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ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento Edad actual: C.I.:
Domicilio:
Asistió a otro establecimiento antes? SI NO
Donde?
Apreciación del desempeño escolar rendimiento ! relación con sus pares:
"el#$ono: Celular: %ecados:
II. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA
El niño &i&e con: N' (nos.: )u*ar +ue Ocupa:
,ui#n cuida al niño Nombre: Edad:
Dirección: "el#$ono:
GRUPO FAMILIAR
Nombre Apellido -arentesco Edad Estado ci&il Escolaridad Acti&idad
SITUACIÓN GENERAL
In*reso Familiar -romedio . -re&isión:
Situación Económica / buena0re*ular0mala1
"ipo de &i&ienda
-ropia Casa N' de Dormitorios N'
camas
"ipo de
Cale$acción:
Arrendada Depto Cocina A*ua
-otable
Cedida -ie2a )i&in*3comedor )u2 4El niño duerme
solo?
Alle*ados 5e6ora 7año 8as
Obser&aciones:
III. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS DEL ALUMNO
PRE- NATALES (SI-NO)
(i6o deseado Ca9das Acti&idad durante el Embara2o:
-ro*ramado 8olpes
Intento de aborto Schoc:
S9ntoma de p#rdida %adiación Control 5#dico desde:
%ub#ola In*. 5edicamentos
-re0eclampsia In*. Alcohol
Desnutrición 5aterna In*. Dro*as alucino*. Obser&aciones:
"rastorno emocional In*. "abaco
PERINATALES
Embara2o a t#rmino -rematuro -ostmaduro Alto ries*o
-arto inducido Forceps Normal Ces;rea
)u*ar de -arto Especialista a car*o
Obser&aciones:
POSNATALES
-eso: "alla: Ap*ar Ictericia Cianosis /as$i<ia1
)actancia 5aterna /hasta +ue mes1:
Obser&aciones:
IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
* PSICOMOTOR
4A ,=> EDAD?
A$irmo la Cabe2a Se sentó 8ateó Caminó Solo
camina corre salta trepa
Controlo Es$9nter Diurno: Nocturno: =sa el ?.C
4A +ue hora se acuesta? 4Como Duerme?
* LENGUAJE
4A ,=> EDAD?
7albuceo -rimeras palabras =sa mamadera =sa chupete
Comprende Instrucciones -alabras Frases
Come solo? In*iere alimentos sólidos
/$rutas1
Semisólidos /papillas
compotas1
)9+uidos /leche
6u*os1
4"iene Intención
comunicati&a?
Cómo se comunica / *estos
palabras $rases1:
4%e+uiere interpretación?
Di$icultades de len*ua6e obser&adas:
* SOCIAL
"iene Conductas de autocuidado / &estirse comer e&itar ries*os1
4,u# hace en la casa para entretenerse? /6ue*os ami*os t.& etc.1
Describa la personalidad !3o conducta de su hi6o /sociable in+uieto etc.1
Cómo re*ula la conducta ne*ati&a de su hi6o? /tipo de casti*os sanciones1
V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
(a presentado:
Intol. lactosa %ub#ola "os con&uls. Ence$alitis Epilepsia
%e$lu6o Escarlatina Fiebres altas 5enin*itis "i$oidea
Sarampión @aricela ".E.C. -arotiditis (epatitis
otitis Alt. auditi&as Alt. &isuales accidentes Aler*ias
Otros:
Obser&aciones:
(ospitali2aciones 4cu;ndo por +u#?
Estado de salud actual /tratamiento contraindicaciones medicamentos etc.1.
CONTROLES MÉDICOS - CONSULTORIO EN QUE ESTÁ INSCRITO:
Niño sano Nutricionista -sicólo*o
@acunas -ediatra -si+uiatra
Neurólo*o O$talmólo*o Ainesiólo*o
"raumatólo*o Cardiólo*o Otorrino
Obser&aciones:

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No!"# $ F%"& P"o'#(%o)&* "#(+o)(&!*#
FEC,A DE ENTREVISTA: ------------------------------------------------