PBLICO ALVO: MDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS
OBJETIVO: O objetivo deste protocolo reduzir a taxa de mortalidade e morbidade da pneumonia adquirida na comunidade em crianas sugerindo manejo clinico e tratamento para uso racional da antibiticoterapia.
REFERNCIA: Braley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of Community-Adquired pneumonia in infants and Children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infections Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis (2011)- August 30,2011. Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T.1. Consenso Brasileiro de Pneumonia J.Pneuml 24(2) mar-abr, 1998. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33(suppl 1): S 31-S 50
DEFINIO: Infeco do trato respiratrio baixo. - Criana menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar : Sem tiragem subcostal ou sem taquipnia ( < 60) no pneumonia. Com tiragem subcostal e/ou FR >=60 pneumonia grave com necessidade de internao. - Criana de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar: sem tiragem e sem aumento da FR no pneumonia; sem tiragem e FR> 50( 2 a 12 meses) ou FR40(12meses a 5 anos) pneumonia ambulatorial; com tiragem e/ou FR > 50 ou FR > 40 pneumonia grave necessitando internao. SINAIS CLINICOS: Os sinais e sintoma mais frequentemente presentes nas pneumonias so: tosse, febre, taquipnia, dispneia, tiragem intercostal e subcostal e batimento da asa de nariz. A frequncia respiratria o sinais mais simples para suspeitar-se do diagnstico de pneumonia, devendo ser avaliada com a criana tranquila, se possvel dormindo, durante um minuto e por duas vezes. Se h broncoespasmo associado recomenda-se medicao broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de reavaliao da FC. So sugestivas de pneumonia: IDADE FREQUENCIA CARDACA < 2 MESES FR > 60 2 MESES A 12 MESES FR > 50 1 A 5 ANOS FR > 1 A 5 ANOS
A ausculta pulmonar pode detectar estertores creptantes localizados ou generalizados, sendo sempre mais difcil localizar um processo pneumnico nas crianas menores. Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia das crianas, implicando abordagem teraputica mais intensiva, internao hospitalar e exames complementares, devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxemico, presena de tiragem, gemidos, prostrao ou agitao acentuadas, cianose, palidez, convulses, apneias, vmitos ou dificuldade de ingerir lquidos, hipotermia, desidratao e sinais semiolgicos de condensao extensa ou comprometimento pleural. A dor pleural limita os movimentos respiratrios na inspirao, que se torna curta, com gemidos, e a criana procura decbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoo como meningismo. Fatores relacionados as condies basais do paciente tambm devem ser considerados como, idade menor de 2 meses, desnutrio importante e outros comorbidades.
ETIOLOGIA: O diagnostico etiolgico da pneumonias difcil, o que justifica o tratamento geralmente emprico dessa patologias. A infeco inicial, na maioria das vezes, de etiologia viral, estabelecendo condies favorveis para invaso bacteriana, pelo comprometimento das vias respiratrias e da criana, sistematicamente. IDADE AGENTE ETIOLGICO AT 3 MESES STREPTOCOCCUS DO TIPO B* GRAM NEGATIVOS: ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELA SP, PROTEUS SP* LISTERIA MONOCYTOGENES* STAPHILOCOCCUS AUREUS E EPIDEMIDES CHLAMYDIA TRACOMATIS** UREOPLASMA UREALYTICUM** VSR** 3 A 6 MESES VSR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B STAPHYLOCOCCUS AUREUS CHLAMYDIA TRACOMATIS MYCOPLASMA PNEUMONIAE 6 MESES A 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HAEMOPHYLUS INFLUENZAE STAPHYLOCOCCUS AUREUS VSR MAIORES DE 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MICOPLASMA SP CHLAMYDIA SP * Mais comuns nos primeiros 3 dias aps o nascimento ** Agentes da pneumonia viral do lactente ***Nos pacientes imunodeprimidos, devido a diversidade etiolgico e a possibilidade de progresso rpida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente muito importante para a teraputica especfica. CRITRIOS DE DESCONFORTO RESPIRATRIO EM CRIANAS COM PNEUMONIA: 1. Taquipneia: Idade de 0 a 2 meses: > 60 Idade de 2 a 12 meses: > 50 Idade 1 a 5 anos: > 40 Idade > 5 anos: > 20 2. Dispnia 3. Retraes (supraesternal, intercostal, ou subcostal) 4. Gemidos 5. Batimento de asa de nariz 6. Apneia 7. Alterao da conscincia 8. Oximetria de pulso < 90% em ar ambiente
CRITRIOS DE INTERNAO HOSPITALAR: 1. Crianas ou lactentes que tenham moderada a severa pneumonia comunitria definida por diversos fatores, incluindo o desconforto respiratrio e hipoxemia (saturao > 90% em ar ambiente) 2. Lactentes menores de 3 a 6 meses de idade com suspeita de pneumonia comunitria bacteriana podem ter benefcio com a internao. 3. Crianas e lactentes com suspeita de pneumonia comunitria suspeita ou documentada causada por patgeno com virulncia aumentada, como Staphilococcus methicilin resistente 4. Crianas que no se possa garantir que far o adequado tratamento domiciliar ou que no conseguir retornar para reavaliao.
CRITRIOS DE INTERNAO EM UTI: 1. Em caso de necessidade de Ventilao Invasiva por via area artificial no permanente 2. Falncia respiratria 3. Taquicardia persistente, PA sangunea inadequada ou necessidade de uso de medicao para manuteno da PA e da adequada perfuso 4. Oximetria de pulso <92% com oferta de frao de O2 >= 0,5 5. Alterao da conscincia por hipercarbia ou hipoxemia como resultado da pneumonia
EXAMES COMPLEMENTARES: 1. Hemocultura: - no deve ser rotina se o paciente no estiver toxemiado ou com alterao da imunidade - crianas que falhem em demonstrar melhora clinica e naqueles que tenham sintomas progressivos ou deteriorao clinica aps inicio de antibiticoterapia - todos os pacientes que forem internados - culturas de repetio para demonstrar melhora clinica no so necessrias 2. Hemograma: - no h necessidade para os pacientes que quando avaliados no necessitam internao - pacientes com pneumonia severa 3. Protenas de fase aguda (PCR, procalcitonina, etc) - no podem ser usadas isoladamente para diferenciar doena bacteriana de viral - no deve ser rotineiramente dosada em pacientes que no tem indicao de internao se no tem sinais de doena grave - paciente com doena mais grave que necessitem internao ou com complicaes de pneumonia 4. Oximetria de pulso: deve ser realizada em todos os pacientes com pneumonia e suspeita de hipoxemia. 5. Radiografia de trax: As consolidaes alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas areos, so geralmente de etiologia bacteriana e mais frequentemente causadas por S. pneumoniae ou outras bactrias como H. influenzae. Os infiltrados intersticiais com acentuao dos feixes broncovasculares, geralmente com graus variveis de hiperinsuflaao e/ou faixas de atelectasias, esto presentes nas pneumonias virais ou por Mycoplasma
- No necessitam ser rotina nos pacientes que no necessitam internao - Deve ser realizada em pacientes com suspeita ou documentao de hipoxemia ou desconforto respiratrio importante e naqueles pacientes com falncia de antibiticoterapia para verificar a presena de complicaes da pneumonia - Deve ser realizada em todos os pacientes que necessitarem internao - Repetio de radiografia para seguimento no necessria se a evoluo do paciente esta dentro do esperado - Repetio de radiografia indicada nos pacientes que no esto apresentando melhora clinica ou a melhora esperada dentro de 48-72hs de tratamento. - Deve ser repetida radiografia em 4 a 6 semanas aps o diagnostico de pneumonia em pacientes com pneumonia de repetio envolvendo sempre o mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar, suspeita de malformao anatmica, massa torcica ou aspirao.
TRATAMENTO: - Terapia anti-microbiana no rotina em pacientes em idade pr-escolar pois a etiologia geralmente viral - Amoxacilina deve ser usada com primeira linha para crianas previamente hgidas, crianas apropriadamente imunizadas e pr-escolares com pneumonia leve a moderada com suspeita de ser bacteriana - Amoxacilina deve ser usada como primeira linha em crianas em idade escolar e adolescentes imunizados adequadamente com pneumonia leve a moderada. Bactrias atpicas devem ser consideras (M. pneumoniae) - Macrolidios devem ser prescritos para crianas em idade escolar ou adolescentes previamente hgidas com suspeita de bactrias atpicas. - Tratamento emprico com ceftriaxone deve ser realizado somente para crianas hospitalizadas e no completamente imunizadas - Agentes no beta-lactamicos, como a vancomicina, no mostraram ser mais efetivos do que as cefalosporinas de terceira gerao no tratamento de pneumonia pneumococcica - Tempo de tratamento deve ser de 10 dias
PATOGENO TERAPIA PARENTERAL TERAPIA ORAL Streptococcus pneumoniae com MICs para penicilina <= 2,0 mcg/ml Ampicilina 150-200mg/kg/dia a cada 6 horas ou penicilina 200 000 a 250 000 U/kg/dia a cada 4 a 6 horas * Amoxacilina 90mg/kg/dia dividida em 2 tomadas ou 45mg/kg/dia em 3 doses Streptococcus pneumoniae, com MICs >= 4 mcg/ml Ceftriaxone 100mg/kg/dia Levofloxacino 16 a 20 mg/kg/dia em 2 doses para crianas entre 6 a 5 anos e 8 a 10mg/kg/dia uma vez por dia em crianas entre 5 a 16 anos ou linezolida oral 30mg/kg/dia em 3 doses em crianas menores de 12 anos e 20mg/kg/dia em 2 doses para maiores de 12 anos Streptococcus do grupo A Penicilina 200 000 a 250 000 U/kg/dia a cada 4 a 6 horas ou ampicilina 150 -200mg /kg /dia a cada 6 horas Amoxacilina 50 a 75mg/kg/dia dividida em 2 tomadas ou penicilina V 50 a 75mg/kg/dia em 3 a 4 doses Staphilococcus aureus meticilina sensvel Cefazolina 150mg/kg/dia a cada 8 horas ou oxacilina 150 a 200mg/kg/dia a cada 6/8hs Cefalexina 75 a 100mg/kg/dia em 3 a 4 doses Staphilococcus aureus meticilina resistente sensvel a clindamicina Vancomicina 40 a 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas ou clindamicina 40mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas Clindamicina oral 30 a 40mg/kg/dia em 3 a 4 doses Staphilococcus aureus meticilina resistente resistente a clindamicina Vancomicina 40 a 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas Linezolida oral 30mg/kg/dia em 3 doses para < 12 anos e 20mg/kg/dia em 2 doses para crianas >= 12 anos
* Antibiticos alternativos: ceftriaxone 50 a 100mg/gk/dia ou cefotaxima 150mg/kg/dia dividida em 3 doses. Pode ser efetiva clindamicina 40mg/kg/dia dividida em 3 a 4 tomadas e vancomicina 40 a 60mg/kg/dia dividida em 4 tomadas
PACIENTE NO INTERNADO INFECO POR BACTRIA BACTRIA ATIPICA PRESUMIDA INFECO PRESUMIDA POR INFLUENZA <5 anos Amoxacilina oral 90mg/kg/dia em 2 doses *** segunda opo acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia em 2 a 3 tomadas Azitromicina 10mg/kg/dia no primeiro dia seguida por 5mg/kg/dia por mais 2 a 5 dias Oseltamivir >= 5 anos Amoxacilina oral 90mg/kg/dia em 2 tomadas ****** segunda opo acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia em 2 a 3 tomadas Azitromicina 10mg/kg/dia no primeiro dia seguida por 5mg/kg/dia por mais 2 a 5 dias* Oseltamivir PACIENTE INTERNADO INFECO POR BACTRIA BACTRIA ATIPICA PRESUMIDA INFECO PRESUMIDA POR INFLUENZA Totalmente imunizado em qualquer idade Ampicilina ou penicilina cristalina Azitromicina Oseltamivir No completamente imunizado Ceftriaxone ou cefotaxima Azitromicina Oseltamivir * Claritromicina oral 15mg/kg/dia em 2 doses , eritromicina, doxicilina para crianas > 7 anos
DERRAME PLEURAL: - A durao do antibitico depende da drenagem adequada e da resposta clinica de cada paciente . Na maioria das crianas, o tratamento antibitico pode ser entre 2 a 4 semanas. CRIANAS COM TRATAMENTO ADEQUADO DEVEM DEMONSTRAR MELHORA CLINICA DE 48 72 HORAS. DERRAME PLEURAL DEVE SER INVESTIGADO INICIALMENTE COM RADIOGRAFIA DE TORAX, SE ESTA FOR DUVIDOSA PODE-SE FAZER ULTRASOM DE TORAX OU TOMOGRAFIA DEVE-SE SOLICITAR NO LIQUIDO PLEURAL: GRAM E CULTURA (ANLISE DE PH, NIVEIS DE GLICOSE, PROTEINA E LDH RARAMENTE MUDAM O MANEJO DO PACIENTE) DERRAMES PLEURAIS SEM COMPLICAES E PEQUENOS NO NECESSITAM DRENAGEM DERRAME PLEURAL MODERADO ASSOCIADO DESCONFORTO RESPIRATRIO OU EFUSO PURULENTA DOCUMENTADA DEVE SER DRENADO. PODENDO SER USADO FIBRINOLTICO DEBRIDAMENTO COM DECORTICAO DEVE SER REALIZADO QUANDO PERSISTNCIA DE EFUSAO MODERADA E SE MANTENHA O COMPROMETIMENTO RESPIRATRIO APESAR DE 2-3 DIAS DE DRENAGEM E USO DE FIBRINOLTICO. O DRENO DE TRAX DEVE SER RETIRADO NA AUSNCIA DE AR INTRATORCICO OU QUANDO A DRENAGEM PLEURAL FOR MENOR QUE 1 ML/KG EM 24 HORAS.
CRITRIOS DE ALTA: - Melhora clinica incluindo nvel de atividade, apetite e ausncia de febre por pelo menos 12 a 24 horas - Oximetria de pulso em ar ambiente > 90% nas ultimas 12 a 24horas - Estado mental adequado - No podem receber alta aqueles que tenham piora do trabalho respiratrio ou taquipneia sustentada ou taquicardia sustentada. - Aps remoo de dreno de trax por 12 a 24 horas se no ocorrer piora clinica aps a retirada do dreno ou alteraes radiolgicas na radiografia de controle FLUXOGRAMA MANEJO DERRAME PLEURAL:
DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL DERRAME PEQUENO: < 10 MM OU DA OPACIDADE TORCICA DERRAME MODERADO: ENTRA E DO TORAX DERRAME IMPORTANTE: > TORAX TRATAR COM ANTIBITICOS GRAU DO COMPROMETIMENTO RESPIRATRIO US OU TC PARA PLANEJAR A DRENAGEM PACIENTE ESTA RESPONDENDO AO TRATAMENTO? TRATAR IV OU TORACOCE NTECE SEGUIR TRATAME NTO DO DERRAME IMPORTAN TE OBTER LIQUIDO PLEURAL PARA CULTURA E DRENAGEM DO ESPAO PLEURAL MANTER ANTIBIOTICO VERIFICAR O TAMANHO DO DERRAME NOVAMENTE
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITARIA SEM NECESSIDADE DE INTERNAAO:
Se piora clinica IV
procedim ento DPM O derrame segue pequeno Se a infuso seguir pequena, ento continue o antibitico e no realizar drenagem pleural Se ocorreu aumento do derrame deve ser drenado Derrame sem septao Derrame septado Drenagem pleural Drenagem pleural com fibrinoltico ou decortic. PACIENTE COM PNEUMONIA AMOXACILINA 90ML/KG/DIA REAVALIAAO EM 48 A 72HS MELHORA CLINICA = MANTER ANTIBIOTICO PIORA CLINICA = RADIOGRAFIA DE TORAX PIORA POREM ACEITANDO VO E QUANDO SEM FEBRE MELHORA ESTADO GERAL = CEFUROXIMA 30MG/KG/DIA E REAVALIAAO 48 A 72HS PIORA SEM ACEITAAO ORAL E QUANDO SEM FEBRE NO MELHORA ESTADO GERAL = FLUXOGRAMA INTERNAAO FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITRIA:
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PNEUMONIA COMUNITRIA EM MENORES DE 2 MESES INTERNADOS MENOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTALINA+AMICACINA AMPICILINA+AMICACINA MAIOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTILINA+AMICACINA AMPICILINA+AMICACINA *OXACILINA+AMICACINA **CEFALOSPORINA DE TERCEIRA GERAAO SE ASSOCIADO A MENINGOTE * Segunda escolha ** Terceira escolha PACIENTE COM PNEUMONIA EM TRATAMENTO DOMICILIAR SE NO MELHORA OU PIORA EM 48HS = RX MELHORA EM 48HS = MANTER ANTIBIOTICO PENICILINA CRISTALINA OU PROCAINA DERRAME PLEURAL = SEGUIR FLUXOGRAMA ANTERIOR MELHORA = MANTER ANTIBIOTICO NO MELHORA = TROCAR ANTIBIOTICO PARA OXACILINA OU CEFALOTINA OU CLORANFENICOL *** ** CASOS GRAVES OXACILINA + CLORANFENICOL OU CEFTRIAXONE SEM DERRAME PLEURAL TROCAR ANTIBIOTICO PARA CLORANFENICOL OU CEFUROXIMA OU CEFTRIAXONE