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E 4-091-A-10

Crisis epilpticas ocasionales en la infancia


S. Auvin
Las crisis epilpticas son un motivo frecuente de consulta en los ni nos. Se trata del motivo de consulta
en urgencia ms frecuente en neurologa peditrica. Puede tratarse de una primera crisis epilptica o
de una recidiva de una crisis epilptica en un ni no en seguimiento por epilepsia. Cuando se trata de
una primera crisis epilptica o de una serie de crisis epilpticas en un ni no que no estaba previamente
en seguimiento por epilepsia, es importante seguir un enfoque estructurado basado esencialmente en la
clnica. Despus de descartar un episodio paroxstico no epilptico, el proceso diagnstico debe eliminar
las crisis epilpticas ocasionales. La crisis ocasional es el sntoma de una alteracin transitoria como
puede ser un trastorno electroltico o una intoxicacin farmacolgica no relacionados con la epilepsia.
El proceso diagnstico debe comenzar por eliminar las causas graves y curables. Cuando el ni no tiene
ebre, hay que pensar en primer lugar una meningoencefalitis herptica, mientras que en los ni nos sin
ebre se debe buscar una causa traumtica. Puede que sea necesario realizar pruebas complementarias,
aunque no se deben efectuar sistemticamente. Los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica son
los que deben guiar la eleccin de los estudios posteriores. Cuando la crisis epilptica persiste durante
ms de 5 minutos, se debe administrar una benzodiazepina, junto a la instauracin del tratamiento de
la causa para evitar la ocurrencia de una crisis epilptica prolongada.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Benzodiazepina; Crisis epilptica; Ni no; Electroencefalograma; Prueba de imagen cerebral
Plan
Introduccin 1
Epidemiologa 2
Proceso diagnstico 2
Identicar las situaciones urgentes 2
Diagnstico diferencial: episodios paroxsticos no epilpticos 2
Crisis epilpticas en el contexto de un episodio febril 3
Crisis epilptica fuera del contexto de ebre 4
Crisis epilptica en el contexto de un contexto mdico conocido 4
Lugar de las pruebas complementarias 5
Pruebas de laboratorio 5
Lugar de la puncin lumbar en las crisis epilpticas
asociadas a ebre 5
Lugar de la electroencefalografa 5
Manejo teraputico de una crisis epilptica persistente 5
Situacin extrahospitalaria 5
Duracin 5
Crisis epilpticas aisladas sin causa aparente 6
Habr otra crisis? 6
Con qu retraso se producir esta recidiva? 6
Si no se instaura un tratamiento, podra tener consecuencias
a largo plazo? 6
Debemos restringir las actividades de nuestro hijo? 6
Conclusin 7
Introduccin
Las crisis epilpticas son el motivo de consulta en urgencias ms
frecuente en neurologa peditrica. Puede tratarse de una primera
crisis epilptica o de la recidiva de una crisis epilptica en un ni no
ya en seguimiento por epilepsia.
Cuando se trata de una primera convulsin o de una serie
de convulsiones en un ni no que no est en seguimiento por
epilepsia, es importante tener un enfoque estructurado, basado
principalmente en la clnica. En primer lugar es necesario ase-
gurarse de que no se trata de crisis epilpticas ocasionales. Una
crisis epilptica ocasional es una crisis epilptica secundaria a una
alteracin transitoria como un trastorno electroltico o una into-
xicacin farmacolgica sin relacin con una epilepsia o el inicio
de una epilepsia. Es necesario adoptar un enfoque mdico cl-
sico comenzando por descartar las causas graves que requieran
una intervencin teraputica rpida. Tambin hay que consi-
derar la posibilidad de que el episodio paroxstico no sea una
crisis epilptica. Se deben descartar los posibles diagnsticos
diferenciales.
Entre estas crisis epilpticas ocasionales, se comentar el caso
particular que constituyen las crisis epilpticas que aparecen en el
contexto de un episodio febril. A continuacin se considerarn las
crisis epilpticas ocasionales que aparecen sin ebre. Para nalizar,
se abordar el papel de las pruebas complementarias y del manejo
teraputico.
EMC - Pediatra
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Volume 48 > n

2 > junio 2013


http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(13)64497-2
E 4-091-A-10 Crisis epilpticas ocasionales en la infancia
Punto fundamental
Deniciones
Crisis epilptica: se trata del conjunto de manifestaciones
clnicas secundarias a una descarga neuronal excesiva e
hipersincrnica de una parte ms o menos extensa de una
red neuronal. Los sntomas pueden ser muy variables y
dependen de las poblaciones neuronales afectadas por la
descarga. La magnitud de la descarga neuronal (localizada
o generalizada) durante la crisis permite diferenciar a las
crisis parciales de las crisis generalizadas.
Crisis febril: las crisis febriles son crisis epilpticas que apa-
recen en un lactante (entre 6 meses y 5 a nos) durante un
episodio febril sin que exista una infeccin intracraneal.
Convulsin: se trata de una crisis epilptica con un compo-
nente motor con ms frecuencia clnico. Una convulsin
es una crisis epilptica, pero no todas las crisis epilpticas
son convulsiones.
Epilepsia: se trata de una enfermedad cuya caracterstica
principal es la recidiva espontnea de crisis epilpticas.
Existe una clasicacin internacional de la epilepsia que
permite considerar el pronstico, el riesgo de comorbili-
dades, as como el manejo teraputico.
Epidemiologa
La aparicin de una crisis epilptica en la infancia no es
rara. La incidencia es variable con la edad. La incidencia de
las crisis epilpticas es mayor en los ni nos, con una tasa ms
elevada durante el primer a no de vida. La tasa de incidencia
disminuye a continuacin con la edad, hasta la edad adulta
[1]
.
Esto se ilustra muy bien en la prctica cotidiana, ya que las
crisis epilpticas son el motivo neurolgico ms frecuente en
las urgencias peditricas y representaran hasta un 5% de las
admisiones.
Un estudio epidemiolgico realizado a principios de la dcada
de 2000 ha permitido caracterizar mejor las crisis epilpticas que
aparecen en el ni no sin antecedentes. Este estudio tuvo como obje-
tivo evaluar la duracin de las crisis epilpticas presentadas en
407 pacientes
[2]
. Tambin se observ que el 50% de las crisis
duraba ms de 5 minutos, mientras que las crisis de ms de 10
minutos y de ms de 20 minutos slo representaban el 29 y 16%
de las crisis epilpticas, respectivamente. Utilizando una modeli-
zacin matemtica, se ha demostrado que la duracin espontnea
de la primera crisis en la infancia sigue una distribucin bimodal:
en 76% de los ni nos la duracin media de la crisis fue de 3,6 minu-
tos y en 24% la duracin media de la crisis fue de 31 minutos.
Estos datos sugieren que slo es necesario administrar un trata-
miento para detener la crisis epilptica en las crisis de ms de 5-
10 minutos, ya que la probabilidad de que se detengan por s solas
es baja.
Proceso diagnstico
Identificar las situaciones urgentes
El enfoque clnico de una crisis epilptica no debe ir en detri-
mento de la actitud habitual de tratamiento de un paciente. En
primer lugar es necesario evaluar los diagnsticos de urgencia,
incluso antes de centrase en un enfoque clnico ms preciso.
Determinadas crisis epilpticas ocasionales pueden tener una
causa grave y potencialmente curable (Cuadro 1). En esta primera
etapa, el mayor inters reside en la anamnesis y la exploracin
fsica. Si es necesario, se llevarn a cabo todas las pruebas que
permitan refutar o conrmar el diagnstico. En el Cuadro 1 se pre-
senta una lista no exhaustiva de las posibles etiologas de las crisis
epilpticas ocasionales, destacando las causas urgentes y graves.
Cuatro preguntas permiten obtener una orientacin rpida:
la crisis epilptica se present en el contexto de un episodio
febril?;
la crisis epilptica se present en el contexto de un trauma-
tismo?;
la crisis epilptica se ha presentado en un paciente con una
historia de enfermedad mdica aguda o crnica?;
cul es el estado clnico del paciente? Presenta algn
problema neurolgico, cardiolgico, hemodinmico o respira-
torio?
Diagnstico diferencial: episodios
paroxsticos no epilpticos
Tambin es necesario considerar los fenmenos que pueden
asemejarse a una crisis epilptica pero que son fenmenos paro-
xsticos sin origen epilptico. El objetivo es evitar un enfoque
clnico errneo o realizar pruebas complementarias intiles. Nin-
gn elemento clnico aislado permite determinar si un fenmeno
paroxstico ha sido o no una crisis epilptica. El carcter paro-
xstico con un inicio y un n violentos son los elementos
semiolgicos que ms evocan el origen epilptico del episodio.
No existe una semiologa tpica de una crisis epilptica. Los sn-
tomas observados dependern del origen de la propagacin de la
descarga a nivel de la corteza cerebral. El episodio suele ser breve.
Puede existir confusin poscrtica, aunque no es ni sistemtica ni
especca del origen epilptico. As mismo, algunos signos clnicos
que se suelen buscar, como mordedura de la lengua o prdida de
orina, no son sensibles ni especcos
[3]
. No hay ninguna prueba
complementaria que permita armar a posteriori si se ha produ-
cido una crisis epilptica. As, se debe razonar a partir de una gran
variedad de argumentos.
Los acontecimientos paroxsticos no epilpticos observados con
ms frecuencia son:
espasmo del sollozo: es la causa ms frecuente de sncope entre
los 6 meses y los 3 a nos. Existe un factor desencadenante que a
menudo es el mismo en cada paciente. Con frecuencia se trata
de un ataque de ira despus de un rechazo o una contrarie-
dad. El diagnstico se realiza mediante la anamnesis. Por lo
tanto, es necesaria una anamnesis de calidad para poder llegar
al diagnstico. Hay dos formas clnicas: la forma denominada
azul o ciantica y la forma denominada blanca o sincopal.
La forma azul con cianosis es la ms frecuente. El espasmo
Cuadro 1.
Causas ms frecuentes de crisis epilpticas, indicando las causas graves y curables.
Infecciosa Traumtica Metablica Txica Otras
Urgente y curable Encefalitis
Meningitis
Neuropaludismo
Absceso cerebral
HSD
HED
Hiponatremia
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Tricclicos
CO
HTA (leucoencefalopata
posterior reversible)
HTIC
ACV
Cisticercosis
Crisis febril
Contusin cerebral Enfermedad metablica Olvido del tratamiento
en el paciente epilptico
Tumores
HSD: hematoma subdural; HED: hematoma extradural; CO: monxido de carbono; HTA: hipertensin arterial; HTIC: hipertensin intracraneal; ACV: accidente cerebro-
vascular.
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aparece despus de un factor emocional desencadenante: dis-
gustos, miedo, ira, etc. El ni no que llora retoma cada vez menos
la respiracin, con una fase espiratoria cada vez ms larga hasta
que se produce un bloqueo torcico. Estos episodios pueden
ir hasta la prdida de conocimiento con hipotona global. La
forma blanca suele desencadenarse por el miedo. Puede exis-
tir un grito corto. Se trata de un episodio de palidez seguido de
prdida de conocimiento con una posible cada. En esta forma
blanca se producen en algunas ocasiones sacudidas clnicas
oculares o de las extremidades (sncope convulsivante). En estas
formas a veces existe duda con una crisis epilptica
[4]
;
sncope vagal: es frecuente y casi siempre se desencadena por
un contexto particular (miedo, dolores, etc.). En el lactante, la
causa puede pasar desapercibida, en particular porque puede
producirse un cuadro vagal como resultado del dolor secun-
dario a una esofagitis que complica un reujo gastroesofgico.
Comienza con una sensacin de malestar que se expresa fcil-
mente en los ni nos en edad de explicar lo que les pasa. Desde
el punto de vista clnico, se observa palidez. Durante el epi-
sodio no se pueden tomar el pulso ni la presin arterial. En
los raros casos en los que el sncope vagal se prolonga durante
ms de 10-15 segundos, pueden aparecer movimientos clni-
cos de origen hipxico. Estos casos particulares pueden orientar
errneamente hacia el diagnstico de crisis epilptica ocasional;
enfermedades de origen cardaco: son poco frecuentes pero
pueden ser mortales en caso de recidiva
[5]
. Como en el cua-
dro vagal, si la baja perfusin cerebral se prolonga, se pueden
observar movimientos epilpticos clnicos. La aparicin brusca
y no progresiva puede ser orientativa, al igual que determina-
das circunstancias (cuadro que aparece en la piscina o durante
la prctica deportiva). En estos casos, estar indicada la realiza-
cin de un electrocardiograma (ECG), con atencin particular al
intervalo QT (para poder descartar un sndrome del QT largo).
Un ECG normal no descarta una causa cardaca. En algunos
casos ser necesaria una consulta especializada para comentar
la indicacin de otras pruebas complementarias (ECG Holter);
terrores nocturnos: forman parte de las parasomnias y en
algunas ocasiones se pueden confundir con crisis epilpticas
nocturnas. Se trata de manifestaciones paroxsticas nocturnas
sin gravedad. Aparecen habitualmente entre los 2 y los 4 a nos.
El ni no presenta un despertar nocturno y se sienta con un aire
aterrorizado. El cuadro de terror dura varios minutos, durante
los cuales se pueden observar llantos y gritos que los padres no
pueden calmar. El ni no se suele volver a dormir enseguida, en
calma, sin que tenga recuerdo del episodio. Estos terrores noc-
turnos se observan con ms frecuencia en la primera parte de
la noche durante el sue no lento profundo
[6]
. Estos episodios
pueden confundirse con una epilepsia frontal con sensacin
de terror. Ser necesario realizar una exploracin cuando exista
una atipia en el cuadro clnico o sntomas intercrticos;
crisis migra nosas: en algunas ocasiones se pueden confundir
con crisis epilpticas. ste es particularmente el caso de las
auras, migra nas con afectacin de la motricidad o con modi-
cacin del estado de conciencia. En el caso de auras visuales,
la anamnesis permite por lo general distinguir entre crisis epi-
lpticas (de duracin breve y visin de puntos de colores) y
auras migra nosas (larga duracin con alucinaciones geomtri-
cas en blanco y negro). Las crisis de migra na con hemipleja
se toman en algunas ocasiones por dcit motores poscrticos.
En estas condiciones, la anamnesis permite diferenciar en el
plano diagnstico. En algunas ocasiones es necesaria una opi-
nin especializada;
durante los episodios de simulacin, el individuo imita delibe-
radamente la enfermedad. En realidad se trata de casos muy
poco frecuentes y por lo general involucran a adolescentes.
Crisis epilpticas en el contexto
de un episodio febril
Cuando nos enfrentamos a una crisis epilptica que se presenta
concomitantemente con ebre, ser necesario eliminar las crisis
epilpticas ocasionales asociadas a la ebre (Cuadro 1) antes de
hablar de crisis febriles (CF).
Cuadro 2.
Caractersticas de las crisis febriles simples y complicadas.
Crisis febril simple Crisis febril
complicada
Edad de aparicin 1a no <1 a no
Duracin <15 min o 1
crisis/24 horas
>15 min o >1
crisis/24 horas
Focalizacin Crisis generalizada Crisis parcial
Exploracin
neurolgica
Normal Anmala
Antecedentes
familiares de
epilepsia
No S
En relacin con las CF, es ms correcto denominarlas as que
hablar de convulsin febril o crisis convulsiva hipertrmica. Un
gran nmero de CF se caracteriza por una prdida de contacto
con hipotona sin fenmeno convulsivo. Las CF son crisis epilp-
ticas que aparecen con ms frecuencia en un ni no de 6 meses a
5 a nos, asociadas a ebre sin signos de infeccin intracraneal o
de otras causas denidas. Se distinguen las CF simples y las CF
complicadas, en funcin de la edad de aparicin de la duracin
o del nmero de crisis, del carcter focalizado de la crisis y de la
exploracin neurolgica (Cuadro 2).
Los datos de la exploracin fsica permiten la diferenciacin
entre la CF y las crisis epilpticas secundarias a una encefali-
tis o meningitis. Cuando exista la ms mnima duda o cuando
la crisis febril presente criterios de crisis febril complicada, ser
necesario realizar las pruebas complementarias adecuadas (pun-
cin lumbar [PL], pruebas de imagen cerebrales). Cualquier crisis
epilptica braquiofacial que aparezca en el curso de ebre en un
lactante debe hacer sospechar y temer una encefalitis por replica-
cin vrica, en particular una encefalitis herptica. La repeticin
de las crisis epilpticas, una exploracin neurolgica anmala
y la persistencia de la ebre son especialmente evocadoras. En
este caso, se trata de una urgencia diagnstica y teraputica: se
deben implantar todas las medidas necesarias para realizar los
estudios diagnsticos (PL, tcnicas de imagen, electroencefalo-
grama [EEG], etc.) e iniciar el tratamiento (aciclovir y tratamiento
sintomtico).
Respecto a las meningitis, los diversos estudios comunican una
baja prevalencia de episodios de meningitis entre los ni nos con
crisis epilpticas durante episodios febriles
[7]
. Sin embargo, se ha
establecido una relacin entre las crisis epilpticas prolongadas
durante un episodio febril y el riesgo de meningitis. El nico
signo evocador a esta edad parece ser la negativa a beber
[8]
. En un
estudio realizado en 503 casos de meningitis, se observaron crisis
epilpticas en 115 pacientes (23%) pero 105 presentaban signos
evocadores de meningitis del tipo de obnubilacin o coma. En los
otros 10, estaban presentes rigidez menngea o petequias, que per-
mitieron sospechar el diagnstico
[9]
. La aparicin de una o varias
crisis epilpticas en el curso de un episodio de meningitis debera
sobre todo hacer sospechar una meningitis complicada
[10]
. La PL
debe realizarse ante la menor duda clnica, pero no debe ser sis-
temtica, en particular si los datos cnicos son concordantes con
una CF (cf infra). Por lo tanto, se debe dudar menos a la hora de
realizarla en un ni no peque no, especialmente cuando es menor
de 1 a no.
La anamnesis tambin puede hacer pensar en un paludismo.
En este caso se debe distinguir entre las CF que aparecen durante
una crisis de paludismo simple de las que aparecen en un crisis
perniciosa de paludismo. En el caso de las crisis perniciosas de
paludismo, se trata de crisis epilpticas que aparecen en un ni no
en estado de coma febril. En un 25% de estos pacientes, las crisis
epilpticas pueden ser discretas. Puede tratarse en particular de
crisis oculoclnicas
[11]
.
Cuando se considera el diagnstico de CF, es necesario evaluar
las caractersticas del episodio para poder clasicar la CF como
simple o compleja (Cuadro 2). Cinco criterios hacen sospechar
una CF compleja: edad de presentacin inferior a 1 a no, duracin
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Cuadro 3.
Etiologas poco frecuentes de las crisis epilpticas ocasionales en la
infancia.
Contexto infeccioso
asociadas a infecciones por
rotavirus
asociadas a infecciones por VRS
Eliminar un trastorno
hidroelectroltico antes de
considerar este diagnstico
En relacin con medicamentos
teolina
penicilina
cefalosporinas
metronidazol
Riesgo alto con ceftazidima,
moderado con ceftriaxona, bajo con
cefuroxima y cefotaxima
En caso de quimioterapia
ciproheptadina
asparaginasa
metotrexato
Riesgo ms alto con las inyecciones
intratecales
Tras un trasplante
trastornos hidroelectrolticos
infecciosa
farmacolgica
HTA
El tacrolims es un factor
favorecedor de leucoencefalopata
posterior reversible
VRS: virus respiratorio sincitial; HTA: hipertensin arterial.
del episodio y nmero de episodios en un perodo de 24 horas,
carcter parcial de la CF, presencia de anomalas en la exploracin
neurolgica poscrtica y antecedentes neurolgicos. No obstante,
no todos estos criterios tienen el mismo signicado. Los antece-
dentes familiares y la repeticin en el mismo da aumentan el
riesgo de recidiva de un episodio de CF. Por el contrario, las cri-
sis prolongadas y/o el dcit neurolgico poscrtico constituyen
factores de riesgo de aparicin de una epilepsia ulterior. La pre-
sentacin antes del a no de edad constituye un riesgo de recidiva
y de gravedad. En ausencia de criterios para un episodio de CF
complicada, se habla de CF simple. Por extensin, esos criterios
sirven a menudo como gua para la conducta prctica. En el caso
de CF complicada, suele realizarse una consulta neurolgica y, a
veces, pruebas complementarias. En algunas ocasiones puede estar
indicado el tratamiento.
La presentacin de una CF simple no suele inquietar dema-
siado a los mdicos, pero los padres demandan en gran medida
ser escuchados y tranquilizados. La mayora de los padres de
ni nos que han presentado una CF crea que su hijo iba a
morir
[12]
. Esto produce una profunda angustia con una exacer-
bacin de este sentimiento al inicio de la ebre. Una informacin
transparente permite reducir la angustia parental
[13]
. En las CF
simples no es necesario realizar pruebas complementarias, aparte
de posibles estudios diagnsticos para identicar la causa de
la ebre.
Crisis epilptica fuera del contexto de fiebre
Existen muchas causas de crisis epilpticas ocasionales no febri-
les que van desde causas graves y curables (Cuadro 1) a causas
poco frecuentes. En primer lugar, es necesario excluir una causa
traumtica (Cuadro 3). El contexto clnico permite sospechar
esta causa. Los datos de la exploracin neurolgica ayudarn
a denir el grado de urgencia de la realizacin de las prue-
bas de imagen cerebrales. Las crisis epilpticas que aparecen de
forma precoz tras un traumatismo craneal pueden estar relacio-
nadas con un hematoma subdural, un hematoma extradural, una
hemorragia subaracnoidea, una hemorragia cerebral o un edema
cerebral.
La presentacin de una crisis epilptica constituye entonces una
indicacin para una prueba de imagen cerebral de urgencia
[14]
.
Los tumores cerebrales son una causa rara (pero posible) de crisis
epilpticas. En el ni no, los tumores cerebrales son con ms fre-
cuencia subtentoriales, con manifestaciones clnicas neurolgicas
e hipertensin intracraneal. Sin embargo, la presentacin de una
crisis epilptica inexplicada con una anomala en la exploracin
neurolgica fuera de un contexto traumtico debe ser indicacin
para realizar una prueba de imagen cerebral (resonancia magn-
tica [RM] con inyeccin de gadolinio) en bsqueda de un posible
tumor.
La anamnesis debe ser completa, con el objetivo de no pasar
por alto una causa txica. Habitualmente se inicia como la lista
de medicamentos utilizados por las personas del entorno habi-
tual (padres, abuelos, etc.). No se debe culpabilizar, ya que estas
cuestiones a menudo se perciben como intrusivas a pesar de que
pueden ayudar a establecer rpidamente un diagnstico. Aparte
de la ingestin de medicamentos, no se debe olvidar tener en
cuenta las intoxicaciones por monxido de carbono. Tambin
son sugestivos el contexto invernal y el modo de calefaccin.
As mismo, es necesario conocer el ambiente en el que vive el
ni no (profesiones de los padres, hbitat, etc.) e interesarse por lo
que ha pasado durante las horas previas a la crisis epilptica (por
ejemplo: intoxicacin por organofosforados que se utilizan como
insecticidas).
Crisis epilptica en el contexto
de un contexto mdico conocido
Hay muchos ejemplos de crisis epilpticas ocasionales que
ocurren en el contexto de contextos mdicos ya conocidos. Es
difcil hacer una lista exhaustiva.
En los pacientes con drepanocitosis, la aparicin de una crisis
epilptica no debe considerarse como anodina. La incidencia de
las CF parece ser la misma que en la poblacin general (2,2%)
[15]
.
Las crisis epilpticas sintomticas son igual de frecuentes que las
CF. En alrededor del 50% de los casos, existe una causa infec-
ciosa subyacente (incluidas las meningitis). Las crisis epilpticas
ocasionales pueden ser igualmente sintomticas de accidentes
isqumicos
[15]
.
En los pacientes en seguimiento en hematooncologa pedi-
trica, se puede tener en cuenta diferentes etiologas de las crisis
epilpticas ocasionales. Aqu expondrn las ms frecuentes. La
toxicidad de determinados productos de quimioterapia puede
ser la causa de crisis epilpticas ocasionales (Cuadro 3). Otros
medicamentos utilizados en el contexto de trasplantes pueden
estar igualmente implicados, como la ciclosporina o el tacrolims
(Cuadro 3). Los pacientes en tratamiento con quimioterapia estn
expuestos a un mayor riesgo infeccioso debido a la inmunosupre-
sin inducida. Por lo tanto, es necesario eliminar la posibilidad de
una meningitis o de una meningoencefalitis. Del mismo modo,
se deben descartar diferentes tipos de complicaciones vasculares,
como las tromboebitis cerebrales. La presencia de hiperten-
sin arterial puede ser un factor favorecedor de la presentacin
de encefalopatas posteriores reversibles (PRES, posterior reversi-
ble encephalopathy syndrome). El PRES se observa especialmente
en los pacientes trasplantados. Este sndrome, denido por Hin-
chey, se ha observado en las diferentes alteraciones: eclampsia,
aloinjerto de mdula sea, trasplantes de rganos, glomerulonefri-
tis, encefalopatas hipertensiva, enfermedades autoinmunitarias,
pacientes tratados con ciclosporina y otros inmunosupresores
y, tambin, en los pacientes tratados con quimioterapia
[16, 17]
.
Este sndrome asocia la aparicin de sntomas neurolgicos agu-
dos y de anomalas tpicas en la RM cerebral. Los sntomas
neurolgicos incluyen cefaleas, trastornos visuales, trastornos
del nivel de conciencia, crisis epilpticas y dcit neurolgicos.
En el 70-80% de los casos se observa la presencia de hiper-
tensin arterial. En la RM cerebral se observa aumento de la
se nal en las secuencias T2 y FLAIR (recuperacin de la inver-
sin atenuada por lquidos) predominantemente en las regiones
cerebrales posteriores, asociado a edema vasognico en las secuen-
cias de difusin. El conjunto de estas anomalas es reversible en
la mayora de los casos. En los ni nos en tratamiento en hema-
tooncologa peditrica son especialmente frecuentes los factores
que favorecen la presentacin del PRES: hipertensin, trata-
miento mediante ciclosporina y corticoides, insuciencia renal
e hipomagnesemia.
Estos diferentes ejemplos muestran que los antecedentes son
fundamentales y pueden orientar hacia etiologas frecuentes rela-
cionadas con el contexto.
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Crisis epilpticas ocasionales en la infancia E 4-091-A-10
Lugar de las pruebas
complementarias
Pruebas de laboratorio
Los estudios que evalan el valor diagnstico de las pruebas
de laboratorio sistemticas, incluidos la glucemia y el ionograma,
han mostrado que las anomalas biolgicas que se observan estn
casi siempre asociadas a la presencia de factores clnicos evoca-
dores. Ante una crisis epilptica aislada de corta duracin no hay
necesidad de realizar un estudio biolgico sistemtico. En los lac-
tantes peque nos es necesario ser prudente, ya que existen menos
datos en esta poblacin. ste no es el caso cuando se repiten las
crisis epilpticas o en el caso de crisis epilpticas prolongadas. Es
evidente que en caso de ebre, todos los estudios necesarios para
el diagnstico de una infeccin intracraneal son una urgencia,
como ya se ha mencionado antes.
La prescripcin de pruebas de laboratorio no ofrece rendimiento
diagnstico en ausencia de elementos que produzcan trastornos
electrolticos, como vmitos, absorcin de agua pura durante la
rehidratacin, consumo de medicamentos o de txicos, etc. El
estudio prospectivo de Valencia et al se realiz sobre 107 pacientes:
en 54 de los 107 ni nos se realizaron estudios bioqumicos
[18]
; en
siete ni nos se observaron ocho alteraciones metablicas; en slo
tres de ellos se observ una anomala que pudiese ser el origen de
la crisis epilptica (dos hiponatremias y una hipoglucemia); entre
estos pacientes siempre existan signos clnicos consistentes en
trastornos del nivel de conciencia o problemas digestivos (vmi-
tos o diarrea). Las intoxicaciones tambin pueden ser la causa de
crisis epilpticas ocasionales. El diagnstico no es siempre fcil y
la anamnesis debe centrarse en los medicamentos que se toman
en el entorno del ni no. Existen muy pocos datos sobre el inters
de un estudio toxicolgico tras una primera crisis epilptica. Esta
situacin no parece frecuente en los estudios publicados sobre
este tema. En un estudio realizado sobre 65 ni nos que haban
presentado una crisis convulsiva no febril, slo en un caso el
anlisis toxicolgico fue positivo (cocana)
[19]
. Las pruebas de
deteccin sistemtica toxicolgica podrn solicitarse segn el con-
texto clnico (riesgo de ingestin y/o de exposicin a un txico
proconvulsivante en el domicilio o en el entorno). Esta demanda
estar tanto ms motivada cuando se trate de una crisis epilptica
prolongada, si existen anomalas en la exploracin fsica o cuando
no se vuelve al estado habitual tras la crisis epilptica.
Lugar de la puncin lumbar en las crisis
epilpticas asociadas a fiebre
En ausencia de signos clnicos de meningitis o de meningoen-
cefalitis, no hay necesidad de realizar una PL. En este caso se trata
de una CF. Se debe tener precaucin en los lactantes, en los que
los signos clnicos de meningitis son hipotona y alteracin del
estado general. En los pacientes con dcit inmunitario o que
han recibido antibiticos previamente, los sntomas de meningi-
tis pueden estar atenuados. Antes de tomar una decisin sobre si
realizar o no esta prueba, es necesario tener lo anterior en cuenta.
Lugar de la electroencefalografa
El lugar del EEG es relativamente limitado en el contexto de
las crisis epilpticas ocasionales. Es importante recordar que slo
el registro de una crisis epilptica permite armar el origen epi-
lptico de la crisis por la correlacin entre los fenmenos clnicos
observados y la modicacin del trazado del EEG. El registro de
una crisis epilptica es excepcional tras una primera crisis epilp-
tica. En la prctica, el EEG se realiza ms a menudo en el perodo
intercrtico. El EEG puede ser de inters en el diagnstico etio-
lgico de determinadas entidades como las encefalitis. El EEG
es especialmente importante cuando se considera la posibilidad
de que se trate de una epilepsia que comienza. Por lo tanto, no
existe ninguna indicacin para realizar un EEG tras una crisis febril
simple
[20]
.
Manejo teraputico de una crisis
epilptica persistente
Uno de los primeros aspectos es no olvidar jams los datos epi-
demiolgicos que han permitido establecer que, en su inmensa
mayora, las crisis epilpticas se detienen de forma espontnea.
Las crisis de ms de 5-10 minutos tienen un mayor riesgo de durar
que de detenerse espontneamente
[2]
. Esto implica que el uso de
medicamentos para detener una crisis epilptica persistente debe
reservarse a las crisis de ms de 5 minutos.
Cuando comienza la crisis epilptica, ser necesario conocer lo
que hay que hacer, pero tambin las cosas que no deben hacerse.
Es til se nalar la semiologa de inicio de la crisis. Esto slo es posi-
ble cuando el tratamiento lo realiza personal mdico, ya que el
shock emocional que suscita una crisis epilptica suele perturbar
el recuerdo que tienen los padres de los sntomas. Se suelen acor-
dar esencialmente de la fase clnica ms impresionante (la fase
tnico-clnica).
Situacin extrahospitalaria
Si se encuentra en una situacin extrahospitalaria, ante todo
debe evitarse que el ni no se lesione. Conviene desplazar los obje-
tos, ms que desplazar al ni no. Hay que recordar que no hay que
empe narse en impedir los movimientos ni introducir cualquier
cosa en la boca. Se puede utilizar la posicin lateral de seguridad
(PLS) pero nicamente cuando sea posible. No es aconsejable man-
tener a un ni no de forma forzada en PLS mientras est siendo
sacudido por movimientos clnicos. En todos los casos, siempre
se debe colocar al ni no en PLS en la fase poscrtica.
Medio hospitalario
Cuando la crisis epilptica acontece en medio hospitalario, es
necesario adoptar el mismo enfoque. Se tiene tendencia a asegu-
rar el ABC (airway, breathing, circulation). Se trata de despejar la
va respiratoria (hay que evitar el uso de la cnula de Guedel, no
necesaria y traumtica) y, en ocasiones, administrar oxgeno.
Duracin
Cuando la crisis epilptica dura ms de 5 minutos, estar indi-
cado considerar un tratamiento farmacolgico. El objetivo ser
detener una crisis epilptica que podra prolongarse. No hay nin-
gn peligro inmediato en que se prolongue la crisis epilptica.
Dada su rapidez de accin y su ecacia, las benzodiazepinas son
los antiepilpticos de primera intencin en esta situacin. A pesar
de la existencia de numerosos estudios comparativos, no se ha
identicado ninguna molcula como superior en relacin con las
otras, ya sea por la ecacia o por la presencia de efectos secun-
darios. En estas condiciones, nicamente se pueden considerar
las vas de acceso rpido: intrarrectal, intravenosa o intrabucal.
Cuando no se dispone de acceso intravenoso o mientras se espera
obtenerlo, se puede administrar diazepam por va rectal en dosis
de 0,5 mg/kg, sin superar los 10 mg. El uso de esta va ha sido
validado en muchos ensayos clnicos en los que con frecuencia se
ha observado una ecacia superior al 60%
[21]
. Los posibles efec-
tos secundarios del diazepam por va rectal son: efecto sedante,
depresin respiratoria e hipotensin arterial. El riesgo de insu-
ciencia respiratoria es muy bajo. En un estudio sobre la seguridad
de uso se calcul que en dos millones de dosis de diazepam rectal
se observaron nueve casos de depresin respiratoria y tres falle-
cimientos. Adems, no exista relacin evidente entre el uso del
diazepam y las muertes
[22]
. Recientemente, el uso del midazolam
(oral) ha mostrado una mayor ecacia que el diazepam rectal sin
diferencias en la tolerancia
[23]
. Este tipo de tratamiento estar dis-
ponible muy pronto, ya que se ha emitido una autorizacin de
comercializacin en el mercado europeo de esta molcula para esta
indicacin. La presentacin tan prctica de este producto (jerin-
gas precargadas) facilitar la administracin en el contexto de la
urgencia.
EMC - Pediatra
5
E 4-091-A-10 Crisis epilpticas ocasionales en la infancia
Crisis epilpticas aisladas sin
causa aparente
La diferencia entre una crisis ocasional sin causa aparente o
una primera crisis de una epilepsia de inicio reside en la recidiva
de las crisis epilpticas durante su evolucin. El diagnstico de
epilepsia no puede considerarse en ausencia de repeticin de las
crisis epilpticas. Es necesario saber que se puede observar una
crisis epilptica aislada sin que se produzca posteriormente otra
crisis epilptica. En los ni nos con una exploracin fsica normal en
los que no se instaura tratamiento, se estima el riesgo de recidiva
en un 40-50% en los 2 a nos siguientes a la primera crisis epilptica
aislada
[24, 25]
.
Cuando no se encuentra la etiologa de una primera crisis
epilptica, el objetivo ser recoger los elementos clnicos que per-
mitirn denir posteriormente el tipo de epilepsia en caso de
recidiva.
Punto fundamental
Elementos clnicos que se deben reunir tras una
primera crisis epilptica aislada no explicada que
pueda servir posteriormente para el diagnstico
de epilepsia en caso de que se repitan las crisis
epilpticas
El enfoque sindrmico se basa en un determinado nmero
de elementos clnicos. En primer lugar, se debe precisar la
edad de las primeras crisis, el tipo o tipos de crisis y el
estado clnico entre las crisis. El anlisis de las crisis epi-
lpticas reposa en la semiologa observada por el entorno.
Se debe tratar de preguntar a la persona que haya pre-
senciado la crisis y al paciente mismo si es posible. Los
elementos que se deben tener en cuenta son: existencia
de aura, existencia de prdida de conocimiento, descrip-
cin de los fenmenos motores y/o de los automatismos,
presencia de vocalizacin, existencia de signos vegetativos
(palidez, modicacin de los ritmos cardaco y respiratorio,
incontinencia, etc.). Tambin se deben notar los elemen-
tos clnicos posteriores a la crisis. Se debe tener en cuenta
en particular: la presencia de cefalea, la duracin de la con-
fusin poscrtica y la presencia de nuseas y/o vmitos. Es
importante precisar la cronologa de los acontecimientos.
La calidad de la informacin recogida durante la primera cri-
sis epilptica ayudar a realizar este diagnstico con ms rapidez.
Durante la anamnesis tras una primera crisis epilptica, es necesa-
rio investigar especialmente si las crisis epilpticas han pasado
desapercibidas. Esta situacin es frecuente (casi el 50% de los
pacientes)
[26, 27]
y es mediante la anamnesis orientada a la bs-
queda de sntomas mal interpretados hasta el presente lo que
permitir descubrirlo. En este caso, podra considerarse el diag-
nstico de epilepsia, pero requiere conrmacin por la opinin
de un especialista.
Los datos del EEG tras una primera crisis epilptica rara vez
permiten saber si el episodio paroxstico fue una crisis epilp-
tica u otro episodio paroxstico no epilptico. Slo el registro
de un episodio paroxstico puede aportar la certeza sobre su
naturaleza epilptica. El descubrimiento de anomalas en el EEG
sin manifestacin clnica no permite realizar un diagnstico
de epilepsia. Tambin hay que saber que se pueden observar
puntas o punta-ondas focalizadas o generalizadas en los ni nos
no epilpticos fuera de cualquier manifestacin paroxstica
[28]
.
Por ltimo, el EEG puede ser normal, incluso tras una crisis
epilptica.
Varios estudios han evaluado si los datos del EEG tras una
primera crisis epilptica permitiran denir el riesgo de recidiva
de una o ms crisis epilpticas ulteriores. Es importante ana-
lizar estos datos con prudencia y en funcin del retraso entre
la crisis epilptica y el registro del EEG. Se ha observado que
se encuentran con mayor frecuencia anomalas electroencefalo-
grcas cuando se realiza un registro precoz en las 24-48 horas
posteriores a la crisis epilptica. Estas anomalas se pueden obser-
var en el 18-56% de los ni nos, segn los estudios
[29]
. No todas las
anomalas electroencefalogrcas tienen el mismo signicado. Se
distinguen por un lado las anomalas epileptiformes, que corres-
ponden a puntas o puntas-ondas, y por otro lado las anomalas
no epileptiformes. No est establecido el valor predictivo de las
anomalas no epileptiformes
[29]
. En relacin con las anomalas
epileptiformes, parece que se relacionan con un riesgo mayor de
recidiva
[25, 30]
. Slo se trata de un factor de riesgo. Los ni nos con un
trazado EEG normal pueden presentar recidivas. Por este motivo,
algunos autores cuestionan el inters del EEG tras una primera
crisis aislada que haya sido bien evaluada desde el punto de vista
neurolgico
[31]
.
Cuando se encuentran frente a una primera crisis epilptica de
origen desconocido, los padres a menudo exigen explicaciones.
Surgen muchas preguntas, como las que se describen a continua-
cin.
Habr otra crisis?
El riesgo de recidiva de una crisis epilptica en el ni no es simi-
lar a la que se observa en el adulto
[32]
. El riesgo de recidiva es ms
importante cuando ha sido una crisis focal, ha existido una ano-
mala en la exploracin neurolgica o se observ una descarga
de puntas en el EEG. Cuando no est presente ninguno de estos
elementos, el riesgo de recidiva es del 20%, mientras que cuando
estn presentes todos, el riesgo es prximo al 80%. Lamentable-
mente, aunque estos datos se han validado en una poblacin, no
es posible decirle a un paciente si va a producirse una recidiva o
no. Por este motivo, es necesario explicar a los padres un plan de
accin claro en caso de recidiva.
Con qu retraso se producir esta recidiva?
En este punto, los datos en los ni nos no parecen ser diferentes
de lo que se observa en el adulto. El 60% de las recidivas aparece
en los primeros 6 meses tras la primera crisis, el 77% durante el
primer a no y el 90% durante los primeros 2 a nos. Por lo tanto,
hay que decir que el riesgo es mayor durante los primeros 6 meses,
pero sigue siendo importante durante los dos primeros a nos sin
que este riesgo vuelva a ser cero.
Si no se instaura un tratamiento, podra
tener consecuencias a largo plazo?
No se recomienda instaurar un tratamiento antiepilptico tras
una primera crisis epilptica. Esto se explica en primer lugar por-
que aproximadamente el 50% de los pacientes no presentar un
nuevo episodio de crisis epilptica. Adems, no existe ninguna
relacin entre el momento en el que se instaura un tratamiento
antiepilptico (precoz y tras una primera crisis o tras varias crisis)
y el nmero de pacientes que responden al tratamiento.
Debemos restringir las actividades
de nuestro hijo?
La presentacin de una primera crisis epilptica es un acon-
tecimiento que marca a los padres, que se preguntarn sobre la
libertad que deben dejar a si hijo para protegerle en caso de reci-
diva. No existen datos que permitan ofrecer recomendaciones con
base en un buen nivel de prueba. No parece lgico proponer res-
tricciones, aunque esto deber evaluarse caso por caso. Si hay
dudas sobre la restriccin de una actividad de riesgo, estara espe-
cialmente justicado en los primeros 6-12 meses (el perodo con
el riesgo de recidiva ms elevado). Algunos autores recomiendan
durante este tiempo tomar mejor una ducha que utilizar la ba nera.
En relacin con la prctica deportiva, se trata ms de medidas de
6
EMC - Pediatra
Crisis epilpticas ocasionales en la infancia E 4-091-A-10
vigilancia que de restricciones. Por lo tanto, es posible la prctica
de la natacin en un medio con vigilancia con un acompa nante
que observe particularmente al paciente.
Conclusin
Las crisis epilpticas ocasionales requieren una valoracin cl-
nica rigurosa para descartar las causas urgentes y curables. Los
episodios paroxsticos no son todos de naturaleza epilptica. La
realizacin de pruebas complementarias tras una crisis epilp-
tica no debe ser sistemtica. La realizacin de las pruebas debe
decidirse con base en la valoracin clnica. Debe instaurarse el
tratamiento de la causa de la crisis ocasional. No es necesario limi-
tarse al tratamiento sintomtico de la crisis epilptica. En ausencia
de causa aparente, se considerar que se trata de una crisis epilp-
tica aislada. A continuacin, deber intentar recogerse el mximo
de informacin para orientar rpidamente el diagnstico en el
caso de que se repitiesen las crisis epilpticas: sera entonces en el
contexto de una epilepsia de inicio.
Puntos esenciales
Una primera crisis epilptica es una situacin frecuente
en pediatra.
Ante una primera crisis es necesario en primer lugar ase-
gurarse de que no existe una causa urgente y grave que
se deba tratar.
El enfoque clnico es la base de la valoracin de los ni nos
que han presentado una crisis epilptica. No existe una
lista de pruebas complementarias que deban realizarse de
forma sistemtica.
Las crisis epilpticas de ms de 5 minutos presentan una
baja probabilidad de que se detengan espontneamente y
por lo tanto est indicado el tratamiento (benzodiazepina
oral o intrarrectal).
Por el contrario, las crisis de menos de 5 minutos no
tienen indicacin de tratamiento.
Los padres que han observado una crisis epilptica en
su hijo tienen el sentimiento intenso de su muerte inmi-
nente. Es necesario tomarse el tiempo de tranquilizarles y
explicarles.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Auvin S. Crisis epilpticas ocasionales en la infancia. EMC - Pediatra 2013;48(2):1-8
[Artculo E 4-091-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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Informaciones
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evaluacin
Caso
clinico
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