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Resumen del libro
El efecto Checklist
$or%tul &a'ande
#mo utilizar las listas de com$robacin $ara
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Biblioteca de libros empresariales resumidos
Un libro resumido nuevo cada 15 das para tu xito personal y profesional
Introduccin
A comienzos del siglo XXI hemos acumulado unos conocimientos tremendos y los hemos puesto en manos
de las personas mejor formadas, ms cualificadas y trabajadoras de nuestra sociedad. No obstante, ese
saber es a menudo inmanejable. Los fracasos evitables son frecuentes y persistentes, incluso
desmoralizantes y frustrantes, en muchos campos ue van desde la medicina a las finanzas, desde el
mundo empresarial a la pol!tica. "l motivo es cada vez ms obvio# el volumen y la complejidad de nuestros
conocimientos han superado nuestra capacidad individual para hacerlos realidad de forma correcta,
segura o fiable.
$or ello necesitamos una estrategia diferente ue nos ayude a evitar el fracaso basada en la e%periencia,
ue aproveche el conocimiento ue poseemos y, a la vez, compense de alg&n modo nuestras inevitables
insuficiencias humanas. La buena noticia es ue esa estrategia e%iste, aunue por su sencillez pueda llegar
a parecer casi rid!cula a uienes hemos pasado a'os desarrollando meticulosamente nuestros
conocimientos y el uso de tecnolog!as cada vez ms avanzadas.
(icha estrategia es algo tan simple como una lista de comprobaci)n. *racias a ella, ha sido posible
desarrollar algunas de las actividades ms dif!ciles, desde pilotar aviones hasta construir rascacielos de
una enorme sofisticaci)n, desde la seguridad nacional a la cirug!a.
El problema de la complejidad extrema
+escatar a una persona ahogada no se parece en nada a lo ue vemos en la televisi)n, donde unas cuantas
compresiones torcicas y alguna respiraci)n boca a boca siempre parecen devolver la vida, entre toses y
e%pectoraciones, a alguien ue tiene los pulmones llenos de agua y el coraz)n parado. $ara hacerlo de
verdad se necesita un mont)n de gente ue ejecute con precisi)n miles de pasos# colocar los tubos de la
bomba coraz)n,pulm)n, mantener limpias y esterilizadas las v!as, el pecho abierto, los fluidos del cerebro
e%puestos y, adems, mantener encendida y en funcionamiento una bater!a de muinas
temperamentales. "l grado de dificultad ue entra'a cualuiera de estos pasos es considerable. A eso hay
ue a'adirle la dificultad de oruestarlos en la secuencia correcta, sin olvidar nada, y la dificultad a'adida
ue conlleva hacer un lugar a la improvisaci)n ue no sea demasiado grande.
$or cada persona ue se consigue rescatar del ahogamiento, hay otras tantas ue no se salvan porue las
muinas se pueden averiar, el euipo puede no lograr ponerse en marcha con suficiente rapidez, alguien
-#mo "unciona la biblioteca. +reguntas "recuentes Resmenes de muestra /e'sletter 0ari"as %cceso suscri$tores
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se olvida de lavarse las manos y se produce una infecci)n, etc. La medicina se ha convertido en el arte de
manejar la complejidad e%trema y en un e%perimento para comprobar si los seres humanos podemos
dominar realmente semejante complejidad.
La &ltima edici)n de la clasificaci)n internacional de enfermedades realizada por la -rganizaci)n .undial
de la /alud distingue ms de trece mil enfermedades, s!ndromes y tipos de lesi)n. 0 para casi todas ellas
e%iste alg&n tipo de respuesta1 si no podemos curar la enfermedad, por lo menos somos capaces de reducir
sus da'os y el sufrimiento ue causa. No obstante, los pasos ue hay ue dar para lograrlo son siempre
diferentes y casi nunca sencillos. "n la actualidad, los m2dicos tienen a su disposici)n ms de seis mil
frmacos y ms de cuatro mil procedimientos m2dicos y uir&rgicos, cada uno con sus reuisitos, riesgos y
consideraciones diferentes. /on muchas cosas para tener en cuenta y aplicar correctamente.
"l rompecabezas fundamental de la atenci)n m2dica contempornea es tener un paciente
desesperadamente enfermo y ue haya ue tener los conocimientos claros y asegurarse de ue las ciento
setenta y pico tareas cotidianas ue vienen a continuaci)n se hagan correctamente para poder salvarlo. "s
una complejidad detrs de otra y hasta especializarse comienza a parecer inadecuado.
La respuesta de la profesi)n m2dica a esta complejidad ha sido pasar de la especializaci)n a la
superespecializacion. Los m2dicos se toman el tiempo de practicar y practicar en una sola direcci)n hasta
ue son capaces de hacerlo mejor ue cualuier otra persona. Las dos ventajas principales ue tienen
sobre los especialistas comunes son un mayor conocimiento sobre los detalles importantes y una habilidad
aduirida para manejar la complejidad de esa especialidad. /in embargo, el grado de complejidad sigue
aumentando y tanto para la medicina como para las otras disciplinas se ha complicado hasta tal punto ue
resulta imposible, hasta para los m2dicos ms superespecializados, evitar los errores.
"l desaf!o es el siguiente# 3u2 hacemos cuando no basta con ser un e%perto4, 3u2 hacemos cuando hasta
los superespecialistas fracasan4
a lista de comprobacin
"n octubre de 5678, el ej2rcito de "stados 9nidos organiz) una competici)n para ue los industriales
aeronuticos concursaran por el contrato para fabricar la siguiente generaci)n de bombarderos de largo
alcance. (urante las primeras evaluaciones, el resplandeciente Model 299 de :oeing hab!a derrotado de
forma aplastante los dise'os de .artin y (ouglas. "l avi)n de :oeing pod!a transportar cinco veces ms
bombas de lo ue ped!a el ej2rcito y pod!a volar a mayor velocidad.
9na peue'a multitud de mandamases militares y ejecutivos de la industria vieron c)mo el avi)n de
prueba Model 299 rodaba por la pista de despegue. "l avi)n rugi) sobre el asfalto, despeg) con suavidad y
ascendi) de manera abrupta hasta alcanzar los noventa metros de altura. (espu2s entr) en p2rdida, gir)
sobre un costado, se estrell) y e%plot) en llamas. (os de los cinco miembros de la tripulaci)n murieron,
entre ellos el piloto.
La investigaci)n posterior puso de manifiesto ue no se hab!a producido ninguna aver!a mecnica. "l
accidente se hab!a debido a un ;error del piloto<. "l nuevo avi)n, mucho ms complicado ue los aparatos
anteriores, e%ig!a ue el piloto prestase atenci)n a los cuatro motores, al tren de aterrizaje retrctil, a los
alerones, al compensador y a las h2lices de velocidad constante. .ientras hac!a todo esto, al piloto se le
olvid) abrir un nuevo mecanismo de cierre de los controles del tim)n de profundidad. "l ej2rcito del aire
declar) vencedor el dise'o de (ouglas, ms peue'o. 0 :oeing estuvo a punto de uebrar.
No obstante, el ej2rcito s! compro unos cuantos aparatos a :oeing como aviones de prueba, y algunas
personas con acceso a informaci)n privilegiada siguieron convencidas de ue el aparato era vlido. (e
manera ue un grupo de pilotos se reuni) y se plante) u2 hacer. "n vez de e%igir una formaci)n
complementaria, a los pilotos del Model 299, ue ya de por s! ten!an la mejor, se les ocurri) algo
genialmente sencillo# crear una lista de comprobaci)n.
Los pilotos de prueba redactaron una lista sencilla, breve y pertinente# era lo bastante corta como para
caber en una hoja, con casillas paso a paso para el despegue, el vuelo, el aterrizaje y rodar por la pista.
Inclu!a lo ue todos los pilotos saben ue tienen ue hacer# comprobar ue los frenos se han soltado, ue
los instrumentos de a bordo estn listos, ue la puerta y las ventanillas estn cerradas, etc. =odo eran
detalles ue uno no imaginar!a ue pudieran suponer tanta diferencia. $ero con la lista de comprobaci)n
en las manos, procedieron a pilotar el Model 299 un total de >,? millones de @il)metros sin un solo
accidente. Ainalmente, el ej2rcito compr) casi trece mil de auellos aparatos ue, bajo el nuevo nombre de
B-17, iban a ser decisivos para la superioridad a2rea en la /egunda *uerra .undial frente a la Alemania
nazi.
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"n un entorno complejo, los e%pertos se enfrentan a dos dificultades principales. La primera es la
falibilidad de la memoria humana, sobre todo en cuestiones prosaicas y rutinarias, ue se pasan
fcilmente por alto bajo la presi)n de acontecimientos ms urgentes. Buando el paciente est vomitando y
un miembro angustiado de su familia nos pregunta u2 est pasando, es fcil olvidar comprobarle el pulso.
9na memoria defectuosa y las numerosas distracciones son un peligro especial para las situaciones en las
ue si se nos escapa un solo elemento clave, el esfuerzo no habr valido la pena Cir corriendo a una tienda
para comprar los ingredientes de una tarta, preparar un avi)n para el despegue, evaluar a un enfermo en
un hospital, etc.D.
-tra dificultad no menos insidiosa es ue la gente es capaz de confiarse tanto ue se salta pasos incluso
cuando los recuerda. "n los procesos complejos, al fin y al cabo, ciertos pasos no siempre importan. Euiz
los controles del estabilizador de los aviones suelan estar abiertos y la mayor parte del tiempo no tenga
sentido comprobarlo, hasta ue un d!a se encuentren cerrados y la comprobaci)n suponga la diferencia
entre la vida y la muerte.
Las listas de comprobaci)n protegen contra este tipo de fallos. Nos recuerdan los pasos m!nimos
necesarios y los hacen e%pl!citos. No solo ofrecen la posibilidad de verificaci)n, sino ue tambi2n inculcan
una especie de disciplina para conseguir el mayor rendimiento.
a idea
Buatro generaciones despu2s de ue empezaran a utilizarse las primeras listas de comprobaci)n en la
aviaci)n, la lecci)n parece clara# estas listas pueden proteger del fracaso a todo el mundo, incluso a los
e%pertos, y en muchas ms tareas de las ue suponemos. -frecen una especie de red de seguridad
cognitiva. (etectan fallos mentales inherentes a todo el mundo# errores de memoria, atenci)n y
meticulosidad.
$ara hacer frente al riesgo, la mayor!a de las autoridades tienden a centralizar el poder y la toma de
decisiones. Lo habitual es ue las listas de comprobaci)n sirvan a esa finalidad# dan instrucciones a los
empleados ue estn por debajo de nosotros en el escalaf)n para asegurarnos de ue las cosas se hagan
como nosotros ueremos. "n esos casos lo ue conviene es el ordeno y mando.
$ero 3u2 podemos hacer cuando nos enfrentamos a problemas complejos y nada rutinarios como, por
ejemplo, una anomal!a complicada, potencialmente peligrosa e imprevista en la planta 5F de un
rascacielos de 7> plantas en construcci)n4 "n este caso, la filosof!a consiste en trasladar la toma de
decisiones a la periferia, lejos del centro. Gay ue darle a la gente espacio para adaptarse recurriendo a su
e%periencia y a su pericia. Lo &nico ue se les debe pedir es ue hablen unos con otros y asuman sus
responsabilidades.
"sta es una estrategia democrtica ue en la actualidad se ha convertido en habitual. $or ejemplo, en la
construcci)n de edificios, determinar si una estructura ha sido construida siguiendo las normas y est en
condiciones de ser ocupada e%ige ms conocimientos de los ue podr!a llegar a tener nunca cualuier
inspector de obra. $or tanto, y pese a ue los inspectores hagan cuanto puedan para supervisar la
construcci)n de un edificio, la mayor parte de las veces se aseguran de ue la constructora y el aruitecto
hayan hecho las comprobaciones de rigor y luego firmen declaraciones juradas ue atestigHen ue se han
asegurado de ue los edificios cumplen con lo estipulado por la normativa. Los inspectores dispersan el
poder y la responsabilidad.
Algunas autoridades han reconocido ue cuando no renuncian a su ;autoridad< fracasan. $ara verlo, basta
con ue nos fijemos en lo ue sucedi) despu2s de ue el huracn Iatrina asolara Nueva -rleans.
Buando Iatrina toc) tierra por primera vez a las J.KK h del >6 de agosto de >KK8, los primeros informes
crearon una falsa impresi)n de seguridad. Las fuentes de informaci)n habituales no estaban disponibles,
ya ue no funcionaban las l!neas telef)nicas y tampoco hab!a suministro de electricidad. Al caer la tarde,
se hab!an abierto las brechas en los diues ue proteg!an la ciudad de Nueva -rleans y gran parte de esta
ued) sumergida. .ichael :roLn, el director de la Agencia Aederal de *esti)n de "mergencias, descartaba
estos hechos y declaraba en rueda de prensa ue la situaci)n estaba en buena medida bajo control.
La AA*", en ese momento, solamente ten!a un agente en Nueva -rleans1 hizo una inspecci)n en
helic)ptero de la ciudad y present) un informe urgente del &nico modo ue pudo, teniendo en cuenta ue
la mayor!a de las l!neas de comunicaci)n estaban cortadas# por correo electr)nico. /e necesitaba ayuda
urgente, pero los altos funcionarios del *obierno no usaban el correo electr)nico y no fueron informados
hasta el d!a siguiente, cuando ya el ?K M de la ciudad estaba inundada. "n el /uperdome de Nueva -rleans
hab!a >K KKK refugiados. .s de 8KKK personas se encontraban en un paso elevado de la carretera
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interestatal 5K. Los hospitales no ten!an suministro el2ctrico y padec!an unas condiciones horrendas. A
medida ue la gente se iba desesperando por falta de comida y agua, comenzaron los saueos. "l temor a
la uiebra de la autoridad empezaba a convertirse en una preocupaci)n seria.
"l problema no estribaba en la falta de compasi)n de los altos funcionarios. .s bien, se trataba de la
incapacidad para comprender ue frente a un problema e%traordinariamente complejo, hab!a ue
desplazar el poder del centro todo lo posible. "l tradicional sistema de mando y control ued) superado
por los acontecimientos.
Buriosamente, de todas las organizaciones, fueron los grandes almacenes Nal,.art los ue mejor
supieron reconocer la naturaleza compleja de las circunstancias. "n las reuniones informativas acerca de
lo ue estaba sucediendo, el presidente de la compa'!a, Lee /cott, public) un edicto muy simple# ;"sta
empresa estar a la altura de este desastre<. (urante una reuni)n con la alta gerencia tambi2n se recuerda
ue dijo# ;.uchos de ustedes tendrn ue tomar decisiones ue estn por encima de su nivel. =omen la
mejor decisi)n ue puedan con la informaci)n disponible en el momento y, sobre todo, hagan lo correcto<.
"l edicto se traslad) a los gerentes de las tiendas y marc) la pauta de c)mo se esperaba ue reaccionase la
gente. Gab!a ms de 5>K establecimientos de Nal,.art cerrados por da'os y fallos del suministro
el2ctrico. Oeinte mil empleados y sus familias se encontraban desplazados. "l objetivo inicial fue
atenderlos a ellos. 0 al cabo de F? horas, ms de la mitad de los establecimientos da'ados estaba otra vez
en funcionamiento.
Adems, actuando por propia iniciativa, los gerentes de las tiendas empezaron a distribuir pa'ales, agua,
leche de lactantes y hielo entre los habitantes de la ciudad. .ientras la AA*" a&n no hab!a averiguado
c)mo reuisar suministros, los gerentes de Nal,.art hab!an confeccionado toscos sistemas de cr2dito a
base de papelitos para los t2cnicos en socorrismo y en primeros au%ilios, proporcionndoles as! comida,
sacos de dormir y, tambi2n, all! donde lo hubiera, material de rescate como hachas, ropas y botas. La
directora adjunta de un Nal,.art sepultado por una subida del nivel de las aguas de nueve metros y pico
recorri) la tienda con un bulldozer, lo carg) con todos los art!culos ue pudo y los distribuy) de forma
gratuita en un aparcamiento.
Los directivos de Nal,.art se limitaron a fijar objetivos, evaluar los progresos realizados y mantener
l!neas de comunicaci)n con los empleados de primera fila y, cuando era posible, con las agencias oficiales.
"n otras palabras, para afrontar auella situaci)n, no se dedicaron a impartir instrucciones. Las
condiciones eran demasiado imprevisibles y cambiaban sin cesar.
Algunos han sacado la conclusi)n de ue este episodio demuestra ue el sector privado es mejor ue el
p&blico a la hora de enfrentarse a situaciones complejas. $ero no fue as!# por cada Nal,.art podr!an
citarse multitud de ejemplos de grandes empresas de Nueva -rleans ue no estuvieron a la altura de las
circunstancias. $or otra parte, los funcionarios p&blicos tambi2n pod!an presumir de algunos 2%itos
indiscutibles. (urante los primeros d!as de la crisis, por ejemplo, la polic!a local y los bomberos, junto con
un ej2rcito de deportistas de Luisiana ue reclutaron, lograron rescatar a ms de J> KKK personas del
agua, tejados y ticos de la ciudad inundada.
La aut2ntica lecci)n es ue en condiciones de verdadera complejidad, cuando el conocimiento necesario
supera el ue puede poseer cualuier individuo y reina lo imprevisible, el dictado de los pasos desde el
centro est condenado al fracaso. Al contrario, lo ue se necesita es una mezcla aparentemente
contradictoria de libertad y e%pectativas plasmada en unas simples listas de comprobaci)n.
$ara ue las listas de comprobaci)n ayuden a conservar el euilibrio entre libertad y disciplina,
improvisaci)n y protocolo, capacidades especializadas y colaboraci)n en grupo, han de adoptar dos formas
casi opuestas. Gan de contener una serie de verificaciones para garantizar ue no se pasan por alto
detalles tontos pero decisivos, y otra serie de comprobaciones para asegurarse de ue la gente hable, se
coordine entre s! y asuma responsabilidades a la vez ue se le otorga el poder de enfrentarse como mejor
sepa a las sorpresas y a lo imprevisible.
=al y como demuestra la e%periencia acumulada durante el huracn Iatrina y en el mundo de la
construcci)n, en situaciones complejas, las listas de comprobaci)n no solo ayudan, sino ue son uno de los
reuisitos indispensables para el 2%ito. /iempre debe de haber espacio para las opiniones, pero para las
opiniones asistidas Pe incluso mejoradasP por los procedimientos adecuados.
a f!brica de la lista de comprobacin
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Los manuales de comprobaci)n de :oeing se componen de muchas listas de comprobaci)n, cada una de
las cuales es asombrosamente breve, habitualmente de una e%tensi)n de solo unas cuentas l!neas por
pgina, con caracteres grandes y fciles de leer. "n su conjunto abarcan una enorme variedad de
situaciones de vuelo.
As!, hay listas rutinarias ue se emplean para las operaciones de vuelo cotidianas y ue, en su conjunto, no
ocupan ms de tres pginas. "l resto del manual se compone de listas ;anormales<, ue contemplan todas
las situaciones de urgencia concebibles con las ue puede toparse un piloto, como humo en la cabina de
mando, el encendido de diferentes luces de alarma, un fallo en los motores, etc.
$or lo general, es posible distinguir entre listas de comprobaci)n buenas y malas. "stas &ltimas son vagas
e imprecisas, demasiado largas, complicadas de utilizar y poco prcticas. Las confeccionan personas ue
no tienen idea alguna de las situaciones en las ue han de utilizarse. =ratan a la gente ue usa las listas
como si fuera tonta y pretenden e%plicar e%haustivamente todos los pasos. Aturden en vez de espabilar.
Las buenas listas de comprobaci)n, por otra parte, son precisas, eficientes, van al grano y son fciles de
utilizar hasta en las situaciones ms dif!ciles. No intentan e%plicarlo todo# una lista de comprobaci)n no
puede pilotar un avi)n. Al contrario, proporcionan recordatorios &nicamente de los pasos ms cr!ticos e
importantes ue incluso los profesionales mejor formados podr!an olvidar, y por encima de todo son
prcticas.
9na lista de comprobaci)n no puede ser e%tensa. 9na regla general ue utilizan algunas personas a la hora
de redactarlas es ue tenga entre cinco y nueve apartados, ue es el l!mite de la memoria de trabajo. La
redacci)n debe ser sencilla y precisa, y ha de hacer uso del vocabulario de la profesi)n. Incluso el aspecto
de las listas de comprobaci)n es importante. 9na lista de comprobaci)n ideal deber!a caber en una sola
pgina, estar libre de elementos superfluos y colores innecesarios.
Las listas de comprobaci)n no son gu!as e%haustivas, sean para construir un rascacielos o para sacar de
apuros a una aeronave. /on herramientas breves y sencillas ue tienen como objetivo servir de elemento
de apoyo a las competencias de profesionales e%pertos y, mientras sigan siendo cortas, utilizables y poco
pretenciosas, seguirn salvando muchas vidas, tal y como se vio en una historia de la aviaci)n
relativamente reciente.
"l incidente en cuesti)n se produjo el 5Q de enero de >KK?, cuando el vuelo 7? de :ritish AirLays, un
Boeing 777, llegaba a Londres procedente de $e@!n tras casi 55 horas en el aire con 58> personas a bordo.
Las condiciones para el aterrizaje eran favorables a pesar de ser invierno y nadie esperaba ue se
produjera ning&n incidente. "ntonces, a unos tres @il)metros y pico del aeropuerto, a >KK metros de
altura, fallaron los motores. "l copiloto se hizo cargo de los controles para el aterrizaje, pero, por mucho
ue intentase aumentar la propulsi)n, no consegu!a obtener respuesta de los motores. "l avi)n se hab!a
convertido en una piedra de 5QK toneladas cayendo hacia la tierra. Buando se estrell) con un enorme
estallido contra un campo cubierto de hierba, las ruedas delanteras se destrozaron por efecto del impacto,
se desprendieron del avi)n y penetraron en el compartimento de los pasajeros. /e derram) mucho
combustible, pero por suerte no se incendi). $ese a ue el aparato ued) totalmente destrozado por la
fuerza del choue, los pasajeros salieron prcticamente ilesos gracias a ue en el deslizamiento su inercia
disminuy) y el impacto se atenu).
Los investigadores ue trataron de averiguar u2 hab!a fallado no encontraron ning&n defecto en los
motores. =ampoco hab!a defectos u obstrucciones en las tuber!as de alimentaci)n del combustible o el
propio combustible. No obstante, segu!an creyendo ue la trayectoria del vuelo podr!a haber desempe'ado
alg&n papel, as! ue propusieron una teor!a muy elaborada ue postulaba como causa del accidente los
min&sculos cristales de hielo ue se formaban en el fuel durante el vuelo a bajas temperaturas, ue se
sedimentaron y, tras una breve aceleraci)n como la de la apro%imaci)n final ue los liber), provocaron un
bloueo de las l!neas de combustible.
=ras algunas pruebas, la teor!a se dio por vlida y los investigadores establecieron la recomendaci)n de
ue, cuando un motor pierde potencia, los pilotos no deb!an aumentar la propulsi)n del motor, sino
dejarlo momentneamente al ralent!. "so reduce el flujo de combustible y da tiempo para ue los
intercambiadores de calor de las tuber!as derritan el hielo, lo ue permite ue se recuperen los motores.
"n septiembre de >KK?, la Administraci)n Aederal de la Aviaci)n de "stados 9nidos public) un detallado
anuncio de precauci)n ue conten!a los nuevos procedimientos ue deb!an aplicar los pilotos para impedir
ue se acumulara el hielo durante los vuelos polares y, tambi2n, para recuperar el control de la aeronave
si, a pesar de todo, la congelaci)n provocaba un fallo de los motores. "n menos de dos semanas, el euipo
de :oeing complet) las pruebas y actualiz) sus listas de comprobaci)n, ue enviaron a todos los
propietarios del modelo 777 en el mundo. .enos de un mes despu2s de ue las recomendaciones
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estuvieran disponibles, los pilotos ya tenan en las manos o en los ordenadores de la cabina la nueva lista
de comprobacin y la estaban utilizando.
El 26 de noviembre de 2008, el desastre estuvo a punto de repetirse. Esta vez fue en un vuelo de Delta Air
ines entre !"an#"$i y Atlanta con 2%& personas a bordo. El Boeing 777 se encontraba a casi '2 (ilmetros
de altura sobrevolando )ontana cuando sufri un *fallo imprevisto+ en su motor derec"o ,ue de- de
funcionar. Afortunadamente, el piloto y el copiloto saban lo ,ue tenan ,ue "acer. !acaron su lista de
comprobacin y aplicaron las lecciones ,ue contena. .racias a ,ue lo "icieron, el motor se recuper y
salvaron las vidas de todos. /uncion tan suavemente ,ue los pasa-eros ni si,uiera se dieron cuenta de ,ue
"aba fallado.
El hroe en la era de las listas de comprobacin
0enemos ante nosotros una oportunidad, no solo en el campo de la medicina, construccin o aviacin,
sino pr$cticamente en todos. 1ncluso los m$s e2pertos de entre nosotros podemos aprender si
identificamos las pautas de los errores y fallos, y si "acemos unas cuantas comprobaciones.
0omemos como e-emplo el mundo de las finanzas. os inversores ,ue ad,uieren acciones de empresas
poco reconocidas e infravaloradas se dedican a buscar buenos ne#ocios e invierten a lar#o plazo. !u
ob-etivo es comprar 3oca43ola antes de ,ue todo el mundo se d5 cuenta de ,ue va a convertirse en 3oca4
3ola. 3omprueban cientos de posibilidades pero renuncian a la mayora de ellas tras un somero e2amen.
3asi todas las semanas, sin embar#o, localizan una ,ue "ace ,ue se les acelere el pulso por,ue parece un
ne#ocio infalible.
Entonces es cuando procuran ser muy sistem$ticos. !e concentran en analizar las cosas de forma ob-etiva
y en evitar tanto la euforia irracional como el p$nico. Estudian minuciosamente los informes financieros
de la empresa, investi#an sus pasivos y sus ries#os, e2aminan la trayectoria del e,uipo de #estin, sopesan
a sus competidores y el futuro del sector al ,ue pertenece, en un intento de calibrar tanto la ma#nitud de la
ocasin como el mar#en de se#uridad.
En todo ello cometen errores de forma repetida, por lo ,ue la necesidad de contar con una lista de
comprobacin es m$s ,ue evidente. 6no de estos inversores, )o"nis" 7abrai, director #erente de 7abrai
1nvestment /unds de 3alifornia, "a redactado su propia *lista de comprobacin de tres das+, ,ue 5l y su
e,uipo utilizan al tercer da de plantearse una inversin. 7ara entonces, se#8n la lista de comprobacin,
deben confirmar ,ue ya "an repasado los informes financieros clave de la empresa candidata durante los
diez a9os anteriores, lo ,ue incluye la verificacin de elementos concretos de cada informe y posibles
pautas ,ue se repitan en todos ellos.
6na de las comprobaciones, por e-emplo, e2i#e ,ue los miembros del e,uipo verifi,uen ,ue "an ledo las
notas al pie de los informes sobre flu-os de tesorera. :tra se ocupa de ,ue confirmen ,ue "an revisado el
informe de ries#os de #estin. 6na tercera les pide ,ue se ase#uren de "aber comprobado si el flu-o de
tesorera y los costes son compatibles con el crecimiento declarado de los in#resos, etc.
a lista de comprobacin no le dice a uno lo ,ue tiene ,ue "acer. ;o es una frmula. 7ero ayuda a ser todo
lo inteli#ente ,ue es posible durante cada una de las fases del proceso y #arantiza ,ue disponemos la
informacin crtica ,ue necesitamos cuando la necesitamos, ,ue somos sistem$ticos a la "ora de tomar
decisiones y ,ue "emos "ablado con toda la #ente con la ,ue tenamos ,ue "ablar. 3on una buena lista de
comprobacin a mano, tomamos las me-ores decisiones ,ue pueden tomar los seres "umanos y podemos
vencer al mercado con ciertas #arantas.
7abrai llevaba alrededor de un a9o traba-ando con su lista de comprobacin. Desde entonces su fondo
"aba aumentado en m$s de un '00 <. ;o todo se debi a la lista de comprobacin, por supuesto, pero al
ponerla en pr$ctica se dio cuenta de ,ue poda tomar decisiones de inversin de forma muc"o m$s r$pida
y metdica. 3uando a finales de 2008 los mercados se desplomaron y los accionistas, aterrorizados, se
desprendieron de sus acciones, aparecieron muc"as oportunidades de ne#ocio. En un solo trimestre,
7abrai lo#r investi#ar m$s de cien empresas y a9adir diez de ellas a la cartera de su fondo. !in la lista de
comprobacin no "ubiera podido realizar m$s ,ue una pe,ue9a parte de esa labor analtica ni "abra
tenido la confianza para recurrir a ella. 6n a9o despu5s, sus inversiones "aban subido en una media del
'60 <. ;o "aba cometido un solo error.
Conclusin
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Atul Gawande, nombrado )ac Art"ur /ello= en 2006, e-erce como ciru-ano #eneral y endocrinlo#o en
el >ri#"am and ?omen@s Aospital de >oston, es colaborador de The New Yorker, profesor de las
facultades de )edicina y !alud 78blica de Aarvard y director del pro#rama La ciruga segura salva vidas
de la :r#anizacin )undial de la !alud. !us dos libros anteriores, Mejor y Complicaciones, tambi5n
publicados por Antoni >osc" Editor, "an sido 52itos de venta del New York Times.
a lista de comprobacin prevuelo empez su andadura como invento de un pu9ado de pilotos militares
en la d5cada de 'BC0, pero la potencia de su descubrimiento en#endr or#anizaciones enteras. En la
actualidad, e2iste en Estados 6nidos una Dunta de !e#uridad en el 0ransporte ;acional ,ue investi#a los
accidentes para determinar sus causas y "acer recomendaciones para ponerles remedio. E2isten tambi5n
re#lamentaciones nacionales para #arantizar ,ue esas recomendaciones se incorporen a listas de
comprobacin e2istentes y se adopten de manera ,ue realmente reduzcan los da9os.
Desde lue#o, las listas de comprobacin no deben convertirse en mandatos osificados ,ue entorpezcan
m$s de lo ,ue ayudan. Aasta las m$s sencillas necesitan ser ree2aminadas y actualizadas continuamente.
:bviamente, la tecnolo#a aumenta nuestras capacidades. 7ero "ay muc"as cosas ,ue no puede "acerE
lidiar con los imprevistos, mane-ar la incertidumbre, construir un rascacielos o realizar una operacin
,uir8r#ica ,ue salve una vida. Desde muc"os puntos de vista, la tecnolo#a "a complicado todas estas
cosas y "a a9adido un elemento de comple-idad m$s a los sistemas de los ,ue dependemos.
6na de las caractersticas esenciales de la vida moderna es ,ue todos dependemos de sistemas ,ue son
con-untos de personas, de tecnolo#as o de ambos, y entre nuestras m$2imas dificultades est$ el "acerlos
funcionar. 7ara ello, es necesario ,ue estudiemos los fracasos rutinarios ,ue se dan en todos los campos de
nuestra actividad, desde la ense9anza "asta la abo#aca, desde el sector financiero "asta el p8blico y los
dem$s.
0odos estamos acosados por fallosE sutilezas ,ue se nos escapan, conocimientos ,ue se nos pasan por alto
y errores de bulto. En #eneral, nos "emos ima#inado ,ue m$s all$ de traba-ar cada vez m$s para darnos
cuenta de los errores y subsanarlos, no podemos "acer #ran cosa. ;o tenemos la costumbre de pensar de
la manera en ,ue lo "icieron los pilotos militares cuando se encontraron con su flamante bombardero
Model !!, una m$,uina tan comple-a ,ue nadie estaba se#uro de ,ue pudieran pilotarlo seres "umanos.
Ellos tambi5n podran "aber decidido limitarse a *esforzarse m$s+ o a ac"acar un accidente al error de un
piloto *ine2perto+. 7ero, en lu#ar de eso, decidieron admitir ,ue eran falibles y se dieron de cuenta ,ue las
listas de comprobacin eran una "erramienta sencilla y poderosa.
;osotros tambi5n podemos "acerlo y, frente a la comple-idad del mundo actual, no cabe otra opcin. !i
nos fi-amos con atencin, reconoceremos ,ue siempre son los mismos errores, cometidos "asta por
personas dotadas de #ran "abilidad y determinacin. 3onocemos las pautas y vemos el coste, y es el
momento de probar al#o distinto como una lista de comprobacin.
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