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Derrame pleural

hombre de 70 aos de edad con un historial de 80 paquetes al ao de consumo


de tabaco y una historia de insuficiencia congestiva que se presenta conl aumento
de falta de aliento. Tambinpresenta dolor en el pecho del lado derecho que
empeora con la inspiracin profunda. Esta afebril. La radiografa de trax revela
derrames pleural bilateral, con ms lquido pleural en el derecho que en el
izquierdo.
Cmo se debe este paciente evaluar?
EL PROBLEMA CLNICO
Aunque muchas enfermedades diferentes pueden causar un Derrame pleural
(Tabla 1), las causas ms comunes de la insuficiencia cardaca congestiva en los
Estados Unidos son la, neumona, y el cncer. El estudio diagnstico de un
paciente con un derrame pleural depender de las causas probables de la
condicin en la que este el paciente.
ESTRATEGIAS Y PRUEBAS
Evaluacin inicial
La historia y el examen fsico son fundamentales en la orientacin de la
evaluacin del derrame pleural. varios aspectos de la exploracin fsica deben
recibir atencin especial. El Examen de trax suele revelar matidez a la
percusin, la ausencia de frmito y ruidos respiratorios disminuidos o su ausencia.
Distensin de las venas del cuello, un S3 galope, o edema perifrico sugiere
insuficiencia cardaca congestiva, y un tirn del ventrculo derecho o tromboflebitis
sugiere embolia pulmonar. La presencia de linfadenopata o
hepatoesplenomegalia sugiere enfermedad neoplsica, y la ascitis puede sugerir
una causa heptica.
Dado que las condiciones distintas de los derrames pleurales pueden producir
hallazgos radiolgicos similares, los estudios de imagen alternativas son con
frecuencia necesarias para verificar que un derrame pleural est presente. Los
estudios ecogrficos o radiografas en decbito lateral son los ms utilizados, pero
la tomografa computarizada (TC) del trax permiten imgenes del parnquima
pulmonar subyacente o el mediastino
Las indicaciones para la toracocentesis
La indicacin para el diagnstico de toracocentesis es la presencia de un derrame
pleural clnicamente significativo (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o la
radiografa en decbito lateral) sin causa conocida (Fig. 1). Si un paciente
presenta insuficiencia cardaca congestiva y derrame bilaterales de tamao
similar, esta sin fiebre, y no tiene dolor en el pecho, puede llevarse a cabo un
ensayo de la diuresis. Dado que ms del 80 por ciento de los pacientes con
derrames pleurales causados por insuficiencia cardaca congestiva tienen derrame
pleural bilateral, la toracocentesis est indicada si el derrame es unilateral. Se
comienza Aproximadamente el 75 por ciento de los derrames debidos a la
insuficiencia cardaca congestiva resolucin dentro de las 48 horas despus de la
diuresis. Si los derrames persisten por ms de tres das, la toracocentesis est
indicada. La toracocentesis inicial se realiza generalmente con fines de
diagnstico, a menos que el paciente tiene dificultad para respirar cuando est en
reposo, en la que se indica caso toracocentesis teraputica para eliminar hasta
1.500 ml de lquido.la Toracentesis se puede realizar en la cabecera del paciente
con la ayuda de imgenes de diagnstico. Una Gua ecogrfica se indica si se
encuentran dificultades en la obtencin de lquido pleural o si el derrame es
pequeo. 3Sigue siendo incierto si el uso de la ecografa disminuye la incidencia
de neumotrax despus de la toracocentesis; el alcance de la experiencia del
operador es probablemente ms importante que si la ecografa se utiliza.
No es necesario para llevar a cabo el La radiografa detorax de rutina despus de
la toracocentesis salvo que el aire es obtenido durante la toracocentesis; tos,
dolor en el pecho o desarrolla disnea; o frmito tctil se pierde sobre la parte
superior del hemitrax aspirado.
En una serie de 506 toracocentesis, neumotrax fue presente en 13 de los 18
pacientes con una o ms de estos sntomas (72 por ciento), pero en slo 5 de 488
pacientes que no presentan ninguno de estos sntomas (1 por ciento).
Aspecto del lquido pleural
El aspecto macroscpico del lquido pleural proporciona informacin til (Tabla 2).
Un aspecto sangriento del lquido pleural se estrecha el diagnstico diferencial. En
una serie de 21 casos de derrame pleural con lquido sanguinolento, 12 se
debieron a cncer, 5 a una embolia pulmonar, 2 al trauma, y 2 a la neumona. 5 La
turbidez del lquido pleural puede ser causado ya sea por las clulas y los
desechos o por un alto nivel de lpidos (Tabla 2). 1 El olor del lquido pleural
tambin proporciona informacin til. Un olor ptrido indica que el paciente
probablemente tiene una infeccin por bacterias anaerobias, y un olor de la orina
indica probable urinotrax.
La diferenciacin de los exudados de los trasudados
Un derrame pleural trasudado se produce cuando el lquido pleural se acumula
debido a un desequilibrio entre las presiones hidrostticas y onctica. Las
principales causas de derrame pleural trasudado son la insuficiencia cardaca
congestiva, cirrosis, y la embolia pulmonar. En contraste, un derrame pleural
exudativa se produce cuando se alteran los factores locales que influyen en la
acumulacin de lquido pleural. Las principales causas de los derrames pleurales
exudados son la neumona, el cncer y la embolia pulmonar. El primer paso en la
evaluacin es para determinar si un derrame es Transudativo o exudativa.
Si es exudativa, se requieren ms pruebas diagnsticas para determinar la causa
de la enfermedad local, mientras que si es transudativo, el mdico debe establecer
o descartar un diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis o embolia
pulmonar. Durante las ltimas dcadas, se han diferenciado los trasudados de
exudados de acuerdo con los criterios de Light, mediante la medicin de los
niveles de protenas y LDH en el lquido pleural y en el suero (Tabla 3). Dado que
estos criterios se publicaron originalmente, se han propuesto varias medidas
alternativas para hacer esta distincin 8,9 (Tabla 3).
Criterios de Light son los ms sensibles para identificar exudados pero tienen
menor especificidad que otros criterios - es decir, sobre la base de los criterios de
Light, algunos pacientes que realmente tienen los derrames pleurales trasudado
se cree que tienen los derrames pleurales. Si el aspecto clnico sugiere un
trasudado pero el lquido pleural es un exudado de acuerdo con los criterios de
Light, la diferencia entre los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural se
debe medir. Casi todos los pacientes con un nivel de albmina srica que es ms
de 1,2 g por decilitro ms alto que el nivel de albmina lquido pleural tienen un
trasudado.
Sin embargo, este gradiente de albmina por s sola no debe ser utilizado para
distinguir trasudados de exudados, ya que se identifique errneamente
aproximadamente 13 por ciento de los exudados como trasudados.
Para un derrame que es probable que sea Transudativo, medicin inicial debe
limitarse a la protena y los niveles de lactato deshidrogenasa pleuralfluid.
En los pacientes con este tipo de derrames, las pruebas adicionales no
proporcionan informacin adicional y, a veces producen resultados errneos.
Evaluacin de un derrame exudativo
Se necesitan exmenes adicionales, sin embargo, en los fluidos pleurales.
Dependiendo de la presentacin clnica, estos pueden incluir el recuento total y
diferencial de clulas, frotis y cultivos para los organismos, la medicin de la
glucosa y los niveles de lactato deshidrogenasa, anlisis citolgico y las pruebas
para un marcador lquido pleural de la tuberculosis.
Total y diferencial de clulas Counts
Un predominio de neutrfilos en el lquido pleural (ms de 50 por ciento de las
clulas) indica que un proceso agudo est afectando a la pleura. En una serie, 21
de 26 derrames paraneumnicos (81 por ciento), 4 de 5 derrames secundarios a
embolia pulmonar (80 por ciento), y 4 de 5 derrames secundarios a pancreatitis
(80 por ciento) contenan ms de 50 por ciento de los neutrfilos, pero slo 7 de
43 derrames malignos (16 por ciento) y ninguno de los 14 derrames de origen
tuberculoso contenan ms del 50 por ciento predominio neutrophils.A de clulas
mononucleares indica un proceso crnico
Una preponderancia de pequeos linfocitos indica que el paciente tiene cncer
ms probable
o pleuritis tuberculosa, aunque tal preponderancia tambin se observa en los
derrames pleurales despus de la ciruga de bypass de la arteria coronaria

Los datos combinados de dos series muestran que 90 de 96 derrames pleurales
que contienen ms de 50 linfocitos por ciento (94 por ciento) se debieron a cncer
o tuberculosis.
En esta serie, 90 de 116 derrames pleurales tuberculosos (78 por ciento)
contenan ms de 50 por ciento de los linfocitos.
Eosinofilia pleural-fluido (ms de 10 eosinfilos por ciento) est causada en cerca
de dos tercios de los casos de sangre o aire en el espacio pleural.
Eosinofilia pleural-fluido es poco comn en los pacientes con cncer o la
tuberculosis, a menos que el paciente se ha sometido toracentesis repetidas.
Causas poco comunes de los derrames pleurales eosinoflicos incluyen reacciones
a drogas (dantroleno, bromocriptina o nitrofurantona), la exposicin al amianto,
paragonimiasis, y el sndrome de Churg-Strauss.

Los frotis y Cultivos
La tincin de Gram y cultivo para las bacterias aerobias y anaerobias identificarn
lquidos pleurales infectados. El rendimiento de la cultura se incrementa si las
botellas de hemocultivo se inoculan en la cabecera con el lquido pleural.
Si hay una probabilidad razonable de que el paciente tiene de micobacterias o
infeccin por hongos - por ejemplo, como se indica por un lquido pleural con ms
de 50 por ciento de los linfocitos o una enfermedad febril crnica - culturas de
estos organismos se indican. Los frotis de lquido pleural pueden revelar los
hongos, pero frotis para micobacterias son raramente positivo a menos que el
paciente tiene un empiema tuberculosa o el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida.
Lquido pleural nivel de glucosa
en la presencia de una concentracin de glucosa baja pleural-fluido (menos de 60
mg por decilitro) indica que el paciente probablemente tiene un paraneumnico
complicado o un derrame maligno.
Las causas menos comunes de los derrames pleurales bajos de glucosa son
hemotrax, la tuberculosis, pleuritis reumatoidea, y ms raramente, sndrome de
Churg-Strauss, paragonimiasis, y pleuritis lupus.
Lquido pleural lactato deshidrogenasa nivel
El nivel de lactato deshidrogenasa en el lquido pleural se correlaciona con el
grado de inflamacin pleural y debe medirse cada vez que el lquido pleural es la
muestra de un derrame pleural cuya causa no ha sido determinada. Un nivel de
lactato deshidrogenasa que aumenta con la toracocentesis repetida sugiere que el
grado de inflamacin est aumentando, y un diagnstico debe ser agresiva
pursued.1 Por el contrario, si el nivel de lactato deshidrogenasa en el lquido
pleural disminuye con la repeticin de la toracentesis, un enfoque de diagnstico
menos agresiva puede ser considerado.
Tests-Lquido Pleural para Cncer
examen citolgico del lquido pleural es un medio rpido, eficaz y mnimamente
invasivos para establecer un diagnstico de cncer. Los rendimientos de examen
citolgico se incrementan si se examinan los dos bloques de celdas y manchas. Si
un paciente tiene adenocarcinoma metastsico, el anlisis citolgico ser
establecer el diagnstico en ms de 70 por ciento de casos.5, 21 anlisis
citolgico es menos eficiente en el establecimiento del diagnstico de cncer de si
el paciente tiene un mesotelioma (sensibilidad, 10 por ciento), escamosas-
carcinoma de clulas (20 por ciento), linfoma (de 25 a 50 por ciento), o un
sarcoma (25 por ciento) que implica la pleura.1 Desde una biopsia con aguja ciego
de la pleura aade poco a anlisis citolgico en trminos de diagnstico de cncer
de la pleura, 21 toracoscopia es el procedimiento de eleccin para los pacientes
con sospecha de cncer y los resultados negativos en el examen citolgico.
Prueba citolgica no se justifica de forma rutinaria en los pacientes jvenes con
signos de enfermedad aguda. Si se sospecha de linfoma, la citometra de flujo
puede establecer el diagnstico mediante la demostracin de la presencia de una
poblacin celular clonal en la medicin fluid.22 pleural de los niveles de los
marcadores tumorales en el lquido pleural ha demostrado disappointingin
establecer el diagnstico de cancer.23 pleural Si el nivel de corte se establece
suficientemente alta de modo que no hay falsos positivos, la sensibilidad de la
prueba es menos de 50 por ciento.
Marcadores-Lquido Pleural de Tuberculosis
Si pleuritis tuberculosa no se trata, el derrame se resolvern, pero la tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar se desarrolla posteriormente en ms de un 50 por
ciento de Evaluacin patients.24 para la tuberculosis se justifica si existe
linfocitosis lquido pleural. Dado que menos de 40 por ciento de los pacientes con
pleuritis tuberculosa tienen culturas pleural fluidos positivos, 12 medios
alternativos, tales como la medicin de la adenosina deaminasa o interfern-g, o la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN de micobacterias, se
utilizan para establecer el diagnstico . En un estudio, el nivel de adenosina
desaminasa lquido pleural estaba por encima de 40 U por litro en 253 de 254
pacientes con pleuritis tuberculosa (99,6 por ciento) y por debajo de este punto de
corte en 102 de 105 pacientes con derrames pleurales linfocticas por otras causas
(97,1 por ciento) 0.25 a nivel de interfern-g lquido pleural de 140 pg por mililitro
es comparable a un nivel de adenosina deaminasa de 40 U por litro en trminos
de diagnstico pleuritis.26 tuberculosa Si se detecta el ADN de Mycobacterium
tuberculosis en el lquido pleural mediante PCR, la diagnstico de pleuritis
tuberculosa es established.27
Otras pruebas en el lquido pleural
Otras pruebas de diagnstico en el lquido pleural se indican en situaciones
especficas. Medida del pH del lquido pleural (con el uso de una mquina de gas
en la sangre) se justifica si se sospecha de un derrame pleural paraneumnico o
maligno. Un pH pleural-fluido por debajo de 7,20 en un paciente con un derrame
paraneumnico indica la necesidad de drenaje de la fluid.28 Un pH pleural-lquido
en este rango en un paciente con un derrame pleural maligno sugiere que la
esperanza de vida del paciente es slo alrededor de 30 das y que pleurodesis
qumica es probable que sea ineffective.1 Un nivel de amilasa pleural-elevada del
fluido se ve en pacientes con enfermedad pancretica y ruptura esofgica. Por lo
tanto, el 29 de amilasa se debe medir si hay sntomas clnicos o si la historia
sugiere uno de estos diagnsticos. En la ausencia de estas indicaciones,
determinaciones de amilasa pleural-fluido de rutina no se useful.29 Pruebas
inmunolgicas en el lquido pleural, tales como la determinacin de titers30
anticuerpos antinucleares o niveles de factor reumatoide, aaden poco
informacin de diagnstico; el diagnstico de pleuritis lupus o pleuritis reumatoide
es establecido por el cuadro clnico y la de anticuerpos antinucleares y los niveles
de factor reumatoide en el suero. Adems, las mediciones de anticuerpos
antinucleares fueron falsamente positiva en un alto ttulo en 13 de 145 pacientes
con derrames que no fueron causados por el lupus (9 por ciento) .30
Evaluacin para la embolia pulmonar
La posibilidad de embolia pulmonar se debe considerar si un paciente tiene dolor
torcico pleurtico, hemoptisis, disnea o fuera de proporcin con el tamao del
derrame. La mejor prueba de deteccin es la medicin del nivel de dmero D en el
blood.31 perifrica Hay muchas pruebas de dmero D diferentes disponibles con
diferentes sensibilidades y levels31 corte; si se utiliza una prueba de D-dmero
sensible y es negativo, el diagnstico de la embolia pulmonar es esencialmente
descartado. Si la prueba del dmero D es positivo, entonces la prueba de
diagnstico adicional especfica - como ecografa dplex de las piernas, la TC
helicoidal, gammagrafa de perfusin de los pulmones, o arteriografa pulmonar -
es necesario para establecer el diagnstico.
Derrame pleural de Desconocido Causa
La causa del derrame an no est claro en los casos de un porcentaje importante
de pacientes con derrames pleurales exudados despus de la historia, el examen
fsico y anlisis de fluid.32 pleural Si el derrame persiste a pesar del tratamiento
conservador, la toracoscopia debe considerarse , ya que tiene un alto rendimiento
para el cncer o la tuberculosis. Si la toracoscopia no est disponible, los
enfoques alternativos son invasivos biopsia por puncin y biopsia abierta de la
pleura. Ningn diagnstico es cada vez estableci aproximadamente el 15 por
ciento de los pacientes a pesar de los procedimientos invasivos como la biopsia
pleural o la toracoscopia abierta
REAS DE INCERTIDUMBRE
No est claro si el uso de la ecografa como una ayuda en la realizacin de la
toracocentesis disminuye la probabilidad de pneumothorax.33, 34 El mejor mtodo
para el diagnstico de embolia pulmonar en pacientes con derrame pleural no es
clara. Existe controversia sobre si los pacientes con un derrame pleural linfoctica
deben ser tratados para la tuberculosis pleural nicamente sobre la base de un
nivel elevado de adenosina desaminasa en el lquido pleural. Aunque yo
recomendara realizar una serie de pruebas en pacientes con derrames pleurales
cuya causa permanece sin diagnosticar, ningn estudio prospectivo ha llevado a
cabo para evaluar la relacin coste-eficacia de este enfoque.

DIRECTRICES
No existen directrices formales que tratan directamente con la evaluacin del
derrame pleural de causa desconocida.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Una toracocentesis se debe realizar en pacientes con derrame pleural de causa
desconocida a menos que el derrame es pequeo (menos de 10 mm en la
ecografa) o el paciente tiene insuficiencia cardaca congestiva y derrame pleural
bilateral. Gua ecogrfica para la toracocentesis est indicada si el derrame es
pequeo o si se encuentran dificultades en la obtencin de fluido.
Si es probable que el paciente tiene un derrame pleural trasudado, las nicas
pruebas de laboratorio indicados son mediciones de los deshidrogenasa de lactato
y niveles de protena en el lquido pleural. Si un paciente tiene un derrame
exudativa, como se indica por una relacin del nivel de protena pleural-fluido al
nivel de protena de suero de ms de 0,5, una relacin del nivel de lactato
deshidrogenasa pleural-fluido al nivel de suero de lactato deshidrogenasa de ms
de 0,6 , o un nivel de lactato deshidrogenasa pleural-lquido que es ms de dos
tercios del lmite superior normal para el nivel de deshidrogenasa lctica srica, el
lquido pleural debe ser manchado con la tincin de Gram y se cultivaron durante
bacterias. Adems, las siguientes pruebas generalmente se deber realizar en
exudativa lquido pleural: recuentos de clulas totales y diferenciales, la medicin
del nivel de glucosa, un ensayo para un marcador de fluido pleural de la
tuberculosis (si el derrame es predominantemente linfoctica), y el anlisis
citolgico. Si no hay ningn diagnstico es evidente despus de esta evaluacin
inicial, la posibilidad de embolia pulmonar debe ser evaluado; este diagnstico
debe llevarse a cabo antes, si la presentacin clnica es sugestiva de esta
condicin. Si el diagnstico no est claro, debe considerarse la posibilidad de
realizar pruebas ms invasivas, como la toracoscopia, la biopsia con aguja de la
pleura, o la biopsia pleural abierta. En el caso descrito en la vieta, la insuficiencia
cardiaca congestiva es una posibilidad, ya que el paciente tena antecedentes de
esta afeccin. Sin embargo, dado el hecho de que los derrames son de tamao
desigual y que el dolor en el pecho est presente, toracocentesis est indicada. Un
derrame exudativo es una indicacin para la prueba citolgica, ya que el cncer es
una preocupacin particular, dado la edad del paciente y la historia de tabaquismo
importante. Si el examen citolgico no es diagnstica, toracoscopia o otra
evaluacin invasiva deben ser considerados