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A.C.

Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE


V ICAI!
"E#$IVA% I&$E'&ACIO&A% (E CI&E Y A)(IOVI#)A%
I&A&$I% Y !)VE&I%*
Mrida, Venezuela (2015)
+%A&I%%A (E I&#C'I+CI,& "-./*
$0tulo ori1inal
Idio2a ori1inal
#u3t0tulos
4Cuenta la o3ra con
su3t0tulos y en 5u
idio2a "s*6
(ireccin
il2o1ra70a del director
Guin
+roduccin
(ireccin de oto1ra70a
(ireccin de Arte
(ireccin de #onido
Edicin
'eparto
#inopsis
A8o
+a0s
Gnero Ficcin: _____ Animacin: _____ Documental:
_____ T: _____
(uracin
$e2a
+93lico reco2endado
Contacto
In7or2acin adicional
&ota: !niar "lanilla de in#cri"cin $a correo electrnico % ane&ar una ima'en,
(oto'rama %)o a*c+e de la "el$cula o audioi#ual, !niar ane&a una ima'en del
director,
Al #er realizado "or ni-o# o .ene# #e de/e in're#ar la# edade# de lo# mi#mo#
en la# ca#illa# .unto a #u# nom/re# re#"ectio#,
!n$o# a: 0alle 1rdaneta, Metro# Arri/a de la !#cuela 23#ica Mon#e-or 43ure'ui, 0a#a
Mi 2uen 5a#tor, !.ido, Mrida, Venezuela $l7.: 657 818 9:7 ;; 02 ) 657 81; 1<2 19 05
E2ail: "ro'ramacion *cai.='mail,com ace3oo;: Ficai. Mrida <lo1:
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A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE
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Marcar con una A el e#"acio del Fe#tial en el Bue #e
in#cri/e la "el$cula o audioi#ual:
Cec+o "ara ni-o# (!ntre 5 % 12 a-o#): ______
Cec+o "ara .ene# A (!ntre 1< % 1: a-o#): _____
Cec+o "ara .ene# 2 (De m3# de 17 a-o#): _______
Cec+o "or ni-o# (!ntre 5 % 12 a-o#): _______
Cec+o "or .ene# A (!ntre 1< % 1: a-o#): _____
>n(ormacin de la "er#ona o com"a-$a "roductora Bue en$a la "el$cula o
audioi#ual
E& CA#O (E ?)E #EA O$'A +E'#O&A (I#$I&$A A %A +'O()C$O'A
?)IE& E&V@E Y ACI%I$E %A +E%@C)%A A% E#$IVA%
&o23res
Apellidos
&92ero de
+asaporteA
IdentiBcacin o
Cdula de Identidad
%a3or o car1o 5ue
dese2pe8a en la
pel0cula
(ireccin:
"CalleA &92ero de
Ca3itacinA CiudadA
+a0s y cual5uier otra
in7or2acin 5ue
considere*
$el7onos
iDo.Celular.ax
Correo Electrnico
E& CA#O (E ?)E #EA %A +'O()C$O'A ?)IE& E&V@A Y
ACI%I$A %A +E%@C)%A A% E#$IVA%
&o23re de la
productora
&o23re de la
persona 5ue
representa a la
productora
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A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE
CorreoA 'edes
#ocialesA <lo1 o +E1ina
=e3
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Autorizacin
I&O'FACI,& E#CA&EA(A +A'A E% E&V@O (E %A +%A&I%%A +O'
CO''EO E%EC$',&ICO
E IF+'E#A E& E% (OC)FE&$O @#ICO
?)E ACOF+AGA %A# CO+IA# E&VIA(A# (E %A +E%@C)%A
5or medio de la "re#ente, %o,
_________________________________, DEmero de
5a#a"orte, D,D,>, o 0,>, (#e'En #ea el ca#o):
______________ , en mi car3cter de _________________
(car'o de#em"e-ado) de la o/ra titulada
_____________________________________, declaro "o#eer
todo# lo# derec+o# de "ro"iedad intelectual #o/re la#
im3'ene# % #onido# de la o/ra audioi#ual % autorizo
com"leta % #u*cientemente a la A#ociacin 0iil Grupo
de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin
Ixoye, con #ede en Mrida, Venezuela, "ara la
"ro%eccin, e&+i/icin, #u/titulado %)o do/la.e %
utilizacin de (oto'rama# con *ne# "romocionale# de la
"el$cula o audioi#ual mencionado en el marco del V
FICAIJ (Festival Internacional de Cine y
Audiovisual Infantil y Juvenil) % otra# Muestras
Audiovisuales or'anizada# "or el mi#moF re#"ecto a la#
Bue #er in(ormado (a) "reiamente % "or correo
electrnico re#"ecto a la# (ec+a#, lu'are# % +orario# en
Bue #er3 "ro%ectada la "el$cula o audioi#ual,
ir2a
ecCa
!n$o# a: 0alle 1rdaneta, Metro# Arri/a de la !#cuela 23#ica Mon#e-or 43ure'ui, 0a#a
Mi 2uen 5a#tor, !.ido, Mrida, Venezuela $l7.: 657 818 9:7 ;; 02 ) 657 81; 1<2 19 05
E2ail: "ro'ramacion *cai.='mail,com ace3oo;: Ficai. Mrida <lo1:
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