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Manual de Vigilncia e Controle da

Leishmaniose
Visceral
Braslia DF
2006
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
1. edio
3. reimpresso
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
2003 Ministrio da Sade.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 3. reimpresso 2006 10.000 exemplares
Edio:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
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Imagem da capa: Leishmania, forma promastigota ou agelada
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Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
120 p.: il. color (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0742-4
1. Leishmaniose visceral. 2. Diagnstico clnico. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 715
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Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.7 Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Aspectos clnicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.1 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.2 Critrios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . 34
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.5 Tratamentos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e
controle da LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1.1 Conceitos bsicos para denio de reas de transmisso de LV . . . 44
5.2 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.2.1 Levantamento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.2 Aes de vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.4 Vigilncia em humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.2 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.3 Noticao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.4 Investigao de casos humanos de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.4.5 Classicao dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.6 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.7 Investigao de bitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.8 Encerramento de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.5 nalise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.1 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.2 Indicadores epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.3 Indicadores operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.4 Divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1 Dirigidas populao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1 Medidas de proteo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Dirigidas ao vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2.1 Saneamento ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3 Dirigidas populao canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.1 Controle da populao canina errante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.2 Doao de animais: ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.5 Coleiras impregnadas com deltametrina a 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1.1 Assistncia ao paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.1.2 Qualidade da assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2 Orientaes dirigidas ao controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.1 Controle qumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino . . . . . . . . . . . . 66
7.3.1 Eutansia de ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.3.2 Destino de cadveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . 67
7.5 Recomendaes especcas para cada uma das classicaes
das reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral . . . . . . . . . 67
7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8 Bibliograa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por
unidade federada Brasil 1984-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . 89
Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral . . 90
Anexo 4 - Manobra estetoacstica para vericao da hepatoesplenomegalia 91
Anexo 5 - Imunouorescncia indireta com antgeno
de promastigotas (Fiocruz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anexo 6 - Aspirao esplnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Anexo 9 - Formulrio de noticao de suspeita de reao
adversa e queixa tcnica a medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de ebotomneos . . 101
Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Anexo 12 - Ficha de noticao e investigao de leishmaniose visceral . . . . 105
Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral . . . . . . . . 109
Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta o
Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV), cujo contedo prope
atender s necessidades do servio na implementao das aes de vigilncia e controle da
LV no Brasil.
As alteraes aqui propostas foram baseadas nos avanos tcnico-cientcos aliados
s experincias realizadas, de forma a atender, complementar e contribuir com as secretarias
estaduais e municipais de Sade na organizao e execuo do servio, bem como no acom-
panhamento e avaliao das atividades realizadas e capacitaes de recursos humanos.
Neste Manual, os prossionais de sade podem contar com as normas e recomen-
daes aqui reunidas nas reas de diagnstico clnico, laboratorial, tratamento, vigilncia
epidemiolgica, vigilncia entomolgica, medidas preventivas e de controle da leishma-
niose visceral.
Dessa forma, espera-se que seu uso possa contribuir signicativamente na estrutu-
rao e implementao das aes, visando assim reduo da morbimortalidade da leish-
maniose visceral em nosso Pas.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JR.
Secretrio de Vigilncia em Sade
9
1 Introduo
As leishmanioses so consideradas primariamente como uma zoonose podendo aco-
meter o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmisso do parasito,
transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis ende-
mias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO).
A leishmaniose visceral, dada a sua incidncia e alta letalidade, principalmente em
indivduos no tratados e crianas desnutridas, tambm considerada emergente em indi-
vduos portadores da infeco pelo vrus da imunodecincia adquirida (HIV), tornando-
se uma das doenas mais importantes da atualidade.
Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica
e nas Amricas, onde tambm denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou
calazar neo-tropical.
Na Amrica Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo que
90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Regio Nordeste.
O registro do primeiro caso da doena no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone,
no Paraguai, descreveu o caso em material de necrpsia de paciente oriundo de Boa Es-
perana, Mato Grosso (Alencar et al. 1991). A partir de um estudo realizado para o diag-
nstico e distribuio da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para
Leishmania, sendo identicados em lminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em
indivduos oriundos das regies Norte e Nordeste (Pena et al, 1934). A seguir, o Lutzomyia
longipalpis foi incriminado como espcie vetora e foram descobertos os primeiros casos da
infeco em ces.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios,
de todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A doena tem apresentado mudanas
importantes no padro de transmisso, inicialmente predominado pelas caractersticas de
ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de
Janeiro (RJ), Corumb (MS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Palmas (TO), Trs
Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a LV est regis-
trada em 19 das 27 Unidades da Federao, com aproximadamente 1.600 municpios
apresentando transmisso autctone.
As estratgias de controle, at ento utilizadas, estavam centradas e dirigidas verti-
calmente para o controle do reservatrio canino (inqurito sorolgico canino e eutansia
em ces sororreagentes), bem como para a aplicao de inseticidas, diagnstico e tratamen-
10
to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de
forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, deter-
minando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV).
Tendo em vista as diculdades de controle da doena, a metodologia proposta para
a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor denio das reas de trans-
misso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos,
ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da
mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas
sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estraticao epidemiolgica, as
medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretan-
to, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da
doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.
11
2 Caractersticas Epidemiolgicas
2.1 Situao epidemiolgica
No Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e, mais recente-
mente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e grande porte, sendo tambm
conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre outras denominaes menos conhecidas.
Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de noticao (1984-2002), os casos de
LVA somaram 48.455 casos (anexo 1), sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram
nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de
casos no Pas foi de 3.156 casos, e a incidncia de dois casos/100.000 hab.(Figura 1).
Figura 1 Nmero de casos e coeciente de incidncia de leishmaniose visceral,
Brasil 1985 a 2002
A doena mais freqente em crianas menores de 10 anos (54,4%), sendo 41%
dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o
mais afetado (60%).
A razo da maior susceptibilidade das crianas explicada pelo estado de relativa
imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas end-
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
N de Casos Incidncia
N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
Incidncia 1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95
1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
12
micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvi-
mento do adulto tem repercusso signicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frus-
tras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados,
em funo da sua ampla distribuio geogrca, envolvendo as regies Norte, Nordeste,
Centro-Oeste e Sudeste.
Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos noticados
de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras
regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modicando e, no pe-
rodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos
do Pas.
Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a ur-
banizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro
(RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina
(PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as
epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas
(TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.
Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo
municpio, Brasil 2002
Fonte: SINAN- COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
13
conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipita-
o pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente siogrco composto por vales
e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo,
com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h
reas conhecidas de terra rme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste.
As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por
presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio
de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas
acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo
leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias.
O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel
socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural
e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modicando,
principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra
urbanizada. (Figuras 3A e 3B)
2.2 Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do g-
nero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mono-
nuclear, com uma forma agelada ou promastigota (Fig. 4), encontrada no tubo digestivo
do inseto vetor e outra aagelada ou amastigota (Fig. 5) nos tecidos dos vertebrados. No
Novo Mundo, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente isolada em pa-
cientes com LV.
A posio taxonmica de L. (L.) chagasi encontra-se no Anexo 2.
Figura 3A - rea de leishmaniose
visceral Regio Nordeste
Figura 3B - rea de leishmaniose
visceral Regio Centro-Oeste
14
2.3 Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Du-
sicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as rapo-
sas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os
marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.
2.4 Vetores
Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados ebotomneos, conhe-
cidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil,
duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia
longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie trans-
missora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora
no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuio geogrca de L. longipalpis ampla e parece estar em ex-
panso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrcas: Nordeste, Nor-
te, Sudeste e Centro-Oeste.
Figura 4- Forma flagelada ou
promastigota
Figura 5- Forma aagelada ou
amastigota
Figura 6- Raposa: reservatrio
silvestre da Leishmania chagasi
Figura 7- Marsupial didelfdeo:
reservatrio silvestre da
Leishmania chagasi
15
Nas regies Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas
matas participando do ciclo primrio de transmisso da doena. Progressivamente houve
adaptao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptao a este ambiente foi somada
presena de animais silvestres e sinantrpicos.
Recentemente, ao nal da dcada de 80, vericou-se a adaptao deste vetor aos
ambientes urbanos, em periferias de grandes centros, principalmente na Regio Sudeste,
podendo ser encontrados no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre
outros ambientes e tambm no intradomiclio.
Esses insetos so pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o cor-
po revestido por plos e so de colorao clara (castanho claro ou cor de palha). So facil-
mente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as
asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm
na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgni-
ca e de baixa incidncia luminosa. Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte
energtica e as fmeas alimentam-se tambm de sangue para o desenvolvimento dos ovos.
A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperatu-
ras, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos
(Figura 8). H indcio de que o perodo de maior transmisso da LV, ocorra durante e logo
aps a estao chuvosa, quando h um aumento da densidade populacional do inseto.
O ciclo biolgico da L. longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende
quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estadios), pupa e adulto. Aps
a cpula as fmeas colocam seus ovos sobre um substrato mido no solo e com alto teor
de matria orgnica, para garantir a alimentao das larvas. Os ovos eclodem geralmente
Figura 8- Fmea de Flebotomneo
adulto, engurgitada - (foto ampliada)
16
de 7 a 10 dias aps a postura. As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolvem-se em
mdia entre 20 a 30 dias, de acordo com as condies do meio ambiente e, em condies
adversas, as larvas de quarto estdio podem entrar em diapausa, que a parada do desen-
volvimento que possibilita a resistncia at um perodo favorvel ao seu desenvolvimento.
Aps esse perodo as larvas de quarto estadio transformam-se em pupas, que so mais re-
sistentes s variaes de umidade do que os ovos e as larvas. Normalmente, permanecem
imveis e xas ao substrato, pela extremidade posterior. As pupas no se alimentam e tm
respirao area. O perodo pupal em condies favorveis tem durao em mdia de uma
a duas semanas.
O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um perodo de aproximada-
mente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. As fmeas so hematfagas obrigatrias,
apresentam hbitos eclticos podendo realizar o repasto sangneo em vrias espcies de
animais vertebrados, inclusive em humanos. Em reas urbanas, o co parece ser a principal
fonte de alimentao no ambiente domstico. A longevidade das fmeas estimada em
mdia de 20 dias.
A atividade dos ebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a
L. longipalpis encontrada, principalmente, prximas a uma fonte de alimento. Durante o
dia, estes insetos cam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento
e de predatores naturais.
A infeco do vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue de mamferos
infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No
trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrfagos liberando essas formas. Re-
produzem-se por diviso binria e diferenciam-se rapidamente em formas ageladas deno-
minadas de promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de diviso
binria. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas as quais colonizam o
esfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitlio pelo agelo, quando
se diferenciam em formas infectantes - promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no
inseto se completa em torno de 72 horas (Figura 9).
Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangneo
em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacclicas juntamente
com a saliva do inseto. Na epiderme do hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clu-
las dos sistema mononuclear fagocitrio. No interior dos macrfagos, no vacolo parasit-
foro, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente at o rompimento dos
mesmos, ocorrendo liberao destas formas que sero fagocitadas por novos macrfagos
num processo contnuo, ocorrendo ento a disseminao hematognica para outros teci-
dos ricos em clulas do sistema mononuclear fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao
e medula ssea.
17
2.5 Modo de Transmisso
No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores - L. longipalpis ou
L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs
da ingesto de carrapatos infectados e mesmo atravs de mordeduras, cpula, ingesto de
vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica
destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia.
No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa.
A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico
do hospedeiro.
2.6 Perodo de Incubao
O perodo de incubao bastante varivel tanto para o homem como para o co:
No homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses.
No co: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7 meses.
O hospedeiro
vertebrado infectado
com promastigotas
quando picado pelo
vetor
As amastigotas so
liberadas no
intestino do
mosquito e
multiplicam-se
como promastigotas
O vetor ingere
macrfagos
infectados durante
o repasto
sanguneo
As promastigotas penetram nos
macrfagos circulantes e multiplicam-se
como amastigotas
Os macrfagos morrem e
as amastigotas so
liberadas infectando
outros macrfagos
Figura 9 - Ciclo de vida da Leishmania
Modicado de:
http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html
18
2.7 Suscetibilidade e Imunidade
2.7.1 No homem:
No existe diferena de susceptibilidade entre idade, sexo e raa. Entretanto, crian-
as e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos
circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasi-
to intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena
determina uma supresso reversvel e especca da imunidade mediada por clulas, o que
permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela
de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o
indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade
celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo; isso requer a presena de an-
tgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes
no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta
hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupres-
so podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
2.7.2 No co:
At o momento, no foi vericada predisposio racial, sexual ou etria relacionada
com a infeco do animal.
Em ces susceptveis aps a infeco da pele, ocorre a disseminao do parasita por
todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades
tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina ir se desenvolver de uma
forma aguda ou crnica. De vrios fatores conhecidos, a resposta dos linfcitos T que
exerce a maior inuncia sobre a infeco. Como a Leishmania um parasito intracelular
obrigatrio, as defesas do hospedeiro so dependentes da atividade dessas clulas, que se
encontram reduzidas durante a infeco. Em contrapartida h a proliferao intensa de
linfcitos B e a produo de anticorpos abundante, porm deletria e no protetora.
Portanto, o aparecimento dos sintomas vai depender da imunocompetncia do animal.
Geralmente, a doena no co sistmica e crnica, no entanto a evoluo aguda e grave
pode levar o animal ao bito em poucas semanas. Em alguns ces a doena pode perma-
necer latente, levando inclusive cura espontnea. No Brasil, a forma assintomtica da
doena encontrada com ndices variados, geralmente representa 40 a 60% de uma po-
pulao soropositiva.
19
3 Aspectos Clnicos e Laboratoriais
3.1 No homem
Por ser uma doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evo-
luo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser
implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou
em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema
nico de Sade (SUS), cam assim denidos:
Atendimento primrio (Postos de Sade)
Suspeitar e encaminhar pacientes para o Centro de Sade.
Noticar os casos suspeitos.
Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Aplicar o antimonial pentavalente (Sb
+5
).
Observar possveis reaes adversas ao medicamento e encaminhar o paciente
para avalio mdica.
Realizar busca de pacientes faltosos ao tratamento.
Acompanhar o paciente durante e aps o tratamento.
Encaminhar o paciente para acompanhamento mdico e avaliao clnica.
Atendimento secundrio (Centros de Sade)
Suspeitar de leishmaniose visceral.
Noticar e investigar os casos de LV.
Realizar as demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Realizar diagnstico clnico e laboratorial.
Coletar material para exames sorolgico e parasitolgico.
Realizar exames sorolgicos, parasitolgico e complementares, quando poss-
vel. Se isto no ocorrer, encaminhar para um laboratrio de referncia.
Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb
+5
).
Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento.
Realizar avaliao dos pacientes com reaes adversas e noticar as mesmas.
Encaminhar pacientes para os hospitais de referncia, em situaes de difcil
diagnstico, falha teraputica com pelo menos dois esquemas de tratamento
com antimonial pentavalente ou em pacientes com reaes adversas graves.
Atendimento tercirio (Hospitais Gerais e/ou de Referncia)
Noticar os casos suspeitos.
Realizar diagnstico clnico e laboratorial.
20
Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Realizar diagnstico sorolgico, imunolgico e parasitolgico.
Realizar exames laboratoriais complementares.
Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb
+5
), Anfotericina B ou
outras drogas de escolha.
Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento.
Avaliar e noticar as reaes adversas.
Realizar isolamento e caracterizao de cepas, quando possvel ou encaminhar
para laboratrios de referncia.
Apoiar as SES ou SMS nas capacitaes de recursos humanos para diagnstico
e tratamento de LV.
O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sem-
pre que possvel a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em
situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na
demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial
A infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode
variar desde as manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas), moderadas e graves e
que se no tratadas podem levar o paciente morte.
3.1.1.1 Infeco
As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de
manifestaes clnicas. O diagnstico feito atravs da coleta de sangue para exames sorol-
gicos (imunouorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA),
ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral
so baixos e podem permanecer positivos por um longo perodo. Vale a pena lembrar que
os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas
cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorre-
ao de Montenegro. Portanto, as formas assintomticas so aquelas vistas em pacientes pro-
venientes de reas endmicas, onde h evidncia epidemiolgica e imunolgica da infeco.
importante destacar que os indivduos com infeco inaparente no so notica-
dos e no devem ser tratados.
3.1.1.2 Doena - leishmaniose visceral
O diagnstico clnico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o pacien-
te apresentar: febre e esplenomegalia associado ou no hepatomegalia.
Do ponto de vista didtico e considerando a evoluo clnica da leishmaniose visce-
ral, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo nal.
O Anexo 3 apresenta um quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral.
21
3.1.1.2.1 Perodo inicial
Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza
o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria
dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e
hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente est preservado, o bao geralmente no
ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo (Figuras 10 e 11). Freqentemente, esses
pacientes apresentam-se ao servio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta
clnica e muitas vezes com histria de tosse e diarria. Vale destacar que durante o exame
clnico, em crianas, a manobra estetoacstica bastante til para vericar a presena de
hepatoesplenomegalia (Anexo 4).
Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, po-
dem apresentar um quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias,
que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica) (Figura - 12).
Esses pacientes apresentam sintomatologia clnica mais discreta, com febre baixa, palidez
cutneo-mucosa leve, diarria e/ou tosse no produtiva e pequena hepatoesplenomegalia.
Esta apresentao clnica pode ser facilmente confundida com outros processos infecciosos
de natureza benigna. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais,
que parece caracterizar melhor a forma oligossintomtica, constituda pelos seguintes
achados: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta.
Figura 10 - Fase aguda: Paciente com
Leishmaniose Visceral
Figura 11 - Fase aguda: Paciente com
Leishmaniose Visceral
Figura12 - Paciente com LV, forma
oligossintomtica
22
Diagnstico laboratorial complementar
O hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina aci-
ma de 9g/dl. A contagem de leuccitos apresenta-se sem alteraes signicativas, com pre-
dominncia de clulas linfomonocitrias, contagem de plaquetas ainda pode estar normal,
velocidade de hemossedimentao encontra-se elevada (>50mm) e as protenas totais e fra-
es podem estar discretamente alteradas. Esta ltima deve substituir a reao de formol-
gel (teste de Napier) que est em desuso como critrio para diagnstico da leishmaniose
visceral. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram exceo da
velocidade de hemossedimentao, que est elevada e hiperglobulinemia.
Diagnstico imunolgico e parasitolgico
Os exames sorolgicos, Imunouorescncia Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzim-
tico (ELISA)
1
so invariavelmente reativos e a Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
2

negativa. O aspirado de medula ssea e do bao geralmente mostram presena de formas
amastigotas do parasita. Na forma oligossintomtica, a puno aspirativa de medula ssea
pode ou no mostrar a presena da Leishmania, no sendo, a princpio, indicada a sua rea-
lizao; a IDRM pode estar positiva e a sorologia , invariavelmente, reagente.
3.1.1.2.2 Perodo de estado
Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressi-
vo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro
clnico arrastado geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes
associado a comprometimento do estado geral (Figuras 13, 14, 15).
Figura 13 - Perodo de estado:
Paciente com LV.
Figura 14 - Perodo de estado: Paciente
com LV.

1
O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade.

2
A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.
23
Laboratorial complementar
Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com
predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/
globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis
das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento
discreto dos nveis de uria e creatinina.
Diagnstico imunolgico e parasitolgico
Os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados e a intrader-
morreao de Montenegro negativa. Neste perodo evolutivo da doena, as formas amas-
tigotas do parasita so demonstrveis em esfregao de aspirado de medula ssea, bao,
fgado e linfonodos.
3.1.1.2.3 Perodo Final
Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente
para o perodo nal, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado ge-
ral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos
membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes
incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pa-
cientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos
(Figuras 16 e 17).
Figura 15 - Perodo de estado: Paciente
com LV.
24
3.1.1.3 Complicaes no curso evolutivo da doena
As complicaes mais freqentes do calazar so de natureza infecciosa bacteriana.
Dentre elas destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e
respiratrio. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente po-
der desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal.
As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia sendo a epistaxe e a gen-
givorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia quando
presentes indicam gravidade do caso.
3.1.1.4 Tcnicas Diagnsticas
3.1.1.4.1 Diagnstico Imunolgico
O exame imunolgico mais utilizado no Brasil a imunouorescncia indireta (RIFI)
Anexo 5 e os ensaios imunoenzimticos. O resultado da imunouorescncia indireta
normalmente expresso em diluies. Aceita-se como positivas diluies a partir de 1:80.
Nos ttulos iguais a 1:40, recomenda-se a solicitao de uma nova amostra em 30 dias. O
teste ELISA tem o seu resultado expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em
uma reao com diluies xas ou mais comumente, apenas como reagente ou no.
Na presena de dados clnicos e laboratoriais, um teste sorolgico reagente, refora o
diagnstico de leishmaniose visceral. Entretanto, um teste reagente, na ausncia de mani-
festaes clnicas sugestivas de leishmaniose visceral, no autoriza o incio do tratamento.
A intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que
ocorre na leishmaniose tegumentar, sempre negativo durante o perodo de estado da
Figura 16 - Perodo Final: Paciente
com LV.
Figura 17 - Perodo Final: Paciente
com LV.
25
doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele torna-se positivo aps a cura
clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino
do tratamento.
3.1.1.4.2 Diagnstico Parasitolgico
A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%)
para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), se-
guida pelo o aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por
ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea
(descrio das tcnicas nos Anexos 6 e 7). O material aspirado dever ser examinado se-
gundo a seqncia seguinte.
Exame Direto
Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina
previamente limpa, e o material rmemente dispersado na outra direo. Aps secagem,
o esfregao dever ser xado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos qua-
tro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de
Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado
depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de
se considerar uma lmina como negativa).
Isolamento em meio de Cultura (in vitro)
Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo
agar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de
NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como
o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. Uma gota do
material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na
prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies est-
reis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 24-26C e observadas
em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos
positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identicao da
espcie.
Isolamento em Animais Susceptveis (in vivo)
A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos
de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico
da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses).
3.1.1.4.3 Mtodos de Diagnsticos
O mtodo do PCR (amplicao do DNA do parasita) constitui-se em uma nova
perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, os
26
seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmi-
ca; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplicao; o mtodo de extrao
do DNA, etc.
3.2 No Co
A doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral cani-
na uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente depen-
dentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico
dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente
estado sadio a um severo estgio nal.
Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormen-
te, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme.
A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada.
Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, prin-
cipalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras
rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e
plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, oni-
cogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, cerato-
conjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm
da hiperqueratose. Na fase nal da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores,
caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais cl-
nicos por um longo perodo de tempo.
A classicao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser veri-
cada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22):
Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco por
Leishmania.
Ces oligossintomticos: presena de adenopatia linfide, pequena perda de
peso e plo opaco.
Ces sintomticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doena como as alte-
raes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onico-
grifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.
O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcenta-
gem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhan-
a com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o
diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena,
como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de trans-
misso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fato-
res podem estar associados dicultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a
desnutrio, mascarando ou modicando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.
27
3.2.1 Diagnstico Laboratorial
De uma maneira geral o diagnstico da LVC vem se apresentando como um proble-
ma para os servios de sade pblica. A problemtica deve-se principalmente a trs fatores:
1 variedade de sinais clnicos semelhantes s observadas em outras doenas infecciosas; 2
alteraes histopatolgicas inespeccas e 3 inexistncia de um teste diagnstico 100%
especco e sensvel.
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena
humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico ou sorolgico. Para determinar o
Figura 18 - Co com LV, apresentando
apatia, alopecia e leses no corpo.
Figura 19 - Co com onicogrifose
(crescimento de unha).
Figura 20 - Co com leses de face e
de orelha.
Figura 21 - Co apresentando
emagrecimento e apatia.
Figura 22 - Co com emagrecimento,
ceratoconjuntivite, leses de face e orelha.
28
exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de trans-
misso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.
O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao
do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de
medula ssea e bipsia ou escaricao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos,
embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, signicando a ocor-
rncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em
que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um
mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao
direta de formas amastigotas. A especicidade do mtodo de aproximadamente 100%,
e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e
do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor
ainda para ces assintomticos.
Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a rea-
o de imunouorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), xao do
complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exa-
mes disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis
de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta
est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.
A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasit-
rias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar
americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele
que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.
O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos sol-
veis e puricados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsor-
vido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados
posteriormente. A presena de anticorpos especcos no soro vo se xar aos antgenos. A
visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marca-
Figura 23 - Tcnica de colheita para
RIFI e ELISA canino
Figura 24 - Tcnica de colheita para
RIFI e ELISA canino
29
da com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especcos caso estejam presentes,
gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado
considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou supe-
rior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.
Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para
avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por
estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces
sorologicamente negativos e a RIFI para a conrmao dos ces sororreagentes ao teste
ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina.
Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais
(LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importan-
te que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As
amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente
encaminhadas pelo LACEN.
importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma
contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede,
preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias,
estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tem-
po de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os
resultados liberados por este laboratrio sero considerados ociais para ns de diagnsti-
co da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias,
que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do progra-
ma de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para
as referncias, estadual e/ou nacional.
31
4 Tratamento
4.1 No Homem
4.1.1 Antimoniais
No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utili-
zados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar
Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os
derivados pentavalentes (Sb
+5
), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento,
os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa
protozoose.
Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb
+5
disponveis: Stibogluco-
nato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quan-
to a eccia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o
antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em
ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb
+5

(1 ml = 81mg de Sb
+5
). As ampolas devem ser
armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do
medicamento.
Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua
nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de
cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb
+5
mostram que esses compostos
so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas).
Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomenda-
das pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do
parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia.
No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi re-
sistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com
a dose de 20mg de Sb
+5
kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por
no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia
do produto com bons ndices de cura.
Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias
no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal re-
comendao baseia-se no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido
necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.
32
Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados,
entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces conco-
mitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve
ser feito a nvel ambulatorial.
Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguin-
tes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou
prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces
concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arte-
rial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; pre-
sena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.
As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas
em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Deve-se dar prefe-
rncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles
com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da
droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a
infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda
em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.
Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a
mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular
o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir
de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados.
Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenec-
tomia como medida teraputica na leishmaniose visceral.
No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG)
em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos
de idade, no incio, durante e aps o tratamento.
4.1.1.1 Efeitos colaterais e toxicidade
O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua
ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz
por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo
QTC). Aps o 20. dia de tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma
cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada
infuso, com o objetivo de se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve
ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.
Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao
(IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria.
Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer
33
suspenso do tratamento. Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos
nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase.
IMPORTANTE!!!
Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir,
DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de
Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigi-
lncia Sanitria.
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insucincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de he-
patotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser
noticadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para noticao das reaes adversas ou
queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9.
4.1.1.2 Contra-indicaes
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto
contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas.
Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insucincia renal ou hep-
tica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresen-
tam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).
4.1.2 Critrios de Cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre preco-
ce e acontece por volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre
logo nas primeiras semanas. Ao nal do tratamento o bao geralmente apresenta reduo
de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos
(hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na ele-
troforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal
do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao o
controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.
O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o trata-
mento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de
bom prognstico. As provas sorolgicas so de pouca utilidade no seguimento do paciente
porque se negativam tardiamente.
34
4.1.3 Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral
Tratamento regular: caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb
+5
/kg/dia de anti-
monial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos supe-
riores a 72 horas entre as doses;
Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o trata-
mento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as
doses;
Falha teraputica: caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie
regular de tratamento com antimonial pentavalente;
Abandono de tratamento: caso que no completou 20 doses de tratamento
com antimonial pentavalente no tempo pr- estabelecido, ou os pacientes que
no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento,
para avaliao clnica.
Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura cl-
nica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12
meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento
Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de
doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne
antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar
o que se segue:
Retorno aps 7 dias
Nmero de doses Clinicamente curado Clinicamente doente
Menos de 10 doses Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento
10 doses ou mais Observar Reiniciar tratamento
4.1.5 Tratamentos Alternativos
Esto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas for-
mulaes lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal), as
pentamidinas (sulfato e mesilato), os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investi-
gao. Todas elas s devem ser administradas em hospitais de referncia.
4.1.5.1 Anfotericina B
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente,
atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo.
Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou
episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania.
35
A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visce-
ral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da
eccia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfat-
ria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias al-
ternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas
em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a
25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados.
comercializada sob a forma liolizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato
sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda
em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao
(2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever
ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de
precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues
que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de
4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.
Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-de-
pendentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite,
considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, cala-
frios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (me-
nos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes
cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir
sobrecarga hdrica e hipopotassemia.
Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm
so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clu-
las mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos
metablitos (prostaciclinas e tromboxano A
2
) causariam vasoconstrico e hipertenso pul-
monar. Experimentalmente, demonstrou-se que substncias antiinamatrias no esteroi-
dais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colate-
rais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por
exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso).
As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus
variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao lon-
go do tratamento. A ltrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria
dos pacientes, estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais. Estas alteraes
seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminui-
o da ltrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido
perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser
agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as altera-
es renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.
36
Recentemente, novas formulaes da anfotericina B (anfotericina-B-lipossomal e
anfotericina-B-disperso coloidal) tornaram-se disponveis comercialmente. A Anfoteri-
cina B Lipossomal apresenta custo elevado, impossibilitando o seu uso na rotina do servi-
o. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, que desenvolveram
insucincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do Antimoniato de N-metil glu-
camina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o trata-
mento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21
dias, ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias.
4.1.5.2 Outras drogas
Diversos medicamentos tm sido usados no tratamento da leishmaniose visceral,
entre eles as pentamidinas (isotionato e mesilato) principalmente na Europa e frica. Sua
eccia inferior a dos antimoniais pentavalentes e anfotericina B e seus paraefeitos maio-
res. A dose utilizada de 4mg/kg/dia em dias alternados no total de 15 doses, no devendo
ultrapassar a 2g como dose total. Seus efeitos colaterais mais comumente encontrados so
anorexia, astenia, nusea, dor abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia e outras
arritmias, insucincia renal em 25% dos pacientes, geralmente reversvel e pancreatite
que pode levar ao aparecimento de diabetes mellitus, em 10 a 15% dos casos.
Recentemente uma droga oral (miltefosine) vem sendo utilizada na ndia, com re-
sultados promissores no tratamento do calazar indiano.
4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas
4.1.6.1 Leishmaniose visceral em gestantes
No Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral durante a gravidez considerada
rara. Todavia, com a expanso da doena para reas periurbanas e urbanas, onde os adultos
em geral no tiveram exposio prvia a Leishmania, tm sido noticados alguns casos em
mulheres durante o perodo gestacional.
A transmisso congnita da Leishmania j foi documentada em outros pases. Por-
tanto, o tratamento em pacientes que se encontram no perodo gestacional teria dupla
indicao: tratar a paciente e prevenir a transmisso transplacentria.
Devem ser feitas consideraes importantes em relao s drogas disponveis na
atualidade e s possibilidades de efeitos teratognicos e toxicidade para o concepto. Os
antimoniais pentavalentes atravessam a barreira placentria e podem impregnar tecidos
nervosos no feto, levando s sndromes severas de retardo mental. Portanto, est contra-
indicada a utilizao do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da
gravidez. No h contra-indicao de seu uso durante a amamentao.
A anfotericina B a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em
pacientes grvidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos.
37
4.1.6.2. Leishmaniose visceral e HIV/aids
A trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na
co-infeco Leishmania/HIV: hepato-esplenomegalia, anemia e pancitopenia so obser-
vadas em 75% dos casos relatados. Febre ocorre em 80 a 87%, adenopatia em 12 a 57%,
astenia e emagrecimento em 70 a 90%, anemia (mdia de 5,8 g/dL) em 49 a 100%, esple-
nomegalia em 54 a 90%, hepatomegalia em 34 a 85%, leucopenia (mdia de 2.300/ml)
em 56 a 95% e plaquetopenia em 52 a 93%.
Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocor-
rer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so
freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por
Pneumocystis carini, infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema ner-
voso central e criptococose do sistema nervoso central .
A LV deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como
tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, toxoplasmose, pneu-
mocistose, histoplasmose, coccidiodomicose, entre outras.
4.1.6.2.1 Diagnstico da co-infeco Leishmania/HIV
Os testes convencionais de diagnstico sorolgico da leishmaniose visceral que ofere-
cem sensibilidade em torno de 90 a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam sen-
sibilidade de 50 a 60% em pacientes com HIV. Quando tcnicas sorolgicas foram associa-
das, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as tcnicas
utilizadas (imunouorescncia indireta, ELISA, western blot e contra-imunoeletroforese).
Devido ao grande nmero de parasitos em macrfagos circulantes observados nos
pacientes co-infectados, os mtodos de deteco do parasito tm se mostrado os mais
sensveis. A puno de medula ssea considerada o procedimento mais simples e menos
arriscado. O exame microscpico do aspirado medular oferece sensibilidade de 78 a 94% e
o cultivo do material em meio NNN/LIT aumenta esta sensibilidade. O cultivo de creme
leucocitrio foi descrito como opo de elevada sensibilidade em pacientes co-infectados.
Outros mtodos de deteco do parasito tem sido raramente utilizados na co-in-
feco Leishmania/HIV, algumas vezes como encontro ocasional em propedutica de ma-
nifestaes no usuais. Assim, amastigotas foram observadas em trato gastro-intestinal,
fgado, lquido pleural, pulmo, laringe, lquido crebro-vascular e linfonodos.
A deteco de DNA do parasito atravs da reao em cadeia da polimerase, polyme-
rase chain reaction (PCR), permite o diagnstico em aspirados de medula ssea e sangue
perifrico. A deteco de DNA em sangue perifrico constitui mtodo no-invasivo para
o diagnstico da LV, com sensibilidade de 94% e especicidade de 100%, devendo ser
considerado como mtodo de primeira linha, em servios cuja infra-estrutura permita a
execuo da tcnica.
38
4.1.6.2.2 Aspectos Teraputicos e Evoluo
O critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em
pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompe-
tentes. Os sais de antimnio na dose de 20 mg/Kg de peso por dia (de antimnio penta-
valente-Sb
+5
), durante um perodo de 30 dias a recomendao atual de tratamento e a
droga de segunda escolha a anfotericina B, no mesmo esquema posolgico recomendado
para pacientes imunocompetentes.
A resposta teraputica de pacientes co-infectados tambm semelhante observada
em pacientes imunocompetentes. Estima-se que 83% dos pacientes apresentam melhora
do quadro clnico aps o tratamento. Cura parasitolgica foi observada em 75% de 12
pacientes recebendo 20 mg/Kg/dia ou 850 mg de Sb
+5
por dia, durante 28 dias ou mais.
Considerando que os pacientes com LV co-infectados com o HIV so indivduos
que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade
s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado
no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa.
Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infec-
o por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresen-
tam recidiva aps seis a nove meses e 90% aps 12 meses. A sobrevida mdia de 4 a 12
meses. O percentual de sobrevivncia aps um ano do primeiro episdio de 60%.
A letalidade durante o primeiro episdio de LV de 10 a 19%. A mortalidade est as-
sociada com diagnstico de aids no primeiro episdio de LV e com presena e intensidade de
plaquetopenia. Risco de morte aumenta em 6% para redues de 10.000 plaquetas/mm
3
.
Quadro 1 - Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em
portadores de leishmaniose visceral
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de
transmisso de leishmaniose
Uso de drogas intravenosas
Perodo de estado associada a ausncia de anticorpos anti-Leishmania.
Achado de formas amastigotas no sangue perifrico
Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral
1
Falha teraputica
2
ou recidiva
3
aps o uso de antimonial pentavalente
Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodecincia aps o uso de anti-
monial pentavalente
4
Isolamento de espcies de leishmania dermotrpicas ou leishmanias no descritas
como causadoras de acometimento visceral
1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.
2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb
+5
/kg/d por 30 dias).
3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.
39
Quadro 2 - Condies em que portadores de HIV/AIDS devem ser investigados
para leishmaniose visceral
Febre associada a hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes
Expostos rea de transmisso em qualquer perodo
Usurios de drogas intravenosas em qualquer perodo
Obs.: deve ser considerada como rea de transmisso, para ns de avaliao da ex-
posio de risco, qualquer municpio do pas que tenha noticado pelo menos um caso
autctone de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
4.1.6.3 Leishmaniose visceral e outras doenas tropicais
Com a expanso da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da fre-
qncia de sua associao com outras doenas tropicais. Nas regies Nordeste, Sudeste e
Norte, poder haver associao com quadros de esquistossomose mansnica. Recomenda-
se o tratamento inicial da esquistossomose, com oxaminiquine ou praziquantel em doses
habituais. A seguir, procede-se o tratamento da LV com a utilizao de antimonial penta-
valente nas doses recomendadas anteriormente. Porm, em pacientes com a forma grave
da esquistossomose mansnica, onde h hipertenso porta e volumosa hepatoesplenome-
galia, a dose do antimonial dever ser reduzida metade, ou seja, 10mg/Sb
+5
/kg/dia por
via I.M ou E.V, durante 30 a 40 dias consecutivos.
Na Regio Norte do Brasil, esta associao poder ocorrer com a malria (causada
tanto pelo P. vivax ou P. falciparum). Procede-se da mesma maneira, iniciando-se o trata-
mento desta doena com os antimalricos em suas doses habituais e posteriormente inicia-
se o uso do antimonial pentavalente, tambm nas doses habituais.
Nos casos de associao da leishmaniose visceral, com tuberculose ou hansenase, os
pacientes devero ser referenciados para o servio de atendimento tercirio, para um me-
lhor seguimento. No deve ser utilizada associao de drogas hepatotxicas.
4.2 No co
O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a impor-
tncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose
visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de me-
glumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, uconazol,
miconazol, itraconazol), tem tido baixa eccia. O uso rotineiro de drogas em ces induz
remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito
limitado na infectividade de ebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resis-
tentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.
41
5 Vigilncia Epidemiolgica
A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de
morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os
riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente trans-
missor.
A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica, de ca-
sos humanos e casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de
preveno e controle a serem adotadas.
Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se:
Identicar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV;
Avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia;
Investigar o local provvel de infeco (LPI);
Conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor;
Dar condies para que os prossionais da rede de sade possam diagnosticar
e tratar precocemente os casos;
Dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventi-
vas, de controle e destino adequado do reservatrio canino;
Investigar todos os supostos bitos de LV;
Monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e
no espao;
Indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica;
Desencadear e avaliar o impacto das aes de controle;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e
controle da LV
A metodologia proposta pelo PCLV para a denio de recomendaes de vigilncia
e controle, partiu da classicao das reas com transmisso e das reas sem transmisso
desse agravo no Brasil.
O novo enfoque do programa de leishmaniose visceral o de incorporar os estados
e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena,
nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os proble-
mas referentes a este agravo em novas reas.
42
Atravs da anlise epidemiolgica da leishmaniose visceral realizada em cada estado
ou municpio, os prossionais de sade podero identicar e classicar a (as) diferente (s)
reas aqui apresentadas e a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigiln-
cia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Conforme demonstrado no esquema a seguir, para as reas de transmisso foi utili-
zado um indicador (mdia de caso nos ltimos cinco anos), tendo como base os dados de
leishmaniose visceral enviados pelas Secretarias de Estado de Sade referentes ao perodo
de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estraticao das reas foram:
mdia de 2,4 casos de LV em 5 anos e
mdia de 4,4 casos de LV em 5 anos.
A metodologia utilizada para a estraticao dos municpios do Brasil para a leish-
maniose visceral foi realizada a partir da seleo de todos os municpios que apresentaram
casos de LV, no perodo de 1998 a 2002, perfazendo um total de 1.551 municpios. Aps
a seleo destes, foi realizada uma estraticao dos municpios segundo os decis da mdia
de casos, onde os resultados esto demonstrados na tabela 01.
Tabela 1 Decis dos municpios com mdia de casos de leishmaniose visceral maior
que zero, Brasil 1998-2002.
Percentil Valor do
Percentil
Nmero de
Municpios (%)
% municpios
Acumulados
Total de casos
1998-2002
% casos acumulados
1998-2002
Percentil 10 a 20 0,2 444 (28,6) 28,6 444 2,6
Percentil 30 a 40 0,4 238 (15,3) 43,9 476 5,4
Percentil 50 0,6 147 (9,4) 53,4 441 8,0
Percentil 60 0,8 101 (6,5) 59,9 404 10,4
Percentil 70 1,0-1,4 179 (11,5) 71,4 1.045 16,5
Percentil 80 1,6-2,2 135 (8,7) 80,1 1.243 23,7
Percentil 90 2,4-4,2 150 (9,7) 89,8 2.334 37,2
4,4 157 (10,1) 100,0 10.788 100,0
Total 1551 (100,0) 17.175
A partir desta observao, os municpios foram divididos em trs classes de trans-
misso de LV, utilizando como critrio de ponto de corte o percentil 90 (P90) da mdia
de casos. Os municpios abaixo do percentil 90 (P90), ou seja, com mdia de casos me-
nor que 2,4, esto classicados como de transmisso espordica (N=1.244). Os munic-
pios que constituem o percentil 90 (P90), ou seja, com a mdia de casos 2,4 e < 4,4
esto classicados como de transmisso moderada (N=150) e, aqueles que esto acima
do percentil 90 (P90), ou seja com mdia de casos 4,4 esto classicados como de
transmisso intensa (N=157).
43
Mun. com casos
de LV, no
perodo
1998 - 2002
N=1.551
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=2,4
(N=307)
Municpios
sem casos de
LV, no
perodo
1998 - 2002
(N=3.970)
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=0,1 e <2,4
(N=1.244)
Estrato 1
transmisso
espordica
Mun.com
mdia de casos
>=2,4 e < 4,4
(N=150)
Estrato 2
transmisso
moderada
Mun.com
mdia de casos
>=4,4
(N=157)
Estrato 3
transmisso
intensa
Municpios do Brasil
N=5.521
Brasil: Estratificao dos Municpios por Mdia
de Casos de Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.
Brasil: Estraticao dos Municpios por Mdia de Casos de
Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.
44
Os municpios com transmisso de LV tero uma das classicaes referidas ante-
riormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador
acima, podero estraticar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo as-
sim trabalhar as aes de vigilncia e controle especcas para cada situao.
Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a
reclassicao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos
devero ser considerados os ltimos 5 anos.
Esquema bsico para classicao de reas com transmisso de leishmaniose visceral
Mdia de casos de LV ltimos 5 anos
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao
epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme demonstrado nos u-
xogramas constantes no item 7.5, exceto para as reas classicadas como de transmisso
moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas so as mesmas, buscando
priorizar as reas com situao epidemiolgica mais grave, permitindo com isso adequar o
planejamento de forma racional e exeqvel.
Para um melhor entendimento e denio das reas apresentadas, disponibilizamos
a seguir os conceitos bsicos:
5.1.1 Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de LV
reas de transmisso: entende-se como rea de transmisso o setor, o con-
junto de setores ou o municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de LV.
Onde o setor a estraticao realizada quando implementado o Programa de
Controle de Aedes aegypti PEAa.
rea sem casos ou silenciosa: municpios sem registro de casos autctones de
leishmaniose visceral humana ou canina.
rea com casos: municpios com registro de pelo menos um caso autctone
de leishmaniose visceral humana ou canina.
Transmisso Espordica
Mdia de casos
< 2,4
Transmisso Moderada
Mdia de casos
>2,4 e < 4,4
Transmisso Intensa
Mdia de casos
>4,4
2,4 4,4
Mdia de casos de LV ltimos 5 anos
45
REAS EM PROCESSO DE INVESTIGAO
Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar
a concluso da investigao para classic-los em uma das denies
citadas anteriormente. Nesta situao o municpio ser classicado como
rea em investigao.
reas vulnerveis: so municpios sem casos autctones de LV humana e/ou
LV canina, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos:
municpios contguos aos municpios com casos de LV; ou que possuem uxo
migratrio intenso; ou que fazem parte de um mesmo eixo virio dos muni-
cpios com casos de LV.
reas no vulnerveis: so municpios que no atendem os critrios para as
reas vulnerveis.
reas receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito ento-
molgico, vericou-se a presena do L. longipalpis ou L. cruzi.
reas no receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito
entomolgico, vericou-se a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi .
reas com registro do primeiro caso autctone de LV: so os municpios que
registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos.
reas com transmisso espordica: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90 ou seja <2,4.
reas com transmisso moderada: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos constitui o Percentil 90 ou seja 2,4 e < 4,4
reas com transmisso intensa: municpios cuja a mdia de casos de LV nos
ltimos 5 anos est acima do Percentil 90 ou seja 4,4
reas em situao de surto: municpios com transmisso, independente de
sua classicao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou
municpios com transmisso recente, que apresentem dois ou mais casos.
46
CLASSIFICAO DE REAS PARA VIGILNCIA E CONTROLE DA
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
5.2 Vigilncia Entomolgica
No Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, o objetivo das investigaes
entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os e-
botomneos transmissores da LV.
Vrias so as metodologias que podem ser empregadas, do ponto de vista operacio-
nal, tais como: coleta manual com tubo de suco tipo Castro; coleta manual com captu-
rador motorizado; coleta com armadilha adesiva; coleta com armadilhas luminosas (mo-
delo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so
que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas
para coleta de ebotomneos esto descritas no Anexo 10.
Caber s Secretarias de Estado de Sade (SES), por meio do Ncleo de Entomo-
logia ou setor am a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria
tcnica para denio de estratgias, denio das reas a serem trabalhadas, acompanha-
mento e/ou execuo das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qu-
mico entre outras.
Classificao de reas para Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV)
Classificao de reas de
Leishmaniose Visceral
rea com
registro do
primeiro caso
confirmado de
Leishmaniose
Visceral
Humana
reas com
transmisso
espordica
reas com
transmisso
moderada e
intensa
reas com
surto
rea com casos de LV
rea Silenciosa ou sem
casos de LV
Vulnervel No Vulnervel
rea
Receptiva
rea No
Receptiva
Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.
47
As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar
integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de ento-
mologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a m de otimizar os
recursos e a efetividade das aes de controle do vetor.
5.2.1 Levantamento entomolgico
O levantamento entomolgico tem como objetivos:
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios sem casos
humanos de LV ou municpios silenciosos.
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com trans-
misso espordica, moderada ou intensa e que no tenham sido realizadas
investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar naqueles sem
casos autctones de LV as reas receptivas para a realizao do inqurito
amostral canino e nos municpios com transmisso da LV orientar as aes de
controle do vetor.
Metodologia
A metodologia proposta para o levantamento entomolgico a armadilha de isca
luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana,
os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti (Figura 25).
A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores/localidade do muni-
cpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha
dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. As arma-
dilhas devero ser expostas uma hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte
(de preferncia retirar antes das 7 horas) durante trs noites consecutivas. Os domiclios
selecionados devero ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presena do vetor
tais como: residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores, arbus-
tos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so cri-
trios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar.
Figura 25 - Armadilha de isca luminosa
em residncia de rea rural da Paraba.
48
5.2.2 Investigao entomolgica
A investigao entomolgica ter como objetivos:
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com a ocor-
rncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto.
Conrmar a rea como de transmisso autctone.
Metodologia
As metodologias propostas para a investigao entomolgica so a coleta manual
e/ou a armadilha adesiva.
A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo as-
pirador de Castro Figura 26) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lan-
terna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente, dos dormit-
rios. No peridomiclio devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de
animais. As coletas devero ser realizadas no mnimo em trs noites consecutivas em cada
domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos/domiclio,
sendo: 15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos para o peridomiclio, este
tempo poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser
iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at s 22 horas.
A coleta com armadilhas adesivas devero ser expostas de forma suspensa (tipo ban-
deirola) em um o de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, es-
pecialmente, no dormitrio e no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais,
protegidos da chuva (Figuras 27A e 27B). Devero ser expostas, no mnimo, uma arma-
dilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de
exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do
quinto dia.
Figura 26 - Coleta manual: tipo
aspirador de Castro.
49
Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas
confeccionadas com folhas de papel sulte, tamanho ofcio II ou A4 e
impregnadas com leo de rcino.
5.2.3 Monitoramento
O objetivo do monitoramento :
Conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipal-
pis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmis-
so da LV e direcionar as medidas de preveno e controle qumico do vetor.
O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou
intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies clim-
ticas e/ou topogrcas. A presena e a utuao estacional das populaes de ebotomne-
os, em uma determinada regio geogrca, est ligada aos fatores climticos: temperatura,
umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico e, aos fatores siogrcos: composio do
solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
O desenvolvimento desta atividade de responsabilidade do nvel estadual.
Metodologia
O mtodo preconizado para a realizao do monitoramento a utilizao de arma-
dilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de
coleta no municpio. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencial-
mente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas,
iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms,
durante dois anos, no mnimo.
O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena
do vetor tais como: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos),
acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
Figura 27 A - Armadilha adesiva no
intradomiclio
Figura 27B - Armadilha adesiva no
peridomiclio
50
cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so
critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. O
monitoramento permite, tambm, vericar a relao da abundncia relativa do vetor no
peri e intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes.
Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes.
5.3 Vigilncia no co
5.3.1 Denio de caso
Caso Canino Suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com mani-
festaes clnicas compatveis com a doena (febre irregular, apatia, emagrecimento, desca-
mao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjunti-
vite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
Caso Canino Conrmado
Critrio laboratorial: co com manifestaes clnicas compatveis com leish-
maniose visceral e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasi-
tolgico positivo.
Critrio clnico epidemiolgico: todo co proveniente de reas endmicas ou
onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de leish-
maniose visceral canina (LVC) sem a conrmao do diagnstico laboratorial.
Co Infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em mu-
nicpio com transmisso conrmada, ou procedente de rea endmica.
5.3.2 Aes de Vigilncia
As aes de vigilncia sobre o reservatrio canino devero ser desencadeadas, con-
forme descrito:
Realizar alerta ao servio e classe mdica veterinria, quanto ao risco da
transmisso da leishmaniose visceral canina LVC;
Divulgar populao sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os
sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preven-
tivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor;
Para o poder pblico, desencadear e implementar as aes de limpeza urbana
em terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros entre outros, destinando de
maneira adequada a matria orgnica recolhida.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-
se como rea para investigao, aquela que, a partir do primeiro caso canino
(suspeito ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100
ces a serem examinados. Nesta rea devero ser desencadeadas:
51
Busca ativa de ces sintomticos para exame parasitolgico e conrmao da iden-
ticao da espcie de Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar
material sorolgico em todos os ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina
e desencadear as demais medidas.
5.3.3 Monitoramento
5.3.3.1 Inqurito sorolgico amostral
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
Municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detecta-
da, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a nalidade de vericar ausncia de enzootia;
Municpios com transmisso moderada e intensa, que permitir avaliar as
taxas de prevalncia em cada setor, a m de identicar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio dependendo
do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor.
Ser utilizada amostragem estraticada por conglomerados, onde o estrato um se-
tor do PEAa (setorizao realizada quando implementada o plano de erradicao do Aedes
aegypti) e o conglomerado, o quarteiro.
Para cada setor ser calculada a amostra de ces considerando-se a prevalncia espe-
rada e o nmero de ces do setor, conforme a tabela 2. Para aqueles municpios que j te-
nham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso
contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Por exemplo, a amostra dever ser tomada em cada setor, onde dever ser sorteado
um determinado nmero de quarteires at atingir o nmero de ces que compem a
amostra. Para efeito de clculo do nmero de quarteires a serem sorteados, considerou-se
que em mdia cada quarteiro possui 20 imveis, cada imvel 4 habitantes e que a relao
do nmero de ces por habitante de 1:5. Portanto, a estimativa que haja em mdia 16
ces por quarteiro. Dessa forma, o nmero de quarteires a serem sorteados poder ser
determinado pela frmula:
Q= n x 2

Onde: Q o nmero estimado de quarteires a serem trabalhados;


n o nmero de ces previstos na amostra por setor (conforme tabela a seguir);
o nmero mdio de ces por quarteiro, que igual a 16.
52
Tabela 2: Tamanho de Amostra (n. de ces) segundo a populao canina estimada
no setor e prevalncia canina esperada, para um nvel de signicncia de 5%.
Populao
Estimada no
Setor
Prevalncia Esperada/Observada
(0,05)
= 0,05
1,0 1,1 2,0
2,1 3,0
3,1 4,0 4,1 5,0 5,1 9,9 10,0
500 599 356 300 240 212 184 137 108
600 699 430 334 272 228 196 144 112
700 799 479 363 291 242 206 149 115
800 899 524 388 306 252 214 153 118
900 999 565 410 320 262 220 157 120
1000 603 430 332 269 226 159 121
Para o sorteio dos quarteires dever ser utilizado o conjunto de tabelas de nmeros
aleatrios (Anexo 11). Sendo sorteada, primeiro a tabela e, em seguida, o primeiro nmero
da tabela, o qual corresponder ao primeiro quarteiro sorteado. O nmero de algarismos
a ser utilizado na(s) coluna(s), depender do maior valor numrico do quarteiro existente
no setor.
Para utilizao da tabela de nmeros aleatrios, necessrio sortear a coluna e seguir
sistematicamente de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Para obter uma melhor distribuio espacial da amostra no setor, devero ser traba-
lhados 50% dos imveis existentes no quarteiro, sistematicamente. Para tanto, iniciar o
trabalho em cada quarteiro na esquina mais ao Norte (devidamente assinalada no mapa),
no imvel sorteado (primeiro ou segundo), prosseguindo alternadamente em sentido ho-
rrio, at que o quarteiro tenha sido totalmente coberto.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um
ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com
populao inferior a 500 ces,dever ser realizado inqurito canino censitrio.
5.3.3.2 Inqurito sorolgico censitrio
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
em zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo com
populao canina menor que 500 ces;
em setores urbanos de municpios classicados como de transmisso modera-
da ou intensa;
em zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso
de LV;
Este tipo de inqurito ter como objetivo o controle atravs da identicao de ces
infectados para a realizao da eutansia, como tambm de avaliar a prevalncia. Estes
53
inquritos devero ser realizados, anualmente, sincronizado com as demais aes de con-
trole, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da noticaco de novos casos
humanos conrmados de LV.
A m de no sobrecarregar os laboratrios de sade pblica de referncia para a re-
alizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as
instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.
5.4 Vigilncia em humanos
5.4.1 Denio de caso
Caso Humano Suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com fe-
bre e esplenomegalia.
Todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e espleno-
megalia, desde que descartado os diagnsticos diferenciais mais freqentes na
regio.
Caso Humano Conrmado
Critrio Clnico Laboratorial: A conrmao dos casos clinicamente suspei-
tos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
- Encontro do parasita nos exames parasitolgicos direto e/ou cultura.
- Imunouorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que exclu-
dos outros diagnsticos diferenciais.
Critrio Clnico Epidemiolgico: Paciente de rea com transmisso de LV,
com suspeita clnica sem conrmao laboratorial, mas com resposta favor-
vel ao teste teraputico.
5.4.2 Infeco
Todo o indivduo com exame sorolgico reagente e/ou parasitolgico positivo, sem
manifestaes clnicas. Estes casos no devem ser noticados e nem tratados.
5.4.3 Noticao
A Leishmaniose visceral humana uma doena de noticao compulsria, portanto
todo caso suspeito deve ser noticado e investigado pelos servios de sade atravs da cha
de investigao padronizada pelo Sistema Nacional de Agravos de Noticao SINAN
(Anexo 12).
A deteco de casos de LV pode ocorrer atravs de:
Demanda espontnea unidade de sade.
Busca ativa de casos no local de transmisso.
Visitas domiciliares dos prossionais do PACS e PSF.
Encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
54
5.4.4 Investigao de casos humanos de LV
A investigao epidemiolgica faz-se necessria para:
Identicar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar
o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel
de infeco).
Vericar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso.
Conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo).
Realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnico e laboratorialmente.
Orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica e a clas-
sicao da rea.
O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no SINAN, atravs da cha
de investigao epidemiolgica da leishmaniose visceral, contm os elementos essenciais
a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta cha devem ser
criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e ob-
servaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Por no conter na cha de investigao de casos de leishmanise visceral, dados refe-
rentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos quando indicados conforme critrio de clas-
sicao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especcas. Esses dados
aps anlise iro orientar a adoo de medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que
estas informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso.
Roteiro de Investigao Epidemiolgica
Identicao do paciente: preencher todos os campos dos itens da cha de
investigao epidemiolgica do SINAN relativos aos dados gerais, noticao
individual e dados de residncia.
Coleta de Dados Clnicos e Epidemiolgicos: preencher os campos dos itens
da cha de investigao epidemiolgica do SINAN, relativos aos antecedentes
epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI): estabelecer o possvel local
de infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento
de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea
de transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao
e adoo de medidas e controle. No processo de caracterizao do LPI deve-se:
- Investigar se o paciente se deslocou, para reas endmicas, no perodo de
at 6 meses anterior ao incio dos sintomas;
- Se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania;
- Realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
- Realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido vericada a
presena do vetor;
- Conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.
55
5.4.5 Classicao dos casos humanos
Caso Conrmado
So os casos suspeitos que cumpriram um dos seguintes critrios de conrmao:
critrio clnico laboratorial ou critrio clnico epidemiolgico.
Caso Descartado
Caso suspeito com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem
resposta favorvel ao teste teraputico.
Caso suspeito que aps investigao clnico laboratorial se conrma outro
diagnstico.
5.4.6 Evoluo do caso
de extrema importncia para a vigilncia da leishmaniose visceral, tratar os casos
conrmados e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas.
Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena
e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio para
acompanhar os paciente at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem
s consultas agendadas durante o tratamento, necessria a busca dos faltosos, utilizando
estratgias locais.
5.4.7 Investigao de bitos
ATENO!!!
Todos os supostos BITOS por leishmaniose visceral
DEVEM SER INVESTIGADOS.
As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser:
SINAN, Sistema de Mortalidade (SIM) e da noticao informal do servio ou da comunidade.
Todos os supostos bitos de leishmaniose visceral devem ser investigados para que a
causa dos mesmos sejam determinadas. O instrumento de coleta de dados para a investi-
gao dos mesmos, encontra-se disponvel no Anexo 13.
Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, pronturio hospitalar, pron-
turio da unidade de sade, prossionais que atenderam o paciente, entre outras) as infor-
maes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os prossionais envolvidos,
objetivando assim a adoo de medidas que possam corrigir as decincias e conseqente-
mente reduzir a letalidade da leishmaniose visceral.
5.4.8 Encerramento de casos humanos
Todos os casos devem ser encerrados no SINAN, no perodo mximo de 180 (cento
e oitenta dias). Os servios de vigilncia epidemiolgica, municipal e estadual, devero es-
tar atentos para o encerramento de todos os casos suspeitos de leishmaniose visceral.
56
5.5 Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude e trans-
cendncia do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao. Assim, os dados
coletados no processo, alm de permitir estabelecer a rea e extenso da ocorrncia de
caso, deve indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, probabilidade de
continuidade de aparecimento de novos casos, populao sob risco, qual a extenso que as
medidas de controle devem assumir, dentre outras.
Em reas com transmisso, anlises peridicas dos indicadores epidemiolgicos,
operacionais, entomolgicos, entre outros, devem ser realizadas para avaliar efetividade
das medidas de controle e qual a progresso da situao epidemiolgica tais como: reduo
ou elevao da incidncia, da letalidade; expanso ou limitao das reas de transmisso,
intervenes ambientais que possam estar contribuindo para agravamento do problema.
Em situaes de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente permitindo
assim melhor orientao e aprimoramento tanto nas medidas de preveno e controle,
quanto na necessidade de implementao das aes de diagnstico e assistncia.
5.5.1 Indicadores entomolgicos
Os resultados das pesquisas entomolgicas devero ser analisados tendo como base
os seguintes indicadores.
ndice de setores/localidades positivas
N. de setores/localidades positivas com L. longipalpis/L. cruzi 100
Total de setores/localidades pesquisadas
Uso: Medir a disperso do vetor e a extenso do risco de transmisso no mbito do
municpio.
Infestao domiciliar
Total de domiclios positivos por espcie/local pesquisado/tcnica 100
N. de local pesquisado
Uso: Medir a magnitude e a disperso do vetor na rea.
Abundncia relativa do vetor
N. de L. longipalpis/L. cruzi coletados por metodologia nos domiclios (intra ou peri)
Total de domiclios pesquisados por metodologia (no intra ou peridomiclio).
Uso: Conhecer a mdia de ebotomneo por domiclio. Ao longo do tempo, permi-
te avaliar as intervenes realizadas.
57
Distribuio espacial do vetor
Dever ser observada a distribuio espacial dos indicadores acima apresentados na
unidade de trabalho desejada (municpio e/ou localidade e/ou setor PEAa ou censitrio),
em cartograma, a m de permitir a delimitao da rea para o controle qumico.
5.5.2 Indicadores epidemiolgicos
Os indicadores epidemiolgicos devem ser construdos a partir dos dados da cha
de investigao de casos de leishmaniose visceral, disponveis no Sistema de Informao
de Agravos de Noticao (SINAN). Sero considerados casos de leishmaniose visceral,
os pacientes noticados como suspeitos e conrmados atravs do critrio laboratorial ou
clnico epidemiolgico. Os casos noticados e posteriormente descartados nunca podero
ser considerados na anlise de indicadores da doena.
importante lembrar que os casos autctones so aqueles onde o local de infeco
do paciente foi o municpio de residncia, portanto necessrio que 100% desta varivel
seja preenchida no sistema, pois ser a partir dela que os indicadores sero construdos
(municpio de infeco).
Coeciente de Incidncia de LV
N. de casos novos autctones de LV x 100.000 hab.
Populao
Uso: Acompanhamento e avaliao das aes de controle.
Proporo de casos novos autctones de LV em < de 5 anos e > 60 anos
N. de casos novos autctones de LV em < de 5 anos e > 60 anos x 100
Total de casos novos de LV
Uso: Mede a fora de infeco e a presena de novas reas.
Taxa de Letalidade
N. de bitos por LV x 100
N. total de casos de LV
Uso: Mede a gravidade da doena e a qualidade da assistncia
Mdia de casos de LV
N. de casos novos autctones de LV nos ltimos 5 anos
5 (total de anos)
Uso: Classicao epidemiolgica de reas com transmisso
58
5.5.3 Indicadores operacionais
Proporo de casos de LV com diagnstico laboratorial realizado
N. de casos de LV com diagnstico laboratorial x 100
N. total de casos de LV
Uso: Avalia a capacidade operacional do servio de laboratrio
Proporo de casos de LV com cura clnica
N. de casos de LV com cura clnica x 100
N. total de casos de LV
Uso: Avalia a efetividade do tratamento
Indice de positividade canina
N. de ces sororreagentes x 100
N. total de ces examinados
5.5.4 Divulgao dos dados
Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados, atravs de
boletins epidemiolgicos ou informativos, reunies de avaliao, ocinas de trabalho, se-
minrios, congressos, publicaes cientcas, entre outros.
59
6 Medidas Preventivas
6.1 Dirigidas populao humana
6.1.1 Medidas de proteo individual
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas de proteo individual devem
ser estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha na, telagem de portas e jane-
las, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite)
em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
6.2 Dirigidas ao vetor
6.2.1 Saneamento ambiental
O controle da transmisso urbana da LV laborioso e de resultados nem sempre sa-
tisfatrios a partir de uma nica aplicao residual de inseticida. Portanto, outras medidas
mais permanentes so indicadas como o manejo ambiental, atravs da limpeza de quintais,
terrenos e praas pblicas, a m de alterar as condies do meio, que propiciem o estabe-
lecimento de criadouros de formas imaturas do vetor.
Medidas simples como limpeza urbana, eliminao dos resduos slidos orgnicos
e destino adequado dos mesmos, eliminao de fonte de umidade, no permanncia de
animais domsticos dentro de casa, entre outras, certamente contribuiro para evitar ou
reduzir a proliferao do vetor.
6.3 Dirigidas populao canina
6.3.1 Controle da populao canina errante
A rotina de captura de ces errantes essencial, especialmente em reas urbanas, por
ser fonte disseminadora de diversas doenas de importncia mdico-sanitria, entre elas
a LV. Esta dever ser realizada pelo municpio rotineiramente de acordo com as normas
estabelecidas no cdigo sanitrio.
6.3.2 Doao de animais: ces
Em reas com transmisso de LV humana ou canina, recomendado que seja rea-
lizado previamente o exame sorolgico canino antes de proceder a doao de ces. Caso
o resultado seja sororreagente, devero ser adotadas as medidas de vigilncia e controle
recomendadas pelo Programa.
60
6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina
Existe uma vacina contra a leishmaniose visceral canina registrada no Ministrio da
Agricultura, Pecuria e Abastecimento, porm sem constatao de seu custo-benefcio e
efetividade para o controle de reservatrio da leishmaniose visceral canina em programas
de sade pblica.
6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos
Os canis de residncias e, principalmente, os canis de pet shop, clnicas veterinrias,
abrigo de animais, hospitais veterinrios e os que esto sob a administrao pblica devem
obrigatoriamente utilzar telas do tipo malha na, com objetivo de evitar a entrada de e-
botomneos e conseqentemente a reduo do contato com os ces.
6.3.5 Coleiras Impregnadas com Deltametrina a 4%
Em condies experimentais, diversos trabalhos demonstraram a eccia na utiliza-
o de coleiras impregnadas com deltametrina 4% como medida de proteo individual
para os ces contra picadas de ebotomneos. Entretanto, para a sua adoo em programas
de sade publica, a m de interromper o ciclo de transmisso domstico, necessria a
implementao de estudos longitudinais que demostrem sua efetividade como medida de
controle.
61
7 Medidas de Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insucien-
te sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da leishmaniose vis-
ceral, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas
no diagnstico e tratamento precoce dos casos, reduo da populao de ebotomneos,
eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar, que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e ati-
vidades educativas, devem ser em todas as situaes priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a poltica de sade vigente em nosso Pas, o controle da leishmaniose
visceral de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execuo das aes eram de respon-
sabilidade do governo federal. Com o processo de descentralizao das endemias, as aes
passaram a ser executadas pelos nveis estadual e/ou municipal, e para cada uma de suas
instncias as atribuies esto estabelecidas na Portaria n. 1.399, de 15/12/99.
As Secretarias Municipais de Sade com o apoio das Secretarias de Estado de Sade
tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompa-
nhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com leishmaniose visceral.
Para tanto, faz-se necessrio estabelecer um uxo de referncia e contra-referncia bem
como oferecer as condies necessrias para diagnosticar e tratar precocemente os casos de
leishmaniose visceral. Este atendimento pode ser realizado atravs da demanda passiva, re-
gistro e busca ativa de casos em reas de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epi-
demiolgica, ou ainda onde o acesso da populao rede dicultado por diversos fatores.
importante que na fase de organizao dos servios de sade para atendimento
precoce dos pacientes seja viabilizado:
identicao dos prossionais e de unidades de sade de referncias para o
atendimento aos pacientes bem como para a execuo dos exames laboratoriais;
capacitao dos recursos humanos que iro compor a equipe multipros-
sional das unidades bsicas e/ou hospitalar responsveis pelo atendimento
e realizao dos exames laboratoriais;
sensibilizar todos os prossionais da rede para a suspeita clnica;
suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para o diag-
62
nstico clnico, laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resoluti-
vidade e contribuir para diagnstico e tratamento precoce e conseqente-
mente, para a reduo da letalidade;
integrar as equipes do PACS e PSF;
estabelecer um uxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de
vigilncia e assistncia;
oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tra-
tamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena;
aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e
atualizando os prossionais de sade sobre a situao epidemiolgica da do-
ena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica;
realizar atividades de educao em sade, visando a participao ativa da co-
munidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de
forma participativa das medidas de controle da doena (saneamento ambien-
tal, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).
7.1.1 Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados (captulo 4) e acompanha-se o paciente mensal-
mente (para avaliao da cura clnica) conforme item 4.1.2.
Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospi-
tais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos em nvel ambulatorial
nas unidades de sade com os prossionais capacitados.
7.1.2 Qualidade da assistncia
comum o diagnstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avanada, po-
dendo ser atribudo pela demora com que os doentes procuram os servios de sade, e por ou-
tro lado, a baixa capacidade de deteco dos casos pelos prossionais da rede bsica de sade.
Deste modo, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade promo-
vendo a capacitao de prossionais para: suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os
casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia
ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o uxo das unidades de referncia
e contra-referncia.
Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/PSF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para aten-
dimento mdico.
Neste momento, todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados
para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os
servios disponveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente.
63
ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE
ATENO!!!
Esta uma rea com transmisso de leishmaniose visceral, portanto todo
paciente com febre e esplenomegalia um caso suspeito.
Notique, investigue e faa o diagnstico e tratamento do paciente o mais
precocemente possvel ou encaminhe-o para o servio de referncia.
7.2. Orientaes dirigidas ao controle do vetor
A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial, dependero das caracte-
rsticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade.
As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao
epidemiolgica, e esto apresentadas no item 7.5, importante salientar que as aes de
controle devero sempre ser realizadas de forma integrada.
7.2.1 Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de
controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida apenas
para o inseto adulto e tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o inseto transmis-
sor e a populao humana, conseqentemente, diminuir o risco de transmisso da doena.
Quando recomendado o controle qumico?
Em reas com registro do primeiro caso autctone de LV humano, imediata-
mente aps a investigao entomolgica.
Em reas com transmisso moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do
vetor for conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser rea-
lizada no perodo do ano em que se verica o aumento da densidade vetorial.
Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao nal do
perodo chuvoso e o segundo, 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo.
CICLO DE BORRIFAO
Entende-se por ciclo de borrifao o perodo necessrio para cobrir a rea
delimitada a ser borrifada no menor espao de tempo.
Em reas com surto de LV, uma vez avaliada e delimitada a rea para o con-
trole qumico, dever ser realizado imediatamente um ciclo de tratamento com
inseticida de ao residual. A programao de novo ciclo de aplicao do inse-
ticida dever ser de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se conheci-
da, a aplicao do inseticida dever ser realizada no perodo do ano em que se
verica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de
tratamento dever ser realizado ao nal do perodo chuvoso e 3 a 4 meses aps
o primeiro ciclo.
64
Onde deve ser feita a borrifao?
Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altu-
ra deste for de at 3 metros.
Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com su-
perfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto).
Qual produto dever ser utilizado?
Os produtos mais empregados atualmente no controle a esses vetores so a ciperme-
trina, na formulao p molhvel (PM) e a deltametrina, em suspenso concentrada (SC)
usados nas doses, respectivamente, de 125 mg. i.a./m e de 25 mg. i.a/ m (Quadro 1).
Os defensivos qumicos para combater os insetos transmissores de doenas so con-
siderados insumos estratgicos e o seu fornecimento para os estados e municpios est ga-
rantido pelo Ministrio da Sade, conforme determinado na Portaria n. 1.399, de 15 de
dezembro de 1999.
Quadro 1 - Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores
Produto
Dose de ingrediente
ativo p/ m2
Formulao/
Concentrao
Peso daCarga
Deltametrina 25 mg SC/FW 5 125 ml
Lambdacyalotrina 30 mg PM 10 75 g
Alfacypermetrina 40 mg SC/FW 20 50 ml
Cypermetrina 125 mg PM 20 156 g
Cypermetrina 125 mg PM 30 105 g
Cypermetrina 125 mg PM 31,25 100 g
Cypermetrina 125 mg PM 40 78 g
Cyutrina 50 mg PM 10 60
Betacyutrina 15 mg SC/FW 12,5 24 ml
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba asperssora padro com 10 litros de capacidade.
Como devero ser os ciclos de tratamento?
Segundo indicaes obtidas em pesquisas operacionais, realizadas pelo Ministrio da
Sade, o efeito residual dos piretrides em supercies de parede tem durao aproximada
de trs meses (excetuando-se as superfcies de madeira onde esse efeito poder ser mais du-
radouro). Sendo assim, recomendado que nas reas selecionadas para controle qumico,
de acordo com a classicao epidemiolgica, devero ser realizados dois ciclos de borrifa-
o durante o ano com intervalo de trs a quatro meses. O incio do ciclo dever seguir as
orientaes j descritas.
Que tipo de equipamento deve ser usado?
Para este tipo de aplicao so indicados os equipamentos de compresso constante
(25-55 lbs), tipo Hudson-X-Pert ou Jacto com capacidade de 10 litros, devendo ser
revisados para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicao.
65
O bico indicado para uso em sade pblica, o Tee Jet 8002E. Este bico propor-
ciona uma vazo de 757 ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em
decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 ml/minuto
devem ser descartados.
Como delimitar a rea para o controle qumico?
Na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localida-
de onde ocorreu a transmisso.
Na zona urbana, para o controle dever ser considerada a rea previamente delimi-
tada conforme classicao epidemiolgica.
Quais so os procedimentos de segurana?
Os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no contro-
le de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual-EPI, esto
descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana
da Fundao Nacional de Sade, 2001;
Os agentes devero usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envol-
vendo aplicaes de praguicidas (Figura 28).
Quais so os equipamentos de proteo individual indicados em
aplicaes residuais de inseticidas?
Mscara facial completa com ltros combinados
(Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;
Camisa de manga comprida;
Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
Figura 28 - Aplicao de inseticida de efeito residual.
Observa-se os equipamentos de proteo individual (EPI).
66
Avaliao do controle qumico
A avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do ebotomneo
de fundamental importncia, para vericar o impacto das mesmas, a persistncia do inse-
ticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor.
O mtodo utilizado para este tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial
da Sade (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade especca, esta atri-
buio deve ser de competncia do Estado, quando estes reunirem as condies necessrias.
7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino
7.3.1 Eutansia de ces
A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou
parasitolgico positivo.
Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n. 714, de 20 de
junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os pro-
cedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, dentre as quais
merecem destaque:
Os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico
veterinrio, que dependendo da necessidade pode delegar esta prtica a ter-
ceiros, que realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no
existir mdico veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local;
Os animais devero ser submetidos eutansia em ambiente tranqilo e ade-
quado, longe de outros animais e do alojamento dos mesmos;
A eutansia dever ser realizada segundo legislao municipal, estadual e fede-
ral, no que se refere compra e armazenamento de drogas, sade ocupacional
e a eliminao de cadveres e carcaas;
Como mtodos de eutansia so recomendados os barbitricos, anestsicos
inalveis, dixido de carbono CO2, monxido de carbono CO e cloreto
de potssio KCl, para este ltimo ser necessria a anestesia geral prvia.
Os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao
federal de crime ambientais.
7.3.2 Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido a
leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o
destino dos cadveres destes animais devero obedecer ao previsto na Resoluo RDC n.
33, de 25 de fevereiro de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que dispe
sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.
Segundo essa resoluo, os cadveres de animais errantes ou domsticos so consi-
derados do Grupo D (resduos comuns) que so os gerados nos servios de sade, e que,
67
por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino dos
cadveres destes animais podero ser valas comuns de aterros sanitrios.
7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade
As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que
desenvolvem as aes de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes
multiprossionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes
unidades de prestao de servios, atravs de:
divulgao populao sobre a ocorrncia da LV na regio, alertando sobre os
sinais clnicos e os servios para o diagnstico e tratamento;
capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos psi-
colgicos e a prtica prossional em relao doena e aos doentes;
adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes
e prticas da populao, relacionada s condies de vida e trabalho das pessoas;
estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do prossional e a
vivncia dos diferentes estratos sociais atravs da compreenso global do pro-
cesso sade/doena, no qual intervm fatores sociais, ambientais, econmicos,
polticos e culturais;
incorporao das atividades de educao em sade voltadas leishmaniose
visceral dentro de um processo de educao continuada;
desenvolvimento de atividades de educao em sade junto comunidade;
estabelecimento de parcerias buscando a integrao interinstitucional.
7.5 Recomendaes especcas para cada uma das classicaes
das reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral.
7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral
As reas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar
uma das seguintes situaes:
A denio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
rea sem casos de LV
Vulnervel
No Vulnervel
Receptiva No Receptiva
Obs.: A definio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
68
Classicar os municpios sem casos humano e canino de LV, em
vulnervel ou no vulnervel.
Considerar como municpio vulnervel, o que apresentar qualquer uma das
seguintes situaes:
- municpios contguos aos de casos humanos e/ou caninos;
- municpios que fazem parte do mesmo eixo virio aos de casos humanos
e/ou caninos;
- municpios com uxo migratrio intenso.
A partir da classicao dos municpios esto recomendadas as seguintes aes:
Aes referentes ao vetor
Realizar o levantamento entomolgico, que tem como objetivo vericar nos muni-
cpios vulnerveis, a presena ou ausncia das espcies L. longipalpis e/ ou L. cruzi e de ve-
ricar a disperso da populao do vetor no municpio, conforme descrito no item 5.2.1.
Com os resultados obtidos no levantamento entomolgico, o municpio ser clas-
sicado como:
municpio vulnervel no receptivo: so os municpios em que aps o levan-
tamento entomolgico no foi detectada a presena do L. longipalpis e/ou L.
cruzi. Para esta situao a recomendao que se faa novo levantamento en-
tomolgico no mximo a cada dois anos.
municpio vulnervel receptivo: so os municpios que aps levantamento en-
tomolgico foi detectada a presena do L. longipalpis e/ou L. cruzi. Para esta
situao as recomendaes so as seguintes:
- desencadear as aes para o saneamento ambiental;
- intensicar o controle da populao canina errante segundo item 6.3.1;
- programar inqurito amostral canino para vericar a presena de enzoo-
tia canina nas reas delimitadas pela presena do vetor 5.3.3.1.
Aes referentes ao reservatrio
Inqurito amostral canino: o objetivo deste inqurito vericar a existncia
de enzootia canina. O inqurito dever ser realizado segundo metodologia
descrita no item 5.3.3.1.
Caso o inqurito canino seja negativo manter sob vigilncia (item 5.3.). O
monitoramento dever ser repetido atravs do inqurito amostral anual ou
bianual, conforme avaliao conjunta do nivel municipal e estadual.
Vericada a existncia de enzootia canina, conrmar a espcie de Leishma-
nia circulante, nos laboratrios de referncia nacional (Instituto Evandro Chagas e
FIOCRUZ-RJ).
- Parasitolgico negativo ou outra espcie de Leishmania: manter vigiln-
cia e monitoramento.
- Parasitolgico positivo para L. chagasi: proceder a investigao epidemio-
lgica.
69
- Se importado:
- realizar a eutansia nos ces sororreagentes;
- noticar a vigilncia estadual referente ao local provvel de
infeco para o desencadeamento das aes cabveis;
- manter vigilncia e monitoramento.
- Se autctone:
- realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica;
- proceder a eutansia nos ces sororreagentes ou com
parasitolgico positivo;
- desenvolver atividades de educao e sade;
- implementar as aes de vigilncia e monitoramento (segundo
item 5.3);
- realizar capacitao para prossionais da assistncia bsica para
diagnstico precoce e tratamento de casos humanos;
- realizar inqurito canino censitrio (segundo item 5.3.3.2) nos
setores com prevalncia canina maior ou igual a 2%.
70
VIGILNCIA E CONTROLE EM REAS SEM CASOS AUTOCTONES DE
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
rea sem casos autctones
ou silenciosa
Vulnervel No Vulnervel
No programada ao
Saneamento Ambiental
Controle da populao
canina errante
rea No Receptiva rea Receptiva
Realizar Inqurito
Amostral Canino para
verificar a presena de
enzootia canina
Repetir estudo
entomolgico no
mximo a cada
2 anos
Inqurito Canino
Sororeagente
Confirmar
parasitolgico e
espcie de Leishmania
ciculando na rea
Parasitolgico com pelo
menos uma amostra
Positiva
Parasitolgico Negativo
ou outra espcie de
Leishmania
Vigilncia e
Monitoramento
Investigar autoctonia
Eutansia nos ces
sororreagentes
Vigilncia e
Monitoramento
Co importado Co Autctone
Prevalncia Canina
>=2%
Prevalncia Canina
< 2%
Busca ativa de
ces com
suspeita
clnica
Desenvolver
atividades de
educao e
Sade
Treinar
profissionais
para
diagnstico
precoce e
tratamento
Eutansia nos
ces
sororeagentes
Vigilncia e
Monitora-
mento
Inqurito Canino
Negativo
Vigilncia e
Monitoramento
Busca ativa
de ces com
suspeita
clnica
Implementao
das aes de
vigilncia
epidemiolgica.
Realizar
inqurito
censitrio
Treinar
profissionais
para
diagnstico
precoce e
tratamento
Desenvolver
atividades de
educao e
sade
Eutansia nos
ces
sororreagentes
Seguir as
recomendaes
conforme
resultado do
inqurito
censitrio
Levantamento Entomolgico
Vigilncia e Controle em reas sem casos autoctones de
Leishmaniose Visceral (LV)
Obs.: a conrmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatria somente nas
reas sem casos humanos.
71
7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral
As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das se-
guintes situaes:
Ser um municpio com registro do primeiro caso autctone
Ser um municpio com transmisso espordica
Ser um municpio com transmisso moderada
Ser um municpio com transmisso intensa
Ser um municpio com surto
A denio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
7.5.2.1 reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose
visceral
Aes referentes ao homem
Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Investigar causa do bito, se for o caso;
Alertar a populao sobre a ocorrncia da doena e sobre as medidas de pre-
veno e controle.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1;
Realizar a investigao entomolgica, cujo objetivo vericar a presena de L.
longipalpis e/ou L. cruzi, caso a sua presena ainda no tenha sido detectada
na ocasio do levantamento entomolgico. Neste caso, realizar a investigao
reas com Casos de LV
reas com 1
caso de LV
humana
Transmisso
Espordica
Transmisso
Moderada e
intensa
reas com surto
Obs.: A definio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
72
entomolgica a partir do local de transmisso do caso humano. Para a realiza-
o da pesquisa, dever ser considerada a rea delimitada para a busca ativa de
casos humanos e caninos, conforme descrito no item 5.1.1.
- Presena do vetor:
- Realizar o controle qumico imediato no local de transmisso, conforme
as orientaes do item 7.2.1.
- Programar dois novos ciclos de tratamento com inseticida com ao re-
sidual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao
aumento da densidade do vetor e o segundo, de 3 a 4 meses aps o incio
do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do ve-
tor, programar o primeiro ciclo aps o perodo mais chuvoso e aumento
de temperatura e umidade.
- Ausncia do vetor:
- Avaliar mensalmente at o encontro do vetor, durante o perodo favor-
vel ao aumento de sua densidade.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2 no local de transmisso para desencadear as aes de controle do re-
servatrio canino:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1.
Aes referentes a educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
73
Vigilncia e Controle em reas com Registro do Primeiro
Caso Autctone de Leishmaniose Visceral (LV)
Registro do Primeiro caso autctone de
Leishmaniose Visceral (LV)
Notificao
e
Investigao
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanha-
mento dos
pacientes
Busca ativa
de casos
suspeitos no
local de
transmisso
Investigar a
causa do
bito, se
for o caso
Realizar
investigao
entomolgica no
local de
transmisso
Saneamento
ambiental
Presena de
Vetor
Ausncia
de Vetor
Indicao
imediata de
controle
qumico no
local de
transmisso
Programar 2
novos ciclos
de
borrifao
Avaliar
mensalmen-
te at o
encontro do
Vetor
Aes referentes
ao caso humano
Aes referentes
ao Vetor
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Busca ativa
de ces com
suspeita
clnica
Controle da
populao
canina
errante
Realizar
Sorologia
Inqurito
censitrio
canino anual
no local de
transmisso
Ces
sororrea -
gentes
Ces soro
no
reagentes
Ces
sororreagentes
Eutansia
Ces soro no
reagentes
Vigilncia e
Monitoramento
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente nas reas sem casos
humanos.
Vigilncia e Controle em reas com registro do primeiro caso
autctone de Leishmaniose Visceral (LV)
*Obs.: a conrmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente
nas reas sem casos humanos.
74
7.5.2.2 reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral
Aes referentes ao homem
Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Monitorar e investigar possveis bitos.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1.
Realizar o levantamento entomolgico com objetivo de vericar a presena da
espcie L. longipalpis e/ou L. cruzi e conhecer a disperso no municpio, caso
a sua presena ainda no tenha sido detectada em outra ocasio, conforme
descrito no item 5.2.1, cujo objetivo de delimitar as reas para a realizao
do inqurito canino.
Nos municpios com transmisso espordica, as aes referentes ao vetor
esto restritas ao conhecimento da espcie e a disperso da populao
ebotomnica no municpio, que orientar a delimitao da rea para
a realizao do inqurito canino. Cabe salientar, que nenhuma ao de
controle qumico dever ser realizada.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2, no local de transmisso para desencadear as aes de controle do re-
servatrio canino:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1.
Aes referentes educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
75
Vigilncia e Controle em reas com Transmisso
Espordica de Leishmaniose Visceral (LV)
reas com Transmisso Espordica
Notificao
e
Investigao
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanha-
mento dos
pacientes
Busca ativa
de casos
suspeitos
Monitorar e
Investigar
bitos de
LV
Realizar
levantamento
entomolgico no
local de
transmisso
Saneamento
ambiental
Aes referentes a
casos humanos
Aes referentes
ao Vetor
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Busca ativa de ces
com suspeita clnica
Controle da populao
canina errante
Inqurito censitrio
canino anual no local
de transmisso
Ces
sororreagentes
Ces soro no
reagentes
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
Realizar
Sorologia
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Ces
sororreagentes
Ces soro no
reagentes
Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas
com transmisso espordica, moderada ou intensa.
Vigilncia e Controle em reas com transmisso espordica de
Leishmaniose Visceral (LV)
76
7.5.2.3 reas com transmisso moderada/intensa de leishmaniose visceral
Aes referentes ao homem
Noticar e investigar o caso, conforme orientaes contidas nos item 5.4.3 e
5.4.4.
Investigar a autoctonia, conforme orientaes contidas nos item 5.4.4.
Estruturar a rede de sade para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamen-
to precoce dos casos, conforme orientaes contidas nos captulos 3 e 4.
Alertar os prossionais de sade para deteco, diagnstico e tratamento ade-
quado e precoce dos casos;
Realizar busca ativa de casos suspeitos;
Monitorar e investigar possveis bitos.
Aes referentes ao vetor
Desencadear as aes para o saneamento ambiental, conforme as orientaes
do item 6.2.1;
Programar dois ciclos de tratamento com inseticida de ao residual (borrifa-
o), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao aumento da densida-
de do vetor e o segundo de 3 a 4 meses aps o incio do ciclo anterior. Se no
houver o conhecimento da sazonalidade do vetor programar o primeiro ciclo
para aps o perodo mais chuvoso e aumento de temperatura e umidade.
Nos municpios com transmisso moderada/intensa, a presena do vetor
e a disperso da sua populao devem ser conhecidas, o que permite um
melhor direcionamento das aes de controle (vetor e reservatrio).
Caso estas informaes no sejam conhecidas, indicado que seja
priorizado o levantamento entomolgico, conforme descrito no item 5.2.1.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar o controle da populao canina errante, segundo 6.3.1.
Nas reas com casos humanos:
- programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2, para desencadear as aes de controle do reservatrio canino:
- ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proce-
der eutansia;
- manter vigilncia, conforme item 5.3.
Nas reas sem casos humanos:
- realizar inqurito canino amostral, conforme descrito no item 5.3.3.1, a
m de avaliar a prevalncia canina.
Ces sororreagentes e/ou com sinais clnicos compatveis para LV: proceder
eutansia.
Nas reas com prevalncia canina maior ou igual a 2%, realizar inqurito ca-
nino censitrio segundo item 5.3.3.2.
Manter vigilncia, conforme item 5.3.
Aes referentes educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
77
Vigilncia e Controle em reas com Transmisso
Moderada e Intensa de Leishmaniose Visceral (LV)
reas com Transmisso Moderada e Intensa
Notificao
e
Investigao
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanha-
mento dos
pacientes
Busca ativa
de casos
suspeitos
Monitorar e
Investigar
bitos de
LV
Realizar
lavantamento
entomolgico no
local de transmisso
Indicao de
controle qumico
na rea de
transmisso
Saneamento
ambiental
Aes referentes a
casos humanos
Aes referentes
ao Vetor
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
rea com casos
humanos: inqurito
censitrio anual no
local de transmisso
rea sem casos
humanos: inqurito
amostral canino
anualmente
Controle da populao
canina errante
Eutansia de
ces
sororrea-
gentes
Vigilncia e
Monitora-
mento
Eutansia de
ces
sororrea-
gentes
Vigilncia e
Monitora-
mento
Prevalncia Canina
< 2%
Prevalncia Canina
>= 2%
Manter
Vigilncia
Inqurito
canino
censitrio e
anualmente
Eutansia
de ces
sororrea-
gentes
Eutansia de
ces sororrea-
gentes
Vigilncia e Controle em reas com transmisso moderada e
intensa de Leishmaniose Visceral (LV)
Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas
com transmisso espordica, moderada ou intensa.
78
7.5.5. reas em situao de surto de leishmaniose visceral
O surto de LV pode ocorrer em duas situaes epidemiolgicas distintas:
Em municpios com transmisso conhecida:
- Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/
intensa, acrescendo de um ciclo de borrifao imediato na rea do surto.
Em municpios com transmisso recente:
- Seguir as orientaes previstas para as reas com registro do primeiro caso
de LV.
Vigilncia e Controle em reas com surto de
Leishmaniose Visceral (LV)
Obs.: A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas
com transmisso espordica, moderada ou intensa.
reas em situao de surto
Seguir as orientaes previstas
para as reas com transmisso
moderada/intensa, acrescendo de
um ciclo de borrifao imediato
na rea do surto
Seguir as orientaes previstas
para as reas com registro de 1
caso de LV-Humana, acrescendo
de um ciclo de borrifao
imediato na rea do surto
Municpios com transmisso
conhecida
Municpios com transmisso
recente
Vigilncia e Controle em reas com Surto de
Leishmaniose Viceral - LV
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com
transmisso espordica, moderada ou intensa.
79
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Anexos
87
Anexo 1
Casos de Leishmaniose Visceral por Unidade
Federada Brasil - 1984/2002*
ANO REGIO/UF 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
BRASIL 2.224 2.489 1.794 1.035 816 1.869 1.944 1.510 1.870 2.570
NORTE 99 49 12 8 23 29 35 53 99 84
RR 0 0 0 0 0 5 6 41 62 39
PA 99 49 12 8 23 23 22 12 31 33
TO 0 0 0 0 0 1 7 0 6 12
NORDESTE 2.090 2.381 1.729 959 716 1.699 1.650 1.380 1.657 2.407
MA 569 422 135 38 42 172 91 61 114 575
PI 435 326 125 46 47 162 201 86 196 701
CE 294 475 259 116 107 169 140 150 159 248
RN 21 32 25 20 17 71 74 147 236 132
PB 33 58 21 9 9 57 60 92 81 46
PE 10 168 120 68 22 106 97 80 60 82
AL 23 48 64 69 22 60 56 32 40 58
SE 56 106 109 80 60 47 82 78 119 98
BA 649 746 871 513 390 855 849 654 652 467
C. OESTE 11 32 17 28 10 16 16 1 18 20
MS 4 24 14 27 8 14 5 1 3 3
MT 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
GO 7 8 3 1 1 2 11 0 15 17
DF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUDESTE 24 27 36 40 67 125 243 76 96 59
MG 9 22 30 26 52 112 226 62 96 58
ES 10 1 3 13 14 9 15 13 0 0
RJ 5 4 3 1 1 4 2 1 0 1
SP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
continua
88
ANO REGIO/UF 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*
BRASIL 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
NORTE 118 117 133 152 112 375 366 440 438
RR 21 49 19 12 8 2 13 5 7
PA 64 20 45 43 46 188 171 200 205
TO 33 48 69 97 58 185 182 235 226
NORDESTE 3.183 3.519 2.932 2.257 1.688 2.965 4.029 2.745 1.986
MA 534 263 144 116 483 724 842 477 532
PI 778 407 239 205 185 348 404 280 234
CE 486 490 220 130 158 421 496 396 259
RN 135 93 71 115 126 276 332 154 131
PB 91 127 89 72 22 61 108 199 60
PE 188 273 208 161 110 168 539 217 99
AL 71 111 103 87 35 171 285 292 134
SE 203 266 210 117 1 102 142 107 53
BA 697 1.489 1.648 1.254 568 694 881 623 484
C. OESTE 35 78 15 21 88 95 149 167 255
MS 27 59 12 18 53 47 82 148 217
MT 0 0 0 0 13 26 23 14 8
GO 8 19 3 3 22 22 44 25 30
DF 0 0 0 0 0 0 0 0
SUDESTE 90 171 166 140 89 189 314 274 423
MG 88 164 166 138 88 160 218 215 309
ES 0 0 0 1 1 29 4 2 0
RJ 2 7 0 1 0 0 4 1 0
SP 0 0 0 0 0 0 88 56 114
* Dados sujeitos reviso
Fonte: COVEV/CGDT/DEVEP/SVS-MS
continuao
89
Anexo 2
Posio Taxonmica do Agente Etiolgico da Leishmaniose
Visceral Leishmania (Leishmania) chagasi Cunha & Chagas, 1937
Reino: Protista Haeckel, 1866
Sub-reino: Protozoa Goldfuss, 1817
Filo: Sarcomastigophora Honigberg & Balamuth, 1963
Sub-lo: Mastigophora Deising, 1866
Classe: Zoomastigophorea Calkins, 1909
Ordem: Kinetoplastida Honigberg, 1963, emend. Vickerman, 1976
Sub-ordem: Trypanosomatina Kent, 1880
Famlia: Trypanosomatidae Dofein, 1901, emend. Grobben 1905
Gnero: Leishmania Ross, 1903
Sub-gnero: Leishmania Saf yanova, 1982
Espcie: chagasi Cunha & Chagas, 1937
No momento existem divergncias sobre o uso do nome especco chagasi para o
agente etiolgico da leishmaniose visceral. Com base nos pers isoenzimticos, alguns au-
tores consideram que Leishmania (Leishmania) chagasi igual Leishmania (Leishmania)
infantum e, por isso, o nome chagasi seria sinnimo de infantum.
Porm, outros autores chamam ateno para diferenas bioqumicas e preferem, por
enquanto, manter o nome chagasi. O uso do nome Leishmania donovani chagasi incor-
reto, pois a L. donovani pertence a um grupo geneticamente diferente, que causa leishma-
niose visceral no subcontinente indiano.
90
Anexo 3
Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral
Quadro comparativo da evoluo clnica da LV
Evoluo clnica
Manifestaes Clnicas Perodo Inicial Perodo de Estado Perodo Final
Febre Presente Presente Presente
Emagrecimento Ausente Moderado Acentuado
Palidez Discreta Moderada Acentuada
Hepatomegalia Discreta Moderada Acentuada
Esplenomegalia Discreta Moderada Acentuada
Manifestaes Hemorrgicas Ausente Incomum Freqente
Forma Oligossintomtica manifestaes clnicas semelhantes ao perodo inicial, de
curta durao
Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral,
quanto aos exames laboratoriais complementares
Evoluo clnica
Laboratrio Complementar Perodo Inicial Perodo de Estado Perodo Final
Anemia Discreta Moderada Acentuada
Leucopenia com neutropenia Ausente Presente Acentuada
Plaquetopenia Ausente Presente Acentuada
Hiperglobulinemia Discreta Elevada Elevada
Forma Oligossintomtica sem alteraes laboratoriais (exceto VHS alto e
hiperglobulinemia)
91
Anexo 4
Manobra Estetoacstica para Vericao da
Hepatoesplenomegalia
Esta uma manobra propedutica simples que associa uma percusso ausculta
com estetoscpio. til para vericao de visceromegalia, quando o paciente pouco
cooperativo, sobretudo em crianas chorosas.
Manobra:
Encostar o estetoscpio no gradil costal direito (fgado) ou esquerdo (bao) e riscar o
abdmen (de forma similar pesquisa de sensibilidade ttil) a partir da cicatriz umbilical,
em linhas paralelas, em direo reborda costal. Utilizar um instrumento de ponta romba
(tampa de caneta esferogrca) para realizar a manobra. Na linha que corresponde ao limi-
te da ponta do fgado ou bao ser percebido o som (rude) produzido pelo movimento de
riscar a extremidade do rgo. Medir a distncia entre a reborda costal e este ponto.
92
Anexo 5
Imunouorescncia Indireta com
Antgeno de Promastigotas (Fiocruz)
1 - Princpio:
O antgeno de Manguinhos utilizado para a deteco de anticorpos anti-Leish-
mania chagasi (visceral) e Leishmania braziliensis (cutnea). Tem apresentado resultados
satisfatrios no diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina.
Consiste na reao inicial de soros com parasitas (Leishmania), xados em lminas
de microscopia para uorescncia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado uores-
cente (isotianato de uorescena) ligado a imunoglobulina anti-IGg Humana ou Canina,
de acordo com o soro utilizado.
2 - Material necessrio:
Soros controle: positivo e negativo;
PBS;
Conjugado anti-globulina marcada com isotianato de uorescena;
Soluo de azul de Evans 0.1% em PBS;
Glicerina tamponada pH 90.5;
gua destilada;
Lminas para IF;
Lamnulas;
Microplacas e micropipetas;
Cubas de lavagem;
Cmara mida;
Microscpio de uorescncia.
3 - Metodologia
1. Ferver as lamnulas em gua destilada por 30 min., aps a gua entrar em ebulio;
2. Deix-las estocadas em lcool comercial at o momento de uso, quando devero ser
cuidadosamente secas com o auxlio de gaze ou papel absorvente;
3. Pingar 10l do antgeno em cada orifcio da lmina, tendo o cuidado de mant-lo
homogeneizado durante o preparo das lminas;
4. Fixar durante 12 horas temperatura ambiente ( 25 C) ou na estufa a 37
0
C at se-
cagem completa das lminas (aproximadamente 1 hora so sucientes). Em lugares
93
onde a umidade relativa do ar seja muito alta, as lminas podem no secar comple-
tamente overnight, nesse caso, coloc-las por 10 minutos na estufa a 37 C. (Evitar
atritos com a parte superior da lmina onde se encontram os parasitas xados);
5. Diluir os soros teste (1:40 e 1:80) e os controles positivo e negativo (1:40), em PBS;
6. Adicionar 10 l das diluies de soro por orifcio, conforme o protocolo:
a) Os soros controle devem estar presentes em todas as lminas para comparaes
no momento da leitura;
b) Deve-se tomar cuidado com as diluies de soro para que no se misturem du-
rante a incubao;
7. Incubar as lminas em cmara mida por 30 min./37 C;
8. Lavar as lminas 3 vezes em PBS em cubas de lavagem (3), 5 minutos em cada banho;
9. Lavar rapidamente as lminas (uma vez) em gua destilada;Colocar as lminas por
aproximadamente 10 min./37 C para secar (no exceda muito nesta etapa);
10. Diluir o conjugado uorescente, previamente titulado (vide bula do conjugado), em
PBS contendo 0.004% de azul de Evans;
11. Adicionar 15 l da diluio do conjugado em cada orifcio da lmina;
12. Lavar as lminas 3 vezes com PBS em cubas de lavagem (5 min. para cada banho);
13. Lavar rapidamente as lminas 1 vez em gua destilada;
14. Colocar as lminas por aproximadamente 10 min/37 C para secar (no exceda
muito nesta etapa);
15. Montar as lminas com glicerina tamponada e lamnulas;
16. Levar as lminas ao microscpio de uorescncia e:
a) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar a uorescncia;
b) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar o background (colora-
o de fundo) do teste;
c) Focalizar os orifcios dos soros teste e considerar reativo aqueles que apresen-
tarem uorescncia intensa na membrana do parasita com uma sutil uores-
cncia de citoplasma. Considerar no reativo os soros que no apresentarem
nenhuma uorescncia, ou uma uorescncia discreta apenas de citoplasma.
Quando ocorrer apenas uorescncia de citoplasma ou fraca uorescncia ape-
nas de membrana, o resultado ser considerado indeterminado, devendo essa
amostra ser retestada.
d) Sero considerados positivos todos os soros que apresentarem reatividade a par-
tir da diluio 1:80. Caso o soro seja reagente somente na diluio de 1:40 uma
nova amostra dever ser solicitada aps 30 dias.
94
Anexo 6
Aspirao Esplnica
Local de realizao: hospital
Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado
Material necessrio para realizao
Antissepsia Coleta Esfregao
Luvas Seringa 10 ml Lminas desengorduradas
Alcool a 70% Agulha 25x8
Gaze
A puno aspirativa do bao (aspirao esplnica) deve ser realizada somente por
mdicos que j foram treinados. Todo paciente a ser submetido aspirao esplnica deve
ser informado acerca do procedimento, pois a cooperao do mesmo de fundamental
importncia para o xito do exame. Em crianas, a sedao imprescindvel.
Avaliao clnica prvia: Pacientes com manifestaes hemorrgicas no devem ser
submetidos puno esplnica o bao deve ser palpvel e estar no mnimo 3 cm abaixo
da reborda costal esquerda.
Avaliao laboratorial prvia: 1) tempo de coagulao e sangramento
2) tempo de protrombina (opcional)
3) contagem de plaquetas
O tempo de coagulao e sangramento deve estar normal e as plaquetas no devem
estar abaixo de 40.000 clulas/mm
3
. O tempo de protombina deve ultrapassar 5 segundos
ou mais do controle, ou seja, sua atividade deve ser superior a 60%.
95
Anexo 7
Puno Aspirativa de Medula ssea
Local de realizao: ambulatrio ou hospital
Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado
Material necessrio para realizao
Antissepsia Anestesia Coleta Esfregao
Luvas Seringa de 1 ml Seringa 10 ml Lminas desengorduradas
Alcool a 70% Agulha Agulha com mandril 30x12
Gaze Xilocana 2%
Tcnicas
1.
o
Antissepsia: de luvas, procede-se a limpeza do local da puno com lcool a 70%
(respeitando a regra de limpeza do centro para a periferia, nunca retornando ao centro
com a gaze j utilizada);
2.
o
Anestesia: anestesiar o local da puno, injetando-se de 0,5 a 1 ml de anestsico
Locais do corpo que devem ser puncionados
1.
a
opo puno esternal
No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos.
Esterno ou manubrio esternal na altura do primeiro, segundo ou terceiro
espao intercostal.
Dedo mnimo na frcula e o polegar e indicador nos espaos intercostais (s);
penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha em 90o e proceder a
introduo da mesma no osso, com rmeza, porm com delicadeza.
Risco especco: Ultrapassar a tbua ssea interna e atingir vasos nobres (risco me-
nor se a puno for em manbrio atrs, posiciona-se o esfago).
Vantagem: Fcil execuo por ser estreito, penetra com facilidade.
2.
a
opo puno de crista ilaca
No se recomenda essa puno em crianas menores de 2 anos.
Polegar posicionado abaixo da crista ilaca, indicador acima da crista ilaca,
para rmarem a pele; penetrar a epiderme com a agulha; posicionar a agulha
em 90o e proceder a introduo da mesma em osso, com rmeza.
96
Risco especco: Ultrapassar a tbua ssea interna e atingir ala intestinal
Vantagens: menos doloroso; risco praticamente nulo
3.
a
opo puno tibial
Recomendado para crianas menores de 2 anos
Superfcie medial e achatada da dise proximal (1/3 superior) 1 a 2cm abaixo
da tuberosidade tibial;
Polegar e indicador posicionados para rmarem a pele; penetrar a epiderme
com a agulha; posicionar a agulha em um leve ngulo de 10o a partir do plano
vertical (caudal), e proceder a introduo da mesma em osso, com rmeza,
porm, com delicadeza;
Quando a agulha estiver rmemente posicionada em osso, retirar o mandril,
conectar a seringa e aspirar o material. Percebe-se que a agulha est bem loca-
lizada quando h presso negativa o que provoca dor ou incomodo para o
paciente no local da puno.
Riscos Gerais: Osteomielite
Hematomas
Abscesso subcutneo
Fratura
Encaminhamento do material para o laboratrio:
Seqncia da tcnica Aps aspirar o material da medula ssea colocar em lmi-
nas limpas e desengorduradas (total de 6 a 8) secar em temperatura ambiente em segui-
da xar em lcool metlico aps xao corar com um dos seguintes corantes: Giemsa;
Leishman ou Wright por aproximadamente 40 minutos aps fazer leitura das lminas
em microscpio tico.
Parmetros normais das clulas na medula ssea
Clulas reticulares 0,5 2%
Hemocitoblastos 0 1%
Pr-eritroblastos 1 4%
Eritroblastos baslos 4 12%
Eritroblastos policromticos 8 20%
Eritroblastos ortocromticos 2 8%
Megacaricitos 0 2%
Macrfagos 0 2%
Mastcitos 0 1%
Plasmcitos 0 3%
Moncitos 0 1%
Linfcitos 6 11%
Baslos 0 2%
97
Eosinlos 0,5 5%
Segmentados neutrlos 13 28%
Bastonetes neutrlos 16 24%
Metamielcitos neutrolos 8 14%
Mielcitos neutrlos 2 7%
Pr-mielcitos neutrlos 2 7%
Mieloblastos 1 4%
Relao Granulcito/Eritrcito 3:1
Alteraes no parnquima medular que podem ser observados na leishmaniose visceral
Tipo de esfregao Sem grumos, no espesso
Celularidade absoluta Hipocelular
Relao granulcitos/eritrcitos 1:1 ou 1:2 ou 1:3
Celularidade granulcitica Hipocelularidade
Pr-mielcitos neutrlos (+ jovens) Aumenta %
Segmentados neutrlos Diminui %
Eosinlos Anaesinocitose
Celularidade eritroblstica Hipercelularidade relativa
Eritroblastos cromticos Aumenta %
Linfcitos Aumenta
Plamcitos Aumenta % (de 6 a 10%)
Megacaricitos Normal ou ligeiramente diminuido
Macrfagos Aumenta %
Presena do parasita Positividade de 70 a 80%
98
Anexo 8
Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino
1- Colheita de material biolgico para o diagnstico parasitolgico
1.1 - Exames parasitolgicos
Material
Microlanceta estril
Agulha descartvel 25x8
Lmina de microscopia
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Mtodo: Os procedimentos abaixo referem-se a colheita de sangue
medular, podendo ser realizado a colheita de linfonodo e outros.
A colheita de sangue medular deve ser realizada por um mdico veterinrio. O ani-
mal deve ser anestesiado e colocado em decbito dorsal e a regio da articulao fmur-
tbio-patelar tricotomizada. Realizar a anti-sepsia do local, Em seguida a perna deve ser
dobrada de tal forma que a tbia que em ngulo de 90
o
em relao mesa. A agulha deve
ser introduzida verticalmente, perfurando a crista da tbia. Aspire de 1 a 2ml de sangue
medular. Este material poder ser utilizado para mielograma e/ou mielocultura.
2- Colheita de material biolgico para o diagnstico sorolgico
2.1- Obteno de soro: Tcnica recomendada pelo PCLV
Material
Agulha descartvel 25x8
Seringa de 5 ml
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Tubo estril sem anticoagulante
Mtodo
Colher 5ml de sangue venoso de todos os ces existentes no domiclio. Utilizar so-
luo de lcool iodado para anti-sepsia e agulhas e seringas descartveis para a colheita. O
material sangneo deve ser colocado em tubo estril sem anticoagulante e estocado em
caixas de isopor contendo res de gelo para refrigerao durante permanncia no campo.
99
Para cada animal examinado deve ser preenchido questionrio individualizado com
informaes sobre o endereo do proprietrio e dados do animal (nome, idade e sexo). A
identicao de cada amostra de soro fundamental para evitar que uma amostra receba
identicao incorreta.
O material sangneo vindo do campo deve ser imediatamente encaminhado para o
laboratrio, onde ser separado o soro aps a coagulao e estocados em freezer a 20C. O
soro dever ser encaminhado para o laboratrio central estadual (LACEN) ou municipal,
onde sero realizados os exames laboratoriais. O transporte do material dever ser feito em
caixas de isopor contendo res de gelo reciclvel, permitindo assim um transporte adequa-
do do mesmo.
2.2 - Obteno de eluato: Tcnica utilizada em situaes excepcionais,
mas se utilizado seguir criteriosamente conforme descrito abaixo.
Material
Microlanceta descartvel
Papel de ltro tipo qualitativo 80 gramas
Papel celofane hidrfobo
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Mtodo
Colher amostra de sangue atravs de puno da veia marginal auricular do co, uti-
lizando microlancetas descartveis e transferindo o material obtido por capilaridade para
lminas de papel de ltro. A rea embebida deve ser de aproximadamente 33 centmetros
com distribuio homognea no papel. Aps secarem, cada folha de papel de ltro deve ser
separada por lminas de papel celofane, para evitar a contaminao das amostras de sangue
que devem estar devidamente identicadas.
Aps a colheita do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plstico e
armazenado a temperatura ambiente durante uma semana ou refrigerado 4C e enviado
em lotes semanais para o laboratrio central do estado ou municpio. Todo material envia-
do para o laboratrio deve estar devidamente identicado, constando os seguintes dados:
identicao do animal (nome, idade e sexo), nome e endereo completo do proprietrio
e identicao do responsvel pela colheita do material.
A identicao de cada mostra fundamental para evitar que a mesma receba iden-
ticao incorreta.
100
Anexo 9
C O N F I D E N C I A L
NOME OU INICIAIS IDADE OU DATA DE NASCIMENTO
SEXO
DESCRIO DA REAO ( ) Breve relato da reao adversa, Incluindo dados laboratoriais relevantes
MASC. FEM.
PESO ( ) em Kg se conhecido
Data do incio da reao
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (Prescritos ou por automedicao)
Dose diria Via de admin. Incio do uso Fim do uso Motivo douso
DOENA CONCOMITANTE OU REAO PRVIAAO MEDICAMENTO?
RECUPERAO?
Ameaa vida CAUSA MORTIS
NOME:
DENTISTA
TELEFONE:
DATA:
ENDEREO:
E-MAIL:
Obrigado pela sua cooperao! CIDADE/UF:
A PRIMEIRA NOTIFICAO DO CASO? O CASO FOI NOTIFICADO PARA A INDSTRIA?
Em caso de gravidez, indicar a idade gestacional no momento do surgimento da reao adversa:
N DO PRONTURIO DOPACIENTE
Dose
diria
Via de
admin.
Incio
do uso
Fim
do uso Motivo do uso
CONSELHO PROFISSIONAL/ N:
MEDICAMENTO SUSPEITO
S N NO SABE
SEQUELA?
S N QUAL?
BITO?
S N
S N
RECEBEU TRATAMENTO ESPECFICO?
S N QUAL?
NECESSITOU INTERNAO?
O MEDICAMENTO FOI SUSPENSO?
S N
HOUVE MELHORA?
S N
HOUVE REEXPOSIO?
S N
A REAO REAPARECEU?
S N
S N S N
APOSOLOGIA FOI ALTERADA?
S N
PROLONGOU A INTERNAO?
S N
2 - Dados domedicamento (nome comercial; para genricos, informar o fabricante)
* *
*
NOME DA INSTITUIO/CLNICA
*
*
*
/ / / /
S N QUAL?
3 - Informaes adicionais
* *
4 - Dados do notificador
ENFERMEIRO FARMACUTICO MDICO OUTROS
UF:
1 - Dados do Paciente
Data do fim da reao
Unidade de Farmacovigilncia
5 - Notificao de queixa tcnica ou suspeita de desvio de qualidade
Medicamento (nome comercial):
Fabricante:
Numero do lote: Validade: Forma Farmacutica:
Descrio do desvio:
FORMULRIO DE NOTIFICAO DE SUSPEITA DE REAO ADVERSA E QUEIXA TCNICA A MEDICAMENTO
Preencher o maior nmero de informaes, principalmente dados com (*)
Anvisa - SEPN 515 Bloco B Ed.mega - Unidade de Farmacovigilncia - 2andar - sala02 - CEP70770-502 -Braslia -DF - FAX: (61) 448-1275
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
101
Anexo 10
Consideraes Sobre as Tcnicas Para a Coleta de Flebotomneos
1. Coletas pelo mtodo manual:
Consiste na coleta do inseto realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo as-
pirador de Castro) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna).
Na coleta manual so pesquisadas as paredes externas e internas do domiclio, os
anexos e os abrigos de animais.
Vantagens da tcnica:
ser qualitativa;
ser seletiva;
permite vericar a preferncia alimentar da espcie;
permite estimar as taxas de agressividade dos vetores;
no exige equipamentos sosticados e de alto custo;
boa efetividade, quando praticado com habilidade.
Desvantagens da tcnica:
ser aleatria, pois est sujeita as condies metereolgicas;
submete o operador ao risco de infeo pelo parasito, quando o mesmo no
estiver utilizando devidamente os Equipamentos de Proteo Individual
(EPI);
exige um nmero importante de operador para cobrir uma rea extensa;
operacionalmente inadequada para observar a utuao noturna do vetor (li-
mitada no tempo por questes operacional).
2. Coletas com armadilha luminosa:
A coleta com armadilha de isca luminosa baseia-se no princpio de fototactismo dos
insetos, ou seja, a inuncia que a luz exerce sobre os movimento dos seres. A atrao dos
ebtomos pela luz pode variar em funo da espcie.
A coleta de ebtomos com armadilhas luminosas realizada com armadilhas ex-
postas geralmente no intra e peridomiclio. O nmero de armadilhas pode variar de acor-
do com os objetivos que se deseja alcanar. Em geral, a utilizao de duas armadilhas por
domiclio, uma no intra e a outra no peridomiclio suciente para observar a infestao
do vetor nos dois ambientes.
102
Vantagens da tcnica:
se mostra mais precisa para detectar a presena do vetor no interior e no exterior da
casa (mesmo aps o repasto sangneo a fmea continua sendo atrada pela luz);
quantitativa, permite detectar a abundncia relativa da espcie;
oferece uma maior viabilidade para a investigao de grandes reas com pou-
cos recursos humanos, considerando que um homem pode instalar vinte
armadilhas/noite, ou seja, coletar ebtomos em dez casas/noite.
Desvantagens da tcnica:
no ser seletiva em relao a outros insetos;
a recuperao e triagem do material delicada e exige pacincia, habilidade e
rigor do operador, para no perder a informao qualitativa e quantitativa;
alto custo do equipamento bem como o consumo de pilhas;
inconvenincia do horrio matutino de recolhimento do material, sobretudo
para os habitantes.
3 Coletas com armadilhas adesivas
Trata-se de uma tcnica de intercepo, onde os vetores cam grudados no papel
oleoso ao tentar repousar sobre a superfcie. Segundo a metodologia adaptada por Passarat
Silans, no ano 2000, cada armadilha compreende um conjunto de cinco folhas de papel
sulte impregnadas com leo de rcino, que devero ser expostas no intra e peridomiclio,
por um perodo previamente determinado, de acordo com o objetivo proposto (as folhas
conservam a viscosidade necessaria para grudar os insetos durante uma semana).
Aps a exposio, as iscas so recolhidas e colocadas em sacos plasticos, por cmodo,
devidamente etiquetados e enviados para o laboratrio. No laboratrio, os insetos devero
ser removidos com a ajuda de um estilete no e mergulhados em soluo de detergente por
5 minutos. Este procedimento dever ser repetido mais duas vezes em novas solues. Em
seguida, com auxlio de uma lupa entomolgica, os ebotomneos devero ser separados e
conservados no lcool a 70% para posterior identicao.
Vantagens da tcnica:
fcil de confeccionar;
fcil de instalar;
baixo custo;
possibilidade de cobrir grandes reas com recursos humanos reduzidos;
assegurar a coleta do vetor por vrias noites seguidas (maior chance de encon-
trar o vetor);
Desvantagens da tcnica:
diculdade de aceitao na zona urbana (o leo pode manchar as paredes);
pouco efetiva em rea com baixa densidade de ebtomos;
aumenta o trabalho do laboratrio;
103
NORMAS DE BIOSSEGURANA
ATIVIDADES DE CAMPO E DE LABORATRIO
Nas atividades de campo so necessrios a adoo de medidas de
proteo individual.
Na confeco do aspirador manual de Castro, usar preferencialmente
acrlico, em vez de vidro.
Nas atividades de laboratrio, recomendado que os procedimentos de
preparao (claricao e diafanizao) e montagem dos ebotomneos
sejam realizados em capela de exausto, com o uso de culos de segurana
incolor e luvas descartveis.
104
Anexo 11
Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios



























































































































































































































































105
Anexo 12
106
107
Leishmaniose Visceral instrues para preenchimento
Ficha de investigao - SINAN Windows
N. - Anotar o nmero da noticao atribudo pela unidade de sade para identicao do caso. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
I - Este campo identica o tipo de noticao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo
2 - Anotar a data da noticao: data de preenchimento da cha de noticao. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
3 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est
localizada a unidade de sade (ou outra fonte noticadora) que realizou a noticao CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
4 - Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte noticadora) ou cdigo correspondente
segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a noticao do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
5 - Nome do agravo/doena (ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10 que est sendo noticado
6 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes)
8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa
9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M;
26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente.
OBS.: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado)
11 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela
(compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa
que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena
(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia)
12 - Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classicao obtida em
funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com
aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponde a um ano de estudo.
(Ex. Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de
I a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos.
13 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade - SUS 14 - Preencher com o nome
completo da me do paciente (sem abreviaes)
15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia
do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do
paciente
17 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.).
18.- Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (Perto da padaria do Joo)
19 - Anotar a sigla da Unidade Federada da residncia do paciente (ex. DF)
20 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente
Anotar o nome do distrito de residncia do paciente
2l - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente
22 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (Ex.
CEP : 70.036-030)
108
23 - Anotar o nmero do telefone do paciente
24 - Zona de residncia do paciente por ocasio da noticao (Ex. 1 = rea com caracteristicas estritamente urbana; 2
= rea com caracteristicas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea
urbana)
Leishmaniose Visceral 06/11/00
25 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente noticado residir em outro pas 26 - Informar a data do
incio da investigao do caso.
27 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida
quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere- se as atividades econmicas
desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou
tercirio (servios e comrcio).
28 - Informar se o paciente caso novo.
29 - Informar se o municpio de residncia do paciente rea endmica para leishrnaniose visceral. 30 - Registrar se
o paciente apresenta clnica compatvel com leishrnaniose visceral. 31 - Registrar se o paciente apresenta infeces
intercorrentes.
32 - Registrar o resultado do diagnstico parasito lgico para leishrnaniose visceral. 33 - Registrar o resultado do
diagnstico imunolgico para leishrnaniose visceral. 34 - Registrar a droga inicial administrada.
35 - Caracterizar o tipo de administrao da droga.
36 - Registrar a durao do tratamento com Antimoniato Pentavalente.
37 - Registrar a droga utilizada no caso de falncia do tratamento inicial.
38 - Identicar a classicao nal. Nos casos descartados, especicar o diagnstico de descarte. 39 - Informar a unidade
federada do local provvel da fonte de infeco. 40 - Informar o Pas do local provvel da fonte de infeco.
41 - Informar o Municpio do local provvel da fonte de infeco. 42 - Informar o Bairro do local provvel da fonte de
infeco. 43 - Informar o Distrito do local provvel da fonte de infeco.
44 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, detenninada pelos ambientes
ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). 45 - Informar a evoluo
do caso.
46 - Em caso de bito, informe a data de ocorrncia do mesmo. 47 - Informar a data do encerramento da investigao
do caso.
Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
48 - Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 49 - Informar o cdigo da
unidade de sade responsvel por esta investigao.
50 - Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. ex: Mrio Jos da silva 51 - Informar a funo do
responsvel por esta investigao. ex: enfermeiro 52 - Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
109
Anexo 13
Ficha de Investigao de bito de leishmaniose visceral
Identicao
Nome: ____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Nome da Me: ______________________________________________________________
Zona: ( ) Urbana ( ) Rural
Municpio de Residncia: ______________________________________________________
Estado: ____________________________________________________________________
Condies de moradia
( ) Casa de alvenaria ( ) Casa de taipa ( ) No h registro
( ) gua canalizada e sanitrio ( ) Apenas gua ( ) Moradia sem saneamento
Histria de doenas anterior a LV
( ) Nega doena anterior ( ) No h registro ( ) Informa doena
Doenas informadas: ______________________________________________________
Data de incio de sintomas de LV ___/___/___
Sinais e sintomas
Febre ( ) Sim ( ) No
Aumento do volume abdominal ( ) Sim ( ) No
Cefalia ( ) Sim ( ) No
Perda de peso ( ) Sim ( ) No
Dor Abdominal ( ) Sim ( ) No
Palidez ( ) Sim ( ) No
Nusea ( ) Sim ( ) No
Astenia ( ) Sim ( ) No
Vmito ( ) Sim ( ) No
Edema em membros inferiores ( ) Sim ( ) No
Prostrao ( ) Sim ( ) No
Edema de plpebras ( ) Sim ( ) No
Tosse seca ( ) Sim ( ) No
Diarria ( ) Sim ( ) No
Outros: ____________________________________________________________________
O paciente procurou assistncia mdica? Quando? Onde?
O paciente teve o seu diagnstico de LV no primeiro atendimento?
( ) Sim ( ) No
110
Caso a resposta seja no, quantas vezes ele procurou servio de sade? E em quanto tempo ele foi
diagnosticado? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente foi internado?
( ) Sim ( ) No
Se sim, em que Hospital foi o atendimento? ________________________________________
Municpio de localizao do hospital: _____________________________________________
N. Pronturio: _____________________________________________________________
Data de internao ___/___/___ Data de bito ___/___/___
Condies do paciente na internao:
Momento da internao
Temperatura: ________________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) Eupneico ( ) Dispnico ( ) Taquidispneico
Peso: _______________________KG
Cefalia: ( ) Sim ( ) No Astenia ( ) Sim ( ) No
Dor Abdominal: ( ) Sim ( ) No Ictercia ( ) Sim ( ) No
Nusea: ( ) Sim ( ) No Outros ____________________________
Vmito ( ) Sim ( ) No __________________________________
Prostrao ( ) Sim ( ) No __________________________________
Tamanho do fgado (Medida do mdico) _______ cm
Tamanho do bao (Medida do mdico) _______ cm
Condies desenvolvidas durante a internao
Temperatura registrada mais elevada ________________
Presso Arterial registrada mais elevada _____X_____
Sinais hemorrgicos ( ) Sim ( ) No Se sim qual? ______________
Insucincia respiratria ( ) Sim ( ) No
Alteraes cardiolgicas ( ) Sim ( ) No
Insucincia renal aguda ( ) Sim ( ) No
Presena de co-infeco ( ) Sim ( ) No
Se sim qual? __________________________________________________
111
Tratamento
Antimoniato: _______ ml/dia _________ mg/Kg/dia Nmero de doses _____ dia
Total de dias de tratamento prescrito __________dias __________ sries
Via de administrao: ( ) Muscular ( ) Venosa
Se venoso: ( ) Catter heparinizado ( ) Soro contnuo ( ) Diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo Qual? _____________________________________
Outros medicamentos ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Medidas de suporte
Dilise ( ) Sim ( ) No
NoNebulizao ( ) Sim ( ) No
Hemodilise ( ) Sim ( ) No
Transfuso ( ) Sim ( ) No
Entubao ( ) Sim ( ) No
Apresentou reaes adversas ao medicamento? ___________________________
Se sim quais? ____________________________________________________
Precisou interromper o tratamento? ___________________________________
Caso suspeite de reao adversa, preencher a cha de noticao de reaes adversas, disponvel
Dias de internao (ltima)______Dias
Nmero de internaes: ____________________
112
Exames Laboratoriais realizados:
Exames ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Segmentados
Bastonetes
Moncitos
Baslos
Linfcitos
Plaquetas
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
Imunouorescncia indireta ( ) Positivo ( ) Negativo
Parasitolgico ( ) Positivo ( ) Negativo
Este paciente foi noticado no SINAN? ( ) Sim ( ) No
Qual foi a causa estabelecida no Sistema de mortalidade -SIM?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como o servio de sade tomou conhecimento do bito?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Aps avaliao nal da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os
prossionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio,
adotar medidas para implementao dos servios.
_______________________________________
Nome do responsvel pela Investigao
Local: ______________________________________________Data:_____/_____/_____
113
Anexo 14
Unidades de Referncia de LV
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Auto Doenas Tropicais (Antigo HDT) - Rua Comendador Lira, S/N,
Trapiche da Barra - Macei/AL CEP: 57035-550
Responsvel: Edmia Reis Castelo Branco
Tel.: (82) 315-0100 / 221-4486
Horrio de Atendimento: Ambulatorial
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos - Rua Joo Dias das Botas, s/n., Canela Salvador/BA
Responsvel: Edilson Martins Bittencourt
Tel.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Email: hupes@ufba.br
Centro de Referencia em Doenas Endmicas (PIEJ) - Rua 3 s/n. Casas Populares URBIS 1
Jequi/BA
Responsvel: Eliane Ges Nascimentos
Tel.: (73) 525-2635
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Central Roberto Santos - Entrada Velha do Saboeiro, s/n. Salvador/BA
Responsvel: Carlos Costa Neto
Tel.: (71) 387-3424 /3423 / 3422
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Couto Maia - Rua So Francisco, s/n. - Mont Serrat Salvador/BA
Responsvel: Silene Maria Fontes Barreto Dantas
Tel.: (71)316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Geral Camaari - Av. Leste, Via Parafuso, s/n. Camaari/BA
Responsvel: Jos Carlos de Carvalho Pitangueira
Tel.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 /2434 / 2587 / 7375
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
114
Hospital Geral Eurico Dultra/ Hospital de Barreiras - Rua Boa Vista, s/n. Barreiras/BA
Responsvel: Marcelo Costa Sampaio
Tel.: (77) 611-3137/4384/4904/4972
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana/BA
Responsvel: Denise Lima Mascarenhas
Tel.: (75) 221-6046/6077/6200/6220/6268/6288
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro - Travessa do Hospital s/n. Santo Antnio Juazeiro/BA
Responsvel: Maria das Graas de Carvalho
Tel.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Santo Antnio - Bomm s/n. CEP: 40000-000 Salvador/BA
Responsvel: Otaciano de Paula Campos
Tel.: (71) 310-1100/1140/1280
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Cear
Centro de Referncia Leishmaniose Visceral Rua Nestor Barbosa, n. 315 Parquilndia
Fortaleza/CE CEP: 60000-000
Responsvel: Maria Airtes Vieira Vitoriano
Tel.: (85) 433-4311
Horrio de Atendimento: 24 horas(todos os dias da semana)
E-mail: hsj@saude.ce.gov.br
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia - Av. L2 Norte, Quadra 605 Braslia/DF
Responsvel: Gustavo Romero
Tel.: (61) 273-5008 Amb. De DIP
Horrio de Atendimento: 3. e 5. feira 8 s 12 horas e 4. feira 14 s 18 horas
E-mail: gromero@unb.br
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo -UFES / VITRIA/ES. Av. Marupe, 1.468 3. andar
/ Setor de Parasitologia, Universidade Federal do Esprito Santo - Bairro: Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-090
Responsvel: Dr. Alosio Falqueto
Tel.: (27) 3335-7188
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas, de 2. a 6. feira
E-mail: falqueto@npd.ufes.br
115
Gois
Hospital de Doenas Tropicais HDT Hospital Anuar Auad. Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela
Vista Goinia/GO
Responsvel: Ledice Incia de A. Pereira.
Tel.: (62) 249 9122 Mdica de doenas tropicais
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Maranho
Hospital Universitrio Presidente Dutra
Rua Baro de Itaja s/n. So Lus/MA - CEP: 65000-000
Responsvel: Mnica Elinor Alves Gama
Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Osvaldo Cruz FIOCRUZ/MG Centro de Re-
ferncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de
Lima n. 1.715 (Barro Preto) Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002
Responsvel: Ana Rabello
Tel.: (31) 3295-3566
Horrio de Atendimento: 8 s 17 horas
Hospital das Clnicas Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Profes-
sor Alfredo Balena 110 Belo Horizonte/MG
Tel.: (31) 3222-7900 / 3248-9322 / 3248-9300
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bairro Bom Sucesso
Barreiro de Cima Belo Horizonte/MG.
Tel.: (31) 3383-8000
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Mato Grosso do Sul
Hospital Universitrio - Rua Filinto Mller Campo Grande/MS CEP: 79080-190
Responsvel: Ana Lcia Lyrio Oliveira
Tel:(67) 345-3000
Horrio de Atendimento: 2. a 6. feira horrio comercial
E-mail: allyrio@yahoo.com.br
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Muller - Rua Joo Felipe Pereira Leite s/n. - Bairro Alvorada
Cuiab/MT - CEP: 78048-790
Responsvel: Mrcia Hueb e Cor Jesus F. Fontes
Tel.: (65) 615-7281 / 642-1767
Horrio de Atendimento: 2. e 4. feira 14 horas
E-mail: mhueb@terra.com.br
116
Par
Instituto Evandro Chagas - IEC - Av. Almirante Barroso, 492 Bairro Marco - Belm/PA - CEP:
66090-000
Responsvel: Fernando Tobias
Tel.: (91) 211-4406 / 211-4427
Horrio de Atendimento: 7 s 17 horas
E-mail: fernandotobias@iec.pa.gov.br
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro - Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos
Campina Grande/PB CEP: 58107-670
Responsvel: Jos Arajo Sobrinho
Tel.: (83) 341-1616
Horrio de Atendimento: 7 s 11 horas
Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB CEP: 58000-000
Responsvel: Benedito Bruno de Oliveira
Tel.: (83) 216-7058
Horrio de Atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz HOC
Responsveis: Vicente Vaz e Demcrito Miranda
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife PE
CEP 50100-130
Tel.: (81) 3413 1433 / 3413 1333
Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP
Superintendente: Antnio Carlos Figueira
Responsvel: Mrcia Jaqueline
Rua dos coelhos, 300
Coelhos Recife PE
CEP 50007-550
Tel.: (81) 2122 4100 / 2122 4192
Fax: (81) 2122 4722
Hospital das Clnicas / HC/UFPE
Superintendente: Efreen Maranho
Av. Prof. Moraes e Rego
Cidade Universitria Recife PE
CEP 50050-901
Tel.: (81) 3454 3633
Fax: (81) 3453 4307
117
Piau
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela IDTNP - Rua Governador Raimundo Artur de
Vasconcelos, 151 Teresina/PI - CEP: 64.000-000
Responsvel: Carlos Henrique Nery Costa
Tel.: (86) 221-3413
Celular: 9482-8930
E-mail: : crlshncst@aol.com
Paran
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnica Universidade Estadual de Maring - Blo-
co J-90 sala 03 - Av. Colombo, 5790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900
Responsvel: Thas Gomes Verzignassi Silveira e Maria Valdrinez Campana Lonardoni.
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de Atendimento: 2.
as
s 6.
as
feiras, das 7h45 s 11h30/13h30 s 17h30.
E-mail: : tgvsilveira@uem.br ; mvclonardoni@uem.br
Rio de Janeiro
Hospital Evandro Chagas Av. Brasil, 4365 Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro/RJ
Responsvel: Armando Schubach
Tel.: (21) 2560-4123
Horrio de Atendimento: dirio
Rio Grande do Norte
Hospital Giselda Trigueiro - Rua Cnego Monte S/N Natal/RN - CEP: 59000-000
Responsvel: Lus Alberto Carneiro e Fernando Cardoso Marinho
Tel.: (84) 232-2509
Rio Grande do Sul
Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias da F. Fac. Fed. Cincias Mdicas - Santa Casa
de Misericrdia de POA - Praa Dom Feliciano s/n - Centro Porto Alegre /RS
Responsvel: Prof. Marlia Maria dos Santos Severo
Tel.: (51) 3214-8018
Horrio de Atendimento: 13h s 18h
E-mail: mmsevero@portoweb.com.br
Roraima
Hospital Infantil Santo Antnio - Av. das Guianas, 1645 13 de Setembro Boa Vista/RR -
CEP: 69305130
Responsvel: Diretora Dr. Marilza Bezerra Martins
Tel.: (95) 624-2804
Horrio de Atendimento: das 8h s 12h/14 s 18h
118
Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Dept. de Microbiologia e Parasitologia
Bairro de Tiradente Campus Universitrio Florianpolis/SC
Responsvel: Mrio Steindel
Tel.: (48) 331-5163
Horrio de Atendimento: 8h s 18h
Sergipe
Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, S/N Aracaju/SE - CEP: 49060-100
Responsvel: Angela Maria da Silva
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de Atendimento: 5. e 6. feira, das 14 s 18 horas
E-mail: : angelmar@ifonet.com.br
So Paulo
Hospital das Clnicas FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar - CEP 05403-010 - So Paulo/SP
Tel.: (11) 3069-6000 PABX
Horrio de Atendimento: 6.
as
feiras/das 8 s 12 horas
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias HC
FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar Bloco 2
A
- Cerqueira Csar
CEP: 05403-010 So Paulo/SP
Tel.: (11) 3069-6397
Horrio de Atendimento: sextas-feiras das 8 s 12 horas.
Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER So Paulo - Av. Dr. Arnaldo , 165 - Cerqueira Csar
CEP 01246-900 So Paulo/SP
Tel.: (11) 3896-1200 PABX
CRT-Aids - Referncia para coinfeco HIV/Aids-LVA - Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana
CEP: 04121-000 So Paulo/SP
Tel.: (11) 5087-9911
Hospital das Clnicas UNICAMP - Av. Vital Brasil, 251 - Cidade Universitria - Zeferino Vaz
Baro Geraldo Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916 - Molstias Infecciosas e Parasitrias
Hospital de Clnicas UNESP - Distrito de Rubio Jnior s/n
CEP 18618-970 Botucatu/SP
Tel.: (14) 6802-6000 PABX
Hospital das Clnicas -FMUSP Ribeiro Preto/SP
Tel.: (16) 602-3000 PABX
Hospital de Base FAMERP - Av. Brigadeiro Faria Lima , 5.416
CEP 15090-000 So Jos do Rio Preto/SP
Tel.: (17) 210-5700 PABX
119
Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica FAMEMA - R. Aziz Atalah s/n
CEP 17519-040 Marlia/SP
Tel.: (14) 433-1366
Hospital Universitrio de Taubat UNITAU
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro - Taubat-SP
Centro de Sade I de Araatuba - Rua Afonso Pena, 1.537
Vila Mendona - CEP: 16015-000 Araatuba/SP
Tel.: (18) 624-5749
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas
Centro de Sade de Andradina - Rua Guararapes, 282 Centro
CEP: 16900-000 Andradina/SP
Tel.: (18) 3722-9292
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas
Tocantins
Hospital Dona Regina
Endereo: ACNE 1 Conjunto 04 Lote 36 e 38 Palmas/TO
Responsvel: Marielza dos santos
Fone: 63-225-8283
CEP: 77053-090
Hospital Comunitrio de Palmas
Endereo: 504 Sul, alameda 01 Lote 01 Palmas/TO
Responsvel: Calixto Ismael Diaz Libera
Fone: 63-214-1424
CEP: 77130-330
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais UCMDT - Av. Jos de Brito, 1015, Setor Anhangera
Araguana/TO - CEP: 77818-530
Responsvel: Cludia Batista Cmara.
Tel.: (63) 411-6020
Horrio de Atendimento: todos os dias pela manh.
E-mail: ncsuleiman@uol.com.br
120
Equipe de elaborao
Ana Cristina Rodrigues Saldanha Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Ana Rabello Centro de Pesquisa Rene Rachout (FIOCRUZ-MG)
Carlos Henrique Nery Costa Universidade Federaldo Piau (UFPI)
Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Eliane Furtado Fundao Ezequiel Dias (FUNED)
Francisco Anilton Alves Arajo Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (FIOCRUZ-BA)
Janduhy Pereira dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Jos Wellington de Oliveira Lima Fundao Nacional de Sade (CORE-CE)
Kleber Giovanni Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB)
Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
Moacir Paranhos Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Monica Elinor Alves Gama Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Paulo Csar da Silva Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ)
Pedro Sadi Monteiro Universidade de Braslia (UnB-DF)
Reynaldo Dietze Universidade Federal do Esprito Santo (UFES-ES)
Silvio Fernando Guimares de Carvalho Universidade Estadual de Montes Claros (UEMC-MG)
Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ-RJ)
Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)
Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Equipe de colaborao
Elisabeth Ferreira Rangel Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ)
Maurcio Luiz Vilela Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ-RJ)
Sinval Pinto Brando-Filho Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes (FIOCRUZ-PE)
Agradecimento especial
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB)
Vera Lcia Fonseca de Camargo Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)
Apoio administrativo
Roozevelt Bonn Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS-MS)
Lista de crditos pelas imagens fotogrcas
Waneska Alexandra Alves Figura: 3B
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Figuras: 3A , 25, 26, 27A, 27B
Jackson Maurcio Lopes Costa Figuras: 4, 5, 7, 10,11, 13, 14, 15, 16, 17
Edmar Chaperman Figura: 6
Claudio R.V. Meneses, Manoel P. Oliveira Neto Figura: 8
Monica Elinor Alves Gama Figura: 12
Equipe do Centro de Controle de Zoonoses de Campo Grande Figuras: 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
Farnsio Luis Guimares Figuras: 28A, 28B