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Este documento presenta información sobre eyaculación precoz y varicocele. Resume los resultados de estudios sobre 47 pacientes con eyaculación precoz que buscaron tratamiento, encontrando que la mayoría tenían entre 31-50 años y que las patologías orgánicas más comunes fueron disfunción eréctil y varicocele. También analiza la relación entre varicocele e infertilidad, encontrando que el varicocele afecta negativamente la espermatogénesis y que la cirugía mejora la fertilidad en un porcentaje de casos.
Este documento presenta información sobre eyaculación precoz y varicocele. Resume los resultados de estudios sobre 47 pacientes con eyaculación precoz que buscaron tratamiento, encontrando que la mayoría tenían entre 31-50 años y que las patologías orgánicas más comunes fueron disfunción eréctil y varicocele. También analiza la relación entre varicocele e infertilidad, encontrando que el varicocele afecta negativamente la espermatogénesis y que la cirugía mejora la fertilidad en un porcentaje de casos.
Este documento presenta información sobre eyaculación precoz y varicocele. Resume los resultados de estudios sobre 47 pacientes con eyaculación precoz que buscaron tratamiento, encontrando que la mayoría tenían entre 31-50 años y que las patologías orgánicas más comunes fueron disfunción eréctil y varicocele. También analiza la relación entre varicocele e infertilidad, encontrando que el varicocele afecta negativamente la espermatogénesis y que la cirugía mejora la fertilidad en un porcentaje de casos.
Se estudiaron 47 pacientes que presentaron eyaculacin precoz y que asistieron a la
consulta de Orientacin Sexual de la Unidad de Uro - Sexologa del Grupo Mdico Razetti de Maracay, Edo. Aragua, en el lapso comprendido entre Enero 2004 y Enero 2005. La mayor incidencia (66%) de eyaculacin precoz se present en hombres con edades entre 31 - 50 aos seguido del grupo entre 20 - 30 aos (23.5%). De los 47 pacientes eyaculadores precoces 35 (74.4%) consultaron por presentar solamente la eyaculacin precoz. Un 34% consultaron por Disfuncin Erctil, un 27% acudieron por trastornos urinarios bajos, un 23% acusaron diferentes lesiones en el pene, un 14.9% consultaron por esterilidad y un 8.5% refirieron dolor testicular y perineal. Solo un 6.3% presentaba ansiedad y altos niveles de stress en la primera conducta. Los antecedentes ms relevantes que mostraron los pacientes con eyaculacin precoz fueron: Varicocele (2.7%), Uretritis (12.7%), VPH (10.6%), Traumatismo genital (10.6%), Litiasis urinaria, Prostatitis, Alcoholismo y Tabaquismo 8.5% y 4.2% de los pacientes refirieron mala relacin de pareja.
Las patologas orgnicas ms frecuentes que se encontraron en los pacientes eyaculadores precoces fueron: Disfuncin Erctil (34%), Varicocele (34%), Dislipidemia (27.6%), VPH (23.3%), Estenosis Uretral (21.3%), Prostatitis (14.9%), Uretritis (14.9%), Quistes epididimarios (10.4%), Diabetes, Hidrocele e infecciones urinarias, Hiperplasia prosttica y litiasis Urinaria (8.5%), Hiperuricemia y Frenillo corto (4.2%)
Diferentes tratamientos mdicos y quirrgicos fueron aplicados a los pacientes que presentaron patologas orgnicas como desencadenantes o agravantes de su eyaculacin precoz; tales como antibioticoterapia, vastatinas, curas quirrgicas de varicoceles, dilataciones uretrales, extirpacin de quistes epididimarios, hidrocelectomia, cido tricloro - actico, electrofulguracin de condilomas, etc.
El nivel de satisfaccin mejor en los pacientes en un 51.2% despus del tratamiento pero un 48.8% mostraron algn grado de insatisfaccin despus de la terapia. De las parejas, 55.6% mostraron mejora en su nivel de satisfaccin contra un 31.7% que expresaron que su nivel de satisfaccin no era favorable.
VARICOCELE E INFERTILIDAD Se han propuesto muchas teoras para explicar el mecanismo por el cual la enfermedad altera la funcin testicular normal y causa infertilidad en el varn adulto, pero la causa real sigue siendo un enigma. La espermatognesis es la funcin testicular ms afectada por el varicocele como vieron Paduch y Niedzielski encontraron en nios con varicocele una movilidad total y progresiva significativamente ms bajas, menor vitalidad y menor nmero de espermatozoides normales.
En un estudio llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre 9038 hombres que formaban parte de una pareja infrtil, el hallazgo de un varicocele fue ms comn entre los que tenan parmetros seminales anormales (25,4%) que entre los que los tenan normales (11,7%). De otro lado, hombres portadores de varicocele pueden tener parmetros seminales normales y fertilidad conservada. El varicocele se presenta con una incidencia del 15% en la poblacin masculina general, en 35% de los hombres evaluados por infertilidad primaria y en ms del 80 % de hombres con infertilidad secundaria. La mayora de los varicoceles ocurren del lado izquierdo (80-85 % de incidencia), el varicocele bilateral est presente en 15 % a 20 % de las veces. La incidencia del varicocele derecho slo es extremadamente raro (2 %). El 30 % a 45 % de pacientes con infertilidad tienen varicocele. En cambio 15 % a 17 % de pacientes con varicocele son infrtiles. Solamente el 15 % al 20 % de los adultos que presentan varicocele son infrtiles.
Con ciruga el 30 % a 45 % de los varicoceles tienen una mejora de las pruebas funcionales (espermogramas computarizados, determinaciones ecosonogrficas del volumen testicular, determinacin de gonadotrofinas sricas, test de estimulacin de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) para identificar una disfuncin de la clulas de Leydig y por supuesto biopsias testiculares) y de estos un 40 % o ms lograrn embarazar a sus pareja. Se menciona que los pacientes sometidos a varicocelectoma son candidatos a tcnicas de reproduccin asistida. Segn Stone, se mejoran los parmetros seminales en 50-70 % de los casos sometidos a varicocelectoma (por cualquier tcnica), y 35-50% de las parejas lograrn un embarazo despus de la varicocelectoma. Cozzolino y Lipshultz (2001) sealan que el varicocele es la causa de fertilidad susceptible de correccin y con mejor pronstico. Por lo tanto la cura quirrgica de varicocele es la principal ciruga que se realiza en hombres afectados de infertilidad. Sealan que el paciente con varicocele an cuando no tenga alteraciones de los parmetros seminales, puede posteriormente tener deterioro de la funcin testicular y por ende infertilidad. Esto tiene una gran importancia, porque implica que los pacientes con varicocele y en edad reproductiva, deben tener evaluaciones peridicas, porque un espermograma normal puede presentar alteraciones posteriormente. Un varicocele puede tener efecto txico progresivo sobre la espermatogenesis testicular y puede convertirse en un problema irreversible si no es tratado a tiempo. Segn Fontaine y colaboradores el varicocele es frecuente en los adolescentes (15% de promedio) con riesgo de ocasionar efectos perjudiciales sobre el crecimiento testicular y sobre la espermatognesis; esta ltima se agravar en proporcin directa con el tiempo que est presente el varicocele. Fideleff y colaboradores en el ao 2000, tratando de descubrir marcadores pronsticos del dao testicular en pacientes peditricos con varicocele llegaron a la conclusin que no hubo correlacin entre grado del varicocele y mediciones sricas hormonales, ni tampoco hubo alteraciones histolgicas-morfolgicas en las clulas germinales pared de los tbulos seminferos o intersticio en los diferentes grados de varicocele. No hay en definitiva marcadores bioqumicos que hagan la prediccin del dao testicular.
Con relacin a la fertilidad futura de los adolescentes con varicocele es imposible establecer pronsticos. La hipotrofia testicular junto con varicocele sintomtico o varicocele grado III en adolescentes, es indicacin formal de tratamiento. La hipotrofia testicular refleja las repercusiones testiculares, pero su asociacin con infertilidad la desconocemos; al tratar el varicocele se trata la hipotrofia testicular.
El varicocele causa disminucin de la funcin testicular en relacin directa con el tiempo transcurrido; por lo cual la presencia de varicocele en los pacientes prepberes o adolescentes reviste especial importancia pues un diagnstico precoz y un tratamiento a tiempo evitan una hipotrofia testicular y en caso de ya haberse presentado, recupera el volumen normal despus de operado, mantiene una funcin hormonal normal, mantiene y preserva una espermatogenesis normal, y en consecuencia se evita un caso de infertilidad en el adulto (Chan).
Kass y colaboradores en una exhaustiva revisin del varicocele en la adolescencia y mencionan aspectos de gran inters como que el grado clnico I es el ms frecuente para ellos con un 9,4 % de incidencia. El grado II y el grado III tienen una incidencia del 3,6 % y del 1,7 % respectivamente.
Hay una relacin directa entre el grado clnico y la disminucin del volumen testicular y por ende con la posibilidad de repercusin negativa sobre la fertilidad futura de ese adolescente. Un punto importante que hay que tener en cuenta que el efecto gonadotxico del varicocele no se puede medir por los parmetros seminales porque en el perodo puberal no existen los espermatozoides como tal y deben pasar tres aos despus del comienzo de la pubertad para medir seminalmente el alcance gonadotxico del varicocele.
Kass refiere que del 15% de la poblacin masculina que desarrolla varicocele slo una parte desarrollar infertilidad, por tanto es bastante difcil saber a ciencia cierta qu adolescente con varicocele tendr problemas de infertilidad, por lo cual queda como indicacin formal de ciruga en adolescentes cuando haya volumen testicular disminuido sustancialmente uni o bilateralmente, un retraso en el crecimiento del testculo del lado del varicocele, dolor persistente, varicocele bilateral, o alteraciones importantes de los parmetros seminales (en la adolescencia tarda). De lo contrario se debe controlar al paciente anualmente en relacin al volumen testicular y si fuera posible en relacin tambin a los parmetros seminales. Dentro de las repercusiones que ocasiona la dilatacin anormal de las venas del plexo pampiniforme tenemos la hipotrofia testicular y la alteracin de los parmetros seminales y ambos llevan a grados variables de infertilidad. Teoras que explican la afectacin de la espermatognesis. Las teoras que se postulan para explicar la afectacin de la espermatogenesis (descritas por Zorgniotti y McLeod) denominado efecto gonodotxico son: 1. Elevacin de la temperatura escrotal (0,6C- 0,8C) lo que ocasiona una alteracin en el mecanismo de intercambio de calor a nivel de la espermatognesis (efecto gonadotxico) 2. Alteracin en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas. 3. Estancamiento de sangre en el sistema circulatorio testicular con falta de oxigenacin (hipoxia) en la espermatogonia (etapa primitiva del espermatozoide) 4. Reflujo de metabolitos de desecho de la circulacin suprarrenal y renal por la vena espermtica. 5. Supresin de la produccin de testosterona con disminucin de la hormona luteinizante (LH); y estos son los casos que tratados muchas veces empricamente mejoran con tratamiento a base de gonadotropinas corinicas humanas o citrato de clomifeno, porque se produce aumento de los niveles de testosterona intratesticular.
El anlisis del semen en pacientes con infertilidad sumado a la presencia de varicocele se conoce en urologa como semen con patrn de estrs y se caracteriza por oligospermia (disminucin del nmero de espermatozoide por cc es decir de la densidad espermtica, que repercute en el contaje total (densidad por volumen total del eyaculado). Adems tendremos astenospermia, es decir disminucin de la motilidad del espermatozoide, tanto en su velocidad (micras por segundo) como en su calidad de motilidad y tendremos una zoospermia que es la alteracin de las formas del espermatozoide entre las cuales hay un nmero elevado de formas acintadas (tapering form) por arriba de un 7 % y una elevada proporcin de formas inmaduras del espermatozoide y en ocasiones hemos visto una verdadera inversin de las formas normales y anormales (60 %-40 %) es la proporcin. La presencia de semen con patrones infecciosos agrava la situacin puesto que se suma el deterioro ocasionado por las toxinas infecciosas de los microorganismos presentes en las vas seminales
CUANDO HAY INFERTILIDAD Y EXISTE UN VARICOCELE, ESTE SER EL RESPON-SABLE HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO (30-40 %) CUANDO HAY UN VARICOCELE, NO SIEMPRE EL PACIENTE TENDR DETERIORO DE SU FERTILIDAD (DEL 15 % DE INCIDENCIA GENERAL DE VARICOCELE, SOLAMENTE 5 % TENDR INFERTILIDAD)
El motivo que lleva al paciente con varicocele al urlogo de manera caracterstica no es el dolor o molestia escrotal (que es extremadamente rara), sino la bsqueda de una causa de su infertilidad y en contadas ocasiones la presencia de una masa irregular y blanda en el escroto, que se confunde con patologas testiculares.
Tratamiento del varicocele. El tratamiento del varicocele detiene los efectos nocivos de ste sobre la funcin testicular, y en un alto porcentaje de casos mejora la espermatogenesis as como la funcin de las clulas de Leydig. Promueve una esteroidognesis normal en el testculo y ayuda a mantener un nivel de testosterona srica normal. Mientras mayor sea el varicocele reparado mayor ser tambin la mejora de los parmetros seminales (Brandell)
Estn disponibles diferentes abordajes para detener el flujo retrgrado de sangre hacia la vena(s) espermtica(s) interna(s). Las venas se pueden ligar a diferentes niveles mediante tcnicas abiertas o laparoscpicas: retroperitoneal (Palomo), inguinal (Ivanissevich) o subinguinal. Los riesgos de cualquiera de estas tcnicas incluyen desarrollo de hidrocele, lesin del conducto deferente, atrofia testicular y recurrencia. ltimamente se realizan tcnicas de embolizacin endovascular utilizando la ruta antergrada (plexo pampiniforme) o retrgrada (vena femoral).
CONCLUSIONES La informacin disponible actualmente respalda la hiptesis de que, en algunos varones, la presencia de varicocele se asocia a una lesin testicular progresiva a partir de la adolescencia y a una reduccion consiguiente de la fertilidad. Aunque el tratamiento del varicocele en los adolescentes puede ser eficaz, existe un riesgo considerable de sobretratamiento. La reparacin del varicocele puede ser eficaz en los varones que tienen un espermiograma anormal, un varicocele clinico o infertilidad inexplicada de otro modo. Se necesitan ms estudios aleatorizados que confirmen que este subgrupo de parejas infrtiles puede beneficiarse del tratamiento.
RECOMENDACIONES El tratamiento del varicocele se recomienda en los adolescentes con falta progresiva de desarrollo testicular documentada mediante exploraciones clinicas seriadas.
No hay datos que indiquen un efecto beneficioso del tratamiento del varicocele en los varones infertiles con un espermiograma normal ni en aquellos con varicocele subclinico. En esta situacin, no puede recomendarse el tratamiento del varicocele. Las revisiones de ensayos clnicos aleatorizados han planteado dudas acerca de los efectos beneficiosos del tratamiento del varicocele en los varones infrtiles. El varicocele no debe tratarse por infertilidad, a menos que se hayan explicado ntegramente a la pareja infrtil las dudas sobre los efectos beneficiosos del tratamiento.