnica
Escorbuto (deficiencia de vitamina C)
Vasculitis leucocitoclstica
Crioglobulinemia tipo I (monoclonal)
mbolo de colesterol
Calcifilaxia
Prpura fulminante
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas
Endocarditis bacteriana aguda
Ectima gangrenoso
Reacciones fototxicas
Urticaria
Eritema multiforme
Sndrome de Sweet
Erisipelas
Celulitis
Fasciitis necrosante (sndrome de bacteria comecarne)
Enfermedad de Lyme (eritema migrans)
Sndrome de choque txico (SCT)
Eritema nodoso
Vasculitis nodular (eritema indurado)
Lipodermatoesclerosis
Paniculitis pancretica
Paniculitis por deficiencia de alfa1-antitripsina
Paniculitis del lupus
PARA EMPEZAR
Como es la nica va de acceso de la piel como rgano, el diagnstico de las enfermedades dermatolgicas
es muy dependiente de la exploracin fsica. Sin embargo, la historia clnica juega un papel clave para
poner los hallazgos de la piel en el contexto de la totalidad del paciente, comprendiendo la evolucin del
proceso de la enfermedad y la llegada eventual del diagnstico correcto. La historia clnica es importante
cuando la erupcin est en una etapa mayor o no est activa en el momento de la evaluacin o cuando slo
se presentan lesiones secundarias (por ejemplo, las bullas se han roto y dejan erosiones con collaretes de
descamacin; o todas las lesiones estn excoriadas y encostradas).
Para obtener la historia clnica de una condicin dermatolgica, empezar con preguntas abiertas como
cunteme lo que ha estado pasando con su piel y escuchar la historia del paciente.
En relacin con la exploracin fsica, adems del reconocimiento de la lesin primaria y cualquier cambio
secundario (consulte los puntos anteriores), muchas otras observaciones pueden servir como pistas para
ayudar a clasificar ms una erupcin:
Color (por ejemplo, rosa, roja, prpura o violcea)
Palpacin (por ejemplo, blanda, firme o dura)
Mrgenes (bordes bien o mal definidos)
Forma/configuracin de las lesiones (por ejemplo, en forma de anillo, lineal, ramificada)
Localizacin/distribucin de las lesiones (por ejemplo, simtrica contra asimtrica, agrupada contra
diseminada)
Una exploracin completa de la piel incluye la inspeccin de toda la superficie cutnea (incluidas las palmas
y las plantas de los pies); uas, cabello/cuero cabelludo y mucosas oral, conjuntival y genital.
Recoleccin de informacin general

Obtener una historia medicamen-
tosa. Una erupcin puede ser reac-
cin a un medicamento (incluidos
los de venta con y sin receta y los
remedios de herbolaria) o a cual-
quier otra cosa que pueda haberse
ingerido o inhalado.
Cundo desarroll por primera vez el exantema?
Haba tenido exantemas similares antes?
En qu parte del cuerpo empez? A dnde se disemin despus?
Cunto dur cada mancha o elevacin en particular?
Piensa que el exantema est mejorando o empeorando?
El exantema es pruriginoso? Es doloroso o est sensible cuando lo
toca?
Hay algo que haga que el problema mejore o empeore (por ejemplo,
exposicin al sol)?
Se ha puesto algo sobre el exantema, como lociones o ungentos?
Determnese la fecha de inicio de la erupcin (muchas se presentan de
1 a 2 semanas despus de iniciar el medicamento, pero algunas tienen
un inicio retrasado o incluso se desarrollan despus de que se suspende
el medicamento)
Hgase un expediente medicamentoso, incluidos todos los agentes
que el paciente estaba tomando al momento del inicio y durante los
tres meses previos, y la fecha en que se inici o suspendi cada agente.
Determnese si el paciente tiene cualquier antecedente de reacciones a
medicamentos; si es as, cules fueron estas reacciones.
Aunque casi ninguna condicin de la piel pone en riesgo la vida, es demasiado importante reconocer los sig-
nos de alarma de una erupcin que puede ser peligrosa.
182 / CAPTULO 20
Patrn morfolgico


Dermatosis pustulosa
Prpuras

Eritemas

Ndulos subcutneos
EMESS
EICH
Psoriasis eritrodrmica
Dermatomiositis
Dermatitis eritrodrmica
SST/NTE
Pnfigo vulgar
Infeccin viral diseminada por herpes simple
Zoster diseminado
Psoriasis pustulosa generalizada
Vasculitis leucocitoclstica con afeccin sistmica
Calcifilaxia
Prpura fulminante
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas
Ectima gangrenoso
Urticaria/angioedema relacionado con anafilaxia
Erisipelas
Fasciitis necrosante
SCT
Signos y sntomas de
alarma
Piel dolorosa

Eritema confluente (piel roja
brillante)

Eritrodermia (enrojecimiento y
descamacin que afecta > 90%
de la piel)
Causas importantes

SSJ/NTE
Pnfigo vulgar
Psoriasis pustulosa
Calcifilaxia
EMESS
EICH aguda
NTE
SCT
Erupcin medicamentosa (20%)
Psoriasis grave (20%)
Linfoma cutneo de clulas T (8%)
Dermatitis atpica (9%)
Causas benignas
SCT
Reaccin fototxica

Erupcin medicamentosa morbili-
forme grave
SEPE
PEGA
Fiebre escarlatina
(La eritrodermia en s misma es
una condicin importante)

Piel oscura o griscea-pur-
prea (signos de necrosis
inminente)

Ampollas diseminadas o piel
esfacelada
Erosiones dolorosas de las
membranas mucosas
Prpura palpable (roja o
prpura, ppulas que no
desaparecen con la presin)
Edema facial

Boca o lengua hinchada,
dificultad para deglutir, hor-
migueo de la punta de la boca,
prurito en las palmas y en las
plantas de los pies
Fiebre alta (> 40C)

Artritis

Acortamiento de la respiracin
o dificultad para respirar
Dermatitis por contacto (6%)
Dermatitis por autosensibilizacin
Dermatitis seborreica (4%)
SSJ/NTE
Varias causas de prpura retiforme
(incluidas calcifilaxia, prpura ful-
minante y poliarteritis nodosa)
Estima gangrenoso
SSJ/NTE
Pnfigo vulgar grave
SSJ/NTE
Pnfigo vulgar
Vasculitis leucocitoclstica con
afeccin sistmica
Fiebre manchada de las Montaas
Rocosas
EMESS
Lupus eritematoso cutneo agudo
Dermatomiositis (sobre todo si es
periocular)
Angioedema
Anafilaxia

EMESS
SSJ/NTE
Prpura fulminante
Rocosas
SCT
Infeccin
Vasculitis leucoclstica con afec-
cin sistmica
Anafilaxia

SEPE
Eritema multiforme
con gingivoestomatitis primaria
afeccin limitada a la piel

PEGA

Fiebre escarlatina
Rosola
PEGA

Rubola (a menos que est pre-
sente embarazo)
Eritema infeccioso
Psoriasis
afeccin limitada a la piel
Eritema nodoso
(contina)
184 / CAPTULO 20
Signos y sntomas de
alarma
Hipotensin
Causas importantes
Prpura fulminante
Estima gangrenoso
Anafilaxia
SCT
PREGUNTAS ENFOCADAS
Erupciones exantemticas
Inici algn medicamento en las dos semanas anteriores?
Ha tenido trasplante de mdula sea o de clulas madre de sangre
perifrica en los tres meses anteriores o suspendi hace poco los
medicamentos inmunosupresores postrasplante?
Recientemente le ha dolido la garganta, ha tenido fiebre y cefalea?
Tuvo tos, rinorrea y ojos rojos antes de desarrollar este exantema?
Su hijo acaba de tener fiebre alta durante muchos das, aunque se
vea bien, en general?
Su hijo tiene mejillas rojas brillantes, despus de enrojecimiento
en forma de encaje en los brazos, que es ms notable cuando est
caliente?
Tiene sus vacunaciones al da?
Tiene elevaciones pruriginosas, prpuras, planas en las muecas o
las espinillas que se frota a menudo?
Tiene un exantema pruriginoso en las reas expuestas al sol?
Ha iniciado un medicamento nuevo el ao pasado?
Desarroll una mancha nica rosa, descamada sobre el tronco,
seguida de una erupcin de mltiples manchas similares pero ms
pequeas?
Tiene reas bien definidas de piel gruesa y roja cubiertas con es-
cama plateada sobre los codos, rodillas o cuero cabelludo?
Las articulaciones de sus manos estn inflamadas y doloridas?
Tiene antecedentes familiares de psoriasis?
Ha tenido enrojecimiento y descamacin grasosa en la ceja, alre-
dedor de la nariz y dentro/alrededor de las orejas durante muchos
aos?
Tiene caspa?
Es particularmente sensible al sol?
Ha notado enrojecimiento de sus mejillas y la punta de la nariz en
forma de alas de mariposa?
Tiene dificultad para peinarse o subir escaleras?
Alguna vez le han diagnosticado cualquier tipo de cncer?
Tiene mascotas, sobre todo gatos?
Pinsese en
Erupcin medicamentosa morbili-
forme
EICH

Fiebre escarlatina
Sarampin
Rosola
Eritema infeccioso

Si no, considere sarampin o rubola
Pinsese en
Liquen plano
Erupcin medicamentosa
liqueniforme
Pitiriasis roscea

Psoriasis artritis psorisica

Dermatitis seborreica


Dermatomiositis
Tia corporis
(contina)
Tiene antecedente de lcera genital en los seis meses previos?
Ha tenido mltiples parejas sexuales en el ao previo?
Ha tenido relaciones sexuales sin proteccin?
Dermatitis eccematosas
Su exantema es demasiado pruriginoso?
Ha tenido exantemas pruriginosos desde la infancia?
Usted o alguien de su familia tiene eccema, fiebre del heno o asma?
Realiz trabajo de jardinera u otras actividades al aire libre un
da o dos antes de que se desarrollara el exantema? Es demasiado
pruriginoso?
Tiene exantema pruriginoso en la parte inferior de las piernas?
Sus piernas a menudo se hinchan al final del da?
Tiene venas varicosas?
Su piel de pronto se volvi dolorosa?
Tiene lceras en la boca?
Ha iniciado un nuevo medicamento en los dos meses previos?
Tena elevaciones/manchas rosas pruriginosas antes de que se de-
sarrollaran las ampollas?
Tena lceras en la boca antes de que se desarrollaran las ampollas
en su piel?
Tiene piel frgil y ampollas, sobre todo en la parte dorsal de las
manos, que empeoran despus de la exposicin al sol?
Tiene lesiones recurrentes en labios o glteos, precedidas por un da
de comezn/hormigueo/ardor?
Sus lesiones fueron precedidas de varios das de dolor intenso,
dolor con el toque ligero o con la ropa, u hormigueo?
Su nio tiene fiebre, est demasiado irritable y se queja de que la
piel le duele (sobre todo los pliegues)?
Tiene fiebre y piel dolorosa?
Tiene antecedentes de psoriasis?
Est tomando prednisona u otros corticosteroides sistmicos?
Usa cremas de corticosteroides o ungentos en su cara?
Su cara se congestiona fcilmente cuando toma lquidos calientes?
Ha estado en agua caliente la semana anterior?
Su exantema es demasiado pruriginoso? Tiene VIH?
Tiene diabetes o suda en exceso?
El rea afectada ha estado recientemente bajo oclusin?
Sfilis secundaria

Pinsese en
Dermatitis atpica

Dermatitis por contacto alrgica de-
bida a intoxicacin por heno
Dermatitis por estasis venosa

Pinsese en
SSJ/NTE

Penfigoide ampolloso
Pnfigo vulgar
Porfiria cutnea tarda
Zoster
SEPE
Pinsese en
Psoriasis pustulosa
Acn por esteroides
Roscea por esteroides o dermatitis
perioral
Acn roscea
Foliculitis por pseudomonas
Foliculitis eosinoflica
Candidiasis cutnea
(contina)
186 / CAPTULO 20
Est tomando antibiticos, prednisona u otros corticosteroides
sistmicos?
Ha tenido varias parejas sexuales el ao pasado?
Ha tenido relaciones sexuales sin proteccin?
Tiene articulaciones dolorosas, inflamadas?
Prpuras
Tiene sangrados por la nariz, de las encas o menstrual excesivo?
Desarrolla hematomas y desgarros con traumatismos mnimos
a su piel? Est tomando prednisona u otros corticosteroides
sistmicos?
Ha tenido fiebres, dolor o inflamacin en las articulaciones,
espasmos intensos de dolor abdominal o evacuaciones u orina
sanguinolentas?
Ha iniciado terapia anticoagulante en los meses anteriores? Se
ha sometido hace poco a cateterismo cardiaco o arterial o terapia
tromboltica?
Tiene insuficiencia renal? Se est sometiendo a dilisis?
Desarroll cefalea intensa, fiebre y dolor generalizado 2 a 4 das
antes de que empezara el exantema?
Sufri la picadura de una garrapata o estuvo mucho tiempo al aire
libre las dos semanas previas?
Tuvo fiebres altas y escalofros con tiritona?
Ha usado drogas inyectables?
Eritemas y urticaria
Hace poco ha estado expuesto al sol?
Est tomando algn medicamento? (Doxiciclina y ciprofloxacino
suelen ser responsables)
Su exantema es pruriginoso? Cunto dura cada roncha?
Ha iniciado algn medicamento nuevo la semana pasada?
Ha tenido hace poco resfriado o dolor de garganta?
Ha tenido un resfriado reciente con dolor/fiebre y ampollas
(es decir, infeccin viral por herpes simple)? Ha tenido manchas
como stas antes?
Tiene un inicio sbito de fiebre, escalofros y cefalea?
El rea enrojecida se est diseminando y es demasiado dolorosa?
Tiene diabetes? Cunto bebe? Usa drogas intravenosas? Ha
tenido celulitis en esta rea antes?
El rea estaba demasiado sensible antes, pero ahora no la puede
sentir cuando la toca?
El borde de la lesin se ha estado extendiendo hacia fuera?
Sufri la picadura de una garrapata o estuvo mucho tiempo al aire
libre en las dos semanas previas? La garrapata estuvo en su cuerpo
durante ms de 24 horas?
Pinsese en
Candidiasis cutnea

Pinsese en
Prpura trombocitopnica
Prpura actnica

Vasculitis leucocitoclstica/prpura
de Henoch-Schnlein
mbolo de colesterol

Calcifilaxia
Rocosas

Pinsese en
Reaccin fototxica

Urticaria (si las lesiones individuales
duran < 24 horas)
Eritema multiforme

Erisipelas
Celulitis

Eritema migrans
Se ha sometido hace poco a algn procedimiento quirrgico, ha
dado a luz, ha tenido una infeccin de la piel o usado esponjas anti-
conceptivas u otros dispositivos insertados en la vagina?
Tiene fiebre, dolores musculares, dolor de garganta, vmito o
diarrea?
Ndulos subcutneos
Tiene elevaciones sensibles en las pantorrillas que se desarrollan en
grupos y dejan una mancha como hematoma cuando desaparecen?
Ha tenido fiebre y dolor en las articulaciones? (Estos sntomas pue-
den estar relacionados con eritema nodoso, sobre todo en el marco
de la sarcoidosis)
Ha tenido hace poco dolor de garganta o un diagnstico de farin-
gitis estreptoccica?
Toma anticonceptivos orales?
Tiene enfermedad inflamatoria intestinal o diarrea crnica?
Ha viajado hace poco al sureste de Estados Unidos? (La coccidioi-
domicosis es endmica en esta rea)
SCT

Pinsese en
Eritema nodoso
MTODO DIAGNSTICO
Como ya se seal, el primer paso es clasificar el patrn morfolgico de la erupcin. Esto incluye una inspec-
cin visual cuidadosa y palpacin para identificar la lesin primaria y su distribucin, con atencin particular
al hecho de si la lesin se pone blanca con la presin y si las lesiones contienen lquido. El reconocimiento
de cambios secundarios, como la presencia de descamacin o costras, tambin es importante, y los mdicos
deben siempre poner atencin a los sntomas de alarma. Una vez que se han usado las pistas provenientes de la
historia clnica y la exploracin fsica para determinar el patrn general de la erupcin, las preguntas enfoca-
das ayudan a resaltar caractersticas distintivas de los diagnsticos potenciales dentro de cada categora.
CONCLUSIONES
Una erupcin temprana de eritema multiforme que no tiene todava lesiones en diana obvias puede parecer
una erupcin medicamentosa morbiliforme.
Las erupciones medicamentosas morbiliformes suelen volverse purpreas en las extremidades inferiores.
La tia corporis o facial que ha sido tratada con corticosteroides tpicos puede tener una apariencia tpica y
ausencia de escama (tia incgnito).
Las marcas asimtricas lineales o de formas extraas a menudo caracterizan una lesin externa de la piel,
como se observa en las dermatitis alrgicas y las dermatitis por contacto irritantes.
Los pacientes con dermatitis por estasis venosa, sobre todo los que tienen lceras venosas que han sido
tratadas con antibiticos tpicos, a menudo tienen dermatitis por contacto sobrepuesta y llegan a desarrol-
lar una erupcin de autosensibilizacin (id).
El hecho de determinar si las bullas estn tensas o flcidas y si el signo de Nikolsky es positivo ayuda a clasifi-
car las erupciones vesiculoampollosas (vase Mtodo diagnstico: dermatosis inflamatorias, Erupciones).
El zoster que afecta la punta de la nariz debe atraer la atencin sobre una posible afeccin ocular.
La psoriasis pustulosa generalizada puede precipitarse con interrupcin rpida de los corticosteroides
sistmicos.
No todas las prpuras se deben al mismo proceso que caus la lesin: la prpura secundaria a menudo
es resultado de estasis venosa (sobre todo en la parte inferior de las piernas), traumatismo (por ejemplo,
debido a lesiones primarias pruriginosas por rasguo) o trombocitopenia (usualmente cuenta de plaquetas
< 50 000/mcL).
188 / CAPTULO 20
Las lesiones iniciales de la vasculitis leucocitoclstica y la fiebre manchada de las Montaas Rocosas a
menudo desparecen parcialmente con la presin.
Si se traza el borde de la lesin y se nota la migracin/resolucin en unas cuantas horas podra confirmarse
el diagnstico de urticaria.
Cuando se evala a los pacientes con antecedente de urticaria, es importante determinar si se desarrollan
ronchas por arriba de una piel afectada (dermatografismo, una forma de urticaria inducida por la presin
que podra representar la causa de la erupcin).
La lipodermatoesclerosis aguda puede simular celulitis; la afeccin de ambas piernas y la localizacin en el
rea por arriba del malolo medial son sugestivas del diagnstico anterior.
PRONSTICO
No es posible aplicar categricamente un pronstico a un grupo tan heterogneo de enfermedades de la piel.
Aunque casi todos los trastornos dermatolgicos tiene un pronstico general benigno, es importante re-
cordar que las enfermedades como pnfigo vulgar, NTE, EICH aguda y fiebre manchada de las Montaas
Rocosas tienen un ndice de mortalidad elevado si no se identifican y tratan de manera adecuada. Adems, el
impacto psicolgico de la enfermedad de la piel a menudo es profundo.
REFERENCIAS
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an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey, 1990-1994. J Am Acad Dermatol. 1997;37:784788.
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2000;136:849854.
LECTURAS SUGERIDAS
Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. Elsevier, Ltd. 2003.
Callen J, ed. Dermatologic Signs of Internal Disease. Harcourt Brace Jovanovich. 2003.
Williams H, Bigby M, Diepgen T, et al (editors). Evidence-based Dermatology. BMJ Publishing Group. 2003.
Mtodo diagnstico: Dermatosis inflamatorias (Exantemas)
S No
No
S
S
No S
Acral
Erupcin cutnea
Lesiones primarias que no
desaparecen con la presin
Lesiones eritematosas
primarias que desaparecen
con la presin
Lquido dentro de las lesiones (o erosiones
remanentes con un collarete o escama)
Prpuras
Palpable No palpable
Redonda
Serosa o sanguinolenta Purulento
Pustuloso Vesicular
Folicular
Tenso/
Nikolsky
Flcida/
Nikolsky +
Equimosis de
> 3 mm
Retiforme
(que desaparece
con la presin)
Petequias de
< 3 mm
Vasculitis
leucocitoclstica
(VLC)
Prpura de
Henoch-
Schnlein (PHS)
RMMR
(acral benigna,
precedida de
fiebre y cefalea)
Prpura
fulminante
Calcifilaxia
mbolo de
colesterol
Poliarteritis
nodosa
VLC/PSH
(ocasionalmente)
Sin
antece-
dente
Dentro de
parches
amarillos-
caf
Piel delgada
caf y
seudoescaras
estelares en la
parte dorsal de
los antebrazos
Membranas
mucosas
afectadas?
Acn
Foliculitis
S No
Prpura
tromboci-
topnica
Dermatosis
purprica
pigmentada
de Schamberg
Prpura
actnica
SEPE
(flexiones,
fisuras
periorales)
Imptigo
ampolloso
(localizado:
Nikolsky -)
Penfigoide
ampolloso
Porfiria cutnea
tarda
Herpes simple
(vesculas
agrupadas
sobre una base
eritematosa)
Zoster
(dermatomas)
S
Pliegues de la
piel/sitios
ocluidos
Candidiasis
cutnea
Placa nica,
varias placas
o ndulos
Ronchas;
lesiones
individuales
que duran
< 24 horas?
Secrecin
prominente,
costra, prurito y/o
liquenificacin?
Descamacin
prominente y/o costra?
Inicio agudo de
mltiples mculas
y/o ppulas
No
Urticaria
Diseminacin
hacia el tronco
Predileccin por los
sitios acrales; centros
oscuros o lesiones
en diana
Placas rojas,
calientes,
induradas
Ndulos
profundos
Ndulos
subcutneos
Eritemas Exantematosa
Eccematosa
Papuloescamosa
Recada/
crnica
desde la
infancia;
antecedente
atpico
Rayas
asimtricas
lineales
Lesiones
vesiculares
agudas
Cara
interna de la
parte inferior
de las piernas
con edema
crnico
Hinchazn facial;
sndrome similar a
mononucleosis?
Celulitis
Erisipelas
Sndrome de
Sweet
Eritema migrans
(sobre todo si
es anular o
en ojo de
buey)
Eritema nodoso
(especialmente
si brilla)
Otras formas
de paniculitis
Eritema
multiforme
Erupcin
medicamentosa
morbiliforme
Exantema viral
EICH aguda
EMESS
Dermatitis
por
estasis
venosa
Dermatitis
por contacto
alrgica o
irritante
Dermatitis
atpica
Eritema
difuso
Lesiones
discretas
Gono-
coccemia
Liquen plano
Psoriasis
Pitiriasis
roscea
Dermatitis
seborreica
Lupus eritematoso
Dermatomiositis
Tia
SSJ/NTE
Pnfigo
vulgar
Psoriasis
pustulosa
generalizada
PEGA
Sndrome de choque
txico si hay fiebre e hipotensin
Reaccin fototxica si hay
antecedente de exposicin al sol
No
No
S
FMMR, fiebre manchada de las Montaas Rocosas; EMESS, exantema medicamentoso con eosinofilia y sntomas sistmicos; EICH,
enfermedad injerto contra husped; SSJ, sndrome de Stevens-Johnson; NET, necrlisis epidrmica txica; SEPE; sndrome estafiloccico de la piel
escaldada; PEGA, pustulosis exantematosa generalizada aguda; VLC, vasculitis leucocitoclstica; PSH, prpura de Schonlein-Henoch.
Diseminado?
SECCIN V
Sistema respiratorio
Captulo 21 Tos
Captulo 22 Disnea
Captulo 23 Hemoptisis
21
Tos
193
Pablo E. Molina, MD, y Antonio Anzueto, MD
La tos es la quinta queja ms comn encontrada por los practicantes de atencin a la salud en el consultorio.
1
La
tos es un reflejo mecnico que incluye una inspiracin profunda que aumenta el volumen pulmonar, seguida
de contraccin muscular en contra de una glotis cerrada y posterior abertura repentina de la glotis. El reflejo
de la tos ayuda a eliminar moco, secreciones y cuerpos extraos de la va area. Aunque la tos suele ser slo
una molestia menor, tambin puede representar un signo de una enfermedad grave.
La tos aguda es por lo general una condicin autolimitada que dura menos de tres semanas. Las causas
ms frecuentes de tos aguda incluyen infecciones del tracto respiratorio superior (por ejemplo, bronquitis
aguda viral o bacteriana, neumona adquirida en la comunidad), exacerbacin aguda de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica (EPOC), rinitis alrgica, rinitis debida a irritantes ambientales e irritacin del rbol
bronquial por humo del cigarro, humos u otros productos qumicos como los limpiadores. En pacientes an-
cianos, la tos aguda puede ser una manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda (insuficiencia cardiaca
crnica) o aspiracin crnica.
La tos crnica se define como tos persistente que dura ms de tres semanas y es la razn ms comn de
referencia a especialistas en pulmn.
2-4
Debido a que los pacientes con tos aguda por lo general tienen una
causa benigna, en ocasiones la tos crnica puede ser sntoma de una enfermedad que pone en riesgo la vida.
Una historia clnica cuidadosa de la tos permitir a los mdicos establecer un diagnstico correcto en la
mayor parte de los casos, limitar el uso de pruebas diagnsticas innecesarias y costosas y llevar a un tratamiento
adecuado para reducir los sntomas. Existen dos mtodos generales para la toma de historia clnica. El primero
consiste en evaluar las caractersticas de alarma que deberan llevar a la consideracin de una causa significativa
de tos. El segundo consiste en determinar la duracin de la tos, lo que cerrar el diagnstico diferencial.
2-4
TRMINOS CLAVE
Bronquitis aguda Inflamacin aguda del rbol bronquial vista con ms frecuencia en pacien-
tes sin enfermedad pulmonar; es producida por una infeccin viral.
Tos aguda Episodios de tos que duran menos de tres semanas.
Asma Enfermedad caracterizada por broncoespasmo episdico y excesivas se-
creciones mucosas espesas; la mayor parte se relaciona con una condicin
alrgica.
Bronquiectasia Trastorno caracterizado por paredes bronquiales dilatadas con produccin
excesiva crnica de esputo.
Bronquitis crnica Incluida en el espectro de la EPOC. Presencia de tos productiva crnica du-
rante tres meses en dos aos sucesivos.
Tos crnica Tos persistente que dura ms de tres semanas.
(contina)
194 / CAPTULO 21
Enfermedad pulmonar Estado de enfermedad caracterizado por limitacin de la va area que no es
obstructiva crnica (EPOC) completamente reversible. La irritacin de la va area suele ser progresiva y
relacionarse con respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partcu-
las nocivas y gases.
Enfermedad por reflujo Trastorno generalizado por reflujo del contenido gstrico hacia el esfago, la
gastroesofgico
6
va area y el rbol traqueobronquial (pulmn).
Hemoptisis Tos con expectoracin de esputo sanguinolento o de sangre.
Sndrome de descarga retronasal Sndrome caracterizado por abundantes secreciones del tracto respiratorio
superior, que escurre hacia la orofaringe y rbol traqueobronquial, lo que
causa tos.
ETIOLOGA
Las causas ms comunes de tos crnica son el sndrome de descarga retronasal, asma y ERGE. La tos crnica
tambin puede estar relacionada con los efectos irritantes del humo del cigarro, tambin llamada tos del
fumador. Los pacientes con gran exposicin a contaminantes (dixido de azufre, xido ntrico, partculas) y
polvos tambin pueden tener tos crnica.
2-7
a
Entre los pacientes con tos crnica en el ambiente ambulatorio.
3,4
Rinitis alrgica o sndrome de descarga retronasal
Asma
ERGE
6
EPOC, incluida bronquitis crnica
Bronquiectasias
Cncer de pulmn
Relacionada con el uso de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, betabloqueadores)
Tos idioptica y/o psicolgica
Prevalencia
a
41%
24%
21%
5%
4%
<2%
525%
<5%
PARA EMPEZAR
La historia clnica es el aspecto ms importante de la evaluacin de la tos.
Dejar que el paciente describa su tos con sus propias palabras.
Una cuarta parte de los pacientes con tos crnica pueden tener ms de una causa identificada.
La toma de historia clnica se puede realizar completamente aun despus de que se encuentra una supuesta
causa.
TOS / 195
La primera meta es determinar si la tos est relacionada con sntomas de alarma que requieren atencin
inmediata.
Despus determinar si la tos es aguda y crnica.
En la revisin de sistemas, pngase atencin especial al tracto respiratorio superior e inferior, el sistema car-
diovascular y el tracto digestivo (esfago).
Pregntese acerca de tabaquismo y exposiciones ambientales y ocupacionales.
Tmese una lista detallada de medicamentos actuales y previos.
Revsense los antecedentes patolgicos, incluida historia de alergias previas, asma, sinusitis, infecciones res-
piratorias recientes, exposicin a tuberculosis, enfermedad de arterias coronarias y enfermedad esofgica.
Pregntese acerca de las caractersticas de la tos usando las siguientes caractersticas cardinales de los snto-
mas:
Inicio
Duracin
Frecuencia
Factores precipitantes, que la alivian, o ambas
Cambio de frecuencia con el tiempo
2
Las causas importantes de tos son raras.
Despus de la seccin de preguntas abiertas de la historia clnica, investguense sntomas de alarma para
valorar la posibilidad de una causa importante y determinar la velocidad de la evaluacin.
No hay datos publicados disponibles para calcular los ndices de probabilidad de causas importantes pre-
decibles para los sntomas que se presentan ms adelante.
Preguntas abiertas
Por qu me vino a ver hoy debido a su tos?
Dgame cundo y cmo empez la tos.
Tiene otros sntomas relacionados con
la tos?
Determinar la agenda del paciente para la consulta.
Escuchar la historia y no interrumpir.
Considerar numerosas etiologas para la tos durante
la entrevista.
Tranquilizar a los pacientes, cuando sea posible.
Sntomas de alarma
Tos con hemoptisis
Tos, fiebre y produccin de esputo
purulento
Tos sibilancias y dificultad
respiratoria
Causas importantes
Cncer de pulmn
Tuberculosis
Embolia pulmonar
Neumona
Neumona
Absceso pulmonar
Asma
Exacerbacin de EPOC
Causas benignas
Bronquitis viral o bacteriana aguda
Exacerbacin de EPOC
Sinusitis aguda
Bronquitis aguda
(contina)
196 / CAPTULO 21
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar la historia clnica del paciente y considerar sntomas potenciales de alarma, hganse las
siguientes preguntas para estrechar el diagnstico diferencial.
Sntomas de alarma
Tos con dolor torcico
Tos con produccin excesiva
crnica de esputo
Tos con prdida de peso no
intencional
Tos, disnea y edema de extremidad
inferior
Causas importantes
Embolia pulmonar
Sndrome coronario agudo
(angina pectoris)
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Cncer pulmonar
Cncer pulmonar
Tuberculosis
Absceso pulmonar
Embolia pulmonar
Causas benignas
Exacerbacin de EPOC
Bronquitis crnica
Sinusitis crnica
EPOC
Preguntas
Tiene descarga retronasal?
Tiene sibilancias?
Tiene pirosis? Ha notado un alimento o sabor cido/
amargo en su boca?
Ha tenido sntomas recientes parecidos a resfriado
con tos significativa?
Cundo empez a tomar inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina? Ha tomado otro inhi-
bidor de esta enzima antes?
Est bajo estrs intenso? Sabe si tose durante el
sueo?
Calidad
Tiene tos seca?
Pinsese en
Rinitis alrgica, vasomotora o no alrgica
Nasofaringitas aguda
Sinusitis aguda o crnica
Asma (tos variante de asma que se presenta como
episodios de tos con o sin sibilancias); insuficiencia
cardiaca congestiva, embolia pulmonar
La tos crnica es el nico sntoma en 75% de los pa-
cientes con ERGE. El reflujo cido hacia el tercio inferior
del esfago puede desencadenar la tos
Debe considerarse tos posinfecciosa en pacientes con
sntomas persistentes despus de una infeccin viral
(como resfriado)
La tos inducida por inhibidor de la enzima converti-
dora de angiotensina es ms comn en mujeres, no
est relacionada con la dosis y puede producirse con
cualquier formulacin. La tos por lo general mejora
despus de un descanso del medicamento de 1 a 4
das, con base en la vida media del compuesto
La tos idioptica o psicgena es un diagnstico de ex-
clusin. Usualmente se presenta en los adolescentes
Pinsese en
ERGE
Tos irritativa
Infeccin posviral
Enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar)
TOS / 197
Necesita limpiar su garganta frecuentemente?
Curso del tiempo
Esta tos est empeorando con el tiempo?
Su tos empeora en una estacin en particular?
Su tos ha persistido despus de tener sntomas de
resfriado?
Tose con esputo?
Su expectoracin se ve purulenta o amarillo-verdosa?
Su expectoracin se ve clara o blanquecina?
Tose en grandes cantidades con esputo purulento?
Tiene tos con disnea por el esfuerzo?
Su tos est relacionada con sibilancias?
Tiene ronquera relacionada?
Sndrome de descarga retronasal
Rinitis alrgica, vasomotora o no alrgica
Pinsese en
Bronquitis
Asma
Asma
Tos posinfecciosa
Pinsese en
Neumona
Asma
Bronquitis
Bronquiectasia
Sinusitis
Tos del fumador
Bronquitis
Sinusitis
Neumona
Bronquiectasias
Exacerbacin de EPOC
Tuberculosis
Asma
Tos del fumador
Bronquitis
Bronquiectasias
Neumona
Absceso pulmonar
Asma
EPOC
Neumonitis
Asma
ERGE
Laringitis crnica
Ndulos/plipos larngeos
(contina)
198 / CAPTULO 21
MTODO DIAGNSTICO
7
El primer paso en la evaluacin de un paciente con tos es valorar cualquier sntoma de alarma previamente
descrito. Despus, el mdico debe definir la duracin de los sntomas. Aunque casi todos los casos de tos
aguda estn relacionados con infecciones virales y otros diagnsticos benignos, las causas importantes de tos
tambin pueden presentarse de manera aguda. La tos crnica (que dura ms de tres semanas) suele deberse a
sndrome de descarga retronasal, rinitis alrgica, asma, reflujo gastroesofgico, bronquitis crnica o medica-
mentos. Tal vez se requieran procedimientos diagnsticos adicionales para identificar la causa de tos crnica.
Tiene sensacin de ardor que se siente en la garganta
en la noche o temprano por la maana?
Tiene pirosis frecuente o un sabor cido en su boca?
Siente secreciones frecuentes en la parte posterior de
la garganta?
Su tos es estacional?
Alguna vez le han diagnosticado alergias nasales o
rinitis alrgica?
Tiene mal aliento crnico o halitosis?
Tiene dolor facial crnico?
Tiene que dormir con ms de una almohada (ortop-
nea) o despierta ahogndose o muy disneico (disnea
paroxstica nocturna)?
Tiene periodos de tos durante o despus del ejercicio?
Su tos empeora cuando se acuesta?
Su tos empeora de noche?
Su tos se precipita con cambios de posicin?
Su tos mejora con antihistamnicos que se venden sin
receta?
Pinsese en
ERGE
Rinitis alrgica (con respiracin oral)
ERGE
Sinusitis
Asma
Rinitis alrgica
Sinusitis crnica
Sinusitis crnica
Apnea del sueo
Pinsese en
Asma
Rinitis alrgica o vasomotora
ERGE
Bronquiectasias
Bronquitis aguda
Asma
ERGE
Bronquiectasias
Rinitis alrgica
TOS / 199
Los estudios diagnsticos para identificar la causa de la tos incluyen radiografa de trax, radiografa de
senos paranasales, pruebas de funcin pulmonar, esofagografa con bario, vigilancia de pH de 24 horas, re-
cuento de glbulos blancos y, en ocasiones, procedimientos invasivos como la laringoscopia directa o broncos-
copia con fibra ptica.
CONCLUSIONES
La tos crnica suele tener causas mltiples, que contribuyen al mismo tiempo.
Dos de las causa ms comunes de tos crnica son enfermedades no pulmonares (ERGE y sndrome de des-
carga retronasal).
4,6
ERGE, sndrome de descarga retronasal y asma, representan 90% de los casos de tos crnica en pacientes
no fumadores con radiografas de trax normales.
3,4,6
La tos crnica se presenta en 5 a 25% de los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Los pacientes con sntomas de alarma (por ejemplo, edema de extremidades, disnea progresiva ortopnea,
sibilancias, hemoptisis o fiebre) deben ser evaluados rpidamente.
PRONSTICO
La terapia especfica tiene xito para eliminar la tos crnica en la mayora de los pacientes con asma, sn-
drome de descarga retronasal y reflujo gastroesofgico.
La resolucin de la tos crnica debida a otras etiologas depende de la terapia y del pronstico de la enfer-
medad.
4
Las complicaciones de la tos crnica incluyen cefalea, neumotrax, neumomediastino, sncope, incontinen-
cia urinaria, traumatismo a los msculos del trax, fracturas de costillas y temor psicolgico de las aparien-
cias pblicas.
REFERENCIAS
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2. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic
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its cause. Arch Intern Med. 1996;156:9971003.
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pects in older adults. Arch Intern Med. 1998;158:12221228.
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structive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) work-
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LECTURAS SUGERIDAS
Goroll AH, Mulley AG. Primary Care Medicine. Chapter 4. Evaluation of Chronic Cough. 4th edition. Lippincott Williams &
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Irwin RS, Madison M. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J-Med. 2000;343:17151721.
Mladenovic J. Primary Care Secrets. Chapter XII. Cough and Sputum Production. 2nd edition. Hanely & Belfus, Inc./Mosby.
1999:377381.
200 / CAPTULO 21
Mtodo diagnstico: Tos
Tos
Duracin
No
No
No
No
S
S
S
S
S
ERGE
DRN
Asma
ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERGE, enfermedad por reflujo
gastroesofgico; GI, gastrointestinal; DRN, sndrome de descarga retronasal.
S
No
Sntomas de alarma?
Fiebre
Tos productiva
Disnea
Hemoptisis
Sibilancias persistentes
< 3 semanas:
tos aguda
Infecciones del tracto respiratorio
superior (por ejemplo, resfriado
comn, sinusitis viral o bacteriana
aguda, infeccin por Bordetella
pertussis)
Infecciones del tracto respiratorio
inferior (por ejemplo, bronquitis
aguda viral o bacteriana, neumona)
Exacerbacin de EPOC
Rinitis alrgica
ICC
> 3 semanas:
tos crnica
Sibilancias
episdicas?
Sntomas nasales
o de garganta?
Pirosis o
sntomas GI?
Fumador?
Sntomas constitucionales
(por ejemplo, prdida de peso)?
Evaluacin rpida
Tos del fumador,
EPOC, cncer de
pulmn
Considerar pruebas adicionales:
Radiografa de trax
Pruebas de funcin pulmonar
Broncoscopia con fibra ptica
22
Disnea
201
La dificultad respiratoria o disnea es la sensacin de respiracin incmoda. Esta molestia puede reflejar un au-
mento de la conciencia de que la respiracin es diferente, difcil o inadecuada. Por lo general, la disnea sugiere
enfermedad pulmonar o cardiaca pero tambin puede ser el sntoma de presentacin de trastornos metabli-
cos, hematolgicos, ingesta de txicos, condiciones psiquitricas o simple falta de condicin fisica.
La disnea se clasifica con base en los trastornos fisiolgicos primarios:
Causas pulmonares primarias
Causas cardiacas primarias
Enfermedad neuromuscular
Causas metablicas (anemia o acidosis)
Disnea funcional (trastornos de pnico)
Falta de condicin
TRMINOS CLAVE
Miocardiopatas Grupo heterogneo de condiciones que causan insuficiencia cardiaca. Las
etiologas incluyen arteriopata coronaria, enfermedad valvular, hipertensin
y otras.
Disnea La sensacin de aumento de conciencia o mayor dificultad para respirar.
Enfermedad pulmonar intersticial Grupo heterogneo de condiciones caracterizadas por hipoxia y evidencia
de anormalidades intersticiales en la radiografa de trax. Ejemplos de ello
incluyen sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, pulmn reumatoide y al-
gunas enfermedades pulmonares ocupacionales.
Ortopnea La sensacin de que la respiracin es ms fcil cuando se est sentado en
posicin erguida que cuando se est acostado. La ortopnea suele describirse
en trminos de las almohadas que el paciente debe usar para sentir una res-
piracin cmoda.
Disnea paroxstica nocturna Dificultad para respirar que se presenta poco despus de que el paciente se
acueste para descansar o dormir. El paciente a menudo lo describe como la
necesidad de sentarse abruptamente para respirar y a menudo encuentra
ms alivio sentndose y con la ventana abierta.
Platipnea La sensacin de que la respiracin es ms cmoda cuando se acuesta que
cuando se sienta.
202 / CAPTULO 22
PARA EMPEZAR
Iniciar valorando la estabilidad del paciente. Si el paciente es incapaz de hablar o terminar una oracin com-
pleta sin hacer una pausa para respirar profundamente, psese de inmediato a estabilizarlo. Regresar a la entre-
vista despus de que el paciente est ms cmodo.
ETIOLOGA
El propsito de respirar es cubrir las demandas metablicas del cuerpo. Cualquier condicin que aumenta el
trabajo de la respiracin (por ejemplo obstruccin de la va area, cambios en la distensibilidad del pulmn o
debilidad de los msculos respiratorios) o aumento de la conduccin respiratoria (como hipoxia o acidosis)
puede dar como resultado disnea.
1
Adems, la disnea puede ser resultado o exacerbarse con condiciones psico-
lgicas primarias (como trastornos de ansiedad).
El diagnstico diferencial depende de la duracin de los sntomas y del marco clnico. Las condiciones
relacionadas con la disnea aguda (que se desarrolla de horas a unos das) estn trazadas bajo condiciones de
alarma. No hay literatura que documente la prevalencia de las diferentes causas de disnea aguda.
Las condiciones relacionadas con el desarrollo ms insidioso de disnea se presentarn ms adelante. En pa-
cientes referidos a una clnica pulmonar para evaluacin de la disnea crnica, inexplicable, 67% sufra de asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial o disfuncin miocrdica.
2
Cardiaca
Miocardiopatas
Isquemia miocrdica
Hipertensin pulmonar primaria
Enfermedad pericrdica
Pulmonar
Asma
EPOC
Enfermedades pulmonares intersticiales
Neumona crnica
mbolo pulmonar crnico
Neoplasia pulmonar (primario o metastsico)
Derrames pleurales
Varios
Falta de condicin fsica
Anemia
Enfermedad neuromuscular
Psiquitricos
Ataque de pnico, trastornos de ansiedad
Diagnstico diferencial de disnea crnica
Preguntas abiertas
Cunteme sobre su problema de respiracin.
Cunto tiempo ha estado presente esta dificultad para
respirar?
Permita al paciente contar su historia con sus propias
palabras. Tal vez necesite ayudarlo con preguntas
cerradas.
El diagnstico diferencial vara de manera importante
dependiendo del curso del tiempo.
El mdico se debe enfocar en los siguientes elementos:
Duracin de los sntomas.
Descripcin detallada de la disnea del paciente.
DISNEA / 203
Signos y sntomas relacionados.
Factores de riesgo para las condiciones que causan disnea a partir de los antecedentes patolgicos, sociales y Factores de riesgo para las condiciones que causan disnea a partir de los antecedentes patolgicos, sociales y
hereditarios.
Casi todos los casos de disnea son importantes. Es posible que los pacientes con disnea crnica que hablan
cmodamente tengan una enfermedad importante, pero el mdico tiene mucho tiempo para evaluar de ma-
nera minuciosa al paciente. Los pacientes con disnea grave requieren una evaluacin diagnstica ms rpida,
porque su situacin puede agravarse de prisa.
Causas de disnea aguda
Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda o edema
pulmonar fugaz)
Embolia pulmonar agudo
Anafilaxis
Aspiracin
Taponamiento cardiaco
Neumona aguda
Debilidad de msculos respiratorios
Neumotrax espontneo
Acidosis metablica (cetoacidosis diabtica,
sobredosis de aspirina, acidosis lctica)
Comentario
Casi 50% de los pacientes con edema pulmonar fugaz
requerir revascularizacin por enfermedad coronaria.
Otras causas incluyen insuficiencia valvular aguda e
hipertensin grave.
3
Noventa por ciento de los pacientes con embolia
pulmonar tiene disnea o taquipnea; 20% tiene disnea
solamente.
4
Ms de 15% de los residentes de Estados Unidos puede
ser susceptible a anafilaxia.
5
Quince por ciento de los
pacientes tendr disnea relacionada con anafilaxia.
6
La disnea debida a broncoaspiracin suele empezar
abruptamente dentro de las primeras horas del evento.
El taponamiento se asocia con disnea, dolor torcico y
obnubilacin.
La prevalencia de neumona en los pacientes sanos que
se presentan con tos aguda es de casi 6 a 7%.
7
La pre-
valencia es mayor en poblaciones con enfermedades
comrbidas.
Casi 40% de los pacientes con sndrome de Guillain-
Barr agudo requerir ventilacin asistida debido a
debilidad muscular.
8
El riesgo durante toda la vida de neumotrax espont-
neo en varones es de 12% para fumadores intensos y
< 0.001% para los no fumadores.
9
Los pacientes con acidosis metablica grave com-
pensan hiperventilando. Esto podra causar disnea o
taquipnea sin disnea.
Sntomas de alarma
Dolor torcico transfictivo,
unilateral que aumenta con la
respiracin
Causas importantes
Neumotrax espontneo
Embolia pulmonar
ndice de
probabilidad
positiva (IP+)
66% de los pacientes
con embolia pul-
monar tendr dolor
pleurtico.
4
Causas
benignas
Espasmo de msculos
de la pared torcica
(sndrome de Tietze)
(contina)
204 / CAPTULO 22
PREGUNTAS ENFOCADAS
Para estrechar el diagnstico diferencial de la disnea, el mdico debe tratar de clasificar las enfermedades re-
lacionadas con disnea del paciente. Las siguientes preguntas se deben usar para delimitar el curso del tiempo,
describir con precisin la disnea e identificar las condiciones predisponentes y los sntomas relacionados.
Sntomas de alarma
Edema de los labios, urticaria,
sibilancias
Presin torcica subesternal
Esputo rosa, espumoso
Fiebre y produccin de esputo
Fiebre y signos de una infec-
cin importante o choque
Debilidad de extremidades
inferiores o debilidad neuro-
muscular
Diabetes conocida o sospecha
de ella o insuficiencia renal
Tendencia al suicidio, artritis
conocida o sospecha de ella
Causas importantes
Anafilaxia o angioedema
Isquemia miocrdica aguda
o infarto
Edema pulmonar
cardiognico
Neumona aguda
Sndrome de dificultad
respiratoria aguda
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Cetoacidosis diabtica o aci-
dosis metablica
Sobredosis de aspirina
ndice de
probabilidad
positiva (IP+)
88% de los pacientes
con anafilaxia ten-
dr urticaria; 50%
tendr sibilancias o
disnea.
6
IP+ 1.7-2.1 para
fiebre10
Causas
benignas
Espasmo esofgico
Bronquitis
Trastorno de pnico
Curso del tiempo
Su dificultad respiratoria viene y va mientras est en
reposo?
Factores de riesgo y enfermedades
relacionadas
Fuma?
A qu se dedica?
Pinsese en
Embolia pulmonar agudo o recurrente
Pinsese en
EPOC
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedad de arterias coronarias
Cncer de pulmn
El tabaquismo es un factor de riesgo mayor para
EPOC con IP+ 8.0 a 11.6.
11,12
La exposicin ocupacional a toxinas para el pulmn
(como asbestos) o qumicos relacionados con asma
puede explicar la disnea crnica.
DISNEA / 205
Ha estado en una situacin en que estuviera sentado
o acostado durante un periodo muy prolongado?
Tiene cncer o debilidad de las extremidades
inferiores?
Est tomando pastillas anticonceptivas o estrgenos?
Tiene diabetes, presin arterial alta, colesterol alto o
enfermedad cardiaca?
Alguien en su familia inmediata tuvo una
enfermedad cardiaca significativa antes de
los 55 aos de edad?
Tiene algn problema mdico?
Tiene conocimiento de alergias alimenticias, a los
insectos o al ltex?
Ha empezado a tomar recientemente algn medica-
mento nuevo (como antibiticos relacionados con la
penicilina o inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina)?
Est tomando metotrexato (para enfermedad reuma-
tolgica) o nitrofurantona (para infecciones del tracto
urinario)?
Calidad
Es difcil inhalar profundamente o su respiracin es
insatisfactoria?
Su trax est oprimido o le cuesta una mayor canti-
dad de esfuerzo respirar?
Siente que se est asfixiando o sofocando?
Embolia pulmonar
Embolia pulmonar
Embolia pulmonar
Arteriopata coronaria, miocardiopata
Aunque algunos pacientes tienen ataque cardiaco o
insuficiencia cardiaca sin factores de riesgo, muchos
presentarn por lo menos un factor de riesgo.
Un antecedente familiar de enfermedad coronaria est
presente cuando un familiar de primer grado tiene en-
fermedad coronaria significativa antes de los 55 aos
para los varones y de 60 para las mujeres.
Los pacientes con neoplasia maligna estn en riesgo
de metstasis a los pulmones, pleura o pericardio, lo
que puede causar disnea. La quimioterapia puede
causar fibrosis primaria (bleomicina), insuficiencia car-
diaca (adriamicina) y anemia. La radioterapia al trax
puede causar pericarditis constrictiva y enfermedad
coronaria acelerada.
Muchas enfermedades vasculares de la colgena
(como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante)
causan enfermedad pulmonar intersticial.
Las enfermedades neuromusculares (como la esclero-
sis lateral amiotrfica) pueden predisponer al paciente
a aspiracin o debilitar a los msculos respiratorios.
Anafilaxia (los pacientes saben que son alrgicos a los
insectos, nueces o mariscos pero no estn conscientes
de que recientemente ingirieron alimentos que conte-
nan esos alergenos)
Reacciones alrgicas
Angioedema
Enfermedad pulmonar intersticial (inducida por
medicamentos)
Pinsese en
EPOC
13
Asma
13
13
(contina)
206 / CAPTULO 22
Calidad
Siente que su respiracin es rpida, superficial, o
ambas?
Su respiracin slo es difcil con la actividad?
Siente como si su garganta estuviera cerrada o que el
aire no puede entrar todo en los pulmones?
Tiene dificultad para respirar cuando se acuesta en
una superficie plana?
Siente dificultad para respirar al caminar en una
superficie plana?
Acostarse sobre un lado o sobre el otro agrava la
dificultad para respirar?
Puede caminar o hacer algo de ejercicio antes de
sentir la dificultad para respirar?
Tiene dolor torcico?
Tiene picor, comezn o urticaria? Siente que sus
labios o lengua estn hinchados?
Ha tenido fiebre?
Tiene tos?
Tiene hinchazn en las piernas o en el abdomen?
Pinsese en
13
Desacondicionamiento
13
Trastorno de pnico
13
Pinsese en
Ortopnea y disnea paroxstica nocturna se observan
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
refieren dificultad para respirar con cualquier esfuerzo.
En pacientes con artritis reumatoide, el IP+ para este
sntoma fue de 11.5.14
Derrame pleural unilateral (en el lado del decbito)
Asma inducida por ejercicio: los sntomas empiezan
despus de cierto tiempo de ejercicio.
Miocardiopata: los sntomas empiezan despus de un
corto periodo de ejercicio (1 500-3 000 m)
Pinsese en
Infarto del miocardio: pesadez, presin o dolor opre-
sivo subesternal que se irradia a la mandbula o brazo
izquierdo.
Neumotrax espontneo: dolor pleurtico unilateral.
Embolia pulmonar: dolor pleurtico unilateral o bila-
teral.
Taponamiento cardiaco: pesadez torcica central
Anafilaxia
Neumona aguda: 80% tiene fiebre
4
Embolia pulmonar aguda: 20% tiene fiebre
10
Neumona crnica
Enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria
Asma: tos no productiva
Neumona aguda
Aspiracin
Embolia pulmonar: tos no productiva con hemoptisis
escasa ocasional
Edema pulmonar fugaz: tos con esputo rosa espumoso
EPOC: 3 meses de tos productiva por ao; IP+ 4.0
12
Trombosis venosa profunda con embolia pulmonar:
edema unilateral de pierna
DISNEA / 207
CONCLUSIONES
La historia clnica y la exploracin fsica identifican la etiologa de la disnea en casi 67% de los casos. El
resto requerir pruebas ms especficas, como radiografas de trax y pruebas de funcin pulmonar.
2
Aunque varios tipos de disnea se pueden presentar con diferentes enfermedades, la platipnea es confiable y
especfica para un corto circuito de derecha a izquierda, por lo general a nivel auricular o en la vasculatura
pulmonar (por ejemplo, sndrome hepatopulmonar).
Es posible que los pacientes tengan ms de una causa de disnea crnica. Por ejemplo, el tabaquismo intenso
es un factor de riesgo para EPOC y arteriopata coronaria. Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica
o cardiaca tambin pueden sufrir falta de condicin fsica. El tratamiento adecuado del paciente requiere
identificacin de todas las causas de disnea, porque las terapias pueden diferir.
Se debe ser particularmente cuidadoso al suponer que la ansiedad es la causa de la disnea crnica, porque
los pacientes con disnea causada por enfermedad orgnica a menudo estn ansiosos.
PRONSTICO
El pronstico de la disnea depende de la etiologa y gravedad de la enfermedad. La disnea aguda suele ser
reversible. Por lo general, los infartos del miocardio, los mbolos pulmonares, la neumona por aspiracin y el
asma pueden tratarse con xito una vez que se diagnostican. En contraste, la disnea crnica o la enfermedad
cardiaca mejoran si el paciente deja de fumar y participa en ejercicio cardiopulmonar de entrenamiento/reha-
bilitacin.
15
REFERENCIAS
1. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J-Respir Crit
Care Med. 1999;159:321340.
Ha perdido peso?
Ha tenido periodos de debilidad?
Tiene exantemas o inflamacin de las articulaciones?
Tiene debilidad en los brazos o piernas o dificultad
para hablar o deglutir?
Siente obnubilacin o debilidad cuando se pone de
pie?
Tiene entorpecimiento u hormigueo en los dedos de
las manos? Siente una sensacin de muerte inmi-
nente o temor extremo?
Miocardiopata: edema bilateral
Enfermedad pericrdica: edema bilateral con hincha-
zn abdominal
Insuficiencia cardiaca derecha grave debida a enfer-
medad pulmonar crnica con hipertensin pulmonar:
edema bilateral con hinchazn abdominal.
Cncer de pulmn metastsico o primario
Neumona crnica
Hipertensin pulmonar primaria o secundaria
Enfermedades pulmonares intersticiales con condicio-
nes inflamatorias sistmicas (como sarcoidosis)
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Esclerosis lateral amiotrfica
Los trastornos para deglutir predisponen a la
aspiracin
Anemia
Ataque de pnico o trastorno de ansiedad
2. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch
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208 / CAPTULO 22
Disnea
S
S
S
No
No
No S
No
S
No
S No
Mtodo diagnstico: Disnea
Aguda
Fiebre? Neumona
Dolor
torcico?
Sibilancias?
Acidosis
Debilidad de los
msculos respiratorios
Asma
Anafilaxia
Aspiracin
Pleurtico?
Isquemia miocrdica
Neumotrax
espontneo
Embolia
pulmonar
Pericarditis
Crnica
Tos?
Sibilancias?
Asma
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar
intersticial
Neoplasia
Neumona crnica
Derrame pleural
Hipertensin pulmonar
Miocardiopata
Falta de condicin fsica
Anemia
Enfermedad
neuromuscular
DISNEA / 209
23
Hemoptisis
211
Juan A. Garcia, MD, y Jay I. Peters, MD
La hemoptisis es la expectoracin de sangre o esputo teido de sangre. Los pacientes con hemoptisis suelen
buscar atencin mdica pronto debido a la vista atemorizante de sangre y su relacin con cncer de pulmn.
La presentacin clnica de hemoptisis masiva siempre es dramtica y las consecuencias pueden ser graves. La
hemoptisis implica que la sangre se origina por debajo de la laringe.
1
Sin embargo, tal vez los pacientes tengan
dificultad para diferenciar la hemoptisis del sangrado proveniente del tracto gastrointestinal superior o de la
va area superior. Con base en la cantidad de sangre expectorada, la hemoptisis se clasifica en escasa, leve,
submasiva o moderada y masiva o grave.
2-4
TRMINOS CLAVE
2-4
Hemoptisis criptognica No se encuentra una causa despus de la evaluacin diagnstica extensa.
o idioptica
Hemoptisis escasa (leve) Menos de 20 ml en 24 horas. Trazas de sangre, usualmente notada con la
flema expectorada.
Hemoptisis submasiva Entre 20 y 200 ml en 24 horas.
(moderada)
Hemoptisis masiva (grave) Ms de 200-600 ml en 24 horas.
ETIOLOGA
Hay ms de 100 causas de hemoptisis. La literatura anterior refiere tuberculosis, bronquiectasias y cncer de
pulmn como las causas ms comunes de hemoptisis.
5
Las series ms recientes refieren que, en pases desa-
rrollados, la bronquitis, hemoptisis criptognica y neumona son las etiologas ms comunes, junto con el
cncer de pulmn y las bronquiectasias, mientras que la tuberculosis ha disminuido.
4-7
La bronquitis todava
se considera la causa ms comn de hemoptisis, pero es raro que cause hemoptisis masiva. Esta ltima es una
urgencia mdica real que requiere atencin intensiva con evaluacin inmediata para la causa.
8-11
4-7
Bronquitis
Cncer de pulmn
Bronquiectasias
Criptognica
Neumona
Tuberculosis
Prevalencia
20 a 40%
15 a 50%
10 a 20%
10 a 20%
5 a 10%
5 a 15%
212 / CAPTULO 23
PARA EMPEZAR
Para determinar la etiologa probable, considerar la cantidad de sangre expectorada, la edad del paciente,
antecedentes de tabaquismo y patolgicos.
Establecer si el paciente tiene hemoptisis contra sangrado proveniente de la va respiratoria superior o del
tracto gastrointestinal.
Estimar la cantidad de hemoptisis y la duracin de los sntomas.
Revisar los antecedentes patolgicos.
Revisar los medicamentos, incluidos aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes (warfarina
y heparina) y agentes quimioteraputicos (que pueden causar trombocitopenia).
Diferenciar entre hemoptisis y hematemesis.
1,12
Preguntas
Dgame cunta sangre expector
La cantidad fue mayor a una cucharada (30 ml)?
La cantidad fue mayor de una lata de refresco (240 ml)?
Recurdese
Dejar que el paciente use sus propias palabras
Evitar las preguntas dirigidas
Cmo distinguir entre hemoptisis y hematemesis
Hemoptisis
Episodio precedido de hormigueo de la garganta
o el pecho y despus deseo de toser
Nusea/ausencia de vmito
Esputo espumoso
El esputo teido de sangre persiste durante das
Antecedente de enfermedad pulmonar
Sntomas relacionados con prdida significativa y
no comn de sangre
Posible asfixia
Hematemesis
Por lo general no se reporta la tos
Nusea/vmito presentes
Esputo no espumoso (pH bajo)
Esputo no teido de sangre
Antecedente de enfermedad gstrica o del hgado
Sntomas relacionados con prdida comn significa-
tiva de sangre (por ejemplo, mareo ortosttico)
Asfixia inusual
El paso ms importante es valorar sntomas de alarma. Algunos pacientes con hemoptisis masiva sern incapa-
ces de brindar una historia adecuada.
La hemoptisis masiva o grave se considera una urgencia que pone en riesgo la vida y que requiere hospitaliza-
cin inmediata para observacin y evaluacin diagnstica. Es posible que la dificultad respiratoria se relacione
con la cantidad de hemoptisis, pero tambin puede ser resultado de reserva pulmonar deficiente debida a
condiciones mdicas comrbidas.
Cncer
Prevalencia aproximada
a
40%
b
HEMOPTISIS / 213
PREGUNTAS ENFOCADAS
Infecciones
Absceso pulmonar
Neumona
Tuberculosis
Sndrome de hemorragia alveolar (granulomatosis de
Wegener, poliangiitis microscpica, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Behcet, sndrome de Goodpas-
ture, inhalacin de crack de cocana, etc.)
Prevalencia aproximada
a
20% (ms comnmente tuberculosis o absceso
pulmonar)
a
Entre los pacientes con hemoptisis masiva, la prevalencia puede variar con la localizacin geogrfica y la poblacin del paciente.
b
La bronquiectasia es menos importante pero representa 30 a 40% de los casos.
Preguntas
Padecimiento actual
Tiene hemoptisis escasa a moderada con aumento de
la produccin de esputo?
Tiene ronquera?
Tiene antecedente personal de cncer?
Fuma? Si es as, cunto?
Ha tenido neumona grave o recurrente (incluida
tuberculosis)?
Produce de manera crnica grandes cantidades de
esputo purulento?
Tiene fiebre?
Sus sntomas han durado unos cuantos das o
menos?
Est produciendo esputo purulento?
Tiene tos, fiebre, disnea, artralgias, exantema?
Tiene hematuria, sinusitis otitis, lesiones en la piel?
Ha tenido tuberculosis antes?
Ha estado expuesto a pacientes con tuberculosis
activa?
Es VIH positivo?
Tiene dolor torcico agudo con disnea?
Tiene antecedente reciente de inmovilizacin
o ciruga?
Pinsese en
Bronquitis
Cncer
Bronquiectasias
Neumona, absceso pulmonar
Lupus eritematoso, otras enfermedades vasculares de
la colgena
Tuberculosis
Embolia pulmonar o infarto
(contina)
214 / CAPTULO 23
Antecedentes patolgicos mdicos
y quirrgicos
Tiene antecedente de
Cncer?
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar?
Enfermedad cardiovascular (arritmias, enfermedad
valvular, enfermedad cardiaca isqumica, insuficien-
cia cardiaca congestiva)?
Hemoptisis con el ejercicio?
Enfermedad heptica crnica?
Enfermedad de lcera pptica?
Enfermedad renal?
Trasplante?
Infeccin por VIH?
Cirugas vasculares o traqueotoma?
Tendencias hemorrgicas?
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
Otras
Recientemente ha viajado a reas o pases en donde
la tuberculosis es endmica (Amrica Latina, Sur de
Asia, India, Rusia, Nueva York)?
Usa drogas inyectables?
Tiene alguna exposicin ocupacional?

Pinsese en
Cncer de pulmn primario o metastsico
Sangrado relacionado con anticoagulante
Embolia pulmonar o infarto
Sangrado relacionado con anticoagulante
Estenosis mitral
Coagulopata
Trombocitopenia
Sangrado gastrointestinal superior
Infecciones pulmonares bacterianas, micticas por
micobacterias
Granulomatosis de Wegener, sndrome de Goodpas-
ture, Lupus eritematoso
Infecciones pulmonares bacterianas, micticas o por
micobacterias
Sarcoma de Kaposi
Fstula aortoentrica
Hemofilia u otros trastornos de la coagulacin
Medicamentos
Cncer de pulmn
Pinsese en
Tuberculosis
Infecciones (endocarditis)
Hemorragia alveolar inducida por crack
Infarto pulmonar inducido por crack
Posible exposicin a inhalantes txicos
Cncer
CONCLUSIONES
Cada paciente con hemoptisis debe tener una radiografa de trax, una tomografa computarizada del trax,
o ambas.
No se encontrar la causa despus de investigacin extensa en ms de 20% de los casos.
Considerar la posibilidad de que algunos pacientes estn fingiendo.
La broncoscopia debe considerarse en pacientes con las siguientes caractersticas: edad mayor de 40 aos,
uso de tabaco, antecedente de cncer y hemoptisis que dura ms de una semana.
Si la tomografa computarizada del trax (con cortes delgados) o la broncoscopia son negativas, considerar
evaluacin de odos, nariz y garganta en busca de una fuente de hemorragia de va area superior.
HEMOPTISIS / 215
PRONSTICO
El pronstico depende de la cantidad de hemoptisis, la etiologa y las condiciones comrbidas del paciente.
La hemoptisis debida a bronquitis suele estar autolimitada pero puede recurrir; el pronstico es favorable. La
hemoptisis debida a cncer de pulmn, infeccin oportunista y sndromes de hemorragia alveolar tiene un pro-
nstico reservado. La mortalidad temprana para los sndromes hemorrgicos alveolares vara de 25% a 50%.
13

La hemoptisis masiva lleva un ndice de mortalidad de 13-58%.
8-10
REFERENCIAS
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13. Shwarz M. The Diffuse Alveolar Hemorrhage Syndromes. Available at http://www.uptodate.com. Accessed 9/14/03
216 / CAPTULO 23
Hemoptisis
Mtodo diagnstico: Hemoptisis
Escasa a moderada cantidad
de hemoptisis
Sntomas de infeccin de va
area superior
Bronquitis
Antecedente de tabaquismo
Edad > 40 aos
Antecedente de cncer
Ronquera
Cncer de pulmn
Infecciones recurrentes o graves del
pulmn (incluyendo tuberculosis)
Grandes cantidades de esputo
purulento
Episodios recurrentes
Bronquiectasias
Inicio agudo de fiebre,
escalofros y disnea
Neumona bacteriana
Exposicin a personas con
tuberculosis activa
Antecedente de tuberculosis
Fiebre, sudores nocturnos o prdida
de peso
Infeccin por VIH u otros factores
de riesgo conocidos para tuberculosis
Tuberculosis
SECCIN VI
Sistema cardiovascular
Captulo 24 Dolor torcico
Captulo 25 Palpitaciones
Captulo 26 Sncope
Captulo 27 Edema
24
Dolor torcico
219
Sumanth D. Prabhu, MD
El dolor torcico es un sntoma encontrado de manera general en el departamento de urgencias y en la cl-
nica de consulta externa; es resultado de un espectro de etiologas que va de enfermedades menores a las que
amenazan la vida. Tal vez la determinacin ms importante es si el dolor torcico se debe a isquemia cardiaca
aguda o a causas cardiovasculares no isqumicas o no cardiacas. Cada una de estas categoras comprende etio-
logas que son importantes. En vista de esto, la evaluacin inicial, que consta de la historia clnica, la explora-
cin fsica y el electrocardiograma (ECG), es demasiado importante para determinar la gravedad y la agudeza
de la presentacin clnica y para guiar la seleccin apropiada de modalidades diagnsticas y teraputicas adi-
cionales. De estos, la historia clnica sigue siendo la piedra angular de la valoracin del paciente.
TRMINOS CLAVE
1
Angina pectoris Molestia en el pecho, reas adyacentes (hombro, espalda, brazo), o ambas;
por lo general (pero no siempre) se debe a isquemia miocrdica.
Angina tpica Molestia torcica subesternal con las siguientes caractersticas:
Calidad (descrita como presin, opresin o pesadez, pero casi nunca
transfictiva o punzante) y duracin (por lo general, minutos) caractersticas
Provocada por esfuerzo o estrs emocional
Aliviada por el reposo o nitroglicerina (en varios minutos)
Angina atpica Molestia torcica que cumple con dos de las caractersticas de la angina
tpica.
Dolor torcico no cardiaco Dolor torcico que cubre con uno o ninguna de las caractersticas de la
angina tpica.
Canadian Cardiovascular Sistema de graduacin clnica basado en el grado de limitacin de la
Society (CCS) Angina actividad fsica ordinaria:
Classification System Clase I: Sin limitacin
Clase II: Ligera limitacin
Clase III: Marcada limitacin
Clase IV: La angina se presenta con cualquier actividad fsica o en reposo
Infarto del miocardio Molestia anginosa grave prolongada relacionada con necrosis miocrdica.
Dolor torcico pleurtico Dolor torcico transfictivo que aumenta con la inspiracin o la tos.
Angina inestable Angina que se presenta como angina en reposo, angina grave de reciente
inicio (clase III o IV de la CCS) o aceleracin de angina de esfuerzo ya diagnos-
ticada (por lo menos clase III de la CCS).
220 / CAPTULO 24
ETIOLOGA
El dolor torcico surge por causas cardiacas, no cardiacas o psicgenas. Las causas cardiovasculares se subdivi-
den en etiologas isqumicas y no isqumicas. La isquemia miocrdica es resultado de un desequilibrio entre
el aporte de oxgeno al miocardio y la demanda, de manera que la demanda excede al aporte. El dolor tor-
cico isqumico o la angina suele ser secundario a arteriopata coronaria (EAC) aterosclertica. Sin embargo,
la angina tambin es una caracterstica de enfermedad valvular (como estenosis artica), hipertensin grave,
miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar grave (con isquemia ventricular derecha) y espasmo coro-
nario. La angina tambin puede ser precipitada por condiciones extracardiacas, como anemia grave, hipoxia,
hipertiroidismo e hiperviscosidad. En todas estas condiciones, el dolor pleural se presenta debido a una per-
turbacin de la relacin aporte/demanda de oxgeno (por ejemplo, aumento de la demanda, disminucin del
aporte, o ambas), incluso en ausencia de EAC. El dolor torcico de causa cardiovascular no isqumica puede
acompaar a diseccin artica, pericarditis o prolapso de la vlvula mitral. El dolor torcico de causa no
cardiaca se presenta con condiciones esofgicas y otras gastrointestinales, enfermedad pulmonar y trastornos
musculoesquelticos y psiquitricos. El dolor esofgico a menudo tiene la calidad de la angina y no puede di-
ferenciarse de la isquemia cardiaca. Dada la diversidad de etiologas para el dolor torcico y la extensin de las
pruebas requeridas para excluir cada posibilidad, es difcil determinar la prevalencia de cada causa. En pacien-
tes que se presentan en el departamento de urgencias con dolor torcico, la frecuencia reportada de isquemia
aguda vara de 16 a 28%.
2-4
En pacientes egresados de la unidad de cuidados coronarios con dolor torcico no
cardiaco, ms de 75% tuvo evidencia de trastornos esofgicos.
5
Cardiovascular, isqumico
Angina estable, AI, IM
Aterosclerosis coronaria
Espasmo de arteria coronaria
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Taquicardia (ventricular/supraventricular)
Toxicidad simpatomimtica (como cocana)
Hipertensin grave
Hipertensin pulmonar grave
Anemia grave, hipoxia, hiperviscosidad
Hipertiroidismo, hipertermia
Cardiovascular, no isqumica
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso de la vlvula mitral
No cardiovascular
Gastrointestinal
Esofgico (espasmo, reflujo, esofagitis)
Enfermedad biliar (colecistitis, coledocolitiasis)
lcera pptica
Pancreatitis
Prevalencia
a
16-28%
2-4

0.003%

72-84%
2-4
DOLOR TORCICO / 221
Pulmonar
Embolia pulmonar
Neumotrax
Neumona
Pleuritis
Musculoesqueltico
Artritis esternoclavicular
Costocondritis
Trastornos de la columna cervical
Herpes zoster
Psicgena
Trastornos de ansiedad (hiperventilacin, ataques de pnico)
Depresin
Trastornos somatiformes
Aumento secundario
a
Entre los pacientes del departamento de urgencias, la prevalencia se desconoce cuando no est indicado.
PARA EMPEZAR
Recordar que el dolor torcico agudo puede ser resultado de condiciones amenazantes para la vida.
Inicialmente, hacer preguntas abiertas de manera que el paciente pueda describir el dolor. Una vez que se
obtenga una descripcin primaria, rpidamente cambiar a preguntas enfocadas para posibles etiologas.
A menudo el diagnstico definitivo requiere exploracin fsica, ECG y pruebas de laboratorio adicionales.
Sin embargo, la historia clnica sirve como gua primaria para la toma de decisiones mdicas.
Preguntas
Tiene dolor torcico en este momento? Si no,
cundo fue la ltima vez que lo tuvo? Cunto
tiempo lo ha tenido?
Descrbame su dolor actual (o un episodio tpico
anterior)
El dolor torcico le evita hacer cosas que normal-
mente hara?
Recurdese
Determinar si los sntomas son agudos o crnicos y re-
currentes.
Escuchar la descripcin del paciente.
Valorar el impacto del dolor torcico sobre la actividad
fsica del paciente.
Determinar si los sntomas representan un episodio agudo actual, que es ms susceptible de representar una
enfermedad inestable o episodios crnicos y recurrentes, que reflejan ms a menudo enfermedad estable.
222 / CAPTULO 24
Clasificar el dolor torcico usando los siguientes componentes:
Cualidad
Localizacin
Radiacin
Duracin
Curso del tiempo
Factores precipitantes/factores que alivian
Valorar la presencia de condiciones relacionadas y factores de riesgo para EAC:
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensin
Hiperlipidemia
Antecedente familiar de EAC prematura
Estado posmenopusico
Enfermedad vascular perifrica
Abuso de cocana
Pronosticar la probabilidad de EAC usando el tipo de dolor, edad, gnero y factores de riesgo.
El dolor torcico por s solo es un sntoma de alarma, porque puede ser originado por enfermedades impor-
tantes que requieren atencin pronta. Por mucho, la causa importante ms comn es la isquemia cardiaca
aguda, que incluye angina estable, AI e IM. Aunque menos comunes otras condiciones importantes son la
diseccin artica, embolia pulmonar, neumotrax espontneo, neumona y procesos GI agudos (por ejemplo,
colecistitis, pancreatitis) con dolor referido.
Isquemia miocrdica aguda
IM
AI
Angina estable y otras condiciones cardiacas
Diseccin artica
Embolia pulmonar
Neumotrax espontneo
Neumona
Patologa GI aguda,
Prevalencia
a
16 a 28%
2-4
5 a 6%
2,4
9 a 16%
2,4
2 a 7%
2,4
0.003%
6
a
Entre los pacientes con dolor torcico que buscan atencin en el departamento de urgencias; la prevalencia se desconoce
cuando no est indicada.
En general, la sospecha de estos diagnsticos importantes surge por los resultados del interrogatorio cuidadoso
sin importar el carcter y patrn del dolor, sntomas relacionados y condiciones mdicas relacionadas. Una
distincin primaria es la diferenciacin entre el dolor anginoso y el dolor torcico no cardiaco.
DOLOR TORCICO / 223
Sntomas de
alarma
Angina tpica que es
prolongada o se pre-
senta en reposo
O
Angina tpica que
es prolongada o se
presenta en reposo,
con alta probabilidad
de EAC (vase ms
adelante)
Instalacin reciente o
aceleracin de dolor
torcico de esfuerzo
(de por lo menos clase
II de la CCS), tpica o
atpica, con alta pro-
babilidad de EAC
Dolor torcico con
antecedente de IM
Dolor torcico con
diaforesis (sobre todo
diaforesis profusa)
Dolor torcico con
nusea/vmito
Dolor torcico con
irradiacin al brazo
izquierdo
Dolor torcico con
irradiacin al hombro
derecho
Dolor torcico con
irradiacin a ambos
brazos
Dolor torcico de
inicio sbito y disnea
aguda
Dolor torcico con
hemoptisis
Dolor torcico con
fiebre
Dolor torcico con
sncope (hipotensin)
Causas
importantes
IM
AI

AI

IM
AI
MI
AI
Embolia pulmonar
Diseccin artica
IM
AI
IM
AI
IM
AI

IM
AI
Embolia pulmonar
IM
Neumotrax espontneo
EP
Neumona
Neumona
Patologa GI aguda
IM
Embolia pulmonar
Arritmia
Taponamiento pericdico
ndice de
probabilidad (IP)
a
2.7
7

2.3
7

2.0
7

1.9
7

2.3
7

2.9
7

7.1
7

3.6
8

3.1
7
Causas
benignas
Enfermedad esofgica
Dolor torcico musculoes-
queltico
Dolor torcico no isqu-
mico (por ejemplo, pro-
lapso de la vlvula mitral)
Dolor torcico psicgeno

Enfermedad esofgica
queltico
Dolor torcico
noisqumico
Dolor torcico psicgeno
Dolor torcico no isqu-
mico

Patologa GI aguda
Pericarditis
Trastornos de la columna
cervical
Pericarditis
Clico biliar
cervical
Pericarditis
cervical
Pleuritis
queltico
Traqueobronquitis
Pleuritis
Traqueobronquitis
Pericarditis
Sncope vasovagal
(contina)
224 / CAPTULO 24
Sntomas de
alarma
Dolor torcico con
palpitaciones
Dolor torcico con an-
tecedente de sndrome
de Marfan
Inicio sbito de dolor
torcico desgarrante
Dolor torcico grave
persistente que se irra-
dia a la espalda
Dolor torcico y dorsal
grave migratorio
Causas
importantes
IM
Taquiarritmia
Diseccin artica

Diseccin artica
Diseccin artica
Aneurisma artico
Diseccin artica
ndice de
probabilidad (IP)
a

4.1
6

10.8
6

7.6
6
Causas
benignas

Pericarditis
Pancreatitis
lcera pptica
a
Cada IP aplica para la causa significativa adyacente
Las siguientes caractersticas disminuyen significativamente la probabilidad de IM:
7
Dolor torcico pleurtico (IP 0.2)
Dolor torcico reproducido por palpacin (IP 0.2 a 0.4)
Dolor torcico transfictivo o punzante (IP 0.3)
Dolor torcico posicional (IP 0.3)
La ausencia de dolor torcico de inicio sbito disminuye la probabilidad de diseccin artica aguda (IP 0.3).
9
CMO ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE EAC ANTES
DE LA PRUEBA (%)
1,10
El primer nmero dentro de cada rango es la posibilidad de prevalencia de EAC en pacientes sin factores de
riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia. El segundo nmero es la probabilidad con factores de riesgo.
Todos los grupos tienen ECG normal.
Como es evidente por estos datos, la prevalencia de EAC se eleva con la edad. Los hombres con angina tpica
suelen tener una alta probabilidad de EAC, aun sin factores de riesgo en los grupos de mayor edad. Las muje-
res con dolor torcico no anginoso por lo general tiene una prevalencia de EAC.
PREGUNTAS ENFOCADAS
El dolor torcico debe caracterizarse de acuerdo con los componentes que se presentan ms adelante y se
deben valorar los sntomas de alarma. El dolor puede catalogarse como angina tpica o atpica o como dolor
torcico no cardiaco. El tipo del dolor, junto con la edad del paciente, gnero y factores de riesgo cardiacos,
permite una estimacin razonable de la probabilidad de EAC.
Edad Dolor torcico no anginoso Angina atpica Angina tpica
Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres
30 a 39-aos 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78
40 a 49-aos 9 a 47 2 a 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79
50 a 59-aos 23 a 59 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82
60 a 69-aos 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 a 69-aos 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 69-aos 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 aos 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84 a 51 93 a 97 56 a 84 51 93 a 97 56 a 84 a 97 56 a 84 97 56 a 84 a 84 84
DOLOR TORCICO / 225
Calidad
Se siente como
Presin opresin, ardoroso o estrangulante?
Rigidez o pesadez, una banda alrededor del
trax?
Dolor profundo, pesado (dolor visceral)?
Indigestin y necesidad de eructar?
Dolor desgarrante intenso?
Transfictivo o punzante?

Dolor sordo persistente que dura horas o das
localizado (< 3 cm) al pex cardiaco (rea in-
framamaria)?
Localizacin
Si el dolor es difuso, mal localizado, retroester-
nal?
El dolor est localizado sobre la piel o estructu-
ras superficiales, como las articulaciones costo-
condrales, que se reproduce con palpacin?
El dolor est localizado (< 3 cm), regin del
pezn izquierdo (circunscrito por un dedo)?
Irradiacin
El dolor se irradia a la parte interna del hombro/
brazo izquierdo, hombro/brazo derecho, ambos
brazos?
Maxilar inferior, cuello, dientes?
Regin interescapular, espalda?

Epigastrio?
Pinsese en
Isquemia miocrdica
Enfermedad esofgica (espasmo, reflujo)
Que la hipertensin pulmonar (con isquemia ventricular
derecha) se puede presentar con presin torcica
Que el herpes zoster (antes del exantema) se puede presen-
tar como una banda apretada alrededor del trax
Isquemia miocrdica
Enfermedad esofgica, lcera pptica
Diseccin artica
Pericarditis, pleuritis
Embolia pulmonar, neumotrax
Dolor musculoesqueltico
Dolor psicgeno
Dolor psicgeno

Pinsese en
Isquemia miocrdica
Embolia pulmonar

Costocondritis
Dolor no cardiaco (musculoesqueltico, psicgeno, disten-
sin gaseosa del estmago)
Pinsese en
Isquemia del miocardio
Pericarditis
Enfermedad de la columna cervical
Colecistitis (hacia el hombro derecho)
Isquemia miocrdica
Diseccin artica
Aneurisma artico torcico
Pericarditis
Enfermedad esofgica
Pancreatitis
lcera pptica
Isquemia miocrdica
Enfermedad esofgica
Pancreatitis
lcera pptica
(contina)
226 / CAPTULO 24
Irradiacin
Epigastrio?
Duracin, curso del tiempo
Cunto dura?
Breve (2-20 minutos)

Muy breve (< 15 segundos)

Prolongado (> 20 minutos a horas)

Factores precipitantes
Qu origina el dolor
Esfuerzo (clsicamente en el fro o en el viento,
sobre todo despus de una comida abundante)?
Estrs, miedo?
Comer, alimentos?

Acostndose o inclinndose despus de los
alimentos?
Inclinacin o movimiento del cuello
Con la respiracin o la tos (dolor pleurtico)?

Cambios en la posicin del cuerpo (dolor posi-
cional)?
Factores que alivian
Qu alivia el dolor?
El reposo o nitroglicerina sublingual (usual-
mente dentro de uno a cinco minutos)
Pinsese en
Enfermedad del tracto biliar
Isquemia miocrdica
Pinsese en
Angina de pecho
Enfermedad esofgica
Dolor psicgeno
Dolor no cardiaco
Hernia hiatal
Dolor psicgeno
AI/IM
Enfermedad esofgica
Trastornos pulmonares
Pericarditis
Diseccin artica
Enfermedad musculoesqueltica
Herpes zoster
Patologa GI aguda
Dolor psicgeno
Pinsese en
Angina de pecho
Angina de pecho
Dolor psicgeno
Dolor esofgico
lcera pptica
Angina de pecho
Reflujo esofgico
Enfermedad de la columna cervical/torcica superior
Embolia pulmonar
Neumotrax
Pericarditis, pleuritis
Pericarditis
Pancreatitis
Pinsese en
Angina de pecho
Espasmo esofgico
DOLOR TORCICO / 227
Pericarditis
Pancreatitis
Esofagitis, lcera pptica
Pleuritis

Pinsese en

Isquemia miocrdica aguda o IM
Patologa GI aguda
Embolia pulmonar
Diseccin artica
Embolia pulmonar
Neumotrax
Neumona
Embolia pulmonar masivo
Estenosis artica
Arritmia
Enfermedad esofgica
Embolia pulmonar, neumona
Neumona
Pleuritis
Pericarditis
* Sentarse erguido o inclinarse hacia
adelante
* Anticidos, alimentos
* Aguantar la respiracin con espiracin
profunda
Tiene alguno de los sntomas
siguientes?
Nusea y vmito
Diaforesis

Disnea

Sncope/hipertensin

Sialorrea (reflujo cido dentro de la
boca)
Hemoptisis
Fiebre
MTODO DIAGNSTICO
El primer paso consiste en determinar la agudeza de los sntomas. Aunque puede haber episodios crnicos y
recurrentes sobrepuestos sin ningn cambio en el patrn de los sntomas, es menos probable que representen
una urgencia y se pueden evaluar en la consulta externa. Tales diagnsticos incluirn la angina estable, dolor
GI y dolor musculoesqueltico. En contraste, un episodio de dolor torcico agudo o en curso es ms suscepti-
ble de representar una situacin de emergencia y debe evaluarse en el departamento de urgencias o en consulta
externa. Estos diagnsticos incluirn AI, IM, diseccin artica, embolia pulmonar, pericarditis y neumotrax.
En ambas situaciones, deben valorarse los sntomas de alarma y la probabilidad de EAC. Sin embargo, es im-
portante tener en mente que, adems de la historia clnica, la adecuada toma de decisin tambin necesitar
una exploracin fsica enfocada, ECG y otras pruebas de laboratorio, conforme sea adecuado. Vase Mtodo
diagnstico: Dolor torcico agudo.
CONCLUSIONES
A menudo la angina se precipita por el esfuerzo o la actividad fsica. Por tanto, es importante determinar
si las limitaciones funcionales evitan la adecuada valoracin del dolor relacionado con el esfuerzo o, por el
contrario, si el dolor relacionado con el esfuerzo est limitando la actividad fsica del paciente.
En la prctica clnica, la isquemia del miocardio es la causa significativa ms comn de dolor torcico. En la
mayora de los pacientes, esto se debe a EAC epicrdica obstructiva.
La angina casi nunca es transfictiva o punzante, pleurtica o posicional. Las siguientes caractersticas su- nal. Las siguientes caractersticas su-
gieren otras causas de angina: dolor muy breve que dura menos de 15 segundos; dolor sordo, localizado
(< 3 cm), sobre todo en la regin inframamaria; dolor torcico localizado, superficial reproducido por la la
palpacin; irradiacin al maxilar superior o por debajo del ombligo.
228 / CAPTULO 24
En pacientes con angina tpica pero con baja probabilidad de EAC, considrense las condiciones que
pueden producir isquemia del miocardio en ausencia de EAC significativa (por ejemplo, hipertensin sis-
tmica o pulmonar, estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica, anemia grave, hipertiroidismo).
En un atleta sano en todos los dems aspectos, la angina tpica eleva la posibilidad de cardiomiopata hiper-
trfica, sobre todo si est relacionada con mareo o presncope.
El dolor torcico relacionado con embolia pulmonar, aunque suele ser pleurtico, puede simular angina
debido a la hipertensin pulmonar relacionada y la isquemia ventricular derecha.
Estar consciente de las diferencias de gnero en la presentacin del dolor torcico. La angina atpica es ms
comn en mujeres que en varones. Las mujeres con angina estable crnica son ms susceptibles de tener
dolor en reposo, durante el sueo o durante el estrs mental que los varones.
PRONSTICO
El pronstico del paciente con dolor torcico es muy variable y depende de la etiologa. Obviamente, los pa-
cientes con dolor torcico debido a enfermedades que amenazan la vida como IM, EP y diseccin artica tie-
nen un pronstico mucho ms reservado que los que tienen dolor esofgico, musculoesqueltico o psicgeno.
As, la evaluacin pronta y enfocada de los pacientes que presentan dolor torcico es esencial. Los centros es-
pecializados en dolor torcico con valoracin manejada bajo protocolo y unidades de observacin de estancia
corta ayudan a estratificar el riesgo de tales pacientes y a identificar eficientemente a quienes tiene isquemia
miocrdica aguda y a quienes presentan causas no isqumicas.
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infarction? JAMA. 1998;280:12561263.
8. Miniati M, Monti S, Bottai M. A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism. Am J-Med.
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DOLOR TORCICO / 229
DISECCIN ARTICA
Angina atpica
Dolor anginoso tpico
Presin retroesternal difusa
Irradiacin al brazo izquierdo o
derecho
Sntomas relacionados (por
ejemplo, disnea, nusea/vmito,
diaforesis, sncope)
ISQUEMIA
MIOCRDICA O INFARTO
Tambin considerar
Embolia pulmonar
Dolor esofgico o GI
Dolor psicgeno
Dolor desgarrador
Irradiacin a la espalda
Diaforesis
Sntomas neurolgicos
Antecedente de hipertensin
o sndrome de Marfan
DOLOR MUSCULOESQUELTICO
Dolor psicgeno
PERICARDITIS
Valorar la posibilidad
de arteriopata
coronaria
(Considerar prolapso mitral)
Bajo
Moderado/
alto
EMBOLIA PULMONAR
Neumotrax
Neumona
Pleuritis
Disnea (en especial
de inicio sbito)
Daforesis cono sin
hemoptisis o sncope
ESOFGICO O DE
OTRA CAUSA GI
Caractersticas gastrointestinales
Epigstrico
Dolor torcico inferior
Dolor al comer o acostarse
despus de las comidas
Sialorrea o nusea
Cambios posicionales
Alivio con los anticidos
Caractersticas musculoesquelticas
Dolor transfictivo muy breve
Dolor localizado (< 3 cm) sordo
Localizacin superficial de la pared
torcica, agrava con la palpacin
Dolor posicional o pleurtico
Empeora con el movimiento de
cuello, brazo
Dolor pleurtico transfictivo
Irradiacin a los hombros
Irradiacin a la espalda
Alivio: inclinndose hacia
delante
Sndrome viral
Dificultad respiratoria
grave? Choque?
Tratamiento de urgencia
No
S
Dolor torcico agudo
o en evolucin
Mtodo diagnstico: Dolor torcico agudo
GI, gastrointestinal
25
Palpitaciones
231
Kathryn A. Glatter, MD, y Melissa Robinson, MD
Las palpitaciones son uno de los sntomas ms comunes encontrados por los mdicos de atencin primaria.
1-4

Palpitaciones se refiere a una sensacin anormal del propio latido cardiaco. Esto significa la sensacin de
latidos saltados o irregulares, aumento de la frecuencia cardiaca o contracciones del corazn inusualmente
forzadas. Entre los sntomas acompaantes pueden incluirse dificultad respiratoria, mareo, nusea, fatiga,
dolor torcico y sncope o presncope. Tanto los trastornos cardiacos que ponen en riesgo la vida como las
enfermedades psiquitricas comunes pueden causar palpitaciones. Una historia clnica cuidadosa completa del
paciente es una parte esencial para encontrar la causa.
TRMINOS CLAVE
Arritmia Cualquier desviacin del ritmo cardiaco normal. Los ejemplos incluyen la taquicardia
ventricular, fibrilacin ventricular, taquicardia supraventricular, fibrilacin auricular y otras.
Mareo Sensacin mal definida de obnubilacin o sntomas similares. Los pacientes con palpita-
ciones suelen experimentar mareo pero no es el sntoma principal (vase el captulo 6).
Presncope Sensacin de que se desmaya pero se advierte la prdida de la conciencia actual.
Sncope Prdida de la conciencia transitoria con recuperacin espontnea.
Taquicardia Cualquier ritmo cardiaco con una frecuencia > 100.
ETIOLOGA
Muchos pacientes tendrn una causa obvia de sus sntomas. Los ejemplos incluyen un paciente diabtico con
palpitaciones cada vez que olvida comer (hipoglucemia) o un paciente gravemente anmico que presenta pal-
pitaciones con el esfuerzo. La etiologa de las palpitaciones depende de la poblacin estudiada. En un estudio
prospectivo de 190 pacientes que buscaron atencin mdica en clnicas de atencin primaria o departamentos de
urgencias, los trastornos cardiacos abarcaron casi la mitad de los diagnsticos finales. En este estudio y otros, por
lo menos 15% de los individuos no tuvo una causa definida de sus palpitaciones a pesar de pruebas extensas.
2-4
Un nmero significativo de pacientes con palpitaciones sufre de somatizacin u otros trastornos psiqui-
tricos. Las personas con palpitaciones califican ms alto en las pruebas psiquitricas para trastorno de pnico,
hipocondriasis y ansiedad que las personas sin palpitaciones.
2
Causas
Cardiacas (incluidas arritmias y enfermedad valvular)
Psiquitricas (incluidos trastorno de pnico o ansiedad)
Miscelneas (incluidos tirotoxicosis y medicamentos)
Desconocida
Frecuencia
43.2%
30.5%
10.0%
16.3%
232 / CAPTULO 25
PARA EMPEZAR
Tomar una historia detallada enfocada sobre el momento en que se presentaron las palpitaciones, sntomas
relacionados, desencadenantes de los episodios o qu hace que se detengan. La cafena, el estrs y el ejerci-
cio son precipitantes comunes.
Revisar otras pruebas cardiacas o de diagnstico previas, especialmente la monitorizacin Holter o los estu-
dios de imagen cardiaca (ecocardiografa).
Valorar la seriedad de las palpitaciones, asegurndose de que el paciente no est hipotenso o taquicrdico, lo
que podra obligar terapia urgente.
Primero determnese si las palpitaciones pueden deberse a arritmia que ponga en peligro la vida (por ejem-
plo, arritmias ventriculares relacionadas con infarto del miocardio).
Pdase al paciente que describa la sensacin actual que tiene. Es posible que los pacientes no describan bien
lo que sienten. Un latido cardiaco acelerado puede ser errneamente relacionado con condiciones no car-
diacas, como asma (dificultad respiratoria).
Obtngase una descripcin cuantitativa de las palpitaciones, incluidas frecuencia, duracin y relacin tem-
poral con otras actividades.
Tmense de manera detallada los antecedentes patolgicos y familiares, adems de la historia familiar. In-
vestguese posible depresin y ansiedad porque estos hallazgos a menudo se asocian con palpitaciones.
Fjese en las palabras comunes utilizadas para describir las palpitaciones:
Temblor o latido cardiaco acelerado
Latidos ausentes o saltados
Latido cardiaco irregular
Corazn con palpitacin o latido exagerado
Que el corazn deja de latir
Las palpitaciones relacionadas con sncope, dolor torcico o dificultad respiratoria pueden indicar un
trastorno significativo del ritmo (arritmia) u otras condiciones cardiacas comunes (como miocardiopata o
enfermedad valvular).
Las siguientes descripciones sugieren arritmia:
Temblor del corazn
Latido cardiaco irregular
Que el corazn se detiene
DIAGNSTICOS IMPORTANTES
La mayora de las causas de palpitaciones no pone en riesgo la vida. Sin embargo, las arritmias ventriculares
que llegan a causar muerte sbita se pueden presentar en pacientes con miocardiopata, insuficiencia cardiaca
o infarto del miocardio. Por el contrario, las arritmias auriculares benignas (como TAV o fibrilacin auricular)
pueden ser importantes cuando se presentan con una frecuencia rpida. Por ltimo, las palpitaciones asocia-
das con sncope suelen originar lesiones al paciente y deben abordarse con presteza.
Preguntas
Cunteme sobre sus palpitaciones
Qu inicia sus sntomas? Puede hacer que se
detengan?
Se ha desmayado con las palpitaciones? Le da dolor
en el pecho o le falta la respiracin?
Hacer preguntas abiertas
Preguntar acerca de otros sntomas cardiacos (vase
ms adelante)
Permitir lo ms posible que el paciente describa sus
sntomas en sus propias palabras
PALPITACIONES / 233
PREGUNTAS ENFOCADAS
Sntomas de alarma
a
Dolor torcico
Sncope o presncope
Dificultad respiratoria
Considrese
Infarto del miocardio
Arritmia cardiaca
Enfermedad valvular (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica)
Arritmia cardiaca
Embolia pulmonar
a
El ataque de pnico puede causar todos estos sntomas de alarma pero debe considerarse slo despus de que se han ex-
cluido otras condiciones ms importantes.
Las palpitaciones duran slo segundos?
Las palpitaciones comienzan y terminan
abruptamente?
La cafeina provoca sus sntomas?
Las palpitaciones se detienen si aguanta
la respiracin o se estira?
Se siente sudado, tembloroso o ansioso con estos
episodios?
Tiene hipertiroidismo?
Ha tenido antes un infarto del miocardio?
Fuma, tiene diabetes o usa drogas ilcitas?
Toma medicamentos que se venden sin receta
o medicamentos para el resfriado?
Se considera a s mismo una persona triste,
ansiosa o deprimida?
Curso del tiempo
Cunto duran los episodios?
Segundos
Minutos a horas
Das
Pinsese en
TAV
Fibrilacin auricular paroxstica
Arritmia
TAV
Contracciones ventriculares prematuras (CVP)
TAV
Arritmia
Trastorno de ansiedad o de pnico
Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
Factores de riesgo para enfermedad cardiaca y
arritmias ventriculares
Pueden desencadenar TAV
Trastorno de ansiedad
Pinsese en
Arritmia paroxstica
TAV
Trastorno de pnico
(contina)
234 / CAPTULO 25
MTODO DIAGNSTICO
La clave para descubrir la etiologa de las palpitaciones se encuentra en la historia clnica. Con frecuencia,
la descripcin que hace el paciente de los episodios (o el uso entrenado de las preguntas enfocadas) guiar al
mdico al diagnstico.
Definicin de lo que desencadena las palpitaciones
La TAV suele desencadenarse con la cafena, el ejercicio y la ansiedad. En contraste, la fibrilacin auricular a
menudo carece de un desencadenante claro pero se puede relacionar con enfermedades comrbidas como hi-
pertensin, diabetes mellitus, hipertiroidismo o pericarditis. Con frecuencia, la EV no tiene un desencadenante
Tiene
Dolor o presin en el pecho?
Dificultad respiratoria?
Sncope o presncope?
Sensacin ansiosa?
Sudoracin, estremecimiento o temblor?
Temor de perder el control o de morir?
Sensacin de ahogo?
Nusea o mareo?
Entorpecimiento u hormigueo?
La cafena desencadena sus sntomas?
Tiene una sensacin de muerte inminente?
Siente como si su corazn se acelerara y se detuviera?
Se ha tomado el pulso durante estos episodios?
Frecuencia cardiaca alta durante los episodios (> 100)
Sensacin de que el corazn tiembla
Aceleracin del corazn
Frecuencia cardiaca lenta durante los episodios (< 60)
Siente como si el corazn dejara de latir
Presncope
Puede simular con golpes el patrn de su latido cardiaco
durante uno de estos episodios?
El ritmo es irregular?
Pinsese en
Isquemia miocrdica o infarto
Arritmia
Arritmia
Arritmia
Enfermedad valvular
Arritmia
Trastorno de pnico
Trastorno de pnico
Pinsese en
TAV
CVP
Trastorno de pnico
Bradiarritmia
TAV
Taquiarritmia
CVP
Bradiarritmia
Ataque cardiaco
PALPITACIONES / 235
claro, pero se puede relacionar con insuficiencia cardiaca, miocardiopata o infarto del miocardio previo. Los
pacientes con ataques de pnico pueden describir ansiedad o sudoracin.
Sntomas relacionados con palpitaciones
Los episodios de TAV se pueden relacionar con presncope o dificultad respiratoria. Es raro que los pacientes
presenten dolor torcico durante la TAV. Tal vez la persona no sienta sntomas durante la fibrilacin auricular
ni sienta mareo si la respuesta ventricular es rpida. Durante la taquicardia ventricular, el paciente puede pre-
sentar sncope o dolor torcico, al igual que durante el infarto del miocardio. Quienes experimentan ataques
de pnico pueden presentar nerviosismo extremo y nusea.
Exploracin fsica durante las palpitaciones
La frecuencia cardiaca y la presin arterial durante los episodios puede dar pistas para la etiologa (por ejem-
plo, frecuencias cardiacas altas pueden sugerir una arritmia mientras que las frecuencias bajas apuntan a sn-
drome del seno enfermo). La exploracin cardiovascular tambin arroja luz sobre la causa pero est ms all
del alcance de este texto.
Evaluacin cardiaca de las palpitaciones
A menudo se requieren pruebas cardiacas diagnsticas para la evaluacin de palpitaciones, dependiendo de los
sntomas del paciente, los antecedentes patolgicos y otros factores clnicos. Entre las pruebas de uso comn
se incluyen el electrocardiograma de 12 derivaciones, Holter o monitorizador de evento cardiaco para detec-
cin de arritmia, pruebas de estrs y ecocardiografa para evaluar la funcin cardiaca.
CONCLUSIONES
Algunos pacientes pueden ser incapaces de describir con precisin sus sntomas.
Muchos pacientes no tendrn una etiologa clara establecida para las palpitaciones.
Si no se ha encontrado la causa despus de una evaluacin minuciosa, considrense trastornos de pnico o
ansiedad como un posible diagnstico.
PRONSTICO
El pronstico de las palpitaciones depende de la etiologa, pero suele ser excelente.
6,7
Ciertos pacientes (por
ejemplo, con arritmia ventricular debida a infarto del miocardio previo o miocardiopata) pueden tener un riesgo
aumentado de muerte sbita y por ello requieren una evaluacin ms extensa por parte de un cardilogo.
Ms de 75% de los pacientes experimenta palpitaciones recurrentes un ao despus de la presentacin
inicial.
2
Sin embargo, la mayora no indica que estos sntomas recurrentes sean incapacitantes. Las palpitacio-
nes pueden desaparecer espontneamente o volverse tratables sin intervencin formal conforme los pacientes
aprendan a evitar ciertas conductas que desencadenan los episodios (por ejemplo, evitar la ingestin de ca-
fena). La clave para el mdico consiste en ser sistemtico en la evaluacin de este problema no especfico para
identificar la causa de las palpitaciones y para tratarlas cuando sea posible.
REFERENCIAS
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2. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med.
1995;155:17821788.
3. Barsky AJ, Cleary PD, Barnett MC, Christiansen CL, Ruskin JN. The accuracy of symptom reporting by patients complain-
ing of palpitations. Am J-Med. 1994;97:214221.
4. Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J-Med. 1998;338:13691373.
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palpitations. Psychosom Med. 2000;62:693702.
7. Zeldis SM, Levine BJ, Michelson EL, Morganroth J. Cardiovascular complaints: correlation with cardiac arrhythmias on 24-
hour ECG monitoring. Chest. 1980;78:456462.
236 / CAPTULO 25
LECTURAS SUGERIDAS
Barksy AJ. Palpitations, arrhythmias and awareness of cardiac activity. Ann Intern Med. 2001;134:832837.
Josephson ME, Wellens HJJ. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 1990;8:411442.
Smith GR, Monson RA. Patients with multiple unexplained symptoms: their characteristics, functional health, and health care
utilization. Arch Intern Med. 1986;146:6972.
237
26
Sncope
John Wolfe, MD, y Mark C. Henderson, MD
El sncope es una repentina y breve prdida de la conciencia y del tono postural con recuperacin completa
espontnea como consecuencia de hipoperfusin cerebral global transitoria. El sncope puede estar relacio-
nado con lesin debido a prdida de la conciencia o riesgo de muerte sbita por la causa. Representa ms de 3%
de las visitas al departamento de urgencias y 6% de las hospitalizaciones.
Hay muchas causas de sncope. El entrevistador debe distinguir el sncope de otros sntomas como mareo,
presncope, vrtigo y molestias vagas como obnubilacin o mareo (vase el captulo 6).
TRMINOS CLAVE
Sncope neurocardiognico, sncope Trminos intercambiables para sncopes que incluyen sobre todo
de reflejo neural, sncope vasopresor mecanismos neurales o reflejos. Entre los ejemplos estn sncope
vasovagal, situacional y del seno carotdeo.
Sncope situacional Sncope relacionado con ciertas actividades (por ejemplo, nictu-
ria, defecacin, tos e hinchazn).
Sncope vasovagal El desmayo comn, el trastorno de reflejo neural ms comn que
causa sncope.
ETIOLOGA
1-7
Casi ningn paciente con un simple episodio de desmayo o sncope vasovagal busca atencin mdica. Las
etiologas del sncope varan dependiendo del escenario clnico, la poblacin de estudio, la definicin del
sncope y el rigor de la evaluacin diagnstica. Por ejemplo, la enfermedad psiquitrica suele causar seudo-
sncope, no sncope; no obstante se clasifica como sncope en muchos estudios. En general, el sncope puede
clasificarse en las siguientes categoras principales:
Mediado por reflejo.
Hipotensin ortosttica.
Enfermedad neurolgica.
Inducido por medicamentos.
Sncope cardiaco (debido a enfermedad cardiaca orgnica y arritmias).
Por causa desconocida.
En un reciente estudio de pacientes en Suiza que buscaron atencin en el departamento de urgencias,
las causas fueron clasificadas como sigue: vasopresor (37%), hipotensin ortosttica (24%), hipersensibilidad
del seno carotdeo (1%), neurolgico (5%), arritmias (7%), embolia pulmonar (1%), sndromes coronarios
agudos (1%), estenosis artica (1%), psiquitrico (1.5%), desconocido (14%) y varios (1.5%).
6
Estudios re-
cientes han clasificado cada vez menos pacientes con sncope como portadores de causa desconocida, tal vez
238 / CAPTULO 26
debido a una evaluacin diagnstica ms extensa. En un estudio reciente de pacientes con electrofisiologa, las
causas fueron vasovagal (47%), situacional (0.7%), hipersensibilidad del seno carotdeo (7.9%), disfuncin
autonmica/hipotensin ortosttica (5.6%), enfermedad cerebrovascular (1.9%), bradiarritmias (13.6%),
taquiarritmias supraventriculares (9.8%), taquiarritmias ventriculares (12.1%), QT largo o miocardiopata
hipertrfica (1.1%) y desconocida (19.8%). Adems, 18.4% se consider portador de mltiples causas.
6
La
senectud internada en instituciones es sobre todo apta para tener sncope multifactorial.
8
Mediado por reflejo
Sncope vasovagal
Sncope situacional
Sncope del seno carotdeo
Hipotensin ortosttica (incluidos prdida de volumen, insuficiencia autonmica,
endcrina [insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma], medicamentos)
Enfermedad neurolgica (incluidos accidente isqumico vertebrobasilarvertebro-
vasilar transitorio, migraa basilar, robo de la subclavia y sncope glosofarngeo)
Medicamentos
Sncope cardiaco
Enfermedad cardiaca orgnica (incluidos estenosis artica, miocardiopata hipertr-
fica, embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, mixoma auricular izquierdo, infarto
del miocardio, arteriopata coronaria [arteria coronaria principal izquierda o la equi-
valente], taponamiento cardiaco y diseccin artica)
Arritmias (bradiarritmias y taquiarritmias, incluidos enfermedad del seno nodal, blo-
queo cardiaco de segundo o tercer grado, malfuncionamiento de marcapasos, taqui-
cardia ventricular, torsades de pointes y taquicardia supraventricular, pueden deberse
tambin a medicamentos que prolongan el intervalo QT)
Desconocido
Psiquitrico
Varios (incluidas hipoglucemia, hiperventilacin, etc.)
Prevalencia
1-6
8 a 47%
1 a 8%
0 a 7.9%
4 a 24%
0 a 5%
1 a 7%
1 a 8%
4 a 38%
13 a 41%
0 a 5%
0 a 7%
PARA EMPEZAR
Adems del paciente, es importante entrevistar a cualquier observador del episodio.
Recordar que sncope es un trmino mdico. El paciente lo describir como desmayo, prdida del cono-
cimiento, mareo, un episodio o quedarse en blanco.
Tomar una historia familiar cuidadosa, antecedentes patolgicos y de medicamentos actuales.
Preguntas
Por favor descrbame todo lo que recuerde acerca de su
episodio (ms reciente).
Haba pasado esto antes?
Describa exactamente lo que estaba haciendo antes
del episodio.
Describa todo lo que recuerde que los testigos le dijeron
que observaron durante su episodio.
Permitir que el paciente cuente toda la historia en sus
propias palabras
Responder a las emociones del paciente, porque la
prdida de la conciencia puede ser muy atemorizante
Responder a las preocupaciones del paciente
SNCOPE / 239
Determinar si el paciente present un sncope real (prdida abrupta de la conciencia, prdida de los refle-
jos posturales, retorno espontneo y completo de la conciencia sin intervencin) en lugar de otro tipo de
mareo o convulsin (vase el captulo 6).
Si alguien fue testigo del episodio, entrevistarlo (vase el captulo 6).
Determinar las circunstancias alrededor del episodio, como posicin del cuerpo (de pie, sentado o acostado),
actividad y entorno.
Determinar si hubo algn sntoma premonitorio antes de la prdida de la conciencia (sobre todo impor-
tante para el sncope vasovagal).
Determinar las caractersticas comunes a todos los episodios.
Valorar sntomas de alarma (vase ms adelante).
Determinar si hay enfermedad cardiaca (confiere un pronstico peor).
Clasificar al sncope en uno de los siguientes subtipos:
Mediado por reflejos
Hipotensin ortosttica
Neurolgico
Inducido por medicamentos
Sncope cardiaco (enfermedad cardiaca orgnica o arritmias)
Aunque la etiologa de la mayora de casos de sncope es vasovagal y tiene un pronstico benigno, el sn-
cope puede anunciar muerte sbita o ser la manifestacin de presentacin de una enfermedad que pone en
riesgo la vida, como infarto del miocardio, diseccin ortica, embolia pulmonar, taquiarrimias ventriculares
o bloqueo cardiaco completo. Los pacientes con sncope cardiaco estn en mayor riesgo de muerte, la que
est relacionada con la enfermedad cardiaca y no con el sncope per se. Por ejemplo, el sncope por es-
fuerzo debido a estenosis artica sugiere enfermedad muy avanzada (con supervivencia media de dos aos,
a menos que se haga reemplazo valvular).
En un estudio preliminar reciente de pacientes del departamento de urgencias con sncope o casi sncope, la
presencia de una de cinco variables predijo resultados importantes a corto plazo.
9
De estos, dos factores de
riesgo fueron histricos: dificultad respiratoria o antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva (los otros
tres fueron electrocardiograma normal, presin arterial sistlica < 90 mmHg y hematocrito menor de 30%).
Enfermedad cardiovascular estructural (estenosis
valvular, taponamiento pericrdico, estenosis artica,
sndromes coronarios agudos, mixoma auricular iz-
quierdo, miocardiopata hipertrfica, diseccin artica,
displasia ventricular derecha arritmognica)
Arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias, bloqueo
cardiaco)
Embolia pulmonar
Prevalencia
a
En un estudio de pacientes ambulatorios que murieron
mientras estaban siendo monitorizados, la causa de
arritmia fue taquicardia ventricular en 62%, fibrilacin
ventricular en 8%, torsades de pointes en 13% y bradi-
cardia en 17%.
10
(contina)
240 / CAPTULO 26
a
Prdida de volumen importante (hemorragia gastroin-
testinal aguda, diarrea masiva, deshidratacin)
Accidente isqumico vertebrobasilar transitorio
Insuficiencia autonmica grave
Sntomas de alarma
Edad mayor de 45 aos
Antecedente de enfermedad
cardiaca
Antecedente familiar de enferme-
dad cardiaca o de muerte sbita
Dolor torcico o disnea
Sncope con el esfuerzo
Ausencia de nusea o vmito
Ausencia de prdromos (sobre
todo en pacientes con enferme-
dad cardiaca)
Palpitaciones
Sncope en posicin supina
Diplopia, disartria, vrtigo o
entumecimiento facial
Causas importantes
Sncope cardiaco
Sncope cardiaco
Sndromes de QT largo
Angina inestable (enfermedad
de arteria, arteriopata coronaria
principal izquierda o su equiva-
lente)
Diseccin artica
Embolia pulmonar
Estenosis artica
Estenosis pulmonar
Fibrilacin ventricular o taqui-
cardia
Arteriopata coronaria grave
Arritmia
Arritmia
Arritmia
Arritmia
Accidente isqumico vertebroba-
silar transitorio (del tallo cerebral)
Causas benignas
Trastorno de pnico
PREGUNTAS ENFOCADAS
11-14
Consulte el captulo 6 para conocer ejemplos de preguntas para evaluar obnubilacin, mareo, presncope o
vrtigo. Consulte el algoritmo titulado Mtodo diagnstico inicial: sospecha de sncope.
Un acertijo clnico comn es la diferenciacin entre sncope y crisis epilptica.
SNCOPE / 241
El sncope vasovagal o el desmayo comn es la forma ms usual de sncope. Su diagnstico suele estable-
cerse mediante una historia clnica detallada. Por lo general hay un desencadenante como estar de pie por
un tiempo prolongado, dolor que incluye instrumentacin mdica (5 a 15% de prevalencia de sncope en
donantes de sangre sanos), vistas desagradables o emocin extrema. Los sntomas prodrmicos comunes
incluyen nusea, vmito, sudoracin, sensacin de fro y de cansancio. El sncope del seno carotdeo es la
segunda causa ms comn de sncope mediado neurolgicamente y se sugiere por el antecedente de una
relacin estrecha entre el episodio de sncope y manipulacin mecnica o presin en el cuello, sobre todo en
pacientes ancianos.
Utilcense preguntas enfocadas para determinar las circunstancias justo antes del episodio, la instalacin
del episodio, qu observaron los testigos del episodio (por ejemplo, duracin), e informacin previa sobre
los antecedentes patolgicos y familiares. Las respuestas a estas preguntas ayudan a estrechar el diagnstico
diferencial.
CMO DISTINGUIR LAS CRISIS EPILPTICAS DEL SNCOPE
12
Preguntas
Despierta con la lengua cortada despus de
sus episodios?
Tiene sensacin de dja vu o jamais vu antes
de sus episodios?
El estrs emocional est relacionado con la
prdida de la conciencia?
Alguien ha notado que su cabeza se voltea
durante un episodio?
Alguien ha notado que usted:
No responde, tiene una postura inusual
o sacude las extremidades durante un
episodio?
No recuerda sus episodios?
Alguien ha notado que est confuso
despus de un episodio?
Alguien ha notado que su piel se pone azu-
lada durante el episodio?
Presenta dolor muscular despus del
episodio?
Ha tenido alguna vez periodos de
obnubilacin?
A veces suda antes de los episodios?
Presenta dificultad respiratoria antes de sus
episodios?
Estar sentado o de pie por mucho tiempo
estn asociados con los episodios?
Diagnstico probable
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Crisis epilptica
Sncope
Sncope
Sncope
Sncope
ndice de probabilidad
positiva (IP+)
IP+ 16.5
IP+ 3.4
IP+ 3.8
IP+13.5
IP+ 3.0 (sin respuesta), IP+
12.9 (postura inusual), IP+ 5.6
(temblor de extremidades)
IP+4.0 (sin recuerdo del episodio)
IP+ 3.0
IP+ 5.8
IP+ 3.4
IP+ 0.27 (para crisis epilptica)
242 / CAPTULO 26
Preguntas
Tiene enfermedad cardiaca o insuficiencia cardiaca?
Tiene antecedente familiar de muerte sbita?
Tiene dolor de cuello o del trax con sus episodios?
El ejercicio hace que se presenten sus sntomas?
Le sucede con cambios de posicin?
Pierde la conciencia en posicin supina?
Ha notado palpitaciones o frecuencia cardiaca alta antes de sus
episodios?
Est tomando algn medicamento?
Tiene antecedentes de crisis epilpticas?
Tiene antecedentes de ictus o accidente isqumico transitorio?
Tiene antecedentes de diabetes con neuropata?
Tiene antecedente de enfermedad de Parkinson u otra neuropata
autonmica?
Sus episodios se presentan despus de toser, orinar, defecar sudar etc.?
Los episodios se presentan durante una crisis jaquerosa?
Tiene dolor de garganta o cara con el episodio?
Sus episodios se presentan en ambientes atestados y calurosos? Al
estar de pie prolongadamente? Despus de experimentar dolor intenso;
temor, emocin o vistas, sonidos, u olores inesperados?
Ha notado nusea, vmito o sensacin de fro o fatiga antes del
episodio?
Est plido durante el episodio o despus de l?
Se lastima a s mismo durante el episodio?
Tiene evacuaciones negruzcas, sanguinolentas o hematemesis?
Pinsese en
Sncope cardiaco
Arritmias
Sndrome de QT largo
Sndrome de Brugada
Arteriopata coronaria
Neuralgia glosofarngea
Estenosis valvular
Robo de la subclavia
Arteriopata coronaria grave
Mixoma o trombo auricular
Arritmia
Arritmia
Inducida por medicamentos (vase
Medicamentos relacionados con
sncope o presncope). Los agentes
hipoglucemiantes tpicamente pro-
ducen sntomas ms prolongados,
incompatible con sncope.
Epilepsia
Enfermedad cerebrovascular (ac-
cidente isqumico vertebrobasilar
transitorio)
Neuropata autonmica
Parkinsonismo
Atrofia combinada subaguda
Sncope situacional
Migraa de arteria basilar
Neuralgia glosofarngea
Sncope vasovagal
Sncope vasovagal
Sncope vasovagal
Crisis epilptica
Arritmia
Hipotensin ortosttica por san-
grado gastrointestinal (vase el
captulo 33)
SNCOPE / 243
Tiene diarrea grave, diuresis frecuente o vmito prolongado?
Sus episodios se presentan dentro de la hora siguiente a los alimentos?
Tiene diabetes, alcoholismo o insuficiencia renal crnica?
Sus sntomas se presentan con movimientos bruscos del cuello sobre
todo viendo hacia arriba o con la presin en el cuello?
Deplecin de volumen
Hipotensin posprandial
Insuficiencia autonmica
Sncope del seno carotdeo
MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON SNCOPE O PRESNCOPE
15,16
Cardiovascular
Betabloqueadores
Vasodilatadores (alfa bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, hidralacina, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina)
Antiarrtmicos
Diurticos
Antihipertensivos de origen central (clonidina, metildopa)
Otros antihipertensivos (guanetidina)
Sistema nervioso central
Antidepresivos (tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa)
Antipsicticos (fenotiazinas)
Sedantes (barbitricos, etanol)
Agentes antiparkinsonianos
Anticonvulsivos
Analgsicos narcticos
Agentes ansiolticos (benzodiacepinas)
Medicamentos que prolongan el intervalo QT
a
Cardiovasculares (disopiramida, dofetilida, procainamida, quinidina, sotalol, bepridil, amiodarona)
Cisaprida
Bloqueadores de los canales de calcio (lidoflazina, no comercializada en Estados Unidos)
Agentes antiinfecciosos (claritromicina, eritromicina, halofantrina, pentamidina, esparfloxacina)
Agentes antiemticos (domperidona, droperidol)
Agentes antipsicticos (cloropromacina, haloperidol, mesoridacina, tioridacina, pimocida)
Antihistamnicos (terfenadina y astemizol ya no se comercializa en Estados Unidos)
Metadona
Trixido de arsnico
a
Se encontrarn ms detalles en http://www.torsades.org.
244 / CAPTULO 26
MTODO DIAGNSTICO
17-20
Hay tres preguntas clave en la evaluacin del paciente con sncope:
1. El paciente realmente tiene sncope?
2. El paciente tiene enfermedad cardiaca?
3. Hay caractersticas histricas del paciente que sugieran un diagnstico especfico?
Las respuestas a estas preguntas provienen de los antecedentes patolgicos detallados obtenidos del pa-
ciente y de cualquier testigo ocular. Con base slo en la historia y la exploracin clnicas, la etiologa del
sncope se puede establecer en por lo menos 45% de los casos.
17
Al agregar la electrocardiografa a la eva-
luacin inicial aumenta el campo diagnstico a ms de 50% y puede agregar informacin pronstica. El
algoritmo titulado, Mtodo diagnstico: Sncope, es una versin modificada del propuesto por el Clinical
Efficacy Project del American College of Physicians y la Task Force on Syncope de la European Society of
Cardiology.
CONCLUSIONES
Establecer que el paciente ha sufrido prdida real de la conciencia, no una de las otras causas de mareo.
Las crisis epilpticas y los trastornos metablicos (como hipoglucemia, alcohol u otras intoxicaciones, etc.)
estn sugeridas para un episodio mucho ms prolongado.
Los pacientes mayores son ms susceptibles de tener una causa ms significativa (cardiaca).
Los ancianos a menudo tienen sncope multifactorial. No deje de tomar la historia clnica despus de en-
contrar una explicacin nica plausible para los sntomas del paciente.
El sncope se puede distinguir por la historia clnica solamente en 45 a 55% de los casos.
PRONSTICO
El pronstico del sncope est relacionado con la causa. El sncope mediado por reflejo tiene un excelente
pronstico a menos que el evento que lo provoque sea una causa significativa (por ejemplo, infarto del mio-
cardio). El sncope vasovagal requiere slo tranquilizacin y educacin del paciente para sentarse o acostarse
a la primera seal de sntomas prodrmicos. Las causas cardiovasculares estn relacionadas con aumento de
la mortalidad y requieren tratamiento adecuado para la condicin especfica. La insuficiencia autonmica
primaria suele tratarse con soporte. La insuficiencia autonmica secundaria por diabetes mellitus es difcil de
tratar. El pronstico de otras causas secundarias de insuficiencia autonmica (por ejemplo, insuficiencia renal
crnica, amiloidosis, paraneoplsica, enfermedad de Chagas) depende de la causa. Por ltimo, la mayora de
pacientes con un simple desmayo (sncope vasovagal) nunca se molestan en buscar atencin mdica y tienen
un excelente pronstico.
REFERENCIAS
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consciousness. Am J-Med. 1982;73:1523.
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246 / CAPTULO 26

S
S
No
No
Mtodo diagnstico: Sospecha de sncope
Sospecha
de sncope
Prdida de
la conciencia?
Breve,
autolimitada?
Sncope:
hipoperfusin
cerebral global
Crisis epilptica:
excitacin neural
anormal
Mareo Presncope
a
Obnubilacin Desequilibrio
Coma
Intoxicacin
Trastorno metablico
Trastorno del sueo
a
El presncope puede requerir una evaluacin similar al sncope.
SNCOPE / 247
Mtodo diagnstico: Sncope
S
No
No
S
AIT, accidente isqumico transitorio; ECG, electrocardiograma
Sncope
Hipotensin?
(presin arterial < 90 mmHg)
Evaluacin urgente
Considerar: hipotensin ortosttica (debida a deplecin
de volumen intravascular, insuficiencia autonmica o
medicamentos)
Sncope inducido por medicamentos o sncope cardiaco
Sntomas de alarma?
Dolor precordial, disnea,
antecedente de enfermedad
cardiaca, antecedente
familiar de enfermedad
cardiaca, edad > 45?
Considerar infarto del miocardio,
angina, diseccin artica, taponamiento
pericrdico, embolia pulmonar, etc.
Antecedente familiar de muerte
sbita, antecedente de enfermedad
cardiaca, medicamentos
relacionados con arritmia,
palpitaciones, sncope en posicin
supina, ausencia de prdromo?
Arritmia
Sncope con el esfuerzo?
Arritmia inducida por isquemia,
disfuncin miocrdica global o lesiones
obstructivas (estenosis valvular,
mixoma, hipertensin pulmonar,
miocardiopata hipertrfica)
Con esfuerzo de brazos
slo en un paciente con
enfermedad vascular?
Sndrome de robo
de la subclavia
Diplopia, disartria, vrtigo,
entumecimiento facial,
antecedente de AIT o ictus,
migraa
Sncope neurolgico
Dolor en la garganta o en
la cara con los episodios?
Neuralgia
glosofarngea
Prdromo de sudoracin,
nusea, vmito, mareo,
sensacin de fro,
desencadenado por estar
de pie prolongadamente,
dolor o ambiente
desagradable
Sncope vasovagal
Episodios que se
presentan despus de la
tos, orinar, defecar o
deglutir?
Sncope situacional
Sntomas con el
movimiento abrupto del
cuello o con la presin del
mismo (sobre todo en > 60
aos de edad)
Sncope de seno
carotdeo
Sntomas ortostticos
Terapia vasodilatadora
Antecedente de
parkinsonismo o
insuficiencia del sistema
autnomo
Hipotensin
ortosttica
Si todos los
anteriores son
negativos
Exploracin fsica, ECG,
valorar riesgo de enfermedad
cardiaca. Si la edad es > 60,
realizar masaje carotdeo.
Considerar sncope inexplicable
y sncope psiquitrico
27
Edema
249
Jeff Wise, MD
El edema es la acumulacin de lquido en el espacio intersticial entre las clulas. Se clasifica en cinco subtipos
con base en la Ley de Starling de lquidos a travs de una membrana:
Edema = K[(P
dentro
P
fuera
) (Onc
dentro
Onc
fuera
)]
En donde K = permeabilidad del vaso
P
dentro
= presin hidrosttica intravascular
P
fuera
= presin hidrosttica intersticial
Onc
dentro
= presin onctica intravascular
Onc
fuera
= presin onctica intersticial
El lquido se guarda en el espacio intravascular mediante las paredes capilares que selectivamente permiten
que pequeas cantidades de lquido dejen el espacio vascular para liberar agua, oxgeno y nutrientes hacia las
clulas corporales. Bajo circunstancias normales, slo una pequea cantidad de lquido deja el espacio vascular
y este pequeo volumen regresa al espacio vascular a travs del drenaje linftico. La permeabilidad constante
de la membrana capilar regula cunto lquido se fuga (K). La alta concentracin de protena en la sangre tam-
bin previene que una cantidad excesiva de lquido salga del espacio intravascular por el agua osmticamente
retenida en los vasos donde la protena es sostenida (Onc
dentro
).
El edema se presenta cuando la presin dentro de los vasos (P
dentro
) sobrepasa la membrana capilar semi-
permeable, empujando ms volumen hacia el espacio extravascular. Aunque la Ley de Starling indica que tanto
una presin intravascular alta como una presin extravascular baja pueden causar edema (P
dentro
P
fuera
), no
hay condiciones clnicas que causen edema por una presin intravascular baja.
El edema tambin se puede presentar cuando el drenaje linftico de los tejidos es obstruido, la permeabi-
lidad de las membranas capilares est aumentada (K) o la concentracin de protenas en la sangre est dismi-
nuida (Onc
dentro
). El aumento de la concentracin de protena en el intersticio (Onc
fuera
) rara vez es causa de
edema, aunque el exceso de grasa en el intersticio puede atraer y retener agua dentro del espacio intersticial
causando edema (lipedema).
El mtodo ms eficiente de diagnosticar la etiologa del edema es considerar secuencialmente cada una
de estas cuatro fuerzas que aumentan el drenaje de lquido del espacio intravascular y su entrada al espacio
intersticial.
TRMINOS CLAVE
Ansarca Edema que afecta todas las partes del cuerpo: extremidades superiores e
inferiores y la cara.
Ascitis Coleccin de lquido en la cavidad peritoneal.
Lipedema Edema causado por retencin de lquidos en el espacio intersticial por los
lpidos en la dermis.
Linfedema Edema causado por obstruccin del drenaje linftico de los tejidos.
Mixedema Edema resultante del hipotiroidismo (vase ms adelante).
Mixedema pretibial Tcnicamente no es un edema; la hinchazn de la parte anterior de las pan-
torrillas se debe a placas coalescentes o subcutneas debido a anticuerpos
de la enfermedad de Graves que se infiltran al tejido drmico.
250 / CAPTULO 27
ETIOLOGA
La etiologa del edema depende del escenario clnico.
Estasis venosa; venas varicosas
Lipedema
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Hipotiroidismo
Estasis venosa; trombosis venosa/obstruccin
Medicamentos
Anafilaxia
Obstruccin linftica
Enteropata de prdida proteica
Malnutricin
Prevalencia
30%
30%
10%
10%
5%
5%
3%
3%
1%
1%
1%
1%
PARA EMPEZAR
Revisar la lista de medicamentos antes de ver al paciente y validar durante la entrevista.
Evitar preguntas dirigidas. Tal vez sea necesario dar seguimiento con unas cuantas preguntas cerradas dirigi-
das al trastorno ms probable.
Preguntas
Cundo comenz la hinchazn? Cmo ha pro-
gresado desde entonces?
Tiene antecedentes de enfermedad cardiaca,
renal, heptica o tiroidea?
Cunteme sobre su dieta
Recurdese
Dejar que el paciente use sus propias palabras.
Evitar interrupciones.
Escuchar la descripcin del paciente para las claves diag-
nsticas.
Tratar de adaptar la descripcin del paciente dentro de una
historia cronolgica conforme obtenga los datos.
Valorar sntomas de alarma.
Preguntar acerca de sntomas de insuficiencia cardiaca.
Preguntar acerca de consumo de alcohol y factores de riesgo para hepatitis viral.
Preguntar acerca de factores de riesgo para estasis venosa y lesin vascular.
Tomar una historia nutricional minuciosa.
Determinar patrn temporal y duracin de sntomas, sntomas acompaantes y factores precipitantes.
Con excepcin de la anafilaxia, el edema es una condicin que rara vez pone en peligro la vida. La insuficien-
cia cardiaca congestiva puede amenazar la vida pero el riesgo se debe a congestin pulmonar por la insuficiencia
cardiaca y no al edema en s. Una trombosis venosa profunda se considera amenazante para la vida porque
puede originar embolia pulmonar.
EDEMA / 251
DIAGNSTICOS IMPORTANTES
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Anafilaxia.
Insuficiencia heptica fulminante.
Trombosis venosa profunda que produce embolia pulmonar.
Sntomas de alarma
Medicamentos nuevos
Exposicin al ltex y qumicos
Malestar torcico, dificultad respiratoria, ortopnea o
disnea paroxstica nocturna
Prdida de la conciencia (sncope)
Sensacin de que se va a desmayar, sobre todo
cuando camina (presncope)
Abuso de alcohol
Sexo sin proteccin (hepatitis B y C)
Uso de medicamentos inyectables (hepatitis C)
Uso de drogas ilcitas (por ejemplo, hongos o xtasis)
Edema abdominal (ascitis)
Posicin sedentaria durante tiempo prolongado (por
ejemplo, encamado, viaje largo)?
Tabaquismo
Antecedente de cogulos sanguneos
Uso de anticonceptivos orales
Considrese
Anafilaxis
Ruptura de vlvula
Isquemia cardiaca
Obstruccin del tracto de salida (por ejemplo, estenosis
artica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin pul-
monar primaria o mixoma auricular)
Embolia pulmonar
Insuficiencia heptica fulminante

Embolia pulmonar
PREGUNTAS ENFOCADAS
Considerar cada categora fisiopatolgica por separado es el mejor mtodo para determinar la causa de
edema.
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
La permeabilidad aumentada afecta todos los lechos tisulares por igual; el edema de las extremidades superio-
res e inferiores (y la cara) sugiere aumento de la permeabilidad como etiologa.
Preguntas
Qu medicamentos est tomado y cunto
tiempo ha tomado cada uno?
Toma medicamentos que se venden sin receta?

Est tomando un inhibidor de la enzima conver-
tidora de angiotensina o un bloqueador de los
canales de calcio?
Pinsese en
Anafilaxia: todos los medicamentos pueden causar edema
por medio de la anafilaxia. La histamina es liberada en res-
puesta al alrgenoalergeno y esto aumenta la permeabilidad
vascular causando edema. La anafilaxia se puede desarrollar
an despus de meses de tomar un medicamento.
Edema inducido por inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina o bloqueador de los canales de calcio: la
enzima convertidora de angiotensina es responsable de de-
gradar la bradiquinina circulante, que es liberada de manera
natural de los tejidos para promover la extravasacin de lqui-
dos (y de los glbulos blancos) en los sitios de la lesin.
(contina)
252 / CAPTULO 27
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAVASCULAR
El aumento de la presin intravascular se debe a sobrecarga de volumen o a una obstruccin de la sangre
venosa hacia el corazn. Como la presin es mayor en las extremidades por la gravedad, el edema debido
a aumento de la presin intravascular siempre empieza en las extremidades inferiores y asciende de manera
superior al sitio de la obstruccin. La presin venosa es mayor en la pierna izquierda porque la vena iliaca
izquierda debe cruzar por debajo de la aorta para unirse con la vena cava. El edema debido a aumento de la
presin intravascular casi siempre empieza en la pierna izquierda, y al final afecta ambas piernas.
A. Sobrecarga de volumen
Preguntas

Se siente cansado, tiene piel seca, cabello que-
bradizo o intolerancia al fro?

El edema viene y va de manera repentina?
Nota urticaria o problemas para respirar
cuando presenta el edema?

Ha sido mordido por una vbora?
Pinsese en
Los altos niveles de bradiquinina circulante pueden causar
edema injustificado. Los bloqueadores del canal de calcio
causan edema por un mecanismo desconocido.
Hipotiroidismo: el hipotiroidismo causa aumento de la per-
meabilidad vascular y del volumen circulante debido a exceso
de produccin de hormona antidiurtica (la triyodotironina
(T3) inhibe la liberacin de esta hormona).
Angioedema hereditario: el angioedema hereditario se
debe a deficiencia en la C1 esterasa. Sin esta enzima, se acu-
mula C1 estimulando la cascada del complemento que al
final da como resultado un exceso de liberacin de histamina
y angioedema. El angioedema hereditario casi siempre afecta
labios, cara y ocasionalmente la va area.
Mordidas de vboras: el veneno de vboras induce la bradi-
quinina por la mordedura, e inhibe a la enzima convertidora
de angiotensina responsable de su degradacin. Vase antes.
Preguntas
Ha notado una disminucin en el
gasto urinario?
Qu tipos de alimentos consume?

El paciente est recibiendo medi-
camentos por va intravenosa?

Qu lquidos intravenosos est
recibiendo el paciente?
Trabaja en el exterior o en climas
clidos?
Pinsese en
Insuficiencia renal
Que el sodio excesivo est contenido en los siguientes alimentos: patatas
fritas, cacahuetes salados, alimentos enlatados y comida china. Asegrese
de preguntar cunta sal agrega el paciente a sus alimentos.
Algunos medicamentos vienen como la porcin anin de una sal y deben
combinarse con un catin como el sodio por solubilidad (por ejemplo, Na+
penicilina-). La concentracin de sodio puede ser considerable, sobre todo
para la dosis cada cuatro horas de un medicamento (por ejemplo, ticarci-
lina).
La ingesta de sodio recomendada por da es menos de 3 g. Un litro de
solucin salina normal es de 0.9% de sodio o de 9 g. Asegrese de que el
paciente no se deja con solucin salina normal por error.
Edema inducido por esteroides o glucocorticoides:
En climas clidos, muchas personas tendrn edema mnimo de extremida-
des inferiores al final del da debido a los niveles elevados de aldosterona
(estimulados por la prdida de volumen por la sudoracin). Al final del da
EDEMA / 253

Est tomando esteroides?
Tiene debilidad, fatiga o estras
abdominales?
cuando se han estado reponiendo lquidos, el elevado contenido de sodio
causa retencin de lquidos y edema. El edema se resuelve a medida que el
paciente permanece acostado durante la noche.
Los esteroides, como el cortisol endgeno, tambin estimulan al receptor
de aldosterona, lo que produce retencin de agua.
Sndrome de Cushing: el exceso de cortisol estimula al receptor de aldos-
terona causando retencin de sodio y agua.
B. Obstruccin venosa o linftica
El mejor mtodo consiste en empezar en la raz artica y trabajar hacia atrs, recordando que cualquier obs-
truccin valvular o incompetencia traer como resultado aumento de la presin en el sistema venoso distal a la
obstruccin. Todas las anormalidades de la raz artica a la aurcula izquierda causarn dificultad respiratoria,
a medida que la sangre regresa a los pulmones.
Preguntas
Ha tenido dolor en el pecho, sensa-
cin de desmayo o dificultad para
respirar?

Tiene dificultad para respirar?

Tiene antecedentes de enfermedad
cardiaca isqumica?
Recientemente ha estado embara-
zada?
Ha recibido quimioterapia antes?
Tiene dificultad para respirar?
Tiene antecedente de enfermedad
cardiaca isqumica?
Tuvo fiebre reumtica cuando era
nio?

nio?
Ha tomado el suplemento vitam-
nico fenfluramina?
Pinsese en
Estenosis artica: la estenosis de la vlvula artica altera el flujo san-
guneo hacia delante, lo que da como resultado acumulacin de la san-
gre en los pulmones, causando disnea. La presin ventricular izquierda
elevada aumenta el trabajo miocrdico y altera el flujo sanguneo sub-
endocrdico, lo que produce isquemia miocrdica y dolor torcico. La
falta de flujo sanguneo hacia el cerebro produce sncope.
Insuficiencia artica: la vlvula incompetente aumenta la presin del
ventrculo izquierdo y, de esta manera, la presin de la vena pulmonar,
causando disnea. La causa ms comn de insuficiencia artica aguda
es la infeccin de la vlvula artica (endocarditis).
Miocardiopata: la miocardiopata es una disminucin de la funcin
ventricular debida a miocitos que se daan por la hipertensin termi-
nal, enfermedad cardiaca isqumica, diabetes, agentes quimioterapu-
ticos, infecciones virales o miocardiopata posparto. La disminucin en
la funcin ventricular eleva la presin venosa en los pulmones (disnea) y
en las venas sistmicas (edema).
Regurgitacin o estenosis mitral: la causa ms comn de estenosis
mitral es la enfermedad cardiaca reumtica. Las causas ms comunes
de insuficiencia mitral son la dilatacin del ventrculo izquierdo debido
a insuficiencia cardiaca (el ventrculo dilatado empuja las valvas sepa-
rndolas), infarto del miocardio que afecta a los msculos papilares
(conectando a la vlvula mitral con el ventrculo izquierdo) o infeccin
de la vlvula.
Estenosis o insuficiencia pulmonar
(contina)
254 / CAPTULO 27
nio?
Ha tenido tuberculosis?
Ha sido diagnosticado con cncer de
pulmn o de mama?
Fuma?

Tiene antecedente de tuberculosis o
de cncer?
Su cara o sus brazos estn ms hin-
chados que sus piernas?
Ha notado hinchazn abdominal?
Tiene antecedentes de cogulos en
la sangre?
Fuma?
Ha estado en un estado prolongado
de inmovilidad (viaje en avin, enca-
mado)?
Toma anticonceptivos orales?
Tiene un diagnstico anterior de
cncer?
El edema est localizado en la pierna
izquierda?

Ha notado venas prominentes en las
piernas?
Tiene uas amarillas?
Tiene antecedente de cncer?
Ha viajado a reas tropicales?
Estenosis o insuficiencia tricuspdea: las causas ms comunes de
estenosis o insuficiencia tricuspdea son endocarditis o enfermedad
cardiaca reumtica.
Pericarditis constrictiva: la pericarditis constrictiva afecta al ventrculo
derecho en su expansin para permitir que el flujo venoso regrese al
corazn. Las causas ms comunes incluyen tuberculosis o cncer de
pulmn o de mama.
Taponamiento cardiaco: el taponamiento es una coleccin de lquido
entre el pericardio y el corazn que impide al corazn derecho alojar el
volumen venoso.
Sndrome de la vena cava superior: es resultado de una masa (in-
fecciosa o neoplasia) que reviste a la vena cava superior y evita que
la sangre venosa regrese al corazn. El edema est localizado en los
brazos y la cara.
Masa abdominal o embarazo: una masa abdominal que obstruye la
cava inferior evitar que el volumen venoso regrese al corazn derecho.
Trombosis venosa profunda: la trada de Virchow de factores de
riesgo para trombosis intravascular incluye estasis, hipercoagulabilidad
y lesin vascular. Las causas ms comunes de hipercoagulabilidad in-
cluyen tabaquismo, uso de estrgenos y predisposicin gentica (factor
V de Leiden, mutacin de protrombina 20210, deficiencia de antitrom-
bina III).

Enfermedad de May-Thurner: el sndrome de May-Thurner es la
compresin de la vena iliaca izquierda cuando cruza bajo la aorta para
llegar a la vena cava inferior. El diagnstico definitivo se hace con veno-
grama ascendente.
Venas varicosas
Obstruccin linftica: la causa ms comn de insuficiencia linftica es
una obstruccin neoplsica que obstruye el flujo linftico. El sndrome
de uas amarillas es un sndrome gentico compuesto por uas ama-
rillas e insuficiencia linftica. La infeccin parasitaria puede tambin
obstruir la cadena linftica (elefantiasis).
Presin onctica disminuida
La disminucin de la presin onctica es resultado de la deficiencia de albmina por produccin inadecuada
o por prdida acelerada.
Preguntas
Describa su dieta
Pinsese en
La malnutricin (Kwashiorkor) slo se presenta en pacientes gravemente
malnutridos.
EDEMA / 255
Ha tenido diarrea?

Cunto alcohol toma?
Ha tenido hepatitis viral?
Ha tenido enfermedad heptica?
Ha notado orina espumosa?
Tiene antecedente de enferme-
dad renal?
Tiene diabetes o hipertensin?
Enteropata de prdida proteica: se debe a alteracin de la capacidad
intestinal para absorber protenas. El aumento de la presin onctica en la
luz intestinal causa diarrea.
Cirrosis: el dao al tejido heptico altera su capacidad de convertir la
protena absorbida en albmina. Consltese el captulo 34 para ver las
preguntas que pueden revelar la causa de insuficiencia heptica y otros
sntomas relacionados con la insuficiencia heptica.
Sndrome nefrtico: es la prdida de protenas en la orina. Las causas ms
comunes en los adultos son diabetes, hipertensin, enfermedad de cambios
mnimos y glomeruloesclerosis focal segmentaria.
PRONSTICO
Casi todas las causas de edema son benignas y se resolvern sin terapia. El pronstico para otras causas de-
pende de la etiologa.
CONCLUSIONES
El edema perifrico se califica en una escala de 1 a 4 con base en el tiempo de recuperacin de la depresin
en la piel (PRT, por sus siglas en ingls). Para valorar el PRT, aplicar presin con un dedo sobre el rea
de edema durante cinco segundos. Liberar la presin y valorar el tiempo requerido para que la depresin
regrese a lo normal. Cada punto de la escala corresponde a 30 segundos de PRT (1 + edema = < PRT 30 se-
gundos; 2 + edema = PRT 30 a 60 segundos, etc.) Cuanto ms alto sea el PRT, mayor ser la probabilidad
de que el edema se deba a aumento de la presin hidrosttica (por ejemplo, ICC).
La distribucin del edema puede dar una pista de la causa. La insuficiencia cardiaca leve a moderada causa
edema que afecta piernas, pies y dedos. La insuficiencia cardiaca congestiva produce edema que afecta las
piernas y los pies, pero respeta los dedos. El gasto cardiaco inadecuado en la insuficiencia cardiaca grave
causa constriccin vascular perifrica para mantener la presin arterial media central. Esta constriccin vas-
cular disminuye el flujo sanguneo a los dedos de los pies, disminuyendo el volumen venoso, con lo que
se presenta edema en los pies. El edema que afecta a las piernas pero respeta los pies es lipedema o lquido
retenido por la grasa en el espacio intersticial. Como no hay grasa en la punta de los pies, stos se conser-
van sin edema. La disminucin en el volumen intravascular con diurticos no movilizar el lquido del
lipedema, pero servir slo para deshidratar al paciente.
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256 / CAPTULO 27
Mtodo diagnstico: Edema
Considerar los tres
mecanismos de formacin de edema

El paciente tiene > 3 g de protena
en una muestra de orina 24 h?
Revisar medicamentos y
antecedentes de exposicin
Presin onctica
disminuida
Sndrome
nefrtico
El paciente
tiene signos de
enfermedad
heptica?
Insuficiencia cardiaca izquierda
Hay soplos?
Signos de insuficiencia
cardiaca
congestiva
Aumento de la
presin hidrosttica
Hipotiroidismo
Medicin de TSH
Angioedema
hereditario. Medicin
de niveles de C4
Aumento de la
permeabilidad capilar
Anafilaxia
Edema inducido
por BCC o inhibidor
de la enzima
convertidora
de angio
Cirrosis
Enteropata de
prdida de
protena
Malnutricin
Enfermedad
pulmonar,
tricuspdea o
pericrdica
Obstruccin venosa
(trombos) o
linfedema
derecha u obstruccin venosa
Enfermedad
de vlvula
artica o mitral
Miocardiopata
El paciente
tiene
diarrea?
BCC, bloqueador del canal de calcio; TSH, hormona estimulante de la tiroides; EGO, examen general de orina; PY, presin yugular.
S
No
S No
S No
S No
S No
S No
TSH normal
Obtener un EGO
Edema
El paciente est tomando un
inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina o BCC?
Est elevada la PY?
SECCIN VII
Sistema gastrointestinal
Captulo 28 Dolor abdominal
Captulo 29 Estreimiento
Captulo 30 Diarrea
Captulo 31 Dispepsia
Captulo 32 Disfagia
Captulo 33 Sangrado gastrointestinal agudo
Captulo 34 Ictericia
Captulo 35 Nusea y vmito
Captulo 36 Dolor anorrectal
259
28
Dolor abdominal
Josph Ming Wah Li, MD
El dolor abdominal es un problema clnico comn, que representa casi 10% de todas las consultas a los
departamentos de urgencias. Cerca de 25% de todos los pacientes evaluados por dolor abdominal en tales
escenarios requiere hospitalizacin. Cul es la razn para tan alto ndice de hospitalizacin? La etiologa del
dolor abdominal a menudo es incierta, por lo menos al principio. Muchos otros pacientes salen del departa-
mento de urgencias sin un diagnstico definitivo. La frecuencia de este problema clnico y de la incertidum-
bre diagnstica relacionada obligan a una mayor discusin del dolor abdominal. Una mejor comprensin de
las caractersticas histricas relacionadas con diferentes causas de dolor abdominal acelerar el diagnstico y
tratamiento adecuados.
TRMINOS CLAVE
Abdomen agudo Condicin abdominal que requiere intervencin quirrgica inmediata.
1,2
Los
pacientes con abdomen agudo slo representan una fraccin de los que se
presentan con dolor abdominal agudo.
Dolor abdominal agudo Dolor abdominal que tiene un inicio en minutos pero que puede persistir por
das.
3
En ocasiones, el dolor abdominal muy intenso se describe como agudo,
lo que slo es apropiado si el dolor es un problema reciente. Una exacerba-
cin aguda del dolor abdominal crnico no debe ser descrita como dolor
abdominal agudo.
Clico biliar Dolor causado por obstruccin transitoria del conducto cstico, por lo general
debido a paso de un clculo biliar. Los pacientes suelen describir el dolor
como en ondas. Tal vez se deba a contracciones peristlticas en contra de
una obstruccin fija.
Dolor abdominal crnico Dolor abdominal est presente por lo menos durante seis meses sin un diag-
nstico, a pesar de una adecuada evaluacin.
Dolor abdominal no especfico Dolor mal localizado en un rea especfica del abdomen. A menudo se ex-
plica inadecuadamente por cualquier diagnstico especfico.
Peritoneo La membrana derivada del mesodermo embrionario, que cubre las vsceras
y recubre las paredes de las cavidades abdominal y plvica. Los nervios au-
tnomos inervan al peritoneo visceral mientras que los nervios somticos
espinales inervan al peritoneo parietal.
1
Dolor referido El dolor referido se siente lejos del lugar de origen.
4
La referencia del dolor
visceral a sitios distantes no se entiende bien pero puede afectar la entrada
somtica y visceral al asta dorsal de la mdula espinal.
(contina)
260 / CAPTULO 28
TRMINOS CLAVE
Dolor somtico El dolor somtico emana del peritoneo parietal. Los nervios somticos que
inervan al peritoneo parietal contienen neuronas A-delta.
1
Estos nervios son
los transmisores rpidos y suelen producir dolor muy punzante, localizado.
Dolor visceral Dolor que proviene del peritoneo visceral. ste contiene fibras C, que transmi-
ten lentamente produciendo un dolor ms localizado, sordo.
1
La inervacin
del peritoneo visceral es bilateral, lo que da como resultado dolor que a me-
nudo se refiere a la lnea media. El dolor visceral suele deberse a la distensin
de un rgano (por ejemplo, vescula biliar inflamada, clculos renales impac-
tados u obstruccin del intestino delgado).
ETIOLOGA
La prevalencia de las mltiples causas del dolor abdominal agudo depende de la edad del paciente. La epide-
miologa del dolor abdominal crnico no ha sido bien estudiada.
Dolor abdominal, no especfico
Aneurisma artico, ruptura
Apendicitis, aguda
Biliar
Colangitis
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colon, otras causas
Colitis
Diverticulitis
Gastroenteritis
Ginecolgico
Hernia, incarcerada
leo
Obstruccin intestinal
Neoplasia, abdominal
Pancreatitis
Enfermedad plvica inflamatoria
Crisis de clulas falciformes
Testicular
Prevalencia
a

Total (%) > 60 aos de edad (%) < 60 aos de edad (%)
34.9 9.6 a 22.5 43
1.3 3 0.1
12 a 26 3.5 a 6.7 25
26 a 40.8
5.1 8.9 2.6
3.5 a 3.7
3.9 3.4 a 8.5 0.8
0.3 0 0.6
1.1 0.2 1.7
4.8 a 9.6
0.8 1.1 0.7
7.3 a 10.7
14.8 28 6.1
3 5.5 a 13.2 1.4
2.4 1.9 a 5.1 1.5
3.3 3.3 a 8.4 2.5
DOLOR ABDOMINAL / 261
PARA EMPEZAR
Permitir que los pacientes describan sus sntomas en sus propias palabras.
Evitar preguntas dirigidas. Iniciar la conversacin con preguntas abiertas.
Terminar la toma de historia clnica con preguntas cerradas dirigidas al trastorno ms probable.
Revisar la lista de medicamentos que el paciente est tomando antes de verlo y validar durante la entrevista.
Recurdese preguntar por medicamentos que se venden sin receta y productos de herbolaria.
Preguntar sobre consumo de alcohol y drogas ilcitas.
a
En pacientes que se presentan en el departamento de urgencias con dolor abdominal agudo;
5,6
la prevalencia se desconoce
cuando no est indicada.
Epididimitis
Torsin testicular
Traumatismo, abdominal
Urolgico
Distensin vesical
Cistitis
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Oclusin vascular, mesentrica
3.1 0.4 4.9
5.9 3.2 7.6
0.6 1.5 0
Preguntas
Lamento escuchar que tiene dolor abdominal. Podra
contarme ms de l?
Cundo empez su dolor abdominal?
Puedo ver que este dolor abdominal es muy molesto para
usted; me gustara hacerle algunas preguntas de manera
que pueda entender lo que est causando su dolor.
Recurdese
Dejar que el paciente describa su historia sin
interrupcin
Escuchar cuidadosamente los detalles que pueden
ayudar al diagnstico diferencial
Si se tranquiliza al paciente, ste se volver accesible y
facilitar la entrevista
Determnese si el dolor abdominal es agudo o crnico (o una exacerbacin aguda de dolor abdominal
crnico). El diagnstico diferencial difiere dependiendo de la agudeza del dolor.
Valrense sntomas de alarma.
Identifquese la localizacin primaria del dolor (si es posible) y determnese si el dolor se ha movido a otro
lugar:
4
Dolor en el cuadrante superior derecho (CSD)
Dolor epigstrico
Dolor en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
Dolor en el flanco derecho
Dolor periumbilical
Dolor en el flanco izquierdo
262 / CAPTULO 28
Dolor en el cuadrante inferior derecho (CID)
Dolor hipogstrico (lnea media por debajo del ombligo)
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo (CII)
Dolor abdominal difuso
Pregntese la descripcin usando las caractersticas cardinales de los sntomas (PQRST, por sus siglas en
ingls):
Provocacin Qu hace que el dolor empeore o mejore?
Calidad De qu caractersticas es el dolor?
Irradiacin El dolor se irradia?
Gravedad ndice del dolor en una escala de 0 a 10 (0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible)
Tiempo/tratamiento Qu tanto tiempo ha tenido el dolor? El dolor ha sido persistente o intermitente du-
rante este tiempo? Qu ha hecho para tratar el dolor?
Hay muchas causas importantes de dolor abdominal. La identificacin de estos diagnsticos requiere un inte-
rrogatorio detallado, enfocado en identificar las caractersticas propias de la enfermedad.
Aneurisma artico abdominal (AAA)
Torsin anexal
Insuficiencia suprarrenal aguda
Diseccin artica, torcica
Apendicitis
Comentario
Casi todos los AAA son asintomticos hasta la ruptura.
El dolor abdominal y dorsal sugiere expansin del AAA.
El primer sntoma de un AAA puede ser trombosis o embolizacin a un
sitio distal.
Slo 50% de los pacientes sobrevive a un AAA roto.
Se presenta como inicio sbito de dolor en el abdomen inferior sobre el
lado afectado. Urgencia urinaria, nusea y vmito pueden acompaar
al dolor.
La hipotensin es la caracterstica ms importante; a menudo acom-
paada de dolor abdominal, fiebre, confusin, fatiga, nusea y
vmito.
El dolor abdominal agudo se presenta en 22% de las disecciones de
la aorta ascendente (Clasificacin de Stanford tipo A) y en 43% de los
que afectan a la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda
(Clasificacin de Stanford tipo B).
De 40 a 50% de los pacientes no tratados con diseccin de la
aorta proximal muere dentro de las primeras 48 horas. Para los que
sobreviven ms all de este periodo, la mortalidad a un ao es de
90%.
10
Los pacientes se presentan con dolor transfictivo desgarrante en
trax, espalda o abdomen. El dolor es mximo al inicio, al contrario
de la naturaleza ascendente del infarto agudo del miocardio. El dolor
se puede mover hacia abajo con el tiempo, lo que tal vez corresponda
con la extensin de la diseccin artica.
El riesgo en toda la vida en la poblacin general es de 7%.
3
Los pacientes a menudo desarrollan al principio malestar abdominal
constante, no especfico, periumbilical o difuso. Durante unas horas, el
Proceso biliar
Colangitis
Colecistitis
Espre celiaco
Cetoacidosis diabtica
Diveriticulitis
Endometriosis

Fiebre mediterrnea familiar
Hernia incarcerada
dolor se localiza en el CID. Tal vez no se desarrolle sensibilidad locali-
zada en pacientes con apndice retrocecal porque el apndice no est
en contacto con el peritoneo parietal. A menudo los pacientes refieren
estreimiento, aunque algunos tendrn diarrea.
Trada de Charcot (fiebre, dolor abdominal del CSD e ictericia) se pre-
senta en 50 a 75% de los pacientes con colangitis.
75% de los pacientes tiene nusea y vmito.
3
Lo ms comn es que se presente dolor persistente intenso en el CSD y
epigastrio. Se puede irradiar al hombro derecho o a la espalda.
50% de los pacientes tiene ciruga abdominal previa.
3
Por lo general los pacientes tienen dolor periumbilical tipo clico, que
se presenta en ondas paroxsticas en periodos de minutos.
Los sntomas ms comunes incluyen diarrea, flatulencia, prdida de
peso, molestia abdominal y meteorismo.
Los ndices de mortalidad van desde 2 a 5% en pases desarrollados
hasta 6 a 24% en pases en vas de desarrollo.
Casi 50% de los pacientes tiene dolor abdominal.
Los sntomas incluyen dolor en el CII (70%), nusea y vmito (20 a 62%),
estreimiento (50%), diarrea (25-35%) y sntomas urinarios (10 a 15%).
La diverticulitis colnica del lado derecho es menos comn en pases
occidentales pero representa ms de 75% de la diverticulitis en los
asiticos.
Casi 50% de las mujeres adolescentes que se somete a laparoscopia
para evaluacin de dolor plvico o dismenorrea tiene endometriosis.
Los sntomas incluyen dolor plvico, rectal, dismenorrea y dispaurenia.
El dolor tiende a comenzar varios das antes de la menstruacin y
empeora hasta que termina el ciclo menstrual. Algunas pacientes son
asistomticas. La presencia o ausencia de endometriosis no est rela-
cionada con los sintoms.
Los sntomas incluyen ataques recurrentes de dolor abdominal (de-
bido a serositis) y fiebre que dura varios das.
65% de los primeros ataques empieza antes de los 10 aos de edad y
90% antes de los 20 aos.
El riesgo durante la vida de desarrollar una hernia inguinal es de 25%
en varones y < 5% en mujeres.
96% de hernias inguinales es inguinal y 4% es femoral.
Las hernias inguinales son ms comunes en varones (9:1) y se presen-
tan con ms frecuencia en el lado derecho.
Las hernias femorales son ms comunes en mujeres (4:1); 40% de las
hernias femorales se presentan con incarceracin o estrangulacin.
El sntoma ms comn es una sensacin de pesadez con las activi-
dades que aumentan la presin intraabdominal (por ejemplo,
abdominales o levantamiento de peso). El dolor debe despertar la
preocupacin de incarceracin. A menudo los sntomas peritoneales
acompaan a la estrangulacin intestinal.
(contina)
264 / CAPTULO 28
Hipercalcemia
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Isquemia intestinal aguda
Isquemia intestinal crnica
Neoplasia oculta
Comentario
Ms de 20% de la incidencia de enfermedad por lcera pptica y ne-
frolitiasis entre pacientes con hiperparatiroidismo primario. Ambas
condiciones pueden causar dolor abdominal agudo.
La hipercalcemia causa diferentes tipos de dolor abdominal, depen-
diendo de la complicacin (por ejemplo, estreimiento, nefrolitiasis o
pancreatitis).
Los sntomas de enfermedad de Crohn son mucho ms variables que
los de la colitis ulcerosa; 80% de los pacientes tiene afeccin del intes-
tino delgado, por lo general el leo distal.
Los sntomas comunes incluyen dolor abdominal, fiebre, prdida de
peso y diarrea con o sin sangrado. Ms de 10% de los pacientes no
tiene diarrea.
Los sntomas se deben a inflamacin de la superficie mucosa del
colon, lo que siempre afecta al recto. La enfermedad se puede exten-
der proximal y continuamente para afectar a otras partes del colon.
La diarrea sanguinolenta es el sntoma principal. La defecacin puede
mejorar los calambres del abdomen inferior.
Los pacientes se quejan de dolor abdominal tipo clico de inicio s-
bito.
Es posible que la isquemia intestinal aguda se deba a enfermedad
oclusiva en el sistema arterial o el venoso.
La isquemia mesentrica aguda representa ms de 60% de la isque-
mia intestinal aguda. Entre los factores de riesgo se incluyen ateros-
clerosis, estados de gasto cardiaco bajo, infarto del miocardio reciente
y enfermedad valvular.
Los sntomas de colitis se pueden presentar si la arteria mesentrica
inferior est afectada.
La isquemia izquierda no reconocida puede producir infarto intesti-
nal, anlogo al infarto del miocardio.
El paciente tpico es un fumador con enfermedad vascular ateroscle-
rtica.
Casi 50% de los pacientes tiene enfermedad vascular perifrica o en-
fermedad coronaria.
Por lo general los pacientes se quejan de dolor periumbilical sordo,
tipo clico, que se presenta en la primera hora despus de comer. Los
sntomas suelen mejorar en las siguientes horas hasta la siguiente
comida.
El trastorno idioptico comn caracterizado por dolor abdominal y
meteorismo suele aliviarse con una evacuacin, paso de moco, cam-
bio en el nmero de evacuaciones o consistencia de las heces (ms
duras o ms suaves) y diarrea episdica alternada con estreimiento
(vase el captulo 29).
Por lo general, los sntomas se agravan con el estrs.
33% de los pacientes con carcinoma de clulas renales presentan
dolor del flanco o la masa abdominal.
70% de los pacientes con cncer pancretico tiene dolor abdominal.
Infarto del miocardio o isquemia
Nefrolitiasis
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Enfermedad por lcera pptica
Porfiria aguda intermitente
Embarazo ectpico
Infarto pulmonar
El infarto del miocardio puede causar molestia epigstrica sorda y
algunas veces se confunde con enfermedad por lcera pptica.
La nefrolitiasis puede ser asintomtica. Lo ms comn es que los clcu-
los renales causen dolor cuando pasan de la pelvis al urter. El dolor
suele ser paroxstico, relacionado con el movimiento de los clculos
y contracciones uretral subsecuentes. El dolor migra a medida que el
clculo recorre el urter (vase el Captulo 39).
El dolor abdominal se presenta en casi 100% de los pacientes. El dolor
suele empezar en el epigastrio y se irradia a la espalda. El dolor se re-
suelve despus del ataque agudo.
Se presenta nusea y vmito en 90% de los pacientes.
Al principio, el dolor abdominal puede ser episdico, pero a menudo
se vuelve continuo con exacerbaciones intermitentes. Entre los signos
de presentacin se incluyen disfuncin exocrina y endocrina, esteato-
rrea e intolerancia a la glucosa.
Por lo general, el dolor abdominal se presenta bilateralmente en los
cuadrantes inferiores. A menudo empieza durante o poco despus de
empezar la menstruacin. En 33% de las pacientes, el inicio del dolor
se acompaa de sangrado uterino anormal. El coito y los movimien-
tos repentinos pueden agravar el dolor. Ms de 10% de los pacientes
tiene perihepatitis, que se presenta con dolor en el CSD (sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis). Slo 50% de los pacientes tiene fiebre. Muchas mu-
jeres tienen sntomas mnimos.
Los pacientes pueden tener un amplio rango de sntomas, ninguno
de los cuales es sensible y especfico. Se incluyen dolor epigstrico
ardoroso y plenitud, eructacin postprandial, meteorismo, anorexia,
nusea y vmito. El dolor debido a lcera duodenal se presenta clsi-
camente muchas horas despus de una comida, cuando el estmago
est vaco; mientras que la lcera gstrica suele causar dolor grave
poco despus de la comida. Por lo general, el dolor causado por lcera
duodenal es ms reactivo a la terapia con anticidos o alimentos que
el causado por lcera gstrica.
La porfiria aguda intermitente es la ms comn y ms grave debido a
deficiencias enzimticas en la va de biosntesis de heme.
El dolor abdominal es el sntoma ms comn y a menudo el primer
signo de ataque agudo.
Es ms comn en mujeres jvenes despus de la pubertad.
Los sntomas incluyen dolor del cuadrante superior (99%), amenorrea
(74%) y sangrado vaginal (56%).
3
50% de las pacientes es asintomtico antes de la ruptura.
El dolor, cuando afecta al abdomen, es de tipo pleurtico y, por lo ge-
neral, se presenta en los cuadrantes superiores.
La crisis heptica aguda se presenta en 10% de los pacientes, lo que
produce dolor en el CSD.
(contina)
266 / CAPTULO 28
Despus de las preguntas abiertas, interrguese por la presencia de sntomas de alarma. Las respuestas del pa-
ciente ayudarn a guiar la evaluacin diagnstica posterior.
Torsin testicular
Vasculitis
Comentario
De manera predominante, se presenta en neonatos y nios despus
de la pubertad, pero casi 40% se presenta en pacientes mayores de
21 aos.
El dolor escrotal sbito es el sntoma ms comn.
La vasculitis se presenta en caso de enfermedad inflamatoria intesti-
nal, sobre todo en la enfermedad de Crohn.
El sndrome de anticuerpo antifosfolpido se presenta con dolor abdo-
minal debido a isquemia intestinal.
25% de los pacientes con poliarteritis nodosa tiene dolor abdominal.
El sndrome de Churg-Strauss se presenta con una trada clsica de
sntomas: rinitis alrgica, asma y eosinofilia perifrica. A menudo tam-
bin se presenta vasculitis de los vasos de mediano y pequeo calibre.
El dolor abdominal se presenta en casi 50% de las personas con pr-
pura de Schnlein-Henoch, una vasculitis de vasos pequeos, que es
ms comn en nios que en adultos. Los cuatro datos clsicos inclu-
yen exantema, dolor abdominal, artralgia y enfermedad renal.
La enfermedad de Behet es ms comn en varones en el medio Este y
en mujeres asiticas. Los sntomas incluyen lceras orales y genitales
recurrentes, uvetis, lesiones de la piel y artritis. Se puede presentar una
vasculitis multisistmica.
La arteritis de Takayasu, ms comn en mujeres asiticas, afecta de
manera primordial a la aorta y sus ramas, pero se puede presentar
con isquemia intestinal.
Sntomas
de alarma
Sntomas cardiovasculares
Nusea
y vmito
Sntomas constitucionales
Fiebre
Sntomas gastrointesinales
Evacuaciones
aclicas
Orina color t
Causas
importantes
Infarto
del miocardio
Apendicitis
Colangitis
Colecistitis
Diverticulitis
Obstruccin biliar
ndice de
probabilidad
positiva (IP+)
a
1.9
7
1.94
8
1.5
9
ndice de
probabilidad
negativa (IP-)
a
0.58
8
0.9
9
Causas
benignas
Gastroenteritis
Sndrome viral
La deshidratacin
causa orina concen-
trada, no confundir con
bilirrubinuria
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar al paciente describir su dolor abdominal con consideracin con posibles sntomas de
alarma, las siguientes preguntas le ayudarn a cerrar el diagnstico diferencial.
Evacuaciones
negruzcas
Evacuaciones
sanguinolentas
Hematemesis
Estreimiento
Nusea y
vmito
Dolor despus de
vomitar
Migracin del
dolor periumbilical
al CID
Dolor en el CID
Dolor en el CSD
Varios
Ictericia
Dficit neurolgico
focal
Dolor de inicio
sbito
Dolor, abrupto y
de naturaleza
desgarrante
Dolor
migratorio
Dolor de
naturaleza
desgarrante
Sangrado
gastrointestinal
Hipercalcemia
Apendicitis
Colecistitis
Hernia incarcerada o
estrangulada
Pancreatitis
Apendicitis
Apendicitis
Apendicitis
Colecistitis
Obstruccin biliar
Colangitis
Diseccin artica
Diseccin artica
Diseccin artica
Diseccin artica
Diseccin artica
Los suplementos de hierro
pueden causar heces oscuras
Deshidratacin
Gastroenteritis
Adenitis mesentrica
0.69 a 1.2
8
1.0 a 1.5
9
2.76
8
3.18
8
7.31 a 8.46
8
1.5 a 1.6
9
6.6 a 33
10
1.6
10
2.6
10
1.1 a 7.6
10
1.2 a 10.8
10
0.7 a 1.12
8
0.6 a 1.0
9
0.5
8
0.28
8
0.4 a 0.7
9
0.71 a
0.87
10
0.3
10
0.6 a 0.97
10
0.4 a 0.99
10
Preguntas (recurdese PQRST)
Provocacin
Comer agrava el dolor?
Comer alivia el dolor?
Pinsese en
Pancreatitis, lcera gstrica, isquemia mesentrica
lcera duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofgico
(contina)
268 / CAPTULO 28
CONCLUSIONES
Aunque el dolor abdominal no especfico representa ms de 33% de los pacientes con dolor abdominal,
ste sigue siendo un diagnstico de exclusin. Considere un amplio diagnstico diferencial antes de llegar a
tal conclusin.
Los signos y sntomas de dolor abdominal agudo pueden cambiar marcadamente en un periodo de minutos
a horas. Las exploraciones abdominales seriadas pueden aumentar el campo diagnstico.
Preguntas (recurdese PQRST)
Cualidad o sntomas relacionados
El dolor se relaciona con nusea y vmito?
El dolor es desgarrante?
El dolor es tipo clico?
El dolor est relacionado con emesis del alimento
consumido?
El dolor est relacionado con emesis de alimento no
digerido con jugos cidos, digestivos del estmago pero
no bilis?
El vmito es sanguinolento?
Irradiacin
El dolor se irradia hacia la espalda?
El dolor se irradia hacia el hombro derecho?
El dolor se irradia al hombro izquierdo?
El dolor se irradia al brazo izquierdo?
Gravedad
El dolor en su abdomen inferior derecho mejora repen-
tinamente de 8 o 9 a 2 o 3? (en una escala de 0 a 10)
El dolor molesta ms cuando empieza?
Tiempo/tratamiento
El dolor es continuo con ondas intermitentes de
agravacin?
Hay mltiples ondas de dolor que aumentan de inten-
sidad y despus paran abruptamente durante periodos
cortos?
Recientemente tom antibiticos?
El dolor se presenta una vez al mes casi dos semanas
despus de que inicia su menstruacin y en ocasiones
se relaciona con manchado vaginal?
Pinsese en
Pancreatitis obstruccin biliar, clico biliar
Diseccin artica
Distensin de una sonda de vaco (por ejemplo, intesti-
nal, del conducto biliar o el urter)
Obstruccin esofgica
Gastroparesia u obstruccin de salida gstrica
Enfermedad por reflujo gastroesofgico, vrices esof-
gicas o gstricas, enfermedad por lcera pptica, cncer
gstrico, fstula aortoentrica
Clico biliar
Esplenomegalia o infarto esplnico
Isquemia miocrdica
Pinsese en
Apndice perforado
Pinsese en
Clico biliar, clico renal obstruccin del intestino del-
gado
Obstruccin del intestino delgado
Colitis por Clostridium difficile
Mittelschmerz
La intensidad del dolor abdominal puede subestimarse en la senectud, los pacientes muy jvenes y los
que padecen diabetes mellitus e inmunocompromiso (por ejemplo, pacientes que reciben terapia con corti- padecen diabetes mellitus e inmunocompromiso (por ejemplo, pacientes que reciben terapia con corti-
costeroides a largo plazo). steroides a largo plazo).
Muchos pacientes no pueden brindar una historia que rpidamente se ajuste a una categora diagnstica
especfica. Las barreras, que incluyen un lenguaje nativo diferente, trastornos emocionales o enfermedades
psiquitricas, pueden retrasar un diagnstico rpido y preciso. Bajo estas circunstancias, es importante
reconocer que la historia clnica puede estar incompleta. El uso de pruebas de laboratorio y estudios de
imagenologa debe suplementar la evolucin diagnstica adecuada.
PRONSTICO
Aunque casi todos los hospitales y clnicas tienen tecnologas sofisticadas de imagen y laboratorio, es caro e
ineficaz ordenar una TC abdominal a cada paciente con dolor abdominal agudo. Paradjicamente, la imagen
tambin puede retrasar una historia clnica y exploracin fsica minuciosas, lo que de otra manera podra dar
un diagnstico apropiado. La seleccin con base en la historia clnica y la exploracin fsica es importante
porque el dolor abdominal puede ser resultado de un amplio rango de trastornos con pronsticos totalmente
diferentes.
El pronstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico tratada adecuadamente es muy bueno. El de apen-
dicitis depende de la edad. El ndice de mortalidad total para pacientes que reciben terapia adecuada es menos
de 1%, pero es 5 a 15 veces mayor en la senectud.
8
Un retraso en el diagnstico puede llevar a esta diferencia
en la mortalidad, lo que resalta la importancia de una evaluacin diagnstica rpida y minuciosa de los pa-
cientes con dolor abdominal.
REFERENCIAS
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of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med. 1994;23:906922.
Lukens T, Emerman C, Effron D. The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain. Ann Emerg Med.
1993;22:7076.
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 19th edition. New York: Oxford University Press; 1996.
270 / CAPTULO 28
S
No
Mtodo diagnstico: Dolor abdominal
Dolor abdominal
Sntomas de
alarma?
Vigilar signos vitales
Seleccionar para instalacin adecuada
Considerar consultas con
gastroenterologa y ciruga
Considerar imagen radiolgica
Intento para localizar
el dolor del paciente
Cuadrante superior derecho
Proceso biliar (por ejemplo, colecistitis)
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Pancreatitis
Proceso pleural (por ejemplo, derrame)
Proceso pulmonar (por ejemplo,
neumona)
Hepatitis
Hepatomegalia
Cuadrante inferior derecho
Embarazo ectpico
Hernia
Patologa de la articulacin de la
cadera
Adenitis mesentrica
Isquemia mesentrica
Iletis terminal
Torsin (testicular o anexial)
Flanco
Proceso biliar (flanco derecho)
Herpes zoster
Nefrolitiasis
Sndrome costal doloroso
Proceso renal (por ejemplo,
infarto)
Proceso esplnico (flanco
izquierdo)
Obstruccin ureteral
Epigstrico
Aneurisma artico
Patologa esofgica (por ejemplo,
esofagitis)
Obstruccin de la salida gstrica
Hernia hiatal
Isquemia miocrdica
Pancreatitis
Proceso pericrdico (por ejemplo,
derrame)
Periumbilical
Aneurisma artico
Apendicitis (temprana)
Colitis
Isquemia mesentrica
Hipogstrico
Proceso vesical (por ejemplo,
retencin urinaria)
Embarazo ectpico
Patologa uterina
Cuadrante inferior izquierdo
Colitis
Diverticulitis
Embarazo ectpico
Hernia
Patologa de la articulacin de la
cadera
Torsin (testicular o anexial)
Cuadrante superior izquierdo
Isquemia mesentrica
Isquemia miocrdica
Pancreatitis
Proceso pleural (por ejemplo, derrame)
Proceso pulmonar (por ejemplo,
neumona)
Proceso esplnico (por ejemplo,
esplenomegalia)
Difuso o mal localizado
Agioedema
Aneurisma artico
Apendicitis (temprana)
Ascitis
Colitis
Deshidratacin
Cetoacidosis diabtica
Efectos secundarios
medicamentosos
Endometriosis
Fiebre mediterrnea familiar
Gastroenteritis
Herpes zoster
intestinal
Sndrome intestino irritable
Isquemia mesentrica
Vscera perforada
Peritonitis
Porfiria
Picadura de araa
Sfilis
29
Estreimiento
271
Auguste H. Fortin VI, MD,H, y Sonal M. Patel, MD
El estreimiento es un sntoma digestivo muy comn, con una prevalencia de 2 a 28%, dependiendo de la
definicin utilizada.
1-3
La definicin clsica (menos de tres evacuaciones por semana) ha sido expandida para
el reconocimiento del amplio uso del trmino por los pacientes: en una encuesta de adultos jvenes sanos,
52% defini el estreimiento como esfuerzo para pasar la materia fecal, 44% pens que era el proceso de
pasar heces duras y 34% crey que era la incapacidad para tener una evacuacin cuando se deseaba. Slo 32%
crey que el estreimiento era el paso poco frecuente de evacuaciones.
4
En una reunin reciente de consenso
5

se defini el estreimiento crnico como:
Por lo menos 12 semanas, sin que sea necesario que sean consecutivas, en los 12 meses con dos o ms de
los siguientes puntos:
1. Esfuerzo durante ms de 25% de las evacuaciones.
2. Heces compactas o duras en ms de 25% de las evacuaciones.
3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de 25% de las evacuaciones.
4. Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en ms de 25% de las evacuaciones.
5. Maniobras manuales para facilitar ms de 25% de las defecaciones (por ejemplo, evacuacin digital, apoyo
del piso plvico).
6. Menos de tres evacuaciones por semana.
Algunos pacientes se describen como estreidos aunque tengan una o ms evacuaciones al da, mientras
que otros con menos de tres por semana no lo toman as. El estreimiento provoca 2.5 millones de consulta al
mdico al ao
6
y ms de 800 millones de dlares de gastos en laxantes en Estados Unidos.
7
Hay una elevada
prevalencia de estreimiento entre la poblacin anciana y femenina. Otros factores de riesgo incluyen la limi-
tacin de la actividad fsica, medio socioeconmico bajo y baja ingesta calrica. En una encuesta canadiense
nacional, 34% de las personas con estreimiento haban visto a un mdico por sus sntomas.
8
El estreimiento puede caracterizar una enfermedad significativa, aunque la mayora de las personas con
este sntoma tiene un trastorno funcional benigno. Una toma de historia clnica eficaz ayuda a guiar una
evaluacin posterior. Conocer las caractersticas de alarma que pueden indicar causas importantes de estrei-
miento y usar un estilo de entrevista sensible ayudar a diagnosticar adecuadamente la causa de este sntoma a
menudo vergonzoso.
TRMINOS CLAVE
Sndrome de intestino irritable Forma de SII en que ste alterna con periodos de funcin intestinal normal.
(SII) con predominio de
estreimiento
Trastornos de la defecacin Durante la defecacin los msculos puborrectales y del esfnter anal externo
fracasan en la relajacin como respuesta a una presin rectal aumentada,
lo que produce SII (por ejemplo, disinergia del piso plvico, disfuncin de la
musculatura anorrectal, obstruccin de salida, prolapso rectal).
(contina)
272 / CAPTULO 29
Enfermedad funcional No orgnica, es decir, no causada por un defecto estructural. Este trmino
busca separar de manera artificial los contribuyentes corporales de los
psicolgicos.
Estreimiento crnico idioptico Estreimiento crnico en ausencia de cualquier causa orgnica.
Sndrome de intestino irritable Sndrome gastrointestinal sin causa orgnica, caracterizado por dolor abdo-
minal crnico y meteorismo aliviado por evacuacin, sensacin de evacua-
cin incompleta y/o paso de moco, cambio en el nmero de evacuaciones o
cambio en la consistencia de las heces (ms duras o ms blandas), diarrea
episdica que clsicamente alterna con brotes de estreimiento y periodos
de funcin intestinal normal, por lo general agrava con el estrs.
Estreimiento de trnsito normal Tambin conocido como estreimiento funcional. Trnsito normal de heces
por el colon, con frecuencia de evacuaciones normal, pero una percepcin de
estreimiento (por ejemplo, sndrome de intestino irritable con predominio
de estreimiento).
Enfermedad orgnica Relacionada con cambios estructurales detectables en un rgano. El trmino
intenta separar artificialmente las contribuciones corporales de las psicolgi-
cas de la enfermedad.
Estreimiento de trnsito lento Paso retrasado de las heces a travs del colon. Puede deberse a hipomotilidad
o hipermotilidad colnica, al tiempo que la peristalsis desorganizada causa
retropulsin de las heces.
Somatizacin La expresin de alteracin psicolgica a travs de sntomas fsicos como el
estreimiento.
ETIOLOGA
Muchas enfermedades y medicamentos pueden causar estreimiento. Lo ms probable es que el estreimiento
de inicio agudo se deba a una causa orgnica o efectos colaterales de medicamentos, mientras que la mayo-
ra de pacientes con estreimiento crnico tienen una condicin funcional que afecta al colon, anorrecto o
ambos. Se comprende poco la fisiopatologa del estreimiento crnico idioptico, sobre todo la influencia
cerebral en la funcin intestinal. El estreimiento crnico idioptico (adems de otros trastornos gastrointes-
tinales funcionales) est relacionado con depresin, ansiedad, somatizacin y antecedente de abuso sexual.
9-11

En escenarios de especialidad gastroenterolgica, casi 40% de los pacientes con estreimiento crnico idio-
ptico refiere antecedente de abuso sexual. Esto es casi el doble de la prevalencia referida por pacientes con
trastornos gastroenterolgicos orgnicos y de la prevalencia estadounidense estimada.
9-11
Hay pocos datos sobre la epidemiologa del estreimiento en pacientes que se presentan con los mdicos
de atencin primaria. Un estudio clasific a las personas con estreimiento crnico de acuerdo con sus res-
puestas en una entrevista telefnica estructurada.
3
Aunque el grupo entrevistado no fue una muestra represen-
tativa, la prevalencia total de estreimiento fue de 14.7%. De los que respondieron, casi 33% fue clasificado
como portador de estreimiento funcional (trnsito normal); otro 33% fue clasificado como trastorno de la
defecacin. Casi 15% se clasific como SII. Aproximadamente 25% se clasific como portador de una combi-
nacin de SII y trastorno defecatorio de salida. Casi 50% de los que respondieron que tenan estreimiento
haba estado sintomtico por cinco o ms aos. De los que padecan estreimiento funcional, 8.3% tena
una condicin mdica (por ejemplo, diabetes mellitus, parkinsonismo, esclerosis mltiple) o tomaba un me-
dicamento (por ejemplo, analgsicos opiceos) que podra ser la causa de estreimiento.
El estreimiento en lactantes y nios tiene diferente diagnstico diferencial;
7
este captulo se enfoca en el
estreimiento de adolescentes y adultos.
ESTREIMIENTO / 273
Obstruccin anorrectal
Fisura anal
Cncer de colon
Impactacin fecal
leo
Megarrecto
Estrechamiento (diverticular, postradiacin o postisquemia)
Hemorroides trombosadas
Trastornos de la defecacin
Embarazo
Condiciones metablicas y endocrinas
Diabetes mellitus
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipercaliemia
Hipomagnesemia
Hipotiroidismo
Intoxicacin con plomo
Embarazo
Uremia
Neuropata autonmica
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de Hirschsprung
Neurofibromatosis
Trastornos del sistema nervioso central
Esclerosis mltiple
Parkinsonismo
Tumor o lesin de la mdula espinal
Accidente cerebrovascular
PARA EMPEZAR
Deje que el paciente cuente su historia acerca del estreimiento antes de hacer cualquier pregunta enfo-
cada en el mdico. Esto le dar datos diagnsticamente importantes y permitir que el paciente se sienta
escuchado.
Busque emociones y dirjase a ellas (vase el captulo 4). Los pacientes pueden temer que su estreimiento
sea un signo de cncer u otra enfermedad significativa. Responder con empata a las emociones ayudar a
construir una fuerte relacin mdico-paciente
12
y puede tambin permitir que surjan temas sensibles o psico-
sociales vergonzosos.

Trastornos musculares y del tejido conectivo
Amiloidosis
Esclerosis sistmica
Distrofia miotnica
Efectos colaterales de medicamentos
Anticidos (que contienen aluminio y calcio)
Anticolinrgicos
Antidiarreicos
Antidepresivos
Antipsicticos
Antiespasmdicos
Suplementos de calcio
Colestiramina
Clonidina
Suplementos de hierro
Levodopa
Antiinflamatorios no esteroideos
Analgsicos opiceos
Simpaticomimticos
Verapamilo
Disfuncin de la motilidad colorrectal
Estreimiento de trnsito lento
SII de predominio de estreimiento
Trastornos de la defecacin
Estreimiento crnico idioptico
Psicosocial
Depresin
Dieta de bajo contenido en fibra
Estilo de vida sedentario
Somatizacin
274 / CAPTULO 29
Preguntas
Cunteme sobre su estreimiento
A qu se refiere cuando dice que est estreido?
Cmo ha sido esto para usted?
Qu piensa que estara causando sus sntomas?
Recurdese
Escuchar en busca de pistas de enfermedades orgnicas, tras-
tornos psicosociales
Buscar emociones y usar la empata
Entender el modelo de explicacin del paciente puede ayudar
a desvanecer miedos, temas culturales descubiertos, etc.
Determinar si el paciente en realidad tiene estreimiento. El rango normal es de tres evacuaciones por se-
mana a varias por da: los pacientes preocupados por sus intestinos pueden tener expectativas no razonables
de regularidad.
Determinar si el estreimiento es agudo o crnico (el estreimiento de larga evolucin es menos probable
que se deba a una enfermedad importante y es ms probable que sea funcional).
Valorar los sntomas de alarma.
Valorar los sntomas de otras condiciones mdicas que causan estreimiento (por ejemplo, hipotiroidismo,
SII).
Obtener una lista completa de medicamentos, incluidos los de venta sin receta y las terapias alternativas;
valorar estreimiento como efecto secundario de los medicamentos.
Si el estreimiento es crnico, determinar la idea del paciente de una funcin intestinal normal.
Obtener una historia diettica para estimar la ingesta de fibra y lquidos.
El estreimiento de reciente inicio con dolor abdominal, prdida de peso o sangrado intestinal puede ser signo
de enfermedad orgnica importante como cncer o estrechamiento de colon. Sin embargo, el dolor abdomi-
nal es tambin una caracterstica prominente del SII, una condicin mucho ms comn benigna o funcional.
Cncer de colon.
Estrechamiento.
Tumores/traumatismos de la mdula espinal.
Obstruccin intestinal o leo.
Sntomas de alarma
Prdida de peso no inten-
cional
Inicio reciente

Hematoquezia, melena

Dolor abdominal significativo
Causas importantes
Cncer de colon
Depresin
Cncer de colon
Trastorno metablico o endocrino

Cncer de colon
Diverticulosis
Estrechamiento
Fisura anal
Cncer
Diverticulitis
Causas benignas

Efectos secundarios de medica-
mentos
Factor estresante psicosocial
Inmovilidad
Hemorroides

SII
ESTREIMIENTO / 275
Cambio en el calibre de las
heces
Nusea y vmito
Fiebre
Dolor de espalda, anestesia en
silla de montar, debilidad/en-
torpecimiento de las piernas,
dificultad para orinar
Cncer de colon
Estrechamiento
Fisura anal
Obstruccin intestinal (por ejemplo,
tumor, estrechamiento)
Diverticulitis
Cncer
Proceso de la mdula espinal (por ejem-
plo, sndrome de cauda equina)
Hemorroides
SII

SII
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Inicio agudo o estreimiento grave
Pasa todava gases?
Tiene dolor abdominal, clicos?
Tiene nusea, vmito?
Tiene incontinencia fecal?
Ha iniciado hace poco un medicamento nuevo?
Dgame qu ha comido las ltimas 24 horas, em-
pezando justo antes de que viniera al consultorio
y luego vaya hacia atrs. Esto representa un
cambio en su dieta?
Su nivel de actividad ha cambiado en das re-
cientes?
Cmo eran sus hbitos intestinales antes de este
episodio?

Ha tenido ciruga abdominal? Radiacin?
Ha sufrido alguna lesin de la espalda?
Tiene debilidad reciente de las piernas? Ador-
mecimiento alrededor del recto o los genitales?
Dificultad para pasar la orina?
Estreimiento crnico
Con que frecuencia defeca? Qu considera una
funcin intestinal normal?
Pinsese en
La falta de evacuacin de gases sugiere obstruccin intestinal
completa
Obstruccin intestinal (como cncer, diverticulitis, SII, leo)
Impactacin fecal
Efecto secundario de medicamentos
Que la disminucin de fibra o lquidos puede causar estrei-
miento

Que el reposo en cama o el estado sedentario a menudo pro-
duce estreimiento
Anormal: condicin crnica que progresa a obstruccin
completa.
Brotes de estreimiento alternando con diarrea: cncer de
colon, SII, neuropata diabtica autonmica, impactacin
fecal
Estrechamientos
Adherencias
Traumatismo de la mdula espinal
Dao de la mdula espinal por tumor
Traumatismo
Pinsese en
Los pacientes con menos de dos evacuaciones por semana
son ms susceptibles de tener estreimiento de trnsito lento.
(contina)
276 / CAPTULO 29
Estreimiento crnico
Cul es el sntoma ms estresante para usted?
Tiene dificultad para pasar incluso evacuacio-
nes blandas o lquido de enema?
Alguna vez ha necesitado presionar alrededor
de la vagina/recto con sus dedos para mover sus
intestinos?
Alguna vez ha necesitado evacuar sus intestinos
con su dedo?
Siente como si sus intestinos estuvieran blo-
queados?
Tiene dificultad para dejar o relajar sus mscu-
los para tener una evacuacin?
Tiene sensacin de evacuacin incompleta?
Tiene dolor abdominal y meteorismo que est
relacionado con las evacuaciones?
Con qu frecuencia experimenta deseo para
evacuar? Siempre va cuando lo necesita?
Qu medicamentos toma, incluidos los que se
venden sin receta y los remedios alternativos?
Qu laxantes/enemas/supositorios usa? A qu
dosis? Con qu frecuencia?

Es capaz de tener una evacuacin sin usar
laxante?
El aumento en la fibra de su dieta mejora su
estreimiento?
Dgame qu ha comido y bebido en las ltimas
24 horas, empezando justo antes de que viniera
al consultorio y luego vaya hacia atrs.
Ha tenido embarazos? Partos?
Ha cambiado hace poco su nivel de actividad?
Cmo es su sueo? Apetito? Estado de nimo?
Concentracin? Inters en las cosas? (vase el
captulo 60)
Ha aumentado de peso, disminuido sus niveles
de energa o se le han hinchado las piernas?
Tiene aumento de la frecuencia urinaria, au-
mento de sed o le han dicho que tiene diabetes?
Pinsese en
Que puede dar una pista para la etiologa (vanse las siguien-
tes cinco preguntas para trastornos de la defecacin)
Trastorno de la defecacin

SII
SII
Que si faltan deseos de evacuar de manera crnica se puede
provocar distensin rectal, relajacin del tono muscular,
tiempo de trnsito lento y estreimiento crnico
Efecto secundario de medicamentos
Que el abuso de laxantes puede producir estreimiento
crnico. Que despus de purgar con laxante o enema puede
tomarse varios das para que se acumulen suficientes heces
para otra evacuacin
No sugiere estreimiento de trnsito lento
Estreimiento de trnsito normal
Que la dieta baja en fibra o lquidos puede producir estrei-
miento
Que la multiparidad est relacionada con trastorno de la
defecacin
Que el reposo en cama o el estilo de vida sedentario puede
causar estreimiento
Que la depresin puede causar estreimiento

Hipotiroidismo
Diabetes y neuropata autonmica
ESTREIMIENTO / 277
En su vida ha sido golpeado, abofeteado, pa-
teado o lastimado de alguna otra manera por
alguien? En su vida alguien le ha mostrado sus
genitales en contra de sus deseos, le han tocado
sus genitales de manera inadecuada o le han
forzado a tener contacto sexual en contra de su
voluntad?
Calidad
Sus heces son delgadas como un lpiz o tallarn?
Pasa moco?
Sus evacuaciones son lquidas?

Tiene estreimiento alternando con diarrea?
Sus heces estn mezcladas con sangre?
Sus evacuaciones estn teidas con sangre?
Sus heces son negras?
Curso del tiempo
Cundo empez su estreimiento?

Tiene dolor o malestar abdominal, que se alivia
al evacuar? El malestar est relacionado con
cambios en el nmero de evacuaciones o consis-
tencia de las heces?
Ha notado algn cambio en sus sntomas con
el estrs?
Que el estreimiento crnico idioptico y los trastornos de
la defecacin a menudo estn relacionados con una histo-
ria de abuso fsico o sexual, a menudo desconocido para el
mdico.
10,11
Aunque se prefiera no preguntarlo en la primer
consulta, es importante considerarlo en los pacientes con
estreimiento refractario
Pinsese en
Estrechamiento del colon distal/sigmoides/recto por cncer
de colon, estrechamientos
SII
Que en una persona anciana debilitada, debe considerarse
impactacin fecal (evacuaciones lquidas que pasan alrede-
dor de la masa fecal que obstruye)
SII
Cncer colorrectal
Cncer de colon
Trastorno anal (hemorroides, fisuras, lceras)
Subsalicilato de bismuto, suplementos de hierro
Pinsese en
Posoperatorio: considrense adherencias, leo
Reciente: considrense cncer de colon, impactacin fecal,
efectos secundarios de medicamentos, estrs psicolgico
De larga evolucin: considrense SII, estreimiento crnico
idioptico
De toda la vida: considrense enfermedad de Hirschsprung
Pinsese en
SII

Pinsese en
Que el aumento de los sntomas con el estrs psicosocial
sugiere SII
CONCLUSIONES
Muchos pacientes tienen estreimiento crnico idioptico, condicin relacionada con somatizacin y, en
ocasiones, con antecedente de abuso sexual.
9-11
El estreimiento de inicio reciente, sobre todo en la senectud, debe tomarse en serio y evaluarse ms.
Es ms probable que el estreimiento relacionado con dolor abdominal o meteorismo se deba a obstruccin
mecnica (por ejemplo, cncer de colon, estrechamiento, impactacin fecal), pero estos sntomas tambin
se presentan comnmente en el SII, una condicin benigna, funcional. El inicio agudo de los sntomas
apoya el primero; el dolor que se alivia con la evacuacin sugiere el segundo.
Despus de purgar con laxantes o enema, puede tomar varios das para que se acumulen suficientes heces y
suceda otra evacuacin. Este retraso no significa estreimiento. Tal vez sea necesario educar a los pacientes
acerca de esto.
278 / CAPTULO 29
Los pacientes que se quejan de estreimiento crnico pueden hacerlo por la dificultad para pasar las heces
en lugar de que tengan evacuaciones poco frecuentes.
La mayora de los pacientes con estreimiento crnico tiene disfuncin de la motilidad colorrectal.
No siempre es posible distinguir los diagnsticos orgnicos de los funcionales slo con la historia clnica; a
menudo se requiere mayor evaluacin diagnstica.
Los datos son conflictivos acerca de si es posible distinguir el estreimiento de trnsito lento de los trastor-
nos de la defecacin slo con la historia clnica.
3,13,14
PRONSTICO
La supervivencia de pacientes con cncer de colon depende del estadio en que se diagnostica el cncer. La
enfermedad avanzada es ms probable cuando el cncer de colon se presenta como estreimiento agudo por
obstruccin. Los estrechamientos a menudo requieren intervencin quirrgica. El estreimiento causado por
otras condiciones (como hipotiroidismo, efectos secundarios de los medicamentos) suelen responder cuando
se atiende el problema. El estreimiento crnico idioptico suele responder de manera incompleta al trata-
miento, pero la calidad de vida mejora, sobre todo si se descubre un antecedente de abuso sexual o fsico y se
trata.
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impact. Dig Dis Sci. 1993;38:15691580.
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14. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:659683.
LECTURAS SUGERIDAS
Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J-Med. 2003;349:13601368.
ESTREIMIENTO / 279
Mtodo diagnstico: Estreimiento
Estreimiento
Sntomas de alarma?
Fiebre, prdida de peso,
melena, hematoquezia,
nusea, vmito
S
Dificultad para pasar incluso
heces blandas o lquido de
enema, necesidad de presionar
alrededor del piso plvico para
defecar, necesidad de evacuar
digitalmente, sensacin de
bloqueo, dificultad para relajar
los msculos y mover los
intestinos
Dolor aliviado al evacuar,
paso de moco, sensacin
de evacuacin incompleta,
los sntomas aumentan con
el estrs, meteorismo
Menos de dos evacuaciones
a la semana, dependencia
a los laxantes,
estreimiento desde
la infancia
Considerar estreimiento
relacionado con medicamentos
Considerar reposo en cama reciente,
cambio en la dieta o un factor
psicosocial estresante como posible
causa del estreimiento
Enfermedad metablica, endocrinolgica,
neurolgica, muscular, del tejido conectivo
o psiquitrica relacionada con estreimiento
(vase el texto)?
Evaluacin urgente
por cncer, obstruccin
intestinal, proceso
de mdula espinal
El paciente ha
empezado a tomar
un nuevo
medicamento?
No
Agudo Crnico
Estreimiento de trnsito
normal (SII)

Estreimiento de
trnsito lento
No
SII, sndrome de intestino irritable
No
Considerar estreimiento
causado por la condicin
relacionada
S
S
30
Diarrea
281
Alexander R. Carbo, MD, y Gerald W. Smetana, MD
La diarrea representa ms de 28 millones de visitas al consultorio y 1.8 millones de admisiones hospitalarias
en Estados Unidos cada ao, con ms de 200 millones de casos por ao.
1
La incidencia anual en pacientes
adultos ha sido reportada de 3 a 63% al ao, dependiendo de la fuente de referencia. En Estados Unidos, se
registran anualmente casi seis mil millones de dlares en atencin mdica y prdida de productividad por dia-
rrea.
1
Aunque una definicin estricta de diarrea incluye frecuencia de las evacuaciones y peso de las mismas,
muchos pacientes usan el trmino cuando experimentan aumento de la caracterstica acuosa de las heces. En
este captulo se intenta aclarar algunos componentes clave de la historia cuando se entrevista a pacientes con
diarrea.
TRMINOS CLAVE
Diarrea aguda Diarrea que dura menos de dos semanas.
Diarrea crnica Diarrea que dura por lo menos cuatro semanas.
Diarrea Aumento de la frecuencia de las evacuaciones (> 3 por da), con aumento
del peso de las mismas (> 200 g/d). Sin embargo, los pacientes pueden usar
el trmino diarrea para describir aumento de la consistencia acuosa. En una
serie de pacientes referidos a una clnica gastrointestinal (GI) por diarrea, slo
40% de los pacientes en realidad tena gasto > 200 g/d.
2
Disentera El paso de heces sanguinolentas.
Sndrome de intestino irritable Trastorno funcional caracterizado por los criterios de Roma II, que incluye
(SII) por lo menos 12 semanas, sin que necesariamente sean consecutivas, en los
12 meses previos, de malestar abdominal o dolor que tiene dos de tres carac-
tersticas: alivio al defecar, inicio relacionado con un cambio en la frecuencia
de las evacuaciones o inicio relacionado con un cambio en la forma de las
heces.
3
Diarrea orgnica contra diarrea Diarrea con una explicacin estructural o bioqumica conocida (por ejemplo,
funcional infeccin, inflamacin, neoplasia) en comparacin con otra sin una causa conocida.
3
Diarrea persistente Diarrea que dura dos a cuatro semanas. Este periodo incluye presentaciones
ms prolongadas y atpicas de diarrea aguda. Los mdicos no deben conside-
rar diarrea crnica (y suficiente para evaluar como diarrea crnica) a menos
que persista por lo menos durante cuatro semanas.
Seudodiarrea, hiperdefecacin Aumento en la frecuencia de defecacin, pero no en el peso de las heces ni
cambio de su consistencia.
Tenesmo Espasmo del esfnter anal relacionado con clicos y esfuerzo ineficaz al evacuar.
282 / CAPTULO 30
ETIOLOGA
Debido a que casi todos los episodios de diarrea estn autolimitados, muchos pacientes nunca buscan aten-
cin mdica. Por esta razn, los datos de prevalencia deben verse en el contexto propio: los pacientes referidos
a especialistas son ms susceptibles de tener diarrea crnica, y las condiciones con sntomas de alarma pueden
estar exageradas. Se desconoce la prevalencia de las etiologas comunes de diarrea en un marco de atencin
primaria.
PARA EMPEZAR
Deje que el paciente le cuente su historia con sus propias palabras, diciendo, por ejemplo, Cunteme sobre
su diarrea.
Evite interrupciones.
Valore sntomas relacionados, comenzando con preguntas abiertas, como Tiene otros sntomas?
El paso ms importante en la toma de historia clnica es determinar la duracin. La meta es diferenciar
entre diarrea aguda y crnica, porque la perspectiva del diagnstico diferencial difiere de manera sustancial.
Tenga en cuenta que, al principio, la diarrea crnica se presentar como diarrea aguda que no se resuelve
con el tiempo.
En la diarrea aguda, el enfoque inicial es determinar si el paciente tiene deplecin de volumen.
Considerar comorbilidades, sntomas acompaantes y factores precipitantes.
Casi todos los episodios de diarrea aguda estarn autolimitados. El mdico astuto debe buscar signos de de-
plecin de volumen como sed, fatiga o mareo que podra justificar reanimacin con lquidos intravenosos,
hospitalizacin o ambas opciones. Tambin bsquense caractersticas de alarma, con el fin de identificar diag-
nsticos importantes.
Diarrea funcional
Diarrea infecciosa
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Malabsorcin
Uso de laxantes
Relacionada con medicamentos (incluye cafena y alcohol)
Diarrea postoperatoria
Neoplasias
Colitis colagenosa
Idioptica
Hipertiroidismo
Colitis isqumica
Prevalencia
a
45%
11%
7%
5%
4%
4%
2.5%
1%
Prevalencia
b
21%
3%
11%
2%
20%
15%
20%
a
Entre pacientes referidos a una clnica GI con una queja de diarrea;
2
la prevalencia se desconoce cuando no se indica.
b
Entre pacientes referidos a un centro mdico de atencin terciaria con diarrea crnica no diagnosticada o difcil de tratar;
4

la prevalencia se desconoce cuando no est indicada.
DIARREA / 283
En la valoracin de diarrea crnica, pregntense las caractersticas de alarma y los sntomas de enfermeda-
des orgnicas que aceleraran una evaluacin adicional.
La meta principal es distinguir las causas funcionales (como EII) y las autolimitadas (como gastroenteritis)
de diarrea de las debidas a etiologas orgnicas. Los sntomas y caractersticas de alarma ayudan a diferenciar
entre los dos grupos. Los diagnsticos importantes incluyen neoplasias, EII (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa), infeccin, obstruccin intestinal intermitente, enfermedad sistmica y malabsorcin.
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de distinguir entre diarrea aguda y crnica y valorar sntomas de alarma, las preguntas enfocadas
estrecharn el diagnstico diferencial. Al preguntar acerca de la calidad y el curso del tiempo de la diarrea,
junto con sntomas relacionados, los mdicos empezarn a diferenciar la diarrea funcional (como EII) de otras
causas. Mientras que la historia clnica es el primer paso hacia la realizacin del diagnstico, tal vez se necesite
una evaluacin adicional con exploracin fsica, estudios de copro y tcnicas de imagenologa.
Caractersticas de alarma
Prdida de peso (> 2.5 kg)

Fiebre

Heces sanguinolentas (disentera)

Interrupcin del sueo

Antecedente familiar de cncer de
colon, EII, neoplasia endcrina ml-
tiple o espre celiaco
Edad > 50 aos con cambio en los
sntomas
Husped inmunocomprometido
Causas importantes
Con apetito normal: hipertiroi-
dismo, malabsorcin
Prdida de peso que precede a
la diarrea: neoplasia, diabetes
mellitus, tuberculosis, malab-
sorcin.
5
Patgenos invasivos (Salmone-
lla, Shigella, Campylobacter)
Organismos citotxicos con
inflamacin de la mucosa
(Clostridium difficile).
6
EII
EII (colitis ulcerosa)
Neoplasia
Infeccin con Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Esche-
richia coli enterohemorrgica
(O157:H7), Entamoeba
hystolitica
Por lo general relacionado con
causas orgnicas (no funciona-
les), como EII, diabetes mellitus
Slo til si es positivo, porque
estas condiciones se pueden
desarrollar en pacientes sin ante-
cedente familiar
Etiologa orgnica
Infeccin
Causas benignas

Virus entricos

Hemorroides
Ingestin de betabel (puede
causar heces rojas pero no san-
guinolentas)

Sndrome viral autolimitado
284 / CAPTULO 30
Preguntas
Calidad
Ha tenido ms evacuaciones de las usuales?

Tiene dolor abdominal? Si es as, dnde se localiza
el dolor? Puede sealar el punto que le est moles-
tando?
Periumbilical
Abdominal inferior

Tenesmo
Generalizado

Este dolor se alivia al evacuar?
Ha habido paso de moco?
La evacuacin es grasosa o aceitosa y difcil de salir?
Curso del tiempo
Empez abruptamente?
Empez gradualmente?
Sntomas asociados
Tiene meteorismo?

Ha notado aumento en la cantidad de flatos?

Tiene sensacin de esfuerzo, urgencia o evacuacin
incompleta?
Tiene nusea o vmito?
Pinsese en
Que las evacuaciones voluminosas acuosas por lo gene-
ral significan etiologa de intestino delgado. Los volme-
nes pequeos con dolor en la parte inferior del abdomen
apuntan hacia etiologa del intestino grueso.

Patologa del intestino delgado
Patologa del intestino grueso
Colitis ulcerosa, disentera bacteriana, virus herpes sim-
ple, gonorrea, Chlamydia, E. histolytica
7
Inflamacin anorrectal como en la colitis ulcerosa o en
la disentera infecciosa
EII
Intestino isqumico
Espre celiaco
EII
EII
Colitis ulcerosa
Esteatorrea debida a malabsorcin
Pinsese en
Infeccin viral o bacteriana; diarrea idioptica secretora
4
SII
EII
Pinsese en
SII
Intolerancia a la lactosa
Enteritis viral
Administracin de antibiticos
Dispepsia no ulcerosa
Espre celiaco
8
SII
Malabsorcin de carbohidratos
Enteritis viral
Colitis ulcerosa
SII
Proctitis
Gastroenteritis viral
DIARREA / 285
Hay sntomas extraintestinales?
Artritis (dolor de articulaciones, inflamacin, enro-
jecimiento)
Artritis, uretritis o conjuntivitis

Sntomas modificantes y antecedentes
adicionales relevantes
La leche o los lcteos agravan sus sntomas?
Ha notado sntomas despus de comer centeno,
trigo o cebada?
Consume chicle sin azcar?
Sus sntomas persisten si deja de comer?
Ha viajado recientemente a
Sudamrica o Centroamrica, Sureste de Asia?

Rusia?
reas montaosas en Estados Unidos?
Consumi agua de ro?
Ha estado tomando antibiticos?
Ha empezado a tomar un medicamento nuevo?

Ha estado hospitalizado o ha estado en una instala-
cin de atencin amplia recientemente?
Ha tenido alguna ciruga como vagotoma, resec-
cin intestinal o colecistectoma?
Alguien ms ha desarrollado estos sntomas?
Qu comi?
Dnde lo comi?
Desarroll otros sntomas?
Artritis reactiva despus de infeccin
EII
Sndrome de Reiter (por lo general despus de infeccin
con Salmonella enteritidis o Shigella yersinia,
Campylobacter)
9
Pinsese en
Espre celiaco
Ingestin de sorbitol
Diarrea secretora
Varias etiologas infecciosas: E. coli enterotoxignica (la
ms comn), Shigella, rotavirus, salmonela, Campylo-
bacter, Giardia, E. histolytica.
6
Cryptosporidium
Giardia
6
Giardia
6
Giardia
6
C. difficile, diarrea relacionada con medicamentos
Los inhibidrores de la HMG-CoA reductasa (estatinas),
Los inhibidores de la bomba de protones y los inhibido-
res selectivos de la recaptacin de serotonina pueden
causar diarrea
C. difficile, diarrea relacionada con medicamentos
Que la diarrea se presenta debido a una falta de super-
ficie de absorcin, disminucin del tiempo de trnsito,
malabsorcin de cidos biliares.
8
Brotes de carga de alimentos:
6,7
< 6 horas despus de la digestin: Staphylococcus
aureus (despus de mayonesa/huevo, natillas, lcteos),
Bacillus cereus (clsicamente despus de arroz frito)
8-14 horas despus de la digestin: Clostridium per-
fringens (despus de comer carnes o pollo mal
recalentados)
8-72 horas despus de comer mariscos: especies de
Vibrio
> 14 horas con vmito: agentes virales
Con disentera: E. coli enterohemorrgica
Con fiebre o disentera: salmonela, Shigella,
Campylobacter
(contina)
286 / CAPTULO 30
Sntomas modificantes y antecedentes
adicionales relevantes
Trabaja en un centro de atencin diurna?

Tiene mascotas como iguanas y tortugas?
Ha tenido coito anal?

Tiene infeccin por VIH?

Hay enfermedades en su familia?
Usa laxantes?
Est contento con su imagen corporal?
Ha tenido rubor corporal relacionado?
Pinsese en

Rotavirus (sbita, con vmito)
Shigella
Giardia
Cryptosporidium
6
Salmonela
7
Virus herpes simple, gonorrea, Chlamydia (inoculacin
directa causa proctitis)
Shigella, salmonela, Campylobacter, Giardia, E. histoly-
tica, Cryptosporidium (transmisin fecal-oral)
6
Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora
Citomegalovirus
Complejo Mycobacterium avium
EII
Neoplasia endocrina mltiple
Abuso de laxantes
Abuso de laxantes
Sndrome carcinoide
CONCLUSIONES
Esta revisin se concentra slo en pacientes adultos. Un espectro diferente de enfermedad podra aplicar a
lactantes y nios.
Algunos pacientes tienen > 300 g de evacuaciones por da debido a alta ingesta de fibra, pero no se quejan
de diarrea porque la consistencia de las heces es normal.
10
Recurdese diferenciar diarrea aguda de diarrea crnica, porque la falla en esto originar consideracin de
un diagnstico diferencial incorrecto.
Asegrese de revisar los medicamentos del paciente, incluidos los que se venden sin receta, porque estos
agentes pueden causar diarrea.
Pregntese por la continencia fecal, la liberacin voluntaria de contenido rectal, porque muchos pacientes
pueden confundir esto con diarrea. Aunque la diarrea puede originar incontinencia, existen muchas causas
no diarreicas.
El abuso de laxantes es una causa que suele pasarse por alto de diarrea crnica. Cuatro por ciento de los pa-
cientes que visitan las clnicas GI y ms de 20% de los referidos a centros de atencin terciaria tienen abuso
de laxantes como causa de diarrea crnica. Muchos de estos pacientes negar el uso de stos.
8
PRONSTICO
Casi todos los episodios de diarrea estn autolimitados. Sin embargo, los pacientes con sntomas de alarma y
signos de deplecin de volumen en los extremos de edad estn en riesgo de mortalidad. Del promedio de 3 000
muertes anuales atribuidas a la diarrea en Estados Unidos, 51% fue en mayores de 74 aos, 78% fue en ma-
yores de 55 aos y 11% en los menores de cinco aos.
1
DIARREA / 287
REFERENCIAS
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2001;32:331351.
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A prospective study. Scand J-Gastroenterol. 1990;25:572578.
3. Thompson WG, Longstretch GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain [Rome II:
A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders]. Gut. 1999;45(S2):II43II47.
4. Fine, KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology.
1999;116:14641486.
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infectious diarrhea in adults. Am J-Gastroenterol. 1997;92:19621975.
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8. Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. N Engl J-Med. 1995;332:725729.
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teritis caused by Salmonella enteritidis. Clin Infect Dis. 2001;22:10101014.
10. Schiller LR. Diarrhea. Med Clin North Am. 2000;84:12591274.
LECTURAS SUGERIDAS
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Somers SC, Lembo A. Irritable bowel syndrome: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin. 2003;32:507529.
Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Self-reported diarrhea: what does it mean? Am J-Gastroenterol. 1994;89:11601164.
288 / CAPTULO 30
Diarrea
a
Diarrea aguda
Enteritis viral
Cambio de
medicamentos
E. coli
enterotoxignica
IEII
Isquemia colnica
Obstruccin intesti-
nal intermitente
Infeccin
enterohemorrgica
Diarrea crnica
Sntomas
de alarma?
Sntomas
de alarma?
No S No S
SII
Abuso de laxantes
Intolerancia a la
lactosa
Ingestin de sorbitol
Indeterminado
Volumen pequeo,
evacuaciones
frecuentes con moco
o tenesmo?
Infeccin
carcinoide
Malabsorcin
Diarrea secretora
Neoplasia
Espre celiaco
Heces acuosas
de gran volumen?
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Patologa del
intestino delgado
Colitis ulcerosa
Disentera infecciosa
Cncer de colon
Patologa del
intestino grueso
Valorar volumen
de la evacuacin
EII, enfermedad inflamatoria intestinal; SII, sndrome de intestino irritable.
a
Si hay hipovolemia, dar resucitacin de lquidos. Si el paciente est imunocomprometido, considrese un mtodo
antiinfeccioso ms amplio.
Mtodo diagnstico: Diarrea
31
Dispepsia
289
Sara B. Fazio, MD
Dispepsia es un trmino general que se refiere a sntomas que se originan del tracto gastrointestinal superior.
Por ello, agrupa diversos sntomas. Por lo general, los pacientes se presentan con una molestia de dolor epi-
gstrico pero tambin se pueden quejar de ardores, nuseas, vmitos, distensin abdominal, saciedad pronta y
anorexia. La condicin se presenta en casi 25% de la poblacin con un rango de 13 a 40%, aunque la mayora
de los pacientes no busca atencin mdica.
1
La dispepsia es responsable de 2 a 5% de las consultas al mdico
de atencin primaria y representa 40 a 70% de las molestias gastrointestinales en la prctica general.
3
Se en-
cuentra una causa orgnica en 40 a 50% de los casos, ms a menudo lcera gstrica, enfermedad por reflujo
gastroesofgico y cncer gstrico, pero en casi 50% de los casos no se encuentra la causa y el paciente es cata-
logado como portador de dispepsia no ulcerosa.
2
El acercamiento a un paciente dispptico debe ser doble:
tratar de obtener un complejo de sntomas que sea til para diagnosticar una condicin especfica y excluir
sntomas preocupantes o de alarma.
TRMINOS CLAVE
Disfagia Dificultad para deglutir, el alimento se atasca.
Flatulencia Evacuacin de gases.
Dispepsia funcional Sntoma sin relacin anatmica con el dolor; tambin conocido como dis-
pepsia no ulcerosa.
Gastroparesia Actividad intestinal hipoactiva; a menudo relacionada con neuropata auto-
nmica de diabetes. Caracterizada por distensin abdominal, meteorismo,
nusea y flatulencia.
ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Sndrome de intestino Dolor abdominal o malestar relacionado con cambio en la frecuencia o
irritable (SII) consistencia de las evacuaciones, a menudo aliviado al defecar.
Valor predictivo negativo La probabilidad de no tener la enfermedad sospechada cuando un sntoma
particular est ausente.
AINE Antiinflamatorios no esteroideos.
Dispepsia orgnica Dispepsia relacionada con un diagnstico especfico.
ndice de probabilidad positivo El aumento en las probabilidades de un diagnstico particular si un sntoma
o factor est presente.
ndice predictivo positivo La probabilidad de la enfermedad sospechada en un paciente con un sn-
toma particular.
Regurgitacin Reflujo de contenidos gastrointestinales hacia el esfago o la boca o a
ambos.
290 / CAPTULO 31
ETIOLOGA
En la mayora de los pacientes se ha probado que la causa de dispepsia es benigna. Los diagnsticos ms co-
munes entre los pacientes que se han sometido a endoscopia incluyen dispepsia funcional (prevalencia de casi
50 a 60%), enfermedad de lcera pptica (15 a 20%), esofagitis por reflujo (5 a 15%) y cncer gstrico o eso-
fgico (< 2%). La prevalencia de una condicin particular vara dependiendo de la poblacin estudiada. Por
ejemplo, en una serie la lcera gstrica constituy 30% de los diagnsticos de dispepsia en personas menores
de 30 aos pero 60% en personas mayores de 60 aos.
4
De manera similar, la neoplasia gstrica es mucho
ms comn en pacientes mayores de 45 aos y en personas originarias del Este de Asia, o descendientes de
stas. Adems, a menudo es difcil extrapolar datos de estudios llevados a cabo en centros de atencin terciaria
(como clnicas de gastroenterologa) al escenario de la atencin primaria general, porque es ms posible que la
incidencia de cualquier hallazgo patolgico sea mayor en el primero.
a
Entre la poblacin general con dispepsia, la prevalencia se desconoce cuando no est indicada.
Diagnstico diferencial: causas benignas
Dispepsia funcional
Enfermedad de lcera pptica (lcera gstrica o duodenal)
ERGE
Esofagitis
Gastritis o duodenitis
Enfermedad del tracto biliar
Gastroparesia
SII
Pancreatitis
Medicamentos (AINE, antibiticos, potasio, hierro, alcohol, teofilina, acarbosa, alendronado,
metformina, corticosteroides, narcticos)
Enfermedad celiaca
Alteraciones metablicas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, hiperparatiroidismo,
insuficiencia suprarrenal)
Prevalencia
a
50 a 60%
15 a 25%
5 a 15%
5 a 15%
9%
3
PARA EMPEZAR
Aunque es importante obtener una historia clnica completa de un paciente con dispepsia, no se ha encon-
trado que resulte muy til la presencia de sntomas aislados para establecer un diagnstico especfico.
1
Los
mdicos slo diagnostican correctamente 45 a 50% de los adultos en la presentacin inicial.
5
Sin embargo,
se ha encontrado que ciertos grupos de sntomas que tienen un valor predictivo negativo alto para causas
orgnicas de dispepsia.
6
En palabras ordenadas, la presencia de estas caractersticas hace que una causa signi-
ficativa sea poco probable. Por ejemplo, en un estudio, el diagnstico de dispepsia funcional result mucho
ms probable si el paciente tena dolor del abdomen superior que no era intenso y si haba ausencia de dolor
nocturno, nusea, vmito o prdida de peso.
5
Es importante hacer preguntas abiertas al inicio de la entrevista para permitir que el paciente aporte lo
ms posible de la historia sin una direccin especfica. Como los mdicos utilizan el trmino dispepsia para
describir diversos sntomas, es importante dejar que el paciente describa los sntomas con detalle para evitar
un diagnstico prematuro.
DISPEPSIA / 291
Despus de hacer preguntas abiertas, las preguntas dirigidas deben ayudarle a clasificar a un paciente dispp-
tico dentro de una de las tres categoras de enfermedad benigna:
1. Dispepsia semejante a lcera. La molestia suele estar bien localizada y a menudo se alivia con los alimentos
o con anticidos. Los pacientes a menudo se quejan de sntomas nocturnos.
2. Dispepsia semejante a dismotilidad. La molestia es agravada con las comidas y se relaciona con meteorismo
o plenitud. La nusea, el vomito y la saciedad pronta son quejas frecuentes.
3. Dispepsia semejante a reflujo. A menudo los pacientes se quejan de una sensacin ardorosa que se irradia al
pecho o la garganta relacionada con un sabor cido en la boca. Los sntomas empeoran cuando se acuesta o
despus de la ingesta de comidas muy condimentadas o grasas, alcohol, chocolate, menta o bebidas cafeina-
das. Es posible que los pacientes se quejen de regurgitacin o del paso fcil del contenido gstrico hacia la
boca. La disfagia se desarrolla progresivamente con el tiempo, sobre todo con slidos, lo que suele indicar la
presencia de estenosis esofgica.
Resulta igualmente importante la valoracin de sntomas de alarma, que son sugestivos de una enfermedad
ms significativa. Un ejemplo para organizar preguntas especficas incluye preguntar acerca de lo siguiente:
Inicio
Duracin
Frecuencia
Localizacin
Carcter del dolor o la molestia
Irradiacin
Factores que exacerban
Factores que alivian
Son raros los casos importantes de dispepsia, con la excepcin de la enfermedad de lcera duodenal o pptica.
sta ha sido incluida aqu porque puede causar hemorragia gastrointestinal o perforacin si no se trata. La
neoplasia gstrica o esofgica, el diagnstico ms temido, tiene una prevalencia de < 2% entre los pacientes
con dispepsia. Los pacientes con neoplasia tienden a ser de mayores edad y buscar atencin mdica antes (de-
bido a la gravedad de los sntomas) que los pacientes con una causa benigna.
1
Preguntas
Cunteme ms de los sntomas que est presentando
Describa la molestia que est sintiendo
Vaya al ltimo episodio que tuvo desde el principio al
fin, describa todo lo que sinti
Recurdese
Dejar que el paciente cuente la historia con sus
propias palabras
Empezar a crear un diagnstico diferencial en la
mente conforme se escucha la historia del paciente.
Diagnstico diferencial: causas importantes
Cncer gstrico o esofgico
lcera duodenal
Prevalencia
a
< 2%
1
25 a 30%
7
(contina)
292 / CAPTULO 31
Tal vez una de las funciones ms importantes de la historia para un paciente con dispepsia es la identificacin
de los sntomas o caractersticas de alarma. Las definiciones de caractersticas de alarma varan, pero suelen
incluir cualquiera de los siguientes: prdida de peso, sangrado, anemia, disfagia, dolor intenso y vmito. Tener
ms de 45 aos de edad a menudo se toma como un signo de alarma, porque la incidencia de neoplasia gstrica
es mayor en este grupo de edad. Sin embargo, es importante recordar que aun en este grupo de edad, la proba-
bilidad de neoplasia en un paciente con dispepsia es todava menor de 3%.
3
Muchos pacientes con diagnstico
de neoplasia tienen una o ms caractersticas. No obstante, estas caractersticas no son especficas de neoplasia,
como se muestra en un estudio de 20 000 pacientes que se sometieron a endoscopia para evaluacin de dis-
pepsia. Slo 3% de los pacientes con cualesquiera de los cuatro factores pronstico principales (edad > 45 aos,
sexo masculino, anemia o sangrado) tenan una neoplasia (valor predictivo positivo). Sin embargo, el valor
predictivo negativo fue de 99% (99% de pacientes con factores pronstico principales importantes no tena
neoplasia).
8
As, la ausencia de cualquier caracterstica de alarma es quiz la herramienta diagnstica ms til.
Diagnstico diferencial: causas importantes
lcera gstrica
Enfermedades infiltrativas del estmago (enfermedad de Crohn, sarcoidosis)
Colitis isqumica
Hematoma
Cncer pancretico
Prevalencia
a
10 a 15%
7
a
Entre la poblacin general con dispepsia, la prevalencia se desconoce cuando no est indicada.
Causas
importantes
Neoplasia gstrica o esofgica
Cncer de colon
Colitis isqumica
Cncer de colon
lcera pptica o duodenal
Colitis isqumica
Cncer de colon
Caractersticas
de alarma
Prdida de peso
Sangrado
Anemia
Disfagia
Edad > 45
Sexo masculino
ndice de
probabilidad
positivo (IP+)
a
2.90
8
2.28
8
1.72
8
1.40
8
Causas
benignas
Malabsorcin
Alteracin metablica
Estenosis esofgica
Esofagitis
Cualquier etiologa
Cualquier etiologa
a
Cada IP aplica para la causa significativa adyacente.
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de hacer preguntas abiertas y considerar sntomas de alarma, plantense las siguientes preguntas para
cerrar el diagnstico diferencial.
DISPEPSIA / 293
Preguntas
Tiene antecedentes personales de lcera
gstrica o duodenal?
Tiene antecedente familiar de enfermedad
ulcerosa?
Fuma?
Tiene antecedente de alto consumo de
alcohol?
Qu tan frecuentemente consume AINE?
Tiene ms de 45 aos?
Qu tiempo ha tenido esta
molestia?
Calidad
El dolor es:
Ardoroso?
Punzante?
Intenso/insoportable?
Clico?
Dnde se localiza el dolor?
Epigstrico
Pinsese en
Que la enfermedad de lcera pptica es mucho ms comn en
una persona con antecedentes
Esofagitis por reflujo
Cncer gstrico
Gastritis
Pancreatitis
Cncer esofgico
Que el uso de AINE aumenta la probabilidad de sangrado gas-
trointestinal en un paciente que toma aspirina, dispepsia por un
factor de 7 (ndice de probabilidad 7.1).
9
Que una edad > 45 aos aumenta la probabilidad de neoplasia
gstrica o esofgica.
Que los diagnsticos ms importantes tienden a tener un inter-
valo ms corto hasta la presentacin; as, es ms probable que
un paciente que ha tenido dispepsia durante aos sin sntomas
relacionados tenga un diagnstico benigno.
Pinsese en
Gastritis
lcera duodenal
lcera gstrica
Pancreatitis
lcera duodenal
lcera gstrica
Pancreatitis aguda
Vscera perforada
Clico biliar
SII
Gastritis
Esofagitis
lcera duodenal
lcera pptica
Pancreatitis
Cncer pancretico
Cncer de colon (en colon transverso)
Dispepsia funcional
(contina)
294 / CAPTULO 31
Calidad
Subesternal
En el cuadrante superior derecho
Periumbilical
En el cuadrante superior izquierdo
El dolor:
Permanece en el mismo lugar?
Se irradia del epigastrio a la espalda?
Se irradia del epigastrio hacia el pecho o
el cuello?
El dolor es:
Constante?
Intermitente?
Curso del tiempo
Dgame acerca del inicio de la molestia
Inicio abrupto?
Gradual aumento de la intensidad?
Cunto tiempo dura?
Estable durante 30 minutos a dos horas
antes de disminuir gradualmente
Alcanza un mximo de intensidad en 15
a 45 minutos y disminuye en varias horas
El dolor lo despierta?
Pinsese en
Cardiopata isqumica
Esofagitis
Clico biliar
SII
Hematoma
Enfermedad del intestino delgado
SII
Lesin en la cola del pncreas
lcera gstrica
Pancreatitis
lcera pptica que penetra en pared posterior
ERGE
Espasmo esofgico
Neoplasia gstrica
Gastritis
Clico biliar
Dispepsia relacionada con medicamentos
Pinsese en
Pancreatitis aguda
Vscera perforada
Trombosis vascular
Clico biliar
Clico biliar
DISPEPSIA / 295
Tiene nusea o est vomitando?
Tiene melena?
Tiene tos o ronquera crnicas?
Su orina es oscura? Ha notado un tono
amarillo en su piel?
Est eructando?
Siente su abdomen hinchado?
Tiene ardores, un sabor amargo en su
boca o regurgitacin de contenido
alimenticio?
Est pasando gas?
Ha perdido peso?
Es difcil deglutir?
Est distendido?
Tiene cambios en la frecuencia de las
evacuaciones o en su consistencia?
Est estreido?
Hay moco con el paso de las heces?
Hay sangre roja presente con el paso de
las heces?
Pinsese en
Cncer gstrico
Clico biliar
Cncer gstrico
Cncer de colon
ERGE
Enfermedad biliar
Enfermedad biliar
SII
ERGE
SII
ERGE
SII
Malabsorcin
Enfermedad biliar
Cncer gstrico o esofgico
Cncer de colon
Malabsorcin
ERGE
Esofagitis
Estenosis esofgica
Cncer esofgico
SII
SII, a menudo relacionado con estreimiento alternando con dia-
rrea as como heces delgadas como lpiz
Cncer de colon
SII
SII
Cncer de colon
Diverticulosis
Sangrado vigoroso por lcera pptica
Hemorroides
296 / CAPTULO 31
MTODO DIAGNSTICO
El primer paso consiste determinar si est presentes cualquier caracterstica de alarma. Si no, la probabilidad
de una etiologa benigna es mucho ms alta. Si est presente, se debe llevar a cabo una inmediata evaluacin
con endoscopia. Entre las etiologas benignas de dispepsia, considerar tres subclasificaciones: dispepsia seme-
jante a lcera, semejante a reflujo y semejante a dismotilidad. Aunque distintos a la dispepsia, los sntomas de
clico biliar suelen sobreponerse y tambin se deben considerar. Ciertos grupos de sntomas, si estn presen-
tes, ayudarn a aclarar el diagnstico.
CONCLUSIONES
La dispepsia se refiere a una constelacin de sntomas que surgen del tracto gastrointestinal superior y tiene
un diagnstico diferencial amplio.
Casi todas las causas de dispepsia son benignas; la presencia de caractersticas de alarma ayuda a distinguir
a un paciente con una condicin ms importante. Tales pacientes deben ser referidos para evaluacin en-
doscpica.
La sobreposicin extensa de sntomas se presenta entre diferentes grupos de pacientes con dispepsia.
1
Por
desgracia, el valor de los antecedentes patolgicos est limitado y slo sirve como una herramienta para dis-
criminar entre diferentes etiologas. As, mientras que la historia clnica es importante, la exploracin fsica
y los estudios diagnsticos son tambin partes importantes de la evaluacin.
Evtese cerrar el diagnstico diferencial demasiado pronto. Un paciente que se queja de molestia epigstrica
generalizada puede tener etiologa primaria cardiaca y no gastrointestinal.
Empeora despus de comer?
Empeora antes de comer, se alivia con el
alimento?
Empeora despus de:
Tomar leche?
Comer alimentos grasosos o fritos?
Comer alimentos con gluten (como
trigo, centeno, cebada)?
Consumir frutas ctricas?
Tomar alcohol?
Empeora cuando se acuesta?
Se alivia al defecar?
Se precipita por el estrs?
Est relacionado con el ciclo menstrual?
Pinsese en
lcera gstrica
ERGE
lcera duodenal
Clico biliar
SII
Enfermedad celiaca
Gastritis
ERGE
Gastritis
ERGE
Pancreatitis
ERGE
Pancreatitis
SII
SII
Gastritis
Etiologa gastrointestinal. Considerar endometriosis, sangrado
uterino disfuncional, quiste de ovario
DISPEPSIA / 297
Tomar una historia completa de medicamentos es de suma importancia. Muchos productos de herbolaria
y medicamentos que se venden sin receta causan dispepsia y no es probable que el paciente lo diga a menos
que se le pregunte directamente.
Las neoplasias gstricas son raras pero son ms comunes en pacientes mayores de 45 aos, en pacientes con
antecedentes familiares de cncer gstrico, ciruga gstrica o infeccin con Helycobacter pylori o en aquellos
que han inmigrado de un rea endmica (por ejemplo, Japn, Costa Rica, China, Brasil).
3
PRONSTICO
La mayora de los pacientes con dispepsia tiene un pronstico excelente, porque las etiologas ms comunes
son dispepsia no ulcerosa, ERGE y enfermedad de lcera pptica. Sin embargo, la dispepsia tiene un impacto
significativo sobre la calidad de vida, con grandes costos sociales e individuales, incluidos mltiples consultas
mdicas, pruebas diagnsticas, costos de medicamentos para el tratamiento y prdida de la productividad. Los
sntomas pueden ser muy incapacitantes y perturbadores. Si no se trata, la enfermedad de lcera pptica se
puede relacionar con morbilidad significativa. El cncer gstrico es poco comn, pero casi 95% de las lesiones
sintomticas se descubren en un estadio avanzado, cuando la supervivencia a cinco aos es de 10%.
3
REFERENCIAS
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McNamara DA, Buckley M, OMorain CA. Nonulcer dyspepsia. Current concepts and management. Gastroenterol Clin North
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298 / CAPTULO 31
Mtodo diagnstico: Dispepsia
CSD, cuadrante superior derecho; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; EUP, enfermedad de lcera pptica;
ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofgico; SII, sndrome de intestino irritable.
Dispepsia
Presencia de caractersticas
de alarma
Edad > 45 aos
Prdida de peso
Sangrado
Anemia
Disfagia
Cualquier caracterstica
de alarma presente
Evaluacin inmediata
(endoscopia) para excluir
neoplasia gstrica o
esofgica, lcera gstrica,
duodenal o ambas
Hallazgos endoscpicos
positivos
Tratar de acuerdo a ello
Hallazgos endoscpicos
negativos
Considerar cncer de
pncreas, neoplasia
intraabdominal, isquemia
intestinal, hematoma.
Considerar dispepsia no
ulcerosa o funcional
(diagnstico de
exclusin)
Caractersticas de
alarma ausentes
Dolor tipo clico,
calambroideo que
aumenta despus de
comer alimentos fritos
o que se irradia al
CSD
Clico biliar
Varn, uso de AINE,
antecedente de uso de
tabaco, dolor nocturno,
alivio con alimentos o
anticidos, antecedente
de historia familiar de
EUP
Dispepsia semejante
a lcera
EUP
Gastritis
Ardores,
regurgitacin,
empeora despus de
acostarse o con la
ingesta de alimentos
condimentados
Dispepsia semejante
a reflujo
ERGE
Esofagitis
Molestia mal
localizada, agrava con
los alimentos,
relacionada con
distensin posprandial,
nusea y vmito
Dispepsia semejante
a dismotilidad
SII
Gastroparesia
32
Disfagia
299
Sonal M. Patel, MD, y Anthony Lembo, MD
La palabra disfagia se deriva del griego dis (con dificultad) y fagia (para comer) y se define como la dificul-
tad para deglutir. Es la sensacin de indecisin o retraso en el paso de comida durante la deglucin. De esta
forma, la disfagia difiere de la odinofagia, que se refiere a dolor con la deglucin. Tambin difiere del globus,
que es la sensacin de una masa o estrechamiento en la garganta no relacionado con la deglucin. La queja de
disfagia, sobre todo cuando es un sntoma nuevo, debe tomarse siempre con seriedad porque es el sntoma de
presentacin ms importante de neoplasia del esfago.
1
Existen dos tipos de disfagia: orofarngea y esofgica. Son procesos distintos que requieren evaluacin y
tratamiento diferentes. La historia clnica a menudo distingue entre los dos tipos de disfagia e identifica co-
rrectamente la causa de los sntomas en 80 a 85% de los casos.
2
TRMINOS CLAVE
Disfagia esofgica Dificultad en el paso del bolo del esfago superior al esfago.
Globus Sensacin de una masa o estrechamiento en la garganta no relacionada con
la deglucin.
Trastorno mecnico Obstruccin de la luz del esfago.
Trastorno motor del esfago Mala coordinacin de las contracciones esofgicas.
Odinofagia Dolor a la deglucin.
Disfagia orofarngea Dificultad para iniciar el proceso de la deglucin (es decir, el paso del bolo de
la boca al esfago proximal).
ETIOLOGA
Se desconoce la prevalencia exacta de la disfagia. Los estudios actuales estiman que la prevalencia es entre 16
y 22% en individuos de 50 aos de edad.
3
En una encuesta de poblacin de personas de 30 a 64 aos de edad
que vivan en el Medio Este, la prevalencia estimada de disfagia fue de 6 a 9%.
4
En una encuesta sueca de la
poblacin general, 10% de los que respondieron refiri sntomas de disfagia. Ms de 25% de los pacientes
hospitalizados y 33% de los residentes de casas de asistencia present disfagia. La mayora de los residentes de
casas de asistencia con disfagia tuvo disfagia orofarngea.
6
La disfagia orofarngea complica hasta el 67% de los
ataques vasculares cerebrales y pone a estos pacientes en un riesgo aumentado de neumona por aspiracin. El
ndice de mortalidad a 12 meses en estas personas es de 45%.
7
Un estudio de la Clnica Mayo mostr que, de 499 pacientes con disfagia esofgica, 47% tena una le-
sin oclusiva en el esfago, 32% tena disfagia relacionada con motilidad esofgica alterada y 21% no tena
anormalidades estructurales o motoras demostrables en el esfago o la orofaringe. Senectud, sexo masculino,
presencia de prdida de peso, ardores y antecedente de dilatacin esofgica predijeron de manera significativa
las causas mecnicas de disfagia.
8
300 / CAPTULO 32
Disfagia orofarngea
Causas neuromusculares

Causas estructurales

Causas iatrognicas

Disfagia esofgica
Trastornos motores

Mecnica, intrnseca

Mecnica extrnseca

Iatrognica
Infecciosa
Ejemplos
Ictus
Parlisis cerebral
Esclerosis mltiple
Miastenia gravis
Enfermedad de Parkinson
Miopatas
Divertculo de Zenker
Tumores de cabeza y cuello
Espondilosis cervical
Osteofitos vertebrales
Redes farngeas (sndrome de Plummer-Vinson)
Radioterapia
Lesin por comprimidos corrosivos
Medicamentos anticolinrgicos (secan las membranas mucosas)
Ejemplos
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esfago de cascanueces
Escleroderma
Sndrome de Sjgren
Enfermedad de Chagas
Tumores (carcinoma esofgico, linfoma)
Estrechamientos
Anillos esofgicos interiores (anillo de Schatzki)
Redes y anillos esofgicos
Cuerpos extraos
Aorta del lado derecho
Crecimiento auricular izquierdo
Vasos aberrantes
Linfadenopata mediastnica
Tiroides subesternal
Esofagitis por medicamentos (doxiciclina, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), alendronato, comprimidos de cloruro de potasio)
Esofagitis por Candida
Esofagitis por herpes
Esofagitis por citomegalovirus (CMV)
PARA EMPEZAR
Pedir al paciente que describa lo que pasa cuando deglute.
Hacer preguntas abiertas.
Distinguir entre disfagia orofarngea y esofgica; recordar que en ms de 80% de los casos de disfagia los
mdicos pueden establecer la causa con base slo en la historia clnica.
DISFAGIA / 301
Determinar los tipos de alimentos que producen disfagia (slidos, lquidos o ambos). La disfagia para sli-
dos y lquidos sugiere un trastorno motor mientras que es ms probable que la disfagia slo para slidos se
deba a obstruccin mecnica.
Determinar la evolucin en el tiempo. La instauracin de nuevos sntomas que progresivamente se agravan
requiere pronta evaluacin por la preocupacin de neoplasia.
Preguntas
Dgame qu pasa cuando deglute.
Cundo not por primera vez que tena proble-
mas para deglutir? Sus sntomas estn
empeorando?
Describa lo que pasa cuando trata de comer ali-
mentos slidos.
Describa lo que pasa cuado bebe.
Recurdese
Evitar interrupciones.
No hacer preguntas enfocadas hasta que el paciente haya
descrito sus sntomas con detalle.
Pedir al paciente que describa estos eventos con detalle.
Evalese la lista de medicamentos del paciente antes de la entrevista y considrese la posible contribucin
de los medicamentos en la disfagia.
Determnese si el paciente tiene sntomas slo con la ingestin de slidos, o con lquidos y slidos, para
distinguir entre obstruccin mecnica o trastornos neuromusculares.
Determnese si los sntomas son progresivos o intermitentes.
Determnese si el paciente tiene algn sntoma relacionado o condiciones comrbidas, como antecedente
de ataque vascular cerebral, trastornos neurolgicos, uso de tabaco o enfermedad por reflujo.
Valrense los sntomas de alarma adicionales (por ejemplo, prdida de peso, sangrado, fiebre, hematemesis,
edad avanzada).
Establzcanse las caractersticas de la disfagia como inicio, duracin, frecuencia, localizacin y factores pre-
cipitantes y que la alivian. Si un paciente no da esta informacin con su interrogatorio abierto, asegrese de
hacer interrogatorio dirigido.
Los pacientes de mayor edad con disfagia progresiva, sobre todo aquellos con antecedentes de abuso de al-
cohol, obesidad o reflujo gastroesofgico, deben hacer surgir preocupacin acerca de neoplasia orofarngea
o esofgica.
Causas importantes
Carcinoma orofarngeo o
larngeo
Ictus

Lesin de la cabeza
Enfermedad de Parkinson
Comentarios
Relacionada con tabaco y con-
sumo crnico de alcohol
La causa ms comn de dis-
fagia orofarngea. El inicio a
menudo es abrupto
Causa comn de disfagia oro-
farngea
Prevalencia
82% de todos los pacientes con carcinoma
orofarngeo o larngeo presenta disfagia.
9
45% de los pacientes con ictus presenta dis-
fagia a los tres meses.
81% de los pacientes con enfermedad de
Parkinson tiene disfagia leve.
(contina)
302 / CAPTULO 32
Causas importantes
Esclerosis mltiple
Corea de Huntington
Miastenia gravis

Carcinoma esofgico
Tumores del mediastino
Estructuras vasculares
(disfagia lusoria)
Dirtrofias musculares
Comentarios

Caracterizada por disfagia
progresiva
La disfagia empeora progre-
sivamente con degluciones
repetitivas
Disfagia progresiva para s-
lidos y despus para slidos y
lquidos; es la presentacin ms
comn. El cncer de clulas
escamosas del esfago est
relacionado con tabaquismo
y consumo de alcohol. El
adenocarcinoma de esfago
est relacionado con reflujo
gastroesofgico, tabaquismo y
obesidad.

Se puede presentar con disfagia
y ptosis en etapas posteriores
de la vida.
Prevalencia
24 a 34% de los pacientes con esclerosis
mltiple tiene disfagia permanente.
10

67% de los pacientes tiene disfagia al mo-
mento del diagnstico
En 6 a 17% de los pacientes que se presen-
tan con disfagia en el escenario de la aten-
cin primaria se confirma un carcinoma.
Sntomas de alarma
Prdida de peso
Sntomas progresivos
Los sntomas se agravan
ms con slidos que con
lquidos?
Sangre en las heces
Otalgia (dolor de odo) con
la disfagia
Ronquera (disfona) o dolor
al hablar y disfagia?
Disartria
Causas importantes
Neoplasia
Neoplasia
Trastornos neurodegenerativos
Neoplasia

Neoplasia
Lesin hipofarngea (por ejem-
plo, cncer de clulas escamo-
sas o cncer tiroideo)
Distrofias musculares
Ictus
Causas benignas
Estenosis pptica

Estenosis pptica
Red o anillo esofgico
Cuerpos extraos
DISFAGIA / 303
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Tose, se ahoga o siente que la comida se regresa por
la nariz despus de deglutir?
Siente como si la comida se quedara atascada en los
primeros segundos despus de deglutir?
Tiene dificultad para deglutir lquidos, slidos o
ambos?
Sus sntomas estn empeorando?
Siempre tiene problemas para deglutir o sus sntomas
son intermitentes?
Ha recibido radioterapia antes?
Toma sus medicamentos con lquidos?
Toma sus medicamentos inmediatamente antes de
irse a acostar?
Tiene una condicin mdica que suprime su sistema
inmune (por ejemplo, VIH, uso crnico de esteroides,
quimioterapia)?
Calidad
La comida se pega o se atasca despus de que
deglute?
Ha presentado regurgitacin nasal?
Tiene dificultad para iniciar la deglucin?
Se ahoga o tose cuando trata de deglutir?
Sus sntomas permanece iguales durante un largo
tiempo o se empeoran?
Localizacin
Dnde exactamente se pega o cuelga la comida?

Curso del tiempo o frecuencia
Sus sntomas son episdicos?

Cunto tiempo ha tenido estos sntomas?
Pinsese en
Disfagia orofarngea
Disfagia orofarngea
Lquidos y slidos = trastorno motor
Slidos que progresan para incluir lquidos = obstruc-
cin mecnica
Sntomas que progresan rpidamente son sugestivos
de neoplasia
Sntomas intermitentes, no progresivos sugieren una
red o anillo esofgico
Esofagitis por radiacin
Esofagitis por medicamentos. Ms comnmente re-
lacionados con ingestin de suplementos de hierro,
aspirina, potasio, doxiciclina y alendronato
Esofagitis por Candida, virus de herpes simple (VHS)
o CMV
Pinsese en
Disfagia esofgica
Disfagia orofarngea
Disfagia orofarngea
Disfagia orofarngea
Que sntomas no progresivos indican lesiones estruc-
turales benignas como anillo o red de Schatzki
Pinsese en
Disfagia orofarngea: los pacientes frecuentemente
apuntan a su regin cervical
Disfagia esofgica: la lesin est en la regin a la que
apuntan o debajo de ella
Pinsese en
Que disfagia episdica a slidos durante un periodo
prolongado sugiere una enfermedad benigna como
anillo esofgico inferior
Que la disfagia de corta duracin sugiere un proceso
inflamatorio
(contina)
304 / CAPTULO 32
Sntomas asociados
Percibe un sonido burbujeante cuando deglute?
Siente que tiene mal aliento?
Regurgita alimentos pasados?

Es doloroso deglutir?
Presenta dolor torcico?
Algunas veces tiene que inclinarse o subir sus brazos
sobre su cabeza para ayudar a que el bolo pase?
Sus sntomas empeoran con lquidos muy calientes o
muy fros?
Tiene una historia de larga evolucin de ardores?
Sus sntomas se alivian con degluciones repetidas?
Ha presentado el inicio sbito de disfagia despus de
deglutir piezas de carne?

Sus sntomas se agravan cuando deglute alimentos
fros?
Pinsese en
Que la halitosis est relacionada con divertculo de
Zenker
Obstruccin esofgica distal
Acalasia
Inflamacin mucosa esofgica (es decir, esofagitis)
Trastornos motores del esfago (es decir, espasmo eso-
fgico difuso, acalasia y escleroderma)
Trastornos motores
Trastornos motores
Estenosis pptica
Trastornos motores
Anillo esofgico
Sndrome de alojamiento del bistec (episodios recu-
rrentes de obstruccin del esfago distal, a menudo
despus de comer un bistec o un pan. La obstruccin
es el resultado de un anillo esofgico inferior y suele
aliviarse tomando grandes cantidades de agua)
Trastornos motores
CONCLUSIONES
La disfagia siempre debe tomarse en serio y debe apuntar a una evaluacin adicional. Nunca debe percibirse
como funcional y siempre obliga a una evaluacin cuidadosa. La duracin y frecuencia de la disfagia de un
paciente brinda claves tiles y ayuda al diagnstico.
Distinguir entre disfagia orofarngea y esofgica al inicio de la entrevista.
En ocasiones, la disfagia relacionada con enfermedad esofgica, como la estenosis pptica, puede percibirse
en el nudo supraesternal.
Un antecedente de boca u ojos secos puede indicar inadecuada produccin de saliva. En tales casos, es muy
importante obtener una revisin detallada de medicamentos. Los anticolinrgicos, antihistamnicos y cier-
tos antihipertensivos reducen el flujo de saliva. El sndrome de Sjgren debe tambin considerarse.
Si un paciente refiere que el alimento se atasca y la nica forma de aliviarlo es la regurgitacin, tal vez tenga
una obstruccin mecnica. Por otra parte, si ciertas maniobras fsicas ayudan al paso de la comida, entonces
quizs tenga un trastorno de la motilidad.
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DISFAGIA / 305
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306 / CAPTULO 32
Disfagia
Dificultad para iniciar la
deglucin (los sntomas
incluyen ahogamiento, tos,
regurgitacin nasal)
Disfagia orofarngea Disfagia esofgica
La comida se detiene
o se pega despus
de deglutir
Slidos y lquidos Slo alimentos slidos
Dolor torcico
Intermitente Intermitente
Trastorno neuromuscular
Obstruccin mecnica
Progresiva
Sntomas
respiratorios
Pirosis
crnica
Progresiva
Edad > 50
Pirosis
crnica
Espasmo
esofgico
difuso
Acalasia Esclerodermia Carcinoma
Estenosis
pptica
Anillo
esofgico
inferior
Mtodo diagnstico: Disfagia
33
Sangrado gastrointestinal
agudo
307
Liana Vesga, MD, y Kenneth R. McQuaid, MD
El sangrado gastrointestinal (GI) es una condicin mdica comn. En ocasiones, se atiende a los pacientes en
el consultorio, pero la mayora de los pacientes con sangrado van al departamento de urgencias o el sangrado
se desarrolla mientras estn hospitalizados por otra razn. La incidencia anual del sangrado GI superior es de
100 a 200 casos y el inferior es de 20 a 27 casos por 100 000 personas.
1-5
Distinguir entre sangrado GI supe-
rior e inferior es de suma importancia porque el diagnstico diferencial y el tratamiento varan. Las causas de
sangrado GI son mltiples, desde las triviales hasta las que ponen en riesgo la vida.
Los pacientes con sangrado GI requieren una rpida evaluacin y tratamiento. La historia inicial y la ex-
ploracin fsica dan informacin de la gravedad, duracin, localizacin y posible etiologa del sangrado GI.
Esta valoracin inicial gua la reanimacin con lquidos, la seleccin dentro del hospital y el momento de los
procedimientos diagnstico y de terapia.
TRMINOS CLAVE
Hematemesis Vmito de sangre roja brillante (fresca) o material antiguo tipo pozos de
caf.
Hematoquezia Sangre roja brillante, sangre marrn o cogulos por el recto.
Inestabilidad hemodinmica Presin arterial sistlica < 100 mmHg, pulso > 100 latidos por minuto, o
ambos, indica prdida de volumen intravascular significativa.
Sangrado gastrointestinal Sangrado que se origina distal al ligamento de Treitz (es decir, intestino del
inferior (SGII) gado [5%] o colon [95%]). Manifestado por hematoquezia.
Sangrado gastrointestinal Sangrado que se origina proximal al ligamento de Treitz (es decir, esfago,
superior (SGIS) estmago o duodeno). Se manifiesta en tres maneras: (1) hematemesis, (2)
melena o (3) hematoquezia.
Melena Heces negras, como alquitrn, muy ftidas.
Aspirado nasogstrico positivo La presencia de sangre roja brillante, cogulos o pozos de caf aspirada de
la sonda nasogstrica; confirma un SGIS. La sangre roja sugiere sangrado
activo.
ETIOLOGA
El SGIS se origina de fuentes por arriba del ligamento de Treitz. La falta de hematemesis no excluye SGIS,
porque el sangrado puede ser intermitente o surgir del duodeno distal. El SGII se origina de fuentes ms all
del ligamento de Treitz. La melena suele indicar SGIS; sin embargo, el sangrado del intestino delgado o del
308 / CAPTULO 33
colon proximal con tiempo de trnsito lento puede tambin causar melena. La hematoquezia suele indicar
SGII, aunque 10% de los episodios es causado por SGIS activo.
lceras ppticas
Vrices gastroesofgicas

Erosiones

Desgarro de
Mallory-Weiss
Angiodisplasia o ectasias
vasculares
Ectasia vascular del antro
gstico
Gastropata portal
hipertensiva
Tumores
Lesin de Dieulafoy
Esofagitis erosiva
Fstula aortoentrica

Hemofilia
Hemosuccus pancreaticus

Diverticulosis

Angiodisplasia o ectasia
vascular
Ulceraciones > 3 mm de tamao causadas por Heli-
cobacter pylori o antiinflamatorios no esteroideos.
Venas dilatadas en el esfago o el estmago causa-
das por hipertensin portal, generalmente secunda-
rias a cirrosis.
Rupturas pequeas de la mucosa (< 3 mm) cau-
sadas, por lo general, por AINE o estrs psicolgico
intenso (gastritis de estrs).
Laceracin de la mucosa en la unin gastroesof-
gica, suele presentarse despus de vomitar.

Dilatacin anormal congnita o adquirida de las
venas y capilares de la submucosa.
Ectasias vasculares difusas del antro (estmago de
sanda).
Venas submucosas dilatadas por hipertensin portal.
Adenocarcinoma, linfoma o tumores del estroma.
Ruptura de una arteria grande, tortuosa en el est-
mago proximal.
Raras veces causa de SGIS patente.
Fstula entre la aorta y el duodeno, ms comn en
pacientes con ciruga previa de aneurisma artico
abdominal.
Sangrado proveniente de lesin heptica hacia el
conducto biliar.
Sangrado proveniente de lesin pancretica hacia el
conducto pancretico.

Herniaciones de la mucosa a travs de la pared intes-
tinal en lugares de arterias penetrantes. El sangrado
se presenta en < 5% de los pacientes y se detiene
espontneamente en 75% de los episodios.
Ms comn en el ciego o el colon ascendente.
Frecuencia
50%

10-20%

5-10%

5-8%

2-5%

2-5%
<5%

1-5%
1-5%

<1%
<1%

<1%

<1%

Representa
> 95% de SGII
40-55%

3-8%
Causas comunes de SGIS
2,8
Causas poco comunes de SGIS
Fuentes colnicas de SGII
4
SANGRADO GASTROINTESTINAL AGUDO / 309
Neoplasia colorrectal

Colitis isqumica

Colitis infecciosa

Hemorragia pospolipec-
toma
intestinal
lceras estercorales
Proctitis por radiacin
Hemorroides

Angiodisplasias o ectasias
vasculares
Divertculo de Meckel

Enfermedad de Crohn
lceras inducidas por
AINE
Tumores
Por lo general se manifiesta con sangrado oculto de
sangre mezclada con heces. Pocas veces se presenta
con sangrado intenso.
Irrigacin sangunea colnica trastornada causada
por reduccin del gasto cardiaco u oclusin de las
arterias mesentricas. El sangrado suele estar auto-
limitado.
Manifestada por disentera (es decir, sangre mez-
clada con heces y pus). Las causas incluyen infeccin
con Shigella, Campylobacter, salmonela y Escheri-
chia coli O157:H7.
El sangrado se presenta en uno de 300 pacientes
despus de la remocin colnica de plipos, > 70%
se detiene espontneamente.
La diarrea sanguinolenta es comn en la colitis ulce-
rativa, pero el sangrado mayor es poco comn.
Ulceraciones rectales causadas por estreimiento
crnico.
Se presenta meses a aos despus de la radiacin
plvica.
La causa ms comn de hematoquezia menor;
usualmente caracterizada por sangre pigmentando
las heces y goteando en el bao durante la defeca-
cin. Pocas veces causa SGII significativo.

Suele causar sangrado crnico oculto que produce
anemia, pero puede causar sangrado agudo intenso.
Remanente del conducto vitelino localizado en el
leo terminal. La causa ms comn de sangrado de
intestino delgado en pacientes menores de 25 aos.
Ms comn en leo terminal y colon proximal.
Erosiones, lceras o redes que se presentan a lo largo
del intestino delgado, pero clnicamente, el sangrado
significativo es poco comn.
Adenocarcinoma, linfoma, carcinoide, tumores del
estroma.
5-10%

5-8%

5%

2-8%

2%

1-2%

1-2%

<5%

Representa
< 95% de SGII
3-5%

<1%
1-2%

<1%
Fuentes de intestino delgado
PARA EMPEZAR
El primer paso en la evaluacin de pacientes con sangrado GI agudo consiste en valorar la intensidad del san-
grado para determinar si es necesaria la resucitacin hemodinmica. Al principio, el mdico debe obtener los
signos vitales del paciente (pulso y presin arterial), realizar una historia clnica enfocada e insertar catteres
intravenosos para reemplazo de lquidos. Con base en esta evaluacin inicial, el mdico podr valorar la grave-
dad del sangrado, si la hemorragia es susceptible de provenir de una fuente superior o inferior y si est activa.
Determinar si el paciente ha perdido volmenes sustanciales de sangre.
Buscar pistas para saber si el sangrado est activo o si se ha detenido.
Determinar si el sangrado es susceptible de haberse originado en el tracto gastrointestinal superior o inferior.
310 / CAPTULO 33
Preguntas
Describa que vio en el excusado.

Ha tenido vmito? Si es as, describa cmo era.

Cundo se dio cuenta por primera vez del
sangrado?
Cuntas veces ha presentado hematoquezia o
vmito?
Ha estado pasando o vomitando cantidades
importantes de sangre o slo rastros o pequeos
cogulos?
Cundo fue la ltima vez que tuvo una evacua-
cin negra o sanguinolenta?

Se marea?
Obtnganse los signos vitales del paciente (pre-
sin arterial y pulso) mientras est acostado. Si
son normales, tmense nuevamente despus de
que el paciente asuma una posicin sentada o
de pie.
Recurdese
La melena sugiere SGIS o SGII lento. La hematoquezia sugiere
SGII o SGIS masivo. La sangre mezclada en las heces o heces
cubiertas de sangre sugieren sangrado hemodinmicamente
insignificante proveniente de una fuente anorrectal.
La hematemesis indica SGIS. La emesis en pozos de caf
sugiere que el sangrado ha disminuido o se ha detenido. La
emesis roja brillante indica sangrado reciente o activo.
El sangrado que comienza ms de 4 a 6 horas antes puede
haber originado prdida sangunea significativa.
Episodios repetidos sugieren prdida sangunea significativa.
Aunque las estimaciones de prdida de sangre del paciente
tienen una confiabilidad cuestionable, los rastros de sangre o
cogulos pequeos mezclados con la emesis o heces sugieren
prdidas sanguneas menores.
La sangre en el tracto GI es un catrtico potente. Si no se ha
presentado melena o hematoquezia en las ltimas 4 a 6
horas, tal vez el sangrado haya disminuido o se haya
detenido.
El mareo sugiere prdida significativa de volumen
intravascular.
Vase ms adelante.
Despus de que se ha llevado a cabo la evaluacin inicial y se ha iniciado la adecuada reanimacin con l-
quidos, se obtiene una historia clnica y una exploracin fsica ms completas. La mayora de las causas de
sangrado puede investigarse a partir de los sntomas que presenta el paciente y los antecedentes patolgicos.
La informacin obtenida acerca del episodio reciente de sangrado, episodios similares anteriores, sntomas GI
recientes, antecedentes patolgicos, medicamentos e historia social darn pistas para la fuente ms probable
del sangrado y guiarn las decisiones acerca de la admisin a una unidad de cuidado intensivo o a una unidad
hospitalaria regular.
Un antecedente de sangrado GI u otros trastornos pueden sugerir causas potenciales de sangrado actual.
La aspirina o los AINE causan o aumentan el SGIS o SGII debido a sus efectos ulcerognicos y antiplaque- La aspirina o los AINE causan o aumentan el SGIS o SGII debido a sus efectos ulcerognicos y antiplaque-
tarios. Otros agentes antiplaquetarios (clopidogrel) y anticoagulantes (heparina, warfarina) pueden exacer- arios. Otros agentes antiplaquetarios (clopidogrel) y anticoagulantes (heparina, warfarina) pueden exacer-
bar pero no causar sangrado GI.
La vista de sangrado GI es atemorizante para los pacientes y para los mdicos. Ciertos signos y sntomas sugie-
ren sangrado GI masivo o hacen surgir la preocupacin de que el paciente est en riesgo mayor de morbilidad
y mortalidad. Tales pacientes suelen justificar admisin a una unidad de cuidado intensivo.
Tranquilizar y calmar al paciente, quien puede estar ansioso o temeroso.
Signos vitales: presin arterial sistlica en posicin supina < 100 mmHg o pulso > 100 latidos por minuto
indican prdida significativa de volumen intravascular y necesidad de reanimacin inmediata con lquidos.
La hipotensin ortosttica o taquicardia indican prdida de volumen intravascular de 10 a 20%.
La hematoquezia con hematemesis o un lavado nasogstrico positivo indica SGIS activo, que pone en riesgo
la vida y debe acelerar evaluacin y terapia urgentes.
Los pacientes ancianos pueden tener enfermedad cardiovascular concomitante, lo que los pone en mayor
riesgo de eventos adversos por el sangrado, hipotensin o anemia.
El mareo u obnubilacin sugieren deplecin de volumen intravascular importantes.
Los pacientes con enfermedad heptica crnica pueden tener sangrado grave debido a hipertensin portal y
coagulopata y estn en mayor riesgo de complicaciones.
El sangrado GI en pacientes hospitalizados lleva un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en compara-
cin con el sangrado que comienza en pacientes ambulatorios, independientemente de la causa.
Sntomas de alarma
Hematemesis activa, sangre roja
brillante por la sonda nasogs-
trica con hematoquezia o signos
vitales inestables
Hematemesis activa o sangre roja
brillante por la sonda nasogs-
trica con melena

Hematoquezia intensa activa sin
sangre por el lavado nasogstrico

Prdida de peso
Inicio agudo de dolor del abdo-
men inferior o medio seguido de
sangrado
Reparacin artica previa
Dificultad respiratoria, dolor en el
pecho obnubilacin
SGIS que comienza en un pa-
ciente hospitalizado crticamente
enfermo
Causas importantes
SGIS masiva debida a vrices esofgi-
cas o gstricas
Enfermedad de lcera pptica (EUP)
Fstula aortoentrica
Vrices esofgicas o gstricas
lcera pptica con sangrado arterial
Lesin de Dieulafoy
Fstula aortoentrica
SGII debida a diverticulosis, ectasia
vascular o lceras por AINE
Si los signos vitales estn inestables,
tambin considerar SGIS por lcera
duodenal o fstula aortoentrica (sin
sangre de reflujo hacia el estmago)
Neoplasia
Isquemia mesentrica o colnica

Fstula aortoentrica
Isquemia cardiaca secundaria a pr-
dida significativa de sangre
Erosiones relacionada con estrs o l-
ceras del estmago o del duodeno
Causas benignas

Desgarro de Mallory-Weiss
Esofagitis erosiva
Gastritis erosiva
Gastropata portal
hipertensiva
lceras estercorales
intestinal
Hemorroides
lcera pptica con obstruccin
de la salida gstrica
Colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn
Clicos por efectos catrticos
de la sangre
Ansiedad
Esofagitis
Erosiones gstricas inducidas
por AINE
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de obtener una historia inicial, los signos vitales y de valorar por sntomas de alarma, realizar una
historia clnica completa enfocada en sntomas GI relacionados, antecedentes patolgicos, medicamentos e
historia social.
312 / CAPTULO 33
Preguntas
Ha tenido
Vmito, nusea?
Ardores?
Odinofagia (dolor a la deglucin)?
Disfagia?
Dispepsia (molestia epigstrica o
dolor)?
Evidencia de enfermedad heptica
crnica (ictericia, esclerticas ictri-
cas, ascitis, telangiectasias, eritema
palmar, ginecomastia, hepatoesple-
nomegalia)?
Diarrea sanguinolenta (disentera)?

Esfuerzo con la defecacin, estrei-
miento?
Antecedentes patolgicos
Tiene
Antecedente de lcera pptica?
Antecedente de ciruga gstrica o
derivacin gstrica?
Antecedente de inmunodeficiencia
(enfermedad por VIH, con cuenta
baja de CD4, inmunosupresin, qui-
mioterapia)?
Antecedente de neoplasia esof-
gica, gstrica o colnica?
Antecedente de diverticulosis?
Antecedente de enfermedad infla-
matoria intestinal?
Antecedente de radioterapia?
Antecedente de arteriopata corona-
ria o enfermedad arterial perifrica?
Enfermedad renal crnica?
Pinsese en
Desgarro de Mallory-Weiss (< 50% tiene antecedente de vmito o
nusea)
Esofagitis erosiva
Ulceracin esofgica inducida por medicamentos
Infecciones (citomegalovirus (CMV), Candida, herpesvirus)
Neoplasia esofgica
Reflujo gastroesofgico con estenosis esofgica
EUP o gastritis erosiva; sin embargo, los pacientes con sangrado de
EUP puede estar asintomticos
Vrices esofgicas o gstricas
Gastropata portal hipertensiva

Diarrea infecciosa o enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulce-
rativa, menos probablemente enfermedad de Crohn). Los sntomas
que se presentan por ms de dos semanas sugieren enfermedad infla-
matoria intestinal
Neoplasia colnica distal o rectal
Hemorroides
lcera estercoral
Pinsese en
Recurrencia de lcera
lcera en la anastomosis entre el intestino y el estmago

lceras por CMV
Sarcoma de Kaposi
Recurrencia de neoplasias
Que el sangrado se presenta en < 5% de los pacientes con
diverticulosis
Que la colitis ulcerativa es una causa ms comn de sangrado y por
lo general se presenta con diarrea sanguinolenta. La enfermedad de
Crohn pocas veces se presenta con hemorragia aguda por la lcera
Esofagitis por radiacin, proctitis
Aumento de riesgo de enfermedad intestinal isqumica. Tambin uso
probable de agentes antiplaquetarios y/o anticoagulantes
Aumento del riesgo de angiodisplasias. Potencial para agravar el san-
grado por cualquier causa debido a uremia inducida por disfuncin
plaquetaria.
Osteoartritis?
Antecedentes de hepatitis o enfer-
medad heptica crnica conocida?
Ha tenido una endoscopia o
colonoscopia con biopsia, esfinte-
rotoma o polipectoma en las dos
semanas anteriores?
Medicamentos
Qu medicamentos est tomando?
Aspirina, AINE

Anticoagulantes (por ejemplo,
warfarina, heparina, enoxaparina,
clopidogrel)
Inmunosupresores (quimioterapia,
prednisona, medicamentos antirre-
chazo)
Uso reciente de antibiticos
Bifosfonatos (alendronato), potasio,
quinidina, hierro antibiticos
Historia social
El paciente es
Inmigrante de un pas en vas de
desarrollo (Amrica Central, frica,
Asia)?
Residente de Estados Unidos de
nivel socioeconmico bajo (sobre
todo negros o hispanos)?
Toma alcohol? Qu tanto? Tiene
antecedente de tomar alcohol?
Ha viajado recientemente? Si es as,
a dnde?
Tiene antecedentes de actividad
sexual que arroje un riesgo aumen-
tado de contaminacin anal-oral?
Uso probable de AINE
Aumento del riesgo de sangrado proveniente de vrices o gastropata
portal hipertensiva
Sangrado proveniente de la biopsia o el sitio de polipectoma

Pinsese en
Erosiones o lcera pptica en el estmago, duodeno, intestino delgado
o colon proximal. Debido a efectos antiplaquetarios, puede potenciali-
zar sangrado de una fuente del tracto GI inferior.
Que no causa directamente sangrado GI, pero potencializa el san-
grado de lesiones preexistentes
Infecciones oportunistas (citomegalovirus, virus del herpes simple,
Cndida)
Colitis por Clostridium difficile
lcera esofgica inducida por medicamentos (no suele ser una causa
de sangrado significativo)
Pinsese en
En un paciente con SGIS, la lcera pptica se puede deber a infeccin
crnica con H. pylori
En un paciente > 40 aos de edad, tambin considerar cncer gstrico
o linfoma relacionado con H. pylori
En un paciente con SGIS, la lcera pptica se puede deber a infeccin
crnica con H. pylori
En un paciente > 40 aos de edad, tambin considerar cncer gstrico
o linfoma relacionado con H. pylori
Las vrices gastroesofgica o gastropata portal hipertensiva secun-
daria a cirrosis alcohlica
Diarrea infecciosa
Diarrea infecciosa
CONCLUSIONES
SGIS y SGII causan sntomas que se sobreponen y comparten diagnsticos diferenciales amplios.
Los trastornos nasofarngeos causan epistaxis o hemoptisis, que pueden malinterpretarse como hemateme-
sis.
Tal vez el sangrado en el duodeno no siempre presente reflujo hacia el estmago. Por tanto, las lesiones en
el duodeno no siempre causan hematemesis o lavado nasogstrico positivo.
314 / CAPTULO 33
PRONSTICO
El ndice de mortalidad general de SGIS es < 10% y de SGII es < 5%. Casi 80% de sangrado GI se detiene
espontneamente. El sangrado persistente o recurrente aumenta de manera notable el riesgo de morbilidad y
mortalidad. Los dos factores de pronstico ms importantes son la causa de sangrado y la presencia de enfer-
medades comrbidas.
6,7,9
El sangrado originado en vrices esofgicas, lceras con vasos sanguneos visibles o
neoplasias avanzadas tienen un riesgo elevado de un resultado adverso. Los pacientes con enfermedades co-
mrbidas importantes, sobre todo isquemia coronaria o insuficiencia cardiaca, enfermedad heptica avanzada,
insuficiencia renal o neoplasia diseminada tienen ndices elevados de volver a sangrar y de mortalidad. Otros
factores de riesgo independientes para mortalidad por sangrado GI incluyen edad y presencia de choque (pre-
sin arterial sistlica < 100 mmHg) al momento de la admisin.
6,7,9
Tanto para el sangrado GI superior como
para el inferior, la endoscopia ayuda a localizar la fuente de sangrado, determinar el riesgo de volver a sangrar
y permitir la terapia, si est indicada. Si no se puede lograr una visualizacin adecuada o si hay inestabilidad
hemodinmica, debe considerarse angiografa con intento de embolizacin de la lesin sangrante. Tal vez se
requiera ciruga para el tratamiento de sangrado persistente o recurrente que no puede tratarse con endoscopia
o embolizacin.
REFERENCIAS
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rhage in the United Kingdom. BMJ. 1995;311:222226.
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tion-based study. Am J-Gastroenterol. 1997;92:419424.
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LECTURAS SUGERIDAS
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Fallah M et al. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am. 2000;84:11831208.
Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:10531078.
Sharara AI et al. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J-Med. 2001;345:669681.
Antecedente de uso de
AINE, EUP, abuso de
alcohol, enfermedad heptica,
sangrado varicoso previo o
ciruga artica
Reanimar
Ingresar a la UCI
Endoscopia superior
urgente
Vrices esofgicas/gstricas
lceras gstricas o duodenales
Lesin de Dieulafoy
Fstula aortoentrica
Si hay sangrado continuo
proveniente de vrices a pesar
de terapia, considerar CPIT.
Consulta quirrgica para todas
las otras causas de sangrado
continuo
Hematemesis, emesis
en pozos de caf
o melena

Evidencia de sangrado
activo
Prdida de peso,
saciedad temprana,
tabaquismo o alcohol,
originario del sureste
de Asia
Neoplasia esofgica
o gstrica EUP
Gastritis
EUP
Esofagitis
Esofagitis por
medicamentos
Esofagitis infecciosa
Desgarro de
Mallory-Weiss
Dolor abdominal,
antecedente de uso
de AINE, dispepsia
Disfagia u
odinofagia por
inmunosupresin
Vmito o nusea
S
Endoscopia superior
No
Mtodo diagnstico: Sangrado gastrointestinal superior
UCI, unidad de cuidados intensivos; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; EUP, enfermedad de lcera pptica; CPIT,
corto circuito portosistmico intraheptico transvenoso
316 / CAPTULO 33
Mtodo diagnstico: Sangrado gastrointestinal inferior
Hematoquezia o
heces color marrn
Antecedente de sangrado
diverticular, enfermedad
vascular, insuficiencia
renal, uso de AINE,
hipotensin
Sangre mezclada en
las heces, estreimiento,
esfuerzo con la defecacin,
antecedente de radiacin
plvica
Presencia de
caractersticas
de alarma: sangrado
activo, edad > 60
hemodinmicamente
inestable, disnea,
dolor torcico
Diarrea sanguinolenta
Antecedente de
sangrado diverticular,
ciruga vascular,
insuficiencia renal,
uso de AINE
Lavado
nasogstrico
Reanimar
Ingresar a la UCI
S
Vase el
algoritmo SGIS
+
Sangrado diverticular,
lcera intestinal
colnica o pequea,
angiodisplasia,
isquemia colnica,
neoplasia
Hemorroides
Fisura anal
Neoplasia
lcera estercoral
Diarrea infecciosa
Colitis ulcerativa
Sangrado diverticular,
fstula aortoentrica,
lcera intestinal
colnica o pequea,
angiodisplasias
Consulta quirrgica
Si el sangrado es
fuerte o activo obtener
estudio de radionclido o
angiografa.
Si el sangrado disminuye
o se detiene, realizar
endoscopia
Enviar coprocultivos
Si hay sangrado
continuo o no
hay evidencia de infeccin,
realizar colonoscopia
Si se sospecha
isquemia, realizar
sigmoidoscopia
flexible. De otra
manera, realizar
colonoscopia
Colonoscopia
ambulatoria
UCI, unidad de cuidados intensivos; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; SGIS, sangrado gastrointestinal superior.
No
34
Ictericia
317
Thomas E. Baudendistel, MD, FACP, y Estella M. Geraghty, MD, MS
La ictericia es la coloracin amarilla de los tejidos corporales debido al exceso de bilirrubina, pigmento produ-
cido durante el metabolismo de heme. Por lo general la bilirrubina srica nunca debe exceder 1 a 1.5 mg/dl.
Los niveles por arriba de 2 mg/dl producen ictericia detectable, primero en la esclertica, despus bajo la
lengua y las membranas timpnicas y por ltimo en la piel. As, la ictericia cutnea se relaciona con niveles
mayores de bilirrubina que la ictericia esclertica sola.
Una historia diettica y medicamentosa minuciosa excluir la coloracin amarilla de la carotenemia, iso-
tretinona o sobredosis de rifampicina (todos ellos pigmentan la esclertica). Una vez que se excluyen estos
simuladores, la ictericia debe reconocerse como una manifestacin de enfermedad heptica, obstruccin del
conducto biliar o, con menos frecuencia, hemlisis o metabolismo anormal de la bilirrubina. La historia cl-
nica debe proceder en dos rutas paralelas: llegar rpidamente al diagnstico e identificar caractersticas de
alarma que necesiten intervencin urgente.
TRMINOS CLAVE
Sndrome de Budd-Chiari Obstruccin de la vena heptica, a menudo debido a estado hipercoagula-
ble (por ejemplo, anticonceptivos orales, policitemia vera, hemoglobinuria,
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos); la forma aguda clsicamente se
presenta con hepatomegalia dolorosa, ictericia y ascitis.
Colestasis Retencin de bilis en el hgado.
Bilirrubina conjugada Se forma en el hgado cuando se metaboliza la bilirrubina no conjugada, y se
libera despus dentro de la bilis; puede filtrarse por el glomrulo y aparecer
en la orina.
Insuficiencia heptica fulminante Inicio de encefalopata heptica dentro de las ocho semanas de la lesin he-
ptica, a menudo acompaada de coagulopata. Las causas comunes inclu-
yen hepatitis viral, ingestiones (por ejemplo, acetaminofn u hongos de Ama-
nita) e isquemia heptica. Las causas menos comunes incluyen enfermedad
de Wilson, hepatitis autoinmune, sndrome de Budd-Chiari, otras infecciones
y neoplasia.
Ictericia hepatocelular Acumulacin de bilirrubina conjugada en el suero debido a disfuncin del
hepatocito.
Hiperbilirrubinemia Niveles sricos elevados de bilirrubina (> 1.2 mg/dl).
Icterus Sinnimo de ictericia.
Enfermedad heptica infiltrativa Subgrupo de enfermedad heptica marcado por colestasis debido a afeccin
difusa dentro del hgado, incluidas enfermedad granulomatosa (sarcoidosis,
granulomatosis de Wegener, infecciones micticas y micobacterianas), ami-
loidosis, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, linfoma y cncer metastsico.
(contina)
318 / CAPTULO 34
Ictericia Pigmentacin amarilla de la piel y la esclertica.
Enfermedad heptica grasa Tambin denominada esteatohepatitis no alcohlica; enfermedad heptica
no alcohlica parenquimatosa comn en diabticos obesos.
Ictericia obstructiva Exceso de bilirrubina conjugada en el suero debido a flujo biliar alterado en
los conductos biliares intra y extrahepticos.
Bilirrubina conjugada La forma circulante principal de bilirrubina, producida bajo el rompimiento
de heme y liberada al hgado por metabolismo posterior.
ETIOLOGA
Las numerosas causas de ictericia se dividen en cuatro amplias categoras (vase la figura, Causas de ictericia
con base en el mecanismo de acumulacin de bilirrubina):
1. Alteracin del metabolismo de la bilirrubina
a) Exceso de produccin de bilirrubina
b) Alteracin de la captura de bilirrubina
c) Alteracin de la conjugacin de bilirrubina
2. Secrecin alterada de bilis hacia los canalculos biliares
3. Enfermedad heptica
4. Obstruccin de los conductos biliares
Casi todos los trastornos de la primera categora causan hiperbilirrubinemia no conjugada y son ms leves
(con la excepcin de sepsis y reacciones hemolticas agudas). La hiperbilirrubinemia conjugada es ms comn
y suele relacionarse con una condicin ms importante. En los adultos, casi todos los casos de ictericia son
resultado de enfermedad de litiasis en vescula biliar, cncer (pancretico y hepatobiliar) y cirrosis (debida a
abuso de alcohol, hepatitis viral crnica o NAFLCD).
Litiasis vesicular
Clico biliar
Coledocolitiasis
Cirrosis alcohlica
NAFLD
Sndrome de Gilbert
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Cirrosis biliar primaria
Prevalencia
a,1-3
20% de pacientes con litiasis vesicular
20% de pacientes con litiasis vesicular
4% (10% entre los de raza blanca)
38% de seroprevalencia
0.1 a 2% prevalencia de portadores
1.4 a 1.8% anticuerpos (+)
1 en 30,000
0.5% en los de raza blanca
4.5 por 100 000 mujeres
0.7 por 100 000 varones
ICTERICIA / 319
Preguntas abiertas
Dgame cmo se senta cuando
not por primera vez el cambio de
color.
Qu otros sntomas han acompa-
ado este cambio de color?
Cundo fue la ltima vez que sinti
que su salud estaba normal?
No juzgar, para que los pacientes se sientan seguros
de revelar los detalles de conductas de alto riesgo
(como ingesta de alcohol, uso de drogas ilcitas, inten-
tos de suicidio)
Comenzar a formular y calificar datos sobre su diag-
nstico diferencial.
Colangitis esclerosante primaria
Cncer pancretico
Carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma
7.9 por 100 000 mujeres
12.8 por 100 000 varones
3 a 5% de riesgo anual en pacientes con cirrosis
0.01 2 0.46%
a
Entre la poblacin general en Estados Unidos; la prevalencia se desconoce cuando no est indicada.
PARA EMPEZAR
Es raro que la ictericia se presente como un evento aislado; a menudo es la manifestacin tarda de una enfer-
medad crnica. Sin embargo, tal vez el paciente no relacione inmediatamente la ictericia (un dato en la piel
o los ojos) con otros sntomas. De esta manera, dse tiempo al paciente para que declare otra informacin
etiolgica clave.
Determinar la agudeza del inicio, que dictar el ritmo de la evaluacin diagnstica. La progresin lenta de
ictericia durante meses no justifica una evaluacin urgente, mientras que el inicio rpido en das debe apre-
surar investigacin inmediata.
El interrogatorio inicial debe enfocarse en factores de riesgo y sntomas relacionados con obstruccin del
conducto biliar y enfermedad hepatobiliar.
Las causas ms comunes de ictericia aguda
y subaguda
Factores de riesgo y sntomas de
etiologa obstructiva
Edad mayor
Ciruga del tracto biliar previa

Antecedente de litiasis vesicular
Dolor ms intenso
Prdida de peso
Factores de riesgo y sntomas
de enfermedad hepatocelular
Prdromo viral (anorexia, malestar, fatiga).
Factores de riesgo para hepatitis viral: uso de drogas inyec-
tables, promiscuidad sexual, transfusin sangunea antes de
1990.
Exposicin a hepatotoxinas: alcohol, acetaminofn, medi-
camentos nuevos o suplementos de herbolaria, hongos de
Amanita.
Brote local de hepatitis.
320 / CAPTULO 34
La ictericia suele indicar una enfermedad importante, aunque hay algunas causas benignas (como sndrome de
Gilbert, hematoma). Las urgencias mdicas incluyen colangitis ascendente, insuficiencia heptica fulminante
y hemlisis grave/masiva (por ejemplo, reaccin transfusional, coagulacin intravascular diseminada, prpura
trombocitopnica trombtica, sepsis por Clostridium perfringens o paludismo por falciparum). La ictericia sin
dolor suele sugerir cncer de pncreas o del conducto biliar. La presencia de fiebre o dolor abdominal sugiere
complicaciones por litiasis vesicular, sepsis o hepatitis viral aguda o alcohlica. La encefalopata con ictericia
implica hipotensin o insuficiencia heptica fulminante; el ltimo acelera la inmediata consideracin de tras-
plante de hgado.
Carcinoma pancretico o biliar
Enfermedad de litiasis vesicular
Cirrosis alcohlica
Sepsis o choque
Hepatitis medicamentosa o mediada por toxinas (con ms frecuencia
acetaminofn)
Hepatitis viral aguda
Hepatitis autoinmune
a
Entre pacientes con ictericia.
4,5
Prevalencia
a
20 a 35%
13%
10 a 21%
22%
5.8%
1.7%
1.7%
Caractersticas de alarma
Fiebre
a

Dolor en el cuadrante superior
derecho
a

Confusin o mente alterada
a
Causas importantes
Colangitis
Enfermedad por litiasis vesicular
Hepatitis aguda (viral, toxinas/alco-
hol, inducida por medicamentos)
Sepsis
Colangitis
Enfermedad por litiasis vesicular
Hepatitis aguda
Sndrome de Budd-Chiari
Insuficiencia heptica del lado
derecho

Colangitis
Encefalopata heptica
Sepsis
Sangrado intracraneano debido a
coagulopata
Hipoglucemia
Convulsiones
Causas benignas

Varicela zoster
Neumona del lbulo inferior
derecho
Derrame pleural del lado de-
recho
Clico renal atpico
Delirio por cualquier causa
ICTERICIA / 321
Sangrado de encas o epistaxis

Dolor de espalda
Embarazo

Orina oscura

Prdida de peso involuntaria
Trombocitopenia debida a insuficien-
cia heptica fulminante
Coagulacin intravascular disemi-
nada
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome de Evans
Paludismo por Falciparum
Hiperesplenismo debido a hiperten-
sin portal
Hemlisis aguda
Hgado graso agudo o embarazo
Eclampsia
Sndrome de HELLP
Colestasis intraheptica del embarazo
Hemoglobinuria por hemlisis aguda
Bilirrubinuria (debido a cualquier
causa de hiperbilirrubinemia conju-
gada)
Porfiria (orina color vino de oporto
o roja)
Mioglobinuria debido a rabdomilisis
Hematuria franca
Cncer pancretico o hepatobiliar
Trauma mnimo a encas o nariz


Deshidratacin, medicamentos
(rifampicina orina anaran-
jada), betabeles (orina roja)
HELLP, hemlisis, enzimas hepticas elevadas y cuenta baja de plaquetas.
a
Trada de Charcot se refiere a ictericia, fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho, clsicamente relacionado con colan-
gitis y presente en 22 a 75% de los casos de colangitis. La adicin de alteracin mental e hipertensin forma el quinteto de
Reynold, una urgencia quirrgica o endoscpica.
6,7
PREGUNTAS ENFOCADAS
Ha tenido ciruga biliar previa?

Ha ingerido hace poco acetaminofn, nuevos
medicamentos, suplementos de herbolaria u
hongos silvestres?
Bebe alcohol?
Pinsese en
Litis retenidos despus de colecistectoma
Estrechamiento biliar
Obstruccin por neoplasia recurrente
Insuficiencia heptica fulminante por numerosos medica-
mentos (por ejemplo, acetaminofn, isoniacida, anticonvulsi-
vantes) u hongos de Amanita
Hepatitis alcohlica aguda, cirrosis alcohlica crnica y mala
experiencia teraputica (lesin heptica a dosis teraputicas
de acetaminofn en un alcohlico)
(contina)
322 / CAPTULO 34
Ha usado drogas inyectables recientemente?
Es menor de 20 aos de edad?
Est entre los 15 y 40 aos de edad?

Es mayor de 40 aos?

Ha estado expuesto a alguien con hepatitis?

Ha recibido transfusiones sanguneas?

Alguien en su familia tiene hepatitis o antece-
dente de ictericia?

Se ha puesto ictrico con enfermedades ante-
riores?
Es diabtico?

Tiene enfermedad de clulas falciformes?

Tiene antecedente de colitis ulcerativa?

Tiene antecedente de insuficiencia cardiaca?
Usted o alguien de su familia ha tenido alguna
vez trombosis?
Curso del tiempo
El inicio fue abrupto?
Pinsese en
Hepatitis C: 65% de prevalencia entre los usuarios de drogas
inyectables
8
Trastornos familiares del metabolismo de la bilirrubina (sn-
dromes de Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson y Rotor)
Hepatitis autoinmune (sobre todo en mujeres)
Conlangitis esclerosante primaria (especialmente en varones)
Aumento del riesgo de cirrosis biliar primaria (sobre todo en
mujeres
Hemocromatosis
Cncer de pncreas o conductos biliares
Que la hepatitis A es una causa comn de brotes de hepatitis
transmitida en los alimentos
Que la hepatitis B se puede transmitir por actividad sexual
(hepatitis C en mucho menor extensin)
Que la reaccin transfusional aguda raramente puede causar
hemlisis masiva. Las transfusiones sanguneas pasadas pue-
den aumentar el riesgo de hepatitis B y C; este riesgo es bajo,
pero antes de 1990 no se probaban de manera rutinaria las
transfusiones para detectar hepatitis C
Que la hepatitis B transmitida verticalmente de la madre al
hijo al momento del nacimiento permanece asintomtica
durante aos, las causas familiares incluyen hemocromatosis,
enfermedad de Wilson y sndromes de Gilbert, Crigler-Najjar,
Dubin-Johnson y Rotor
Que el sndrome de Gilbert, presente en 10% de los sujetos de
raza blanca, a menudo coincide con una enfermedad viral
Que la diabetes (y obesidad) son factores de riesgo para
NAFLD; la diabetes tambin puede ser una manifestacin de
hemocromatosis
Que los pacientes con clulas falciformes tienen dos razones
para ictericia: hemlisis crnica debido a hemoglobina falci-
forme y predisposicin para formacin de clculos biliares de
pigmento (que produce clico biliar)
Que la colangitis esclerosante primaria se desarrolla en 1 a 4%
de pacientes con colitis ulcerativa; mientras que 67% de los pa-
cientes con colangitis esclerosante tiene colitis ulcerativa
Insuficiencia cardiaca descompensada
Pericarditis constrictiva
Estados hipercoagulables pueden dar como resultado sn-
drome de Budd-Chiari
Pinsese en
Coledocolitiasis
Colangitis
Hepatitis aguda
ICTERICIA / 323

El inicio fue en semanas o meses?

Los episodios son recurrentes y autolimitados?
Usted tiene
Dolor epigstrico?
Nusea, vmito?

Prdromo de malestar, fatiga, anorexia?
Heces claras?
Heces plateadas?

Hematuria o dolor en el flanco?
Aumento del permetro abdominal?

Prurito?

Aumento de hematomas o se forman espont-
neamente?
Ausencia de menstruaciones?
Artralgias?
La agravacin coincide con enfermedades vira-
les o reduccin de la ingesta oral?
Hemlisis
Sepsis
Cnceres pancretico y hepatobiliar
Cualquier causa de cirrosis crnica
Enfermedad heptica infiltrativa
Clico biliar y trastornos del metabolismo de la bilirrubina
(por ejemplo, sndrome de Gilbert)
Pinsese en
Pancreatitis
Cncer pancretico
Coledocolitiasis
Colangitis
Hepatitis viral aguda (viral/toxinas, inducida por
medicamentos)
Sepsis
Hepatitis viral
Cncer pancretico o hepatobiliar
Obstruccin del conducto biliar
Cncer de la cabeza del pncreas que causa melena sin bilis
(el tumor obstruye el conducto biliar y puede sangrar hacia la
luz intestinal)
Carcinoma de clulas renales con disfuncin heptica para-
neoplsica reversible (sndrome de Stauffer)
Sugiere ascitis (debido a enfermedad heptica crnica des-
compensada o sndrome de Budd-Chiari) o masa abdominal
(hematoma, cncer pancretico, linfoma)
Proceso colestsico subagudo o crnico como cirrosis biliar
primaria, lesin por medicamentos (estrgenos, anticoncep-
tivos orales, esteroides anablicos, eritromicina, nutricin
parenteral), colestasis intraheptica benigna recurrente, co-
lestasis intraheptica del embarazo
Coagulopata debida a sntesis alterada de factor de la coa-
gulacin por cirrosis
Embarazo
Prdromo de hepatitis viral, tambin observadas en la hemo-
cromatosis
Pinsese en
Sndrome de Gilbert
324 / CAPTULO 34
CONCLUSIONES
Casi ningn paciente se queja de ictericia per se, sino de coloracin en los ojos o en la piel, o de los snto-
mas acompaantes que pueden ser ms preocupantes para el paciente.
Los datos de prevalencia deben interpretarse con precaucin: las causas principales de ictericia en pacien-
tes ambulatorios son obstruccin biliar y enfermedad heptica alcohlica descompensada. La sepsis y la
isquemia heptica surgen como causas comunes en pacientes hospitalizados.
5
La literatura probablemente
subestima la prevalencia de hepatitis viral aguda y crnica entre las etiologas de la ictericia.
Las causas que ponen en riesgo la vida caen dentro de una o dos amplias categoras: lesin heptica u
obstruccin del tracto biliar. Por desgracia, por s sola la historia clnica tiene una capacidad limitada para
discriminar de manera confiable entre las dos y la combinacin de historia clnica y exploracin fsica tiene
slo 80% de exactitud.
9
Dependiendo de la urgencia de la situacin, tal vez se necesiten exploracin fsica,
evaluacin de laboratorio y a menudo imagenologa abdominal para un diagnstico correcto.
Es vital una historia completa de ingestin, incluidos acetaminofn y otros medicamentos, toxinas (como
alcohol), alimentos (como hongos de Amanita) y remedios de herbolaria. Incluso los medicamentos toma-
dos en dosis teraputicas pueden dar como resultado insuficiencia heptica fulminante. Las combinaciones
de medicamentos o hepatotoxinas pueden provocar una reaccin txica con dosis menores, como se ob-
serva en la enfermedad heptica alcohlica y el uso concomitante de acetaminofn.
PRONSTICO
El ndice de mortalidad entre pacientes hospitalizados con ictericia fue de 32% en un estudio
5
pero vari por
la causa. Los mayores ndices de mortalidad se observaron con sepsis o lesin heptica hipotensiva, seguidos
estrechamente por las neoplasias y la cirrosis; mientras que la enfermedad por litiasis vesicular tuvo un prons-
tico ms favorable. La insuficiencia heptica fulminante de cualquier causa justifica evaluacin inmediata para
trasplante de hgado.
El cncer pancretico tiene un pronstico general sombro, con ndices de supervivencia a cinco aos entre
2 y 5%. Pacientes selectos con tumores ms pequeos que afectan la cabeza del pncreas alcanzan ndices de
supervivencia de 20 a 40%.
1
Entre los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C, la enfermedad crnica se desarrollar en 80% y
20% progresar a cirrosis en 20 aos. Para un adulto inmunocompetente infectado con el virus de la hepatitis
B, la infeccin crnica se desarrollar en menos de 5%. Slo un pequeo subgrupo de pacientes crnicamente
infectados con hepatitis B con virus que se replica de manera activa est en riesgo de progresar a cirrosis. Una
vez que la hepatitis B o C produce cirrosis, el riesgo anual de desarrollar carcinoma hepatocelular es de 3
a 5%.
1
REFERENCIAS
1. Friedman LS. Liver, biliary tract, & pancreas. In: Tierney Jr., LM, McPhee SJ, Papadakis MA (editors). Current Medical Diag-
nosis and Treatment, 43rd ed. McGraw Hill; 2004:656697.
2. Lidofsky SD. Jaundice. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MS (editors). Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th ed, volume1. WB Saunders; 2002:249262.
3. Chowdhury NR, Chowdhury JR. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia.
UpToDate,Version 11.3, 2004; accessed February 2, 2004. Topic last changed 10/22/1999.
4. Reisman Y, Gips CH, Lavelle SM, Wilson JH. Clinical presentation of (subclinical) jaundicethe Euricterus Project in The
Netherlands. United Dutch Hospitals and Euricterus Project Management Group. Hepatogastroenterology. 1996;43: 1190
1195.
5. Whitehead MW, Kingham JGC. The causes of obvious jaundice in South West Wales: perceptions versus reality. Gut. 2001;
48:409413.
6. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J-Surg. 1992; 79:655
658.
7. Saik RP, Greenburg AG, Farris JM, Peskin GW. Spectrum of cholangitis. Am J-Surg. 1975;130:143150.
8. Garfein RS, Vlahov D, Galai N, et al. Viral infections in short-term injection drug users: the prevalence of the hepatitis C,
hepatitis B, human immunodeficiency, and human T-lymphotropic viruses. Am J-Public Health. 1996;86:655661.
ICTERICIA / 325
9. Reisman Y, van Dam GM, Gips CH, et al. Physicians working diagnosis compared to the Eiricterus Real Life Date Diagnos-
tic Tool in three jaundice databases: Euricterus Dutch, independent prospective, and independent retrospective. Hepatogastro-
enterology. 1997;44:13671375.
LECTURAS SUGERIDAS
OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology.
1989;97:439445.
(1a) Exceso de la produccin
de bilirrubina
Hemlisis
Resorcin del hematoma
Eritropoyesis ineficaz
(1b) Alteracin de la captura
de bilirrubina
Sepsis
Rifampicina
(1c) Alteracin de la coagulacin
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler-Najjar
(2) Secrecin alterada hacia los
canalculos
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
(4) Obstruccin de los conductos biliares
Coledocolitiasis
Enfermedad de conductos biliares:
Colangitis esclerosante primaria
Estenosis
Colangiopata por VIH
Colangiocarcinoma
Obstruccin extrnseca de los conductos
Cncer pancretico
Linfadenopata portal
Hepatoma
(3) Enfermedad heptica
Hepatitis viral
Enfermedad heptica alcohlica
Enfermedad heptica grasa no alcohlica
Medicamentos/toxinas
Enfermedades infiltrativas
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Neoplasia (linfoma)
Infecciones
Enfermedad del conducto biliar
Cirrois biliar primaria
Lesin medicamentosa colestsica
(estrgenos, esteroides anablicos,
NPT, eritromicina otros)
Colestasis intraheptica recurrente
benigna
Enfermedad vascular: trombosis de la vena
heptica, insuficiencia cardiaca del lado
derecho, choque
Enfermedad heptica relacionada con el embarazo
Causas de ictericia con base en el mecanismo de acumulacin de bilirrubina
Hemoglobina
BILIRRUBINA
NO CONJUGADA
Tomada por
los hepatocitos
BILIRRUBINA
CONJUGADA
Excrecin hacia los
conductos biliares
Los cuadros sombreados reflejan predominantemente hiperbilirrubinemia no conjugada; los cuadros sin sombra indican
hiperbilirrubinemia conjugada.
NPT, nutricin parenteral total
ICTERICIA / 327
Mtodo diagnstico: Ictericia
Dolor en CSD, fiebres
Prdromo de anorexia
o malestar
Exposicin infecciosa
Uso de drogas inyectables
Exposicin a hepatotoxinas
AST, ALT elevadas fuera
de la proporcin para la
fosfatasa alcalina
Edad mayor
Ciruga biliar previa
Fosfatasa alcalina
elevada fuera de
la proporcin
para AST, ALT
Fiebres
Orina oscura
Dolor en
la espalda
Reaccin
hemoltica
aguda
Antecedente
familiar de
ictericia?
Ictericia
recurrente
durante la
enfermedad
viral?
Trastornos
hereditarios
del
metabolismo
de la
bilirrubina
Sndrome
de Gilbert
Hematoma
No
TC
abdominal
para evaluar
cncer
pancretico
Ictericia
colestsica
Ictericia hepatocelular
Sin hepatotoxinas potenciales
Revisar serologas para hepatitis viral
Nivel de acetaminofn
AAN, AAML, EFPS
Ceruloplasmina (si la edad es < 49 aos)
Biopsia de hgado, si lo anterior no es diagnstico
TC/CPRE
para evaluar
colangitis
Ultrasonido de CSD
Considerar causas
infiltrativas contra ictericia
hepatocelular atpica
Conductos biliares
no dilatados
Conductos
biliares dilatados
Presencia de caractersticas
de alarma
Fiebre
Dolor abdominal
Prdida de peso
Confusin
Sangrado de las encas o de la piel
Ictericia
Posible insuficiencia
heptica fulminante
Considerar trasplante
de hgado
Inicio abrupto de ictericia
con confusin, petequias
S
No

Ictericia no
dolorosa
Prdida
de peso
S
CSD, cuadrante superior derecho; AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; TC tomografa computada; CPRE,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; AAN, anticuerpo antinuclear; AAML, anticuerpo antimsculo liso; EFPS, electroforesis
de protena de suero.
35
Nuseas y vmitos
329
Randall E. Lee, MD
Las nuseas y el vmito son sntomas que se presentan en jvenes y ancianos. Aunque suelen ser manifestacio-
nes de enfermedades menores autolimitadas, estos sntomas tambin pueden ser heraldo de una enfermedad
que ponga en riesgo la vida. Las nuseas y el vmito causan importantes reducciones de productividad en el
mundo y aumentan los costos de la atencin de la salud, sobre todo entre mujeres embarazadas, pacientes que
reciben quimioterapia para el cncer y los que se estn recuperando de la ciruga. Con frecuencia, pero no
siempre, las nuseas estn relacionadas con vmito.
1
TRMINOS CLAVE
1
Nuseas y vmito crnicos La persistencia de sntomas por ms de un mes.
Saciedad pronta La sensacin de estar lleno despus de comer una cantidad pequea de co-
mida.
Nuseas La sensacin no placentera de necesidad inminente de vomitar, que puede o
no producir el acto del vmito.
Nuseas posquimioterapia Tres tipos: aguda, dentro de la primeras 24 horas; retrasada, ms de 24 horas
despus; y anticipatorio, justo antes de la siguiente dosis de quimioterapia.
Vmito recurrente Tres o ms episodios.
Regurgitacin El flujo retrgrado pasivo de contenidos esofgicos hacia la boca, sin la acti-
vidad muscular relacionada con el vmito y sin el antecedente de nuseas.
Arcadas La expulsin seca. Movimientos espasmdicos respiratorios en contra de la
glotis cerrada con contracciones de la musculatura abdominal sin expulsin
de contenido gstrico. El arqueo a menudo precede inmediatamente al v-
mito.
Rumiacin Masticacin y deglucin de comida regurgitada que ha regresado de la boca
por medio de aumento voluntario de la presin intraabdominal en los prime-
ros minutos despus de comer o durante la comida.
Vmito La expulsin oral forzada de contenido gstrico relacionada con contraccin
de la musculatura de la pared abdominal y torcica.
ETIOLOGA
El diagnstico diferencial inicial de nuseas y vmito es amplio y el contexto clnico debe reducirlo de manera
significativa.
La evaluacin de un lactante o nio pequeo con vmito agudo amerita consideracin especial. Por ejem-
plo, la posibilidad de una ingestin txica es mucho ms probable en un nio que en un adulto. A pesar de
330 / CAPTULO 35
una incidencia menor, el sndrome de Reye sigue siendo una consideracin en un nio con vmito agudo que
ha tenido infeccin viral.
De igual manera, el diagnstico diferencial de un lactante o nio pequeo con vmito recurrente debe
ampliarse para incluir anormalidades congnitas (por ejemplo, malrotacin, estenosis pilrica y atresia eso-
fgica), trastornos metablicos hereditarios (como deficiencias de la enzima del ciclo de la urea) y trastornos
neurogastrointestinales (por ejemplo, sndrome de vmito cclico). Recurdese que lo referido como vmito
podra ser tan slo regurgitacin debido a reflujo gastroesofgico fisiolgico.
Porcentaje de pacientes
con diagnstico
especfico que tienen
nuseas y vmito
a
Pacientes con cncer que toman
narcticos para control del dolor:
40 a 70%
1
Pacientes que toman quimioterapia
con cisplatino: 90%
1
Posterior a anestesia general: 37%
de nuseas, 23% de vmito
1
Fractura de crneo: 28% en adultos,
33% en nios
2
Primer trimestre del embarazo: 70%
1
Radioterapia al abdomen: 80%
1

Nuseas y vmito agudos
Infecciones gastrointestinales y toxinas (gastroenteritis, hepatitis, intoxi-
cacin alimenticia)
Medicamentos (quimioterpicos, antibiticos, analgsicos, etc.)
Dolor visceral (pancreatitis, apendicitis, clico biliar obstruccin aguda del
intestino delgado, clico renal, isquemia intestinal, infarto del miocardio)
Condiciones que afectan al sistema nervioso central (por ejemplo, la-
berintitis, enfermedad de movimiento/espacio, trauma ceflico, ataque
vascular cerebral, sndrome de Reye, meningitis, aumento de la presin
intracraneal)
Metablica (embarazo, cetoacidosis, uremia)
Radiacin
Nuseas y vmito crnicos
Gstrico (obstruccin mecnica o dismotilidad funcional, por ejemplo,
gastroparesia, dispepsia)
Dismotilidad del intestino delgado (seudoobstruccin, escleroderma)
Metablico (embarazo, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal)
Sistema nervioso central (aumento de la presin intracraneal debido a
tumor, seudotumor cerebral)
Psicgeno (trastorno de la alimentacin)
Sndrome de vmito cclico
a
La prevalencia se desconoce cuando no est indicada
PARA EMPEZAR
El tratamiento de un paciente con nuseas y vmito empieza por definir claramente los sntomas y clasifi-
car su duracin, intensidad y factores relacionados.
NUSEAS Y VMITO / 331
Valorar al paciente para sntomas de alarma que requieren intervencin inmediata.
Distinguir entre sntomas agudos y crnicos para disminuir el diagnstico diferencial. Distinguir entre sntomas agudos y crnicos para disminuir el diagnstico diferencial.
Por ltimo, hacer preguntas enfocadas para refinar ms el diagnstico diferencial.
Preguntas abiertas
Dgame acerca de su nuseas y vmito
Cunteme sobre la primera vez que pas esto
Cul piensa que es la causa de su nuseas y vmito?
Piense en su episodio ms reciente de nuseas y vmito
Qu hizo ese da, comenzando cuando despert en la
maana?
Djese que el paciente cuente su historia sin
interrupciones.
Cuando el paciente haga una pausa, pdase ms
informacin diciendo qu ms?
Definir los sntomas del paciente con base en las definiciones o trminos clave anteriores. Por ejemplo, el
paciente realmente est presentando vmito o es regurgitacin?
Valorar al paciente para sntomas de alarma
Determinar las siguientes caractersticas de los sntomas:
Duracin de las nuseas y vmito agudo o crnico?
Frecuencia de los sntomas
Gravedad de las nuseas y vmito
Relacin del vmito con los alimentos y medicamentos
Calidad y cantidad del vmito
Determinar sntomas relacionados
Determinar sntomas modificantes
a
Hgado graso agudo del embarazo
Sndrome de HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas elevadas, recuento bajo de
plaquetas)
Urgencia intraabdominal (obstruccin, perforacin, peritonitis)
Infarto agudo del miocardio
Trastorno del sistema nervioso central (fractura de crneo, infeccin, aumento de la pre-
sin intracraneal, sangrado)
Ingestin de toxinas
Prevalencia
a
0.3 a 1.0%
3
0.008%
3
0.1% en mujeres
embarazadas (4-12%
de las mujeres con
preeclampsia)
3
332 / CAPTULO 35
Causas
importantes
Sangrado gastrointestinal su-
perior importante por lcera
pptica, vrices, desgarro de
Mallory-Weiss
Fractura de crneo
Sangrado intracraneal, masa
o infeccin
Meningitis
Sangrado intracraneal, masa
o infeccin
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda
Peritonitis
Colecistitis aguda
Infarto agudo del miocardio
Hipovolemia y/o desequilibrios
de electrolitos que requieren
tratamiento inmediato
Sntomas de
alarma
Hematemesis de gran
volumen (francamente
sanguinolento o negro,
como pozos de caf)
Antecedente de
traumatismo en la cabeza
Cefalea
Rigidez del cuello
Estado mental alterado
Dolor en el cuadrante
inferior derecho
Migracin del dolor
periumbilical hacia el cua-
drante inferior derecho
Dolor abdominal antes
del vmito
Dolor abdominal que se
agrava con movimientos
de sacudida, como bajar
las escaleras (dolor peri-
toneal)
Dolor abdominal superior:
dolor fijo > 30 minutos
(clico biliar)
Dolor torcico agudo
Sntomas posturales,
letargo, incapacidad de
retener lquidos orales por
> 8 horas en un nio (12
horas en un adulto)
ndice de
probabilidad (IP+)
Adulto, IP+ 4.17
Nio, IP+ 2.82
2
Acentuacin sacudida
de la cefalea IP+ 2.4 para
meningitis
4
LR+8.0
5
LR+ 3.1
5
LR+ 2.76
5
Irradiacin del dolor hacia
el brazo izquierdo IP+ 2.3
Irradiacin del dolor hacia
ambos brazos IP+ 7.1
6
Causas
benignas
Cefalea migraosa
Enfermedad por re-
flujo gastroesofgico
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Tiene tambin diarrea? Otros en su comunidad (familia,
atencin diaria, tripulacin, campamento de verano) tienen
tambin vmito y diarrea?
Tiene cualquier sntoma de embarazo: retraso del periodo
menstrual, congestin, hormigueo o sensibilidad en las
mamas?
Est embarazada (primer trimestre)?
Siente como si el cuarto se estuviera moviendo? (vrtigo)
Est recibiendo quimioterapia por cncer?
Su peso ha subido o bajado (15 a 20 kg) el ao previo? Siem-
pre vomita dentro del bao, nunca en el piso o en pblico? Se
provoca a s mismo el vmito?
Tiene antecedente de enfermedad o insuficiencia renal?
Tiene antecedente de lcera pptica?
Se siente satisfecho despus de ingerir slo una pequea
cantidad de comida (saciedad inmediata)?
Tiene antecedente de enfermedad cardiaca?
Tiene ciruga abdominal previa?
Alguna persona que comi o bebi lo mismo tiene tambin
nuseas y vmito?
Los sntomas se presentaron unas cuantas horas despus de
comer o beber algo?
Tom lquidos que estuvieron almacenados en un contene-
dor de metal? Tiene tambin un sabor metlico?
Comi pescado crudo?
Comi alimentos enlatados o conservados en casa?
Los topes en la carretera hacen que su dolor abdominal
empeore?
Tiene diabetes?
Le duele el odo al nio? El nio se est frotando o jalando
la oreja?
El nio tuvo gripa o resfriado hace poco? El nio tom
aspirina?
Calidad
El vmito es francamente sanguinolento?
El vmito contiene comida parcialmente digerida?
Pinsese en
Intoxicacin alimenticia
Embarazo inicial (IP+ 2.70)
7
Hgado graso agudo del embarazo o sndrome
de HELLP
Laberintitis (vase el captulo 6)
NVPQ
8
(vase el captulo
15)
Uremia
Infarto agudo del miocardio, toxicidad por
digoxina
Obstruccin intestinal debido a adherencias
Intoxicacin alimenticia
Intoxicacin alimenticia por toxinas de Sta-
phylococcus aureus o Bacillus cereus
Ingestin de metales pesados (zinc, cobre, es-
tao, hierro, cadmio)
Anisakiasis
Botulismo
9
Peritonitis
Cetoacidosis o gastroparesia diabtica
Otitis media aguda IP+ 3 a 7.3
10
(vase el
captulo 16)
Sndrome de Reye
Pinsese en
lcera pptica
Vrices esofgicas
Desgarro de Mallory-Weiss
Gastroparesia
(contina)
334 / CAPTULO 35
Calidad
El vmito es biliar (con bilis verde)?
Es feculento?
Contiene comida no digerida regurgitada
(no vomitada en realidad)?
Tiene nuseas sin vmito?
Es en proyectil?
Curso del tiempo
Usted vomita
En la maana antes de desayunar?
> 1 hora despus de comer?
Durante la comida o poco despus de sta?
Poco despus de tomar medicamentos?
De manera recurrente pero en un patrn
intermitente?
Usted tiene
Diarrea, cefalea, mialgia, fiebre?
Cefalea, rigidez del cuello, alteraciones mentales,
fotofobia?
Peso bajo, prdida de peso?
Falta de preocupacin acerca de la prdida de peso o el
vmito?
Ictericia orina oscura, heces claras?
Dolor torcico, sudores fros (diaforesis)?
Dolor abdominal calambroideo, tipo clico?
Dolor en el abdomen superior (clico biliar)?
Dolor abdominal epigstrico que se irradia a la espalda?
Dolor abdominal que se empeora con movimientos
de sacudida?
Cefaleas migraosas?
Vrtigo?
Usted se pone mal
Slo como pasajero de un vehculo?
Slo durante periodos de estrs?
Pinsese en
Acalasia
Estenosis esofgica
Embarazo
Estenosis pilrica
Aumento de la presin intracraneal
Pinsese en
Embarazo
Aumento de la presin intracraneal
Gastroparesia
lcera gstrica
Efectos secundarios de medicamentos
Pinsese en
Meningitis
Hepatitis
Coledocolitiasis
Colecistitis
Pancreatitis
Perforacin intestinal
Peritonitis
Laberintitis
Pinsese en
Mareo por el movimiento/el mar/el espacio
Psicgeno
MTODO DIAGNSTICO
El mtodo diagnstico del paciente con nuseas y vmito tiene dos metas bsicas: determinar la necesidad de
intervencin inmediata e identificar la causa especfica de los sntomas. La historia sencilla y la exploracin
fsica posterior dirigen la seleccin de las pruebas diagnsticas a esofagogastroduodenoscopia, estudios de to-
mografa computada, ultrasonografa abdominal y radiografas con bario.
CONCLUSIONES
Por s sola, una historia clnica de nuseas y vmito tiene slo 30% de sensibilidad y 60% de especificidad
para el diagnstico de meningitis aguda en adultos.
4
Ningn hallazgo clnico aislado tiene suficiente capacidad diagnstica para establecer o excluir un diag-
nstico de colecistitis aguda en un paciente con dolor abdominal superior sin pruebas adicionales, como la
ultrasonografa abdominal.
11
PRONSTICO
El pronstico depende de la causa de la nuseas y vmito. En general, una historia clnica y una exploracin
clnica cuidadosas rpidamente llevan a la etiologa y terapia subsecuente de nuseas y vmito agudos. En
contraste, la causa de nuseas y vmito puede ser ms evasiva y el tratamiento de los sntomas crnicos es ms
desafiante.
REFERENCIAS
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Nausea and Vomiting. Gastroenterology. 2001;120:263286.
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11. Trowbridge R, Rutkowski N, Shojania K. The rational clinical examination. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA.
2003;289:8086.
LECTURAS SUGERIDAS
American Gastroenterological Association Clinical Practice and Practice Economics Committee. American Gastroenterological
Association Medical Position Statement: Nausea and Vomiting. Gastroenterology. 2001;120:261262.
Lee M. Nausea and Vomiting. In: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M ed. Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. 2002: 119130.
Li B, Misiewicz L. Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:9971019.
336 / CAPTULO 35
Mtodo diagnstico: Nuseas y vmito
No
S
No
S
S
No
Nuseas y vmito verdaderos
Embarazo?
Nuseas y vmito
del embarazo
Hiperemesis
gravdica
Hgado graso agudo
Crnico
Obstruccin de
salida gstrica?
Tratar
SNC
Hematoma subdural crnico
Hidrocefalia
Neoplasia
Frmacos
Sndrome de
vmito cclico
Metablico
Hipotiroidismo
Gastroparesia
Trastorno de
la alimentacin
Hipomotilidad
intestinal
Pseudoobstruccin
crnica
Sntomas de alarma?
Hospitalizacin
Aguda
Sndrome sistmico?
Considerar infeccin:
Hepatitis
Intoxicacin
alimenticia bacteriana
Dolor abdominal
Peritonitis
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Sntomas del sistema
nervioso central
Lesin en la cabeza
Meningitis
Sndrome de Reye
Iatrognico/otros
Medicamentos
Toxinas
Radiacin
36
Dolor anorrectal
337
David S. Fefferman, MD, y Ciaran P. Kelly, MD
Los sntomas de enfermedad anorrectal son comunes. Sin embargo, debido a la renuencia de pacientes y
mdicos para discutir acerca de estos sntomas en detalle, es probable que los problemas se atribuyan rpi-
damente a hemorroides internas y no se investiguen adecuadamente. En muchos casos, una historia clnica
minuciosa apuntar a un diagnstico especfico o por lo menos ayudar a dirigir la exploracin fsica e indicar
las pruebas especiales adecuadas. No importa cun clara parezca la historia, son obligatorias una inspeccin
perianal y una exploracin anorrectal digital, a menos que el canal anal est demasiado sensible o estentico
para permitir una exploracin digital. La anoscopia es un adyuvante importante para la exploracin fsica en
pacientes con sntomas anorrectales. Por medio de la combinacin de historia clnica detallada, exploracin
fsica y anoscopia, es posible que las pruebas diagnsticas adicionales o ms invasivas se vuelvan innecesarias.
TRMINOS CLAVE
Fisura anal Cortada o desgarro de la mucosa anal.
Coccidinia Dolor referido por cccix lesionado, inflamado o hipersensible.
Disfuncin defectatoria o anismus Disfuncin, debilidad o falta de coordinacin de los msculos que efectan la
defecacin.
Impactacin fecal Obstruccin con heces de la salida anal.
Fstula Tnel anormal de infeccin o inflamacin hacia la piel perianal, que se ori-
gina normalmente en una glndula anal.
Cuerpo extrao Un objeto colocado dentro del recto con fines teraputicos o recreativos
puede causar irritacin, obstruccin (si se retiene) o trauma anal incluyendo
el desgarro de la mucosa anal y fisura anal dolorosa.
Hemorroide Dilatacin del plexo venoso hemorroidario superior o inferior (cojinete) que
produce hemorroides internas o externas, respectivamente.
Sndrome del elevador del ano Dolor sordo idioptico, que puede deberse a dismotilidad de los msculos
que soportan el ano.
Absceso perianal Coleccin o infeccin dentro o adyacente al espacio perianal.
Proctalgia fugaz Dolor transfictivo recurrente idioptico que dura segundos y que no est rela-
cionado con las evacuaciones.
Proctitis Inflamacin, infeccin o isquemia del recto.
Prostatitis Infeccin o inflamacin de la glndula prosttica.
Prurito anal No es una etiologa de dolor anorrectal, sino un sntoma de prurito de la piel
del canal anal o la regin perianal. Tiene diversas causas, incluidas muchas
(contina)
338 / CAPTULO 36
TRMINOS CLAVE
de las presentadas antes, adems de irritacin local de la piel perianal por
manchado fecal, infeccin (bacteriana, mictica, viral, parasitaria), inflama-
cin y anormalidades hematolgicas. Puede ser tambin idioptica.
Compresin del nervio sacro Dolor referido por compresin o inflamacin del nervio sacro.
ETIOLOGA
La fisiopatologa del dolor del anorrecto vara mucho, dependiendo del trastorno. Sin embargo, entre las
agrupaciones tiles se incluyen causas locales, causas referidas y trastornos funcionales (para las cuales no se ha
demostrado el mecanismo patofisiolgico conocido). Debido a los mecanismos variados, es difcil diferenciar
entre ellos slo con la historia clnica, sin llevar a cabo una exploracin fsica. El conocimiento bsico de las
diferentes inervaciones de la mucosas anal y rectal, que estn separadas anatmicamente por la lnea dentada,
pueden ayudar a localizar la lesin. La mucosa anal est inervada por fibras nerviosas sensoriales al dolor;
stas, irritadas o inflamadas, producen sntomas transfictivos bien localizados. Por el contrario, las lesiones del
recto, que slo contienen fibras de estiramiento, producen sensaciones de presin mal localizadas.
No se han publicado estudios que resuman la prevalencia de la enfermedad o el valor predictivo de sntomas en
pacientes que presentan dolor anorrectal. Las encuestas de poblacin han encontrado que 80% de las personas
con sntomas anorrectales no busca atencin mdica.
1
Como muchos sntomas se atribuyen errneamente a he-
morroides, la prevalencia relativa de otros trastornos anorrectales puede estar subestimada. La prevalencia relativa
de las diferentes etiologas para dolor anorrectal en la poblacin general se presentar ms adelante. Aunque el
carcinoma anal o rectal que se presenta con dolor anorrectal es muy raro, este diagnstico significativo debe consi-
derarse en cada paciente.
Causas locales
Fisura anal
Hemorroide externa trombosada
Absceso perianal
Hemorroide interna trombosada/prolapsada
Disfuncin defecatoria o anismus
Fstula
Proctitis
Impactacin fecal
Neoplasia anal o rectal (tumores benignos o malignos del canal anal o el recto)
Dolor referido
Coccidinia
Compresin del nervio sacro
Prostatitis
Enfermedad uterina
Dolor referido por tero inflamado o crecido
Compresin directa o invasin del recto
Frecuencia
Muy comn
Muy comn
Comn
Comn
Comn
Infrecuente
Infrecuente
Infrecuente
Raro
Frecuencia
Rara
Rara
Rara
Rara
DOLOR ANORRECTAL / 339
PARA EMPEZAR
Hacer preguntas abiertas al principio. Determinar el inicio de los sntomas, frecuencia y relacin con las eva-
cuaciones. Obtener una historia detallada de las evacuaciones, incluidos frecuencia, consistencia, urgencia,
episodios de incontinencia fecal, o la presencia de sangre en las heces. Despus, hacer preguntas enfocadas de
seguimiento para obtener una historia completa y detallada. Es imperativo obtener los antecedentes persona-
les patolgicos, incluidos antecedentes quirrgicos y ginecolgicos. Valorar la historia familiar especficamente
para neoplasias gastrointestinales y enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Preguntar acerca de uso de me-
dicamentos, incluido el uso de enemas o supositorios. Preguntar especficamente por instrumentacin anal
o traumatismo (incluida la insercin de los dedos o participacin en sexo anal receptivo) que est temporal-
mente relacionado con el inicio o la alteracin de sntomas anorrectales.
Dolor referido por rganos reproductivos inflamados
Sndromes funcionales
Proctalgia fugaz
Sndrome del elevador del ano
Rara
Frecuencia
Comn
Rara
Preguntas
Cunteme sobre los sntomas que est presentando
Cules fueron los eventos que sucedieron cerca de la pri-
mera vez que present los sntomas?
Bajo qu circunstancias suelen presentarse sus sntomas?
Qu piensa que pueda estar causando sus sntomas?
Recurdese
Dejar que el paciente use sus propias palabras
Evitar el uso de la palabra dolor; es posible que
el paciente tenga otras percepciones, como una
sensacin sorda, una sensacin mal definida de
molestia o incluso prurito.
Clasificar el tipo de inicio, duracin, frecuencia y gravedad de la molestia.
Valorar lo siguiente:
La relacin temporal de sntomas con la defecacin.
La presencia de sangre con o despus de las defecaciones.
La presencia o ausencia de masa palpable, ndulo o crecimiento.
Si hay una masa palpable, determinar si se desarrolla slo cuando se esfuerza durante la defecacin y se re-
suelve espontneamente o despus de la reduccin manual.
La presencia de sntomas de alarma.
Aunque es una causa rara de dolor anorrectal, la neoplasia debe considerarse en cada paciente. Aunque un
cambio en las evacuaciones, presencia de sangre en las heces o sntomas constitucionales (prdida de peso,
fatiga, fiebre) pueda atribuirse a condiciones benignas, stas deben desencadenar sospecha de un proceso ms
significativo que podra justificar una evaluacin colonoscpica, radiolgica, o ambas. De manera similar, el
inicio agudo de dolor con fiebre o dolor abdominal y sensibilidad, sobre todo con el antecedente de EII, debe
llevar a considerar condiciones inflamatorias o infecciones importantes, incluidos abscesos intraabdominales
o perirrectales.
340 / CAPTULO 36
Cncer anorrectal
Absceso perirrectal o plvico
Infeccin intraperitoneal
EII
Sntomas de alarma
Prdida de peso, fatiga

Anemia crnica

Sangre en las heces

Sangre oscura o sangre mez-
clada con las heces
Fiebres

Dolor abdominal

Aumento gradual del dolor con
los das
Prdida de la sensacin o debili-
dad muscular
Cambio en los hbitos intesti-
nales en pacientes mayores de
50 aos
Causas importantes
Cncer
Infeccin
EII
Cncer
EII
Infeccin
Cncer
EII
Infeccin
Sugiere una fuente de sangrado ms
proximal que el anorrecto
Infeccin
EII
Cncer
Absceso
Infeccin
EII
Absceso
Neoplasia o infeccin que afecta la
mdula espinal, las races nerviosas o
los nervios perifricos
Cncer de colon
Causas benignas

Sangrado hemorroidario
Fisura anal

Obstruccin fecal
Sndrome del elevador del ano
Coccidinia
Enfermedad uterina
Obstruccin fecal
PREGUNTAS ENFOCADAS
Dolor relacionado con la defecacin
El inicio del dolor estuvo relacionado con sus eva-
cuaciones?
El dolor transfictivo se desarroll con el paso de
una evacuacin grande y dura?
Con el paso de las heces, el dolor se siente como si
estuvieran cortando con vidrio?
Con el paso de las heces, hay paso doloroso o
cantidades escasas de sangre roja en el papel hi-
ginico?
Posible etiologa
Fisura anal
Hemorroide interna prolapsada o trombosada
Fisura anal
Fisura anal
Fisura anal
Empieza un dolor sordo o sensacin de plenitud
rectal despus del esfuerzo prolongado?
Hubo un inicio sbito de dolor transfictivo grave
relacionado con el desarrollo de una inflamacin
perianal dolorosa?
Hay sensacin de presin rectal con una urgencia
recurrente de defecar y pasar pequeas cantidades
de heces o moco?
Dolor no relacionado con evacuaciones
Hay dolor independientemente de las evacuacio-
nes con un rea llena, sensible, lateral al ano o en
la nalga?
Hay dolor independientemente de la evacuacin,
con una pequea cantidad de descarga sanguino-
lenta o purulenta del rea lateral del ano?
El dolor est relacionado con el inicio de vesculas,
mpulas o ulceraciones en la regin perianal?
Los sntomas estn temporalmente relacionados
con el inicio de la menstruacin?
Hay dolor plvico profundo con el coito?

El dolor se presenta sbitamente, dura slo
segundos a minutos?
El dolor se presenta de manera episdica en la
noche?
El dolor empieza despus de una cada u otro trau-
matismo en el cccix?
Hay dolor a la palpacin del sacro a cccix?
El dolor empeora por movimiento de las piernas o
la espalda?
Caractersticas del dolor
El dolor es transfictivo?
Se localiza en el canal anal (por debajo de la lnea
dentada en la mucosa anal)?
El dolor es sordo?
El dolor est mal localizado dentro del recto (por
arriba de la lnea dentada en la mucosa rectal)?
Hemorroide interna trombosada o prolapsada
Prolapso rectal

Proctitis

Posible etiologa
Absceso perianal o fstula

Fstula perianal

Infeccin perianal (virus del herpes simple, chancroide) o
inflamacin
Endometriosis
Endometriosis
Patologa uterina
Proctalgia fugaz
Proctalgia fugaz
Coccidinia
Coccidinia
Lesin del nervio sacro

Posible etiologa
Fisura anal
Absceso perirrectal o fstula
Proctitis
Impactacin fecal
Disfuncin defecatoria
Hemorroide externa trombosada/prolapsada
Prostatitis
Enfermedad uterina
Cncer rectal
Dolor referido
(contina)
342 / CAPTULO 36
Caractersticas del dolor
El dolor fue leve al principio pero aument gra-
dualmente en intensidad durante varios das?
Sntomas y antecedentes relacionados
Pasa dolorosamente gotas de sangre hacia el bao
despus de una evacuacin?
El sangrado rectal se presenta con el inicio de la
menstruacin?
Drena material purulento del rea adyacente al
ano?
Hay masa, ndulo o crecimiento?

Se desarroll una masa nueva perianal dolorosa
sbitamente con el inicio del dolor?
Hay una masa blanda no dolorosa que se desarro-
lla con el esfuerzo al evacuar y es reducible?
Hay una masa blanda no dolorosa que se desarro-
lla con el esfuerzo durante la defecacin, es reduci-
ble y a veces gotea sangre roja brillante?
Hay antecedente de estreimiento o dificultad
para pasar la evacuacin?

Hay antecedente de instrumentacin anorrectal
reciente o sexo anal receptivo?
Antecedente personal o familiar de carcinoma de
colon de inicio temprano (edad menor de 50 aos)
Hay antecedente personal o familiar de EII?

Hay vesculas, ampollas o ulceraciones en la regin
perianal?
Posible etiologa
Infeccin o absceso perianal
Obstruccin
Posible etiologa
Sangrado de hemorroide interna
Endometriosis colnica
Fstula perianal
Hemorroide interna prolapsada
Prolapso rectal
Infeccin
EII
Cncer
Hemorroide interna prolapsada
Prolapso rectal
Hemorroide interna prolapsada, sangrante

Fisura anal
Hemorroide interna
Impactacin fecal
Trauma durante el intento de desimpactacin fecal o ad-
ministracin de enema
Trauma anorrectal
Infeccin
Retencin de cuerpo extrao
Neoplasia colnica

Colitis ulcerativa
Proctitis ulcerativa
Proctocolitis o enfermedad perianal de Crohn
Infeccin perianal (VHS, chancroide) o inflamacin
CONCLUSIONES
El dolor anorrectal es comn y a menudo es causado por fisuras anales, hemorroides externas trombosadas
y abscesos perirrectales. A pesar de una historia clara que sugiera una causa benigna y de la rareza de cnce-
res anorrectales que se presentan con dolor, el cncer debe ser considerado en cada paciente, sobre todo en
la senectud.
Debido a la renuencia de los pacientes y los mdicos para discutir los sntomas anorrectales y la funcin
con detalle, los problemas pueden atribuirse errneamente a hemorroides y no investigarse de manera ade-
cuada.
Cada paciente debe ser estudiado con una historia minuciosa, revisin de sntomas y exploracin fsica,
incluidas exploraciones perianales y rectales digitales. Cuando sea aplicable, tambin debe llevarse a cabo
anoscopia. Una historia y exploracin detalladas a menudo llevarn a un diagnstico clnico especfico. En
un paciente joven sin sntomas de alarma y sin factores de riesgo para enfermedad neoplsica o infecciosa,
es posible instituir un plan de tratamiento inicial sin pruebas adicionales. Sin embargo, investigaciones
adicionales como pruebas de heces, colonoscopia o imagenologa abdominal estn indicados en pacientes
de edad avanzada y en los que tienen sntomas de alarma o factores de riesgo evidentes para infeccin o
neoplasia.
Cuando se obtenga una historia clnica pregntese al paciente exactamente qu quiere decir con dolor en el
rea rectal, porque tal vez presente una sensacin diferente, como dolor sordo, sensibilidad mal definida de
molestia, plenitud rectal, tenesmo o incluso prurito.
El dolor anorrectal transfictivo, bien localizado, suele originarse en el canal anal.
La molestia anorrectal difusa, mal localizada, a menudo se origina en el recto o es referida de otras estructu-
ras.
Una fisura anal se presenta con el inicio sbito de dolor anal mientras pasa una deposicin dura y a menudo
est relacionada con dolor transfictivo (como cortar con vidrio) y sangrado con evacuaciones subsecuentes.
Una hemorroide externa trombosada se presenta con el inicio sbito de dolor perianal intenso relacionado
con el desarrollo de inflamacin perianal dolorosa.
La proctalgia fugaz est caracterizada por episodios breves de dolor rectal sin otros signos y sntomas impor-
tantes.
La coccidinia suele presentarse despus de una cada u otro trauma y est relacionada con sensibilidad del
cccix.
No importa qu tan claro parezca ser el diagnstico por la historia clnica, son obligatorias una inspeccin
perianal y una exploracin digital anorrectal, a menos que el canal anal est demasiado sensible o dema-
siado estentico.
REFERENCIAS
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Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions. Am Fam Physician. 2001;64:7788.
344 / CAPTULO 36
Tejido prolapsado
Dolor anal bien
localizado
Dolor rectal
sordo
Dolor desgarrante
despus del paso
de heces duras
Inicio agudo de
masa dolorosa
Prolapso
circunferencial
Evaluar en busca
de impactacin
fecal o disfuncin
defecatoria
Examinar en busca
de fisura anal
Examinar en busca
de hemorroide
externa trombosada
Diarrea/tenesmo Estreimiento
Examinar en busca
de proctitis
Dolor anorrectal relacionado
con la defecacin
Sin tejido prolapsado
Masa discreta
Explorar en busca
de prolapso rectal
Examinar en busca
de hemorroide
interna prolapsada
o trombosada
Mtodo diagnstico: Dolor anorrectal con la defecacin
Constante
Masa o inflamacin
perianal
Sin masa o inflamacin
perianal
Doloroso
Episdico
Desencadenante
predecible
Dolor anorrectal no directamente
relacionado con la defecacin
Dura segundos
a minutos
Neoplasia
Prostatitis
Enfermedad
uterina
Fstula
perianal
Absceso
perirrectal
No doloroso
Drenaje de pus
o sangre
Sin drenaje
Neoplasia
Neoplasia Proctalgia fugaz
Sndrome del
elevador del ano
Sntomas
constitucionales
Sin sntomas
constitucionales
Sin
desencadenantes
Irritacin del
nervio sacro
Movimiento de las
piernas o la espalda
Sentarse o estimu-
lacin del cccix
Coccidinia Endometriosis
Menstruacin
Dura > 20 min
Mtodo diagnstico: Dolor anorrectal sin defecacin
SECCIN VIII
Sistema genitourinario
Captulo 37 Disuria
Captulo 38 Hematuria
Captulo 39 Dolor en el flanco
Captulo 40 Disfuncin erctil
Captulo 41 Incontinencia urinaria
37
Disuria
349
Paul L. Fine, MD y Sanjay Saint, MD, MPH
La disuria se define como dolor, ardor o molestia que se presenta durante la miccin, o inmediatamente des-
pus de sta. Aunque hay un amplio diagnstico diferencial, lo ms frecuente es que la disuria sea resultado de
inflamacin o infeccin de la vejiga y/o de la uretra.
1
TRMINOS CLAVE
Frecuencia Vaciamiento a intervalos anormalmente breves.
Urgencia Una sensacin intensa y exagerada de orinar de inmediato.
Infeccin del tracto urinario (ITU) Infeccin de la uretra, vejiga, prstata o rin. La ITU inferior implica infec-
cin de la vejiga (es decir, cistitis). La ITU superior indica infeccin del rin (es
decir, pielonefritis).
ETIOLOGA
La infeccin del tracto urinario (incluida uretra, vejiga o prstata) es, con mucho, la causa ms comn de disu-
ria; los datos acerca de la prevalencia relativa de otras causas de disuria no se han publicado. Las mujeres estn
afectadas mucho ms que los varones; casi 25% de las mujeres adultas presenta un episodio agudo de disuria
cada ao.
2
La queja es ms comn en mujeres jvenes, sexualmente activas. Entre los varones, la incidencia de
ITU aumenta con la edad.
1
En las mujeres con disuria y secrecin vaginal, la vulvovaginitis es mucho ms
comn que la ITU. Por otra parte, en las mujeres con disuria sin sntomas vaginales, la ITU es mucho
ms comn.
3
1
Infeccin
Cistitis
Uretritis
Prostatitis
Cervicitis
Vulvovaginitis
Pielobefritis
Malformacin
Obstruccin del cuello de la vejiga (por ejemplo, hiperplasia
prosttica benigna)
Estrechamiento o divertculo uretral
Neoplasia
Cnceres de la vejiga, prstata, vagina o pene
(contina)
350 / CAPTULO 37
1
Inflamacin
Clculo uretral o vesicular
Sndrome de Behcet
Sndrome de Reiter
Cistitis intersticial
Efectos secundarios medicamentosos
Condiciones psicgenas
Trastorno de somatizacin
Depresin
Traumatismo
Insercin de catter urinario
Condiciones hormonales
Endometriosis
Vaginitis atrfica
PARA EMPEZAR
Las ITU tienden a recurrir en muchos pacientes, sobre todo mujeres jvenes, sexualmente activas. De esta
forma, para algunos pacientes, la entrevista puede estar racionalizada por el reconocimiento de que el paci-
ente ha tenido sntomas similares antes.
En muchas situaciones, siempre es til comparar los sntomas ms recientes con las experiencias pasadas del
paciente. Cuando los sntomas recurren en una mujer que ha tenido cistitis, se identifica una infeccin en
90% de las pacientes.
4
Preguntas
Ha sido tratado antes por un mdico debido a
ITU?
Si es as, comparara sus sntomas actuales con
los que tuvo en esa ocasin?
Alguna vez estos sntomas han mejorado con
antibiticos?
Recurdese
Si los sntomas del paciente son iguales a los de una infec-
cin tratada con xito, es muy probable que est presente
una ITU recurrente.
Si los sntomas actuales del paciente difieren de los de infec-
ciones previas, ser necesaria investigacin adicional.
La eficiencia es importante cuando se toma una historia clnica de un paciente con disuria. La mayora de los
casos tiene una etiologa infecciosa, de modo que trtese de confirmar rpidamente la presencia de ITU sin
ampliar la entrevista de manera innecesaria. Es razonable empezar con la hiptesis de que hay una infeccin,
lo que se respalda con la presencia de los siguientes rasgos caractersticos: disuria de reciente inicio, dolor su-
prapbico leve, urgencia y frecuencia urinaria y orina turbia.
5
Aunque la mayora de los pacientes con disuria tiene ITU, los mdicos deben mantener la mente abierta
acerca de diagnsticos alternativos, de manera que los diagnsticos importantes se puedan descartar. Aunque
los sntomas de alarma son inusuales en pacientes con disuria, es importante considerarlos, sobre todo cuando
un aspecto de la historia clnica es atpico para infeccin.
DISURIA / 351
Infeccin

Neoplasia
Inflamacin
Pinsese en
Pielonefritis
Uretritis
Cervicitis
Cnceres de la vejiga, prstata, vagina o pene
Sndrome de Behcet
Sndrome de Reiter
Sntomas de alarma
Ha tenido sangrado o secrecin vaginal?
Ha tenido secrecin uretral?
Ha tenido dolor en las articulaciones, lceras en la boca o sn-
tomas oculares?
Ha tenido un inicio gradual de sus sntomas durante semanas,
sangre en la orina o prdida de peso no intencional?
Ha tenido fiebre, escalofros, dolor en el flanco o nusea y v-
mito?
Considrese
Infeccin por Chlamydia o gonoccica
Sndrome de Behcet
Sndrome de Reiter
Cncer en la vejiga
Pielonefritis
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de que el paciente nota la presencia de disuria, puede empezar a valorarse la probabilidad de varios
diagnsticos haciendo preguntas acerca de la calidad de la disuria, su curso en el tiempo, sntomas relaciona-
dos y sntomas modificantes.
Preguntas
Calidad
Cundo orina, presenta una sensacin de ardor, como si la orina estuviera
caliente?

Curso
Cunto tiempo se ha presentado el dolor al orinar?
1 a 2 das
2 a 7 das
> 14 das
El inicio fue
Sbito?
Gradual?
Pinsese en
Que la disuria suele estar relacio-
nada con inflamacin del tracto
urinario inferior, como se present
en la introduccin. El diagnstico
diferencial completo se present
antes.
Pinsese en
Cistitis bacteriana
Sndrome uretral
Infeccin por Chlamydia o cistitis
intersticial
Cistitis bacteriana
Infeccin por Chlamydia o cistitis
intersticial
(contina)
352 / CAPTULO 37
Orina con ms frecuencia de lo usual durante el da?

La cantidad que pasa con cada miccin es ms de lo usual?

La cantidad que pasa con cada miccin es ms de lo usual?

Tiene una necesidad exagerada de orinar inmediatamente?

La urgencia de orinar algunas veces es tan urgente que se orina involunta-
riamente?

(Para los hombres) Tiene dolor durante la miccin sin frecuencia o
urgencia?
Ha cambiado la apariencia de su orina?

La orina huele a amonio?
(Para los hombres) Tiene secrecin uretral?
(Para las mujeres) Tiene secrecin vaginal o prurito vulvar?
(Para las mujeres) Hay dolor durante el coito?

Tiene dolor en el flanco?
Tiene una plenitud incmoda en las reas perineal y/o rectal?
Tiene fiebres y/o escalofros?
La molestia es peor al inicio de la miccin?
La molestia es peor al final de la miccin?
Pinsese en
Que la frecuencia urinaria diurna
sugiere aumento en la produccin
de orina (poliuria), disminucin en
la capacidad de la vejiga (obser-
vado con la inflamacin o infec-
cin de la vejiga) o vaciamiento
incompleto de la vejiga (comn en
la hiperplasia prosttica benigna)
Inflamacin de la vejiga
Vaciamiento incompleto de la
vejiga
Diabetes mellitus
Diabetes inspida
Diurticos
Excesiva ingesta de agua
La urgencia es resultado de irritabi-
lidad de la vejiga inflamada y dis-
minucin de su distensibilidad. Es
comn en cistitis, cncer de vejiga,
dao por radiacin y disfuncin de
vejiga neurognica.
Cistitis aguda
Lesiones de la neurona motora
superior
Inestabilidad del msculo detrusor
Tumores de la vejiga
Uretritis
Que la orina turbia sugiere infec-
cin, la orina sanguinolenta (he-
maturia) se observa con la cistitis,
la hipertrofia prosttica benigna,
neoplasia urolgica y renal y ne-
frolitiasis.
ITU con Proteus species degrada-
dora de urea
Vaginitis
Dispareunia (sobre todo durante la
penetracin inicial) sugiere vulvo-
vaginitis o uretritis
Piel lonefritis o nefrolitiasis
Cistitis o prostatitis
Pielonefritis
Pinsese en
Uretritis
Cistitis o prostatitis
Uretritis gonoccica o por chlamydia
DISURIA / 353
CONCLUSIONES
La combinacin de ciertos sntomas resulta til en el diagnstico sugestivo de cistitis. Por ejemplo, en mu-
jeres, la presencia de disuria y frecuencia sin secrecin o irritacin vaginal eleva la probabilidad de cistitis a
ms de 90%.
De manera contraria, la irritacin o secrecin vaginal reduce la probabilidad de cistitis en aproximadamente
20%.
4
Hay una evidencia creciente de que el tratamiento telefnico de algunas mujeres con ITU no complicada es
seguro y econmicamente eficiente.
6,7
PRONSTICO
Casi todas las condiciones relacionadas con disuria pueden tratarse con xito. Sobre todo, las etiologas infec-
ciosas como la cistitis y la uretritis, responden bien con la terapia antibitica adecuada.
REFERENCIAS
1. Bremnor JD, Sadovsky R. Evaluation of dysuria in adults. Am Fam Physician. 2002;65:15891596.
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LECTURAS SUGERIDAS
Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in
young women. Ann Intern Med. 2001;135:916.
354 / CAPTULO 37
S
S
No
Mujer con uno o ms
sntomas de ITU
a
Factores de riesgo para
infeccin complicada?
b
Dolor dorsal o fiebre?
No
Secrecin vaginal?
No
Anlisis de orina
con tira reactiva
No
La mayora de los
elementos de la historia
clnica (o de la exploracin
fsica
c
) es positivo?
Probabilidad de ITU
baja a intermedia (~20%)
Considerar urocultivo o
seguimiento clnico estrecho
y exploracin plvica
Considerar urocultivo para establecer
el diagnstico.
Considerar inicio de tratamiento emprico
Se desconocen las probabilidades de ITU
moderada (~60%) y de pielonefritis.
Considerar urocultivo para establecer el
diagnstico. Considerar tratamiento emprico.
S
Baja probabilidad de ITU (~20%)
Exploracin plvica y cultivo de orina
para establecer el diagnstico
Alta probabilidad de
ITU (~80%)
Considerar tratamiento
emprico sin urocultivo
Negativo Positivo
S
Alta probabilidad de ITU (~90%)
Considerar tratamiento emprico
sin urocultivo
ITU, infeccin del tracto urinario
a
En mujeres que tienen factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual, considerar pruebas para Chlamydia.
La US Preventive Services Task Force recomienda el cribado para Chlamydia en todas las mujeres de 25 aos y menores
y en mujeres de cualquier edad con ms de una pareja sexual, un antecedente de alguna enfermedad de transmisin sexual
o uso inconsistente de condones.
b
Complicada se refiere a ITU en una persona con anormalidad funcional o anatmica del tracto urinario (incluidos
antecedentes de enfermedad renal poliqustica, nefrolitiasis, vejiga neurognica, diabetes mellitus, inmunosupresin,
embarazo, cateterizacin urinaria o instrumentacin reciente del tracto urinario).
c
El nico hallazgo de la exploracin fsica que aumenta la probabilidad de ITU es el dolor del ngulo costovertebral y los
mdicos deben considerar no realizar esta prueba en pacientes con sntomas tpicos de ITU aguda no complicada
(como en el tratamiento por telfono).
Mtodo diagnstico: Disuria
38
Hematuria
355
Virginia U. Collier, MD, FACP
Pocos sntomas son ms alarmantes para los pacientes que la orina marcadamente roja o de color caf. La
primera prioridad es determinar si la coloracin se debe a sangre en la orina u otra causa. El diagnstico de
hematuria franca, o sangre visible en la orina, debe confirmarse al centrifugar la muestra de orina (vase la
figura Mtodo diagnstico: Hematuria franca).
Por lo general, el paciente no percibe la hematuria microscpica, pero se diagnostica en el anlisis de orina
durante el estudio selectivo con fines de contratar un seguro o laborales. Ni el US Preventive Health Services
Task Force ni el Canadian Task Force on Periodic Health recomiendan tamizaje de rutina para hematuria
microscpica. Ellos notan que la hematuria microscpica tiene un valor predictivo bajo para cncer de vejiga,
incluso en pacientes ancianos de alto riesgo y que actualmente no hay evidencia de que la deteccin temprana
mejora el pronstico.
1,2
Para fines del seguimiento de la discusin, se supone que ya se ha establecido el diagnstico de hematu-
ria real macro o microscpica. Aunque la prevalencia de enfermedad importante (por ejemplo, neoplasia) es
mayor en pacientes con hematuria franca, la hematuria microscpica tambin puede indicar patologa geni-
tourinaria significativa.
3,4
Una historia clnica es esencial en la evaluacin del paciente con cualquier condi-
cin.
TRMINOS CLAVE
Hematuria Sangrado del tracto urinario.
Hematuria franca La presencia de sangre en la orina en cantidad suficiente para ser visible para
el ojo. Un estudio reciente indica que ms de 95% de los mdicos slo reco-
nocern la hematuria franca cuando estn presentes > 3 500 eritrocitos por
campo de alto poder.
5
Hematuria microscpica Dos a tres eritrocitos por campo de alto poder en el examen microscpico.
Un punto de corte ms bajo trae como resultado ms resultados falsos nega-
tivos (disminucin de la especificidad), un punto de corte ms alto produce
menos enfermedades diagnosticadas (disminucin de la sensibilidad).
ETIOLOGA
Prevalencia de la hematuria microscpica
En cinco estudios que examinaron la prevalencia, el porcentaje de pacientes con hematuria microscpica asin-
tomtica vara de 0.19 a 16.1%.
6
Algunos estudios indican que la prevalencia es ms alta en personas de
mayor edad y ms baja entre mujeres que entre hombres.
1
356 / CAPTULO 38
Causas comunes de hematuria microscpica y macroscpica
3
No glomerular
Fuente del tracto urinario inferior

Fuente del tracto urinario superior
Pinsese en
Uretritis, prostatitis
Hiperrofia prosttica benigna
Cistitis
Carcinoma de vejiga
a

Carcinoma de prstata
a

Inducida por ejercicio
Clculos ureterales
a

Clculos renales
Hidronefrosis
a

Pielonefritis
Enfermedad renal poliqustica
Hipercalciuria, hiperuricosuria sin clculos
Trauma renal
Necrosis papilar
Nefritis intersticial (inducida por medicamentos)
a

Enfermedad o rastros de clulas falciformes
Infarto renal (emblico, por ejemplo, secundario a endo-
carditis bacteriana subaguda o aterosclerosis)
a

Tuberculosis renal
Trombosis de la vena renal
Cncer urolgico
Vejiga
Renal
Prstata
Uretral
Otras
Otras lesiones importantes
Nefrolitiasis
Enfermedad renal
Hiperplasia prosttica
No se encuentra la fuente
86-(5.1)
63-(4.0)
9-(0.5)
8-(0.5)
3-(0.2)
3-(0.2)
84-(5.0)
37-(2.2)
73-(4.3)
217-(13.0)
717-(43.0)
270-(22.5)
178-(15.0)
45-(3.6)
29-(2.4)
10-(0.8)
8-(0.6)
130-(11.0)
394-(33.0)
153-(13.0)
101-(8.4)
Hematuria, Nm. (%) de pacientes
Microscpica (n = 1 689) Macrocpica (n = 1 200)
Cuando se considera una lista ms exhaustiva de etiologas, es til dividir la hematuria en causas no glomeru-
lares o glomerulares (vase la figura Mtodo diagnstico: Hematuria microscpica). Como la biopsia renal no
se hace de rutina para evaluar a los pacientes con hematuria, es difcil determinar qu porcentaje de pacientes
tiene una fuente glomerular.
1
Los estimados varan de 0.1
7
a 14%.
8
Causas no glomerulares y glomerulares
HEMATURIA / 357
Prevalencia de enfermedad significativa en pacientes con hematuria
Diversos estudios han demostrado que los pacientes con hematuria franca tienen mayor probabilidad (de cua-
tro a siete veces mayor) de neoplasia que los que tienen hematuria microscpica.
3,4
La prevalencia de enfermedad significativa en pacientes con hematuria microscpica depende de la po-
blacin estudiada. Una poblacin general tiene una menor prevalencia cuando se compara con pacientes que
han sido referidos a urlogos o nefrlogos. Adems, los hombres mayores con factores de riesgo conocidos
(vase Sntomas de alarma) tienen mayor prevalencia de enfermedad significativa que los jvenes o los que
carecen de factores de riesgo.
1
En mltiples estudios, la neoplasia urolgica ha sido identificada en casi 9% de
los hombres mayores de 50 aos con hematuria microscpica asintomtica.
4,11
En contraste, en un estudio
de 636 hombres israelitas, slo 0.1% tuvo neoplasia.
9
En un estudio prospectivo de 177 mujeres entre 22 y
87 aos de edad con hematuria microscpica,
12
no se diagnosticaron neoplasias de vejiga y slo dos pacientes
tuvieron enfermedad muy significativa. En una poblacin de estudio de pacientes de todas las edades con he-
maturia microscpica en Rochester, Minnesota, 0.5% tuvo enfermedad muy significativa.
10
PARA EMPEZAR
Determinar si el paciente est buscando atencin mdica por un anlisis de orina anormal sin sntomas (he-
maturia microscpica asintomtica) o si tiene hematuria franca (vase la figura Mtodo diagnstico: Hematu-
ria macroscpica).
Pinsese en
Nefropata por IgA
Posinfecciosa
Idioptica (por ejemplo, glomeruloesclerosis focal, etc.)
a

a

Otras vasculitis
Enfermedad de membrana basal delgada (hematuria
familiar benigna)
Nefritis hereditaria (sndrome de Alport)
Glomerular
Glomerulonefritis primaria

Glomerulonefritis secundaria

Familiar

Otras
Artificiales
a
Las etiologas de la hematuria que se clasifican como muy importantes (podran representar una amenaza clara para la vida
del paciente o requerir un procedimiento quirrgico mayor)
9,10
y para lo cual deben buscarse los sntomas (vase ms adel-
ante).
Preguntas
Le han dicho alguna vez que haba
sangre en su orina?
Describa un episodio en el cual vio
sangre en su orina
Recurdese
Un paciente con hematuria microscpica puede estar asintomtico.
Si el paciente tiene hematuria macroscpica, permtasele discutir la pre-
sentacin y los sntomas relacionados con una interrupcin mnima.
La presencia de sangre en la orina es atemorizante para la mayora de los
pacientes. Demostrar preocupacin y comprensin, pero no tranquilizar al
paciente hasta que hayan excluido caractersticas de alarma (vase p. 358).
358 / CAPTULO 38
Primero, el examinador debe determinar si hay factores predisponentes que sugieran una causa transitoria:
Presencia de menstruacin
Antecedente de traumatismo (al flanco o al abdomen)
Infeccin genitourinaria reciente o instrumentacin, incluida insercin de sonda de Foley.
Ejercicio extremo reciente (por ejemplo, correr un maratn).
Despus, buscar sntomas de alarma o aspectos de los antecedentes familiares y de la historia personal o
social que sugieran la posibilidad de enfermedad significativa.
Por ltimo, hacer preguntas especficas acerca de los sntomas acompaantes y de las caractersticas de la
hematuria, lo que puede apuntar a lesin del tracto urinario.
Edad avanzada (sobre todo mayor de 40 a 45 aos) y sexo masculino estn relacionados con aumento de la
incidencia de neoplasia.
Sntomas constitucionales (prdida de peso, prdida del apetito, malestar crnico o fatiga) sugieren neopla-
sia o infeccin crnica.
Diversos factores en la historia personal y social pueden llevar a aumento de la probabilidad de neoplasia
u otra enfermedad significativa, incluidos exposicin a tintes de anilinas en las industrias de fabricacin de
piel, llantas o plstico; tratamiento previo con ciclofosfamida o radiacin plvica; ingestin de preparacio-
nes de herbolaria para perder peso que contengan cido aristolcico.
Antecedente familiar de sordera o enfermedad renal que sugiere enfermedad familiar.
Sntomas de alarma
Edad avanzada (> 40 aos)
Sexo masculino
Prdida de peso, malestar
general
Prdida de apetito
Fiebre
Dolor en el flanco, la es-
palda o el abdomen

Dolor de garganta reciente,
infeccin aguda del tracto
respiratorio superior
Hinchazn de los prpados
y los pies
Causas importantes
Cncer
Cncer
Cncer
Infeccin crnica
Cncer
Infeccin crnica
Cncer (carcinoma de clulas renales),
infeccin
Infarto renal
Clculos ureterales
mbolos por endocarditis bacteriana
Ruptura de quiste
Neoplasia
Glomerulonefritis aguda

Glomerulonefritis aguda
Causas benignas

Pielonefritis aguda
Clculos renales
Pielonefritis aguda
HEMATURIA / 359
Nusea, vmito
Sordera
Hemoptisis
Sinusitis recurrente
Dolor en las articulaciones o
exantema

Hematomas espontneos,
sangrado de las encas

Uso de preparaciones de
herbolaria para perder peso
(que contengan cido aris-
tolcicco)
Tratamiento previo con
ciclofosfamida
Antecedente de radiacin
plvica
Tratamiento previo con
analgsicos que contengan
fenacetina
Medicamentos que inclu-
yan aspirina, antibiticos,
antiinflamatorios no este-
roideos
Antecedente de arritmia
Antecedente de sndrome
nefrtico
Antecedente familiar de
enfermedad renal
Ocupacin en las industrias
de la piel, colorantes, pls-
tico o fabricacin de llantas
Tabaquismo
Uremia secundaria a glomerulonefritis
aguda o crnica
Enfermedad de Alport (nefritis heredi-
taria)
Sndrome de Goodpasture
Glomerulonefritis aguda secundaria a
una enfermedad del tejido conectivo
(lupus eritematoso sistmico, poliarteritis
nodosa)
Trastorno hemorrgico (por ejemplo,
trombocitopenia o excesiva anticoagu-
lacin)
Neopasia genitourinaria

Cncer de vejiga
Cncer de vejiga
Cncer de vejiga

Nefritis intersticial

mbolo renal por fibrilacin auricular
Trombosis de vena renal
Nefritis hereditaria
Enfermedad renal poliqustica
Cncer de vejiga

Cncer de vejiga
Sntomas relacionados con
clculos renales o pielonefritis
Caractersticas de alarma en los antecedentes personales patolgicos, antecedentes
heredofamiliares y en la historia personal y social
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de dejar que el paciente describa su episodio o sus episodios de hematuria, preguntar por sntomas
o caractersticas de alarma, hacer series de preguntas ms enfocadas para cerrar el diagnstico diferencial. Pri-
mero, considerar si el episodio fue aislado o peridico y despus preguntar por las caractersticas de la orina.
Por ltimo, buscar sntomas relacionados y otros aspectos de los antecedentes patolgicos que sugieran una
causa ms benigna de hematuria.
360 / CAPTULO 38
Preguntas
Curso del tiempo
Este es el primer episodio de sangre en la orina?
Hizo ejercicio vigoroso antes de la hematuria?
Ha tenido una lesin reciente en el abdomen, la
espalda o el flanco?
Est en su periodo menstrual?
Se le ha colocado hace poco una sonda urinaria, se
le hizo un procedimiento urolgico o ha tenido una
infeccin del tracto urinario?
Ha tenido mltiples episodios durante meses o
aos?
Cundo empezaron por primera vez los episodios?
Hay algo que, al parecer, precipite un episodio?

Calidad
La orina contiene cogulos?
Los cogulos parecen pipas?
Los cogulos son redondos y parecen pelotas?
La sangre est presente
Al inicio del chorro urinario?
Al final del chorro?
Durante la miccin?
Ha tenido fiebre o se ha sentido con fiebre?

Tiene dolor o ardor durante la miccin?

Tiene dolor transfictivo en su abdomen inferior por
arriba de la ingle?
Tiene dolor suprapbico?
Tiene dolor en el flanco o la espalda?
Pinsese en
Enfermedad transitoria o autolimitada
Hematuria inducida por el ejercicio
Traumatismo
Fuente vaginal o endometriosis
Traumatismo iatrognico o infeccin recurrente del
tracto urinario
Nefropata por IgA
Que la nefropata por IgA a menudo se observa en adul-
tos jvenes
Que la nefropata por IgA a menudo va precedida de
dolor de garganta o sntomas de infeccin respiratoria
superior
Pinsese en
Fuente no glomerular
Sangrado del urter
Sangrado de la vejiga
Lesin de la uretra posterior o una localizacin distal al
cuello de la vejiga
Lesin de la uretra posterior, cuello de la vejiga, prstata
o trgono de la vejiga
Cistitis hemorrgica
Fuente renal o ureteral
Pinsese en
Pielonefritis aguda
Prostatitis aguda
Absceso prosttico
Cistitis hemorrgica
Evacuacin de un clculo renal
Prostatitis aguda
Clculo renal
Cistitis
Pielonefritis aguda
Clculo renal
Necrosis papilar
HEMATURIA / 361
Orina a menudo en la noche o ha notado disminu-
cin en la fuerza del chorro urinario?
Antecedentes patolgicos pertinentes
Actualmente est tomando
Un anticoagulante (por ejemplo, warfarina)?
Ciclofosfamida?

Ha tenido clculos en los riones?
Ha tenido gota?
Tiene anemia de clulas falciformes?
Hipertrofia prosttica benigna
Pinsese en
Anticoagulacin, sobre todo anticoagulacin excesiva,
que puede enmascarar una lesin genitourinaria.
Cistitis hemorrgica. Se presenta en un patrn depen-
diente de la dosis en pacientes que reciben ciclofosfa-
mida intravenosa (mayor que la dosis oral)
Clculos urinarios
Clculos de cido rico
Hematuria por clulas rojas falciforme
MTODO DIAGNSTICO
Todos los pacientes, aun los que slo tienen un episodio de hematuria macroscpica, deben someterse a una
historia clnica y una exploracin fsica minuciosas seguidas de evaluacin urolgica y nefrolgica, a menos
que se puedan identificar las causas transitorias autolimitadas (traumatismo, infeccin, menstruacin, indu-
cida por ejercicio). Incluso en pacientes que tienen causas transitorias, si hay factores de riesgo importantes
para neoplasia, debe considerarse evaluacin adicional.
Debe tambin llevarse a cabo una historia cuidadosa en todos los pacientes con hematuria microscpica.
La mayora de los expertos recomienda evaluacin adicional slo si uno o ms de los anlisis de orina confirma
hematuria microscpica.
1,13
Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que un episodio aislado es menos im-
portante que los episodios recurrentes.
1
Por tanto, algunos autores recomiendan que, a menos que se encuen-
tre una causa autolimitada, debe llevarse a cabo una evaluacin completa, sobre todo en varones mayores de
40 aos y en los que tienen factores de riesgo para enfermedad significativa.
5,6,14
CONCLUSIONES
La hematuria en pacientes que reciben terapia anticoagulante no debe atribuirse slo al anticoagulante.
15
La sangre en la orina puede ser un irritante y causar disuria, aun en ausencia de infeccin del tracto urinario
o enfermedad de litiasis renal.
PRONSTICO
El pronstico de la hematuria depende de la etiologa. La neoplasia genitourinaria avanzada (metastsica)
da como resultado la muerte en la mayora de los pacientes. La neoplasia localizada es curable en un por-
centaje significativo de pacientes, y el ndice de curacin depende del sitio de la neoplasia. Una glomeru-
lonefritis progresiva aguda se presenta casi en 10% de los pacientes con nefropata por IgA, la causa ms
comn de hematuria microscpica. En 20 a 30%, la insuficiencia renal crnica se desarrolla durante una o
dos dcadas. El resto de los pacientes sigue teniendo hematuria macro o microscpica pero no se desarrolla
una disfuncin renal significativa. La mayora de los casos de glomerulonefritis posinfecciosa se resuelve en
semanas a meses, mientras que otras formas de glomerulonefritis aguda (rpidamente progresiva, membra-
noproliferativa) progresa rpidamente a insuficiencia renal irreversible, a pesar del tratamiento con agentes
inmunosupresores.
REFERENCIAS
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362 / CAPTULO 38
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HEMATURIA / 363
Hematuria macroscpica
Sobrenadante positivo para
hemoglobina por tira reactiva
Orina roja o caf
Centrifugar
S No
Sedimento rojo con eritrocitos
en el microscopio
No
Hemoglobinuria (hemlisis intravascular)
Mioglobinuria (degradacin de msculo esqueltico)
S
Ingestin de betabel o zarzamora
Frmacos
Fenazopiridina
Rifampicina
Fenotiacidas
Sulfazalacina
Sobrenadante
caf o
negro
Sobrenadante
rojo
Enfermedad heptica
Porfiria aguda
Ocronosis
Melanoma maligno
Mtodo diagnstico: Hematuria macroscpica
364 / CAPTULO 38
Mtodo diagnstico: Hematuria microscpica
Prueba de tira reactiva en
orina positiva para
hemoglobina
Repetir prueba de orina
con tira reactiva (varios
das despus)
Examen microscpico
de la orina
Acantocitos o
eritrocitos
Eritrocitos isomrficos
Hematuria glomerular
Hematuria microscpica
aislada
Proteinuria o
insuficiencia renal
Seguimiento mdico peridico
(para inicio de proteinuria o
insuficiencia renal)
Referencia al nefrlogo
Hematuria no
glomerular
TC helicoidal
Referencia basada
en la lesin
Citoscopia
Anlisis citolgico de la orina
(tres muestras seriadas de la
primera orina de la maana)
50 aos de edad o
factores de riesgo para
cncer de vejiga
< 50 aos de edad
sin factores de riesgo
para cncer de vejiga
Cistoscopia Terminar el estudio
Terminar el estudio (a
menos que haya factores de
riesgo para cncer de vejiga
a
)
Evaluacin de
hemoglobinuria o
mioglobinuria
+
+
+
TC, tomografa computadorizada

(Adaptado con autorizacin de Cohen RA, Brown RS. N Engl J Med. 2003;348:2330-2338).
a
Entre los factores de riesgo para cncer se incluyen tabaquismo, exposicin ocupacional a qumicos utilizados
en ciertas industrias (piel, colorantes y fabricacin de plstico o llantas), uso intenso de fenacetina, tratamiento
previo con altas dosis de ciclofosfamida o cido aristolcico encontrado en algunas de las preparaciones de
herbolaria para perder peso.
39
Dolor en el flanco
365
Paul Aronowitz, MD
Dolor en el flanco se refiere a dolor que se presenta justo por debajo de la 12a costilla, que abarca del ngulo
costovertebral y el rea lateral a este ngulo. A menudo los pacientes describen el dolor del flanco como dolor
unilateral de la parte superior de la espalda. El diagnstico diferencial inicial depende de la edad del paciente,
el gnero y las comorbilidades. Sin embargo, la nefrolitiasis, la pielonefritis y el desgarro musculoesqueltico
representan la gran mayora de los casos.
A menudo una historia clnica cuidadosa sugiere una de estas posibilidades o hace surgir la sospecha de
una causa menos comn. Por ejemplo, un antecedente de fibrilacin auricular crnica aumenta la probabili-
dad de mbolo vascular renal. El infarto esplnico como causa de dolor en el flanco izquierdo es inusual, pero
debe considerarse en pacientes con sospecha de endocarditis. Si surgen signos de alarma en la historia clnica,
tambin deben considerarse los diagnsticos que amenazan la vida (como ruptura de aneurisma artico abdo-
minal (AAA) o hemorragia retroperitoneal).
TRMINOS CLAVE
Disuria Dificultad para orinar o dolor con la miccin.
Hematuria macroscpica Orina sanguinolenta visible para el paciente.
Clico renal Dolor causado por obstruccin del urter. El dolor es causado por aumento
de la presin hidrosttica proximal a la obstruccin y es considerado una de
las condiciones ms dolorosas experimentadas por los pacientes, casi como
el dolor de parto.
ETIOLOGA
Por desgracia hay pocos datos de la prevalencia de las causas de dolor en el flanco. Adems, los pacientes rara
vez dicen a un mdico Tengo dolor en el flanco, la mayora se queja de dolor en la espalda.
El dolor en el flanco a menudo es causado por obstruccin sbita y debilitante. A medida que desciende el
clculo a travs del sistema colector, el dolor tambin puede ocurrir en los cuadrantes abdominales inferiores y
genitales. La disuria, frecuencia, urgencia y hematuria tambin pueden acompaar a la nefrolitiasis.
La pielonefritis suele causar dolor en el flanco, sobre todo en las mujeres. Como tienen uretras ms cortas
que los varones, las mujeres tienen mayor incidencia de infecciones del tracto urinario inferior; la pielone-
fritis se puede desarrollar como infeccin que asciende a uno de ambos riones. El dolor es causado por
inflamacin del rin con estiramiento de la cpsula renal; puede ser menos intenso y ms insidioso que el
clico renal. Un antecedente de fiebre o disuria sugiere pielonefritis, aunque la disuria se puede presentar en
pacientes con catteres urinarios. En ocasiones, un clculo renal puede obstruir el flujo de orina, provocando
el desarrollo de pielonefritis. Tales pacientes tienen tanto pielonefritis como nefrolitiasis, las dos causas ms
comunes de dolor en el flanco.
Las causas musculoesquelticas de dolor en el flanco suelen ser clnicamente obvias. Por lo general, el
paciente describe un evento precipitante, como el movimiento de un bat de bisbol o el levantamiento de un
objeto pesado.
Es til pensar primero en los diagnsticos ms comunes y despus considerar los menos comunes o las
causas raras.
366 / CAPTULO 39
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Musculoesqueltico (torcedura muscular)
Herpes zoster
Necrosis papilar
Absceso renal
Infarto renal (cardioemblico)
Trombosis de la vena renal
Enfermedad renal poliqustica del adulto (ERPA)
Quiste renal infectado
Ruptura de quiste renal
Hemorragia dentro del quiste renal
Tuberculosis renal
Fibrosis retroperitoneal
AAA
Hemorragia retroperitoneal
Endocarditis bacteriana con infarto esplnico
Embolia pulmonar
Neumona (lbulo interior)
Derrame pleural
Absceso subfrnico
Enfermedad del tracto biliar (vescula biliar)
Absceso del psoas
Diverticulitis
Apendicitis
Fractura vertebral por compresin
Neoplasia retroperitoneal (linfoma, cncer pan-
cretico, cncer metastsico)
Simulador
a
Entre pacientes con dolor en el flanco
Frecuencia
a
Comn
Comn
Comn
Comn
Poco comn
Poco comn
Poco comn (excepto con fibrilacin auricular)
Poco comn
Comn en pacientes con ERPA

Rara en Estados Unidos, pero ms comn en pases en vas de
desarrollo
Rara
Poco comn
Poco comn, considerar en pacientes que reciben anticoagu-
lantes
Rara
Poco comn
Poco comn
Poco comn
Poco comn
Poco comn
Poco comn
Rara
Rara
Poco comn
Poco comn
Poco comn
DOLOR EN EL FLANCO / 367
Clasificar inicio, localizacin, duracin, calidad y caractersticas relacionadas del dolor.
Determinar si el paciente ha tenido alguna vez un dolor similar antes.
Tener en mente las mltiples condiciones mdicas que predisponen a la formacin de clculos renales (de
hiperparatiroidismo a trastornos mieloproliferativos o acidosis tubular renal).
Obtener una cuidadosa historia ocupacional y de abuso de sustancias (por ejemplo, una mujer en guardias
durante largos periodos, no puede tomar lquidos en forma adecuada, ponindola en mayor riesgo de cl-
culos renales).
El dolor de flanco relacionado con caractersticas inusuales como dolor torcico pleurtico o sudores noc-
turnos que empapan, requieren atencin urgente.
El dolor de flanco con anlisis de orina normal debe acelerar la consideracin de patologa fuera del rin.
Deben tenerse demasiadas precauciones con pacientes cuya historia sugiera hipotensin (es decir, mareo,
desmayos o confusin). La ruptura de un AAA o hemorragia retroperitoneal pueden causar dolor en el
flanco e hipotensin. La mortalidad es muy alta en pacientes con AAA que se presentan con choque,
aunque se tenga un diagnstico temprano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las causas importantes de dolor en el flanco tienden a ser raras o poco comunes. Por fortuna, el anlisis de
orina rpidamente cierra el diagnstico diferencial inicial.
Preguntas abiertas
Cunteme sobre el dolor que tiene
El dolor se present repentina o gradualmente?
Dnde not por primera vez el dolor?
Escuchar.
No interrumpir.
No saltar a las conclusiones.
Mostrar empata (a menudo el paciente estar adolorido
durante la historia inicial).
PARA EMPEZAR
Sntomas de alarma
Confusin y fiebre

Mareo ortosttico

Uso concurrente de anticoagu-
lantes
Dolor torcico pleurtico

Dolor abdominal relacionado
Causas importantes
Pielonefritis con sepsis (urosepsis)
Colecistitis
Neumona
Choque por ruptura de AAA o
hemorragia

Embolismo Embolia pulmonar
Neumona
Absceso subfrnico
AAA
Absceso subfrnico
Neoplasia
Causas benignas

Deplecin de volumen por ingesta
oral deficiente (se corrige rpido
con lquidos intravenosos)

Pleuresa o torcedura muscular

(contina)
368 / CAPTULO 39
Sntomas de alarma
Prdida de peso
Inicio lento y falla para resol-
verse
Fiebre prolongada con inicio
sbito de dolor en el flanco
Dolor relacionado con la ali-
mentacin
Inicio sbito de dolor en el
flanco
Causas importantes
Neoplasia
Neoplasia
Absceso
Endocarditis con mbolo sptico
Colecistitis
Pancreatitis
AAA
Nefrolitiasis
Embolia pulmonar
Infarto renal
Causas benignas

Sndrome viral
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de dejar que el paciente cuente su historia, enfocarse en los sntomas de alarma o las caractersticas
sugestivas de causas diferentes de nefrolitiasis, pielonefritis o enfermedad musculoesqueltica.
Preguntas generales
Ha tenido alguna vez un problema con el calcio de
su sangre?
Alguna vez ha tenido clculos renales?
Ha tenido recientemente algn problema para
orinar?
Est orinando con ms frecuencia de lo normal o en
pequeas cantidades?
Recuerda con exactitud cundo empez el dolor?
Ha tenido fiebres?
Consume grandes cantidades de ruibarbo?
Calidad
El dolor en flanco:
Viene y va? (clico)
Es intenso y se trata del peor dolor que ha tenido?
Califica con 10 en una escala de gravedad de
0 a 10?
Es un dolor sordo que ha empeorado gradual-
mente?
Tiene un inicio sbito con poco cambio?
Representa ardor?
Pinsese en
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Nefrolitiasis (si es sbito)
Pielonefritis (si es ms insidioso)
Pielonefritis
Nefrolitiasis (clculos de oxalato de calcio)
Endocarditis con absceso subfrnico o infarto esplnico
Pinsese en
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Pielonefritis u otras causas
mbolo renal
Herpes zoster
Curso del tiempo
El dolor
Se present sbitamente?

Se present durante la actividad fsica?
Se present en el flanco derecho y sucede despus
de comer, sobre todo con alimento de alto conte-
nido graso?
El dolor ha estado presente durante semanas a
meses?
Usted tiene
Dolor que se irradia a otros sitios: pene, vagina,
ingle o cuadrantes inferiores del abdomen?
Orina sanguinolenta?
Diarrea sanguinolenta intermitente o antecedente
de enfermedad de Crohn?
Nusea y vmito?

Disuria, urgencia, frecuencia?
Fiebre?

Dolor unilateral en la parte media del abdomen?
Dolor abdominal difuso?
Estreimiento?
Palpitaciones?
Dolor que aumenta con tocar la piel del flanco?
Exantema en la regin del dolor?
Tos frecuente?
Tos productiva con esputo?
Pinsese en
Nefrolitiasis
AAA
mbolo renal
Desgarro musculoesqueltico
Colecistitis

Neoplasia
Pinsese en
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Colecistitis
Pancreatitis
Pielonefritis
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Colecistitis
Neumona
Nefrolitiasis con pielonefritis
Nefrolitiasis
Pielonefritis
AAA
AAA
Infarto renal cardioemblico por fibrilacin auricular
Herpes zoster
Herpes zoster
Neumona
Neumona
(contina)
370 / CAPTULO 39
El dolor es peor con la inspiracin profunda?

El dolor mejora con el reposo?
Se ha presentado antes y se ha resuelto solo sin
atencin mdica?
Pinsese en
Neumona
Absceso subfrnico
Pinsese en
Desgarro musculoesqueltico
Nefrolitiasis
CONCLUSIONES
La edad es importante para establecer el diagnstico diferencial inicial del dolor de flanco. Una mujer joven
con dolor en el flanco es mucho menos susceptible de tener AAA, pero ste debe considerarse en un varn
mayor con enfermedad vascular perifrica, aunque tenga dolor en el flanco, fiebre y disuria.
Los clculos renales pueden recurrir. A menudo el paciente dir el diagnstico, por que el dolor tiende a ser
inolvidable.
Siempre considrese ruptura de AAA (un diagnstico poco comn pero que salva la vida si se hace con la
suficiente oportunidad).
El abuso de drogas inyectables es un dato de alarma en todos los pacientes con dolor en el flanco; estos
requiere una evaluacin ms cuidadosa.
Tratar de distinguir pielonefritis de nefrolitiasis porque la ltima suele requerir un estudio de tomografa
computadorizada o pielograma intravenoso.
Escuchar la historia del paciente (esto ahorrar tiempo y evitar pruebas innecesarias).
Recordar que otras enfermedades comunes (neumona, colecistitis) se presentan en una forma poco comn
(a saber, con dolor en el flanco).
PRONSTICO
El pronstico depende del diagnstico. Los pacientes con pielonefritis por lo general estn bien con antibi-
ticos. Los pacientes con nefrolitiasis pueden estar bien con tratamiento conservador, o en ocasiones necesitan
intervencin urolgica (por ejemplo, litotripsia), dependiendo del tamao y localizacin del clculo renal. Los
pacientes que presentan un crecimiento de AAA sin choque tienen un pronstico mucho mejor que los que
se presentan con choque (22% contra 88% de mortalidad, respectivamente), lo que resalta la necesidad de un
diagnstico temprano.
LECTURAS SUGERIDAS
Heptinstall RH. Urinary Tract Infection and Clinical Features of Pyelonephritis. In: Pathology of the Kidney. 4th ed. Little, Brown;
1992;v.3:14331488.
Lederle FA, Parenti CM, Chute EP. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the internist as diagnostician. Am J-Med. 1994;
96:163167.
Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections. In: Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. Churchill Livingstone; 2000;
v. 1:773805.
Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic. Arch Intern Med. 2000;160:678682.
Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J-Med. 2004;350:684693.
Mtodo diagnstico: Dolor en el flanco
Dolor en el flanco
Presencia de sntomas de alarma
Mareo
Confusin
Diatesis hemorrgica
Antecedente de AAA
Dolor pleurtico
Tos
Inicio sbito
Dolor tipo clico
Hematuria
Radiacin a los
genitales o al
abdomen inferior
Fiebre
Disuria
Frecuencia
Urgencia
Mareo
Confusin
Antecedente
de AAA
Uso de
anticoagulantes
o trastorno
hemorrgico
Fibrilacin
auricular
Dolor
pleurtico
o tos
Nefrolitiasis Pielonefritis
Revisar uroanlisis
para confirmar.
Tratar de manera
adecuada
Sepsis Ruptura
de AAA
Hemorragia
retroperitoneal
Embolia
renal
(infarto)
Infarto esplnico
(endocarditis)
Neumona,
empiema,
embolia
pulmonar
Radiografa
de trax
TC
urgente
No
AAA, aneurisma artico abdominal; TC, tomografa computadorizada.
S

Uso de
drogas
inyectables
40
Disfuncin erctil
373
Mary OKeefe, MD, y David Gutknetch, MD
La disfuncin erctil (DE) es la incapacidad para lograr y sostener una ereccin de suficiente rigidez para la
actividad sexual. Afecta a 30 millones de hombres en Estados Unidos, como ms frecuencia a mayores de 50
aos.
1
La prevalencia es de 52% en varones de 40 a 70 aos de edad y se duplica cada dcada por arriba de los
50 aos.
2
la DE es un marcador para varias enfermedades importantes y puede ser el sntoma de presentacin.
TRMINOS CLAVE
Impotencia Etiqueta fuera de uso y despectiva para lo que ahora llamamos DE.
Prdida de la libido Prdida de inters sexual.
Eyaculacin prematura Problema sexual caracterizado por prdida de una ereccin adecuada por
medio del clmax involuntario temprano, algunas veces confundido con DE.
Ms comn que la DE en pacientes menores de 50 aos.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
El tono simptico alfa adrenrgico limita el flujo sanguneo al pene y mantiene el estado flcido. La ereccin
ocurre cuando un estmulo ertico inhibe el tono simptico y libera xido ntrico y otros transmisores de las
terminaciones nerviosas y clulas endoteliales en las arteriolas del pene. Los sinusoides cavernosos se vuelven
tortuosos con sangre y se presenta la ereccin. Esto es apoyado por una inhibicin pasiva del flujo venoso de
salida conforme el plexo venoso por debajo de la tnica es comprimido entre los sinusoides en expansin y
la tnica albugnea. La compresin forzada de la base del pene por parte de los msculos isquiocavernosos
aumenta ms la presin intracavernosa. Cualquier alteracin en estos eventos puede causar DE. La DE en
varones mayores de 40 aos suele deberse a un trastorno fsico (orgnico), aunque son comunes problemas
psicolgicos concurrentes, como la depresin.
3
Psicgena
Vascular

Inducida por medicamentos
Hormonal
Tiroides, hipfisis, enfermedad de
las gnadas
Diabetes
Frecuencia aproximada
20%
1,4,5
Variable
Aunque no est probada que sea la causa, 70% de los pacientes mayores
de 60 aos con DE tiene enfermedad vascular.
6
Mayor de 25%
4,7
Reportes variables, tal vez 3 a 19%, excluyendo diabetes
4,8

5-9%
4,9
(contina)
374 / CAPTULO 40
Preguntas
Muchos hombres tienen problemas ocasionales para
obtener y mantener una ereccin. Le est pasando esto
a usted?
Siempre le hago a mis pacientes algunas preguntas
muy personales relacionadas con su salud. Ha tenido
alguna vez problemas con la actividad sexual? Con las
erecciones?
Me complace que se sienta cmodo al hablarme de esto.
Me gustara hacer algunas preguntas especficas sobre su
funcin sexual para comprender lo que debemos hacer.
Recurdese
Usar un lenguaje sin juicios, profesional
Ensear pequeos fragmentos de informacin (es
comn, es tratable, es un tema apropiado para
abordar con su mdico) esparcidos con preguntas
Superar la renuencia del paciente haciendo pre-
guntas directas primero y regresando a preguntas
abiertas.
Neurognica
Otras
Frecuencia aproximada
7%
4
Urolgica 6%
4

Enfermedad renal
Enfermedad de clulas falciformes
Trastorno del sueo
10

Enfermedad heptica
PARA EMPEZAR
La DE es un tema sensible, pero muy importante, que afecta la actividad sexual y la autoimagen, adems de
afectar a la pareja del paciente. Debe preguntarse especficamente acerca de DE o se dejarn pasar muchos
casos. Incorporar de manera rutinaria preguntas acerca de la DE en la revisin de sistemas. Diferenciar la DE
de prdida de libido, falta de orgasmo o eyaculacin prematura.
Determinar la agenda del paciente. Por ejemplo, algunos pacientes quieren una prescripcin de un cura-
todo y otros slo necesitan una explicacin.
Diferenciar las causas psicgenas de las fsicas (orgnicas) de DE, pero recurdese que los pacientes a
menudo tienen una combinacin de ambos.
Cuando se consideran causas fsicas (orgnicas), diferenciar entre vascular, hormonal, neurolgica, inducida
por medicamentos y otras causas. Es comn que los pacientes tengan ms de una causa.
Encontrar enfermedades contribuyentes no reconocidas (vase la seccin Preguntas enfocadas).
En pacientes con DE, las enfermedades sistmicas como la diabetes, el alcoholismo, la depresin o las enfer-
medades vasculares a menudo son evidentes, pero es posible que no se reconozcan sin el interrogatorio diri-
gido. Los diagnsticos importantes son raros.
Sntomas de alarma
Calambres concurrentes de
cadera y glteos al caminar
Debilidad de las piernas, entu-
mecimiento, entumecimiento
perineal
Causas importantes
Aneurisma artico abdominal
Compresin de la mdula espinal o
masa plvica
Causas menos importantes
Claudicacin intermitente
Compresin de la raz nerviosa
Neuropata perifrica
DISFUNCIN ERCTIL / 375
Incontinencia intestinal o
vesical
Galactorrea (flujo de leche de
la mama)
Caractersticas sexuales secun-
darias anormales (prdida de la
barba y vello corporal y hbito
corporal femenino)
Acortamiento del campo visual
(prdida de porciones de la
visin)
Compresin de la mdula espinal o
masa plvica
Tumor hipofisiario
Tumor hipofisiario

Tumor hipofisiario
Infeccin vesical
Impactacin fecal
Muchos otros

Variante normal, falla testicular
primaria

Otros trastornos visuales
PREGUNTAS ENFOCADAS
Usted tiene
Antecedente de depresin, esquizofrenia o trastorno
bipolar?
Prdida del inters, problemas para concentrarse, pro-
blemas con la memoria, se siente triste, etc.?
Dificultades con la relacin con su pareja?
Ansiedad?
Usted fuma?
Tiene el colesterol alto, hipertensin, dolor en el pecho,
claudicacin o una combinacin de ellas?
Tiene antecedente de arteriopata coronaria? Lo tiene
algn miembro de su familia? Hay antecedente de
enfermedad vascular perifrica?
Hay antecedente de traumatismo plvico o abdomi-
nal, radiacin o ciruga?
Ha tenido adormecimiento perineal, incontinencia
fecal o vesical?
Ha sentido entumecimiento perineal, de intestino o
vejiga?
Est tomando medicamentos que se sabe causan DE
(por ejemplo, antihipertensivos, antidepresivos, antian-
drognicos, antihistamnicos, corticosteroides, digitalis?
Alguna vez ha manejado bajo la influencia del alcohol?
Ha tratado de dejar el alcohol, se ha enojado cuando
otros le preguntan acerca de su consumo, se ha sentido
culpable, ha bebido al despertar?
(Cuestionario CAGE)
Pinsese en
Psicgena
Psicgena (depresin)
Psicgena
Psicgena
Vascular
Vascular
Vascular

Neurolgica (lesin)
Neurolgica (mdula espinal o plexo plvico)
Neurolgica (diabetes, mdula espinal, lesin cere-
bral o del plexo plvico)

Alcoholismo
(contina)
376 / CAPTULO 40
Alcohol, marihuana y otro uso de drogas?

Usted tiene
Antecedente de enfermedad tiroidea?
Intolerancia al fro/calor?
Estreimiento/diarrea?
Aumento/prdida de peso?
Temblor?
Antecedente de enfermedad gonadal?
Ginecomastia, prdida del vello corporal, adelgaza-
miento de la barba, disminucin del tamao testicu-
lar?
Antecedente de enfermedad hipofisiaria?
Acortamiento del campo visual, cefalea?
Disminucin de la libido?
Antecedente personal o familiar de diabetes?
Polifagia, poliuria, polidipsia?
Antecedente de enfermedad renal?
Priapismo, dolor en los huesos?
Ronca o no se siente descansado al despertar?
Tiene somnolencia durante el da?
Ictericia, prurito, nusea?
Calidad
Le toma ms tiempo lograr las erecciones, tiene menor
duracin y menor rigidez?
El problema es grave, le evita la actividad sexual o le
causa una molestia menor?
Curso del tiempo
El inicio fue
sbito?
gradual?
intermitente?
Logra un ereccin normal pero la pierde demasiado
rpido?
Desencadena un evento psicolgico (por ejemplo, dis-
cordia con su pareja)?
Inclinacin dolorosa del pene con la ereccin?
Pinsese en
Depresin u otra causa psicgena
Hormonal (enfermedad tiroidea)
Hormonal (hipofisiaria o gonadal)

Hormonal (hipofisiaria)
Hormonal (masa hipofisiaria)
Hormonal (gonadal o hipofisiaria) o psicgena
Diabetes
Diabetes
Enfermedad renal
Enfermedad de clulas falciformes
Trastorno del sueo
10

Enfermedad heptica
Pinsese en
Etiologa fsica (orgnica)
Impacta en la decisin del paciente sobre el trata-
miento
Pinsese en
Inducida por medicamentos (si es concurrente con el
inicio del medicamento) o psicgena
Etiologa fsica (orgnica)
Psicgena
Psicgena
Psicgena
Pinsese en
Enfermedad de Peyronie (placa fibrosa, por lo gene-
ral en el dorso del pene, que no se distiende como la
piel normal. Con la ereccin, la falla para distenderse
DISFUNCIN ERCTIL / 377

Dificultad para retraer la piel de adelante?
Est mejor con una pareja diferente?
Est mejor con la masturbacin o el estmulo visual?
Est mejor con ereccin nocturnas?
hace que el pene se incline al lado de la placa, cau-
sando dolor y prdida de la ereccin)
Fimosis
Pinsese en
Psicgena
Psicgena
Psicgena
CONCLUSIONES
Erecciones matutinas normales con DE casi siempre indican una causa psicgena
El inicio sbito de DE sugiere una causa medicamentosa o psicgena
Hay terapia disponible especfica para DE debida a medicamentos, problemas hormonales que no sean
diabetes o causa psicgena. Asegrese de buscar estas causas
La DE puede ser el sntoma de presentacin de un trastorno importante, tratable
PRONSTICO
Si la DE es inducida por medicamentos, la suspensin de stos debe resultar eficaz. La terapia psiquitrica
para la DE psicgena produce mejora en 50 a 80%. El reemplazo de testosterona suele mejorar a los pa-
cientes gravemente hipogonadales. Identificar frmacos, trastornos del sueo, endocrinopatas o trastornos
psiquitricos permite opciones especficas de tratamiento. Los medicamentos y los dispositivos ayudan con la
ereccin en pacientes adecuadamente seleccionados. Sildenafil es efectivo en 70% de los pacientes no seleccio-
nados con DE.
REFERENCIAS
1. NIH consensus Conference on Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:8390.
2. Johannes CB, Araugo AB, Feldman HA, et al. Incidence of erectile dysfunction in men ages 4069: longitudinal results from
the Massachusetts male aging study. J Urol. 2000;163:460463.
3. Cohan P, Korenman SG. Erectile dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:23912394.
4. Slag MF, Mosley JE, Elson MK, et al. Impotence in medical clinic outpatients. JAMA. 1983;249:17361740.
5. Kaiser FE, Viosca SP. Impotence and aging: clinical and hormonal factors. J Am Geriatr Soc. 1988;36:511519.
6. Benet AE, Sharaby JG, Melman A. Male erectile dysfunctionassessment and treatment options. Comp Ther. 1994;20: 669
673.
7. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou GH, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the
Massachusetts male aging study. J Urol. 1994;151:5461.
8. Johnson AR, Jarow JP. Is routine endocrine testing of impotent men necessary? J Urol. 1992;147:15421543.
9. Sairam K, Kulinskaya GB, Hanbury DC, McNicholas TA. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dys-
function. BJU Int. 2001;88:6871.
10. Seftel AD, Strohl KP, Loye TL, et al. Erectile dysfunction and symptoms of sleep disorders. Sleep. 2002;25:643647.
11. OKeefe M, Hunt DK. Assessment and treatment of impotence. Med Clin North Am. 1995;79:415434.
LECTURAS SUGERIDAS
Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J-Med. 2000;342:18021813.
Ralph D, McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ. 2000;321:499503.
378 / CAPTULO 40
Mtodo diagnstico: Disfuncin erctil
Enfermedad psiquitrica conocida o problemas con la pareja?
Erecciones matutinas normales?
Alguna ereccin con rigidez, duracin y latencia normales?
Inicio sbito de impotencia, no relacionado con un medicamento nuevo?
Actualmente bien y sin tomar medicamentos?
Somnolencia durante el da, ronquidos, cefalea matutina,
antecedente de trastorno del sueo?
Priapismo?
Antecedente de enfermedad de clulas falciformes?
Sin diagnsticos nuevos, sin sntomas de alarma
No
S
Adaptado de OKneefe M, Hunk DK. Assesment and treatment of impotente. Med Clin North Am. 1995;79:415-434.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
Nuevo medicamento o medicamento que comnmente causa
disfuncin erctil?
Intolerancia al fro o al calor?
Diarrea o estreimiento?
Temblor?
Aumento o prdida de peso?
Trauma plvico previo, radiacin o ciruga?
Trauma espinal previo, radiacin o ciruga?
Inclinacin dolorosa del pene con la ereccin?
Disminucin de la libido?
Disminucin del tamao testicular?
Ginecomastia?
Prdida del vello corporal o adelgazamiento de la barba?
Acortamiento del campo visual?
Arteriopata coronaria?
Enfermedad de arteria cartida?
Diabetes?
Sntomas de claudicacin, arteriopata coronaria o carotdea?
Enfermedad neurolgica?
Diabetes?
Adormecimiento o debilidad de las piernas/brazos?
Incontinencia intestinal/vesical?
Adormecimiento perineal?
Considerar enfermedad hipofisiaria,
gonadal
Considerar etiologa psicgena
Considerar causa vascular
Considerar causa neurolgica
Explorar preferencias de tratamiento
Considerar enfermedad de clulas
falciformes
Considerar enfermedad tiroidea
Considerar causa estructural
Considerar trastorno del sueo
No
Considerar inducida por medicamento
41
Incontinencia urinaria
379
Calvin H. Hirsh, MD
La fuga involuntaria ocasional de orina es comn en hombres y mujeres, afecta a casi 5% de los varones y a
30% de las mujeres menores de 64 aos de edad y a ms de 15% de los varones y a 50% de las mujeres mayo-
res de 64 aos. Cuando la incontinencia urinaria (IU) es grave, puede dar como resultado aislamiento social,
depresin e incluso internamiento. En Estados Unidos, los costos anuales directos de la IU (en 2 000 dlares)
han sido estimados en tres mil millones de dlares para los varones y once mil 200 millones para las mujeres.
1
TRMINOS CLAVE
Hiperatividad del detrusor con Se encuentra principalmente en personas mayores debilitadas. A pesar de
alteracin de la contractilidad una vejiga hiperactiva, las contracciones del detrusor son ineficaces, lo que
da como resultado una distensin de la vejiga e incontinencia de rebosa-
miento. (Vase la definicin de Incontinencia por rebosamiento, ms ade-
lante).
Desinhibicin del detrusor Desencadenamiento espontneo del reflejo espinal del mecanismo de va-
ciamiento cuando la vejiga alcanza un volumen de umbral y hay inhibicin
inadecuada de las contracciones vesicales por el sistema nervioso central. Se
puede presentar salida de orina con o sin aviso. Tambin llamado hiperactivi-
dad neurognica del detrusor.
Disinergia del esfnter-detrusor Incapacidad para sincronizar las contracciones de la vejiga con la liberacin
del esfnter, debido a esclerosis mltiple o a otras condiciones que causan
lesiones de la mdula espinal suprasacra. (Vase la definicin de Incontinen-
cia por rebosamiento ms adelante).
Incontinencia funcional Incontinencia a pesar de funcionamiento normal de la vejiga, debido a inca-
pacidad para alcanzar el bao a tiempo.
Vejiga hiperactiva idioptica Contracciones involuntarias del detrusor, que se presentan antes de que la
vejiga se llene, lo que crea una sensacin de necesidad urgente de orinar. Se
presenta con o sin incontinencia.
Incontinencia La fuga involuntaria de orina. Hay varios tipos: urgencia, desinhibicin del
detrusor, estrs, rebosamiento (incluye hiperactividad del detrusor con altera-
cin de la contractilidad y disinergia del esfnter-detrusor), funcional y mixta.
Incontinencia mixta Incontinencia por mltiples etiologas, con ms frecuencia estrs y
urgencia.
(contina)
380 / CAPTULO 41
TRMINOS CLAVE
Incontinencia por rebosamiento Debida a retencin urinaria, presin en la vejiga que excede a la resistencia
de salida (esfnter), lo que causa fuga hasta que la presin de la vejiga cae
por debajo de la resistencia de salida; entre los ejemplos se incluyen hiperati-
vidad del detrusor con alteracin de la contractilidad y disinergia del detru-
sor-esfnter.
Incontinencia por estrs Fuga causada por aumento de la presin intraabdominal, como la producida
por tos, estornudo, risa, ponerse de pie o levantar peso (figura 41-1). Tambin
llamada incompetencia del esfnter.
Incontinencia de urgencia Contracciones involuntarias del detrusor que causan la necesidad urgente
de orinar. Despus de un periodo variable (segundos a minutos), las contrac-
ciones exceden la resistencia de salida de la vejiga (normalmente producidas
por el esfnter interno), lo que da como resultado incontinencia (vase la
figura 41-2). Tambin llamada hiperreflexia del detrusor e hiperactividad
idioptica del detrusor con incontinencia.
ETIOLOGA
La prevalencia de los tipos de incontinencia vara entre los grupos de edad y el gnero. Una vejiga hiperactiva
(con o sin incontinencia) tiene una prevalencia similar en varones y mujeres, elevndose de 5% entre quienes
tienen 25 y 34 aos a casi 30% despus de los 74 aos. Sin embargo, la prevalencia de IU resultante de vejiga
hiperactiva aumenta ms rpidamente con la edad en mujeres que en varones; a los 75 aos, el doble de muje-
res presenta incontinencia de urgencia.
2
La incontinencia por estrs se presenta predominantemente en mujeres
debido a laxitud del piso plvico; sin embargo, se puede presentar en varones que tienen dao en el esfnter
interno resultado de instrumentacin o ciruga de prstata. La incontinencia en mujeres mayores es ms pro-
bable que tenga un componente de urgencia, en comparacin con las mujeres ms jvenes. No obstante, en
una encuesta de 647 mujeres incontinentes de 48 a 79 aos, ms de 80% describi sntomas sugestivos de
una etiologa mixta que incluyeron urgencia y estrs.
3
a) Salida normal de la vejiga
Aumento de la presin intraabdominal
(como al toser o ponerse de pie)
Esfnter interno
Msculos del
piso plvico
b) Uretra hipermvil con esfnter interno
por debajo de la cavidad abdominal.
Msculos del
piso plvico
Figura 41-1. a) Con salida de vejiga
normal, el aumento de la presin intraab-
dominal se aplica por igual a la parte
externa de la vejiga y al esfnter, man-
teniendo la relacin presin de vejiga-
esfnter sin cambio. b) Cuando el esfnter
cae por debajo del diafragma plvico,
toda la presin intraabdominal aumen-
tada se aplica por arriba del esfnter, lo
que causa que la presin de la vejiga ex-
ceda la presin del esfnter y se produzca
la fuga. (Adaptado de Kane et al. 1994).
INCONTINENCIA URINARIA / 381
100
0
10
20
30
40
50
60
70
200 300 400 500 600
P
r
e
s
i
n

r
e
a
l

d
e
l

d
e
t
r
u
s
o
r

(
c
m

H
2
O
)
Fuga de orina relacionada
con hiperactividad del
detrusor
Rango normal de primer
impulso para orinar
Miccin voluntaria
Capacidad de la vejiga
Salida de la
vejiga/presin de
resistencia uretral
Contracciones
involuntarias
Normal
Volumen de la vejiga (ml)
Incontinencia de urgencia
Desinhibicin del detrusor
Incontinencia de estrs
Prevalencia informada
a,b
24 a 29%
23 a 29%
Condiciones relacionadas
Vejiga hiperactiva idioptica
Irritacin vesical local o uretral
Infeccin
Cistitis
Uretritis atrfica
Clculos vesicales
Impactacin fecal
Otros irritantes vesicales
Trastorno del sistema nervioso
central
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias
Lesin de la mdula espinal
Debilidad del piso plvico
Histerectoma
Ciruga o lesin del piso plvico
Mltiples partos vaginales
4
Obesidad
3,4
Incompetencia de esfnter
Instrumentacin uretral
Reseccin transuretral de la prs-
tata
(contina)
Figura 41-2. Mecanismo de incontinencia de urgencia. (Adaptado de Kane et al. 1994).
382 / CAPTULO 41
PARA EMPEZAR
La mayora de los pacientes se avergenza por la IU y tal vez no la informen a menos que se pregunte. La
historia clnica es la herramienta diagnstica ms rentable para detectar IU, aunque su sensibilidad y especi-
ficidad varan de acuerdo con la manera en la que se hacen las preguntas y con la prevalencia especfica para
la edad de subtipos de incontinencia.
5
Un diario de siete das de micciones brindar informacin acerca de
la frecuencia y circunstancias de los episodios de incontinencia, lo que puede ser til, sobre todo cuando se
investiga el tipo dominante en un paciente que refiere sntomas mixtos (figura 41-3). El diario de micciones
tambin puede usarse para registrar la efectividad de las intervenciones.
a
El rango al que cae la prevalencia informada en casi todas las encuestas entre adultos incontinentes de edad media y ancianos.
b
La prevalencia no est disponible cuando no est indicada.
Incontinencia por rebosamiento
Incontinencia funcional
Incontinencia mixta
Condiciones relacionadas
Obstruccin de salida de la vejiga
Estenosis uretral
Sobrecorreccin quirrgica de
incontinencia de esfuerzo
Cistocele
Impactacin fecal
Contracciones ineficaces del de-
trusor
Radiacin plvica
Disfuncin autonmica
Neuropata diabtica
Estenosis espinal
Enfermedades neurodegenerati-
vas
Hiperatividad del detrusor con
alteracin de la contractilidad
Condiciones que causan inmovili-
dad
Barreras ambientales (por ejem-
plo, restriccin o camas con ba-
rras)
Sedacin excesiva
Trastorno psicolgico
Renuencia a ir al bao
Indiferencia al orinarse
Diurticos
Trastornos metablicos que cau-
san poliuria
Hiperglucemia
Hipercalcemia
Prevalencia informada
a,b
5 a 10%
23 a 33%
Periodo
6 a 8 am
8 a 10 am
10 a 12 am
12 a 2 pm
2 a 4 pm
4 a 6 pm
6 a 8 pm
8 a 10 pm
10 a 12 pm
Durante
la noche
Columna Nm. 1 2 3 4
DIARIO DE MICCIONES
Nombre ____________________
Da _____________________
Fecha____/____/____
mes da ao
Instrucciones:
Para cada periodo:
1. En la primera columna, marque cuntas veces orina en el bao.
2. En la segunda columna, marque el recuadro si tuvo un accidente durante ese periodo, despus
marque si fue una fuga (cantidad pequea) o una cantidad grande (empapar la ropa o el apsito).
3. En la tercera columna, escriba el motivo del accidente o la situacin en que se present.
Por ejemplo,
Si sufri la fuga despus de toser, escriba tos
Si tuvo un accidente despus de tener un fuerte impulso de orinar escriba urgencia
4. En la cuarta columna, escriba cuntos minutos pasaron entre la sensacin de una fuerte necesidad
de orinar y el momento en que tuvo el accidente. Si fue instantneo escriba 0.
Veces que
orin en el
bao
Marque si se
present un
accidente
Razn o situacin
Tiempo
entre el
impulso y
el accidente
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Accidente
Fuga
Mayor cantidad
Figura 41-3. Ejemplo de diario de miccin.
384 / CAPTULO 41
La incontinencia es un sntoma, no un diagnstico. La meta de la entrevista es clasificar a la IU con el fin de
enfocar la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y el tratamiento. Los siguientes pasos deben realizarse
en casi todos los pacientes que presentan IU:
Documentar frecuencia, gravedad y duracin y patrn diurno de la IU. La gravedad se mide indirectamente
obteniendo el clculo del nmero de apsitos, informes de incontinencia u otros dispositivos de proteccin
que el paciente usa al da.
Anotar los cambios en la frecuencia, gravedad y patrn diurno de la IU de los pacientes con antecedente de
incontinencia.
Obtener una lista de todos los medicamentos de venta con y sin receta, adems de los suplementos alimen-
ticios, porque muchos medicamentos comunes afectan la funcin de la vejiga.
Anotar tratamientos previos para IU, su efectividad y efectos secundarios.
Preguntar por ciruga plvica previa o radioterapia, prolapso vaginal conocido, cistocele o rectocele; an-
tecedentes obsttricos (sobre todo partos vaginales; antecedente de ciruga o enfermedad de prstata;
antecedente de trauma plvico; y reciente inicio de enfermedades como, insuficiencia cardiaca conges-
tiva).
Identificar otros sntomas del tracto urinario inferior y del perin (por ejemplo, frecuencia, nicturia, dis-
uria, vacilacin, goteo, esfuerzo, hematuria, dolor suprapbico o perineal).
Preguntar por la cantidad y el tiempo de la ingesta de lquidos, sobre todo bebidas que contengan cafena.
Investigar cmo est tratando el paciente su incontinencia (por ejemplo, uso de productos para la inconti-
nencia, asegurarse de que el bao est siempre cerca, dejar de hacer ejercicio aerbico).
En el caso de pacientes mayores con reciente agravacin de la IU, valorar el estado funcional y mental del
paciente (por ejemplo, movilidad, cadas recientes, confusin).
Preguntar por alteraciones en los hbitos intestinales o de la funcin sexual.
Determinar qu sntomas del tracto urinario son los ms preocupantes y valorar cmo est afectando la IU
el funcionamiento social del paciente. Como la IU es una razn importante para internamiento, tambin
valorar la reaccin del cuidador (si es que lo hay).
Conocer las expectativas del paciente para los resultados del tratamiento.
En incapacitados y adultos mayores, la IU reciente o la agravacin de la misma puede ser el indicador de
una enfermedad aguda lejos del tracto urinario (como neumona).
En estos pacientes, la IU puede ser uno de varios cambios recientes en el estado funcional del paciente,
algunos de los cuales pueden ser importantes (por ejemplo, cadas, delirio).
Establecimiento de la presencia de IU
6
Cunteme cualquier problema que est teniendo con
su vejiga
Indqueme cualquier problema que est teniendo para
contener la orina (agua)
En los ltimos seis meses, ha presentado salida de
orina cuando no lo deseaba? (Con qu frecuencia?)
En los ltimos seis meses, ha tenido que usar apsitos
o protectores para absorber la orina?
Recurdese
Usar terminologa simple, fcil de comprender. La pri-
mera pregunta abierta alienta al paciente a informar
otros sntomas vesicales que pueden relacionarse con
la IU.
Se pueden usar preguntas especficas como parte de
un cuestionario de cribado antes de la consulta.
Un olor a orina ayuda a establecer la presencia de IU,
pero tambin puede ser una pista de autorrechazo e
incumplimiento de necesidades de atencin.
PREGUNTAS ENFOCADAS
Estas preguntas ayudan a identificar el tipo (s) de IU y factores contribuyentes.
Sntomas de alarma
En ancianos o pacientes incapacitados, IU reciente o
agravacin de la misma con o sin otros cambios agu-
dos en el estado funcional o cognitivo del paciente
Fuga continua (cada instante) con incapacidad para
orinar o sensacin de vejiga llena
IU con disuria
IU con hematuria macroscpica
IU con poliuria
IU con materia fecal o grandes burbujas de aire
excretadas por la orina
Prdida consistente de orina en posicin erecta o con
cualquier accin que produzca un aumento mnimo en
la presin intraabdominal, a pesar de que la vejiga no
se sienta llena
Considrese
Infeccin del tracto urinario o de otro tipo
Alteracin metablica aguda
Ataque vascular cerebral, infarto del miocardio u otra
condicin mdica aguda
Retencin urinaria grave con rebosamiento (vacia-
miento residual posterior obligatorio para confirmar
retencin)
Cistitis bacteriana, uretritis por enfermedad de transmi-
sin sexual, uretritis atrfica por deficiencia de estrge-
nos, cistitis no bacteriana
Cistitis hemorrgica, cncer de vejiga o de uretra
Alteracin metablica (por ejemplo, hiperglucemia,
hipercalcemia)
Fstula vesicorrectal (o vesicosigmoide) como resultado
de carcinoma plvico o radiacin plvica previa
Esfnter uretral incompetente o colapso del piso plvico
grave
Preguntas
Calidad
En el mes pasado, Tuvo fuga de orina
Mientras iba camino al bao?
Porque tuvo que esperar para usar el bao?
Cuando tard en ir al bao inmediatamente despus de
la primera sensacin de necesidad de orinar?
Presenta aviso (una urgencia para orinar)? El aviso es de por lo
menos un minuto antes de que se fugue la orina?
S a ambas preguntas
No a ambas preguntas: la orina slo se escap
Si a la primera y no a la segunda pregunda: presenta un aviso
pero la orina se fuga en unos segundos
Ha tenido fuga de orina mientras estaba sentado o acostado
sin darse cuenta hasta despus?
Pinsese en
Incontinencia de urgencia con latencia corta
(contina)
386 / CAPTULO 41
Calidad
Se ha orinado en el mes pasado cuando
Tosi, se ri o estornud?
Levant un objeto pesado?
Se levant de una silla?
Hizo ejercicio (sobre todo saltar o trotar)?
Es incapaz de sentir que su vejiga se llena antes presentar fuga
de orina?
Cuando presenta fuga de orina, qu cantidad pierde?
Moderada a abundante
Pequea
Curso del tiempo
Su dificultad para controlar la orina inici o se agrav significati-
vamente de manera sbita, durante horas a das?
Describa cualquier sntoma que acompa o precedi de ma-
nera inmediata al inicio o la agravacin de la fuga de orina
Sntomas de incontinencia de urgencia, vase antes
Inicio sbito de debilidad o parlisis, sugestivo de ataque
vascular cerebral
Dificultad para iniciar la miccin, goteo (hombres), sensacin de
vaciamiento incompleto de la vejiga
Describa cualquier procedimiento reciente que precedi de ma-
nera inmediata al inicio o agravacin significativa de su fuga de
orina
Parto vaginal
Prostatectoma transuretral (otras instrumentaciones
transuretrales).
Sonda en la vejiga
La dificultad para controlar la orina se present gradualmente
durante semanas a meses?
Orinar causa dolor?
Pinsese en
Incontinencia por estrs
Neuropata autonmica que causa retencin
urinaria con rebosamiento
Incontinencia de urgencia o desinhibicin
del detrusor
Pinsese en
Infeccin aguda del tracto urinario o uretritis
que produce incontinencia de urgencia
Retencin urinaria con rebosamiento
Infeccin aguda del tracto urinario que pro-
duce urgencia urinaria
Cualquier subtipo de incontinencia
Pinsese en
Uretritis atrfica (en mujeres, relacionada
con sequedad vaginal, coito doloroso, labios
sensibles)
Necesita ir frecuentemente a orinar (frecuencia urinaria)?
En promedio, cunto dura el intervalo entre las fugas?
Por lo menos una hora
Minutos o casi continuo
Variable (depende del volumen vesical ms las maniobras que
aumentan la presin intraabdominal)
Presenta estreimiento (por ejemplo, la ltima evacuacin hace
tres o ms das antes)?
El mes pasado ha mojado la cama en la noche o ha necesitado
el uso de una toalla o cubierta protectora debajo porque presenta
fuga mientras duerme?
Necesita esforzarse o pujar para empezar a orinar? Hay un
retraso importante entre el intento a orinar y el inicio de la salida
de la orina?
(Hombres) El chorro de orina es dbil o gotea?
Cuando orina, siente que es incapaz de vaciar completamente
su vejiga?
(Mujeres) Cuntos nios ha tenido por parto vaginal?
Despus de terminar de orinar, necesita regresar al bao en unos
minutos porque siente la necesidad de orinar otra vez? Si esto su-
cede y orina nuevamente qu cantidad?
Nada a unas gotas
Pequea
Moderada a abundante
(Dirigida a miembros de la familia o cuidadores) El paciente ha
estado confuso?
(Para los miembros de la familia o los cuidadores) El paciente ha
parecido muy deprimido o ha perdido el inters en las cosas?
Uretritis atrfica
Diurticos o condiciones que causan poliuria
(por ejemplo, diabetes, hipercalcemia)
Urgencia o desinhibicin del detrusor
Impactacin fecal, la cual puede causar in-
continencia de esfuerzo o retencin urinaria
con rebosamiento
Incontinencia de urgencia con latencia corta
Incontinencia funcional (mayor dificultad
para llegar al bao)
Uropata obstructiva, la cual puede causar
vejiga hiperactiva o retencin urinaria con
rebosamiento
Uropata obstructiva, la cual puede causar
vejiga hiperactiva o retencin urinaria con
rebosamiento
Hiperatividad del detrusor con alteracin
de la contractilidad en personas frgiles,
ancianas
Incontinencia por estrs debida a laxitud del
piso plvico (cuanto mayor sea el nmero,
mayor ser el riesgo)
Uretritis o cistitis
Gran cistocele
a
Diurticos, condiciones que causan poliuria
(por ejemplo, diabetes)
Delirio o demencia que causa desinhibicin
del detrusor (en personas mayores, el delirio
y la IU pueden caracterizar una infeccin o
trastorno metablico; la retencin urinaria
puede tambin causar delirio)
Incontinencia funcional (paciente indiferente
a ensuciarse)
(contina)
388 / CAPTULO 41
CONCLUSIONES
La incontinencia urinaria es un sntoma; por ello, un mtodo diagnstico dirigido exclusivamente a identi-
ficar el tipo puede evitar la identificacin de condiciones importantes o contribuyentes iatrognicos.
En pacientes ancianos o discapacitados, la IU puede ser heraldo de otros trastornos funcionales. La evalua-
cin de la IU debe incluir una valoracin del funcionamiento cognitivo y fsico del paciente.
La incontinencia de urgencia y la desinhibicin del detrusor en pacientes ancianos y discapacitados a me- me-
nudo persiste como condicin crnica, lo que tiene un impacto positivo en la calidad de vida del paciente ente
y el cuidador. La revaloracin peridica de las estrategias de intervencin y lo que tienen que soportar el
paciente y el cuidador es una parte esencial del tratamiento actual de la IU.
Requiere ayuda para ir al bao?
Tiene dolor moderado a intenso?
La incontinencia es peor durante la noche?
La incontinencia es peor de da?
Tiene tos crnica que empeora la incontinencia?
Ha empezado a tomar un medicamento nuevo o ha aumentado
la dosis?
Un diurtico
Un bloqueador alfa adrenrgico (terazodina otros)
Un anticolinrgico (pseudoefedrina otros)
Ha estado pasando mucho tiempo en cama?
Pinsese en
Incontinencia funcional
Incontinencia por rebosamiento, debido a
inhibicin de la relajacin del esfnter (por
catecolaminas sricas elevadas)
Pinsese en
Consumo excesivo de lquidos o bebidas ca-
feinadas en la tarde o noche anterior
Administracin nocturna de diurticos
Consumo excesivo de lquidos o bebidas
cafeinadas, uso de diurticos o medicamen-
tos que promueven la diuresis (por ejemplo,
alcohol, teofilina)
Incontinencia de urgencia o funcional
Incontinencia por estrs debido a relajacin
del esfnter
Incontinencia por rebosamiento debido a
trastorno de la contractilidad de la vejiga
(usualmente en presencia de obstruccin
preexistente de salida de la vejiga o disfun-
cin del detrusor)
Incontinencia por rebosamiento debida a
relajacin inadecuada del esfnter (por lo
general en presencia de obstruccin preexis-
tente de salida de la vejiga o disfuncin del
detrusor)
Incontinencia por rebosamiento por re-
tencin urinaria debido a reposo en cama
prolongado
a
Una cantidad moderada de orina puede atraparse dentro de un gran cistocele durante la miccin, pero regresa hacia la cavi-
dad vesical principal cuando el paciente se acuesta, lo que causa de nuevo la sensacin de vejiga llena.
PRONSTICO
La IU aguda relacionada con causas reversibles por lo general tiene un buen pronstico.
Tanto la IU de urgencia como la debida a estrs mejoran con ejercicios de reentrenamiento de la vejiga, lo
que llega a ser tan eficaz como la medicacin.
Las tcnicas quirrgicas ms recientes y los esfnteres artificiales han mejorado el pronstico en pacientes
con IU grave debida a disfuncin del piso plvico o a incompetencia del esfnter.
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390 / CAPTULO 41
Mtodo diagnstico: Incontinencia urinaria
Incontinencia
urinaria
Establecer la
presencia de
incontinencia
urinaria (IU)
Valorar el
estado funcional
del paciente
Preguntar por
sntomas
relacionados
Determinar el tipo
o los tipos
probables
Funcional
Urgencia
Estrs
Rebosamiento
Valorar la contribucin
de medicamentos de
prescripcin y de venta
sin receta
Valorar la contribucin
de condiciones mdicas
agudas o crnicas para
las cuales la IU es un
sntoma
Identificar factores
potencialmente
reversibles
Evaluar el impacto
de la IU en el
paciente y el
cuidador
SECCIN IX
Salud de la mujer
Captulo 42 Amenorrea
Captulo 43 Molestias de mama
Captulo 44 Dolor plvico
Captulo 45 Vaginitis
Captulo 46 Sangrado vaginal anormal
42
Amenorrea
393
Laura Pham, MD, y Tonya Fancher, MD, MPH
La amenorrea es la ausencia de menstruacin. Esta condicin puede ser transitoria, intermitente o permanente
y suele presentarse como resultado de anormalidades congnitas, neuroendocrinas o anatmicas. Por lo gene-
ral, se clasifica como primaria o secundaria, lo que estrecha el diagnstico diferencial y simplifica la evaluacin
diagnstica. Sin embargo, es posible que se superpongan las causas de la amenorrea primaria y secundaria.
TRMINOS CLAVE
Sndrome de Asherman Sinequia intrauterina (adherencias), resultado comn de instrumentacin
uterina (por ejemplo, legrado o raspado de la cavidad uterina para remover
tejido).
Hormonas foliculoestimulante Hormonas hipofisiarias que estimulan a los folculos del ovario y ayudan a la
y luteinizante maduracin folicular.
Disgenesia gonada Falla de las gnadas para desarrollarse en presencia de cariotipo anormal.
(sndrome de Turner) La insuficiencia gonadal en presencia de cariotipo normal se llama agenesia
gonadal.
Hormona liberadora de Hormona secretada por el hipotlamo, que estimula la liberacin de
gonadotropina (GnRH) hormonas foliculoestimulante y luteinizante.
Amenorrea hipotalmica Trastorno de la liberacin de GnRH que causa prdida de elevacin de
o funcional hormona luteinizante y de la ovulacin.
Eje hipotlamo-hipfisis-ovario El sistema de regulacin hormonal que controla el ciclo menstrual/
reproductivo.
Agenesia mlleriana Ausencia de trompas de Falopio, tero y porcin interna de la vagina. Las
pacientes tienen genotipo femenino normal, caractersticas sexuales secun-
darias normales (fenotipo) y amenorrea.
Sndrome de ovario poliqustico Sndrome caracterizado por hirsutismo (vello corporal y facial excesivo)
(SOPQ) obesidad, anormalidades menstruales, infertilidad y ovarios crecidos.
Amenorrea posterior a Falla para reanudar la ovulacin seis meses despus de suspender la
anticonceptivos orales anticoncepcin oral.
394 / CAPTULO 42
TRMINOS CLAVE
Insuficiencia ovrica prematura Deplecin de oocitos y folculos circundantes antes de la edad de 40 aos. Las
causas incluyen quimioterapia, radiacin y enfermedad autoinmune.
Amenorrea primaria Ausencia de menstruacin a los 16 aos.
Amenorrea secundaria Ausencia de menstruacin por ms de tres ciclos menstruales o seis meses en
una mujer que previamente estaba menstruando.
ETIOLOGA
Diagnstico diferencial: amenorrea primaria
1-4
Embarazo
Anormalidades anatmicas y genticas
Disgenesia gonadal (sndrome de Turner)
Agenesia mlleriana
Tracto de salida obstruido (septum vaginal transverso, himen imperforado)
Trastornos del eje hipotlamo-hipfisis-ovario
Retraso psicolgico de la pubertad
Disfuncin hipotalmica (vase Amenorrea secundaria, ms adelante)
Disfuncin hipofisiaria
Disfuncin ovrica
Otras (hipotiroidismo, insensibilidad andrognica, sndrome de Kallman)
Prevalencia
a
Lo ms comn
45%
15%
5%
20%
a
Diagnstico diferencial: amenorrea secundaria
1-4
Embarazo
Anormalidades anatmicas
Sndrome de Asherman
Anormalidades del eje hipotlamo-hipfisis-ovario
Disfuncin hipotalmica
Anormalidades en talla, peso y nutricin (anorexia, bulimia)
Ejercicio
Estrs psicolgico
Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis) o tumores (craneofaringioma) Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis) o tumores (craneofaringioma)
Prevalencia
a
Lo ms comn
7%
15 a 54%
10%
10 a 21%
<0.1%
AMENORREA / 395
Disfuncin hipofisiaria
Tumor secretor de prolactina
Sndrome de silla vaca
Sndrome de Sheehan
Tumor secretor de hormona adrenocorticotrfica
Tumor secretor de hormona de crecimiento
Disfuncin ovrica
Insuficiencia ovrica prematura
SOPQ
Tumores ovricos
Otros
Enfermedad tiroidea
Hiperplasia suprarrenal no clsica
Amenorrea posterior a anticonceptivos orales
Idioptica
17%
1%
1%
<1%
<1%
10%
30%
1%
1%
<1%
1.5%
25%
PARA EMPEZAR
Dejar que la paciente cuente su historia con sus propias palabras antes de hacer preguntas ms dirigidas y
enfocadas.
Mientras entrevista a la paciente, trate de obtener una impresin general de su estado de salud. Muchas
condiciones mdicas especficas, adems de una salud general deficiente pueden causar amenorrea.
Si la paciente no est sola durante la entrevista, dar tiempo para hablar con ella en privado. Las pacientes se
pueden sentir incmodas discutiendo ciertos hechos en frente de un amigo o familiar.
Aunque una historia minuciosa es esencial para la evaluacin de amenorrea, tener en cuenta que a menudo
se requieren pruebas de laboratorio y de imagenologa para hacer el diagnstico.
En la evaluacin de la amenorrea, descartar primero el embarazo como causa.
Valorar sntomas de alarma que requerirn evaluacin urgente.
Preguntas
Cunteme sobre sus periodos
A qu edad empez su periodo?
Cundo empez su ltimo periodo?
Tiene periodos regulares?
Cunto dura su ciclo usual?
Podra estar embarazada?
Recurdese
Escuchar la descripcin de la paciente
No apresurar la entrevista interrumpiendo o dirigiendo demasiado
rpido la entrevista
396 / CAPTULO 42
Determinar si la paciente tiene amenorrea primaria o secundaria.
Por lo general, la amenorrea primaria es causada por trastornos genticos o congnitos que tal vez se mani-
fiesten hasta la pubertad. Por tanto, es importante preguntar por otros problemas del desarrollo. Recurdese
que el desarrollo ser normal en pacientes con defectos del tracto de salida.
La amenorrea secundaria por lo general es resultado de trastornos neuroendocrinos o anatmicos. Em-
picese con una historia menstrual detallada que abarque desde la menarquia hasta el presente. Despus
sense preguntas enfocadas para descartar patrones o pistas hacia la etiologa de la amenorrea.
Algunos casos de amenorrea requieren un pronto diagnstico y tratamiento.
Coito reciente sin proteccin
Cefaleas, galactorrea, prdida de la visin perifrica
Peso corporal 15% por debajo del peso ideal e imagen corporal trastornada
Considrese
Embarazo
Tumor intracraneano
Anorexia
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Ha tenido una relacin sexual sin proteccin?
Ha tenido nusea matutina?
Ha notado que la mayora de sus amigas han desarrollado mamas y
vello pbico antes que usted?
La mayora de sus amigas (o personas de edad similar) son ms altas
que usted?
Recientemente ha perdido o aumentado peso?

Le han dicho que hace demasiado ejercicio?
Ha perdido peso en fechas recientes?
Ha estado bajo mayor estrs psicolgico de lo habitual?
Tiene trastorno del sentido del olfato?
Alguna vez le han diagnosticado insuficiencia renal, enfermedad tiroi-
dea, sarcoidosis, linfoma, histiocitosis X o artritis reumatoide juvenil?
Tiene secrecin por los pezones, alteracin en la visin perifrica o
cefaleas?
Pinsese en
Embarazo
Embarazo
Hipogonadismo
Sndrome de Turner
Hipogonadismo
Sndrome de Turner
Enfermedad tiroidea
SOPQ
Neoplasia oculta
Sndrome de Kallman
Muchas enfermedades sistmicas pue-
den causar amenorrea
Tumor hipofisiario
AMENORREA / 397
Qu medicamentos est tomando?

Ha tomado anticonceptivos orales el ao pasado?
Ha tenido alguna vez un procedimiento quirrgico en el tero, infec-
cin o aborto?
Ha estado embarazada recientemente?
Si dio a luz hace poco, hubo alguna complicacin?
Ha estado expuesta alguna vez a dosis altas de radiacin (por ejemplo,
tratamiento para el cncer)?
Ha recibido alguna vez quimioterapia para cncer?
Ha presentado bochornos, sudores nocturnos, cambios del estado de
nimo o sequedad vaginal en los ltimos das?
Tiene vello facial excesivo o acn?
Tiene intolerancia al calor o al fro, cambios en el nivel de energa, pr-
dida o aumento de peso, diarrea o estreimiento, palpitaciones, cam-
bios en la piel o en la textura del pelo?
Ha tenido cefaleas, cambios en el estado de nimo o cambios de
personalidad?
Ha presentado fatiga, anorexia, prdida de peso o fiebre?
Tiene tos crnica o dificultad para respirar?
Ha tenido debilidad, prdida de peso, artritis o cambio en el color de la
piel?
Tiene un estado de nimo deprimido, cambios en el apetito, alteracin
en los patrones del sueo o falta de inters en las cosas que normal-
mente disfruta?
Tiene pensamientos extraos recurrentes que hacen que participe en
comportamientos repetitivos?
Ve o escucha cosas que otros no?
Medicamentos como los anticon-
ceptivos orales, antagonistas de la
dopamina (haloperidol, risperidona,
metoclopramida, domperidona) o
antihipertensivos, que elevan los nive-
les sricos de prolactina (metildopa,
reserpina), as como los antagonistas
de GnRH (danazol) y dosis altas de pro-
gestinas pueden causar amenorrea
Amenorrea posterior al uso de anticon-
ceptivos orales
Sndrome de Asherman
Amenorrea posparto
Sndrome de Sheehan
SOPQ
Enfermedad tiroidea

Disfuncin hipotalmica debida a le-
siones infiltrativas
Linfoma
Sarcoidosis
Sarcoidosis
Hemocromatosis
Depresin

Trastorno obsesivo compulsivo (medi-
camentos)
Esquizofrenia (medicamentos)
PRONSTICO
Las pacientes con amenorrea suelen buscar atencin mdica porque estn preocupadas por el impacto que
tendr en su fertilidad futura. La recuperacin de ciclos menstruales y capacidad reproductiva vara en gran
medida dependiendo de la etiologa de la amenorrea.
398 / CAPTULO 42
Causas reversibles
5,6
Himen imperforado
Sndrome de Asherman
Hiperprolactinemia
Amenorrea posterior al uso de anticonceptivos orales
Inducida por ejercicio, estrs o prdida de peso
Enfermedades sistmicas
Causas irreversibles
4,5
Sndrome de la silla turca vaca
Sndrome de Cushing
Sndrome de Kallman
Disgenesia gonadal
Defectos mllerianos
Las mujeres con sndrome de Turner y otras anormalidades genticas suelen ser infrtiles. Las pocas mujeres
que son capaces de concebir con xito presentan ndices altos de abortos, mortinatos y defectos congnitos.
5
Defectos anatmicos como himen imperforado y sndrome de Asherman a menudo son susceptibles de
correccin quirrgica.
6
La amenorrea relacionada con alteraciones hormonales por SOPQ y tumores hipofisiarios se corrige con la
normalizacin de niveles hormonales, usando terapia mdica sola o junto con procedimientos quirrgicos.
5
La amenorrea hipotalmica y la amenorrea debida a enfermedades sistmicas suelen resolverse con el trata-
miento de la condicin.
REFERENCIAS
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2. Reindollar RH, Novak M, Tho SPT, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262-patients. Am J-Obstet Gyne-
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Timmreck LS, Reindollar RH. Contemporary issues in primary amenorrhea. Obstet & Gynecol Clin North Am. 2003;30: 287302.
AMENORREA / 399
Periodo menstrual previo?
Amenorrea primaria
Amenorrea secundaria
(vase algoritmo aparte)
Relacin sexual reciente?
Negativa
Retraso de la pubertad (vello
axilar y pbico, desarrollo
de mamas) en comparacin
con mujeres de la misma edad?
Prueba de embarazo
Disgenesia gonadal
Agenesia mlleriana
Retraso psicolgico de
la pubertad
Anormalidad gentica
Pubertad normal
Obstruccin del tracto
de salida
Disfuncin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario
Peso corporal bajo,
malnutricin o estrs
psicosocial excesivo
No
No
S
S
Mtodo diagnstico: Amenorrea primaria
400 / CAPTULO 42
Amenorrea secundaria
Negativa
Prueba de
embarazo
Positiva
Antecedente de
procedimiento
quirrgico o
infeccin uterina?
Anorexia
Bulimia
Inducida por
ejercicio
Inducida por estrs
Relacionada con
depresin
Enfermedad o
tumor hipofisiario
infiltrativo
Sndrome de
Sheehan
Sndrome de ovario
poliqustico
Hipotiroidismo
Amenorrea debida
a enfermedades
sistmicas
Amenorrea posterior
a anticonceptivos
orales
Amenorrea debida a
dopamina o
antagonistas de la
hormona liberadora
de gonadotropinas
Sndrome de
Asherman
Peso corporal bajo,
malnutricin o
sntomas depresivos
Cefalea,
cambios visuales,
secrecin por
el pezn?
Agravacin del
acn, aumento
de peso,
hirsutismo?
Uso de medicamentos
reciente o recurrente
(anticonceptivos
orales, progestinas,
danazol o
antipsicticos)?
Otras enfermedades
(insuficiencia renal,
cncer, infeccin,
enfermedad tiroidea,
artritis reumatoide)?
Mtodo diagnstico: Amenorrea secundaria
43
Molestias de mama
401
Helen K. Chew, MD
Los tres problemas de mama ms comunes son masas en mama, dolor y secrecin del pezn.
1,2
Aunque casi
todos estos problemas tienen causas benignas, el mayor temor entre las pacientes es el diagnstico de cncer
de mama. Un retraso en el diagnstico de cncer de mama sigue siendo la principal causa de demandas por
mala prctica mdica. Por tanto, es importante obtener caractersticas de la historia clnica que sugieran un
proceso maligno. Los propsitos de la evaluacin mdica son descartar cncer de mama y dirigirse a la causa
del problema.
TRMINOS CLAVE
Cncer de mama Crecimiento canceroso que comienza en la unidad ductal/lobular de la
mama. Si el cncer est confinado a esta unidad, se conoce como carcinoma
ductal in situ. Si el cncer altera la membrana basal, se denomina carcinoma
invasivo o infiltrativo.
Ectasia ductal La distensin benigna de conductos subareolares relacionada con secrecin
de la mama.
Fibroadenoma Tumor slido benigno con tejido glandular y fibroso bien definido y mvil.
Cambios fibroqusticos Aumento en el nmero de quistes o tejido fibroso en una mama por lo dems
normal. Cuando estos cambios estn acompaados de sntomas como
dolor, secrecin del pezn o masas, la condicin se denomina enfermedad
fibroqustica.
Mastalgia Dolor en la mama.
Papiloma El crecimiento de las clulas papilares de la pared a un conducto o quiste
hacia el lumen. Esta lesin suele ser benigna.
Enfermedad proliferativa Cambios premalignos en la mama que incluyen hiperplasia ductal,
de la mama hiperplasia ductal atpica, e hiperplasia lobular atpica.
ETIOLOGA
Casi todos los problemas de mama resultan una condicin benigna. Sin embargo, la causa vara de acuerdo
con el sntoma en particular, la edad del paciente y el estado de menopausia. Por ejemplo, el fibroadenoma es
ms comn en mujeres jvenes premenopusicas. En contraste, la incidencia de cncer de mama aumenta con
la edad.
402 / CAPTULO 43
Enfermedad fibroqustica

Fibroadenoma

Mastitis/abscesos de mama

Estiramiento de los ligamentos
de Cooper
Papiloma

Cncer de mama
Comentarios
La causa ms comn de masas y
dolor en mama

Dolor cclico en mama en mujeres
con mamas grandes como
pndulos
La causa ms comn de secrecin
sanguinolenta del pezn

El riesgo de desarrollar cncer de
mama aumenta con la edad. Para
las mujeres mayores de 39 aos
de edad, el riesgo es de 1 en 228;
para las mujeres de 50 a 59 aos de
edad, es de 1 en 24; para las de 60 a
79, es de 1 en 14.
5
Prevalencia
a
Representa 20% de las molestias
de mama en clnicas de atencin
primaria
1
La causa en 7 a 13% de las masas
en mama en una clnica de espe-
cialidad
Se presenta en ms de 13% de las
mujeres que amamantan despus
del parto
3

50% de las pacientes tiene secre-
cin por el pezn sin una masa
palpable
4
Encontrada en < 10% de las biop-
sias por masas, dolor o secrecin en
las clnicas de atencin primaria
1
a
PARA EMPEZAR
Revisar la lista de medicamentos antes de la evaluacin y confrmela con la paciente.
Determinar si la paciente es menopusica.
Preguntas
Cunteme sobre su problema de mama.
Cunto tiempo ha tenido este problema de mama?
Este problema est en una o en ambas mamas?
Existe alguna relacin entre este problema y sus periodos
menstruales (si la paciente es premenopusica)?
Existe alguna relacin entre este problema y medicamen-
tos recientes, incluidos anticonceptivos orales o terapia de
reemplazo hormonal?
Est preocupada acerca de cncer de mama?
Recurdese
Dejar que la paciente use sus pro-
pias palabras.
Determinar el nivel de ansiedad
de la paciente en relacin con el
cncer de mama.
En el caso de cualquier problema de mama, una historia clnica minuciosa se debe enfocar en:
MOLESTIAS DE MAMA / 403
Los factores de riesgo para cncer de mama de la paciente.
Medicamentos.
Otros problemas mdicos.
Relacin con el ciclo menstrual.
Los factores de riesgo para cncer de mama incluyen:
6
Edad avanzada.
Edad temprana de la menarquia (< 11 aos).
Edad avanzada en la menopausia (> 55 aos).
Nuliparidad o edad del primer embarazo > 35 aos.
Antecedente familiar de cncer de mama, sobre todo en familiares de primer grado.
Biopsias de mama previas, en especial si han mostrado atipia.
Cncer de mama previo.
Radiacin previa a cuello y trax.
A pesar de estos factores de riesgo, 70% de las pacientes con cncer de mama diagnosticado, no tienen un
factor de riesgo identificable excepto por la edad.
7
De 5 a 10% de las pacientes tendr un antecedente familiar
sugestivo de cncer de mama hereditario.
Pregntese por medicamentos recientes, aunque ya los haya suspendido. Pregntese especficamente por
pastillas anticonceptivas, frmulas de estrgenos transdrmicos y terapia de reemplazo hormonal, porque es
posible que la paciente las omita. Los estrgenos exgenos pueden contribuir con los sntomas de mama, in-
cluidas sensibilidad o masas en la mama.
Pregntese por otros problemas mdicos, sobre todo hipotiroidismo, problemas hipofisiarios y la posi-
bilidad de embarazo o lactancia reciente. Tambin interrguese por sntomas acompaantes como cefaleas
o cambios visuales, que pueden relacionarse con causas menos comunes como hipotiroidismo o adenomas
hipofisiarios.
Muchas molestias en mama son cclicas y empeoran antes de la menstruacin. Pregntese por irregularida-
des menstruales e infertilidad.
Si es una paciente mayor de 35 aos de edad, determnese si se ha tomado un estudio de imagen de mama
como la mamografa.
En ausencia de masas de mama o anormalidades radiogrficas, casi todas las molestias de mama tienen una
causa benigna. Si la paciente describe dolor o secrecin de la mama, pregntese directamente si siente una
masa o si hay cambios acompaantes en la piel que cubre al seno.
No se ha establecido bien la prevalencia de cncer de mama en pacientes con molestias locales. Sin em-
bargo, el cncer de mama fue el diagnstico en menos de 10% de las mujeres que se sometieron a biopsia de
mama en las clnicas de atencin primaria.
1
Cncer de mama
Sntomas de alarma
Masa en mama
Ulceracin, adelgazamiento de
la piel
Causas importantes
Cncer de mama
Cncer de mama inflamatorio
Abscesos de la mama
Causas benignas
Fibroadenoma
Mastitis
(contina)
404 / CAPTULO 43
Sntomas de alarma
Masa en axila
Secrecin sanguinolenta por
el pezn
Fuerte antecedente familiar
de cncer de mama, ovario, o
ambos
Sntomas sistmicos, incluidos
nuevos sntomas respiratorios,
dolor en huesos, cefaleas
Causas importantes
Cncer de mama
Cncer de mama
Cncer de mama hereditario

Cncer de mama metastsico
Causas benignas
Adenopata benigna
Papiloma
Condiciones fisiolgicas
Antecedente espordico de cncer

Sntomas no relacionados (por
ejemplo, infeccin respiratoria, ar-
tritis, migraas, etc.)
PREGUNTAS ENFOCADAS
Preguntas
Masa en mama o cambios en la piel
Cun rpido se present este cambio? Empez
gradualmente o fue sbito?
Esta masa es mvil?
Es la nica masa o hay muchas?

La masa est en una mama o en las dos?

Est tomando hormonas por cualquier motivo?

Esta masa cambia con sus periodos menstruales?
Dolor en mama, sensibilidad o dolor
Puede sentir una masa o ndulo en el rea de
dolor?
El dolor cambia con sus periodos?

El dolor empez de manera sbita?
Se ha lastimado el pecho, ha tenido un acci-
dente automovilstico o una ciruga reciente?
Ha tenido fiebre o la piel est caliente?
Pinsese en
Que las masas crnicas pueden deberse a mamas fibroqusti-
cas. Es posible que una masa de larga evolucin en una mujer
joven sea un fibroadenoma.
Que hay ms preocupacin por cncer cuando una masa
est inmvil y fija a las estructuras que la rodean.
Que hay ms preocupacin por cncer cuando los ndulos
son discretos y solitarios. Las masas difusas suelen ser
benignas.
Que el cncer de mama bilateral es demasiado raro y re-
presenta 1% de todos los cnceres de mama presentes. Las
masas de mama bilaterales suelen deberse a cambios fibro-
qusticos.
Que los cambios hormonales en la mama son comunes y se
relacionan con pastillas anticonceptivas y terapia de reem-
plazo hormonal.
Que las masas cclicas suelen deberse a elevaciones hormo-
nales antes de la menstruacin.
Pinsese en
Cncer de mama o fibroadenoma.
Que la sensibilidad cclica de las mamas suele deberse a
elevaciones hormonales antes de la menstruacin. El dolor
crnico puede ser por mamas grandes que cuelgan y el estira-
miento de los ligamentos de Cooper.
Mastitis, celulitis u otras infecciones. La trombosis de la vena
torcica lateral (enfermedad de Mondor) es demasiado rara.
Traumatismo.
Mastitis, celulitis u otra infeccin.
La cafena le agrava?
El dolor es intenso, interfiere con su vida?
Secrecin de la mama
9
Puede sentir una masa o ndulo en la mama?
Es en una o en ambas mamas?
Si es en una, la secrecin viene de una parte del
pezn (un conducto) o de todas las partes?

La secrecin se presenta sola o tiene que
extraerla?
Describa el color de su secrecin

Esta secrecin cambia con su periodo?
Hay un cambio reciente en su sostn?
Tiene cefaleas o cambios en su visin?
Curso del tiempo
La masa/dolor/secrecin estn relacionados
con su periodo?
Ha notado este sntoma despus de empezar un
nuevo medicamento?

Ha dejado hace poco de amamantar, o ha em-
pezado a hacerlo?
Sntomas relacionados y modificantes
Tiene cefaleas, nusea y vmito o cambios en
la visin?
Ha tenido fiebres?
Ha tenido una ciruga previa de mama?
Que las mamas fibroqusticas pueden ser ms sensibles a la
cafena.
Tranquilizar si otros estudios son negativos y considerar trata-
miento para mastalgia.
8
Pinsese en
Cncer de mama
La secrecin bilateral siempre se debe a etiologa fisiolgica
o endocrina
Que la secrecin bilateral casi siempre se debe a un problema
con un conducto especfico como en el papiloma o, con
menos frecuencia, a cncer in situ. La secrecin proveniente
de mltiples conductos es ms probable que se deba a una
causa fisiolgica, como medicamentos o lactancia.
Que hay ms preocupacin por cncer cuando la secrecin es
espontnea.
Que hay ms preocupacin de cncer o papiloma cuando
la secrecin es serosanguinolenta. La secrecin verde, negra,
caf o de otro color suele deberse a un problema benigno
como ectasia de conductos o secrecin fisiolgica normal.
Que es posible que la secrecin fisiolgica se deba a elevacio-
nes hormonales antes de la menstruacin.
Que las ropas ajustadas estimulan la secrecin de la mama.
Que el adenoma hipofisiario puede causar galactorrea.
Comentario
La mayora de las causas de enfermedad benigna de mama
son de naturaleza cclica.
La terapia hormonal puede aumentar las masas o la sensi-
bilidad y causar secrecin. Los antagonistas de la dopamina
(por ejemplo, fenotiacinas, haloperidol) y otros medicamentos
estn relacionados con la secrecin.
Es usual tener secrecin que dure meses despus de la lactan-
cia anterior.
Pinsese en
Patologa hipofisiaria.
Que la infeccin puede producir cambios de la piel.
Tejido cicatricial, trauma reciente.
MTODO DIAGNSTICO
Determinar si hay una masa. Casi todos los problemas de dolor o secrecin sin masa palpable o anormali-
dad radiolgica se deben a condiciones benignas y puede tranquilizarse a la paciente.
10
406 / CAPTULO 43

Cul es el riesgo del paciente para cncer de mama? Es una mujer mayor posmenopusica con masa
reciente o cambios en la piel (ms probable que tenga cncer) o una mujer joven con masa cclica (ms pro-
bable que sea enfermedad fibroqustica)?
Si la paciente tiene ms de 35 aos y no se ha sometido a mamografa, debe considerarse la imagenologa
para evaluar un nuevo problema de mama.
Ver la figura Mtodo diagnstico: Molestias de mama.
CONCLUSIONES
Aunque la valoracin de riesgo de cncer de mama sea til en la estratificacin de pacientes, tngase en
cuenta que la mayora de las pacientes que desarrolla cncer de mama no tiene estos factores de riesgo.
Si una paciente se queja de una masa discreta, sta debe estudiarse por completo (por ejemplo, biopsia de
mama) aun con una mamografa normal no relevante.
El dolor o la secrecin de la mama en ausencia de una masa o anormalidad radiogrfica es poco probable
que se deba a cncer.
Aumentar la sospecha de cncer de mama en pacientes posmenopusicas o que han tenido cncer de mama
previo o previa biopsia de mama que mostr atipia.
PRONSTICO
La enfermedad fibroqustica no aumenta el riesgo de desarrollar cncer de mama.
Es ms probable que el dolor cclico de mama responda al tratamiento mdico que la mastalgia no cclica.
8
El pronstico de cncer de mama vara con la edad. La supervivencia a cinco aos es de 97% para pacientes
con enfermedad localizada, 79% para pacientes con afeccin regional y slo 23% para las que tienen enfer-
medad distal (metastsica). Por fortuna, slo 10% de las pacientes tiene enfermedad distal al momento de
presentacin de acuerdo con la American Cancer Society y la base de datos SEER en www.cancer.org.
REFERENCIAS
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quency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med. 1999;130:651657.
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Diagnosis and management of benign breast disease. In: Harris JR et al, editors. Diseases of the Breast. Lippincott Williams &
Wilkins; 2000.
Hay una masa en la mama?
Mtodo diagnstico: Molestias de mama
La paciente es > 35 aos de edad?
Normal
Dolor Secrecin
Cclico No cclico
Mastitis o
celulitis
Otra infeccin
Trauma
Caractersticas de lesiones
benignas
Crnica
Cclica
Bilateral
Masa difusa
Caractersticas de lesiones
cancerosas
Discretas
Inmviles
Relacionadas con cambios
de la piel
Examen clnico de
mama y mamografa
a
Considerar:
Fibroadenoma
Cncer de mama
Enfermedad de mama proliferativa
a
El examen fsico y las caractersticas radiogrficas son obligatorias en la evaluacin diagnstica. Una masa persistente se debe
evaluar de manera minuciosa aunque radiogrficamente sea irrelevante.
No
No
S
S
Mamografa
Anormal
Biopsia
Enfermedad
fibroqustica
Estiramiento
de los
ligamentos
de Cooper
Fisiolgica
Medicamentos
(anticonceptivos
orales, terapia de
reemplazo hormonal,
antagonistas de la
dopamina)
Lactancia o embarazo
Estimulacin fsica
Adenoma hipofisiario
Hipotiroidismo
Bilateral Unilateral
Patolgico
Papiloma
Ectasia ductal
Absceso o infeccin
Cncer de mama
44
Dolor plvico
409
Francesca C. Dwamena, MD
El dolor plvico es un problema comn que afecta a 39% de las mujeres en la atencin primaria
1
y a 15% de
las mujeres de la comunidad de Estados Unidos.
2
En un estudio de 284 162 mujeres de 12 a 70 aos de edad,
la prevalencia anual de dolor plvico crnico (DPC) fue similar a la de migraa, asma y dolor dorsal.
3
El DPC
representa ms de 10% de las referencias ginecolgicas ambulatorias y es la principal razn para 10 a 35% de
las laparoscopias y 10 a 12% de las histerectomas realizadas en Estados Unidos con un costo estimado de ms
de dos mil millones de dlares al ao.
4,5
TRMINOS CLAVE
Dolor plvico agudo Sntomas de dolor por debajo del ombligo que han estado presentes por ms
de tres meses.
Dolor plvico crnico (DPC) Dolor no menstrual por debajo del ombligo de por lo menos tres meses de
duracin.
Dolor plvico cclico Dolor por debajo del ombligo que se exacerba antes y durante la
menstruacin.
Dismenorrea Clicos recurrentes, dolor abdominal inferior durante la menstruacin.
ndice de probabilidad El aumento en la probabilidad de un diagnstico, sobre todo si est ausente
negativo (IP-) un factor.
ndice de probabilidad El aumento en la probabilidad de un diagnstico si est presente un factor.
positivo (IP+)
ETIOLOGA
Las causas ms importantes de dolor plvico se presentan de manera aguda (< 3 meses) y se clasifican como
causas relacionadas con el embarazo, trastornos ginecolgicos y trastornos no reproductivos.
6
No se ha acla-
rado la frecuencia relativa de estos trastornos en pacientes con dolor plvico agudo y el diagnstico clnico ha
sido notoriamente difcil. Por ejemplo, no se encontr anormalidad en 23% de los pacientes con diagnstico
clnico de enfermedad plvica inflamatoria (EPI) en la exploracin laparoscpica; en 12% se encontr que
haba un diagnstico diferente, incluidos embarazo ectpico, endometriosis, apendicitis aguda y complicacio-
nes de quistes ovricos.
7
De manera similar, la laparoscopia confirm EPI en slo 46% de los casos clnica-
mente diagnosticados como EPI,
8
y slo 37.8% de los casos con diagnstico clnico de torsin de anexos se
confirm por ciruga y otras series.
9
El diagnstico de DPC es an ms desafiante. Aunque los estudios laparoscpicos han sugerido adherencias
plvicas y endometriosis como hallazgos ms importantes,
10
otros estudios controlados sugieren que stos pueden
ser incidentales en lugar de causales.
11
Ms an, no hay patologa ginecolgica visible evidente en la laparoscopia
en ms de 36% de las pacientes con DPC.
4
En tales pacientes, la DPC puede ser funcional (por ejemplo, dolor
miofacial o sndrome de intestino irritable) o psicgeno (por ejemplo, depresin, ansiedad, somatizacin).
11
410 / CAPTULO 44
PARA EMPEZAR
Dejar que la paciente cuente su historia de dolor plvico en sus propias palabras, haciendo preguntas ms
dirigidas y enfocadas.
Asegurarse de obtener la historia personal y emocional de la paciente para establecer la relacin y valorar si
hay una enfermedad psicolgica primaria o comrbida.
Comprender la agenda de la paciente. A menudo las pacientes buscan atencin mdica debido a preocupa-
cin por una causa importante.
Diagnstico diferencial de DPC
Dolor plvico cclico o recurrente
Dismenorrea primaria
Mittelschmerz
Endometriosis
Torsin de anexos
Anormalidades del conducto mlleriano
DPC no cclico (hallazgos laparoscpicos)
b
Endometriosis
Adherencias plvicas
Quistes en los ovarios
Laparoscopa normal
Prevalencia
a

37%
26%
1%
36%
a
b
El DPC puede ser funcional o psicgeno.
Relacionado con el embarazo
Embarazo ectpico
Aborto
Embarazo intrauterino con sangrado del cuerpo lteo
Ginecolgica
EPI aguda
Endometriosis
Quiste de ovario (hemorragia o ruptura)
Torsin de anexos
Leiomioma uterino (degeneracin o torsin)
Tumor
No ginecolgica, intestinal
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Diverticulitis
No ginecolgica, del tracto urinario
Clculos renales
Mdicamente inexplicado
Diagnstico diferencial de dolor plvico agudo
DOLOR PLVICO / 411
La primera meta consiste en determinar si el dolor plvico es agudo o crnico, cclico o no cclico.
Preguntar las caractersticas del dolor usando las caractersticas cardinales de los sntomas:
Inicio
Duracin
Frecuencia
Carcter del dolor
Localizacin del dolor
Caractersticas relacionadas
Factores precipitantes y que dan alivio
Cambio en la frecuencia o carcter con el tiempo
Los diagnsticos graves en pacientes con dolor plvico son raros. Las frecuencias relativas de las condiciones
mostradas ms adelante en todas las pacientes con dolor plvico se desconocen pero es probable que sean me-
nores a lo reportado.
Despus de la seccin de preguntas abiertas, determnese si el dolor plvico es agudo (< 3 meses) o crnico
(> 3 meses). Si no es claro, entonces pregntese especficamente por la presencia de sntomas de alarma para
valorar la posibilidad de una causa importante de dolor plvico.
Preguntas abiertas
Cunteme sobre su dolor plvico
Este dolor es el mismo que tena antes o se diferencia
en algo?
Cundo empez por primera vez el dolor plvico?
Dme un ejemplo de su dolor plvico ms reciente;
dgame lo que siente desde el principio hasta el fin
Por qu escogi verme hoy por el dolor plvico?
Recurdese
Escuchar la historia.
No tratar de acelerar la entrevista interrumpiendo y
enfocando la historia demasiado rpido.
Tranquilizar a la paciente cuando sea posible.
Esta pregunta determina si el dolor es agudo, crnico
o ambos. El dolor plvico crnico suele ser benigno.
Determinar la agenda primaria de la paciente para la
consulta y caracterstica ms preocupante.
a
http://ww.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00035709.htm
Frecuencia
1 a 1.3%
12
2%
12
(incidencia)
2%
a
(prevalencia)
2.7%
9
(prevalencia)
0.84%
13
(incidencia)
Diagnstico
EPI aguda
Embarazo ectpico
Torsin de anexos
Apendicitis aguda
Poblacin
Edad 15 a 39 aos
Edad 20 a 24 aos
Todos los embarazos reportados en Estados Unidos (en 1992)
Urgencias quirrgicas ginecolgicas
Pacientes con sospecha de apendicitis aguda
412 / CAPTULO 44
PREGUNTAS ENFOCADAS
Despus de escuchar la historia de la paciente en sus propias palabras y de considerar posibles sntomas
de alarma, plantear las siguientes preguntas, si no se han respondido, para empezar a estrechar el diagnstico.
a
Los ndices de probabilidad se desconocen cuando no estn indicados.
IP
a
0.73
14
0.88, 0.74
14
Sntomas de alarma
Duracin del dolor < 15 das
Contacto sexual con un portador
conocido de gonorrea
Fiebre o escalofros
Sangrado vaginal anormal
Retraso de la menstruacin en una
mujer en edad reproductiva
Dolor progresivo intenso que empez
como un trastorno transitorio repetitivo
Causas importantes
Apendicitis
EPI aguda
EPI
EPI
EPI
Endometriosis
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Cncer endometrial en mujer
posmenopusica
Condicin relacionada con el emba-
razo como un embarazo ectpico
Torsin de anexos
IP
+a
2.22
14
1.36, 2.05
14
Preguntas
Qu edad tiene?
Historia menstrual
Qu edad tena cuando empez a menstruar?
Cunto duran sus periodos?
Cunto dura su ciclo?
Qu tan abundantes son sus periodos? Cuntas
veces tiene que cambiar su toalla o tampn?
Antecedentes obsttricos
Alguna vez ha estado embarazada?
Ha tenido problemas para quedar embarazada?
Ha estado involucrada con una pareja en los ltimos
seis meses? Si es s, haga las siguientes preguntas:
Pinsese en
Que la edad corta (15 a 25 aos) es un factor de riesgo
para EPI
Que el sangrado excesivo sugiere fibrosis o adenomio-
sis uterina
Que un antecedente de infertilidad y

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