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Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8 .
a
edi ci n
Cardiologa
y
ciruga cardiovascular
Grupo CTO
CTO Editorial
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0 1 . Fisiologa del sistema 0 3 . Mtodos diagnsticos
cardiovascular 1 en cardiologa 23
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco 2 3.1 . Electrocardiograma 24
1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografa de trax 29
1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca 3 3.3. Prueba de esfuerz o (ergometra) 30
1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca 4 3.4. Ecocardiografa 31
1.5. Ciclo cardaco 6 3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico- teraputica 31
1.6. Presin arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magntica 32
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio 8 3.7. Estudio electrofisiolgico 32
1.8. xido ntrico 9 3.8. Test de basculacin (tilttest) 33
1.9. Isquemia cardaca 9 3.9. Tomografa computari z ada (TC) 33
1.10. Shock 1 0 3.1 0 . Holter 34
1 .1 1 . Sncope 11
0 2. Semiologa cardaca 1 3
0 4. Frmacos en cardiologa 35
2.1 . Generalidades 1 4
4. 1 . Antianginosos 36
2.2. Pulso arterial 15
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca 38
2.3. Pulso venoso yugular 17
4.3. Antiarrtmicos 44
2.4. Ruidos cardacos 19
2.5. Soplos cardacos 20
0 5. I nsuficiencia cardaca 51
5.1 . Concepto 52
5.2. Fisiopatologa 52
5.3. Etiologa 52
5.4. Clnica 54
5.5. Exploracin fsica 55
5.6. Pruebas compl ementari as 55
5.7. Tratamiento 56
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn
de ori gen cardiognico 59
VI
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0 6. Tratamiento del fal l o
miocrdico grave 61
6.1 . Baln de contrapulsacin ntraartico 61
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazn artificial" 62
6.3. Trasplante cardaco 62
0 7. Bradiarritmias 66
7.1 . Disfuncin sinusal e hipersensibilidad
del seno carotdeo 66
7.2. Alteraciones de la conduccin
auriculoventricular 68
7.3. Tratami ento de las bradiarritmias 70
0 8. Taquiarritmias 74
8.1 . Generalidades sobre las taquicardias 75
8.2. Extrasstoles (complej os prematuros) 77
8.3. Taquicardia sinusal 78
8.4. Fibrilacin auricular (FA) 78
8.5. Aleteo o futter auricular 85
8.6. Taquicardia supraventricular paroxstica 86
8.7. Taquicardia auricular multifocal 88
8.8. Sndromes de preexcitacin 88
8.9. Taquicardia no paroxstica de la unin AV 90
8.1 0 . Taquicardia ventricular monomorf a 90
8.1 1 . Canalopatas 92
8.1 2. Otras arritmias ventriculares 95
0 9. Cardiopata isqumica.
Generalidades 98
9.1 . Recuerdo anatmico 99
9.2. Definicin de cardiopata isqumica 99
9.3. Etiologa 1 0 0
9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 1 0 0
9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 1 0 1
9.6. Efectos de la isquemia miocrdica 1 0 4
9.7. Evaluacin preoperatoria
del riesgo cardiovascular 1 0 6
1 0 . Cardiopata isqumica.
Angi na de pecho 1 0 9
1 0 .1 . Angina estable 1 1 0
1 0 .2. Angina inestable 1 1 9
1 0 .3. Isquemia silente y sndrome X 1 23
VII
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o
1 1 . Infarto de mi ocardi o
no compl i cado 1 25
1 1 .1 . Definicin y etiologa 1 25
1 1 .2. Clnica 1 26
1 1 .3. Exploracin fsica 1 26
1 1 .4. Pruebas compl ementari as 1 27
1 1 .5. Tratami ento de la fase aguda del IAM
no compl i cado 1 29
1 1 .6. Tratamiento posterior
a la fase aguda del infarto 1 32
1 2. Compl i caci ones del infarto 1 34
1 2.1 . Arritmias 1 34
1 2.2. Insuficiencia cardaca por fallo
del ventrculo iz quierdo 1 36
1 2.3. Complicaciones mecnicas 1 36
1 2.4. Isquemia posti nfarto 1 40
1 2.5. Trombosis y t romboembol i as 1 40
1 2.6. Complicaciones pericrdiacas 1 40
1 3. Fiebre reumtica 1 42
1 3.1 . Etiologa 1 42
1 3.2. Clnica y diagnstico 1 42
1 3.3. Datos de laboratorio 143
1 3.4. Pronstico 1 44
1 3.5. Tratamiento 1 44
1 3.6. Profilaxis 1 44
1 4. Valvulopatas.
Generalidades 1 46
1 4.1 . Valvulopatas. Generalidades 1 46
1 5. Estenosis mitral 1 48
1 5.1 . Etiologa 1 48
1 5.2. Fisiopatologa 1 49
1 5.3. Clnica 1 50
1 5.4. Exploracin fsica 1 50
1 5.5. Pruebas compl ementarl as 151
1 5.6. Tratamiento 1 52
1 6. I nsuficiencia mitral 1 56
1 6.1 . Etiologa 1 57
1 6.2. Fisiopatologa 1 57
1 6.3. Clnica 1 57
1 6.4. Exploracin fsica 1 57
1 6.5. Pruebas compl ementari as 1 58
1 6.6. Tratamiento 1 59
1 6.7. Prolapso valvular mitral 161
1 7. Estenosis artica 1 63
1 7.1 . Etiologa 1 64
1 7.2. Fisiopatologa 1 64
1 7.3. Clnica 1 64
1 7.4. Exploracin fsica 165
1 7.5. Pruebas compl ementarl as 1 66
1 7.6. Tratami ento 1 67
VIII
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1 8. I nsuficiencia artica 1 70
1 8.1 . Etiologa 1 70
1 8.2. Fisiopatologa 1 71
1 8.3. Clnica 1 71
1 8.4. Exploracin fsica 1 72
1 8.5. Exploraciones compl ementari as 1 73
1 8.6. Tratamiento 1 74
1 9. Valvulopata tricuspdea 1 76
1 9.1 . Estenosis tricuspdea 1 76
1 9.2. Insuficiencia tricuspdea 1 77
20 . Valvulopata pul monar 1 80
20 . 1 . Estenosis pul monar 1 80
20 .2. Insuficiencia pul monar 1 81
2 1 . Ciruga de la endocarditis
y prtesis valvulares 1 83
21 . 1 . Ciruga en la endocarditis infecciosa 1 83
21 .2. Clasificacin de las prtesis valvulares 1 84
21 .3. Eleccin del t i po de prtesis 1 85
21 .4. Complicaciones de las prtesis valvulares 1 86
22. Concepto
de cardiomiopata 1 88
22. 1 . Concepto de cardiomiopata 1 88
23 . Cardiomiopata dilatada 1 92
23.1 . Clnica 1 93
23.2. Exploracin fsica 1 93
23.3. Pruebas compl ementari as 1 93
23.4. Pronstico 1 95
23.5. Tratamiento 1 95
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopata dilatada 1 96
24. Cardiomiopata hipertrfica 1 98
24.1 . Anatoma patolgica 1 99
24.2. Etiologa 1 99
24.3. Clnica 1 99
24.4. Exploracin fsica 20 0
24.5. Pruebas compl ementari as 20 0
24.6. Pronstico 20 2
24.7. Tratamiento 20 2
IX
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25. Cardiomiopata restrictiva 20 4 28. Tumores cardacos 221
25. 1 . Clnica 20 4 28. 1 . Tumores cardacos secundarios
25.2. Exploracin fsica 20 5 o metastsicos 221
25.3. Pruebas compl ementari as 20 5 28.2. Tumores cardacos primarios 221
25.4. Tratami ento y formas especficas 20 6
29. Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
224
26. Mi ocardi ti s 20 9
29. 1 .
Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas
26. 1 . Miocarditis vrica 20 9 con cortoci rcui to arteriovenoso (l- D) 227
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 21 0 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230
26.3. Miocarditis de clulas gigantes 21 1 29.3. Lesiones obstructivas del corazn iz quierdo 232
26.4. Miocarditis por radiacin 21 1 29.4.
29.5.
Otras anomalas
Cardiopatas congnitas ciangenas
con pltora pul monar
234
235
27. Enfermedades
29.6. Cardiopatas congnitas ciangenas
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar 238
del peri cardi o 21 2
con isquemia pul monar
27. 1 .
27.2.
Pericarditis
Derrame pericrdico
21 2
21 4
3 0 . Hipertensin arterial 241
27.3. Taponami ento cardaco 21 5
Hipertensin arterial
27.4. Pericarditis crnica constrictiva 21 7
30 . 1 .
Hipertensin arterial
242
27.5. Otras enfermedades del pericardio 21 9
30 .2. Etiologa 244
Otras enfermedades del pericardio
30 .3.
30 .4.
Repercusiones orgnicas
de la hipertensin arterial
Tratamiento
245
de la hipertensin arterial 247
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3 1 . Aneurismas y enfermedades
de la aorta 251
31 . 1 . Aneurismas 252
31 .2. Aneurismas de la aorta abdomi nal 253
31 .3. Aneurismas de la aorta torcica 255
31 .4. Aneurismas arteriales perifricos 256
31 .5. Aneurismas arteriales viscerales 256
31 .6. Necrosis qustica de la media 256
31 .7. Aneurisma mictico 257
31 .8. Aneurismas sifilticos 257
31 .9. Aortitis reumtica y rotura traumtica
de la aorta 257
31 .1 0 . Sndrome artico agudo 257
3 2. Enfermedades arteriales 262
32. 1 . Enfermedad arterial perifrica 262
32.2. Oclusin arterial aguda 268
32.3. Ateroembol i a 269
32.4. Arteritis deTakayasu 270
32.5. Tromboangetis obl i terante 270
32.6. Sndrome de compresin de la salida del trax 271
32.7. Sndrome del robo de la subclavia 272
32.8. Sndrome de atrapami ento de la arteria popltea 272
32.9. Fstula arteriovenosa 272
32.1 0 . Fenmeno de Raynaud 273
32.1 1 . Acrocianosis 274
32.1 2. Livedo reticularis 274
32.1 3. Pernio (sabaones) 274
32.1 4. Eritromelalgia 274
32.1 5. Congelacin 274
3 3 . Enfermedades de las venas 276
33.1 . Anatoma funci onal de las venas 276
33.2. Exploracin clnica del sistema venoso 277
33.3. Trombosis venosa profunda 278
33.4. Trombosis de las venas superficiales 280
33.5. Venas varicosas 280
33.6. Sndrome de insuficiencia
venosa crnica 282
33.7. Obstruccin de la vena cava superior 282
3 4. Enfermedades
de los vasos linfticos 284
34.1 . Linfedema 284
34.2. Linfangitis 285
Bibliografa
285
XI
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
r
Aspectos esenciales
1
01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Algunos apartados de
este captulo poseen una
importancia mayor de la
que sugiere el nmero de
preguntas MIR, dada la
relevancia que tienen de cara
a comprender las diversas
enfermedades cardacas. Hay
que tratar de dibujar el ciclo
cardaco sin mirar el libro,
recordando qu ocurre en
cada fase y los factores que
influyen en la presin de cada
cmara en cada momento.
Hay que aprender bien,
adems, el grfico de las fases
del potencial de accin y la
tabla de los tipos des h o c k con
sus caractersticas.
P r e g u n t a s
- MIR 09- 10, 221
- MIR 08- 09, 240 , 250
- MIR 0 74)8, 236
- MIR 05- 06, 34, 248
- MIR 03- 04, 160, 1 62, 163
- MIR 00- 01 F, 212
- MIR99- 0 0 F, 47, 221 ,222,
224, 225
- MIR98- 99F, 223, 225, 227
0
13 ]
0
0
0
0
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do)
QIJ
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[J6J
0]
( T U
El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que
es el marcapasos fisiolgico del corazn.
En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o p l ateau )
la entrada lenta de cal ci o y en la fase 3, la salida de potasio.
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor
cuanto ms "arri ba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y di smi nuyendo
con impulsos parasimpticos en los nodos.
El cal ci o se une a la troponina C y permite la interaccin actina- miosina para la contraccin. Se precisa
ATP para disociar actina- miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el
estriado.
La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerz a de contraccin (ley de Frank- Starling). Di smi nuyen
la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la dis-
tensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del ti empo diastlico (acortado en las taquicardias) y la
prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).
Los notropos positivos (catecolaminas, di gi tal , calcio,...) o negativos (IS- bloqueantes, calcioantagonistas, an-
tiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica.
La postcarga (tensin parietal) equivale a la di fi cul tad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (au-
mento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es
determinada por la ley de Laplace.
El gasto cardaco (litros por mi nuto que eyecta el corazn) normal es de 3- 5 litros/ min. El ndice cardaco es
el gasto cardaco (CC)/ superficie corporal (normal 2,5- 3,5 I/ min/ m
2
).
Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al i ni ci o de la sstole y la distole, respecti-
vamente, en el que no hay fluj os de entrada o salida del ventrculo.
Un llenado ventricular rpido vi ol ento origina el tercer rui do, y la contraccin auricular contra un ventrculo
rgido el cuarto rui do.
La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de
las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales.
El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-
tores, y el control a largo plaz o de la PA lo determina el ri on (eje renina- angiotensina- aldosterona).
El ej erci ci o produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la vent i -
lacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del f l uj o sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plaz o
produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas.
El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis.
Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, mol si domi na, ni corandi l , o el NO inhalado, son tiles para la
isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar.
La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-
les libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas
en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).
El s h o c k es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms fre-
cuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada ti po de s h o c k .
El s h o c k cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ej empl o, por un infarto agudo de miocardio)
o extrnseco- obstructivo (cada de la precarga, por ej empl o, en el taponamiento).
El s h o c k distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El s h o c k sptico ini-
cialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto
cardaco).
El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del f l uj o cerebral global que se acompaa
de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se di ag-
nostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ tes t).
No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-
fricos, hi pogl ucemi a, hipocapnia o las crisis conversivas.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
1 .1 . Sistema de conduccin cardaco
Est f o r m a d o p o r cl ul as car d acas es p ec i a l i z a d a s en l a gnes i s y c o n -
d u c c i n d el i m p u l s o el ct r i co car d aco.
Nodul o si noauri c ul ar (Kei th- Fl ack): s i t u a d o en el s u r c o t e r m i n a l en
el t e c h o d e l a aur cul a d er ec h a , j u n t o a l a d e s e m b o c a d u r a d e l a
v en a c a v a s u p er i o r .
Nodul o auri c ul oventri c ul ar (Aschoff- Tawara): est s i t u a d o en l a
po r ci n i n f er i o r d el s u r c o i n t er a u r i c u l a r pr x i mo al s ep t o m e m b r a -
n o s o i n t er v en t r i c u l a r , en el vr t i ce s u p er i o r d el t r i ngul o d e K o c h
( es p a c i o ent r e el s en o c o r o n a r i o , l a v a l v a s ept al t r i cus p dea y el t e n -
d n d e T o d a r o ) .
H az de Hi s: at r avi es a el t r gono f i b r o s o d e r e c h o y l a par s m e m b r a -
no s a d el s ep t o , pa r a d i v i d i r s e des pus en d o s r a ma s ( i z q u i er d a y
d er ec h a ) . La r a m a d er ec h a d i s c u r r e p o r l a t r ab cul a s ep t o m a r g i n a l .
La f i n a r ed v en t r i c u l a r f i n a l es s ub endo cr di ca, d eno mi nnd o s e Red
de Purki nj e (Fi gur a 1 ).
Trabcula septomarginal
(banda moderadora)
Figura 1 . Sistema de conduccin cardaca (MIR 0 7- 0 8, 236)
Las cl ul as d el s i s t ema d e c o n d u c c i n t i en en l a c a p a c i d a d d e d es p o l a -
r i z ar s e es po nt neament e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g en er a r u n f r ent e d e
des pol ar i z aci n q u e se t r a n s m i t e a l as cl ul as a d y a c en t es . La f r e c u e n -
ci a d e des pol ar i z aci n del n o d o s i nus al es l a m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -
t o , en r ep o s o ) , l a d el n o d o A V- H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y l a d el s i s t ema
d e P u r k i n j e an ms b aj a ( 2 0 - 3 0 ) . Por es o el " m a r c a p a s o s f i s i ol gi co"
d el co r a z n es el n o d o s i nus a l pues s u m a y o r f r ec u en c i a d e d es p o l a -
r i z aci n i nt r ns eca h a c e q u e s ea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o -
m e n t o d e l a des pol ar i z aci n d el r es t o d el co r a z n. N o o b s t a n t e, a n t e
b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r ec en r i t m o s d e es ca p e ( ma r c a p a s o s
s ub s i d i a r i o s ) d e l as ot r as es t r uct ur a s ms "b a j a s " q u e, en c i er t o m o d o ,
" p r o t e g e n " d e l a a s i s t o l i a .
Q RECUERDA
El i mpul so elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventr-
cul os a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias
(Wolff- Parkinson- White).
El i m p u l s o el ct r i co q u e n a c e en el n o d o s i nus al se t r a n s m i t e p o r l a aur -
c u l a d er ec h a , d es d e unas cl ul as a l as a d y a c en t es , ex i s t i en d o u n a s v as
p r ef er en c i a l es d e co nex i n a l a aur cul a i z q u i er d a , en t r e l as q u e des t a -
ca el H a z d e Ba c h m a n n ( q ue c o m u n i c a l as aur cul as p o r el " t e c h o " d e
a mb a s ) y el s en o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e, pa r a pas ar a l os
vent r cul os , d eb e at r aves ar el a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v en t r i c u l a r ( q u e es
u n " a i s l a n t e" el ct r i co), y s l o p u ed e h a c er l o p o r l a " p u e r t a " d el n o d o
A V- H i s ( d o n d e s uf r e u n r et r as o f i s i ol gi co en l a v e l o c i d a d d e c o n d u c -
ci n p a r a p er m i t i r u n a p r o p i a d o l l en a d o v en t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u eg o
p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l os vent r cul os .
1.2. Excitabilidad cardaca
Los ca na l es i ni cos s o n pr ot e nas t r a n s m em b r a n o s a s q u e p r es en t a n u n
p o r o a t r avs d el c u a l p e r m i t e n el pa s o g en er a l m en t e a u n ion d e t e r m i -
n a d o . En s i t uaci n d e rep o s o es t n c er r a d o s . Su ac tivac in ( a per t ur a )
v i en e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n p r o t ei c a en r es -
pues t a a es t mul os es pec f i cos ( c a m b i o s en el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :
ca na l es v o l t a j ed ep en d i en t es , ci er t o s l i g a n d o s c o m o a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a . . . ) . T r as p er m a n ec er a b i er t o s u n t i e m p o , s uf r en u n n u e v o c a m b i o
d e co nf o r ma ci n q u e l os i n a c t i v a (ci er r a el p o r o ) , p er o an t ar dar n u n
t i e m p o en r ec u p er a r s u co nf o r ma ci n o r i g i n a l d e r ep o s o , d e t al m a n er a
q u e h as t a q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v er a a ct i va r s e (ab r i r s e)
y, p o r t a n t o , n o se p u e d e d es p o l a r i z a r l a cl ul a d e n u e v o (p erio do re-
frac tario abs o l u to ). Los f r macos ant i ar r t mi cos i n t er a c c i o n a n c o n es t os
ca na l es .
El i n t er i o r d e l as cl ul as car d acas en r ep o s o es el ec t r o n eg a t i v o y el ex -
t er i o r p o s i t i v o , d e t al f o r m a q u e se es t a b l ec e u n p o t en c i a l d e m e m b r a n a
d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d ec i r , q u e l as cl ul as es t n " p o l a r i z a d a s " .
Est e p o t en c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i en e, en t r e o t r o s f a ct o r es , gr aci as
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e l a m e m b r a n a al p a s o del N a
+
a s u
t r avs en s i t uaci n d e r ep o s o , y a l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T P d e p e n d i e n t e
q u e s aca d e l a cl ul a t r es i o nes N a
+
e i n t r o d u c e d o s i o nes K
+
, d e t al
f o r m a q u e el N a
+
est m u y c o n c e n t r a d o f u er a d e l as cl ul as y p o c o en
s u i n t er i o r (al c o n t r a r i o q u e el K
+
).
Par a q u e el co r az n se c o n t r a i g a es n ec es a r i o q u e s us cl ul as m u s c u -
l ar es r ec i b a n u n es t mul o el ct r i co. Est e se g en er a en cl ul as es p ec i a -
l i z adas (c l u l as marc ap as o s ) d el s i s t ema d e c o n d u c c i n , q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r s uf r i r d es p o l a r i z a c i o n es es pont neas ( a u t o m a t i s m o ) . D i -
ver s as c o r r i en t es i ni cas se h a n i m p l i c a d o en l a des pol ar i z aci n di as -
t l i ca es pont nea d e es as cl ul as (f as e 4 d el p o t en c i a l d e acci n) q u e
l as l l ev a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a (de u n o s - 6 0
m V p a r a l a mayor a d e cl ul as car d acas ), a d es en c a d en a r u n n u e v o
p o t en c i a l d e a c c i n . El es t mul o el ct r i co t amb i n p u ed e i n i c i a r s e a r t i -
f i c i a l m en t e m e d i a n t e l a es t i mul aci n c o n u n ma r c a p a s o s .
Bi en es po nt neament e en l as cl ul as m a r c a p a s o s , o b i en al r ec i b i r el
i m p u l s o el ct r i co d es d e cl ul as a d y a c en t es , el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
se h a c e m e n o s n eg a t i v o .
Si el p o t en c i a l d e m e m b r a n a d e l a cl ul a n o a l c a n z a el v a l o r u m b r a l , n o
se i n i c i a el p o t en c i a l d e a c c i n : l ey d el " t o d o o n a d a " . Per o si l o a l c a n -
z a , se a b r en l os ca na l es r pi dos d e N a
+
y p e r m i t e n l a en t r a d a v el o z d e
g r a n d es c a n t i d a d es d e N a * p o r di f us i n f a c i l i t a d a ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 5 ) , d e
f o r m a q u e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a se a cer ca a c er o ( p i er d e l a p o l a r i -
d a d nega t i va ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; es t a es l a des p o l ariza-
c in rp ida o fas e 0 d el p o t en c i a l d e a c c i n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . Du r a n t e
l a fas e 1 t i en e l u g a r u n a s a l i da b r ev e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i en t e l t o ) . Le
2
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
mV
+20
0
Potencial de accin rpido
(Clulas de trabajo. Purkinje)
Dependientes de Na
+
- 60
- 90 -
s i gue l a fas e 2 ( mes et a o p l ateau )
en l a q u e a c o n t ec e u n a en t r a d a
l ent a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m -
b i a p o r el N a
+
q u e ent r en l a
f as e 0 , m a n t e n i e n d o el p o t e n -
ci a l d e m e m b r a n a l i g er a m en t e
p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( MI R
9 8 - 9 9 F, 2 2 7 ) . La fas e 3 o rep o -
l arizac in est c a r a c t er i z a d a
p r i n c i p a l m e n t e p o r l a s al i da d e
K
+
p o r var i as c o r r i en t es i ni cas
a t r avs d e di ver s o s ca na l es (I K r ,
I K S ), p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n -
t e el p o t en c i a l d e m e m b r a n a
v u el v e a h acer s e n eg a t i v o h as t a
l os v a l o r es en r ep o s o d e u n o s
- 9 0 m V . En l a fas e 4, l a c l u -
l a r ec u p er a el e q u i l i b r i o i ni co
a a m b o s l a do s d e l a m e m b r a n a
gr aci as a l a b o m b a N a V K
+
A T P
d e p e n d i e n t e y q u e d a p r ep a r a d a
pa r a u n a n u ev a des pol ar i z aci n
i Fi gur a 2 ) .
Las c l u l as marc ap as o s d e l os
n o d o s s i n u s a l y A V p o s een
u n o s m e c a n i s m o s i ni co s a l g o
d i f er en t es al r es t o . En es t a d o d e r ep o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
es m e n o s n e g a t i v o (- 55 m V ) , p o r l o q u e l os c a n a l es d e s o d i o es t n
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a es t o , el p o t e n c i a l d e a c c i n s l o p u e d e p r o d u -
ci r s e p o r l os c a n a l es d e c a l c i o y p o r c a n a l es l en t o s d e s o d i o , d e ah
q u e l a des po l a r i z a ci n y l a r epo l a r i z a ci n s ean ms l ent a s q u e en el
r es t o d e cl ul as . A d em s , en l as cl ul a s d el s i s t ema d e c o n d u c c i n ,
a ex c ep c i n q ui z d el n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e l a f as e 4 s e p r o -
d u c e u n a en t r a d a l en t a d e c a t i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e N a
+
, C a
2 +
y K
+
)
q u e p r o d u c e u n a po s i t i vi z aci n p r o g r es i v a es po nt nea d el p o t e n c i a l
d e m e m b r a n a (fas e 4 o des p o l arizac in l enta), d e t a l m a n e r a q u e al
a l c a n z a r el p o tenc ial u mbral ( u n o s - 4 0 m V en l os n o d o s y u n o s - 6 0
m V en l a r ed d e P u r k i n j e) se g en er a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n ,
l o q u e j u s t i f i c a el a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e l f ( c o r r i en t e d e en t r a d a
l ent a d e c a t i o n es ) es u n o d e l os p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d es -
po l a r i z a ci n di as t l i ca en l as cl ul as d el n o d o s i n u s a l .
Potencial de accin lento
(Clulas nodales)
Dependientes de Ca
2 +
Entra Ca
2
+
Sale K+
Corriente I
Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas
d e c a l c i o ) . La s eal el ct r i ca d e des pol ar i z aci n se t r a n s m i t e d e u n a
cl ul a a l as a d y a c en t es p o r l a p r es en c i a d e u n i o n es gap , d e f o r m a q u e
l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o es m u c h o ms r pi da en s en -
t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r ans ver s al p o r ex i s t i r ms u n i o n es gap en d i c h o
s en t i d o . Las cl ul as d el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e es t n es p ec i a l i z a d a s en
t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gr a n v e l o c i d a d .
RECUERDA
Todas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo,
yor cuanto ms "arri ba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de
escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.
RECUERDA
Las clulas de trabaj o presentan un potencial de accin (despolariz a-
cin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de
cal ci o (por eso los calcioantagonistas "f renan" ambos nodos).
La p en d i en t e d e es t a f as e 4 det er mi nar el t i e m p o q u e t a r d a en a l c a n -
z ar s e d e n u e v o es po nt neament e el p o t en c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es
ms " e m p i n a d a " c u a n t o ms " a l t o " se es t en el s i s t ema d e c o n d u c -
ci n, y p o r es o es el n o d o s i nus al (el p u n t o "ms a l t o ") el m a r c a p a s o s
f i s i ol gi co d el co r a z n. La f as e 4 est m u y i n f l u en c i a d a p o r el s i s t ema
n er v i o s o a ut no mo , f u n d a m e n t a l m e n t e en a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e
el s imp tic o au menta y el p aras imp tic o dis minu ye l a p en d i en t e d e l a
f as e 4 y, p o r t a n t o , l a f r ec u en c i a d e des pol ar i z aci n aut omt i ca, as
c o m o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d el i m p u l s o a t r avs del n o d o A V.
El n o d o A V es u n a es t r u c t u r a h i s t ol gi ca c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r es
par t es : trans ic io nal ( ent r e l a aur cul a y el n o d o c o m p a c t o ) , c o mp ac ta
( cuy a p r i n c i p a l f unci n es r et r as ar o f r en a r l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o )
y el no do - His ( co n c a p a c i d a d aut omt i ca m u y d e p e n d i e n t e d e ca na l es
1.3. Bases celulares
de la contraccin cardaca
El m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r c l u l as mu s c u l ares es triadas , q u e c o n -
t i en en m u c h a s f i b r i l l a s pa r a l el a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r es t r uc-
t ur as q u e se r ep i t en en s er i e, l as s arc meras , q u e s o n l a u n i d a d d e
co nt r acci n m u s c u l a r , r o d ea d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r
ener g a (A T P).
Las s ar cmer as c o n t i e n e n f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s . Los
fino s es t n f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h l i ce c o n d o s mo l -
cul a s d e a c t i n a (pr ot e na s i n a c t i v i d a d enz i mt i ca). O t r a s pr ot e nas d e
l os f i l a m en t o s f i n o s s o n l a t r o p o m i o s i n a y l a t r o p o n i n a . Los fil amento s
gru es o s es t n f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , pr ot e na d e gr a n
pes o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a pa r t e a l a r g a d a y o t r a pa r t e g l o b u l a r ,
c o n a c t i v i d a d A T Pas a, q u e nt er acci ona c o n l a a c t i n a . En el m s c u -
l o r el a j a d o , l a t r o p o m i o s i n a i m p i d e l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a
m i o s i n a . Los f i l a m en t o s f i n o s y gr ues o s es t n d i s p ues t o s d e m o d o q u e
en u n c o r t e t r ans ver s al c a d a f i l a m e n t o g r u es o est r o d e a d o p o r sei s
f i l a m en t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t eg r a n t e d e l as l neas Z o p u n t o s d e
3
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
a n c l a j e d e l os f i l a m en t o s f i n o s , o l a t i t i n a , q u e u n e l a m i o s i n a a l as
l neas Z c o n p r o p i ed a d es el s t i cas , s o n ot r as pr ot e nas i nt egr a nt es d e
l as s ar cmer as .
En el m i c r o s c o p i o a l t er n a n b a n d a s o s cur a s (A ) y b a n d a s cl ar as (I ). En
l as b a n d a s A h a y f i l a m en t o s f i n o s y f i l a m en t o s gr ues o s ; en l as b a n d a s
I , s o l o h a y f i l a m en t o s f i n o s . En el c en t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l nea
o s c u r a (l nea Z), p u n t o d e uni n en t r e l os f i l a m en t o s f i n o s d e u n a sar-
c mer a c o n l os d e l a s ar cmer a a d y a c en t e. C a d a s ar cmer a est d e l i -
m i t a d a p o r d o s l neas Z. En el c en t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a
H ) en l a q u e n o ex i s t en f i l a m en t o s f i n o s , y en s u c en t r o se en c u en t r a l a
l nea M, en l a q u e se a n c l a n l os f i l a m en t o s gr ues o s (Fi gur a 3).
Figura 3. Unidad de contraccin cardaca
Du r a n t e l a co nt r acci n, l l o n g i t u d d e l os f i l a m en t o s n o var a s i n o q u e
se p r o d u c e n i n t er a c c i o n es en t r e l os f i l a m en t o s d e m i o s i n a y l os d e a c-
t i n a , d e t al f o r m a q u e l os d e a c t i n a se d es l i z a n h a c i a el c en t r o d e l a
b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e l a co nt r acci n, l a b a n d a A n o var a d e
l o n g i t u d , m i en t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l as l neas Z se a p r o x i m a n
en t r e s, acor t ndos e p o r l o t a n t o l as s ar cmer as .
La m e m b r a n a d e l a cl ul a m u s c u l a r es t r i ada o s a r c o l em a t i en e una s
i n v a g i n a c i o n es h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s t b ul os t r ans ver s al es o t -
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c en t es a l as l l a m a d a s ci s t er nas t er m i n a l es
del r et cul o s ar copl s mi co ( q u e r o d ea l as m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r ed).
A l c o n j u n t o d e u n t b ul o T c o n l as d o s ci s t er nas t er m i n a l es a d y a c en t es ,
q u e est r o d e a n d o l as b a n d a s Z d e l a m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a t r ada.
En el ms cul o ca r d a co a d i f er en c i a d el es q uel t i co es f r ec u en t e q u e
l os t b ul os T es t n a c o p l a d o s s l o a u n a ci s t er na t e r m i n a l . A s , c u a n d o
t i en e l uga r u n a des pol ar i z aci n d e l a m e m b r a n a , es e f r en t e d e d es p o -
l ar i z aci n p en et r a p o r l os t b ul os T y ci er t as pr ot e nas "s en s o r a s " d e l a
m e m b r a n a pl as mt i ca ( r ecep t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s ens i b l e al v o l t a j e,
ca na l es d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e- d ep en d i en t es ) p e r m i t e n l a en t r a d a d e
peq ueas c a n t i d a d es d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e l a a p er t u r a
d e o t r o es pec f i co d e l i b er aci n del c a l c i o , s i t u a d o en l a m e m b r a n a d e
l a ci s t er na t er m i n a l a d y a c en t e d el r et cul o s ar copl as mt i co ( r ec ep t o r
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el pa s o m a s i v o d e c a l c i o d es d e el r et cul o
s ar copl as mt i co a l as m i o f i b r i l l a s i nmer s a s en el c i t o p l a s m a c el u l a r (en
l a f as e 2 d el p o t en c i a l d e a cci n) ( MI R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El es t mul o d el
r ec ep t o r B, adr enr gi co car d aco a c o p l a d o a pr ot e na C a c t i v a , l a ade-
n i l a t o c i c l a s a , i ncr ement ndos e el A M P c q u e a c t i v a l a pr ot e na- ci nas a
A , q u e f o s f o r i l a el r ec ep t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o s u a p er t u r a y, as ,
l a l i b er aci n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
El c a l c i o es u n m en s a j er o f u n d a m e n t a l en l a co nt r acci n y r el aj aci n
car d acas : u n a v ez en el c i t o p l a s m a , se u n e a l a t r o p o n i n a C e i n d u c e a
u n c a m b i o en s u co nf o r ma ci n, d e t al f o r m a q u e l a t r o p o m i o s i n a d ej a
d e i m p e d i r l a i nt er acci n en t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d es p l a z a l a
a c t i n a h a c i a el c en t r o d e l a b a n d a A , y as l a s ar cmer a y el ms cul o se
a c o r t a n (se c o n t r a en ) . En c a d a co nt r acci n, l a a c t i n a y l a m i o s i n a i nt e-
r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s veces . Du r a n t e l a r el aj aci n m u s c u l a r
car d aca, el c a l c i o se v u el v e a a l m a c en a r d es d e el c i t o p l a s m a en el
r et cul o s ar copl as mt i co p o r l a A T Pa s a d e C a
2 +
(SERCA ), y u n a p e q u e -
a pr o po r ci n s al e al ex t er i o r p o r el nt er camb i ador N a
+
/ Ca
2 +
. D e n t r o
d el r et cul o s ar copl as mt i co se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o en g r a n d es
c a n t i d a d es , gr aci as a pr ot e nas c o m o l a c a l s ec u es t r i n a .
La h i dr l i s i s del t r i f o s f a t o d e a d en o s i n a (A T P) se e m p l e a r ea l m en t e pa r a
p o s i b i l i t a r l a di s oci aci n d e l a a c t i n a y l a m i o s i n a en l a r el aj aci n m u s -
c u l a r ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 3 ) , y n o en el " g o l p e d e r e m o " d e l a c o n t r a c -
ci n, q u e t i en e l uga r c u a n d o l a m i o s i n a l i b er a el d i f o s f a t o d e a d en o s i n a
( A DP) . En l a r epol ar i z aci n, el r et cul o s ar copl s mi co v u el v e a c a p t u r a r
el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e ener g a (A T P); as ,
el c a l c i o se s epar a d e l a t r o p o n i n a C y l a t r o p o m i o s i n a v u el v e a i m p e d i r
l a i nt er acci n a c t i n a - m i o s i n a .
Q RECUERDA
Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para
la relajacin muscular.
T o d o s l os t i po s d e f i b r as mus cul a r es t i en en una es t r uct ur a cont r ct i l b s i -
ca d e a ct i na y m i o s i n a , si b i en , d o n d e l a i nt er acci n ent r e l os m i o f i l a m en -
t os se p r o d u c e d e una m a n er a ms o r g a n i z a d a , par a dar l ugar a c o n t r a c -
ci o nes ms i nt ens as , r pi das y m a n t en i d a s , es en el ms cul o es t r i ado . En
el ms cul o l i s o, el c i c l o d e uni n y l i b er aci n d e a ct i na y m i o s i n a es ms
l ar go, p er o c o n s u m e m en o s A T P y da l ugar a u n a cont r acci n m u s c u l a r
d e m a y o r dur aci n q u e l a del ms cul o es t r i ado (MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
Los di s co s i nt er cal ar es s on l as es t r uct ur as d e uni n d e una cl ul a car d a-
ca a l a a d y a c en t e par a f o r m a r l as f i b r as mi ocr di cas . Se d i s t i n g u en var i o s
t i p o s d e uni n i nt er cel ul a r , l a fas c ia adh erens (en l a q u e se a n c l a n l os
f i l a m en t o s d e a c t i n a y l as m em b r a n a s d e cl ul as a dya cent es ) q u e p e r m i -
t e, p o r t a n t o , l a pr ol ongaci n f u n c i o n a l d e l os f i l a m en t o s cont r ct i l es d e
cl ul as a d y a cent es , y l a mac u l a adh erens , en l a q u e se a n c l a n f i l a m en t o s
i n t er m ed i o s d e d es m i n a y t amb i n l as m em b r a n a s d e cl ul as a d y a c en -
t es . Los nex o s o u n i o n es gap car d acos s o n canal es l o c a l i z a d o s p r i n c i -
p a l m en t e en l os ex t r em o s cel ul a r es , q u e p o n e n en c o n t a c t o l os c i t o p l a s -
ma s d e cl ul as a d y a cent es , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o el ct r i co y met ab l i co d e l as cl ul as .
1.4. Mecanismos
de la contraccin cardaca
La t ens i n d es a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a er s e est en
r el aci n d i r ec t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , h as t a l l egar a u n
l mi t e a p a r t i r d el c u a l l os i n c r em en t o s d e l a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a
n o cons egui r n a u m en t a r l a f u er z a cont r ct i l d e l a m i s m a , s i n o d i s m i -
n u i r l a . Est a r el aci n l ongi t ud- t ens i n es l a l ey de Frank - Starl ing. D e o t r a
Filamentos finos
(actina)
Filamentos gruesos
(miosina)
- LIGHT - DARK - LIGHT
- Grosor variable - Grosor - Grosor
en funcin constante variable en funcin
del grado en el centro del grado
de contraccin de la sarcmera de contraccin
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Cardiologa yciruga cardiovascular
f o r m a , est r el a c i o n a d a l a p r ec a r g a ( v o l u m e n t el edi as t l i co, d el q u e
d e p e n d e l a l o n g i t u d d e l a f i b r a , pues c u a n t o ms " l l e n o " es t el v e n -
t r cul o al f i n a l d e l a di s t ol e, ms "es t i r a d a s " es t ar n l as f i b r as ) c o n el
v o l u m e n s i s t l i co d e ey ec c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Par a u n a d e t e r m i n a d a
l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , el c a l c i o , l as c a t ec o l a m i n a s y l os f r macos
i not r pi cos a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d mi o cr di ca y, p o r l o t a n t o , m o -
d i f i c a n l a pos i ci n d e l as c u r v a s l ongi t ud- t ens i n.
Por c o n s i g u i en t e, el v o l u m e n s i s t l i co d e ey ecci n d el vent r cul o i z -
q u i e r d o (VI ) d e p e n d e d e:
1 . Pr ecar ga o l o n g i t u d del ms cul o al c o m i e n z o d e l a co nt r acci n.
2 . C a p a c i d a d cont r ct i l d el co r az n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .
3 . Po s t car ga o t ens i n q u e el ms cul o t i en e q u e d es a r r o l l a r d u r a n t e l a
co nt r acci n. La r el aci n es d i r ec t a c o n l os d o s p r i m er o s f a ct o r es , e
i nver s a c o n l a p o s t c a r g a (Fi gur a 4 ) .
PRECARGA
(Volumen telediastlico)
Frecuencia cardaca
Retorno venoso
Volemia
Funcin auricular
Distensibilidad
ventricular
Frank- Starling
POSTCARGA
(Tensin parietal)
CONTRACTILIDAD
(Inotropismo)
Laplace
Volumen latido Frecuencia
(Volumen sistlico de eyeccin) cardaca
Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares
sistmicas
I
PRESIN ARTERIAL
Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca
La p rec arga e q u i v a l e al v o l u m e n t el edi as t l i co d el vent r cul o,
y es t d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , el r et o r n o
v e n o s o al c o r a z n y l a co nt r a cci n a u r i c u l a r . El r et o r n o v e n o s o
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e l a pr es i n i nt r at or ci ca ( Va l s a l va ) e
i nt r aper i cr di ca o l a b i pedes t aci n, y a u m e n t a c o n el decb i t o y
c o n el a u m e n t o d el t o n o v e n o s o ( ej er c i c i o m u s c u l a r , et c. ) .
o venoso),
RECUERDA
Sobre la precarga i nfl uyen la vol emi a, las venas (retorno venoso),
las aurculas (contraccin auri cul ar), los ventrculos (di stensi bi l i dad)
y la frecuenci a cardaca (a mayor frecuenci a, menor t i empo dias-
tlico).
s en s i b i l i z a n t es al c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o -
d i es t er a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , caf e na, et ct er a, y a v e-
ces t r as l as ex t r as s t ol es v en t r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o el e m p l e o d e
f r ma co s i not r pi cos n eg a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B- b l o q u ea n -
t es , ant i ar r t mi cos , b ar b i t r i cos , a l c o h o l , et c. ) y en e n f e r m e d a d e s
mi o c r d i c a s ( mi o ca r di o pa t a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o -
c a r d i t i s , et c. ) .
La p o s tc arga ca r d a ca e q u i v a l e a l a t ens i n d e l a p a r ed v e n t r i c u l a r
d u r a n t e l a s s t ol e. Segn l a l ey d e L a p l a c e ( MI R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , l a
t ens i n p a r i et a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a pr es i n i nt r a -
v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e l a c a v i d a d , e i n v er s a m en t e al g r o s o r d e l a
p a r e d .
RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ej empl o, la
postcarga iz quierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata
hipertrfica obstructiva).
La pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a es t en r el a ci n d i r e c t a c o n
l a pr es i n ar t i ca y l as r es i s t en c i a s a r t er i a l es per i f r i cas ( q u e s e
m o d i f i c a n s egn s ea el t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t er i o l a r ) . El
v ent r cul o i z q u i e r d o (VI ) h a d e v e n c e r l a pr es i n ar t i ca p a r a s u
ey ec c i n , m u c h o m a y o r q u e l a d e l a a r t er i a p u l m o n a r , p o r l o q u e
r ea l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e el vent r cul o d e r e c h o ( V D) .
RECUERDA
La ley de Frank- Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace
con la postcarga.
La f r acci n d e ey ec c i n (FE) es el p o r c en t a j e d e v o l u m e n q u e el vent r -
c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d el t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o ant es d e l a c o n t r a c -
ci n, es d ec i r , en t el edi s t ol e. En c o n d i c i o n e s n o r m a l es d e b e e n c o n -
t r ar s e en t o r n o al 6 0 - 6 5 %.
FE =( V T D - VT S) / V T D
El gas t o car d aco (GC) o v o l u m e n m i n u t o car d aco es el v o l u m e n d e
s angr e q u e el VI b o m b e a en u n m i n u t o , y es i gual al v o l u m e n s i s t l i co
d e ey ec c i n d el VI m u l t i p l i c a d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca ( u n o s 4 - 5
l / mi n en a d u l t o s s anos ) ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r en l a
m u j e r q u e en el va r n.
G C =V S x FC
El ndi ce car d aco es el gas t o ca r d a co p o r c a d a m
2
d e s u p er f i c i e c o r p o -
r al (par a h a c er l o es t ndar e i n d e p e n d i e n t e d el t a ma o del i n d i v i d u o ) , y
s us v a l o r es n o r m a l es se en c u en t r a n en t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / mi n / m
2
. Un var n
a d u l t o d e 7 0 k g d e pes o t i en e u n a s u p er f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e
1 , 7 m
2
.
La pr es i n ar t er i al (PA ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al G C e i n v er s a -
m e n t e a l as r es i s t enci as va s cul a r es s i s t mi cas (RVS):
La cont r i b uci n d e l a aur cul a al l l en a d o v en t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-
2 0 % d el l l en a d o t o t a l en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas , y d i s m i n u y e a n t e
l a pr di da d e l a c a p a c i d a d cont r ct i l d e l a aur cul a (f i b r i l aci n a u -
r i c u l a r , mi ocar di opat as . . . ) o l a pr di da d e l a s i ncr on a a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r (di s oci aci n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v en t r i c u l a r , et c. ).
2 . La c o n t r a c t i l i d a d mi o c r d i c a (ino tro p is mo ) a u m e n t a c o n el e m -
p l e o d e di gi t l i cos , c a t e c o l a m i n a s y s i mp a t i co mi mt i co s , a g ent es
PA =G C x RVS - > G C =PA / RVS
De es t a f r mul a se d e d u c e q u e el f l u j o s angu neo a t r avs d e l os vas o s
(GC) d e p e n d e t a n t o d e l as ci f r a s d e pr es i n a r t er i a l c o m o d el g r a d o d e
vas o di l at aci n a r t er i o l a r . La pr es i n a r t er i a l a u m e n t a al i n c r em en t a r s e
l as r es i s t enci a s v a s c u l a r es per i f r i cas . Si n e m b a r g o , l o h a c e en m a y o r
m e d i d a l a PA di as t l i ca ( q u e d e p e n d e ms d el t o n o v a s c u l a r ) q u e l a
5
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
PA s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e ms d e l a ey ec c i n car d aca) , p o r l o q u e d i s -
m i n u y e l a pr es i n d el p u l s o ( s i s t o l i ca m e n o s di as t l i ca), p o r e j e m p l o ,
u n es t mul o s i mpt i co i n t en s o p u e d e c o n t r a er t a n t o l as p a r ed es d e
l os va s o s q u e el f l u j o s angu neo se r e d u z c a h as t a el m n i m o d u r a n t e
p e r i o d o s c o r t o s , a pes ar d e u n a pr es i n a r t er i a l el ev a d a .
La r es i s t enci a vas cul ar s i s t mi ca se p u ed e es t i mar m ed i a n t e l a ecuaci n:
RVS =(PA m e d i a - P v en o s a c en t r a l ) / G C
Su v a l o r en m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d es Wo o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o en d i n a s x s x c m ~\ s i en d o s u v a l o r n o r m a l d e
7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m
5
.
1.5. Ciclo cardaco
La s s t ol e ca r d a ca es el p e r i o d o d el c i c l o c a r d a c o en el q u e el v e n -
t r cul o s e c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d es d e q u e se c i er r a n l as v l v u -
l as a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o ca r d a co ) h a s t a q u e l o h a c e n
l as s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e es t e p e r i o d o t i en e l u g a r l a
ey ec c i n v e n t r i c u l a r . De s d e q u e se c i er r a n l as vl vul a s a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r es h as t a q u e s e a b r e n l as s i g m o i d e a s , el v o l u m e n d e s a n g r e
i n t r a v e n t r i c u l a r n o var a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i n i s o vo l umt r i ca) .
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p er a l a pr es i n d e l a a o r t a y
l a a r t er i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e l as v l v ul a s ar t i ca
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e ey ec c i n v e n t r i c u l a r , q u e en
p r i n c i p i o es m u y r pi da y l u e g o a l g o ms l en t a . En c o n d i c i o n e s n o r -
m a l es l a v l v u l a ar t i ca s e a b r e des pus y se c i er r a a nt es q u e l a p u l -
m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d el VI es ms b r ev e q u e el d el V D ) ( MI R
0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( Fi g ur a 5 ) .
La di s t ol e v en t r i c u l a r es el p e r i o d o d e r el aj aci n d u r a n t e el q u e t i en e
l uga r el l l en a d o v en t r i c u l a r . C u a n d o l a pr es i n en l a a o r t a y en l a a r t e-
r i a p u l m o n a r s u p er a l a i n t r a v en t r i c u l a r (pues l os vent r cul os se r el a j a n
y d i s m i n u y e l a pr es i n en s u i n t er i o r ) , se c i er r a n l as vl vul as ar t i ca y
p u l m o n a r r es p ec t i v a m en t e. Des d e q u e se c i er r a n l as vl vul as s i g m o i -
deas h as t a q u e se a b r en l as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , el v o l u m e n d e s angr e
d e l os vent r cul os n o var a (p erio do de rel ajac in is o vo l u mtric a).
C u a n d o l a pr es i n i n t r a v en t r i c u l a r se h a c e i n f er i o r a l a a u r i c u l a r , se
a b r e l a vl vul a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r es p o n d i en t e y c o m i e n z a el l l e-
n a d o v en t r i c u l a r : u n a p r i m er a f as e d e l l en a d o r pi do, s eg u i d o p o r u n a
f as e d e l l en a d o l en t o (dis tas is ), y al f i n a l se o r i g i n a l a s s t ol e a u r i c u l a r
q u e p r o d u c e el l l en a d o d e p e n d i e n t e d e l a co nt r acci n a u r i c u l a r , a u -
s ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
C u a n d o a u m e n t a l a f r ec u en c i a car d aca d i s m i n u y e m u c h o ms el
t i e m p o d e di s t ol e q u e el d e s s t ol e, p o r l o q u e l as en f er m ed a d es c o n
pr di da d e l a d i s t en s i b i l i d a d o c o mp l ianc e v en t r i c u l a r t o l er a n m a l l as
t a q u i c a r d i a s .
C o m o i d ea g en er a l , en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d e di s t ol e se p u ed e
a p r o x i m a r q u e l as p r es i o nes intraau ric u l ares eq u i v a l en a l as p r es i o nes
d e l l en a d o d e l os vent r cul os y o s c i l a n en l as d i f er ent es f as es d e l a di s -
t o l e: m i en t r a s est a b i er t a l a vl vul a A V c o r r es p o n d i en t e ( mi t r a l en l a
i z q u i er d a , t r i cs pi de en l a d er ec h a ) y en a u s en c i a d e es t enos i s v a l v u l a r ,
l a pr es i n a u r i c u l a r eq u i v a l e a l a pr es i n di as t l i ca en el vent r cul o
c o r r es p o n d i en t e. N o ex i s t en vl vul as o c l u s i v a s en l a d e s e m b o c a d u r a
d e l as v ena s en l as aur cul as , p o r l o q u e l a pr es i n v en o s a y l a d e l a
aur cul a a l a q u e d r en a s o n t amb i n m u y s i mi l a r es .
A s , p a r a el l a d o d er ec h o , l a pr es i n v en o s a y u g u l a r es s i m i l a r a l a p r e-
s i n d e l a c a v a s u p er i o r , q u e a s u v ez se a s emej a a l a pr es i n a u r i c u l a r
d er ec h a y a l a pr es i n di as t l i ca del vent r cul o d er ec h o . Los v a l o r es
m ed i o s n o r m a l es o s c i l a n en t r e 1 y 5 m m H g .
En el l a d o i z q u i e r d o , l a pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d et er m i n a d a c o n el
cat t er d e Swa n - G a n z c o n l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) cas i
eq u i v a l e a l a pr es i n en l as v ena s p u l m o n a r e s , en l a aur cul a i z q u i er d a
y a l a pr es i n di as t l i ca d e vent r cul o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l
o s ci l a en t r e 4 - 1 2 m m H g (al go m a y o r q u e l a d el l a d o d er ec h o ) .
PVY
FASES DEL CICLO CARDIACO
Contraccin auricular
Contraccin ventricular isovolumtrica
Fase de eyeccin mxima (rpida)
Inicio de relajacin
Reduccin de la eyeccin
Relajacin isovolumtrica
Llenado rpido
Llenado lento (distasis)
800 ms
CA: cierre artico
CM: cierre mitral
AA: apertura artica
AM: apertura mitral
Figura 5. Ciclo cardaco
1.6. Presin arterial
La f unci n d e l as ar t er i as c o n s i s t e en t r a n s p o r t a r s a ngr e a pr es i n a l os
t ej i d o s . Las a r t er i o l a s s o n l as r a ma s ms peq ueas d el s i s t ema a r t er i a l ,
c o n u n a c a p a m u s c u l a r cont r ct i l en s u p a r ed q u e p er m i t e s u c o n t r a c -
ci n o r el aj aci n, a c t u a n d o as c o m o vl vul as d e c o n t r o l d e l a r es i s t en-
ci a per i f r i ca. La pr es i n ar t er i al t i en e u n mx i mo (s i s t ol i ca) y u n m n i -
m o (di as t l i ca) a l o l a r go d el c i c l o car d aco . La pr es i n ar t er i al m e d i a
r ef l ej a m e j o r l a d e per f us i n t i s ul a r q u e l a s i s t o l i ca o di as t l i ca ai s l adas ,
6
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s u v a l o r ex a c t o es el d e l a pr es i n q u e d ej a l a m i s m a s u p er f i c i e p o r e n -
c i m a y p o r d eb a j o d e s u v a l o r en l a c u r v a i n t eg r a d a d e l a pr es i n a r t e-
r i al en u n c i c l o ca r d a co . En a d u l t o s s ano s o s c i l a en t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .
C o m o l a m a y o r p a r t e d el c i c l o car d aco , en a u s en c i a d e t a q u i c a r d i a es
di as t l i ca, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o l a PA di as t l i ca a u n t er c i o d e
l a pr es i n d el p u l s o ( d i f er en c i a PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca):
PA m e d i a =PA di as t l i ca + 1 / 3 (PA s i s t o l i ca - PA di as t l i ca)
Los qu imio rrec ep to res car o t deo s s o n s en s i b l es a l a f a l t a d e ox -
g e n o s a ngu neo ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a ca da d e
l a t ens i n p o r d e b a j o d e u n n i v el cr t i co, l os q u i m i o r r e c e p t o r e s
s e a c t i v a n a c a u s a d e l a d i s mi n u c i n d e f l u j o a l os c u e r p o s c a r o -
t deos . Se t r a n s m i t e u n a s eal a t r avs d e f i b r a s q u e a c o m p a a n
a l os b a r o r r ec ep t o r es h a c i a el t r o n c o , a c t i v a n d o el c e n t r o v a s o -
m o t o r y e l e v a n d o l a t ens i n a r t er i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a
a c t i v i d a d s i mpt i ca.
En el a d u l t o se d e n o m i n a h i pot ens i n a l a ex i s t en c i a d e u n a pr es i n
ar t er i al m e d i a i n f er i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i ca m e n o r d e 9 0 m m H g
o u n d es c en s o d e ms d e 4 0 m m H g s o b r e l a b a s a l , y se c o n s i d er a
h i per t ens i n ( H T A ) a ci f r as s u p er i o r es a 1 4 0 / 9 0 m m H g (si st l i ca/ di as-
t l i ca). Rec i en t em en t e se t i en d e a c o n s i d er a r c o m o n o r m a l es ci f r as d e
PA i nf er i o r es a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a l os v a l o r es c o m p r e n d i d o s en t r e 1 2 0 -
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se l es h a d e n o m i n a d o pr eh i per t ens i n a r t er i a l , p o r l a
al t a i n c i d en c i a d e d es a r r o l l o d e H T A en el s eg u i m i en t o d e l os p a c i en t es
c o n es os v a l o r es .
La m e d i d a d e l a pr es i n ar t er i al c o n el es f i gmo man met r o se r ea l i z a
des pus d e p er m a n ec er el p a c i en t e en r ep o s o u n o s m i n u t o s , en u n a
s al a t r a n q u i l a , r ea l i z a n d o al m en o s d o s d et er m i n a c i o n es ( pr o medi n-
do l a s ) , s epar adas 1 - 2 m i n u t o s (y h as t a c u a t r o m ed i d a s si s o n d i s c r e-
pant es en ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o pa r a el
t a ma o d el p a c i en t e a l a a l t u r a d el co r a z n, r ea l i z a n d o l a m e d i d a d e
a m b o s b r a z o s en l a p r i m e r a vi s i t a y t o m a n d o el d e m a y o r v a l o r .
RECUERDA
Baro rrec ep to res : b r adi car di a y di smi nuci n de T A .
Qu imio rrec ep to res : t aq ui car di a y aument o de T A .
Ex i s t en o t r o s rec ep to res de baja p res in en l as aur cul as y ar t er i as
p u l m o n a r e s q u e d et ec t a n l os c a m b i o s d e v o l u m e n s angu neo y a c-
t an en c o n s ec u en c i a s o b r e l a t ens i n a r t er i a l .
RECUERDA
El si st ema ner vi os o cont r ol a l a presi n art eri al a travs de r ecept or es
de al t a presi n (arti cos y carot deos), qu mi cos (carot deos) y de b aj a
presi n (aur cul as).
Regulacin a largo plazo de la presin arterial
T r as i nf l a r el m a n g u i t o a pr es i n s u p er i o r , en u n o s 2 0 m m H g , a l a sisto-
l i ca es t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e l a ar t er i a s u b y a c e n -
t e, y des i nf l ndol o l en t a m en t e m i en t r a s se a u s c u l t a l a ar t er i a el eg i d a ,
se d et ec t a n l os r u i d o s o f as es d e K o r o t k o f f ( r ui d o s p r o d u c i d o s p o r l a
t u r b u l e n c i a d e l a s angr e al at r aves ar el va s o cons t r ei do). La PA s i s -
tolica c o r r es p o n d e a l a f as e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e el
l a t i d o ) , y l a di as t l i ca a l a f as e V ( c u a n d o d ej a d e es cuch a r s e) s a l v o en
ci er t as c i r c u n s t a n c i a s en l as q u e es di f ci l d et er m i n a r l a des apar i ci n,
c o m o en el e m b a r a z o , l a i n f a n c i a o l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca gr a v e, en l as
q u e g en er a l m en t e se e m p l e a l a f as e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) .
A s i m i s m o , en j venes se r e c o m i e n d a l a m e d i d a en u n a p i er n a pa r a
des ca r t a r coar t aci n ar t i ca, y en a n c i a n o s o en el es t u d i o d el s nco pe
se r e c o m i e n d a l a m e d i d a t r as u n m i n u t o en b i pedes t aci n p a r a d et ec -
t ar o r t o s t a t i s m o . Par a el di agns t i co d e H T A se p r ec i s a n al m e n o s do s
m ed i d a s p o r vi s i t a en al m e n o s do s o t r es ci t as en s ema n a s d i f er ent es .
En cas os gr aves c o n u n a s o l a vi s i t a podr a s er s u f i c i en t e.
Regulacin de la presin arterial
Se r ea l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el rion, m e d i a n t e el s i s t ema r eni na -
a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a . Est e es u n s i s t ema c o m b i n a d o , nt i mament e
r el a c i o n a d o c o n el c o n t r o l d e l a v o l e m i a y c o n l a s ecr eci n d e vas o-
p r es i n a .
Fisiologa del eje
renina- angiotensina- aldosterona
La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a en l os g r a n u l o s
d e l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e el a n g i o t en s i n g en o
( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a en el h ga do ) , t r a n s f o r mn d o l o en a n g i o t e n s i -
n a I . st a es t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v er s i n , p r e s e n t e en
ml t i pl es t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l -
m n , en a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a l a s nt es i s d e a l d o s t e r o n a e n
l a z o n a g l o m e r u l a r d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s -
t r i c c i n . La l i b er a ci n d e r e n i n a es t c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r es
( F i g u r a 6 ) .
El c o n t r o l d e l a pr es i n ar t er i al es c r u c i a l pa r a el b u e n f u n c i o n a m i e n t o
d e l os r ganos y s i s t emas , p o r l o q u e p a r a s u r egul aci n ex i s t en va r i o s
m ec a n i s m o s , d e en t r e l os q u e el r i on es el d e m a y o r r el ev a n c i a .
Regulacin rpida de la presin arterial
Se r ea l i z a p o r el s i s t ema n er v i o s o .
Los baro rrec ep to res ar t i cos y l os car ot deos d et ec t a n el a u m e n t o
d e l a pr es i n y, a t r avs d e l os n er v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a ma d el
gl os of ar ngeo) r es p ec t i v a m en t e, c o n d u c e n l os i m p u l s o s al t r o n c o
del encf al o. El a u m e n t o d e pr es i n ar t er i al p r o d u c e l a i nh i b i ci n
del c en t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a es t i mul aci n d el c en t r o v a g a l , p o r l o
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d es c en s o d e l a t ens i n ar t er i al p a r a s u
r egul aci n ( MI R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .
Es t mul os d e pr es i n, v eh i c u l a d o s p o r l as cl ul as y u x t a g l o m e r u l a -
r es . La di s mi nuci n d e l a pr es i n d e per f us i n r ena l es t i m u l a l a s n-
t es i s d e r en i n a ; es el f a c t o r ms i m p o r t a n t e.
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m c u l a d e n s a : s o n cl ul a s n t i ma men t e
r e l a c i o n a d a s c o n l as cl ul a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a al t b u l o d i s t a l . Si l a
c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a l a l i b er a ci n d e
r e n i n a .
Si s t ema n er v i o s o s i mpt i co: es t i m u l a l a l i b er aci n d e r en i n a en r es -
p ues t a a l a b i pedes t aci n.
Po t as i o : su a u m e n t o es t i m u l a d i r ec t a m en t e l a l i b er aci n d e r en i n a
y v i cev er s a , a u n q u e i n f l u y en o t r o s f a ct o r es q u e h a c en l a r es pues t a
p o c o p r ed ec i b l e.
A n g i o t en s i n a I I : ej er ce u n a r et r oal i ment aci n n eg a t i v a s o b r e l a l i b e-
r aci n d e r en i n a .
7
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Manual CTO de Medicina yCiruga, 8.
a
edicin
PAN
I Volumen
circulante
l Presin
a. aferente
Cels. yuxtaglomerulares
(barorreceptores)
I +
ACTIVIDAD DEL APARATO
YUXTAGLOMERULAR
T Del filtrado
glomerular
NaCI

Na+en el
tbulodistal
Cels. mcula densa
(quimiorreceptores)
Angiotensina II
Angiotensingeno
(hgado)
Vasoconstriccin
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)
| Volumen
(recep. vol.
i TA (barorreceptores)
Reabsorcin Na
+
y excrecin de K*"
en tbulo distal
V2 (reabs. H2 0 colector)
Figura 6. Fisiologa del ej e renina- angiotensina
La angi otensi na I I i n f l u y e en l a h o meo s t a s i s d el s o d i o . Sus a c c i o n es se
ej er c en a t r avs d e s us r ecep t o r es t i p o 1 y 2 . Ent r e el l as d es t a ca : a u m e n -
t o d e l a r eab s or ci n d e sal en el t b ul o p r o x i m a l , co nt r acci n d e l as
a r t er i o l a s r enal es af er ent es y ef er ent es (es t as l t i mas en m a y o r m ed i d a ) ,
f a v o r e c i e n d o l a r eab s or ci n r ena l d e s o d i o ; es t i m u l a l a l i b er aci n d e
a l d o s t er o n a , es t i m u l a el c en t r o d e l a s ed, y p a r ec e q u e t amb i n l a s n-
t es i s y l i b er aci n d e A D H ( h o r m o n a ant i di ur t i ca). A s i m i s m o p r o d u c e
vas ocons t r i cci n d i r ec t a . Por l a a n g i o t en s i n a s a A , l a a n g i o t en s i n a II se
c o n v i er t e en a n g i o t en s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o -
na, p er o d e m e n o r ef ec t o v a s o c o n s t r i c t o r .
Vasopresi na. El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a di s mi nuci n d e v o l u m e n
y l a di s mi nuci n d e l a t ens i n ar t er i al s o n ca pa ces d e es t i mu l a r l a s ecr e-
ci n d e va s o p r es i na ( A D H u h o r m o n a ant i di ur t i ca), q u e po s ee ef ect os
v a s o co ns t r i ct o r es d i r ect o s ( a c t u a n d o en l os r ecept o r es V, ) y a u m en t a l a
r eab s or ci n d e a g u a en el t b ul o c o l ec t o r r enal (r ecept or es V2 ) .
n ea d o di s t al , a u m e n t a n d o l a r eab s or ci n d e s o d i o e i n c r em en t a n d o l a
el i mi naci n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g en i o n es H
+
) en l a o r i n a . Los m ec a n i s -
mo s p r i ma r i o s d e c o n t r o l d e l a al do s t er o na s on t r es : el s is tema renina- an-
gio tens ina (es t i mul aci n, q u e es el ms i mp o r t a n t e) , el p o tas io p l as mtic o
(es t i mul aci n) y l a ACTH (es t i mul aci n, d e i m p o r t a n c i a s ecundar i a) .
La s o b r ecar ga d e s o d i o , el ppt i do at r i al nat r i ur t i coy l a d o p a m i n a i n h i b en
l a s ecr eci n d e a l d o s t er o na . C u a n d o se r eal i z a u n a i nf us i n i nt r a veno s a
d e a l d o s t er o na se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a r eab s or ci n r enal d e s o d i o
q u e des a pa r ece en 3- 5 d as . A es t o se l e d e n o m i n a fenmeno de es c ap e
y ex p l i c a q u e en el h i p er a l d o s t er o n i s m o p r i m a r i o n o ex i s t an ed ema s . Se
h a i m p l i c a d o u n a u m e n t o del ppt i do at r i al nat ri urt i co en l a gnes i s d e
es t e f enmeno. El po t a s i o y l os h i d r o g en i o n es n o s uf r en est e m e c a n i s m o
d e es cape, p o r l o q u e t i en d en a a c u m u l a r s e en es a en f er m ed a d .
C o n v i e n e des t acar q u e el es t mul o d el ej e r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t e-
r o n a , a d ems d e l os ef ect o s h i dr oel ect r ol t i cos y v a s o c o n s t r i c t o r es c i -
t a d o s , a l a r go p l a z o f a ci l i t a el d es a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t er c el u l a r a n i v el
f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y car d aco .
1.7. Adaptabi l i dad al ej ercicio
En r ep o s o , el 4 0 %d el v o l u m e n s angu neo se en c u en t r a en peq ueas
vena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca ( MI R 9 9 - 0 0 F, 2 2 2 ) . Du r a n t e el ej er -
c i c i o , el s i s t ema r es p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r l a capt aci n d e
ox geno. La c a p a c i d a d mx i ma d e ej er c i c i o v i en e d e t e r m i n a d a p o r el
a p o r t e d e ox geno a l os t ej i d o s y p o r el g r a d o d e a d ecu a ci n i nt r ns eca
del s i s t ema mus cul oes q uel t i co. Du r a n t e l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o ,
l os t ej i d o s l l ega n a neces i t a r h as t a 5 0 0 veces l a c a n t i d a d d e ox geno
q u e u t i l i z a n en r ep o s o . Est e a u m e n t o se l o g r a gr aci as a d i f er en t es m e d i -
das d e adapt aci n q u e se e n u m e r a n a co nt i nua ci n (Fi gur a 7 ):
AUMENTO DE DEMANDAS
Descarga simptica
t Retorno venoso
(venoconstriccin)
I Ventilacin
|F. cardaca
t Contractilidad
t Precarga
(sobre todo
en fases iniciales
del ejercicio)
T Gasto cardaco
I Aporte 0 2 tisular
Extraccin
tisular de 0 ,
t Vol. sistlico
T A - Vde0 2
Figura 7. Adaptabilidad cardaca
RECUERDA
La A DH es antidiurtica (por receptores V2 en el tbulo colector renal)
y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la
conoce como vasopresina.
La al dosterona r eal i z a do s a cci o nes f u n d a m en t a l m en t e: act a c o m o r e-
g u l a d o r del v o l u m e n del l q ui do ex t r a cel ul a r y c o n t r o l a el m et a b o l i s m o
del po t a s i o . El v o l u m e n se r egul a p o r l a acci n di r ect a d e l a a l d o s t er o na
s o b r e el t r a ns po r t e r enal t u b u l a r d e s o d i o ; act a s o b r e el t b ul o co nt o r -
a. A u m e n t o d el gas t o car d aco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e l a f r e c u e n -
c i a car d aca y d el v o l u m e n s i s t l i co. Est o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e l as ci f r as d e l a PA (de l a s i s t o l i ca , ya q u e l a di as t l i ca cas i n o se
m o d i f i c a en i n d i v i d u o s s anos ). El gas t o car d aco p u ed e l l egar d es d e
l os 4 - 5 I p m h as t a 3 0 - 3 5 I p m .
b. A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e ox geno q u e l l ega a l os p u l m o n e s m e -
d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a vent i l aci n m i n u t o . Se p u ed e pas ar d e
6 - 8 I p m a 1 0 0 I p m . A es t o l e a c o mp a a u n a u m e n t o en l a c a p a c i -
t a n c i a d el l ec h o p u l m o n a r .
8
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
c. I n c r e m e n t o d el o x geno q u e l l ega a l as cl ul as m u s c u l a r es : es t o
es d e b i d o a l a vas o di l at aci n l o c a l (l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -
c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e l os v a l o r es d e PA di as t l i ca, p o r
d i s mi nuci n d e l as r es i s t enci a s per i f r i cas ), y al a u m e n t o d e l a
ex t r acci n d e o x geno p r o d u c i d o p o r c a m b i o s en l a c u r v a d e d i s o -
ci a ci n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e el e j e r c i c i o se d es p l a z a a
l a d er ec h a .
d . A u m e n t o d e l a c a n t i d a d d e s angr e d i r i g i d a h a c i a l a p i el . Es t o r e d u n -
d a en u n a m a y o r c a p a c i d a d pa r a d i s i p a r l a ener g a q u e se t r a n s f o r -
m a en c a l o r d u r a n t e el ej er c i c i o f s i co.
Un a d e l as r a z o n es ms i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n -
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r el i n c r e m e n t o en
l a c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a et a p a s ms
t ar d as , l o q u e f r e n a l a p r o d u c c i n d e l a c t a t o y l a a c i d o s i s t i s u l a r .
A s i m i s m o , en el e n t r e n a m i e n t o s e p r o d u c e h i p e r t r o f i a d el m s c u l o
c a r d a c o , q u e f a c i l i t a l a c o n s ec u c i n d e ga s t o s c a r d a c o s m a y o r e s
d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e en r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e
ga s t o s c a r d a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d a c a ms b a j a ( MI R
9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y l a b r a d i c a r d i a en r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e -
m e n t o d el g a s t o al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . A s p u es , ex i s t e
u n a m a y o r " r e s e r v a " en el i n c r e m e n t o d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a ,
q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r el g a s t o c a r d a c o c o n el
e j e r c i c i o .
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a co nt r a cci n m u s c u l a r t ni ca s o s t en i -
d a ( ej er c i c i o is o mtric o : l ev a n t a r pes as , et c. ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e -
o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n ef ec t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s -
t r i c t o r s i mpt i co, a u m e n t a n d o l a pr es i n a r t er i a l d e f o r m a g r a v e. En
el ej er c i c i o is o tnic o (nat aci n. . . ), s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a el ef ec t o
v a s o d i l a t a d o r d e l a a c c i n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o
i n t en s a .
Q RECUERDA
El ej erci ci o isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el
isotnico (natacin) no tanto, por predomi nar la vasodilatacin mus-
cular.
ca r di a s , b r oncodi l at aci n y di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as va s cul a r es
p u l m o n a r e s .
Los f a ct o r es d e r i es go at er os cl er t i co, c o m o s o n l a h i per t ens i n, d i s l i p i -
d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b et es , s ndr ome met ab l i co. . . ) p r o -
d u c e n al t er aci n d e l a f unci n en d o t el i a l , u n a d e c u y a s m a n i f es t a c i o -
nes es l a d ef i c i en c i a r el a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , l a ex pr es i n
d e l a NOS o c u r r e en var i as en f er m ed a d es c o m o l a s eps i s b a c t er i a n a ,
j u s t i f i c a n d o en p a r t e l a depr es i n mi o cr di ca a s o c i a d a al s h o c k s p-
t i c o . Un a d ef i c i en c i a d e l as n eu r o n a s q u e p r o d u c e n x i do n t r i co en
el t r a c t o g a s t r o i n t es t i n a l p a r ec e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t er a c i o n es d e l a
m o t i l i d a d , c o m o l a e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , l a acal as i a, y l a ps eu-
doob s t r ucci n i nt es t i na l cr ni ca. En l a ci r r o s i s en l i ca p a r ec e ex i s t i r
u n a u m e n t o d e l a pr o ducci n d e N O en h ep a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y
en d o t el i o , p r o d u c i e n d o u n es t a d o c i r c u l a t o r i o h i per di nmi co . A s i m i s -
m o , n i v el es el ev a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a l a c i t o t o x i c i d a d en l a
e n f e r m e d a d d e i n j er t o c o n t r a h us ped y en el r ec h a z o d e t r a s pl a nt es .
La ma ni pul a ci n t er aput i ca d e l os n i v el es d e N O es t i l en d i v er -
sas s i t u a c i o n es : l os nitrato s s o n f r macos m e t a b o l i z a d o s en el o r g a -
n i s m o p r o d u c i e n d o N O ex geno , q u e o r i g i n a vas odi l at aci n v en o s a
y c o r o n a r i a e i nh i b i ci n p l a q u et a r i a ( a u n q u e es t e ef ec t o es db i l en l a
pr ct i ca cl ni ca). El NO gas eo s o i n h a l a d o , d a d a s u r el a t i v a s el ec t i v i d a d
p u l m o n a r , p u ed e s er ef i c a z p a r a el t r a t a m i en t o d e l a h i per t ens i n p u l -
m o n a r per s i s t ent e d el n eo n a t o , l a h i per t ens i n p u l m o n a r p r i m a r i a y l a
q u e a c o m p a a a l a h er n i a di af r agmt i ca congni t a, as c o m o en cas os
d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o al m a l d e l as al t ur as y el di st rs r es p i r a t o -
r i o del a d u l t o . Los c o r t i c o s t er o i d es i n h i b e n l a t r ans cr i pci n d e l a NOS,
e x p l i c a n d o pa r t e d e sus p o t en c i a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s en el s h o c k
s pt i co. A l g u n o s f r macos " d a d o r es d e N O " p u e d e n ser t i l es en el
t r a t a m i en t o d e l a i s q u em i a mi o cr di ca ( n i c o r a n d i l ) o d e l a i m p o t e n c i a
(al a u m en t a r el l l en a d o d e l os c u er p o s c a v er n o s o s ) . A l a u m en t a r el N O ,
l a a f i n i d a d d e l os er i t r o c i t o s d e l a a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el ox geno,
p u ed e s er t i l en el t r a t a m i en t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
1.9. Isquemia cardaca
1.8. xido ntrico
El x i do n t r i co ( N O ) es u n a mo l cul a q u e se s i n t et i z a p o r u n a f a m i l i a
d e en z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i nt et as as del x i do ( N O S) . Ex i s t en,
al m en o s , t r es i s o f o r m a s ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 2 5 ) :
N e u r o n a l (nNOS, No s 1 gene p ro du c t), p r es ent e en el c er eb el o , h i -
p o c a m p o , l b ul os o l f a t o r i o s y ms cul o es q uel t i co, c o n f unci n d e
n eu r o t r a n s m i s o r , t a n t o c en t r a l c o m o per i f r i co.
I n d u c i b l e (NOS, No s 2 gene p ro du c t), p r es ent e en m o n o c i t o s / m a -
cr f agos , cl ul as d e ms cul o l i s o, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o -
b l as t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h ep a t o c i t o s y m eg a c a r i o c i t o s .
E n d o t el i a l (eNOS, No s 3 gene p ro du c t), p r es ent e en el e n d o t e l i o ,
p l a q u et a s , cl ul as s eas y mes a n g i a l es . Se s i n t et i z a en r es pues t a a
l a t r acci n mec n i c a y a v a s o d i l a t a d o r es c o m o l a a d en o s i n a , a cet i l -
c o l i n a o b r a d i c i n i n a .
El x i do n t r i co act a m e d i a n t e l a act i vaci n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a
di s mi nuci n del t o n o d el ms cul o l i s o . Su a cci n f u n d a m e n t a l es s o b r e
el s i s t ema c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o l as r es i s t enci as va s cul a r es . El
N O r el aj a a dems el ms cul o l i s o a o t r o s ni vel es y p r o d u c e : r educci n
d e l a m o t i l i d a d g a s t r o i n t es t i n a l , d el t o n o del esf nt er d e O d d i y d el
La i s q u em i a d eb e en t en d er s e, en t r mi nos r el a t i vo s , c o m o u n d es eq u i -
l i b r i o en t r e el a p o r t e y l a d e m a n d a d e ox geno al ms cul o car d aco . El
l ec h o v a s cul a r c o r o n a r i o t i en e l a c a p a c i d a d d e r ed u c i r s u r es i s t enci a
per i f r i ca a u n 2 0 % d e s u n i v el b a s a l , a u m e n t a n d o as el r i eg o c o r o n a -
r i o u n a s c i n c o veces (es l a l l a m a d a r es er va c o r o n a r i a ) . Por es t e m o t i v o
se neces i t a n o b s t r u c c i o n es m u y i m p o r t a n t es (del o r d e n del 8 0 - 9 0 % d el
c a l i b r e d e l a l uz ) p a r a q u e t en g a l ugar i s q u em i a mi o cr di ca en r ep o s o .
Los ef ect o s d e l a i s q u em i a s o b r e el ms cul o car d aco ( "ca s ca da i s q u-
m i c a " ) s o n ml t i pl es : met ab l i cos , mecni co s ( i n i c i a l m en t e s o b r e l a
di s t ol e y p o s t er i o r m en t e t amb i n s o b r e l a s s t ol e), el ct r i cos y, p o r
f i n , cl ni cos . Los efec to s metabl ic o s s o n l os p r i m er o s en a pa r ecer ,
i nh i b i ndos e l a f os f or i l aci n o x i d a t i v a y, p o r t a n t o , l a f o r ma ci n d e
A T P, c o m e n z a n d o l a gl ucl i s i s anaer b i ca y l a f o r maci n d e l a ct a t o .
Si l a i s q u em i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , el d es c en s o d el p H , el a c u m u l o
d e l a c t a t o y l a p r es en c i a d e r a d i ca l es l i b r es d e ox geno (MI R 0 0 - 0 1 F,
2 1 2 ) a l t er a n l a p e r m e a b i l i d a d d el s a r c o l em a p e r m i t i e n d o , en t r e o t r o s ,
l a en t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a l as a r r i t mi a s p o r a u m e n t o d e l a ex c i t a -
b i l i d a d c el u l a r , s u p r i m e l a pr o ducci n d e A T P y c o n d u c e a l a necr o s i s
c el u l a r . El h e c h o d e q u e l os s nt omas a p a r ez c a n al f i na l d e es t a s e-
c u e n c i a j u s t i f i c a q u e ci er t o s p a c i en t es s uf r a n a l t er a c i o n es met ab l i cas ,
f u n c i o n a l es y/ o el ct r i cas s i n t en er n i n g u n a m o l es t i a , d eno mi nnd o s e
a es t a s i t uaci n is qu emia s il ente.
9
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Manual C T O de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
1 .1 0 . Shock
Definicin
El s h o c k es u n s ndr o me c a r a c t er i z a d o p o r l a di s mi nuci n d e l a p e r f u -
s i n t i s ul a r p o r d e b a j o d e s us d e m a n d a s met ab l i cas . Si se m a n t i e n e
l a s i t uaci n, apar ecer di s f unci n d e l os r ganos y t ej i d o s a f ect a d o s .
G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e co mp ens a ci n ( a u m e n t o d el
t o n o adr enr gi co, d e l a f r ec u en c i a y c o n t r a c t i l i d a d car d acas , v a s o c o n s -
t r i cci n cut nea, m u s c u l a r y es pl cni ca. . . ) pa r a pr es er va r l os r ganos
vi t al es (s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y cor az n) p er o , si se m a n t i e n e n en el
t i e m p o , a c a b a n r es u l t a n d o p er j u d i c i a l es ( T ab l a 1 ).
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP %Sat 02 venosa
Hipovolmico
11 1 T 1
Cardiognico
T 11 T 1
Obstructivo
TT 1 T 1
| Hiperdinmico
IT T 1 T
Sptico
; Hipodinmico o tardo
IT 1 IT
Neurognico
l i 1 1
Anafilctico
l 1 11 1
Tabla 1 . Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock
El s h o c k n o es s i n ni mo d e h i pot ens i n, p u es ci f r as d e PA b aj as p u e d e n
ser s uf i ci ent es p a r a m a n t en er el a p o r t e a d e c u a d o d e s angr e a l os t ej i d o s
si se p o n e n en m a r c h a ci er t o s m e c a n i s m o s d e c o mp en s a c i n .
A s , el di agnsti co d e s h o c k es cl ni co y r eq u i er e l a p r es en c i a d e t r es
h ec h o s : 1 ) h ip o tens in arterial , 2) h ip o p erfu s in tis u l ar ( f r i a l d a d y p a -
l i d ez d e ex t r em i d a d es c o n a s p ec t o m o t e a d o , r el l en o c a p i l a r l en t o en
l ech o s u n g u ea l es , a c i d o s i s met ab l i ca s ec u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l ac-
t at o. . . ) y 3 ) Dis fu nc in o rgnic a (del s i s t ema n er v i o s o c en t r a l c o n d i s -
mi nuci n d el n i v el d e c o n c i e n c i a , d el rion c o n o l i g u r i a i n f er i o r a 0 , 5
ml / k g / h , d i f i c u l t a d r es p i r a t o r i a o i s q u em i a mi o cr di ca).
Tipos de shock (Figura8)
Hi povol mi c o: es el ms f r ec u en t e. Se p r o d u c e p o r l a d i s m i n u -
ci n d el v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e en el i n t er i o r d e l os vas o s ,
y a s ea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , des h i dr a t a ci n, s ec u es -
t r o en t er c er es p a c i o o p o r pr di das d i g es t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n -
s i b l es .
Cardi ogni c o i ntr nseco: p r o v o c a d o p o r el d es c en s o d e gas t o car -
d a c o a s o c i a d o a u n a pr di da d e f unci n s i s t odi as t l i ca car d aca. La
ca us a ms f r ec u en t e es el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ex t en s o .
Cardi ogni co extracard aco u obstruc ti vo/ c ompresi vo: p o r c o m -
pr es i n ex t r ns eca d e l as c a v i d a d es car d acas q u e d e t e r m i n a u n
f a l l o di as t l i co d el co r a z n, c o m o o c u r r e en el t a p o n a m i e n t o pe-
r i cr di co, n e u m o t o r a x a t ens i n, g r a n d es h er n i a s di af r agmt i cas ,
vent i l aci n mecni ca , e m b o l i a p u l m o n a r ma s i v a , et ct er a.
Di stri buti vo: se c a r a c t er i z a p o r u n gas t o car d aco g en er a l m en t e a l t o ,
p er o c o n u n a m a l a di s t r i b uci n d el m i s m o . Su s u b t i p o ms f r e c u e n -
t e es el s h o c k s pt i co, q u e a p a r ec e t pi cament e en a n c i a n o s , i n d i -
v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i en t es s o m et i d o s a p r o c e d i m i e n t o s
i n v a s i v o s o ci r ug a, en r el aci n c o n i n f ec c i o n es ( p r i n c i p a l m e n t e
p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g en i t a l es ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o -
d u c e p o r pat genos es p ec i a l m en t e v i r u l en t o s en p a c i en t es p r ev i a -
m e n t e "s a n o s ", c o m o el m e n i n g o c o c o . El s h o c k s pt i co p u e d e t ener
d o s p a t r o n es h emo d i nmi co s s egn el m o m e n t o d e ev o l uci n: u n o
inic ial o h ip erdinmic o y o t r o en f as es a v a n z a d a s o h ip o dinmic o .
O t r o s s u b t i p o s d e s h o c k d i s t r i b u t i v o s o n el neu ro gnic o , p r o d u c i d o
p o r l es i o nes gr aves del s i s t ema n er v i o s o cent r a l c o m o t r a u m a t i s m o s ,
l es i o nes m ed u l a r es , r a q ui a nes t es i a , et c. q u e o c a s i o n a n u n a a l t er a -
ci n d el t o n o s i mpt i co v a s o c o n s t r i c t o r y di s mi nuci n d el gas t o ca r -
d aco ; el anafil c tic o , p r e c i p i t a d o p o r al r genos y p r o d u c i d o p o r l a
i nt ens a l i b er aci n d e s us t anci as v a s o d i l a t a d o r a s c o m o l a h i s t a m i n a ;
el txic o , a s o c i a d o a i nt ox i caci n p o r b ar b i t r i cos , f en o t i a c i n a s , o
el s h o c k a s o c i a d o a ci er t as endo c rino p atas c o m o l a i n s u f i c i en c i a
s u p r a r r en a l a g u d a .
C a d a t i p o d e s h o c k pr es ent a u n pat r n h emo d i n mi c o d i f er en t e q u e
p er m i t e h a cer el di agns t i co d i f er en c i a l . C o n f r ec u en c i a , e s p e c i a l m e n -
t e en f as es a v a n z a d a s , l os p a c i en t es p u e d e n pr es ent a r s i mul t neament e
var i as f o r m a s d e s h o c k c o n p a t r o n es h emo d i nmi co s o p u es t o s , l o q u e
d i f i c u l t a s u di agns t i co y s u m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r ec u en t e l a a s o -
ci aci n d e s h o c k s pt i co e h i p o vo l mi co , d e f o r m a q u e el t r a t a m i en t o
d e u n o en m a s c a r a al o t r o ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
Q RECUERDA
El gasto cardaco est di smi nui do en el shock cardiognico, en el obs-
tructi vo y en fases finales del sptico. Las RVP (su valor normal ronda
1 0 0 0 din/ s/ cm
5
) estn aumentadas en el cardiognico, el obstructivo y
el hipovolmico.
El t r a t a m i en t o v a d i r i g i d o a c o r r eg i r l a ca us a d es en c a d en a n t e es pec -
f i ca , a s o c i a d o a m ed i d a s gener a l es d e s o p o r t e v i t a l en f unci n d e l a
s i t uaci n cl ni ca (r es pi r aci n as i s t i da, r epos i ci n d e v o l e m i a , f r macos
v a s o a c t i v o s , ant i b i t i cos , et c. ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
SHOCKHIPOVOLMICO SHOCKOBSTRUCTIVO
Figura 8.Tipos de shock
1 0
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Cardiologa yciruga cardiovascular
1 .1 1 . Sncope
S n t o ma q u e c o n s i s t e en l a pr di da t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e s e-
g u n d o s d e d u r a c i n , a v ec es u n o s m i n u t o s ) d e l a c o n s c i e n c i a , c o n
r ec u p er a c i n es p o n t n ea y c o m p l e t a , d e b i d a a u n a d i s m i n u c i n
t r a n s i t o r i a d e l a per f us i n c er eb r a l g l o b a l . P u ed en ex i s t i r s nt o mas
p r e m o n i t o r i o s ( d e b i l i d a d , m a r e o , z u m b i d o d e o d o s , s u d o r f r o. . . )
p e r o c o n f r e c u e n c i a es t n a u s en t es , y el s n c o p e p r o v o c a l a ca d a
d el p a c i e n t e p o r p r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a pr es n-
c o p e a l a s ens a ci n i n m i n e n t e d e s n c o p e s i n l l eg a r a p e r d e r l a
c o n s c i e n c i a .
Diagnstico diferencial
N o s o n v e r d a d e r o s s nco pes , p u es n o c u r s a n c o n pr di da t r a n s i t o r i a
d e c o n s c i e n c i a , l as ca da s c a s u a l es , l a cat apl ej a (pr di da d el c o n -
t r o l d el t o n o m u s c u l a r a s o c i a d a a e m o c i o n e s o " a t a q u es d e r i s a ",
f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n n a r c o l ep s i a ) , l os dro p attac k s ( en -
f e r m e d a d d e l as " r o d i l l a s a z u l e s " , en m u j e r e s d e e d a d m e d i a ) , l os
p s eud o s nco p es ps i c geno s o l os a c c i d en t es i s q umi co s c er eb r a l es
t r a n s i t o r i o s ca r o t deo s . T a m p o c o l o s o n , a u n q u e s ex i s t a pr di da
t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , l os t r a u m a t i s m o s c r a n eo en c ef l i c o s , l a
e p i l e p s i a , l as i n t o x i c a c i o n e s , l a n a r c o l e p s i a , l as d e o r i g e n e n d o c r i -
n o met a b l i c o ( h i p o g l u c e m i a , h i p o x i a o h i p o c a p n i a p o r h i p e r v e n -
t i l aci n) o l os a c c i d e n t e s i s q umi co s c er eb r a l es t r a n s i t o r i o s v er t e-
b r o b a s i l a r es . En el s n d r o me d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l
q u e s e p r o d u z c a s n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r
a c o m p a a n t es , d e s e n c a d e n a d o p o r el e j e r c i c i o f s i co d el b r a z o i p s i -
l a t er a l a l a o b s t r ucci n.
Los s ncopes v er d a d er o s se c l a s i f i c a n en t r es g r a n d es g r u p o s , s egn s u
f i s i opat ol og a ( T a b l a 2 ):
SNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Vasovagal (neurocardiognico) clsico: inducido por estrs emocional, miedo,
fobia a la sangre, dolor, o estrs ortosttico
Situacional: tusgeno, estornudos, estimulacin gastrointestinal (deglutorio,
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofarngea...), postprandial, postejercicio,
tocar instrumentos de viento, risa, etctera
Sncope del seno carotdeo
Formas atpicas
SNCOPE PORHIPOTENSIN ORTOSTTICA
Fallo autonmico primario (Shy- Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos
de Lewy, etc.) o secundario (neuropata diabtica, amiloidosis, uremia, dao
medular, etc.)
Frmacos (diurticos, vasodilatadores, neurolpticos, antidepresivos, etc.)
o alcohol
Deplecin de volumen (hemorragias, Addison, deshidratacin, prdidas
digestivas, etc.
SNCOPE CARDACO
1 . De origen arrtmico
Difusin sinusal
Bloqueos AV
Disfuncin de marcapasos o desfibriladores
Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
Frmacos proarrtmicos
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
Valvulopatas, isquemia miocrdica, embolia de pulmn, miocardiopata
hipertrfica u otras obstrucciones del tracto de salida, diseccin artica,
taponamiento pericrdico, mixoma auricular, disfuncin de prtesis valvular,
hipertensin pulmonar, etc.
Tabla2. Tipos fisiopatolgicos de sincope
La mx i ma r en t a b i l i d a d p a r a el di agns t i co del t i p o d e s nco pe se o b -
t i en e d e l a h i s t o r i a cl ni ca. Es i m p r e s c i n d i b l e i nv es t i ga r l a s i t uaci n y
d es en c a d en a n t es , s nt omas p r e m o n i t o r i o s y p o s t er i o r es al ep i s o d i o , as
c o m o l a p r es en c i a d e car di opat a o neur opat a c o n u n c u i d a d o s o ex a -
m e n f s i co. La apar i ci n d u r a n t e el es f u er z o , l as p a l p i t a c i o n es a s o c i a -
das , l a apar i ci n en decb i t o o l os a n t ec ed en t es f a m i l i a r es d e m u e r t e
s b i t a s o n d a t o s d e r i es go .
Ent r e l as p r u eb a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el el ec t r o c a r -
d i o g r a m a (ECG) (si es n o r m a l , cas i e x c l u y e el o r i g e n c a r d a c o d e l os
s ncopes ), el t es t d el o r t o s t a t i s m o o b i pedes t a ci n a c t i v a ( m e d i d a d e
PA en d ecb i t o s u p i n o y des pus d e t r es m i n u t o s d e b i pedes t a ci n,
s i e n d o p o s i t i v a l a ca da d e ms d e 2 0 m m H g d e l a PA s i s t o l i c a o ms
d e 1 0 m m H g d e l a PA di as t l i ca s i nt omt i cas ), el m a s a j e d el s en o
car o t deo ( q u e es di agn s t i co si r e p r o d u c e el s n c o p e c o n u n a p a u s a
m a y o r d e t r es s eg u n d o s o c o n ca da d e ms d e 5 0 m m H g d e l a PA ),
u n a anal t i ca b s i ca y l a r adi ogr af a t o r ci ca.
Si c o n es t a ev a l u a c i n i n i c i a l se a l c a n z a el di a gn s t i co , se p r o c e d e
a t r a t a r al p a c i e n t e . Si n o , se l e d e n o m i n a s n c o p e d e o r i g e n d e s c o -
n o c i d o y s o n p r ec i s a s o t r a s p r u e b a s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e n i c a -
m e n t e a n t e l a s o s p ec h a cl ni ca d e c a u s a s d e t e r m i n a d a s , c o m o s o n
el H o l t e r , l a eco ca r di o gr a f a , el t es t d e b a s c u l a c i n (til t tes t), el es -
t u d i o el ect r of i s i ol gi co, l a er gomet r a, l a co r o nar i o gr af a, et ct er a.
Los regis trado res de evento s o el Ho l ter imp l antabl e s o n t i l es en l os
s nco p es d e o r i g e n d e s c o n o c i d o c o n s o s p ec h a d e c a u s a ar r t mi ca,
s o b r e t o d o c u a n d o l a f r e c u e n c i a d e l os s nco p es es es cas a (ya q u e en
es t e c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e el H o l t e r c o n v e n c i o n a l a p o r t e
d a t o s d e i nt er s ).
El s n c o p e v a s o v a g a l es el t i p o ms f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a a n t e
l a vi s i n d e s a n g r e, l a b i p ed es t a c i n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s c a l u -
r o s o s o e n r a r e c i d o s , o i n c l u s o el es t r s e m o c i o n a l . Pa r ece q u e s e
p r o d u c e p o r u n a a l t er a ci n r ef l ej a q u e s u el e c o m e n z a r c o n u n a
d i s m i n u c i n d el r e t o r n o v e n o s o y l i b er a ci n s e c u n d a r i a d e c a t e c o -
l a m i n a s q u e p r o d u c e u n a s c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s v e n t r i c u l a r e s ,
c o n u n v en t r c u l o r e l a t i v a m e n t e v a c o , c o n d es c a r g a v a g a l a s o c i a -
d a , h i p o t ens i n y b r a d i c a r d i a . T i e n e u n p r o n s t i co e x c e l e n t e c o n
u n a m o r t a l i d a d p r c t i c a m en t e n u l a .
El til t t e s t o t es t d e l a mes a b a s c u l a n t e ( q u e n o es n ec es a r i o p a r a el d i a g -
ns t i co en l a mayor a d e cas os ) p er m i t e d i f er en c i a r l os d e p r e d o m i n i o
c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a l a b r a d i c a r d i a ) , v a s o d ep r es o r ( p r e d o m i n a
l a h i pot ens i n) o m i x t o .
El t r a t a m i en t o c o n s i s t e en ex p l i c a r l o b e n i g n o d el c u a d r o a pes ar d el
r i es go d e r ec u r r en c i a s , evi t a r l os d es en c a d en a n t es y, en p a c i en t es c o n
pr dr omos , l as m a n i o b r a s d e cont r apr es i n i s omt r i cas ( cr uz a r l as p i er -
nas en b i pedes t aci n). Pued e ser ti l a u m en t a r l a i nges t a h i d r o s a l i n a
e v i t a n d o di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es . En cas os r ef r a ct a r i o s se p u e d e n
e m p l e a r f r macos , s i en d o d e el ecci n l a m i d o d r i n a ( es t i m u l a n t e adr e-
nr gi co), pues l os i n h i b i d o r es d e l a r ecapt aci n d e s er o t o n i n a , o t r o s
es t i m u l a n t es adr enr gi cos ( et i l ef r i na) , l os m i n er a l c o r t i c o i d es (t i l es en
el s nco pe or t os t t i co) n o s u el en ser ef i ca ces y m u es t r a n ef ect o s a d -
ver s os f r ec u en t es . En l a a c t u a l i d a d l os b et a b l o q u ea n t es se c o n s i d er a n
c o n t r a i n d i c a d o s .
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e s n c o p e v a s o v a g a l r e c u r r e n t e en
m a y o r e s d e 4 0 a o s , s i n r es p u es t a a m e d i d a s h a b i t u a l e s y c o n p r e -
d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r el i m p l a n t e d e u n m a r c a -
p a s o s , al i g u a l q u e en el s n c o p e ca r o t d eo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e
n o s i e m p r e c o n s i g u e ev i t a r l os s nco p es d e b i d o a q u e n o m i t i g a el
e f e c t o v a s o d e p r e s o r .
1 1
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presin arte-
rial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de shock, la hipotensin arterial
es debida a alteraciones en el gasto cardaco y/ o alteraciones de las resistencias
vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta:
1) En el s h o c k de origen sptico, el gasto cardaco y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas.
2) En el s h o c k hemorrgico, el gasto cardaco est elevado y las resistencias vascula-
res se hallan incrementadas.
3) En el s h o c k de origen cardaco, ei gasto cardaco est reducido y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas.
4) En el s h o c k causado por una crisis tirotxica, el gasto cardaco est reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5) En el s h o c k causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardaco est reduci-
do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Un soldado permanece en posicin de "firmes" por espacio de un minuto. Cul
ser el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presin venosa que se
produce, en estas circunstancias, en las piernas?
1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reduccin de la frecuencia cardaca.
2) Contener la respiracin durante el mximo tiempo posible.
3) Ejercer una fuerte presin sobre la pared anterior del abdomen.
4) Dar unos cuantos pasos "al frente".
5) Reducir la actividad del sistema simptico.
RC: 4
MIR 05- 06, 34; RC: 3
1 2 http://bookmedico.blogspot.com
Cardiologa y ciruga cardiovascular
02.
SEMIOLOGA CARDACA
YVASCULAR
Orientacin
MI R
Aspectos esenciales
Este captulo es de
importancia capital, no solo
por tener muchas preguntas,
sino porque si se domina, se
ahorrar mucho tiempo en el
estudio de las enfermedades
cardacas. Hay que conocer
los diferentes tipos de pulso
arterial, el pulso venoso
yugular normal y patolgico,
los principales soplos
funcionales y patolgicos y las
maniobras que afectan a los
mismos.
P r e g u n t a s
- MIR 08- 09, 29
- MIR 07- 08, 23
- MIR 06- 07, 30 , 140
- MIR 05- 06, 23, 29, 34
- MIR 02- 03, 99
- MIR 02- 03F, 98, 99
- MIR 0 1 - 0 2, 37
- MIR 0 0 - 0 1 , 39, 40
- MIR 99- 00, 93, 97
- MIR 98- 99, 24, 25
- MIR 98- 99F, 43, 48
142
j~~] El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. En
la hipertrofia, el impulso apical es ms sostenido. En la dilatacin se desplaza hacia abajo y a la izquierda.
Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el pex. El doble impulso apical sistlico es
propio de la miocardiopata hipertrfica.
["J ] El pulso hipercintico es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminucin
de resistencias perifricas o de aumento de presin de pulso (insuficiencia artica,...).
j~3~j El pulso bis feriens muestra dos picos en sstole y es propio de la insuficiencia artica grave y de la miocar-
diopata hipertrfica obstructiva.
f~4~] El pulso paradjico es propio de situaciones con fallo diastlico del ventrculo derecho, tpicamente el ta-
ponamiento cardaco, y consiste en la disminucin de presin arterial en inspiracin mayor a 1 0 mmHg
(exageracin de un fenmeno fisiolgico, pues en condiciones fisiolgicas disminuye menos de 1 0 mmHg).
Q5J La presin venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el trax a 45 y es normal visualizarlo
hasta unos 3 cm sobre la clavcula o el ngulo de Louis.
r^Tj El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presin venosa yugular durante la inspiracin (lo contrario que
en condiciones fisiolgicas, en que disminuye al inspirar). Es muy caracterstico de la pericarditis constrictiva.
QTJ La onda a del pulso yugular se produce por la contraccin de la aurcula derecha, por lo que desaparece
si sta no se contrae (fibrilacin auricular) y aumenta cuando sta es vigorosa (estenosis tricuspdea o fallo
diastlico del ventrculo derecho).
[~3~] La onda a "can" aparece cuando coinciden la contraccin auricular y la contraccin ventricular. Puede
ser rtmica en aquellos ritmos que nacen en la unin AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la
rana"...) o arrtmica en la disociacin AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...).
[9] Una gran onda v con desaparicin del seno x es propia de la insuficiencia tricuspdea.
|-|q| En condiciones fisiolgicas, los ruidos cardacos (primero y segundo) estn un poco desdoblados, cerrando antes las
vlvulas izquierdas y despus las derechas. En inspiracin se retrasa el cierre de las vlvulas derechas por retornar
ms sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiolgico).
UJJ El retraso en la eyeccin del ventrculo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama dere-
cha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyeccin del
ventrculo izquierdo (estenosis artica, hipertensin arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre ar-
tico de tal forma que puede ocurrir incluso despus del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
r f j ] En la comunicacin interauricular sin hipertensin pulmonar es caracterstico el desdoblamiento amplio y
fijo del segundo ruido.
jJJJ El tercer ruido es propio de un aumento de volmenes de llenado del ventrculo izquierdo (miocardiopata di-
latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (nios o jvenes, hiperdinamia,...).
El cuarto ruido se produce por la contraccin auricular contra un ventrculo rgido (hipertrofia ventricular, mio-
cardiopata restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
Q~4J El k no c k pericrdico es propio de la pericarditis constrictiva. El p l o p tumoral, del mixoma. Ambos son dias-
tlicos. El roce pericrdico puede ser sistlico o diastlico.
IJJfJ El soplo propio de cada valvulopata se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los articos se
irradian a las cartidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila.
J Ts] La duracin de los soplos en las valvulopatas graves y crnicas es generalmente proporcional a la gravedad
de la valvulopata que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por
la rpida igualacin de las presiones en las cmaras cardacas.
[T7] Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstriccin) aumentan los soplos de las insuficiencias,
pues regurgitan ms sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenan.
f j s j Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decbito, mejoran el llenado cardaco. Por ello, los soplos
generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso mitral). En cambio,
las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestacin, nitratos) producen el efecto contrario.
[J 9) La inspiracin aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatas derechas
se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).
f j o j Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su vlvula, y las estenosis
lo aumentan nicamente en las fases iniciales (cuando la vlvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).
1
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
2.1 . Generalidades
Inspeccin
v en t r i c u l a r s o b r e l a p a r ed t or ci ca. En i n d i v i d u o s s anos s l o se s uel e
p er c i b i r el i m p u l s o d el vent r cul o i z q u i e r d o (VI ) ( l o c a l i z a d o en el pex ),
pues el d el vent r cul o d e r e c h o ( VD) es m u y s u a v e y ni ca ment e se
d et ect a en ni os o i n d i v i d u o s d el g a d o s , g e n e r a l m e n t e en el r ea s u b x i -
f o i d ea en i ns pi r aci n p r o f u n d a .
En l a ex pl or aci n c a r d i o v a s c u l a r l a i ns pecci n a p o r t a d a t o s v a l i o s o s .
La c i a n o s i s a s o c i a d a a car di opat as congni t as o h i p o x e m i a cr ni ca s e
a p r ec i a m e j o r en z o n a s acr as . La c i a n o s i s d i f er en c i a l ( a f ec t a n d o a l as
ex t r em i d a d es i nf er i o r es p er o n o a l as s uper i o r es ) o r i en t a a l a p r es en c i a
d e du c tu s a r t er i o s o per s i s t ent e.
El e d e m a p r o p i o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a p r es ent a u n
h u n d i m i e n t o car act er s t i co c u a n d o se p r es i o n a s o b r e l as z o n a s en l as
q u e a p a r ec e ( c o n f vea). P r ed o m i n a en z o n a s d ec l i v es (pi es y t o b i l l o s ,
z o n a s acr a en decb i t o).
Los d ed o s h i pocr t i cos , a veces f a m i l i a r es s i n r el aci n c o n car di opat a
o neumopat a, s o n car act er s t i cos d e car di opat as congni t as ci ant i cas
o h i per t ens i n p u l m o n a r a v a n z a d a .
Ci er t as en f er m ed a d es q u e c u r s a n c o n af ect aci n car d aca p r es en t a n
d a t o s car act er s t i cos a l a ex pl or aci n ( T a b l a 3 ).
Palpacin
E m p l e a n d o el t al n d e l a m a n o o p r ef er i b l em en t e l a y e m a d e l os d ed o s
se p u e d e d et ec t a r u n i m p u l s o s i s t l i co p r o d u c i d o p o r l a co nt r acci n
El imp u l s o ap ic al o l atido de l a p u nta se d e b e ex p l o r a r en decb i t o l a t e-
r al i z q u i e r d o , se d et ec t a m e j o r en es pi r aci n f o r z a d a , y est l o c a l i z a d o
en u n r ea d e u n o s 2- 3 c m d e di met r o, n o r m a l m e n t e en el q u i n t o
es p a c i o i n t er c o s t a l , en l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r ec i a u n " g o l p e "
o m o v i m i e n t o ni co , s ua v e y b r ev e ( n o s o s t en i d o , o c u p a n d o m en o s d el
p r i m e r t er c i o d el t i e m p o s i s t l i co) h a c i a f u er a , c o n t en d en c i a a r et r a c-
ci n h a c i a l a l nea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n l a co nt r acci n i s o vo l um-
t r i c a y el i n i c i o d e l a ey ec c i n . Su a m p l i t u d es m a y o r en s i t u a c i o n es d e
h i p e r d i n a m i a , p er o s i gue s i en d o b r ev e. Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i -
n a m i a ) en en f er m ed a d es c o n di s f unci n s i s t o l i ca d el VI .
En l a h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a concnt r i ca p u ed e h a cer s e ms
ex t en s o ( s up er i o r a 3 c m ) y s o s tenido d u r a n t e t o d a l a s s t ol e. En l a di s -
q u i n es i a a p i c a l d e o r i g en i s q umi co se d es c r i b e u n i n c r e m e n t o en l a
dur aci n d el i m p u l s o a p i c a l . En l a di l at aci n d el V I , el l a t i d o d e l a
p u n t a se d es p l a z a h a c i a a b a j o y a l a i z q u i er d a . Los a n eu r i s m a s d el VI
p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ec tp ic o d o n d e se p a l p a el l a t i d o car d aco
(en l a l ocal i z aci n d el a n eu r i s m a ) . Se p u e d e a p r ec i a r u n i m p u l s o a p i c a l
s uave, a a di do al f i s i ol gi co en p ro to dis to l e, en p a c i en t es c o n t er cer
r u i d o m a n i f i es t o (ex pr es i n d e u n v i o l e n t o l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do)
y en tel edis to l e en l os q u e t i en en u n g r a n c u a r t o r u i d o (ex pr es i n d e
u n a g r a n cont r i b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o ) . En l a mi ocar di opat a h i -
per t r f i ca o b s t r u c t i v a s uel e p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l s i s t l i co,
a l o q u e se a a de, a veces , el pr es i s t l i co (t el edi as t l i co) c o m e n t a d o ,
c o n u n t r i p l e i m p u l s o a p i c a l . C u a n d o en l ugar d e a p r ec i a r s e u n i m p u l s o
ENFERMEDAD AFECTACION CARDIACA
" Cor pulmonale
Sndrome de apneas/ hipoapneas del sueo Fibrilacin auricular
U Bradicardias o taquicardias
Distrofia de Duchenne
distrofia miotnica de Steinert
Sndrome Kearns- Sayre
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers- Danlos
Enfermedad de Rendu- Weber- Osler
Sndrome carcinoide
Sarcoidosis
Hipercolesterolemias
Homocistinuria
Endocarditis infecciosa
Fiebre reumtica aguda
Distrofia regional posterobasal del VI
Bloqueo AV infrahisiano
Taquicardias ventriculares
Bloqueo AV infrahisiano
Aneurisma de aorta ascendente
Insuficiencia artica
Prolapso mitral
Aneurisma o diseccin artica
Fstulas AV pulmonares
Valvulopata pulmonar o tricuspdea
Bloqueo AV
Cor pulmonalepor afectacin pulmonar
DATOS DE LA INSPECCION
Coronariopata
Trombosis sistmica, pulmonar o coronaria
Endocarditis
Carditis reumtica
Obesidad
Cuello corto
Somnolencia diurna
Pseudohipertrofia gemelar
Lordosis lumbar
Signo de Gowers
Facies mioptica inexpresiva
Calvicie frontal
Cataratas
Oftalmoplejia
Ptosis unilateral
Retinopata pigmentaria
Muy alto. Extremidades alargadas
Aracnodactilia
Subluxacin del cristalino hacia arriba
Pectumexcavatum/carinatum
Hiperlaxitud cutnea y articular
Desprendimiento de retina
Telangiectasias hemorrgicas en mucosas
Facies rojo- brillante y edematosa episdica (crisis) con hipotensin asociada
Hipertrofia de glndulas lagrimales
Xantelasmas
Arco corneal
Xantomas tendinosos
Subluxacin de cristalino hacia abajo
Manchas retinianas de Roth
Nodulos de Osler
Petequias mucosas
Nodulos subcutneos en codos, malolos, dorso de manos o pies o vrtebras
Tabla 3. Datos caractersticos en la inspeccin de algunas enfermedades con afectacin cardiovascular
1 4
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
a p i c a l h a c i a f u er a se d et ec t a r et r acci n s i s t o l i ca d el pex h a y q u e s os -
p ec h a r p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p er t r o f i a y di l at aci n del V D q u e se
d es p l a z a en di r ecci n p o s t er i o r al VI .
La di l at aci n d e gr a ndes ar t er i as a veces t amb i n es p a l p a b l e, c o m o en el
a n eu r i s m a d e ao r t a a s c en d en t e (en el p r i m er o s eg u n d o es p a ci o i nt er co s -
t al par aes t er nal d er ec h o ) o l a di l at aci n p u l m o n a r en h i per t ens i n p u l -
m o n a r gr a ve (en el s eg u n d o es p a c i o i nt er co s t al i z q u i er d o par aes t er nal ).
c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l os s o p l o s mi t r a l es y l os ex t r a t o n o s ) , a l o q u e se
a a de l a pos i ci n d e s en t a d o h a c i a d el a n t e, en b u s c a d el r o c e per i cr -
d i c o y el s o p l o d e l a i n s u f i c i en c i a ar t i ca. P o s t er i o r m en t e se d es c r i b en
l as car act er s t i cas d e l os r u i d o s y l os s o p l o s .
2.2. Pulso arterial
Percusin
La per cus i n d e l a ca r a a n t er i o r d el t r ax p er m i t e d el i m i t a r l a z o n a
d e m a t i d e z o c u p a d a p o r l as c a v i d a d es car d acas . La per cus i n d e l a
ca r a p o s t er i o r p o s i b i l i t a el d et ec t a r l a p r es en c i a d e d er r a m e p l eu r a l y s u
a l t ur a (t pi cament e b i l a t er a l o d e r e c h o ex c l u s i v o en l a i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca). El s igno de Ewart co ns i s t e en l a apar i ci n d e u n r ea d e m a t i d ez
a l a per cus i n en l a p a r ed p o s t er i o r d el t r ax , a l a a l t u r a d e l as l t i mas
co s t i l l a s , q u e se ex t i en d e d es d e l as vr t eb r as h a c i a l a i z q u i er d a , c o n
f r ec u en c i a a s o c i a d o a u n a r egi n d e u n o s 5 c m en el vr t i ce d e l a es -
cpul a i z q u i er d a c o n s o p l o tu bric o ( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i en e al
s o pl a r p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a v a ar ea p e r m e a b l e q u e c o n d u c e
a u n a r egi n d e co ns o l i daci n p a r en q u i m a t o s a ) y egof on a, e i n d i c a l a
p r es en c i a d e d er r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e .
Auscultacin
Los r ui do s r es pi r at or i os n o r ma l es i n c l u y en el mu rmu l l o ves ic u l ar ( c o m o u n
"s us ur r o ", d i s m i n u i d o en pr es enci a d e d er r a m e pl eur a l , o b es i d a d o enf i s e-
ma), l os ru ido s de l a res p irac in bro nqu ial ( r ui d o f uer t e d e t o n a l i d a d h ueca
en c i m a del m a n u b r i o es t er nal ) y l os ru ido s bro nc o ves ic u l ares ( i nt er med i o s
ent r e l os ant er i or es , a udi b l es en el p r i m er y s eg u n d o es pa ci o i nt er cos t al
par aes t er nal y ent r e l as es cpul as , ms o b v i o s en el l a do der ech o ) .
Los es terto res o c rep itantes se c a t a l o g a n c o m o s per os o gr ues o s (t pi -
co s d e s ec r ec i o n es en l as v as r es pi r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s
(ant e l a o c u p a c i n d e v as r es pi r a t o r i a s peq ueas c o m o en el e d e m a
p u l m o n a r ) . Los ro nc u s o s ibil anc ias i n d i c a n es t r ec h a m i en t o d e l as v as
ar eas p o r t umef a cci n b r o n q u i a l y s ecr eci o nes ( as ma car d aca) o p o r
b r o n c o e s p a s m o . El ro c e p l eu ral se a u s c u l t a t pi cament e al f i n a l d e l a
i ns pi r aci n e i n i c i o d e l a es pi r aci n.
Las vibrac io nes vo c al es se ex p l o r a n p i d i en d o al p a ci ent e q u e emi t a una
pal ab r a o u n s o n i d o d e f o r m a r epet i da c o n v o z t r a nq ui l a , s ol i ci t ndol e q u e
l o r epi t a c o n v o z s us ur r ada si se det ect an al t er aci ones . N o r m a l m e n t e , l os
r ui do s vocal es t i en en u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a po r at enuaci n peri f ri ca
del s o n i d o po r el pul mn l l eno d e ai r e. La egof on a i n d i c a u n a u m e n t o d e
i nt ens i da d y c a l i d a d nas al d e l as v i b r a ci o nes vocal es p r o d u c i d a p o r una
cons ol i daci n p u l m o n a r . La b r oncof on a i n d i c a u n a u m en t o en l a i n t en -
s i dad y t o n o d e l as v i b r a ci o nes vocal es en el i nt er i o r d e l os b r o n q u i o s ,
q u e p er m i t e r eco no cer f ci l ment e l as s l abas p r o n u n c i a d a s . C u a n d o es t o
m i s m o o c u r r e c o n l a v o z s us ur r ada se h a b l a d e p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada. La
b r oncof on a y l a p ec t o r i l o q u i a s us ur r ada i n d i c a n l a cons ol i daci n p a r en -
q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q ue es f r ecuent e p o r at el ect as i a j us t o s o b r e el ni vel
d e u n d er r a m e pl eur al ). El s igno de Hamman cons i s t e en uno s cr u j i d o s o
r ui do s s ecos q u e se a pr eci a n d u r a n t e l os m o v i m i en t o s r es pi r at or i os y car -
d acos p o r l a pr es enci a d e en f i s ema medi as t ni co.
Par a l a aus cul t aci n car d aca se r e c o m i e n d a u n a s i s t emt i ca, r eal i z n-
d o l a en decb i t o s u p i n o y t amb i n en decb i t o l at er al i z q u i e r d o par -
La ex pl or aci n d el p u l s o ar t er i al es d e v i t a l i m p o r t a n c i a en car di ol og a.
C o n el l a se p u ed e d et er m i n a r l a pr es i n a r t er i a l , el r i t m o y f r ec u en c i a
car d acas , l a f o r m a d e l a o n d a d el p u l s o , l as as i met r as q u e i n d i c a n
l a p r es en c i a d e ci er t as en f er m ed a d es c o m o l a coar t aci n ar t i ca, as
c o m o l a ex i s t en c i a d e s o p l o s o f r mi t os .
Los p r i n c i p a l es p u l s o s ar t er i al es q u e se e x p l o r a n s o n el p u l s o car ot deo
(en el t er c i o i n f er i o r d el c u e l l o pa r a evi t a r es t i m u l a r el s en o car ot deo),
el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a), el b r a q u i a l (ant es d e
l a f l ex u r a d el c o d o , l ev em en t e m ed i a l ) , el r a di a l y el c u b i t a l (en l os
b o r d es d el a n t eb r a z o ant es d e l a mueca ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o
i n g u i n a l l at er al ), el popl t eo ( p r ef er en t em en t e en decb i t o p r o n o , pues
l a s en s i b i l i d a d as es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t er i o r (t ras el ma l o l o i n t er n o )
y el p e d i o .
La pa l pa ci n d e u n a a r t er i a , a pes ar d e es t ar c o m p l e t a m e n t e o c l u i d a
c o n el m a n g u i t o d el es f i gmo man met r o a al t a pr es i n ( s i gno d e O s l er ) ,
i n d i c a es cl er o s i s d e l as p a r ed es y p u ed e d a r l ugar al f a l s o di agns t i co
d e h i per t ens i n a r t er i a l .
La o n d a d el p u l s o ar t er i al n o r m a l t i en e u n a el eva ci n r pi da (cl s i ca-
m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e per cus i n), c o n u n a m u es c a "a na -
er t i ca" d et ec t a b l e en l os r egi s t r os i n v a s i v o s d e l os p ul s o s cent r a l es
a u n q u e n o p a l p a b l e, a l c a n z a n d o u n ni co p i c o r e d o n d e a d o b i e n d e f i -
n i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o pr ed cr ot a), s eg u i d o d e u n d es c en s o
ms l en t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u es c a o i n c i s u r a d cr ot a (a veces p a l -
pa b l e) p r o d u c i d a p o r el ci er r e d e l a vl vul a ar t i ca q u e se s i gue d e u n
peq ueo a s cens o ( o n d a d cr ot a), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o h as t a el
s i g u i en t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y es cl er o s i s ar t er i al l a el eva ci n
i n i c i a l t i en d e a s er ms a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o ms a l t o .
Las p r i n c i p a l es ano mal as d e l a a m p l i t u d o f o r m a d el p u l s o a r t er i a l s o n
l as q u e se e x p o n e n a co nt i nua ci n ( T a b l a 4 ) :
Pul so hi perci nti co, c el er o fuerte: se a s o ci a a u n a u m e n t o del
v o l u m e n d e ey ec c i n d el V I , di s mi nuci n d e l as r es i s t enci as p e r i -
f r i cas o a u m e n t o d e l a pr es i n d e p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a
ar t i ca (magnu s et al tu s : en " m a r t i l l o d e a g u a ") , i n s u f i c i en c i a m i t r a l ,
c o mu n i c a c i n i n t er v en t r i c u l a r y es t ado s h i per di nmi cos ( a n em i a ,
f i eb r e, a n s i ed a d , f st ul as a r t er i o v en o s a s , et c. ).
Pul so di s mi nui do, dbi l , hi poci nti co o "f i l i f orme": a s o c i a d o a
l a di s mi nuci n d el v o l u m e n d e ey ec c i n d el VI o d e l a pr es i n d e
p u l s o , c o m o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca a v a n z a d a o es t a do s h i p o -
di nmi co s c o m o el s h o c k , m i x e d e m a , et ct er a.
Pul so bisferiens: se c a r a c t er i z a p o r d et ect a r s e d o s p i c o s en l a s s -
t o l e. A p a r ec e c u a n d o se ey ect a u n g r a n v o l u m e n d e s a ngr e a l a
a o r t a m u y r pi dament e ( i n s u f i c i en c i a ar t i ca) o a n t e l a ob s t r ucci n
di nmi ca d el t r a c t o d e s a l i da del VI (mi ocar di opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a ) ( MI R 0 2 - 0 3 F, 9 9 ) .
Q RECUERDA
Un pulso con dos picos en sstole es bis feriens , y un pulso con un pi co
en sstole y otro en protodistole es dcroto.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Pul s o d c roto: es ms di f ci l d e d et ec t a r q u e el b i s f er i en s . Se
c a r a c t e r i z a p o r q u e t a m b i n t i e n e d o s p i c o s , p e r o a d i f e r e n c i a
d el a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e en l a s s t ol e (s e c o r r e s p o n d e c o n el
p i c o s i s t l i co n o r m a l , d i s m i n u i d o en s u a m p l i t u d ) y o t r o en l a
di s t o l e, i n m e d i a t a m e n t e des pus d e l c i er r e d e l a v l v u l a a r t i -
c a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a d cr ot a l l a m a t i v a ) . P u ed e
o b s er v a r s e en s u j et o s s a n o s c o n r es i s t en c i a s per i f r i cas m u y d i s -
m i n u i d a s ( c o m o en l a f i eb r e) , p e r o es ms t pi co d e s i t u a c i o n e s
en l as q u e h a y b a j o g a s t o c a r d a c o , c o m o en l a i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a a v a n z a d a o en el t a p o n a m i e n t o .
Pul s o tardus o tard o: l a p e n d i e n t e d e a s c en s o d e l a o n d a d el
p u l s o es l en t a , y se a l c a n z a el p i c o s i s t l i co ms t a r d e d e l o
h a b i t u a l . O c u r r e en l as l es i o n es o b s t r u c t i v a s d el c o r a z n i z q u i e r -
d o : l a c o n j u n c i n d el r et r a s o c o n l a d i s mi n u c i n d e l a a m p l i -
t u d ( p u l s o p arvu s et tardu s ) es m u y car act er s t i ca d e l a es t en o s i s
ar t i ca g r a v e ( t a mb i n d e n o m i n a d o p u l s o anac rtic o , p u es c o n
c i er t a f r e c u e n c i a s e d et ec t a l a m u e s c a a ncr o t a en l a l en t a r a m a
a s c e n d e n t e d el p u l s o ) . C o n v i e n e r e c o r d a r q u e en l os a n c i a n o s
c o n es t en o s i s ar t i ca y es c l er o s i s a r t er i a l p u e d e es t ar f a l s a m e n t e
a c e l e r a d a l a p e n d i e n t e d e a s c en s o y e n m a s c a r a r el p u l s o p arvu s
et tardu s .
Q RECUERDA
La estenosis artica produce un pulso parvus et tardus(pulso anacr-
tico), y la insuficiencia artica un pulso magnus celer et altus (pulso
hipercintico) y, en ocasiones, bisferiens.
Pul s o al ternante: ex i s t e u n a v a r i a c i n d e l a a m p l i t u d d el p u l s o
en a u s e n c i a d e a r r i t m i a o d e v a r i a c i n en el i n t e r v a l o e n t r e l a t i -
d o s c o n s e c u t i v o s , y d e n o t a u n a d e p e n d e n c i a m u y i m p o r t a n t e d e
l a p r ec a r g a en u n VI m u y d e t e r i o r a d o . A s , en l a c a r d i o m i o p a -
t a d i l a t a d a a v a n z a d a , a u n l a t i d o c o n es c a s o v o l u m e n s i s t l i co
( o n d a p eq u e a d e p u l s o ) l e s egui r a o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , al
h a b e r d i s p u e s t o d e u n a m a y o r p r e c a r g a p o r q u e d a r u n v o l u m e n
t el es i s t l i co r e m a n e n t e e l e v a d o y h a b er t e n i d o u n a m a y o r r e-
c u p er a c i n m ec n i c a d e l as cl ul a s co nt r ct i l es . La a l t e r n a n c i a
m ec n i c a d el p u l s o s u el e d et ec t a r s e m e j o r en a r t er i a s per i f r i cas
q u e en c en t r a l es , y t a m b i n se a p r e c i a m e j o r t r as u n a ex t r as s t o-
l e v e n t r i c u l a r .
Pul so bi gmi no: es s en c i l l o d i f er en c i a r l o d el a n t er i o r , p u es en el
p u l s o a l t er n a n t e l os i nt er v a l o s d e t i e m p o ent r e d o s p ul s o s c o n s e c u -
t i v o s s o n i gua l es , y en el b i gmi no n o . En es t e ca s o , l a " a l t e r n a n c i a "
en l a a m p l i t u d se d eb e a l a p r es en c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( cada l a -
t i d o n o r m a l es s eg u i d o d e u n a ex t r as s t ol e c o n pa us a c o m p e n s a d o -
r a) c o n u n m e n o r gas t o y a m p l i t u d d e p u l s o en el l a t i d o a d el a n t a d o ,
c o m p e n s a d o en el l a t i d o s i g u i en t e.
Pul so paradj i co: en r ea l i d a d , ms q u e a l g o "par ad j i co " es l a ex a -
ger aci n d e u n f en meno f i s i ol gi co c o r r i en t e p r o d u c i d o p o r el
a b o m b a m i e n t o d el s ept o nt er vent r i cul ar h a ci a el VI , al a u m en t a r el
l l en a d o del V D d u r a n t e l a i ns pi r aci n, c u y a p a r ed l i b r e p u ed e d i s -
t end er s e r el a t i v a men t e p o c o , p o r l o q u e l a di s mi nuci n d e p r eca r ga
i z q u i er d a p r o d u c e (l ey d e Fr ank - St ar l i ng) u n a ca da del v o l u m e n d e
ey ecci n y l a pr es i n ar t er i al s i s t o l i ca d e uno s 3 o 4 m m H g , s i em p r e
m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o par adj i co se d ef i n e c o m o l a dis mi-
nu c in en ms d e 1 0 m m H g d e l a p res in arterial s is to l ic a c o n l a
ins p irac in p ro fu nda. Es car act er s t i co d el t a p o n a m i e n t o per i cr di co,
p er o t amb i n p u ed e a p a r ecer en ot r as s i t ua ci o nes c o n f a l l o di as t l i -
c o d el V D , c o m o o b s t r u c c i o n es b r o n q u i a l es gr aves (c o r p u l mo nal e),
t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , h i per t ens i n p u l m o n a r , ob s t r ucci n d e l a
ca v a s u p er i o r , p er i ca r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 3 ; MI R 0 0 -
0 1 , 3 9 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 4 3 ) (Fi gur a 9 ).
Q RECUERDA
Las situaciones que producen pulso paradjico son las mismas que pro-
ducen signo de Kussmaul: fallo diastlico del ventrculo derecho, aun-
que clnicamente es muy tpico el pulso paradjico del taponamiento y
Pulso normal Pulso hipocintico Pulso parvuset tardus
Pulso hipercintico Pulso bisferiens Pulso dcroto
Pulso alternante
Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial
PULSO ARTERIAL ETIOLOGA CARACTERSTICAS
Celer et magnus
o hipercintico
Aumento del volumen latido, disminucin de resistencias perifricas (in-
suficiencia artica, anemia, fiebre, etc.)
Latido fuerte y breve
Presin diferencial amplia
Hipocintico Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.) Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia
Bisferiens Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva Dos picos sistlicos
Dcroto
Cardiomiopata dilatada en bajo gasto cardaco
Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistlico y otro protodiastlico
Parvus et tardus Disminucin del volumen latido (estenosis artica)
Onda aplanada (dbil) y prolongada
Presin diferencial disminuida
Alternante En descompensacin ventricular, con tonos cardacos tercero y cuarto Variacin en la amplitud del pulso
Bigmino Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por digital Alterna latido normal con extrasstole
Paradjico
Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas areas, dificultad
del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminucin de la presin sistolica en inspiracin de ms de 10 mmHg
Tabla 4. Algunas anomalas del pulso arterial
1 6
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
2.3. Pulso venoso yugul ar
La pr es i n q u e h a y en l as v en a s y u g u l a r es (PVY) eq u i v a l e a l a pr es i n
a u r i c u l a r d er ec h a (pr es i n v en o s a c en t r a l , PVC). Su eq u i v a l en t e en el
l a d o i z q u i e r d o ser a l a pr es i n d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP, e q u i -
v a l en t e a l a pr es i n en l a aur cul a i z q u i er d a ) q u e se m i d e c o n el cat t er
d e Swa n - G a n z . A s u v ez , l a pr es i n d e l as aur cul as d u r a n t e l a di s t ol e,
en a u s en c i a d e ob s t r ucci n en l as va l va s a u r i c u l o v en t r i c u l a r es , es i gua l
q u e l a pr es i n d el vent r cul o c o r r es p o n d i en t e.
La v en a y u g u l a r ex t er n a p er m i t e es t i ma r l a pr es i n m e d i a d e l a aur cul a
d er ec h a , y l a y u g u l a r i n t er n a l a pr es i n y l a mor f ol og a d e s us o n d a s
(es, p o r t a n t o , ms r el eva nt e) .
La vena yu gu l ar externa es u n a c o l u m n a d e s angr e es t t i ca ( n o pul s t i l ),
c u y a a l t u r a mx i ma p er m i t e es t i ma r l a pr es i n a u r i c u l a r d er ec h a m e -
d i a , mi di ndo s e en cent met r os d e el eva ci n r es p ect o al ngul o es t er -
nal d e L o ui s (ent r e m a n u b r i o y c u e r p o es t er na l , q u e est a u n o s 5 c m d e
l a A D ) , s i en d o h a b i t u a l en c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e l a cl av cul a
c o n el t r o n c o a 3 0 , q u e se c o r r es p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a del
ngul o es t er nal (l o q u e eq ui val dr a a u n o s 8- 9 c m d e H 2 0 ) (Fi gur a 1 0 ) .
ngulo de Louis
Aurcula derecha
Figura1 0 . Medicin de la presin venosa central
N o o b s t a n t e, l a di s t ens i n d e l a y u g u l a r ex t er n a n o s i em p r e i n d i c a el e-
va ci n d e l a pr es i n a u r i c u l a r , pues en o c a s i o n es u n a vl vul a v en o s a
en su t r a y ec t o h a c e q u e es t d i s t en d i d a i n c l u s o c o n p r es i o n es b aj as .
Un a s en c i l l a m a n i o b r a c o n s i s t e en " v a c i a r " l a v en a m e d i a n t e c o m p r e -
s i n d i g i t a l s ua ve, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o en c a d a ex -
t r e m o v i s i b l e d e l a v en a . Si al l i b er a r u n o d e l os d ed o s l a v en a se l l ena
d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a pr es i n el ev a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o
n o t i en e r el ev a n c i a cl ni ca.
T a m b i n se p u e d e m e d i r l a pr es i n v en o s a c en t r a l e s t i m a n d o l a a l -
t u r a s o b r e el ngul o es t er n a l a l a q u e s e a p r e c i a n l as o n d a s a y v d el
p u l s o v e n o s o d e l a y u g u l a r i n t er n a . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e el e-
v a c i n d e l a pr es i n v en o s a es u n a u m e n t o d e l a pr es i n di as t l i ca
v e n t r i c u l a r .
El refl u jo h ep ato yu gu l ar (ms c o r r ec t a m en t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se ex -
p l o r a ej er c i en d o pr es i n f i r m e d u r a n t e al m e n o s 1 0 - 1 5 s eg u n d o s s o b r e
el c en t r o d el a b d o m e n del p a c i en t e q u e r es pi r a n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o
q u e h a ga Va l s a l v a . En l as p er s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a el ev a -
ci n ev i d en t e o es t a es m u y b r ev e s o l o al i n i c i a r l a co mpr es i n, m i e n -
t r as q u e se c o n s i d er a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a PVY se el ev a v i s i b l e-
m e n t e d u r a n t e l a co mpr es i n, se m a n t i e n e d u r a n t e l os 1 0 - 1 5 s eg u n d o s
y cae ms d e 4 c m al t er m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a
h i pof unci n del vent r cul o d er ec h o . La ca us a ms f r ec u en t e d e r ef l u j o
a b d o m i n o y u g u l a r es l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a , s ec u n d a r i a a
el eva ci n d e l as p r es i o nes di as t l i cas d el vent r cul o i z q u i e r d o .
El s igno de Ku s s mau l c o n s i s t e en u n a u m e n t o d e l a pr es i n v en o s a y u -
g u l a r c o n l a i ns pi r aci n (en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas d i s m i n u y e , pues al
h a b er p r es i o nes nega t i va s en el t r ax d u r a n t e l a i ns pi r aci n, l a s angr e
a c u m u l a d a en l as y u g u l a r es es at r a da h a c i a l a aur cul a d er ec h a ( A D) ) .
Pued e a p a r ec er en c u a l q u i er f a l l o di as t l i co d e r e c h o gr a v e, y a q u e ei
ex c es o d e v o l u m e n s angu neo q u e a l c a n z a l as c a v i d a d es d er ec h a s en
l a i ns pi r aci n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e s u pr es i n, s i en d o m u y
car act er s t i co d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e l a car di omi opat a r es -
t r i c t i v a y d el i n f a r t o d el V D ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 9 ) .
RECUERDA
Pulso paradjico: disminuye la presin arterial con la inspiracin
de Kussmaul: aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin
El p u l s o veno s o yu gu l ar se e x p l o r a o b s e r v a n d o el l a t i d o d e l a v en a
y u g u l a r i n t er n a d er ec h a i n m e d i a t a m e n t e l at er al a l a car t i da c o n el p a -
c i en t e en decb i t o s u p i n o , l a c a b ez a en pos i ci n n eu t r a e i n c l i n a n d o el
t r ax u n o s 3 0 - 4 5 (par a a p r ec i a r m e j o r el p u l s o v en o s o se s uel e h a cer a
6 0 o i n c l u s o s en t a d o o en p i e si t i en e l a PVY el ev a d a , y a 1 5- 3 0 si l a
t i en e b a j a , p u d i e n d o ser t i l l a pr es i n a b d o m i n a l s ua ve p a r a e v i d e n -
c i a r l o en es t os cas os ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) .
Co n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d ep r es i o n es
nega t i va s (s enos o d es c en d en t es x e y) (Fi gur a 1 1 ) . G e n e r a l m e n t e se
d et ec t a n m e j o r c o n l a vi s t a el c o l a p s o s b i t o d e l os t ej i d o s q u e c u b r e n
l a v en a , es d eci r , l as d es c en d en t es ( s o b r e t o d o l a x ), q u e l os p i c o s d e l as
o n d a s p o s i t i v a s . A d ems , el p u l s o y u g u l a r s uel e s er ms o b v i o en i ns -
pi r aci n, pues el a u m e n t o d e r et o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
en l a f u er z a cont r ct i l d e l as c a v i d a d es d er ec h a s (l ey d e Fr ank - St ar l i ng)
q u e h a c e l as o n d a s ms ev i d en t es . A p l i c a n d o l os d ed o s s u a v em en t e
s o b r e el r eb o r d e h ept i co p u e d e ex p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o h ept i co,
q u e mu es t r a u n a mor f ol og a d e o n d a s anl ogas a l a d el p u l s o y u g u l a r .
onda o
, \ / descenso y
descenso x \ J '
IR
II
I I
Distole Sstole Distole
Figura1 1 . Pulso venoso yugular
1 7
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
RECUERDA
La contraccin auricular es responsable de la onda a del pulso venoso
yugular y del cuarto rui do. Por eso, ambos no existen en la fibrilacin
auricular.
La on da a (onda presi stl i ca) ex p r es a el a u m e n t o d e pr es i n q u e s e
d e b e a l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , y t i en e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e l a
di s t ol e v e n t r i c u l a r , p o c o a nt es d el p r i m e r r u i d o y d el p u l s o a r t er i a l .
Un a s o ndas a au mentadas o grandes se d e b e n a u n a u m e n t o d e l a r e-
s i s t en c i a al l l e n a d o d el V D , c o m o o c u r r e en l a es t eno s i s t r i cus p dea,
en l a h i per t ens i n p u l m o n a r , l a es t en o s i s p u l m o n a r o l a h i p e r t r o -
f i a d el V D . El g r a d o m x i m o d e es t a r es i s t en c i a a c o n t e c e c u a n d o l a
v l v u l a t r i cus p dea s e e n c u e n t r a c er r a d a m i en t r a s l a A D se c o n t r a e ,
y e n t o n c e s a p a r e c e n o n d a s a " en c a n " . Est as o n d a s p u e d e n s er
irregu l ares o arrtmic as (en l a d i s o ci a ci n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se
p r o d u c e , p o r e j e m p l o , en el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o m p l e t o
o en l as t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es ) o b i e n regu l ares o rtmic as (en
r i t m o s d e l a uni n A V , c o m o l a t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l )
( Fi gur a 1 2 ) .
a
A
V
A,
Estenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea
0
A
A
y \ r\
A
\ /
V i
i / \ A / \ J U\ ,
\J
y
Pericarditis constrictiva Bloqueo AV completo
Figura 1 2. Algunas anomalas del pulso venoso yugular
RECUERDA
La onda a "en can" rtmica aparece cuando el impulso elctrico no
nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en can"
arrtmica aparece cuando existe disociacin AV (las aurculas tienen un
ritmo y los ventrculos otro independiente).
La o n d a a (y el s en o x ) d es a p a r ec en en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r p o r n o
ex i s t i r u n a co nt r acci n ni r el aj aci n a u r i c u l a r ef i c a z ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 0 ;
MI R 9 8 - 9 9 , 2 5 ; MI R 9 8 - 9 9 F , 4 8 ) .
RECUERDA
La onda a no existe en la fibrilacin auricular.
La onda a "en can" es regular en algunos RIVA y en el ri tmo <
unin AV.
La onda a "en can" es irregular en el BAV compl eto y en la TV
(disociacin AV).
La on da des c endente x se i n i c i a p o r l a r el aj aci n d e l a aur cul a y
se r ef u er z a p o r el d e s p l a z a m i e n t o d e l a t r i cs pi de h a c i a el vent r cu-
l o d er ec h o , q u e t i en e l ugar al p r i n c i p i o d e l a co nt r acci n v en t r i c u l a r .
A l g u n o s a ut o r es d i f er en c i a n el c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) del f i n a l ( x l p o r
t en er m e c a n i s m o s d i f er ent es . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d es c en s o d el
s en o x en a l g u n o s p a c i en t es se d eb e p r i n c i p a l m e n t e a l a co mpr es i n
y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o car ot deo y d i s c r et a m en t e al a b o m b a -
m i e n t o s i s t l i co d e l a t r i cs pi de h a c i a l a A D d u r a n t e l a co nt r acci n
i s ovol umt r i ca.
Un a m a y o r r a p i d e z d e l a f as e i n i c i a l d e l a d e s c e n d e n t e x p u e d e a p r e-
c i a r s e d u r a n t e l a i ns pi r aci n en r es p u es t a al a u m e n t o en l a f u er z a d e
c o n t r a c c i n a u r i c u l a r q u e s u p o n e el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o
(l ey d e Fr a nk - St a r l i ng) . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a el s en o x s u e-
l e a u m e n t a r ( p o r el d es c en s o d el s u el o a u r i c u l a r d e r e c h o d u r a n t e
l a s s t ol e v e n t r i c u l a r ) , p e r o el s en o x es l a o n d a p r e d o m i n a n t e en
el t a p o n a m i e n t o c a r d a c o . s t e p u e d e d i s m i n u i r en l a di l a t a ci n y
di s f unci n d el V D y s u el e es t ar a u s en t e o i n v e r t i d o ( es p ec i a l m en t e
en s u s e g u n d o c o m p o n e n t e ) en l a i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 7 ) y en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ( c o m o l a aur cul a n o se c o n t r a e ,
t a m p o c o se r el a j a ) .
Q RECUERDA
Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspdea, y una gran onda
v de la insuficiencia tricuspdea.
La r a m a a s c en d en t e d e l a onda v se d e b e al l l en a d o d e l a A D q u e t i en e
l uga r p o r l a l l eg a d a d e s a ngr e d es d e l as vena s d u r a n t e l a co nt r acci n
v en t r i c u l a r , es d ec i r , c o n l a t r i cs pi de c er r a d a ( MI R 0 2 - 0 3 F, 1 4 2 ) . La
o n d a v g r a n d e ("o nda s s to l e veno s a") es t pi ca d e l a i n s u f i c i en c i a t r i -
cus p dea, apr eci ndos e en cas os a v a n z a d o s en l os q u e l a vl vul a d e
l a v en a y u g u l a r i n t er n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o
s i s t l i co d el l b ul o d e l a o r ej a o u n a s a c u d i d a d e l a c a b ez a . En l a
c o mu n i c a c i n i n t er a u r i c u l a r t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e u n m o d e s t o a u -
m e n t o d e l a o n d a v.
T r as i n i c i a r s e l a di s t ol e v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e l a t r i cs pi de, l a s a n -
g r e s b i t ament e pa s a d e l a A D al V D , a p a r e c i e n d o l a des c en den te
y (c ol aps o di astl i co), q u e s u el e s er m e n o s c o n s p i c u o y p r o f u n d o
q u e l a d e s c e n d e n t e x . U n s en o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p eq ueo )
s u g i er e o b s t cul o al l l e n a d o d el V D , c o m o en l a es t eno s i s t r i cus p dea
o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r es . Por el c o n t r a r i o , en l a i n s u f i c i e n c i a
t r i cus p dea, s i g u i e n d o a l a o n d a v g r a n d e h a y u n a d e s c e n d e n t e y
r pi da y p r o f u n d a . En l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n d es c en s o
y r pi do y p r o f u n d o c o n u n a s c en s o r pi do a l a l nea b as al (l a c a l c i -
f i ca ci n per i cr di ca q u e d i f i c u l t a l a r el aj aci n h a c e q u e en c u a n t o
a u m e n t a u n p o c o el v o l u m e n nt r aaur i cul ar , s u pr es i n a u m e n t a d e
f o r m a d e s p r o p o r c i o n a d a , es t o es , s l o es t a f ec t a d a l a p a r t e i n i c i a l
d e l a di s t ol e a d i f e r e n c i a d e l a mi o ca r di o pa t a r es t r i c t i v a ) , y c o n s -
t i t u y e l a o n d a ms l l a m a t i v a en es t a e n f e r m e d a d , as c o m o en o t r a s
d i s f u n c i o n e s g r a v es d el vent r cul o d e r e c h o . El h e c h o d e p r es en t a r l os
s eno s x e y u n d es c en s o r pi do c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e l a c o n s -
t r i c t i v a u n a mo r f o l o g a en " W " ( T a b l a 5 ) .
T r as l a d e s c e n d e n t e y, l a pr es i n a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i en d e l e n -
t a m e n t e h as t a l a s i g u i en t e c o n t r a c c i n a u r i c u l a r ( o n d a a). La on da h
o mes eta di astl i ca c o r r e s p o n d e al l l e n a d o v e n t r i c u l a r l e n t o (di s -
t as i s ) en t r e el s en o y y l a o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a en l a p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , ca r d i o mi o p a t a r es t r i c t i v a y di s f unci n v e n t r i c u l a r d e r e -
c h a g r a v e.
En p r es en c i a d e f a l l o v en t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i per t ens i n p u l m o n a r
q u e p r o d u c e f a l l o v en t r i c u l a r d e r e c h o e i n s u f i c i en c i a p u l m o n a r y t r i -
cus p dea s ec u n d a r i a s , el p u l s o v en o s o car act er s t i co mu es t r a u n a o n d a
1 8
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
a g r a n d e, u n s en o x d i s m i n u i d o o a us ent e, u n a g r a n o n d a v y u n s en o
y r pi do y p r o f u n d o .
AUSENTE DISMINUIDO AUMENTADO
Fibrilacin
auricular
AD dilatada
AD
hipertrfica
E. tricspidea
E. pulmonar
Hipertensin
pulmonar
X
Fibrilacin
auricular
Insuficiencia
tricuspdea
grave
VD dilatado
Taponamiento pericrdico
(Pericarditis constrictiva)
Insuficiencia tricuspdea
Comunicacin interauricular
Taponamiento
cardaco
Obstruccin
tricspidea
E. tricspidea
Mixoma AD
Pericarditis constrictiva
IC derecha grave
ITr grave
Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular
o b es i d a d . La i gual aci n d e l as p r es i o nes s i s t mi ca y p u l m o n a r en l a
s i t uaci n d e Ei s en men g er t amb i n gual a el m o m e n t o d e c i er r e ar t i co
y p u l m o n a r (2 R ni co).
2.4. Ruidos cardacos
El p r i m e r r u i d o ca r d a co (1 R) se p r o d u c e p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as
vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es ( m i t r a l , ms p o t en t e, y t r i cs pi de, p o r
es t e o r d en ) . El s e g u n d o (2 R), p o r el c i er r e y t en s a d o d e l as vl vul as
s em i l u n a r es (ar t i ca, ms p o t en t e, y p u l m o n a r , p o r es t e o r d en ) . Los
r u i d o s d e al t a f r ec u en c i a (1 R y 2 R) se e x p l o r a n m e j o r c o n el d i a f r a g m a
del es t et o s c o p i o , y l os d e b aj a o m o d e r a d a f r ec u en c i a (3 R, 4 R) c o n l a
c a m p a n a .
La i n t en s i d a d del 1 R p u e d e es t ar a u m e n t a d a en s i t u a c i o n es en l as q u e
l a s s t ol e v en t r i c u l a r se i n i c i a c u a n d o l os v el o s mi t r a l es ( es p ec i a l m en -
t e el a n t er i o r ) es t n c o m p l e t a m e n t e a b i er t o s , c o m o l a es t enos i s m i t r a l
c o n v el o a n t er i o r m u y m vi l , l as t a q u i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR c o r t o
y, en g en er a l , c u a n d o se i n c r em en t a el f l u j o a u r i c u l o v en t r i c u l a r . Su
i n t en s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o l a s s t ol e se i n i c i a c o n l os v el o s mi t r a l es
es c a s a men t e a b i er t o s c o m o en l as b r a d i c a r d i a s , el i n t er v a l o PR l a r g o ,
c u a n d o l as vl vul as a u r i c u l o v en t r i c u l a r es se en c u en t r a n c a l c i f i c a d a s o
r gi das o a n t e ano mal as en el c i er r e v a l v u l a r en l a i n s u f i c i en c i a mi t r a l
o t r i cus p dea. A s , r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d el i n t er v a l o
PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d el RR ( c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) p r o -
d u c e n i n t en s i d a d v a r i a b l e d el 1 R.
Un p eq ueo d e s d o b l a m i e n t o d el 1 R es f i s i ol gi co, en o c a s i o n es ms
m a r c a d o en l a i ns pi r aci n. Est e d e s d o b l a m i e n t o est a u m e n t a d o en el
b l o q u e o d e r a m a d er ec h a . Si n e m b a r g o , est d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n -
v er t i d o en el b l o q u e o d e r a m a i z q u i er d a , en l a es t enos i s m i t r a l o en el
m i x o m a a u r i c u l a r i z q u i e r d o .
El s eg u n d o r u i d o (2 R) est o c a s i o n a d o p o r el c i er r e d e l as vl vul as s e-
m i l u n a r es . Un d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R d u r a n t e l a i ns pi r aci n es f i s i o -
l gi co, y g en er a l m en t e m a y o r q u e el d el 1 R, ya q u e en es t a f as e d e l a
r es pi r aci n l a pr es i n n eg a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o en l a c a p a c i t a n c i a
del l ec h o p u l m o n a r (l os p u l m o n e s p u e d e n a l b er g a r ms c a n t i d a d d e
s angr e), l o q u e r et r as a el m o m e n t o d e c i er r e d e l a vl vul a p u l m o n a r
y, d e f o r m a aadi da, se p r o d u c e una di s mi nuci n d e l a c a n t i d a d d e
s angr e q u e l l ega al VI , c o n l o q u e se r ed u c e el t i e m p o d e ey ecci n d el
vent r cul o i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o b r ev em en t e s u ci er r e. Un 2 R ni -
c o se a u s c u l t a en a d u l t o s , b i e n p o r r et r as o en el c i er r e ar t i co q u e l e
h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, ms f r ec u en t em en t e, p o r u n a f al t a
d e audi ci n d el c o m p o n e n t e p u l m o n a r en p a c i en t es c o n en f i s em a u
Q RECUERDA
El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la
comunicacin interauricular, cuyo s h u nt no produce soplo.
Los c o m p o n e n t e s a r t i co y p u l m o n a r a u m e n t a n en p r e s e n c i a d e h i -
per t ens i n d el c i r c u i t o s i s t mi co o d el p u l m o n a r , r e s p e c t i v a m e n t e ,
y s u el en d i s m i n u i r en p r e s e n c i a d e es t en o s i s v a l v u l a r g r a v e.
El d e s d o b l a m i e n t o d el 2 R se h a c e m a y o r c u a n d o ex i s t e u n retras o
en l a eyec c in del VD, c o m o en el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , en l a
es t eno s i s p u l m o n a r o en l os d ef ec t o s d el t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i -
c u l a r s i n h i per t ens i n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adel anta el c ierre
de l a vl vu l a artic a ( p o r e j e m p l o , en a l g u n o s ca s o s d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l g r a v e en l os q u e l a d i s mi n u c i n d e pr es i n en el VI p o r el
f l u j o q u e pas a a l a A l p r o d u c e u n c i er r e p r e m a t u r o d e i a v l v u l a a r -
t i c a ) , s i e n d o ms l l a m a t i v o en l a i ns pi r aci n y m e n o s en es pi r a ci n.
El des do bl amiento amp l io y "fijo " d el 2 R ( n o s e i n c r e m e n t a c o n l a
i ns pi r aci n) es car act er s t i co d e c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r (CI A )
t i p o o s tiu m s ec u ndu m, en l a q u e el g r a n i n c r e m e n t o q u e ex i s t e d e
c a p a c i t a n c i a p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e l a aur cul a d e r e c h a
s ea e q u i l i b r a d o en l as d o s f as es d e l a r es pi r aci n (es d ec i r , el ga s t o
c a r d a c o d e r e c h o es t a u m e n t a d o c o n r es p ec t o al i z q u i e r d o en i g u a l
cuant a en a m b a s f as es d e l a r es pi r aci n y es t o r et r a s a el c o m p o n e n t e
p u l m o n a r d e f o r m a f i j a ) .
Se p r o d u c e u n des do bl amiento
invertido o pa r a d j i co d el 2 R
c u a n d o el c i er r e d e l a vl vul a
ar t i ca es ms t ar d o (se a p r ec i a
m e j o r en es p i r a ci n, s i e n d o a v ec es n i c o el 2 R d u r a n t e l a i n s p i -
r aci n) . Est e f en m en o se p u e d e o b s er v a r en el b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a , en p r es en c i a d e ex t r as s t ol es v e n t r i c u l a r e s , es t en o s i s a r -
t i c a , o c u a n d o el V D t i en e u n t i e m p o d e ey ec c i n c o r t o , c o m o o c u -
r r e en l a h i per t ens i n p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o ( MI R
0 1 - 0 2 , 3 7 ) .
El t er c er r u i d o (3 R) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r pi do m u v
a c e l e r a d o o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e s er i z q u i e r d o o d e r e c h o , a u s -
cul t nd o s e s o b r e el i m p u l s o a p i c a l d e c a d a vent r cul o . El 3 R p u e d e
s er f i s i ol gi co en l os ni os o j v enes (ms en m u j er es ) y en s i t u a -
c i o n es d e g a s t o c a r d a c o e l e v a d o ( f i eb r e, e m b a r a z o , et c. ) , p e r o en
a d u l t o s s u el e i n d i c a r e n f e r m e d a d (di s f unci n s i s t o l i c a v e n t r i c u l a r ,
di l a t a ci n v e n t r i c u l a r , r egur gi t aci n v e n t r i c u l o a u r i c u l a r i m p o r t a n t e )
( MI R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o r s e m e j o r t r as el e j e r c i c i o i s ot ni co
(s ent ar s e y l ev a n t a r s e v a r i a s veces ) o c o n l a el ev a c i n p a s i v a d e l as
p i er n a s , p u es el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a ca r d a ca y d e r e t r o r n o v e n o -
s o l o h a c e n ms e v i d e n t e , y p o r es o m i s m o s u el e o r s e p e o r c o n l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a .
RECUERDA
El desdoblamiento fijo del se-
gundo ruido es tpico de la CIA.
RECUERDA
El tercer ruido puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero el cuarto
ruido "siempre es patolgico" por aumento de rigidez ventricular (deb
do a esto es frecuente en los ancianos).
I
El c u a r t o r u i d o (4 R) n o es f i s i ol gi co ( s a l vo t r a n s i t o r i a m e n t e t r as ej er -
c i c i o i n t en s o ) y se d e b e a l a c o n t r a c c i n d e l a a ur cul a c o n t r a u n
vent r cul o q u e t i en e u n a d i s t e n s i b i l i d a d d i s m i n u i d a ( h i p er t r o f i a p o r
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
h i per t ens i n a r t er i a l , es t en o s i s ar t i ca, mi o ca r di o pa t a h i per t r f i ca,
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , i s q u e m i a , di s f unci n s i s t odi as t l i ca a v a n z a d a ,
h i p e r d i n a m i a , et c. ) . El 4 R s e p r o d u c e al f i n a l d e l a di s t ol e y n o ex i s t e
c u a n d o h a y f i b r i l aci n a u r i c u l a r ; al i g u a l q u e el 3 R, es u n r u i d o d e
b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n l a c a m p a n a d el es t et o s c o p i o en
l a z o n a a p i c a l d el vent r cul o a f ec t a d o , l o q u e p e r m i t e s u di s t i nci n
d e u n d e s d o b l a m i e n t o d el 1R, q u e se o y e m e j o r c o n l a m e m b r a n a
( MI R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o se p u e d e es c u c h a r m e j o r si se a u -
m e n t a l a p o s t c a r g a d el VI a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l os puo s .
Otros ruidos cardacos
a. Rui dos sistlicos: l os r u i d o s d e ey ecci n (cl i c d e ey ec c i n o a p er -
t ur a ) , se p r o d u c e n p o r l a l i mi t aci n a l a a p er t u r a d e l as vl vul as
s em i l u n a r es ; se o y e n al c o m i e n z o d e l a s s t ol e en s u f o c o c o r r e s p o n -
d i en t e. En l a mes os s t ol e se p u e d e es c u c h a r u n c l i c en el p r o l a p s o
d e l a vl vul a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a a d o d e u n s o p l o mes o -
t el es i s t l i co (s ndr ome d e c l ic k - mu rmu r).
b. Rui dos di astl i cos: el ms car act er s t i co es el c h a s q u i d o d e a p er -
t u r a d e l a es t eno s i s d e l a vl vul a m i t r a l . La cer can a d e es t e c h a s -
q u i d o c o n el s eg u n d o r u i d o g u a r d a r el aci n c o n l a g r a v ed a d d e l a
es t enos i s ( c u a n t o ms c er c a , ms s ever a); p u e d e n o es c u c h a r s e si
l a vl vul a est c a l c i f i c a d a o p u e d e n es t ar " f a l s a m en t e" s ep a r a d o s
en p r es en c i a d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , q u e a l a r ga l a
r el aj aci n i s ovol umt r i ca.
A s i m i s m o , p u e d e n es c u c h a r s e en l a pr ot odi s t ol e el k no c k per i cr -
d i c o , en a l g u n o s cas os d e p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o el p l o p p o r g o l -
p eo u o c u p a c i n d el o r i f i c i o a u r i c u l o v en t r i c u l a r d e a l g u n o s m i x o -
ma s a u r i c u l a r es ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e per i cr di co p u e d e o r s e
en s s t ol e, en di s t ol e o en a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e
d e l a pos i ci n d el p a c i en t e (se es c u c h a m e j o r i ncl i nndo l o h a c i a
d el a n t e o en p r o n o a p o y a d o s o b r e c o d o s y r o d i l l a s ) .
2.5. Soplos cardacos
Se o r i g i n a n p o r t u r b u l en c i a s d el f l u j o s angu neo d e b i d o a e n f e r m e d a -
des or gni cas o b i e n p o r s i t u a c i o n es f u n c i o n a l es c o m o el h i p er a f l u j o
a t r avs d e u n a vl vul a o en u n va s o a r t er i a l . La c a m p a n a d el es t et os -
c o p i o es ti l p a r a a u s c u l t a r l os s o n i d o s d e b a j a f r ec u en c i a (gr aves ),
c o m o el d e l a es t enos i s m i t r a l o t r i cus p dea, o l os ex t r a t o n o s (3 R y 4 R),
m i en t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g ma ) l o es p a r a l os s o n i d o s d e al t a
f r ec u en c i a , c o m o l as i n s u f i c i en c i a s v a l v u l a r es o l a es t enos i s ar t i ca.
Se d es c r i b en c o m o fo c o s au s c l tateno s a a q u el l o s en l os q u e se es c u -
c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d l os s o p l o s p r o d u c i d o s en c a d a vl vul a, d et er -
m i n a d o s p o r l a t r ans mi s i n e i m p e d a n c i a acs t i ca d el t r ax (Fi gur a 13 ).
A d ems , ex i s t en p a t r o n es d e irradiac in car act er s t i cos ( po r e j e m p l o , el
s o p l o d e l a es t enos i s ar t i ca se i r r a d i a a car t i das y h u ec o s s u p r a c l a v i -
cul a r es ; el d e l a i n s u f i c i en c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e r egur gi t aci n
se d i r i g e h a c i a p o s t er o l a t er a l , se i r r a d i a h a c i a l a a x i l a y ngul o d e l a
es cpul a i z q u i er d a ) .
Segn s u intens idad, l os s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1 (es cas a i n t en s i d a d ,
a u d i b l e s l o p o r p er s o na s en t r en a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n el es t e-
t o s c o p i o s ep a r a d o d e l a p a r ed t or ci ca).
La frec u enc ia o to no d e l os s o p l o s p u e d e s er al t a ( a g u d o , c o m o en l a i n -
s u f i c i en c i a ar t i ca cr ni ca) o b aj a (gr ave, c o m o en l a es t enos i s m i t r a l ) .
La c o nfigu rac in o fo rma d e u n s o p l o h a c e r ef er en c i a al p er f i l d e l a
i n t en s i d a d c o n q u e se a u s c u l t a ( po r e j e m p l o , dec res c endo en l a i n s u f i -
c i en c i a ar t i ca o m i t r a l , c res c endo - dec res c endo en l a es t enos i s ar t i ca,
c res c endo , en mes et a o va r i a b l es ) .
Foco pulmonar
Figura 1 3. Focos auscuitatorios
Q RECUERDA
En las estenosis valvulares, el soplo no comienz a hasta que no se abre
la vlvula estentica y empiez a a pasar sangre a travs de ella (tras los
periodos isovolumtricos).
La c al idad d el s o p l o se r ef i er e a u n a eva l ua ci n d es c r i p t i v a d e sus c a -
r act er s t i cas (s per o, r u d o , p i a n t e, m u s i c a l , et c. ).
Segn el tiemp o en el c ic l o c ardac o en q u e a p a r ec en , p u e d e n ser s i s -
t l i cos , di as t l i cos o c o n t i n u o s (s i s t odi as t l i cos ).
La du rac in d el s o p l o p u e d e s er c o r t a o l a r g a , y es c o n v e n i e n t e
d e t e r m i n a r a q u p a r t e d el c i c l o c a r d a c o a f ec t a . Por e j e m p l o ,
n o c o n v i e n e d e c i r n i c a m en t e " s o p l o " s i s t l i co, s i n o d e s c r i b i r el
m o m e n t o en q u e s e i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o pr ot os i s t l i co,
mes o s i s t l i co o t el es i s t l i co, o b i e n h o l o s i s t l i co si d u r a t o d a l a
s s t ol e. I g u a l m e n t e , l os s o p l o s di as t l i co s s e d e b e n d e s c r i b i r , s egn
el m o m e n t o d e a p a r i c i n , c o m o pr o t o di a s t l i co ( s o p l o di a s t l i co
p r e c o z ) , mes o d i a s t l i co o t el edi a s t l i co (pr es i s t l i co). A s , en l as
i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s a g u d a s g r a v es ( p o r e j e m p l o , l a r o t u r a d e
u n p a p i l a r en u n I A M ( i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ) q u e p r o v o c a u n a
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l m a s i v a a g u d a , o l a "d es i n s er c i n " d e u n v e l o
a r t i co en u n a d i s ec c i n ar t i ca t i p o A ) , l os s o p l o s q u e a p a r e c e n
s u el en s er b r ev es (pr ot os i s t l i cos o pr o t o di as t l i co s ) , p o r q u e el g r a n
o r i f i c i o r e g u r g i t a n t e p e r m i t e u n a r pi da i g u a l a c i n d e l a pr es i n
en t r e l as d o s c m a r a s a f ec t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o d e s a p a -
r ez c a el p a s o d e s a n g r e el r es t o d el t i e m p o . Si n e m b a r g o , c u a n d o l a
i ns t aur aci n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y el o r i f i c i o
r es t r i c t i v o , l a c m a r a r e c e p t o r a d el f l u j o ( p o r e j e m p l o , el VI en u n a
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
i n s u f i c i e n c i a a r t i ca o l a A l en l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a
s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ( g e n e r a l m e n t e di l a t ndo s e) y el s o p l o s u el e
s er ms p r o l o n g a d o (h ol os i s t l i co).
Los s o p l o s ino c entes (s i n e n f e r m e d a d or gni ca s i g n i f i c a t i v a ) s o n mes o -
s i s t l i cos . A s , en s i t u a c i o n es d e h i p e r d i n a m i a , c o m o l a f i eb r e, l a a n e-
m i a o el e m b a r a z o , es f r ec u en t e a u s c u l t a r u n s ua v e s o p l o mes os i s t l i co
p o r t u r b u l en c i a s d e l a s angr e, al ent r a r m u y r pi dament e en l a a o r t a o
l a p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l es . A s i m i s m o , es f r ec u en t e u n s o p l o
mes os i s t l i co en u n f o c o p u l m o n a r en i n d i v i d u o s j venes , q u e se p r o -
d u c e p o r a u m e n t o d e l as v i b r a c i o n es s i s t l i cas n o r m a l es d en t r o d e l a
ar t er i a p u l m o n a r .
RECUERDA
Los soplos sistlicos pueden ser fisiolgicos (soplos inocentes). Los so-
plos diastlicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando
son por hiperafluj o.
Ex i s t en s i t u a c i o n es pat ol gi cas c o n di l at aci n d e l as g r a n d es ar t er i as
q u e p u e d e n p r o d u c i r u n ef ect o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , en l a di l at aci n d e
ao r t a a s c en d en t e en el s ndr ome d e Ma r f a n , o d e l a a r t er i a p u l m o n a r en
l a CI A c o n h i per t ens i n p u l m o n a r ) . Des t a ca t amb i n el s o p l o ino c ente
de Stil l , m u y f r ec u en t e en ni os , q u e s uel e d es a p a r ec er en l a a d o l es -
c en c i a , q u e se o y e en t r e l a apf i s i s x i f o i d es y l a m a m i l a i z q u i er d a , y
se cr ee q u e se p r o d u c e p o r l a vi b r aci n d e l a b as e d e l os v el o s p u l m o -
nar es . En a n c i a n o s es m u y f r ec u en t e el 5 op/ o "ino c ente" de es c l ero s is
artic a (s i n es t enos i s ) p o r f i b r o s i s d eg en er a t i v a d e l a b as e d e l os v el o s
ar t i cos , q u e a u m e n t a su r i g i d ez y s u vi b r aci n al pa s o d e l a s angr e
(MI R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es car act er s t i co en es t e cas o , c o m o en a l g u n a s es t e-
nos i s ar t i cas , el fenmeno de Gal l avardin, p o r el q u e el s o p l o se o y e
r u d o e i m p u r o en f o c o ar t i co ( po r l a t u r b u l e n c i a d e l a s angr e en a o r t a
a s cend ent e) y m u s i c a l en el pex d el VI p o r l as ci t a d a s v i b r a c i o n es d e
l a b as e d e l os v el o s ar t i cos .
En n i o s y a d o l e s c e n t e s t a m b i n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e
s o p l o s i s t l i co en h u e c o s s u p r a c l a v i c u l a r e s p o r t u r b u l e n c i a s e n
el a r c o a r t i c o , q u e s u el e d e s a p a r e c e r c o n l a h i p er ex t en s i n h a -
c i a at r s d e l os h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s s e m a n a s ,
es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s o p l o en l a a x i l a y en l a e s p a l d a p o r
t u r b u l e n c i a s en l a b i f u r c a c i n d e l a a r t er i a p u l m o n a r , q u e a c a b a
d e s u f r i r u n dr s t i co a u m e n t o e n s u c a p a c i t a n c i a c o n l a p r i m e r a
i n s p i r a c i n . Si p er s i s t e es t e s o p l o s e d e b e s o s p e c h a r es t en o s i s d e
l a a r t er i a p u l m o n a r o d e s us r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o
v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e en ni o s q u e es t n s e n t a d o s , a u s c u l -
t n d o s e c o n l a c a m p a n a s o b r e l a c l a v c u l a d e r e c h a , s o b r e t o d o al
g i r a r l a c a b e z a h a c i a l a i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a
v e n a y u g u l a r p o r e n c i m a d e l e s t e t o s c o p i o y d e v o l v e r l a c a b e z a a
p o s i c i n n e u t r a ( T a b l a 6 ) .
DIAFRAGMA CAMPANA
Ruidos agudos Ruidos graves
1R y 2R
Soplo de insuficiencia artica
Soplo de insuficiencia mitral y tricuspdea
Roces pericrdicos
3Ry4R
Soplo de estenosis mitral
y tricuspdea
Tabla 6. Auscultacin cardaca
Las manio bras qu e afec tan a l a p rec arga a f ec t a n a l os s o p l o s : l a
m a n i o b r a d e Va l s a l v a y l a b i pedes t aci n ( d i s m i n u y en l a pr eca r ga )
d i s m i n u y e n l a i n t en s i d a d d e l a mayor a d e s o p l o s , ex c ep t o l os d e l a
c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , c u y a i n t en -
s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e es as m a n i o b r a s .
En c a m b i o , l as p o s i c i o n es d e c u c l i l l a s o decb i t o ( a u m en t a n l a p r e-
car ga) i n c r e m e n t a n l a i n t en s i d a d d e t o d o s l os s o p l o s , e x c e p t o l os
d e l a c ardio mio p ata h ip ertrfic a y el p ro l ap s o val vu l ar mitral , q u e
d i s m i n u y e n ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 9 ) .
MANIOBRA
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
MANIOBRA
Aumenta Disminuye
Valsalva y bipedestacin MHO y PVM
La mayora
de los soplos
Cuclillas y elevacin
pasiva de piernas
La mayora de los soplos MHO y PVM
Nitrito de amilo,
vasodilatadores
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Insuficiencias mitral
y artica
Ejercicio Isomtrico,
vasoconstrictores
Insuficiencias mitral
y artica
Cuarto ruido
Estenosis artica,
cardiomiopata
hipertrfica obstructiva,
prolapso mitral
Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar
el origen de los soplos cardacos
| | RECUERDA
La cardiomiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso mitral tienen un
soplo que responde al contrario que todos los dems ante las maniobras
que afectan a la precarga.
Ex i s t e u n a s er i e d e manio bras q u e a l t er a n l a i n t en s i d a d o car act er s t i cas
d e l os s o p l o s y a y u d a n a d et er m i n a r s u o r i g en ( T ab l a 7 ):
Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n en l as c a v i d a d es d er ec h a s se i n c r e m e n -
t a n c o n l a ins p irac in p ro fu nda ( s i gno d e Ri ver a - Ca r va l l o ) .
La m a n i o b r a d e Va l s a l v a co ns i s t e en u n a es pi r aci n f o r z a d a , c o n t r a
l a g l o t i s c er r a d a , d e u n o s d i ez s eg u n d o s d e dur aci n. C o n s t a d e
c u a t r o f as es :
1 . El evaci n pas aj er a d e l a pr es i n ar t er i al al i n i c i a r el es f u er z o .
2 . Des c en s o d e l a pr es i n ar t er i al y t a q u i c a r d i a s i nus al r ef l ej a , d i s -
m i n u y e n d o el r et o r n o v en o s o y h a c i e n d o ms ev i d en t es l os s o -
p l o s d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o
m i t r a l .
3 . A l ces ar el es f u er z o se p r o d u c e u n b r ev e d es c en s o d e l a pr es i n
a r t er i a l .
4 . A u m e n t a el r e t o r n o v e n o s o , l a pr es i n a r t er i a l y a p a r e c e b r a -
d i c a r d i a r ef l ej a . En es t a f as e se i n c r e m e n t a l a i n t e n s i d a d d e
l a ma y o r a d e l os s o p l o s s a l v o l a h i per t r f i ca o el p r o l a p s o
m i t r a l .
Las manio bras qu e afec tan a l a p o s tc arga a f ect a n a l os s o p l o s : l as
m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a pr es i n ar t er i al y l a p o s t ca r g a (ej er -
c i c i o i s omt r i co, c o m o a p r et a r l os puos , m a n t en er u n m a n g u i t o
d e pr es i n i n f l a d o , em p l ea r v a s o c o n s t r i c t o r es , et c. ) d i s m i n u y e n l os
s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca y d e l a car di omi opat a h i per t r f i ca
o b s t r u c t i v a , r et r as a el c l i c y el s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n -
t a n l os d e l as i n s u f i c i en c i a s m i t r a l y ar t i ca y el c u a r t o r u i d o . Las
m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n l a pr es i n ar t er i al (i nh al aci n d e n i t r i t o
d e a m i l o , e m p l e o d e v a s o d i l a t a d o r es ) p r o d u c e n d e f o r m a r ef l ej a t a -
q u i c a r d i a s i nus al y el eva ci n del gas t o car d aco y l a v e l o c i d a d d e
ey ec c i n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n l os s o p l o s d e l a es t enos i s ar t i ca
y l a car di omi opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , a d el a n t a n el c l i c y el
s o p l o d el p r o l a p s o m i t r a l y d i s m i n u y e n l os d e l as r eg u r g i t a c i o n es
mi t r a l y ar t i ca.
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a
edi ci n
r
Casos clnicos
L.
Un oven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin
arterial. Est asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En la exploracin
fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin soplo, y una
marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de
los siguientes diagnsticos es ms probable?
1) Insuficiencia artica por vlvula artica bicspide.
2) Estenosis valvular artica de grado moderado.
3) Coartacin de aorta.
4) Miocardiopata hipertrfica.
5) Diseccin artica.
MIR 05- 06, 34; RC: 3
El examen del pulso carotdeo revela dos impulsos o picos durante la sstole ventri-
cular. Cul de los datos fsicos siguientes se asociara con ms probabilidad a este
hallazgo?
1) Soplo diast! ico despus del chasquido de apertura.
2) Disminucin de la presin sistolica durante la inspiracin.
3) Soplo sistlico que aumenta durante las maniobras de Valsalva.
4) Tercer tono cardaco de origen izquierdo.
5) Desdoblamiento fij o del segundo ruido.
MIR 02- 03, 99; RC: 3
Si al estudiar la presin venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debe-
mos pensar en:
1) Hipertensin pulmonar severa y realizar un ecocardograma.
2) Fibrilacin auricular y realizar un ECG.
3) Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada.
4) Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafa pulmonar.
5 Insuficiencia tricspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cate-
terismo cardaco.
MIR 0 0 - 0 1 , 40 ; RC: 2
Un enfermo presenta en la exploracin fsica ondas a "can" regulares. Cul de los
siguientes diagnsticos hara?
1) Bloqueo AV de tercer grado.
2) Ritmo de la unin AV.
3) Bloqueo AV de primer grado.
4) Bloqueo AV tipo Wenckebach.
5) Bloqueo AV Mobitz tipo II.
MIR 98- 99, 25; RC: 2
Qu debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestacin se le ausculta
un soplo sistlico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas?
1) Fstula aortopulmonar.
2) Comunicacin interauricular.
3) Miocardiopata hipertrfica.
4) Estenosis pulmonar.
5) Insuficiencia mitral reumtica.
RC: 3
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Cardiologa y ciruga cardiovascular 4
03.
MTODOS DIAGNSTICOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Se debe leer este captulo
con la intencin de conocer
las diferentes pruebas
complementarias que se
emplean en cardiologa, sus
indicaciones y limitaciones.
Es recomendable estudiar
en detalle lo que se expone
del electrocardiograma
y la radiografa de trax,
herramientas bsicas
en la orientacin del
paciente cardiovascular,
complementndolo con las
imgenes que aparecen a lo
largo de los captulos.
fJJ En el ECG normal , el ej e de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90 (se dirigen de arriba a abaj o
y de derecha a iz quierda).
|~2~| La duracin de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm =40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el
segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardaca)
menor de 440 - 450 ms.
[~3~j Un PR corto es propi o del sndrome de Wolff- Parkinson- White y del de Lown- Ganong- Levine; un PR largo
es propi o de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado ti po I (alargamiento progresivo del PR). Un
QRS ancho indica generalmente que la despolarizacin ventricular no se realiza de forma simultnea por los
fascculos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del i mpul so como en la taquicardia
ventricular o ciertos ritmos de escape).
[4"] En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 1 20 ms). En la derivacin VI se diferencia si es de
rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o iz quierda (rS o QS, es decir, onda predo-
minantemente negativa). El bl oqueo de rama iz quierda (BRI) suele hacer al ECG "ci ego" para las alteraciones
propias de la isquemia miocrdica.
QTJ Los hemibloqueos desplazan el ej e del QRS hacia la iz quierda (inferior a - 30) el anterior y hacia la derecha
(superior a +90 ) el posterior.
("p""] Pequeas ondas q estrechas y finas son fisiolgicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anma-
la (ancha y profunda) es propia del infarto de mi ocardi o, y segn las derivaciones en las que se visualice,
permite localiz ar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anmala sin infarto la miocardiopata
hipertrfica o el sndrome de Wolff- Parkinson- White.
[ y ] El crecimiento de la AD suele produci r ondas P picudas en derivacin Dl l , el crecimiento de la Al suele en-
sanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en Dl l , y con un segundo componente negativo importante
en VI . El crecimiento o hipertrofia del VD suele produci r una gran onda R en precordiales derechas (V1 - V3).
El creci mi ento o hipertrofia de VI suele produci r aumento de ampl i tud (voltaj e) de los QRS. Los crecimientos
ventriculares se acompaan de alteraciones de la repolarizacin (ST descendente y T negativa).
["s"| El ascenso del segmento ST es propi o del infarto agudo de mi ocardi o, pericarditis aguda, aneurisma ventri cu-
lar, sndrome de Brugada o de la repolarizacin precoz . El descenso del segmento ST es caracterstico de la
isquemia miocrdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitlico
[~g~| La prolongacin del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de ti po torsade de pointes
o torsin de puntas.
[TrJ] La imagen de doble contorno en el borde cardaco derecho y la elevacin del bronqui o pri nci pal iz quierdo
en la radiografa posteroanterior de trax son caractersticas del creci mi ento de Al .
[i 11 La redistribucin vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las lneas de Kerley son
propias del fallo congestivo iz quierdo. El derrame pleural de ti po transudado, derecho o bilateral, es tpico
del fallo congestivo derecho.
(JJJ La ecocardiografa aporta informacin morfolgica y funci onal cardaca en t i empo real hasta en tres di -
mensiones. El estudio Doppl er permite evaluar la vel oci dad de los fluj os de sangre, por lo que es til
para estimar la gravedad de las valvulopatas o la existencia y cuanta de cortoci rcui tos intracardacos o
extracardacos.
p3] La ergometra permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funci onal y la respuesta tensional
al ej ercicio. Si la repolarizacin en el ECG basal est alterada suele ser preciso complementarla con una
tcnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia.
[1 4| La angiografa coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino,
mediante diversas tcnicas, proceder a la revascularizacin de las mismas en caso de estenosis u obstruccin
(angioplastia coronaria transluminal percutnea).
(J j f | La tcnica de referencia para evaluar la fraccin de eyeccin ventricular es la cardiorresonancia magntica.
Adems permite detectar reas de fibrosis mediante "realce tardo" con gadol i ni o.
(Tq~| El escner (TC) mul ti corte sin contraste permi te estimar la puntuacin de cal ci o (score de calcio) que se
relaciona con la presencia de placas aterosclerticas coronarias y, con contraste, posi bi l i ta reconstruir una
coronariografa no invasiva. Posee un elevado valor predi cti vo negativo, por lo que es muy til en paci en-
tes con baj o riesgo de enfermedad coronaria.
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a
edi ci n
Aspectos esenciales
P r e g u n t a s
- MI R 08- 09, 35
- MI R 02- 03, 90
- MI R 01- 02, 38
- MI R 00- 01 F, 36
- MI R 99- 00, 95
- MI R 99- 00F, 42
[17) El estudio electrofisiolgico permite estudiar con detalle el sistema elctrico cardaco tanto para bradicardias
como para taquicardias, ayuda a la estimacin del riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares en cier-
tos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablacin por catter del sustrato arrtmico.
QJTj El tilt test (test de basculacin) permite desencadenar el sncope neuromediado en individuos predispuestos y
evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensin arterial) que conduce a la prdida de consciencia.
119 [ El registro electrocardiogrfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es funda-
mental la correlacin temporal entre los sntomas y la arritmia documentada para su interpretacin.
2~o~| El Holter de presin arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensin "de bata bl anca" e identificar
pacientes sin descenso fisiolgico de la presin arterial durante el sueo, as como para evaluar la respuesta
al tratamiento antihipertensivo.
3.1 . Electrocardiograma
Des d e q u e E i n t h o v en des cub r i q u e se pod a r egi s t r ar y es t a n d a r i z a r l a a c t i v i d a d el ct r i ca car d aca, el el ec t r o -
c a r d i o g r a m a (ECG) c o n t i n u a s i en d o u n o d e l os ex menes c o m p l e m e n t a r i o s ms t i l es y d e ms f ci l a c c es o en
l a pr ct i ca cl ni ca d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o nes p o s i t i v o s en l a cl ul a mi o cr di ca d el ex t er i o r al i n t er i o r d u -
r a nt e l a des pol ar i z aci n y d el i n t er i o r al ex t er i o r d u r a n t e l a r epol ar i z aci n p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vect o r es )
el ct r i cos q u e p u e d e n ser r egi s t r a do s c o n u n el ec t r o d o , q u e l os i n s c r i b e en u n p a p el c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o
( h a b i t u a l m en t e a 2 5 m m / s eg u n d o ) . Por c o n v e n i o , l os v ec t o r es q u e se a c er c a n al el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n
u n a def l ex i n ( o nda ) p o s i t i v a , q u e ser ms al t a c u a n t o ms i n t en s o s ea el c a m p o el ct r i co y c u a n t o ms d i r ec t a -
m e n t e " a p u n t e " al el ec t r o d o ; l os v ec t o r es q u e se a l ej a n d el el ec t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a def l ex i n ( o nda )
n eg a t i v a c o n i dnt i cas car act er s t i cas . Los v ect o r es ( d i p o l o s ) p er p en d i c u l a r es p r o d u c e n u n a def l ex i n i s odi f s i ca
( p r i m er o se a cer ca , p o s i t i v a y l u eg o se a l ej a , n eg a t i v a o al r evs ). C u a n d o n o h a y a d i p o l o s (s i n m o v i m i e n t o d e
i o nes , s i t uaci n d e r epo s o ) el s i s t ema m a r c a u n a l nea i s oel ct r i ca (ni h a c i a a r r i b a ni h a c i a a b a j o ) . Los p a r me-
t r os es t ndar d el r egi s t r o s o n : v e l o c i d a d del p a p el 2 5 mm/ s , a m p l i t u d d e l a s eal 1 0 m m =1 m V . Segn es t o, 1
m m ( c u a d r a d i t o peq ueo) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s eg u n d o s ) y 1 m m v er t i c a l 0 , 1 m V .
Por c o n v e n i o , l os el ec t r o d o s ex p l o r a d o r es d e l as s ei s d er i v a c i o n es d e m i e m b r o s (f r ont al es ) es t n l o c a l i z a d o s as :
DI : 0 , D l l : 6 0 D l l l : 1 2 0 , aVF: 9 0 , aVR: - 1 5 0 , a VL : - 3 0 .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es e x p l o r a n el p l a n o p e r p e n d i c u l a r al o r g a n i s m o d es d e d i f er en t es p u n t o s . Las c -
ma r a s d er ec h a s d el co r a z n s o n d er ec h a s y a n t er i o r es , y l as cma r a s i z q u i er d a s s o n i z q u i er d a s y p o s t er i o r es .
Las d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es se u b i c a n d e l a s i g u i en t e m a n e r a : V 1 : 4 es p a c i o i n t er c o s t a l (ei c) p a r a es t er n a l
d e r e c h o ; V 2 : 4 ei c p a r a es t er n a l i z q u i e r d o ; V 4 : 5 ei c l nea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : en t r e V 2 y V 4 ; V 5 : a l a a l t u r a
d e V 4 en l nea a x i l a r a n t er i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r m e d i a . Est as q u e se h a n d es c r i t o s o n l as
d er i v a c i o n es h a b i t u a l es en u n ECG d e 1 2 d er i v a c i o n es . O t r a s d e r i v a c i o n e s p r ec o r d i a l es a d i c i o n a l es s o n V 7 : a
l a a l t u r a d e V 4 en l nea a x i l a r p o s t er i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 en l nea m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4
en l nea p a r a v er t eb r a l i z q u i e r d a ; V3 R: i g u a l q u e V 3 p er o en el h emi t r ax d e r e c h o ; V4 R: i g u a l q u e V 4 p e r o en
ei h emi t r ax d e r e c h o ; V1 y V 2 "a l t a s ": c o l o c a d a s c o m o V1 y V 2 p er o en t er cer ei c.
RECUERDA
Cada cara del corazn la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5,
V6), anterior (V3, V4), septo (V1 , V2), posterior (V7, V8, V9), ventrculo derecho (V3R, V4R).
A s , c a d a der i vaci n ex p l o r a l os m i s m o s v ect o r es el ct r i cos p er o d es d e u n a p er s p ec t i v a d i f er en t e. De es t a f o r m a ,
D l l l , a VF y Dl l e x p l o r a n l a ca r a i n f er i o r d el vent r cul o i z q u i e r d o ; DI y a VL l a ca r a l at er al al t a; V1 - V2 el s ept o
i n t er v en t r i c u l a r ; V3 - V4 l a ca r a a n t er i o r ; V5 - V6 l a car a l at er al b a j a ; V7 - V8 - V9 l a ca r a p o s t er i o r y V3 R- V4 R el
vent r cul o d er ec h o (Fi gur a 1 4 ) .
Las car act er s t i cas d e u n ECG n o r m a l s o n l os s i gui ent es :
Frec uenc i a card aca en reposo: en t r e 6 0 - 1 0 0 I p m .
O n d a P (despol ari z aci n auri c ul ar): el i m p u l s o q u e n a c e en el n o d o s i nus a l ( i m p e r c e p t i b l e en el ECG)
se t r a n s m i t e cl ul a a cl ul a y d es p o l a r i z a l a aur cul a d er ec h a , c u y o v ec t o r r es u l t a n t e d e des po l ar i z aci n
t i en e u n a a m p l i t u d p eq uea (l as p a r ed es a u r i c u l a r es s o n f i na s , c o n p o c a s cl ul as ), se d i r i g e d e a r r i b a
h a c i a a b a j o , d e d er ec h a a i z q u i e r d a y d e at r s a d el a n t e (el n o d o s i nus a l est en l a ca r a p o s t er i o r d e l a
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
aVR 1 50 "
Dlll 120
aur cul a d er ec h a ) . Es t o o r i g i n a l a p a r t e
i n i c i a l d e l a o n d a P. U n p o c o des pus
se t r a n s m i t e a l a aur cul a i z q u i e r d a (a
l a q u e p en et r a p o r v as p r ef er en c i a l es
d e c o n d u c c i n c o m o el H a z d e Ba ch -
m a n n en el t e c h o d e l as aur cul as y el
s en o c o r o n a r i o ) , p o r l o q u e el v ec t o r
d e des po l ar i z aci n r es u l t a n t e se d i r i g e
d e d er ec h a a i z q u i e r d a y u n p o c o d e
a r r i b a a a b a j o ( m en o s q u e el d e l a d e -
r ec h a p o r ex i s t i r c o n e x i o n e s al t as en el
H a z d e Ba c h m a n n y b aj as en el s en o
c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o l a p a r t e f i n a l d e
l a o n d a P.
Pu es t o q u e l a m a s a a u r i c u l a r es p e -
q u e a , l a a m p l i t u d d e l a o n d a P es
b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e l a d e s -
p o l a r i z a c i n s e t r a n s m i t e cl ul a a c -
l u l a t a r d a " b a s t a n t e t i e m p o " en c o m -
p l et a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El
ej e ( di r ecci n en el p l a n o f r o n t a l d el
v e c t o r d e des po l a r i z a ci n) d e l a o n d a
P s i n u s a l g e n e r a l m e n t e es t en t r e 0 y
9 0 . En V1 l a o n d a P s i n u s a l es i s odi f -
s i ca ( p r i m e r o p o s i t i v a y l u e g o n eg a t i v a )
p o r l a po s i ci n a n a t mi c a d e l as aur -
c u l a s y el o r d e n en q u e s e d e s p o l a r i -
z a n . E s p ec i a l m en t e en j v en es es f r e-
c u e n t e u n c i e r t o g r a d o d e a c el er a c i n
i n s p i r a t o r i a y d ec el er a c i n es p i r a t o r i a
d el r i t m o s i n u s a l ( a r r i t m i a s i n u s a l r es p i -
r a t o r i a ) y, en o c a s i o n es , ex i s t e " m i g r a -
ci n d el m a r c a p a s o s s i n u s a l " a l o l a r -
g o d e s u ex t ens i n c r a n e o c a u d a l q u e
h a c e q u e el o r i g e n d el i m p u l s o s ea ms
b a j o d e l o h a b i t u a l ( es p ec i a l m en t e d u -
r a n t e b r a d i c a r d i a s i n u s a l ) , o r i g i n a n d o
o n d a s P q u e s o n n eg a t i v a s o a p l a n a d a s
en c a r a i n f er i o r ( Fi gur a 1 5 ) .
El i nterval o PR: a b a r c a d es d e el c o m i e n z o d e l a o n d a P al i n i c i o del
Q RS; est f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r el s eg m en t o i s oel ct r i co PR
( q ue r ef l ej a el r et r as o en l a c o n d u c c i n d el i m p u l s o en el n o d o A V
y l a c o n d u c c i n p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e, q u e al es t ar a m b o s f o r -
m a d o s p o r es cas o t ej i d o , s u des pol ar i z aci n n o se d et ec t a d es d e el
ECG d e s u p er f i c i e) . De b e m e d i r ent r e 1 2 0 y 2 0 0 ms (3 - 5 c u a d r i t o s ) .
El ni co p u n t o p o r d o n d e el i m p u l s o d es p o l a r i z a n t e p u e d e p enet r a r
d e l as aur cul as a l os vent r cul os en u n co r a z n n o r m a l es el n o d o
A V . Si se d i s p o n e d e r egi s t r os d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca nt r acavi -
t a r i a y se d et ec t a el m o m e n t o d e des pol ar i z aci n del H a z d e H i s
( h i s i o g r a m a , s l o v i s i b l e en l os r egi s t r os i nva s i vo s ) , el i n t er v a l o PR
se c o m p o n e d e l a s u m a d el i n t er v a l o A H (des pol ar i z aci n a u r i c u l a r
y r et r as o en el n o d o A V) e i n t er v a l o H V ( co nducci n d el s i s t ema
H i s - Pu r k i n j e h as t a el i n i c i o d e l a des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ) . A l n o
p o d er d et ect a r s e en el ECG d e s u p er f i c i e el h i s i o g r a m a , es t os t i e m -
po s en l os q u e se d i v i d e el i n t er v a l o PR s o n ni ca ment e m ed i b l es si
se l e c o l o c a n al p a c i en t e r egi s t r os i n t r a c a v i t a r i o s en el t r a n s c u r s o d e
u n es t u d i o el ect r of i s i ol gi co.
C ompl ej o QRS (despol ari z ac i n ventri c ul ar): l a des po l a r i z a ci n
v e n t r i c u l a r es m u y r pi da ( m en o s d e 1 0 0 ms ) p o r q u e el s i s t ema
H i s - P u r k i n j e es t e s p e c i a l i z a d o en c o n d u c i r el i m p u l s o m u y d e -
p r i s a , e i n i c i a l a d es p o l a r i z a ci n d e f o r m a s i mul t nea d es d e v a -
r i o s p u n t o s (l as " i n s e r c i o n e s " d e l as r a m a s d e r e c h a y l os f as c -
c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d es p o l a r i z a ci n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n
V9
V8
V7
aVL 30
DI 0
o
V4R
Dll 60
aVF 90
V3R
VI
V2
Figura 1 4. Derivaciones estndar del ECG de superficie
d e t e r m i n a d o : c u a n d o el i m p u l s o l l eg a a l as r a m a s d el H a z d e H i s ,
d es d e l a r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s ep t o i n t er v en t r i -
c u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a s u d es p o l a r i z a ci n, q u e se d i r i g e d e
i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e at r s a d e l a n t e p o r l a po s i ci n p o s t er i o r
e i z q u i e r d a d el V I , o r i g i n a n d o u n p eq u e o ( p o c a s cl ul as ) v ec t o r
d e d es p o l a r i z a ci n s ept a l q u e se a l ej a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a
p eq u e a o n d a n eg a t i v a .
I n m e d i a t a m e n t e des pus , el i m p u l s o r ec o r r e l as r a ma s y l a Red d e
P u r k i n j e, p r o d u c i e n d o l a g r a n des pol ar i z aci n d e l a m a y o r p a r t e
d e l a ma s a v en t r i c u l a r d es d e l as r eg i o n es m ed i a s y a p i c a l es (i ns er -
ci n d e l as r a ma s d el H i s ). D e b i d o a q u e h a y ms ma s a en el VI
q u e en el V D , el v ec t o r r es u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a a b a j o
(i gual q u e l as r amas ), y est d es v i a d o h a c i a l a i z q u i er d a y h a c i a
at rs ( d o n d e est a na t mi ca ment e el VI ). En Dl l p r o d u c e u n a r pi da
( p o c o s m i l i s eg u n d o s , p o r v i a j a r d ep r i s a p o r el s i s t ema es p ec i a l i z a d o
d e co n d u cci n ) y al t a ( po r t ener m u c h a s cl ul as , m u c h a a m p l i t u d )
o n d a q u e se a c er c a al el ec t r o d o ( po s i t i va ) . F i n a l m en t e a c o n t ec e l a
des pol ar i z aci n d e l as r eg i o n es b s al es (l as ms cer ca na s al s u r c o
A V) d es d e l as p o r c i o n es m ed i a s d e l os vent r cul os , f o r m a n d o u n
p eq ueo v ec t o r q u e se a l ej a d e Dl l (peq uea o n d a nega t i v a ) .
El ej e en el p l a n o f r o n t a l d el g r a n v ec t o r d e des pol ar i z aci n v e n -
t r i c u l a r ( c o m p l e j o Q RS) se si t a en t r e - 3 0 y +9 0 , s i en d o n o r m a l
h as t a 1 2 0 en l os ni os p o r l a m a y o r ma s a d el V D en el n a c i m i e n t o
(Fi gur a 1 6 ) .
25
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
3
,,
/ "
1
t
2 Q R S
Figura 1 6. Despoiarizacin ventricular en el plano frontal
Por el c i t a d o o r d e n en l a des po l a r i z a ci n y l a di s pos i ci n a n a t m i -
c a p o s t er i o r e i z q u i e r d a d el V I , en l a d er i v a ci n V1 el c o m p l e j o d e
des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r t i en e u n a p eq u e a o n d a p o s i t i v a i n i -
c i a l (se a c er c a al el ec t r o d o ) s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a n eg a t i v a (se
a l ej a d e l ), y en V 6 u n a p eq uea o n d a n eg a t i v a (se a l ej a ) i n i c i a l
s eg u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a cer ca ) . A l i r p r o g r e s a n d o en
l as p r ec o r d i a l es d es d e V I h as t a V 6 se p r o d u c e u n a trans ic in en l a
q u e el c o m p l e j o pas a d e s er p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V1
a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o en V 6 . Ent r e V 3 y V 4 se p r o d u c e l a
t r ans i ci n (s on ms o m e n o s i s odi f s i cos ) p o r s er p e r p e n d i c u l a r e s
al g r a n v ec t o r d e des po l ar i z aci n v e n t r i c u l a r (Fi gur a 1 7 ).
Figura 1 7. Despolarizacin ventricular en el plano horiz ontal
A ef ect o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a l a p r i m er a o n d a p o s i t i -
va d el c o m p l e j o d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r , Q a l a o n d a n eg a t i -
va q u e h a y ant es d e R, y S a l a o n d a n eg a t i v a q u e a p a r ec e t r as l a R,
y R' a u n a ev en t u a l s eg u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a ma ys cul a o
mi ns cul a s egn s ea g r a n d e o peq uea l a a m p l i t u d d e l a o n d a .
Segmento ST y onda T (repol ari z aci n ventri cul ar): d u r a n t e l a i n s -
cr i pci n del Q RS se p r o d u c e l a r epol ar i z aci n d e l as aur cul as q u e
c o i n c i d e c o n el Q RS y n o se a p r ec i a en el ECG. T r as l a d es p o l a r i z a -
ci n v en t r i c u l a r , h a y u n es p a c i o d e t i e m p o en el q u e n o h a y n u ev o s
c a m p o s el ct r i cos pues l as cl ul as v en t r i c u l a r es es t n en f as e 2 d el
p o t en c i a l d e a cci n, as q u e se a p r ec i a u n s eg m en t o i s oel ct r i co
( s eg men t o ST ). Se d e n o m i n a p u n t o J al p u n t o d e uni n d el f i n a l d el
Q RS c o n el s eg m en t o ST .
P o s t er i o r m en t e c o m i e n z a l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r q u e se p r o -
d u c e i n i c i a l m e n t e en el e p i c a r d i o , es d ec i r , se r ep o l a r i z a p r i m e -
r o l a z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o en l t i mo l uga r , p r o g r e s a n d o
h as t a l as p o r c i o n e s m ed i a s d e l a p a r e d d el m i o c a r d i o v en t r i c u l a r ,
d o n d e l as cl ul as ( l l a m a d a s cl ul as M ) t i en en u n p o t en c i a l d e a c-
ci n ms l a r g o , p o r l o q u e s o n l as l t i mas en r ep o l a r i z a r s e ( r ea l -
m e n t e t a mb i n e m p i e z a u n p o c o a nt es en el e n d o c a r d i o q u e en
es t a z o n a m e d i a d e l a p a r ed v en t r i c u l a r ) . A s , c o m o en el e p i c a r d i o
y a h a y cl ul as r ep o l a r i z a d a s y en m e d i o d e l a p a r ed a n n o l o
h a n h e c h o , m i en t r a s se p r o d u c e l a r epo l ar i z aci n v e n t r i c u l a r se
f o r m a n g r a d i en t es ( c a m p o s ) el ct r i cos q u e se i n s c r i b en en el p a p el
y f o r m a n l a o n d a T . C o m o en el vent r cul o i z q u i e r d o h a y ms c -
l ul as q u e en el d e r e c h o , el v ec t o r r es u l t a n t e d e l a r epo l ar i z aci n
( f l ec h a a m a r i l l a ) est u n p o c o d es v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y h a c i a
at r s ( h a c i a d o n d e est el VI ) . Est e p r o c es o t i en e l u g a r l e n t a m e n t e
( pues l a d ur a ci n d el p o t e n c i a l d e a c c i n es m u y v a r i a b l e a l o
a n c h o d e l a p a r ed ) , p o r l o q u e l a o n d a q u e a p a r ec e t i en e u n a d u -
r aci n p r o l o n g a d a en el ECG. En Dl l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y
a n c h a . El ej e d el v ec t o r d e l a o n d a T se si t a t a mb i n en t r e 0 y 9 0 ,
p o r l o q u e el ngul o QRS- T (ngul o en t r e l os ej es d el Q RS y l a T )
s u el e s er p eq u e o ( Fi gur a 1 8 ) .
Figura 1 8. Repolarizacin ventricular
El i n t er v a l o Q T o c u p a d es d e el i n i c i o d el Q RS al f i n a l d e l a o n d a T .
Su dur aci n d e p e n d e d e l a f r ec u en c i a car d aca, l a ed a d , el s ex o y
o t r o s f a ct o r es . El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o p o r l a f r ec u en c i a car d aca
d eb e ser i n f er i o r a 0 , 4 4 s eg u n d o s en v a r o n es e i n f er i o r a 0 , 4 5 s eg u n -
d o s en m u j er es .
H a y di ver s as f r mul as d e co r r ecci n, s i en d o l a ms e m p l e a d a l a d e
Baz et t :
Q T c o r r e g i d o =Q T m e d i d o / V RR
(RR es el t i e m p o en s eg u n d o s en t r e el i n i c i o d el Q RS p r ev i o y el
i n i c i o d el Q RS c u y o Q T se est m i d i e n d o ) .
T r as l a o n d a T en a l g u n a s per s o na s p u ed e a p r ec i a r s e o t r a o n d a p o -
s i t i va l l a m a d a o nda U, s o b r e t o d o en p r ec o r d i a l es (Fi gur a 1 9 ) .
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
3 mm
3-5 mm
< 3 mm
< 440 ms
a _ ^ lv> ^ Iwv^ lw\ _^ \sw^iy\
QT
Figura 1 9.Tiempos normales en el ECG de superficie
Principales anomalas electrocardiogrficas
O n da P (se r egi s t r a m ej o r en Dl l y VT ) : en el c r ec i m i en t o o h i p er t r o f i a
d e l a aur cul a d er ec h a ( A D) c r ec e en s u p r i m er a pa r t e, g en er a n d o
u n a P p i c u d a (P p u l mo nal e) en D l l , a u m e n t a n d o su p r i m er c o m -
p o n e n t e p o s i t i v o en V 1 . El c r ec i m i en t o
o h i p er t r o f i a d e l a aur cul a i z q u i er d a (A l )
o r i g i n a c a m b i o s en l a s eg u n d a pa r t e d e
l a o n d a , c o n u n a P a n c h a y m el l a d a en
Dl l (P mitral e) y b i f s i ca c o n p r e d o m i n i o
del s eg u n d o c o m p o n e n t e n eg a t i v o en
V 1 . La o n d a P d es a p a r ece en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r ( a pa r ecen l as o n d a s f) o en
el fl u tter a u r i c u l a r (ondas F en "d i en t es
d e s i er r a"). La o n d a P p u ed e es t ar i n c l u i -
d a en el Q RS y ser di f ci l d e v i s u a l i z a r en
l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o l a v en t r i c u l a r .
La f r ec u en c i a d e l as o n d a s P n o g u a r d a
r el aci n c o n l os Q RS en l a di s oci aci n
a u r i c u l o v en t r i c u l a r . C u a n d o l as aur cu-
l as se d es p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se
d e n o m i n a n o n d a s P ret rgradas e i n v i er -
t en su ej e (Fi gur a 2 0 ) .
Interval o PR: se a l a r g a en l os b l o q u e o s
A V , s i en d o c o n s t a n t e en l os d e p r i m e r
g r a d o , c o n a l a r g a m i e n t o p r o g r es i v o en
l os d e s e g u n d o g r a d o t i p o I ( Wen c k e-
b a c h ) y v a r i a b l e en p r es en c i a d e d i s o -
c i a c i n A V ( c o m o en el b l o q u e o A V
c o m p l e t o o d e t er c er g r a d o ) . Se a c o r t a en l os s ndr o mes d e pr eex -
ci t a ci n v e n t r i c u l a r ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) . El d es c en s o d el s eg-
m e n t o PR es m u y es pec f i co, a u n q u e i n f r ec u en t e, d e l a p er i c a r d i t i s
a g u d a (t amb i n p u e d e a p r ec i a r s e en l a i s q u e m i a a u r i c u l a r , a u n q u e
es t e a s p ec t o es m u y v a r i a b l e y t i en e m u y p o c a i m p o r t a n c i a en l a
cl ni ca) .
C ompl ej o QRS: u n Q RS a n c h o s u p er i o r a 1 2 0 ms ) c o n dur aci n m a -
y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a al t er aci n en l a des pol ar i z aci n v en t r i -
c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i mul t nea d es d e l os t r es p u n t o s
d e i ns er ci n del s i s t ema d e co nd ucci n H i s - Pur k i nj e. Est o o c u r r e en
p r es enci a d e u n b l o q u e o d e r a m a d el H a z d e H i s , d e pr eex ci t aci n
v en t r i c u l a r p o r l a ex i s t enci a d e u n a v a a cces o r i a c o n co nd ucci n
ant er gr ada, d e f r macos ant i ar r t mi cos d e t i p o I q u e r a l en t i z a n l a
co nd ucci n el ct r i ca en l a h i p er p o t a s em i a , o c u a n d o el o r i g en del
i m p u l s o es v en t r i c u l a r (ex t ras st ol es v ent r i cul a r es , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i cul a r , r i t m o d e es cape i n f r a h i s i a n o en u n b l o q u e o A V c o m p l e t o ,
RI VA , o r i t m o v en t r i c u l a r es t i m u l a d o p o r u n ma r ca p a s o s ) .
A n t e u n b l o q u e o d e r a m a se d i c e q u e es c o m p l e t o si el Q RS m i d e
ms d e 1 2 0 ms , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e es e v a l o r . La m o r -
f ol og a del Q RS p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a
( BRD) (rSR' en V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a en DI y V5 - V6 ) d el b l o q u e o
d e r a m a i z q u i e r d a (BRI ) ( Q RS p r e d o m i n a n t e m e n t e n eg a t i v o en V 1
c o m o rS o Q S y RR' en V5 - V6 ) ( MI R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) .
El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a al t er aci n a s o c i a d a d e l a r ep o l a r i -
z a ci n (as cens o o, ms t pi cament e, d es c en s o d el s eg m en t o ST c o n
o n d a T nega t i va ) q u e se s uel e l i m i t a r a l as p r ec o r d i a l es d er ec h a s
(V1 - V3 ) en el b l o q u e o d e r a m a d er ec h a y es d i f u s a en el b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a . Los h e m i b l o q u e o s d e l os f as c cul os d e l a r a m a i z -
q u i e r d a en s a n c h a n p o c o el Q RS (< 1 2 0 ms ), mani f es t ndos e c o m o
d es v i a c i o n es d el ej e n o d el Q RS: ej e d es v i a d o a l a i z q u i er d a (< - 3 0 )
en el h e m i b l o q u e o a n t er o s u p er i o r i z q u i e r d o , ej e d es v i a d o a l a d e -
r ec h a (> +9 0 ) en h e m i b l o q u e o p o s t er o i n f er i o r i z q u i e r d o ( MI R 9 9 -
0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d er ec h a a p a r ec e h as t a en el 2 % d e l a
po b l a ci n g en er a l s i n car di opat a s u b y a c en t e. El b l o q u e o d e r a m a
i z q u i er d a es ms i n f r ec u en t e ( 0 , 1 - 0 , 7 %) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y
en g en er a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r en el di agns t i co. En o c a s i o n es , l os
b l o q u e o s d e r a m a s o n " d ep en d i en t es d e l a f r e c u e n c i a " ( a p a r ecen a
p a r t i r d e u n a f r ec u en c i a d e t e r m i n a d a , d es a p a r ec i en d o si l a f r e c u e n -
ci a car d aca es m en o r ) (Fi gur a 2 1 ) .
Crecimiento AD
Crecimiento Al
Figura 20 . Crecimientos auriculares
27
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
Figura 21 . Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior)
en las derivaciones precordiales (V1- V6)
Normal Crecimiento de VD
Figura 22. Crecimiento ventricular derecho
Un a p equ ea o nda q es f i s i ol gi ca en I, I I , I I I ,
aVF, a VL y V5 - V6 , i n d i c a n d o l a d es p o l a r i z a -
ci n del t a b i q u e nt ervent ri cul ar. C u a n d o l a
o n d a Q es m a y o r d e 4 0 ms d e a n c h u r a y m a -
y o r d e 2 m V (o del 2 5 % d e l a al t ur a del QRS)
d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q pat ol gi ca, q u e
s uel e ma r c a r u n i nf a r t o t r a ns mur a l l o c a l i z a d o
en l a regi n q u e ex p l o r a n esas d er i v a ci o nes .
A veces se a p r ec i a n o n d a s Q pat ol gi cas , s i n
i nf ar t o , en l a mi ocar di opat a hi pert rf i ca o en
el s ndr ome d e Wo l f f - Pa r k i n s o n - Wh i t e.
El c r e c i m i e n t o o h i p er t r o f i a del V D des v a
h a c i a s t e ( h a ci a l a d er ec h a y h a c i a a d e l a n -
t e) el v ec t o r d e des pol ar i z aci n v en t r i c u l a r ,
p u d i e n d o a p a r ec er u n ej e d er ec h o ( m a y o r
d e 9 0 ) d el Q RS, y en p r ec o r d i a l es , al gi r ar
l a di r ecci n h a c i a l a q u e a p u n t a el v ec t o r ,
h a c i a V1 - V2 en es as d er i v a c i o n es , en l ugar
d e s er u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e-
g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n
u n a R m a y o r q u e l a S, a c o m p a a d o d e a l -
t er a c i o n es d e l a r epol ar i z aci n s ec u n d a r i a s
en es as m i s m a s d er i v a c i o n es (i nver s i n d e l a
o n d a T y d es c en s o d el ST ). Est e es el cl s i co
c r e c i m i e n t o d e V D o " t i p o A " ( MI R 0 8 - 0 9 ,
3 5 ) (Fi gur a 2 2 ) .
Ex i s t e u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " p r o -
p i o d el c o r p u l mo nal e en el q u e se h i p er -
t r o f i a p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e s a l i d a d el
V D p r o d u c i e n d o u n ej e i n d e t e r m i n a d o (l os
c o m p l e j o s s o n i s odi f s i cos en t o d a s l as d e -
r i v a c i o n es f r o n t a l es ) . La s o b r ec a r g a v e n t r i -
c u l a r d e r e c h a a g u d a (p. ej . , en l a e m b o l i a
p u l m o n a r ) p u e d e p r o d u c i r es t as a l t e r a c i o -
nes y el pat r n car act er s t i co "SI Q I I I T I I I "
(S en D I , Q y T n eg a t i v a en Dl l l ) .
El c r e c i m i e n t o d el vent r cul o i z q u i e r d o n o
s uel e m o d i f i c a r el ej e, pues ya d e p o r s est
d es v i a d o a l a i z q u i er d a , p er o pr oduci r v o l -
t aj es m u y al t os en l os Q RS, c o n a l t er a ci o nes
d e l a r epol ar i z aci n s ecund a r i a s (i nver s i n
d e l a o n d a T y d es cens o d el ST, es p ec i a l m en -
t e en l as d er i v a c i o n es I, aVL , V5 - V6 ) . H a y
var i o s cr i t er i o s el ect r ocar di ogr f i cos pa r a d e -
t er m i n a r si ex i s t e c r e c i m i e n t o del VI , a u n q u e
l os di f er ent es ndi ces d e m e d i d a ex i s t ent es
m u es t r a n , en g en er a l , es cas a s en s i b i l i d a d
p er o m ej o r es p ec i f i c i d a d ( So k o l o v- L yo ns ,
C o r n el l , et c. ) p o r l o q u e, en l a a c t u a l i d a d ,
l a p r u eb a d e el ecci n par a d em o s t r a r c r ec i -
m i en t o s es l a ecogr af a (si b i en l a r es o n a n c i a
magnt i ca car d aca p u ed e ser ms ex act a).
La p r es en c i a d e a l t er n a n c i a en l a a m p l i t u d
d e l os Q RS (y el r es t o d e o nd a s ) i n d i c a g en e-
r a l m en t e l a ex i s t en c i a d e d e r r a m e per i cr di -
c o i m p o r t a n t e. Un v o l t a j e b a j o d e l os Q RS
p u e d e a p a r ec er en l a o b es i d a d , en f i s em a ,
mi ocar di opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o
d e r e c h o y en l a mi ocar di opat a r es t r i ct i va ,
as c o m o en p a c i en t es c o n mi ocar di opat a
d i l a t a d a (en es t os cas os es f r ec u en t e q u e el
b a j o v o l t a j e se a p r ec i e s l o en l as d e r i v a c i o -
nes d el p l a n o f r o n t a l ) .
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Los c o m p l e j o s Q RS p r o d u c i d o s p o r l a es t i mu l a c i n c o n u n m a r -
c a p a s o s v e n t r i c u l a r s u el en p e r m i t i r l a v i s u a l i z a c i n i n m e d i a t a -
m e n t e d e l a n t e d el c o m p l e j o d e u n a r t ef a c t o el ct r i co d e e s t i m u -
l a c i n m u y b r e v e ( "es p c u l a ") . A l g u n a s a n o m a l a s es pec f i ca s d e
l a p o r c i n f i n a l d el Q RS s o n l a o n d a d e O s b o r n e ( a s o c i a d a a l a
h i p o t e r m i a g r a v e) o l a o n d a ps i l o n ( p r o p i a d e l a mi o c a r d i o p a t a
a r r i t mo gni ca d el v en t r c u l o d e r e c h o ) .
Segmento ST: el a s c en s o d el ST a v a l o r es s u p er i o r es a 1 m m p u e -
d e i n d i c a r c o r r i e n t e d e l es i n t r a n s m u r a l ( c o n v e x o h a c i a a r r i b a ) ,
a n e u r i s m a v e n t r i c u l a r (si p er s i s t e e l e v a d o t r as u n i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o ( I A M) ) , p er i c a r d i t i s ( el ev a ci n d i f u s a c n c a v a ) , s n-
d r o m e d e Br u g a d a ( a s cens o en V 1 - V 3 c o n T n eg a t i v a y b l o q u e o
i n c o m p l e t o d e r a m a d er ec h a ) o, a v eces , r epo l a r i z a ci n p r e c o z
( v a r i a n t e n o r m a l en j v enes c o n h i per t on a v a g a l c o n a s c en -
s o c o n v e x o h a c i a a r r i b a d el J- ST; es t a a n o ma l a se h a r es eado
c o m o u n a al t er aci n s i n i m p o r t a n c i a en l a cl ni ca d u r a n t e m u c h o
t i e m p o , p er o r e c i e n t e m e n t e se h a r es eado c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
s o b r e t o d o en c a r a i n f er i o r , en p a c i en t es c o n m u e r t e s b i t a i d i o -
pt i ca, ms q u e en l a p o b l a c i n g en er a l ) .
El d es c en s o d el ST p u ed e a p a r ecer t amb i n d u r a n t e l os ep i s o d i o s d e
i s q u em i a en l a a n g i n a es t a b l e, en l a i nes t a b l e o en el i n f a r t o a g u d o
d e m i o c a r d i o s ub endo cr di co ; o b i e n i n d i c a r s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r
( s ec u n d a r i o a l a h i p er t r o f i a , g en er a l m en t e d e p en d i en t e d e s c e n d e n -
t e), i mpr egnaci n d i g i t a l i c a ( "c u b et a di gi t l i ca") o en l os b l o q u e o s
d e r a m a .
I RECUERDA
La i magen de rSR' en V I es caract er st i ca del b l o q u eo de r ama der e-
ch a, del s ndrome de Br ugada y de l a comuni caci n i nt er aur i cul ar .
O n da T: st a se el ev a c o n l a i s q u em i a s ub endo cr di ca, en l a h i per -
p o t a s em i a ("T p i c u d a s ") , en el r a r o s ndr ome d e Q T c o r t o congni -
t o , a n t e l a s o b r ec a r g a d e v o l u m e n d el VI (mi ocar di opat a d i l a t a d a ) o
en a l g u n a s f o r m a s d e mi ocar di opat a h i per t r f i ca. La o n d a T se h a c e
n eg a t i v a en p r es en c i a d e i s q u em i a t r a n s m u r a l (de r a ma s s i mt r i cas
y p r o f u n d a ) , c o m o s ecuel a d el i n f a r t o a c o m p a a n d o a l a o n d a Q ,
en l a pr eex ci t aci n v en t r i c u l a r , a n t e s o b r ec a r g a v en t r i c u l a r (en l a
h i p er t r o f i a o di l at aci n d e l os vent r cul os ), en l a ev o l uci n d e l a
p er i c a r d i t i s a g u d a , en l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca d e p r e d o m i n i o
a p i c a l ( o ndas T nega t i va s "g i g a n t es ") y en V1 - V3 en l a m i o c a r d i o p a -
t a ar r i t mogni ca d el V D . O n d a s T nega t i va s en d er i v a c i o n es V1 - V3
p u e d e n s er n o r m a l es es p ec i a l m en t e en m u j er es y ni os (pat r n i n -
f a nt i l ) y en der i vaci n D l l l . G en er a l m en t e, l a o n d a T es n eg a t i v a en
aVR. En o c a s i o n es se d et ec t a u n a p l a n a m i e n t o g en er a l i z a d o d e l as
o n d a s T q u e se d e n o m i n a "al t er aci n i nes pec f i ca d e l a r ep o l a r i z a -
c i n " y q u e s uel e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( es p ec i a l m en t e f r ec u en t e
t r as ci r ug a car d aca), si b i en c o n v i e n e des ca r t a r i s q u em i a s u b y a -
cent e.
La a n s i ed a d , el ej er c i c i o f s i co ( i n c l u i d a l a er gomet r a), l a h i per -
vent i l aci n, l as t a q u i c a r d i a s s o s t eni da s , el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , el
o r t o s t a t i s m o , l a p a n c r ea t i t i s a g u d a ( a f ec t a n d o a D l l , Dl l l y aVF) y
l os a c c i d en t es c er eb r o v a s c u l a r es a g u d o s p u e d e n a p l a n a r o i n c l u s o
i n v er t i r l a p o l a r i d a d d e l a o n d a T .
El i n t er v a l o Q T c o r r e g i d o se a c o r t a en l a h i p er c a l c em i a y, en o c a -
s i o nes , b a j o t r a t a m i en t o c o n d i g o x i n a , as c o m o en el s ndr ome d e
Q T c o r t o congni t o. Se a l a r ga en l a h i p o c a l c e m i a , h i p o p o t a s em i a ,
h i p o m a g n e s e m i a y ot r as a l t er a c i o n es endo cr i no met ab l i cas , en l a
i s q u em i a a g u d a , p o r el e m p l e o d e f r macos q u e a l a r g a n el Q T ( a n-
t i ar r t mi cos d e l os g r u p o s l a y I I I , q u i n o l o n a s , macr l i dos , t r i c cl i cos ,
et c. ) o en el s ndr o me d e Q T l ar go congni t o. La negat i vi z aci n d e
l a o n d a U d u r a n t e el es f u er z o p u ed e i n d i c a r i s q u em i a s u b y a c en t e,
si b i en es u n h a l l a z g o p o c o f r ec u en t e.
RECUERDA
La h i per cal cemi a acor t a el Q T y l a h i pocal cemi a l o al arga, y el Q T l argo
f aci l i t a la torsin de punt as (torsade de pointes).
3.2. Radiografa de trax
Est e mt o do di agns t i co p e r m i t e o b s er v a r c a m b i o s en l a s i l uet a car d a-
ca y en l os c a m p o s p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t er o a n t er i o r d e t r ax
(PA ), l a s i l uet a car d aca d er ec h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a ca v a
c a u d a l , l a aur cul a d er ec h a , a veces l a a o r t a a s c en d en t e, l a c a v a s u p e-
r i o r y l os t r o n c o s s upr aar t i cos . La s i l uet a i z q u i er d a p o r el vent r cul o
i z q u i e r d o , l a o r ej u el a ( s o l a m en t e v i s i b l e si est d i l a t a d a ) d e l a aur cul a
i z q u i er d a , el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o b ot n ar t i co y
l os t r o n c o s s upr aar t i cos .
| RECUERDA
La aur cul a i z q ui er da no se ve en la radiografa pos t er oant er i or
en condi ci ones fi si ol gi cas.
RECUERDA
Las cavi dades der echas del coraz n s on der echas y ant er i or es , y las
i z q ui er das son i z q ui er das y pos t er i or es .
Es n ec es a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t cni ca ant es d e o b t en er c o n c l u s i o -
nes ( b i en i n s p i r a d a : el d i a f r a g m a est s i t u a d o p o r d eb a j o d e l os a r co s
co s t al es a n t er i o r es 6 o 7 , y d el 1 0 a r c o co s t al p o s t er i o r - el h em i d i a -
f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o ms a l t o q u e el i z q u i e r d o - , b i en c en t r a d a
(l as cl av cul as es t n eq u i d i s t a n t es d e l as apf i s i s es pi no s a s ; c o r r ec t a
ex pos i ci n: ni m u y " b l a n d a " ni m u y " p en et r a d a " ) . En l a l at er al (s uel e
s er l at er al i z q u i er d a ) , el b o r d e a n t er i o r l o f o r m a el V D y el p o s t er i o r l a
A l , y en l a p a r t e ms b a j a el VI (Fi gur a 2 3 ) .
Troncos supraarticos Troncos supraarticos
Vena cava superior \ Cayado artico
Aorta ascendente / \ V I / / / \ Arteria
/ \ pulmonar
A
Orejuela izquierda
Aurcula derecha / Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Figura 23. Radiografa posteroanterior de trax
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
CRECIMIENTO Rx POSTEROANTERIOR Rx LATERAL
Aurcula izquierda
Orej uela izquierda prominente
Elevacin del bronquio principal iz quierdo
Doble contorno en el borde cardaco derecho
Prominencia en la parte alta del borde posterior cardaco
Esofagograma: compresin extrnseca del esfago
Ventrculo izquierdo
Prominencia de su borde
Punta cardaca dirigida hacia abaj o y a la izquierda
Prominencia de la parte baja del borde posterior cardaco,
que supera hacia atrs en ms de 1 cm la lnea
que representa la vena cava inferior entrando en el corazn
Aurcula derecha
Abombami ento hacia fuera del borde de la aurcula derecha
No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sita
delante de l
Sin hallazgos significativos
Ventrculo derecho
Cardiomegalia
Desplazamiento de la punta cardaca hacia arriba
Ocupacin del espacio retroesternal por encima del tercio
inferior del esternn
Tabla 8. Signos radiolgicos de crecimiento de las cavidades cardacas
La c a r d i o m e g a l i a se d ef i n e c o m o l a p r es en c i a d e u n ndi ce c a r d i o t o -
r ci co s u p er i o r a 0 , 5 ( d i s t a nci a mx i ma d e l a s i l uet a car d aca d i v i d i d o
ent r e l a mx i ma s epar aci n d e l os s enos cos t of r ni cos en l a r adi ogr af a
p o s t er o a n t er i o r ; l a a n t er o p o s t er i o r m a g n i f i c a l a s i l uet a y p r o d u c e f al s a
c a r d i o m eg a l i a ) . C o n v i e n e ex p r es a r q u c a v i d a d h a a u m e n t a d o : c u a n d o
l a A D i n c r e m e n t a s u t amao , l a d i s t a n c i a d es d e l a l nea m e d i a a s u
b o r d e l at er al en l a p l a c a PA es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o c r ec e el V D ,
l a z o n a en l a q u e c o n t a c t a l a s i l uet a car d aca a n t er i o r c o n el es t er nn
en l a l at er al es m a y o r d e 1 / 3 d e l a a l t u r a es t er na l . C u a n d o c r ec e l a A l ,
en l a l a t er a l , l a d i s t a n c i a en t r e l a c o l u m n a y el b o r d e p o s t er i o r d e l a
s i l uet a es m e n o r a u n c u e r p o v er t eb r a l (se podr a em p l ea r " p a p i l l a d e
b a r i o " p a r a r el l ena r el es f ago, en c o n t a c t o c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a
A l y d ef i n i r as s u l mi t e; en s u a u s en c i a , el b o r d e a n t er i o r d e l os b r o n -
q u i o s p r i n c i p a l es se t o m a c o m o r ef er en c i a pa r a es t a b l ecer h as t a d nde
a l c a n z a l a A l ) , y en l a p l a c a PA p u e d e d et ect a r s e i m a g en d e d o b l e
c o n t o r n o en el m a r g e n d e r e c h o d e l a s i l uet a , el evaci n d el b r o n q u i o
p r i n c i p a l i z q u i e r d o y, en o c a s i o n es , l a pr ot r us i n d e l a o r ej u el a b a j o el
c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r ec e el VI , el b o r d e i z q u i e r d o d e l a s i l uet a en
l a p l a c a PA s up er a l a l nea m e d i o c l a v i c u l a r i z q u i er d a . C u a n d o ex i s t e
d e r r a m e per i cr di co i m p o r t a n t e , l a s i l uet a t o m a a s p ec t o r ec t i f i c a d o en
" t i en d a d e c a m p a a ", y en l a l at er al , l a l nea per i cr di ca a n t er i o r ( n o
s i em p r e v i s i b l e: en t r e el es t er nn y el b o r d e a n t er i o r d el V D ) se en s a n -
c h a ( T a b l a 8 ).
C u a n d o ex i s t e e n s a n c h a m i e n t o d el m ed i a s t i n o a f ec t a n d o al b o r d e s u -
p er i o r i z q u i e r d o d e l a s i l uet a (l a a o r t a a s c en d en t e en el b o r d e i z q u i e r d o
d e l a s i l uet a se s epar a ms d e 2 c m d e l a l nea m e d i a a l a a l t u r a d e l a
c a r i n a t r a q u ea l ) h a y q u e s o s p ec h a r d es d e u n a di l at aci n ar t i ca p o r
H T A o pos t es t ent i ca en u n a es t enos i s v a l v u l a r ar t i ca gr a v e, h as t a
a n eu r i s m a ar t i co, si b i en en a n c i a n o s es f r ec u en t e l a "el o n g a c i n " d e
l a a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r es e m i s m o ef ect o . La di l at aci n d el b ot n
ar t i co (ms d e 2 , 5 c m d e l a l nea m ed i a ) p u ed e es t ar p r o d u c i d a p o r
l as m i s m a s caus as (es f r ec u en t e a p r ec i a r cal ci f i caci n d e l a a o r t a a es e
n i v el en per s o na s c o n at er o s cl er o s i s ) .
C u a n d o se a p r ec i a u n " a b o m b a m i e n t o " d el c o n o p u l m o n a r (en s i t ua -
c i o n es n o r m a l es se ve ms c o m o u n " v a l l e" q u e u n a pr ot r us i n, s i t u a d o
b a j o el b ot n ar t i co en l a p l a c a PA ) h a y q u e s o s pech ar su di l at aci n (se
p u ed e es t i ma r si est p r o d u c i d a p o r di l at aci n pos t es t ent i ca en l a es t e-
nos i s v a l v u l a r o p o r di l at aci n s ec u n d a r i a a h i per t ens i n p u l m o n a r , eva -
l u a n d o el c a l i b r e d e l a ar t er i a l o b a r i nf er i o r d er ec h a , q u e s uel e ser v i s i b l e
y m i d e m en o s d e 1 6 m m en el a d u l t o ; si m i d e ms s ugi er e h i per t ens i n
ar t er i al p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m en t e, en i n d i v i d u o s d e h b i t o l ept os mi -
c o c o n es p a l d a r ect i f i ca d a , ex i s t e di l at aci n i di opt i ca del t r o n c o p u l -
m o n a r , y el p ec tu m exc avatu m p u ed e s i m u l a r l o p o r compr es i n.
En l os c a m p o s p u l m o n a r e s , l a vas cul ar i z aci n n o r m a l p r e d o m i n a en
l as b as es . La conges t i n v en o c a p i l a r d el l ec h o p u l m o n a r mu es t r a r ed i s -
t r i b uci n (l os vas os d e l os vr t i ces t amb i n se v i s u a l i z a n c l a r a m en t e,
i n c l u s o ms l l a m a t i v o s o i gua l es a l os i nf er i o r es ) si l a pr es i n c a p i l a r
p u l m o n a r se el ev a d e f o r m a d i s cr et a , y en cas os ms a v a n z a d o s ( gene-
r a l m en t e p o r e n c i m a d e 2 0 - 2 5 m m H g ) a p a r ec e e d e m a i nt er s t i ci a l p u l -
m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v eo l o i n t er s t i c i a l " en al as d e m a r i p o -
s a " p er i h i l i a r y l as l neas de Kerl ey. En l a i n s u f i c i en c i a car d aca d er ec h a
p u ed e h a b er d e r r a m e p l eu r a l , q u e t pi cament e es b i l a t er a l o d er ec h o .
En l a h i per t ens i n p u l m o n a r a u m e n t a el t a ma o d e l as ar t er i as p u l m o -
nar es y s us r a ma s . En l as car di opat as congni t as c o n h i p er a f l u j o p u l -
m o n a r a p a r ec e pl t or a p u l m o n a r ( a u m en t o d e l a t r a m a v a s c u l a r ar t er i al
h as t a l a p er i f er i a , a c o m p a a d o d e di l at aci n d el c o n o p u l m o n a r y u n a
ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a d e ms d e 1 6 m m d e di met r o). Si cur s a
c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s uel e mo s t r a r a f i l a m i e n t o di s t al d e l as ar t er i as
en l a p er i f er i a y ar t er i a l o b a r i n f er i o r d er ec h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o
p u l m o n a r v a r i a b l e ( peq ueo o a u m e n t a d o si h a y di l at aci n pos t es t en-
t i ca en l a es t enos i s p u l m o n a r congni t a).
O t r o s s i gno s q u e se p u e d e n a p r ec i a r en l a r adi ogr af a t or ci ca d e i n t e-
rs en car di ol og a s o n l a cal ci f i caci n d el p er i c a r d i o en l a p l a c a l at er al
p r o p i a d e l a p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n es d e l as p a r ed es ar -
t er i al es (de g r a n d es ar t er i as e i n c l u s o c o r o n a r i a s ) o v a l v u l a r es , c a l c i -
f i caci n d e l as p a r ed es d e u n a n eu r i s m a v en t r i c u l a r o d e u n t r o m b o
u b i c a d o en su i n t er i o r , l as mu es c a s co s t al es (t pi cas d e l a coar t aci n
ar t i ca), a no ma l a s d el ci er r e es t er nal (p ec tu m exc avatu m o c arinatu m
o l a r ect i f i caci n d e l a c o l u m n a do r s a l ( q u e p i er d e s u ci f os i s f i s i ol gi ca)
q u e se a s o ci a a p r o l a p s o m i t r a l y a di l at aci n d e a r t er i a p u l m o n a r .
3.3. Prueba de esfuerz o
(ergometra)
C o n es t a p r u e b a se r egi s t r a l a pr es i n a r t er i a l , el ECG y l os s nt omas d el
p a c i en t e d u r a n t e l a r eal i z aci n d e u n ej er c i c i o p r o g r es i v o s o b r e u n a
c i n t a r o d a n t e, c o n i ncl i naci n p r o g r es i v a , a l o l a r go d e di ver s as et apas
o b i c i c l et a es t t i ca c o n u n f r en o mec n i c o o el ect r ni co p r o g r es i v o ,
s egn u n p r o t o c o l o p r e d e t e r m i n a d o ( Br uce, N a u g h t o n , c o n d i s t i n t a
pr ogr es i n del n i v el d e es f uer z o ) . La ca r ga d e es f u er z o d es a r r o l l a d o se
s uel e ex p r es a r en Wa t i o s o en MET S ( eq u i v a l en t es met ab l i cos , t a b u -
l ados p a r a el n i v el d e es f uer z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n es pi r met r o y
u n a n a l i z a d o r d e gas es y d et er m i n a r el c o n s u m o d e 0 2 y el i mi na ci n
d e CO! y l os d a t o s es pi r omt r i cos (er goes pi r omet r a c o n c o n s u m o d e
ox geno), as c o m o m e d i r el u m b r a l anaer b i co , es d eci r , el p u n t o en el
q u e el m e t a b o l i s m o d el i n d i v i d u o c o m i e n z a a u t i l i z a r d e m a n er a p r e-
d o m i n a n t e l a v as d e p r o d ucci n d e ener g a anaer b i cas y q u e es t a n t o
ms p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e af ect aci n car d aco .
3 0
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
La er gomet r a se e m p l e a p a r a el di agns t i co, p r o -
ns t i co y ev a l u a c i n d el t r a t a m i e n t o d e l a i s q u e-
m i a ca r d a ca , i n v es t i g a r a r r i t m i a s , ev a l u a r l a c a p a -
c i d a d f u n c i o n a l , et ct er a. Si el ECG d el p a c i en t e
p r es en t a a l t er a c i o n es q u e i m p i d e n l a ev a l u a c i n
d e l a p r es en c i a d e i s q u e m i a el ct r i ca, es t a p r u e b a
se p u e d e c o m p l e m e n t a r c o n u n a t cni ca d e i m a -
g en c o m o el SPECT (gammagr af a i s ot pi ca) o l a
ecocar di ogr af a.
3.4. Ecocardiografa
Figura 24. Imagen de ecocardiografa bidimensional
Figura 25. Imagen ecocardiogrfica tridimensional
Un t r a n s d u c t o r pi ez oel ct r i co em i t e y r ec i b e l os
eco s d e u l t r a s o n i d o s y se p r es en t a n l as i mgenes en
p a n t a l l a en t i e m p o r eal ( a c t u a l m en t e h as t a en t r es
d i m en s i o n es ) . Se p u e d e r ea l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o
t r ans t or ci co (des de p u n t o s o " v en t a n a s " q u e e v i -
t a n el a i r e d e l os p u l m o n e s , pues es m a l t r a n s m i s o r
del u l t r a s o n i d o ) o t r ans es of gi co ( q ue se u b i c a en
c o n t a c t o nt i mo c o n l a ca r a p o s t er i o r d e l a aur cul a
i z q u i er d a ) .
En su m o d o M ( una s o l a di mens i n a l o l ar go d el
t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r l os di met r os d e l as c a -
v i d a d es car d acas , p er i c a r d i o , g r a n d es vas os , et c. ,
y e m p l e a n d o es as m ed i d a s es t i ma r l a f r acci n d e
ey ecci n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o l a m o v i l i d a d d e
l as vl vul as .
La ecogr af a b i d i m e n s i o n a l ( 2 D) i n d i c a d e f o r m a
ms c o m p l e t a el r ea, l a f o r m a y l a m o v i l i d a d d e
l as es t r uct ur a s , as c o m o l as l es i o nes ex i s t ent es ,
q u e se i n t eg r a a t r avs d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m -
p l i a b l es c o n l as s o nd a s m u l t i p l a n a r es ) (Fi gur a 2 4 ) .
La ecogr af a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D) es es p ec i a l m en t e
ti l p a r a el es t u d i o d e car di opat as congni t as c o m -
pl ej as (Fi gur a 2 5 ) . La ecocar di ogr af a Do p p l er p er -
m i t e es t i ma r v el o c i d a d es d e l os f l u j o s y g r a d i en t es
( ecuaci n d e Ber n o u l l i ) e, i n d i r ec t a m en t e, es t i ma r
l as r eas v a l v u l a r es p o r l a ec u a c i n d e c o n t i n u i d a d
o a n a l i z a r l a f unci n di as t l i ca v en t r i c u l a r . A s i m i s -
m o p e r m i t e es t i ma r l a pr es i n s i s t o l i ca p u l m o n a r d e
f o r m a n o i nva s i va .
El Do p p l er- c o l o r mu es t r a el c h o r r o r egur gi t a nt e y es
m u y ti l en l a val or aci n d e l as i ns uf i ci enci a s va l vul a r es o l os c o r t o c i r -
cui t o s (MI R 0 1 - 0 2 , 3 8 ) .
El Do p p l er- tis u l ar p er m i t e es t i ma r l a v e l o c i d a d d el m o v i m i e n t o s i s t l i -
c o y di as t l i co d e d i f er en t es r egi o nes d e l a p a r ed mi o cr di ca.
Di v er s o s co nt r a s t es ecogr f i cos i n t r a v en o s o s (mol cul as a m o d o d e m i -
c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i es a n el f i l t r o p u l m o n a r pa r a ev a l u a r m e -
j o r el co r a z n i z q u i er d o ) p e r m i t e n m ej o r a r l a s eal y l a def i ni ci n d e
l a i m a g en , s o b r e t o d o en p a c i en t es o b es o s o en f i s ema t o s o s c o n "mal a
ventana ec o grfic a ".
La ecocar di ogr af a d e es f uer z o o c o n f r macos ( d o b u t a m i n a , a d en o s i n a o
d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a par a ev a l ua r l a i s q u em i a d et ec t a n d o h i p o c o n t r a c -
t i l i d a d en l as r egi ones h i p o p er f u n d i d a s , as c o m o el c o m p o r t a m i e n t o d e
al gunas val vul opat as o d e l a pr es i n s i s t ol i ca p u l m o n a r c o n el es f uer z o .
La ecocar di gr af a c o n d o b u t a m i n a es t amb i n a p r o p i a d a par a va l o r a r l a
pr es enci a d e v i a b i l i d a d mi ocr di ca en l os paci ent es c o n di s f unci n v en -
t r i cul a r s ever a y l es i ones co r o na r i a s , s i en d o l a t cni ca ms es pec f i ca par a
p r ed eci r l a r ecuper aci n f u n c i o n a l t r as r evas cul ar i z aci n, o pa r a eva l ua r
l a g r a v ed a d d e l a es t enos i s ar t i ca en pr es enci a d e di s f unci n s i s t ol i ca.
3.5. Cateterismo y angiografa
diagnstico- teraputica
M e d i a n t e l a i nt r oducci n d e u n cat t er y co nex i n a u n man met r o ,
se p u ed e r egi s t r ar p r es i o nes (en val vul opat as , f a l l o car d aco , et c. ),
31
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Figura 26. Coronariografa mostrando la obstruccin completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda)
y el resultado tras la angioplastia percutnea (derecha)
d o ) , c o n i mgenes d e u n a f i a b i l i -
d a d p a r ec i d a a l a d e l a angi ogr af a
c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o l os t r o n c o s
c o r o n a r i o s p r i n c i p a l es ( a u n q u e
es t a t cni ca es t a c t u a l m e n t e en
d es a r r o l l o , es ms s en s i b l e p a r a
el es t u d i o mo r f o l gi co d e l a p a -
r ed v a s c u l a r q u e el p r o p i o T A C ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n e s s o n l a
es cas a ( a u n q u e c r ec i en t e) d i s p o -
n i b i l i d a d , l a n ec es i d a d d e c o l a b o -
r aci n d el p a c i e n t e (l as i mgenes
s e a d q u i e r e n d u r a n t e a p n ea es p i -
r a t o r i a ) , l a c l a u s t r o f o b i a y l a p r e -
s en c i a d e d i s p o s i t i v o s el ct r i cos
i m p l a n t a d o s , c o m o m a r c a p a s o s o
d es f i b r i l a d o r es , q u e g e n e r a l m e n t e
c o n t r a i n d i c a n s u e m p l e o .
i n y ec t a r u n c o n t r a s t e (par a v i s u a l i z a r l as ar t er i as c o r o n a r i a s , c o r t o c i r -
c u i t o s , i n s u f i c i en c i a s , d e t e r m i n a r l a anat om a, c a l c u l a r l a f r acci n d e
ey ec c i n c o n l a vent r i cul ogr af a, et c. ), t o m a r mues t r a s d e s a ngr e en
d i s t i n t o s p u n t o s y v a l o r a r l a ox i met r a (par a ev a l u a r l a p r es en c i a d e
c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r b i o p s i a s ( t r as pl ant e, mi ocar di opat as , et c. ). En
l a a c t u a l i d a d se p u e d e n r ea l i z a r ml t i pl es p r o c e d i m i e n t o s i n t er v en -
ci o ni s t a s m e d i a n t e el e m p l e o d e cat t er es , ev i t a n d o l a n ec es i d a d d e
r ea l i z a r ci r ug a a b i er t a , c o m o l as a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , ar t i cas o
a o t r o s ni vel es ar t er i al es o veno s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i n d e prt es i s
t i p o s tent, r ea l i z a r v a l v u l o p l a s t i a s , c i er r e d e c o r t o c i r c u i t o s c o n ci er t o s
d i s p o s i t i v o s , et c. ) (Fi gur a 2 6 ) .
A l l a d o i z q u i e r d o se a c c ed e p o r v a a r t er i a l , g en er a l m en t e f em o r a l o
r a d i a l , si el a r c o p a l m a r es p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i en ) , y en el ca s o
d e l a A l y m i t r a l , p o r v a v en o s a f e m o r a l y punci n t r a ns ep t a l (a t r avs
d el s ep t o i n t er a u r i c u l a r ) . A l l a d o d e r e c h o se a c c ed e p o r v a v en o s a
( f emo r a l o y u g u l a r ) .
T cni ca s m o d e r n a s c o m o el IVUS (ecogr af a i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o
el r ea l u m i n a l m ni ma d e l as l es i o nes o b s t r u c t i v a s ) o l a gu a d e pr es i n
( c a l c u l a n d o l a r es er va f r a c c i o n a l d e f l u j o a t r avs d e u n a l es i n o b s t r u c -
t i va) p e r m i t e n es t a b l ecer l a g r a v ed a d d e u n a es t enos i s c o r o n a r i a di f ci l
d e ev a l u a r c o n l a angi ogr af a c o n v e n c i o n a l .
Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magntica
3.7. Estudio electrofisiolgico
3.6. Cardiorresonancia magntica
La c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca es u n a t cni ca di agns t i ca c u y a u t i -
l i z aci n c a d a v ez es ms f r ec u en t e en car di ol og a. Las i mgenes q u e
p r o p o r c i o n a s o n m u y va l i o s a s p a r a ev a l u a r l a anat om a d e l as c a r d i o -
pat as congni t as , s o b r e t o d o d e a q u el l a s en l as q u e es t n i m p l i c a d o s
l os g r a n d es vas os (Fi gur a 2 7 ) . I g u a l m en t e se p u ed e a p l i c a r p a r a v a l o r a r
l a per f us i n, l a i s q u em i a y l a v i a b i l i d a d mi o cr di cas ( e m p l e a n d o a d e-
n o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s s i mi l a r es a l os d e l a e c o c a r d i o -
graf a) s i n l i m i t a c i o n es d e v en t a n a , y se c o n s i d er a en l a a c t u a l i d a d l a
tc nic a de referenc ia (go l d s tandard) p a r a es t i ma r l a ma s a mi o cr di ca
y l a f r acci n d e ey ec c i n .
En el c o n t e x t o d e l a ci r ug a ca r d a ca s e p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r l a
a na t o m a d el s i s t ema a r t er i a l per i f r i co y d e l a a o r t a ( a n g i o r r es o n a n c i a
c o n d er i v a d o s d el g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e ma gnt i co n o y o d a -
Co n s i s t e en l a c o l o c a c i n d e el ect r ocat t er es en l as cmar as car d acas
c o n c a p a c i d a d p a r a es t i mul aci n y r egi s t r o d e l a a c t i v i d a d el ct r i ca (s i -
m i l a r a u n ECG d e s u p er f i c i e p e r o en d o c a v i t a r i o ) , e i n c l u s o apl i caci n
d e di ver s a s ener g as ( r a d i o f r ec u en c i a , cr i o ab l aci n, u l t r a s o n i d o s , et c. )
d es d e l a p u n t a d e d i c h o cat t er (Fi gur a 2 8 ) . El r egi s t r o d e l os el ec t r o g r a -
ma s se r ea l i z a d e f o r m a b as al y en r es pues t a a l a es t i mul aci n car d aca
p r o g r a m a d a . D e es t a f o r m a s e p u e d e es t u d i a r l a i n t eg r i d a d d el s i s t ema
d e gnes i s y c o n d u c c i n (f unci n s i nus a l , f unci n n o d a l y d el s i s t ema
d e H i s - Pur k i nj e) , t i l en p a c i en t es c o n s o s p ec h a d e b r a d i a r r i t m i a s , as
c o m o p a r a i n d u c i r y a n a l i z a r el s us t r at o d e d i f er en t es t a q u i a r r i t m i a s
( t a q u i c a r d i a s p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l , v as a cces o r i a s , fl u tter a u r i c u l a r ,
t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r , et c. ).
En a l g u n a s d e es t as t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o c u -
r a t i v o m e d i a n t e l a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a u o t r a f u en t e d e en er -
g a l i b er a d a d es d e l a p u n t a d e u n el ect r ocat t er , q u e o r i g i n a u n d a o
o "ca ut er i z a ci n" l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a el s us t r at o d e l a
t a q u i a r r i t m i a , c o n ef i c a c i a m u y al t a y es cas as c o m p l i c a c i o n e s .
32
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
En a l g u n o s p a c i en t es c o n c a r d i o p a -
t a i s q umi ca t i en e r el ev a n c i a p a r a
s ent ar i ndi caci n d e i mpl ant aci n
d e d es f i b r i l a d o r , en f unci n d e l a
i n d u c i b i l i d a d o n o d e t a q u i c a r d i a s
v en t r i c u l a r es en r es pues t a a l a es -
t i mul aci n. A s i m i s m o , r ep r es ent a
a m e n u d o el l t i mo es cal n d e es -
t u d i o d e l os p a c i en t es c o n s nco pe
d e o r i g en d e s c o n o c i d o , en l os q u e
se p r es u m e u n o r i g en ar r t mi co
q u e n o se h a p o d i d o d em o s t r a r c o n
ot r as p r u eb a s (MI R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .
RECUERDA
El estudio electrofisiolgico
diagnstico se i ndi ca ante sn-
copes con sospecha de ori gen
arrtmico que no se demues-
tran con otras pruebas.
En l a a c t u a l i d a d se d i s p o n e d e c a -
t t eres q u e p e r m i t e n cr ea r l es i o -
nes ms p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a )
o ex t ens a s p a r a el t r a t a m i e n t o d e
a l g u n o s s us t r at os es pec f i cos . Se
h a n d e s a r r o l l a d o d i v er s o s s i s t e-
ma s d e " n a v eg a c i n " i nt r acar d aca d e l os cat t er es a p a r t e d e l a f l u o -
r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n r ea l i z a r r ec o n s t r u c c i o n es en t r es d i m e n s i o n e s
d e l as c a v i d a d es p a r a a u m e n t a r l a pr eci s i n en l a ca r a ct er i z a ci n d el
o r i g en d e l as a r r i t m i a s y en el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i n . A s i m i s m o ,
se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t ema s d e n a v eg a ci n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n
m a n i p u l a r l os cat t er es d es d e u n a s al a d e c o n t r o l a s i s t i d o p o r o r d e -
n a d o r .
3.8. Test de basculacin (tilt test)
Figura 28. Registros simultneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 1 0 0 mm/ s),
obtenidos durante un estudio electrofisiolgico en el momento de la ablacin de una va accesoria
Las p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es p a r a s u e m p l e o s o n s u r el a t i v a m en t e es -
cas a es p ec i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d ep en d i en t e d e
l as c o n d i c i o n e s d e p r ec a r g a , v a r i a b l es p o r def i ni ci n, o p o r ef ec t o til t
training, d e m a n er a q u e el r ef l ej o a l t er a d o se a c o m o d e , y si se r ep i t e l a
p r u eb a va r i a s veces , s er m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r el s ncope).
3.9.Tomografa
computari z ada (TC)
Es u n a t cn i ca d e p r o v o c a c i n d e b a j o r i es g o t i l en el d i a gn s t i -
c o d el s n c o p e v a s o v a g a l . T r a s o b t e n e r u n a v a v e n o s a per i f r i ca,
el p a c i e n t e s e t u m b a en u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , m o n i t o r i z a n d o l a
Rx PA y el ECG , d e f o r m a q u e s e l e c o l o c a c o n u n a i n c l i n a c i n
d e u n o s 6 0 - 7 0 , p a r a q u e as s e f u e r c e l a d i s m i n u c i n d e l r e t o r n o
v e n o s o ( q u e es u n o d e l os d e s e n c a d e n a n t e s p r i n c i p a l e s d el s n c o p e
v a s o v a g a l ) . Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l es s egn d i v er s o s
p r o t o c o l o s ) n o s e p r o d u c e r es p u es t a , s e a d m i n i s t r a u n f r m a c o (en
g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i n s e h a e m p l e a d o
i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e s e f u e r z a a n ms l a d i s m i n u c i n d el
r e t o r n o v e n o s o y, en p a c i e n t e s p r e d i s p u e s t o s , s e d e s e n c a d e n a el
s n c o p e.
Se c o n s i d e r a p o s i t i v o ( p a s i v o o c o n f r maco s ) s l o si se r e p r o d u c e
el s nco p e, p a r a c u y a r ecup er a ci n se b a s c u l a l a c a m i l l a h as t a l a
po s i ci n d e T r e n d e l e m b u r g y, en o c a s i o n es , se a a d e l a i nf us i n d e
s u er o s a l i n o o a t r o p i n a .
Los til t tes t p o s i t i v o s p u e d e n p r es ent a r
RECUERDA
c t t i .t . i d u r a n t e e s i n c o p e u n p r e d o m i n i o d e
El f/ / f fes no suel e ser ne- "
K
ces ado para di agnos t i car b r a d i c a r d i a ( c a r d i o i n h i b i d o r es ) o d e
el s ncope vas ovagal . h i pot ens i n ( vas o depr es o r es ) o b i en
H H H H H H H i u n a r es pues t a m i x t a .
A u n q u e h a c e ya m u c h o s aos q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t cni -
ca d e g r a n u t i l i d a d p a r a el es t u d i o d e ano mal as v a s cul a r es c o m o el
s ndr ome ar t i co a g u d o (di s ecci n ar t i ca, l cer a p enet r a nt e. . . ) y l a
pat ol og a per i cr di ca, l a r ec i en t e apar i ci n d e e q u i p o s m u l t i d et ec t o r es
( " m u l t i c o r t e" ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n ec es a r i o p a r a a d q u i r i r l as i mge-
nes y c o n c a p a c i d a d d e gating (adq ui s i ci n s i n c r o n i z a d a c o n el ECG)
h a e x p a n d i d o s u e m p l e o en car di ol og a, e v i t a n d o l os a r t ef a ct o s d e m o -
v i m i e n t o q u e p r o d u c e el l a t i d o car d aco.
D e es t a f o r m a , l a a n g i o T C es u n a t cni ca m u y t i l p a r a r ea l i z a r u n a
cor onar i ogr af a n o i nv a s i v a en d e t e r m i n a d o s p a c i en t es ; p o r e j e m -
p l o , p a r a el es t u d i o d e ano mal as congni t as c o r o n a r i a s , d e p u en t es
(byp as s ) a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r l es i o nes at er os cl er t i -
cas c o r o n a r i a s , c o n l a v en t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r l a p a r ed ar t er i al
y s u co mp o s i ci n ( "i n v i s i b l es " en l a cor onar i ogr af a c o n v e n c i o n a l q u e
ni ca ment e eval a l a l u z d el vas o ) . T a mb i n p e r m i t e l a es t i maci n d e
l a ma s a y l a f r acci n d e ey ecci n v en t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r l a c o n -
t r a c t i l i d a d r eg i o n a l (Fi gur a 2 9 ) .
Sus p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es s o n el e m p l e o d e r adi aci n, l a p r es en c i a
d e a b u n d a n t e c a l c i o en l a p a r ed d e l as c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o )
o d e s tent met l i cos (t amb i n r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n l a c o r r ec t a
vi s ual i z aci n d e l a l u z en s u i n t er i o r .
33
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Figura 29. Angiografa coronaria con TC multicorte
Si n e m b a r g o , l a o p a c i d a d d el c a l c i o se a p r o v ec h a p a r a el cl cul o d e l a
punt uaci n d e c a l c i o (c al c iu m s c o re), t cni ca q u e n o pr eci s a c o n t r a s t e
c o n l a q u e se a n a l i z a l a c a n t i d a d d e c a l c i o d et ec t a d o en l as c o r o n a r i a s
d e u n p a c i en t e.
La punt uaci n d e c a l c i o t i en e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n eg a t i v o (si es
c er o , pr ct i cament e e x c l u y e l a p r es en c i a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ) y
c o n f i r m a l a p r es en c i a d e a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a , si b i en n o p er m i t e
p r ed ec i r c o n d em a s i a d a f i ab i I dad el r i es go d e d es a r r o l l o d e i s q u em i a o
d e u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o .
3.1 0 . Holter
El Ho l ter de ECG co ns i s t e en el r egi s t r o a l o l a r g o d e u n per odo p r o -
l o n g a d o d e t i e m p o ( g en er a l m en t e 2 4 h o r as ) d el el ec t r o c a r d i o g r a m a ,
m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o port t i l c o n c a p a c i d a d d e a l m a c e n a m i e n t o y
anl i s i s p o s t er i o r en u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d er r ea l i z a r el p a c i en t e s u
a c t i v i d a d h a b i t u a l , el H o l t er p er m i t e d et ec t a r o d es ca r t a r ev en t o s arr t -
m i c o s en el m o m e n t o p r ec i s o en q u e el i n d i v i d u o pr es ent a s nt omas
p r e s u m i b l e m e n t e a c h a c a b l es a a r r i t m i a s .
Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e ml t i pl es p a -
r met r os c o m o el ST , el Q T o l a v a r i a b i l i d a d ca r d a ca (l as v a r i a c i o n es
d e l a f r e c u e n c i a ca r d a ca a l o l a r g o d el d a, q u e est d i s m i n u i d a y
t a mb i n i n d i c a m a l pr ons t i co en l a i n s u f i c i en c i a ca r d a ca a v a n z a d a )
( Fi gur a 3 0 ) .
N M H X N K
L
L
.....
i
i
^ r --A j
25.0 mm/s
Figura 30 . Holter mostrando un trastorno de conduccin nodal
Par a l os s ncopes d e r epet i ci n, p r e s u m i b l e m e n t e ar r t mi cos p er o n o
d o c u m e n t a d o s , ex i s t en e q u i p o s d e H o l t e r i m p l a n t a b l e s ub cut neo,
c u y a l ar ga dur aci n ( i n c l u s o d o s aos ) cas i as egur a p o d er d o c u m e n t a r
el r i t m o car d aco d u r a n t e el ep i s o d i o s i n c o p a l .
El H o l t er d e PA ( MA P A : moni t or i z aci n a m b u l a t o r i a d e l a pr es i n ar -
t er i al ) p e r m i t e d et ec t a r l os c a m b i o s d e pr es i n a r t er i a l (PA ) a l o l a r g o
d el d a y des ca r t a r l a H T A d e "b a t a b l a n c a " q u e p r es ent a n a l g u n o s
p a ci en t es .
Los v a l o r es d e PA c o n s i d er a d o s n o r m a l es en el M A P A s o n a l g o ms
b a j o s q u e l os d e t e r m i n a d o s en l a c o n s u l t a mdi ca, y p e r m i t e n d i f e r e n -
ci a r en l os h i p er t en s o s d o s p a t r o n es : d i p p e r y n o n - d i p p er , en f unci n
d e si ex i s t e o n o u n d es c en s o f i s i ol gi co d e l a PA d u r a n t e el s ueo, c o n
i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y t er aput i cas .
r
Casos clnicos representativos
Mujer de 34 aos de edad, con antecedentes de fiebre reumtica. En la exploracin
slo existe una auscultacin arrtmica sugerente de fibrilacin auricular, un soplo
diastlico en pex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. Cul de
estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente?
1) En el ECG, los complejos QRS estn arrtmicos.
2) Fraccin de eyeccin calculada en ecocardiografa, 57%.
3) En la placa de trax se ven lneas B de Kerley.
4) En el ECG hay onda P ancha y bifsica.
5) En el ECG muestra un ORS con eje a + 11.
MIR 02- 03, 90 ; RC; 4
Paciente de 24 aos que es trado a Urgencias por haber presentado un episodio
de palidez, visin borrosa, sudoracin y prdida de conciencia de segundos de du-
racin, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploracin presenta una fre-
cuencia cardaca normal y un soplo sistlico rudo que se incrementa con la maniobra
de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Cul de
las siguientes pruebas diagnsticas recomendara a continuacin?
1) Ergometra.
2) Ecocardiografa.
3) Holter ECG.
4) Doppler carotdeo.
5) Coronariografa.
MIR 01- 02, 38; RC; 2
J
34
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
r
Aspectos esenciales
1
04.
FRMACOS
EN CARDIOLOGA
Orientacin
MIR
Para comprender los
diferentes tratamientos
farmacolgicos empleados en
cardiologa, se debe conocer
las caractersticas de los
frmacos utilizados. Hay que
centrarse en las indicaciones,
contraindicaciones y
efectos secundarios, pues
son los apartados ms
preguntados. Es igualmente
importante conocer los datos
aqu presentados de los
antiarrtmicos antes de estudiar
las arritmias cardacas.
El estmulo a, adrenrgico (noradrenalina, cocana, cafena) produce vasoconstriccin y se emplea en el
shock sptico, y el bloqueo a, (a- bloqueantes), vasodilatacin, por lo que se emplea en la hipertensin
arterial o la hipertrofia prosttica benigna.
[Y] El estmulo p, adrenrgico (dobutamina, dopami na, soprenalina) produce inotropismo (capacidad contrctil)
y cronotropismo (frecuencia de despolarizacin) cardacos positivos y se emplea en el shock cardiognico \ .
de forma transitoria, en algunas bradicardias.
j~3~| El bl oqueo (5, adrenrgico (p- bloqueantes) produce inotropismo y cronotropi smo negativos, lusotropismo
(capacidad de relajacin miocrdica) positivo, y disminuye la demanda miocrdica de oxgeno.
[~4~j El bl oqueo p, adrenrgico se emplea en la hipertensin arterial (al reducir el gasto cardaco disminuye la
presin arterial), la insuficiencia cardaca sistolica (aunque puede inestabiliz ar al paciente si se i ni ci a el
tratamiento durante una descompensacin, empleados adecuadamente mej oran la supervivencia), la i nsu-
ficiencia cardaca diastlica (por mej orar la relajacin), la enfermedad coronaria (por di smi nui r la demanda
de oxgeno miocrdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardiz ante, "frenador" del nodo AV y
estabiliz ador del ritmo cardaco).
fJTJ El bl oqueo P2 adrenrgico produce vasoconstriccin (que puede empeorar el sndrome de Raynaud, la
angina de Prinz metal o la claudicacin i ntermi tente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma).
Debi do a eso, en cardiologa se intenta emplear frmacos cardi osel ecti vos (P,): at enol ol , met oprol ol ,
bi soprol ol .
rjTJ El carvedilol es a,, P, y P2 bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P- bloqueante
mej or tolerado en la insuficiencia cardaca sistolica.
fyj Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y as mej oran la congestin pulmonar y la is-
quemia al descargar de trabaj o al corazn, pero no mej oran el pronstico vi tal . Pueden produci r cefalea y
tolerancia (que obliga a "descansar" del frmaco unas horas al da).
j~g~j Los calcioantagonistas dihidropiridnicos (acaban en "- pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazn
(salvo taquicardia reflej a), mientras que el verapamilo y el di l ti az em son inotropos y cronotropos negativos.
Ningn calcioantagonista ha demostrado mej orar la supervivencia en ninguna situacin.
fJTJ Los diurticos en la i nsufi ci enci a cardaca mej oran la congestin sistmica (edemas) y pul monar (disnea)
sin elevar la supervivencia. Slo espi ronol actona o eplerrenona en dosis tan baj a que casi carece de efec-
to diurtico (pero s con efecto antifibrtico bl oqueador del ej e renina- angiotensina- aldosterona) pueden
mej orar el pronstico vi tal en la i nsufi ci enci a cardaca sistolica o en el postinfarto de mi ocardi o, aunque
no pueden emplearse en la i nsufi ci enci a renal i mportante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de
potasio).
[TQ~| LOSinotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mej oran los sntomas, pero au-
mentan la mortalidad arrtmica en la insuficiencia cardaca sistolica, por lo que nicamente se utiliz an en el
hospital. Slo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendn (empleada en las descom-
pensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortal i dad.
fJJJ La intoxicacin digitlica suele producirse por aumento de sus niveles plasmticos, como en la insuficiencia
renal (disminuye su excrecin) o por interaccin con frmacos que aumentan sus niveles (qui ni di na, verapa-
mi l o, di l ti az em, amiodarona, eri tromi ci na, espironolactona, ni fedi pi no, etc.).
(JJJ En ocasiones hay toxi ci dad digitlica con di goxi nemi a normal : hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalce-
mia, hi poti roi di smo, hi poxi a, acidosis, anemia, etc.
[-|31 Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin digitlica son digestivos (nuseas, vmitos, etc.). La al te-
racin elctrica ms frecuente son las extrasstoles (que suelen ser asintomticas). La ms habitual que
produce sntomas es el bl oqueo AV. Las ms especficas son la taqui cardi a supraventri cul ar con bl oqueo
AV vari abl e, el ri t mo nodal acelerado y la taqui cardi a bi di recci onal . La cubeta o caz oleta digitlica no
expresa t ox i ci dad.
Q4] Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardaca sistolica. Los IECA, los ARA II y
la asociacin hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mej orar la
supervivencia.
Qj fj Los ARA II son ms costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando stos provocan tos o an-
gioedema por acumul o de bradi ci ni na y otros pptidos. Ambos pueden produci r insuficiencia renal prerrenal
e hiperpotasemia.
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a
edi ci n
r
Aspectos esenciales
- MI R 0 9 - 1 0 , 4 3
- MI R 0 7- 0 8, 2 2 5
- MI R 0 6- 0 7, 25, 1 0 1
- MI R 0 4 - 0 5, 2 4
- MI R 0 2- 0 3 , 1 3 2, 1 8 7
- MI R 0 1 - 0 2, 2 2 6 , 2 2 8
- MI R 0 0 - 0 1 , 1 3 0 , 2 2 5
- MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 , 5 6 , 5 7
- MI R 99- 0 0 , 2 1 6
- MI R 99- OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 ,
2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4
- MI R 98- 99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 ,
2 3 3 , 2 3 4 , 2 3 9 , 2 4 1 , 2 4 2
- MI R 98- 99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 ,
2 4 5
- MI R 97- 98, 1 1 8, 2 4 3
QjTJ Todos los antiarrtmicos son inotropos negativos, por lo que est contrai ndi cado su empleo crnico en pre-
sencia de cardiopata estructural por aumentar la mortal i dad, a excepcin de p- bloqueantes (que son mucho
ms que un mero antiarrtmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrtmicos pueden produ-
cir otras arritmias graves (proarritmia).
[~T~7~] Los antiarrtmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de
sodio y la salida de potasio) alargan la duracin del potencial de accin (tarda ms ti empo en salir el potasio
y repolariz ar la clula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsin de puntas (torsade de pointes).
Ffgj Los antiarrtmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la vel oci dad de conduccin del
impulso elctrico y pueden acortar la duracin del potencial de accin (al entrar menos sodio, la clula se
repolariz a ms fcilmente y con mayor rapidez ).
[TcT] Al tratar una fibrilacin auricular con un antiarrtmico, en ocasiones se transforma en un f/ utter lento, cuya res-
puesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilacin, empeorando al paciente. Eso es especialmente
frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolticos), por lo que conviene asociar "frena-
dores" del nodo AV (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3- bloqueante).
[20] Los principales frmacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taqui arri t-
mias supraventriculares crnicas como la fibrilacin auricular son p- bloqueantes, verapamilo, diltiaz em y
di goxi na.
|21 | La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo
antdoto es la aminofilina. El nico efecto "antiarrtmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.
4. 1 . Anti angi nosos
p- bloqueantes
En el A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l os a s p ec t o s ms i m p o r t a n t e s d e l a f a r ma co l o g a d el s i s t em a n e r v i o s o aut -
n o m o . Cent r nd o s e en l os p - b l o q u ea n t es , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r ec ep t o r es p- adr enr gi cos : p, y Pr En
a m b o s cas o s el r ec ep t o r es t a c o p l a d o p o r pr ot e na G al s i s t ema d e l a a d e n i l c i c l a s a (st a p r o d u c e A M P c , q u e
s u p o n e u n i n c r e m e n t o en l a c o n c en t r a c i n ci t o pl as mt i ca d e Ca
2 +
) . En el c o r a z n p r e d o m i n a n l os Pir q u e
t i e n e n ef ec t o s cr o no t r p i co ( f r ec u en c i a ) , i no t r pi co ( c o n t r a c t i l i d a d ) , d r o mo t r p i c o ( c o n d u c t i v i d a d ) y b a t m o -
t r pi co ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l us ot r pi co ( c a p a c i d a d d e r el aj aci n) n eg a t i v o s . En l os vas o s p r e d o m i n a n
l os P2 q u e t i e n e n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r (en l os b r o n q u i o s , ef ec t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u ea n t es t endr n
ef ec t o s o p u es t o s a es t os ef ec t o s (i not r pi co n eg a t i v o , et c. ) . El ef ec t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e , s o b r e t o d o , a
u n a r ed u c c i n d el t r a b a j o c a r d a c o p o r d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y, p o r es o , l a d e m a n d a d e
o x geno . So n l os a n t i a n g i n o s o s d e el ec c i n , e s p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n h i s t o r i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o
( MI R 9 9 - OOF, 2 3 0 ) .
A l g u n o s P- b l oq ueant es t i en en p r o p i ed a d es es t b i l i z ador as d e m e m b r a n a , ef ect o q u e en dos i s al t as , d i s m i n u y e l a
des pol ar i z aci n. C u a n t o ms l i p o s o l u b l e es u n p- b l o q uea nt e, m a y o r m et a b o l i s m o h ept i co t i ene. C u a n t o ms h i d r o -
s o l u b l e, m a y o r m et a b o l i s m o r ena l . Son m u y l i p o s o l ub l es el p r o p r a n o l o l y el m et o p r o l o l . El a t en o l o l es m u y h i dr o s o -
l u b l e. El P- b l o q ueant e d e m e n o r v i d a m e d i a es el e s m o l o l . U n p - b l o q u ea n t e q u e a l a r g a el Q T p o r b l o q u e a r
c o r r i en t es r ep o l a r i z a n t es d e p o t a s i o es el s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b et a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u ea n t es
y, p o r t a n t o , v a s o d i l a t a d o r es . Son b a s t a n t e s el ec t i v o s a l as d o s i s h a b i t u a l es d el r ec ep t o r P1 el a t e n o l o l , m e t o -
p r o l o l y b i s o p r o l o l .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os p - b l o q u ea n t es i n c l u y e n b r a d i c a r d i a ,
DA
i secundario ms frecuenti
de los p- bloqueantes es la astenia.
RECUERDA b l o q u e o s A V, i n o t r o p i s m o n eg a t i v o c o n p o s i b l e des co mpens a ci n
El ef ect o s ecundar i o ms f r ecuent e . . . . . . , . . . . , , .
d e i n s u f i c i en c i a c a r d i a c a c u a n d o se u t i l i z a n d e m a n er a m a d ec u a d a -
vas ocons t r i cci n per i f r i ca, b r o n c o e s p a s m o ( MI R 9 7 - 9 8 , 2 4 3 ) , as -
t en i a , f a t i ga m u s c u l a r , i m p o t e n c i a , depr es i n ( i n f r ec u en t e) , p es a d i -
l l as , a l u c i n a c i o n es , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e s nt omas h i po gl ucmi co s y di s mi nuci n del f l u j o r en a l .
La mayo r a d e el l o s s o n ms f r ec u en t es en l os n o s el ect i vo s , s i n e m b a r g o , r ec u er d a q u e l os ef ect o s s ec u n d a r i o s
r el a c i o n a d o s c o n l a c a p a c i d a d v a s o c o n s t r i c t o r a a p a r ec en en m u c h a m e n o r f r ec u en c i a en l os p - b l o q u ea n t es
c o n c a p a c i d a d a - b l o q u ea n t e ( po r e j e m p l o , el c a r v ed i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l os p a c i en t es c o n cl a udi ca ci n
i n t er m i t en t e) .
36
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Nitratos
Los ni t r a t o s se t r a n s f o r m a n en N O (x i do n t r i co), q u e eq u i v a l e al FRDE
(f act or r el a j a nt e d e r i v a d o d el en d o t el i o ) y q u e p r es ent a a dems p r o p i e -
d a d es a n t i a g r eg a n t es . El N O es t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e
C M P c , el c u a l d i s m i n u y e l a co ncent r a ci n d e c a l c i o en el ms cul o l i s o
va s cul a r ) . Los ni t r a t o s t i en en ef ec t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o en l a c i r -
cul aci n c o r o n a r i a y en l as v ena s d e l a ci r cul aci n s i s t mi ca (en do s i s
al t as t amb i n p r es en t a n ef ec t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e l as a r t er i o l a s per i f r i -
cas ). El ef ec t o a n t i a n g i n o s o se d eb e a u n a u m e n t o d el a p o r t e s angu neo
y a u n a di s mi nuci n d el t r a b a j o car d aco p o r d i s m i n u i r l a p r ec a r g a .
Son m e d i c a m e n t o s c o n u n ef ec t o d e mej or a s i nt omt i ca en l a a n g i n a
es t ab l e, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r ( a l i v i a n el d o l o r
en l a a n g i n a i nes t a b l e y el I A M) , r ed u c en el n u m e r o d e ep i s o d i o s y
m ej o r a n l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l d el p a c i en t e, p er o n o h a n d e m o s t r a d o
m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a . T a mb i n se e m p l e a n en cr i s i s h i p er t en s i v a s
y en el e d e m a a g u d o d e p u l m n c o n pr es i n ar t er i al el ev a d a , en es t os
d o s cas os u t i l i z a n d o l a v a i n t r a v en o s a .
La co nver s i n d el n i t r a t o en N O c o n s u m e g r u p o s s u l f h i d r i l o , c u y o s
deps i t os cel ul a r es se a g o t a n c o n l a ut i l i z aci n p r o l o n g a d a d e ni t r a t o s ;
es t o p a r ec e c o n s t i t u i r u n a d e l as b as es d e l a t o l er a n c i a a l os ni t r a t o s
(pr di da d e ef i c a c i a c o n l a admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u -
p o n er u n p r o b l e m a en el t r a t a m i en t o cr ni co p o r l o q u e h a y q u e aj us t ar
l a pos ol og a pa r a p er m i t i r unas h o r as al d a l i b r es d el f r ma co al o r g a -
n i s m o , d e f o r m a q u e se v u el v a n a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o en l as
cl ul as (l a m a y o r p a r t e d e l as veces es t o se h a ce d e j a n d o l a n o c h e l i b r e
d e us o d e ni t r at o s ) .
Los ni t r at os se a b s o r b en b i en , t a n t o p o r l a pi el c o m o p o r l as mu c o s a s ,
p o r l o q u e ex i s t en p r ep a r a d o s d e admi ni s t r aci n t r ans cut nea, s u b l i n -
g u a l , o r a l e i nt r a v eno s a . H a y p r ep a r a d o s d e acci n b r ev e ( n i t r o g l i c e-
r i na s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en gel , n i t r o g l i c er i n a p o r
v a i nt r a veno s a , n i t r o p r u s i a t o i n t r a v en o s o , et c. ) y p r ep a r a d o s d e acci n
p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c er i n a t r ans cut nea en pa r ch es , m o n o n i t r a t o d e i so-
s o r b i d e p o r v a o r a l , d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e p o r v a o r a l , t et r a ni t r a t o d e
p en t a er i t r i t o l p o r v a o r a l , et c. ) ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 1 ) .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l os ni t r a t o s i n c l u y e n cef a l ea pul s t i l (2 5 -
5 0 %) , r ub eo s i s , h i pot ens i n a r t er i a l , t a q u i c a r d i a r ef l ej a, s ncope, i s q u e-
m i a c er eb r a l , ef ec t o r eb o t e c o n vas ocons t r i cci n c o r o n a r i a y d er m a t i t i s
d e c o n t a c t o y ex f o l l a t i v a en l os p a r c h es t r ans dr mi cos . El n i t r o p r u s i a t o
i . v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e vas odi l at aci n ar t er i al y es u n o d e l os
v a s o d i l a t a d o r es ms p o t en t es q u e ex i s t en) t i en e ef ect o s s ec u n d a r i o s es -
pec f i cos q u e c o n s i s t en en l a a c u mu l a c i n d e t i o c i a n a t o ( q ue se p u ed e
p r ev en i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , a ci d o s i s l ct i ca, h i p o x i a e h i p o t i r o i -
d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r es ent a u n m e c a n i s m o d e a c c i n s i m i l a r a l os
ni t r a t o s , si b i en se us a c o n p o c a f r ec u en c i a .
RECUERDA
Los ni t rat os se t r ans f or man in vivo en x i do n tri co, y por eso s on
di l at ador es . T i enen ms ef ect os s ob re las venas q ue s ob r e las art eri as.
Antagonistas del calcio
ex t r a c el u l a r . C u a n d o u n a cl ul a se a c t i v a p u ed e ent r a r c a l c i o a f a v o r
d e g r a d i en t e el ect r o q u mi co , o a t r avs d e ca na l es es pec f i cos p a r a es t e
cat i n (des de el r et cul o s ar copl as mt i co en cl ul as mu s c u l a r es ) , o b i en
p o r i n t e r c a m b i o c o n s o d i o . Los f r macos a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o b l o -
q u ea n s el ec t i v a m en t e s u en t r a d a en l a cl ul a p o r l os ca na l es d e p e n -
d i en t es d e v o l t a j e t i p o L (l ent os ).
A ef ect o s pr ct i cos , se d i v i d e n en do s g r u p o s :
D i h i d r o p i r i d i n a s (nifedip ino , aml o dip ino , l ac idip ino , nis o l dip ino ,
fel o dip ino , etc . ) q u e p r o d u c e n vas odi l at aci n per i f r i ca y t a q u i c a r -
d i a r ef l ej a ( MI R 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) .
Verap amil o ( d i f en i l a m i n a ) y dil tiazem ( b en z o t i a c ep i n a ) , q u e s o n
b r a d i c a r d i z a n t es y t i en en p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas (ant i ar r t mi cos
d e cl as e I V).
El ef ec t o ms m a r c a d o d e l os a n t a g o n i s t a s d el c a l c i o es l a v a s o d i l a t a -
ci n, s o b r e t o d o en l os vas o s d e r es i s t enci a ( a r t er i o l a s ) , i n c l u i d a s l as
a r t er i a s c o r o n a r i a s , d e ah s u i nd i ca ci n en l a h i per t ens i n a r t er i a l .
So n p r ef er i b l es l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a m e d i a ms p r o l o n g a d a
( a m l o d i p i n o , f e l o d i p i n o ) q u e p r o d u c e n u n a va s o di l a t a ci n ms g r a -
d u a l y m e n o r a ct i v a ci n n e u r o h o r m o n a l (s i mpt i ca) y, p o r l o t a n t o ,
m e n o r t a q u i c a r d i a r ef l ej a . So n e s p e c i a l m e n t e ef i c a c es en l os a n c i a -
no s (h i per t ens i n s i s t o l i c a a i s l a d a ) y u n o d e l os f r maco s , j u n t o c o n
l os b l o q u e a n t e s d el ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a c o m o l os I ECA , d e el ec -
ci n en a q u el l a s s i t u a c i o n es d o n d e ex i s t en p r o b l e m a s p a r a e m p l e a r
di ur t i cos ( h i p e r u r i c e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , h i p o p o t a s e m i a , d i a b et es
m el l i t u s ) o p - b l o q u ea n t es ( EPOC, a s m a , i n s u f i c i en c i a v a s c u l a r p e r i -
f r i ca).
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m r ed u c en el c o n s u m o d e ox geno mi ocr -
d i c o p o r s er i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n eg a t i v o s , y t o d o s l os c a l c i o a n -
t a go ni s t a s p r o d u c e n u n a m e j o r a d el f l u j o c o r o n a r i o di as t l i co, p o r l o
q u e es t n i n d i c a d o s en l a car di opat a i s q umi ca: s o n d e el ecci n en
el a n g o r vas oes ps t i co, y t i l es en el a n g o r cl s i co d e es f u er z o y/ o d e
r ep o s o . En el ca s o d e q u e se u s en en p a c i en t es c o n a n g i n a cr ni ca
d e es f u er z o p u ed e ser m u y t i l l a c o mb i n a c i n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a
d e a cci n l ar ga a s o c i a d a a u n p - b l o q u ea n t e, q u e i m p i d e el ef ec t o d e
t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e se podr a p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e
m a n er a a i s l a da . En l a a n g i n a i nes t a b l e n o p r ev i en en l a ev o l uci n a
I A M ni r ed u c en l a m o r t a l i d a d . En el p er i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o
u n b en ef i c i o c l a r o . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m es t n g en er a l m en t e c o n -
t r a i n d i c a d o s en c o mb i n a c i n c o n p - b l o q uea nt es , en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca y en l as b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n ,
s o b r e t o d o , vas odi l at aci n y t a q u i c a r d i a r ef l ej a c o n es cas o ef ec t o i no -
t r o p o n eg a t i v o , p o r l o q u e p u e d e n a s o ci a r s e a P- b l oq ueant es , c o m o
y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a cci n c o r t a ( n i f ed i p i n o )
a u m e n t a n l as d e m a n d a s d e ox geno p o r l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a q u e p r o -
d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n en m o n o t e r a p i a s i n o a s o ci a d a s a
P- b l oq ueant es , t a n t o en l a a n g i n a es t a b l e c o m o en s ndr omes c o r o n a -
r i o s a g u d o s ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) .
En l a ins u fic ienc ia c ardac a (I C), s o l o podr an a p o r t a r m u y l i m i t a d o s
ef ect o s b en ef i c i o s o s l as d i h i d r o p i r i d i n a s d e s eg u n d a gener aci n a s o c i a -
das a l os I ECA ; el r es t o n o p r o d u c e n b en ef i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n l a
m o r b i m o r t a l i d a d , p o r el l o en el c o n t e x t o d e l a I C ni ca ment e se s uel en
u t i l i z a r c u a n d o ei p a c i en t e p r es ent a H T A , pes e al us o a do s i s a d ec u a -
das d e l os f r macos q u e m e j o r a n l a s u p er v i v en c i a en l a I C.
El c a l c i o des empea u n p a p el f u n d a m e n t a l en l a r egul aci n d e m l -
t i pl es p r o c es o s cel ul a r es (cont r acci n m u s c u l a r , s ecr eci n h o r m o n a l ,
co a gul a ci n y agr egaci n, et c. ). La co ncent r aci n d e c a l c i o nt r acel u-
l ar , en u n a cl ul a en r ep o s o , es 1 0 . 0 0 0 veces m e n o r q u e en el m e d i o
RECUERDA
Ver apami l o y di l t i az em t i enen ef ect os card acos s i mi l ar es a l os de I
B- bl oqueant es (i not r opo y cr o no t r o po negat i vos ) si n l os b enef i ci os
pronst i cos del P- b l oq ueo. Por eso no se deb en empl ear en l a I C si s-
t ol i ca.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r ec u en c i a s i nus al y l a v e-
l o c i d a d d e c o n d u c c i n en el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r , p o r l o q u e se
u t i l i z a n c o m o ant i ar r t mi cos en t a q u i c a r d i a s s u p r a v en t r i c u l a r es pa-
r ox s t i cas . A d em s se e m p l e a n pa r a c o n t r o l d e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r
en l as t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r es c o m o el fl u tter o f i b r i l aci n a u r i c u l a r .
T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces c o m o ant i ar r t mi cos en a l g u n a s t a q u i c a r -
di as a u r i c u l a r es f o c a l es y a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es i di opt i cas d e co r az n
es t r uct ur a l m e n t e n o r m a l .
O t r a s a p l i c a c i o n es c a r d i o v a s c u l a r es s o n : l as d i h i d r o p i r i d i n a s pa r a l a
i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca s i nt omt i ca en p a c i en t es n o s u b s i d i a r i o s
d e i nt er venci n q ui r r gi ca, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m en el c o n t e x t o
d e l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n es s o n :
h ip ertens in arterial p u l mo nar idio p tic a, enfermedad vas c u l ar p erif-
ric a ( Ra y n a u d , cl a ud i ca ci n i n t er m i t en t e) , p r o f i l a x i s d e l a c efal ea en
rac imo s , ac al as ia y es p as mo es o fgic o difu s o y en l a pr evenci n d el
es p a s m o ar t er i al c er eb r a l d e l a h emo rragia s u barac no idea ( n i m o d i p i -
n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r ec i en d o l a t o x i c i d a d
di gi t l i ca ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ) . Los p - b l o q u ea n t es p u e d e n a u m en t a r l as
c o n c en t r a c i o n es pl as mt i cas d e l os a nt a go ni s t a s del c a l c i o .
Los p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a cef a l ea , m a r eo , e n r o j e c i m i e n -
t o f a c i a l , e d e m a en m i e m b r o s i nf er i o r es r es i s t ent es al t r a t a m i en t o d i u -
r t i co, s o f o c o s , par es t es i as , h i pot ens i n y es t r ei mi ent o. C o m o ya se
co ment , l as d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a r ef l ej a y
e m p e o r a r l os s nt omas i s q umi cos . V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m p u e d e n
p r o d u c i r b r a d i c a r d i a s i nus a l , b l o q u e o A V o des co mpens a ci n d e i n s u -
f i c i en c i a car d aca.
Otros tratamientos antianginosos
La ivabradina y a es u n f r ma co d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r
u n a r educci n en l a f r ec u en c i a d e d es ca r ga del n o d u l o s i nus al s i m i l a r
a l a d e l os p - b l o q u ea n t es , t a n t o en r ep o s o c o m o d u r a n t e el ej er c i c i o ,
p o r l o q u e m ej o r a l os s nt omas a n g i n o s o s en p a c i en t es c o n a n g i n a d e
p e c h o es t a b l e y f r ec u en c i a car d aca n o r m a l el ev a d a . A s i m i s m o , se d e -
m o s t r a d o l a s eg u r i d a d d e s u e m p l e o en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e
y f r acci n d e ey ec c i n d e p r i m i d a a s o c i a d o a p - b l o q u ea n t es , s i n i n c r e-
m en t a r s i g n i f i c a t i v a m en t e el r i es go d e i n s u f i c i en c i a car d aca; s i n e m -
b a r g o , el ef ec t o b en ef i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m en t e se h a
d et ec t a d o en p a c i en t es q u e p r es en t a n u n a f r ec u en c i a b as al m a y o r d e
7 0 I p m , p o r l o q u e s er an es t os p a c i en t es l os s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n -
t o c o n es t e f r ma co en el ca s o d e c o n s i d er a r s e n eces a r i o . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca c o n
f r ec u en c i a s i nus al en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i do s p o r m i n u t o . El ef ec t o
s ec u n d a r i o ms f r ec u en t e es l a apar i ci n d e f o s f eno s ( 3 - 1 0 % d e l os
p a ci ent es ) , y p u e d e p r o d u c i r u n a b r adi car di z aci n ex c es i v a , p o r l o q u e
n o se r e c o m i e n d a en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a s i nus a l l ent a .
La rano l azina d e l i b er aci n p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s el ec t i v o d e l a
c o r r i en t e d e en t r a d a t ar d a d e s o d i o en el p o t en c i a l d e a c c i n , p a r ec e
a t en u a r l as ano mal as en l a r epol ar i z aci n y c o n t r a c t i l i d a d a s o ci a da s
a l a i s q u e m i a mi o cr di ca, p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o en
p a c i en t es c o n a n g i n a d e p e c h o es t a b l e c o m o a l t er n a t i v a a l os f r macos
h a b i t u a l es , si ex i s t e i n t o l er a n c i a , o a s o c i a d o a el l o s . Es b i en t o l er a d a , y
s us p r i n c i p a l es ef ect o s a dver s o s s o n l a pr o l o ngaci n d el Q T , m a r eo s ,
nus eas y mo l es t i a s di ges t i va s , as t eni a y es t r ei mi ent o.
Se h a n d es a r r o l l a d o o t r o s f r macos a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n es t ar i n -
d i c a d o s en ci er t as s i t u a c i o n es es peci a l es . C a b en des t acar l os " d a d o r es
d e N O " , c o m o el nic o randil o ( q u e a u m e n t a l a c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o
p o r s u a cci n s o b r e l os ca na l es d e p o t a s i o "A T Pa s a d e p e n d i e n t e s " y es
l i b er a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o s u ef ec t o p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a r el a -
j aci n d e ms cul o l i s o v en o s o y d i s m i n u y e n d o l a p r ec a r g a , p u d i e n d o
ser u n a a l t er n a t i v a , es p ec i a l m en t e en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i ca
o b r a d i c a r d i a , p o r s u es cas o ef ec t o s o b r e el co r a z n; s us ef ect o s s e-
c u n d a r i o s s o n d eb i d o s a l a vas o di l at aci n: cef al eas , t a q u i c a r d i a r ef l ej a,
r ub ef acci n, et c. y p u e d e p r o d u c i r l cer as o r al es o anal es ).
La trimetazidina ( em p l ea d a en ot or r i nol ar i ngol og a pa r a ci er t o s t i p o s
d e vr t i go o tinnitu s (o acf enos ) a s o c i a d o a i s q u em i a , c o n u n ef ec t o
p r o t ec t o r s o b r e el m e t a b o l i s m o ca r d a co - n o p r es ent a ef ect o s h e m o d i -
nmi co s s i n o q u e p a r ec e p r o t eg er a l a cl ul a del ef ec t o del et r eo d e l os
r a d i ca l es l i b r es q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e ti l en
l a a n g i n a d e p e c h o es t a b l e a s o c i a d a a l os t r a t a m i en t o s h a b i t u a l es o en
ca s o d e i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s ; s us ef ect o s a dver s o s s o n mo l es t i a s
ga s t r o i nt es t i na l es , as t eni a, y p a r k i n s o n i s m o o c a s i o n a l .
RECUERDA
El nico grupo de antianginosos cuyo pri nci pal mecanismo de accin es
la vasodilatacin coronaria directa son los calcioantagonistas di hi dropi -
ridnicos. Los otros "descargan" de trabaj o al corazn, y as disminuyen
las demandas de oxgeno o atenan el efecto de la isquemia.
En d e t e r m i n a d o s cas os d e d o l o r a n g i n o s o i n c o er c i b l e, a pes ar d e t r a t a -
m i e n t o md i co i n t en s i v o s i n p o s i b i l i d a d es d e r evas cul ar i z aci n, es n e-
c es a r i o l l egar a l a ut i l i z aci n d e t cni cas p a l i a t i v a s d el d o l o r , en t r e l as
q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o pi ceo s p o r v a s i s t mi ca ( o r al , en b o m -
b as d e a na l ges i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i en t e o en i nf us i n a t r avs d e u n
cat t er ep i d u r a l j u n t o a anes t s i cos ), l a s i mpat ect om a torcica, d i s p o -
s i t i vo s n eu r o es t i m u l a d o r es o l a l l a m a d a r evas cul ar i z aci n t r ans mi ocr -
d i c a c o n l ser, q u e c o n s i g u e l a cr eaci n d e ca na l es i nt r ami ocr di cos
c o n ec t a d o s c o n el vent r cul o q u e , en o c a s i o n es , c o n s i g u en m ej o r a r l a
s i nt omat ol og a d el s u j et o . A veces es i n c l u s o n ec es a r i o p l a nt ea r s e el
t r a s p l a n t e car d aco . Ci er t as t er aput i cas q u e se es t n d es a r r o l l a n d o en
l a a c t u a l i d a d p a r ec en tener r es ul t a d o s p r o m et ed o r es , c o m o l a i nf us i n
d e es t i m u l a n t es d e l a angi ognes i s p a r a neo f o r maci n d e ci r cul aci n
c o l a t er a l , a u n q u e an se en c u en t r a en f as e e x p e r i m e n t a l .
RECUERDA
Los p- bloqueantes estn contraindicados en el caso de ASMA grave,
dado que producen broncoconstriccin.
RECUERDA
Los P- bloqueantes mej oran la supervivencia en pacientes
con I AM.
4.2. Frmacos
en la insuficiencia cardaca
Diurticos
Est os f r macos a u m e n t a n l a d i ur es i s , i n h i b i e n d o l a r eab s or ci n r enal
d e a g u a y el ect r l i t os . A s , d i s m i n u y e n l a v o l e m i a , r e d u c i e n d o l a c o n -
ges t i n v en o s a s i s t mi ca y p u l m o n a r q u e t i en e l u g a r en l a i n s u f i c i en c i a
car d aca. A u n q u e m e j o r a n l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca,
3 8
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Figura 30 . Lugar y mecanismo de accin de los diurticos
n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f ect en a l a s u p er v i v en c i a en es e c o n t e x t o , a
ex cepci n d e l os i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a ( c u y o us o en l a I C n o se
s uel e r el a c i o n a r c o n s u ef ec t o di ur t i co) (Fi gur a 3 0 ) .
Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...) (MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 1 )
I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o y c l o r u r o s en l a p r i m e r a m i t a d d el t -
b u l o c o n t o r n e a d o di s t a l y en p a r t e d e l a por ci n c o r t i c a l a s c en d en t e
del as a d e H en l e, b l o q u e a n d o l os ca na l es del c l o r o . T i en en u n ef ec t o
m n i mo s o b r e el t b ul o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f er i o r a 4 0
m l / m i n t i en en es cas a ef i c a c i a , s a l v o m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i -
d a . Se e m p l e a n en l a h i per t ens i n ar t er i al ( H T A ) , i n s u f i c i en c i a car d aca
(I C), d i a b et es i ns pi da, h i p er c a l c i u r i a y l i t i as i s c a l c i c a r ec i d i v a n t e ( p o r -
q u e a u m e n t a n l a r eab s or ci n t u b u l a r d e c a l c i o ) .
Los diurticos de asa
(furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torasemida)
Son l os ms p o t en t es , y p u e d e n a d m i n i s t r a r s e p o r v a o r a l o i n t r a v e-
no s a, s i en d o ef i ca ces h as t a en l as f as es f i na l es d e l a i n s u f i c i en c i a r e-
nal cr ni ca. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s en l a
por ci n a s c en d en t e d el as a d e H e n l e ( MI R 0 6 - 0 7 , 1 0 1 ; MI R 0 0 - 0 1 ,
1 3 0 ) , m e d i a n t e el b l o q u e o d e u n s i s t ema d e c o t r a n s p o r t e en l a m e m -
b r a n a l u m i n a l . El ef ec t o f i n a l es l a di s mi nuci n d e l a o s m o l a r i d a d en
el i n t er s t i c i o m ed u l a r . P r o d u c en vas odi l at aci n v en o s a , di s mi nuci n
d e l a p r ec a r g a y des vi aci n d el f l u j o r ena l a l a c o r t ez a ( a u m e n t o del
f l u j o pl as mt i co r enal ) . La t o r a s em i d a p o s ee p r o p i ed a d es ant i f i b rt i -
cas en es t u d i o s ex p er i m en t a l es . Son t i l es en t o d a s l as f o r m a s d e I C,
p r i n c i p a l m e n t e en cas os r ef r a ct a r i o s y en e d e m a a g u d o d e p u l m n ,
H T A ( es p ec i a l m en t e en l a i n s u f i c i en c i a r ena l cr ni ca), t r a t a m i en t o d e
l a h i p er c a l c em i a , s ndr ome nef r t i co, as ci t i s , s ndr ome d e s ecr eci n i n -
a d ec u a d a d e h o r m o n a ant i di ur t i ca. Son ef i ca ces a pes ar d e q u e ex i s t a
di s mi nuci n del f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t en c i a r su a cci n c o n
o t r a cl as e d e di ur t i cos .
Diurticos ahorradores de potasio
Ex i s t en d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e l os r ec ep t o r es d e m i n e r a l c o r t i c o i -
des ( e s p i r o n o l a c t o n a ) y l os i n h i b i d o r e s d i r ec t o s d el t r a n s p o r t e d e
s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son di ur t i cos db i l es q u e g e n e r a l -
m e n t e se u t i l i z a n en a s o ci a ci n c o n t i a z i d a s o di ur t i cos d el as a,
p r i n c i p a l m e n t e en es t a d o s e d e m a t o s o s d o n d e ex i s t e h i p er a l d o s t er o -
n i s m o s e c u n d a r i o (I C, a s ci t i s , s nd r o me nef r t i co). T o d o s es t n c o n -
t r a i n d i c a d o s en l a i n s u f i c i e n c i a r en a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o d e
h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t en er p r ec a u c i n al a s o c i a r l o s a l os I ECA o
A R A I I ( MI R 0 9 - 1 0 , 4 3 ) .
Es pi r on ol ac ton a. A n t a g o n i s t a d el r e c e p t o r n u c l e a r d e l a a l d o s -
t e r o n a en el t b u l o c o l e c t o r ( ef ec t o s g en m i c o s : t r as u n i r s e al
r e c e p t o r m i n e r a l c o r t i c o i d e d e b e p a s a r al n c l eo c el u l a r , r e g u -
l a n d o l a t r a ns cr i pci n d e a l g u n a s pr o t e nas , p o r l o q u e t a r d a
h o r a s o d as en a l c a n z a r s u ef ec t o c o m p l e t o ) . Bl o q u e a el i n -
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
t e r c a m b i o e n t r e el s o d i o , el p o t a s i o y el h i d r g en o ( p o r t a n t o ,
e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es
b a s t a n t e es pec f i co , t a m b i n b l o q u e a p a r c i a l m e n t e el r e c e p t o r
a n d r o g n i c o n u c l e a r p o r l o q u e p u e d e p r o d u c i r ef ec t o s a d v e r -
s os s ex u a l es ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es el di ur t i co d e el ec c i n
en l a a s ci t i s o e d e m a c r n i c o d e l ci r r t i co , en el s n d r o m e d e
Ba r t t er y en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Est i n d i c a d a en
l a d i s f unci n s i s t o l i c a en m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n es t o s
p a c i e n t e s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d en r el a ci n c o n l os ef ec t o s
r e g u l a d o r e s d el s i s t em a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ( d i s m i -
n u c i n d e l a f i b r o s i s m i o c r d i c a y e n d o t e l i a l , et c. ) , p u es l a d o s i s
en l a q u e s e u t i l i z a en es t a s i t ua ci n ( 2 5 - 5 0 m g / 2 4 h ) t i e n e u n
e f e c t o di ur t i co m u y es c a s o .
E:
RECUERDA
Espironolactona en dosis baj a mej ora la supervivencia en la IC sistiica
en mala clase funci onal , pero no por efecto diurtico, sino por i nhi bi r el
ej e renina- angiotensina- aldosterona.
Epl erenona. A l i gua l q u e l a es p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e l a
a l d o s t er o n a q u e p o s ee u n a a cci n ms es pec f i ca s o b r e el r ec ep t o r
m i n e r a l c o r t i c o i d e ( m en o r r i es go d e g i n ec o m a s t i a d o l o r o s a q u e l a
es p i r o n o l a c t o n a ) . Su i ndi caci n p r i n c i p a l es l a di s f unci n v e n t r i c u -
l ar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o s i nt omt i ca ( i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca) o en di ab t i cos , h a b i e n d o d e m o s t r a d o r ed u c i r l a m o r t a l i d a d
f r en t e a p l a c e b o en es t e c o n t e x t o . Un en s a y o cl ni co a g r a n es cal a
h a s i d o r ec i en t em en t e s u s p en d i d o p o r h a b er s e d et ec t a d o u n a m e j o -
r a c o n ep l er r en o n a f r en t e a p l a c e b o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a
car d aca l eve (cl as e f u n c i o n a l I I ) en el endp o int c o m b i n a d o d e m o r -
t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r I C.
T ri amtereno y ami l ori de. I n h i b en l a r eab s or ci n d e s o d i o en el
c o n d u c t o c o l ec t o r y c o n t o r n e a d o d i s t a l , d i s m i n u y e n d o l a c o n d u c -
t i v i d a d d e l os ca na l es d e s o d i o . D e f o r m a s ec u n d a r i a , i n h i b e n l a
s ecr eci n d e p o t a s i o en el t b ul o d i s t a l . A d em s d e en l a H T A e
I C, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a el ecci n en el s ndr ome d e
L i d d l e (al cal os i s h i popot as mi ca e h i per t ens i n ar t er i al ) . El a m i l o r i -
d e es t a i n d i c a d o en l a f i b r o s i s q u s t i ca.
o
RECUERDA
Los diurticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerreno-
na, ami l ori de y triamtereno.
Los efectos s ec undari os d e l os di ur t i cos s o n : depl eci n d e v o -
l u m e n c o n h i pot ens i n a r t er i a l , h i p o n a t r e m i a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 2 ) ,
a l ca l o s i s met ab l i ca h i popot as mi ca ( t i az i das y l os d e as a) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 8 7 ) o b i e n a c l d o s i s met ab l i ca (l os a nt a go ni s t a s a l do s t e-
r ni cos , m u y r a r o c o n t r i a m t er en o o a m i l o r i d e , y l a a c et a z o l a m i d a )
( MI R 9 8 - 9 9 F, 1 4 0 ) , h i p o p o t a s e m i a ( ex c ep t o l os a h o r r a d o r es , q u e
p u e d e n p r o d u c i r h i p er p o t a s em i a ) ( MI R 0 1 - 0 2 , 2 2 8 ) , h i p o c l o r e m i a
( t i a z i da s o d e as a), h i p o c a l c e m i a ( ex c ep t o l as t i a z i d a s , q u e p r o d u -
c en h i p er c a l c em i a ) , h i p e r u r i c e m i a ( t i a z i da s , s a l v o i n d a c r i n o n a q u e
es ur i cos r i co, o l os d e as a), h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p er c o l es t er o l em i a e
h i p er t r i g l i c er i d em i a , c o n t i a z i d a s o l os d e as a), h i p e r g l u c e m i a ( c o n
t i a z i d a s y l os d e as a e x c e p t o t o r a s em i d a , q u e es u n a s u l f o n i l u r ea ) ,
o t o t o x i c i d a d (l os d e as a, c o m o l a f u r o s e m i d a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 4 6 ) ; el
ci do et acr ni co p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , e x a n t e m a y g r a n u -
l o p en i a ) . Los a nt a go ni s t a s d e l a a l d o s t er o n a , a dems , p u e d e n p r o -
d u c i r g i n ec o m a s t i a , i m p o t e n c i a , h i r s u t i s m o , r o n q u er a , a l t er a c i o n es
men s t r u a l es e i r r i t aci n g a s t r o i n t es t i n a l (se d e b e t ener pr eca uci n
en l cer a ppt i ca). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r ef ect o s
g a s t r o i nt es t i na l es , y el t r i a m t er en o p u e d e p r o v o c a r a n e m i a m eg a l o -
b l s t i ca en ci r r t i cos . La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nef r o l i t i a s i s
p o r f o s f a t o c a l c i c o (T ab l a 9 ) .
GRUPO pH Ken sangre Ca
2+
urinario
Diurticos
de asa
Alcalosis
metablica
Disminuye Aumenta
Tiazidas
Alcalosis
metablica
Disminuye Disminuye
Ahorradores Acidosis
Aumenta Sin cambios
de potasio metablica
Aumenta Sin cambios
Tabla 9. Efecto de los diurticos sobre los electrolitos
Las p r i n c i p a l es i nterac c i ones farmacol gi cas d e l as t i a z i d a s s o n c o n
el l i t i o ( a u m en t a n el ef ec t o ant i man aco); s u l f o n i l u r ea s ( d i s m i n u -
y en el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D ( a u m en t a n l a r ea b s o r -
ci n d e c a l c i o ) . Los d e as a a u m e n t a n l os ni vel es pl as mt i cos d e l os
P- b l oq ueant es y l a t o x i c i d a d del l i t i o y l os ami no gl uc s i do s . En l os
di ab t i cos d i s m i n u y e n el ef ec t o h i p o g l u c e m i a n t e d e l as s u l f o n i l u -
r eas .
Vasodilatadores
Diurticos proximales
Mu es t r a n es cas a p o t en c i a .
Di urti cos osmti cos. Son s us t anci as d e b a j o p es o m o l e c u l a r q u e se
f i l t r a n y n o se r ea b s o r b en . El ms u t i l i z a d o es el m a n i t o l . P r o v o c a n
pr di da d e a g u a y t o d o t i p o d e el ec t r o l i t o s . Se e m p l e a n en el s ndr o-
m e d e d es eq u i l i b r i o di al t i co, g l a u c o m a a g u d o d e ngul o c er r a d o , y
p u e d e n es t ar i n d i c a d o s en el e d e m a c er eb r a l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en el e d e m a a g u d o d e p u l m n , en l a i n s u f i c i en c i a car d aca y en el
s a n g r a d o i n t r a c er eb r a l .
Inhi bi dores de laanhi dras a c arbni c a (ac etaz ol ami da). Est e f r ma-
c o i n h i b e l a r eab s or ci n d e b i c a r b o n a t o en el t b ul o c o n t o r n e a d o
p r o x i m a l y d i s m i n u y e l a pr o ducci n d e h u m o r a c u o s o . Su i n d i -
ca ci n ms c l a r a es el g l a u c o m a d e ngul o a b i er t o . T a mb i n est
i n d i c a d o en l a h i per t ens i n i n t r a c r a n ea l b en i g n a y en l a par l i s i s
per i di ca h i popot as mi ca, p u d i e n d o s er t i l en l a a l ca l o s i s met a b -
l i ca . Rar a v ez se e m p l e a en el c o n t e x t o d e l as en f er m ed a d es c a r d i o -
v a s cul a r es .
D i s m i n u y e n l a p o s t ca r g a (vas odi l at aci n ar t er i al ) y l a p r ec a r g a ( v en o -
sa), p o r l o q u e se u t i l i z a n en l a i n s u f i c i en c i a car d aca c o n g es t i v a , en
H T A , di s ecci n ar t i ca y ot r as s i t u a c i o n es . Los ni t r a t o s s o n v a s o d i l a t a -
d o r es p r e d o m i n a n t e m e n t e v en o s o s q u e ya se ex p u s i er o n en el a p a r t a d o
d e a n t i a n g i n o s o s .
D e l os vas odi l atadores de ac c i n c entral d es t a c a n l a c l o nidina,
a g o n i s t a a 2 a d r enr gi co en l os c e n t r o s v a s o m o t o r e s d el s i s t em a
n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e-
n a l i n a ( p r es en t a u n m a r c a d o ef ec t o r eb o t e c u a n d o s e s u s p e n d e
s u u s o en el t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i en e o t r o s us os p o r s u ef ec -
t o en el s i s t em a n e r v i o s o en c i er t o s t r a s t o r n o s c o m o en a l g u n o s
t i p o s d e d o l o r neur o pt i co ) y l a a- metil do p a, q u e en el SN C s e
t r a n s f o r m a en a - m e t i l n o r a d r e n a l i n a , " f a l s o " n e u r o t r a n s m i s o r q u e
e s t i m u l a el r e c e p t o r a2 a d r enr gi co en l os c en t r o s v a s o m o t o r e s
d el h i p o t l a mo y t a l l o en c ef l i c o , p r o d u c i e n d o u n a d i s m i n u c i n
d e l a l i b er a ci n d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o l as s eal es v a s o -
c o n s t r i c t o r a s s i mpt i cas h a c i a el s i s t em a n e r v i o s o per i f r i co (se
h a e m p l e a d o c l s i c a men t e en l a h i per t ens i n a r t er i a l d u r a n t e el
40
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r c o n a p a r i c i n d e f e-
n m en o s a u t o i n m u n i t a r i o s c o m o a n e m i a s i n m u n o h em o l t i c a s o
l u p u s i n d u c i d o p o r f r ma co s ) .
La hi dral ac i na es u n p o t en t e v a s o d i l a t a d o r ar t er i al p o r ef ec t o d i -
r ec t o s o b r e el ms cul o l i s o a r t er i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r
v a i n t r a v en o s a en em er g en c i a s h i p er t en s i v a s , o p o r v a o r a l en t r a -
t a m i en t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o cr ni co p u e d e f a ci l i t a r
el d es a r r o l l o d e f en meno s a u t o i n m u n i t a r i o s (l u p u s - l ik e). A s o c i a d a
a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e, h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a
f r ent e a p l a c e b o en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , e s p e c i a l m e n -
t e en p a ci ent es d e r az a negr a , p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l -
t er n a t i v a en p a c i en t es i n t o l er a n t es a l os I ECA y l os A RA I I . T a mb i n
se h a d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o a d i c i o n a l al a s o c i a r l o s a l os I ECA y
E- b l o q ueant es en p a ci ent es (s l o d e m o s t r a d o en i n d i v i d u o s d e r az a
negr a) q u e per s i s t en s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo.
La p r i n c i p a l l i mi t aci n s o n s us f r ec u en t es ef ect o s a dver s o s (cef al ea,
i n t o l er a n c i a di ges t i va. . . ) y u n p eo r c u m p l i m i e n t o t er aput i co p o r
pr eci s a r s e var i as t o m a s al d a.
Los a- bl oqueantes adrenrgi cos (p razo s ina, do xazo s ina, terazo -
s ina. . . ) s o n b l o q u ea n t es s el ect i v o s a r Se s u el en a d m i n i s t r a r p o r
v a o r a l en t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o . M e j o r a n l os s nt omas d e l a
h i p er t r o f i a pr os t t i ca, p er o p r o d u c e n h i pot ens i n or t os t t i ca. La
f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e adr enr gi co a 1 y a 2 d i s p o n i b l e p o r
v a i n t r a v en o s a q u e se e m p l e a en l as cr i s i s h i p er t en s i v a s d el f eo c r o -
m o c i t o m a , s eg u i d o d e f e n o x i b e n z a m i n a p o r v a o r a l , q u e t amb i n
es b l o q u e a n t e a , y a 2 p a r a p r ep a r a r l a i nt er venci n q ui r r gi ca d el
t u m o r . El u r a p i d i l o es b l o q u e a n t e a , y a 2 y se e m p l e a en l as cr i s i s
h i p er t en s i v a s .
Los i nhi bi dores de l a en z i ma c on ver s or a de angi otens i na (c ap to -
p ril , enal ap ril , l is ino p ril , ramip ril . . . ) i n h i b e n l a e n z i m a c o n v e r t i d o -
r a d e l a a n g i o t e n s i n a (ECA ), b l o q u e a n d o el p a s o d e a n g i o t e n s i n a
I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i n d e
a n g i o t e n s i n a II, q u e es u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e
l a s ecr eci n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e l a pr ol i f er aci n c e l u -
l ar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n va s o di l a t a ci n ( t a n t o ms
ef i c a z c u a n t o ms a c t i v a d o es t el s i s t ema r en i n a - a n g i o t en s i n a -
a l d o s t er o n a , l o q u e e x p l i c a q u e s u a c c i n s e p o t e n c i e c o n d i u -
r t i cos ). I n h i b e n l a c i n i n a s a I I , e n z i m a q u e d eg r a d a l as c i n i n a s y
p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o s us n i v el es ( es p ec i a l m en t e b r a d i c i -
n i n a ) , r e f o r z a n d o as l a va s o di l a t a ci n, p er o p r o v o c a n d o ef ect o s
s ec u n d a r i o s (t os , a n g i o e d e m a , r ea c c i o n es cut neas ) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 3 0 ; M I R 9 9 - OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i mpt i co e l e v a d o m a n t e -
n i d o p o r l a a n g i o t en s i n a I I , t a n t o a n i v el per i f r i co c o m o c en t r a l .
Son v a s o d i l a t a d o r es a r t er i o v en o s o s e h i p o t en s o r es s i n a l t er a r l os
r ef l ej o s c a r d i o v a s c u l a r es , p r o d u c e n el i mi n a c i n d e s o d i o , r e d u c e n
el c o n s u m o d e o x geno p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o c a r -
d a c o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, p e r o n o l o a u m e n -
t a n en c a s o d e h i per t ens i n a r t er i a l ; m o d i f i c a n l a r emo d el a c i n
mi o cr d i ca p o s t - I A M (l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) ,
r e d u c e n l a h i p er t r o f i a mi o cr d i ca y l a f i b r o s i s e h i p er t r o f i a d e l a
m e d i a d e l os va s o s , m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n l a v a -
s ocons t r i cci n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t en s i n a II o p o r l a
es t i mul aci n s i mpt i ca. En el r i on i n h i b e n l a va s o co ns t r i cci n d e
l a a r t er i o l a ef er en t e y l a pr ol i f er aci n m es a n g i a l , y m e j o r a n el f l u j o
s angu neo r en a l .
Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca p o r f a -
l l o s i s t l i co ( r ed u c en l a m o r t a l i d a d , t a n t o ms c u a n t o ms g r a v e
es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e, p er o i n c l u s o en p a c i en t es as i nt om-
t i c o s c o n di s f unci n s i s t o l i c a s o n ef i c a c es ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 4 ) ; el
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( d o n d e r e d u c e n l a m o r t a l i d a d y l a
m o r b i l i d a d , t a n t o p r e c o z c o m o t ar d a, s i e n d o c l a r a m e n t e ma s
b en ef i c i o s o s en c a s o d e di s f unci n d e vent r cul o i z q u i e r d o ) ; l a
h i per t ens i n a r t er i a l ( ef i ca ces e s p e c i a l m e n t e en h i per t ens i n d e
o r i g e n r en a l o v a s c u l o r r e n a l y en l as f o r m a s gr a ves ) ; y en n ef r o -
pat a di ab t i ca ( d i s m i n u y e l a pr ogr es i n d e l a e n f e r m e d a d al r e-
d u c i r l a h i per f i l t r aci n y l a a l b u m i n u r i a ) . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s
en l a es t eno s i s b i l a t er a l d e l a a r t er i a r en a l . Los A I N E d i s m i n u y e n
l a ef i c a c i a a n t i h i p e r t e n s i v a y l os di ur t i cos p o t e n c i a n s u a c c i n
(si b i e n p u e d e n f a v o r ec er l a a p a r i ci n d e ef ec t o s s ec u n d a r i o s , en
es p ec i a l l a d i s mi n u c i n d e l a f u n ci n r en a l , si el p a c i e n t e "s e
q u e d a " h i p o v o l mi c o ) . F a v o r ec en l a i nt o x i ca ci n p o r l i t i o .
Sus p r i n c i p a l es ef ect o s a d v er s o s s o n l a t os ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 4 ; MI R
9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r ec e en u n 4 - 1 6 % d e l os p a c i en t es ( es p eci a l -
m e n t e en m u j er es a n c i a n a s d e r az a b l a n c a ) , i n s u f i c i en c i a r ena l en
p a ci ent es c o n es t enos i s b i l a t er a l d e l as ar t er i as r enal es o en es t en o -
si s d e l a a r t er i a r ena l p r i n c i p a l en u n m o n o r r e n o , r ar a vez a n g i o e d e -
m a (1 %, s o b r e t o d o en r a z a negr a), g l o m er u l o n ef r i t i s m e m b r a n o s a e
h i p er p o t a s em i a ( p r i n c i p a l m e n t e en di ab t i cos y en as o ci aci n c o n
di ur t i cos a h o r r a d o r es d e p o t a s i o ) . Est os ef ect o s s o n r ever s i b l es y
d es a p a r ec en c o n l a r et i r a d a d el f r maco . Se h a d es c r i t o n eu t r o p e-
ni a , p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l . Es t n c o n t r a i n d i c a d o s en el
e m b a r a z o ( t er a t o geni a ) .
Los ARA II (ant agoni s t as c o m p et i t i v o s d e l os r ecept o r es A T 1 d e l a
a n g i o t en s i n a I I : l os ar t n, val s ar an, candes ar t n, i r b es ar t n, et c. )
t amb i n act an s o b r e el s i s t ema r eni na - a ng i o t ens i na - a l d o s t er o na , e
i g u a l m en t e h a n d em o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca s i s t o l i ca. O f r ec en l a vent a j a s o b r e l os I ECA d e q u e
pr ct i cament e n o p r o d u c e n t os ni a n g i o ed em a , p o r l o q u e s u e m p l e o
se r e c o m i e n d a c u a n d o ex i s t e i n t o l er a n c i a a l os I ECA p o r es e m o t i v o .
El e m p l e o c o n j u n t o c o n es t os l t i mos a p o r t a es cas o b en ef i c i o a d i c i o -
na l , si b i en p u ed e ser r a z o n a b l e em p l ea r l o s en cas os s el ec c i o n a d o s
d e p a ci ent es m u y s i nt omt i cos a pes ar d e u n t r a t a m i en t o pt i mo c o n
I ECA y p- b l o q uea nt es , q u e n o r ec i b a n i n h i b i d o r es d e l a a l d o s t er o n a
y c o n f unci n r ena l y p o t a s em i a pr ct i cament e n o r m a l es .
Al i ski ren es u n i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a r en i n a , p o r l o q u e b l o q u e a
el p a s o d e angi ot ens i ngeno a a n g i o t en s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u -
ye l a pr es i n a r t er i a l . Se e m p l e a en h i per t ens i n a r t er i a l , y p er m i t e
c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f r macos . La i nf or maci n s o b r e
su r eper cus i n en t r mi nos d e m o r b i m o r t a l i d a d es a n es cas a, a u n -
q u e n o p a r ec e a p o r t a r b en ef i c i o s es peci a l es . Su ef ec t o s ec u n d a r i o
ms f r ec u en t e es l a d i a r r ea .
(3- bloqueantes
Son f r macos q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s en el c o n t e x t o d e l a i n s u f i c i en -
c i a car d aca s i s t o l i ca , pues s u us o se a s o ci a a u n a mej or a d e l a s u p er v i -
v en c i a , u n a di s mi nuci n d e l a m o r t a l i d a d s b i t a y t o t a l , u n a mej or a d e
l a c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a di s mi nuci n en el r i es go d e d e s c o m p e n -
s aci n. Se d eb en u t i l i z a r en do s i s c r ec i en t es , d e f o r m a l ent a y p r o g r e-
s i va, u n a v ez q u e el p a c i en t e se en c u en t r a s i n conges t i n y a s o c i a n d o
di ur t i cos , t a n t o c o m o se p r eci s e, pa r a evi t a r l a conges t i n (es d eci r ,
en s i t uaci n cl ni ca es t a b l e: s i n s i gno s d e r et enci n h dr i ca o d ep l e-
ci n d e v o l u m e n , s i n d es co mp ens a ci n r ec i en t e q u e pr eci s as e s o p o r t e
i n o t r o p o , et c. ) ( MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u ea n t e se
p r o d u c e u n a d es co mp ens a ci n c o n r et enci n h i d r o s a l i n a es p r ef er i -
b l e, si l a s i t uaci n l o p er m i t e, n o s u s p en d er el t r a t a m i en t o , si b i e n en
cas os gr aves a s o c i a d o s a h i poper f us i n o q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o -
p o ( p r ef er i b l em en t e p o r m e c a n i s m o s i n d ep en d i en t es d el es t mul o d el
r ec ep t o r p- adr enr gi co) p u e d e s er n ec es a r i o r ed u c i r l a do s i s o i n c l u s o
s u s p en d er l o s t r a n s i t o r i a m en t e. Los p - b l o q u ea n t es ms es t u d i a d o s en
es t e c o n t e x t o s o n el c a r v ed i l o l ( q ue s uel e s er el m e j o r t o l er a d o p o r ser
v a s o d i l a t a d o r ) , el m e t o p r o l o l y el b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i en c i a car d a-
ca di as t l i ca se a s o c i a n a u n a mej or a s i nt omt i ca. Est os f r macos s o n
t i l es en m u c h a s o t r as s i t u a c i o n es cl ni cas ( T a b l a 1 0 ) .
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
ESPECIALIDAD usos
Cardiologa
Infarto de miocardio
Prolapso mitral
Angina establee inestable
Hipertensin arterial
Arritmias
Cardiomiopata hipertrfica obstructiva
Oftalmologa Glaucoma de ngulo abierto
Endocrinologa Hipertiroidismo
Digestivo Profilaxis de hemorragia digestiva por varices
Neuropsiquiatria
Jaquecas, ansiedad
Temblores posturales
Tabla 1 0 . Algunos usos de los p- bloqueantes en medicina
Inotropos
Son f r ma co s q u e a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d p o r ef ec t o d i r e c t o s o -
b r e el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o l os s nt omas d el p a c i e n t e c o n i n s u f i -
c i e n c i a ca r d a ca p o r di s f unci n s i s t o l i c a . Si n e m b a r g o , s u e m p l e o n o
h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es en ni ngn
c a s o y m u c h o s d e el l o s a s o c i a n i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e r i es g o d e
m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e ar r t mi ca. Ex i s t en c u a t r o g r u p o s d e i n o -
t r o p o s :
Di gi t l i cos . La digoxina es el f r ma co ms u t i l i z a d o y pr ct i cament e
el ni co d i s p o n i b l e d e s u g r u p o en l a a c t u a l i d a d . O t r o s di gi t l i cos
m e n o s e m p l e a d o s s o n l a d i g i t o x i n a (el i mi naci n h ept i ca), ouab a -
na y el l anat s i do C.
Es t os f r ma co s i n h i b e n l a b o m b a N a
+
/ K
+
A T Pa s a d el s a r c o l e m a
m e d i a n t e s u uni n a u n r ec ep t o r es pec f i co ( c u y a a f i n i d a d p o r l a
d i g o x i n a d i s m i n u y e en l a h i p er p o t a s em i a ) . A s , a u m e n t a l a c o n -
cent r aci n i n t r a c el u l a r d e N a
+
, q u e se i n t e r c a m b i a p o r C a
2 +
. El
a u m e n t o d el C a
2 +
i n t r a c el u l a r es r es p o n s a b l e d el ef ec t o i not r pi co
p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el ga s t o ca r d a co p a r a u n a pr es i n d e l l e-
n a d o d e t e r m i n a d a . Est e f en m en o es m u c h o ms m a r c a d o en el
c o r a z n c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i c a q u e en p r es en c i a d e
u n co r a z n n o r m a l o h i per t r f i co. La d i g o x i n a , a d ems , d i s m i n u y e
l e v e m e n t e el t o n o adr enr gi co y l a a c t i v i d a d d el ej e r en i n a - a n g i o -
t en s i n a - a l d o s t er o n a , y p o r el b l o q u e o r ena l d e l a N a 7 K
+
A T Pa s a
m u es t r a u n d i s c r et o ef ec t o di ur t i co al i n h i b i r l a r eab s or ci n d e
s o d i o y a g u a ( Fi gur a 3 1 ) .
RECUERDA
Los inotropos positivos mej oran los sntomas de la IC sistolica, pero
aumentan la mortal i dad, excepto la di goxi na.
En ni vel es t er aput i cos , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d el t o n o
v a ga l es p ec i a l m en t e en l os n o d o s s i nus al y A V , a u m e n t a n d o s u
r ef r a c t a r i ed a d , l o q u e j u s t i f i c a q u e p r o d u z c a b r a d i c a r d i a s i nus al y
e n l e n t e c i m i e n t o d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r en a r r i t mi a s a u r i c u l a r es
c o m o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . Si n e m b a r g o , pr ct i cament e n o af ect a
al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r ef r a c t a r i ed a d ( MI R
0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En dos i s t x i cas t amb i n a u m e n t a el t o n o s i mpt i co
c en t r a l f a c i l i t a n d o l a apar i ci n d e a r r i t mi a s q u e podr an r es p o n d er
a l os (3 - b l oq ueant es , p er o p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o
d e l as cl ul as , l o q u e j u s t i f i c a l as f r ec u en t es ex t ras s t ol es y a r r i t mi a s
q u e se p r o d u c e n .
La d i g o x i n a se a b s o r b e b i en p o r v a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d del 7 0 -
8 0 %) . Se u n e p o c o a pr ot e nas pl as mt i cas ( 2 0 %) . Se d i s t r i b u y e
a m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , a t r a v es a n d o l a b a r r er a h em a t o en c e-
f l i ca y l a p l a c en t a . Esta a m p l i a di s t r i b uci n, y el h e c h o d e q u e se
a c u m u l a en ms cul o es q uel t i co, co r az n e h gado, e x p l i c a n q u e
n o se e l i m i n e p o r di l i s i s en ca s o d e i nt ox i caci n. La f i j aci n d e l a
d i g o x i n a al ms cul o ca r d a co a u m e n t a en ca s o d e h i p o p o t a s e m i a .
Est e f r ma co a p ena s se b i o t r a n s f o r m a y se e l i m i n a n p o r v a r enal el
3 3 % d e l os deps i t os c o r p o r a l es al d a, s i en d o s u v i d a m e d i a d e 3 6
h o r a s (MI R 9 9 - OOF, 2 3 3 ) .
El m a r g e n t er aput i co d e l a d i g o x i n a es es t r ec h o , pues l os ni vel es
t er aput i cos o s c i l a n en t r e 0 , 5 - 1 n g / m l . Por es o es f r ec u en t e l a i n -
t ox i caci n di gi t l i ca ( co n ni vel es s u p er i o r es a 2 ng/ ml es ev i d en t e l a
t o x i c i d a d ) . Ex i s t en m u c h o s f a ct o r es q u e i n c r e m e n t a n l a p o s i b i l i d a d
d e q u e a p a r ez c a n ef ect o s t x i cos p o r l a d i g i t a l . Por u n a p a r t e, a l -
g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e m e n t a n l os ni vel es s angu neos d e d i g o x i n a ,
c o m o l a i n s u f i c i en c i a r ena l ( p r o b a b l e m e n t e l a caus a ms f r ec u en t e
d e i nt ox i caci n) y l a admi ni s t r aci n d e ci er t o s f r macos ( q u i n i d i n a ,
a m i o d a r o n a , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m , p r o p a f en o n a , e r i t r o m i c i n a , cl a-
r i t r o m i c i n a , i t r a c o n a z o l , c i c l o s p o r i n a , et c. ) ( MI R 0 7 - 0 8 , 2 2 5 ; MI R
9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 8 - 9 9 F, 2 3 9 ) . Por o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n es i n c r e-
m e n t a n l a t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n ni vel es pl as mt i cos
n o r m a l es , c o m o l a h i p o p o t a s e m i a (l a ms f r ec u en t e) ( MI R 9 8 - 9 9 ,
2 4 1 ) , l a h i p er c a l c em i a , l a h i p o m a g n e s e m i a , l a h i p o x e m i a , l a a n e-
m i a , l a a c i d o s i s , el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , l a a m i l o i d o s i s , l a c a r d i o -
ver s i n el ct r i ca, l a ed a d a v a n z a d a o el h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o ,
h a y ot r as s i t u a c i o n es q u e d i s m i n u y e n l a a c c i n di gi t l i ca, c o m o l a
admi ni s t r aci n d e f r macos i n d u c t o r es enz i mt i cos q u e a u m e n t a n
su m e t a b o l i s m o (b ar b i t r i cos c o m o el f en o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a ,
r i f a m p i c i n a o di f eni l h i dant o na) o b i en s i t u a c i o n es o f r macos q u e
d i s m i n u y e n s u ab s or ci n ( i n s u f i c i en c i a car d aca, ant i ci dos , a nt i -
d i a r r ei c o s , n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , c o l es t i r a m i n a ) o el h i p er t i -
r o i d i s m o ( MI R 9 9 - OOF, 2 3 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 8 ) (Fi gur a 3 2 ) .
[) RECUERDA
Mrgenes teraputicos de algunos frmacos:
Di goxi na: 0 ,5- 1 ng/ ml
Litemia: 0 ,4- 1 ,5 pg/ ml
Teofilina: 5- 1 5 pg/ ml
Magnesemia: 4,8- 9,6 pg/ ml
Carbamaz epina: 4- 1 2 pg/ m
Val proi co: 50 - 1 0 0 pg/ m
RECUERDA
La toxi ci dad digitlica con niveles normales de digoxina aparece en las
"hi pos" (hipopotasemia, hi poti roi di smo, hi poxi a, hi popH - acidosis- ,
hi poHb- anemi a- . . . ), salvo una "hi per": la hipercalcemia.
42 http://bookmedico.blogspot.com
Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
t DIGOXINEMIA
NO t DIGOXINEMIA
Insuficiencia renal
Frmacos
4 K
+
, 4 Mg
2 +
, 4 0 2 ,
4 pH, 4 tiroides,
T Ca
2 +
1
DIGESTIVOS
Nuseas, vmitos, diarrea
ELCTRICOS
Ms frecuente: extrasstoles ventriculares
Bloqueo AV
Ms especfico: taquicardia supraventricular
con bloqueo AV variable
Ritmo nodal acelerado
Taquicardia bidireccional
Figura 32. Toxicidad digitlica
En l a i nt ox i caci n di gi t l i ca s uel e h a b er s nt omas d i g es t i v o s (s on l os
ms p r ec o c es y f r ec u en t es : a n o r ex i a , nus eas , vmi t os o d i a r r ea , d e
f o r m a q u e l a t o x i c i d a d cr ni ca s uel e a s o ci a r pr di da d e pes o), a l t e-
r a c i o n es vi s ual es (vi s i n d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l en t o ) o t r a s t o r n o s
ps q ui cos (conf us i n). Un ef ec t o s ec u n d a r i o d el t r a t a m i en t o cr ni co
c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n ni vel es n o r m a l es , es l a g i n ec o m a s t i a .
En el co r a z n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l as cua l es l as ms f r e-
c u en t es s o n l as ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es ( q ue s u el en s er as i nt om-
t i cas ) y l a b r a d i c a r d i a s i nus al o d i s t i n t o s gr a d o s d e b l o q u e o A V . Son
m u y es pec f i cas l a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o par ox s t i ca c o n b l o q u e o
A V v a r i a b l e, el r i t m o di onodal a c el er a d o o l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u -
l ar b i d i r e c c i o n a l . El d es c en s o del ST q u e s uel e a p a r ec er en p a c i en t es
t r a t a d o s c o n d i g o x i n a ( "c a z o l et a di gi t l i ca") n o i n d i c a i nt ox i caci n
di gi t l i ca (MI R 0 0 - 0 1 F, 5 7 ) .
El t r a t a m i en t o d e l a i nt ox i caci n co ns i s t e en r et i r ar el f r maco y
c o r r eg i r l os d es en c a d en a n t es ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i en c i a r en a l , h i p o -
p o t a s em i a , et c. ). Si a p a r ec en t r a s t o r no s gr aves d el r i t m o se d eb e
r ea l i z a r t r a t a m i en t o , d e m o d o q u e en l as b r a d i c a r d i a s gr aves p u ed e
ser n ec es a r i o e m p l e a r a t r o p i n a o i m p l a n t a r u n m a r c a p a s o s p r o v i -
s i o n a l . En l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es cl s i cament e se h a e m p l e a d o
l a l i doca na o l a di f eni l h i dant o na, si b i en en l a a c t u a l i d a d n o se
r e c o m i e n d a s u us o y s el d e f r a g m en t o s Fab d e a n t i c u er p o s a n t i d i -
g o x i n a , q u e f i j a n el gl ucs i do y se e l i m i n a n p o r v a r en a l .
En l os p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca , l a d i g o x i n a m e -
j o r a l a c a p a c i d a d d e r ea l i z a r ej er c i c i o y d i s m i n u y e el nmer o d e
i ngr es o s h o s p i t a l a r i o s , p er o n o a u m e n t a l a s u p er v i v en c i a ( a u n q u e
t a m p o c o l a d i s m i n u y e , co s a q u e s o c u r r e c o n l a mayor a d e i n o -
t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e t i l en l os p a c i en t es c o n di s f unci n s i s -
tolica en f i b r i l aci n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r es pues t a v en t r i c u l a r
r pi da en q u i en es el | 3 - b l o q ueant e n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i en t e
d e l a r es pues t a v en t r i c u l a r . Es p r ec i s o s er c u i d a d o s o o ev i t a r s u e m -
p l e o en p a c i en t es c o r o n a r i o s c o n i s q u em i a per s i s t ent e p o r a u m en t a r
l as d em a n d a s d e ox geno d el m i o c a r d i o .
N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (ms al l d e s u ef ect o b r a d i c a r d i -
z a nt e) en l a i n s u f i c i en c i a car d aca di as t l i ca. T a mb i n se e m p l e a
d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " d el n o d o A V en p a c i en t es c o n a r r i t mi a s
a u r i c u l a r es (f i b r i l aci n o fl u tter), si b i en s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " es
m u y es cas a en s i t u a c i o n es c o n el ev a d o t o n o adr enr gi co (j venes ,
h i p e r t i r o i d i s m o , et c. ), p o r l o q u e se r es er va p a r a p a ci ent es c o n es ca-
s o n i v el d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r en a d o r es " ms p o t en t es
c o m o p - b l o q u ea n t es . La d i g o x i n a est c o n t r a i n d i c a d a en l a f i b r i l a -
ci n a u r i c u l a r p r eex c i t a d a ( Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e) p o r i n c r em en t a r
el r i es go d e f i b r i l aci n v en t r i c u l a r , as c o m o en p r es en c i a d e b l o -
q u e o A V .
Si mpati comi mti cos. La do bu tamina es u n anl o go s i nt t i co d e l a
d o p a m i n a q u e es t i m u l a l os r ecep t o r es p , i n c r e m e n t a n d o l a c o n -
t r a c t i l i d a d mi o cr di ca l ev em en t e l a f r ec u en c i a car d aca. A s i m i s m o ,
p o s ee ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e h i pot ens i n, s o b r e t o d o al i n i -
c i o d el t r a t a m i en t o ) . La i b o p a m i n a es u n anl o go d e l a d o b u t a m i n a
p o r v a o r a l .
RECUERDA
La digoxina no mej ora la supervivencia de la insuficiencia cardaca en
ritmo sinusal. Los p- bloqueantes, los IECA, la asociacin de hidralacina
ms nitratos y los ARA II mej oran la supervivencia de la insuficiencia
cardaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y
posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos
por mi nuto en reposo (MIR 0 4- 0 5, 24).
El i s o p r o t er en o l o i s o p r en a l l n a es t i m u l a l os r ec ep t o r es P] y B,, i n c r e-
m e n t a n d o t a n t o l a c o n t r a c t i l i d a d c o m o l a f r ec u en c i a car d aca.
La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a l os B , P2 y a , i n c r e m e n t a n d o
l a c o n t r a c t i l i d a d , l a f r e c u e n c i a c a r d a c a y l as r es i s t en c i a s per i f -
r i ca s , a d i f e r e n c i a d e l a n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e es t i -
m u l a p r i n c i p a l m e n t e l os r ec ep t o r es a y p r o d u c i e n d o v a s o c o n s -
t r i cci n.
La d o p a m i n a es t i m u l a p r ef er en t em en t e d i f er ent es r ecep t o r es s egn
el r i t m o d e i nf us i n i n t r a v en o s a :
- En do s i s b aj as (0 , 5 - 2 pg/ k g/ mi n) t i en e ef ect o do pa mi nr gi co (va-
s o d i l a t a d o r es pl cni co y r enal ).
- En dos i s m ed i a s (2 - 6 pg/ k g/ mi n) act a en r ecep t o r es p (ef ect o
i not r pi co y cr onot r pi co p o s i t i v o ) .
- En dos i s al t as ( s up er i o r a 1 0 pg/ k g/ mi n) act a s o b r e l os r ec ep t o -
res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) .
La d o p a m i n a y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v a i n t r a v e n o -
sa en cas o s d e i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca r ef r a c t a r i a y en es t a d o s d e
s h o c k . N o ex i s t en d a t o s d e q u e a u m e n t e n l a s u p e r v i v e n c i a a l a r g o
p l a z o , p e r o s l os h a y d e q u e el e m p l e o p r o l o n g a d o d e s us a n l o -
g o s ( i b o p a m i n a ) a u m e n t a n l a m o r t a l i d a d ar r t mi ca f u er a d el m e -
d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n en es a c i r c u n s t a n c i a .
Inhi bi dores de la fosfodi esterasa III: bi pi ri di nas. Son f r macos q u e
i n h i b e n l a f o s f o di es t er a s a I I I , b l o q u e a n d o l a degr adaci n d el A M P c
y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o l a co ncent r aci n d e c a l c i o i n t r a c el u l a r ,
c o m o l a m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y l a a m r i n o n a , c o n ef ec t o v a s o d i l a -
t a d o r per i f r i co a s o c i a d o . N o m e j o r a n el pr ons t i co a l a r go p l a z o ,
o i n c l u s o p u e d e n e m p e o r a r l o , es p ec i a l m en t e en p a ci ent es c o r o n a -
r i o s , p o r l o q u e s u e m p l e o es m u y r es t r i n g i d o a s i t u a c i o n es a g u d a s y
en el c o n t e x t o d e u n i d a d es d e c u i d a d o s i nt ens i v o s .
Agentes sensi bi l i z adores al c al c i o: l evosi mendn. Es u n f r maco
q u e m e d i a n t e s u uni n c o n l a t r o p o n i n a C, s i n i n c r em en t a r l os n i v e-
l es d e c a l c i o i n t r a c el u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d d e a c o p l a m i e n t o d e
l a a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i en e ef ec t o i n o t r o p o p o s i t i v o . Bl o -
q u ea ci er t o s ca na l es d e p o t a s i o s ens i b l es al A T P, p o r l o q u e p r es ent a
ef ec t o v a s o d i l a t a d o r per i f r i co. Pu ed e s er t a n ef i c a z a c o r t o p l a z o
c o m o l a d o b u t a m i n a p a r a m ej o r a r l os s nt omas d e l a i n s u f i c i en c i a
car d aca s i s t o l i ca d es c o m p en s a d a , s o b r e t o d o si n o h a y h i pot ens i n
ni depl eci n r el a t i v a d e v o l u m e n i nt r a v a s cul a r , a u n q u e s i n ef ec t o
b en ef i c i o s o s o b r e l a m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l ef ec t o a d v er s o es l a
vas odi l at aci n y l a t a q u i c a r d i a r ef l ej a. Se e m p l e a en i nf us i n i n t r a -
v en o s a , mant eni ndo s e s us ef ect o s h as t a d o s s ema n a s des pus d e l a
admi ni s t r aci n. Pued e ser t i l en el s ndr ome d e b a j o gas t o car d aco
p o s t o p er a t o r i o .
43
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Nuevos frmacos en el tratami ento
de la insuficiencia cardaca
Ex i s t en o t r o s m u c h o s f r macos en es t u d i o en el c o n t e x t o d el t r a t a m i e n -
t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca p o r di s f unci n s i s t o l i ca :
Ppti dos natri urti cos auri c ul ares : el nes iritide es el ppt i do n a t r i u -
r t i co t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s ef ect o s s o n l a e l i m i n a -
ci n d e s o d i o y a gua , p r o d u c e vas odi l at aci n e i n h i b e l a act i vaci n
n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Pu ed e ser t i l p o r v a
i n t r a v en o s a p a r a p r o d u c i r vas odi l at aci n y na t r i ur es i s , y m ej o r a r l a
d i s n ea en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a , s i n q u e se
h a y a d e m o s t r a d o b en ef i c i o en t r mi nos d e m o r t a l i d a d .
Inhi bi dores de la vas opres i na: l os n i v el es d e v a s o p r es i n a se e n c u e n -
t r a n f r e c u e n t e m e n t e el ev a d o s en l a i n s u f i c i en c i a car d aca s i s t o l i ca
a v a n z a d a , c o n t r i b u y e n d o a l a h i p o n a t r e m i a . Los i n h i b i d o r es d e l os
r ec ep t o r es d e v a s o p r es i n a c o m o el to l vap tan ( b l o q u ea d o r d el r ec ep -
t o r V, ) o c o nivap tn ( b l o q u ea d o r d el r ec ep t o r V , A y V2 ) p u e d e n ser
t i l es p a r a el a l i v i o s i nt omt i co d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca a g u d a
(di s mi nuci n d e d i s n ea y ed ema s ) p er o an n o h a n d e m o s t r a d o m e -
j o r a r el pr ons t i co a l a r g o p l a z o .
Inhi bi dores de los receptores de la endotel i na- 1 : bo s entn, enra-
s entn, daru s entn, s itaxentan, et c. , se e m p l e a n en l a h i per t ens i n
p u l m o n a r , c o n r i es go d e h e p a t o t o x i c i d a d s i g n i f i c a t i v a , p er o n o h a n
d e m o s t r a d o u n b en ef i c i o en el c o n t e x t o del p a c i en t e c o n I C.
Inhi bi dores de la endopepti das a neutra y la EC A: o map atril ato , q u e
a s o ci a u n i n c r e m e n t o en l os ni vel es d e ppt i dos nat r i ur t i cos y s us
ev en t u a l es ef ect o s b en ef i c i o s o s , p er o q u e m u es t r a u n r i es go d e a n -
g i o e d e m a s u p er i o r a l os I ECA , s i n a p o r t a r b en ef i c i o a d i c i o n a l s o b r e
es t os , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o .
Frmac os anti - TNF- a: etanerc ep t, s o b r e el q u e l os r es ul t a d o s d i s p o -
n i b l es p a r ec en p l a n t ea r s er i as d u d a s s o b r e s u s eg u r i d a d en l a i n s u f i -
c i en c i a car d aca.
La i vabradi na, b l o q u ea n t e s el ect i vo d e l a co r r i ent e l f en el n o d u l o s i -
nus al , h a d emo s t r a d o , en u n r eci ent e ens ayo cl ni co, mej o r a r el p r o -
ns t i co f r ent e a p l a c eb o ( p r i n c i p a l m en t e p o r d i s m i n u i r el r i es go d e
hos pi t al i z aci n p o r i ns uf i ci enci a car d aca y d i s cr et a ment e l a m o r t a l i -
dad) en paci ent es en r i t m o s i nus al c o n i ns uf i ci enci a car d aca s i s t ol i ca y
f r acci n d e eyecci n i nf er i o r al 3 5 %, en cl as e f u n c i o n a l l l - I V, a s o ci a d o
al t r a t a mi en t o c o n v en c i o n a l ( i ncl ui do s P- b l oq ueant es ), s i emp r e q u e l a
f r ec u en c i a car d aca en r epo s o sea s uper i o r a 7 0 l at i dos p o r m i n u t o .
La q u i n i d i n a t i en e u n i m p o r t a n t e ef ec t o vagol t i co p o r l o q u e a c el e-
r a l a c o n d u c c i n n o d a l ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 4 5 ) , y l a i nt ox i caci n a g u d a
p r o d u c e s nt omas d e c i n c o n i s m o (tinnitu s , s o r d er a , cef a l ea , c o n -
f us i n, et c. ) La p r o c a i n a m i d a p r o d u c e u n s ndr ome l u p u s - l ik e en
t r a t a m i en t o s cr ni cos , p o r l o q u e en l a a c t u a l i d a d s o l a m en t e se e m -
p l ea p o r v a i n t r a v en o s a .
Estos f r macos est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s upr avent r i cul ar es c o m o l a
f i b r i l aci n a ur i cul a r ( q ui ni d i na ) y vent r i cul ar es b i en t ol er adas ( p r o ca i -
n a m i d a i nt r avenos a), as c o m o en l a f i b r i l aci n a ur i cul a r p r eex ci t a d a
en el s eno del Wo l f f - Pa r k i ns o n- Wh i t e ( p r o c a i n a m i d a i nt r avenos a). A l
p r o l o n g a r el Q T p u ed en p r o d u c i r t a q ui ca r di a s en to rs ade de p o intes ,
r es pons ab l es , en l a mayor a d e l os cas os , d e l os s ncopes as o ci ado s a
l a admi ni s t r aci n d e es t os f r macos (s ncope q ui ni d ni co). A l r al ent i z ar
l a v el o c i d a d d e co nducci n p u ed en p r o d u c i r b l o q u eo s d e r a ma o A V e
i n c r em en t a n el r i es go d e as i s t ol i a, si b i en d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s on
vagol t i cos y, p o r t a nt o , acel er an l a co nducci n n o d a l . La q u i n i d i n a
p u ed e p r o d u c i r hi pot ens i n ort ost t i ca, t r o m b o c i t o p en i a y el evaci n
d e l os ni vel es d e d i g o x i n a , adems d e f r ecuent es s nt omas di ges t i vos ,
p o r l o q u e est en des us o, a u n q u e podr a ser ef i ca z par a el s ndr ome
d e Br ugada. La d i s o p i r a m i d a se em p l ea b a en paci ent es c o n m i o c a r d i o -
pat a hi pert rf i ca p o r ser p o t ent e i n o t r o p o nega t i vo y es, adems , u n
p o t ent e ant i col i nr gi co. La a j ma l i n a (vi da m ed i a b r eve) es ti l par a des -
enma s ca r a r el pat r n el ect r ocar di ogr f i co del s ndr ome d e Br ugada.
Ib. A c o r t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c c i n p o r b l o q u e a r l a
en t r a d a d e s o d i o c o n u n a ci nt i ca d e r pi da b l o q u e o / d e s b l o q u e o
d el c a n a l . Des t a c a n l a l i doca na ( i nt r a v eno s a ) , l a di f eni l h i dant o na
(f eni t o na) y l a m e x i l e t i n a (v a o r al ) ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . Du r a n t e aos
se h a n c o n s i d e r a d o l os f r macos d e el ecci n en l as a r r i t m i a s q u e
a p a r ec en en l a i nt ox i caci n di gi t l i ca, a u n q u e en l a a c t u a l i d a d ya
n o se r e c o m i e n d a s u e m p l e o .
Los ef ect o s s ec u n d a r i o s d e l a l i doca na i n c l u y e n b l o q u eo s , p a r a d a s
s i nus al es y a s i s t o l i a , as c o m o ef ect o s en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l
( n i s t a g mo , c o n v u l s i o n es , et c. ). Su e m p l e o h a q u e d a d o r es t r i n g i d o a
l a pr evenci n s ec u n d a r i a d e l as a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es gr aves d e l a
f as e a g u d a d el I A M .
RECUERDA
El nico antiarrtmico permi ti do de forma crnica en pacientes con car-
diopata estructural importante es la amiodarona (y ios p- bloqueantes o
digoxina). En otros pases, adems, se puede utiliz ar dofetilide. En una
unidad de cuidados intensivos podran emplearse otros.
4.3. Antiarrtmicos nabiaii)
Grupo I
Est os ant i ar r t mi cos s o n es t a b i l i z a d o r es d e l a m e m b r a n a y act an b l o -
q u e a n d o l os ca na l es r pi dos d el s o d i o , r a l en t i z a n d o as l a f as e 0 d el
p o t en c i a l d e a cci n y d i s m i n u y e n d o l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n , c o n
u n a ci nt i ca d e as oci aci n/ di s oci aci n d el c a n a l d e s o d i o q u e p u ed e
s er r pi da (I b ), l ent a (l e) o i n t er m ed i a (l a).
l a. A d ems d e i n h i b i r l a c o r r i en t e d e en t r a d a d e s o d i o ( d i s m i n u y en
l a v el o c i d a d d e co nducci n) , i n h i b en co r r i ent es r ep o l a r i z a d o r a s d e
p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r ga n l a dur aci n del p o t en c i a l d e a cci n, el
p e r i o d o r ef r a ct a r i o y el i n t er v a l o Q T . A es t e g r u p o p er t en ec en l a q u i -
n i d i n a , l a p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s s o n
i n o t r o p o s nega t i vo s .
Ic. Est os f r macos (p ro p afeno na, fl ec ainida, enc ainida) t i en en es ca-
s o ef ect o s o b r e l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a cci n, p er o r a l en t i z a n
m u c h o l a v el o c i d a d d e co nd ucci n p o r l as f i b r as d e Pu r k i n j e. Son
m u y u t i l i z a d o s en l a car di over s i n y pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s d e l a
f i b r i l aci n a u r i c u l a r (FA) en l os pa ci ent es s i n car di opat a es t r uct ur a l ,
pues si ex i s t e, es p ec i a l m en t e di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , se h a
d em o s t r a d o q u e a u m en t a l a m o r t a l i d a d . T a mb i n se p u ed en em p l ea r
en l as a r r i t mi a s as o ci adas al WP W. La p r o p a f en o n a t i en e a c t i v i d a d
P- b l oq ueant e y l a f l ec a i n i d a db i l ment e vagol t i ca. Sus ef ect o s a d v er -
sos ms f r ecuent es s o n di ges t i vo s ( i n c l u i d a di s geus i a , s o b r e t o d o c o n
p r o p a f en o n a ) y par es t es i as . Los f r macos l e y l a po s een l a p r o p i ed a d
d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t ener ms a f i n i d a d p o r el es t a do a c t i v o
del c a n a l , es deci r , q u e s u c a p a c i d a d pa r a uni r s e al ca na l d e s o d i o
es m a y o r c u a n t o ms veces p o r m i n u t o se a c t i v e el c a n a l , l o q u e
h a c e q u e s ean ms ef i caces par a b l o q u ea r el d e s o d i o a u r i c u l a r en
p r es enci a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r (en l a q u e l as cl ul as a ur i cul a r es se
d es p o l a r i z a n h as t a 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r ef ect o d u r a n -
t e r i t m o s i nus al n o r m a l ( m en o r p o t en c i a pa r a p r ev en i r r ecur r enci a s ) .
Este f en meno j us t i f i ca t amb i n el en s a n c h a m i en t o d el Q RS q u e
p u ed e p r o d u c i r a nt e f r ecu en ci a s v en t r i cu l a r es r pi das .
4 4
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Quinidina
Arritmias auriculares y ventriculares
Escasas en la actualidad
Sndrome de Brugada?
Digestivos
Sncopes quinidnicos
Cinconismo
Aceleracin de respuesta ventricular
Torsade de pointes
Procainamida (i.v.)
TVMS bientolerada
FA preexcitada
Bradicardias y disfuncin sistolica
Torsade de pointes
Aj malina (i.v.) Diagnstico del sndrome de Brugada
Ib
Fenitona
Neurolgicos
Hipertrofia gingival
Ib
Lidocana Prevencin secundaria de la FV en la fase aguda del IAM
Neurolgicos
Asistolia
le
Flecainida
Fibrilacin auricular
WPW
Diagnstico del sndrome de Brugada
Neurolgicos
Fiutter le
le
Propafenona
Fibrilacin auricular
WPW
Molestias digestivas
Disgeusia
Fiutter le
II
Propranolol
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol, etc.
Taquicardias por reentrada AV
Frenar el nodo AV
Taquicardia sinusal
Enfermedad coronaria
Disfuncin ventricular sistolica
Bradicardias
Broncoespasmo
Amiodarona Arritmias en pacientes con cardiopata estructural
Tiroideos
Cutneos
Fibrosis pulmonar
...
Sotalol Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria
Los de los p- bloqueantes
Torsade de pointes
Dofetilide Fiutter o fibrilacin auricular en pacientes con cardiopata estructural Torsade de pointes
Ibutilide Fiutter o fibrilacin auricular Torsade de pointes
Dronedarona Fibrilacin auricular
Digestivos
Elevacin de creatinina
IV
Verapamilo
Diltiazem
Taquicardias por reentrada AV
Frenar el nodo AV
Disfuncin ventricular
Bradicardias
Adenosina
ATP
Taquicardias por reentrada AV
Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS ancho
Flushing
Broncoespasmo
Otros
Digoxina Frenar el nodo AV
Digestivos (nuseas, diarrea...)
Elctricos
Vernakalant Fibrilacin auricular Estornudos, parestesias y disgeusia
Tabla 1 1 . Frmacos antiarrtmicos
Grupo II
I ncl uy e l os p - bl o qu eantes , q u e est n i n d i c a d o s en ar r i t mi as s ecundar i as a
u n i n c r em en t o del t o n o s i mpt i co y en l as ar r i t mi as as oci adas a i s q u emi a
mi ocr di ca, p u d i en d o , adems , ut i l i z ar s e c u a n d o sea neces ar i o b l o q u ea r
o f r enar el n o d o A V ( t a q ui ca r di a s upr a vent r i cul a r p o r r eent r ada A V, f i b r i -
l aci n a ur i cul a r c o n r es pues t a v en t r i cu l a r rpi da, et c. ) (MI R 99- OOF, 2 3 0 ) .
Q RECUERDA
En general, cuando se habla de frmacos antiarrtmicos, se hace refe-
rencia al grupo I y III. Los p- bloqueantes, aunque s lo son (grupo II) se
consideran "algo ms que simples antiarrtmicos".
Grupo III
Estos f r macos i n t er f i er en c o n ca na l es d e s a l i da d e p o t a s i o d u r a n t e l a
r epol ar i z aci n, p o r l o q u e a u m e n t a n l a dur aci n d el p o t en c i a l d e a c-
ci n y p r o l o n g a n el Q T . Est e g r u p o i n c l u y e l a amio daro na, dro nedaro -
na, bretil io , s o tal o l , do fetil ide, ibu til ide, azimil ide, et ct er a.
La amio daro na a d ems p r es ent a ef ect o s v a s o d i l a t a d o r es , c a l c i o a n t a g o -
ni s t as , p - b l o q u ea n t es e i n h i b i d o r es d el s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e s ea
ef i c a z en cas i c u a l q u i er a r r i t m i a . T a mb i n es m u y ef i c a z en l a p r e v e n -
ci n d e l a FA , a l g o m en o s en s u car di over s i n, y m u y t i l en l as a r r i t -
mi a s v en t r i c u l a r es m a l i g n a s . Es el f r maco d e el ecci n en el c o n t e x t o
d e l a r eani maci n c a r d i o p u l m o n a r ex t r a h o s p i t a l a r i a . Es el ni co a n t i a -
r r t mi co (ex cepci n h ec h a d e P- b l oq ueant es o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e -
t i l i d e q u e p u ed e em p l ea r s e d e p o r v i d a en p a c i en t es c o n car di opat a
es t r u c t u r a l . Est r el a t i v a m en t e c o n t r a i n d i c a d a en l a FA p r eex c i t a d a del
W P W p o r el ef ec t o p - b l o q u ea n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e ant es se h a
m e n c i o n a d o , ya q u e l a a m i o d a r o n a a d ems es u n p o t en t e " f r e n a d o r "
d el n o d o A V . Su admi ni s t r aci n p r o l o n g a d a s uel e p r o v o c a r ef ect o s s e-
c u n d a r i o s , c o m o l a al t er aci n d e l a f unci n t i r o i d ea p o r c o n t en er y o d o
en s u mo l cul a ( h i p o o h i p er ) , deps i t os c o r n ea l es , di s mi nuci n d el
c r e c i m i e n t o , f o t o s en s i b i l i d a d y co l o r a ci n vi o l cea d e l a p i el , h ep a t o -
pat a o l a t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , l a a m i o d a r o n a el ev a l os
ni vel es d e d i g o x i n a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n es t e f r ma co l os ep i s o d i o s
d e to rs ade de p o intes s o n ex c ep c i o n a l es .
45
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
El s o tal o l es u n B- b l o q uea nt e q u e p r o l o n g a el Q T . El r i es go d e to rs ade
de p o intes es d el 3 - 5 %, s o b r e t o d o l os p r i m er o s d as d e t r a t a m i en t o ,
y ms , en m u j er es c o n h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a , p o r l o q u e
c o n v i e n e e m p e z a r s u admi ni s t r aci n v i g i l a n d o el Q T en el m e d i o h o s -
p i t a l a r i o . Do f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o es t n d i s p o n i b l es en Es paa, p er o
s o n t i l es pa r a l a FA y el fiu tter a u r i c u l a r .
Rec i en t em en t e se h a d es a r r o l l a d o u n n u e v o f r maco d e n o m i n a d o dro -
nedaro na, d e es t r u c t u r a q u mi ca y ef ect o s f ar macol gi cos s i mi l a r es a
l a a m i o d a r o n a , c o n l a v en t a j a d e n o p o s eer y o d o en l a mo l cul a , p o r
l o q u e n o p r o d u c e a l t er a c i o n es d e l a f unci n t i r o i d ea . A l i g u a l q u e l a
a m i o d a r o n a , a d ems d e s us p r o p i ed a d es ant i ar r t mi cas p o s ee u n p o -
t ent e ef ec t o " f r e n a d o r " del n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o ef i c a c i a
en l a di s mi nuci n d e l a r ec u r r en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r t r as c a r d i o -
ver s i n y, r ec i en t em en t e, t amb i n t r as l a car di over s i n el ct r i ca, u n a
r educci n d el "endp o int c o m b i n a d o " d e m u er t e p o r c u a l q u i e r ca us a u
h os pi t al i z aci n d e caus a c a r d i o v a s c u l a r , a ex p ens a s f u n d a m e n t a l m e n t e
d e u n a r educci n d e l os ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r q u e p r ec i s a n
i ng r es o h o s p i t a l a r i o , c o n u n b a j o r i es go d e ef ect o s s ec u n d a r i o s , g en e-
r a l m en t e l eves (cut neos y di ges t i vo s ) y pas aj er o s , al s u s p en d er el f r -
m a c o . Un ef ec t o a d v er s o es pec f i co es l a el eva ci n d e l os ni vel es p l a s -
mt i cos d e c r ea t i n i n a d e b i d o al b l o q u e o s el ec t i v o en su el i mi na ci n,
q u e n o se a c o m p a a n ec es a r i a m en t e d e d et er i o r o d e l a f unci n r en a l .
Los f r macos d el g r u p o I I I p r es ent a n " d e p e n d e n c i a d e us o i n v er s a ", q u e
co ns i s t e en q u e s u c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a l os ca na l es q u e b l o q u e a n es
m a y o r c u a n d o el c a n a l est en es t a d o d e r ep o s o , l o q u e h a c e q u e s ean
ms ef i ca ces a l a h o r a d e p r ev en i r r ec u r r en c i a s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r
q u e a l a h o r a d e c a r d i o v er t i r l a .
Grupo IV
Est e g r u p o i n c l u y e l os a nt a go ni s t a s d el c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m .
Su ef ec t o f u n d a m e n t a l es r a l en t i z a r l a c o n d u c c i n p o r el n o d o A V ,
es t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r ena r l a r es pues t a v en t r i c u l a r en l a FA o fiu tter
a u r i c u l a r es y p a r a l as t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v en t r i c u l a r es p o r r een t r a d a
A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca). T a mb i n p u e d e n s er ef i ca ces en a l g u -
nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r es f o c a l es y en a l g u n a s a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es
i di opt i cas (Fi gur a 3 3 ) .
AV(mV)
Figura 33. Clasificacin de los antiarrtmicos por su efecto
en el potencial de accin
Otros antiarrtmicos
La di goxi na p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e l a c o n d u c c i n n o d a l p o r s u
ef ec t o vago t ni co , emp l end o s e pa r a f r en a r l a r es pues t a d e a r r i t mi a s
s u p r a v en t r i c u l a r es c o m o l a f i b r i l aci n o el fiu tter a u r i c u l a r .
La adenos i na o el trifosfato de adenos i na (A T P) i n d u c e a u n i n t en s o
b l o q u e o d el n o d o s i nus al A V d e u n o s s eg u n d o s d e dur aci n (su v i d a
m e d i a es m u y b r ev e) , p o r l o q u e se e m p l e a p a r a c o r t a r l as cr i s i s d e
t a q u i c a r d i a p o r r eent r a d a A V ( i n t r a n o d a l u or t odr mi ca) o p a r a h a cer
el di agns t i co d i f er en c i a l d e l as t a q u i c a r d i a s d e Q RS a n c h o . Su us o
est c o n t r a i n d i c a d o en el a s m a (l a a m i n o f i l i n a t i en e ef ect o s o p u es t o s
en el r b ol b r o n q u i a l ) . A l em p l ea r l a el p a c i en t e s uel e s uf r i r s ens aci n
d e fl u s h ing, es d ec i r , ca l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r eo t r a n s i t o r i o s , y d e b e
a d m i n i s t r a r s e b a j o moni t or i z aci n p u es p u ed e i n d u c i r ep i s o d i o s d e f i -
b r i l aci n a u r i c u l a r ( e x c e p c i o n a l m e n t e v en t r i c u l a r ) .
El vernakal ant es u n f r ma co en d es a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i en t e
r ep o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ul t r ar r pi da, pr ct i cament e ex c l u s i v a d e l as
aur cul as ( I K J , a u n q u e t amb i n b l o q u e a ot r as c o r r i en t es d e p o t a s i o
( I K A C H , I ) y s o d i o ( l N , d e m o d o f r ec u en c i a d ep en d i en t e) , l o q u e l e c o n -
f i er e u n el ev a d o p er f i l d e s eg u r i d a d al n o i nt er f er i r d e f o r m a i m p o r t a n t e
c o n el p o t en c i a l d e a cci n d e l os vent r cul os y, p o r t a n t o , c o n m e n o r
r i es go d e ef ect o s pr oar r t mi cos gr aves ( vent r i cul a r es ) q u e o t r o s ant i ar r t -
m i c o s . H a d e m o s t r a d o s u ef i c a c i a en c o n v er t i r a s i nus al l a f i b r i l aci n
a u r i c u l a r y, a c t u a l m en t e, se en c u en t r a en i nves t i gaci n. Sus p r i n c i p a l es
ef ect o s a dver s o s s o n l a d i s geus i a , par es t es i as y es t o r n u d o s .
4.4. Farmacologa del sistema
nervioso autnomo
El s i s t ema n er v i o s o a ut no mo (SN A ) es u n s i s t ema d e adapt aci n al
m e d i o ex t er n o y r egul aci n d el m e d i o i n t er n o q u e f u n c i o n a a u n n i v el
s u b c o n s c i en t e. I ner va l a m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s cer a l , l as gl n-
d ul a s en d o c r i n a s y ex o c r i n a s , y l as cl ul as p a r en q u i m a t o s a s d e d i v er s o s
r ganos y s i s t emas . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . Ent r e l as di s t i nt a s
f u n c i o n es q u e p r es ent a se en c u en t r a n : l a di s t r i b uci n del r i eg o s angu -
n eo y el m a n t e n i m i e n t o d e l a per f us i n d e l os t ej i d o s , l a r egul aci n d e
l a pr es i n a r t er i a l , l a r egul aci n del v o l u m e n y co mp o s i ci n d el m e d i o
ex t r a c el u l a r , el c o n s u m o d e ener g a, el a p o r t e d e s us t r at os p a r a el m e t a -
b o l i s m o , y el c o n t r o l d e l a m u s c u l a t u r a l i s a vi s cer al y g l a n d u l a r .
La ac etil c o l ina (A ch ) es el neur o t r a ns mi s o r p r eg a ng l i o na r d e l as dos d i v i s i o -
nes del SN A , y t amb i n d e l as neur o na s po s t ga ngl i o na r es del par as i mpt i -
c o y al gunas neur o na s s i mpt i cas po s t gangl i o nar es (gl ndul as s udor par as
ecr i nas , y q ui z en a l guno s vas os s angu neos q u e r i egan l a mu s c u l a t u r a
es q uel t i ca). Los ner vi o s en cuyas t er mi n a c i o n es se l i b er a A c h s on d e t i p o
col i nr gi co. La no radrenal ina ( N A ) es el neur o t r a ns mi s o r de l as neur o na s
s i mpt i cas po s t gangl i o nar es ; es t os ner vi o s s on d e t i p o adr enr gi co.
Sistema nervioso simptico
y mdula suprarrenal
Los i m p u l s o s s i mpt i co s n a c e n en el t r o n c o d el encf a l o , en l a f o r -
m a c i n r et i c u l a r d e l a p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d el b u l b o , d o n d e
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin cutnea y esplnica
Musculatura lisa aparato genitourinario Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin
Hgado Glucogenlisis, gluconeognesis
a Musculatura lisa intestinal Relajacin
Corazn Aumento de la contractilidad
Pupila Midriasis
Islotes pancreticos (clulas 8) Disminucin de la secrecin de insulina
Plaquetas Agregacin
Terminales nerviosas Disminucin de la liberacin de NA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
R
Corazn Accin inotropa y cronotropa positiva
Clulas yuxtaglomerulares Aumento de la secrecin de renina
Islotes pancreticos (clulas p)
Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria)
Msculo esqueltico
Aumento de la liberacin de insulina
Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor,
relajacin uterina
Relajacin
Tabla 1 2. Principales receptores adrenrgicos y sus efectos
se podr a d e c i r q u e es t el c entro s imp tic o del tro nc o del enc fal o ,
es d ec i r , u n g r u p o d e n e u r o n a s d e ex ci t a ci n s i mpt i ca q u e d es -
c a r g a n t n i c a m en t e ( m a n t i e n e n el t o n o s i mpt i co ) . Est as n e u r o n a s
r e c i b e n a f er en c i a s s u p er i o r es ( h i po t l a mo ) y es t a b l ec en c o n e x i o n e s
c o n l a c o l u m n a i n t e r m e d i o l a t e r a l d e l a md u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e
s e s i t an l as n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d el s i s t em a n e r v i o s o s i mp -
t i c o , q u e i n e r v a n l a c a d e n a d e g a n g l i o s s i mpt i co s , p r ev er t eb r a l es
o p a r a v er t eb r a l es . Los ef ec t o s d e l a es t i mul a ci n d e l os r ec ep t o r es
a dr enr gi co s s e r e c o g e n en l a T a b l a 1 2 .
Ex i s t en di ver s as s us t anci as q u mi cas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n ( f a ci -
l i t a n o i n h i b en ) l a l i b er aci n d e n o r a d r en a l i n a en l as t er m i n a c i o n es
ner vi o s as s i mpt i cas , en r es pues t a a u n i m p u l s o n er v i o s o :
Modul adores presi npti cos i nhi bi dores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es a 2 , A c h s o b r e r ecep t o r es mus car ni cos , d o p a m i n a s o b r e
r ecep t o r es D2 , h i s t a m i n a s o b r e r ec ep t o r H 2 , s er o t o n i n a , p r o s t a g l a n -
d i na s , en c ef a l i n a s , a d en o s i n a .
Modul adores presi npti cos faci l i tadores: c a t ec o l a m i n a s s o b r e r e-
cep t o r es (32 , A c h s o b r e r ecep t o r es ni cot ni cos y a n g i o t en s i n a I I .
Sistema dopaminrgico perifrico
La d o p a m i n a r el a j a el es f nt er es o f gi co i n f er i o r , r et r as a el v a c i a -
m i e n t o gs t r i co, p r o d u c e va s o di l a t a ci n en l a ci r cu l a ci n a r t er i a l
r ena l y mes ent r i ca, i n h i b e l a s ecr eci n d e a l d o s t er o n a , e s t i m u l a l a
ex cr eci n r ena l d e s o d i o e i n h i b e l a l i b er aci n d e N A en l as t e r m i -
n a c i o n es n er v i o s a s s i npt i cas . Los r ec ep t o r es d o p a mi n r g i c o s s o n d e
d o s t i p o s : r ec ep t o r D, (vas o di l at aci n r en a l , mes ent r i ca, c o r o n a r i a
y c er eb r a l ) ; r ec ep t o r D 2 ( i nh i b i ci n d e l a t r ans mi s i n d e l os i m p u l s o s
en l os g a n g l i o s s i mpt i co s , i nh i b i ci n d e l a l i b er a ci n d e N A , i n h i -
b i ci n d e l a l i b er aci n d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i n d e v mi t o ) ( MI R
0 2 - 0 3 , 1 3 2 ) .
La d o p a m i n a es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l os d o s t i p o s d e r e c e p t o -
r es ; l a b r o m o c r i p t i n a y l a a p o m o r f i n a a c t a n c o m o a g o n i s t a s d e
l os r ec ep t o r es D 2 ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e l os r ec ep t o r es D 2 s o n el
h a l o p e r i d o l , l a d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o a n t a g o n i s t a s d e
r ec ep t o r es D 1 y D 2 es t n l as f e n o t i a z i n a s y l os t i o x a n t e n o s .
Sistema nervioso parasimptico
Las n eu r o n a s p r eg a n g l i o n a r es d el s i s t ema n er v i o s o par as i mpt i co s al en
d el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l a t r avs d e l os par es cr a nea l es I I I , VI I , I X y
X y p o r l os n er v i o s s acr os s eg u n d o y t er c er o . Los g a n g l i o s par as i mpt i -
co s se en c u en t r a n en el s en o d e l os r ganos i n er v a d o s .
Receptores colinrgicos
Rec eptores ni cot ni cos. Si t ua do s en l os g a n g l i o s a ut no mo s y en l a
mdul a s u p r a r r en a l . Es t i mul a d o s p o r l a n i c o t i n a .
Rec eptores muscar ni cos. Se e n c u e n t r a n en l as cl ul as q u e r e-
c i b e n l os i m p u l s o s a u t n o mo s . So n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e
m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r l a a t r o p i n a . Ex i s t en d o s t i p o s d e r e-
c ep t o r es : M, ( l o c a l i z a d o en el s i s t ema n er v i o s o c en t r a l y q ui z
en l os g a n g l i o s par as i mpt i cos ) y M 2 ( s i t u a d o en el m s c u l o l i s o ,
ca r d a co y e p i t e l i o g l a n d u l a r ) .
Funciones del sistema nervioso parasimptico
Aparato c ardi ovas c ul ar. M e d i a d o p o r el n er v i o v a g o . D i s m i n u y e
l a f r ec u en c i a car d aca s i nus a l , a c o r t a el p e r i o d o r ef r a c t a r i o d e l as
cl ul as a u r i c u l a r es ( f a c i l i t a n d o l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c -
t er s t i ca d e depo r t i s t a s ) y d i s m i n u y e l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n del
n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
Aparato gas troi ntes ti nal . A u m e n t a el t o n o d e l a m u s c u l a t u r a l i s a
g a s t r o i n t es t i n a l , e s t i m u l a el p e r i s t a l t i s m o , r el a j a l os es f nt er es
g a s t r o i n t es t i n a l es y a u m e n t a l a s ec r ec i n d e g a s t r i n a , s ec r et i n a e
i n s u l i n a .
Aparato geni touri nari o. I n c r em en t a el p er i s t a l t i s m o u r et r a l , c o n t r a e
el d et r u s o r y r el aj a el t r gono y el es f nt er v es i ca l .
Aparato respi ratori o. Br o nco co ns t r i cci n y es t i mul aci n d e l a s e-
cr eci n b r o n q u i a l .
La T a b l a 1 3 r ec o g e l os f r macos q u e act an s o b r e el s i s t ema n e r v i o -
s o a ut no mo .
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Farmacologa del sistema simptico y parasimptico (Tabla 13)
MECANISMO DE ACCION INDICACION OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS
Agentes inhibidores
del flujo simptico
central
Bloqueante
ganglionar
Agentes
que actan en
las terminaciones
nerviosas
perifricas
Agonistas
dopaminrgicos
<Vgent
a-bloqueantes
P-bloqueantes
Clonidina Agonista a2 selectivo
HTA
Deprivacin de morfina
Hipertensin de rebote tras suspensin
brusca, disfuncin sexual, sedacin
Metildopa Agonista a2
HTA en embarazo,
preeclampsia
Anemia hemoltica
Contraindicado en feocromocitoma
Trimetafn
Inhibe el sistema nervioso simptico
y parasimptico
Crisis HTA (diseccin
artica)
Hipotensin postural, sequedad,
impotencia
Guanetidina Bloquea liberacin de NA HTA Hipotensin ortosttica
Bretilio
Bloquea liberacin de NA. Acta sobre
las propiedades elctricas del corazn
Fibrilacin y taquicardias
ventriculares
Adrenalina Agonista a y p
Anafilaxia
(MIR 99- 0 0 , 21 6)
Parada cardaca
Aumento de TA y FC
Broncodilatacin
Noradrenalina
Agonista a y p, (predomina
la vasoconstriccin)
Shock
Hipotensin
Necrosis por extravasacin de la va
Fenilefrina Agonista a, Hipotensin Respuesta vagotnica
Fenilpropanolamina Agonista a, Descongestionante nasal
Isoproterenol
o isoprenalina
Agonista p no selectivo
Bloqueo AV
Bradiarritmias
Acelera la conduccin AV, aumenta el gasto
cardaco
Dobutamina Agonista p, selectivo
Shock cardiognico
IC refractaria
Mayor efecto sobre la contractilidad que
sobre la frecuencia cardaca
Terbutalina,
salbutamol,
orciprenalina,
salmeterol*,
formoterol *
Agonistas P2 selectivos
(broncodilatadores)
Broncoconstriccin (asma
y EPOC)
Efectos p, en dosis mayores
Ritodrine Agonista P2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia, hipopotasemia
Dopamina
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
Los efectos farmacolgicos dependen
de la dosis; en dosis bajas, predomina la
vasodilatacin renal y mesentrica; en
dosis mayores, aumenta el gasto cardaco
Agonista dopaminrgico en dosis
bajas (<2,5 pg/ kg/ min); con
incremento de dosis (5- 20 pg/ kg/ min)
activa los receptores p,; dosis mayores
de 20 pg/ kg/ min estimula
los receptores a
Shock
Insuficiencia renal (aguda),
insuficiencia cardaca,
ascitis refractaria
(receptores P) y aparece vasoconstriccin
(receptores a). Nuseas, vmitos,
taquicardia, cefalea, hipertensin
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Amenorrea- galactorrea
Acromegalia
Inhibe la secrecin de prolactina
Disminuye la secrecin de GH
Lisuride Agonista D2
Parkinson,
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce el vmito
Fenoxibenzamina
Bloqueo a no selectivo,
no competitivo
Feocromocitoma Preparacin de la ciruga
Fentolamina Bloqueo a no selectivo, competitivo Feocromocitoma
Accin rpida y breve (tratamiento
intravenoso)
Urapidil
Bloqueante a, de accin central
y perifrica
Emergencias hipertensivas
Prazosina Bloqueo a, selectivo y competitivo HTA Hipotensin ortosttica
Doxazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Terazosina Bloqueo a, selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Propranolol Bloqueo p no selectivo
HTA, angor, IAM, arritmias,
miocardiopata hiper-
trfica, tembl or esencial,
hipertiroidismo, migraa,
feocromocitoma tras
bloqueo a (MIR 98- 99,233)
Prolonga la supervivencia post- IAM
Lipfilo **
Atenolol Bloqueo p, selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Broncoespasmo
Hidrfilo. Mayor vida media
Tabla 13. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
FRMACO MECANISMO DE ACCIN INDICACIN OBSERVACIONES/ EFECTOS SECUNDARIOS
Pindolol Bloqueo p no selectivo HTA ASI***. Lipfilo
Agentes
8-bloqueantes
Esmolol Bloqueo p, selectivo
Crisis hipertensiva
Taquicardia
supraventricular
Muy breve duracin
Agentes
8-bloqueantes
Metoprolol Bloqueo p, selectivo
Sotalol Bloqueo p, no selectivo
Arritmias (antiarrtmico clase
III)
Hidrfilo
Bloqueantes
Labetalol Antagonista a y p, competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI*
ayp
Carvedilol Antagonista a y p competitivo HTA, angor, IC**** Accin ms intensa en receptores p
Antagonistas
dopaminrgicos
Metoclopramida
Antagonista dopaminrgico
competitivo
Gastroparesia diabtica
Antiemtico
Marcada accin agonista colinrgica
Favorece el vaciamiento gstrico; aumenta
el tono del esfnter esofgico inferior
Provoca distonas
Agente
colinrgico
Betanecol Agonista de los receptores M2
Retencin urinaria
Gastroparesia diabtica
Agente
colinrgico
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Accin local
Inhibidores de la
acetilcolinesterasa
Fisostigmina
Rivastigmina
Donepezilo
Alzheimer, interrupcin
del bloqueo neuromuscu-
lar tras anestesia general,
tratamiento de la
intoxicacin por agentes
con accin anticolinrgica
central
Penetra en el SNC
Neostigmina
(piridostigmina)
Miastenia gravis Accin perifrica no central
Edrofonio
No penetra en el SNC. Induce a respuesta
vagotnica
Oxibutinina
Tolteronina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Agentes
anticolinrgicos
Atropina
Inhibicin competitiva de receptores
M, yM2
Bradicardia, bloqueo AV,
crisis colinrgica
Glaucoma (MIR 98- 99, 242). Aumenta
la frecuencia cardaca y favorece
la conduccin AV; disminuye la moti l i dad
y las secreciones gastrointestinales
Agentes
anticolinrgicos
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC Broncodilatadoranticolinrgico
Agentes
anticolinrgicos
Metilbromuro
de propantelina
Antagonista muscarnico
lcera pptica y sndrome
del intestino irritable
Sndrome anticolinrgico
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
no despolarizantes
Tubocurarina
Bloqueo competitivo del receptor
nicotnico muscular
Induccin y manteni -
miento de la relajacin
muscular en anestesia
Hipotensin por bloqueo gangllonar,
liberacin de histamina
Agentes
bloqueantes
neuromusculares
despolarizantes
Succinilcolina
Agonista del receptor nicotnico
muscular que permanece unido al
receptor prolongando la
despolarizacin, y bloqueando as la
placa motora
Relajacin muscular inten-
sa y corta (intervenciones
quirrgicas, manipula-
ciones ortopdicas, intuba-
cin endotraqueal)
Paro cardaco, hipertermia maligna, shock
anafilctico, parlisis prolongada
Agonistas P2 selectivos de accin prolongada.
Los agentes lipfilos se metabolizan en el hgado. Por tanto, la insuficiencia heptica puede prolongar su semivida plasmtica, mientras que la insuficiencia renal prolongar la accin de los
agentes hidrfilos.
Algunos B- bloqueantes poseen actividad B- agonista, denominada "actividad simpatlcomimtica intrnseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol,
oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los
lpidos, disminuyen el gasto cardaco, la tensin arterial y el consumo de 0 2 por el miocardio. En la actualidad estn en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento
del paciente con cardiopata.
Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reduccin del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC
Tabla 1 3. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico (continuacin)
49
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Casos clnicos representativos
Mujer de 78 aos, diagnosticada de cardiopata hipertensiva con funcin sistolica
conservada, que en los ltimos 2 aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxs-
tica cardiovertidos elctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos trata-
mientos que incluan algunos de los siguientes frmacos: propafenona, amiodarona,
digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de
evolucin de debilidad general y apata, aadindose en la ltima semana disnea
progresiva hasta ser de pequeos esfuerzos. El ECG muestra fibrilacin auricular con
frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de trax cardiomegalia con signos de con-
gestin pulmonar, y el estudio de funcin tiroidea una T4 libre elevada con una TSH
indetectable. Cul de los frmacos utilizados puede ser el responsable del cuadro
que, actualmente, presenta la paciente?
1) Propafenona.
2) Amiodarona.
3) Digoxina.
4) Diltiazem.
5) Captopril.
MIR 00- 01 F, 56; RC: 2
Mujer de 76 aos, con historia de insuficiencia cardaca por cardiopata hipertensi-
va en fibrilacin auricular crnica, que segua tratamiento con enalapril, digoxina,
urosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la ltima semana nuseas e
incremento de la disnea. La exploracin muestra TA de 130/ 80 mmHg, pulso arterial
de 116 Ipm rtmico; en la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en
la auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia
rtmica de QRS estrecho a 116 Ipm. Qu actitud, entre las siguientes, es la ms
adecuada?
1) Suspender anticoagulantes orales.
2) Realizar monitorizacin de Holter.
3) Solicitar niveles de digoxina.
4) Asociar propranolol.
5) Asociar amiodarona.
MIR 99-OOF, 57; RC: 3
Paciente de 62 aos que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que
consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorizacin electrocardiogrfica
(Holter) hay frecuentes sstoles prematuras ventriculares. Cul de las siguientes dro-
gas antiarrtmicas est demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta
situacin?
1) Metoprolol.
2) Amiodarona.
3) Lidocana.
4) Encainida.
5) Morizicina.
MIR 99-OOF, 230 ; RC: 1
En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononi-
trato de isosorbide en presentacin "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Seale cul
de las siguientes afirmaciones es correcta:
1) Debe administrarse una vez al da.
2) Debe administrarse en caso de dolor.
3) Debe administrarse dos veces al da.
4) Debe administrarse cada 48 horas.
5) Est contraindicado.
MIR 99-OOF, 231 ; RC: 1
Mujer de 68 aos con hipertensin antigua tratada con triamtireno. Hace 15 das le
aaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de
miembros inferiores. La exploracin cardiolgica clnica es normal y la TA 150/ 85
mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Selela:
1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas.
2) La infusin de glucosa e insulina probablemente sea til en el tratamiento.
3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel
en el establecimiento de su cuadro actual.
4) Muy probablemente, la excrecin de potasio en orina est muy elevada.
5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal.
RC: 4
Enferma de 51 aos, sin otros datos de inters, salvo antecedentes de asma bron-
quial. En la actualidad se le detecta hipertensin arterial moderada que es tratada
farmacolgicamente. Tras la administracin de ia primera dosis de uno de los si-
guientes frmacos, presenta un cuadro de broncoconstriccin grave. Seale cul de
ellos puede ser el responsable de dicha reaccin adversa:
1) Hidralacina.
2) Clortalidona.
3) Nifedipino.
4) Propranolol.
5) Captopril.
RC: 4
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
Aspectos esenciales
05.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Orientacin
MIR
Se debe comprender los
mecanismos fisiopatolgicos
que subyacen en la
insuficiencia cardaca, y
dado el elevado nmero de
preguntas, hay que centrarse
en el tratamiento, haciendo
hincapi en las medidas
que mejoran o empeoran el
pronstico de los pacientes.
P r e g u n t a s
- MIR 09
- MIR 0 8
- MIR 0 7
- MIR 06
- MIR 05
- MIR 0 4
- MIR 03
- MIR 02
- MIR 01
- MIR 0 0
- MIR 0 0
- MIR 99
- MIR 99
- MIR 98
- MIR 97
10, 5, 6
09, 24, 25
08, 27, 33
07, 252
06, 24, 25, 252
05, 24, 25
04, 20 1 , 20 4, 252
- 03, 1 0 3, 252
02, 43
01, 45
01F, 45, 136
00, 100
00F, 55
- 99, 22, 26
- 98, 1 1 0 , 112
[~~] La insuficiencia cardaca se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardaco ade-
cuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de
llenado anormalmente elevadas.
(~2~j Se pueden diferenciar la insuficiencia cardaca con funcin sistolica depri mi da (sistolica) o con funcin
sistolica conservada (diastlica). En la primera existe un fallo de bomba y es ms frecuente, especialmente
en individuos jvenes. En la segunda, la funcin sistolica es normal , pero la relajacin se encuentra alterada
y provoca la disfuncin.
("3") El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardaca es la activacin neurohormonal de varios
sistemas neuroendocrinos, pero su activacin crnica es deletrea, promueve el deterioro progresivo y em-
peora el pronstico.
[4] El pptido natriurtico cerebral (BNP) tiene uti l i dad diagnstica y pronostica en la insuficiencia cardaca.
Un valor normal o baj o hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardaca (elevado
valor predi cti vo negativo).
[~5~j Los grupos farmacolgicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia car-
daca por disfuncin sistolica son los IECA, ARA II o la asociacin de hidralacina con nitratos (especialmente
en pacientes de raza negra), los p- bloqueantes y los antialdosternicos (espironolactona- eplerrenona) y la
ivabradina ha demostrado di smi nui r la mortal i dad por insuficiencia cardaca, en caso de frecuencia sinusal
por encima de 70 latidos por mi nuto en reposo.
rp~j El empleo de p- bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfuncin sistolica en cualquier clase f un-
ci onal .
("7") Los principales p- bloqueantes que han probado su eficacia en esta situacin son bi soprol ol , metoprol ol y
carvedilol (este ltimo es ot- bloquenate y p- bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra
euvolmico en situacin estable.
QTJ La espironolactona en dosis baj a asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia
cardaca por disfuncin sistolica avanz ada, pero hay que realizar controles peridicos de potasio y evitar su
empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de produci r ginecomastia do-
lorosa que espironolactona, y es parti cul armente til en i ndi vi duos diabticos o en caso de insuficiencia
cardaca por fal l o sistlico tras el infarto de mi ocardi o.
"9"] Los diurticos son frmacos muy eficaces para el al i vi o sintomtico por la congestin que produce la i nsufi -
ciencia cardaca, pero no se ha demostrado que mej oren la supervivencia.
110) La digoxina tambin es til para aliviar los sntomas pero tampoco aumenta la supervivencia.
QT) Dos medidas que s mej oran el pronstico son el desfibrilador automtico implantable (DAI) y la terapia de
resincronizacin.
El DAI como prevencin primaria en la insuficiencia cardaca sistolica est indicado si la fraccin de eyec-
cin es menor del 35%y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en clase funci onal II
o III de la NewYork Heart Association (NYHA).
La terapia de resincronizacin en la insuficiencia cardaca sistolica est indicada si la fraccin de eyeccin
es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento mdico compl eto el paciente persiste en
clase funci onal lll- IV de la NYHA. Si el paciente est en buena clase funci onal pero cumpl e los otros cri te-
rios, tambin es eficaz para prevenir el deterioro clnico progresivo.
|1 2 El tratamiento de la insuficiencia cardaca diastlica incluye el control de la frecuencia cardaca para au-
mentar el ti empo diastlico, el empl eo de frmacos con efecto lusotropo (P- bloqueantes o calcioantagonistas
son tiles para ambos obj etivos), diurticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestin pul monar
y, por supuesto, corregir la causa.
[TJ] El tratamiento habitual del edema agudo de pulmn con cifras de tensin elevadas incluye el oxgeno, la
morfina, los diurticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el
baln de contrapulsacin intraartico pueden ser de uti l i dad en los casos ms graves.
5 1
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
5.1 . Concepto 5.2. Fisiopatologa
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (I C) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s es t a d o s en l os
q u e el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r t o d a l a s a n g r e q u e el o r -
g a n i s m o n ec es i t a e n u n m o m e n t o d a d o o l o h a c e a e x p e n s a s d e
p r e s i o n e s v e n t r i c u l a r e s e l e v a d a s . Es d e c i r , s e c o n s i g u e u n g a s t o
c a r d a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a l as n e c e s i d a d e s m et a b l i c a s d el
o r g a n i s m o , o p a r a c o n s e g u i r l o s e n e c e s i t a n p r e s i o n e s d e l l e n a d o
(di as t l i cas ) q u e p u e d e n p r o d u c i r s nt o ma s p o r c o n g es t i n r et r -
g r a d a .
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a es u n a e n f e r m e d a d c u y a i n c i d e n c i a p a -
r ec e es t a r a u m e n t a n d o en el m u n d o o c c i d e n t a l . P r o b a b l e m e n t e ,
es t o es g r a c i a s a l a m e j o r a d el p r o n s t i co d e l as e n f e r m e d a d e s q u e
l a p r o d u c e n , c o m o l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a o l a mi o c a r d i o p a t a
d i l a t a d a . La f r a c c i n d e e y e c c i n d e l v en t r c u l o i z q u i e r d o (FEVI )
es , t r a s l a c l a s e f u n c i o n a l , el m a r c a d o r p r o n s t i co ms i m p o r t a n t e ,
s i e n d o l a m o r t a l i d a d al a o d el 50%e n a q u l l o s q u e s e e n c u e n t r a n
en l a c l a s e I V d e l a New Yo rk Heart As s o c iatio n ( N Y H A ) .
La d ef i n i c i n c l n i c a ms a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a So c i e-
d a d E u r o p e a d e Ca r d i o l o g a , d el s n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a -
c a c o n s i s t e e n l a p r e s e n c i a d e l as s i g u i en t es ca r a ct er s t i ca s en l os
p a c i e n t e s :
S ntomas de I C ( d i s n ea en r ep o s o o d u r a n t e el ej er c i c i o , f a t i g a ,
c a n s a n c i o , h i n c h a z n d e t o b i l l o s ) .
Si gnos de I C ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , es t er t o r es p u l m o n a r e s , d er r a -
m e p l eu r a l , el ev a c i n d e l a pr es i n y u g u l a r v en o s a , e d e m a per i f -
r i c o , h e p a t o m e g a l i a ) .
Evi denc i a obj eti va de un a al terac i n c ard ac a estruc tural o f un-
c i onal del c oraz n en repos o ( c a r d i o m e g a l i a , t er c er r u i d o , s o p l o s
car d aco s , a no ma l a s el ect r ocar di ogr f i cas o en c u a l q u i e r a d e l as
p r u eb a s d e i m a g e n (ecocar di ogr af a, r es o n a n c i a , et c. ), c o n c e n t r a -
c i o n es el ev a d a s d e ppt i dos nat r i ur t i cos ).
Un a c l a s i f i c a c i n d e l a Americ an Heart As s o c iatio n/ Americ an
Co l l ege o f Cardio l o gy m u y u t i l i z a d a en l a a c t u a l i d a d es l a g r a -
d u a c i n e n e s t a d i o s d e l a I C. s t a a p o r t a u n a i d ea e v o l u t i v a d e l a
e n f e r m e d a d , d i f e r e n t e d e l a c l a s i f i c a c i n f u n c i o n a l d e l a i n s u f i -
c i e n c i a c a r d a c a ( N Y H A ) . En es t a c l a s i f i c a c i n s e m a n e j a l a i d ea
d e q u e h a y m u c h o s p a c i e n t e s en r i es g o d e p a d e c e r l a e n f e r m e d a d
en s us f a s es s i n t o mt i c a s y q u e s e p u e d e n e v i t a r o p a l i a r m e d i a n t e
u n a s a d e c u a d a s m e d i d a s d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n -
d e q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n l os es t a d i o s , p e r o n o s e c o n -
t e m p l a l a p o s i b i l i d a d d e " v o l v e r h a c i a a t r s " en l a c l a s i f i c a c i n
( T a b l a 1 4 ) .
ESTADIO A
Con alto riesgo de insuficiencia cardaca. Anomala
estructural o funcional no identificada; sin signos
ni sntomas
ESTADIO B
Enfermedad cardaca estructural desarrollada
claramente en relacin con insuficiencia cardaca,
pero sin signos ni sntomas
ESTADIO C
Insuficiencia cardaca sintomtica asociada
a enfermedad estructural subyacente
ESTADIO D
Enfermedad cardaca estructural avanzada
y sntomas acusados de insuficiencia cardaca
en reposo a pesar de tratamiento
mdico mximo
Tabla 1 4. Graduacin en estadios
de la American Heart Association/'American College of Cardiology
El p r i m er o d e l os event o s q u e m a r c a n l a f i s i opat ol og a es el f a l l o d e c u a l -
q u i er t i p o q u e, c o m o se h a c o m en t a d o , h a ce q u e el gas t o car d aco s ea
i n a d ec u a d o o se el even l as pr es i o nes di as t l i cas par a c o n s eg u i r l o . T o d o
el l o p r o v o c a q u e a p a r ez c a n u n a s er i e d e m o d i f i c a c i o n es en d o c r i n o m e-
t ab l i cas q u e t r at an d e c o m p en s a r el a p o r t e d ef i c i en t e d e s angr e a l os
t ej i do s . Estas al t er aci o nes i n i c i a l m en t e c o n s i g u en m ej o r a r l a perf us i n
t i s ul ar , p er o a l ar go p l a z o d ej a n d e ser b enef i ci o s as y, d e h ec h o , est n
i mp l i c a d a s en el a g r a v a m i en t o d e l a cl ni ca, evol uci n y el pr ons t i co del
pa ci ent e. Ent r e el l as se en c u en t r a n el a u m e n t o d e l as c a t ec o l a mi n a s , l a es -
t i mul aci n del s i s t ema r eni na - a ngi o t ens i na - a l do s t er o na , d e l a va s o pr es i na
( A DH ) , en d o t el i n a , f act or d e necr os i s t u m o r a l , et c. Es t pi ca l a el evaci n
d e l os ppt i dos nat ri urt i cos q u e t r at an d e c o m p en s a r el d et er i o r o m e -
d i a n t e u n ef ect o ant i f i b rt i co y di ur t i co (MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Fi gur a 3 4 ) .
Figura 34. Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca
5.3. Etiologa
Ex i s t en d i f er en t es c l a s i f i c a c i o n es d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca. Se p u e -
d e h a b l a r d e u n a cl as i f i caci n et i ol gi ca c u a n d o se d es c r i b e l a ca us a
p r i m e r a d e l a I C. En o t r o s cas os h a y q u e r ef er i r s e al t i p o d e af ect aci n
f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (I C s i s t o l i ca o di as t l i ca), a l a cr onol og a d e
l os s nt omas (I C a g u d a o cr ni ca) , a l a l o cal i z aci n a na t mi ca d e l a
di s f unci n (I C i z q u i e r d a o d er ec h a ) o al t i p o d e s nt omas p r e d o m i n a n -
t es (I C ant er gr ada o r et r gr ada). Cl s i ca ment e se d i f er en c i a n t a mb i n
l a I C q u e se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e u n gas t o ca r d a co b a j o , f r en t e a
l as d e gas t o ca r d a co el ev a d o ( s i t u a c i o n es h i per di nmi cas ).
IC sistolica vs. IC diastlica
En l a p r i m er a , el o r i g en es u n f a l l o d e l a f unci n cont r ct i l d el m i o -
c a r d i o , c o n di s mi nuci n d el v o l u m e n s i s t l i co y d e l a f r acci n d e
C. isqumica,
cardlomiopatas.etc.
Lesin miocrdica
\
Aumento
requerimiento 0 2
t Postcarga
i Aporte 0 2
a tejidos
(Sntomas
antergrados)
t Retencin
hidrosalina
HIPERTROFIA
APOPTOSIS
FIBROSIS
ACTIVACIN DE SISTEMAS
Neurohormonales
e inflamacin
Renina- angiotensina
aldosterona
Endotelina
ADH
Sistema simptico
I
T Pptidos
natriurticos
t Precarga
(Sntomas
retrgrados)
52
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
ey ecci n y, h a b i t u a l m e n t e , di l at aci n v en t r i c u l a r p r o g r es i v a . Las
caus as ms f r ec u en t es s o n l a i s q u em i a mi o cr di ca y l a m i o c a r d i o -
pat a d i l a t a d a . Es l a s i t uaci n ms h a b i t u a l , y el t i p o d e i n s u f i c i en c i a
car d aca en l a q u e t i en en u n a m a y o r u t i l i d a d l a mayo r a d e l os f r-
m a c o s q u e se menci o na r n p o s t er i o r m en t e. F o r m a l m e n t e h a b l a n -
d o , l a I C s i s t o l i ca " p u r a " n o ex i s t e, pues s i em p r e se a c o m p a a d e
di s f unci n di as t l i ca, l u eg o s er a ms c o r r ec t o l l a m a r l a I C s i s t odi as -
t l i ca (si b i en es c i er t o q u e es t e t r mi no n o se u t i l i z a en l a pr ct i ca
cl ni ca, y d es d e u n p u n t o d e vi s t a pedaggi co es m ej o r , s o b r e t o d o ,
m a n t en er l os t r mi nos d e s i s t o l i ca y di as t l i ca).
En l a I C p o r di s f unci n di as t l i ca " p u r a " p r e d o m i n a u n a al t er aci n
d e l a d i s t en s i b i l i d a d mi o cr di ca, p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o
d e l as p r es i o nes d e l as cmar as car d acas c o n co ns er vaci n d e l a
f unci n s i s t o l i ca (es t e es u n c r i t er i o o b l i g a d o , p o r l o q u e se neces i t a
a l g u n a p r u eb a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e l a no r mo f unci n s i s t o l i ca
p a r a p o d er h a b l a r d e I C di as t l i ca). En l os g r u p o s d e m a y o r ed a d
p u ed e l l egar a r epr es ent a r u n p o r c en t a j e m u y i m p o r t a n t e d e l as I C
(h as t a el 4 0 %) . Caus as f r ec u en t es d e di s f unci n di as t l i ca s o n l a
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r i z q u i er d a ( p o r H T A o mi ocar di opat a h i p er -
t r f i ca) y l a i s q u em i a mi ocr di ca, y t amb i n ot r as c o m o p er i c a r d i t i s
c o n s t r i c t i v a , t a p o n a m i e n t o car d aco , mi ocar di opat a r es t r i ct i va , et c.
En l a a c t u a l i d a d l a t en d en c i a es a a b a n d o n a r l a d en o mi n a c i n I C
s i s t o l i ca f r ent e a I C di as t l i ca en f a v o r d e I C c o n f unci n s i s t o l i ca
d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r ent e I C c o n f unci n s i s t o l i ca p r es er v a -
d a (FEVI c o n s er v a d a ) ( T ab l a 1 5 ) .
IC con FEVI deprimida ICcon FEVI conservada
Prevalencia Mayor
Menor
(aumenta en ancianos)
FEVI < 50 % >50 %
Dilatacin de Vi S No
Hipertrofia de VI Escasa Frecuente
Tratamiento
Diurticos (no demostraron
mejorar el pronstico)
IECA, ARA II
o hidralacina+nitratos
p- bloqueantes
Espironolactona, eplerrenona
Considerar digoxina, DAI yTRC
Evitar verapamilo, diltiazem
y antiarrtmicos (salvo amiodarona)
Ivabradina (FC > 70)
p- bloqueantes
Verapamilo o diltiazem
Manejo cuidadoso
de precarga y postcarga
(diurticos
y vasodilatadores)
Etiologas
habituales
Cardiopata isqumica
Cardiomiopata dilatada
Valvulopatas
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata restrictiva
Hipertensin y diabetes
Miocarditis Enfermedad pericrdica
Tabla 15.Diferencias entre la insuficiencia cardaca
con funcin sistolica deprimida frente a conservada
IC aguda vs. IC crnica
El i nf a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y sus c o m p l i c a c i o n es mecni cas s on
el p a r a d i g m a d e l a i ns uf i ci enci a car d aca a gud a . En st a se p r o d u c e
u n a u m e n t o b r u s c o d e l a pr ecar ga, d e l a po s car ga o una di s mi nuci n
m u y m a r c a d a d e l a mas a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u ed en p r o -
vo ca r el f a l l o car d aco. En es t os cas os p r e d o m i n a n l os s nt omas d e
conges t i n p u l m o n a r o d e b a j o gas t o (l os edema s , s al vo el p u l m o n a r ,
t a r d a n ms t i e m p o en des ar r ol l ar s e) o u n a co mb i naci n d e a m b o s .
La I C cr ni ca es l a f o r m a ms c o m n d e es t a e n f e r m e d a d . Los p a -
ci ent es se en c u en t r a n en u n a s i t uaci n ms o m e n o s es t a b l e, c o n
u n a l i mi t aci n v a r i a b l e d e s u c a p a c i d a d f u n c i o n a l . G e n e r a l m e n t e
e x p e r i m e n t a n " r e a g u d i z a c i o n e s " d u r a n t e su ev o l uci n, b i en p o r el
d et er i o r o p r o g r es i v o d e l a f unci n mi o cr di ca o p o r l a c o n c u r r e n c i a
d e f a ct o r es d es en c a d en a n t es ( a l g uno s d e l os ms f r ec u en t es s o n l a
p r es en c i a d e u n a i nf ecci n c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o o l a m a l a
r eal i z aci n d el t r a t a m i en t o p r es c r i t o o l a r eal i z aci n d e u n a d i et a
c o n a l t o c o n t e n i d o d e s al o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .
IC de gasto baj o vs. IC de gasto elevado
La f o r m a ms f r ec u en t e d e I C es l a q u e se a s o ci a a gas t o car d aco
d i s m i n u i d o ( a u n q u e ex i s t en a m p l i a s v a r i a c i o n es s egn el es t a d o d e
co mp ens a ci n d el p a c i en t e) . Si n e m b a r g o , en d et er m i n a d a s en f er -
m ed a d es q u e c o n d i c i o n a n u n es t a d o h i per di nmi co , se p u e d e p r o -
d u c i r el c u a d r o d e I C en p r es en c i a d e u n gas t o car d aco el ev a d o
( a u n q u e i n s u f i c i en t e pa r a l as n ec es i d a d es en es e m o m e n t o d el o r -
g a n i s m o ) . Las caus as ms f r ec u en t es d e I C s ec u n d a r i a a t r a s t o r n o s
c i r c u l a t o r i o s d e gas t o el ev a d o es t n r es u mi d a s en l a T a b l a 1 6 ( MI R
0 7 - 0 8 , 3 3 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 0 ) .
GASTO CARDACO DISMINUIDO GASTO CARDACO ELEVADO
Cardiopata isqumica Enfermedad de Paget seo
Cardiomiopatas Beri- beri (dficit de tiamina)
Valvulopatas Fstulas arteriovenosas
Pericardiopatas Hipertiroldismo
Anemia
Embarazo
Anafilaxia
Sepsis
Insuficiencia heptica
Tabla 1 6. Tipos de insuficiencia cardaca segn el gasto cardaco
IC derecha vs. IC izquierda
Esta cl as i f i caci n h a c e r ef er en c i a a l os s nt omas d er i v a d o s d el f a l l o
p r e d o m i n a n t e d e u n o d e l os d o s vent r cul os ( s o b r e t o d o en r el aci n
c o n l a conges t i n r et r gr ada): conges t i n p u l m o n a r en l a i z q u i er d a
y h ept i ca, es pl cni ca y en ex t r em i d a d es i nf er i o r es en l a d er ec h a . Si
c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v en t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ).
IZQUIERDA DERECHA
SNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERGRADOS)
Signos de hipoperfusin tisular
perifrica (supone una disminucin
del aporte de oxgeno y nutrientes a
los tej idos): oliguria, astenia, debilidad,
confusin, insomnio, prdida
de memoria, etc., llegando incluso
al shock cardiognico y fracaso
multiorgnico
Son poco frecuentes los sntomas
de hipoperfusin pulmonar.
Hipotensin arterial.
SNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIN DE LOS TEJIDOS (RETRGRADOS)
Congestin pulmonar: disnea, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea,
edema agudo de pulmn
Acumulo de sangre en las venas
sistmicas: edemas perifricos que
dej an fvea a la presin,
hepatomegalia dolorosa, astitis,
derrame pleural, enteropata
con prdida de protenas, oliguria
EXPLORACIN FSICA
Crepitantes inspiratorios, sibilancias
(asma cardaco), esputo rosado, ri tmo
de galope 3R, 4R, pulso alternante,
disminucin de la presin arterial
diferencial, PCP elevada (valores
normales hasta 12- 14 mmHg)
Ingurgitacin yugular, refluj o
hepatoyugular, hepatomegalia,
PVC elevada (valores normales
hasta 8- 10 mmHg)
Tabla 1 7. Caractersticas clnicas de la insuficiencia cardaca
53
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
En c o n d i c i o n e s n o r m a l es , el f l u j o s angu neo q u e ex p u l s a el vent r -
c u l o d e r e c h o ( VD) at r avi es a el r b ol p u l m o n a r a b aj a pr es i n p o r l a
ex i s t en c i a d e u n g r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5- 7 m m H g :
G r a d i en t e t r a n s p u l m o n a r (GT P) =
= pr es i n ar t er i al p u l m o n a r m e d i a ( PA Pm: n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) -
- pr es i n c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g )
C u a n d o a p a r ec e di s f unci n s i s t o l i ca o di as t l i ca del vent r cul o i z -
q u i e r d o se el ev a n l as p r es i o nes d e l l en a d o i z q u i er d a s (l a PCP), p o r
l o q u e h a d e a u m en t a r l a P A P m pa r a m a n t en er es e G T P q u e p er m i t a
el a d e c u a d o l l en a d o i z q u i e r d o (h i per t ens i n p u l m o n a r : H T P " p a s i -
v a ") . Se c o n s i d er a h i per t ens i n p u l m o n a r (H T P) a l a p r es en c i a d e
u n a P A P m c o n v a l o r es s u p er i o r es a 2 5 m m H g .
Si l a di s f unci n v en t r i c u l a r i z q u i er d a se m a n t i en e, l a el eva ci n s os -
t en i d a d e l a PCP pr eci s a d e u n i n c r e m e n t o en l a P A P m p o r m ec a n i s -
m o s " r ea c t i v o s " pa r a m a n t en er el G T P: vas ocons t r i cci n a r t er i o l a r
( r ever s i b l e c o n v a s o d i l a t a d o r es ) , y c a m b i o s anat omopat ol gi cos (r e-
m o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p er t r o f i a d e l a m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o
r ever s i b l es c o n v a s o d i l a t a d o r es ) .
El V D s uf r e es e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i -
v a , p o r l o q u e se d i l a t a en l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n l as f i b r a s d e
s u p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a i n s u f i c i en c i a s
v a l v u l a r es p u l m o n a r y/ o t r i cus p dea), a b o m b a el t a b i q u e i n t er v en -
t r i c u l a r h a c i a l a i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s mi n u c i n d e g a s t o
c a r d a c o q u e f a c i l i t a l a i s q u e m i a d e l a p a r ed d el V D q u e f o m e n t a
u n m a y o r g r a d o d e di s f unci n, l l e v a n d o a m a y o r d e t e r i o r o d el
g a s t o c a r d a c o .
H a b i t u a l m e n t e l a H T P p r ec a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d ef ens a
f r en t e al e d e m a p u l m o n a r , p u es t o q u e l a di s mi nuci n d el gas t o d el
V D q u e p r o d u c e r ed u c e el a p o r t e d e s angr e a l os ca p i l a r es p u l m o -
nar es . O t r o s f a ct o r es p r o t ec t o r es s o n el en g r a s a m i en t o d e l a b a r r e-
r a a l v eo l o i n t er s t i c i a l y u n a u m e n t o d el d r en a j e l i nf t i co i nt er s t i ci a l
p u l m o n a r .
Si n e m b a r g o , l a H T P en l as car di o pat as i z q u i e r d a s p r o d u c e d et e-
r i o r o d e cl a s e f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o d el pr o n s t i co y d el
r e s u l t a d o d e l as i n t e r v e n c i o n e s q ui r r gi cas c o r r ec t o r a s d el d e -
f e c t o (e i n c l u s o d el t r a s p l a n t e c a r d a c o ) . A d em s , en es t e l t i mo
c a s o p u e d e s er i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i n d el m i s m o .
El t r a t a m i e n t o d e l a H T P s e c u n d a r i a a ca r di o pa t a i z q u i e r d a es
el d e l a p r o p i a ca r d i o p a t a i z q u i e r d a q u e l a p r o d u c e , p u e s t o q u e
l os f r ma c o s v a s o d i l a t a d o r e s s el ec t i v o s en l a h i per t ens i n a r t e-
r i a l p u l m o n a r i di o pt i ca n o h a n d e m o s t r a d o s er ef i c a c es : p r o s t a -
c i c l i n a i n t r a v e n o s a ( e p o p r o s t e n o l , q u e p u e d e i n c l u s o e m p e o r a r
el pr o n s t i co en es t e c a s o ) , d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a i n h a l a d o s
(l opr os t ) o s u b c u t n eo s ( t r ep r o s t i n i l ) , x i d o n t r i co i n h a l a d o , i n -
h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i es t er a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r es u l t a d o s p r o -
m e t e d o r e s p e r o a n p e n d i e n t e s d e c o n f i r m a c i n ) o a n t a g o n i s t a s
d el r e c e p t o r d e e n d o t e l i n a ( b o s e n t a n , d a r us ent n - es p ec f i c o d el
r e c e p t o r ET A - , q u e n o m e j o r a n ni l os s nt o ma s ni el pr o n s t i co ) .
5.4. Clnica
Si el c o r a z n n o es c a p a z d e b o m b e a r el s u f i c i en t e v o l u m e n d e s a n -
gr e, a p a r e c e n d o s t i p o s d e s nt omas : l os d e r i v a d o s d el d e f i c i e n t e
a p o r t e d e s a n g r e a l os t ej i d o s y l os s e c u n d a r i o s a l a s o b r ec a r g a r et r -
g r a d a d e l q ui dos ( Fi gur a 3 5 ) .
La d i s n ea es el s nt oma ms f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca y
se d e b e a l a a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r , q u e
d i f i c u l t a l a di s t ens i n d e l os p u l m o n e s ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La d i s n ea
a p a r ec e c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a el ev a c i n d e l a pr es i n v en o s a y
c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r ec e c o n es f u er z o s i m p o r t a n t e s
(cl as e f u n c i o n a l I d e l a N Y H A ) , n e c e s i t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e m e -
no s es f u er z o f s i co p a r a q u e a p a r ez c a (cl as es f u n c i o n a l e s l l - l l l d e l a
N Y H A ) , h as t a q u e en f as es f i n a l es a p a r ec e d i s n ea i n c l u s o en r ep o s o
(cl as e f u n c i o n a l I V d e l a N Y H A ) .
La o r t o p n e a o d i s n ea q u e se mu es t r a al a d o p t a r el decb i t o a p a r ec e
ms t a r d e q u e l a d i s n ea d e es f u er z o , y se d eb e a l a r edi s t r i b uci n d e
l q ui do d es d e l as ex t r em i d a d es i nf er i o r es y el a b d o m e n h a c i a el t r ax ,
y al d e s p l a z a m i e n t o d el d i a f r a g m a .
Figura 35. Clnica de la insuficiencia cardaca congestiva
Las cr i s i s d e d i s n ea par ox s t i ca n o c t u r n a c o n s i s t en en cr i s i s epi s di cas
d e d i s n ea y t os q u e d es p i er t a n al p a c i en t e p o r l a n o c h e y q u e se s uel en
a l i v i a r al s ent ar s e s o b r e l a c a m a o p o n er s e en p i e. C u a n d o en es t e c u a -
d r o a p a r ec en s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a c a r d i a l " .
El e d e m a a g u d o d e p u l m n es u n c u a d r o q u e a p a r ec e c u a n d o l a
a c u m u l a c i n d e l q ui do en el i n t er s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e
q u e se ex t r a v a s a l q ui do a l os a l v eo l o s p u l m o n a r e s , c u r s a n d o c o n
d i s n ea y o r t o p n e a i nt ens a s . Est e c u a d r o p u e d e s er m o r t a l si n o se
t r a t a c o n r a p i d e z .
O t r o s s nt omas a p a r ec en d e b i d o a l a a c u m u l a c i n d e l q ui dos p o r
i n s u f i c i en c i a d el vent r cul o d e r e c h o , c o m o e d e m a s en l as p i er n a s
y z o n a s d ec l i v es , d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p o r conges t i n
h ept i ca), s ens aci n d e p l e n i t u d gs t r i ca e h i n c h a z n y d o l o r a b d o -
m i n a l es , o i n c l u s o ma l a b s o r ci n i n t es t i n a l c o n ent er opat a p i er d ep r o -
t e nas d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r ed d el t u b o d i g es t i v o (si b i e n es t o
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
l t i mo es i n f r ec u en t e y a p a r ec e n i ca men t e en f as es a v a n z a d a s d e l a
e n f e r m e d a d ) .
Por h i poper f us i n per i f r i ca p u e d e p r o d u c i r s e d e b i l i d a d m u s c u l a r y
f at i ga, i m p o t e n c i a y o t r o s s nt omas . Por h i poper f us i n c er eb r a l p u e -
d e ex i s t i r conf us i n, di s mi nuci n d e l a m e m o r i a y d e l a c a p a c i d a d d e
co ncent r a ci n, a n s i ed a d , i n s o m n i o , cef a l ea , et c. La r es pi r aci n c cl i ca,
per i di ca o d e Ch eyne- St o k es co ns i s t e en l a a l t er n a n c i a d e p er i o d o s d e
a p n ea c o n p er i o d o s d e h i per vent i l aci n e h i p o c a p n i a , y p a r ec e q u e se
p r o d u c e p o r u n a di s mi nuci n d e l a s en s i b i l i d a d d el c en t r o r es p i r a t o r i o
al C 0 2 s ec u n d a r i a a l a h i poper f us i n c er eb r a l , s i en d o u n d a t o d e m a l
pr ons t i co.
5.5. Exploracin fsica
La pr es i n a r t er i a l p u e d e s er n o r m a l si l a s i t uaci n h em o d i n m i c a
es t c o m p e n s a d a , p e r o c o n c i er t a f r e c u e n c i a l a s i s t o l i c a es t d i s m i -
n u i d a ( p o r r ed u c c i n d e v o l u m e n s i s t l i co) y l a di as t l i ca e l e v a d a
( p o r v a s o c o n s t r i c c i n a r t er i a l c o n a u m e n t o d e l as r es i s t en c i a s p e r i -
f r i cas ), p o r l o q u e l a pr es i n d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e es t ar d i s -
m i n u i d a . En ca s o s d e r ea g u d i z a c i n , p u e d e h a b er u n a h i po t ens i n
a r t er i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r pr o n s t i co . El p u l s o en
g r a d o s a v a n z a d o s p u e d e s er a l t e r n a n t e ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) .
En l a i ns pecci n p u e d e n s er ev i d en t es l a c i a n o s i s , l a d i a f o r es i s , l a
t a q u i p n e a y l os s i g no s d e h i poper f us i n per i f r i ca ( f r i a l d a d , c i a n o -
si s a cr a , o l i g u r i a , et c. ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a
conges t i n s i s t mi ca: pr es i n v en o s a y u g u l a r el ev a d a , e d e m a s en
m i e m b r o s i n f er i o r es , i c t er i c i a ( p o r conges t i n e h i p o x i a h ept i ca),
et ct er a.
En l os p a ci ent es c o n l a e n f e r m e d a d m u y e v o l u c i o n a d a p u e d e ser
m u y ev i d en t e l a ema ci a ci n ( c a q u ex i a car d aca), q u e se h a p u es t o
en r el aci n c o n l a pr o ducci n d e c i t o c i n a s (T N F), mal ab s o r ci n p o r
conges t i n a b d o m i n a l y ent er opat a pi er depr ot e nas .
En l a pal paci n p u e d e a p r eci a r s e t a q u i c a r d i a ( f r ec u en t em en t e arr t -
m i c a p o r l a p r es en c i a d e FA ), p u l s o a l t er n a n t e, h ep a t o m eg a l i a (ms
r ar a l a es p l en o m eg a l i a ) , as ci t i s , ed em a s c o n f vea en m i e m b r o s i n -
f er i o r es , et ct er a.
En l a a u s c u l t a c i n c a r d a c a s e p u e d e n e s c u c h a r 3 R y 4 R, p o r l o
q u e l o s r u i d o s c a r d a c o s a d q u i e r e n u n a ca r a ct er s t i ca a g r u p a -
c i n q u e s e d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l os es t a d i o s ms
a v a n z a d o s o e n f as es d e r ea g u d i z a c i n . A s i m i s m o , d e p e n d i e n -
d o d e l a e n f e r m e d a d d e b a s e, p u e d e n e s c u c h a r s e d i f er en t es s o -
p l o s , d e l os c u a l es l os ms f r e c u e n t e s s o n el d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l ( en f as es f i n a l es , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a c a u s a i n i c i a l ,
p u e d e es t ar p r e s e n t e p o r d i l a t a c i n d e l a n i l l o m i t r a l ) y el d e
i n s u f i c i e n c i a t r i cus p dea ( s e c u n d a r i o a h i per t ens i n p u l m o n a r
p o s t c a p i l a r r et r gr ada y d i l a t a c i n d el a n i l l o t r i cus p d eo ) . En
l a a u s c u l t a c i n p u l m o n a r d e s t a c a n l os es t er t o r es c r e p i t a n t e s
h m ed o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e es t e d a t o p u e d e es t ar t o t a l m e n -
t e a u s e n t e d u r a n t e g r a n p a r t e d e l a ev o l u c i n d el p a c i e n t e , y
f r e c u e n t e m e n t e s l o a p a r e c e d u r a n t e l as r e a g u d i z a c i o n e s . En
o c a s i o n e s s e e s c u c h a n s i b i l a n c i a s m u y m a r c a d a s , q u e p u e d e n
d i f i c u l t a r el d i a g n s t i c o i n i c i a l ( a s m a c a r d i a l ) . T a m b i n p u e d e
o b s er v a r s e a u s e n c i a d e v en t i l a c i n en r el a c i n c o n d e r r a m e
p l e u r a l ( q u e, c u a n d o es u n i l a t e r a l , es ms f r e c u e n t e en el l a d o
d e r e c h o ) ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . L os p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r -
d a c a p u e d e n t e n e r a r r i t m i a s , c o m o f i b r i l a ci n a u r i c u l a r y a r r i t -
m i a s v e n t r i c u l a r e s . La m u e r t e s b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s
v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e ca s i l a m i t a d d e l as m u e r t e s d e
p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a .
5.6. Pruebas compl ementari as
En el E C C p u ed e h a b er d a t o s i nes pec f i cos , c o m o a l t er a c i o n es d e l a
r epol ar i z aci n, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a s i nus a l u ot r as a r r i t m i a s ,
s i gno s d e h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r , et ct er a.
La radi ograf a (Rx) de trax p u ed e m o s t r a r c a r d i o m e g a l i a y s i gno s
d e h i per t ens i n v en o s a p u l m o n a r , c o m o r edi s t r i b uci n v a s cu l a r , s i g-
no s d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , p er i v a s c u l a r y a l v eo l a r , d er r a m e p l eu r a l o
i n t er c i s u r a l , et c. En el e d e m a a g u d o d e p u l m n a p a r ec e u n pat r n d e
i n f i l t r a d o a l v eo l a r d i f u s o p er i h i l i a r b i l a t er a l en "al as d e m a r i p o s a " (MI R
0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .
Se d eb e h a cer u n a ecocar di ogr af a a t o d o s l os p a c i en t es c o n cl ni ca
s u g er en t e d e i n s u f i c i en c i a car d aca ( p r i m er ep i s o d i o ) , pues f r ec u en t e-
m en t e d i a g n o s t i c a l a et i ol og a y a p o r t a d a t o s t i l es p a r a el pr ons t i co
(Fi gur a 3 6 ) .
Figura 36. Radiologa del edema agudo de pulmn (EAP): infiltrados
alveolares en "alas de mariposa"
En l a ecocardi ograf a se d eb en i nves t i gar anomal as es t r uct ur a l es
car d acas g l o b a l es o s egment a r i a s r es po ns ab l es d e l a i n s u f i c i en c i a , as
c o m o d et er m i n a r l a f unci n s i s t o l i ca g l o b a l m ed i a n t e l a es t i maci n d e l a
FEVI . La p r es enci a d e anomal as en l a cont r acci n s eg men t a r i a es m u y
car act er s t i ca d e l os p a ci ent es en l os q u e l a et i ol og a es i s q umi ca. O t r o s
dat o s q u e se o b s er v a n c o n f r ec u en c i a s o n l a di l at aci n y a u m e n t o d e l a
es f er i ci d a d d e l os vent r cul os (s ob r e t o d o el i z q u i er d o ) , i n s u f i c i en c i a s
mi t r a l y t r i cs pi de s ecund a r i a s a l a di l at aci n d e l os a n i l l o s y di s t i nt o s
dat o s d ep en d i en t es d e l a et i ol og a (s ever a h i p er t r o f i a en pa ci ent es c o n
H T A , a n eu r i s ma s en a l g u n o s p a ci ent es c o n I A M p r ev i o , et c. ).
La fu nc in dias tl ic a p u ed e ser i n v es t i g a d a m e d i a n t e di ver s as t cni cas
d e ecocar di ogr af a- Doppl er , s i en d o l a ms h a b i t u a l el anl i s i s d el f l u j o
d e l l en a d o m i t r a l , q u e en c o n d i c i o n e s f i s i ol gi cas m u es t r a u n a p r i m e r a
o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l en a d o v en t r i c u l a r r pi do y di s t as i s ( o n d a
E) y u n a s eg u n d a o n d a t el edi as t l i ca c o i n c i d e n t e c o n l a co nt r acci n
a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a us ent e en l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r . En i n -
d i v i d u o s s anos l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r el aci n E/ A es
m a y o r d e 1 . A l d et er i o r a r s e l a f unci n di as t l i ca (pat r n d e al t er aci n
d e l a r el aj aci n) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A (r el aci n E/
A < 1 ) al d ep en d er ms el l l en a d o d e l a cont r i b uci n a u r i c u l a r .
55
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
En s i t u a c i o n es d e f a l l o di as t l i co ms g r a v e p u e d e n a p a r ec er o t r o s p a -
t r o nes en l os q u e l a o n d a E v u e l v e a s er m a y o r q u e l a A , s i en d o a veces
p r ec i s o r ea l i z a r m a n i o b r a s a d i c i o n a l es ( Val s al va, es t u d i o s c o n D o p p l e r
t i s u l a r . . . ) pa r a d i s t i n g u i r l o s d el pat r n n o r m a l . Son l os l l a m a d o s p a-
trn p s eu do no rmal ( m o d er a d a al t er aci n di as t l i ca) y p atrn res tric tivo
(grave al t er aci n di as t l i ca).
Basal
Patrn
normal
Relajacin Patrn Patrn
alterada pseudonormal restrictivo
Maniobra de Valsava
Figura 37. Patrones de fl uj o Doppler a travs de la vlvula mitral
en situacin basal y tras realizar la maniobra de Valsalva
La c ar di or r es on an c i a magnti c a p u e d e d et ec t a r l as a l t er a c i o n es m o r -
f ol gi cas c o n m a y o r pr eci s i n q u e l a eco car di o gr af a, y p e r m i t e l a
es t i ma ci n d e m a s a , v o l m en es y FEVI c o n l a mx i ma e x a c t i t u d . La
ventri cul ograf a i sotpi ca p u e d e a p o r t a r d a t o s d e di s f unci n s i s t o l i c a
y v o l m en es .
La h ip o natremia d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a mani f es t aci n t a r -
d a d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca, y p o r l o t a n t o s u el e a s o ci a r s e a m a l
pr ons t i co, a u n q u e p u e d e ser s ec u n d a r i a al t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos
p o r l o q u e d eb e v a l o r a r s e en s i t uaci n d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e-
c u en t e en f as es a v a n z a d a s y se a s o ci a a p eo r es t a d o f u n c i o n a l y m a y o r
m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i nves t i ga el ev en t u a l b en ef i c i o d e t r a t a r l a
c o n d er i v a d o s d e l a er i t r o p o y et i n a o h i er r o , si b i en podr a a s o ci a r u n
i n c r e m e n t o en l os f en meno s t r o mb o emb l i co s . La el eva ci n d e l as
t r o p o n i n a s i n d i c a necr o s i s c el u l a r p o r i s q u em i a , c o n l l ev a u n p eo r p r o -
ns t i co, o i n d i c a l a p r es en c i a d e m i o c a r d i t i s ( MI R 0 9 - 1 0 , 5 ).
El p p tido natriu rtic o c erebral (BNP) t i en e u t i l i d a d di agns t i ca y pr o -
ns t i ca en l a I C. Los ppt i dos nat r i ur t i cos p r i n c i p a l es s o n el ppt i do
nat r i ur t i co a u r i c u l a r (atrial natriu retic p ep tide, ANP) y el c er eb r a l (brain
natriu retic p ep tide, BNP). El A N P se l i b er a en r es pues t a a s o b r ec a r g a
d e s o d i o o a di s t ens i n a u r i c u l a r y p r o d u c e ex cr eci n d e s o d i o y a gua
( i n h i b e l a r eab s or ci n en t b ul o p r o x i m a l ) y vas odi l at aci n a r t er i o l a r y
v en o s a ( a n t a g o n l z a n d o l os ef ect o s d e l a a n g i o t en s i n a I I , v a s o p r es i n a y
es t i mul aci n s i mpt i ca), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , l as r es i s t enci as vas -
cul ar es per i f r i cas . El BN P es m u y s i mi l a r , p er o se s i nt et i z a en cl ul as
mi ocr di cas v en t r i c u l a r es en r es pues t a al a u m e n t o d e pr es i n di as t l i ca
i n t r a v en t r i c u l a r . Un v a l o r n o r m a l o b a j o en u n p a c i en t e n o t r a t a d o p r e-
v i a m en t e h a ce m u y i m p r o b a b l e q u e l a caus a d e s us s nt omas ( f u n d a -
m e n t a l m e n t e l a di s nea) sea l a i n s u f i c i en c i a car d aca (MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En
cl ni ca se p u ed e r eal i z ar s u det er mi naci n d i r ec t a o l a del N T - p r o BN P ,
c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y, p o r t a n t o , ms es t ab l e en su m e d i d a . Ci er -
t as s i t u a c i o n es c o m o el s ex o f e m e n i n o , l a i n s u f i c i en c i a r ena l , l a EPOC,
l a e m b o l i a p u l m o n a r o l a ed a d a v a n z a d a p u e d e n el evar l os ni vel es d e
BN P, as c o m o l a o b es i d a d p u ed e d i s m i n u i r sus ni vel es ( T ab l a 1 8 ) .
5.7. Tratami ento
El t r a t a m i en t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca i n c l u y e c o m o m e d i d a s i n i -
ci a l es l a co r r ecci n d e l a ca us a s u b y a c en t e, si es p o s i b l e ( I A M, e n f e r m e -
d a d v a l v u l a r , p er i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , et c. ) y/ o d e l os d es en c a d en a n t es
(cr i s i s h i p er t en s i v a , a r r i t m i a s , i nf ecci n, a n e m i a , et c. ). La p r es en c i a d e
d es en c a d en a n t es es m u y f r ec u en t e en l os p a c i en t es c o n I C d i a g n o s t i c a -
d a p r ev i a m en t e r ea g u d i z a d a y es u n a s p ec t o m u y i m p o r t a n t e, d e b i d o
a q u e c o n s eg u i r es t a b l ecer u n d es en c a d en a n t e y t r a t a r l o es u n a s p ec t o
q u e p u e d e m ej o r a r el pr ons t i co d e l os p a c i en t es c o n I C. ( MI R 0 8 - 0 9 ,
2 5 ; MI R 0 7 - 0 8 , 2 7 ; MI R 0 6 - 0 7 , 2 5 2 ; MI R 0 2 - 0 3 , 2 5 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 2 ) .
Se r ec o m i en d a n l as s i gui ent es medi das teraputicas generales r el a ci o na -
das c o n el ement o s educa ci o na l es y d e c o n o c i m i en t o d e su en f er med a d :
I ns t r ui r al p a c i en t e pa r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a en su t r a t a m i en t o e
i ns i s t i r en l a i m p o r t a n c i a d el c u m p l i m i e n t o t er aput i co. Se l e p u ed e
ens ear pa r a q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i en t o , s o b r e t o d o l a do s i s d e
di ur t i cos en r el aci n c o n s u es t a d o d e v o l e m i a .
Res t r i cci n en l a i nges t a d e s al . Res t r i cci n d e l a i nges t a d e l q ui dos a
m en o s d e 1 ,5- 2 litros/ da en paci ent es gr aves o c o n h i p o n a t r em i a .
L i m i t a r el c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/ da ( a b s o l u t o si ex i s t e m i o -
car di opat a enl i ca).
En per s o na s o b es a s ( I MC >3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a pr di da d e
pes o , p er o n o d e b e a co ns ej a r s e d e f o r m a g en er a l a l os p a c i en t es ,
pues l a a n o r ex i a y c a q u ex i a car d acas s o n p r o b l em a s f r ec u en t es .
De b e r ec o m en d a r s e d ej a r d e f u m a r . La va cuna ci n a n t i g r i p a l y c o n -
t r a el n e u m o c o c o se cons i der ar n en a us enci a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es .
Se a c o n s ej a u n a a c t i v i d a d f s i ca m o d e r a d a a d a p t a d a a l a s i t uaci n
f u n c i o n a l , d i a r i a y r egul a r en t o d o s l os p a c i en t es .
Se d e b e i nves t i ga r y t r at ar l a a p n ea / h i p o p n ea d el s ueo si est p r e-
s ent e.
DEMOGRFICAS CLNICAS ECG FUNCIONALES LABORATORIO IMAGEN
Edad Hipotensin Taquicardia ventricular
Reduccin del consumo
pico de oxgeno
Elevacin marcada
de BNP/ NT- Pro BNP
Disminucin de la FEVI
Etiologa
isqumica
Clase funcional avanzada QRSancho
Reduccin en la prueba
de marcha de 6 min
Hiponatremia
Aumento de los volmenes
ventriculares
Antecedente
de muerte sbita
Hospitalizaciones por IC Hipertrofia ventricular Elevacin de troponinas
Patrn restrictivo del llenado
mitral
Insuficiencia
renal
Taquicardia Fibrilacin auricular
Elevacin de marcadores
neurohumorales
Hipertensin pulmonar
Anemia
Disminucin del ndice
cardaco
Diabetes
Tabla 1 8. Principales condiciones asociadas con mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Es c o n v en i en t e i nves t i gar y t r at ar l os p r o b l ema s depr es i vo s as oci ados .
D e b e n evi t ar s e, s a l v o c i r c u n s t a n c i a s es peci a l es , l os a n t i i n f l a m a t o -
r i os n o es t er o i d eo s y l os i n h i b i d o r es d e l a C O X- 2 , l os c o r t i c o i d es ,
l os ant i ar r t mi cos d e cl as e I, l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o v e r a p a m i -
l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l os a n t i d ep r es i v o s t r i c cl i cos y l as s al es d e
l i t i o .
En c u a n t o al t r a t a m i en t o es pec f i co d e l a I C es t a b l ec i d a , l os p r i n c i p i o s
f u n d a m en t a l es s o n :
Prevenc i n del deteri oro de la funci n card aca. En l a I C se p r o d u -
ce u n es t a d o d e act i vaci n d e d i f er en t es s i s t emas n e u r o h u m o r a l e s
q u e i n t en t a n r es t a b l ecer l a a d ec u a d a per f us i n d e l os t ej i d o s p er o
d es en c a d en a n ef ect o s del et r eos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c es ms
i m p o r t a n t es en el t r a t a m i en t o d e l os p a c i en t es c o n I C en l os l t i mos
aos se h a n c o n c e n t r a d o en l a ut i l i z aci n d e f r macos q u e a nt a go -
n i z a n es t os s i s t emas (ej e r en i n a - a n g i o t en s i n a - a l d o s t er o n a , s i s t ema
s i mpt i co, et c. ) (Fi gur a 3 8 ) .
TRATAMIENTO SINTOMTICO
IECA
ARA II
B- bloqueantes
Diurticos
Digoxina
Nitratos
Hidralacina
Espironolactona
Disfuncin
sintomtica 1. cardaca 1. cardaca grave
Tx. cardaco
PREVENCIN DETERIORO
IECA
p- bloqueantes
Ivabradina ?
FASES AVANZADAS
Espironolactona
Resincronizacin cardaca
Asistencias ventriculares
Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca
I EC A: al ser v a s o d i l a t a d o r es m i x t o s (ar t er i al y v en o s o ) d i s m i n u -
y en l a p r ec a r g a y l a p o s c a r g a , y f a v o r ec en el a u m e n t o d el gas t o
car d aco en el co r az n i n s u f i c i en t e.
Su u s o se a s o c i a a mej o r a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s e s t u -
d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e l a s u p e r v i v e n c i a ( e n a l a p r i l ,
c a p t o p r i l , r a m i p r i l , et c. ) , t a n t o en l os p a c i en t es c o n I C d e
et i ol og a i s q u mi c a c o m o en l os p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o -
pat a d e o t r a et i ol og a en f as e d e d i l a t a c i n . Por o t r a p a r t e,
d i s m i n u y e n l a pr o gr es i n a I C d e l os p a c i en t es as i nt o mt i -
c o s c o n d i s f unci n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . So n f r ma c o s q u e
p u e d e n r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e ev en t o s ( m u e r t e , I A M o a c -
c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r , I C y c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s
c o n l a d i a b et es ) en i n d i v i d u o s c o n a l t o r i es g o d e e n f e r m e d a d
c a r d i o v a s c u l a r , ef ec t o q u e es ms e v i d e n t e en l os p a c i en t es
d i a b t i co s ( MI R 0 0 - 0 1 , 4 5 ) .
P- bl oqueantes: j u n t o c o n l os I ECA y l a e s p i r o n o l a c t o n a c o n s -
t i t u y e n l os p i l a r es d el t r a t a m i e n t o a c t u a l d e l os p a c i en t es c o n
I C. Va r i o s es t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e m e j o r a n l a FEVI , l a
cl a s e f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y a u m e n -
t a n l a s u p e r v i v e n c i a d e l os p a c i en t es c o n I C ( r ed u c en t a n t o l a
m u e r t e s b i t a c o m o l a p r o d u c i d a p o r pr ogr es i n d e l a I C). Los
f r ma co s d e l os q u e ex i s t en d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i -
l o l (el ms e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l
y el n e b i v o l o l . H a y q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n d o s i s b aj as
p a r a i r i ncr ement nd o l a s d e f o r m a l en t a , y a q u e al s er f r -
m a c o s i n o t r o p o s n eg a t i v o s , p u e d e n p r o d u c i r i n i c i a l m e n t e u n
e m p e o r a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca ( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 1 ) .
Su e m p l e o es t a d m i t i d o en t o d a s l as cl as es f u n c i o n a l e s d e l a
N Y H A (I a I V) c o n l a c o n d i c i n d e q u e el p a c i e n t e s e e n c u e n -
t r e eu v o l m i c o , a s p ec t o q u e en m u c h o s cas o s se c o n s i g u e c o n
el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n di ur t i cos ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 4 ) .
- Es pi ronol ac tona: es u n di ur t i co a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e ac-
t a en el t b ul o di s t al y c o l ec t o r a n t a g o n i z a n d o a l a a l d o s t er o n a .
En l os p a c i en t es c o n I C s u a cci n b en ef i c i o s a n o es p o r s u ef ect o
di ur t i co s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e l os ef ect o s del et r eos d e n i -
vel es el ev a d o s d e a l d o s t er o n a : f i b r o s i s v a s cul a r , act i vaci n s i m -
pt i ca, r educci n d e l a d i s t en s i b i l i d a d a r t er i a l , i n c r e m e n t o del
s o d i o c o r p o r a l . Su us o en dos i s b aj as h a d e m o s t r a d o a u m en t a r
l a s u p er v i v en c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o l a m o r t a l i d a d t o t a l c o m o
l a m u er t e s b i t a en p a c i en t es en cl as e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e l a
N Y H A (I I I y I V).
N o d eb e em p l ea r s e si l os v a l o r es d e c r ea t i n i n a s o n s u p er i o r es a
2 , 5 mg/ d l o l os ni vel es d e p o t a s i o es t n p o r e n c i m a d e 5 mEq / l
p o r el r i es go d e h i p er p o t a s em i a ( MI R 0 0 - 0 1 F, 1 3 6 ) . La epl er r e-
n o n a ( i n h i b i d o r ms s el ec t i v o d e l a a l d o s t er o n a ) h a d e m o s t r a d o
a u m en t a r l a s u p er v i v en c i a en p a c i en t es q u e h a n s u f r i d o u n I A M
y p r es en t a n u n a FEVI < 4 0 % y cl ni ca d e I C o d i a b et es c o m e n -
z a n d o en l os p r i m er o s d as t r as u n i nf a r t o d e m i o c a r d i o .
En p a c i en t es c o n a c ep t a b l e cl as e f u n c i o n a l (cl as e II N Y H A ) , l a
ep l er r en o n a p a r ec e ser t i l p a r a l a di s mi nuci n d el endp o int
c o m b i n a d o d e m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r o i ngr es o s p o r r ea g u -
di z aci n d e l a I C.
- Antagoni stas de los receptores de la angi otensi na II (ARA II): en
p a ci ent es c o n I C n o s o n ms ef i caces q u e l os I ECA , p o r l o q u e se
r es er van pa r a l os q u e t i en en i n t o l er a n c i a a l os m i s m o s (paci ent es
c o n t os , e d e m a angi oneur t i co, l eu c o p en i a , et c. ).
P u ed e s er r a z o n a b l e a s o c i a r l o s a l os I ECA si el p a c i e n t e p er -
s i s t e en m a l a cl a s e f u n c i o n a l a p es a r d el t r a t a m i e n t o c o m p l e t o
( i n c l u i d o el p - b l o q u ea n t e) c o m o a l t e r n a t i v a a l a e s p i r o n o l a c -
t o n a .
- Otr os frmacos: a c t u a l m en t e ex i s t en n u m er o s a s l neas d e i n -
ves t i gaci n d e f r macos q u e a n t a g o n i z a n s i s t emas n e u r o h u m o -
r al es a c t i v a d o s en el c o n t e x t o d e l a I C, si b i e n , h as t a el m o m e n t o
a c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l en l a ut i l i z aci n g en er a l d e n i n g u n o
d e el l o s . M u c h o s d e el l o s y a se h a n c o m e n t a d o en el Cap t ul o d e
Frmac o s en c ardio l o ga (vas e Cap t ul o 4 ) .
Reduc c i n del trabaj o card aco: reducci n de la prec arga y de la
postcarga. A l g u n o s d e l os f r macos q u e act an a es t e n i v el y a s e
h a n c o m e n t a d o en l a s ecci n p r ev i a ( c o m o l os I ECA o A RA I I ).
- Reduc c i n de la postcarga: a pa r t e d e l os I ECA y A RA I I , l a h i -
d r a l a c i n a en c o mb i n a c i n c o n ni t r a t o s es u n a a l t er n a t i v a ef i ca z
a st os en p a c i en t es i n t o l er a n t es , y a q u e es t a c o mb i n a c i n t a m -
b i n h a d e m o s t r a d o a u m e n t a r l a s u p er v i v en c i a , s o b r e t o d o en
p a ci ent es d e r a z a negr a , y en el l o s m e j o r a n el pr ons t i co, aa-
d i d o s al t r a t a m i en t o c o n I ECA y P- b l oq ueant es en p a c i en t es q u e
per s i s t en s i nt omt i cos .
- Reduc c i n de la prec arga: l os di ur t i cos ej er c en u n ef ec t o
b en ef i c i o s o al r ed u c i r l a p r ec a r g a y l os s nt omas d e conges t i n
p u l m o n a r y s i s t mi ca, p o r l o q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e t i l es en
s i t u a c i o n es d e d es co mp ens a ci n. Si n e m b a r g o , n o se h a d e m o s -
t r a d o q u e a u m e n t e n l a s u p er v i v en c i a (a ex cepci n d e l a es p i -
r o n o l a c t o n a , p er o n o p o r sus ef ect o s di ur t i cos c o m o ya se h a
m e n c i o n a d o p r ev i a m en t e) . La t o r a s em i d a h a d e m o s t r a d o po s eer
ef ect o s ant i f i b r t i cos en m o d e l o s ex p er i m en t a l es .
H a y q u e t en er p r es ent e q u e u n us o ex c es i v o d e es t os f r macos
p u e d e ex a c er b a r l a s ens aci n d e a s t eni a p o r di s mi nuci n d el
gas t o car d aco (al r ed u c i r d e f o r m a ex c es i v a l a p r ec a r g a neces a -
r i a pa r a m a n t en er l a c u r v a d e pr es i n- vol umen, Fr ank - St ar l i ng,
57
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
en su l uga r pt i mo) y p r o d u c i r t r a s t o r no s h i dr oel ect r ol t i cos ( h i -
p o p o t a s em i a e h i p o n a t r em i a ) ( MI R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los ni t r a t o s (va-
s o d i l a t a d o r es d e p r e d o m i n i o v en o s o ) t amb i n m e j o r a n l os s nt o-
ma s d e conges t i n p u l m o n a r p o r r ed u c i r l a p r ec a r g a s i n ef ec t o
d e m o s t r a d o s o b r e l a s u p er v i v en c i a .
- Reduc c i n de la f r ec uen c i a c ard ac a. La f r e c u e n c i a c a r d a -
ca el ev a d a es u n f a c t o r d e r i es g o , t a n t o en i n d i v i d u o s s a no s
c o m o en p a c i en t es c o r o n a r i o s o c o n i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca
c o n f u n ci n s i s t o l i c a d e p r i m i d a . Red u c i r l a f r e c u e n c i a c a r d a -
c a p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n en el t r a b a j o c a r d a c o , e x p l i c a n -
d o p a r t e d e l os ef ec t o s b e n e f i c i o s o s d e l os p - b l o q u ea n t es en l a
i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . Re c i e n t e m e n t e se h a e v a l u a d o el ef ec -
t o d e l a r ed u c c i n d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a s i n u s a l a d i c i o n a l
a l a c o n s e g u i d a c o n l os p - b l o q u ea n t es m e d i a n t e el e m p l e o
d e i v a b r a d i n a , b l o q u e a d o r s el ec t i v o d e l a c o r r i e n t e l f en el
n o d u l o s i n u s a l , en p a c i en t es c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l s u p e r i o r
a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o , c o n f r a cci n d e ey ec c i n p o r d e b a j o
d el 3 5 %en c l a s e f u n c i o n a l l l - I V, h a b i n d o s e d e m o s t r a d o c o n
el f r ma c o u n a d i s mi n u c i n en l as h o s p i t a l i z a c i o n e s y en l a
m o r t a l i d a d p o r i n s u f i c i e n c i a ca r d a ca f r en t e a p l a c e b o .
I nc remento de la contracti l i dad mi ocrdi ca:
- La di gox i n a s e h a e m p l e a d o c l s i c a m en t e en l a c o m b i n a c i n
d e f i b r i l a ci n a u r i c u l a r e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i n ex i s t i r
en s a y o s c l n i c o s q u e p r u e b e n s u e f i c a c i a en t r mi no s d e s u -
p e r v i v e n c i a . T a m p o c o h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n -
c i a en r i t m o s i n u s a l , p e r o s r e d u c e l a n e c e s i d a d d e h o s p i t a -
l i z a ci n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( MI R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o s e
d e b e u t i l i z a r ( s a l v o si el p a c i e n t e n ec es i t a c o n t r o l d e l a f r e -
c u e n c i a c a r d a c a p o r FA ) en l os p a c i en t es c o n I C y f r a c c i n
d e ey ec c i n p r es er v a d a . Se c r ee q u e , en p a r t e, l os ef ec t o s
b e n e f i c i o s o s d e l a d i g o x i n a p u e d e n es t ar en r el a ci n c o n el
i n c r e m e n t o d el t o n o v a g a l q u e p r o d u c e , y a q u e l os n i v el es
q u e s o n t i l es en el t r a t a m i e n t o ( en t r e 0 , 6 y 1 ,2 p g / m l ) es t n
ms r e l a c i o n a d o s c o n es t e e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o d e l a
c o n t r a c t i l i d a d .
- Las ami n as s i mpati c omi mti c as , d o p a m i n a y d o b u t a m i n a
p u e d e n u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s d as en s i t u a c i o n e s d e r e-
a g u d i z a c i n q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l .
La i b o p a m i n a es u n a n l o g o d e l a d o p a m i n a q u e s e a d m i -
n i s t r a p o r v a o r a l y q u e , a u n q u e a l i v i a s nt o ma s , t a m b i n
e m p e o r a el p r o n s t i co d e l os p a c i en t es c o n I C, p o r l o q u e n o
s e e m p l e a .
Los i nhi bi dores de la fosfodi esterasa III t a m p o c o h a n d e m o s t r a -
d o u n a mej or a p r o n o s t i c a en l a i n s u f i c i en c i a car d aca.
- El l evos i mendn, a g en t e s en s i b i l i z a n t e al c a l c i o en l as m i o f i b r i -
l l as , p u e d e s er u n a a l t er n a t i v a a l as a m i n a s s i mpa t i co mi mt i ca s
en l as d e s c o m p e n s a c i o n e s q u e p r ec i s en s o p o r t e i n o t r o p o .
Prevenc i n de l a muerte sbi ta y res i nc roni z ac i n. Los a n t i a -
r r t mi cos , en g en er a l , es t n c o n t r a i n d i c a d o s en p a c i en t es c o n I C
p o r di s f unci n s i s t o l i c a d el vent r cul o i z q u i e r d o . C u a n d o es t os
p a c i en t es t i e n e n a r r i t m i a s p u e d e n e m p l e a r s e l a a m i o d a r o n a o d o -
f e t i l i d e ( ef ec t o n e u t r o s o b r e l a m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o , l os ls-
b l o q u e a n t e s (mej or a en l a s u p er v i v en c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a
c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , s u us o v a m u c h o ms al l d e s u ef ec t o
ant i ar r t mi co.
El d e s f i b r i l a d o r a ut o mt i co mpl a nt a b l e ( DA I ) s e h a c o n v e r t i d o en
u n d i s p o s i t i v o m u y u t i l i z a d o en l os p a c i en t es c o n a l t o r i es g o d e
m u e r t e s b i t a, e s p e c i a l m e n t e en l a car di o pat a i s q umi ca . Se h a
d e i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r en l a I C a p a c i en t es r ec u p er a d o s d e
u n a p a r a d a ca r d a ca ( p r ev enci n s ec u n d a r i a ) , a l os q u e p r es en t a n
s nt omas ( h a b i t u a l m e n t e s n c o p e o pr es nco pe) en r el aci n c o n
a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es , y a p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a d e
o r i g e n i s q umi co a l os q u e s e i n d u c e n t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es
en u n e s t u d i o el ect r of i s i ol gi co. Est a c e p t a d o s u e m p l e o c o m o
p r ev en c i n p r i m a r i a en p a c i en t es c o n g r a v e di s f unci n v e n t r i c u -
l ar (FEVI < 3 5 %) y cl a s e f u n c i o n a l l l - l l l d e l a N Y H A a pes ar d e
t r a t a m i e n t o m d i c o p t i mo . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e es t ar i n -
d i c a d o si l a FEVI es m e n o r d el 3 0 %p e r o s o l a m e n t e si l a et i ol og a
d el f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q umi ca .
La t er a p i a d e r es i ncr o ni z a ci n c a r d a c a (T RC) t r a t a d e p a l i a r l a
a s i ncr o n a m ec n i c a q u e a c o n t e c e en u n p o r c e n t a j e e l e v a d o d e
p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a a v a n z a d a , q u e m u e s t r a n u n
Q RS a n c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a s e-
c u n d a r i o a f i b r o s i s d el s i s t em a d e c o n d u c c i n d el VI e n f e r m o ) ,
r es p o n s a b l e d e u n a m a r c a d a i n e f i c i e n c i a en l a c o n t r a c c i n v e n -
t r i c u l a r . Se b a s a en l a ut i l i z aci n d e u n m a r c a p a s o s q u e e s t i m u -
l a a m b o s vent r cul o s d e f o r m a s i mul t nea , i n t e n t a n d o m a n t e n e r
u n a s i n er g i a en l a c o n t r a c c i n d e l as p a r ed es d el V I , y p o r t a n t o
o b t e n e r u n b o m b e o ms e f e c t i v o . Es t o se c o n s i g u e m e d i a n t e l a
c o l o c a c i n d e u n a s onda- cat t er d e es t i mul a ci n en el pex d el
V D y o t r o en el e p i c a r d i o l a t er a l o p o s t er o l a t er a l d el V I , g e n e r a l -
m e n t e a t r avs d el s i s t ema v e n o s o c o r o n a r i o . Est i n d i c a d a en l os
p a c i en t es c o n di s f unci n v e n t r i c u l a r s ev er a (FEVI < 3 5 %) en f as es
a v a n z a d a s d e l a e n f e r m e d a d (cl as e f u n c i o n a l l l l - I V) a pes a r d e u n
a d e c u a d o t r a t a m i e n t o m d i c o y c o n a s i ncr o n a d e m o s t r a d a ( Q RS
a n c h o s u p e r i o r a 1 2 0 m s , e s p e c i a l m e n t e si s e t r a t a d e u n BCRI
o d e m o s t r a d a en l a eco ca r d i o gr a f a y, e s p e c i a l m e n t e , en r i t m o
s i n u s a l ) . Est a t er a p i a h a e v i d e n c i a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a , l a
c l a s e f u n c i o n a l , l a t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y l a c a l i d a d d e v i d a d e
l os p a c i en t es c u a n d o es t i n d i c a d o .
D a d o q u e l a i n d i c a c i n d e D A I y d e T RC s e s o l a p a c o n f r e c u e n -
c i a , l a t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d d e
a p l i c a r T RC. Re c i e n t e m e n t e se h a p u b l i c a d o u n en s a y o cl n i co
c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) f r en t e
a u n D A I - r e s i n c r o n i z a d o r en p a c i en t es c o n FEVI < 3 0 %, Q RS
m a y o r d e 1 3 0 m s y b u e n a c l a s e f u n c i o n a l ( cl a s e I I d e l a N Y H A
p a r a l a et i ol og a n o i s q umi ca y c l a s e I o I I d e l a N Y H A p a r a l a
i s q umi ca ) , c o n r es u l t a d o p o s i t i v o f a v o r a b l e al D A I - r e s i n c r o n i -
z a d o r p a r a p r e v e n i r l os e p i s o d i o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y el
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d em s l a f r a cci n d e ey ec c i n
en es o s p a c i en t es , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o el Q RS es m u y a n c h o
( m a y o r d e l 5 0 ms ) ( Fi g ur a 3 9 ) .
Figura 39. Dispositivo de resincronizacin cardaca
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Tratami ento de la di sfunci n di astl i ca. La I C c o n f r acci n d e ey ec -
ci n n o r m a l s i n q u e h a y a val vul opat a ni ot r as car di opat as q u e l a
e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a al t er aci n d e l a f unci n di as t l i ca y,
p o r l o t a n t o , l as a c c i o n es t er aput i cas h a n d e i r e n c a m i n a d a s a m e -
j o r a r el l l en a d o v en t r i c u l a r (f unci n di as t l i ca).
RECUERDA
En la IC sistolica: p- bloqueantes + espironolactona + lECA/ hidralacina-
nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiaz em
En la IC diastlica: p- bloqueantes + verapamilo o di l ti az em. NO AD-
MINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cui dado con los vaso-
dilatadores y diurticos.
C o n v i e n e q u e l a f r ec u en c i a car d aca n o s ea m u y al t a, i n t en t a n d o
q u e se m a n t e n g a ent r e 6 0 - 9 0 l a t i do s p o r m i n u t o .
C u a n d o l a f unci n di as t l i ca se en c u en t r a a l t er a d a , l a cont r i b uci n
a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e
es t i l t r at ar l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r i n t en t a n d o m a n t en er al p a c i en t e
en r i t m o s i nus al el m a y o r t i e m p o p o s i b l e.
C u a n d o es n ec es a r i o i m p l a n t a r l es a es t os p a c i en t es u n ma r c a p a s o s ,
es c o n v e n i e n t e q u e es t e s ea s ec u en c i a l ( b i c a mer a l ) pa r a m a n t en er
l a s i ncr on a a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
H a y dos t i pos d e f r macos q u e p u ed en mej o r a r l a r el aj aci n del m i o -
c a r d i o vent r i cul a r (ef ect o l us o t r o po ) p o r d i s m i n u i r l a concent r aci n d e
c a l c i o i nt r acel ul ar , y q u e p u ed en es t ar i nd i ca d o s en l a I C c o n FEVI
pr es er vada: l os ant agoni s t as del ca l ci o b r a d i ca r d i z a nt es ( v er a p a mi l o y
d i l t i a z em q ue, s i n em b a r g o , est n c o n t r a i n d i c a d o s si ex i s t e di s f unci n
s i s t ol i ca) (MI R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l os p- b l oq ueant es . Estos f r macos t i enen
ef ect o a nt i a ngi no s o , h ec h o r el evant e si se co ns i der a q u e l a al t er aci n
d e l a f unci n di as t l i ca se d eb e en o cas i o nes a i s q u emi a mi ocr di ca.
Los A RA II (candesart n) podr an co nt r i b ui r a una r educci n en el nmer o
de h os pi t al i z aci ones , as c o m o l os I ECA q u e t amb i n podr an ut i l i z ar s e.
En l os p a c i en t es c o n di s f unci n di as t l i ca n o es c o n v e n i e n t e q u e
el t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r es s ea m u y i n t en s i v o ,
pues es n ec es a r i o m a n t en er u n a p r ec a r g a a d ec u a d a pa r a q u e el gas -
t o ca r d a co n o d i s m i n u y a ( MI R 9 9 - OOF, 5 5 ) .
Anti coagul aci n en la i nsufi c i enc i a card aca. En l os p a c i en t es c o n
i n s u f i c i en c i a car d aca p u e d e es t ar i n d i c a d o el t r a t a m i en t o a n t i c o a -
g u l a n t e, es p ec i a l m en t e si el e n f e r m o t i en e f i b r i l aci n a u r i c u l a r ,
t r o m b o en aur cul a o vent r cul o, o a n t ec ed en t e d e e m b o l i a .
Estrategi as futuras en el tratami ento de la i ns uf i c i enc i a c ard ac a.
La t er a p i a gni ca y l a i nt r o ducci n d e m i o b l a s t o s o cl ul as m a d r es
en el m i o c a r d i o , c o n l a i nt enci n d e r eg en er a r el m s c u l o d a a d o ,
es u n a l nea d e i nves t i gaci n a t r a c t i v a en m a r c h a en l a a c t u a l i d a d .
T a m b i n s o n l os d i s p o s i t i v o s d e a s i s t en c i a v en t r i c u l a r .
5.8. Tratami ento del edema agudo
de pulmn de ori gen cardiognico
El e d e m a p u l m o n a r car di o gni co es u n a u r g en c i a mdi ca, s i en d o n ec e-
s ar i o m a n t en er u n a moni t or i z aci n c u i d a d o s a d e l a pr es i n a r t er i a l , d e
l a f r ec u en c i a car d aca y d e l a di ur es i s y, si es p o s i b l e, d e l a pr es i n d e
l os vas os p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n cat t er d e Swa n - G a n z . Es n ec es a r i o
i ns t a ur a r r pi dament e t r a t a m i en t o .
La I C c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c en t e c o n ms f r ec u en c i a en l os
cas os d e e d e m a a g u d o d e p u l m n d e o r i g en car d aco. En es t e cas o , el
t r a t a m i en t o i n c l u y e:
O x g en o a a l t o f l u j o . Vent i l aci n mec n i c a ( n o i n v a s i v a o i nva s i va )
si es p r ec i s o .
Co l o c a r al pa ci ent e s ent ado, si es p o s i b l e c o n l as pi er nas c o l g a n d o .
El s ul f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l os s nt omas , t a n t o p o r su ef ec t o v a s o -
d i l a t a d o r c o m o p o r su ef ec t o s ed a nt e a n i v el c en t r a l .
D e b e n em p l ea r s e di ur t i cos p o t en t es c o m o l a f u r o s em i d a , q u e t i en e
t amb i n u n ef ec t o v a s o d i l a t a d o r ( MI R 0 9 - 1 0 , 6 ).
C u a n d o l a PA n o est b aj a (PA S >9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n u t i l i z a r s e
v a s o d i l a t a d o r es . Suel e u t i l i z a r s e l a n i t r o g l i c er i n a p o r v a i n t r a v en o -
sa, p er o en a l g u n o s cas os c o m o el e d e m a p u l m o n a r s ec u n d a r i o a
i n s u f i c i en c i a m i t r a l o ar t i ca a g u d a s se p r ef i er en o t r o s ms p o t en t es
y c o n m a y o r ef ec t o s o b r e l as ar t er i as c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e-
n o s o , f r ma co q u e d eb e s i em p r e u t i l i z a r s e en el c o n t e x t o d e u n a
u n i d a d d e c u i d a d o s i n t en s i v o s y c o n moni t or i z aci n i n v a s i v a d e l a
pr es i n ar t er i al d el p a c i en t e.
Puede em p l ea r s e al gn f r ma co i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v en o s o c o m o
l a d o p a m i n a , l a d o b u t a m i n a o el l evo s i mendn.
El b al n d e cont r apul s aci n ar t i co p u e d e ser ti l en a l g u n o s cas os ,
es p ec i a l m en t e c u a n d o l a pr es i n a r t er i a l es b a j a .
Pu ed en u t i l i z a r s e ot r as m ed i d a s f ar macol gi cas en cas os c o n c r e -
tos; es i m p o r t a n t e des t acar q u e si l a car di opat a s u b y a c en t e es u n a
e n f e r m e d a d c o n f a l l o di as t l i co p u r o , c o m o l a es t enos i s m i t r a l o
l a mi ocar di opat a h i per t r f i ca o b s t r u c t i v a , y el d es en c a d en a n t e del
e d e m a a g u d o d e p ul m n es l a en t r a d a en f i b r i l aci n a u r i c u l a r c o n
r es pues t a v en t r i c u l a r r pi da ( h ec h o r el a t i v a m en t e f r ec u en t e) , l as
a m i n a s s i mpat i comi mt i cas en l uga r d e m ej o r a r l a s i t uaci n t i en d en
a e m p e o r a r l a y, s i n e m b a r g o , p u e d e n ser t i l es l os s - b l oq ueant es
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e a l a r ga n el t i e m p o d e di s t ol e al f r ena r l a
c o n d u c c i n p o r el n o d o A V y t i en en ef ect o s l u s o t r o p o s ( MI R 9 9 - 0 0 ,
1 0 0 ; MI R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e, en es t a s i t uaci n s uel e i n d i c a r s e
l a car di over s i n el ct r i ca u r g en t e.
Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqu-
mica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeora-
miento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de
pulmn y, a raz del ltimo, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspi-
rina (1 50 mg/ da). En el momento de la exploracin el paciente no tiene disnea, est
en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene crepitantes en
ambas bases y su tensin arterial es de 1 1 5/ 75. En la radiografa de trax hay signos
de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul
sera su recomendacin teraputica?
Casos clnicos representativos
1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales.
2) Sustituir la aspirina por clopidogrel.
3) Hacer una broncoaspiracn y cultivo del material aspirado.
4) Aadir digoxina oral.
5) Iniciar tratamiento gradual con B- bloqueantes.
MIR 0 5- 0 6, 24; RC: 5
59
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos
Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardaca crnica, en tra-
tamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias
por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial es de 85/ 40
mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demues-
tra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores
de creatinina, hemoglobina e iones son normales. Cul de las siguientes actitudes
le parece ms adecuada?
1) Disminuir dosis de carvedilol.
2) Disminuir dosis de furosemida.
3) Disminuir dosis de enalapril.
4) Disminuir dosis de espironolactona.
5) Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos.
MIR 05- 06, 252; RC: 2
Una mujer de 72 aos con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio
hace un ao, tiene una fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en
tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/da) y captopril, (25 mg/da).
Acude a su consulta por disnea de pequeos esfuerzos. La exploracin fsica es com-
patible con insuficiencia cardaca, de predominio derecho. TA: 140/ 70 mmHg. FC:
70 Ipm. Cul de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto
de vista de mejorar su pronstico?
1) Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/ da).
2) Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/ da).
3) Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/ da).
4) Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/ da).
5) Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/ da).
MIR 04- 05, 24; RC: 2
Hombre de 67 aos, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de
grandes esfuerzos en el ltimo mes. La auscultacin demuestra disminucin del mur-
mullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son normales.
Los valores en sangre de pptido natriurtico tipo B son de 60 pg/ml (valores norma-
les < 100 pg/ml). Cul de los siguientes diagnsticos es el menos probable?
1) Disfuncin ventricular sistolica.
2) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
3) Asma.
4) Hipertensin pulmonar primaria.
5) Tromboembolismo pulmonar.
MIR 04- 05, 25; RC: 1
Un paciente de 34 aos es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses
de evolucin hasta hacerse de mnimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales
ni familiares de inters, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploracin fsica
muestra presin arterial de 110/ 60 mmHg, frecuencia cardaca de 80 Ipm, elevacin
de la presin venosa yugular hasta el ngulo mandibular con onda v prominente y
un soplo sistlico lll/ VI en rea xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplaza-
miento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior. La
auscultacin pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos
pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpa-
cin del hipocondrio derecho es dolorosa.
Respecto al electrocardiograma realizado (vase Imagen adjunta):
1) Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
2) El paciente est en fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.
3) Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrculo izquierdo.
4) Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular.
5) Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.
RC: 5
Cul de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual?
1) Implante de un resincronizador- desfibrilador.
2) Solicitar una radiografa torcica posteroanterior y lateral.
3) Realizar una ecocardiografa.
4) Iniciar tratamiento diurtico.
5) iniciar tratamiento con IECA.
RC: 1
Tras la realizacin de los exmenes complementarios pertinentes durante un ingreso
hospitalario, se alcanza el diagnstico de cardiomiopata dilatada idioptica con dis-
funcin bi ventricular grave (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 1 8%),
hipertensin pulmonar moderada e insuficiencia tricuspdea grave por dilatacin del
anillo. Con tratamiento mdico completo durante varias semanas (IECA, diurticos,
B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA
y la fraccin de eyeccin mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspdea leve
y sin cambios significativos en el electrocardiograma. Cul de estas medidas no
estara indicada en ningn caso?
1) Implantar un desfibrilador automtico para disminuir el riesgo de muerte sbita.
2) Implantar un resincronizador para mejorar los sntomas de insuficiencia cardaca.
3) Asociar digoxina para disminuir el nmero de descompensaciones y la disnea.
4) Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte sbita.
5) Restriccin de sodio de la dieta para disminuir los sntomas.
RC:4
6 0
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
r
Aspectos esenciales
L
06.
TRATAMIENTO DEL FALLO
MIOCRDICO GRAVE
Orientacin
MIR
ste es un tema poco
preguntado en el examen.
Es recomendable centrarse
en las indicaciones,
contraindicaciones y
funcionamiento del baln de
contrapulsacin, y conocer
los aspectos bsicos del
trasplante cardaco.
El baln de contrapulsacin intraartico se i nfl a en distole y se desi nfl a en sstole, aument ando la per-
fusin coronari a y perifrica (eleva la presin arterial medi a y la diastlica), y di smi nuyendo la post-
carga.
El contrapulsador permite mej orar la hemodinmica en situaciones crticas como el s h o c k cardiognico, la
insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Est contrai ndi cado en los sndromes articos
agudos y la insuficiencia artica grave.
Los dispositivos de asistencia ventricular estn indicados en pacientes inestables como puente hasta el tras-
plante cardaco, en casos de miocarditis ful mi nante y, actualmente, se investiga su empleo en otras ci rcuns-
tancias.
Se i ndi ca el trasplante cardaco en cardiopatas avanz adas en las que se prev una muy alta mort al i dad
a corto pl az o, sin existir ya opci ones de mayor grado de optimizacin de tratami ento mdico ni q ui -
rrgico.
La causa ms frecuente de muerte en el trasplante cardaco a largo plaz o es la enfermedad vascular del
inj erto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias.
La terapia inmunosupresora "clsica" en el trasplante cardaco es una combinacin de ciclosporina, azatio-
prina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el mi cofenol ato mofeti l o sustituyen a la ciclosporina y a
la az atioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente til en caso de
enfermedad vascular del inj erto.
C u a n d o se l l ega a u n a s i t uaci n d e f a l l o mi o cr di co g r a v e q u e n o r es p o n d e al t r a t a m i en t o md i co h a b i t u a l se
d eb en a d o p t a r m e d i d a s i nva s i va s d e s o p o r t e ca r d a co .
6. 1 . Baln de contrapulsacin intraartico
El b a l n d e co nt r a p ul s a ci n i nt r aar t i co es u n a t cni ca ef i c a z d e c i r c u l a c i n a s i s t i d a per cut nea q u e se p u e -
d e c o l o c a r c o n el p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n cat t er p r o v i s t o d e u n b a l n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m ,
en l a a r t er i a f e m o r a l y se a v a n z a h as t a l a a o r t a t o r ci ca i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t er i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a .
El b al n se i nf l a en di s t ol e c o n h el i o y se d es i n f l a en s s t ol e ( po r l o q u e r eq u i er e m o n i t o r i z a r l a s eal d el ECG,
d e l a pr es i n i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d es i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t er m i t en t e, c o n l o q u e,
c u a n d o f u n c i o n a d e m a n er a a d ec u a d a , el gas t o car d aco a u m e n t a en 0 , 5 o 0 , 7 l i t r o s / m i n u t o , a u m e n t a n d o l a
per f us i n mi o cr di ca en di s t ol e y d i s m i n u y e n d o l a p o s t c a r g a al d es i nf l a r s e d u r a n t e l a s s t ol e ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) .
Su e m p l e o c o r r ec t o p r o d u c e u n d es c en s o en l a pr es i n a r t er i a l s i s t o l i ca y u n a s cens o en l a di as t l i ca ( el ev a n d o
l a pr es i n ar t er i al m ed i a ) .
El b a l n d e co nt r a pul s a ci n t i en e s us i n d i c a c i o n e s p r i n -
c i p a l es en e n f e r m o s c o n s h o c k ca r di o gni co , e n f e r m o s
q u e t r as ci r ug a ca r d a ca p r es en t a n b a j o ga s t o ca r d a co ,
l os q u e p r es en t a n ango r i n es t a b l e r es i s t ent es al t r a t a m i e n -
t o m d i c o en pr epa r a ci n p a r a cor onar i ogr af a u r g en t e,
l os q u e p r es en t a n c o m p l i c a c i o n e s mec n i c a s des pus d e
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y c o m o p u e n t e al t r a s p l a n t e
ca r d a co ( Fi gur a 4 0 ) .
P r e g u n t a s
MIR 08- 09, 241
MIR 05- 06, 35
MIR 04- 05, 222
MIR 02- 03, 91
MIR 00- 01F, 255
RECUERDA
Las contraindicaciones de!
sacin intraartico:
Insuficiencia valvular artica (lAo)
importante.
Diseccin artica (AO).
Problemas de acceso por gran
enfermedad vascular perifrica.
61
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Est e mt o do est c o n t r a i n d i c a d o si ex i s t e i n s u f i c i en c i a v a l v u l a r ar t i ca
i m p o r t a n t e o si se s o s p ec h a di s ecci n ar t i ca u o t r a e n f e r m e d a d g r a v e
d e l a a o r t a (MI R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) .
Baln de contrapulsacin
DISTOLE SISTOLE
Figura 40 . Baln de contrapulsacin intraartico
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazn arti fi ci al "
Son d i s p o s i t i v o s d e s o p o r t e mi o cr di co . Par a el l o , ex t r a en s angr e d e
u n a aur cul a y l a env a n p o r l a ar t er i a c o r r es p o n d i en t e ( p u l m o n a r o
a o r t a , ya s ea u n a as i s t enci a d er ec h a o i z q u i er d a , o a m b a s a l a v ez ) .
N ec es i t a n ser i m p l a n t a d o s en q ui r f ano. Es t n i n d i c a d o s en el s h o c k
car di ogni co pos t ci r ug a y en ot r as s i t u a c i o n es , c o m o p u en t e al t r a s -
p l a n t e car d aco, as c o m o en l as m i o c a r d i t i s a g u d a s gr aves . F u n c i o n a n
d u r a n t e d as - s emanas (y en al gn cas o , mes es ). Ex i s t en d i s t i nt o s m o d e -
l os c o n d i f er en t es t i p o s d e f u n c i o n a m i e n t o .
A c t u a l m e n t e se en c u en t r a n en d es a r r o l l o d i s p o s i t i v o s t o t a l m e n t e i m -
p l a n t a b l es d en t r o d el o r g a n i s m o , q u e se c o l o c a n en pos i ci n a b d o -
m i n a l p r ep er i t o n ea l , p e r m i t i e n d o i n c l u s o m e d i a n t e u n a co nex i n
per cut nea r ecar gar l as b at er as . C o n es t os d i s p o s i t i v o s , l os p a c i en t es ,
a dems , p u e d e n ser d a d o s d e al t a y es per ar el t r a s p l a n t e car d aco en
s u d o m i c i l i o . Se ex p l o r a a c t u a l m e n t e l a p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r l o s en
p a ci ent es c o n f a l l o mi o cr di co a v a n z a d o q u e n o s o n c a n d i d a t o s a t r a s -
p l a n t e ( MI R 0 0 - 0 1 F, 2 5 5 ) . N o o b s t a n t e, s u e m p l e o a l a r go p l a z o a s o ci a
u n el ev a d o r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s ( s a ngr a d o , t r o m b o e m b o l i a , i n f ec -
ci n, et c. ) (Fi gur a 4 1 ) .
Asistencia univentricular
Asistencia biventricular
Figura 4 1 . Asistencias ventriculares
6.3. Trasplante
cardaco
En 1 9 6 7 , el Dr . Ch r i s t i a n Bar-
n a r d ef ect u el p r i m er t r a s p l a n -
t e d e co r az n en Sudf r i ca. En
Es paa el p r i m e r o se r eal i z en
m a y o d e 1 9 8 4 . Des d e en t o n c es
c o n s t i t u y e u n a m e d i d a t er apu-
t i c a m u y ef i ca z en el t r a t a m i en -
t o d e l a i n s u f i c i en c i a car d aca
t er m i n a l . Los r es ul t ado s s o n
b u en o s , n o s l o en s u p er v i v en -
ci a s i no t amb i n en c a l i d a d d e
v i d a ( 8 0 % en cl as e f u n c i o n a l
I ). En l a s er i e c o m p l e t a d e p a -
ci ent es t r a s p l a nt a d o s en Es paa
l a s u p er v i v en c i a a 1 , 5, 1 0 y 1 5
aos es d el 7 7 %, 6 6 %, 5 3 %y
ABSOLUTAS
(en pacientes apropiados en clase funcional avanzada)
Shock cardiognico refractario
Dependencia documentada de soporte inotropo i.v.
para mantener una adecuada perfusin tisular
Consumo pico de oxgeno menor a 10 ml/ kg/ min
alcanzado el umbral anaerobio
Arritmias ventriculares sintomticas incontrolables
a pesar de todas las medidas teraputicas posibles
Sntomas isqumicos muy limitantes, refractarios
a todas las medidas teraputicas (incluida
la revascularizacin)
Pacientes con cardiopatas congnitas en mala clase
funcional y cuando no son candldatas para una
correccin quirrgica
RELATIVAS
Consumo pico de oxgeno
de 11 a 14 ml/ kg/ min (o menor del 5 5 %
del predicho) en clase funcional avanzada
Isquemia recurrente irresoluble con otra
intervencin
Inestabilidad recurrente del balance
hidrosalino a pesar de un adecuado
cumplimiento teraputico
INSUFICIENTES
FEVI muy deprimida
Clase funcional lll- IV
Consumo pico de oxgeno superior
a 15 ml/ kg/ min
(o mayor del 5 5 %del predicho)
Tabla 1 9. Indicaciones de trasplante cardaco
6 2 http://bookmedico.blogspot.com
Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
4 0 %. Las s u p er v i v en c i a s act ual es al c a b o d e u n o y c i n c o aos s o n del
8 0 y 7 0 %.
Indi c ac i ones. La mayor a d e l os p a c i en t es p r o p u es t o s p a r a t r a s p l a n -
t e ca r d a co l o s o n a caus a d e mi ocar di opat a d i l a t a d a d e o r i g en
i s q umi co o i di opt i co (pr ct i cament e en p r o p o r c i o n e s i gual es ),
a u n q u e ex i s t en ot r as i n d i c a c i o n es c o m o l as car di opat as congni t as
( es p ec i a l m en t e en ni os ), val vul opat as gr aves , a r r i t mi a s v e n t r i c u l a -
res m a l i g n a s i n c o n t r o l a b l es o a n g i n a r ef r a ct a r i a i n t r a t a b l e. Las i n d i -
c a c i o n es se r ec o g en en l a T a b l a 1 9 .
Un r et r a s p l a nt e p o r f a l l o p r i m a r i o d el i n j er t o t i en e p r i o r i d a d . Los
en f er m o s en s h o c k car di o gni co ( d ep en d i en t es d e i n o t r o p o s p o r v a
i n t r a v en o s a y d e b a l n i nt r aar t i co d e cont r apul s aci n) t i en en p r e-
f er en c i a (se c o n s i d er a n "u r g en t es ") s o b r e l os p a c i en t es q u e se e n -
c u en t r a n es t ab l es (h as t a u n t er c i o d e l os en f er m o s s o n t r a s p l a n t a d o s
d e es t e m o d o ) . El t i e m p o m e d i o en l i s t a d e es per a en Es paa en l a
a c t u a l i d a d r o n d a l os c u a t r o mes es .
Cri teri os de i ncl usi n y c ontrai ndi c ac i ones . Los r eq ui s i t o s ms i m -
p o r t a n t es s o n l a c o m p a t i b i l i d a d A BO y d e t a ma o ent r e d o n a n t e y
r ec ep t o r , el car ct er n eg a t i v o d e l as p r u eb a s c r u z a d a s l i n f o c i t a r i a s ,
l a a u s en c i a d e h i per t ens i n p u l m o n a r gr a ve q u e n o s ea r ev er s i b l e
c o n t r a t a m i en t o f ar maco l gi co , y ev i t a r d o n a c i o n e s d e r ganos ci -
t o m e g a l o v i r u s p o s i t i v o s en r ecep t o r es neg a t i v o s . O t r a s c o n t r a i n d i -
c a c i o n es se r ec o g en en l a T a b l a 2 0 .
Edad >65 aos (relativa)
Incompatibilidad ABO
Infecciones
Absolutas: sepsis, VIH, VHC y VHB activas
Relativas: infeccin activa
Neoplasias malignas Hasta cinco aos tras remisin completa
Enfermedades
pulmonares
EPOC o restriccin graves
Infarto pulmonar o tromboembol i a reciente
Hipertensin pulmonar severa (y gradiente
transpulmonar medio >15 mmHg) no reversible
con frmacos
Insuficiencia
heptica o renal
graves
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/ kg/ min
(relativa, adems se puede plantear trasplante
combinado de corazn y rion)
Enfermedad
multisistmica
con afectacin
multiorgnica
Por ej emplo, diabetes con lesiones graves
Otras
Toxicomana, alcoholismo activo, falta de
cooperacin, trastorno mental grave no
controlado, enfermedad vascular perifrica o
cerebral importantes, lcera pptica activa,
otras enfermedades con mal pronstico
Tabla 20 . Contraindicaciones para el trasplante cardaco
SELECCIN/ EXCLUSIN DE DONANTES
EDAD SEXO PESO
Si son mayores
de 55 aos, en casos
determinados, se
podra plantear la
realizacin de
coronariografa
No criterio (si es muj er,
hay ms posibilidades
de rechazo agudo)
El peso del donante +/ -
2 5 % peso del receptor
EXCLUSIN
VIH,VHC,HbsAg +
Neoplasias extracraneales
Infecciones activas
Diabetes mellitus dependiente de insulina
Cardiopatas, ondas Q en ECG, CPK elevados
Parada cardaca
Tabla 21 . Criterios de seleccin de donantes
Cri teri os de sel ecci n de donantes. Los c r i t er i o s d e s el ecci n d e
d o n a n t es se r ec o g en en l a T a b l a 2 1 .
Tc ni c a qui rrgi ca. En l a t cni ca es t ndar , el co r a z n d el d o n a n t e
es ex t r a do s e c c i o n a n d o l as vena s (cavas y p u l m o n a r es ) y l os g r a n -
des vas o s (ar t er i a p u l m o n a r y aor t a), m a n t e n i e n d o l as aur cul as i n -
t act as . El co r a z n d el r ec ep t o r se ex p l a n t a s ecci o nndo l o c er c a del
s u r c o a u r i c u l o v en t r i c u l a r , m a n t e n i e n d o u n a p a r t e d e a m b a s aur -
cul a s . El i m p l a n t e se r ea l i z a a b r i e n d o l a p a r ed p o s t er i o r d e l as aur -
cul a s d el d o n a n t e y s ut ur ndol as a l as d el r ec ep t o r , p a r a p r o s eg u i r
c o n l a s ut ur a d e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a a o r t a . Ex i s t en ot r as t cni cas
m en o s em p l ea d a s , c o m o l a t cni ca b i c a v a . A pes ar d e l a pr ot ecci n
mi o cr di ca c o n u n a s ol uci n car di opl j i ca (r i ca en p o t a s i o ) y c o n
el f r o, l os t i e m p o s d e i s q u em i a d eb en s er i nf er i o r es a c i n c o h o r a s
(Fi gur a 4 2 ) .
Trasplante
con tcnica bicava
Figura 42. Tcnicas quirrgicas para el trasplante cardaco
C ompl i c ac i on es del traspl ante card aco. En l a a c t u a l i d a d l a m o r t a l i -
d a d p r e c o z en el p r i m er mes r o n d a el 1 6 %. La ca us a ms f r ec u en t e
d e m u e r t e t r as el t r a s p l a n t e car d aco es l a i nf ecci n (1 7 %) . N o o b s -
t a nt e, en el p r i m e r mes es el f a l l o a g u d o del i n j er t o y, a l a r go p l a z o ,
l a e n f e r m e d a d v a s cul a r d el i n j er t o o m u e r t e s b i t a. O t r a s caus as s o n
l os t u m o r e s o el r ec h a z o a g u d o .
- Insufi c i enc i a card aca derec ha por hi pertensi n pul monar. Es
l a c o mp l i c a c i n ms p el i g r o s a en el p o s t o p er a t o r i o i n m e d i a t o ,
63
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
1 990 2004
Grado 0 No rechazo. Miocardio sin lesiones No rechazo (0)
Grado 1A Rechazo leve focal. Infiltrado linfocitario focal (perlvascular o intersticial) sin miocitlisis, en una o ms piezas
Grado IB Rechazo leve multifocal. Leve. Infiltrado linfocitario disperso difuso sin miocitlisis, en una o ms piezas
Rechazo ligero (IR)
Grado 2
Rechazo moderado focal. Infiltrado agresivo focal con miocitlisis o distorsin de miocardio. Infiltrado compuesto por
linfocitos, linfocitos grandes, y a veces eosinfilos
Rechazo ligero (IR)
Grado 3A
Rechazo moderado multifocal. Infiltrados agresivos con miocitlisis multifocal, en una o ms piezas. Puede haber
eosinfilos. Miocardio normal entre los infiltrados
Rechazo moderado (2R)
Grado 3B Rechazo moderado- grave. Inflamacin agresiva difusa con miocitlisis. Puede haber PMF, eosinfilos, hemorragia
Rechazo grave (3R)
Grado 4 Rechazo grave. Inflamacin difusa agresiva con miocitlisis, endotelitis y vasculitis, hemorragia, PMF y eosinfilos
Rechazo grave (3R)
Tabla 22. Clasificacin del rechazo agudo en el trasplante cardaco
r es p o n s a b l e c o n ci er t a f r ec u en c i a d el f a l l o a g u d o d el i n j er t o . Los
v a s o d i l a t a d o r es p u l m o n a r e s s el ect i vo s (x i do n t r i co, s i l d en a f i l o ,
p r o s t a c i c l i n a , et c. ) se p u e d e n e m p l e a r en s u m a n e j o , a u n q u e l os
r es ul t a d o s n o s uel en s er b u en o s .
Rec haz o. A na t o mo p a t o l gi ca ment e se h a b l a d e r ec h a z o c u a n -
d o ex i s t e u n i n f i l t r a d o d e l i n f o c i t o T en el e n d o c a r d i o , t ej i d o
c o n j u n t i v o , a l r ed ed o r d e l os vas os , et c. Ex i s t en va r i o s g r a d o s d e
r ec h a z o s egn l a cuant a y di s t r i b uci n d el i n f i l t r a d o y s egn
ex i s t a o n o necr o s i s mi o cr di ca a s o c i a d a . El s i s t ema d e r ec h a z o
se h a s i m p l i f i c a d o , t a n t o en s us cat egor as c o m o en l as i n d i c a -
c i o n es d e t r a t a m i en t o . C o n l a cl as i f i caci n a c t u a l se i n d i c a t r a -
t a m i e n t o d el r ec h a z o en l os g r a d o s gual es o s u p er i o r es a 2 R, i n -
c l u s o a u n q u e el p a c i en t e n o p r es en t e d a t o s cl ni cos d e r ec h a z o .
En el ca s o d e q u e ex i s t a cl ni ca d e I C o d a t o s d e af ect aci n d e l a
f unci n v en t r i c u l a r en l as p r u eb a s d e i m a g en , se s uel e u t i l i z a r el
t r a t a m i en t o p o r v a i n t r a v en o s a ( T a b l a 2 2 ) .
Cl nic amente, ex i s t en var i as f o r m a s d e pr es ent aci n d el r ec h a z o :
> Hi peragudo: a c t u a l m e n t e es r a r o , y c o n s i s t e en u n a l es i n
en d o t el i a l g r a v e p o r p r es en c i a d e a n t i c u er p o s p r e f o r m a d o s
f r ent e al s i s t ema A BO o H L A . Por el l o t i en e t a nt a i m p o r t a n c i a
l a r eal i z aci n d e u n es t u d i o p r et r a s p l a n t e p a r a des ca r t a r l a
p r es en c i a d e a n t i c u er p o s p r e f o r m a d o s en el r ec ep t o r .
> Agudo: ex i s t e u n i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o q u e s uel e a p a r ec er
des pus d e l a p r i m e r a s em a n a d el t r a s p l a n t e y ant es d el p r i -
m er ao . A u n q u e p u e d e ma ni f es t a r s e c o m o i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca, n o s uel e h a b er s i gno s cl ni cos l l a m a t i v o s , p u d i e n d o
es t ar pr es ent es t a n s o l o s nt omas m en o r es , c o m o f a t i ga o f e-
b r cul a, a r r i t mi a s , o i n c l u s o s er as i nt omt i cos . En l a mayo r a
d e l os c en t r o s , el es t u d i o d el r ec h a z o a g u d o se r ea l i z a m e -
d i a n t e b i o p s i a t r a n s y u g u l a r q u e se va es p a c i a n d o s egn v a
p a s a n d o el t i e m p o .
> Crni c o: a p a r ec e ms t ar d ament e y c o n s i s t e en u n dao d e
l a ci r cul aci n c o r o n a r i a , p u d i e n d o es t ar i m p l i c a d o s f a ct o r es
c o m o u n a r es pues t a i nmuno l gi ca c o n t r a el e n d o t e l i o va s -
cul a r , u n a i nf ecci n p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C MV) , t r a s t o r no s
p l a q u et a r i o s y o t r as a l t er a c i o n es . C o m o se h a c o m e n t a d o es ,
j u n t o c o n l os t u m o r e s , l a ca us a ms f r ec u en t e d e m o r t a l i d a d
t ar d a en el p a c i en t e t r a s p l a n t a d o .
Los f r macos i n m u n o s u p r es o r es se u t i l i z a n d es d e el m o m e n t o
d el t r a s p l a n t e ( i n i c i a l m en t e en do s i s al t as ) y ya d e p o r v i d a ( c o n
do s i s m en o r es d e m a n t e n i m i e n t o ) c o m o t r a t a m i en t o cr ni co . El
t r a t a m i e n t o cr ni co c o n s i d e r a d o es t ndar h as t a h a c e u n o s aos
i ncl u a l a c i c l o s p o r i n a A , l a a z a t i o p r i n a y l os g l u c o c o r t i c o i d es
( t r i p l e co mb i na ci n) . Si n e m b a r g o , a c t u a l m en t e, se u t i l i z a ms
l a c o mb i n a c i n d e t a c r o l i m u s ( q u e es u n a n t a g o n i s t a d e l a ca l ci -
n eu r i n a c o m o l a c i c l o s p o r i n a ) y el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o a s o c i a -
d o s a c o r t i c o i d es . En l a evo l uci n es f r ec u en t e l a i nt r oducci n/
s us t i t uci n d e o t r o s i n m u n o s u p r es o r es ( i n h i b i d o r es d e l a s eal
d e pr ol i f er aci n) c o m o r a p a m i c i n a ( s i r o l i mu s ) o ev er o l i m u s , q u e
p a r ec en t en er u t i l i d a d , s o b r e t o d o en a q u el l o s p a c i en t es q u e
p r es en t a n e n f e r m e d a d v a s c u l a r d el i n j er t o . La i nmunos upr es i n
cr ni ca c o n l l ev a u n a i n c i d e n c i a i n c r e m e n t a d a d e i n f ec c i o n es ,
t u m o r es y o t r as c o m p l i c a c i o n e s ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 4 1 ) .
A c t u a l m e n t e , t r as el t r a s p l a n t e ca r d a co es m u y f r ec u en t e e m -
p l ea r l a t er a p i a i n m u n o s u p r e s o r a d e i nducci n d u r a n t e l os p r i -
m er o s d as p a r a ev i t a r el r ec h a z o a g u d o d el i n j er t o , emp l en -
d o s e a n t i c u er p o s a n t i l i n f o c i t a r i o s p o l i c l o n a l es , g l o b u l i n a a n t i l -
i nf oc t i ca o ant i t i moc t i ca d e c o n e j o , a n t i c u er p o s m o n o c l o n a l e s
m u r i n o s c o n t r a el ant geno d e s u p er f i c i e C D 3 d e l os l i n f o c i t o s
( m u r o n o m a b - O K T 3 ) , o a n t i c u er p o s m o n o c l o n a l e s h u m a n i z a d o s
c o n t r a el r ec ep t o r d e l a i n t er l eu c i n a 2 ( C D2 5 ) d e l i n f o c i t o s T
( d a c l i z u m a b o b a s i l i x i m a b , q u e s o n l os q u e ms se e m p l e a n en
l a a c t u a l i d a d ) y a q u e, a d i f er en c i a d e l os p r i m er o s , n o c o n l l e v a n
u n a u m e n t o d e l as i n f ec c i o n es p o r C M V y t i en en m u c h o s m e n o s
ef ect o s a dver s o s .
- C ompl i c ac i on es i nfecci osas. El p a c i en t e t r a s p l a n t a d o est ex -
p u es t o a t en er i n f ec c i o n es gr aves y p o r gr menes o p o r t u n i s t a s .
En es t os en f er m o s , el t r a t a m i en t o d e l as i n f ec c i o n es d eb e ser p r e-
c o z y a g r es i v o .
> Durante el pri mer mes postraspl ante ex i s t e u n r i es go mx i -
m o d e i n f ec c i o n es , pues el p a c i en t e est s o m e t i d o a do s i s
el ev a d a s d e i n m u n o s u p r es o r es . En es t a et a p a s o n f r ec u en t es
l a i nf ecci n d e l a h er i d a q ui r r gi ca, l as i n f ec c i o n es r el a c i o -
na da s c o n cat t er es , l as i n f ec c i o n es u r i n a r i a s y neumo n as ,
q u e en es t a et a pa s u el en s er b a c t er i a n a s .
> Entre el pri mer mes y el sexto mes postraspl ante, l as i n -
f ec c i o n es s uel en p r o d u c i r s e p o r gr menes o p o r t u n i s t a s , c o m o
c i t o m eg a l o v i r u s ( C MV) , v i r us d el h er pes s i m p l e (VH S), v i r us
d e Eps t ei n- Bar r (VEB), v i r us d e l a v a r i c el a z s t er ( VVZ) , Pneu -
mo c ys tis c arinii, a c t u a l m e n t e l l a m a d o Pneu mo c ys tis jiro vec i,
l eg i o n el a , h o n g o s ( c o m o c a n d i d a , as p ergil l u s y c r i p t o c o c o ) ,
t u b er c u l o s i s , t o x o p l a s m o s i s , n o c a r d i o s i s y ot r as , p o r el l o s e
r e c o m i e n d a el t r a t a m i en t o pr of i l ct i co c o n t r i m et r o p i m - s u l -
f a m e t o x a z o l l os p r i m er o s 1 2 mes es p o s t r a s p l a n t e.
> Ms al l del sexto mes postraspl ante, l os p a c i en t es p u e -
d en s uf r i r l as m i s m a s i n f ec c i o n es q u e l as q u e a p a r ec en en
en f er m ed a d es cr ni cas d eb i l i t a n t es .
- Enf ermedad vas c ul ar del i nj erto (at er o s cl er o s i s c o r o n a r i a d el
i n j er t o ) . Es l a p r i m e r a caus a d e m u e r t e ms al l d el p r i m e r a o
d e t r a s p l a n t e. Par ecen f a v o r ec er s u apar i ci n l os ep i s o d i o s r ep e-
t i d o s d e r ec h a z o , l a i nf ecci n p o r C M V y l a h i p e r l i p i d e m i a ( po r
l o q u e est i n d i c a d o u n t r a t a m i en t o a g r es i v o d e l a h i p e r l i p i d e -
m i a en l os p a ci ent es t r a s p l a n t a d o s ) .
Se a f ect a n t a n t o l as ar t er i as c o r o n a r i a s p r i n c i p a l es c o m o l as r a -
ma s di s t al es . F r ec u en t em en t e se o b s er v a u n pat r n en el q u e
l l a m a n l a at enci n l a es cas ez o di s mi nuci n g r a v e d el c a l i b r e d e
l as r a ma s s ec u n d a r i a s y t er ci a r i a s , ya q u e l a af ect aci n es ms
g en er a l ( m en o s f o ca l ) q u e l a q u e se p r o d u c e en l a af ect aci n d e
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
l os p a c i en t es n o t r a s p l a n t a d o s . La cor onar i ogr af a p u e d e i nf r aes -
t i m a r l a g r a v ed a d del e n g r o s a m i e n t o i n t i m a l , p o r l o q u e l a t c-
n i c a d e el ecci n en s u di agns t i co es l a ecogr af a i n t r a c o r o n a r i a
(I VUS), si b i e n l a angi ogr af a m e d i a n t e es cner m u l t i c o r t e p a r ec e
u n a a l t er n a t i v a p r o m e t e d o r a . Podr an ser t i l es en s u pr evenci n
el t r a t a m i en t o c o n es t at i nas d e l a h i p er c o l es t r o l em i a , r eg menes
i n m u n o s u p r es o r es c o n ev er o l i m u s , r a p a m i c i n a o m i c o f e n o l a t o
f r en t e a a z a t i o p r i n a . La a n g i n a es e x c e p c i o n a l a u n q u e ex i s t e ev i -
d en c i a d e r ei ner vaci n, al m e n o s p a r c i a l , en m u c h o s p a c i en t es
t r a s p l a n t a d o s , y p u ed e ma n i f es t a r s e c o n ci er t a f r ec u en c i a c o m o
m u e r t e s b i t a o u n i n f a r t o s i l ent e.
- T umores . Los ms f r ec u en t es s o n el cncer d e pi el ( es p i n o c el u -
l ar y b a s o c el u l a r ) y l os l i n f o m a s ( s o b r e t o d o l i n f o m a s n o H o d g k i n
d e t i p o B, ex t r a g a n g l i o n a r es , r el a c i o n a d o s c o n l a i nf ecci n p o r el
VEB, y q u e r es p o n d e a c i c l o s p o r i n a , a a c i c l o v i r y al ev er o l i m u s ) .
O t r o s t u m o r es f r ec u en t es en l os t r a s p l a n t a d o s s o n el s a r c o m a d e
K a p o s i , el c a r c i n o m a d e v u l v a , et ct er a.
- Os teoporos i s . Los p a c i en t es t r a s p l a n t a d o s t i en en m a y o r i n c i -
d en c i a y g r a v ed a d d e o s t eo p o r o s i s q u e l a po b l aci n n o r m a l ,
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o al t r a t a m i en t o cr ni co c o n g l u c o c o r t i c o i -
des y c i c l o s p o r i n a A .
- Otr as c ompl i c ac i ones . Es t n r el a c i o n a d a s c o n l os ef ect o s s e-
c u n d a r i o s d e l os f r macos u t i l i z a d o s , c o m o h i per t ens i n ar t er i al
( p o r l a c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s y l os g l u c o c o r t i c o i d es ) , i n s u -
f i c i en c i a r ena l ( p o r t o x i c i d a d d e l a c i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s ) ,
c o m p l i c a c i o n e s neur ol gi cas , ga s t r o i nt es t i na l es , met ab l i cas ,
et ct er a.
Segui mi ento del paci ente traspl antado:
- Bi opsi a endomi oc rdi c a: es l a p r u e b a ms f i a b l e p a r a m o n i t o -
r i z a r el r ec h a z o . A l os p a c i en t es t r a s p l a n t a d o s car d acos s e l es
r ea l i z a n b i o p s i a s endo mi o cr di ca s per i di cas p a r a d et ec t a r p r e-
c o z m e n t e es t a c o mp l i c a c i n . Se s u el en h a c er en el vent r cul o
d e r e c h o p o r v a t r a n s v en o s a .
- Tcni cas no i nvasi vas: n i n g u n a h a c o n s e g u i d o i gua l a r l os r e-
s u l t a d o s d e l a b i o p s i a end o mi o cr d i ca , a u n q u e se i n v es t i g a n
t cni cas ecocar di ogr f i cas , r es o n a n c i a magnt i ca, m a r c a d o r es
s r i cos , et c.
- Otras pruebas: el ECG del paci ent e t r as pl ant ado car d aco s uel e
mos t r ar un r i t m o s i nus al a una f r ecuenci a d e 1 0 0 - 1 1 0 l at i dos po r
m i n u t o , y p u ed e pr es ent ar do s o nda s P (del d o n a n t e y del r ecept or ).
- Ecocardi ograf a: es l a p r u eb a q u e a c t u a l m e n t e se u t i l i z a d e
el ecci n p a r a l a moni t or i z aci n d e l a f unci n d el i n j er t o .
r
Casos clnicos representativos
Hombre de 50 aos, con infarto anterior extenso. En la ecocardiografa se aprecia
depresin grave de la funcin ventricular, insuficiencia artica grave y no se apre-
cian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin importante y cuadro
compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor post-
infarto durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones
NO sera correcta?
1 ) Iniciar tratamiento con dopamina.
2) Realizar cateterismo cardaco urgente.
3) Iniciar tratamiento con furosemida.
4) Introduccin de baln de contrapulsacin artico.
5) Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de gasto cardacoy
presiones endocavitarias.
MIR 05- 06, 35; RC: 4
6 5
http://bookmedico.blogspot.com
. Cardiologa y ciruga cardiovascular
I
Orientacin
MIR
07.
BRADIARRITMIAS
Aspectos esenciales
Este captulo ha sido poco
preguntado en el examen.
No obstante, conviene
recordar las caractersticas
de la enfermedad del nodulo
sinusal y los diferentes grados
de bloqueo AV. Tambin
es recomendable conocer
cundo est indicado
implantar un marcapasos
definitivo y qu dispositivo es
el ideal para cada situacin.
Las causas ms frecuentes de implante de marcapasos defi ni ti vo son los trastornos de conduccin (bloqueos)
AV y la enfermedad del nodul o sinusal sintomtica.
fjT) La enfermedad del nodul o sinusal se asocia a la edad avanzada, y un ti po de presentacin es el sndrome
de bradicardia- taquicardia, que suele alternar fases de bradicardia sinusal con fases de fibrilacin auricular.
[3"] La enfermedad del nodul o sinusal tiene una mortalidad casi nula, por lo que la indicacin de marcapasos la
define la presencia de sntomas secundarios a la bradicardia (generalmente sncopes).
(~4~| El bl oqueo sinoauricular puede tener tres grados, como el bloqueo auriculoventricular (AV). El primer grado
presenta el electrocardiograma (ECO normal , en el segundo grado existe ausencia intermitente de ondas P
(pausas o paradas sinusales) y en el tercer grado hay "silencio sinusal", apareciendo un ri tmo de escape ms
baj o (generalmente auricular o nodal).
[5] Los sncopes asociados al uso de corbatas o lazos apretados, afeitarse, el masaje cervical o tumores cervicales
suelen ser secundarios a hipersensibilidad del seno carotdeo, que si se reproduce con su masaje, indica el
implante de un marcapasos.
("5") El bl oqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se siguen de complej os
QRS (pero con intervalo PR largo), es el primer grado. Si algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado.
Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociacin AV), es el tercer grado o compl eto.
["7"! El bl oqueo AV de segundo grado puede ser ti po I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR
antes de la P bloqueada, y ti po II o Mobi tz , si no se aprecia ese fenmeno.
fjTJ El bl oqueo AV de primer grado y el de segundo grado ti po I slo precisan marcapasos si hay sntomas, y el
segundo grado ti po II o el tercer grado siempre lo precisan.
["9"! Los bloqueos AV suprahisianos (en el nodo AV) tienen buen pronstico, pues suelen ser secundarios a hiper-
tona vagal o frmacos "frenadores" del nodo AV, por lo que generalmente son transitorios. Los infrahisianos
generalmente necesitan marcapasos defi ni ti vo.
[TQ~| Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares no precisan marcapasos, salvo sncopes de repeticin o un i n-
tervalo HV muy prolongado.
fJJJ Los frmacos taquicardiz antes (atropina, soprenalina, teofilina, etc.) slo se usan de forma transitoria. Cuan-
do una bradicardia precise un tratamiento defi ni ti vo, se emplearn los marcapasos.
[TJj Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se uti l i z an para la disfuncin del nodul o sinusal. Los ex cl u-
sivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que si el paciente tiene fibrilacin auri -
cular crnica sera VVI , y si mantiene ri tmo sinusal, VDD. Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en
la disfuncin sinusal que adems lleva asociado compromi so en la conduccin AV.
ITTj Una indicacin emergente de marcapasos es la terapia de resincronizacin cardaca cuando est aconsejada.
Se d ef i n e u n a b r a d i a r r i t m i a c o m o l as ano mal as en l a gnes i s o pr opagaci n d el i m p u l s o el ct r i co d el co r a z n.
C o m o dea g en er a l es m u y i m p o r t a n t e t ener en c u en t a q u e el n o d o s i nus al y el n o d o A V es t n m u y i n f l u en c i a d o s
p o r el s i s t ema n er v i o s o v eg et a t i v o , d e t al f o r m a q u e el par as i mpt i co d i s m i n u y e el a u t o m a t i s m o s i nus al y f r en a
l a c o n d u c c i n n o d a l y el s i mpt i co ej er c e ef ect o s o p u es t o s .
7.1 . Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo
Disfuncin del nodo sinusal o sndrome del nodo sinusal enfermo
JJ P r e g u n t a s
MIR 0 9- 1 0 , 4 3 , 4 6
MIR 0 0 - 0 1 , 3 7
MIR 97- 98, 1 22
La f r ec u en c i a d e d es ca r ga d el n o d o s i nus a l (NS) n o r m a l en r ep o s o es d e 6 0 a 1 0 0 l a t i do s p o r m i n u t o . Se c o n s i -
d er a di s f unci n s i nus al a u n a al t er aci n en es t a f unci n d e m a r c a p a s o s d el NS, y en l a a c t u a l i d a d es u n a ca us a
6 6
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r

-
L ^
> l _

Figura 43. ECG en derivacin aVF que muestra datos caractersticos de disfuncin sinusal con bradicardia sinusal significativa
f r ec u en t e d e i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o en n u es t r o m e d i o . Un a
f r ec u en c i a s i nus al m e n o r d e 6 0 I p m ( b r a d i c a r d i a s i nus al ) p u e d e ser
n o r m a l s o b r e t o d o en d ep o r t i s t a s , d u r a n t e el s ueo y ot r as s i t u a c i o n es
c o m o s o n el a u m e n t o d el t o n o va ga l y en a n c i a n o s (Fi gur a 4 3 ) .
Etiologa
Se d es c o n o c e l a et i ol og a en l a mayor a d e l os cas os , a s o c i a d a a c a m -
b i o s d eg en er a t i v o s p r o p i o s d e l os a n c i a n o s . A l g u n a s caus as es pec f i cas
m u c h o m e n o s f r ec u en t es s o n :
I s q u em i a del n o d o s i nus al ( en f er m ed a d c o r o n a r i a ) .
Pr oces os i n f i l t r a t i v o s del m i o c a r d i o ( a m i l o i d o s i s , h e m o c r o m a t o s i s ,
et c. ). E n f er m ed a d d e Ch a ga s .
E n f er med a d es s i s t mi cas a s o ci a da s a b r a d i c a r d i a s i nus al ( p o r d i s -
f unci n s i nus al t r a n s i t o r i a ) : h i p o t i r o i d i s m o , col es t as i s y h epat opat as
a v a n z a d a s , h i p o t e r m i a , f i eb r e t i f o i d ea , b r u c el o s i s , ep i s o d i o s d e h i -
per vagot on a (s ncope v a s o v a ga l ) , h i p o x i a gr a v e, h i p er c a p n i a , a c i -
do s i s , h i per t ens i n i n t r a c r a n ea l , et c.
Los f r macos " f r en a d o r es " ( B- b l o q uea nt es , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m
o d i g o x i n a ) y cas i c u a l q u i er ant i ar r t mi co ( a m i o d a r o n a , f l ec a i n i d a ,
p r o p a f en o n a , a d eno s i na . . . ) o l a i v a b r a d i n a p u e d e n p r ec i p i t a r d i s f u n -
ci n s i nus al d u r a n t e s u e m p l e o .
Clnica
p u es s o n f r ec u en t es , l os " m a r e o s " d e o t r o s or genes , s o b r e t o d o en l a
po b l a ci n a n c i a n a .
ECG : en l se p u e d e n o b s er v a r b r a d i c a r d i a s i nus al o b l o q u e o s-
n o a u r i c u l a r , paus as o pa r a da s s i nus al es ( c o n o s i n es cape) , m i g r a -
ci n d el m a r c a p a s o s a u r i c u l a r o, en el s ndr ome d e b r a d i c a r d i a -
t a q u i c a r d i a , d i f er en t es t i p o s d e a r r i t mi a s a u r i c u l a r es . En el b l o q u e o
s i n o a u r i c u l a r (BSA ), el i m p u l s o se o r i g i n a n o r m a l m e n t e en l as c l u -
l as s i nus al es , p er o se t r a n s m i t e m a l o n o l o h a c e a l a aur cul a (A ),
p o r l o q u e p u e d e f al t ar a l g u n a o n d a P. Ex i s t en t r es g r a d o s anl ogos
a l os del b l o q u e o A V :
- BSA d e p r i m e r g r a d o : t i e m p o p r o l o n g a d o d e c o n d u c c i n d es d e
el N S a l a A . El ECG d e s u p er f i c i e es n o r m a l .
- BSA d e s eg u n d o g r a d o : f a l l o i n t er m i t en t e d e l a c o n d u c c i n d e
l os i m p u l s o s d es d e el N S h as t a l a A . En el ECG h a y a u s en c i a
i n t er m i t en t e d e o n d a s P ( MI R 0 0 - 0 1 , 3 7 ) (Fi gur a 4 5 ) .
- BSA d e t er cer g r a d o o c o m p l et o : c u a n d o n o ex i s t e nada d e c o n d u c -
ci n ent r e el N S y l a A . En el ECG d e s uper f i ci e se p er ci b e c o m o una
par ada s i nus al , pues n o ex i s t e n i n g u n a a ct i v i d a d s i nus al (s uel e h ab er
r i t mo s d e es cape ms b aj os , f r ecuent ement e nodal es ).
El Hol ter es t i l p a r a d et ect a r l a b r a d i c a r d i a o b l o q u e o s i n o a t r i a l , l as
f as es d e t a q u i a r r i t m i a y l as paus as p o s t er i o r es . Si el p a c i en t e p r es en -
t a s nt omas p o c o f r ec u en t es a veces se pr eci s a d el i m p l a n t e d e u n
H o l t er s ub cut neo pa r a d o c u m e n t a r el r i t m o d u r a n t e l os s nt omas
( MI R 9 7 - 9 8 , 1 2 2 ) .
Masaj e del seno carot deo: es ef i c a z p a r a des ca r t a r h i p er s en s i b i l i -
d a d d el s eno car ot deo.
For mas l eves de di s f unci n s i nus al s uel en
cur s ar c o n b r a d i c a r d i a s i nus al l eve y s on as i n-
t omt i cas . C u a n d o p r o d u c e s nt omas , l o ms
f r ecuent e s on pr es ncopes y s ncopes as o-
ci ados a f ases d e b r a d i ca r d i a ex t r ema , y en
ocas i ones , i nt o l er a nci a al ej er ci ci o (por i ns u-
f i ci enci a c r o n o t r o p a : i n c a p a c i d a d par a acel e-
rar l a f r ec u en c i a car d aca c o n el es f uer z o).
C o n ci er t a f r ecuenci a , l a di s f unci n s i nus al
se as oci a a f ases d e t a q ui a r r i t mi a aur i cul ar (l a
ms f r ecuent e es l a f i b ri l aci n aur i cul ar , p u -
d i en d o pr es ent ar pa l pi t a ci o nes d u r a n t e l a mi s -
ma) q u e al t er na c o n per i o do s d e b r a di ca r di a ,
denomi nndos e s ndro me de bradic ardia- ta-
qu ic ardia. C o n f r ecuenci a , l as t aq ui car di as se
s i guen d e paus as p r o l o nga d a s al c o n c l u i r (l o
cual r evel a el o t r o c o m p o n e n t e del s ndr ome)
q u e p u ed en p r o d u c i r s ncopes y q u e l i mi t a el
us o de f r macos b r adi car di z ant es par a c o n t r o l
de l as t aq ui car di as (Fi gur a 4 4 ) .
Diagnstico
Es f u n d a m e n t a l es t a b l ecer u n a cor r el aci n
ent r e l os s nt omas y l a al t er aci n del r i t m o ,
1 7:1 3:< 1
FC 51 E . VO
I
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3.70 Segundos
avL
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' 25 , 0 mm/ s
, I
Figura 44. Detalle de monitorizacin electrocardiogrfica del final de un episodio
de futter auricular con una pausa de 3,7 segundos y reinicio de ri tmo sinusal con extrasstoles auriculares
6 7
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
[iripir^
Figura 45. Derivacin VI de un electrocardiograma mostrando dos episodios de bloqueo sinoauricular de segundo grado ("faltan"dos ondas P,
siendo el intervalo P-P de la pausa el doble que el del ri tmo sinusal previo y posterior)
N o s uel e ser n ec es a r i o ev a l u a r l a respuesta a frmacos o a m a n i o -
b r as vago mi mt i cas (Val s al va), vagol t i cos ( a t r o p i n a ) , s i m p a t i c o m i -
mt i cos ( i s o p r o t er en o l ) o s i mpat i col t i cos ( p r o p r a n o l o l ) .
Bl oqueo f armac ol gi c o del s i s tema nervi os o autnomo. G e n e -
r a l m e n t e n o es n ec es a r i o p a r a h a c er el di agns t i co. Se m i d e l a
f r e c u e n c i a ca r d a ca i nt r ns eca d el N S i n d e p e n d i e n t e d e l a i n f l u e n -
c i a d el s i s t ema n er v i o s o v eg et a t i v o . Es t o se d e t e r m i n a b l o q u e a n d o
a m b o s s i s t ema s c o n f r ma co s ( a t r o p i n a a s o c i a d a a p r o p r a n o l o l ) .
Si el p a c i en t e p r es en t a b r a d i c a r d i a b a s a l m e n t e y, t r as b l o q u e o a u -
t o n m i c o d es a p a r ec e, se s u p o n e q u e es d e b i d a a l a al t er aci n en
el c o n t r o l v eg et a t i v o d e l a f r ec u en c i a , y si per s i s t e t r as el b l o q u e o
f a r ma co l gi co , se d e b e a u n a al t er aci n i nt r ns eca d e l a f unci n
d el N S.
T i empo de rec uperac i n del nodo si nusal . Es u n a m a n i o b r a s enci l l a
y t i l p er o r eq u i er e d e u n es t u d i o i n v a s i v o , ya q u e se r ea l i z a en el
es t u d i o el ect r of i s i ol gi co. T r as l a es t i mul aci n a u r i c u l a r r pi da, el
N S t i en e u n t i e m p o d e r ecuper aci n ( t i em p o q u e t r a s cur r e d es d e
el ces e d e l a es t i mul aci n a u r i c u l a r r pi da h as t a q u e a p a r ec e el
s i g u i en t e i m p u l s o s i nus a l ) , q u e est a l a r g a d o en p a c i en t es c o n e n -
f e r m e d a d d el n o d o s i nus a l .
RECUERDA
La enfermedad del nodo sinusal nicamente se trata cuando existen
sntomas incapacitantes.
T i empo de c onduc c i n si noauri c ul ar. Es el t i e m p o d e c o n d u c c i n
en t r e el N S y l a aur cul a. En a l t er a c i o n es d el NS, el t i e m p o d e c o n -
d u c c i n s i n o a u r i c u l a r es n o r m a l ; s i n e m b a r g o , en a l t er a c i o n es d e l a
c o n d u c c i n SA , est a u m e n t a d o . N o s uel e ser neces a r i a s u m e d i d a
q u e, a dems , es c o m p l e j a e i nva s i va .
Tratamiento
La b r a d i c a r d i a s i n u s a l , l as pa us a s s i nus a l es o b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r es
q u e s o n as i nt omt i cos n o r eq u i er en t r a t a m i e n t o . En l os p a c i en t es c o n
b r a d i c a r d i a s o p a us a s s i nt omt i cas , y en a q u el l o s c o n i n c o m p e t e n c i a
cr o no t r pi ca s i nt omt i ca, es t i n d i c a d a l a i mpl a nt a ci n d e m a r c a p a -
s os d e f i n i t i v o . Es p r ef er i b l e q u e el m a r c a p a s o s d et ec t e y e s t i m u l e l as
aur cul as ( A A I o D D D ) , y n o s l o l os vent r cul os , p a r a m a n t e n e r l a
s i ncr on a A V y ev i t a r el s nd r o me d el m a r c a p a s o s , p u d i e n d o a d ems
mpl ement ar s e a l g o r i t m o s d e es t i mul aci n a u r i c u l a r q u e p u e d e n d i s -
m i n u i r l os ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r en el s ndr o me d e b r a d i -
c a r d i a - t a q u i c a r d i a en c o m p a r a c i n c o n l os m a r c a p a s o s v en t r i c u l a r es
( VVI ) .
RECUERDA
El sndrome de bradicardia- taquicardia es una forma de enfermedad de
nodo sinusal, siendo la fibrilacin auricular la taquicardia ms frecuen-
te y que precisa tratamiento antitrombtico como cualquier FA.
Sndrome de hipersensibilidad
del seno carotdeo
Esta al t er aci n se p r o d u c e c u a n d o el s en o car ot deo p r es ent a u n a a c t i -
v i d a d d es m es u r a d a d e i m p u l s o va ga l ( b r a d i c a r d i a e h i pot ens i n) a n t e
es t mul os " n o r m a l e s " . Los s nt omas se s uel en p r o d u c i r c u a n d o el p a -
c i en t e c o m p r i m e el s eno car ot deo en s us a c t i v i d a d es n o r m a l es : al a f ei -
t ar s e, al p o n er s e c o r b a t a , al m o v e r el c u el l o , et ct er a.
El di agns t i co se r ea l i z a m e d i a n t e l a m a n i o b r a d e co mpr es i n d el s en o
car ot deo, c u y a es t i mul aci n p u e d e g ener a r d o s t i p o s d e r es pues t as
( a u n q u e en m u c h o s cas os es m i x t a ) :
Cardi oi nhi bi tori a: p r e d o m i n a l a di s mi nuci n d e l a f r ec u en c i a ca r -
d aca, pr o duci ndo s e paus as m a y o r es d e t r es s eg u n d o s . Esta r es -
p u es t a es b a s t a n t e f r ec u en t e en a n c i a n o s , p o r l o q u e es m u y i m p o r -
t a n t e l a cor r el aci n c o n l os s nt omas .
Vas odepres ora: p r e d o m i n a el ef ec t o v a s o d i l a t a d o r , pr o duci ndo s e
h i pot ens i n m a r c a d a q u e r e p r o d u c e l os s nt omas .
Se c o n s i d er a n p o s i t i v o s l as paus as m a y o r es d e t r es s eg u n d o s o el des -
c en s o d e l a PA s i s t o l i ca en ms d e 5 0 m m H g q u e se a c o m p a en d e l os
s nt omas d el p a c i en t e (pr es ncope o s ncope).
El t r a t a m i en t o c o n s i s t e en ev i t a r l as m a n i o b r a s q u e c o m p r i m e n el s en o
car ot deo, y en a q u el l o s p a c i en t es m u y s i nt omt i cos y c o n r es pues t a
p o s i t i v a c a r d i o i n h i b i d o r a , se r e c o m i e n d a el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s
d e f i n i t i v o (Fi gur a 4 6 ) .
7.2. Alteraciones de la conduccin
auri cul oventri cul ar
Las a l t er a c i o n es d e l a c o n d u c c i n en t r e l a aur cul a y el vent r cul o p u e -
d en l o c a l i z a r s e en el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r (A V) o en el s i s t ema H i s -
P u r k i n j e.
Figura 46. Pausa sinusal mayor de 3 segundos interrumpida por latidos de escape nodales (N) y extrasstoles ventriculares (V)
que reproduj o el sncope en paciente con hipersensibilidad del seno carotdeo. El implante de un marcapasos hizo desaparecer los sntomas
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Etiologa de los bloqueos AV
Aumento del tono vagal: depor t i s t as , d o l o r , d u r a n t e el s ueo, et c.
Isquemi a: I A M ( s o b r e t o d o i n f er i o r ) , es p a s m o c o r o n a r i o ( s o b r e t o d o
d e l a c o r o n a r i a d er ec h a ) .
Frmacos: "frenado res " d el n o d o A V ( d i g o x i n a , B- b l o q uea nt es , v e-
r a p a m i l o y d i l t i a z em ) o antiarrtmic o s qu e enl entec en l a c o ndu c c in
p o r el s i s t ema H i s - Pu r k i n j e ( g r u p o I, a m i o d a r o n a , et c. ).
Infecci ones: m i o c a r d i t i s a g u d a , f i eb r e r eumt i ca, m o n o n u c l e o s i s
i n f ec c i o s a , e n f e r m e d a d d e L y m e, e n f e r m e d a d d e Ch a ga s .
Infi l traci ones mi ocrdi cas: a m i l o i d o s i s , et c.
T umores : s o b r e t o d o l os mes ot el or nas car d acos .
Bl oqueos AV congni tos: g en er a l m en t e el b l o q u e o es s u p r a h i s i a n o
y el r i t m o d e es ca p e s uel e ser a c ep t a b l em en t e r pi do. En o c a s i o n es
se a s o c i a n a l a p r es en c i a d e a n t i c u er p o s ant i - Ro o ant i - La m a t er n o s
(t pi cos d el l u p u s ) .
Enfermedades degenerati vas: l a H T A c o n h i p er t r o f i a y f i b r o s i s , l a
mi ocar di opat a hi per t r f i ca, l a es t enos i s ar t i ca c a l c i f i c a d a o l a c a l c i -
f i caci n del a n i l l o mi t r a l p u ed en p r o d u c i r degener aci n del s i s t ema
d e co nd ucci n. Las enfermedades de Lev (f i b r os i s d eg en er a t i v a del
H a z d e H i s ) y Lenegre (f i b r os i s d eg en er a t i v a del H i s - Pur k i nj e) s o n
p r o b a b l em en t e l a caus a ms f r ec u en t e d e b l o q u e o A V en el a d u l t o ,
s uel en ser a d q u i r i d a s , p er o en a l g u n o s cas os p a r ec en es t ar p r o d u c i -
das p o r u n a mut aci n en el g en del ca na l d e s o d i o ( SCN 5 A ) .
RECUERDA
La mayora de bloqueos AV son idiopticos, pero no hay que olvidar
los frmacos "frenadores" del nodo AV, la enfermedad de Lyme o la
distrofia de Steinert.
Otros : d i s t r o f i a mi ot ni ca d e St ei ner t , l u p u s er i t em a t o s o s i s t mi co,
ant i pal di cos , en f er m ed a d es g r a n u l o m a t o s a s c o m o l a s a r co i d o s i s ,
et ct er a.
Tipos de alteraciones en la conduccin AV
Bl oqueo AV de pri mer grado. A u m e n t o del t i e m p o d e c o n d u c c i n
A V (PR > 0 , 2 0 s), p er o t o d a s l as o n d a s P se c o n d u c e n (se s i g u en d e
Q RS) (Fi gur a 4 7 ) .
Ti po Mobi tz II. A n t es d e l a o n d a P q u e n o c o n d u c e n o ex i s t e
el a l a r g a m i en t o p r o g r es i v o del PR q u e h a y en el t i p o a n t er i o r .
El b l o q u e o s uel e l o c a l i z a r s e en el s i s t ema d e H i s - Pu r k i n j e. Evo-
l u c i o n a n c o n ms f r ec u en c i a a b l o q u e o c o m p l e t o , y c u a n d o l o
h a c en , el es c a p e s uel e ser i nes t a b l e e i n s u f i c i en t e.
Se d e n o m i n a bl oqueo AV de al to grado a aq ul en el q u e
ex i s t en p er i o d o s d e d o s o ms o n d a s P c o n s ec u t i v a s q u e n o c o n -
d u c e n , y est i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s .
1 1 I I I 1 1 ;| I I i I
t f i

4 "
j H? s m f.

Figura 48. Bloqueo AV de segundo grado. Mobi tz I (arriba) y Mobi tz II (abajo)
Bl oqueo AV de terc er grado o c ompl eto. N o ex i s t e n i n g u n a o n d a
P q u e c o n d u z c a al vent r cul o. H a y di s oci aci n a u r i c u l o v en t r i c u l a r .
A n t e u n b l o q u e o A V c o m p l e t o , l os s nt omas d e p e n d e n d el p u n t o
del b l o q u e o y, p o r t a n t o , d el r i t m o d e es ca pe q u e a p a r ec e ( T a b l a 2 3 ,
y Fi gur a 4 9 ) :
BLOQUEOS AV
DE TERCERGRADO
NODAL
(suprahisiano)
INFRANODAL
(infrahisiano)
Ritmo de escape 40- 60 Ipm 20- 40 Ipm
Respuesta a atropina + -
QRS Normal (< 0,12) Ancho (> 0,12)
Pronstico Bueno Malo
Tabla 23. Bloqueo AV completo
Figura 47. Bloqueo AV de primer grado
Bl oqueo AV de segundo grado. Ex i s t en a l g u n o s i m p u l s o s a u r i c u -
l ar es ( o nda s P) q u e n o c o n d u c e n ( n o se s i g u en d e c o m p l e j o s Q RS)
(Fi gur a 4 8 ) .
- T i po Mobi tz I (Wen c kebac h). El PR se v a a l a r g a n d o p r o g r e -
s i v a m e n t e h as t a q u e h a y u n a o n d a P q u e n o c o n d u c e y s e r e-
a n u d a el c i c l o . G e n e r a l m e n t e es t e t i p o d e b l o q u e o s se p r o d u -
c e n en el n o d o A V y e x c e p c i o n a l m e n t e p r o g r es a n a b l o q u e o
c o m p l e t o . Por el l o , s o n d e b u e n pr o n s t i co y n o n ec es i t a n
t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e se a s o c i en a s nt omas . Es f i s i ol gi co
d u r a n t e el s ueo .
J i r ^ - l^s . L- v_
Bloqueo AV completo suprahisiano (nodal)
v
Bloqueo AV completo infrahisiano (His- Purkinje)
Figura 49. Influencia del punto del bloqueo AV completo en el ritmo de escape
Bl oqueo s upr ahi s i an o (en el n odo AV): el r i t m o d e es c a p e
s u el e s er m u y es t a b l e ( es ca s o r i es g o d e a s i s t o l i a , c o n b u e n
pr o n s t i co ) y s u el e n a c e r en l a z o n a d el n o d o - H i s , a u n o s
4 0 - 5 0 I p m , c o n Q RS e s t r e c h o ( s a l v o q u e ex i s t a u n b l o q u e o
6 9
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
d e r a m a , p o r l o q u e l a a n c h u r a d el Q RS p o r s s o l a n o b a s t a
p a r a l o c a l i z a r el p u n t o d el b l o q u e o ) , g e n e r a l m e n t e r e s p o n d e
a l a a t r o p i n a ( h a c i e n d o d e s a p a r e c e r el b l o q u e o o a c e l e r a n d o
el es c a p e) , y s u el e es t ar p r o d u c i d o p o r f r ma c o s " f r e n a d o r e s "
o h i per t o n a v a g a l .
Bl oqueo i nfrahi si ano (en el Hi s o sus ramas ): el r i t m o d e es ca p e
es m e n o s es t ab l e (al t o r i es go d e as i s t o l i a y, p o r t a n t o , m a l p r o -
ns t i co), s uel e na cer en l a r ed d e P u r k i n j e, c o n f r ec u en c i a d e
2 0 - 4 0 I p m y Q RS a n c h o , n o r es p o n d e a l a a t r o p i n a (de f o r m a
v a r i a b l e a i s o p r en a l i n a ) y s uel e es t ar p r o d u c i d o p o r a l t er a c i o n es
d eg en er a t i v a s del s i s t ema d e c o n d u c c i n , necr o s i s i s q umi ca
d el m i s m o o f r macos ant i ar r t mi cos (MI R 0 9 - 1 0 , 4 6 ) .
RECUERDA
Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares nicamente precisa!
capasos si producen sncopes por progresin a bl oqueo AV paroxstico,
si la conduccin AV est muy alterada en el EEF
RECUERDA
Bloqueo de rama derecha:
- Eje normal o indeterminado
- QRS > 0 ,1 2 s
- RsR'en VI
- S ancha en I, avL y V6
Bloqueo de rama iz quierda:
Eje normal o indeterminado (a veces iz quierdo)
- QRS > 0 ,1 2 s
- Ausencia de q y R con vrtice cortado en I, avL y V6
- QS ancha en V1 - V2
Hemi bl oqueo anterior iz quierdo:
- Ms frecuente que el posterior
- Eje superior iz quierdo (< - 45)
- QRS < 0 ,1 2 s
Hemi bl oqueo posterior iz quierdo:
- Excepcional
- Eje derecho (>90 ) en ausencia de crecimiento de VD
- QRS < 0 ,1 2 s
Pequeas ondas q iniciales en II, III y avF
Suele indicar dao ventricular grave
Di s oc i ac i n AV: i n d i c a q u e l a d es p o l a r i z a ci n d e l as c ma r a s
a u r i c u l a r es y v en t r i c u l a r es es t n p r o d u c i d a s p o r r i t m o s d i s -
t i n t o s y se p u e d e o b s er v a r en d i f er en t es s i t u a c i o n es , c o m o el
b l o q u e o A V c o m p l e t o , q u e es l a ca us a ms f r e c u e n t e (l as a u -
r cul as s e d e s p o l a r i z a n a p a r t i r d el es t mul o d el n o d o s i n u s a l ,
y c o m o s t e n o pas a a l os vent r cul o s , l os vent r cul o s l o h a c en
d es d e el r i t m o d e es c a p e q u e se h a y a i m p u e s t o ) o l a i n t er f e-
r en c i a d e r i t m o s , s i t uaci n q u e s e p r o d u c e c u a n d o u n r i t m o
a n o r m a l d e s p o l a r i z a el vent r cul o , c o m p i t i e n d o c o n u n r i t m o
s i n u s a l ( t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , r i t m o s d e l a uni n A V , RI VA ,
s nd r o me d el m a r c a p a s o s , et c. ) .
Los bl oqueos de rama ( i z q ui er d a o der ech a) en gener al t i en en es ca-
s o r i es go d e progres i n a b l o q u eo A V, po r l o q u e n o s uel en pr eci s ar
t r a t a mi en t o . Los b l o q u eo s b i f as ci cul ar es ( b l o q u eo d e r a m a der e-
c h a y h e m i b l o q u e o i z q u i er d o ant er i or , b l o q u e o d e r a ma d er ech a
y h e m i b l o q u e o i z q u i er d o po s t er i o r o b l o q u eo c o m p l e t o d e r a ma
i z q ui er da ) y el t r i f as ci cul ar ( b l o q u eo b i f as ci cul ar j u n t o a b l o q u eo
A V d e p r i m er gr ado) t a m p o c o s uel en pr eci s ar l o , s al vo s ncopes r e-
cur r ent es s i n ot r as caus as o al t er aci n i m p o r t a n t e en l a co nducci n
A V d emo s t r a d a en el es t udi o el ect r of i s i ol gi co i nvas i vo, en c u y o
cas o se i m p l a n t a u n mar capas o s . El b l o q u eo al t er nant e d e l as r amas
del H a z d e H i s i n d i c a u n a en f er m ed a d a v a nz a d a del H i s - Pur k i nj e y
pr eci s a del i m p l a n t e d e u n mar capas o s .
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias
Farmacolgico
El t r a t a m i en t o f ar maco l gi co d e l as b r a d i a r r i t m i a s s uel e l i m i t a r s e a l as
s i t u a c i o n es a g u d a s ( a t r o p i n a , i s o p r o t er en o l ) , pues a l ar go p l a z o n o h a
d e m o s t r a d o mej or a en l os s nt omas o l a s u p er v i v en c i a . Si n e m b a r g o , s
es c o n v en i et e ev i t a r f r macos " f r en a d o r es " y ant i ar r t mi cos en a u s en c i a
d el s o p o r t e d e u n ma r c a -
pas os .
Figura 50 . Radiografa posteroanterior y lateral de trax de un paciente portador de marcapasos Wl
con la sonda colocada en pex de ventrculo derecho por va subclavia izquierda, y el generador
en posicin subcutnea prepectoral izquierda
Marcapasos
Son d i s p o s i t i v o s el ec-
t r ni cos p r o g r a m a b l es ,
c o n ec t a d o s a u n o o ms
el ect r ocat t er es q u e se
c o l o c a n en l as c a v i d a -
des car d acas , c o n c a -
p a c i d a d d e r egi s t r ar l a
a c t i v i d a d el ct r i ca i n-
t r a c a v i t a r i a y d e l a nz a r
i m p u l s o s el ct r i cos q u e
s o n " c a p t u r a d o s " p o r l a
cma r a car d aca c o r r es -
p o n d i e n t e , i n i c i a n d o u n
f r en t e d e d es p o l a r i z a -
ci n (Fi gur a 5 0 ) .
Las i nd i ca ci o nes p r i n c i -
pal es se r eco gen en l a
T a b l a 2 4 (MI R 0 9 - 1 0 , 4 3 ) .
7 0
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Bloqueo blfasclcular
o trifasclcular
Disfuncin sinusal
Bloqueo AV primer grado
Bloqueo AV segundo
grado t i pol
Slo cuando haya sntomas secundarios
a la bradicardia (astenia, sncope
o presncope de repeticin)
Ocasionalmente para poder tratar
posteriormente la enfermedad del paciente
con frmacos "frenadores"
Bloqueo AV
segundo grado t i po II
Bloqueo AV de "alto grado"
Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo alternante de ramas
"SIEMPRE"
Otras situaciones
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Sncope neuromediado cardioinhibidor
puro
Arritmias ventriculares por bradicardia
Terapia de resincronizacin cardaca
Tabla 24. Indicaciones generales de los marcapasos
( un cat t er es p eci a l en pex d e vent r cul o d er ec h o , pues t i en e a dems
u n el ec t r o d o p r o x i m a l pa r a o b s er v a r l a a c t i v i d a d el ct r i ca en l a A D ,
d e m o d o q u e m o n i t o r i z a a m b a s cmar as , p er o s o l a m en t e es t i m u l a el
vent r cul o c u a n d o " d e t e c t a " u n a o n d a P d el p a c i en t e (T ), l u eg o es se-
c u en c i a l y m a n t i e n e l a s i ncr on a A V , a u n q u e p o r s eg u r i d a d " c a m b i a "
aut o mt i cament e a m o d o V V I si h a y s i l en c i o a u r i c u l a r o f i b r i l aci n
a u r i c u l a r ) , y D D D ( m o n i t o r i z a y es t i m u l a a m b a s cmar as , se i n h i b e si
h a y r i t m o p r o p i o o c o n d u c c i n A V p r o p i a s d el p a c i en t e) (Fi gur a 5 1 ) .
Rec i en t em en t e se h a n d es a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a l a t er a p i a d e r e-
s i ncr oni z aci n car d aca, q u e s o n h a b i t u a l m e n t e D D D , y q u e i n c l u y e n
u n s eg u n d o cat t er v en t r i c u l a r q u e se c o l o c a en u n a v en a epi cr di ca
d el VI , a t r avs d el s eno c o r o n a r i o ( e x c e p c i o n a l m e n t e m e d i a n t e t o -
r acot om a), pa r a es t i m u l a r s i mul t neament e a m b o s vent r cul os . Los
d es f i b r i l a d o r es aut omt i cos i m p l a n t a b l es ( DA I ) se podr an c o n s i d er a r
" m a r c a p a s o s es p eci a l es ", c a p a c es d e d et ec t a r y a p l i c a r t er a p i a s a n t i t a -
q u i c a r d i a , a dems d e l as f u n c i o n es p r o p i a s d e c u a l q u i er ma r c a p a s o s .
Q RECUERDA
La estimulacin apical derecha crnica es deletrea para la funcin
contrctil en pacientes con disfuncin sistolica. En esos casos hav que
plantearse la estimulacin biventricular (resincronizacin).
C u a n d o l a b r a d i c a r d i a q u e o b l i g a al i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s se d eb e
a u n a ca us a t r a n s i t o r i a , se e m p l e a u n m a r c a p a s o s t e m p o r a l h as t a q u e
se c o r r i g e l a ca us a (i nt ox i caci n di gi t l i ca, h i per t on a v a g a l , e m p l e o d e
" f r en a d o r es " del n o d o A V , et c. ).
C u a n d o l a b r a d i a r r i t m i a es i r r ev er s i b l e, es neces a r i a l a i mpl ant aci n d e
u n m a r c a p a s o s p e r m a n e n t e q u e s uel e h a cer s e c o n anes t es i a l o ca l p o r
p u n c i o n e s en l a v en a s u b c l a v i a i z q u i er d a o di s ecci n d e l a cef l i ca en
el s u r c o d el t o p ec t o r a l , p r o g r es a n d o l os cat t er es h as t a l a cma r a des ea -
d a y co nect ndo l o s al g en er a d o r q u e se u b i c a en pos i ci n s ub cut nea,
s ub f a s ci a l o s u b p ec t o r a l i z q u i er d a ( o c a s i o n a l m en t e d er ec h a ) .
En l os cas os en l os q u e ex i s t en d u d a s s o b r e l a i ndi caci n d e ma r c a p a s o s
p er m a n en t e (paci ent es c o n s ncope y b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o b i f as -
ci cul a r , pa ci ent es c o n co nd ucci n A V 2 : 1 , et c. ), se p u ed e r ea l i z a r u n
es t u d i o el ect r of i s i ol gi co p a r a v a l o r a r su i ndi caci n c o n r egi s t r os i nt r a-
ca vi t a r i o s m ed i a n t e cat t eres s i mi l a r es a l os d e l os ma r ca p a s o s , eval an-
Figura 51 . Marcapasos VVI (izquierda). Marcapasos DDD (derecha). Las flechas indican la espcula o artefacto que produce la estimulacin elctrica
Se e m p l e a u n c di go pa r a d es i g n a r l os d i s t i nt o s t i p o s d e m a r c a p a s o s
c o n c i n c o l et r as : l a p r i m e r a h a c e r ef er en c i a a l a cma r a es t i m u l a d a (A :
aur cul a; V: vent r cul o; D: a m b o s ) , l a s eg u n d a a l a cma r a c o n l a q u e
m o n i t o r i z a u o b s er v a ("s ens a") l a a c t i v i d a d (A , V, D 0 : n o o b s er v a
n i n g u n a cmar a), l a t er cer a al t i p o d e pr o gr amaci n (I : el M C P se i n h i -
b e, es d ec i r , n o es t i m u l a si " d e t e c t a " u n i m p u l s o p r o p i o d el p a c i en t e; T :
es t i m u l a c u a n d o " d e t e c t a " u n i m p u l s o d el p a c i en t e; D: p u ed e f u n c i o -
nar c o m o I o c o m o T ); l a c u a r t a , a p r o g r a m a c i o n e s es peci a l es (R: c o n
r es pues t a f i s i ol gi ca en f r ec u en c i a , es d ec i r , c a p a c i d a d d e t a q u i c a r d i -
z ar c u a n d o d et ect a q u e el p a c i en t e h a c e u n es f u er z o f s i co; 0 : n i n g u n a
pr ogr amaci n es peci a l ) ; y l a q u i n t a , a l a p r es en c i a d e v a r i o s p u n t o s d e
es t i mul aci n en u n a m i s m a cma r a (A , V D) .
| f RECUERDA
Los marcapasos suelen estimular el pex del VD, por lo que |
imagen similar a la del bl oqueo de rama iz quierda en el ECG.
Los ms c o m u n e s s o n el V V I ( un s o l o cat t er g en er a l m en t e en pex d e
vent r cul o d er ec h o , q u e m o n i t o r i z a y es t i m u l a el vent r cul o y se i n h i b e
si h a y l a t i d o s v en t r i c u l a r es p r o p i o s d el p a c i en t e, p er o n o o b s er v a l a
aur cul a, p o r l o q u e n o m a n t i e n e l a s i ncr on a A V) , A A I ( un s o l o cat t er
i g u a l , p er o en aur cul a d er ec h a , g en er a l m en t e en l a o r ej u el a ) , V D D
7 1
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
d o l a a c t i v i d a d a u r i c u l a r
(A ), del H i s (H ) y del v e n -
t r cul o (V), y l os i nt er va l o s
d e co nd ucci n ( A H y H V)
b s al es y en r es pues t a a es -
t i mul aci n o a f r macos , as
c o m o el t i e m p o d e r ec u p e-
r aci n s i nus al .
La es t i mul aci n v en t r i c u l a r
c o n u n ma r c a p a s o s des de el
pex d e vent r cul o d er ec h o
p r o d u c e u n Q RS q u e ser
s i mi l a r al del b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a (Fi gur a 5 2 ) ,
pues el f r ent e d e d es p o l a r i -
z aci n v en t r i c u l a r na ce en
u n p u n t o s i mi l a r en a m b a s
s i t ua ci o nes (Fi gur a 5 3 ) . La
es t i mul aci n b i v en t r i c u l a r
en l os pa ci ent es c o n r es i n-
c r o n i z a d o r s uel e c o n s eg u i r
u n Q RS d e f us i n ms es -
t r ec h o q u e el q u e pr es ent a
b a s a l m en t e el p a c i en t e.
Figura 52. ECG de 12 derivaciones de una paciente en fibrilacin auricular permanente con marcapasos WI R
estimulando en pex de ventrculo derecho a 1 0 0 latidos por mi nuto
RECUERDA
Nunca se indica un marcapasos para di smi nui r la incidencia de fi bri l a-
cin auricular, aunque la estimulacin auricular puede di smi nui rl a en
ciertos pacientes.
Bloqueo de rama
izquierda
Estimulacin
desde pex de VD
Figura 53. Despolarizacin ventricular en el bloqueo de rama izquierda
o con marcapasos en pex de ventrculo derecho
Complicaciones de los marcapasos
S ndrome del marc apas os . Co ns i s t e en l a apar i ci n d e s nt omas
c o m o m a r eo s , pr es ncope, s ncope, f a t i ga y p u l s a c i o n es d es a g r a d a -
b l es en el c u e l l o o el t r ax , y s o n d e b i d o s a l a pr di da d e l a c o n t r i -
b uci n a u r i c u l a r al l l en a d o v en t r i c u l a r y a l a co nt r acci n a u r i c u l a r
c o n t r a u n a vl vul a A V c er r a d a p o r i m p l a n t a r u n m a r c a p a s o s V V I a
u n p a c i en t e en r i t m o s i nus a l . Se p r ev i en e m e d i a n t e el i m p l a n t e d e
m a r c a p a s o s q u e m a n t i e n e n l a s i ncr on a A V ( D D D o V D D ) . En cas o
d e q u e ya t en g a i m p l a n t a d o u n V V I , se p u e d e i nt ent a r d i s m i n u i r l a
f r ec u en c i a d e es t i mul aci n p r o g r a m a d a p o r d e b a j o d e l a f r ec u en c i a
p r o p i a d el p a c i en t e par a q u e f u n c i o n e " l o m e n o s p o s i b l e" , a u n q u e
en m u c h o s cas os es t o n o es p o s i b l e p o r i n t o l er a n c i a y h a y q u e c a m -
b i a r el t i p o d e m a r c a p a s o s .
RECUERDA
Para evitar el sndrome del marcapasos es fundamental implantar
que mantengan la sincrona AV (VDD o DDD) si el paciente est en
ri tmo sinusal.
T aqui c ardi a medi ada por el marc apas os ( t a q u i c a r d i a d e "as a c er r a -
d a ") . Est p r o d u c i d a p o r l a p r es en c i a , en d e t e r m i n a d o s p a ci en t es ,
d e c a p a c i d a d p a r a l a c o n d u c c i n v en t r i c u l o a t r i a l a t r avs d el s i s -
t e m a d e c o n d u c c i n . En l os p a c i en t es en l os q u e se p r o d u c e es t e
f en men o se p u e d e es t a b l ecer en o c a s i o n es u n c i r c u i t o d e r een t r a -
d a , es t o es : t r as es t i m u l a r el vent r cul o, el i m p u l s o se c o n d u c e a l as
aur cul as y el m a r c a p a s o s d et ec t a es a a c t i v i d a d a u r i c u l a r , p o r l o q u e
es t i m u l a d e n u e v o el vent r cul o es t a b l ec i en d o l a r eent r a d a . Se t r at a
p r o g r a m a n d o el p e r i o d o r ef r a c t a r i o a u r i c u l a r d el m a r c a p a s o s (es d e -
ci r , a u m e n t a n d o el t i e m p o en el q u e el m a r c a p a s o s n o r es p o n d e a
l os es t mul os d et ec t a d o s en l a aur cul a. Se podr a d ec i r q u e d u r a n t e
es t e p e r i o d o r ef r a c t a r i o el m a r c a p a s o s est " c i e g o " pa r a l o q u e s u -
c ed e en l a aur cul a).
Las p r o p i a s d el i m p l a n t e d e u n d i s p o s i t i v o (i nf ecci n, h e m a t o m a ,
n e u m o t o r a x p o r punci n. . . ).
La es t i mul a ci n c o n t i n u a v e n t r i c u l a r d es d e el pex d e vent r cul o
d e r e c h o t i en e ef ec t o s del et r eos s o b r e l a c o n t r a c t i l i d a d ca r d a ca
en p a c i en t es c o n di s f unci n s i s t o l i c a . Por es e m o t i v o d e b e ev i t a r -
s e, en l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , en es t os i n d i v i d u o s , d e a h q u e l os
d i s p o s i t i v o s ms m o d e r n o s t en g a n s i s t ema s d e b s q ued a a c t i v a d e
c o n d u c c i n A V es po nt nea p a r a d i s m i n u i r l o m x i m o p o s i b l e el
p o r c e n t a j e d e l a t i d o s e s t i m u l a d o s . La r es i ncr o ni z a ci n ( es t i m u l a -
c i n b i v e n t r i c u l a r ) es u n a a l t er n a t i v a a c o n s i d e r a r en es t e g r u p o
d e e n f e r m o s .
72
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Casos clnicos representativos
Una mujer de 82 aos ha presentado en cuatro ocasiones, en la ltima semana,
episodios de prdida de consciencia. Un ECG muestra ritmo sinusal a 50 Ipm, y una
pausa sistolica de 2,5 segundos. El siguiente paso a realizar ser:
1) Efectuar prueba de esfuerzo.
2) La monitorizacin ambulatoria del ritmo cardaco (Holter) durante 24 horas.
3) Iniciar directamente tratamiento con isoprenalina, sin ms.
4) Implantar un marcapasos ventricular permanente a demanda.
5) Colocar un marcapasos temporal.
MIR 97- 98, 1 22; RC: 2
73
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
Orientacin
MIR
08.
TAQUIARRITMIAS
r
Aspectos esenciales
Este captulo puede resultar
complejo. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que la
gran mayora de preguntas
hacen referencia al correcto
tratamiento de la fibrilacin
auricular, especialmente sobre
la terapia antitrombtica.
Aparte de la FA, que hay que
dominar, es recomendable
conocer algunas caractersticas
generales del fiu tter, las
taquicardias paroxsticas
supraventriculares, cmo
diferenciar las taquicardias
de QRS ancho, cmo se
tratan y se previenen las
arritmias ventriculares, las
principales canalopatas (QT
largo y sndrome de Brugada)
y cundo hay que implantar
un DAI.
Q~J El mecanismo ms frecuente responsable de las taquicardias es la reentrada, que puede ser anatmica (fiut-
ter, taquicardia intranodal, ortodrmica, ventricular monomrfica por cicatriz de infarto, etc.) o funci onal
(fibrilacin auricular o ventricular).
(~2~J Las extrasstoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopata subyacente no precisan tratamiento,
y si son muy molestas, se emplean p- bloqueantes.
("3"! La arritmia clnicamente significativa ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA). Las extrasstoles son ms
comunes, pero suelen ser oligoasintomticas.
[~4~] En la FA, al no contraerse las aurculas, no existen onda a ni seno x en el pulso venoso yugular, ni cuarto
ruido, y existe una variacin en la ampl i tud del pulso y del primer rui do por ser variable la precarga en cada
latido (al ser variable el intervalo RR).
fjTJ La profilaxis tromboemblica debe ser llevada a cabo de igual modo en la FA persistente- permanente que en
la paroxstica. Aunque el fiutter auricular podra tener un riesgo emblico algo menor, se debe actuar como
si fuese una FA en este sentido.
[5"] Los factores de alto riesgo emblico en la FA son los antecedentes de embol i a, la estenosis mitral y las prte-
sis valvulares. La edad superior 75 aos tambin es un importante factor de riesgo emblico. Otros factores
son la HTA, la diabetes, la insuficiencia cardaca y/ o fraccin de eyeccin < 3 5 %, la edad entre 65- 75 aos,
el sexo femenino o la enfermedad arterial crnica (coronaria, carotdea o perifrica).
QTJ En la FA, si no hay factores de riesgo emblico, basta con la antiagregacin o incluso ningn tratamiento an-
titrombtico. Si hay slo un factor de riesgo no alto, puede elegirse entre anticoagulacin (preferible, para un
INR 2- 3) o antiagregacin, y si existen dos o ms factores de riesgo moderado o algn factor de alto riesgo, es
obligado anticoagular (INR 2- 3, salvo prtesis valvular: INR 2,5- 3,5).
rj Tj No es obl i gatori o cardiovertir la FA, especialmente en el anciano. Slo habr que hacerlo cuando produz ca
sntomas significativos. Si la situacin es de urgencia vi tal , se prefiere la cardioversin elctrica. Si no es
urgente, se puede optar entre elctrica (ms eficaz ), farmacolgica o combi nada.
[g~| Los antiarrtmicos empleados para cardiovertir la FA son los le (flecainida o propafenona), salvo insuficiencia
cardaca o cardiopata estructural importante, en cuyo caso se prefiere amiodarona.
[Tp] Para prevenir recurrencias de FA se emplean los frmacos le, dronedarona o el sotalol, si no hay cardiopata
estructural, y amiodarona si la hay.
fJJJ Dronedarona ha demostrado ser eficaz para di smi nui r los ingresos hospitalarios en pacientes con FA a los
que se realiza una cardioversin.
[1 2| Antes de cardiovertir una FA, hay que asegurarse de que no hay riesgo de provocar una embol i a. Por eso, si
lleva ms de 48 horas o es de duracin desconocida, es necesario realizar una ecografa transesofgica para
descartar trombos en orej uela iz quierda, o bien mantener correctamente anticoagulado al paciente al menos
tres semanas antes de la cardioversin.
[i 31 La ablacin con catter es muy eficaz en la FA paroxstica de origen focal (tpicamente paciente j oven, sin
cardiopata, con muchos episodios de FA que no responden a antiarrtmicos).
jj~4J En la FA persistente la eficacia es algo menor, por lo que en la actualidad se indica ante pacientes con recu-
rrencias de FA a pesar de al menos un frmaco antiarrtmico.
(TJ] Los frmacos "frenadores" del nodo AV (digoxina, p- bloqueantes y calcioantagonistas) se emplean cuando
hacen falta por tener la FA una respuesta ventricular rpida, hasta conseguir el control de los sntomas.
Q5J Al emplear un antiarrtmico para cardiovertir una FA, sta puede transformarse en un fiutter lento que puede
conducirse 1:1 a los ventrculos. Por eso conviene asociar "frenadores" del nodo AV, especialmente a la qui ni -
dina (que posee efectos vagolticos). Amiodarona y dronedarona poseen propiedades "frenadoras" del nodo AV.
[T7] El fiutter comn se asocia a la bronquitis crnica, se produce por una macrorreentrada en torno al ani l l o
tricuspdeo que cicla 30 0 veces por mi nuto y suele conducirse 2 a 1 a los ventrculos (1 50 latidos por mi nu-
to). Los antiarrtmicos son poco eficaces, por lo que para cortarlo se prefiere cardioversin elctrica y para
prevenirlo ablacin del istmo cavotricuspdeo.
UJTj Las taquicardias paroxsticas supraventriculares suelen ser por reentrada intranodal (TRIN: ms frecuente)
o reentrada ortodrmica por va accesoria (TO). Para cortarlas se emplean maniobras vagales, adenosina o
verapamilo, y para prevenir recurrencias, ablacin del sustrato (va lenta en la TRIN, va accesoria en la TO)
o "frenadores" del nodo AV.
7 4
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
r
Aspectos esenciales
- MIR 09- 10, 45, 202
MIR 08- 09, 31
MIR 07- 08, 31 ,32
MIR 06- 07, 29,31
MIR 05- 06, 120
MIR 03- 04, 203
MIR 02- 03, 90 , 95, 96
- MIR 01- 02, 42, 46
- MIR 0 0 - 0 1 , 36, 38, 179
- MIR 00- 01F, 44
MIR 99- 00, 82, 84
- MIR 98- 99F, 53, 54
- MIR 97- 98, 109, 115
[Tgl El Wolff- Parkinson- White (WPW) puede produci r taquicardia ortodrmica (la ms frecuente), antidrmica (ia
ms rara) o FA preexcitada (que es una urgencia por riesgo de produci r fibrilacin ventricular: FV). En la FA
preexcitada se recomienda cardioversin elctrica, procainamida o un le y no deben emplearse "frenadores"
del nodo AV por facilitar la FV.
2Q] En el WPW con taquicardias se recomienda la ablacin con catter de la va accesoria, y si es asintomtico
manej o conservador, salvo profesionales de riesgo (conductores, deportistas, etc.).
|211 La taquicardia regular de QRS ancho suele ser ventricular, sobre todo si hay antecedentes de infarto de miocardio.
Para diferenciarla de una supraventricular conducida con aberrancia se emplean maniobras vagales o adenosina.
pJJ] La arritmia ventricular caracterstica del infarto en fase aguda es la fibrilacin ventricular primaria. No em-
peora per se el pronstico a largo plaz o, pero es la primera causa de muerte en la fase prehospitalaria del
I AM, si no se cardiovierte a ti empo.
FJJJ En la fase crnica del I AM, la ms tpica es la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) por cir-
cuitos de reentrada en la cicatriz del I AM.
J24] Para cortar la TVMS, se emplea cardioversin elctrica si el paciente est inestable, y si est estable, cardi o-
versin elctrica, procainamida o amiodarona.
[25] Para prevenir recurrencias de TVMS, adems de p- bloqueantes, se emplea el desfibrilador automtico (DAI)
cuando existe disfuncin ventricular y la ablacin con catter si no la hay. La amiodarona es una alternativa
en ambos casos si no puede realizarse el tratamiento preferido o hay recurrencias a pesar del mismo.
[25J Para cortar la FV, solo sirve la cardioversin elctrica. Se puede emplear p- bloqueante, lidocana o ami oda-
rona para prevenir recurrencias precoces las primeras horas tras el episodio.
J27] No se debe usar lidocana de forma profilctica en todos los infartos agudos de mi ocardi o para prevenir la
FV, pues aumenta la mortal i dad.
p2s] El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) se asocia a la reperfusin eficaz del infarto, luego tiene buen pro-
nstico, es pasaj ero y no precisa tratamiento.
[29] El QT largo congnito se asocia a mutaciones en canales de potasio (la mayora) o de sodio (LQT3). La he-
rencia autosmica dominante produce el sndrome de Romano- Ward, y la autosmica recesiva el dej ervel l -
Lange- Nielsen (lleva asociada sordera neurosensorial).
[30] El QT largo adqui ri do lo producen la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, antiarrtmicos la y III,
macrlidos, quinolonas, antidepresivos tricclicos, neurolpticos, bradicardias, isquemia miocrdica, o la
hipertensin intracraneal, especialmente en muj eres con hipertrofia ventricular iz quierda.
FJJJ El QT largo se asocia a torsade de pointes, que producen sncope o incluso muerte sbita. Para evitar las de
forma aguda se emplea sulfato magnsico o se provoca taquicardizacin con un marcapasos.
pJT] En el sndrome de QT largo congnito, para prevenir recurrencias de torsade depointes se emplean
P- bloqueantes, y si no son eficaces, un desfibrilador (DAI).
FJJ/ j El sndrome de Brugada tiene un electrocardiograma caracterstico (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso
de J- ST y T negativa en V1 - V3). Puede desenmascararse con ei test de flecainida, aj malina u otro antiarrtmico del
grupo I. Puede producir FV, sobre todo durante episodios febriles o durante el sueo, y puede precisar un DAI .
8. 1 . Generalidades sobre las taquicardias
Las t a q u i c a r d i a s s o n a r r i t mi a s c o n t r es o ms l a t i d o s c o n s ec u t i v o s a ms d e 1 0 0 I p m .
Mecanismos
Por alteracin en el automatismo (formacin del impulso)
P r o d u c i d a s p o r u n a u m e n t o del a u t o m a t i s m o en u n a p a r t e d el co r a z n. G e n e r a l m e n t e n o p u e d e n i n i c i a r s e ni
d et ener s e c o n es t i mul aci n el ct r i ca. Las p r i n c i p a l es caus as d e a u m e n t o d el a u t o m a t i s m o s o n l as c a t e c o l a m i -
nas , a l t er a c i o n es el ect r ol t i cas c o m o l a h i p er p o t a s em i a , l a h i p o x i a o i s q u em i a , el es t i r a m i en t o d e l as f i b r a s o l a
i nt ox i caci n p o r d i g o x i n a .
Por actividad desencadenada (postpotenciales)
Co n s i s t e en l a apar i ci n d e d es p o l a r i z a c i o n es des pus d el p o t en c i a l d e a cci n ( p o s t p o t en ci a l es ) d eb i d a s ge-
n er a l m en t e al i n c r e m e n t o en l a co ncent r aci n i n t r a c el u l a r d e c a l c i o . Los p o s t p o t en c i a l es p u e d e n s er p r ec o c es
75
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
0 mV
- 90 mV
POTENCIAL
DE ACCIN NORMAL
POSTPOTENCIAL
PRECOZ
POSTPOTENCIAL
TARDO
Figura 54, Postpotenciales
ca , o r t o d r mi c a , fiu tter a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a
v e n t r i c u l a r p o s t i n f a r t o . . . ) y o t r a s f u n c i o n a l e s
(f i b r i l aci n a u r i c u l a r o v e n t r i c u l a r , to rs ade de
p o intes ) ( Fi g u r a 5 5 ) .
Carj
i
RECUERDA
Caractersticas de reentrac
Comi enz o y fi n sbito.
Son reproducibles con estimulacin
programada.
Son potencialmente curables: ablacir
RECUERDA
La mayora de las arritmias son por reentrada.
Par a ex p l i c a r el m e c a n i s m o d e l as t a q u i c a r d i a s
es m u y t i l el d i a g r a m a en es cal er a d e L ewi s (Fi -
gur a 5 6 ) , en el q u e se r ep r es ent a m e d i a n t e l neas
l a gnes i s y pr o pa ga ci n d e l os i m p u l s o s en l as
aur cul as , el n o d o a u r i c u l o v en t r i c u l a r y l os v e n -
t r cul os .
(s on l os q u e i n i c i a n l a to rs ade de p o intes [ o t or s i n d e p unt a s ] en el Q T
l ar go) o t ar d os ( p r o d u c en a r r i t mi a s en l a i nt ox i caci n p o r d i g i t a l ) . Las
s i t u a c i o n es en l as q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d el c a l c i o i n t r a c el u l a r
( h i p er c a l c em i a , c a t ec o l a m i n a s , us o d e d i g i t a l , et c. ) o l a pr ol ongaci n
del p o t en c i a l d e a cci n ( h i p o c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , h i p o m a g n es e-
m i a , b r a d i c a r d i a , i s q u em i a , et c. ) p u e d e n f a v o r ec er l a pr o ducci n d e
p o s t p o t en c i a l es (Fi gur a 5 4 ) .
Por alteracin en la propagacin
del impulso (reentrada)
Es el m e c a n i s m o ms f r e c u e n t e d e p r o d u c c i n d e t a q u i a r r i t m i a s .
Las q u e s e p r o d u c e n p o r r een t r a d a p u e d e n i n i c i a r s e y t e r m i n a r s e d e
f o r m a r e p r o d u c i b l e p o r ex t r as s t ol es ( es po nt neo s o p r o v o c a d o s ) y
c o n es t i mu l a c i n r pi da. Ex i s t en r een t r a d a s en t o r n o a o b s t cul o s
a n a t m i c o s p a r a l a c o n d u c c i n el ct r i ca ( t a q u i c a r d i a ant i dr mi -
Nodo sinusal
Aurculas
NodoAV X X X
Ventrculos
Figura 56. Diagrama en escalera de Lewis
Va lenta Via rpida
Nodo AV
Mecanismo ortodrmico
Bloqueo
unidireccional
Nodo AV
Exploracin fsica
Es n ec es a r i o b u s c a r d a t o s d e car di opat a es t r uct ur a l s u b y a c en t e y a q u e
en m u c h o s cas os el t r a t a m i en t o y el pr ons t i co
d el p a c i en t e d e p e n d e n ms d e l a p r es en c i a d e
car di opat a s u b y a c en t e q u e d e l a a r r i t m i a en s
m i s m a . La val o r aci n d el p u l s o v en o s o y u g u l a r
a p o r t a i nf or maci n t i l , pues si ex i s t en o n d a s a
"en c a n " i r r egul a r es (ar r t mi cas ) s ugi er e d i s o -
ci aci n A V , y si s o n r t mi cas s u g i er en q u e el i m -
p u l s o n a c e en l a uni n A V o q u e h a y c o n d u c c i n
vent r i cul oat al (VA ) 1 :1 . La a u s en c i a d e o n d a a
v i s i b l e s ugi er e f i b r i l aci n o fiu tter a u r i c u l a r . Las
v a r i a c i o n es en l a a m p l i t u d d el p u l s o a r t er i a l y en
l a i n t en s i d a d d el p r i m er r u i d o s o n car act er s t i cas
d e l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r o d e t a q u i c a r d i a s c o n
di s oci aci n A V .
A. Reentrada intranodal
Mecanismo antidrmico
B. Reentrada AV mediada por va accesoria
Figura 55.Taquiarritmia por reentrada intranodal (izquierda)
y taquiarritmias por reentrada auriculoventricular mediadas por va accesoria (derecha)
A l g u n a s m a n i o b r a s vagot ni cas q u e p u e d e n s er
ef i ca ces pa r a el di agns t i co o l a t er mi naci n d e
t a q u i a r r i t m i a s s o n :
Masaj e del s eno carot deo: c o n el p a c i en t e
m o n i t o r i z a d o se p r es i o n a f i r m e m e n t e s o b r e el
s en o car ot deo ( d eb a j o d el ngul o d e l a m a n -
d b ul a). N o d e b e h a cer s e si ex i s t e s o p l o c a r o -
t deo (Fi gur a 5 7 ) .
7 6
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
M a n i o b r a d e Va l s a l v a , t os o a p n ea p r o l o n g a d a .
I nmer s i n d e l a ca r a en a g u a f r a, pr es i n en g l o b o s o cul a r es . . .
Figura 57. Maniobra de masaje del seno carotdeo
Q RECUERDA
En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cor-
tan las taquicardias cuyo sustrato est exclusivamente en las aurculas
(FA, fiu tter), y pueden cortar las taquicardias por reentrada en las que
participa el nodo AV (intranodal, ortodrmica, etc.).
8.2. Extrasstoles
(complej os prematuros)
Tipos
Extrasstoles auri c ul ares . Ex i s t en en el 6 0 % d e l os a d u l t o s . En g en e-
r al c a r ec en d e i m p o r t a n c i a , a u n q u e a veces p u e d e n i n i c i a r t a q u i c a r -
di as p o r r een t r a d a .
En el ECG a p a r ec e u n a o n d a P p r e m a t u r a (ant es d e c u a n d o c o r r es -
p o n d e a p a r ecer l a s i g u i en t e P s i nus al ) y d e mor f ol og a d i s t i n t a a l a
d e l a P s i n u s a l . Pu ed e c o n d u c i r s e a l os vent r cul os , g en er a l m en t e
c o n PR l a r go d e b i d o a q u e el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( N A V ) se e n -
c u en t r a t odav a en p e r i o d o r ef r a c t a r i o r el a t i v o , o i n c l u s o n o c o n d u -
ci r s e si es ms p r e c o z y el N A V est an en p e r i o d o r ef r a c t a r i o a b s o -
l u t o . El Q RS s uel e ser i gual al b as al d el p a c i en t e. La pa us a p o s t er i o r
h as t a l a s i g u i en t e o n d a P n o s uel e s er t o t a l m en t e c o m p e n s a d o r a .
G e n e r a l m e n t e n o r eq u i er en t r a t a m i en t o , a u n q u e si p r o d u c e n p a l p i -
t a c i o n es mo l es t a s o d es en c a d en a n t a q u i c a r d i a s , p u e d e n em p l ea r s e
P- b l oq ueant es (adems d e e l i m i n a r el t a b a c o , caf e na, a l c o h o l y l os
es t i m u l a n t es adr enr gi cos ) (Fi gur a 5 8 ) .
Ar*
i ] ; ' M i l
i
Figura 58. Extrasstole auricular (izquierda) y ventricular (derecha)
Extrasstoles de la uni n AV. T i e n e n s u o r i g en en el n o d o - H i s (se
c o n s i d e r a q u e el N A V c o m p a c t o n o t i en e a u t o m a t i s m o ) . So n p o c o
f r ec u en t es y se a s o c i a n a i nt o x i caci n di gi t l i ca o es t mul os a d r e-
nr gi cos i n t en s o s . Los Q RS s o n i g u a l es al b as al d el p a c i en t e y n o
v a n p r e c e d i d o s d e o n d a s P. P u ed e h a b er u n a o n d a P r et r gr ada
( n eg a t i v a en D l l , D l l l y aVF) c o i n c i d e n t e o i n m e d i a t a m e n t e d es -
pus d el Q RS si se c o n d u c e h a c i a l as aur cul as . T a mb i n s u el en
ser as i nt omt i cos y n o r eq u i er en t r a t a m i e n t o ( ex c ep t o el d e l a i n -
t o x i ca ci n di gi t l i ca si ex i s t e) y si s o n s i nt omt i cos , se e m p l e a n
6 - b l o q u ea n t es .
Extrasstoles ventri cul ares (EV). Ex i s t en en ms d el 6 0 % d e l os a d u l -
t os . En p a c i en t es s i n car di opat a n o se a s o c i a n a m a l pr ons t i co. Las
ms f r ec u en t es n a c en en el t r a c t o d e s a l i da d el vent r cul o d e r e c h o
( t i enen u n ej e d el Q RS i n f er i o r y c o n i m a g e n d e b l o q u e o d e r a m a
i z q u i er d a ) , a u n q u e p u e d e n o r i g i n a r s e cas i en c u a l q u i e r p u n t o d e l os
vent r cul os . En p a c i en t es c o n car di opat a d e b as e, es p ec i a l m en t e el
i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r ev i o , c u a n d o s o n f r ec u en t es o c o m p l e j a s y
p o s i b l e m e n t e c u a n d o ex i s t e f en men o d e R s o b r e T (s on m u y p r e-
ma t u r a s y el Q RS c o i n c i d e c o n l a T d el l a t i d o p r ev i o ) p u e d e n i n i c i a r
u n a t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r ( MI R 0 6 - 0 7 , 3 1 ) . A s i m i s m o , l as ex t r as s -
t o l es v en t r i c u l a r es s o n r es p o ns a b l es c o n f r ec u en c i a d el i n i c i o d e l os
ep i s o d i o s d e t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a en d i v er s o s s us t r at os , d e l as
to rs ade de p o intes en p a c i en t es c o n Q T l a r go , o d e a r r i t mi a s v e n t r i -
cul a r es p o l i m o r f a s en el s ndr ome d e Br u g a d a y en a l g u n o s cas os d e
f i b r i l aci n v en t r i c u l a r i di opt i ca.
En el ECG a p a r ec en c o m p l e j o s Q RS p r em a t u r o s , a n c h o s y a b i g a r r a -
do s , n o p r ec ed i d o s d e o n d a s P. O c a s i o n a l m e n t e s o n ms es t r ech o s
si l as EV n a c en en el s i s t ema H i s - P u r k i n j e o si el f r en t e d e d es p o l a -
r i z aci n q u e p r o d u c e n p en et r a d e f o r m a p r ec o z en d i c h o s i s t ema .
Ex i s t en a l g u n o s t r mi nos q u e se a p l i c a n a l as ex t ras s t ol es v e n t r i c u -
l ar es y q u e es i m p o r t a n t e c o n o c er :
- La parasi stol i a ventri cul ar d ef i n e l a ex i s t en c i a d e d o s ma r c a -
pas os q u e c o m p i t e n : el n o d o s i nus al y o t r o v en t r i c u l a r q u e t i en e
" b l o q u e o d e e n t r a d a " (el f o c o n o se d es p o l a r i z a c o n el l a t i d o s i -
nus al p r ev i o ) p er o n o d e s a l i da d el i m p u l s o . En el ECG a p a r ec en
ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es c o n u n p e r i o d o c o n s t a n t e en t r e el l as ,
o q u e s u p o n e u n d e n o m i n a d o r c o m n .
- Bi gemi ni smo ventri cul ar: p o r c a d a l a t i do s i nus al ex i s t e u n a EV.
- Parej a: do s EV c o n s ec u t i v a s .
- T aqui c ardi a ventri cul ar: t r es o ms l a t i d o s v en t r i c u l a r es c o n s e-
c u t i v o s . ,
- Extrasstoles ventri cul ares pol i morfas: l os Q RS p o s een m o r -
f ol og a d i f er en t e ( g en er a l m en t e p o r t ener d i f er en t es f o c o s d e o r i -
gen) .
- Extras stol e ventri c ul ar i nterpol ada: es l a q u e a p a r ec e e n -
t r e d o s l a t i d o s s i nus a l es n o r m a l es , s i n q u e c a m b i e l a d i s t a n c i a
en t r e l os Q RS ( d e n o m i n a d a i n t er v a l o RR) en t r e el l o s (es u n a
EV q u e n o i n f l u y e en el i m p u l s o s i nus a l s i g u i en t e, es d ec i r , s i n
p a u s a c o m p e n s a d o r a ) .
- A veces (ms d e u n t er c i o d e l a po b l a ci n s ana, s o b r e t o d o a
f r ec u en c i a s car d acas b aj as ) h a y c o n d u c c i n r et r gr ada v en t r i -
c u l o a t r i a l p o r el s i s t ema d e c o n d u c c i n , y a p a r ec e u n a o n d a
P r et r gr ada ( nega t i va en d er i v a c i o n es i n f er i o r es : I I , I I I y aVF)
s i g u i en d o a l as EV ( T a b l a 2 5 ) .
Concepto de pausa compensadora
y no compensadora
Se h a b l a d e paus a c o m p en s a d o r a c u a n d o l a di s t a nci a ent r e l as o n d a s n o r -
mal es q u e en g l o b a n a l a ex t ras st ol e (l as d o s o n d a s P q u e en g l o b a n l a
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
EXTRASSTOLES AURICULARES EXTRASSTOLES VENTRICULARES
Alteraciones ECG
Onda P antes de ti empo
QRS normal
QRS antes de ti empo
QRS ancho
Pausa posterior (habitualmente) No compensadoras Compensadoras
Prevalencia 6 0 % de adultos lo presentan
Repercusin Escasa habitualmente
Escasa en ausencia de cardiopata
Importancia clnica, especialmente en la cardiopata isqumica,
sobre t odo si son frecuentes, complej os o con fenmenos R sobreT
Tratamiento
Eliminar excitantes
p- bloqueantes si molestias
Considerar ablacin en casos especiales
Eliminar excitantes
p- bloqueantes si molestias en pacientes sin cardiopata
Especial nfasis en el tratamiento de cardiopata subyacente,
si la hay, sobre todo con p- bloqueantes
En casos especiales (taquimiocardiopata inducida
por extrasstoles muy frecuentes) ablacin con radiofrecuencia
Tabla 25. Tipos de extrasstoles
ex t ras st ol e a ur i cul a r , o l os do s Q RS, en cas o d e q u e sea vent r i cul a r ) es
i gual a l a q u e ex i s t e ent r e do s ci cl o s s i nus al es n o r ma l es . Esto i m p l i c a q u e
l a ex t ras st ol e n o i n t er a c c i o n a c o n el r i t m o s i nus al n o r m a l , y es ms f r e-
c u en t e en el cas o d e l as ex t ras st ol es vent r i cul a r es (en l as aur i cul ar es s uel e
penet r ar en el n o d o s i nus al , p r o d u c i e n d o s u res et o r ei n i c i o , y p o r es o el
c i c l o q u e en g l o b a a l a ex t ras st ol e es m e n o r y se h a b l a d e paus a n o c o m -
pens ado r a) . Se d e n o m i n a i n t er v a l o d e a c o p l a m i en t o a l a di s t a nci a ent r e
l a ex t ras st ol e y el l a t i d o p r ec ed en t e ( p u ed e ser f i j o o var i ab l e) (Fi gur a 5 9 ) .
Figura 59. Diagrama en escalera de Lewis mostrando una extrasstole
auricular que"resetea" al nodo sinusal y produce una pausa no compensadora
y una extrasstole ventricular (abajo) que se bloquea en el nodo AV
y no interfiere con el ritmo sinusal, produciendo pausa compensadora completa
Tratamiento
Las ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es g en er a l m en t e s o n as i nt omt i cas , a u n q u e
a veces p u e d e n p r o d u c i r p a l p i t a c i o n es , s ens aci n d e " v u e l c o " en el p e-
c h o ( g en er a l m en t e p o r l a p a us a c o m p e n s a d o r a p o s t er i o r a l a ex t r as s t o-
l e, q u e p r o d u c e u n l a t i d o c o n ms t i e m p o d e di s t ol e, l o q u e p r o v o c a
q u e el s i g u i en t e s ea ms enr gi co) o mo l es t i a s en el c u el l o . En s uj et o s
s i n car di opat a es t r u c t u r a l n o r eq u i er en t r a t a m i en t o es pec f i co, a n o ser
q u e l os s nt omas s ean m u y m o l es t o s , en c u y o cas o podr an a d m i n i s t r a r -
se I S- b l oq ueant es ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 6 ) . V e r a p a m i l o o d i l t i a z e m podr an s er
u n a a l t er n a t i v a . En cas os ex c ep c i o n a l es l as ex t ras s t ol es m u y f r ec u en t es
p u e d e n p r o d u c i r di s f unci n s i s t o l i ca t r a n s i t o r i a (t aq ui mi ocar di opat a).
RECUERDA
No deben emplearse antiarrtmicos distintos de los Is- bloqueantes (a
veces calcioantagonistas) para tratar las extrasstoles en pacientes sin
cardiopata estructural.
En en f er m o s c o n car di opat a es t r u c t u r a l s u b y a c en t e y ex t ras s t ol es d e -
b en em p l ea r s e l os B- b l o q ueant es , es p ec i a l m en t e en p a ci ent es c o n e n -
f e r m e d a d c o r o n a r i a o i n s u f i c i en c i a car d aca d e c u a l q u i er o r i g en . O t r o s
ant i ar r t mi cos n o h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r el pr ons t i co (o i n c l u s o l o
e m p e o r a n , a ex cep ci n d e a m i o d a r o n a y d o f et i l i d e) , p o r l o q u e n o d e -
b en em p l ea r s e.
Si l as ex t ras s t ol es s o n s i nt omt i cas , m o n o m o r f a s y r es i s t ent es a l os B-
b l o q u ea n t es p u e d e r ea l i z a r s e l a ab l aci n p o r cat t er d el f o c o , q u e t a m -
b i n p u e d e ser t i l c u a n d o l as ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es s o n ca us a d e
t aq ui mi ocar di opat a, o b i en si u n a ex t r as s t ol e m o n o m o r f a i d en t i f i c a b l e
i n d u c e d e f o r m a r ep et i d a ep i s o d i o s d e a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es m a l i g n a s
( MI R 0 8 - 0 9 , 3 1 ) .
8.3.Taquicardia sinusal
Se t r a t a d e u n r i t m o s i n u s a l a ms d e 1 0 0 I p m , c o n u n a o n d a P i d n -
t i c a a l a s i n u s a l ( Fi g u r a 6 0 ) . T p i c a m en t e el c o m i e n z o y el f i n a l d e
es t a a r r i t m i a s o n g r a d u a l es , y c o n m a n i o b r a s v a g a l es s e r a l e n t i z a l a
f r e c u e n c i a s l o t r a n s i t o r i a m e n t e . Las c a u s a s p o s i b l e s s o n ml t i pl es ,
p u es en l a g r a n ma y o r a d e l as s i t u a c i o n e s es r ea c t i v a a s i t u a c i o n e s
c o m o es t r s , a n s i e d a d , f i eb r e, a n e m i a , h i p o v o l e m i a , h i p o t ens i n
a r t er i a l , e j e r c i c i o , t i r o t o x i c o s i s , h i p o x e m i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ,
e m b o l i a p u l m o n a r , es t mul o s a d r enr gi co s , et c. D e es t a m a n e r a ,
l a t a q u i c a r d i a s i n u s a l es , en l a g r a n ma y o r a d e l as v ec es , u n s i g n o
q u e d e b e h a c er p en s a r en l a p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i e n t e p r e -
s en t e u n a e n f e r m e d a d q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e s er g r a v e. Por l o
t a n t o , el t r a t a m i e n t o es el d e l a c a u s a r e s p o n s a b l e . La i n f r e c u e n t e
t a q u i c a r d i a s i n u s a l i n a p r o p i a d a , car act er s t i ca d e p e r s o n a l s a n i t a r i o
f e m e n i n o , n o t i e n e u n f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e r e c o n o c i b l e , y p u e d e
p r ec i s a r e m p l e o d e S- bloqueantes, c a l c i o a n t a g o n i s t a s o q ui z i va -
b r a d i n a .
8.4. Fibrilacin auricular (FA)
Es l a a r r i t m i a ms f r e c u e n t e t r as l as ex t r as s t ol es . En el ECG ex i s t e
u n a a c t i v i d a d a u r i c u l a r d e s o r g a n i z a d a s i n o n d a s P, q u e s o n s u s t i -
t u i d a s p o r u n a o n d u l a c i n i r r eg u l a r d el s e g m e n t o T - Q RS ( o n d a s f,
a 3 5 0 - 6 0 0 I p m ) , y q u e m u e s t r a n u n a c o n d u c c i n a l os vent r cul o s
( r es p u es t a v e n t r i c u l a r ) v a r i a b l e e i r r e g u l a r ( a r r i t m i a c o m p l e t a ) ( Fi -
g u r a 6 1 ) .
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r

Figura 60 . ECG de 12 derivaciones de una paciente con taquicardia sinusal sin cardiopata estructural
Figura 61 . Fibrilacin auricular
La FA se c l a s i f i c a en pri mer epi s odi o (el p r i m e r e p i s o d i o d o c u m e n -
t a d o d e FA en u n p a c i en t e, s ea c u a l s ea s u dur a ci n) , parox sti ca
(l a q u e c a r d i o v i e r t e es p o n t n ea men t e en l a p r i m e r a s em a n a , n o r -
m a l m e n t e d u r a n t e l as p r i m er a s 2 4 - 4 8 h ), persi stente (l a q u e n o c a r -
d i o v i e r t e es p o nt nea ment e, p e r o se p u e d e i n t en t a r ) o per man en te
(cr ni ca, q u e n o c a r d i o v i e r t e es p o n t n ea men t e ni s e i n t en t a h a c er -
l o ) . C o m o c u a l q u i e r o t r a a r r i t m i a , se l e d e n o m i n a rec urrente c u a n d o
ex i s t e ms d e u n e p i s o d i o , s os teni da c u a n d o se m a n t i e n e ms d e 3 0
s eg u n d o s e i nc es ante c u a n d o se i n i c i a y se a g o t a ( b i en es p o nt nea -
m e n t e o m e d i a n t e i nt er venci n md i c a , m u c h a s v ec es en u n c o r t o
p e r i o d o d e t i e m p o ) .
Etiologa
La FA p u e d e a p a r ec er t a n t o en i n d i v i d u o s c o n car di opat a es t r uct ur a l
c o m o en per s o na s "s a na s ". Ent r e sus d es en c a d en a n t es se e n c u e n t r a n :
est rs e m o c i o n a l , pos t ci r ug a, i nt ox i caci n a l co h l i ca a g u d a , h i p o x e-
m i a , f i eb r e, h i p er c a p n i a , a l t er a c i o n es met ab l i cas o h emo d i nmi ca s ,
h i p er t i r o i d i s m o , val vul opat as , car di opat a h i p er t en s i v a , cas i c u a l q u i er
car di opat a es t r u c t u r a l , l a e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a cr ni ca,
a p n ea d el s ueo, f o r m a n d o p a r t e del s ndr ome d e b r a d i c a r d i a - t a q u i -
c a r d i a , et ct er a.
Se p u ed e co ns i der a r a l a FA c o m o u n t r a s t o r no
c o m p l e j o c o n u n a m p l i o es pect r o d e paci ent es
q u e l a p u ed en s uf r i r . La FA fo c al des i gna a u n
g r u p o d e paci ent es g en er a l men t e j venes s i n
car di opat a es t r uct ur al , c o n ml t i pl es ep i s o -
di o s d e FA parox st i ca q ue, g en er a l men t e n o se
s os t i enen, y s uel en ser b as t ant e r es i s t ent es a l os
ant i arr t mi cos , q u e pr es ent an f o co s aut omt i -
cos g en er a l men t e l o ca l i z a d o s en m a n g u i t o s d e
t ej i d o a ur i cul a r , q u e penet r a n en l a d es em b o -
c a d u r a o el a nt r o d e l as venas en l as aur cul as ,
s ob r e t o d o en l as venas p u l m o n a r es . En el l os ,
l a FA es m u y d ep en d i en t e d e u n trigger o i n i -
c i a d o r q u e es es e f o c o anmal o.
En el o t r o e x t r e m o d el es p ec t r o d e p a c i e n -
t es c o n FA es t n l os q u e s uf r en u n a a ur i -
cul opat a es t r u c t u r a l ( c o n s ec u en c i a d e cas i
c u a l q u i e r car di opat a es t r uct ur a l s u b y a c en t e
q u e f o m e n t a l a di l at aci n y/ o el eva ci n d e
l a pr es i n i n t r a a u r i c u l a r ) , en l a q u e l a p a r ed
a u r i c u l a r s uf r e c a m b i o s anat o mo pat o l gi co s
c o n f i b r o s i s i nt er s t i ci a l q u e f a c i l i t a el m a n t e -
n i m i e n t o d e l os f r ent es d e o n d a d e r een t r a d a
f u n c i o n a l q u e per pet an l a FA . La teo ra de
l o s ro to res i m p l i c a q u e en a l g u n a s z o n a s d e
l as aur cul as , p a r ec e q u e f u n d a m e n t a l m e n t e
en l a ca r a p o s t er i o r d e l a aur cul a i z q u i er d a
y el a n t r o d e l as v ena s p u l m o n a r e s , l a ani s o-
t r op a t pi ca d el e n t r e c r u z a m i e n t o d e f i b r a s
a u r i c u l a r es p r o v o c a q u e l os f r ent es d e o n d a
g i r en ah ms r pi dament e, d e m o d o q u e en
es e l uga r "s e a n c l a n " ( "r o t o r es m a d r e " ) f a c i -
l i t a n d o el m a n t e n i m i e n t o d e l a a r r i t m i a . En
es t os cas os l os ep i s o d i o s d e FA s u el en ser
per s i s t ent es o p er m a n en t es , y s o n m u y d e -
p en d i en t es d el "s u s t r a t o " a u r i c u l a r a n ma l o .
Ent r e es t os d o s ex t r em o s ex i s t en t ant as s i t u a -
c i o n es i n t er m ed i a s c o m o c a b e i m a g i n a r .
La p r o p i a p r e s e n c i a d e FA f o m e n t a el m a n t e n i m i e n t o d e l a m i s m a ,
y a q u e p o s i b i l i t a l a a p a r i c i n d el r e m o d e l a d o a u r i c u l a r c o n f i b r o s i s
i n t e r s t i c i a l , as c o m o c i er t a s a l t e r a c i o n e s en l as p r o p i e d a d e s el ec-
t r of i s i ol gi cas d e l a cl ul a a u r i c u l a r q u e f a c i l i t a n s u p er s i s t en c i a .
A s , en l a a c t u a l i d a d se c o n s i d er a q u e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a FA se i n i -
c i a en m u c h o s cas os c o n ep i s o d i o s d e FA f o c a l s i n car di opat a es t r uc-
t ur a l s i g n i f i c a t i v a , h a b i t u a l m e n t e par ox s t i cos y a u t o l i m i t a d o s , p er o q u e
p r o g r es i v a m en t e v a n m o d i f i c a n d o l as p r o p i ed a d es d el t ej i d o a u r i c u l a r
j u n t o a l as m o d i f i c a c i o n e s p r o p i a s d el a v a n c e d e l a ed a d y l a apar i ci n
d e f a ct o r es p r ed i s p o n en t es (h i per t ens i n, car di opat as es t r uct ur al es . . . ) ,
q u e p o s i b i l i t a n q u e c a d a v ez l os ep i s o d i o s t i en d a n ms a h a cer s e p er -
s i s t ent es y q u e f i n a l m e n t e d e s e m b o q u e n en u n a FA p er m a n en t e. Pr o-
b a b l e m e n t e , l a m e j o r f o r m a d e t r at ar , p o r t a n t o , l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r
s ea i m p e d i r el d es a r r o l l o d e es t a h i s t o r i a n a t u r a l , e v i t a n d o l os ep i s o d i o s
r ep et i d o s d e FA y, s o b r e t o d o , l os f a ct o r es q u e f o m e n t a n el r e m o d e l a d o
a u r i c u l a r q u e l a h a c en c a d a v ez ms per s i s t ent e.
E s p ec i a l men t e en i n d i v i d u o s j venes y d ep o r t i s t a s , en o c a s i o n es a p a r e-
ce u n a FA d e p r e d o m i n i o v a g a l , en l a q u e l os ep i s o d i o s s uel en i ni ci a r s e
en s i t u a c i o n es d e p r e d o m i n i o d el t o n o par as i mpt i co ( q ue a c o r t a l a
r ef r a c t a r i ed a d d e l as cl ul as a u r i c u l a r es f a c i l i t a n d o l a r een t r a d a f u n c i o -
nal ) c o m o el s ueo.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
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edi ci n
Clnica
Los s nt omas q u e p u ed e p r o d u c i r l a FA s o n m u y d ep en d i en t es d e l a
car di opat a es t r u c t u r a l d e b as e y d e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r r es ul t a nt e,
p u d i e n d o ser d es d e as i nt omt i ca, h as t a p r o d u c i r m a r c a d a i n t o l er a n c i a
h emo d i n mi c a c o n s nco pe o e d e m a a g u d o d e p u l m n . La s i t uaci n
cl ni ca p u e d e cl a s i f i ca r s e s egn el d et er i o r o q u e p r o d u c e n l os s nt omas
en cl a s e f u n c i o n a l I a I V d e l a E H RA (Eu ro p ean Heart Rh yth m As s o -
c iatio n), s i m i l a r a l a cl as i f i caci n d e l a N Y H A p a r a l os s nt omas d e l a
i n s u f i c i en c i a car d aca.
La FA p er s i s t en t e/ p er ma n en t e ( c o m o ot r as t a q u i c a r d i a s s o s t eni das )
c o n r es pues t a v en t r i c u l a r r pi da m a n t e n i d a p u e d e p r o d u c i r t a q u i -
mi ocar di opat a.
La r es pues t a v en t r i c u l a r d e l a FA s uel e s er i r r egul a r , al s er i r r egul a r es
en el t i e m p o l os f r ent es d e o n d a , q u e a l c a n z a n el n o d o A V d es d e l as
aur cul as , pa r a i n t en t a r "p a s a r " a l os vent r cul os . Si en u n a FA a p a r ec e
u n r i t m o v en t r i c u l a r r eg ul a r y l en t o , se d e b e s o s p ec h a r u n b l o q u e o A V
c o m p l e t o c o n u n r i t m o d e es ca pe, y si es r eg ul a r y r pi do, u n a t a q u i c a r -
d i a d e l a uni n A V o v en t r i c u l a r (l a i nt ox i caci n di gi t l i ca es u n a ca us a
c o m n d e a m b o s f enmenos ).
Los p a c i en t es c o n FA t i en en u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a m e n t e d o b l e a
l a d e l os c o n t r o l es , y s u m o r b i m o r t a l i d a d d e p e n d e d e va r i o s f a ct o r es :
Res pues t a v en t r i c u l a r : si es ex c es i v a p u e d e p r o v o c a r h i pot ens i n,
d i s n ea p o r i n s u f i c i en c i a car d aca, a n g i n a , et c.
La p a us a t r as l a FA par ox s t i ca p u e d e p r o v o c a r s ncope, s o b r e t o d o
en el s ndr ome b r a d i c a r d i a - t a q u i c a r d i a .
La FA p u e d e d es en c a d en a r ep i s o d i o s d e t r o m b o e m b o l i a s i s t mi -
ca. Est o se p r o d u c e p o r q u e el es t as i s s angu neo d u r a n t e l a FA (l a
aur cul a n o se c o n t r a e ni r el aj a) y l a ex pr es i n d e s us t a nci a s p r o -
c o a g u l a n t es en el e n d o t e l i o a u r i c u l a r d u r a n t e l a FA q u e f a c i l i t a n l a
f o r maci n d e t r o m b o s , s o b r e t o d o en l a o r ej u el a i z q u i er d a , q u e si se
d es p r en d en d a n l ugar a l a e m b o l i a a r t er i a l . U n o d e l os s i s t emas ms
e m p l e a d o s en l a es t i maci n del r i es go emb l i c o es l a punt uaci n
C H A D S 2 , r ec i en t em en t e a m p l i a d a al a cr ni mo C H A DS2 - VA Sc , d e
m o d o q u e l a ed a d s u p er i o r o i gua l a 7 5 aos y l os a n t ec ed en t es d e
e m b o l i a punt an d o b l e, y se a a den t r es f a ct o r es q u e punt an 1 :
V (vas c u l ar dis eas e), A (age 65- 74) y s ex c atego ry (s ex o f e m e n i n o )
(T ab l as 2 6 y 2 7 ) .
Pr di da d e l a cont r i b uci n d e l a co nt r acci n a u r i c u l a r al l l en a d o
v en t r i c u l a r , y p o r l a l ey d e Fr ank - St ar l i ng p u e d e d i s m i n u i r el gas t o
ca r d a co , es p ec i a l m en t e en car di opat as c o n m a r c a d o f a l l o di as t l i -
c o v en t r i c u l a r , c o m o l a es t enos i s m i t r a l .
CRITERIO
PUNTUACIN I
Congestive heart failure(insuficiencia cardaca o disfuncin 1
ventricular sistolica con FEVI < 40 %)
Hypertension(HTA) 1
Age >75 (edad > 75 aos) 1
Diabetes mellitus 1
Stroke(ictus, embolia perifrica o accidente isqumico
transitorio previo)
2
Tabla 26. Puntuacin CHADS2 para estimar el riesgo emblico
en la fibrilacin auricular
Exploracin fsica
O
RECUERDA
r- I - . I I
En la FA no hay onda
a ni seno x en el pulso
venoso yugular y nunca
hay cuarto rui do.
El p u l s o es i r r egul a r , f a l t a n l as o n d a s a
y el s en o x en el p u l s o v en o s o y u g u l a r ,
y se a p r ec i a u n a i n t en s i d a d v a r i a b l e
del p r i m e r r u i d o y d e l a a m p l i t u d d el
l a t i d o ar t er i al ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 0 ; MI R 0 0 -
0 1 , 3 6 ) .
Tratamiento
En l a a c t u a l i d a d se r e c o n o c e n do s es t r at egi as d e t r a t a m i en t o p o s i b l es
pa r a l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r (Fi gur a 6 2 ) :
Estrategi a de c ontrol de f r ec uen c i a: en l a q u e n o se v a a i n t e n -
t ar r es t a b l ec er el r i t m o s i n u s a l s i n o q u e t r at ar d e p a l i a r l as e v e n -
t u a l es c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d a p r o d u c i r l a FA p e r m a n e n t e .
Estrategi a de control del ri tmo: e n c a m i n a d a al r es t a b l ec i m i en t o
d el r i t m o s i nus a l y a s u m a n t e n i m i e n t o el m a y o r t i e m p o p o s i b l e c o n
l as di ver s as m ed i d a s d i s p o n i b l es p a r a a m b o s f i nes .
Se opt ar p o r u n a u o t r a es t r at egi a en f unci n, s o b r e t o d o , d e cul s ea
l a t o l er a n c i a cl ni ca a l a FA d el p a c i en t e c o n c r et o , ya q u e d i v er s o s
ens a y o s cl ni cos h a n d e m o s t r a d o q u e n i n g u n a es t r at egi a es s u p er i o r a
l a o t r a en t r mi nos d e m o r t a l i d a d . N o o b s t a n t e, d i c h o s es t u d i o s se h a n
c en t r a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i en t es c o n car di opat a es t r uct ur a l
( f u n d a m e n t a l m e n t e h i p er t en s o s y m a y o r es d e 6 5 aos , a u n q u e t amb i n
en i n s u f i c i en c i a car d aca), p o r l o q u e n o se d i s p o n e d e m u c h a i n f o r m a -
ci n al r es p ect o d e q u ocur r i r a si se c o m p a r a s e n l as do s es t r at egi as en
j venes s i n car di opat a.
FACTOR VALOR
PUNTUACION
CHA2DS2-VASC
RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%)
C (Insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular con FE < 40 %) 1 0 0
H (hipertensin arterial) 1 1 1,3
A2 (edad > 75 aos) 2 2 2,2
D (diabetes mellitus) 1 3 3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia perifrica) 2 4 4,0
V (enfermedad vascular coronaria, artica o perifrica) 1 5 6,7
A (edad 65- 74 aos) 1 6 9,8
Se (sexo femenino) 1 7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabla 27. Estimacin del riesgo emblico en la fibrilacin auricular de acuerdo con el sistema de puntuacin CHA2DS2- VASc
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
ESTRATEGIA DE CONTROL
DE FRECUENCIA
FIBRILACION AURICULAR
Asintomtica o sntomas
mnimos, especialmente
en mayores de 65 aos
Episodio sintomtico o, er
general, primer episodio
en jvenes
Valorar la necesidad
de frmacos para control
de FC
Frmacos para control FC
- p- bloqueantes
- Antagonistas del calcio
- Digoxina
Indicaciones de tratamiento
antitrombtico en la fibrilacin
auricular
Prtesis mecnica valvular
Estenosis mitral
Otras cardiopatas estructurales
graves:
Cardiomiopata hipertrfica
Cardiopata congnita compleja, etc.
I
No
T
Puntuacin
Profilaxis
tromboemblica
ANTICOAGULACIN
ORAL CRNICA
(INR 2-3 salvo prtesis
mecnica: 2,5- 3,5)
>2otros factores de riesgo no alta
Edad 65- 74 aos
Sexo femenino
Enfermedad vascular crnica
(coronaria, artica o perifrica)
No
\
Un factor
de riesgo no alto
No
ANTICOAGULACIN
ORAL CRNICA
preferible (INR 2- 3)
o antiagregacin
Ningn tratamiento
(preferible)
o antiagregacin
ESTRATEGIA DE CONTROL
DEL RITMO
< 4 8 h
o ACO crnica
Cardioversin elctrica
o farmacolgica
- CVE: 200- 360 J monofsico
(150- 200 J bifsico)
- Farmacolgicos: frmacos
IC de los de mayor tasa
de xito (flecainida,
propafenona)
>4 8 h
Duracin
desconocida
Considerar
control FC
Valorar CVE guiada por ETE
vs.anticoagulacin
convencional y CVE en 3-4
semanas
Prevencin secundaria FA + emboli.
Si existe riesgo de recurrencia (La FA no ha sido secundaria a causa
transitoria):
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
- Si no hay factores de riesgo emblico, la ACO puede suspenderse
a las 3-4 semanas
- Si hay factores de riesgo emblico, actuar como si fuese permanente
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO
- Considerar frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias: IC,
dronedarona (evitar si insuficiencia cardaca grave o descompensada),
sotalol. Si existe cardiopata estructural grave o insuficiencia cardaca:
amiodarona (es el ms eficaz)
- Considerar ablacin ante episodios recurrentes muy sintomticos,
ante el fracaso para mantener ritmo sinusal de al menos
un antiarrtmico
Figura 62. Al gori tmo de actuacin ante la fibrilacin auricular
Est o n o I m p l i c a q u e el r i t m o s i nus a l n o s ea d es ea b l e en t o d o s l os p a -
ci ent es , s i n o ms b i en q u e l as h er r a m i en t a s d e q u e se d i s p o n e en l a
a c t u a l i d a d pa r a s u r es t a b l ec i m i en t o y m a n t e n i m i e n t o t i en en t a nt o s
ef ect o s a dver s o s o co l a t er a l es q u e " d e s c o m p e n s a n " el i n d i s c u t i b l e b e-
n ef i c i o d e m a n t en er al p a c i en t e en r i t m o s i nus al es t a b l e. Ex i s t en g r a n -
des es p er a nz a s en q u e l as t cni cas d e a b l a ci n p o r cat t er d e FA c o n -
s i gan al t er ar es t e h ec h o .
Estrategia de control de frecuencia
Control de la respuesta ventri cul ar
- En t o d o s l os ca s o s se r e c o m i e n d a r ea l i z a r u n c o n t r o l a d e c u a d o
d e l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ( s a l vo q u e es t es p o n t n ea m en -
t e c o n t r o l a d a ) . Par a el l o s e p u e d e n e m p l e a r f r ma co s " f r e n a -
d o r e s " d el n o d o A V : p - b l o q u ea n t es , v e r a p a m i l o , d i l t i a z e m o
d i g o x i n a (el ms db i l d e l os c u a t r o ) . N o o b s t a n t e, r ec i en t e-
m e n t e se h a d e m o s t r a d o q u e u n es t r i c t o c o n t r o l d e l a r es p u es -
t a v e n t r i c u l a r (en r ep o s o o en ej er c i c i o ) n o a p o r t a b e n e f i c i o
a d i c i o n a l s o b r e u n c o n t r o l ms " i n d u l g e n t e " en el q u e el o b j e -
t i v o es ms d e p e n d i e n t e d e l os s nt omas q u e d e l a f r e c u e n c i a
ca r d a ca en s .
- En u n o s p o c o s cas os en l os q u e el p a c i en t e se m a n t i e n e en FA y
n o se c o n s i g u e c o n t r o l a r l a r es pues t a v en t r i c u l a r c o n f r macos
" f r en a d o r es " d el n o d o A V , s e r ec u r r e a p r o d u c i r u n b l o q u e o A V
c o m p l e t o m e d i a n t e ab l aci n p o r cat t er d el n o d o A V , e i m p l a n -
t e d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o ( n o r m a l m e n t e VVI ) , q u e ser el q u e
m a r q u e l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r .
8 1
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Si el p a c i en t e t i en e di s f unci n s i s t o l i ca i m p o r t a n t e , d e b e c o n s i -
der ar s e l a es t i mul aci n b i v en t r i c u l a r (r es i ncr oni z aci n), pues l a
es t i mul aci n d es d e el pex d el vent r cul o d e r e c h o v a a g en er a r
as i ncr on a mecni ca .
- Fr enar el n o d o A V es i m p o r t a n t e en l os p a c i en t es en l os q u e
se u t i l i z a n ant i ar r t mi cos p a r a c a r d i o v er t i r l a FA, ya q u e es t os
f r macos p u e d e n t en er ef ect o s vagol t i cos ( c o m o l a q u i n i d i n a )
y a cel er a r l a r es pues t a v en t r i c u l a r , a d ems d el r i es go d e q u e el
ant i ar r t mi co (s ob r e t o d o l os d e g r u p o l e), p u ed a " o r g a n i z a r " l a
FA en f o r m a d e fiu tter a u r i c u l a r c o n l o n g i t u d d e c i c l o l ar ga, q u e
g en er a l m en t e es c o n d u c i d o ms r pi do p o r el n o d o A V q u e l a
p r o p i a FA , a u m e n t a n d o b r u s c a m en t e l a f r ec u en c i a car d aca, si
n o h a y c o n t r o l f ar maco l gi co s o b r e el n o d o A V , y e m p e o r a n d o
l os s nt omas ( MI R 0 9 - 1 0 , 4 5 ; MI R 9 9 - 0 0 , 8 2 ; MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 5 ) .
Profi l axi s de la tromboembol i a
- Se d eb e r ea l i z a r ant i coagul aci n d e f o r m a cr ni ca a l os p a c i e n -
t es q u e p o s ea n r i es go s i g n i f i c a t i v o d e pr es ent a r ep i s o d i o s emb -
l i co s , t a n t o si p r es en t a n FA p e r m a n e n t e c o m o ep i s o d i o s d e FA
par ox s t i ca o per s i s t ent e (el r i es go emb l i c o es s i mi l a r ) , c o n o s i n
s nt omas , pues es t a m e d i d a h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i -
v en c i a y l a c a l i d a d d e v i d a al p r ev en i r l as em b o l i a s .
O RECUERDA
La nica medida que ha demostrado estadsticamente mej orar la su-
pervivencia frente a placebo en la fibrilacin auricular es el correcto
tratamiento antitrombtico.
- Ex i s t en var i as f o r m a s d e p r ed ec i r el r i es go emb l i c o d el p a c i en t e
y, p o r t a n t o , es t a b l ecer si es p r ef er i b l e el t r a t a m i en t o c o n a n t i -
c o a g u l a n t es o r al es (r i es go a l t o i n t e r m e d i o , l a i n m en s a mayor a
d e l os pa ci ent es ) , b i en c o n ant i agr egaci n, o b i en i n c l u s o s i n
t er a p i a ant i t r omb t i ca en cas o d e r i es go b a j o . Las l t i mas r ec o -
m e n d a c i o n e s i n t er n a c i o n a l es se r ec o g en en l a Fi gur a 6 3 ( MI R
0 7 - 0 8 , 3 1 ; MI R 0 6 - 0 7 , 2 9 ; MI R 0 5 - 0 6 , 1 2 0 ; MI R 0 1 - 0 2 , 4 2 ; MI R
0 0 - 0 1 , 3 8 ) .
Los p a c i en t es c o n a l t o r i es go d e s a n g r a d o p r ec i s a n d e u n c o n -
t r o l es t r i ct o d el t r a t a m i en t o ant i t r omb t i co, p er o h a y q u e des -
t a c a r q u e en p a c i en t es a n c i a n o s el r i es go h emo r r gi co c o n l a
ant i agr egaci n es s i m i l a r al d e l a ant i coagul aci n o r a l c o n I N R
2 - 3 , as c o m o q u e, a u n q u e el r i es go d e s a n g r a d o s ea m a y o r en
l os p a c i en t es d e ms e d a d , s o n s t os l os q u e ms se b en ef i c i a n
d el t r a t a m i en t o a n t i c o a g u l a n t e.
El INR ptimo en la FA se sita entre 2 y 3, salvo prtesis mecnica en
la que debe ser mayor (2,5- 4).
- T r as el i n t er v en c i o n i s mo c o r o n a r i o per cut neo (col ocaci n d e l os
st en ) l a d o b l e ant i agr egaci n (as pi r i na o ci do acet i l s al i c l i co [A A S]
y cl o p i d o g r el ) es ms ef i caz q u e l a as pi r i na ni cament e, o q u e l os
ant i co agul ant es or al es par a pr eveni r epi s o di o s d e t r o mb o s i s del
5 t ent . Si n em b a r g o , en el c o n t ex t o d e l a FA se h a d emo s t r a d o q u e
l a ant i coagul aci n or al es pr ef er i b l e a l a d o b l e ant i agr egaci n. So-
l a ment e, en paci ent es q u e t i enen cont r ai ndi caci n ab s ol ut a par a l a
ant i coagul aci n or al cr ni ca l a as oci aci n d e as pi r i na y c l o p i d o g r el
es ms ef i ca z q u e ni cament e l a as pi r i na en l a pr evenci n del r i es go
d e i ct us , si b i en l a as oci aci n t i ene ms r i es go d e h emo r r a gi a y n o se
h a d em o s t r a d o ef ect o s ob r e l a s uper vi venci a. Un a al t er nat i va par a
es os paci ent es c o n di f i cul t a des par a ant i coagul aci n or al c o n d i cu -
mar ni cos es el em p l eo d e api x ab n, i n h i b i d o r del f act or X a ct i v a d o
EXISTE CARDIOPATA ESTRUCTURAL?
Estableen clase
funcional III
Clase funcional
lll-IV o clase II
inestable
DE PRIMERA
ELECCIN
DE SEGUNDA
ELECCIN
AMIODARONA
o considerar
ABLACIN
Considerar
ABLACIN
NO o mnima
Con HVI relevante Sin HVI
SOTALOL
0
DRONEDARONA
DRONEDARONA
DRONEDARONA
le
DRONEDARONA
le
\ \ \ \
AMIODARONA
o ABLACIN
AMIODARONA
o ABLACIN
AMIODARONA,
DOFETILIDE
o ABLACIN
AMIODARONA,
DOFETILIDE
o ABLACIN
Figura 63. Eleccin del frmaco antiarrtmico en la fibrilacin auricular para prevenir recurrencias
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
po r v a o r al , q u e h a d emo s t r a d o ser s uper i or al ci do acet i l s al i c l i co
en es e c o n t ex t o . Si n em b a r g o , en l os paci ent es c o n FA s o met i do s
a u n i n t er v en c i o n i s mo c o r o n a r i o c o n i mpl ant aci n d e s tent, se l es
s uel e i ndi car as oci ar l a ant i coagul aci n a l a d o b l e ant i agr egaci n
( us ual ment e u n mes c o n s t ent c o n v en c i o n a l es y 3- 6 mes es c o n s t ent
f ar maco act i vo s ) , y ma nt ener p o s t er i o r ment e ant i coagul aci n or al
ex cl us i va u n a vez q u e se h a pas ado ese t i em p o d e m a y o r r i es go de
t r o mb o s i s del sfenf, asoci ando un antiagregante solo has t a c u m -
pl i r el ao del i n t er v en c i o n i s mo en el cas o d e l os s t ent l i b er ador es
d e f r macos , y ma n t en er p o s t er i o r ment e s ol o u n ant i agr egant e j u n t o
c o n l a A C O , u n a vez q u e se h a pas ado el t i em p o d e m a y o r r i es go d e
t r o mb o s i s del s tent.
Se h a n d es a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a el ci er r e per cut neo d e l a
o r ej u el a i z q u i er d a ev i t a n d o as s u p o t en c i a l t r o mb o gni co y l os
r es ul t a do s i n i c i a l es l o h a c en u n a a l t er n a t i v a en p a c i en t es q u e n o
p u e d a n r ec i b i r ant i coagul aci n cr ni ca.
Se h a n i n v es t i g a d o di ver s as mo l cul as en l os l t i mos aos y se
s i g u en d es a r r o l l a n d o p a r a i nt ent a r m i n i m i z a r l os p r o b l e m a s del
e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t es o r al es , cl s i cos i n h i b i d o r es d e l a v i -
t a m i n a K (di cumar ni cos ), p r i n c i p a l m e n t e d er i v a d o s d e l a d i f i -
c u l t a d pa r a c o n s eg u i r u n o s ni vel es d e I N R es t ab l es en el t i e m p o
(se es t i ma q u e, al m en o s el 3 0 - 4 0 % del t i e m p o , l os p a ci ent es
t i en en v a l o r es p o r e n c i m a o p o r d eb a j o d el r a n g o t er aput i co
m a r c a d o ) , l a i nt er acci n c o n ml t i pl es f r macos y a l i m en t o s , y
l a n ec es i d a d d e f r ec u en t es c o n t r o l es s angu neos p a r a el aj us t e d e
do s i s q u e p u e d e m e r m a r l a c a l i d a d d e v i d a .
Un i n h i b i d o r d i r ec t o d e l a t r o m b i n a p o r v a o r a l , x i mel agat r n,
si b i en mos t r r es ul t a do s p r o m et ed o r es h u b o d e ser s u s p en d i d o
p o r r i es go ex c es i v o d e h e p a t o t o x i c i d a d . Rec i en t em en t e se h a d e-
m o s t r a d o l a n o i n f er i o r i d a d d e o t r o n u e v o f r ma co i n h i b i d o r d i -
r ec t o d e l a t r o m b i n a p o r v a o r a l : dabigatrn f r en t e a l a wa r f a r i n a
en p a ci ent es c o n f i b r i l aci n a u r i c u l a r y f a ct o r es d e r i es go em b -
l i c o s eg ui d o s d u r a n t e d o s aos . De h ec h o , es t e f r ma co podr a
ser i n c l u s o a l g o ms ef i c a z q u e l a wa r f a r i n a en l a pr evenci n d e
i ct us s i n u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o en l a t as a d e s a n g r a d o . La
p r i n c i p a l v en t a j a es q u e dab i gat r n se t o m a d o s veces al d a, p o r
v a o r a l , en do s i s f i j a , s i n n ec es i d a d d e c o n t r o l es d e I N R y q u e
s o n es cas as s us i n t er a c c i o n es f ar macol gi cas . Su ef ec t o s ec u n -
d a r i o ms f r ec u en t e es l a d i s p ep s i a , p o r l o q u e se s uel e a s o ci a r
u n i n h i b i d o r d e l a b o m b a d e p r o t o n es . Dab i gat r n ya se e m p l e a
en l a pr evenci n d e l a e n f e r m e d a d t r o mb o emb l i ca v en o s a en
p a c i en t es s o m et i d o s a ci r ug a or t opdi ca d e m i e m b r o s i n f er i o -
r es , y es m u y p r o b a b l e q u e en u n f u t u r o pr x i mo s ea u n f r maco
d e us o f r ec u en t e en p a c i en t es c o n FA e i ndi caci n d e A C O , s o -
b r e t o d o en l os q u e s ea c o m p l i c a d o m a n t en er ni vel es es t ab l es d e
I N R c o n di cumar ni co s . A s i m i s m o , y a se h a c o m e n t a d o q u e h a y
d a t o s p r el i m i n a r es d e l a ef i c a c i a y s eg u r i d a d s u p er i o r a l a a s p i -
r i n a c o n a pi x a b n, u n a n t i c o a g u l a n t e o r a l i n h i b i d o r d el f a c t o r X
a c t i v a d o , en p a ci ent es c o n cont r ai ndi caci n p a r a ser a n t i c o a g u -
l a d o s c o n di cumar ni co s .
Estrategia de control del ritmo
Cardi oversi n. La ef i c a c i a d e l a car di over s i n y, s o b r e t o d o , l as
p o s i b i l i d a d es d e m a n t en er el r i t m o s i nus a l es t a b l e es t n en r el aci n
c o n l a dur aci n d e l a FA (es m e n o s ef i c a z si l l eva ms d e s ei s mes es
d e evo l uci n) y c o n el t a ma o d e l a aur cul a i z q u i er d a (es p o c o ef i -
c a z si m i d e ms d e c i n c o cent met r os d e ej e a n t er o p o s t er i o r ) . Segn
es t as car act er s t i cas , l a ed a d d el p a c i en t e (en j venes se t i en d e a ser
ms " a g r es i v o " p a r a i n t en t a r m a n t en er el r i t m o s i nus al ) , el nmer o
d e ep i s o d i o s p r ev i o s y l a t o l er a n c i a h emo d i n mi c a d e l a a r r i t m i a , se
deci di r si m er ec e o n o l a p en a i n t en t a r c a r d i o v er t i r l a a r r i t m i a .
La car di over s i n d e l a FA se p u ed e r ea l i z a r m e d i a n t e c a r d i o v er -
s i n el ct r i ca s i n c r o n i z a d a c o n al t a ener g a ( ef i ca ci a m a y o r del
9 0 %, es p ec i a l m en t e c o n c h o q u es b i f s i cos y di s pos i ci n a n t er o -
p o s t er i o r d e l as pal as ) o c o n f r macos ant i ar r t mi cos ( ef i ca ci a en
t o r n o al 7 0 % p a r a l a FA d e r ec i en t e c o m i e n z o , s i en d o l os ms
ef i ca ces f l ec a i n i d a y p r o p a f e n o n a d e l os d i s p o n i b l es en n u es t r o
m e d i o ) .
RECUERDA
Los frmacos ms eficaces para cardiovertir la FA son los le (flecainida
y propafenona) y para prevenir recurrencias, amiodarona y sotalol.
Si em p r e q u e el p a c i en t e p r es ent e i n es t a b i l i d a d h emo d i n mi c a
( a n g i n a gr a v e, h i pot ens i n, e d e m a a g u d o d e p ul m n o s ncope)
en r el aci n c o n l a a r r i t m i a , i gual q u e c o n c u a l q u i er o t r a t a q u i a -
r r i t m i a r een t r a n t e, se r eal i z ar car di over s i n el ct r i ca i n m ed i a t a .
Si l a t o l er a n c i a h emo d i n mi c a es a c ep t a b l e se p u e d e n d i s t i n g u i r
d o s s i t u a c i o n es , c o n s i d e r a n d o q u e l a r ecuper aci n d e l a f unci n
cont r ct i l d e l a aur cul a i z q u i er d a t r as l a car di over s i n podr a
d es p r en d er u n co gul o q u e e v e n t u a l m e n t e se h u b i es e f o r m a d o
en l a o r ej u el a i z q u i er d a y q u e h as t a en t o n c es es t uvi es e a d h e r i d o
a l a m i s m a :
> Fi bri l aci n auri c ul ar de menos de 4 8 horas de evol u-
c i n o en paci entes bi en anti c oagul ados previ amente:
se p u ed e r ea l i z a r car di over s i n el ct r i ca o f ar maco l gi ca s i n
ant i co agul aci n p r ev i a . Los f r maco s ms e m p l e a d o s s o n l os
l e (si n o ex i s t e car di opat a es t r u c t u r a l o es m ni ma) y l a a m i o -
d a r o n a (si h a y car di opat a). La d i g o x i n a n o es ef i c a z , a u n q u e
s p u e d e ser t i l p a r a c o n t r o l a r l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r ) .
RECUERDA
Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de
duracin (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embol i a,
salvo inestabilidad hemodinmica del paciente.
> Fi bri l aci n auri c ul ar de ms de 4 8 horas de evol uc i n
o de durac i n i ndetermi nada: si se d e c i d e c a r d i o v er t i r , se
p u e d e n u t i l i z a r d o s pa ut a s :
Enfoque cl si co: se r ea l i z a ant i coagul aci n d u r a n t e al
m e n o s l as t r es o c u a t r o s ema na s pr evi a s a l a car di over s i n
(en es t e cas o en el q u e l a FA es d e m a y o r dur aci n, l os
f r macos p i er d en ef i c a c i a p a r a c a r d i o v er t i r l a FA , p o r l o
q u e se s uel e p r ef er i r l a car di over s i n el ct r i ca) y d u r a n t e
al m e n o s l as c u a t r o s ema n a s p o s t er i o r es .
Cardioversin gui ada por ecocardiografa transesofgica: se
i nves t i ga c o n l a eco t ransesof gi ca, y si n o ex i s t en t r o mb o s
aur i cul ar es , se p r o ced e a r eal i z ar l a car di over s i n (gener al -
men t e el ct ri ca, po r ser ms rpi da y ef i caz ) s i n neces i dad de
ant i coagul aci n, a u n q u e t ras l a car di over s i n es neces ar i a l a
ant i coagul aci n, al i gual q u e en el en f o q u e cl s i co.
C o n s i d e r a n d o q u e t r as l a car di over s i n d e l a FA per s i s t ent e, cas i
l a m i t a d d e l os p a c i en t es v a n a r ec u r r i r en el p l a z o d e u n a o
( a un e m p l e a n d o f r macos ant i ar r t mi cos ), l a deci s i n d e m a n -
t en er l a ant i coagul aci n t r as l a car di over s i n d e l a FA d e f o r m a
cr ni ca e i n d ef i n i d a n o v a a ser m a r c a d a p o r l a es t a b i l i d a d r eal o
a p a r en t e d el r i t m o s i nus a l , s i n o p o r l a p r es en c i a o n o d e f a ct o r es
d e r i es go emb l i co s c o m o se co ment p r ev i a m en t e, ya q u e a d e-
ms , c u a n d o l os p a c i en t es ya r ec i b en t r a t a m i en t o , es ms f ci l
q u e l a r ec u r r en c i a d e FA s ea as i nt omt i ca y pas e d es a p er c i b i d a ,
p u d i e n d o d eb u t a r c o n u n a e m b o l i a .
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
RECUERDA
Se debe anticoagular antes y despus de la cardioversin en la FA de
ms de 48 horas de evolucin.
Profi l axi s de nuevos epi sodi os
- Un a v ez q u e el p a c i en t e h a s i d o c a r d i o v er t i d o , se d e b e v a l o r a r
l a n ec es i d a d d e i ns t a ur a r u n t r a t a m i en t o p a r a l a pr evenci n d e
n u ev o s ep i s o d i o s en f unci n d el t i e m p o d e ev o l uci n, el t a ma o
a u r i c u l a r , l a t o l er a n c i a a l a a r r i t m i a y el nmer o d e ep i s o d i o s
( g en er a l m en t e t r as el p r i m e r o n o se s uel e es t a b l ecer t r a t a m i en t o
cr ni co , s a l v o q u e l a t o l er a n c i a f ues e m u y m a l a ) .
- Si se o p t a p o r e m p l e a r u n f r m a c o ant i ar r t mi co , t i e n e n g r a n
i m p o r t a n c i a l as car act er s t i cas cl ni ca s d el p a c i e n t e . Pa r ece
q u e l a a m i o d a r o n a es el ms ef i c a z p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n -
ci a s , p e r o s u us o p r o l o n g a d o s e a s o c i a a f r ec u en t es ef ec t o s
s e c u n d a r i o s . T a m b i n es m u y t i l p a r a l a FA f r e c u e n t e t r as
l a ci r ug a c a r d a c a . El s o t a l o l es u n a a l t e r n a t i v a , si b i e n t i en e
r i es g o d e p r o d u c i r p r o l o n g a c i n d el Q T y to rs ade de p o intes .
Por es t e m o t i v o , si el p a c i e n t e n o p r es en t a ca r di o pa t a es t r u c -
t u r a l s i g n i f i c a t i v a s e s u el e e m p l e a r u n f r ma c o d e g r u p o l e,
p u es si b i e n s o n a l g o m e n o s ef i c a c es q u e l a a m i o d a r o n a p a r a
p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a , l a t o l e r a n c i a a l a r g o p l a z o es m u c h o
m e j o r ( Fi g u r a 6 4 ) .
- La r ec i en t em en t e d es a r r o l l a d a d r o n e d a r o n a , c o n p o t en t e ef ec-
t o " f r e n a d o r " d el n o d o A V , h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r l as r ec u -
r r enci a s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r t r as car di over s i n, y t amb i n
el endp o int c o m b i n a d o d e m u e r t e p o r c u a l q u i er ca us a u h o s -
pi t al i z aci n d e ca us a c a r d i o v a s c u l a r , s o b r e t o d o p o r r ed u c i r l os
ep i s o d i o s d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r q u e p r ec i s a n d e i n g r es o h o s p i -
t a l a r i o . Su p a p el en el a l g o r i t m o d e t r a t a m i en t o d e l a FA se h a
d e f i n i d o r ec i en t em en t e, s i en d o u n a a l t er n a t i v a , i n c l u s o d e p r i -
m e r a el ecci n, en m u c h o s p a c i en t es s i n i n s u f i c i en c i a car d aca
g r a v e o r ec i en t em en t e d e s c o m p e n s a d a (cont r ai ndi caci n p a r a el
e m p l e o d el f r maco) p a r a i n t en t a r m a n t en er el r i t m o s i nus a l .
- Los p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a ci n per cut nea p o r cat t er d e f i -
b r i l aci n a u r i c u l a r h a n c o b r a d o u n g r a n a u g e en l os l t i mos
a o s . La e x p e r i e n c i a i n i c i a l i b a d i r i g i d a a cas os d e FA fo c al ,
r eal i z ndo s e l a a b l a ci n d el f o c o , h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d o en
el i n t er i o r d e u n a d e l as v ena s p u l m o n a r e s . Si n e m b a r g o , l a
a b l a ci n d e n t r o d e l a v e n a s e a s o c i a a u n r i eg o a l t o d e es t en o -
si s v en o s a p u l m o n a r q u e p u e d e s er g r a v e ( d i s nea , h e m o p t i s i s ,
et c. ) y r eq u er i r i nt er venci n q ui r r gi ca o a n g i o p l a s t i a . D e b i -
d o a es o , l a t cni ca se mo di f i c p a r a r ea l i z a r a p l i c a c i o n es d e
r a d i o f r e c u e n c i a en el a n t r o d e l as v en a s , h as t a c o n s eg u i r s u
des c o nexin el c tric a, d e m a n e r a q u e a u n q u e el " f o c o " l a n c e
i m p u l s o s , es t os n o se p r o p a g a n a l a aur cul a y n o c o n s i g u e n
p r o v o c a r l a FA ( Fi gur a 6 4 ) .
O b s e r v a c i o n e s p o s t er i o r es d e m o s t r a r o n q u e l a ef i c a c i a d el p r o -
c e d i m i e n t o , e s p e c i a l m e n t e en p a c i en t es c o n FA p er s i s t en t e,
a u m e n t a si l as l es i o nes d e r a d i o f r e c u e n c i a n o se l i m i t a n a l a
d es co nex i n el ct r i ca s eg m en t a r i a d e l as v en a s , s i n o q u e se
r ea l i z a n l es i o nes ms a m p l i a s en t o r n o a l as v en a s p u l m o n a r e s
y s us a n t r o s , c o n l o q u e se c o n s i g u e a b o l i r o t r o s trigger l o c a -
l i z a d o s en es a z o n a , l es i o n a r l os l uga r es d e a s i en t o d e " r o t o -
r es m a d r e " c a p a c es d e p er p et u a r l a a r r i t m i a , l es i o n a r p l ex o s
g a n g l i o n a r es par as i mpt i cos d e l a p a r ed a u r i c u l a r ( h a y q u e r e-
c o r d a r q u e el i m p u l s o v a g a l f a c i l i t a l a FA ), d i s m i n u i r l a " m a s a
cr t i ca" a u r i c u l a r n ec es a r i a p a r a m a n t e n e r l a FA , y o t r o s ef ec -
t os q u e a u m e n t a n l as p o s i b i l i d a d e s d e x i t o. A l g u n o s g r u p o s
t a mb i n r ea l i z a n s i s t emt i cament e d es co nex i n d e v e n a c a v a
s u p er i o r y s en o c o r o n a r i o . T a m b i n se es t u d i a el b e n e f i c i o d e
a i s l a r o l es i o n a r z o n a s c o n f r agment aci n d e l as s eal es el c-
t r i c a s end o cr d i ca s s ug er ent es d e s er a s i en t o d e r o t o r es f u er a
d el a n t r o d e l as v en a s p u l m o n a r e s . Por o t r a p a r t e, se es t n d e -
s a r r o l l a n d o cat t er es y f u en t es d e ener g a (cr i oab l aci n) q u e
p e r m i t a n s i m p l i f i c a r el p r o c e d i m i e n t o e i n t en t a r a u m e n t a r s u
ef i c a c i a . C o n l as t cni cas a c t u a l es p a r ec e q u e l a a b l a ci n es
s u p er i o r a l os f r maco s ant i ar r t mi cos en c u a n t o a m a n t e n e r
al p a c i en t e l i b r e d e FA , a u n q u e el s e g u i m i e n t o es a n c o r t o ,
y u n p o r c en t a j e e l e v a d o d e p a c i en t es (cas i u n t er c i o ) p r ec i s a n
d e r ep et i r el p r o c e d i m i e n t o p o r r eco nex i n d e l as v en a s y/ o
r ec u r r en c i a d e l a a r r i t m i a . El b e n e f i c i o d e es t e p r o c e d i m i e n t o
p a r ec e q u e i n c l u y e a p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca, si
b i e n en cas o s d e aur cul as m u y d i l a t a d a s o FA p e r m a n e n t e el
b e n e f i c i o es m e n o r .
Figura 64. Reconstruccin electroanatmica en dos proyecciones de la aurcula izquierda (gris) y las venas pulmonares (azul)
con un sistema de navegacin no fluoroscpico durante un procedimiento de ablacin de fibrilacin auricular (las marcas
rojas corresponden a los puntos de aplicacin de radiofrecuencia)
La p r i n c i p a l l i mi t aci n d e l a
t cni ca es s u el ev a d a t as a d e
c o m p l i c a c i o n e s (en t o r n o al
5 %) , ent r e l as q u e des t a ca n l as
p r o p i a s d e l a punci n t r a ns ept a l
p a r a a c c ed er a l a aur cul a i z -
q u i er d a , l as em b o l i a s , el d er r a -
m e per i cr di co y t a p o n a m i e n t o ,
l a l es i n d el n er v i o f r ni co, l a
t e m i b l e ( a u n q u e ex c ep c i o n a l )
f st ul a at r i oes of gi ca q u e a c o n -
t ece d as des pus d e l a ab l aci n
(s uel e d eb u t a r c o n u n c u a d r o
s pt i co y r eq u i er e conf i r maci n
u r g en t e m ed i a n t e T C y r ep a r a -
ci n q ui r r gi ca, ev i t a n d o l a gas-
t r o s c o p i a ) o l as c o m p l i c a c i o n e s
en el p u n t o d e punci n f em o r a l
(Fi gur a 6 5 ) .
Son f r ecuent es l as ar r i t mi as ( i n-
c l u i d a l a f i b r i l aci n aur i cul ar )
en el p er i o d o i ni ci al t r as l a a b l a -
ci n, c o n s ec u en c i a d e l as l es i o-
nes p r o d u c i d a s (q ue c o n v i en e
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
evi t ar q u e se m a n t en g a n par a
i m p ed i r el r em o d el a d o q u e
f o m en t a l a FA, p o r l o q u e es
h a b i t ua l q u e el p a ci ent e r e-
c i b a f r macos ant i arr t mi cos
p o r u n p er i o d o d e var i as s e-
ma na s t ras el p r o c ed i m i en t o ) .
En o cas i o nes p u ed e apar ecer
u n fiu tter at pi co d e aur cul a
i z q u i er d a d e b i d o a q u e l as
ci cat r i ces q u e se cr ean en el
p r o c ed i m i en t o d e ab l aci n
p u ed en f avo r ecer u n f en-
m e n o d e r eent r ada a l r ed ed o r
d e l os ob s t cul os anat mi cos
cr eados .
La r ecomendaci n act ual es
pl ant ear el p r o c ed i m i en t o
ant e el f r acas o de, al men o s ,
u n f r maco ant i arr t mi co par a
ma n t en er el r i t m o s i nus al .
RECUERDA
La ablacin con catter de la FA
no debe realizarse dentro de las
venas pulmonares por riesgo de
provocar una estenosis.
Figura 65. Reconstruccin electroanatmica con un sistema de navegacin no fluoroscpica de la aurcula y orej uela dere-
chas (azul), venas cavas (marrn) y seno coronario (violeta). Se aprecia un catter de diagnstico ubicado en torno al anillo
tricuspdeo y las lesiones con radiofrecuencia (manchas naranja) realizadas en el istmo cavotricuspdeo para la ablacin
del circuito de fiutter comn
- O t r o p r o c e d i m i e n t o es el MAZE mo dific ado q u e s e p r a c t i c a
en ci r ug a c a r d a c a , en el q u e se r ea l i z a n v a r i a s l es i o n es en l a
a ur cul a i z q u i e r d a y en l a d e r e c h a ( a c t u a l m e n t e y, en g en er a l ,
c o n r a d i o f r e c u e n c i a o c r i o a b l a c i n ) m e d i a n t e vi s i n d i r e c t a
d e l as a ur cul a s en p a c i en t es s o m e t i d o s a ci r ug a c a r d a c a d e
o t r o o r i g e n ( v a l v u l a r es , i s q umi cas . . . ), c o n u n a r a z o n a b l e e f i -
c a c i a .
- Da t o s i n d i r ec t o s y es t u d i o s peq ueo s i n d i c a r o n q u e l os I ECA y
A RA II y l as es t at i nas podr an ser t i l es pa r a p r ev en i r r ec u r r en -
ci as al d i s m i n u i r l a f i b r o s i s i nt er s t i ci a l y el r e m o d e l a d o d e l as
aur cul as , s o b r e t o d o en p a c i en t es c o n i n s u f i c i en c i a car d aca o
car di opat a h i p er t en s i v a . Si n e m b a r g o , en u n en s a y o cl ni co a
g r a n es cal a se h a d e m o s t r a d o l a f al t a d e ef i c a c i a d e l os A RA II
f r en t e a p l a c e b o pa r a es e pr ops i t o.
8.5. Aleteo
o fiutter auricular
El fiu tter t pi co c o m n en u n a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r se p r o d u c e p o r u n a
m a c r o r r een t r a d a en t o r n o al a n i l l o t r i cus p deo, q u e gi r a a 2 5 0 - 3 5 0 I p m
t en s en t i d o a n t i h o r a r i o en el c o m n , h o r a r i o en el i nver s o ) d es d e el q u e
se d es p o l a r i z a n l as aur cul as , g e n e r a n d o en el ECG u n a a c t i v i d a d a u r i -
cu l a r r eg ul a r en d i en t es d e s i er r a ( o nda s F, p o s i t i va s en V1 y nega t i va s
en ca r a i nf er i o r ) c o n es cas a a c t i v i d a d mec n i c a (Fi gur a 6 6 ) .
El fiu tter c o m n es m u y car act er s t i co d e l os p a c i en t es c o n EPOC.
Ex i s t en c i r c u i t o s d e fiu tter at pi cos m e n o s f r ec u en t es en t o r n o a o t r o s
ob s t cul os ( f o r a m en o v a l , ca va s , c i c a t r i c es por t q ui r r gi cas , et c. ) (Fi -
g u r a 6 7 ) .
Fiutter comn
Figura 66. ECG de un fiutter comn y de un fiutter atpico en derivaciones VI y aVF
La f r ec u en c i a v en t r i c u l a r s uel e ser l a m i t a d d e l a a u r i c u l a r p o r c o n -
d u c c i n A V 2: 1 ( uno s 1 5 0 I p m ) , a u n q u e d e p e n d e d e l as p r o p i ed a d es
d e c o n d u c c i n d el n o d o A V. A veces el t r a t a m i en t o c o n ant i ar r t mi cos
p a r a l a f i b r i l aci n a u r i c u l a r l a t r a n s f o r m a en u n fiu tter g en er a l m en t e d e
l o n g i t u d d e c i c l o ms l ent a , d e f o r m a q u e si d i s m i n u y e l a f r ec u en c i a
a u r i c u l a r p u ed e a u m e n t a r l a c o n d u c c i n A V h as t a s er 1 : 1 , a u m e n t a n d o
l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r , c o m o p u e d e o c u r r i r en m a y o r m e d i d a c o n
f r macos vagol t i cos c o m o l a q u i n i d i n a ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 0 9 ) .
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a
edi ci n
Cava inferior Anillo tricuspdeo Fiutteratpico sobre una cicatriz
Fiutter comn de atriotoma quirrgica
Figura 67. Circuitos de fiutter comn y atpico: esquema de las aurculas representando la localizacin de la macrorreentrada auricular en el fluftercumn
y en un fiutter atpico por cicatriz de atriotoma
Tratamiento
Lo ms ef i caz es l a car di over s i n el ct ri ca s i ncr o ni z a da , q u e s uel e r eq uer i r
b aj a energ a. Los ant i arr t mi cos s on m u y p o c o ef i caces , a ex cepci n q ui z
del d o f et i l i d e (no d i s p o n i b l e en nues t r o m e d i o y d e ef i caci a mo d er a d a ) .
A u n q u e el r i es go emb l i c o p a r ec e s er a l g o m e n o r , el t r a t a m i en t o
ant i t r omb t i co d eb e h a cer s e anl o go al d e l a FA . Los " f r en a d o r es "
d el n o d o A V s o n m e n o s ef i ca ces q u e en l a FA p a r a c o n t r o l a r l a r es -
p ues t a v en t r i c u l a r .
Q RECUERDA
El fiu tter comn es resistente a los antiarrtmicos. Para cortarlo, se rea-
liz a cardioversin elctrica, y para prevenirlo, ablacin con catter del
istmo cavotricuspdeo.
Figura 68. Imagen radioscpica obtenida durante un procedimiento
de ablacin de fibrilacin auricular con un catter de ablacin
con radiofrecuencia (Abl) en techo de aurcula izquierda, un catter circular
ubicado en el antro de la vena pulmonar inferior izquierda (1 )y un catter de
diagnstico en aurcula derecha y seno coronario (2).
Tambin se aprecian los electrodos del ECG de superficie
En l a pr evenci n d e r ec u r r en c i a s , l os f r macos t amb i n s o n m u y
l i m i t a d o s , d e f o r m a q u e en el fiu tter c o m n o i nv er s o r ec u r r en t es , o
a n t e el p r i m e r e p i s o d i o m a l t o l er a d o , el p r o c e d i m i e n t o d e el ecci n
es l a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d el i s t m o cavot r i cus p deo (par t e
d el c i r c u i t o d e r eent r a da ) , q u e o b t i e n e u n p o r c en t a j e d e x i t os s u -
p er i o r al 9 0 % en el fiu tter c o m n ( MI R 0 2 - 0 3 , 9 5 ) . En l os at pi cos ,
l a ef i c a c i a d e l a ab l aci n es m e n o r (Fi gur a 6 8 ) .
8.6.Taquicardia supraventricular
paroxstica
Son t a q u i c a r d i a s r eg u l a r es d e Q RS es t r ec h o (a n o s er q u e c o n d u z c a n
a l os vent r cul os c o n b l o q u e o d e r a m a o pr eex ci t aci n), o r i g i n a d a s
g e n e r a l m e n t e en s uj et o s s i n car di opat a es t r u c t u r a l , q u e t i en en e p i s o -
d i o s r ec u r r en t es d e t a q u i c a r d i a c o n u n i n i c i o y f i n b r u s c o s ( Fi gur a 6 9 ) .
Las ms f r ec u en t es s o n p o r r een t r a d a i n t r a n o d a l , s egui da s d e l as o r t o -
dr mi cas .
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Mec ani s mo
Se t eo r i z a l a ex i s t en c i a d e u n a d o b l e v a d e c o n d u c c i n en l a uni n d e
l a aur cul a c o n el n o d o A V ( a u n q u e es t e f en men o t amb i n se a p r ec i a
en s uj et o s s i n t a q u i c a r d i a s ) , u n a v a l ent a (a, c o n p e r i o d o r ef r a c t a r i o
c o r t o ) y u n a v a r pi da (B, c o n p e r i o d o r ef r a c t a r i o l ar go ) . Du r a n t e el
r i t m o s i nus a l l os i m p u l s o s s u el en pas ar al n o d o A V p o r l a v a r pi da
( po r es o el PR es n o r m a l ) . De f o r m a epi s di ca, g en er a l m en t e t r as u n a
ex t r as s t ol e a u r i c u l a r p r ec o z , q u e n o p u e d e c o n d u c i r s e p o r l a v a r pi -
d a p o r es t ar an en p e r i o d o r ef r a c t a r i o , l o h a ce p o r l a l ent a ( p o r t a n t o ,
c o n PR l ar go ) , d e m a n er a q u e al l l egar al e x t r e m o i n f er i o r d el n o d o A V
es c a p a z d e c o n d u c i r s e h a c i a l os vent r cul os , y si l a v a r pi da d u r a n t e
es e t i e m p o ya h a c o n c l u i d o s u p e r i o d o r ef r a ct a r i o , t amb i n se c o n d u c e
h a c i a l as aur cul as a t r avs d e el l a , p u d i e n d o es t a b l ecer s e as el c i r c u i t o
d e r een t r a d a (Fi gur a 7 0 ) .
8 6
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
RECUERDA
La taquicardia intranodal
puede producir "pseu-
doR'" en V1 y "pseudoS"
en cara inferior pues coi n-
ciden el QRS y la P (ondas
a "en can" yugulares:
"signo de la rana").
La T RI N at pi ca, p o c o f r e-
c u en t e, e m p l e a l as v as n o d a -
l es en s e n t i d o o p u e s t o ( " b a j a "
p o r l a r pi da y " s u b e " p o r l a
l ent a ) . La T RI N p u e d e i n i c i a r -
se y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e-
p r o d u c i b l e c o n es t i mul a ci n
el ct r i ca. La t a q u i c a r d i a t i en e
i n i c i o y f i n b r u s c o s , y p u e d e
p r o d u c i r p a l p i t a c i o n e s , h i p o -
t ens i n a r t er i a l , s n c o p e, i n -
s u f i c i e n c i a ca r d a ca o a n g i n a ,
d e p e n d i e n d o d e l a f r e c u e n c i a
v e n t r i c u l a r r es u l t a n t e y d e l a
ex i s t en c i a o n o d e c a r d i o p a -
t a d e b a s e. P r e d o m i n a en
m u j e r e s d e e d a d m e d i a .
El ECG f u e r a d e l as c r i s i s es
n o r m a l y, d u r a n t e l a t a q u i -
c a r d i a , m u e s t r a l a o n d a P
r et r gr ada cas i s i mu l t n ea
c o n el Q RS d e f o r m a n d o s us
p o r c i o n e s f i n a l es ( " p s e u d o S"
en c a r a i n f e r i o r o " p s e u d o R ' "
en V 1 ) ( F i g u r a 7 1 ) .
La pr ct i ca c o i n c i d e n c i a d e l a
cont r acci n a u r i c u l a r y v e n -
t r i c u l a r p r o d u c e o n d a s a " en
c a n " en el p u l s o y u g u l a r ,
r egul ar es en t o d o s l os l a t i d o s
d e l a t a q u i c a r d i a ( "s i g no d e l a
r a na ") , y es f r ec u en t e q u e el
p a c i en t e r ef i er a l as p a l p i t a c i o -
nes al c u el l o . T r as el ep i s o d i o ,
l a el eva ci n d e l a pr es i n a u -
r i c u l a r ( p o r n o v a ci a r s e a d e-
c u a d a m e n t e l as aur cul as ) y l a
l i b er aci n d e ppt i do nat r i ur -
t i c o a u r i c u l a r p u e d e p r o d u c i r
p o l i u r i a .
AJ A I
a .
mm
i p j
(i l' !f f i
Figura 69. Taquicardia supraventricular paroxstica (intranodal comn)
Figura 70 . Diagrama de Lewis que muestra el inicio de una taquicardia intranodal comn
V1 durante ritmo sinusal
Dll durante ritmo sinusal
VI durante TRIN comn
Dll durante TRIN comn
Figura 71 . ECG del mismo paciente en V1 y Dll durante ri tmo sinusal y taquicardia intranodal comn,
mostrndola imagen de"pseudoR"enVI y"pseudoS"en Dll
Tratamiento
Si ex i s t e c o m p r o m i s o h emodi nmi co i mpo r t a nt e, cardi overs i n el ct ri ca.
Si n o h a y c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o i m p o r t a n t e , s e r e a l i z a n
m a n i o b r a s q u e b l o q u e e n el n o d o A V p a r a t e r m i n a r l a t a q u i c a r -
d i a : m a n i o b r a s v a g a l es ( m a s a j e d el s en o ca r o t d eo , et c. ) , i n f u -
s i n d e f r ma c o s c o m o l a a d e n o s i n a o el v e r a p a m i l o . C o n v i e n e
r e a l i z a r l o b a j o m o n i t o r i z a c i n el ect r o ca r d i o gr f i ca p u es el e m -
p l e o d e a d e n o s i n a o A T P p u e d e p r o d u c i r f i b r i l aci n a u r i c u l a r
( m e n o s d el 1 0 %) o i n c l u s o , e x c e p c i o n a l m e n t e , v e n t r i c u l a r .
Profilaxis de nuevos episodios
Los f r macos p r ef er i d o s s o n l os q u e " f r e n a n " l a v a r pi da d el n o d o
A V , c o m o l os P- b l oq ueant es , v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . C o m o s eg u n d a
o pci n p u e d e n ser t i l es l os ant i ar r t mi cos , s o b r e t o d o l os l e.
N o o b s t a n t e, en l a a c t u a l i d a d , ant es d e r ec u r r i r a el l o s , si l os ep i s o d i o s
s o n f r ec u en t es o l i m i t a n t es , o si el p a c i en t e l o p r ef i er e, se p u e d e r ea l i -
z a r u n a ab l aci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d e l a v a l ent a , q u e o b t i e n e x i t o
en ms d el 9 0 %d e l os cas os c o n m ni ma s c o m p l i c a c i o n e s (el r i es go
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
d e p r o d u c i r b l o q u e o A V c o m p l e t o es d el 0 , 4 %, y s uel e s er t r a n s i t o r i o ,
a u n q u e en o c a s i o n es pr eci s a ma r c a p a s o s ) (MI R 0 1 - 0 2 , 4 6 ; MI R 0 0 - 0 1 ,
1 7 9 ; MI R 0 0 - 0 1 F, 4 4 ) .
8.7. Taquicardia auricular mul ti focal
Taquicardia ortodrmica
por reentrada por va accesoria
auriculoventricular
En ci er t a s o c a s i o n es , l as v as a cces o r i a s n o p u e d e n c o n d u c i r l os i m -
p u l s o s en s en t i d o aur cul a- vent r cul o ( p o r l o t a n t o el ECG en r i t m o
s i nus a l es n o r m a l , es u n a v a " o c u l t a " en r i t m o s i nus a l ) y, s i n e m -
b a r g o , s l o p u e d e h a c er en s en t i d o r et r gr ado (vent r cul o- aur cul a),
p u d i e n d o es t a b l ec er s e u n c i r c u i t o d e r een t r a d a s i m i l a r al d e l a T RI N ,
p er o q u e " b a j a " a l os vent r cul os p o r el s i s t ema d e c o n d u c c i n n o d o -
H i s n o r m a l ( p o r l o t a n t o , c o n u n Q RS i g u a l al b as al d el p a c i en t e) y
" s u b e " a l as aur cul as p o r l a v a a c c es o r i a . D u r a n t e l a t a q u i c a r d i a , l a
o n d a P r et r gr ada s u el e es t ar ms s ep a r a d a d el Q RS q u e en l a T RI N .
El t r a t a m i e n t o y l a p r o f i l a x i s s o n s i m i l a r es a l a T RI N , s o l a m e n t e q u e l a
a b l a ci n p o r cat t er se r ea l i z a s o b r e l a v a a c c es o r i a .
Taquicardia auricular focal
Ex i s t en al m en o s t r es o n d a s P d e d i f er en t e mor f ol og a (de d i v er s o s f o -
cos ) d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a , c o n u n g r a d o v a r i a b l e d e c o n d u c c i n a
l os vent r cul os . Es f r ec u en t e en en f er m o s c o n b r oncopat a r ea g u d i z a d a ,
es p ec i a l m en t e b a j o t r a t a m i en t o c o n t eo f i l i n a o (3 - agoni s t as . La d eg e-
ner aci n a f i b r i l aci n a u r i c u l a r es f r ec u en t e. El t r a t a m i en t o c o n s i s t e
en m ej o r a r l a s i t uaci n p u l m o n a r del p a c i en t e (ox i genaci n, et c. ) y l a
r et i r a d a , en l o p o s i b l e, d e l a t eo f i l i n a y l os p- agoni s t as . Los c a l c i o a n t a -
go ni s t as o el s ul f a t o d e m a g n e s i o p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
8.8. Sndromes de preexcitacin
A p a r e c e n c u a n d o ex i s t e d e f o r m a congni t a u n a v a a c c es o r i a (adems
d el n o d o A V) d e c o m u n i c a c i n el ct r i ca ent r e aur cul as y vent r cul os
q u e, en s i nus a l , d es p o l a r i z a pa r t e d e l os vent r cul os p r e c o z m e n t e (l os
p r eex c i t a ) , p r o d u c i e n d o a c o r t a m i e n t o del PR c o n u n " e m p a s t a m i e n t o "
i n i c i a l d el Q RS ( o n d a del t a (), ex pr es i n d e l a por ci n d e l os vent r -
c u l o s q u e se d es p o l a r i z a n a t r avs d e l a v a a c c es o r i a ant es d e q u e el
i m p u l s o s i nus al a t r a vi es e el n o d o A V) , l u eg o c o n u n Q RS a n c h o ( MI R
9 9 - 0 0 , 8 4 ) (Fi gur a 7 3 ) .
T a q u i c a r d i a r eg u l a r epi s di ca q u e se s u el e o r i g i n a r y t e r m i n a r d e f o r -
m a s b i t a, a u n q u e a l g o ms p r o g r es i v a q u e l a T RI N o l a o r t o dr mi ca,
en l a q u e d e l a n t e d e c a d a s e g m e n t o Q RS h a y u n a o n d a P o r i g i n a d a en
al gn p u n t o d e l as aur cul as d i f er en t e d el n o d o s i nus a l p o r d i v er s o s
m e c a n i s m o s ( p o s t p o t en c i a l es , a u t o m a t i s m o a n o r m a l o m i c r o r r e e n -
t r a da s ) , q u e t i en e u n a mor f ol og a d i s t i n t a a l a s i n u s a l ( d e p e n d i e n d o
d e l a u b i c a c i n d el f o c o ) y g e n e r a l m e n t e PR a l a r g a d o . En o c a s i o n es ,
el n o d o A V n o " t o l e r a " u n a f r e c u e n c i a t a n el ev a d a y a l g u n a d e l as
o n d a s P n o p u e d e c o n d u c i r s e a l os vent r cul os y, s i n e m b a r g o , l a
t a q u i c a r d i a se m a n t i e n e (si o c u r r i es e es t e f en m en o d u r a n t e l a T RI N
o l a o r t o dr mi ca el e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a h a b i t u a l m e n t e f i nal i z ar a
s b i t ament e) ( Fi gur a 7 2 ) .
Un s u b t i p o p o c o f r ec u en t e es l a p r o d u c i d a p o r u n f en meno d e r eent r a -
da per i s i nus a l , en l a q u e d el a n t e d e c a d a Q RS h a y u n a o n d a P s i nus al
g en er a l m en t e c o n d u c i d a c o n PR l ar go. Pued e r es p o n d er a p- b l o q uea nt es
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s ( q ue adems f r en a n el n o d o A V y c o n s i g u en q u e
l a r es pues t a v en t r i c u l a r d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a s ea ms l ent a), y si n o
l o h a ce, se em p l ea l a ab l aci n p o r cat t er del f o c o an mal o , p u d i e n d o
ens ayar s e t amb i n ant i ar r t mi cos c o n ef i ca ci a m o d er a d a .
RECUERDA
Las vas accesorias pue-
den conducir de forma
bi di recci onal , solamente
de aurcula a ventrculo o
solo de ventrculo a aur-
cula (vas ocultas).
RECUERDA
En la FA preexcitada NUN-
CA debe frenarse el nodo
AV con digoxina o calcio-
antagonistas por riesgo de
producir FV.
onda 8
Figura 73. ECG en el sndrome
Wolff- Parkinson- White
Pu ed en t en er m u c h a pr eex ci t aci n (s ob r e t o d o l as v as d er ec h a s c er c a -
nas al n o d o s i nus al ) o ser " i n a p a r en t es " en el ECG (s ob r e t o d o l as v as
i z q u i er d a s a l ej a da s d el n o d o s i nus al ) (Fi gur a 7 4 ) .
^r^r^
\ '
* V V \ V V V \ v v
L
\
1
Figura 72. Diagrama de Lewis mostrando una taquicardia auricular focal que se conduce de forma irregular
a los ventrculos por diferentes grados de bloqueo en el nodo AV
Las v as a c c es o r i a s p u e d e n c o n d u c i r
d e f o r m a b i d i r e c c i o n a l , s l o r et r gr a-
d a (v as o c u l t a s ) o s l o ant er gr ada.
La v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n y r ef r a c -
t a r i ed a d s o n d i f er en t es p a r a c a d a v a.
Se d e n o m i n a s ndr ome d e Wo l f f - Pa r -
k i n s o n - Wh i t e ( WP W) a l a c o m b i n a -
ci n d e pr eex ci t aci n y t a q u i c a r d i a s
par ox s t i cas . Se p u e d e a s o ci a r c o n l a
e n f e r m e d a d d e Eb s t ei n (anomal a c o n -
gni t a ms f r ec u en t em en t e r el a c i o n a -
d a c o n el s ndr ome d e Wo l f f - P a r k i n -
s o n - Wh i t e) y, t al v ez , c o n el p r o l a p s o
m i t r a l y l a car di omi opat a h i per t r f i ca.
88
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
I I aVL
V 2
V. /
V6
Figura 74. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff- Parkinson- White (WPW)
por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales en los pacientes con este sndrome
Ex i s t en d o s t i p o s d e t a q u i c a r d i a s par ox s t i cas p o r r een t r a d a A V a s o c i a -
das al WP W:
Ortodrmi c as . C o n d u c c i n ant er gr ada p o r el n o d o A V y r et r gr a-
da p o r l a v a a cces o r i a . Son l as ms f r ec u en t es , y el Q RS d u r a n t e l a
t a q u i c a r d i a es es t r ec h o (s al vo b l o q u e o d e r a ma ) (Fi gur a 7 5 ) .
Anti drmi cas. Co nd ucci n ant er gr ada p o r l a v a acces o r i a, y ret r-
gr ada p o r el n o d o A V, p o r l o q u e el Q RS es m u y a n c h o (es " t o d o o n d a
5"). Es m u y i nf r ecuent e, t pi ca d e s uj et os c o n var i as v as acces or i as .
V as a cces o r i a s es peci a l es :
- Ti po Mahai m: v as de conducci n ex cl us i va ant ergrada, l ent a y de-
cr ement al (es c o m o t ener o t r o n o d o A V par al el o al n o r ma l , gener al -
men t e en l a A D) . ni cament e p r o d u c en t aq ui car di as ant i drmi cas .
- Ti po C oumel : v as d e c o n d u c c i n ex c l u s i v a r et r gr ada (ocul t as )
y l ent as . Suel en p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s i nces ant es d es d e l a i n f a n -
c i a c o n t aq ui mi ocar di opat a a s o c i a d a .
T a mb i n h a y q u e des t acar q u e l os p a c i en t es c o n v as a cces o r i a s
p r es en t a n u n a i n c i d en c i a d e f i b r i l aci n a u r i c u l a r m a y o r q u e l a p o -
b l aci n g en er a l ; a u n q u e l as caus as n o s o n b i en c o n o c i d a s , p a r ec e
q u e p u e d e c o n t r i b u i r l a al t er aci n en l a di s pos i ci n d e l as f i b r as
(ani s ot r op a) q u e p r o d u c e l a i ns er ci n a u r i c u l a r d e l a v a a cces o r i a .
En o c a s i o n es , s o b r e t o d o si l a v a a c c es o r i a p e r m i t e el p a s o d e i m -
p u l s o s c o n f r ec u en c i a el ev a d a a l os vent r cul os , p u e d e n d eg en er a r
en f i b r i l aci n v en t r i c u l a r . Es i m p o r t a n t e t en er l a en c u en t a en el t r a -
t a m i e n t o (vas e A p a r t a d o d e Tratamiento ).
Tratamiento
v a c o n d u c e ant er gr adament e d e f o r m a r pi da, es u n a u r g en c i a m -
d i c a , pues l a co nducci n m u y r pi da p o r l a v a a cces o r i a p u ed e p r o -
vo ca r , c o m o ya se h a m e n c i o n a d o , u n a f i b r i l aci n v en t r i c u l a r (FV).
T r a t a m i en t o : si es m a l t o l er a d a h emo d i n mi c a men t e se r eal i z ar :
car di over s i n el ct r i ca. Si es b i en t o l er a d a se pr act i car c a r d i o v er -
s i n el ct r i ca o se ut i l i z ar n f r macos d el g r u p o l e o p r o c a i n a m i d a .
Est c o n t r a i n d i c a d a l a admi ni s t r aci n i n t r a v en o s a d e d i g o x i n a , a n -
t a go ni s t a s del c a l c i o (y p r o b a b l e m e n t e a m i o d a r o n a ) , pues al en l en -
t ecer l a c o n d u c c i n n o d a l y/ o p r o d u c i r vas odi l at aci n c o n a u m e n t o
r ef l ej o d el t o n o s i mpt i co, p u e d e n f a c i l i t a r l a c o n d u c c i n p o r l a v a
a c c es o r i a y l a FV.
RECUERDA
La anomala congnita que con ms frecuencia se asocia al sndn
de WPW es la enfermedad de Ebstein.
Tratami ento defi ni ti vo: l os " f r en a d o r es " d el n o d o A V y l os ant i ar r t -
m i c o s l e p u e d e n ser p a r c i a l m en t e t i l es pa r a p r ev en i r l os ep i s o d i o s
d e t a q u i c a r d i a p o r r een t r a d a A V , p er o l a ab l aci n d e l a v a a c c es o -
r i a per cut nea p o r cat t er es ms ef i c a z y t i en e es cas o r i es go , p o r
l o q u e es el t r a t a m i en t o d e el ecci n en p a c i en t es c o n ep i s o d i o s d e
t a q u i c a r d i a (el r i es go d e m u e r t e s b i t a a s o c i a d o al WP W, a u n q u e
es b a j o , p a r ec e r el a c i o n a r s e c o n l a p r es en c i a d e ep i s o d i o s d e t a q u i -
c a r d i a y l a ex i s t en c i a d e u n p e r i o d o r ef r a c t a r i o c o r t o en l a v a a c c e-
s or i a) ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 4 ) . En s uj et o s c o n pr eex ci t aci n as i nt omt i ca
se r e c o m i e n d a ob s er vaci n cl ni ca, s a l v o en p r o f es i o n a l es d e r i es go
( c o n d u c t o r es p r o f es i o n a l es , depo r t i s t as . . . ) o d es eo d el p a c i en t e, en
l os q u e se r e c o m i e n d a l a a b l a ci n.
De los epi sodi os agudos de taqui c ardi a por reentrada AV: s i m i l a r a
l a T RI N .
De la fi bri l aci n auri cul ar preexci tada: c u a n d o en el s ndr ome W P W
a p a r ece una FA (o u n fiu tter u o t r a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r r pi da) y l a
RECUERDA
En el ECG caracterstico del sndrome de WPW aparece: PR cort o
(< 1 20 ms) y onda 8.
8 9
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Figura 75. ECG de 12 derivaciones de una taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrmica del mismo paciente de la figura anterior, empleando como brazo
retrgrado del circuito una va accesoria. El complej o QRS es estrecho durante la taquicardia y las ondas P estn ms alejadas del QRS que en la taquicardia intranodal comn
8.9. Taquicardia no paroxstica
de la unin AV
Es u n t i p o d e t a q u i c a r d i a p o c o f r e c u e n t e , p r o d u c i d a p o r a u m e n t o
d el a u t o m a t i s m o o a c t i v i d a d d e s e n c a d e n a d a ( p o s t p o t en c i a l es ) en el
n o d o A V . T i e n e Q RS i g u a l al b a s a l d el p a c i e n t e y f r e c u e n t e m e n t e
d i s o c i a c i n A V o c o n d u c c i n V A . T i e n e i n i c i o y f i n p r o g r e s i v o s y
l a f r e c u e n c i a c a r d a c a va r a c o n m a n i o b r a s q u e a f ec t a n al s i s t em a
n e r v i o s o v e g e t a t i v o ( a u m e n t a c o n va go l t i co s , e j e r c i c i o o c a t e c o -
l a m i n a s y d i s m i n u y e c o n m a n i o b r a s v a g a l es o P- b l o q ueant es ) . El
m a s a j e d el s en o ca r o t d eo d e t i e n e , p e r o n o h a c e d es a p a r ec er l a
t a q u i c a r d i a .
Es car act er s t i ca d e l a i nt ox i caci n di gi t l i ca, a u m e n t o d e c a t e c o l a m i -
nas , I A M i n f er i o r o m i o c a r d i t i s . El t r a t a m i en t o es el d e l a ca us a q u e l a
p r o d u c e ; n o d eb e i nt ent a r s e l a car di over s i n el ct r i ca, s o b r e t o d o si
l a ca us a es u n a i nt ox i caci n di gi t l i ca, pues n o es ef i ca z al n o es t ar
p r o d u c i d a p o r r een t r a d a .
8.1 0 . Taquicardia ventricular
monomorf a
La t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r (T V) s u p o n e l a p r es en c i a d e t r es o ms l a t i do s
c o n s ec u t i v o s o r i g i n a d o s en l os vent r cul os a ms 1 0 0 I p m . En el ECG
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Figura 76. Taquicardia ventricular monomorfa
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
a p a r ec e u n a t a q u i c a r d i a d e Q RS a n c h o (>0 , 1 2 s eg und o s ) , c o n d i s o c i a -
ci n A V ( o c a s i o n a l m en t e h a y o n d a s P r et r gr adas ), q u e g en er a l m en t e
se i n i c i a c o n u n ex t r as s t ol e v en t r i c u l a r (Fi gur a 7 6 ) .
Se d i c e q u e es s o s t eni d a si d u r a ms d e 3 0 s eg u n d o s o p r o d u c e c o l a p s o
c i r c u l a t o r i o (cas i s i em p r e en s uj et o s c o n car di opat a or gni ca, es p e-
c i a l m en t e I A M p r ev i o ) . La n o s o s t eni d a ( < 3 0 s eg und o s ) t amb i n p u ed e
as oci ar s e c o n car di opat a or gni ca, a u n q u e c o n m e n o s f r ec u en c i a q u e
l a T V s o s t eni d a . La n o s o s t eni d a s uel e s er as i nt omt i ca, p er o l a s o s t en i -
da s uel e p r o d u c i r a l t er a c i o n es h emo d i nmi ca s y s nt omas c o m o i s q u e-
m i a mi o cr di ca, s nco pe, et c. , s o b r e t o d o d e p e n d i e n d o d e l a a n c h u r a
del Q RS, l a car di opat a s u b y a c en t e y l a f r ec u en c i a v en t r i c u l a r .
Segn l a mor f ol og a d el Q RS se d i s t i n g u en :
T V monomorfa: l a mor f ol og a d el Q RS es i g u a l en t o d o s l os l a t i -
d o s .
T V polimorfa: l a mor f ol og a del Q RS var a d e u n l a t i d o a o t r o .
T V bidireccional: ex i s t e a l t e r n a n c i a en l a d i r ecci n d el ej e d el
Q RS.
Q RECUERDA
El 8 0 %de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (y casi el
9 8 % si existe antecedente de IAM).
a c t i v i d a d d es enca d ena d a ) o l a T V f as ci cul ar (s ens i b l e al v er a p a m i l o , p r o -
d u c i d a p o r r eent r ada g en er a l m en t e ent r e el f as c cul o po s t er i o r i z q u i er d o
y el m i o c a r d i o c i r c u n d a n t e) , c u y o t r a t a m i en t o en cas os r ecur r ent es o c o n
ma l a t o l er a n c i a es l a ab l aci n del f o c o o c i r c u i t o d e l a T V.
fj j RECUERDA
El I AM en fase aguda suele producir fibrilacin ventricular, y en fase
crnica, taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVHS) que de-
genera en fibrilacin ventricular.
A n t e u n a t a q u i c a r d i a r egul a r d e Q RS a n c h o , es i m p o r t a n t e el di agns -
t i c o d i f er en c i a l en t r e l a T V m o n o m o r f a s o s t eni d a y l a t a q u i c a r d i a s u-
p r a v en t r i c u l a r c o n d u c i d a c o n b l o q u e o d e r a m a ( a b er r a nci a ) , pues el
pr ons t i co es d i f er en t e.
Para el l o se p u ed e emp l ea r el mas aj e del s eno car ot deo o l a a deno s i na ,
q u e n o s uel en af ect ar a l a T V y f renar an d e f o r m a t r ans i t or i a l a s upr a-
vent r i cul a r , p er m i t i en d o apr eci ar el r i t m o a ur i cul a r r pi do d e b as e (por
ej em p l o , u n fiu tter) o l a podr an f i na l i z a r (t odas aq uel l as t a q ui ca r di a s en l as
q u e el n o d o A V f o r m e par t e del c i r c u i t o d e l a t a q u i c a r d i a , c o m o l a T RI N
o l as t a q ui ca r di a s po r r eent r ada A V med i a d a s por v a acces or i a). N o d eb e
empl ea r s e v er a p a m i l o par a di f er enci ar l as , pues en una T V podr a p r o d u c i r
s h o c k o i ncl us o pa r a da car d aca (MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 3 ) (T ab l a 2 8 ).
La et i ol og a ms f r ec u en t e d e l a T V m o n o m o r f a es l a r een t r a d a a t r avs
d e ca na l es d e t ej i d o v i a b l e q u e d i s c u r r en en el i n t er i o r o en l os b o r d es
d e u n a c i c a t r i z d e I A M p r ev i o ( po r es o, en l a f as e a g u d a del I A M , q u e
an n o t i en e c i c a t r i z , es e x c e p c i o n a l l a T V m o n o m o r f a , y l as a r r i t mi a s
q u e a p a r ec en s o n ef ec t o d e l a i r r i t a b i l i d a d mi o cr di ca p o r l a i s q u em i a ,
es d eci r , ex t ras s t ol es v en t r i c u l a r es , f i b r i l aci n v en t r i c u l a r o r i t m o i d i o -
v en t r i c u l a r a c el er a d o a s o c i a d o a l a r eper f us i n). O t r a s en f er m ed a d es
q u e c u r s a n c o n ci ca t r i ces i nt r ami ocr di cas (mi ocar di opat a d i l a t a d a ,
di s pl a s i a d e vent r cul o d er ec h o , e n f e r m e d a d d e Ch agas . . . ) p u e d e n a s i -
m i s m o pr es ent a r es t e t i p o d e a r r i t mi a s en s u evo l uci n (Fi gur a 7 7 ) .
Cicatriz de
IAM previo
Reentrada
Figura 77. Esquema del mecanismo de la taquicardia ventricular
intramiocrdica
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Si el bloqueo de rama es igual al existente previo a la taquicardia
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Si el QRS >0 ,1 4 s
Si existe disociacin AV o conduccin retrgrada variable
Eje de QRS superior
Todas las QRS precordiales mismo signo (+ o -)
QRS >0,12 s y no coincide con BRD o BRI estructurados o tpicos
Tabla 28. Datos a favor del origen ventricular o supraventricular
en la taquicardia regular con QRS ancho
RECUERDA
Cualquier taquicardia reentrante con compromi so hemodinmico re-
quiere urgentemente cardioversin elctrica.
La t a q u i c a r d i a v en t r i c u l a r n o s o s t eni d a ( T VN S: dur aci n m e n o r d e 3 0
s eg u n d o s , as i nt omt i ca) se h a i d en t i f i c a d o c o m o u n m a r c a d o r d e r i es go
ar r t mi co en p a c i en t es c o n di s f unci n v en t r i c u l a r p o s t i n f a r t o d e m i o -
c a r d i o , y en p a c i en t es c o n mi ocar di opat a h i per t r f i ca en l a q u e s u
p r es en c i a es u n o d e l os f a ct o r es d e r i es go p a r a p r es ent a r m u e r t e s b i t a
(vas e Cap t ul o 2 2 ) . En l a mi ocar di opat a d i l a t a d a l as T V N S s o n m u y
f r ec u en t es y n o se r el a c i o n a n t a n c l a r a m en t e c o n u n m a y o r r i es go .
Tratamiento de la TV monomorfa sostenida
Con compromiso hemodinmico: car di over s i n el ct r i ca.
Sin compromiso hemodinmico: car di over s i n el ct r i ca o f r macos
( p r o c a i n a m i d a o a m i o d a r o n a p o r v a i nt r a v eno s a ) .
Ot r as T V m o n o m o r f a s d en o m i n a d a s i di opt i cas a p a r ec en en paci ent es
s i n car di opat a es t r uct ur al ( s u p o n en el 1 0 % y s on d e m ej o r pr ons t i co),
c o m o s o n l as T V d e t r a ct o d e s al i da del vent r cul o d er ec h o (s ens i b l es a
l a a d en o s i n a y l os [3 - b l oq ueant es , p r o d u c i d a s en gener al p o r u n f o c o c o n
RECUERDA
Los nicos antiarrtmicos que se pueden emplear en pacientes con car-
diopata estructural de forma crnica son los p- bloqueantes o la ami o-
darona, y el sotalol en los coronarios (tambin dofetilide).
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Prevenc i n de rec urrenc i as : l os f r macos ant i ar r t mi cos (a e x c e p -
ci n d e l os P- b l o q ueant es , q u e d e b e n t o m a r t o d o s l os p a c i en t es
c o n I A M p r ev i o ) s o n d e es cas a u t i l i d a d y, d e h ec h o , es t n c o n t r a -
i n d i c a d o s en p r es en c i a d e car di opat a es t r u c t u r a l a ex c ep c i n d e l a
a m i o d a r o n a o el d o f et i l i d e, q u e p u e d e n s er t i l es en cas o s s el ec c i o -
n a d o s p a r a d i s m i n u i r el r i es go d e r ec u r r en c i a , a u n q u e n o m e j o r a n
l a s u p er v i v en c i a . En p a c i en t es c o n f unci n s i s t o l i ca c o n s er v a d a (FE
> 4 0 %) y b u e n a t o l er a n c i a cl ni ca d u r a n t e l a T V m o n o m o r f a es
p o s i b l e r ea l i z a r u n a a b l a ci n c o n r a d i o f r ec u en c i a d el c i r c u i t o d e
r een t r a d a q u e p r o d u c e l a T V c o n t as as d e x i t o el ev a d a s , s o b r e
t o d o en l as T V " l en t a s " .
Prons ti c o: d e p e n d e d e l a ca r di o pa t a d e b a s e ( es p ec t r o q u e v a
d es d e p a c i en t es s i n ca r di o pa t a es t r u c t u r a l y c o n T V b i e n t o l e -
r a d a c o n pr o n s t i co e x c e l e n t e , h a s t a p a c i en t es c o n di s f unci n
vent r i cul a r i s q umi ca en l os q u e es n ec es a r i o el i m p l a n t e d e u n D A I
p o r a l t o r i es go d e m u e r t e s b i t a).
RECUERDA
El DAI ha demostrado mej orar la supervivencia
cado.
RECUERDA
No debe usarse verapamilo para diferenciar la taquicardia ventricular
de la taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (aberrancia de
conduccin).
8.1 1 . Canalopatas
N o o b s t a n t e, es f u n d a m e n t a l c o n s i d er a r l a i ndi caci n d el i m p l a n t e
d e u n d es f i b r i l a d o r aut o mt i co o D A I , d i s p o s i t i v o q u e p u e d e d et ec -
t ar l a T V o l a FV p o r u n c r i t er i o d e f r ec u en c i a car d aca, c o n c a p a c i -
d a d d e a p l i c a r t er a pi a s i n d o l o r a s d e s ob r ees t i mui aci n o des car gas
el ct r i cas i nt er na s pa r a r ei ns t a ur a r el r i t m o s i nus a l .
Q RECUERDA
Para prevenir recurrencias de la TV, hay que valorar la tolerancia he-
modinmica y la FEVI. Si son buenas, se prefiere ablacin y si una de
ellas es "mal a", DAI .
El D A I h a d e m o s t r a d o m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a c u a n d o est i n d i -
c a d o , t a n t o en pr evenci n p r i m a r i a ( p a ci ent es c o n a l t o r i es go d e
a r r i t m i a s v en t r i c u l a r es p er o s i n h a b er l a s s u f r i d o an) c o m o s ec u n d a -
r i a ( pa ci ent es r ec u p er a d o s d e m u e r t e s b i t a ar r t mi ca o c o n a n t ec e-
d en t e d e t a q u i c a r d i a s v en t r i c u l a r es m a l t o l er a d a s o c o n car di opat a
s u b y a c en t e) . El p r o b l e m a ms f r ec u en t e d e es t os d i s p o s i t i v o s es l a
d es ca r ga i n a p r o p i a d a al d et ec t a r t a q u i c a r d i a s s u p r a v en t r i c u l a r es r -
p i d a s y, cons i der ndol as v en t r i c u l a r es , a p l i c a r t er a pi a s , a d ems d e
l os a s o c i a d o s al i m p l a n t e (i nf ecci n, h e m a t o m a , et c. ) (Fi gur a 78).
T r mi no m o d e r n o q u e en g l o b a u n g r u p o d e s ndr omes ar r t mi cos p r o d u c i -
dos p o r anomal as en el f u n c i o n a m i en t o d e l os canal es i ni cos d e l a m e m -
b r a na d e l as cl ul as car d acas en paci ent es s i n car di opat a es t r uct ur al .
Sndrome del QT largo (SQTL)
Se t r at a d e u n t r a s t o r n o congni t o o a d q u i r i d o p o r el c u a l a l t er a c i o n es
d e l as c o r r i en t es i ni cas d e m e m b r a n a a l a r g a n l a dur aci n d el p o t e n -
ci a l d e a c c i n , s o b r e t o d o a l as cl ul as d e P u r k i n j e y a l as cl ul as M, (en
el m e d i o d el g r o s o r d e l a p a r ed v en t r i c u l a r , a f ec t a n d o m en o s al s ub en-
d o c a r d i o y al s u b ep i c a r d i o ) , c r e a n d o u n a g r a n di s per s i n en l a r ep o -
l ar i z aci n v en t r i c u l a r ( al gunas cl ul as se h a n r ep o l a r i z a d o "a t i e m p o "
y ot r as a n no ) c o n ex pr es i n en el ECG, c o n s i s t en t e en pr ol ongaci n
del i n t er v a l o Q T , l o q u e f a c i l i t a l a apar i ci n d e p o s t p o t en c i a l es (ex t r a-
s st ol es) q u e se t r a n s m i t en al r es t o d el m i o c a r d i o c o n f en meno s d e r e-
en t r a d a f u n c i o n a l q u e o r i g i n a n taqu ic ardias ventric u l ares p o l imrfic as
en to rs in de p u ntas (to rs ade de p o intes o taqu ic ardia h el ic o idal ), en l a
q u e l os Q RS s o n p o l i m o r f o s , es d eci r , c a m b i a n d e a m p l i t u d y dur aci n,
o r i g i n a n d o u n pat r n d e o s c i l a c i o n es s o b r e l a l nea b as al s i m i l a r a u n a
h l i ce (Fi gur a 79).
Figura 78. Desfibrilador automtico implantable.
El generador se encuentra en la fosa pectoral izquierda
Figura 79. Taquicardia helicoidal
Estas t a q u i c a r d i a s s o n m u y r pi das y p r o d u c e n s nco pe si se a u t o l i -
m i t a n , a u n q u e p u e d e n d eg en er a r en FV y p r o d u c i r m u e r t e s b i t a. El
s ndr ome d e Q T l a r g o es l a canal opat a ms f r ec u en t e.
La caus a ms f r ec u en t e d e SQTL adqu irido es el us o d e f r macos q u e
i n t er f i er en c o n l as c o r r i en t es i ni cas r ep o l a r i z a n t es ( es p ec i a l m en t e l a
I K r ), g en er a l m en t e en i n d i v i d u o s p r ed i s p u es t o s ( mu j er es c o n h i p er t r o f i a
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Figura 80 . ECG de 12 derivaciones de una paciente con QT largo (QTc =520 ms) secundario al empleo de un macrlido en presencia de hipopotasemia
secundaria a diurticos. Al inicio del registro existe un artefacto de movi mi ento que afecta a la lnea de base
v en t r i c u l a r h i p er t en s i v a o c i er t o s p o l i m o r f i s m o s gent i cos q u e p r ed i s -
p o n e n a l a pr o l o ngaci n d el Q T ) (Fi gur a 8 0 ) .
O t r a s caus as d e pr ol ongaci n d el i n t er v a l o Q T s o n l as q u e se m e n c i o -
n a n en l a T a b l a 2 9 .
ISQUEMIA
Infarto de miocardio u otros sndromes
coronarios agudos
ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
Hipocalcemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
FRMACOS
ANTIARRTMICOS
Clase la
Clase III
FRMACOS PSIQUITRICOS
Antidepresivos tricclicos
Haloperidol
Fenotiacinas
PROCESOS INTRACRANEALES
Hemorragia subaracnoidea, hipertensin
intracraneal
OTROS FRMACOS
Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos,
etc.
BRADIARRITMIAS BAV tercer grado, etc.
QT LARGO CONGNITO
S. Jervell- Large- Nielsen (autosmico
recesivo, sordera)
S. Romano- Ward (autosmico dominante,
no sordera)
Tabla 29. Etiologa del sndrome del QT largo (MIR 0 9- 1 0 , 20 2)
El SQTL c o ngnito ( m en o s f r ec u en t e) es u n a a no ma l a gent i ca p o r
m u t a c i o n es q u e a f ec t a n a l os ca na l es i ni cos c o n d o s ex p r es i o n es f e-
not pi cas cl s i cas : s ndro me de Ro mano - Ward (aut os mi co d o m i n a n t e )
y s ndro me de jervel l - Lange- Niel s en (aut os mi co r eces i v o l i g a d o a s or -
der a congni t a), y e x c e p c i o n a l m e n t e a s o c i a d o a ano mal as es q uel t i -
cas y par l i s i s per i di ca (s ndro me de Anders en: SQ T L congni t o t i p o
7 ) , s i n d a c t i l i a y a u t i s m o (s ndro me de To mo th y: SQ T L congni t o t i p o
8 ) , o d i s t r o f i a m u s c u l a r (mut aci n en el g en d e l a c a v eo l i n a - 3 : SQ T L
congni t o t i p o 9 ) .
Se d es c r i b en h as t a 1 2 tip o s gentic o s del Ro mano Ward s egn el g en
a f ec t a d o ( n o m b r a d o s d el 1 al 1 2 ) , s i en d o l os t r es p r i m er o s l os ms f r e-
cuent es ; g en er a l m en t e es t n p r o d u c i d o s p o r h i pof unci n en ca na l es
r ep o l a r i z a n t es d e p o t a s i o , s a l v o el SQ T L congni t o t i p o 3 ( p o r h i per -
f unci n d e ca na l es d e s o d i o , s i en d o el ms l et al ). En el s ndr ome d e
J er vel l - L ange- N i el s en s l o se h a n d es c r i t o d o s t i p o s gent i cos ( a f ect a n-
d o a l os genes d el SQ T L congni t o t i p o 1 o del 5 ). C a d a s u b t i p o d el
SQ T L congni t o t i en e u n pat r n el ect r ocar di ogr f i co d i f er en t e ( t i p o 1 :
o n d a s T a n c h a s , t i p o 2 : o n d a s T m el l a d a s , t i p o 3 : o n d a s T t ar d as ). Los
ep i s o d i o s d e to rs ade de p o intes a p a r ec en t pi cament e d u r a n t e el ej er c i -
c i o , es p ec i a l m en t e nat aci n ( t i p o 1 ), es t mul os a u d i t i v o s o e m o c i o n a l e s
( t i p o 2 ) o en r ep o s o o d u r a n t e el s ueo ( t i p o 3 ) ( T a b l a 3 0 ) .
SUBTIPO
EFECTO DE LA
MUTACIN
ONDAT TRIGGER TRATAMIENTO
LQT1
l funcin
canales K
+
Ejercicio
Estrs
Natacin
P- bloqueo
DAI
LQT2
. ,
l funcin
canales K
+
Despertar
Ruidos
B- bloqueo
DAI
suplementos
deK
+
?
LQT3
| funcin
canales Na
+
Sueo
Fiebre
DAI
FA grupo 1?
Tabla 30 . Caractersticas de los principales subtipos del sndrome
del QT largo congnito
El t r a t a m i en t o d e l as to rs ade de p o intes (t or s i ones d e punt as ) q u e n o se
a u t o l i m i t a n es l a car di over s i n el ct r i ca i n m ed i a t a . En l a f as e a g u d a es
f u n d a m en t a l t r at ar el d es en c a d en a n t e (cor r ecci n i ni ca, r et i r ar f r ma-
cos , t r at ar l a i s q u emi a o l a b r a d i c a r d i a , et c. ), p u d i e n d o emp l ea r s e adems
s ul f at o d e ma g n es i o o m ed i d a s pa r a t a q u i c a r d i z a r al p a c i en t e (pues c o n
es o se a co r t a el Q T y d i s m i n u y en l os ep i s o d i o s r ecur r ent es ) c o m o i so-
p r o t er en o l (ni cament e en el SQ T L a d q u i r i d o , pues en el congni t o est
c o n t r a i n d i c a d o ) o el i m p l a n t e d e ma r ca p a s o s t r a ns i t o r i o (Fi gur a 8 1 ) .
Par a p r ev en i r r ec u r r en c i a s se d e b e n ev i t a r l os f r macos y s i t u a c i o n es
q u e a l a r g a n el Q T . A d ems , en el SQ T L congni t o se d e b e n e m p l e a r
P- b l oq ueant es ( a u n q u e b r a d i c a r d i z a n , d i s m i n u y e n el r i es go d e a p a -
r i ci n d e to rs ade de p o intes ), q u e en el t i p o 1 s o n m u y ef i ca ces si
h a y u n c o r r ec t o c u m p l i m i e n t o t er aput i co en l a pr evenci n d e r ec u -
r r enci a s d e a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es , y en el t i p o 2 d o n d e t a mb i n se
h a n p r o p u es t o s u p l em en t o s d e p o t a s i o en s u t r a t a m i en t o . En el t i p o
3 , l os P- b l oq ueant es n o s o n t i l es y podr an em p l ea r s e ant i ar r t mi cos
d e g r u p o I, c o m o m e x i l e t i n a o f l ec a i n i d a p a r a r ed u c i r l os ep i s o d i o s d e
des ca r ga d el D A I . Si per s i s t en l os s ncopes o a r r i t mi a s v en t r i c u l a r es a
pes ar d el t r a t a m i en t o p - b l o q u ea n t e o si es t e n o es ef i c a z , se i n d i c a u n
m a r c a p a s o s - DA I p a r a t a q u i c a r d i z a r al p a c i e n t e y as a c o r t a r el Q T y,
p o r o t r a p a r t e, r e d u c i r el r i es g o d e m u e r t e s b i t a.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Figura 81 . Episodio de torsadedepointesen un paciente con bradicardia sinusal grave, QT largo secundario y extrasistolia ventricular
probablemente por postpotenciales que inician el episodio (degener en FV y precis desfibrilacin)

RECUERDA
El sulfato de magnesio es til pa
el QT largo.
Sndrome del QT corto congnito
La a r r i t m i a q u e s e a s o c i a c o n el s n d r o me d e Br u g a d a es u n a T V p o -
l i mr f i ca q u e p u e d e d e g e n e r a r en f i b r i l aci n v e n t r i c u l a r , q u e s u el e
a c o n t e c e r d u r a n t e el s ueo , l a f i eb r e o t r as e m p l e a r ant i ar r t mi co s
d el g r u p o I u o t r o s f r ma co s b l o q u e a n t e s d e c o r r i en t es d e s o d i o ,
c o m o l os a n t i d e p r e s i v o s t r i c cl i co s . Es, p o r t a n t o , c a u s a d e m u e r t e
s b i t a f a m i l i a r . Es ms l et al en el v a r n y ms p r e v a l e n t e en el s u -
d es t e as i t i co.
Es u n a e n f e r m e d a d gent i ca m u y r ar a, p r o d u c i d a p o r d i f er en t es m u t a -
c i o n es en ca na l es d e p o t a s i o q u e a u m e n t a n l as c o r r i en t es r ep o l a r i z a n t es
y a c o r t a n d e f o r m a h et er ognea el p o t en c i a l d e a c c i n , p r e d i s p o n i e n d o
p a r a a r r i t mi a s s u p r a v en t r i c u l a r es (f i b r i l aci n a u r i c u l a r ) o v en t r i c u l a r es
( t a q u i c a r d i a s p o l i m o r f a s a u t o l i m i t a d a s q u e p r o d u c e n s nco pe o f i b r i l a -
ci n v en t r i c u l a r y m u e r t e s b i t a). El Q T c o r r e g i d o es m e n o r d e 3 2 0 ms
y l a T m u y al t a y p i c u d a . Son p a c i en t es s i n car di opat a es t r uct ur a l y,
d a d o el r i es go d e m u e r t e s b i t a, est i n d i c a d o el i m p l a n t e d e D A I . La
q u i n i d i n a podr a s er d e u t i l i d a d en a l g u n o s cas os .
Sndrome de Brugada (SB)
RECUERDA
Los episodios arrtmicos del Brugada suelen presentarse durante la fi e-
bre o el sueo. Los del QTL1 durante el ej ercicio o estrs y los del QTL2
por estmulos auditivos.
El t r a t a m i en t o en p a c i en t es s i nt omt i cos (s ncope o m u e r t e s b i t a) c o n -
s i s t e en evi t a r l os d es en c a d en a n t es e i m p l a n t a r u n D A I . Es c o n t r o v er -
t i d o si se d eb e i m p l a n t a r en p a c i en t es as i nt omt i cos , s o b r e t o d o en
f a m i l i a r es d e en f er m o s c o n pat r n d e ECG q u e s l o se p u e d e d es en -
ma s c a r a r c o n f r macos .
Es u n a e n f e r m e d a d gent i ca p r o d u c i d a p o r m u -
t a c i o n es , s i en d o el g en m a y o r m e n t e a f ec t a d o el
q u e c o d i f i c a al c a n a l d e s o d i o ca r d a co S C N 5 A (el
m i s m o q u e en el SQ T L co ngni t o t i p o 3 y a l g u n a s
f o r m a s d e e n f e r m e d a d d e Lengr e), p r o d u c i e n d o
u n a h i po f unci n d el c a n a l d e s o d i o . So l a m en t e en
t o r n o a u n t er c i o d e p a c i en t es t i en en u n a mut a ci n
r e c o n o c i b l e . N o o b s t a n t e, se h a n i d e n t i f i c a d o h as t a
o c h o genes d i f er en t es ( i n c l u i d o s c a n a l es d el c a l c i o
y d el p o t a s i o ) i m p l i c a d o s en a l g u n o s cas o s d e es t e
s ndr o me.
RECUERDA
Las mutaciones del SCN5A (gen del canal de so-
dio) pueden producir sndrome de Brugada (si el
efecto es un descenso en su funcin) o QT largo
congnito ti po 3(si es un aumento en su funcin).
Est os p a ci ent es p r es ent a n u n ECG car act er s t i co c o n
b l o q u e o i n c o m p l e t o d e r a m a d er ec h a , a s cens o m a -
y o r d e 2 m m d el p u n t o J y el s eg m en t o ST d es c en -
d en t e (c o ved- typ e) y o n d a T nega t i va d e V1 - V3 (es t e
ECG es di agns t i co y se d e n o m i n a t i p o I ). El ECG
t i p o II mues t r a el a s cens o d e ST s u p er i o r a 2 m m " en
s i l l a d e m o n t a r " y el t i p o I I I n o a l c a n z a l os 2 m m
(es t os d o s p a t r o nes n o s o n di agns t i cos ). A n t e p a -
ci ent es c o n ECG " d u d o s o s " se p u ed e r ea l i z a r u n t es t
f ar macol gi co c o n f l ec a i n i d a o a j m a l i n a u o t r o f r-
m a c o i n h i b i d o r d el s o d i o pa r a f o r z a r l a apar i ci n del
pat r n t i p o I en l os r ea l m en t e a f ect a d o s (Fi gur a 8 2 ) .
V2
V2
ECG basal tipo III ECG tipo I tras flecainida
V3
V3
Figura 82. Efecto sobre el ECG de la infusin de flecainida en un paciente
con sndrome de Brugada y ECG basal no diagnstico
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Taquicardia ventricular polimorfa
catecolaminrgica
t r a t a m i en t o es l a a t r o p i n a p o r v a i n t r a v en o s a (al t a q u i c a r d i z a r el n o d o
s i nus al " o c u l t a " el RI VA ).
Se p r o d u c e p o r m u t a c i o n e s en el g en d el r ec ep t o r d e r y a n o d i n a (RyR2 ),
pr ot e na c o n a c t i v i d a d d e t r a n s p o r t e d e c a l c i o d es d e el r et cul o s ar co-
pl s mi co. A p a r ec en ep i s o d i o s d e T V p o l i m o r f a d es en c a d en a d o s c o n el
ej er c i c i o o el est rs. La T V b i d i r e c c i o n a l t amb i n es car act er s t i ca d e
es t e s ndr ome. Los p - b l o q u ea n t es p u e d e n ser ef i caces , a u n q u e g en er a l -
m en t e es p r ec i s o el i m p l a n t e d e u n D A I .
8.1 2. Otras arritmias ventriculares
F/ uffer y fibrilacin ventricular (FV)
Est e t i p o d e a r r i t mi a s p r o d u c e n pr di da i n m e d i a t a d e c o n s c i en c i a y, si
n o se t r a t a n r pi dament e, l a m u e r t e (Fi gur a 8 3 ) .
La ca us a ms f r ec u en t e es l a i s q u em i a car d aca, b i en d u r a n t e l a f as e
a g u d a (FV p r i m a r i a ) , b i en p o r degener aci n d e u n a T V m o n o m o r f a s os -
t en i d a en u n p a c i en t e c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d o p r ev i o . O t r a s
caus as s o n el SQ T L , el s ndr ome d e Br u g a d a , l a h i p o x e m i a , l a FA p r e-
ex c i t a d a , a c c i d en t es el ct r i cos , et c.
RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
Es u n r i t m o v en t r i c u l a r p er o n o p o r r een t r a d a , s i n o c o m o ex pr es i n d e
i r r i t a b i l i d a d mi o cr di ca c o n apar i ci n d e a u t o m a t i s m o ect pi co, c u y a
f r ec u en c i a s uel e o s c i l a r en t r e 6 0 y 1 2 0 I p m . G e n e r a l m e n t e o c u r r e en
el s en o d e u n I A M , s i en d o f r e c u e n t e m e n t e u n s i g n o d e r eper f us i n.
Suel e ser t r a n s i t o r i o , y es e x c e p c i o n a l q u e p r o d u z c a s nt omas i m p o r -
t ant es o a l t er a c i o n es h emo d i nmi ca s , p o r l o q u e n o s uel e p r eci s a r t r a -
t a m i e n t o ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 3 ) . Si p r o d u c e i n es t a b i l i d a d h emo d i nmi ca , el
La FV p r i m a r i a d u r a n t e l a f as e a g u d a d el I A M t r a d i c i o n a l m e n t e se h a
c o n s i d er a d o q u e n o e m p e o r a el pr ons t i co a l ar go p l a z o , pues el r i es go
d e r ec u r r en c i a es es cas o si n o h a y o t r o s ep i s o d i o s d e i s q u em i a . N o o b s -
t a nt e, ex i s t en dat o s q u e l a r el a c i o n a n c o n u n a m a y o r m o r t a l i d a d a c o r t o
p l a z o , p er o n o p o r l a a r r i t m i a en s ( s i emp r e q u e ex i s t a l a p o s i b i l i d a d d e
des f i b r i l aci n p r ec o z y r eani maci n c a r d i o p u l m o n a r ) , s i no p o r a c o n -
t ecer c o n ms f r ec u en c i a en p a ci ent es c o n i nf ar t o s ms ex t ens o s , c o n
m a y o r di s f unci n v en t r i c u l a r y af ect aci n h emo d i nmi ca y c o n m e n o r
ef i ca ci a en l a t er a p i a d e r eper f us i n. Si a p a r ec e t ar d ament e t r as u n I A M ,
s i m p l i c a m a l pr ons t i co a l a r go p l a z o . En el r es t o d e caus as , l a r ec i d i v a
es f r ec u en t e y se d eb e p l a nt ea r u n t r a t a m i en t o et i ol gi co d ef i n i t i v o o el
i m p l a n t e d e u n d es f i b r i l a d o r , si es t o n o es p o s i b l e.
H
Figura 83. ECG de 12 derivaciones de una fibrilacin ventricular. En la tira de ri tmo (cuadro inferior) se aprecia la recuperacin del ritmo sinusal tras una descarga
del desfibrilador automtico que tena implantado el paciente
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
edi ci n
CAUSAS CARDACAS (90
CARDIOPATA ISQUMICA
(aguda o crnica) presente
en el 80 %de los casos
CARDIOMIOPATAS 1 0 %
(hipertrfica >dilatada)
OTRAS: WPW, canalopata:
TEP, diseccin de aorta
CAUSAS NO CARDIACAS (10
Accidentes cerebrovasculares
Alteraciones graves del SN autno
Reflejos parasimpticos intensos
NOTA: las situaciones agudas
pueden desestabilizar
un cuadro estructural
subyacente: isquemia aguda;
hipopotasemia, hipoxemia,
acidosis; latidos ventriculares
prematuros; digitlicos
y antarrtmicos


En lactantes se ha sugerido
la alteracin en el mecanismo de control
de la respiracin (sndrome de muerte
bita del lactante)
sbita
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
Ms frecuente: fibrilacin ventricular
(precedida o no de TV)
Menos frecuente: asistolia
y disociacin electromecnica
Tto: desfibrilacin + RCP
PARADA CARDIACA
uL - Tto: RCP +
+ adrenalh adrenalina +
atropina, etc.
Tto: RCP
MUERTE
Figura 84. Principales causas de muerte sbita
Muerte sbitacardaca
La m u er t e s b i t a d ef i n e l a p a r a d a c a r d i o r r es p i r a t o r i a
q u e a c o n t ec e en l a p r i m e r a h o r a d e evo l uci n d e l os
s nt omas d e l a e n f e r m e d a d . La ca us a ms f r ec u en t e es
l a car di opat a i s q umi ca, p r i n c i p a l m e n t e l a T V m o n o -
m o r f a en p a c i en t es c o n I A M a n t i g u o q u e d eg en er a en
FV. A s i m i s m o , es f r ec u en t e l a FV " d i r e c t a " d u r a n t e l os
ep i s o d i o s d e i s q u em i a . O t r a s en f er m ed a d es i m p o r t a n -
t es c o m o ca us a d e m u e r t e s b i t a s o n l as m i o c a r d i o p a -
t as d i l a t a d a e h i per t r f i ca (st a se h a c o n s i d e r a d o l a
ca us a ms f r ec u en t e d e m u e r t e s b i t a en d ep o r t i s t a s
d e co mp et i ci n, a u n q u e en Eur o p a ex i s t en d a t o s q u e
s ug i er en q u e l a d i s p l a s i a d e vent r cul o d e r e c h o p u e d e
s er , al m en o s , t a n i m p o r t a n t e o ms q u e l a h i per t r f i ca),
l a car di omi opat a ar r i t mogni ca d e vent r cul o d er ec h o ,
l as canal opat as o el s ndr o me d e WP W. En l a Fi gur a 8 4
se r ep r es en t a n l as p r i n c i p a l es caus as d e m u e r t e s b i t a
en n u es t r o m e d i o .
El t r a t a m i en t o d e l a m u e r t e s b i t a es l a r eani maci n
c a r d i o p u l m o n a r i n m ed i a t a . C u a n d o es d e o r i g en ca r -
d a co (l a mayor a), c a d a v ez ex i s t en ms d a t o s q u e
i n d i c a n q u e se d eb e p r i o r i z a r l as m a n i o b r a s d e c o m -
pr es i n t or ci ca y el a c c es o a l a des f i b r i l aci n p r ec o z
s o b r e ot r as m ed i d a s t er aput i cas ( i n c l u i d a l a r es p i r a -
ci n b o c a a b o c a ) d u r a n t e l a r eani maci n c a r d i o p u l -
m o n a r b s i ca. La h i p o t e r m i a t er aput i ca p u e d e m ej o r a r
el pr ons t i co c er eb r a l d e l os p a c i en t es r ea n i m a d o s t r as
u n a m u er t e s b i t a.
El D A I es u n a h er r a m i en t a m u y t i l pa r a l a pr evenci n
d e m u er t e s b i t a ar r t mi ca, c u y a s i n d i c a c i o n es a ct ua l es
se r ec o g en en l a T a b l a 3 1 (MI R 0 7 - 0 8 , 3 2 ) .
SITUACIN CLNICA
Prevencin secundaria
Muerte sbita recuperada TV o FV documentada debida a causas no reversibles
Prevencin secundaria
TVMS (monomorfa sostenida) TVMS con compromiso hemodinmico o en pacientes con disfuncin ventricular (FEVI < 40 %)
TVNS (no sostenida)
TVNS en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico (FEVI < 40 %) en los que se induce
TVMS o FV en el estudio electrofisiolgico
Prevencin primaria Disfuncin de VI postinfarto Considerar DAI para prevencin primaria si FE < 3 0 %al menos 40 das despus del IAM
Insuficiencia cardaca sistolica
Considerar DAI en pacientes con FE < 3 5 %y clase funcional ll- lll de la NYHA a pesar de tratamiento ptimo
Considerar DAI- resincronizador si FEVI < 3 5%, BRI, asincrona y CF lll- IV
Canalopatas
Sntomas (sncope o muerte sbita recuperada)
En el QT largo congnito si hay sncopes a pesar de p- bloqueantes
Situaciones especiales
Cardiomiopata hipertrfica Varios factores de riesgo de muerte sbita (vase captulo correspondiente)
Cardiomiopata dilatada Sncope, TV sostenida o muerte sbita recuperada
Tabla 3 1 . Indicaciones para la implantacin de un desfibrilador automtico
9 6
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
r
Casos clnicos
Una mujer de 68 aos, con antecedentes de ACVA isqumico derecho, cardiopata
isqumica (angina crnica estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isqumico transitorio). En la
tomografa axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa
y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricular, con
respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo sinusal, tanto elctrica como
farmacolgica, haba fracasado previamente. En la ecografa se observa la existencia
de una aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del ltimo episodio
segua tratamiento con aspirina (T 50 mg diarios). Cul sera su consejo teraputico?
1) Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de
heparina de bajo peso molecular.
2) Sustituira la aspirina por clopidogrel.
3) Aadira clopidogrel a la aspirina.
4) Duplicara la dosis de aspirina.
5) Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin farmacolgica.
MIR 05- 06, 1 20 ; RC: 1
Un paciente con estenosis mitral reumtica de larga evolucin entra sbitamente en
fibrilacin auricular. Cul de estos signos exploratorios NO estar presente?
1) Primer tono fuerte.
2) Segundo tono ampliamente desdoblado.
3) Soplo diastlico de llenado.
4) Chasquido de apertura.
5) Onda a en el pulso venoso yugular.
MIR 01- 02, 36; RC: 5
Mujer de 32 aos que consulta por haber comenzado una hora antes con palpitacio-
nes. Se realiza un ECG que muestra taquicardia regular de QRS estrecho a 180 Ipm.
Al aplicar masaje en el seno carotdeo se produce una disminucin repentina de la
frecuencia ventricular causada por la terminacin de la taquicardia. Qu tipo de
arritmia padece esta paciente, con ms probabilidad?
1) Taquicardia sinusal.
2) Fibrilacin auricular.
3) Taquicardia ventricular.
4) Taquicardia por reentrada de nodo AV.
5) Taquicardia auricular con bloqueo.
MIR 00- 01 F, 44; RC: 4
Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters, presenta palpitaciones de dos
semanas de evolucin, sin ningn otro sntoma. En el ECG se constata la existencia
de una fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 95-110 Ipm. La ecocar-
diografa muestra una aurcula izquierda de 35 mm con vlvula mitral normal. Qu
actitud debe adoptar?
1) Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin posterior durante dos semanas.
2) Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin posterior.
3) Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin durante dos semanas; car-
dioversin y anticoagulacin posterior durante dos semanas, si la cardioversin
tuvo xito.
4) Frenar la frecuencia ventricular ms antiagregacin durante dos semanas; cardio-
versin y antiagregacin posterior.
5) Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversin y anticoagulacin crnica.
MIR 97- 98, 1 1 5; RC: 3
Qu pauta de manejo sera ms aconsejable seguir en un paciente con estenosis
mitral y fibrilacin auricular aparecida hace tres semanas?
1) Digital y diurticos.
2) Anticoagulantes y diurticos.
3) Cardioversin y anticoagulacin.
4) Cardioversin y digitalizacin.
5) Valvuloplastia y anticoagulacin.
RC: 3
Una paciente hipertensa y diabtica de 66 aos es evaluada por sensacin de astenia
de varios das de evolucin. Recibe tratamiento crnico con enalapril, atenolol y
simvastatina. En la exploracin fsica se aprecia una intensidad variable del primer
ruido y ausencia de signos de insuficiencia cardaca.
Tras analizar el ECG realizado (vase Imagen adjunta) seale la respuesta incorrecta
respecto a la exploracin fsica de esta paciente.
1) Probablemente tenga cuarto ruido por fallo diastlico asociado a la HTA.
2) Debe existir ausencia de onda a en el pulso venoso yugular.
3) El pulso arterial ser irregular.
4) El seno x del pulso yugular debe estar aplanado.
5) Puede existir un soplo sistlico eyectivo en foco artico.
RC: 1
Respecto al manejo de esta paciente, seale la afirmacin incorrecta:
1) Dada la presencia de HTA y diabetes, est indicada la anticoagulacin oral para
conseguir un INR 2- 3.
2) Probablemente el atenolol que empleaba para tratar su HTA ha ayudado a mante-
ner un buen control de la respuesta ventricular.
3) Una vez descartada la presencia de isquemia, cardiopata estructural o hipertrofia
ventricular importante, la flecainida es una opcin de tratamiento para intentar
recuperar el ritmo sinusal.
4) Con la historia clnica que se expone, puede procederse a la cardioversin elctri-
ca inmediatamente sin problemas.
5) La cardioversin elctrica ser ms eficaz que la farmacolgica para recuperar el
ritmo sinusal.
RC: 4
9 7
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L
Cardiologa y ciruga cardiovascular
Orientacin
MIR
09.
CARDIOPATA ISQUMICA.
GENERALIDADES
En este tema es recomendable
centrarse en conocer bien
la anatoma coronaria, los
efectos de la isquemia sobre
el miocardio y el correcto
manejo en prevencin
primaria y secundaria
de los factores de riesgo
cardiovasculares. Por ltimo,
se debe tener una idea
respecto al manejo del riesgo
cardiovascular perioperatorio.
Aspectos esenciales
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfuncin endotelial y la inflamacin
crnica de la pared arterial. Episodios de trombosis ns itu sobre una placa de ateroma son los habituales
responsables de los sndromes coronarios agudos.
["2") Las enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arte-
rial perifrica) son la pri nci pal causa de muerte en los pases industrializ ados.
r j j Los factores de riesgo cardiovascular clsicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensin arte-
rial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz .
[4") El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel pobl aci onal es la medida
ms eficaz para di smi nui r la carga de morbi mortal i dad que producen las enfermedades cardiovasculares.
(~5~) Los niveles elevados de protena C reactiva son un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
[5") En fumadores que abandonan el hbito tabquico, en unos tres aos el exceso de riesgo cardiovascular
desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo
desciende a la mitad al ao de la suspensin.
["7"] En prevencin secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), como regla general la pre-
sin arterial debe ser menor a 1 30 / 80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7 %y el LDL colesterol
menor de 1 0 0 mg/ dl (70 mg/ dl en casos de riesgo alto).
f~8~| La terapia sustitutiva con estrgenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias.
En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no est indicada
esa terapia para di smi nui r los episodios cardiovasculares.
["g~| El mi ocardi o viable se define como aqul que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede
volver a hacerlo si se consigue la reperfusin eficaz del tej i do. Incluye el mi ocardi o hibernado y el mi ocardi o
aturdido.
[TfJ| El mi ocardi o hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues est sometido a isquemia
grave crnica, de modo que se acopla la contracti l i dad al escaso nivel de fl uj o sanguneo que recibe.
fJJJ El mi ocardi o hibernado se puede detectar mediante ecocardiografa de estrs con dobutami na en dosis bajas,
estudios gammagrficos con talio o tecnecio o mediante tomografa de emisin de positones.
(TJ) En la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las caractersticas de la ciruga,
los antecedentes del paciente y la situacin clnica en el momento de la ciruga.
131 La ciruga vascular y la artica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias car-
diovasculares.
r j j f j El electrocardiograma preoperatorio es parte fundamental de la evaluacin de riesgo en la gran mayora de
casos.
(T5] Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece raz onable proceder a su estudio y
estabilizacin previos a la ciruga, siempre que la situacin lo permita.
[TQ~ Se evaluar detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregacin crnica con
vistas a la ciruga, pues la suspensin mul ti pl i ca por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
[T7] En pacientes crnicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboemblico y hemorrgico determi -
nar si proceder a simplemente suspender la anticoagulacin o emplear como "puente" heparina sdica o
de baj o peso molecular.
| l 8 Los B- bloqueantes, incluso en ausencia de indicacin clnica, empleados gradualmente desde 7 a 30 das an-
tes de la ciruga de alto o medi o riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas tambin
parecen recomendables en esa situacin.
( 3 Pr egun tas
- MIR 08- 09, 71
- MIR 05- 06, 140
- MIR 04- 05, 220
- MIR 03- 04, 20 6
- MIR 99-OOF, 202
- MIR 98- 99F, 51 , 21
Las en f er m ed a d es c a r d i o v a s c u l a r es c o n s t i t u y en l a p r i m e r a ca us a d e m u er t e en t o d o el m u n d o . En l os pa s es
d es a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n c a m b i o en l as caus as d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p a p el r el ev a n t e l as enf er -
m ed a d es cr ni cas n o m o r t a l es , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e l a po b l aci n y al a u m e n t o d e l a p r ev a l en c i a d e l os
f a ct o r es d e r i es go c a r d i o v a s c u l a r .
9 8
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
En Es paa, es t as e n f e r m e d a d e s t a mb i n s o n l a ca us a ms
f r ec u en t e d e m u e r t e (el 4 5 %) , mani f es t ndos e cl ni ca -
m e n t e c o m o car di opat a i s q umi ca ( q u e es el i n d i c a d o r
ms f i a b l e d e a r t er i o s c l er o s i s p o b l a c i o n a l ) , a c c i d e n t e ce-
r eb r o v a s c u l a r y ar t er i opat a per i f r i ca. En l a ma yo r a d e
pa s es d es a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n d es c en s o d e l a
m o r t a l i d a d p o r e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r es en l os l -
t i m o s 2 0 - 3 0 aos ; en Es paa, el n mer o d e m u er t es p o r
car di opat a i s q umi ca (Cl ) h a d e s c e n d i d o en l os l t i mos
ao s , t r as u n f u er t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o en l os s et ent a .
A u n as , l a car di opat a i s q umi ca s u p o n e h as t a u n t e r c i o
d e l as m u er t es p r em a t u r a s (l as q u e se p r o d u c e n en m e n o -
res d e 6 5 aos ).
9. 1 . Recuerdo anatmico
El m i o c a r d i o r ec i b e s angr e a r t er i a l a t r avs d e d o s ar t er i as
c o r o n a r i a s q u e s al en d e l a a r t er i a a o r t a p o c o des pus d e s u
n a c i m i e n t o (Fi gur a 8 5 ) .
C oronari a i z qui erda (Cl ). N a c e del s en o d e Va l s a l v a i z -
q u i e r d o y se b i f u r c a en d o s r a ma s t r as u n r ec o r r i d o c o r t o
(0 , 5 - 2 c m ) ent r e l a aur cul a i z q u i er d a y l a ar t er i a p u l m o -
nar . I r r i ga l a por ci n a n t er i o r d el t a b i q u e i n t er v en t r i c u l a r
y l a car a a n t er i o r y l at er al d el vent r cul o i z q u i er d o .
- Des c endente anteri or (DA). Reco r r e el s u r c o i nt er -
v en t r i c u l a r a n t er i o r , r o d e a n d o l a p u n t a del co r a z n.
Ra ma s q u e e m i t e :
> Sept al es , q u e p en et r a n en el t a b i q u e.
> Di a g o n a l es , q u e se d i r i g en a l a p a r ed v en t r i c u l a r a n t er i o r y
l at er al .
- Ci rcunfl ej a (Cx). Recor r e el s ur co a u r i c u l o v en t r i c u l a r i z q u i er d o .
Ra ma s q u e e m i t e :
> A u r i c u l a r es : a s c i en d en a l a aur cul a i z q u i er d a .
> Ma r g i n a l es o b t us a s : v a n a l a p a r ed l i b r e d el vent r cul o i z -
q u i e r d o l at er al y p o s t er i o r .
C oron ari a derec ha (C D). Di s c u r r e en t r e l a ar t er i a p u l m o n a r y l a a u -
r cul a d er ec h a , pas a al s u r c o a t r i o v en t r i c u l a r d er ec h o . I r r i ga l a ca r a
i n f er i o r d el vent r cul o i z q u i e r d o , el vent r cul o d e r e c h o y l a por ci n
p o s t er i o r del t a b i q u e i n t er v en t r i c u l a r y l a p a r t e v ec i n a d e l a p a r ed
p o s t er i o r del vent r cul o i z q u i e r d o (es t o l t i mo d e p e n d e d e l as v a r i e-
d a d es anat mi cas d e l as c o r o n a r i a s , c u a n t o ms d es a r r o l l a d a est l a
c o r o n a r i a d er ec h a , ms ma s a v en t r i c u l a r i z q u i er d a i r r i ga).
Sus r a ma s s o n :
- Margi nal es agudas: d i s c u r r en p o r l a p a r ed d el vent r cul o d er e-
c h o .
- Des c endente o i nterventri cul ar posteri or: a l o l ar go d el s u r c o i n -
t er v en t r i c u l a r po s t er i o r . Esta es l a ar t er i a q u e d a l ugar al c o n c e p t o
d e d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r a m a d e l a C D ( d o -
m i n a n c i a d er ech a ) y en el r es t o d e l a Cx ( d o m i n a n c i a i z q u i er d a ) .
I r r i gaci n d el s i s t ema d e c o n d u c c i n car d aco :
> N o d o s i n u s a l : est i r r i g a d o en u n 5 5 % d e l os cas os p o r l a C D ,
y p o r l a C x en u n 4 5 %.
> N o d o A V : i r r i g a d o g e n e r a l m e n t e p o r l a C D ( 9 0 %) ; en el r es t o
p o r l a Cx .
> H a z d e H i s : p o r l a D A .
El d r en a j e v en o s o d el m i o c a r d i o se l l eva a c a b o a t r avs d e l as vena s
c o r o n a r i a s , q u e es t n d i s t r i b u i d a s en d o s s i s t emas :
Aorta
Arteria coronaria
Arteria coronaria
izquierda
derecha
Arteria circunfleja
Arteria
descendente
anterior
Cara anterior, septo y cara lateral
Has de His
Cara
posterior,
laterale
nferior
55% Nodo sinusal - 45%
90 % Nodo AV 1 0 %
Figura 85. Vascularizacin cardaca
Seno c oronari o: r ec o g e l a m a y o r p a r t e d el d r en a j e v en o s o d el l a d o
i z q u i e r d o , a t r avs d e v ena s q u e t i en en u n r ec o r r i d o p a r ec i d o al d e
l as ar t er i as c o r o n a r i a s . Estas v ena s c o n f l u y e n en el s eno c o r o n a r i o ,
q u e es u n g r a n t r o n c o v en o s o s i t u a d o en el s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u -
l ar p o s t er i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a en l a A D b a j a , c er c a d el
a n i l l o t r i cus p deo.
Ori f i c i os i ndependi entes del seno c oronari o: r ec o g en s angr e del
vent r cul o d er ec h o , d e s e m b o c a n d o d i r e c t a m e n t e en l a A D (venas
d e T eb es i o ) .
9.2. Definicin
de cardiopata isqumica
El c o n c e p t o d e ca r di o pa t a i s q u mi c a i n c l u y e l as a l t e r a c i o n e s
q u e t i e n e n l u g a r en el m i o c a r d i o d e b i d o a u n d e s e q u i l i b r i o en t r e
el a p o r t e d e o x g en o y l a d e m a n d a d el m i s m o , en d e t r i m e n t o d e
a q u l . P u ed e m a n i f es t a r s e d e d i v er s a s f o r m a s s egn se m u e s t r a en
l a T a b l a 3 2 .
CARDIOPATA ISQUMICA
Sndromes coronarios
crnicos
Angina crnica estable
Angina microvascular (sndrome X)
Isquemia silente
Sndromes coronarios
agudos
Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de
miocardio transmural (con onda Q)
Sin ascenso persistente del ST: infarto
subendocrdico (sin onda Q), microinfarto, angina
inestable, angina de Prinzmetal
Insuficiencia cardaca
Arritmias ventriculares y muerte sbita
Tabla 32. Formas clnicas de presentacin de la cardiopata isqumica
9 9
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
9.3. Etiologa
Ateroscl erosi s de las arteri as epi crdi cas: es l a caus a ms f r ec u en t e.
Otr as c aus as :
- A l t er a c i o n es d e l a mi cr o ci r cul a ci n c o r o n a r i a ( a n g i n a m i c r o v a s -
c u l a r o s ndr ome X), di s f unci n en d o t el i a l , et c.
- Es pa s mo c o r o n a r i o ( a n g i n a v a r i a n t e, vas oes ps t i ca o d e Pr i nz -
met a l ) : g en er a l m en t e o c u r r e en z o n a s c er c a n a s a peq ueas p l a -
cas d e a t er o m a , p er o t amb i n p u e d e n p r o d u c i r s e p o r co ca na,
e r g o t a m i n a u o t r o s v a s o c o n s t r i c t o r es .
- E m b o l i a s c o r o n a r i a s , a n eu r i s m a s d e l a a o r t a a s c en d en t e c u a n d o
se d i s ec a n p r o x i m a l m e n t e , o a l t er a c i o n es congni t as d e l a a n a -
t om a c o r o n a r i a .
- A u m e n t o d e l as d e m a n d a s p o r h i p er t r o f i a mi o cr di ca: c a r d i o p a -
t a h i p er t en s i v a , es t enos i s ar t i ca, mi ocar di opat a h i per t r f i ca, o
p o r t a q u i c a r d i a s .
- Di s mi n u c i n d el a p o r t e d e ox geno p o r a n e m i a o el ev a c i o n es
i m p o r t a n t es d e l a c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , et c.
9.4. Estadios de la aterosclerosis
coronaria
La p a r ed ar t er i al c o n s t a d e u n a s er i e d e ca p a s d e d i f er en t e co mp o s i ci n
y es t r u c t u r a (Fi gur a 8 6 ) .
CAPA MEDIA
Lmina
elstica
CAPA INTIMA
Tejido conjuntivo
subendotelial
Clulas
musculares
f
CAPA ADVENTICIA
Fibroblasto Mastocito Nervio Vasavasorum
Clulas endoteliales
Figura 86. Estructura histolgica de la pared de una arteria coronaria
La a t er o t r o m b o s i s es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a cr ni ca q u e se i n i c i a
c o n l a dis fu ndn del endo tel io , f en men o q u e f a c i l i t a el p a s o d el c o -
l es t er ol L DL al es p a c i o s u b en d o t el i a l , q u e se o x i d a y es t er i f i ca y t r at a d e
s er f a g o c i t a d o p o r macr f agos r ec l u t a d o s d es d e el t o r r en t e s angu neo,
p er o q u e al n o p o d er d i g er i r l o c o m p l e t a m e n t e se t r a n s f o r m a n en c l u -
l as es p u m o s a s q u e a c a b a n i n i c i a n d o s u a p o p t o s i s .
La l i b er aci n d e a t o c i n a s at r ae ot r as c l u l as infl amato rias ( m o n o c i t o -
macr f ago y l i nf o ci t o s ) , q u e m u l t i p l i c a n l a l i b er aci n d e c i t o c i n a s q u e,
ent r e o t r o s f enmenos , a u m en t a an ms l a p er m ea b i l i d a d y di s f unci n
en d o t el i a l . Las cl ul as d e ms cul o l i s o m i g r a n h a ci a el es p a c i o s u b en -
d o t el i a l y s i nt et i z a n col geno, q u e t r at a d e es t a b i l i z a r l a p l a c a d e a t er o -
m a c r ec i en t e c o n m a y o r o m e n o r ef i ca ci a , pues l as cl ul as i n f l a ma t o r i a s
f a b r i c a n en z i m a s q u e d eg r a d a n l a m a t r i z (met al o pr o t eas as ) y t i en d en a
i nes t a b i l i z a r l a . A s se f o r m a l a p l a c a d e a t er o ma , c o n u n ncl eo l i p di co
(c o re) f o r m a d o p o r es t er es d e L DL co l es t er o l q u e i n c l u s o a veces cr i s t a l i -
z a, r o d ea d o d e cl ul as i n f l a ma t o r i a s , ms cul o l i s o y col geno en d i f er en -
t es p r o p o r c i o n es , ex i s t i en d o pl acas v u l n er a b l es (al t o c o n t e n i d o l i p di co e
i n f l a m a t o r i o ) y pl acas es t ab l es (al t o c o n t e n i d o f i b r o s o ) (Fi gur a 8 7 ) .
Endotelio
LDL oxidado
Capa media
Figura 87. Desarrollo del fenmeno aterosclertico
La apar i ci n d e f i s ur as o f r a ct ur a s d e l as pl acas v u l n er a b l es e x p o n e n
el m a t er i a l s u b en d o t el i a l al t o r r en t e s angu neo y es a s eal a c t i v a l as
p l a q u et a s , q u e se a d h i er en y se a g r eg a n y p o n e n en m a r c h a l a ca s ca d a
d e l a co a gul a ci n, p r o d u c i e n d o l a t r o m b o s i s d e l a p l a c a d e a t er o m a
q u e o r i g i n a l os s ndr omes c o r o n a r i o s a g u d o s (SCA ), d e m o d o q u e si l a
ocl us i n es c o m p l e t a se p r o d u c e u n SCA c o n a s cens o per s i s t ent e d el
s eg m en t o ST en el ECG ( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s m u r a l ) , y si es s u-
b o c l u s i v a se o r i g i n a u n SCA s i n a s cens o d el ST ( c o n di s t i nt a s v a r i a nt es ,
d es d e el i n f a r t o s ub endo cr di co h as t a l a a n g i n a i nes t ab l e) (Fi gur a 8 8 ) .
C l s i c a m en t e se h a n d e s c r i t o d i v er s a s f as es en l a f o r m a c i n d e l as
p l a c a s d e a t e r o m a :
Pr ol i f er aci n d e l a cl ul a m u s c u l a r l i s a.
Pl aca peq uea, p er o c o n g r a n c o n t e n i d o en gr as a. Es u n a p l a c a m u y
v u l n er a b l e, q u e p u ed e f ci l ment e s uf r i r u n a f i s ur a y p r o v o c a r u n a
t r o m b o s i s c o r o n a r i a , c o n l a c o n s i g u i en t e apar i ci n d e u n s ndr ome
c o r o n a r i o a g u d o .
Rot ur a d e l a pl a ca , q u e se s i gue de l a f or maci n d e u n t r o m b o q u e n o
es o c l u s i v o , p er o q u e p r o d u c e u n c r ec i m i en t o r pi do d e l a pl a ca .
Ro t ur a d e l a p l a c a , s eg u i d a d e l a f o r maci n d e u n t r o m b o o c l u s i v o
y c o n s e c u e n t e m e n t e d e u n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o ( I A M, a n g i n a
i nes t a b l e o m u e r t e s b i t a).
Pl aca q u e h a c r ec i d o l ent a ment e a l o l ar go del t i em p o , q u e est m u y
a v a n z a d a y q u e f i n a l m en t e se o c l u y e p o r u n t r o m b o . Pues t o q u e el
c r ec i m i en t o d e l a pl a ca h a s i d o m u y l ent o , h a d a d o t i e m p o a q u e se
des ar r o l l e ci r cul aci n co l a t er a l , q u e i r r i ga el m i o c a r d i o d ep en d i en t e d e
l a ar t er i a es t enos ada y, po r l o t a nt o , c u a n d o sta se o c l u y e t o t a l men t e,
i ncl us o p u ed e n o t ener l ugar n i n g u n a al t er aci n cl ni ca, s i en d o u n p r o -
ces o s i l ent e. N o o b s t ant e, si l as col at er al es n o s o n s uf i ci ent es es t e f e-
n meno p u ed e o r i gi na r u n SCA s i n as cens o del ST (car act er s t i cament e
i nf ar t o s ub endocr di co). El r i es go d e q u e una pl a ca se c o m p l i q u e , en
gener a l , es m a y o r c u a n t o ms g r a n d e es sta, a u n q u e t amb i n d ep en d e
d e ot r os f act or es q u e se i n d i c a n en l a T a b l a 3 3 .
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
Figura 88. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
ESTRUCTURALES
Grosor del recubrimiento fibroso
Tamao del ncleo lipdico
Grado de estenosis de la luz del vaso
Expansin (crecimiento excntrico): remodelado
positivo
Contenido de colgeno en relacin con el de lpidos
(estabilidad mecnica)
Grado de calcificacin y patrn del mismo
(difuso versuscalcificacin nodular)
MARCADORES
DE ACTIVIDAD
O FUNCIN
Inflamacin en la placa (clulas inflamatorias
y actividad que presentan)
Disfuncin endotelial
Estrs oxidativo
Tasa de apoptosis celular en la placa
Neovascularizacin y hemorragia intraplaca
Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa
Antgenos de microorganismos (C. pneumoniae,
herpes virus, etc.)
Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad
de las placas de ateroma
N o o b s t a n t e, d a d o q u e el nmer o d e pl a ca s peq ueas es m u c h o m a y o r
q u e el d e pl acas g r a n d es , s o n l as peq ueas p er o v u l n er a b l es l as q u e
ms f r e c u e n t e m e n t e o c a s i o n a n , en t r mi nos a b s o l u t o s , u n s ndr ome
c o r o n a r i o a g u d o (Fi gur a 8 9 ) .
A m o d o d e a pr o x i ma ci n, c u a n d o u n a p l a c a o c l u y e el 7 0 % d e l a l uz
ar t er i al se p r o d u c e i s q u em i a c o n el es f u er z o , c o n el f r o o c o n el est rs
e m o c i o n a l , p er o n o en r ep o s o . C u a n d o l a es t enos i s s up er a el 8 0 - 9 0 %
i gr a ve o "s ever a ") p u e d e a p a r ec er i s q u em i a en r ep o s o .
Figura 89. Riesgo de complicacin de las placas seg
la estenosis luminal que producen
9.5. Factores de riesgo
para la ateroscl erOSIS ( MI R 0 8 - 0 9 , 7 1 )
N i n g u n a i nt er venci n en el mb i t o d e l a f a r m a c o t er a p i a p u e d e ni s i -
q u i er a i n t en t a r c o m p e t i r en ef i c i en c i a c o n l a mo di f i caci n d e l os h b i -
t os h i gi eni co- di et t i cos y pol t i cas d e p r o mo ci n d e l a s a l u d .
Las p r i n c i p a l es m ed i d a s gener a l es neces ar i as pa r a c o n s eg u i r u n es t a d o
d e s a l u d c a r d i o v a s c u l a r pt i mos en l a po b l aci n g en er a l s o n :
Evi t ar el h b i t o t ab q ui co.
N i v el a d e c u a d o d e a c t i v i d a d f s i ca (al m e n o s 3 0 mi nut os / d a).
Di et a s a l u d a b l e.
Evi t ar el s o b r ep es o .
C o n t r o l a r l a pr es i n ar t er i al en ni vel es i nf er i o r es a 1 4 0 / 9 0 m m H g en
t o d a l a po b l a ci n.
Co l es t er o l t o t a l i n f er i o r a 2 0 0 mg/ d l en t o d a l a po b l a ci n.
D e n t r o d e l as en f er m ed a d es c a r d i o v a s c u l a r es se e n m a r c a n l a c a r d i o -
pat a i s q umi ca, l a e n f e r m e d a d c er eb r o v a s c u l a r y l a e n f e r m e d a d a r t e-
r i al per i f r i ca. El p r i n c i p a l m a r c a d o r d e r i es g o p a r a l as e n f e r m e d a d e s
c a r d i o v a s c u l a r es es l a e d a d . O t r o m a r c a d o r i m p o r t a n t e es el s ex o
m a s c u l i n o . So b r e es t os d o s f a c t o r es n o es p o s i b l e ni ngn t i p o d e
a c c i n , es t o es , s o n f a c t o r es d e r i es g o n o m o d i f i c a b l e s . El a u m e n t o
d e l a es p er a n z a d e v i d a es , p o r t a n t o , u n o d e l os e l e m e n t o s q u e h a
i n f l u i d o en el i n c r e m e n t o d e i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e car di o pat a
i s q umi ca en l a p o b l a c i n g en er a l .
So n f a c t o r es d e r i es g o d e car di o pat a i s q umi ca i n d i s c u t i b l e s el t a -
b a q u i s m o , l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a ( c o l es t er o l t o t a l s u p er i o r a 2 0 0 -
2 2 0 m g / d l , c o l es t er o l L DL m a y o r d e 1 6 0 m g / d l , y/ o c o l es t er o l H D L
i n f er i o r a 3 5 m g / d l ) , l a h i per t ens i n a r t er i a l y l a d i a b et es m e l l i t u s
( MI R 0 3 - 0 4 , 2 0 6 ) . El g r o s o r i n t i m a - m ed i a car ot deo a u m e n t a d o , d et er -
m i n a d o m e d i a n t e ecogr af a, es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r del pr ons t i co
c a r d i o v a s c u l a r , si b i en s u e m p l e o c o m o d i a n a t er aput i ca n o est t a n
v a l i d a d o . E s t u d i o s r ec i en t es s o b r e l a e f i c a c i a d e l as d i v er s a s m e d i -
d a s e m p l e a d a s en ca r d i o l o g a p r e v e n t i v a d e m u e s t r a n q u e l a p r e-
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
v a l e n c i a d e c i f r a s al t as d e c o l e s t e r o l es t d i s m i n u y e n d o d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a y, s i n e m b a r g o , l a d e t a b a q u i s m o o l a d e h i per t ens i n
a r t er i a l n o se m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y, a d em s , s e a p r e c i a u n
a u m e n t o en l a p r e v a l e n c i a d e d i a b et es , y d e f o r m a d r a mt i c a en l a
d e o b e s i d a d .
Hiperlipidemia
Se o b s er v a u n i n c r e m e n t o d e l os n i v el es d e c o l es t er o l y d e t r i g l i -
cr i do s c o n l a e d a d . El c o l es t er o l s r i co es el p r i n c i p a l p r e d i c t o r
p a r a ca r di o pa t a i s q umi ca en l os v a r o n es d e ed a d es m e d i a s . La
el ev a c i n d el c o l es t er o l L DL se a s o c i a a m a y o r r i es g o d e en f er -
m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , h a b i n d o s e d es c r i t o u n a a s o c i a c i n s i m i l a r
p a r a l os d e c o l es t er o l V L D L . El n i v el d e c o l es t er o l H D L s e a s o c i a
i n v e r s a m e n t e al d e s a r r o l l o d e a t er o s c l er o s i s p r e m a t u r a . En el es t u -
d i o d e F r a m i n g h a m , l os n i v el es b a j o s d el H D L f u e r o n u n f a c t o r d e
r i es g o ms p o t e n t e q u e l os n i v el es a l t o s d e c o l es t er o l L DL . Fa ct o r es
q u e e l e v a n el c o l es t er o l H D L s o n el e j e r c i c i o f s i co, l a d i et a h i p o l i -
p e m i a n t e y l as h o r m o n a s s ex u a l es f e m e n i n a s , m i e n t r a s q u e l o d i s -
m i n u y e n l a o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s .
Los ci d o s gr a s o s s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s en l as gr as as
a n i m a l es ) p r o d u c e n u n a u m e n t o d el c o l es t er o l L DL , m i e n t r a s q u e
l os c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n u n a u -
m e n t o d el H D L . Par a el d es c en s o d e l os n i v el es d e c o l es t er o l L DL s e
d i s p o n e d e d i v er s o s f r ma c o s , en t r e l os q u e d es t a c a n l as es t a t i n a s .
O t r o s s o n el e z e t i m i b e o l as r es i na s , c o m o l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n
es t as l t i mas a c t u a l m e n t e se u t i l i z a n m u y p o c o p o r l a d i f i c u l t a d
p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s s us ef ec t o s s e c u n d a r i o s , es p e-
c i a l m e n t e a n i v el c a r d i o v a s c u l a r .
El i n c r e m e n t o d e c o l es t er o l H D L es u n a l nea d e t r a t a m i e n t o en d e -
s a r r o l l o , p u es p u e d e b l o q u e a r l a pr ogr es i n o i n c l u s o p r o d u c i r l a
r egr es i n d e l a c a r g a at er os cl er t i ca. Las es t a t i na s y, s o b r e t o d o , l os
f i b r a t o s ( a go ni s t a s d e r ec ep t o r es a c t i v a d o s p o r p r o l i f e r a d o r e s d e pe-
r o x i s o m a s : PPA Ra , q u e i n c r e m e n t a n l a s nt es i s h ept i ca d e a p o l i -
po pr o t e na A- I, l a pr ot e na q u e f o r m a l as par t cul as H D L ) p u e d e n
p r o d u c i r d i s c r et o s i n c r e m e n t o s d e c o l es t er o l H D L . Ex i s t en d i v er s a s
mo l cu l a s en e s t u d i o q u e l o el ev a n , c o m o el c i d o ni co t ni co o ni a-
c i n a ( q u e p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a r u b eo s i s f a c i a l q u e l a h a c e p o c o
t o l e r a d a , p o r l o q u e se i n v es t i g a l a a s o c i a c i n c o n f r ma co s q u e l a
p r e v e n g a n ) . Los i n h i b i d o r e s d e l a pr ot e na d e t r a n s f er en c i a d e es t er es
d e c o l es t er o l (CET P) c o n s t i t u y e n u n o s f r ma co s en l os q u e s e t en an
d ep o s i t a d a s g r a n d es ex p ec t a t i v a s y c u y o m i e m b r o ms e s t u d i a d o es
el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e el ev a l as H D L , s u e m p l e o se a s o c i a c o n
u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se es t n i n v e s t i g a n d o o t r a s
mo l c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - A p o A - l ex gena g en t i ca men t e m o -
d i f i c a d a p o r v a i n t r a v en o s a ( q u e podr a p r o d u c i r u n a r egr es i n r pi -
d a d e l as p l a c a s at er os cl er t i cas ). A pes a r d e t o d o , c a d a v ez ex i s t en
ms e v i d e n c i a s d e q u e l as par t cul as d e c o l es t er o l H D L , q u e s o n u n a
p o b l a c i n h et er ogna f o r m a d a p o r v a r i o s s u b t i p o s , n o t i e n e n t a n t o
v a l o r c o m o d et er mi n a ci n g l o b a l en p l a s m a , s i n o q u e l a ev a l u a c i n
d e c i er t o s s u b t i p o s p u e d e s er ms ex a c t a a l a h o r a d e d e t e r m i n a r el
r i es g o y d e r ea l i z a r i n t e r v e n c i o n e s t er aput i cas , q u e q ui z deb er a n
i r e n c a m i n a d a s a m o d i f i c a r es pec f i ca ment e l os n i v el es d e c i er t o s
s u b t i p o s .
Por o t r a pa r t e, t amb i n ex i s t en i n d i c i o s d e q u e l os ni vel es el ev a d o s d e
c o l es t er o l H D L en p r es en c i a d e u n e n t o r n o i n f l a m a t o r i o ( d ef i n i d o p o r
ni vel es el ev a d o s d e pr ot e na C r ea ct i va ) p u e d e n a s o ci a r u n ef ec t o pr o a -
t er ogni co, l o q u e ex pl i car a l a i n ef i c a c i a d el t o r c et r a p i b e m p l e a d o en
t o d o s l os p a ci en t es .
Tabaquismo
Es u n p o t en t e f a c t o r d e r i es go d e a t er o s cl er o s i s , c o n s t i t u y e n d o el ms
i m p o r t a n t e d e l os f a ct o r es d e r i es go m o d i f i c a b l es p o r su p r ev a l en c i a y
p o r q u e , c u a n d o se r ed u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m en t e el r i es go
d e d es a r r o l l o d e a t er o s cl er o s i s . Ex i s t e u n r i es go d e Cl t r es o c u a t r o v e-
ces m a y o r en u n var n q u e f u m a u n p a q u et e d e c i g a r r i l l o s al d a c o n
r es p ect o al q u e n o f u m a , h al l ndos e u n a cl a r a r el aci n dos i s - r es pues t a.
Esta r el aci n es m e n o r pa r a l as m u j er es , si b i en el r i es go d e Cl se el ev a
c l a r a m en t e en f u m a d o r a s m a y o r es d e 3 5 aos y q u e t o m a n a n t i c o n -
c ep t i v o s .
De t e r m i n a d o s es t u d i o s d e pr evenci n s ec u n d a r i a d em u es t r a n u n a r e-
d ucci n d e l a m o r t a l i d a d g en er a l d el 2 5 al 5 0 % en s u p er v i v i en t es d e
i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i es go d e i n f a r t o r ec u r r en t e si se a b a n d o -
na es t e h b i t o.
Los p a c i en t es q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a r pi da d i s m i n u -
ci n d el r i es g o d e C l , p u d i e n d o a l c a n z a r el m i s m o r i es g o q u e l os
n o f u m a d o r e s en u n o s a o s , t r as el a b a n d o n o d el t a b a c o . El t a b a -
q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i es g o p a r a el d e s a r r o l l o d e h i per t ens i n
a r t er i a l .
Se h a n i n t en t a d o ml t i pl es es t r at egi as t a n t o f ar macol gi cas c o m o n o
f ar macol gi cas ( c o m o l a t er a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s eg u i r a u m en t a r
el p o r c en t a j e d e p a c i en t es q u e n o r ec a en en el h b i t o t ab q ui co. El
b upr opi n y l a v a r en i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i en t e
n o r eca i ga , a u n q u e a c t u a l m e n t e n o h a y una s i n d i c a c i o n es c l a r a m en t e
es t a b l eci d a s en l as gu as d e pr evenci n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e es t os f r -
m a c o s .
Hipertensin arterial
Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i es g o , s o b r e t o d o p a r a l a car di o pat a
i s q umi ca y l as e n f e r m e d a d e s c er eb r o v a s c u l a r es (ECV). A f ec t a d e
i g u a l f o r m a a l os v a r o n es q u e a l as m u j er es , s i e n d o ms i m p o r t a n t e
p r o b a b l e m e n t e l a pr es i n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e en p er s o n a s m a -
y o r es d e 5 0 a o s . El a u m e n t o d el r i es g o r el a t i v o es m a y o r p a r a l a
ECV q u e p a r a l a C l . La r ed u c c i n f a r ma co l gi ca d e l a T A s e a s o c i a
a u n a d i s mi n u c i n d e l a i n c i d e n c i a d e car di o pat a i s q umi ca , i n s u -
f i c i e n c i a ca r d a ca e i c t u s . Est e t e m a s e d es a r r o l l a en p r o f u n d i d a d en
el Ca p t ul o 3 0 .
Diabetes mellitus
El r i es g o d e ca r di o pa t a i s q u mi c a a u m e n t a t a n t o en l os d i a b t i -
co s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s c o m o en l os n o i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s .
Las m u j e r e s di a b t i ca s s o n ms p r o p e n s a s a l a Cl q u e l os v a r o n e s .
A s i m i s m o , l a m o r t a l i d a d p o r Cl es ms e l e v a d a en l os p a c i e n t e s
d i a b t i co s c u a n d o ex i s t en o t r o s f a c t o r es d e r i es g o q u e en l os n o
d i a b t i co s . El t r a t a m i e n t o en d e t a l l e d e l a d i a b et es se a b o r d a en l a
Sec c i n d e Endo c rino l o ga. N o o b s t a n t e , c o n v i e n e c o n o c e r l as l t i -
ma s gu as d e t r a t a m i e n t o y d e p r ev en c i n c a r d i o v a s c u l a r s e a s u m e
q u e u n p a c i e n t e c o n d i a b et es m e l l i t u s , en p a r t i c u l a r a q u e l l o s q u e
h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n s er m a n e j a d o s ,
en c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n ex i g en t es c o m o p a r a
l os d em s f a c t o r es d e r i es g o c a r d i o v a s c u l a r , es d ec i r , c o m o si y a
p r e s e n t a r a n ca r di o pa t a i s q u mi c a .
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Otros factores de riesgo
Obes i dad: ex i s t e u n a es t r ech a r el aci n ent r e l a o b es i d a d a b d o m i n a l
(per met ro de c i n t u r a a b d o m i n a l s uper i o r a 1 0 2 c m en var o nes y 8 8
c m en muj er es ) y l a Cl , as oci ndos e t amb i n a h i p er co l es t er o l emi a ,
h i p er t r i g l i c er i d emi a e hi pert ens i n ar t er i al . Es i nt er es ant e resear q u e
el t a b a q u i s m o se as oci a c o n u n m e n o r ndi ce d e mas a c o r p o r a l , l o q u e
p u ed e j uga r u n pa pel c o m o f act o r d e conf us i n en ci er t os cas os y al
eval uar l a r el aci n d e l a o b es i d a d c o n el r i es go ca r di o va s cul a r .
S ndrome metablico: c o n j u n t o d e f act or es de r i es go car di ovas cul ar
q ue apar ecen en u n i n d i v i d u o c o n ma y o r f r ecuenci a de l o q u e ser a espe-
r ab l e po r el az ar . Los c o mp o n en t es del s ndr ome met ab l i co s on: h i per -
t ensi n ar t er i al , o b es i dad a b d o m i n a l , h i per t r i gl i cer i demi a, di s mi nuci n
de l os ni vel es d e col es t er ol H D L y g l u c emi a b as al al t er ada (T ab l a 3 4 ).
OBESIDAD CENTRAL (permetro abdominal > 94 cm en hombres
y 80 en mujeres) y dos de los siguientes
Triglicridos >1 50 mg/ dl
HDL < 40 en hombres o < 50 en muj eres
PAS> 1 3 0 oPA D>85
Glucemia en ayunas >1 0 0 mg/ dl
o DM ti po 2 previamente diagnosticada
Tabla 34. Componentes del sndrome metablico
Su b as e f i si opat ol gi ca par ece est ar r el aci o nada c o n l a i ns ul i nor r es i s -
t enci a p r o d u c i d a po r l a pr es enci a d e o b es i da d a b d o m i n a l . A c t u a l m en t e
ex i s t e u n deb at e s ob r e si el s ndr ome met ab l i co aade r i es go al es t i ma-
d o med i a n t e l a s u ma d e l os q u e apo r t an l os f act or es d e r i es go car di ovas -
cul ar pr es ent es , a u n q u e dat os pr el i mi nar es s ugi er en q u e p u ed e ser as, al
meno s , en al guno s cas os . En su t r a t a mi ent o , l a real i z aci n d e una di et a
a decua da y l a prct i ca d e ej er ci ci o f si co r egul ar s on f unda ment a l es .
Inacti vi dad fsica.
Estrs ps qui co.
Factores genticos: l a h i s t or i a f a mi l i a r d e en f er med a d at eroscl ert i ca
p r eco z (en meno r es d e 5 0 aos ). Di ver s as var i ant es en ci er t os l o c u s
cr omos mi cos pa r ecen as oci ar m a y o r r i es go car di o vas cul ar , c o m o el
9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 .
La hi pertri gl i ceri demi a i m p o r t a n t e.
Los antec edentes de enf ermedad c oronari a, i n f a r t o c er eb r a l , ac-
c i d en t e i s q umi co t r a n s i t o r i o o e n f e r m e d a d ar t er i al per i f r i ca.
Est ados d e hi percoagul abi l i dad ( h i p er f i b r i n o g en emi a , h i p er h o mo c i s -
t ei n emi a , et c. ).
La uremi a.
Los estrgenos en l as m u j er es en ed a d f rt i l ej er c en u n p a p el p r o -
t ec t o r . Si n e m b a r g o , en m u j er es pos t menopus i cas el t r a t a m i en t o
h o r m o n a l s u s t i t u t i v o pa r a p r ev en i r l a m u er t e c a r d i o v a s c u l a r n o h a
c o n s e g u i d o d em o s t r a r b en ef i c i o , en t r e o t r o s m o t i v o s p o r u n ex c es o
d e r i es go d e neo p l a s i a s m a l i g n a s .
El c ons umo de al cohol t i ene u n ef ect o en " ) " . C o n s u m o s r ed uci d o s
pa r ecen ser pr o t ect o r es (se s o s pech a q u e, en par t e, el b en ef i c i o es m e -
d i a d o po r a nt i o x i da nt es nat ur al es q u e ex i s t en en el v i n o o l a cer vez a),
mi ent r as q u e c o n s u m o s el evado s s on per j udi ci a l es (el evan el r i es go d e
car di opat a i s q umi ca y el d e mi ocar di opat a al coh l i ca).
Rec i en t em en t e h a a u m e n t a d o el i nt ers s o b r e l as anomal as del
metabol i s mo del c al c i o, pues se c o n o c e q u e h as t a u n 7 5 % d e l os
p a c i en t es c o n p r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r es t i en en ni vel es b a j o s d e
v i t a m i n a D ( p o t en c i a l m en t e b en ef i c i o s a al evi t a r l a t r ans f or maci n
d e macr f agos en cl ul as es p u m o s a s en l a p l a c a d e a t er o m a ) , y q u e
se a s o ci a c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a l a cal ci f i caci n y
d a o v a s cul a r , en o c a s i o n es m e d i a d o p o r ni vel es el ev a d o s d e f os f a-
t as a a l c a l i n a . Est p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r el p a p el q u e p u e d e j u g a r
el t r a t a m i en t o d e es t as ano mal as .
Los ni vel es el ev a d o s d e prote na C reac ti va se r el a c i o n a n c o n u n
m a y o r r i es go d e ep i s o d i o s c a r d i o v a s c u l a r es , y l a r educci n d e sus
ni vel es p u ed e p r o d u c i r u n d es c en s o en es e r i es go . El p a p el ex a c t o
q u e j u eg a l a pr ot e na C r ea c t i v a en el d es a r r o l l o y pr ogr es i n d e l a
a t er o s cl er o s i s es o b j e t o d e i nt ens o s es t u d i o s en l a a c t u a l i d a d , p er o
ex i s t en ev i d en c i a s d e q u e n o se t r at a d e u n m e r o r ea ct a nt e d e f as e
a g u d a , s i n o q u e i n t er v i en e en el p r o c es o at er os cl er t i co.
La c ontami nac i n ambi ental p a r ec e r el a c i o n a r s e c o n u n i n c r e-
m e n t o d el r i es go c a r d i o v a s c u l a r .
En l os p a c i en t es c o n car di opat a i s q umi ca d o c u m e n t a d a t i en e gr a n
i m p o r t a n c i a el t r a t a m i en t o d e l os f a ct o r es d e r i es go c o m o pr evenci n
s ec u n d a r i a . Este e n f o q u e d e b e ser ms a gr es i v o , c o m o ya se h a m e n -
c i o n a d o , en l os p a c i en t es c o n d i a b et es m el l i t u s en l os q u e ex i s t e u n
m a y o r r i es go d e p a d ec er c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r es ( T a b l a 3 5 ) .
Sexo masculino.
Hipertensin arterial
Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos
Obesidad, ndice de masa corporal > 30 kg/ m
2
Sedentarismo
Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL baj o
Diabetes
Microalbuminuria
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/ min
Edad >55 aos en varones y >65 aos en muj eres
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones
menores de 55 aos o muj eres menores de 65 aos
Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular
Prevencin
La m e t a i d ea l es l a p r ev en c i n d e l a a t er o s c l er o s i s ms q u e s u t r a t a -
m i e n t o , s i e n d o s u p r ev en c i n e q u i v a l e n t e a l a r ed u c c i n d e l o s f a c -
t o r es d e r i es g o . La es t r a t eg i a p o b l a c i o n a l , b a s a d a en l a ed u c a c i n
s o b r e m e d i d a s h i gi ni co - di et t i cas g en er a l es , es l a q u e p e r m i t e u n a
m a y o r r ed u c c i n d e l a m o r t a l i d a d , y a q u e l a m a y o r p a r t e d e l as
m u e r t e s s e p r o d u c e n en i n d i v i d u o s c o n u n p er f i l d e b a j o r i es g o ( q u e
s o n l a m a y o r a d e l a p o b l a c i n ) ( MI R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .
Actuacin sobre los lpidos
Los o b j e t i v o s p a r a l a r educci n d e l a d i s l i p i d e m i a s e b a s a n en l a d i s -
mi n u c i n d e l as ci f r a s d e c o l es t er o l t o t a l , p e r o s o b r e t o d o d el c o l es -
t er o l L DL . Los pr ops i t os t er aput i cos p a r a el c o l es t er o l L DL var an
s egn el r i es go q u e p r es en t e el s u j et o . A s , se deb er c o n s eg u i r u n o s
v a l o r es i n f er i o r es a 1 0 0 m g / d l en l os p a c i en t es d e r i es go e l e v a d o (o
i n c l u s o m en o r es , si es f a c t i b l e a 7 0 m g / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 m g / d l en
l os d e r i es g o i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg / d l en l os d e r i es g o b a j o .
Los i n d i v i d u o s c o n d i a b et es m el l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u -
m i n u r i a , t i en en u n o s o b j et i v o s q u e se a s i m i l a n a l os c o n s i d e r a d o s d e
a l t o r i es g o ( T a b l a 3 6 ) .
La r ed u c c i n d e l a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s eg u i d a d e u n a d i s m i n u -
ci n d e l a pr ogr es i n d e l a a t er o s c l er o s i s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e
l a h i p e r l i p i d e m i a es l a d i et a b a j a en gr as as ( < 3 0 - 3 5 % d el a p o r t e
ca l r i co t o t a l ) . A s i m i s m o , d e b e s er p o b r e en c o l es t er o l , ci d o s gr as o s
s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n ec es a r i o q u e i a ma y o r a d el a p o r t e
d e gr as as i d e a l m e n t e se p r o d u z c a en f o r m a d e ci d o s gr a s o s m o -
n o i n s a t u r a d o s , p u es t o q u e a u m e n t a n l os n i v el es d e c o l es t er o l H D L
( T a b l a 3 7 ) .
1 0 3
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
DIETTICO
INSTAURACIN
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
LDL DESEADO
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 160 mg/ dl > 1 90 mg/ dl < 1 60
Sin cardiopata
isqumica
< 2 FRCV
> 1 30 mg/ dl > 1 60 mg/ dl
< 1 30
Con cardiopata
isqumica
> 1 0 0 mg/ dl > 1 30 mg/ dl
< 1 0 0
(< 70 si es posible)
Tabla 36. Recomendaciones para tratamiento hipolipemiante
PRINCIPIO ACTIVO
CALORAS QUE LIBERAN
EN OXIDACIN
COMPLETA
APORTE EN LA DIETA
EN %SOBRE CALORAS
TOTALES
Hidratos
de carbono
4,1 kcal/ g 50 - 65%
Grasas 9,3 kcal/ g
Saturadas: < 1 0 %
Poliinsaturadas: < 1 0 %
Monoinsaturadas: 1 0 - 1 5%
Colesterol - >30 0 mg/ da
Protenas 4,3 kcal/ g 1 0 - 20 %
Tabla 37. Proporcin de principios activos en una dieta normal
El ej er ci ci o f si co evi t a l a el evaci n de l a co l es t er o l emi a y ma n t i en e al t os l os
ni vel es d e H DL . Reci ent ement e, u n es t udi o ci ent f i co h a d emo s t r a d o q u e el
em p l eo d e r os uvas t at i na en per s onas a pa r ent ement e sanas (en pr evenci n
pr i mar i a), c o n ni vel es d e col es t er ol L DL i nf er i or es a 1 3 0 mg/ dl y d e prot e na
C r eact i va el evados , se as oci a c o n una ma r ca d a di s mi nuci n en el r i es go d e
padecer epi s odi os car di ovas cul ar es y c o n u n d ec r emen t o en l a mo r t a l i d a d
gl o b al (de hast a el 2 0 %) , es peci al ment e en aq uel l os paci ent es en l os q u e se
co ns i guen r educi r en m a y o r g r a d o el L DL y l a prot e na C r eact i va.
RECUERDA
Al menos se recomii
nes antes de los 35 aos, y en las muj eres antes de los 45 aos. A partir
de esta edad, se aconsej a una determinacin analtica cada ci nco o
seis aos.
Para r eal i z ar una det ecci n s el ect i va d e l as h i p er l i p i d emi a s se r ec o m i en d a
el es t udi o d e l os ni vel es s angu neos d e col es t er ol (no en ayunas ) d e t o do s
l os adul t o s , s i endo es peci a l ment e i mp o r t a n t e en l os i n d i v i d u o s j venes c o n
h i s t or i a f a mi l i a r d e car di opat a i s q umi ca pr eco z . En Es paa n o se r eal i z a
el c r i b a d o si st emt i co d e l a h i per co l es t er o l emi a , s i no una b s q ueda o p o r t u -
ni s t a, a p r o v ec h a n d o l as ex t r acci ones d e s angr e po r ot r os mo t i v o s .
Presin arterial (PA)
La h i per t ens i n p a r ec e q u e f a v o r ec e el r i es go d e p a d ec er a t er o s cl er o s i s
d u r a n t e t o d a l a v i d a , y es t e r i es go p a r ec e d i s m i n u i r m e d i a n t e l a r ed u c -
ci n t er aput i ca d e l a pr es i n a r t er i a l .
El t r a t a m i en t o n o f ar maco l gi co d e l a h i per t ens i n a r t er i a l , t amb i n t i l
p a r a r el aj ar su apar i ci n, i n c l u y e d i s m i n u i r l a i nges t a d e s o d i o ( m en o s
d e 5 g/ d a), l i m i t a r l a i nges t a cal r i ca ( c o n u n a d i et a r i ca en f r ut as y
veget a l es y p o b r e en gr as as s at ur adas ), r ed u c i r el pes o , r eb a j a r el c o n -
s u m o d e a l c o h o l ( i n f er i o r a 3 0 - 4 0 mg/ d a) y l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o
aer b i co ( MI R 9 9 - OOF, 2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , al m en o s , u n a med i ci n
d e l a PA ant es l os 1 4 aos , d es d e l os 1 4 a l os 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o
aos , y des pus u n a medi ci n c a d a d o s aos .
Tabaco
Este f a c t o r es el r es p o n s a b l e d e ms d el 2 0 % d e l as m u er t es p o r C l . El
ex c es o d e r i es go d es a p a r ec e a l os d o s o t r es aos d e h a b er a b a n d o n a d o
el h b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e l a a b s t i n en c i a d e t a b a c o en l as m u j e -
res q u e e m p l e a n a n t i c o n c ep t i v o s o r a l es .
Otros factores
Ex i s t en o t r o s f a ct o r es q u e i n t er v i en en en l a pr evenci n d el r i es go ca r -
d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l del pes o , el ej er c i c i o f s i co aer b i co
r egul a r , el c o n t r o l d e l a a n s i ed a d y l a depr es i n (st a se a s o ci a a u n
d i s c r et o i n c r e m e n t o del r i es go d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m u e r t e
s b i t a), et ct er a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 2 1 5 ) .
Las gu as d e pr evenci n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n el us o , en l a pr c-
t i ca d i a r i a , d e t a b l a s p a r a es t i ma r el r i es go c a r d i o v a s c u l a r t o t a l d e u n
p a c i en t e, d e m a n er a q u e se p u ed a r ea l i z a r u n t r a t a m i en t o a c o r d e c o n
el q u e p r es ent e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e l as t a b l a s u t i l i -
z a da s h a y a n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a pa s (Fi gur a 9 0 ) .
A c t u a l m en t e est s i end o o b j et o d e es t udi o el e m p l e o d e l a d e n o m i n a d a
p o l yp il l , u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u y e ent r e sus c o m p o n en t es as pi r i na
o ci do acet i l s al i c l i co (A A S), es t at i na, I ECA , t i a z i da y (3 - b l oq ueant e, c o n el
f i n d e d i s m i n u i r el r i es go ca r di o va s cul a r p o b l a c i o n a l .
9.6. Efectos de la isquemia
miocrdica
Efectos metablicos
A l d i s m i n u i r el a p o r t e d e ox geno al m i o c a r d i o se r ed u c e s u m e t a b o -
l i s m o , d i s m i n u y e n d o as el p H , l a pr o ducci n d e ener g a (A T P) y l a
a c t i v i d a d d e l a b o m b a N a 7 K
+
A T Pas a, a u m e n t a n d o , d e es t e m o d o , l a
co ncent r aci n d e s o d i o d en t r o d e l as cl ul as y d i s m i n u y e n d o l a d e
p o t a s i o . El ex c es o d e s o d i o i n t r a c el u l a r se i n t er c a m b i a p o r c a l c i o , c u y a
co ncent r aci n a u m e n t a (Fi gur a 9 1 ) .
Efectos clnicos
Al teraci n de la funci n mi ocrdi ca. Los c a m b i o s en el es t ado d e
eq u i l i b r i o i ni co en r epo s o d et er i o r a n l a f unci n cont rct i l ( p r i mer o
se c o m p r o m e t e l a c a p a c i d a d del m i o c a r d i o par a r el aj ar s e, es t o es, l a
f unci n di as t l i ca, q u e es i ncl us o ms s ens i b l e a l a i s q uemi a q u e l a
s i s t ol i ca).
En a l g u n o s p a c i en t es c o n es t enos i s c o r o n a r i a s gr aves , el m i o c a r d i o
d e p e n d i e n t e d e es a ar t er i a n o se necr o s a , p er o d ej a d e c o n t r a er s e
p a r a c o n s u m i r l a m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e ox geno. Est e t i p o d e
m i o c a r d i o se d e n o m i n a "mi oc ar di o hi bernado".
Un c o n c ep t o di f er ent e es el d e "mi oc ardi o aturdi do"; st e t a m p o c o
se co n t r a e a u n q u e n o est necr t i co. Se p r o d u c e c u a n d o l a ar t er i a c o -
r o na r i a q u e l o i r r i ga se o c l u y e d e f o r m a a gud a , y t r as es t ar u n t i e m p o
p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l men t e po ca s h or as ), se r eca na l i z a . Si es t a
ar t er i a cont i na p er m ea b l e, el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o t amb i n r ec u p e-
ra su c o n t r a c t i l i d a d en el p l a z o de uno s d as o s emanas .
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
MUJERES HOMBRES
No fumadoras Fumadoras
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180 2 3 3 4 5
160 2 2 2 3 3
140 1 1 2 2 2
120 1 1 1 1 2
100 1 1 1 1 1
180 1 1 2 2 2
160 1 1 1 1 2
140 1 1 1 1 1
120 0 0 1 1 1
100 0 0 0 0
1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0
180 0 0 0 0 1
160 0 0 0 0 0
140 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0
T ]
100
D
0 0

0
4 5 6 7 8
1
8
3
5
3 4
2 3 3 4
3 4
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
2 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
J _
0 0 0 1
J L
0 0 0
t z
0 0 0
EDAD
>65
No fumadores Fumadores
60
55
50
40
10 12 14 17 20
9 10 12 14
8 10
4 4
2 3 3 4
D
4
3 3 4
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
4 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
1 1
1
1 1
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0
0
0 0 0
4 5 6 7 8
12 14 16 19 22
10 12 14 16
10 11
4
3 3 4
1 1
12
D
3 4
2 3 3 4
2 2 2 3 3
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
4 5 6 7 8
Riesgo cardiovascular a los 10 aos >1 5% 10- 14% 3- 4% 2%
150 200 250 300
COLESTEROL TOTAL
mg/ dl
I < 1 %
Figura 90 .Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (%de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plazo de 10 aos) recomendada
por la Sociedad Europea de Cardiologa calibrada para la poblacin de Espaa
A m b o s t i p o s d e m i o c a r d i o t i en en en c o m n q u e s o n t ej i d o
v i a b l e (es d eci r , t ej i d o v i v o , n o necr t i co), d e m o d o q u e
l a r eper f us i n- r evas cui ar i z aci n ( m ed i a n t e a n g i o p l a s t i a o
c o n ci r ug a d e byp as s ) d el va s o per mi t i r s u r ecuper aci n
cont r ct i l ( MI R 9 8 - 9 9 F, 5 1 ) .
La v i a b i l i d a d del " m i o c a r d i o h i b er n a d o ", es deci r , l a c a p a c i -
d a d d e r ecuper aci n de su c o n t r a c t i l i d a d t ras el t r a t a mi en t o
a p r o p i a d o d e l a en f er med a d co r o na r i a , d ep en d e del t i em p o
q u e h aya p er m a n ec i d o en es e es t ado, s i end o t a nt o ms i m p o r -
t ant e l a r ecuper aci n f u n c i o n a l c u a n t o m en o r sea es e t i em p o .
Par a es t ud i a r l a v i a b i l i d a d mi o cr di ca se r ea l i z a n p r u eb a s
c o m o l a PET : t omogr af a p o r emi s i n d e p o s i t r o n es (pat r n
d e r ef er en ci a , p o r s er l a ms s ens i b l e) , l a g a m m a g r a f i a o
SPECT c o n t a l i o - 2 0 1 o c o m p u e s t o s d e t ec n ec i o - 9 9 met aes -
t a b l e, l a c a r d i o r r es o n a n c i a magnt i ca o l a ecocar di ogr af a
d e est rs (Fi gur a 9 2 ) .
1 J ATP
2."
1 Relajacin - Alteracin distole
3.
| Contraccin - Alteracin sstole
4.
Alteraciones en el ECG
5.
Dolor anginoso
6.
Arritmias ventriculares
y muerte sbita
Figura 9 1 . "Cascada isqumica ": efectos de la isquemia miocrdica
1 05
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
RECUPERABLE
(s hay reperfusin)
NO RECUPERABLE
SPECT
GAMMAGRAFA
(Te, TI)
ECO de ESTRS
Ejercicio
(dobutamina
dipiridamol...)
4*
No defectos Defectos reversibles Defectos irreversibles
Reposo
Figura 92. Efectos de la isquemia miocrdica
Puede existir i nsufi ci enci a mi tral p o r i s q u em i a y di s f unci n d e l os
ms cul os p a p i l a r es .
S ntomas: apar i ci n d el t pi co d o l o r a n g i n o s o o sus eq u i v a l en t es .
Di s n ea: p u e d e s er u n e q u i v a l e n t e a n g i n o s o (car act er s t i co en p a -
c i en t es a n c i a n o s o di ab t i co s ) o ex p r es a r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
s e c u n d a r i a a l a d i s f unci n v e n t r i c u l a r i s q u m i c a o a l a i n s u f i -
c i e n c i a m i t r a l .
Efectos elctricos
Du r a n t e l os ep i s o d i o s i s q umi cos se p r o d u c e n a l t er a c i o n es el ec-
t r ocar di ogr f i cas car act er s t i cas q u e a f ect a n a l a r epol ar i z aci n
( s eg m en t o ST y o n d a T ), q u e se d et a l l a n d e f o r m a ex t en s a en l os
s i gui ent es cap t ul os .
La i s q u e m i a g en er a u n a des po l ar i z aci n p a r c i a l d e l as cl ul as
mi o cr di ca s (al t en er ms s o d i o y c a l c i o en s u i n t er i o r ) , l o q u e
p r o d u c e u n a al t er aci n en l a f unci n d e c i er t o s c a n a l es i ni cos ,
a u m e n t a n d o l a e x c i t a b i l i d a d c el u l a r y f a v o r e c i e n d o l as ex t r as s -
t o l es y l os f en men o s d e r een t r a d a f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c es d e
i n f a r t o s p r ev i o s s u p o n e n el a s i en t o d e c i r c u i t o s d e r een t r a d a d e l a
T V m o n o m o r f a .
1 . Ti po de ci rug a ( T ab l a 3 8 ) .
2. Pres enc i a de enf ermedades card acas i nes-
tabl es ( T ab l a 3 9 ) .
3 . Lapres enc i a de f ac tores cl ni cos de ri es-
go peri operatori o ( T a b l a 4 0 ) .
C o n es t os d a t o s p u ed e es t a b l ecer s e u n a ev a -
l uaci n del r i es go m e d i a n t e d i f er ent es es cal as
( G o l d m a n , Det s k y , Er as mus , Lee, et c. ). Pr o b a -
b l e m e n t e l a ms e m p l e a d a sea l a es cal a d e
Lee, q u e i n c l u y e l os c i n c o f a ct o r es d es cr i t o s
d e r i es go p er i o p er a t o r i o (el a n t ec ed en t e d e a n -
g i n a o d e i n f a r t o es t n i n c l u i d o s en u n ni co
e l e m e n t o d e l a es cal a), y c o m o s ex t o f a c t o r el
h e c h o d e q u e se t r at e d e u n a ci r ug a d e a l t o
r i es go , d e m a n er a q u e p o r c a d a u n o d e l os
f a ct o r es se a n o t a u n p u n t o y l a s u m a d e l os
p u n t o s p er m i t e es t a b l ecer u n a val o r aci n ( en -
t r e 0 y 6 p o r t a n t o ) q u e se r el a c i o n a d e f o r m a
a c u s a d a c o n el r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s ca r -
d i o v a s c u l a r es gr aves ( 0 , 4 %, 0 , 9 %, 7 %y 1 1 %p a r a u n a punt uaci n 0 ,
1 , 2 y >3 r es p ec t i v a m en t e) .
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
(< 1 %) (1 - 5%) (> 5%)
Ocular Abdominal Vacular perifrica
Mamaria Carotdea Vascular mayor
Endocrinologa Cabeza y cuello Artica
Ginecolgica Neurolgica
Dental Renal
Reconstructiva Pulmonar
Urolgica menor Urolgica mayor
Ortopdica menor Ortopdica mayor
Angioplastia arterial perifrica
Endoprtesis sobre aneurisma
Tabla 38. Riesgo de muerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugas
Angina inestable
Insuficiencia cardaca aguda o agudizada
Arritmias cardacas significativas no controladas
Valvulopata sintomtica (especialmente estenosis artica)
Infarto de miocardio en el mes previo o isquemia residual
Tabla 39. Situaciones cardacas inestables en relacin con una intervencin quirrgica
9.7. Evaluacin preoperatoria
del riesgo cardiovascular
El a u m e n t o en l a es p er a n z a d e v i d a d e l a p o b l a c i n y el i n c r e m e n t o
d e l a p r e v a l e n c i a d e l as e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r es h a c e q u e
c a d a v ez s ean ms l os p r o c e d i m i e n t o s q ui r r gi co s r ea l i z a d o s d e d i -
ver s a ndo l e.
Se es t i m a q u e l a i n c i d en c i a d e m u e r t e car d aca a s o c i a d a a u n a ci r ug a
m a y o r se si t a en el 1 % , c o n u n 2 - 3 , 5 % d e r i es go d e c o m p l i c a c i o n e s
gr aves . Est o h a c e i m p r e s c i n d i b l e r ea l i z a r u n a a d ec u a d a es t i maci n d el
r i es go c a r d i o v a s c u l a r p er i o p er a t o r i o e i m p l e m e n t a r u n a s er i e d e m e d i -
das p a r a d i s m i n u i r l o al mx i mo .
Los pr i nci pal es f act or es q u e i nf l uy en en el ci t a d o r i es go s on l os s i gui ent es .
Antecedentes de angina de pecho
Infarto de miocardio previo
Insuficiencia cardaca
Antecedente de ictus o accidente isqumico transitorio
Disfuncin renal (creatinina > 2 mg/ dl o aclaramiento < 60 ml/ min)
Diabetes mellitus que precisa insulina
Tabla 40 . Factores clnicos de riesgo perioperatorio
Por l o t a n t o , p a r a r ea l i z a r u n a a d ec u a d a es t i maci n del r i es go es f u n -
d a m e n t a l :
Un a b u e n a a n a m n es i s y ex pl or aci n f s i ca p a r a d et ec t a r i n d i c i o s
d e l as a l t er a c i o n es r es eadas en l as T a b l a s 3 9 y 4 0 . Est o d e b e c o m -
p l em en t a r s e c o n u n a anal t i ca gener a l r ea l i z a d a d e f o r m a r u t i n a r i a
p r ev i a m en t e a c u a l q u i er i nt er venci n q ui r r gi ca ( i n c l u y e n d o el r e-
c u e n t o p l a q u et a r i o y el es t a d o d e l a co agul aci n) q u e d e b e i n c l u i r ,
d e f o r m a s i s t emt i ca, el anl i s i s d e l a f unci n r en a l .
1 0 6
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Car di ol og a y ci r ug a ca r di o va s cul a r
El el ec t r o c a r d i o g r a m a p r eo p er a t o r i o ni cament e, n o es n ec es a r i o
en p a ci ent es s i n f a ct o r es cl ni cos a d v er s o s (vas e T a b l a 4 0 ) y p r o -
g r a m a d o s p a r a u n a ci r ug a d e b a j o r i es go (vas e T a b l a 3 8 ) , s i en d o
c u es t i o n a b l e si l a ci r ug a es d e r i es go i n t e r m e d i o .
En p a c i en t es p r o g r a m a d o s p a r a ci r ug a d e a l t o r i es go es r a z o n a b l e
r ea l i z a r u n a eva l ua ci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n d el vent r cul o
i z q u i e r d o ant es d e l a i nt er venci n.
Se d e b e r ea l i z a r u n a p r u e b a d e d et ecci n d e i s q u e m i a a p a c i e n -
t es q u e se v a y a n a s o m et er a ci r ug a d e a l t o r i es g o , en t o d o c a s o
si h a y al m e n o s t r es f a c t o r es cl ni co s a d v er s o s , s i en d o r a z o n a b l e
r ea l i z a r l a t a n t o si l a ci r ug a es d e r i es g o m e d i o c o n t r es f a c t o r es
cl ni co s a d v er s o s , c o m o si es d e a l t o r i es go a u n q u e h a y a m e n o s d e
t r es f a c t o r es .
La cor onar i ogr af a se i ndi car d e p e n d i e n d o d e l a p r es en c i a d e i n d i -
ca ci n cl ni ca (vas e Cap t ul o 1 0 ), s i en d o c u es t i o n a b l e s u r ea l i z a -
ci n s i s t emt i ca en p a c i en t es q u e se v a y a n a s o m et er a- ci rug a d e
a l t o r i es go s i n d i c h a i ndi caci n.
C o n t o d o s es t os d a t o s , a p a r t e d e l as r e c o m e n d a c i o n e s gener a l es d e
t o d a ci r ug a (evi t ar l a h em o r r a g i a ex c es i v a , c o n t r o l d e l a v o l e m i a y l a
pr es i n a r t er i a l , l i m i t a r en l o p o s i b l e el t i e m p o anes t s i co, m o n i t o r i z a -
ci n el ect r ocar di ogr f i ca d u r a n t e l a i nt er venci n, et c. ) se p u e d e n r ea l i -
z a r u n a s er i e d e rec omendac i ones general es para l i mi tar el riesgo
c ardi ovas c ul ar, q u e se r es u m en a co nt i nua ci n:
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d a y es t a -
b l e b a j o t r a t a m i e n t o , n o d e b e n s u s p e n d e r s u t r a t a m i e n t o h a b i -
t u a l , y s t e d e b e s er r e i n s t a u r a d o a l a m a y o r b r e v e d a d t r as l a
i n t er v en ci n .
Anti agregaci n
So l a m en t e se cons i der ar l a s us pens i n d el t r a t a m i en t o c o n ci do
acet i l s al i c l i co u o t r o a n t i a g r eg a n t e (ent r e c i n c o y d i ez d as ant es
d e l a i nt er venci n) en cas o d e q u e el ev en t u a l p el i g r o h emo r r gi co
p o t en c i a l s u p er e l os b en ef i c i o s car d acos , pues se c o n o c e q u e l a
p o s i b i l i d a d d e q u e a p a r ez c a n h em o r r a g i a s gr aves , a s o c i a d o a A A S
en el p e r i o d o p er i o p er a t o r i o , es m u y b a j o , y l a i nt er r upci n del t r a -
t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r t r es el p el i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s -
cul a r es .
Anti coagul aci n
Si l a i ndi ca ci n d e a nt i co a gul a ci n se d e b e a u n t r a s t o r n o c o n
b a j o p er f i l t r o m b o em b l i c o p u e d e c o n s i d er a r s e s u s us pens i n c i n -
c o d as a nt es o h as t a o b t e n e r u n I N R i n f er i o r a 1 , 5 , y r e a n u d a r l o
t r as l a i nt er venci n si es t a a s o c i a es ca s o p e l i g r o d e s a n g r a d o .
En el c a s o d e b a j o p er f i l t r o m b o em b l i c o p e r o c o n e l e v a d o p e -
l i g r o d e s a n g r a d o se r e c o m i e n d a s u s p e n d e r l a a n t i c o a g u l a c i n
o r a l y s u s t i t u i r l a p o r h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a o h e p a r i n a d e b a j o
p es o m o l e c u l a r , a d o s i s b a j a ( u n a s o l a i n y ec c i n al d a), s u s p e n -
d i n d o s e c u a t r o h o r a s a n t es d e l a i n t er v en c i n l a h e p a r i n a s d i -
ca , y 1 2 h o r a s a n t es l a d e b a j o p es o m o l e c u l a r , y s e r ea n u d a r n
e n t r e 1 2 y 4 8 h o r a s des pus d e l a ci r ug a h a s t a o b t e n e r el I N R
t er a put i co .
En cas os d e r i es go emb l i c o el ev a d o (f i b r i l aci n a u r i c u l a r - v a -
se Cap t ul o 8 - , prt es i s v a l v u l a r mecni ca , prt es i s b i ol gi ca i m -
p l a n t a d a en l os l t i mos t r es mes es o t r o m b o e m b o l i a v en o s a en l os
l t i mos t r es mes es ) y el ev a d o p el i g r o d e s a n g r a d o se r eal i z ar el
e m p l e o " p u e n t e " d e h ep a r i n a s di ca o d e b a j o pes o m o l e c u l a r p er o
a do s i s c o m p l et a s (dos i n y ec c i o n es al d a), c o m o se co ment p r ev i a -
m en t e, h as t a l a o b t enci n del I N R t er aput i co.
P- bl oqueantes
En a u s en c i a d e i ndi caci n cl ni ca p r ev i a p a r ec e r e c o m e n d a b l e e m -
pl ea r B- b l o q ueant es en p a c i en t es p r o g r a m a d o s p a r a ci r ug a d e a l t o
r i es go o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r a t a m i en t o d e f o r m a
g r a d u a l , en t r e 7 y 3 0 d as , p r ev i o a l a ci r ug a. A s i m i s m o p u e d e c o n -
s i der ar s e en p a c i en t es c o n f act o r es cl ni cos a dver s o s (vas e T a b l a
4 0 ) s o m et i d o s a ci r ug a d e b a j o r i es go . C o m o a l t er n a t i v a , en cas o
d e i n t o l er a n c i a , podr an ser t i l es l os c a l c i o a n t a g o n i s t a s o l a i vab r a-
d i n a ( MI R 0 5 - 0 6 , 1 4 0 ) .
Estati nas
A p a r t e d e m a n t en er s u e m p l e o si ya l o r eci b a el p a c i en t e, en ci r ug a
d e a l t o r i es go se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e es t at i nas , al m e n o s d es d e
l a s em a n a p r ev i a a l a ci r ug a, y s u m a n t e n i m i e n t o en el p e r i o d o
p o s t o p er a t o r i o . En el cas o d e ci r ug a d e r i es go b a j o o m e d i o t a m -
b i n p u e d e s er r a z o n a b l e s u ut i l i z aci n.
I EC A y ARA II
Si el p a c i en t e t i en e i ndi caci n cl ni ca, d eb en em p l ea r s e d e f o r m a
s i s t emt i ca. N o o b s t a n t e, p u e d e ser r a z o n a b l e l a s us pens i n t e m p o -
r al d e l a med i ca ci n 2 4 h o r a s ant es d e l a ci r ug a c u a n d o l o es t n
r e c i b i e n d o ni ca ment e c o m o t r a t a m i en t o a n t i h i p er t en s i v o , r ea n u -
dndo l o t a n p r o n t o se es t a b i l i c e l a v o l e m i a .
Di urti cos
D e b e n m a n t en er s e d u r a n t e el p e r i o d o p er i o p er a t o r i o , a j u s t a n d o s u
dos i s y pos ol og a s egn l a n ec es i d a d cl ni ca (en ca s o d e r et enci n
h dr i ca o depl eci n d e v o l u m e n ) .
Revascul ari z aci n
En paci ent es q u e t enga n i ndi caci n cl ni ca d e r evas cul ar i z aci n p er o
en s i t uaci n es t ab l e, s l o se cons i der ar r eal i z ar l a ant es d e l a ci r ug a si
est a es d e al t o r i es go. Si emp r e q u e sea p o s i b l e se d eb e di f er i r l a ci rug a
al m en o s ent r e sei s s emanas y t r es mes es si se c o l o c a u n s tent c o n v e n -
c i o n a l , d o c e mes es si es f a r ma c o a c t i v o , y dos s emanas si se r eal i z a
angi o pl as t i a s i mp l e. La r evas cul ar i z aci n q ui r r gi ca n o pr eci s a d e u n
r et r as o t em p o r a l d ef i n i d o d e car a a l a i nt er venci n.
En p a ci ent es c o n s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e r ea-
l i z ar el t r a t a m i en t o a p r o p i a d o del m i s m o ant es d e p r o c ed er a l a
ci r ug a, s i em p r e q u e l a s i t uaci n l o p er m i t a .
T ratami ento de las arri tmi as
Deb e r eal i z ar s e l a es t ab i l i z aci n segn l as med i d a s ex pues t as en el Ca-
p t ul o 9 , s i emp r e q u e sea p o s i b l e, ant es d e l a i nt er venci n q ui r r gi ca.
T ratami ento de la gl uc emi a
Se r e c o m i e n d a u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e l a h i p e r g l u c e m i a p o s t o -
p er a t o r i a , c o n i n s u l i n a , a v a l o r es i nf er i o r es a 1 8 0 m g / d l , en a d u l t o s
s o m et i d o s a ci r ug a m a y o r d e a l t o r i es go o c o m p l i c a d a q u e r eq u i er e
i ng r es o en UC I .
Profi l axi s de la endocardi ti s i nfec c i osa
D e b e r ea l i z a r s e s egn l as r e c o m e n d a c i o n e s ex p ues t a s en l a Secci n
d e Enfermedades infec c io s as .
Tratami ento del dol or
D e b e n evi t a r s e l os A I N E e i n h i b i d o r es d e l a CO X- 2 en p a c i en t es
c o n ed a d a v a n z a d a , i s q u em i a mi o cr di ca, i n s u f i c i en c i a car d aca o
r en a l , o b a j o t r a t a m i en t o c o n di ur t i cos .
1 0 7
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
r
Casos clnicos representativos
Un varn de 63 aos, con historia de cardiopata isqumica y mltiples ingresos por
IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y
todos los signos de una nueva descompensacin. Qu respuesta es FALSA?
1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia.
2) Los IECA mejoran la supervivencia.
3) Si no se pueden usar los IECA, est indicada la hidralacina conjuntamente con
nitratos.
4) Se debe restringir la ingesta de sal.
5) En la fase aguda est indicado el reposo.
RC: 3
1 08
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Cardiologa y ciruga cardiovascular
10.
ANGINA DE PECHO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este tema se debe domi nar
pues tiene muchas preguntas
en el examen. Hay que
centrarse en conocer las
diferentes tcnicas para
evaluar la isquemia y
vi abi l i dad miocrdicas, los
datos de mal pronstico y
la actitud general tanto del
paciente con angina estable,
como del sndrome coronari o
agudo sin ascenso del ST. Del
tratamiento es recomendabl e
conocer las indicaciones
de coronariografa y de
revascularizacin y las
tcnicas empleadas.
- MIR 09- 10, 7, 8
- MIR 08- 09, 26
- MIR 06- 07, 34, 37
- MIR 03- 04, 207
- MIR 02- 03, 101
- MIR 01- 02, 40 , 46, 49
- MIR 0 0 - 0 1 , 47, 49
- MIR 00- 01 F, 60
- MIR 99- 00, 85, 257
- MIR 99- 00F, 41 ,56
- MIR 98- 99, 1 8, 29
- MIR 98- 99F, 47, 60 , 62
- MIR 97- 98, 1 0 5, 114
j~~] El diagnstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lgica y l i mi tada sensi bi l i -
dad, que se compl ementa con pruebas compl ementari as, como el el ectrocardi ograma basal (ECG) y la
ergometra.
QTJ Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometra convencional (que evala alteraciones en la repola-
rizacin durante el ej ercicio fsico) y las tcnicas de imagen (ecocardiografa o cardiorresonancia magntica
de estrs, o gammagrafa).
[~3~j Las tcnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ergometra convenci onal , y deben
ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiogrficas que di fi cul tan la identificacin de
anomalas isqumicas (bloqueo de rama iz quierda, Wolff- Parkinson- White, marcapasos, cubeta digitlica,
hipertrofia ventricular, etc.).
f~4~] La manera ms fisiolgica de i nduci r isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico (ergome-
tra convenci onal , ecocardiografa de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realiz ar
ej ercicio, se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina, adenosina o di pi ri damol .
f j ~j Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se produce un descenso o as-
censo del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanz a el 8 5 %de la frecuencia cardaca
mxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 7 5 %, lo que j ustifica la existencia de falsos
positivos (especialmente en muj eres) y negativos.
fo~l Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.
|~7~[ Un defecto de perfusin irreversible en la gammagrafa indica necrosis y, si es reversible con el reposo,
isquemia.
QTJ Las estenosis coronarias que l i mi tan de forma importante el f l uj o de sangre al mi ocardi o suelen produci r la
angina estable. La angina inestable se enmarca en los sndromes coronarios agudos sin elevacin persistente
del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se fractura, activando la agre-
gacin plaquetaria y la coagulacin, produci endo un trombo suboclusivo en la luz arterial.
j"g~] El primer obj eti vo en el SCASEST es estabiliz ar la lesin responsable del cuadro y al paciente con tratamiento
farmacolgico: aspirina, cl opi dogrel , anticoagulacin, estatinas y antianginosos.
TQ] El segundo paso consiste en establecer el pronstico del paciente, algo que debe realizarse tambin en los
enfermos con angina estable. Este depende pri nci pal mente de tres factores: la funcin ventricular sistolica, la
extensin y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares.
j JJJ Ante la presencia de datos de mal pronstico es prioritaria la realizacin de coronariografa para delimitar la
anatoma coronaria y proceder a la revascularizacin.
fJY] La manera habitual de realizar la revascularizacin coronaria tanto en la angina estable como en el SCA-
SEST es la angioplastia transluminal percutnea (ACTP). La revascularizacin quirrgica mediante bypass
aortocoronario se emplea bsicamente en la enfermedad del tronco coronario iz quierdo o de los tres vasos
principales con disfuncin sistolica ventricular asociada.
Q~Jj Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el
ti empo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un
fenmeno de "cicatrizacin excesiva" de la lesin produci da por la angioplastia.
|T4~j Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3- 6 meses tras la ACTP)
nicamente han demostrado su uti l i dad el empleo de stent (ms con los actuales stent liberadores de frma-
cos antiproliferativos) y la braquiterapia ntracoronaria, actualmente en desuso.
Q~5J Con los actuales stent farmacoactivos se recomienda doble antiagregacin para disminuir la incidencia de
trombosis del s tent durante al menos un ao.
j -]5J La fisiopatologa de la angina variante de Prinz metal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer
en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de elec-
cin son los calcioantagonistas y nitratos. La infusin de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten
provocar el espasmo en casos sospechosos.
J 17J El sndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de deteccin con coronarias epicrdicas nor-
males) suele estar produci do por disfuncin del endotelio microvascular en pacientes con mltiples factores
de riesgo cardiovascular.
1 0 9
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
1 0 . 1 . Angi na estable
Clnica
ENFERMEDAD
BILIAR
Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede
irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico.
Prolongado y con caractersticas clicas ("va y
viene") y responde a analgsicos- antiespasmdicos
PANCREATITIS
Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda
en clnturn. Disminuye al inclinarse hacia delante
OSTEOMUSCULAR
Dolor superficial en la pared torcica que se
reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba
con los movimientos o la tos
PSICGENO
Dolor precordial sordo y persistente con crisis
de dolor punz ante de breves segundos. Se
desencadena con ansiedad y problemas familiares,
econmicos o de insatisfaccin personal. Sin
relacin con los esfuerzos. Suele asociar disnea,
hiperventilacin, palpitaciones, suspiros,
parestesias y debilidad general. Puede disminuir
con acciones muy diversas: reposo, ej ercicio,
tranquiliz antes, analgsicos o placebo
Tabla 41 . Diagnstico diferencial del dolor torcico (continuacin)
La a n g i n a es l a t r aducci n cl ni ca d e u n a i s q u em i a mi o cr di ca t r a n -
s i t o r i a , s i en d o s u ca us a ms f r ec u en t e l a a t er o s cl er o s i s c o r o n a r i a . El
e n f e r m o car act er s t i co es u n var n d e ms d e 5 0 aos , c o n f a ct o r es
d e r i es go c o r o n a r i o ( t a b a q u i s m o , d i a b et es , d i s l i p i d e m i a , h i per t ens i n)
q u e p r es ent a , c u a n d o r ea l i z a ej erc i c i o d e u n a d e t e r m i n a d a i n t en s i d a d
o p a d ec e estrs e m o c i o n a l , opresi n retroesternal q u e c o m i e n z a p r o -
g r es i v a m en t e y d es a p a r ec e p a u l a t i n a m e n t e c o n el reposo o l a ni trogl i -
c eri na subl i ngual , d u r a n d o l os ep i s o d i o s g en er a l m en t e m e n o s d e d i ez
m i n u t o s . C u a n d o s l o a p a r ec en d o s d e es as t r es car act er s t i cas se h a b l a
d e a n g i n a at pi ca ( p r o b a b l e) . Esta opr es i n o p es a d ez p u e d e i r r a di a r s e a
ot r as z o n a s ( m i e m b r o s s u p er i o r es h as t a l os d ed o s , p r ec o r d i o , ma n d b u -
l a o d i en t es , i nt er es ca pul a r . . . ) y a co mpa a r s e d e o t r o s s nt omas c o m o
d i s n ea o c u a d r o v eg et a t i v o (s udor aci n f r a, a n s i ed a d , nus eas , a s t eni a ,
s ens aci n d e m u e r t e i n m i n e n t e , et c. ).
El d o l o r d e o r i g en c o r o n a r i o r ar a v ez se l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r egi n
u m b i l i c a l o p o r e n c i m a d e l a ma nd b ul a .
El d o l o r a g u d o o m i g r a t o r i o , o c u a n d o es s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a -
d o en l a r egi n s u b m a m a r i a , f r e c u e n t e m e n t e a p u n t a d e d e d o , r ar a v ez
se d e b e a i s q u em i a mi o cr di ca. Ex i s t en ot r as s i t u a c i o n es q u e p r o d u c e n
d o l o r t or ci co y q u e r eq u i er en di agns t i co d i f er en c i a l c o n l a a n g i n a d e
p e c h o ( T a b l a 4 1 ) .
DISECCIN
ARTICA
El dol or es brusco, persistente y especialmente
intenso (transflxiante, desgarro) desde el
comi enz o. Es de caractersticas migratorias,
dirigindose hacia donde se extienda la
diseccin. Reduccin asimtrica de pulsos
arteriales. Soplo de insuficiencia artica.
Ensanchamiento mediastnico en Rx trax
PERICARDITIS
AGUDA
Puede ser similar en carcter y localizacin
al coronario, pero es prol ongado, muchas
veces pleurtico, y se modifica con los cambios
posturales (se alivia con la flexin del tronco).
Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso
del segmento ST. Alivio con anti i nfl amatori os
y no con ni trogl i ceri na
ESTENOSIS
ARTICA
Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo.
Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas
PROLAPSO
MITRAL
Dolor habitualmente de caractersticas atpicas,
de duracin muy variable y sin factores
precipitantes claros, que no se alivia
con nitroglicerina. Auscultacin de un clic
mesosistlico o telesistlico
HIPERTENSIN
PULMONAR
Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede
ser muy similar al de la angina y aparece en relacin
con embolia aguda de pulmn o hipertensin
pulmonar crnica
Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse
de
ia
Lo ms caract er s t i co d e l a a n g i n a es t ab l e es q u e es t a cl ni ca a pa r ece s i em -
pr e c o n es f uer z os d e i nt ens i da d pa r eci da en cada p a ci ent e (MI R 0 2 - 0 3 ,
1 0 1 ; MI R 9 9 - 0 0 , 8 5 ). La cl as i f i caci n d e l a Canadian Cardio vas c u l ar So -
c iety (CCS) se em p l ea par a d et er mi n a r d i c h o ni vel d e es f uer z o (T ab l a 4 2 ) .
A v eces , l a a n g i n a s i g u e u n pat r n c i r c a d i a n o , s i e n d o m e n o r el u m -
b r a l d e es f u er z o p o r l as ma a n a s , en el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n el
f r o. Las m u j e r e s p r es en t a n s nt omas at pi cos c o n ms f r e c u e n c i a .
C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a es t a b l e l os e p i s o d i o s c o m i e n z a n
a a p a r ec er al p e r m a n e c e r en r ep o s o o s e h a c e n ms p r o l o n g a d o s
(h as t a 2 0 m i n u t o s ) , o a p a r e c e n d e f o r m a ms i n t en s a , c o n es f u er z o s
p r o g r e s i v a m e n t e m e n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s em a n a s , s e d i c e q u e
l a a n g i n a "s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y s e c o n o c e c o m o " a n g i n a i n es t a -
b l e " ( MI R 9 8 - 9 9 , 2 9 ) . A s i m i s m o , s e c o n s i d e r a a n g i n a i n es t a b l e l a
q u e s i e n d o d e r ec i en t e c o m i e n z o ( do s mes es d es d e el e p i s o d i o i n i -
c i a l ) p r o d u c e u n a m a r c a d a l i mi t aci n en l a a c t i v i d a d h a b i t u a l d el
p a c i e n t e ( T a b l a 4 3 ) .
ANGINA DE REPOSO
ANGINA DE RECIENTE
COMIENZO
ANGINA ACELERADA
ANGINA
POSTIN FARTO
Angina que empieza en reposo. Generalmente
es de duracin prolongada (> 20 min)
Angina de reciente comienz o (< 2 meses)
de al menos clase III de la CCS
Incremento, en las cuatro semanas previas, del
nmero, intensidad, duracin o disminucin
del umbral de aparicin en un paciente
con angina de esfuerzo estable
Angina que aparece en los das siguientes
a un infarto de miocardio
Tabla 43. Clasificacin de la angina inestable
ESPASMO
ESOFGICO
REFLUJO
GASTROESOFGICO
LCERA PPTICA
con la ingesta de alimentos, especialmente
muy fros o calientes. Al igual que la angina puei
aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfag
Dolor urente epigstrico y retroesternal que
aparece especialmente al acostarse despus
de las comidas. Presencia de acidez en la boca.
Alivio rpido con alcalinos
Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno
y se calma con la ingesta y anticidos
Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial del dolor torcico
I La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida
H ^H normal
Limitacin ligera de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
rpido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar ms de una o dos
manzanas o subir un piso de escaleras
Limitacin marcada de la acti vi dad fsica. La angina aparece al andar
una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras
Incapacidad para realizar ni nguna acti vi dad sin angina. Este sntoma
puede aparecer en reposo
Tabla 42. Gravedad clnica de la angina.
Clasificacin de CanadianCardiovascular Society
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
El t r a t a m i en t o gener a l del p a -
c i en t e c o n a n g i n a es t a b l e se
e x p o n e en l a Fi gur a 9 3 .
Exploracin fsica
Se p u ed en en c o n t r a r dat os
anmal os en l a ex pl or aci n f -
s i ca, p er o t o d o s s o n i nes pec f i -
cos : ex t r a t o no s , des vi aci n del
l a t i d o d e l a p u n t a , s o p l o d e i n -
s uf i ci enci a m i t r a l , cr epi t ant es
p u l m o n a r es , x a n t o m a s (h i per -
l i p i d emi a ) , s i gnos d e r ep er c u -
s i n or gni ca de l a h i p er t en -
s i n, et c. En m u c h a s o ca s i o nes
l a ex pl or aci n c a r d i o p u l m o -
nar es t o t a l m en t e n o r m a l , en
pa r t i cul a r en paci ent es ex -
p l o r a d o s en f as e as i nt omt i ca
c u a n d o n o ex i s t en a n t ec ed en -
t es d e i nf a r t o d e m i o c a r d i o
p r ev i o . La car di opat a i s q u-
m i c a c o m p a r t e l os m i s m o s
f act or es d e r i es go q u e ot r as
al t er aci o nes vas cul ar es a ot r os
ni vel es , p o r l o q u e p u ed en r e-
vel ar s e al t er aci o nes c o m o l a
s emi ol og a t pi ca d e u n a n eu -
r i s ma d e aor t a a b d o m i n a l o d e
l a en f er m ed a d car ot dea. Es
m u y i m p o r t a n t e des car t ar l a
pr es enci a d e es t enos i s ar t i ca,
c u y a pr es ent aci n cl ni ca p u e-
d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e l a d e
l a a n g i n a es t ab l e (es u n a d e l as
caus as d e a n g i n a p o r a u m e n t o
d e l a d e m a n d a mi ocr di ca d e
ox geno).
Exmenes
complementarios
ANGINA INESTABLE
Manejo del SCA
SOSPECHA DE ANGINA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ECG EN REPOSO
ANALTICA
RxTx SI PROCEDE
EVALUAR ISQUEMIA
De eleccin: ERGOMETRIA
Pruebas de estrs
con imagen si:
- Incapacidad para ejercicio
- Dificultades
para interpretar ECG
- Datos no concluyentes
en ergometra
DIAGNSTICO ALTERNATIVO
Confirmar y tratar
EVALUAR RIESGO
Calcular FEVI
IAM previo
ECG basal anormal
Exploracin anormal
HTA
DM
TRATAMIENTO
MDICO
Medidas generales
AAS o Clopidogrel
Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe)
IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos)
p- BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardaca
TRATAMIENTO ANTIANGINOSO:
De eleccin p- bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis
Asociacin o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de accin prolongada, ivabradina,
otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)
EVALUAR RESPUESTA
CLINICA
Pruebas de l aboratori o.
Suel e h ab er al t er aci o nes
d eb i d a s a l a pr es enci a d e
f act or es d e r i es go d e l a
at er os cl er os i s (di ab et es , h i -
p er l i p i d em i a , hi per t ens i n
ar t er i al , et c. ). En l a ev a l u a -
ci n i ni ci a l d e u n p a c i en -
t e c o n a n g i n a d e es f uer z o
se r ec o m i en d a r eal i z ar u n
per f i l l i p di co, u n a g l u c e-
m i a en a yuna s ( a mb o s d eb en r eal i z ar s e per i di cament e), u n h em o -
g r a m a c o m p l e t o y u n a c r ea t i n i n a s ri ca. Si se s o s pech a i nes t a b i l i d a d
d eb en d et er mi n a r s e l os ma r c a d o r es d e necr os i s ( t r o po ni nas ) , as c o m o
l as h o r m o n a s t i r o i dea s s u p o n e q u e l a al t er aci n d e l a f unci n t i r o i d ea
CONSIDERAR
CORONARIOGRAFA
CORONARIOGRAFIA
CORONARIOGRAFA
REVASCULARIZACIN
SI ES POSIBLE
Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable
es l a r es po ns a b l e del c u a d r o . En cas os par t i cul ar es p u ed en r eal i z ar s e
anl i s i s a d i ci o n a l es c o n v a l o r pr ons t i co ( c o m o l a pr ot e na C r eact i va
d e al t a s en s i b i l i d a d o el N T - pr o BN P) , h omoci s t e na, es t ud i o d e al t er a-
ci o nes d e l a coagul aci n, l i popr ot e na (a), A p o - A , A po - B, et c.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Radi ograf a torci ca. Se i ndi car c u a n d o h a y s o s p ec h a d e i n s u f i -
c i en c i a car d aca o a n t e l a p r es en c i a d e s i gno s d e e n f e r m e d a d p u l -
m o n a r . C o n el l a p u e d e n det ect a r s e c a r d i o m eg a l i a , d a t o s d e i n s u f i -
c i en c i a car d aca, a n eu r i s m a s v en t r i c u l a r es , et c.
El ec troc ardi ograma (EC G). El ECG en r ep o s o p u e d e s er n o r m a l
(h as t a en cas os gr aves ), a u n q u e p u e d e n ex i s t i r a l t er a c i o n es c o m o
h i p er t r o f i a v en t r i c u l a r , b l o q u e o s d e r a m a , o n d a s Q d e i nf a r t o s p r e-
v i o s , a r r i t m i a s , et c. Lo ms t i l es d et ec t a r c a m b i o s en el ECG r ea -
l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r es p ec t o al ECG b a s a l : l a
al t er aci n ms t pi ca s o n l os c a m b i o s di nmi co s ( g en er a l m en t e d es -
cens o ) del s eg m en t o ST , a u n q u e en l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z m et a l
(vas oes ps t i ca) a p a r ec e a s cens o d el ST .
Ergometr a o prueba de esf uerz o. Se c o n s i d er a l a p r u eb a d e el ec -
ci n p a r a l a det ecci n d e i s q u em i a en l a mayo r a d e l os p a ci en t es .
D u r a n t e ej er c i c i o p r o g r es i v o en c i n t a r o d a n t e o ci cl oer gmet r o y
c o n d i v er s o s p r o t o c o l o s ( Br uce, N a u g h t o n , et c. ) se v a l o r a l a c a p a c i -
d a d f u n c i o n a l , l a p r es en c i a d e s nt omas , l as a l t er a c i o n es en el ECG,
l a r es pues t a d e l a pr es i n ar t er i al y l a p r es en c i a d e a r r i t mi a s d es en -
c a d en a d a s p o r el es f u er z o .
- Si d u r a n t e l a r eal i z aci n d el ej er c i c i o el p a c i en t e p r es ent a a n -
g i n a , s i g n i f i c a q u e l a p r u eb a h a s i d o cl ni ca ment e p o s i t i v a (en
c a s o c o n t r a r i o , l a p r u eb a se c o n s i d er a cl ni ca ment e nega t i v a ) .
Se d eb e s eal ar el n i v el d e es f u er z o en el q u e a p a r ec e l a a n g i n a
y s u g r a v ed a d (ex i s t en es cal as c o m o l a d e Bo r g ( T a b l a 4 4 ) pa r a
c u a n t i f i c a r y p o d er c o m p a r a r l os s nt omas en l a evo l uci n).
0 Reposo
1 Muy, muy fcil
Fcil
Moderado
Algo duro
Duro
Muy duro
1 0 Mximo
Tabla 44. Escala de Borg para cuantificar los sntomas durante la realizacin
de una ergometra
La p r u eb a se c o n s i d er a c o n c l u -
y en t e nega t i v a s l o si el p a c i en t e
h a a l c a n z a d o el 8 5 % d e l a f r e-
c u e n c i a car d aca mx i ma t e -
r i ca pa r a s u ed a d ( F C MT = 2 2 0
- ed a d en aos ). Los p r o b l e m a s
or t opdi cos , l a cl a udi ca ci n i n -
t er m i t en t e, l a i n c a p a c i d a d p a r a
a d a p t a r s e a l a c i n t a er gomt r i ca
o l os f r macos b r a d i c a r d i z a n t es
(P- b l oq ueant es , c a l c i o a n t a g o n i s -
t as , et c. ) s o n caus as f r ec u en t es
d e p r u eb a s n o c o n c l u y en t es .
Las a l t er a c i o n es en el ECG q u e
s e c o n s i d e r a n di agn s t i cas s o n
l a depr es i n o l a el ev a c i n d el
s e g m e n t o ST (l as a l t er a c i o n es
d e l a o n d a T n o t i e n e n v a l o r
di agn s t i co ) . En el c a s o d e l a
depr es i n d el ST , s e c o n s i d e r a
p o s i t i v o u n d es c en s o m a y o r d e 1 m m , m e d i d o a 8 0 ms d el
p u n t o "J". En es t e c a s o se h a b l a d e p r u e b a el ct r i ca men t e
p o s i t i v a . Las d e r i v a c i o n e s ms s en s i b l es s o n V 4 - V 5 . Es i m -
p o r t a n t e s eal ar l a ex t ens i n d e l os c a m b i o s el ct r i co s y s u
g r a v e d a d , p u es s e r e l a c i o n a c o n el pr o n s t i co , as c o m o el
m o m e n t o en q u e a p a r e c e n y d e s a p a r e c e n t r as t e r m i n a r l a
p r u e b a ( F i g u r a 9 4 ) .
Ex i s t en a l t er a c i o n es d el ECG q u e i m p i d e n l a c o r r ec t a val o r aci n
d e l as a l t er a c i o n es el ct r i cas , c o m o el b l o q u e o d e r a m a i z q u i er -
d a , l a es t i mul aci n v en t r i c u l a r c o n m a r c a p a s o s o el s ndr ome d e
Wo l f f - P a r k i n s o n - Wh i t e. Son p r u eb a s el ct r i cament e i n d e t e r m i -
na da s .
La s e n s i b i l i d a d d e l a p r u e b a a u m e n t a c o n l a g r a v e d a d d e l a
e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . En l a e n f e r m e d a d d e u n s o l o v a s o
o s c i l a en t e el 4 0 - 7 0 % ( d e p e n d i e n d o d e l a a r t er i a e n f e r m a ) .
En l a e n f e r m e d a d d el t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e l os t r es
v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a al 8 5 %. La s e n s i b i l i d a d g l o b a l
r o n d a el 6 8 % y l a e s p e c i f i c i d a d el 7 7 %, s i e n d o m e n o r en l as
m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r et es t q u e
t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o s e
v e i n f l u e n c i a d o p o r l a p r e v a l e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . N o o b s -
t a n t e, a u n q u e l os f a l s o s p o s i t i v o s s o n ms f r ec u en t es en m u j e -
r es (h as t a u n 3 0 %) , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r q u e
en l os v a r o n es .
La p r es en c i a d e a l t er a c i o n es d el ST en r ep o s o , el s ex o f e m e n i n o ,
f r macos (ant i ar r t mi cos , d i g o x i n a , et c. ) o l a h i p er t r o f i a v e n t r i c u -
l ar i z q u i er d a s o n ca us a d e f al s os p o s i t i v o s .
A n t e u n a p r u e b a n o c o n c l u y e m e , p er o c o n s o s p ec h a cl ni ca
i m p o r t a n t e y c o n p r o b a b i l i d a d pr et es t s i g n i f i c a t i v a , se r ec o -
m i e n d a e m p l e a r t cni cas d e i m a g e n p a r a d et ec t a r l a i s q u e m i a .
A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i en t es c o n a n t ec ed en t es d e
r evas cul ar i z aci n p u es p e r m i t e n l o c a l i z a r l a i s q u e m i a c o n m a -
y o r e x a c t i t u d q u e l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l , y en a q u el l o s
q u e p r es en t a n a l t er a c i o n es en el ECG q u e d i f i c u l t a n l a i n t er -
pr et aci n d e l os p o s i b l es c a m b i o s d u r a n t e l a p r u e b a (se h a n
m e n c i o n a d o c o m o a q u el l o s q u e s o n c a u s a d e p r u eb a s el ct r i -
c a m e n t e i n d et er m i n a d a s ) .
A l g u n o s d a t o s d e l a p r u e b a d e es f u er z o a p o r t a n i nf or maci n s o -
b r e u n p eo r pr ons t i co ( T a b l a 4 5 ) . T a mb i n se h a n d es a r r o l l a d o
a l g u n o s ndi ces c o m o l a es cal a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t en t a n
c u a n t i f i c a r el r i es go d e m o r t a l i d a d d e a c u er d o c o n l os r es ul t a d o s
o b t e n i d o s en l a er gomet r a ( MI R 9 8 - 9 9 F, 4 7 ) .
' ^ r H ^ A ^ YYYYY~
(V I \ i f w j f wJ ,\-
p j w \ w I a /
Figura 94. Ergometra positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4- V6 y ascenso en aVR
1 1 2
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce
Depresin isqumica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo
estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 1 30 Ipm
Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5- 6
mi nutos) una vez t ermi nado el ej ercicio del descenso del segmento ST
Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG
Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q
Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistolica
al incrementar el nivel de esfuerzo
Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes
menor de 1 20 Ipm en ausencia de tratamiento p- bloqueante
Tabla 45. Criterios de mal pronstico
en la prueba de esfuerzo
DUKE TREADMILL SCORE
Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x mximo descenso del ST en mm) - (4 x ndice de angina)
NDICE DE ANGINA
0 Sin angina durante la prueba
1 Angina pero no limitante
2 La angina obliga a detener la prueba
RIESGO MORTALIDAD AL AO
Bajo riesgo >5 0 ,25 %
Intermedio de4 a- 1 0 1 , 25%
Alto < 11 5,25 %
Tabla 46. Escala de Duke
Se d e b e c o n s i d e r a r d e t e n e r l a er go met r a p o r r a z o n es d e s e-
g u r i d a d si s e a l c a n z a n d a t o s c o n c l u y e n t e s d e i s q u e m i a d e
a l t o r i es g o ( a n g i n a u o t r o s s nt o mas g r a v es i n c a p a c i t a n t e s ,
a s c en s o d el ST m a y o r a 1 m m en d e r i v a c i o n e s s i n o n d a Q p a -
t o l gi ca , d e s c e n s o d el ST m a y o r d e 4 m m o m a y o r d e 2 m m
en ml t i pl es d e r i v a c i o n e s , c a d a d e l a pr es i n a r t er i a l si stol i -
c a m a n t e n i d a d e ms d e 1 0 m m H g d e c a u s a i s q u mi c a , et c . ) ,
a r r i t m i a s s i g n i f i c a t i v a s ( t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , b l o q u e o A V ,
ex t r a s i s t o l i a v e n t r i c u l a r m u y f r e c u e n t e y c o m p l e j a a c o m p a -
a n d o d a t o s d e i s q u e m i a ) , s i g n o s d e h i po per f us i n per i f r i ca
o c e r e b r a l , o m a r c a d a r es p u es t a h i p e r t e n s i v a g r a v e (pr es i n
a r t er i a l >2 5 0 / 1 1 5 m m H g ) , e s p e c i a l m e n t e si s e a c o m p a a d e
d a t o s d e i s q u e m i a , o p o r la a p a r i c i n d e p r o b l e m a s t c n i c o s
o t r a s t o r n o s d e c o n d u c c i n ( b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a ) q u e
i m p i d a n s u c o r r e c t a i nt er pr et a ci n, o b i e n p o r d es eo e x p r e s o
d el p a c i e n t e .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n es p a r a l a r eal i z aci n d e u n a er gomet r a se
r ec o g en en l a T a b l a 4 7 .
Incapacidad fsica o psquica para realizarla
Infarto de miocardio reciente (menos de 3- 4 das)
Angina inestable no estabilizada con medicacin. En el sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial
en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio
Estenosis artica severa sintomtica
Arritmias cardacas incontroladas que causan deterioro hemodinmico
Insuficiencia cardaca no estabilizada
Embolia pulmonar
Pericarditis o miocarditis aguda
Diseccin artica
En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante
la expectativa de vida o la posibilidad de revascularizacin
Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometra
Ec oc ardi ograf a de estrs. Es u n a ec o c a r d i o g r a f a q u e s e r e a l i z a
d u r a n t e el e j e r c i c i o o d u r a n t e l a a d mi n i s t r a c i n d e f r m a c o s
q u e p r o v o c a n es t r s f a r m a c o l g i c o . Se p r e f i e r e el e s f u e r z o f -
s i c o , y a q u e al s er f i s i o l gi co es el q u e a p o r t a ms i n f o r m a -
c i n . En a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o p u e d a n r ea l i z a r e s f u e r z o
s u f i c i e n t e se em p l ea r el es t r s f a r m a c o l g i c o . La d o b u t a m i n a ,
al a u m e n t a r l a d e m a n d a m i o c r d i c a d e o x g en o , p r o d u c e i s -
q u e m i a en a q u e l l a s z o n a s q u e t i e n e n c o m p r o m e t i d o el a p o r t e
s a n g u n eo , a p a r e c i e n d o a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d s eg -
m e n t a r i a q u e n o e x i s t e n en s i t ua ci n b a s a l . El d i p i r i d a m o l o l a
a d e n o s i n a p r o d u c e n v a s o d i l a t a c i n en l as a r t er i a s c o r o n a r i a s
s a na s , a c o s t a d e d i s m i n u i r el f l u j o a t r avs d e l as q u e t i e n e n
s t e c o m p r o m e t i d o p o r es t en o s i s ( r o b o c o r o n a r i o ) , a l t e r a n d o l a
c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a .
Sea c o n el e j e r c i c i o , c o n d o b u t a m i n a o c o n d i p i r i d a m o l , si
a p a r e c e n a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d q u e a n t es d e a d m i -
n i s t r a r el f r m a c o n o ex i s t a n, s e p u e d e d e c i r q u e l as a r t er i a s
r e s p o n s a b l e s d e l a i r r i ga ci n d e es t as z o n a s t i e n e n u n f l u j o
c o m p r o m e t i d o , y l a p r u e b a e n t o n c e s s er ec o c a r d i o g r f i c a -
m e n t e p o s i t i v a .
Las p r u e b a s d e D o p p l e r t i s u l a r ( es t i ma c i n d e l a v e l o c i d a d d e
l a c o n t r a c c i n m i o c r d i c a r e g i o n a l ) o d e s train- rate (t as a d e d e -
f o r m a c i n r e g i o n a l o d i f e r e n c i a d e v e l o c i d a d e s p o r u n i d a d d e
l o n g i t u d ) p e r m i t e n u n a m a y o r s e n s i b i l i d a d y r e p r o d u c i b i l i d a d
d e l a p r u e b a . La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d r o n d a n el 8 0 - 8 5 %
en l a a c t u a l i d a d , p o r l o t a n t o , s u p e r i o r a l a er go met r a c o n v e n -
c i o n a l .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a a d mi ni s t r a ci n d e d i p i r i d a m o l o
a d e n o s i n a ( c o n v i e n e n o t o m a r ca f e na en l as 2 4 h o r a s p r ev i a s
p u es a n t a g o n i z a s us ef ec t o s ) s o n l a h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l
y l as a l t er a c i o n es g r a v es d e l a c o n d u c c i n A V , a n t a g o n i z n d o s e
s us ef ec t o s s e c u n d a r i o s c o n a m i n o f i l i n a . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s
r el a t i v a s d e l a d o b u t a m i n a i n c l u y e n l as a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s y
v e n t r i c u l a r e s , l a h i per t ens i n g r a v e n o c o n t r o l a d a y l a o b s t r u c -
ci n h em o d i n m i c a m en t e s i g n i f i c a t i v a en el t r a c t o d e s a l i d a d el
vent r cul o i z q u i e r d o .
Pruebas de cardi ol og a nuc l ear. Las p r u eb a s d e car di ol og a n u c l ea r
em p l ea d a s en l a a c t u a l i d a d s o n l a gammagr af a d e per f us i n c o n
SPECT (t omogammagr af a c o m p u t a r i z a d a p o r emi s i n monof ot ni -
ca), y co ns i s t e en i n y ec t a r r adi of r macos ( t al i o - 2 0 1 o c o m p u e s t o s
d er i v a d o s d el t ec n ec i o - 9 9 m ) p o r v a v en o s a , q u e s er n c a p t a d o s
p o r l as cl ul as mi o cr di cas d e m a n er a p r o p o r c i o n a l al f l u j o c o r o -
n a r i o q u e r ec i b a n . La r adi aci n g a m m a (y) q u e e m i t e n se d et ec t a en
l a g a mma c ma r a , t r ans f or mndos e f i n a l m e n t e en s eal es el ct r i cas
d e c u y a i nt egr aci n se o b t i e n e n i mgenes del co r a z n en s s t ol e y
en di s t ol e (gated- SPECT), l o q u e p e r m i t e d et ec t a r n o s l o l a p e r f u -
s i n s i n o el en g r a s a m i en t o s i s t l i co r eg i o n a l y es t i ma r l a f r acci n d e
ey ec c i n .
A l i g u a l q u e en l a eco car di o gr af a d e es t r s , se p u e d e i n d u c i r i s -
q u e m i a c o n el es f u er z o o c o n es t rs f a r ma c o l g i c o , c o n l o q u e
l as r eg i o n es p e r f u n d i d a s p o r u n v a s o n o r m a l ca pt a r n ms i s t o-
p o q u e l as i r r i g a d a s p o r a r t er i a s en f er m a s , a p a r e c i e n d o h e t e r o g e -
n e i d a d en l a c a p t a c i n . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e cul s ea l a m o -
d a l i d a d el eg i d a , se c o m p a r a r n l as i mgenes t r as es t rs (f s i co o
f a r ma co l gi co ) c o n l as o b t e n i d a s en r ep o s o . La r es p u es t a n o r m a l
cons i s t i r en u n a per f us i n h o m o g n ea d e t o d o s l os s eg m en t o s
mi o cr d i co s , t a n t o c o n es t r s c o m o en r ep o s o . En c a s o d e d e t e c -
t ar s e u n d e f e c t o d e per f us i n m i o c r d i c o en el p o s t es f u er z o q u e
" r e p e r f u n d e " o n o r m a l i z a , t o t a l o p a r c i a l m e n t e , en el e s t u d i o d e
r ep o s o i n d i c a i s q u e m i a en d i c h o t e r r i t o r i o . Si , p o r el c o n t r a r i o , el
d e f e c t o d e per f us i n es i r r ev er s i b l e, es d ec i r , q u e n o s e m o d i f i c a
en el e s t u d i o d e r ep o s o , s eal a u n m i o c a r d i o necr t i co ( MI R 9 9 -
OOF, 4 1 ) ( Fi gur a 9 5 ) .
1 1 3
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO
NORMAL
FIJO
INFARTO
DEFECTO
DE PERFUSIN
Captacin normal I Captacin anormal
Figura 95.Tratamiento general del paciente con angina estable
1 . Angina estable con mala clase funcional pese
a tratamiento mdico
2. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico
En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST de riesgo
medi o o alto, y si hay posi ti vi dad, en pruebas de deteccin de
isquemia en los de riesgo baj o
En el contexto de IAM
Isquemia recurrente
Insuficiencia cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente
ACTP primaria
Tromblisls fallida
Complicaciones mecnicas
Isquemia residual en pruebas diagnsticas
5. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista
diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica (QT largo,
sndrome de Brugada, etc.)
6. Preoperatorio de valvulopatas:
cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC
como alternativa a la angiografa invasiva
7. Evaluacin de la cardiomiopata dilatada para excluir causa isqumica
Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
8. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer
un diagnstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales,
etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva
Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografa
Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s p a r a s u r ea l i z a ci n, al i g u a l q u e l a
eco car di o gr af a d e es t r s , s o n l a p r es en c i a d e a l t er a c i o n es b s al es
en el ECG, r es u l t a d o s d u d o s o s d e l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l ,
d et er mi n a c i n d e l a l o ca l i z a ci n y ex t ens i n d e l a e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a , e s t u d i o d e v i a b i l i d a d mi o c r d i c a y, en el c a s o d e l as
p r u eb a s f a r ma co l gi ca s , l a i n c a p a c i d a d d e l l ev a r a c a b o u n es -
f u e r z o f s i co a d e c u a d o . El SPECT t a mb i n t i en e m a y o r s en s i b i -
l i d a d ( 8 5 - 9 0 %) y, al m e n o s , s i m i l a r e s p e c i f i c i d a d ( 7 0 - 7 5 %) q u e
l a er gomet r a c o n v e n c i o n a l ( MI R 0 0 - 0 1 F, 6 0 ) . En l as m u j er es , l a
c a p t a c i n d el i s t opo p o r l as m a m a s p u e d e d a r l u g a r a a r t ef a c t o s
( a p a r en t e h i po per f us i n en ca r a a n t er i o r ) q u e d i f i c u l t a n s u i n t er -
pr et aci n ( MI R 0 8 - 0 9 , 2 6 ) .
Ecocardi ograf a en reposo. Se i ndi car en p a c i en t es c o n a u s c u l -
t aci n s u g er en t e d e val vul opat a o mi ocar di opat a h i per t r f i ca, en
c a s o d e i n s u f i c i en c i a car d aca, si h a y a n t ec ed en t es d e i n f a r t o , o en
c a s o d e a l t er a c i o n es s i g n i f i c a t i v a s en el ECG en r ep o s o ( b l o q u e o d e
r a m a i z q u i er d a , h e m i b l o q u e o a n t er i o r , o n d a s Q , et c. ). Ex i s t e c o n -
s ens o en i n d i c a r l a t amb i n c o n u n a i nt enci n d e ev a l u a r el p r o -
ns t i co en t o d o s l as p er s o na s h i p er t ens a s o di ab t i cas c o n a n g i n a .
D a d a su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d , l a mayor a d e a ut o r es d ef i en d en
a c t u a l m e n t e s u r eal i z aci n pa r a u n a m e j o r val o r aci n p r o n o s t i c a
en t o d o s l os p a c i en t es c o n a n g i n a y ECG n o r m a l en r ep o s o q u e n o
p r ec i s en d e l a r eal i z aci n d e u n a cor onar i ogr af a.
Coronari ograf a. Es u n mt o d o di agns t i co i n v a s i v o en el q u e s e
v i s u a l i z a l a ci r cu l a ci n c o r o n a r i a p o r i n y ec c i n d e u n m e d i o d e
c o n t r a s t e r a di o l gi co en l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Se c o n s i d e r a s i g -
n i f i c a t i v a u n a l es i n c o r o n a r i a c u a n d o l a es t eno s i s es m a y o r d el
7 0 % d e s u l u z , m e n o r en el t r o n c o d e l a c o r o n a r i a i z q u i e r d a , en
el q u e b as t a c o n el 5 0 %. Un a l i mi t aci n es q u e s l o ev a l a l a l u z
d e l as a r t er i a s , d e f o r m a q u e l as p l a c a s d e a t e r o m a i n c i p i en t es q u e
p r o d u c e n u n d a o en l a p a r e d ( q u e en o c a s i o n es se a c o m p a a d e
di l a t a ci n o r e m o d e l a d o ex cnt r i co d e l a m i s m a ) p u e d e n pas ar
d es a p er c i b i d a s .
Los r es ul t ado s d e l a cor onar i ogr af a p er m i t en u n a eval uaci n p r o n o s -
t i ca , e m p e o r a n d o l a s u p er v i v en c i a del p a c i en t e c o n f o r m e ms vas os
es t n a f ect a do s y en m a y o r ex t ens i n o "s ev er i d a d ". Sus i n d i c a c i o -
nes gener al es se mu es t r a n en l a T a b l a 4 8 (MI R 9 8 - 9 9 , 1 8 ) .
An gi oT C c oronari a. La det ecci n y cuant i f i caci n d e l a c a l c i f i c a -
ci n c o r o n a r i a (es cal a d e A g a t s t o n ) p u ed e d et ec t a r a i n d i v i d u o s s a-
no s c o n m a y o r r i es go d e ep i s o d i o s c o r o n a r i o s , p er o n o se r e c o m i e n -
d a d e f o r m a s i s t emt i ca en l a eva l ua ci n d e l a a n g i n a es t a b l e. La
s en s i b i l i d a d y es p ec i f i c i d a d d e l a angi ogr af a c o r o n a r i a n o i n v a s i v a
c o n l os eq u i p o s a ct ua l es d e T C m u l t i d et ec t o r es a l c a n z a n el 9 5 %,
y l o q u e es m u y i m p o r t a n t e, el v a l o r p r e d i c t i v o n eg a t i v o l l ega al
9 3 - 9 9 %. Por es e m o t i v o , l a r eco mend a ci n en l a a c t u a l i d a d es a
c o n s i d er a r l a c o m o a l t er n a t i v a a l a cor onar i ogr af a i nv a s i v a en p a -
ci ent es c o n b a j a p r o b a b i l i d a d pr et es t d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y u n
r es u l t a d o d e l a p r u e b a d e det ecci n d e i s q u em i a n o c o n c l u y e n t e .
La e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ms ex t ens a y g r a v e d et ec t a d a m e d i a n t e
a n g i o T C se r el a c i o n a c o n p eo r pr ons t i co a l a r g o p l a z o . La c a p a c i -
d a d d e l a t cni ca pa r a es t u d i a r l a p a r ed ar t er i al y l a co mp o s i ci n d e
l as p l a ca s d e a t er o m a , as c o m o l a anat om a y f unci n mi o cr di ca,
h a c en q u e a b u e n s eg u r o s us i n d i c a c i o n es se v ea n i n c r em en t a d a s
en el f u t u r o .
Factores pronsticos
en la cardiopata isqumica
Se c o n s i d er a a l t o r i es go d e m o r t a l i d a d en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e
si l a es t i maci n d e m o r t a l i d a d a n u a l s u p er a el 2 %, y b a j o r i es go si es
m e n o r d el 1 %. Son f a ct o r es d e m a y o r r i es go :
Gr ado de enf ermedad c oronari a. C u a n t o s ms vas os es t n a f ec t a -
do s , p eo r pr ons t i co. La af ect aci n del t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o
es d e m a l pr ons t i co. C u a n d o ni ca ment e est a f ec t a d o u n vas o ,
el d e p eo r pr ons t i co es l a af ect aci n d e l a d es c en d en t e a n t er i o r
p r o x i m a l , c u y a es t enos i s s i g n i f i c a t i v a en l a e n f e r m e d a d m u l t i v a s o
t amb i n l o en s o m b r ec e.
Gr avedad de lai squemi a. I n d i c a n p eo r pr ons t i co:
- La a n g i n a i nes t a b l e ( r eci ent e, en r ep o s o o p r o gr es i v a ) p r es ent a
p eo r pr ons t i co q u e l a es t a b l e.
- A l t er a c i o n es el ect r ocar di ogr f i cas en r ep o s o .
1 1 4
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
- Er gomet r a p o s i t i v a p r e c o z (l a er gomet r a u o t r a t cni ca d e d e -
t ecci n d e i s q u em i a c o n u n a i nt enci n d e eva l ua ci n p r o n o s t i c a
d e b e r ea l i z a r s e a t o d o s l os p a c i en t es s i nt omt i cos , s a l v o q u e es t
i n d i c a d a l a cor onar i ogr af a d i r ect a ) .
- Si a p a r ec e h i pot ens i n a r t er i a l c o n d a t o s d e i s q u em i a d u r a n t e l a
er gomet r a.
- Si c o n p r u eb a s i s ot pi cas se d em u es t r a n d ef ec t o s ex t ens o s d e
per f us i n.
- Si a p a r ec en ex t ens as a l t er a c i o n es d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s m i n u -
ci n d e l a f r acci n d e ey ec c i n en l a ecocar di ogr af a d e es t rs .
- Si u n p a c i en t e c o n a n g i n a p r es ent a ml t i pl es ep i s o d i o s d e i s q u e-
m i a s i l ent e.
Funci n del ventr cul o i z qui erdo. La FEVI d e p r i m i d a o l os s nt omas
y s i gno s d e i n s u f i c i en c i a car d aca i m p l i c a n p eo r pr ons t i co.
Pres enc i a de arri tmi as ventri cul ares, s o b r e t o d o si ex i s t en a n t ec e-
d ent es d e i n f a r t o o di s f unci n v en t r i c u l a r .
Otros factores: ed a d a v a n z a d a ; d i a b et es , h i per t ens i n a r t er i a l , s n-
d r o m e met ab l i co, h i p er c o l es t er o l em i a o t a b a q u i s m o n o t r a t a d o s ;
a n t ec ed en t e d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o , d e e n f e r m e d a d v a s c u l a r p e r i -
f r i ca o car ot dea o d e i n s u f i c i en c i a r en a l .
Tratamiento de la angina estable
El t r a t a m i en t o d e l a a n g i n a es t ab l e p r et en d e m ej o r a r l a s u p er v i v en c i a y
c o n t r o l a r l os s nt omas ( T a b l a 4 9 ) .
MEJORA PRONOSTICA MEJORA
DEMOSTRADA SINTOMTICA
p- bloqueantes
cido acetilsaliclico (o clopidogrel) Calcioantagonistas
Estatinas Nitratos
IECA si existe enfermedad Ivabradina
cardiovascular confirmada Revascularizacin coronaria
p- bloqueantes si hay antecedente Nicorandil
de IAM Ranolazlna
Revascularizacin coronaria si est Trimetazidina
indicada Molsidomina
Ivabradina? Alopurinol?
Terapia del dolor
Tabla 49. Tratamiento de la angina estable
Los c a m b i o s en el es t i l o d e v i d a s o n f u n d a m en t a l es , d e b i e n d o f o m en t a r -
se l a r eal i z aci n d e ej er c i c i o f s i co r egul ar a d a p t a d o a l a s i t uaci n cl ni -
ca, l a ado pci n d e u n a di et a medi t er r nea r i ca en v er d u r a s y p es ca d o s
(se d eb e c o n s u m i r p es c a d o al m en o s u n a v ez p o r s ema n a , s i en d o t i l es
l os s u p l em en t o s d e ci dos gr as os o meg a - 3 pa r a r ed u c i r l a h i p er t r i g l i c er i -
d em i a ) , el a b a n d o n o d el t a b a c o , l i m i t a r el c o n s u m o ex c es i v o d e a l c o h o l
(dos i s b aj as podr an ser b enef i ci o s a s ) , el c o n t r o l d e l a a n s i ed a d y l a d e-
pr es i n y el d e l os f act o r es d e r i es go aco mpaant es (h i per t ens i n a r t er i a l ,
c o n u n o b j et i v o r e c o m e n d a d o d e val o r es i nf er i o r es a 1 3 0 / 8 0 m m H g , y
di ab et es ), o b es i d a d , h i p er t i r o i d i s m o , a n em i a , et ct er a. Si n em b a r g o , l a
a c t i v i d a d s ex ual a d a p t a d a a l a s i t uaci n cl ni ca n o d eb e r es t r i ngi r s e.
Tratamiento farmacolgico
Anti agregaci n. El ci do acet i l s al i c l i co (A A S) o a s p i r i n a en do s i s d e
7 5 - 1 5 0 m g al d a d i s m i n u y e l a i n c i d en c i a d e s ndr omes c o r o n a r i o s
a g u d o s en p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e. El c l o p i d o g r e l , en do s i s d e
7 5 m g d i a r i o s , es d e el ecci n en p a c i en t es en l os q u e est c o n t r a -
i n d i c a d a el A A S o n o l a t o l er a n (podr a s er a l g o ms ef i ca z q u e el
A A S en p a c i en t es d e a l t o r i es go). La as o ci aci n d e i n h i b i d o r es d e
l a b o m b a d e p r o t o n es , c o m o el e s o m e p r a z o l , el A A S h a d e m o s t r a -
d o ser ef i c a z p a r a d i s m i n u i r l as h em o r r a g i a s di ges t i va s p o r l cer a
ppt i ca, y n o se r e c o m i e n d a s u as o ci aci n al c l o p i d o g r e l p o r u n
ev en t u a l r i es go ( a u n q u e d i s c r et o en t r mi nos cl ni cos y n o c o n f i r -
m a d o en ens a y o s cl ni cos p r o s p ec t i v o s ) d e r educci n en s u p o d er
a n t i a g r eg a n t e. D e b e n evi t ar s e l os i n h i b i d o r es d e l a c i c l o o x i g en a s a - 2
(COX- 2 ) p o r a u m e n t a r l os ep i s o d i o s d e t r o m b o s i s c o r o n a r i a , y si se
e m p l e a n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o es t er o i d eo s (A I N E) cl s i cos ( p r ef er i -
b l e m e n t e d i c l o f e n a c o , pues el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n
l a i nact i vaci n i r r ev er s i b l e d e l a COX- 1 q u e se o b t i e n e c o n A A S) , se
r e c o m i e n d a a s o ci a r A A S a l a do s i s a n t i a g r eg a n t e.
Estati nas. En es t os p a c i en t es l as es t at i nas r ed u c en el r i es go d e i n -
f a r t o y l a m o r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c en t r a c i o n es n o r m a l es d e
c o l es t er o l , d e b i d o a q u e p a r t e d e sus b en ef i c i o s s o n p o r ef ect o s
i n d ep en d i en t es d el d es c en s o d e c o l es t er o l ( a n t i i n f l a m a t o r i o y a n t i -
t r omb t i co), p o r l o q u e h a n d e i n d i c a r s e a t o d o s l os p a ci en t es , y en
dos i s al t as si ex i s t e r i es go el ev a d o .
El o b j e t i v o p r i m a r i o del t r a t a m i en t o es r ed u c i r el n i v el d e c o l es t er o l
L DL a v a l o r es i nf er i o r es a 1 0 0 mg/ d l (en p a c i en t es d e a l t o r i es go
i n c l u s o a 7 0 mg/ dl ) e m p l e a n d o l a dos i s neces a r i a , a l a q u e se p u ed e
aadi r e z e t i m i b e si es p r ec i s o . T a mb i n s o n o b j et i v o s des ea b l es a u -
m en t a r el c o l es t er o l H D L a v a l o r es s u p er i o r es a 3 5 mg/ dl y r ed u c i r
l os t r i gl i cr i dos a m e n o s d e 2 0 0 m g / d l , p a r a l o q u e l os f i b r a t o s y l a
r eal i z aci n d e ej er c i c i o f s i co p u e d e n r es ul t ar t i l es .
I EC A. D e b e n em p l ea r s e en l os p a c i en t es c o n a n g i n a es t a b l e q u e
a dems p a d ec en d i a b et es , h i per t ens i n a r t er i a l , i n s u f i c i en c i a ca r -
d aca, di s f unci n v en t r i c u l a r as i nt omt i ca o si h a y a n t ec ed en t e d e
i n f a r t o d e m i o c a r d i o , pues h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r el pr ons t i co.
En a u s en c i a d e es t os f a ct o r es , si b i en el b en ef i c i o pr ons t i co n o est
t an es t a b l ec i d o , l a mayor a d e l os a u t o r es p r o p o n e n s u e m p l e o en
t o d o p a c i en t e c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a c o n f i r m a d a . N o o b s t a n t e,
se d e b e r ec o r d a r q u e se e m p l e a n p o r s u b e n e f i c i o pr ons t i co pues
s us p r o p i ed a d es a n t i a n g i n o s a s s o n es cas as o nul a s .
P- bl oqueantes. En p a c i en t es c o n a n g i n a y a n t ec ed en t e d e i n f a r t o
d e m i o c a r d i o o i n s u f i c i en c i a car d aca h a n d e m o s t r a d o m ej o r a r l a
s u p er v i v en c i a . En a u s en c i a d e es t os d o s f a ct o r es n o se h a p r o b a d o
b en ef i c i o pr ons t i co, p er o s u n a g r a n ef i c a c i a p a r a p r ev en i r l a a n -
g i n a y l os ep i s o d i o s d e i s q u em i a , l o q u e u n i d o al ev en t u a l b e n e f i c i o
pr ons t i co en p a c i en t es d e a l t o r i es go , l es c o n v i er t e en l os f r macos
a n t i a n g i n o s o s d e el ecci n en a u s en c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n es .
Cal c i oantagoni stas. T a n t o el v e r a p a m i l o c o m o el d i l t i a z e m d i s m i -
n u y e n l a f r ec u en c i a car d aca, l o q u e podr a m ej o r a r el pr ons t i co
en p a c i en t es c o n a n t ec ed en t e d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o s i n i n s u f i c i en -
ci a car d aca (pues s o n i n o t r o p o n eg a t i v o s ) , a u n q u e n o d eb en a s o -
ci ar s e a p - b l o q u ea n t es . A m b o s s o n ef i ca ces pa r a c o n t r o l a r l a a n g i n a
y d i s m i n u i r l a i s q u em i a .
Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a cci n c o r t a en do s i s al t as p u e d e n ser p e l i -
gr os as en el s ndr ome c o r o n a r i o a g u d o o en l a cr i s i s h i p er t en s i v a ,
p o r el i n c r e m e n t o r ef l ej o d e f r ec u en c i a car d aca q u e p r o d u c e n a
m en o s q u e es t n a s o ci a da s a u n p - b l o q u ea n t e ( MI R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) .
Es t udi os r eci ent es h a n s eal ado q u e el e m p l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s
d e l i b er aci n p r o l o n g a d a o d e v i d a m e d i a l ar ga es s eg u r o en p a -
ci ent es c o n a n g i n a es t a b l e, i n c l u s o en p r es en c i a d e i n s u f i c i en c i a
car d aca c o m p e n s a d a , a u n q u e n o se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o
pr ons t i co s i g n i f i c a t i v o . Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s , c o n s t i t u y en el t r a -
t a m i e n t o d e el ecci n d e l a a n g i n a d e P r i n z m et a l .
Ni tratos. La n i t r o g l i c er i n a s u b l i n g u a l p a r a el a l i v i o i n m e d i a t o d e l os
s nt omas d e l a a n g i n a , o i n c l u s o p a r a p r ev en i r l os ep i s o d i o s a n g i n o -
s os p r ed ec i b l es , es d e gr a n u t i l i d a d , p o r l o q u e se d e b e i n d i c a r a l os
p a ci ent es c o n a n g i n a es t ab l e. El e n f e r m o d e b e s o l i ci t a r as i s t enci a en
cas o d e per s i s t i r el d o l o r ms d e 1 0 - 2 0 m i n u t o s t r as l a n i t r o g l i c er i n a
y c o n v i e n e q u e n o p e r m a n e z c a en p i e t r as s u e m p l e o p o r r i es go d e
h i pot ens i n or t os t t i ca.
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Ma n u a l CT O d e Med i c i n a y Ci r ug a, 8.
a
edi ci n
N o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o pr ons t i co c o n l os ni t r a t o s d e ac-
ci n p r o l o n g a d a t r as el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y s u ef i c a c i a a n t i a n g i -
no s a n o r es ul t a m a y o r q u e l a d e o t r o s f r macos , p o r l o q u e se d e b e n
e m p l e a r ni ca ment e en c a s o d e i n ef i c a c i a d e l os B- b l o q ueant es o
a s o c i a d o a es t os .
C o n v i e n e r ec o r d a r l a co nt r ai ndi caci n pa r a u t i l i z a r i n h i b i d o r es d e
l a f o s f o di es t er as a- 5 ( s i l d en a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i es go d e
h i pot ens i n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si se e m p l e a r o n ni t r a t o s en l as 2 4
h o r a s p r ev i a s .
Ivabradi na. Se p u ed e c o n s i d er a r u n t r a t a m i en t o a n t i a n g i n o s o al t er -
n a t i v o en p a c i en t es q u e n o t o l er a n l os p - b l o q u ea n t es , e s p e c i a l m e n -
t e si l a f r ec u en c i a car d aca en r ep o s o es el ev a d a , y p u ed e u t i l i z a r s e
en p r es en c i a d e di s f unci n v en t r i c u l a r , pues es t e f r maco n o t i en e
p r o p i ed a d es i n o t r o p a s nega t i va s . En p a c i en t es c o n car di opat a i s -
q u mi c a y di s f unci n s i s t o l i ca c o r r ec t a m en t e t r a t a d o s ( i n c l u i d o s l os
P- b l oq ueant es y l os I ECA ) l a i v a b r a d i n a a s o c i a d a al t r a t a m i en t o es
s egur a y es ef i c a z pa r a d i s m i n u i r l a t as a d e i nf a r t o s y d e n ec es i d a d
d e r evas cul ar i z aci n, p er o ni ca ment e en p a c i en t es c o n f r ec u en c i a
car d aca en r ep o s o s u p er i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o y s i n b e n e f i c i o
en l a s u p er v i v en c i a .
Revascularizacin coronaria
La mayo r a d e p a c i en t es d e a l t o r i es go a l os q u e se r ea l i z a u n a c o -
r onar i ogr af a en l a q u e se d et ec t a n es t enos i s gr aves en l as c o r o n a r i a s
epi cr di cas p r i n c i p a l es s o n p o t en c i a l es c a n d i d a t o s a l a r ev a s c u l a r i z a -
ci n. Est i n d i c a d a c u a n d o l a a n g i n a n o se c o n t r o l a a d e c u a d a m e n t e
c o n t r a t a m i en t o f ar maco l gi co , c u a n d o h a y di s f unci n v en t r i c u l a r i z -
q u i er d a s ec u n d a r i a a l a i s q u em i a o c u a n d o ex i s t e u n t er r i t o r i o mi o cr -
d i c o s us t a nci a l en r i es go d e t e r m i n a d o en l as p r u eb a s n o i nva s i va s . A s ,
en p a c i en t es d e a l t o r i es go , i n c l u s o en p r es en c i a d e es cas os s nt omas
a n g i n o s o s , l a r evas cul ar i z aci n mu es t r a m e j o r pr ons t i co q u e el t r a t a -
m i e n t o md i co .
Se r evas cul ar i z ar ni ca ment e si el m i o c a r d i o es v i a b l e, pues si es t e j i -
d o necr t i co n o v a n a m ej o r a r ni l os s nt omas , ni l a f unci n mi o cr di ca
ni el pr ons t i co. Es n ec es a r i o ev a l u a r l as p o s i b i l i d a d es d e x i t o d e l a
i nt er venci n y l os r i es gos q u e c o n l l ev a ant es d e t o m a r u n a deci s i n,
d e b i d o a q u e, en o c a s i o n es , a u n ex i s t i en d o i ndi caci n t er i ca n o se
r eal i z ar ( po r e j e m p l o , p o r r i es go e x t r e m o d e l a i nt er venci n o es t en o -
si s m u y di f us as c o n m a l o s l ec h o s di s t al es ).
O RECUERDA
Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, ms
evidencia favorable a la ciruga frente a la angio-
plastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
El o b j e t i v o d el p r o c e d i m i e n t o es d o b l e : a l i v i a r l os s nt omas y, en o c a -
s i o nes , m ej o r a r el pr ons t i co. Ex i s t en d o s mt odos d e r ev a s c u l a r i z a -
ci n: per cut nea o m e d i a n t e ci r ug a. En p a c i en t es d e a l t o r i es go l a c i -
rug a h a m a n i f es t a d o u n m e j o r pr ons t i co q u e l a a n g i o p l a s t i a s i m p l e, si
b i en es a d i f er en c i a se r ed u c e c o n el e m p l e o d e l as t cni cas m o d e r n a s
d e r evas cul ar i z aci n per cut nea. En c u a n t o a l a mej or a d e l a a n g i n a ,
a m b a s t cni cas s o n i g u a l m e n t e ef i caces , a u n q u e l a n ec es i d a d d e r e-
vas cul ar i z aci n p o s t er i o r p a r ec e ser m a y o r en l os t r a t a d o s d e f o r m a
per cut nea.
Revas c ul ari z ac i n perc utnea. La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u -
m i n a l per cut nea ( A CT P) c o n s i s t e en i n t r o d u c i r a t r avs d e u n a
a r t er i a per i f r i ca ( g en er a l m en t e f e m o r a l o r a d i a l ) u n cat t er h u e c o
q u e se a v a n z a h as t a el o s tiu m d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s , a t r a -
vs d el q u e s e p u e d e i n y ec t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (as se r ea l i z a
l a cor onar i ogr af a di agns t i ca), y se p r o g r es a p o r s u l u z u n a gu a
s o b r e l a q u e a v a n z a u n g l o b o c i l i n d r i c o d e d i f er en t es c a l i b r es y
l o n g i t u d es ( "b al n") p o r el i n t er i o r d e l as a r t er i a s c o r o n a r i a s . Un a
v ez a l c a n z a d a l a es t eno s i s se i n f l a el " b a l n " , c o n l o q u e s e r o m p e
y d i l a t a l a p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o o d i s m i n u y e n d o l a
o b s t r ucci n ( Fi gur a 9 6 ) .
A d em s d e l a s i m p l e A C T P , en l a a c t u a l i d a d s e p u e d e n r ea l i z a r
o t r a s t cni ca s c o m o l a c o l o c a c i n d e s tent (pr t es i s g e n e r a l m e n -
t e met l i cas c i l i n d r i c a s a m o d o d e m a l l a ) i n t r a c o r o n a r i o s (en l a
a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i n d e s tent es l o q u e se r ea l i z a
d e f o r m a r u t i n a r i a p a r a r eva s cul a r i z a ci n per cut nea , d e m a n e r a
q u e el d i s p o s i t i v o es t " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el " b a l n "
e m p l e a d o p a r a l a A C T P , d e m o d o q u e al i n f l a r l o se e x p a n d e y
q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a l as p a r ed es d e l a a r t er i a ) , l a at e-
r ect o m a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t ema s d e l s er
c o r o n a r i o . C o n l os a v a n c es en el di s eo d el m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e
i n c l u s o p u e d e r ea l i z a r s e l a r eca na l i z a ci n d e o c l u s i o n e s c o m p l e -
t as cr ni ca s en c i er t o s ca s o s .
La r evas cul ar i z aci n per cut nea t i en e l a v en t a j a s o b r e l a ci r ug a d e
der i vaci n c o r o n a r i a , o byp as s , d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t ener u n
m e n o r nmer o d e c o m p l i c a c i o n e s .
- Indi c ac i ones . A c t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d es a r r o l l o d e
es t a t cni ca, se h a n a m p l i a d o s us i n d i c a c i o n es cl ni cas y a n a -
t mi cas , s i en d o a cces i b l es al t r a t a m i en t o per cut neo l a m a y o r
p a r t e d e l as l es i o nes .
> Es t enos i s d e u n o o d o s vas os ( MI R 9 8 - 9 9 F, 6 0 ) .
Coronariografa
post- ACTP
Figura 96. Angioplastia coronaria transluminal percutnea
1 1 6
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Car di ol og a y ci rug a ca r di o va s cul a r
> Paci ent es s el ec c i o n a d o s c o n e n f e r m e d a d m u l t i v a s o o d e
t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o .
> Es t enos i s q u e a p a r ec en en i nj er t o s (byp as s ) c o r o n a r i o s ( una
n u ev a ci r ug a m u l t i p l i c a el r i es go al t r i p l e) .
En p a c i en t es d e b a j o r i es go , el t r a t a m i en t o md i c o i n t en s i v o
p u e d e ser t a n ef i c a z c o m o l a A C T P pa r a r ed u c i r l os ep i s o d i o s
i s q umi cos . Segn u n r eci en t e en s a y o cl ni co, c u a n d o l a ci r ug a
es t cni ca ment e p o s i b l e, u n a co nt r ai ndi caci n r el a t i v a s o n l as
es t enos i s t cni cament e c o m p l e j a s d el t r o n c o p r i n c i p a l i z q u i e r d o
o m u l t i v a s o , pues l a t as a d e n ec es i d a d d e r evas cul ar i z aci n p o s -
t er i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n ci r ug a, s i n d i f er en c i a s
s i g ni f i ca t i v a s en el r i es go d e i n f a r t o o m u er t e al a o d e s eg u i -
m i e n t o . A pes ar d e s u c l a r o b en ef i c i o en el c o n t r o l d e l a a n g i n a ,
l a mej or a p r o n o s t i c a d e l a A C T P f r en t e al t r a t a m i en t o md i co
d i s p o n e d e m e n o s ev i d en c i a s q u e l a ci r ug a d e byp as s .
- C ompl i c ac i on es
> M o r t a l i d a d i n f er i o r al 1 % .
> I nf a r t o d e m i o c a r d i o en el 2 - 3 % d e l os cas os .
> Di s ecci n d e l a a r t er i a c o r o n a r i a , p r o b l em a s l o ca l es en el
s i t i o d e p unci n, i n s u f i c i en c i a r en a l , n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n -
t r as t e ( q ue p u ed e m i n i m i z a r s e c o n h i dr at aci n c o r r ec t a o c o n
N- acet i l ci s t e na en p a c i en t es d e a l t o r i es go , c o m o per s o na s
a n c i a n a s o di ab t i cas ), et ct er a.
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n ms f r ec u en t es en el s ex o f e m e n i n o ,
si ex i s t e di s f unci n v en t r i c u l a r gr a v e, en p a c i en t es c o n enf er -
m ed a d es ex t r acar d acas gr aves o val vul opat as , as c o m o en
cas os a na t mi ca ment e c o m p l e j o s c o n es t enos i s c o r o n a r i a s
gr aves , l ar gas , i r r egul a r es , ex cnt r i cas y c a l c i f i c a d a s .
- Resul tados. El ndi ce d e x i t os p r i m a r i o s , es d ec i r , l a di l at aci n
a d ec u a d a c o n des apar i ci n d e l a a n g i n a , se l o gr a en ms del
9 0 % d e l os cas os . Las p r i n c i p a l es l i m i t a c i o n es d e l a A C T P s o n el
r i es go d e r ees t enos i s y el d e t r o m b o s i s d e l a z o n a t r a t a d a .
La reestenosi s se p r o d u c e p o r u n f en men o d e h i p er p r o l i f er a -
ci n l o ca l d e ms cul o l i s o y e n d o t e l i o en l a z o n a s o m et i d a a l a
A C T P q u e a c a b a " es t en o s a n d o " l a l u z del va s o . Es ms f r ec u en t e
en l as per s o na s di ab t i cas , en l as es t enos i s c o r o n a r i a s c o m p l ej a s
o en el cas o d e u n a t cni ca i n a d ec u a d a . Se p r es ent a c o m o u n
c u a d r o d e r eapar i ci n d e l a i s q u em i a y/ o l a a n g i n a , g e n e r a l m e n -
t e en t r e l os t r es y s ei s mes es p o s t er i o r es al p r o c e d i m i e n t o .
H RECUERDA
El principal inconveniente de la angioplastia percutnea es la reestenosis.
Su aparicin es precoz (3- 6 meses). Con los s tent recubiertos ha di smi nui -
do su incidencia.
A p a r ec e h as t a en el 3 0 - 4 0 % d e l as A C T P s i m p l es c o n "b a l n ". N i n -
g u n a m e d i d a f ar macol gi ca s i s t mi ca h a p r o b a d o ser ef i c a z en l a
pr evenci n d e s u