EYACULACIN PRECOZ

Se estudiaron 47 pacientes que presentaron eyaculacin precoz y que asistieron a la

consulta de Orientacin Sexual de la Unidad de Uro - Sexologa del Grupo Mdico
Razetti de Maracay, Edo. Aragua, en el lapso comprendido entre Enero 2004 y Enero
2005.
La mayor incidencia (66%) de eyaculacin precoz se present en hombres con edades
entre 31 - 50 aos seguido del grupo entre 20 - 30 aos (23.5%).
De los 47 pacientes eyaculadores precoces 35 (74.4%) consultaron por presentar
solamente la eyaculacin precoz. Un 34% consultaron por Disfuncin Erctil, un 27%
acudieron por trastornos urinarios bajos, un 23% acusaron diferentes lesiones en el
pene, un 14.9% consultaron por esterilidad y un 8.5% refirieron dolor testicular y
perineal. Solo un 6.3% presentaba ansiedad y altos niveles de stress en la primera
conducta.
Los antecedentes ms relevantes que mostraron los pacientes con eyaculacin precoz
fueron: Varicocele (2.7%), Uretritis (12.7%), VPH (10.6%), Traumatismo genital
(10.6%), Litiasis urinaria, Prostatitis, Alcoholismo y Tabaquismo 8.5% y 4.2% de los
pacientes refirieron mala relacin de pareja.

Las patologas orgnicas ms
frecuentes que se encontraron en los
pacientes eyaculadores precoces
fueron: Disfuncin Erctil (34%),
Varicocele (34%), Dislipidemia
(27.6%), VPH (23.3%), Estenosis
Uretral (21.3%), Prostatitis (14.9%),
Uretritis (14.9%), Quistes
epididimarios (10.4%), Diabetes,
Hidrocele e infecciones urinarias,
Hiperplasia prosttica y litiasis
Urinaria (8.5%), Hiperuricemia y
Frenillo corto (4.2%)






Diferentes tratamientos mdicos y quirrgicos fueron aplicados a los pacientes que
presentaron patologas orgnicas como desencadenantes o agravantes de su eyaculacin
precoz; tales como antibioticoterapia, vastatinas, curas quirrgicas de varicoceles,
dilataciones uretrales, extirpacin de quistes epididimarios, hidrocelectomia, cido
tricloro - actico, electrofulguracin de condilomas, etc.

El nivel de satisfaccin mejor en los pacientes en un 51.2% despus del tratamiento
pero un 48.8% mostraron algn grado de insatisfaccin despus de la terapia. De las
parejas, 55.6% mostraron mejora en su nivel de satisfaccin contra un 31.7% que
expresaron que su nivel de satisfaccin no era favorable.


VARICOCELE E INFERTILIDAD
Se han propuesto muchas teoras para explicar el mecanismo por el cual la enfermedad
altera la funcin testicular normal y causa infertilidad en el varn adulto, pero la causa
real sigue siendo un enigma.
La espermatognesis es la funcin testicular ms afectada por el varicocele como vieron
Paduch y Niedzielski encontraron en nios con varicocele una movilidad total y
progresiva significativamente ms bajas, menor vitalidad y menor nmero de
espermatozoides normales.

En un estudio llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre
9038 hombres que formaban parte de una pareja infrtil, el hallazgo de un varicocele
fue ms comn entre los que tenan parmetros seminales anormales (25,4%) que entre
los que los tenan normales (11,7%). De otro lado, hombres portadores de varicocele
pueden tener parmetros seminales normales y fertilidad conservada.
El varicocele se presenta con una incidencia del 15% en la poblacin masculina general,
en 35% de los hombres evaluados por infertilidad primaria y en ms del 80 % de
hombres con infertilidad secundaria.
La mayora de los varicoceles ocurren del lado izquierdo (80-85 % de incidencia), el
varicocele bilateral est presente en 15 % a 20 % de las veces.
La incidencia del varicocele derecho slo es extremadamente raro (2 %). El 30 % a 45
% de pacientes con infertilidad tienen varicocele. En cambio 15 % a 17 % de pacientes
con varicocele son infrtiles. Solamente el 15 % al 20 % de los adultos que presentan
varicocele son infrtiles.

Con ciruga el 30 % a 45 % de los varicoceles tienen una mejora de las pruebas
funcionales (espermogramas computarizados, determinaciones ecosonogrficas del
volumen testicular, determinacin de gonadotrofinas sricas, test de estimulacin de
hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) para identificar una disfuncin de la
clulas de Leydig y por supuesto biopsias testiculares) y de estos un 40 % o ms
lograrn embarazar a sus pareja. Se menciona que los pacientes sometidos a
varicocelectoma son candidatos a tcnicas de reproduccin asistida. Segn Stone, se
mejoran los parmetros seminales en 50-70 % de los casos sometidos a
varicocelectoma (por cualquier tcnica), y 35-50% de las parejas lograrn un embarazo
despus de la varicocelectoma.
Cozzolino y Lipshultz (2001) sealan que el varicocele es la causa de fertilidad
susceptible de correccin y con mejor pronstico. Por lo tanto la cura quirrgica de
varicocele es la principal ciruga que se realiza en hombres afectados de infertilidad.
Sealan que el paciente con varicocele an cuando no tenga alteraciones de los
parmetros seminales, puede posteriormente tener deterioro de la funcin testicular y
por ende infertilidad. Esto tiene una gran importancia, porque implica que los pacientes
con varicocele y en edad reproductiva, deben tener evaluaciones peridicas, porque un
espermograma normal puede presentar alteraciones posteriormente.
Un varicocele puede tener efecto txico progresivo sobre la espermatogenesis testicular
y puede convertirse en un problema irreversible si no es tratado a tiempo.
Segn Fontaine y colaboradores el varicocele es frecuente en los adolescentes (15% de
promedio) con riesgo de ocasionar efectos perjudiciales sobre el crecimiento testicular y
sobre la espermatognesis; esta ltima se agravar en proporcin directa con el tiempo
que est presente el varicocele. Fideleff y colaboradores en el ao 2000, tratando de
descubrir marcadores pronsticos del dao testicular en pacientes peditricos con
varicocele llegaron a la conclusin que no hubo correlacin entre grado del varicocele y
mediciones sricas hormonales, ni tampoco hubo alteraciones histolgicas-morfolgicas
en las clulas germinales pared de los tbulos seminferos o intersticio en los diferentes
grados de varicocele. No hay en definitiva marcadores bioqumicos que hagan la
prediccin del dao testicular.

Con relacin a la fertilidad futura de los adolescentes con varicocele es imposible
establecer pronsticos. La hipotrofia testicular junto con varicocele sintomtico o
varicocele grado III en adolescentes, es indicacin formal de tratamiento.
La hipotrofia testicular refleja las repercusiones testiculares, pero su asociacin con
infertilidad la desconocemos; al tratar el varicocele se trata la hipotrofia testicular.

El varicocele causa disminucin de la funcin testicular en relacin directa con el
tiempo transcurrido; por lo cual la presencia de varicocele en los pacientes prepberes o
adolescentes reviste especial importancia pues un diagnstico precoz y un tratamiento a
tiempo evitan una hipotrofia testicular y en caso de ya haberse presentado, recupera el
volumen normal despus de operado, mantiene una funcin hormonal normal, mantiene
y preserva una espermatogenesis normal, y en consecuencia se evita un caso de
infertilidad en el adulto (Chan).

Kass y colaboradores en una exhaustiva revisin del varicocele en la adolescencia y
mencionan aspectos de gran inters como que el grado clnico I es el ms frecuente para
ellos con un 9,4 % de incidencia. El grado II y el grado III tienen una incidencia del 3,6
% y del 1,7 % respectivamente.

Hay una relacin directa entre el grado clnico y la disminucin del volumen testicular y
por ende con la posibilidad de repercusin negativa sobre la fertilidad futura de ese
adolescente. Un punto importante que hay que tener en cuenta que el efecto
gonadotxico del varicocele no se puede medir por los parmetros seminales porque en
el perodo puberal no existen los espermatozoides como tal y deben pasar tres aos
despus del comienzo de la pubertad para medir seminalmente el alcance gonadotxico
del varicocele.

Kass refiere que del 15% de la poblacin masculina que desarrolla varicocele slo una
parte desarrollar infertilidad, por tanto es bastante difcil saber a ciencia cierta qu
adolescente con varicocele tendr problemas de infertilidad, por lo cual queda como
indicacin formal de ciruga en adolescentes cuando haya volumen testicular
disminuido sustancialmente uni o bilateralmente, un retraso en el crecimiento del
testculo del lado del varicocele, dolor persistente, varicocele bilateral, o alteraciones
importantes de los parmetros seminales (en la adolescencia tarda). De lo contrario se
debe controlar al paciente anualmente en relacin al volumen testicular y si fuera
posible en relacin tambin a los parmetros seminales.
Dentro de las repercusiones que ocasiona la dilatacin anormal de las venas del plexo
pampiniforme tenemos la hipotrofia testicular y la alteracin de los parmetros
seminales y ambos llevan a grados variables de infertilidad. Teoras que explican la
afectacin de la espermatognesis.
Las teoras que se postulan para explicar la afectacin de la espermatogenesis (descritas
por Zorgniotti y McLeod) denominado efecto gonodotxico son:
1. Elevacin de la temperatura escrotal (0,6C- 0,8C) lo que ocasiona una alteracin en
el mecanismo de intercambio de calor a nivel de la espermatognesis (efecto
gonadotxico)
2. Alteracin en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas.
3. Estancamiento de sangre en el sistema circulatorio testicular con falta de oxigenacin
(hipoxia) en la espermatogonia (etapa primitiva del espermatozoide)
4. Reflujo de metabolitos de desecho de la circulacin suprarrenal y renal por la vena
espermtica.
5. Supresin de la produccin de testosterona con disminucin de la hormona
luteinizante (LH); y estos son los casos que tratados muchas veces empricamente
mejoran con tratamiento a base de gonadotropinas corinicas humanas o citrato de
clomifeno, porque se produce aumento de los niveles de testosterona intratesticular.

El anlisis del semen en pacientes con infertilidad sumado a la presencia de varicocele
se conoce en urologa como semen con patrn de estrs y se caracteriza por
oligospermia (disminucin del nmero de espermatozoide por cc es decir de la densidad
espermtica, que repercute en el contaje total (densidad por volumen total del
eyaculado). Adems tendremos astenospermia, es decir disminucin de la motilidad del
espermatozoide, tanto en su velocidad (micras por segundo) como en su calidad de
motilidad y tendremos una zoospermia que es la alteracin de las formas del
espermatozoide entre las cuales hay un nmero elevado de formas acintadas (tapering
form) por arriba de un 7 % y una elevada proporcin de formas inmaduras del
espermatozoide y en ocasiones hemos visto una verdadera inversin de las formas
normales y anormales (60 %-40 %) es la proporcin.
La presencia de semen con patrones infecciosos agrava la situacin puesto que se suma
el deterioro ocasionado por las toxinas infecciosas de los microorganismos presentes en
las vas seminales

CUANDO HAY INFERTILIDAD Y EXISTE UN VARICOCELE, ESTE SER EL
RESPON-SABLE HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO (30-40 %)
CUANDO HAY UN VARICOCELE, NO SIEMPRE EL PACIENTE TENDR
DETERIORO DE SU FERTILIDAD (DEL 15 % DE INCIDENCIA GENERAL DE
VARICOCELE, SOLAMENTE 5 % TENDR INFERTILIDAD)

El motivo que lleva al paciente con varicocele al urlogo de manera caracterstica no es
el dolor o molestia escrotal (que es extremadamente rara), sino la bsqueda de una
causa de su infertilidad y en contadas ocasiones la presencia de una masa irregular y
blanda en el escroto, que se confunde con patologas testiculares.

Tratamiento del varicocele.
El tratamiento del varicocele detiene los efectos nocivos de ste sobre la funcin
testicular, y en un alto porcentaje de casos mejora la espermatogenesis as como la
funcin de las clulas de Leydig. Promueve una esteroidognesis normal en el testculo
y ayuda a mantener un nivel de testosterona srica normal. Mientras mayor sea el
varicocele reparado mayor ser tambin la mejora de los parmetros seminales
(Brandell)

Estn disponibles diferentes abordajes para detener el flujo retrgrado de sangre hacia la
vena(s) espermtica(s) interna(s). Las venas se pueden ligar a diferentes niveles
mediante tcnicas abiertas o laparoscpicas: retroperitoneal (Palomo), inguinal
(Ivanissevich) o subinguinal. Los riesgos de cualquiera de estas tcnicas incluyen
desarrollo de hidrocele, lesin del conducto deferente, atrofia testicular y recurrencia.
ltimamente se realizan tcnicas de embolizacin endovascular utilizando la ruta
antergrada (plexo pampiniforme) o retrgrada (vena femoral).

CONCLUSIONES
La informacin disponible actualmente respalda la hiptesis de que, en algunos
varones, la presencia de varicocele se asocia a una lesin testicular progresiva a
partir de la adolescencia y a una reduccion consiguiente de la fertilidad.
Aunque el tratamiento del varicocele en los adolescentes puede ser eficaz, existe
un riesgo considerable de sobretratamiento.
La reparacin del varicocele puede ser eficaz en los varones que tienen un
espermiograma anormal, un varicocele clinico o infertilidad inexplicada de otro
modo. Se necesitan ms estudios aleatorizados que confirmen que este subgrupo
de parejas infrtiles puede beneficiarse del tratamiento.

RECOMENDACIONES
El tratamiento del varicocele se recomienda en los adolescentes con falta
progresiva de desarrollo testicular documentada mediante exploraciones clinicas
seriadas.

No hay datos que indiquen un efecto beneficioso del tratamiento del varicocele
en los varones infertiles con un espermiograma normal ni en aquellos con
varicocele subclinico. En esta situacin, no puede recomendarse el tratamiento
del varicocele.
Las revisiones de ensayos clnicos aleatorizados han planteado dudas acerca de
los efectos beneficiosos del tratamiento del varicocele en los varones infrtiles.
El varicocele no debe tratarse por infertilidad, a menos que se hayan explicado
ntegramente a la pareja infrtil las dudas sobre los efectos beneficiosos del
tratamiento.