Arch Bronconeumol.

2011;47(10):510520
www. ar chbr onconeumol . or g
Normativa SEPAR
Normativa SEPAR: neumona nosocomial
SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia
Jos Blanquer
a,,1
, Javier Aspa
b,1
, Antonio Anzueto
c
, Miguel Ferrer
d
, Miguel Gallego
e
, Olga Rajas
b
,
Jordi Rello
f
, Felipe Rodrguez de Castro
g
y Antonio Torres
d
a
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital Clnic Universitari, Valencia, Espana
b
Neumologa, Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espana
c
Pulmonary/Critical Care Medicine, South Texas Veterans Health Care System, Audie L. Murphy Division; University of Texas Health Science Center at San Antonio,
San Antonio, Texas, USA
d
Unidad de Vigilancia Intensiva e Intermedia Respiratoria, Servicio de Neumologa, Instituto del Trax, Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Espana
e
Neumologa, Corporaci Sanitaria Parc Taul, Sabadell, Barcelona, Espana
f
UCI, Hospital Universitari Vall dHebron, VHIR Universitat Autonoma Barcelona, CibeRes, Barcelona, Espana
g
Neumologa, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espana
i nformaci n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 20 de mayo de 2011
Aceptado el 24 de mayo de 2011
On-line el 9 de septiembre de 2011
Sumario de recomendaciones
Patogenia: El mecanismo ms frecuente en neumona noso-
comial es la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe y/o el tracto gastrointestinal.
El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin
puede ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o
endgeno, cuando proviene de la ora bacteriana del enfermo.
En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la bio-
capa bacteriana es una fuente importante de infeccinenneumona
asociada al ventilador (NAV).
Factores de riesgo: Se dividen en dos grupos: a) situaciones
clnicas que alteranlos mecanismos de defensa del husped(intrn-
secos) y b) manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos).
Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen estancias
hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y
otros procesos crnicos.
Las condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso de
vas areas articiales (tubos endo-traqueales), medicamentos (uso
de sedantes, administracinprolongada o inapropiada de antibiti-
cos, prolaxis de lcera de estrs con bloqueadores de la histamina
e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros
tubos como sondas nasogstricas.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: blanquer jos@gva.es (J. Blanquer).
1
Coordinador de la Normativa.
Medidas preventivas:
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin (nivel de eviden-
cia A-3).
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).
3. Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).
4. Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).
5. Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).
6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).
7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del respirador
(B-3).
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).
9. Estrategias posicionales (A-3).
10. Otras medidas: valoracindiaria deextubacineintentar evitar
reintubaciones (A-2); control estricto de la sedacin (A-1); pro-
gramas de educacin hospitalaria (B-4); evitar transfusiones
sanguneas (B-1); desinfeccin rigurosa de equipos respirato-
rios (B-3); prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).
Diagnstico:
1. El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos
clnicos y radiolgicos (A-1).
2. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea
mediante broncoscopia o tcnicas no broncoscpicas. La cuanti-
cacindel nmerodecolonias debeinterpretarseenel contexto
de exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospi-
talizacin (A-1).
0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013
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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 511
Tabla 1
Clasicacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia segn el sistema Grade
2
Grado de recomendacin Nivel de evidencia Implicaciones
Recomendacin consistente
a
Calidad evidencia alta.
ECA bien realizados, de modo excepcional EO
bien realizados
Se puede aplicar a la mayora de los pacientes
en la mayora de ocasiones
Recomendacin consistente
a
Calidad evidencia moderada
ECA con limitaciones o EO bien realizados con
defectos importantes
Se puede aplicar a la mayora de los pacientes
en la mayora de ocasiones
Recomendacin consistente
a
Calidad evidencia baja
Al menos un resultado importante de ECA o EO
con defectos importantes
Puede cambiar cuando se disponga de una
evidencia mayor
Recomendacin consistente
a
Calidad evidencia muy baja
Al menos un resultado importante de
observaciones clnicas no sistemticas o
evidencia muy indirecta
Puede cambiar cuando se disponga de una
evidencia mayor
Recomendacin dbil
b
Calidad evidencia alta
ECA bien realizados, de modo excepcional EO
bien realizados
Puede diferir dependiendo de las
circunstancias o pacientes
Recomendacin dbil
b
Calidad evidencia moderada
ECA con limitaciones o EO bien realizados con
efectos importantes
Otras opciones pueden ser mejor para algunos
pacientes en determinadas circunstancias
Recomendacin dbil
c
Calidad evidencia baja
Al menos un resultado importante de ECA o EO
con defectos importantes
Otras opciones pueden ser de igual manera
razonables
Recomendacin dbil
d
Calidad evidencia muy baja
Al menos un resultado importante de
observaciones clnicas no sistemticas o
evidencia muy indirecta
Otras opciones pueden ser de igual manera
razonables
ECA: estudios controlados y aleatorizados; EO: estudios observacionales.
a
Los benecios superan de forma clara a los inconvenientes, o viceversa.
b
Los benecios y los inconvenientes estn equilibrados.
c
Incertidumbre al estimar benecios o inconvenientes, que pueden estar equilibrados.
d
Mayor incertidumbre al estimar benecios o inconvenientes, los benecios pueden o no estar equilibrados con los inconvenientes.
3. Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnstico de
neumona nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes
de infeccin, por lo que es recomendable su realizacin (A-3).
4. La realizacin de tcnicas de diagnstico rpido en la muestra
respiratoria(Gramy/odeterminacindemicroorganismos intra-
celulares en el LBA) permite iniciar precozmente un tratamiento
ms dirigido (A-2).
5. No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos
(A-1).
Tratamiento:
1. Obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento
emprico, si es posible (A-3).
2. Iniciar tratamiento emprico lo antes posible (A-3).
3. Conocer la microbiologa y los patrones de resistencia antimi-
crobiana de cada centro (A-3).
4. Estraticar los pacientes en neumona precoz sin factores de
riesgo para microorganismos potencialmente resistentes (grupo
1) o bien neumona tarda o precoz con factores de riesgo para
microorganismos potencialmente resistentes (grupo 2) (A-3).
5. Monoterapia en la neumona del grupo 1 (ver tabla 7) (A-3).
6. Terapia combinada en la neumona del grupo 2 (ver tabla 8) con
2 frmacos con actividad anti-pseudomnica (A-2).
7. Si existe endemia de SARM, a nadir linezolid o vancomicina de
forma emprica (A-3).
8. Antibitico desescalado segn resultados de los cultivos y res-
puesta clnica (A-2).
Respuesta al tratamiento emprico:
1. La respuesta al tratamiento debe valorarse a partir de los 3 das
de su inicio (A-3).
2. No existe ninguna denicin validada de falta de respuesta al
tratamiento emprico (B-2).
3. La disminucin del marcador Clinical Pulmonary Infection Score
(CPIS) es un buen factor predictivo de buena evolucin (B-3).
4. El parmetro ms precoz y sensible de buena respuesta es la
mejora en la oxigenacin arterial (A-3).
5. La procalcitonina srica es un marcador sensible y especco en
el seguimiento de la evolucin de los pacientes (A-2).
6. En caso de falta de respuesta se recomienda una reevaluacin
microbiolgica completa y plantear un cambio de tratamiento
antibitico (A-3).
7. Se recomienda utilizar una clasicacinsistematizada para valo-
rar la causa de la falta de respuesta al tratamientoemprico(A-3).
La neumona nosocomial (NN) es un proceso inamatorio pul-
monar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48hde haber ingresado
en el hospital. Se han utilizado los trminos de inicio precoz para
referirse a las NNque ocurren en las primeras 96 h de estancia hos-
pitalaria, y de inicio tardo a las NNque aparecen posteriormente.
Se denomina neumona asociada al ventilador (NAV) al subgrupo
de NNque inciden en pacientes con va area articial, que llegan a
representar ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad
de cuidados intensivos (UCI).
La NN es por su frecuencia la segunda infeccin de origen hos-
pitalario, mientras que la NAV es la infeccin nosocomial ms
frecuente en la UCI, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por
mil das de ventilacin mecnica (VM)
1
. La NN y la NAV consti-
tuyen un problema importante, tanto por su elevada morbilidad
y mortalidad (sobre todo las causadas por microorganismos mul-
tirresistentes), como por la sobrecarga que provocanenel consumo
de recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente.
Desde la publicacin de las ltimas Recomendaciones SEPAR de
Neumona Nosocomial en 1997 se han presentado diversas innova-
ciones en la prevencin de NN y NAV acompa nadas de novedades
diagnsticas y teraputicas que hacen conveniente su actualiza-
cin, intentando recoger dichas aportaciones recientes. Para ello,
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512 J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
el equipo redactor de estas Recomendaciones SEPAR se dividi en
tres subgrupos, que se encargaron de la revisin bibliogrca de los
citados temas en los artculos publicados o en prensa hasta abril de
2010 y de la elaboracin posterior de los borradores subsiguientes
de: a) Patogenia, factores de riesgo y prevencin de la NN y NAV;
b) Diagnstico de NN y NAV, y c) Tratamiento y seguimiento de
los pacientes con NN y NAV. Estos borradores fueron analizados
y aprobados posteriormente por todos los miembros del equipo
redactor. La metodologa empleada para valorar los diversos nive-
les de evidencia de las recomendaciones efectuadas ha sidodescrita
previamente por la American Thoracic Society, basada en la fuerza
y en la calidad de la evidencia, segn el sistema de Grados de Reco-
mendacin, Valoracin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE), segn la
fuerza de la recomendacin (A: recomendacin consistente, y B:
recomendacindbil), y sunivel de evidencia (1: alta; 2: moderada;
3: baja; 4: muy baja) (tabla 1)
2
.
Patogenia
La patognesis de la NN es multifactorial
3
, aunque el meca-
nismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos
que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior
4,5
.
Esta aspiracin ocurre hasta en el 45% de individuos sanos durante
el sue no, donde no tiene consecuencias porque su microbiota
orofarngea contiene microorganismos comensales. En individuos
hospitalizados, en cambio, la combinacin de una funcin inmune
deprimida, la supresin de la deglucin y del reejo tusgeno, junto
al aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto respi-
ratorioyla presencia de comorbilidades, desnutricinyorganismos
patgenos, hacen que la aspiracin sea un factor contribuyente sig-
nicativo para la NN
3
.
El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin
puede ser exgeno, cuando proceden del entorno (inhalacin de
aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, tubuladuras de
ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, manos e indu-
mentaria del personal sanitario)
4,6
, o endgeno, cuando proviene
de la microbiota bacteriana habitual del enfermo (primaria) o de
la sustituida por organismos hospitalarios (secundaria: senos para-
nasales, tracto gastrointestinal, diseminacin hematgena)
4,6-9
. Un
mecanismo patognico relevante en pacientes con tubo endotra-
queal (TE) es la formacin de la biocapa bacteriana
10
, compuesta
por agregados bacterianos, que aparece dentro del TE y protege a
los organismos de la accin de los antibiticos y de las defensas
de paciente; los microorganismos se desprenden fcilmente de la
citada biocapa al usar sondas de succin, lo que favorece la colo-
nizacin traqueal y la inoculacin distal
6
. La NAV coincide en su
patognesis con varios elementos: tubos endotraqueales, probabi-
lidad elevada de aspiracin, comorbilidades y disminucin de las
defensas
8,11
.
Factores de riesgo
Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin
silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de
los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales
del tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistmica, que suelen
ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del hus-
ped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-teraputicas
(extrnsecas)
11
(tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias hospita-
larias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central
o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y
los reejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a
la deglucin correcta), as como la edad avanzada, la uremia, el
uso prolongado o inapropiado de antibiticos, los hbitos txicos
(alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades
Tabla 2
Factores de riesgo para neumona nosocomial
Factores intrnsecos Factores extrnsecos
Enfermedades crnicas subyacentes Traqueostoma
EPOC Aerosoles
Otras enfermedades pulmonares Hospitalizacin prolongada
Enfermedades del SNC Antibioterapia
prolongada/inadecuada
Enfermedades neuromusculares Tratamientos del paciente
Diabetes mellitus Antisecretores
Insuciencia renal/dilisis Citotxicos
Tabaco y alcohol Corticoides
Alteracin del nivel de conciencia Sedantes del SNC
Coma Nutricin enteral
Sinusitis Ciruga toracoabdominal
complicada
Traumatismos craneoenceflicos Posicin en decbito supino
Malnutricin (albmina srica <2,2 g/dl) Transfusin de >4 U de
hemoderivados
Colonizacin anormal orofarngea Sondas nasogstricas
Colonizacin gstrica Mal control de la infeccin
Inmunodepresin No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los
pacientes
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central.
crnicas (EPOC, diabetes mellitus), neoplasias hematolgicas o
tratamiento con quimioterapia, fallo respiratorio, nutricin ente-
ral, coma, ciruga mayor, malnutricin, fracasomultiorgnico, junto
al patrn microbiolgico de resistencia a los antibiticos en el
ambiente comunitario u hospitalario (tabla 2), familiar conviviente
con un patgeno multirresistente, neutropenia, posicin en dec-
bito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
Adicionalmente, la prolaxis de lcera de estrs con bloqueadores
de la histamina e inhibidores de la bomba de protones se asocia con
un incremento en la colonizacin por microorganismos gramnega-
tivos (G) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o sondas
nasogstricas interrumpe las barreras naturales de las vas areas
bajas, con alteracin de los reejos tusgeno y deglutorio, la glo-
tis, y los esfnteres esofgicos superior e inferior. Diversos autores
han demostrado que la duracin de la intubacin endotraqueal y la
necesidadde reintubacinola traqueostoma sonfactores de riesgo
de NN
1-4,9,10
, as como los TE cuando las secreciones orofarngeas
se acumulan en la regin subgltica, por encima del neumotapona-
miento, pues contienen una carga bacteriana elevada que incluye
ora patgena hospitalaria, que supone uninculo potente durante
las microaspiraciones. De igual forma, tambin supone un riesgo de
NN la manipulacin de las tubuladuras del ventilador
12
.
Medidas preventivas
Las estrategias implicadas en la prevencin de la NN pueden
dirigirse hacia factores de riesgo modicables para la colonizacin
y la aspiracin
5,7,13-15
, adems de incluir intervenciones asocia-
das a reducir el tiempo de VM
8,16
. Esto requiere la necesidad de
implementar mltiples estrategias para reducir el riesgo de NN.
(tabla 3).
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin por parte
del personal sanitario, antes y despus del contacto con los
pacientes. Esta sencilla maniobra, de ecacia probada, puede
prevenir la transferencia de patgenos de un paciente a otro y
mantener las manos del personal sanitario libres de bacterias
potencialmente patgenas, ayudando a prevenir las infeccio-
nes cruzadas y la colonizacin de los pacientes, sobre todo
si se acompa na del aislamiento de los pacientes colonizados
por patgenos multirresistentes
7,17
. El uso de soluciones alco-
hlicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos
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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 513
Tabla 3
Medidas recomendadas para la prevencin de la NN
1) Medidas generales recomendadas habitualmente
Desinfeccin de manos, con soluciones alcohlicas
Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos:
- Extubacin temprana
- Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva
- Evitar la intubacin endotraqueal/reintubacin
Aspiracin de secreciones subglticas
Posicin del paciente semiacostado a 30

Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador

2) Medidas adicionales que podra ser tiles en distintos entornos y
poblaciones:
- Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiracin subgltica
- Descontaminacin oral con clorhexidina
- Descontaminacin selectiva del tracto digestivo
- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
Modicado de varios autores
5,7,8,11,13,15,1719,28,33
.
Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilator bundle)
1. Prolaxis farmacolgica de la lcera de estrs
2. Prolaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevacin de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedacin
5. Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluacin diaria de extubacin
Modicado de Daz et al
18
.
(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosoco-
miales (del 17 al 9,9%)
18,19
(A-3).
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de
2007 la FDA autoriz la venta de TE recubiertos de plata, que
previenen la formacin de biocapa, tienen actividad bacteri-
cida, reducen la carga bacteriana y disminuyen la inamacin
8
.
Un ensayo clnico reciente
15
, prospectivo, aleatorizado, doble
ciego, con ms de 2.000 pacientes intubados durante ms
de 24 h, observ que los portadores de estos tubos tuvieron
una reduccin estadsticamente signicativa en la incidencia
de la NAV comprobada microbiolgicamente (mayor impacto
durante los primeros 7-10 das) y un retraso en su aparicin,
comparados con los de TE normal. No se encontraron dife-
rencias en la evolucin del paciente, incluyendo mortalidad,
estancia en la UCI o duracin de la VM. Deberan considerarse
estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo de
desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de
causar da no
8,20
(B-1).
3. Descontaminacin selectiva digestiva. Consiste en la preven-
cin de la colonizacin de bacterias tanto gramnegativas como
positivas y levaduras, mediante el uso tpico, en la orofaringe y
el tracto gastrointestinal, de antibiticos de instilacin local no
absorbibles, con o sin antibitico parenteral
21
. Aunque se ha
probado su benecio en subgrupos seleccionados de pacien-
tes (quirrgicos y traumatolgicos), no se recomienda su uso
habitual, por el riesgo de incrementar las resistencias antibi-
ticas, su elevado coste y la ausencia de un claro efecto sobre la
mortalidad
8,11,22
(B-1).
4. Descontaminacinoral conclorhexidina. Es una alternativa en
medios conaltos niveles de resistencias
21
, y segnunmetaan-
lisis reciente
23
es la estrategia preventiva con mayor evidencia
clnica, aunque hay autores que dudan de que dicha evidencia
sea denitiva
24
(A-1).
5. Aspiracindesecreciones subglticas. ExistenTEconuncanal
dorsal adicional para la aspiracin continua o intermitente
de secreciones acumuladas en la regin subgltica
8,18,25
. Un
metaanlisis
25
demostr una disminucin de la incidencia de
NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de
VM. En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida
preventiva
16
se observ que en pacientes intubados durante
ms de 48 h la aspiracin de secreciones subglticas alcanz
porcentajes signicativamente ms bajos de NAV, acort la
duracin de la VMy la estancia en UCI. Esta intervencin puede
usarse en pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la
duracin de la VM sea superior a 48 h
8
(A-1).***
6. Ventilacinmecnica no invasiva (VMNI). En pacientes selec-
cionados, la VMNI con presin positiva reduce el riesgo y la
mortalidad de la NN. Una revisin sistemtica de Cochrane
26
observ que en pacientes EPOC la VMNI reduca el riesgo de
NN, por lo que se recomienda como alternativa para pacientes
con exacerbaciones agudas de EPOC, insuciencia respiratoria
hipoxmica e inmunosuprimidos coninsuciencia respiratoria,
inltrados pulmonares y ebre
5,17
. La VMNI est contraindi-
cada en pacientes con las siguientes caractersticas: hipoxemia
refractaria que necesitan altas concentraciones de oxgeno,
inestabilidad hemodinmica, alteraciones del nivel de con-
ciencia, y adems es difcil en ocasiones su aplicacin en
postoperados (B-1).
7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del res-
pirador. Prevenir pasos inadvertidos del condensado dentro
de las vas areas inferiores o de los nebulizadores cuando el
paciente se gira o la cama se eleva
27
. Los cambios frecuentes de
las tubuladuras deberan disminuir el riesgo de la colonizacin
bacteriana inicial, pero estudios bien dise nados
28-30
mostra-
ron que no hay ventajas en cambiar los circuitos ms de una
vez por semana; de hecho, el cambio ms frecuente asociaba
mayor coste
24,29,31
. Deben, por tanto, cambiarse no ms de una
vez por semana, excepto si estn visualmente contaminadas
con secreciones purulentas, vmito o sangre
5,25,31
(B-3).
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso
necesario, suspender la nutricin enteral 4 h antes del tras-
lado e intentar colocar al paciente semisentado para efectuar
el traslado
17,18
(B-3).
9. Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45

disminuye el reujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente

en pacientes con nutricin enteral; aunque probablemente una
inclinacin a 30

sea igualmente ecaz

11,13,18,32
(A-3).
10. Otras medidas. Valoracin diaria de extubacin e intentar evi-
tar reintubaciones (A-2), interrupcin diaria de la sedacin
(A-1), programas de educacin hospitalaria (B-4), evitar trans-
fusiones sanguneas (B-1), desinfeccin rigurosa de equipos
respiratorios (B-3) y prevencinde contaminacinde aerosoles
(B-3)
7,8,13,17,32
.
Diagnstico
Etiologa
Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples,
aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y princi-
palmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos
implicados, donde los agentes responsables ms frecuentemente
aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
33
.
En general, es importante identicar los factores que se asocian
con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportu-
nistas y multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento
y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA
5
se diferencia entre neu-
mona precoz (<5 das) y tarda (>5 das), con el objetivo de ajustar
el tratamiento a la etiologa ms probable. En el primer grupo los
microorganismos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus inuenzae, mientras que en el segundo existe mayor
incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes.
De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condi-
cionar la aparicin de microorganismos multirresistentes durante
los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona espe-
cialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibiticos previos,
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514 J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
Tabla 4
Factores de riesgo para patgenos multirresistentes
1) Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das
2) Ingreso 5 das o ms en los 90 das previos
3) Frecuencia elevada de resistencias antibiticas en la comunidad o en la
unidad hospitalaria
4) Presencia de factores de riesgo para NN:
- Ingreso de 2 o ms das en los ltimos 90 das
- Residencia en un centro de cuidados crnicos
- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibiticos)
- Dilisis crnica en los ltimos 30 das
- Curas de heridas domiciliarias
- Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistente
5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor
Modicado de ATS Guidelines
5
.
Factores de riesgo especcos
Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia,
tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes
mellitus, insuciencia renal
Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibiticos en los ltimos
tres meses, contacto con ni nos con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre
todo hematolgicas)
Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin presenciada
Modicado de Capmbell et al
34
.
mientras que SARMcomparte, adems de estos factores, la cortico-
terapiaprevia
34
. Es posiblequeestos factores debanser redenidos,
tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al
35
.
En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribu-
cin de microorganismos causales de NN vara de centro a centro,
como se puede observar en la tabla 5
36-41
, e incluso es diferente
entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de
tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un inl-
tradoradiolgicode nueva aparicinjuntoa secreciones purulentas
(excepto en neutropnicos), y alguno de los siguientes criterios:
ebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es
inespecca en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo
confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboem-
bolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes
5
. En una revisin
reciente
42
, en la que se evalan los criterios clnicos (se inclu-
yen nicamente estudios que utilizan los hallazgos histolgicos
como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios cl-
nicos (ebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno
radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la
probabilidad de tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras
que la ausencia de inltrado radiolgico disminuye la probabilidad
a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).
Existen episodios compatibles con infeccin pulmonar y aisla-
miento de microorganismos en concentraciones signicativas en
pacientes ventilados que no presentan inltrado pulmonar visi-
ble, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta
entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios ms
recientes pareceincrementar los das deVM, einclusolamortalidad
si no se trata con antibiticos
43
. Est an por denir si representa
una verdadera NAV (falta de resolucin radiolgica) o nicamente
una entidad precursora de NAV.
Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especicidad del
diagnstico de neumona Pugin et al
44
desarrollaron una escala
predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) (tabla
6), en la que se valoran una serie de parmetros (temperatura,
recuentodeleucocitos, aspectodelas secreciones respiratorias, oxi-
genacin, radiografadetrax, tincindeGramycultivodeaspirado
traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagns-
tico de neumona en la serie original, donde la sensibilidad y la
especicidad eran del 93 y del 100%, respectivamente. Sin embargo
Fbregas et al
45
, utilizando como referencia los hallazgos histopa-
tolgicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero nicamente
un 42% de especicidad.
Diagnstico microbiolgico
La investigacin microbiolgica en la NNincluye el anlisis cua-
litativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas
mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no broncoscpicas o
ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos pri-
meras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter
protegido (CTT), mientras que la ltima consiste en la toma directa
de secreciones a travs del TE.
La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual
en el proceso diagnstico de la NAV, pero la validez de dicho
diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en los datos
microbiolgicos. Eneste sentido, la cuanticacinde la carga bacte-
riana no tiene bases cientcas documentadas
46
; as, en el LBA y en
el aspirado traqueal no est estandarizado el volumen diluyente, y
adems las tcnicas utilizadas enla realizacindel LBAsondiversas,
con resultados dispares al repetir la prueba
46
. Por ello, los puntos
de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existen-
cia de neumona, ya que dichos puntos nicamente representan
probabilidad de neumona
47
.
Tanto enel anlisis cualitativo como enel cuantitativo es impor-
tante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de
ms de 1% de clulas escamosas en el LBA o el CTT representa una
fuerte contaminacin orofarngea; por otro lado, la existencia de
menos del 10% de neutrlos hace poco probable el diagnstico de
neumona. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad
debera tener menos del 10% de clulas escamosas.
Tabla 5
Etiologa del NAV y de la NAH en diversas series espa nolas
Microorganismos Dorca et al
(1995)
39
N %
Valls et al
(2003)
36
N %
Sopena et al
(2005)
37
) N %
Barreiro et al
(2005)
38
N %
Koulenti et al
(2009)
40
N %
Esperatti et al
(2010)
41
N %
P. aeruginosa 4 (6,2%) 18 (19%) 7 (4,2%) 2 (3%) 17 (13,4%) 58 (18,4%)
Enterobacteriacea 16 (25%) 8 (8%) 8 (5%) 4 (6%) 16 (12,6%) 61 (19,3%)
L. pneumophila 12 (18.7%) 9 (9%) 7 (4,2%)
S.pneumoniae 7 (10,9%) 11 (11,5%) 16 (10%) 7 (10%) 7 (5,5%) 8 (2,5%)
S. aureus
a
6 (9,4%) 9 (9%) 4 (3%) 1 (1%) 37 (29,1%) 58 (18,4%)
Aspergillus spp 13 (13,5%) 8 (2,5%)
Otros 19 (29,8%) 14 (8,6%) 28 (22,1%) 30 (9,5%)
Desconocido 27 (29,6%) 29 (30%) 107 (65%) 53 (80%) 22 (17,3%) 124 (39%)
36-39: enfermos hospitalizados en planta convencional. (40): NAV (datos de Espa na en estudio multicntrico europeo).
41: enfermos ventilados y no ventilados en el mbito de la UCI.
a
Incluidos los resistentes a la meticilina.
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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520 515
Tabla 6
Clinical Pulmonary Infection Score. Consta de 6 tems, con una puntuacin que puede oscilar entre 0 y 12
Criterio 0 1 2
Secreciones traqueales Ausentes No purulentas Abundantes y purulentas
Inltrados en radiografa de trax No Difuso Localizado
Temperatura,

C 36,5 y 38,4 38,5 o 38,9 39 o 36

Leucocitos 4.000 y 11.000 <4.000 o >11.000 <4.000 o >11.000 + bandas >50% o >500
PaO
2
/FiO
2
>240 o SDRA 240 sin SDRA
Microbiologa Negativa Positiva
Hemocultivos
En general son poco sensibles (menos del 20%), y en venti-
lados, alrededor del 8%. Sin embargo, y aunque un aislamiento
positivo no conrma su origen pulmonar, est indicada la realiza-
cin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que
tiene implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se
asocian ms frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina
(SARM)
48,49
.
Broncoscpicos versus no broncoscpicos
La necesidad de disponer de un broncoscopista experimentado,
los costes y la minimizacin de riesgos para el enfermo han provo-
cado una eclosin de tcnicas no broncoscpicas, como el catter
telescopado a ciegas o catteres para realizacin del LBA, que per-
miten obtener muestras de forma fcil y reproducible. A pesar del
intenso debate sobre la superioridad de una tcnica sobre otras,
parece que no existen diferencias signicativas en sensibilidad y
especicidad entre los dos tipos de tcnicas. En una revisin pro-
funda del tema se concluye que la sensibilidadde las tcnicas ciegas
es de 30-70%, y la especicidad, del 90-100%
50
. Asimismo, existe la
posibilidad de utilizar, en el caso del LBA, volmenes inferiores a
los recomendados (100-150 ml de suero siolgico), sin alterar la
precisin diagnstica.
Aspirados traqueales
Sera la forma ms simplicada de obtencin de muestras. En
los ltimos a nos se han realizado cinco ensayos aleatorizados
comparando tcnicas broncoscpicas frente a aspirado traqueal
cualitativo. Enunarecienterevisinenlaqueseanalizanestos estu-
dios se concluye que no hay diferencias signicativas con respecto
a la mortalidad ni al uso de antibiticos
51
.
En la prctica clnica es ms frecuente la utilizacin de aspi-
rado traqueal. As, enunestudio multicntrico realizado en9 pases
europeos se utilizarontcnicas broncoscpicas enmenos de un20%
de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo represent
el 70% de los casos
40
.
Examen microbiolgico directo de muestras respiratorias
La cuanticacin de microorganismos intracelulares es una tc-
nica que permite un diagnstico precoz y la posibilidad de iniciar
un tratamiento dirigido. En este sentido, la determinacin en el LBA
de ms del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valor
predictivo positivo cercano al 100%
52
.
Enrelacinconla determinacindel Gramenmuestras comolos
aspirados yCTT, existemenos experienciapublicada, conresultados
divergentes. Enel estudio conmayor nmero de enfermos, el ndice
de concordancia kappa entre la lectura del Gramy el resultado nal
del cultivo fue nicamente de 0,36
53
.
Biomarcadores
En a nos recientes se han empleado diversos biomarcadores con
la intencin de mejorar la sensibilidad y la especicidad en el
diagnstico de NAV; entre los ms estudiados destaca la procalci-
tonina (PCT), la protena C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las
publicaciones iniciales
54
con el sTREM-1 fueron prometedoras, con
sensibilidades y especicidades de cerca del 100%, posteriormente
no han sido conrmadas; as, en un estudio reciente, eligiendo una
sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 41%
y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la poblacin estu-
diada. Con una especicidad del 95%, el VPP fue del 67% y el VPN
del 62%
55
.
En relacin con la PCR y la PCT, nicamente se ha determinado
su utilidad diagnstica en un estudio realizado con 44 enfermos. La
determinacin de procalcitonina mostr una sensibilidad del 78% y
una especicidad del 97%, mientras que los valores de la PCRfueron
de 56 y 91%, respectivamente
56
.
En la gura 1 se adjunta un algoritmo diagnstico de NN que
incluye criterios clnico-radiolgicos, biolgicos y microbiolgicos.
Tratamiento
Recomendaciones generales
En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para
estudios microbiolgicos deben ser recogidas lo antes posible; sin
embargo, el inicio del tratamiento emprico no debe ser, en nin-
gn caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos
especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar
que dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El trata-
miento emprico apropiado se reere al uso de un antibitico al
que el/los posible/s microorganismo/s etiolgico/s sea/n sensible/s,
y el trmino de tratamiento adecuado es el uso de un antibi-
tico apropiado a las dosis correctas, con buena penetracin al sitio
de la infeccin y, cuando est indicado, en combinacin. Diversos
estudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento
antibitico emprico apropiado inicialmente
57
. La correccin de un
tratamiento inapropiado inicial segn los resultados de los culti-
vos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad que
conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar
que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado
58
. Con el n de
implementar untratamientoempricoapropiado, es de vital impor-
tancia conocer la microbiologa propia del hospital yde cada unidad
de hospitalizacin
59
y seguir las recomendaciones de las guas de
tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades cientcas
en este campo.
Estraticacin de los pacientes y recomendaciones para el
tratamiento emprico
La American Thoracic Society
5
public unas guas para el diag-
nstico y tratamiento de pacientes adultos con NN, en las que se
considera que los dos principales factores que determinanel tipode
antibiticos que se suministrar son el tiempo que lleva el paciente
ingresadoenel hospital, que permite clasicar la neumona entem-
prana (<5das) otarda (5das), yla presencia de factores de riesgo
para infeccin por microorganismos potencialmente multirresis-
tentes (MMR) (tabla 4). En pacientes con NN de inicio temprano y
sin factores de riesgo para MMR se deben cubrir patgenos que
son generalmente de origen comunitario y con baja probabili-
dad de multirresistencias (tabla 7). Por el contrario, los pacientes
con NN de origen tardo o con presencia de factores de riesgo
para MMR deben recibir tratamiento emprico inicial de amplio
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516 J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
Infiltrado radiolgico
+
Secreciones purulentas
Fiebre
Empeoramiento gasomtrico
Obtencin de muestras
Obtencin de biomarcadores
Procalcitonina/PCR
y/o CPIS
Tratamiento emprico
Neumona grave
Factores de riesgode
multirresistencia
Inici tardo (> 5 das)
Si
Criterios clnicos y/o radiolgicosde sospecha de neumona
Aspirado traqueal
Catter telescopado
LBA ciego/broncoscopia
Hemocultivos
No
Tabla8 Tabla7
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.
espectro, y en combinacin, para garantizar la cobertura de la
mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos
(tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos
buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibiticos, ampliar
el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra micro-
organismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.
Tanto la dosis antibitica como los intervalos recomendados se
muestran en la tabla 9.
Un metaanlisis acerca del uso de betalactmicos, solos o
en combinacin con aminoglucsidos para el tratamiento de la
sepsis en pacientes inmunocompetentes
60
, no pudo demostrar
un efecto benecioso en trminos de mortalidad, fracaso clnico
o microbiolgico en el grupo completo de pacientes, ni tam-
poco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados
con P. aeruginosa. No obstante, encontr una mayor nefro-
toxicidad de la terapia combinada con aminoglucsidos. Sin
embargo, en otro metaanlisis que evalu el papel del tratamiento
combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnega-
tivos, los autores hallaron un efecto benecioso del tratamiento
citado nicamente en el subgrupo de pacientes con infecciones por
Tabla 7
NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos
multirresistentes y cualquier estadio de gravedad
Microorganismos probables Antibitico emprico
recomendado
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus inuenzae Ceftriaxona
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) o
Bacilos entricos gramnegativos Levooxacino
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
P. aeruginosa
61
. El tratamiento combinado se administra usando un
betalactmicoantipseudomnico(cefalosporina detercera ocuarta
generacin, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o
carbapenemes) combinadoconunaminoglucsidoounaquinolona
activa contra Pseudomonas. En casos con evolucin satisfactoria, el
aminoglucsido o la quinolona pueden ser suspendidos despus de
5 das de tratamiento combinado.
Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de
efectuar combinaciones de antibiticos, como puede ser el caso
de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha
constatado la efectividad de la administracin, de antibiotera-
pia por va nebulizada a nadida al tratamiento antibitico por va
intravenosa
62
. Los antibiticos que se han utilizado son los amino-
glucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la
dosicacin, la penetracin pulmonar y los efectos secundarios de
la utilizacin de antibiticos por esta va.
Tabla 8
NN y NAV de inicio tardo, con factores de riesgo para grmenes multirresistentes
de cualquier grado de severidad
Microorganismos probables Tratamiento antibitico combinado
Microorganismos de la tabla 7 ms: Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)
Pseudomonas aeruginosa o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Klebsiella pneumoniae (BLEA+) o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa
Acinetobacter spp (piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SAMR)
(ciprooxacino, levooxacino)
o
Legionella pneumophila Aminoglucsido
(amikacina)
Otros BGN no fermentadores +
Linezolid o vancomicina
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Tabla 9
Dosis e intervalos recomendados para los principales antibiticos recomendados en
el tratamiento de la neumona nosocomial y asociada a la ventilacin mecnica
Antibitico Dosis Intervalo Tiempo de perfusin
Ceftriaxona 1 g c/ 12 h -1 h
Levooxacino 500 mg c/12 h
a
Ceftazidima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Cefepima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Imipenem 500 mg c/ 6 h 1 h
Meropenem 500 mg-1 g c/ 6-8 h 2-3 h
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g c/ 6 h 2-3 h
Ciprooxacino 400 mg c/ 8 h h
Amikacina 15 mg/kg c/ 23 h
b
-1 h
Vancomicina 1 g c/ 8-12 h
c
1-3 h
Linezolid 600 mg c/ 12 h 1 h
a
Administrar esta dosis durante 3 das y luego continuar con 500mg cada 24 h.
b
Adecuar la dosis segn los parmetros de farmacocintica-farmacodinmica.
c
Iniciar esta dosis con24h, hacer niveles valleprevios a la siguientedosis yajustar
los niveles segn los valores.
Con respecto al tratamiento de la traqueobronquitis asociada
al ventilador, un estudio aleatorizado de pocos pacientes muestra
una menor mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento
antibitico
43
. Ala espera de estudios ulteriores que lo conrmen, la
recomendacinsera tratar a estos pacientes conel mismoesquema
teraputico empleado para la NN.
Duracin del tratamiento
Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era
de entre 7 y 10 das para las neumonas nosocomiales tempranas,
que son causadas por microorganismos generalmente sensibles y
de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las recomenda-
ciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en
pacientes infectados con algunas bacterias multirresistentes como
P. aeruginosa yA. baumanii. Sinembargo, enla prctica clnica actual
la duracin del tratamiento est siendo acortada, basndose en
estudios clnicos. El trabajo ms importante, publicado por Chas-
tre et al
63
, evala de forma prospectiva, aleatorizada y doble ciego
dos pautas teraputicas diferentes en pacientes con NAV, llevadas a
caboenvarias UCI enFrancia. El objetivoprincipal eracomparar una
pauta de 8 das de tratamiento antibitico frente a otra de 15 das.
Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8
das y 204 al de 15 das); la mortalidad a los 28 das fue del 18,8% en
el grupo de 8 das vs el 17,2% en el de 15 das de tratamiento. Tam-
poco hubo diferencias con respecto a los das de VM, gravedad, das
de fallo orgnico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa
de recurrencia de una infeccin pulmonar documentada microbio-
lgicamente fue del 28,9% en los pacientes tratados durante 8 das
vs el 26%enlos tratados durante 15das. Sinembargo, al analizar las
recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones primarias
causadas por bacilos gramnegativos nofermentadores, esta tasa fue
signicativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 das (40,6
vs 25,4%), sin implicar diferencias en la mortalidad. As pues, en
denitiva, parece prudente limitar el tratamiento a 7-10 das en las
neumonas nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema tera-
putico a unmnimo de 14 das encaso de neumonas tardas, sobre
todo las provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramne-
gativas (P. aeruginosa, A. baumanii) como grampositivas (S. aureus
resistente a la meticilina).
Desescalonamiento
Una estrategia utilizada actualmente en la prctica clnica, que
adems es el objetivo de varios estudios, es la conocida como
terapia de desescalonamiento o de reduccin
64
. Consiste en la
reduccin del espectro o del nmero de antibiticos basndose en
los resultados de los cultivos microbiolgicos. Esta estrategia ha
conseguido en varios estudios una disminucin en el uso de anti-
biticos, sin un incremento signicativo en la tasa de recurrencias
o mortalidad
65
.
Respuesta al tratamiento emprico
Una vez los resultados microbiolgicos estn disponibles, se
puede modicar el tratamiento emprico si se aslan patgenos
resistentes o inesperados en un paciente que no responde al tra-
tamiento. Por otro lado, si no se aslan patgenos o son sensibles
a antibiticos de espectro ms reducido, stos se pueden reducir o
incluso retirar.
Patrn normal de resolucin
Conceptos clnicos como mejora, resolucin, resolucin dife-
rida, recada, fracaso y muerte estn bien denidos
66
. La mejora
clnica se maniesta generalmente en las primeras 48-72 h de tra-
tamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse
durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo
o los cultivos iniciales as lo indiquen
66,67
.
Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten esta-
blecer la respuesta microbiolgica. Se puede denir erradicacin,
superinfeccin, infeccin recurrente y persistencia microbiana
68
.
Es aconsejable repetir los cultivos microbiolgicos 72 h despus de
iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlacin entre fracaso
clnico y aislamiento de patgenos a concentraciones signicativas
en el seguimiento
69
.
La evolucin radiolgica tiene un valor limitado. Un deterioro
radiolgico inicial es comn, especialmente en pacientes con bac-
teriemia u organismos altamente virulentos. Adems, la mejora
radiolgica suele ser ms lenta que los parmetros clnicos
67
. Sin
embargo, un aumento superior al 50% del tama no del inltrado a
las 48 h, con afectacin multilobar, cavitacin o derrame pleural
signicativo, debe considerarse un signo de alerta
5
.
Junto con la microbiologa, los parmetros ms ables para
denir la resolucin de la NN son el recuento leucocitario, la oxi-
genacin y la temperatura central. En pacientes con tratamiento
inicial adecuado, estos parmetros mejoran durante la primera
semana de tratamiento
68
. Tambin existe una buena correlacin
entre la evolucin del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
(tabla 6) en los primeros 3 das de tratamiento con respecto a la
adecuacin del tratamiento emprico y la supervivencia
69
.
La determinacin seriada de protena C reactiva (PCR)
7072
y
procalcitonina
56,62,72
puede auxiliar en la decisin de interrumpir
o modicar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procal-
citonina srica ayuda, junto con los parmetros clnicos, a detectar
la respuesta al tratamiento en la NN,
62
y adems podra ser til en
el desescalonamiento o suspensin del tratamiento antibitico
73
.
Sehapropuestodenir lafaltaderespuestaal tratamientoemp-
rico segn alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 h
de tratamiento: 1) sin mejora de la oxigenacin o necesidad de
intubacin traqueal; 2) persistencia de ebre o hipotermia junto
con secreciones purulentas; 3) aumento de inltrados radiolgi-
cos pulmonares 50%, o 4) aparicin de shock sptico o disfuncin
multiorgnica
74
. Esta denicin, sin embargo, est pendiente de
validacin clnica. Asimismo, la evolucin de los marcadores ina-
matorios y CPIS puede ser de gran ayuda.
Causas de deterioro o falta de respuesta al tratamiento emprico
Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tra-
tamiento inicial, segn la gravedad y las comorbilidades, que se
asocia a mal pronstico
57,74-76
La edad, la duracin previa de la VM,
la enfermedad neurolgica y la falta de mejora en la oxigenacin al
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518 J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
Tabla 10
Posibles causas de la falta de respuesta clnica al tratamiento antibitico inicial
Microorganismos o antibiticos Otras infecciones No infecciosas Factores del husped
Eleccin o combinacin antibitica inadecuada Sinusitis SDRA Ventilacin mecnica prolongada
Dosis o niveles bajos de antibiticos Sepsis asociada a catter Atelectasias Insuciencia respiratoria grave
Resistencia a antibiticos Sepsis abdominales NOC Enfermedad pulmonar crnica
Microorganismos fuera del espectro habitual Abscesos pulmonares Hemorragia pulmonar Edad avanzada
Superinfeccin Derrame pleural/empiema Embolia-infarto pulmonar Respuesta inamatoria sistmica aumentada
Sepsis urinaria Insuciencia cardaca
Contusin pulmonar
Edema post-reseccin pulmonar
Fiebre por frmacos
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; NOC: neumona organizativa criptogentica.
tercer da de tratamiento son factores de riesgo asociados a fracaso
clnico en la NAV
77
.
Hay muchas posibles causas de un rpido deterioro o ausencia
de mejora en pacientes con sospecha clnica de NN (tabla 10).
Microorganismos y antibiticos
El patgeno causal puede ser resistente al antibitico elegido,
adquirir resistencia durante el tratamiento o ser inherentemente
difcil de erradicar. Los patgenos ms frecuentemente asociados a
falta de respuesta y mal pronstico son bacilos gram negativos (P.
aeruginosa, Acinetobacter sp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumo-
niae productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus
resistente a la meticilina. Tambin hay patgenos inhabituales, que
quedan fuera del espectro del tratamiento emprico (Mycobacte-
rium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes
pueden tener inmunodepresin no conocida (p. ej., sndrome de
inmunodeciencia adquirida) y patgenos como Pneumocystis jiro-
vecii.
Otras infecciones
Otras causas simultneas de ebre de origen no neumnico
incluyen la sinusitis, la infeccin de catter vascular, la enteroco-
litis seudomembranosa, las sepsis abdominales o las infecciones
urinarias
78,79
. Algunas complicaciones de la neumona puedencon-
tribuir al fracaso teraputico, como el desarrollo de un absceso
pulmonar o empiema. Tambin hay que considerar la ebre por
frmacos o sepsis con fallo multiorgnico.
Causas no infecciosas
Se trata de procesos diagnosticados errneamente de NN,
como atelectasias, insuciencia cardaca, embolismo pulmonar con
infarto, contusin pulmonar, neumona organizativa, aspiracin o
distrs respiratorio agudo (SDRA). La hemorragia pulmonar, a veces
asociada a neumona, es frecuente en pacientes ventilados.
Factores del husped
Incluyen condiciones asociadas con mortalidad, como VM pro-
longada, insuciencia respiratoria, enfermedad grave subyacente
(especialmente respiratoria crnica), edad avanzada e inltra-
dos radiolgicos bilaterales al inicio de la neumona, as como la
respuesta inamatoria sistmica aumentada, detectada mediante
niveles elevados de citoquinas proinamatorias
62,74,76
.
Evaluacin de los pacientes que no responden al tratamiento
emprico
Es fundamental obtener muestras respiratorias para cultivo,
siempre que sea posible por brobroncoscopia (o aspirado tra-
queal en pacientes intubados), as como hemocultivos
74,75
. En
pacientes con deterioro rpido o que no responden al tratamiento
inicial puede ampliarse la cobertura antimicrobiana hasta cono-
cer los resultados de cultivos u otros estudios. Si hay patgenos
resistentes o inhabituales, debe modicarse el tratamiento. Si no
se aslan dichos patgenos, debe considerarse otro proceso descrito
anteriormente.
La radiografa de trax en decbito lateral, la ecografa o la
tomografa computarizada (TC) pueden detectar o descartar un
derrame pleural (en tal caso hay que excluir el empiema), abscesos
parenquimatosos o adenopatas, as como identicar otros focos de
infeccin. En pacientes intubados con sonda nasogstrica una TC
de senos puede evidenciar una infeccin sinusal que coexiste con
la NN
23
.
Si los estudios microbiolgicos y radiolgicos son negativos,
se puede decidir: 1) observacin, manteniendo o cambiando
empricamente el tratamiento antibitico; 2) proseguir el estudio
diagnstico para identicar focos infecciosos extrapulmonares; 3)
realizar un lavado broncoalveolar para buscar organismos menos
habituales u oportunistas. Si estas exploraciones son negativas se
puede plantear una biopsia pulmonar quirrgica para identicar
procesos no infecciosos que puedan remedar una neumona. El
valor de la biopsia pulmonar est debatido por falta de evidencias
que sugieran un benecio claro; por lo tanto, la decisin debe ser
individualizada en cada paciente.
Si la mejora es lenta pero progresiva, es mejor mantener
al paciente en observacin. Si permanece hemodinmicamente
estable pero sin mejora clnica y las exploraciones radiolgi-
cas as como la broncoscopia son anodinas, se puede modicar
el tratamiento antibitico o plantear el inicio de un tratamiento
antiinamatorio con corticoides antes de proceder a una biopsia
pulmonar.
Conicto de intereses
A. Anzueto fue investigador de BARD en el estudio de tubos
endotraqueales. J. Rello es consultor y conferenciante de Astellas,
Pzer, Jansen y Kenta.
A. Torres es consultor de Astellas, MSD y Sano Pasteur,
conferenciante de Astellas, MSD, Pzer, y ha recibido becas de
investigacin de Pzer y Covidien.
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