LECTURAS ADICIONALES

ABBOTT AV: Di agnost i c approach t o palpitations. Am Fam Physician 71:743,

2005
SECCI N 6
Disfagia
Raj K. Goyal
La disfagia se define como una sensacin de obst rucci n o "adherencia" del
al i ment o a su paso por la boca, la faringe o el esfago. Sin embargo, a me-
nudo se utiliza como un t r mi no demasi ado general, para incluir ot ras ma-
nifestaciones que surgen con la dificultad para deglutir. El t r mi no afagia
denot a la obst rucci n esofgica compl et a, por lo comn por i mpacci n del
bol o al i ment ari o, y represent a una emergenci a mdi ca. En alteraciones de la
fase vol unt ari a de la degl uci n surge dificultad para iniciar el acto de tragar
o deglutir; sin embar go, super ada la fase menci onada, la degl uci n cul mi na
nor mal ment e. Odinofagia significa la degl uci n dol orosa y a me nudo coexis-
te con la disfagia. El globo farngeo es la sensaci n de at ascami ent o de una
masa en la faringe. Sin embar go, no existe dificultad al guna para la deglu-
cin. La disfagia orofarngea se caract eri za por el curso anormal del alimento
que cul mi na en regurgi t aci n nasal y broncoaspi raci n larngea y pul monar
dur ant e la deglucin. Lafagofobia es el mi edo a deglutir y el rechazo a tragar
o deglutir; a veces se observa en la histeria, la rabia, el t t anos y la parlisis
farngea, por el t emor de broncoaspi raci n. Las lesiones inflamatorias y do-
lorosas que ori gi nan odi nofagi a pueden causar t ambi n el rechazo a deglutir.
Al gunos paci ent es perci ben la trayectoria del bol o al i ment ar i o en el esfago
y esta hi persensi bi l i dad de tal r gano no se acompaa de "adherencia" u obs-
t rucci n por al i ment os.
ASPECTOS FI SI OLGI COS DE LA DEGLUCI N
La deglucin comi enza con una fase vol unt aria o bucal que incluye ot ra pre-
parat ori a dur ant e la cual el bol o al i ment ari o, i dneo para ser degl ut i do, es
preparado, y ot ra fase de transferencia en la cual di cho bol o es i mpul sado al
interior de la faringe por cont racci n de la lengua. En este punt o el bol o ac-
tiva los receptores sensitivos orofarngeos que desencadenan el reflejo de la
deglucin; este l t i mo es medi ado por mecani smos centrales y ent r aa una
serie compl et a de fenmenos. Impul sa el al i ment o por la faringe y el esfago
e i mpi de que penet re en las vas respiratorias. Cuando el bolo es i mpul sado
en sent i do ret rgrado por la lengua la laringe se desplaza hacia adelant e y se
abre el esfnter esofgico superi or (upper esophageal sphincter, UES). Al pasar
el bol o por la faringe, la cont racci n del mscul o const ri ct or superi or de di -
cha zona, mi ent r as acta cont ra el pal adar bl ando cont ra do, desencadena una
cont racci n peristltica que hace que el bol o desci enda rpi dament e por la
faringe y el esfago. Cuando ent ra el al i ment o al esfago se abre el esfnter eso-
fgico inferior (lower esophageal sphincter, LES) y per manece abi erto hast a que
la cont racci n peristltica arrastra el bol o al est mago. La cont racci n men-
ci onada en reaccin a la degl uci n recibe el nombr e de peristaltismo primario;
compr ende l a inhibicin, segui da de cont racci n seriada de mscul os en t odo
el conduct o de la deglucin. La i nhi bi ci n que antecede a la cont racci n peris-
tltica ha sido l l amada inhibicin deglutiva. La di st ensi n local del esfago por
al i ment o residual desencadena el peristaltismo secundario.
Los mscul os de la cavidad de la boca, faringe, el esfnter esofgico superi or
y la porci n cervical del esfago est n hechos de fibra estriada e i nervados
de maner a directa por las mot oneur onas inferiores, que cursan por los pares
craneales. Los mscul os de la cavidad bucal son i nervados por el qui nt o y el
spt i mo pares craneales y los de la lengua por el duodci mo par. Los mscul os
de la faringe son i nervados por el noveno y el dci mo pares craneales.
El esfnter esofgico superi or consiste en mscul os const ri ct ores y dilata-
dores. Los pr i mer os compr enden el cricofarngeo y el const ri ct or inferior de
la faringe. Los di l at adores incluyen diversos mscul os suprahi oi deos, ent re
otros el geni ohi oi deo. Los mscul os const ri ct ores son i nervados por el dci-
mo par craneal y los dilatadores por el duodci mo y t ambi n por el qui nt o y
PI CKETT CC, ZI METBAUM PJ: Palpitations: A pr oper evaluation and approach
to effective medical therapy. Cur r Cardiol Rep 7:362, 2005
WEBER BE, KAP OOR W N : Evaluation and out comes of pat i ents with palpita-
tions. Am I Med 100:138, 1996
el spt i mo pares. El esfnter superi or per manece obt ur ado por las propi edades
elsticas de su pared y por la cont racci n tnica neurgena del cricofarngeo.
La i nhi bi ci n de la actividad excitadora vagal en el sistema nervi oso central
relaja al cricofarngeo, y la cont racci n de los mscul os dilatadores hace que
el esfnter superi or se abra, al produci r el despl azami ent o ascendent e y ant e-
rgrado de la laringe.
El aparat o neur omuscul ar del peri st al t i smo es diferente en la zona cervical
y en la torcica del esfago. En la porci n cervical de di cho rgano, a semejan-
za de los mscul os farngeos, est compuest o de mscul os de fibra estriada e
i nervado por mot oneur onas inferiores que cursan en el dci mo par craneal o
neumogst ri co. El peri st al t i smo en la porci n cervical del esfago provi ene de
la activacin seriada de las mot oneur onas vagales en el ncl eo ambi guo.
A diferencia de ello, el esfago torcico y el esfnter esofgico inferior estn
i nt egrados por mscul os de fibra lisa e i nervados por neur onas excitadoras
e inhibidoras dent r o del plexo mi ent ri co del esfago. Los neurot ransmi sores de
los nervios excitadores son la acetilcolina y la sustancia P, y de los inhibidores,
el ppt i do intestinal vasoactivo (vasoactive intestinalpeptide, VIP) y el xido n-
trico. Gr upos separados de fibras preganglionares parasimpticas en el dci mo
par craneal, que nacen de su ncleo mot or dorsal, establecen proyecciones en las
neuronas mientricas posganglionares inhibidoras y excitadoras. El peristaltis-
mo proviene de la activacin programada de las vas inhibidoras seguida por las
vas vagales excitadoras, y consiste en una sucesin de fenmenos de inhibicin
(inhibicin deglutiva) seguida de cont racci ones. El esfnter inferior se relaja
con la i nhi bi ci n deglutiva al comi enzo del peri st al t i smo esofgico.
El LES est cerrado en el r eposo a causa de su t ono mi geno i nt r nseco,
influido por nervi os excitadores e i nhi bi dores. La funcin de di cho esfnter
es compl ement ada por la de los mscul os de fibra estriada de los pilares dia-
fragmticos, que rodean al esfnter y act an como una est ruct ura esfinteriana
ext erna.
FI SI 0PAT0L0G A DE LA DI SFAGI A
Con base en el sitio anat mi co de afeccin puede dividirse la disfagia en bucal
(oral), farngea y esofgica. El t ransport e normal del bol o ingerido, por el con-
duct o de la deglucin, depende del t amao del mi s mo y el di met r o del inte-
rior de la faringe, la fuerza de cont racci n peristltica y la i nhi bi ci n deglutiva
que incluye la relajacin nor mal de los esfnteres esofgicos superi or e inferior
dur ant e la deglucin. Se conoce como disfagia mecnica a la que es causada
por un gran bol o o di smi nuci n del di met ro farngeo, en t ant o que recibe el
nombr e de disfagia motora la causada por debi l i dad de las cont racci ones pe-
ristlticas o di smi nuci n de la inhibicin deglutiva que origina cont racci ones
no peristlticas y di smi nuci n en la relajacin esfinteriana.
Di sf agi a oral y f ar ngea ( or of ar ngea) . La disfagia menci onada, es decir, de la
fase oral, se vincula con la formaci n y cont rol deficientes del bolo, de modo
que el al i ment o puede escaparse de la boca o per manecer demasi ado t i empo
en ella, o el pacient e puede sentir dificultad para desencadenar el reflejo de
deglucin. El control deficiente del bol o t ambi n puede hacer que premat ura-
ment e se der r ame al i ment o al interior de la faringe y sea aspi rado por la larin-
ge no protegida, en las cavidades nasales, o por ambas est ruct uras. La disfagia
de la fase farngea se acompaa de per manenci a (estasis) del al i ment o en la
faringe, por propul si n farngea deficiente y obst rucci n del esfnter esofgico
superior. La estasis farngea cul mi na en la regurgi t aci n nasal y la aspi raci n
larngea dur ant e la deglucin o despus de ocurri da. Signos definitorios de la
disfagia orofarngea son la regurgitacin nasal y la aspiracin larngea durant e
el proceso de deglucin.
La disfagia orofarngea puede proveni r de causas mecni cas, ent re otras, di -
versas anor mal i dades del desarrollo, t umor es de cabeza y cuello, radioterapi a
y cuadros inflamatorios ( cuadr o 38-1).
La disfagia mot or a orofar ngea es consecuenci a del det eri oro del esfuerzo
vol unt ari o necesari o para la preparaci n del bol o o de al t eraci ones neur o-
k ALTERACI ONES DE LA FUNCI N GASTROI NTESTI NAL
Hf.M;M!:al DI SFAGI A OROF AR NGEA
D i s f a g i a m e c n i c a o r o f a r n g e a
I . De f e c t o s par i et al es
A . C o n g n i t o s
1. L a b i o y p a l a d ar h e n d i d o s
2. H e n d i d u r a s l a r n g e a s
B. E s t a d o p o s q u i r r g i c o
II. Es t e n o s i s i n t r n s e c a
A. I n f l a ma t o r i a
1. V r i c a ( h e r p e s s i mp l e , v a r i c e l a z o s t e r , v i r u s c i t o me g l i c o )
2. Ba c t e r i a n a ( a b s c e s o p e r i a mi g d a l i n o )
3. Mi c t i c a (Candida)
4 . E n f e r me d a d e s a mp o l l o s a s mu c o c u t n e a s
5. L e s i n p o r c u s t i c o s , s u s t a n c i a s q u mi c a s o c al or
B. M e m b r a n a s
1 . S n d r o me d e P l u mme r - V i n s o n
C Es t r e c h e c e s
1. Mi c r o g n a t i a c o n g n i t a
2 . I n g e s t i n d e c u s t i c o s
3. E s t a d o ul t er i or a r a d i a c i n
D. T u m o r e s
1. B e n i g n o s
2. Ma l i g n o s
III. C o m p r e s i n e x t r n s e c a
A. A b s c e s o o ma s a r e t r o f a r n g e a
B. Di v e r t c u l o d e Z e n k e r
C T i r o i d o p a t a s
D. Os t e o f i t o s v e r t e b r a l e s
D i s f a g i a m o t o r a o r o f a r n g e a
I . E n f e r me d a d e s de l a c o r t e z a e n c e f l i c a y d e l t al l o c e r e b r a l
A. C o n a l t e r a c i o n e s d e l a c o n c i e n c i a o d e me n c i a seni l
1. D e me n c i a s , i nc l ui da l a e n f e r me d a d de A l z h e i me r
2. Al t e r a c i n de l a c o n c i e n c i a , e n c e f a l o p a t a me t a b l i c a , encef al i t i s ,
me n i n g i t i s , a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r y l es i n c e r e b r a l
B. C o n f u s i o n e s c o g n i t i v a s n o r ma l e s
1. L e s i n c e r e b r a l
2. Par l i si s c e r e b r a l
3. Rabi a, t t a n o s , neur os f i l i s
4 . E n f e r me d a d c e r e b r o v a s c u l a r
5. E n f e r me d a d de Pa r k i n s o n y o t r a s l e s i o n e s e x t r a p i r a mi d a l e s
6. Es c l er os i s m l t i p l e ( par l i si s b u l b a r y s e u d o b u l b a r )
7 . Es c l er os i s l at er al a mi o t r f i c a ( e n f e r me d a d d e m o t o n e u r o n a )
8. Pol i omi el i t i s y s n d r o me p o s p o l i o mi e l t i c o
II. E n f e r me d a d e s de p a r e s c r a n e a l e s ( V, VI I , I X, X y XI I )
A. Me n i n g i t i s basi l ar ( i n f l a ma t o r i a c r n i c a o n e o p l s i c a )
B. L e s i n de par es n e r v i o s o s
C. Ne u r o p a t a s ( s n d r o me d e Gu l l ai n- Bar r , d s a u t o n o m a f ami l i ar ,
s a r c o i d e , d i a b e t e s y o t r a s c aus as )
III. N e u r o mu s c u l a r e s
A. Mi a s t e n i a g r a v e
B. S n d r o me d e E a t o n - L a mb e r t
C. T o x i n a b o t u l n i c a
D. A mi n o g l u c s i d o s y o t r o s f r ma c o s
IV. T r a s t o r n o s mu s c u l a r e s
A. Mi osi t i s ( pol i mi os i t i s , d e r ma t o mi o s i t i s o s a r c o i d o s i s )
B. Mi o p a t i a me t a b l i c a ( mi o p a t i a mi t o c n d r i c a o de o r i g e n t i r o i d e o ) .
C. Mi o p a t a s p r i ma r i a s ( di st r of i a mi o t n i c a y mi o p a t i a o c u l o f a r n g e a )
m u s c u l a r e s q u e a f e c t a n d i c h a p r e p a r a c i n , e l c o m i e n z o d e l r e f l e j o d e d e g l u -
c i n , e l p a s o c r o n o m e t r a d o d e l a l i m e n t o p o r l a f a r i n g e y e l h e c h o d e e v i t a r
q u e p e n e t r e e n l as v a s n a s a l e s y l a l a r i n g e a b i e r t a . L a p a r l i s i s d e l o s m s c u l o s
s u p r a h i o i d e o s h a c e q u e s e p i e r d a l a a b e r t u r a d e U E S y s u r j a d i s f a g i a p r o f u n -
d a . C a d a l a d o d e l a f a r i n g e e s i n e r v a d o p o r n e r v i o s i p s o l a t e r a l e s , d e m a n e r a
q u e u n a l e s i n u n i l a t e r a l d e l as m o t o n e u r o n a s o c a s i o n a p a r l i s i s f a r n g e a
u n i l a t e r a l .
L o s t r a s t o r n o s n e u r o m u s c u l a r e s q u e o r i g i n a n d i s f a g i a s e i n c l u y e n e n e l c u a -
d r o 38- 1; c o m p r e n d e n p r o b l e ma s c o r t i c a l e s y s u p r a b u l b a r e s , l e s i o n e s d e p a r e s
c r a n e a l e s e n s u s n c l e o s d e l t al l o e n c e f l i c o o s u t r a y e c t o r i a h a s t a l o s m s c u l o s ;
d e f e c t o s d e l a n e u r o t r a n s m i s i n e n l as l mi n a s t e r mi n a l e s m o t o r a s , y m i o p a -
t as. A l g u n o s d e e s t o s t r a s t o r n o s t a m b i n a f e c t a n m s c u l o s d e l a l a r i n g e y l as
c u e r d a s v o c a l e s y e l l o o r i g i n a r o n q u e r a .
L a f as e o r o f a r n g e a d e l a d e g l u c i n d u r a a p e n a s 1 s y p o r e l l o s e n e c e s i t a l a
v i d e o f l u o r o s c o p i a e n s e c u e n c i a p a r a d e t e c t a r y a n a l i z a r a n o r ma l i d a d e s d e l as
f u n c i o n e s o r a l y f a r n g e a . S i n e m b a r g o , l o s e s t u d i o s e n c u e s t i n s e p o d r n
r e a l i z a r s l o s i e l p a c i e n t e e s t t o t a l me n t e c o n s c i e n t e y c o l a b o r a . El e s t u d i o d e
d e g l u c i n v i d e o f l u o r o s c p i c o (videofluoroscopic swallowing study, V F S S ) q u e
u t i l i z a b a r i o d e c o n s i s t e n c i a s d i f e r e n t e s p u e d e d e t e c t a r d i f i c u l t a d e s e n l a f a s e
o r a l d e l a d e g l u c i n . L a f a r i n g e s e e s t u d i a p a r a i d e n t i f i c a r e s t a s i s d e l b a r i o e n l as
f o s i t a s g l o s o e p i g l t i c a s ( v a l c u l a s ) y l o s s e n o s p i r i f o r me s , d e l a r e g u r g i t a c i n
d e d i c h o ma t e r i a l e n l as v a s n a s a l e s y e l r b o l t r a q u e o b r o n q u i a l . Se v i g i l a n c o n
g r a n d e t e n i m i e n t o l as o n d a s c o n t r c t i l e s d e l a f a r i n g e y l a a b e r t u r a d e l U E S
c o n l a d e g l u c i n . L o s e s t u d i o s m a n o m t r i c o s p u e d e n d e m o s t r a r d i s m i n u c i n
d e l a a m p l i t u d d e l as c o n t r a c c i o n e s f a r n g e a s y m e n o r p r e s i n d e U E S , s i n
q u e d i s m i n u y a u l t e r i o r m e n t e l a p r e s i n e n l a d e g l u c i n ( v a s e f i g . 2 8 6 - 3 ) . E l
t r a t a mi e n t o g e n e r a l c o n s i s t e e n m a n i o b r a s p a r a d i s m i n u i r l a e s t a s i s f a r n g e a e
i n t e n s i f i c a r l a p r o t e c c i n d e v a s r e s p i r a t o r i a s , y p a r a e l l o s e n e c e s i t a r l a d i r e c -
c i n d e u n t e r a p e u t a d e d e g l u c i n e n t r e n a d o . A v e c e s s e n e c e s i t a p a r a e l a p o y o
n u t r i c i o n a l l a a l i me n t a c i n p o r s o n d a n a s o g s t r i c a o u n t u b o d e g a s t r o s t o m a
c o l o c a d o p o r m e d i o d e e n d o s c o p i a ; s i n e m b a r g o , l as m a n i o b r a s m e n c i o n a d a s
n o p r o t e g e n c o n t r a l a a s p i r a c i n d e s e c r e c i o n e s s a l i v a l e s . L a a l i me n t a c i n p o r
t u b o d e g a s t r o s t o m a e n r e a l i d a d p u e d e i n c r e m e n t a r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o
y o r i g i n a r u n a m a y o r a s p i r a c i n . L a a l i me n t a c i n p o r t u b o d e y e y u n o s t o m a
p u e d e h a c e r q u e d i s m i n u y a e l r e f l u j o .
L a d i s f a g i a q u e e s c o n s e c u e n c i a d e u n a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r p o r l o c o -
m n m e j o r a c o n e l p a s o d e l t i e mp o , a u n q u e n o d e l t o d o . L o s i n d i v i d u o s c o n
mi a s t e n i a g r a v e ( c a p . 3 8 1 ) y p o l i mi o s i t i s ( c a p . 3 8 3 ) p u e d e n m e j o r a r c o n e l
t r a t a mi e n t o d e s u e n f e r m e d a d p r i m a r i a . P o r l o c o m n e s t i l l a m i o t o m a
d e l c r i c o f a r n g e o . R a r a v e z s e n e c e s i t a n m t o d o s q u i r r g i c o s e x t e n s o s p a r a
e v i t a r l a b r o n c o a s p i r a c i n . E l s u j e t o f a l l e c e m s b i e n p o r c o m p l i c a c i o n e s p u l -
m o n a r e s .
L a b a r r a c r i c o f a r n g e a e s c o n s e c u e n c i a d e q u e e l c r i c o f a r n g e o n o s e r e l a j a
p e r o p e r s i s t e l a a c t i v i d a d n o r m a l d e l o s m s c u l o s s u p r a h i o i d e o s e n l a d e g l u -
c i n . L a d e g l u c i n d e p a p i l l a d e b a r i o s e a l a u n a p r o m i n e n c i a d e l a p a r e d
p o s t e r i o r d e l a f a r i n g e a n i v e l d e l a p o r c i n i n f e r i o r d e l c a r t l a g o c r i c o i d e s
( v a s e f i g . 2 8 6 - 1 ) . S e i d e n t i f i c a u n a b a r r a c r i c o f a r n g e a t r a n s i t o r i a i n c l u s o e n
5 % d e p e r s o n a s s i n d i s f a g i a a q u i e n e s s e p r a c t i c a u n a s e r i e g a s t r o d u o d e n a l ;
p u e d e s u r g i r e n p e r s o n a s n o r m a l e s d u r a n t e l a m a n i o b r a d e V a l s a l v a ( p u j a r ) .
L a b a r r a p e r s i s t e n t e p u e d e s e r c a u s a d a p o r f i b r o s i s d e l c r i c o f a r n g e o . E n c a s o
d e q u e h a y a s n t o ma s i n t e n s o s d e t al p r o b l e m a , p u e d e s e r t i l e l c o r t e d e d i c h o
m s c u l o , s i h a y s i g n o s f u n c i o n a l e s d e o b s t r u c c i n p o r l , p e r o l a t c n i c a m e n -
c i o n a d a e s t c o n t r a i n d i c a d a e n c a s o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o p o r q u e p u e d e
o r i g i n a r a s p i r a c i n f a r n g e a y p u l m o n a r . E l g l o b o f a r n g e o a p a r e c e m s b i e n
e n p e r s o n a s c o n p r o b l e m a s e mo c i o n a l e s , e n p a r t i c u l a r mu j e r e s . L o s r e s u l t a d o s
d e e s t u d i o s c o n b a r i o y l a m a n o m e t r a s o n n o r m a l e s . E l t r a t a mi e n t o c o n s i s -
t e m s b i e n e n t r a n q u i l i z a c i n v e r b a l . A l g u n a s p e r s o n a s c o n g l o b o f a r n g e o
t i e n e n t a m b i n e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o y p u e d e n m e j o r a r c o n e l t r a t a mi e n t o d e
e s t a l t i ma .
Di s f a g i a e s o f g i c a . E n e l a d u l t o , e l i n t e r i o r d e l e s f a g o p u e d e d i s t e n d e r s e y
a l c a n z a r 4 c m d e d i me t r o . Si e l e s f a g o n o s e d i l a t a y r e b a s a l o s 2. 5 c m d e
d i me t r o , p u e d e s u r g i r d i s f a g i a p a r a a l i me n t o s s l i d o s . L a d i s f a g i a s i e m p r e
a p a r e c e s i e l e s f a g o n o s e d i s t i e n d e m s al l d e 1.3 c m . L a s l e s i o n e s c i r c u n f e -
r e n c i a l e s o r i g i n a n d i c h o p r o b l e m a c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e l as q u e a b a r c a n
s l o u n a p a r t e d e l a c i r c u n f e r e n c i a d e l a p a r e d e s o f g i c a , p o r q u e l o s s e g m e n t o s
i n d e m n e s c o n s e r v a n s u d i s t e n s i b i l i d a d . L a s c a u s a s e s o f g i c a s d e l a d i s f a g i a
m e c n i c a s e i n c l u y e n e n e l c u a d r o 3 8 - 2 . L a s m s f r e c u e n t e s c o m p r e n d e n c a r -
c i n o m a , e s t e n o s i s p p t i c a y b e n i g n a d e o t r a n d o l e y a n i l l o e s o f g i c o i n f e r i o r .
L a d i s f a g i a m o t o r a e s o f g i c a p u e d e s e r c o n s e c u e n c i a d e a n o r m a l i d a d e s e n e l
p e r i s t a l t i s mo e i n h i b i c i n d e g l u t i v a p o r e n f e r m e d a d e s d e l o s m s c u l o s d e f i -
b r a e s t r i a d a o l i s a d e l e s f a g o .
L a s e n f e r m e d a d e s d e m s c u l o s d e f i b r a e s t r i a d a t a m b i n a f e c t a n l a p o r c i n
c e r v i c a l d e l e s f a g o , a d e m s d e h a c e r l o c o n l o s m s c u l o s o r o f a r n g e o s . L a s
ma n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e a f e c c i n d e l e s f a g o c e r v i c a l s u e l e n s e r r e b a s a d a s
p o r l as d e l a d i s f a g i a o r o f a r n g e a .
L a s e n f e r m e d a d e s d e l s e g m e n t o d e l m s c u l o d e f i b r a l i sa a f e c t a n l a z o n a
t o r c i c a d e l e s f a g o y e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r . S u r g e d i s f a g i a c u a n d o l as
c o n t r a c c i o n e s p e r i s t l t i c a s s o n d b i l e s o f a l t a n , o s i l as c o n t r a c c i o n e s n o s o n
p e r i s t l t i c a s . L a f al t a d e p e r i s t a l t i s mo ( a p e r i s t a l t i s mo ) p u e d e d e p e n d e r d e l a
i n c a p a c i d a d d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r p a r a r e l a j a r s e . L a d e b i l i d a d d e
l a p o t e n c i a c o n t r c t i l a p a r e c e p o r d e b i l i d a d mu s c u l a r , e n l a e s c l e r o d e r m i a , o
p o r d i s m i n u c i n d e l e f e c t o c o l i n r g i c o . L a s c o n t r a c c i o n e s n o p e r i s t l t i c a s y
l a i mp o s i b i l i d a d d e r e l a j a c i n d e L E S s u r g e n p o r d e t e r i o r o d e l a i n e r v a c i n
i n h i b i d o r a . E n e l e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o (diffuse esophageal spasm, D E S ) ,
e l d e t e r i o r o a b a r c a s o l a me n t e l a i n e r v a c i n i n h i b i d o r a a l c u e r p o d e l e s f a -
g o , e n t a n t o q u e e n l a a c a l a s i a h a y d e t e r i o r o d e l a i n e r v a c i n i n h i b i d o r a d e l
c u e r p o e s o f g i c o y d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r . L a d i s f a g i a p o r d e b i l i d a d d e
m s c u l o s d e l e s f a g o s u e l e v i n c u l a r s e c o n s n t o m a s d e e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o
g a s t r o e s o f g i c o (gastroesophageal reflux disease, G E R D ) . E n f o r m a t p i c a , l a
d i s f a g i a p o r p r d i d a d e l a i n e r v a c i n i n h i b i d o r a n o s e a c o m p a a d e G E R D ,
p e r o a v e c e s c o n el l a s u r g e d o l o r r e t r o e s t e r n a l .
HMiliMfill DI SFAGI A ESOFGI CA
D i s f a g i a m e c n i c a e s o f g i c a
I . De f e c t o s par i et al es
A . C o n g n i t o s
B. F st ul a t r a q u e o e s o f g i c a
II. E s t r e c h a mi e n t o i n t r n s e c o
A. Es of agi t i s i n f l a ma t o r i a
1. V r i c a ( h e r p e s s i mp l e , v a r i c e l a z o s t e r , v i r u s c i t o me g l i c o )
2. Bac t er i ana
3. Mi c t i c a (Candida)
4 . E n f e r me d a d e s a mp o l l o s a s mu c o c u t n e a s
5. L e s i n p o r c u s t i c o s , s us t anc i a s q u mi c a s o c al or
6. Es of agi t i s e o s i n f i l a
B. M e m b r a n a s y ani l l os
1. Es o f g i c o ( c o n g n i t o , i n f l a ma t o r i o )
2 . An i l l o e n l a m u c o s a e s o f g i c a i nf er i or ( ani l l o d e Sc h a t z k i )
3. Es of agi t i s e o s i n f i l a
4 . E n f e r me d a d d e r e a c c i n a d v e r s a ( h o s p e d a d o r c o n t r a i nj er t o) ,
t r a s t o r n o s m u c o c u t n e o s
C. Es t e n o s i s b e n i g n a s
1. P p t i c a
2. Por c u s t i c o s
3. Por t a b l e t a s
4. I nf l amat or i as ( e n f e r me d a d de C r o h n , Candida, l es i ones mu c o c u t n e a s )
5. I s q u mi c a s
6. Po s o p e r a t o r i a
7. Por r a d i a c i n
8. C o n g n i t a
D. T u m o r e s
1. B e n i g n a
2. Ma l i g n a
III. C o m p r e s i n e x t r n s e c a
A. C o mp r e s i n vascul ar ( di sf agi a l usor i a, ar t er i a s ubc l av i a d e r e c h a aber r ant e,
a o r t a en el l ado d e r e c h o , a u r i c u l o me g a l i a i z qui er da, a n e u r i s ma y aor t a)
B. Ma s a s e n me d i a s t i n o p o s t e r i o r
C. H e m a t o m a y f i b r o s i s p o s v a g o t o m a
D i s f a g i a m o t o r a e s o f g i c a
I . T r a s t o r n o s d e l e s f a g o c e r v i c a l ( v a n s e t r a s t o r n o s mo t o r e s o r o f a r n g e o s ,
c u a d r o 38- 1)
II. T r a s t o r n o s d e l e s f a g o t o r c i c o
A. E n f e r me d a d e s d e m s c u l o d e f i br as l i sas o n e r v i o s e x c i t a d o r e s
1. De b i l i d a d de l a c o n t r a c c i n mu s c u l a r o del t o n o d e l L ES
a. I d i o p t i c o
b. E s c l e r o d e r mi a y c o n j u n t i v o p a t a s a f i n es
c . Mi o p a t a s d e v i s c e r a h u e c a
d . Di st r of i a mi o t n i c a
e. N e u r o mi o p a t a me t a b l i c a ( a mi l o i d e , a l c o h o l y d i a b e t e s ? )
f . F r ma c o s y d r o g a s : a n t i c o l i n r g i c o s , mi o r r e l a j a n t e s de f i br a l i sa
2. I n t e n s i f i c a c i n de l a c o n t r a c c i n mu s c u l a r
a . Per i s t al t i s mo h i p e r t e n s i v o ( e s f a g o d e c a s c a n u e c e s )
b . LES h i p e r t e n s i v o , L ES c o n h i p e r c o n t r a c c i n
B. T r a s t o r n o s d e l a i n e r v a c i n i n h i b i d o r a
1. E s p a s mo e s o f g i c o d i f u s o
2. Ac al as i a
a. Pr i mar i a
b . Se c u n d a r i a ( e n f e r me d a d d e C h a g a s , c a r c i n o ma , l i n f o ma ,
s n d r o me d e s e u d o o b s t r u c c i n i nt es t i nal n e u r o p t c a )
3. An i l l o c o n t r c t i l e s o f g i c o i nf er i or
Nota: LES, esf nt er esof gi co i nferi or.
Las causas de disfagia mot or a esofgica se incluyen en el cuadr o 3 8 - 2 ; com-
pr enden el at aque del esfago por escl erodermi a, la acalasia, DES y ot ros tras-
t or nos mot ores.
ESTUDIO DEL PACIENTE:
Disfagia
La figura 38-1 incluye un al gori t mo para el est udi o del i ndi vi duo con dis-
fagia.
I NTERROGATORI O. Los dat os del i nt errogat ori o pueden servi r de base
para un di agnst i co provi si onal en ms de 80% de los enfermos. El sitio
de la disfagia descri t o por el paci ent e per mi t e identificar el punt o en que
est la obst rucci n del esfago; la lesin se localiza a nivel del sitio percibi-
do de disfagia o por debajo del mi smo.
Los s nt omas coexistentes aport an i mport ant es pistas para el di agns-
tico. La regurgi t aci n por vas nasales y la aspi raci n t raqueobronqui al
con la deglucin son signos det er mi nant es de parlisis farngea o de una
fstula traqueoesofgica. La aspi raci n t raqueobronqui al no vi ncul ada con
la deglucin pudi era proveni r de acalasia, divertculo de Zenker o reflujo
gastroesofgico.
La coexistencia de s nt omas larngeos y la disfagia se observan en diver-
sos t rast ornos neuromuscul ares. La apari ci n de r onquer a puede ser un
signo di agnst i co t rascendent e. Si ella ant ecede a la disfagia, por lo comn
la lesin pri mari a se localiza en la laringe; la r onquer a despus de disfa-
gia puede sugerir afeccin del nervi o larngeo recurrent e por extensin
de carci noma esofgico. A veces la r onquer a provi ene de laringitis que es
consecuenci a de reflujo gastroesofgico. El hi po rara vez surge con una
lesin de la porci n distal del esfago. La sibilancia unilateral con disfagia
puede denot ar la presencia de una masa medi ast ni ca que afecta el esfago
y un gran bronqui o.
El tipo de al i ment o que origina la disfagia aport a i nformaci n til. La
dificultad que surge slo con los slidos ori ent a hacia la disfagia mecni ca,
con di smi nuci n moder ada del di met r o interior. En la obst rucci n avan-
zada la disfagia aparece con la ingestin de l qui dos y slidos. A diferencia
de ello, la disfagia mot or a por acalasia, y DES, abarca slidos y lquidos
desde su comi enzo. Los i ndi vi duos con escl erodermi a tienen disfagia para
los slidos que no depende de la post ura, y para los lquidos, cuando es-
tn en decbi t o, pero no si estn en posicin erecta. Cuando aparece una
estenosis ppt i ca en personas con dicha enfermedad, la disfagia se t orna
ms persistente.
La duraci n y la evolucin de la disfagia son tiles en el di agnst i co. La
disfagia t ransi t oria puede proveni r de un cuadr o inflamatorio, y la progre-
siva que dura semanas a meses sugiere carci noma del esfago. La disfagia
episdica para slidos, que dura aos, denot a la presenci a de una enferme-
dad beni gna que es caracterstica de un anillo esofgico inferior.
El adel gazami ent o i nt enso, que no guarda proporci n con el grado de
disfagia, sugiere net ament e la presenci a de un carci noma.
El dol or ret roest ernal con la disfagia aparece en DES y enf er medades
mot or as afines. El dol or menci onado que recuerda DES puede aparecer
en la obst rucci n del esfago por un gran bol o al i ment i ci o. El ant ecedent e
dur ader o de pirosis y reflujo antes de la disfagia denot a la presencia de
una estenosis ppt i ca. Los dat os en el i nt errogat ori o que i ndi can intu-
baci n nasogst ri ca dur ader a, ingestin de custicos y de compr i mi dos
sin agua, radi ot erapi a previa o enf er medades mucocut neas vi ncul adas,
pueden seal ar la causa de la estenosis esofgica. En caso de odinofagia
habr que sospechar esofagitis por Candida, her pes o i nduci da por com-
pr i mi dos.
En i ndi vi duos con SIDA y ot ros est ados de i nmunodefi ci enci a, hay que
pensar en esofagitis infecciosa por mi cr oor gani smos oport uni st as como
Candida, virus de herpes simple, o vi rus citomeglico y por al gunos t umo-
res como el sarcoma de Kaposi y el linfoma.
EXPLORACI N FSICA. Los dat os obt eni dos en ella son i mpor t ant es en caso
de disfagia mot or a oral y farngea. Hay que identificar signos de parlisis
bul bar o seudobul bar que incluyen disartria, disfona, ptosis, atrofia lin-
gual e hi peract i vi dad de reflejo masetrico, adems de si gnos de enferme-
dad neur omuscul ar generalizada. El oper ador debe expl orar el cuello en
busca de tiromegalia o una anor mal i dad espinal. La inspeccin cui dadosa
de la boca y la faringe per mi t e identificar lesiones que interfieren a veces
con el paso de al i ment os. Puede haber compl i caci ones pul monar es como
la neumon a aguda o crnica por broncoaspi raci n.
La i nformaci n obt eni da por exploracin fsica a menudo no es ori en-
t adora en la disfagia esofgica. Los cambi os de la piel en las ext remi dades
pueden sugerir escl erodermi a y ot ras enfermedades de tejido conjuntivo
o enfermedades mucocut neas, penfigoide o epidermlisi s ampol l osa que
pueden afectar el esfago. A veces se identifica propagaci n del cncer a
ganglios linfticos e h gado.
MTODOS DI AGNSTI COS. La disfagia suele ser una manifestacin de en-
fermedades orgni cas y no un signo funcional. Si se sospecha disfagia oral
o farngea, el mt odo ms i ndi cado es VFSS hecho por un radilogo y un
t erapeut a de la deglucin. La vi deoendoscopi a se practica corri ent ement e
slo en cent ros especializados. Tambin se necesita con frecuencia la eva-
luacin ot orri nol ari ngoscpi ca y neurolgica.