Prof. Moreschini La generalit sulle fratture serve per acquisire la terminologia ed il linguaggio necessari a descrive una frattura in un modo che tutti possano capire. Descriviamo quindi la prima immagine. Segmento osseo: Gamba Quante ossa sono coinvolte? 2 tibia e perone Frattura biossea, perch la frattura di gamba pu anche interessare unicamente la tibia o il perone (frattura monoossea) Dove sta? Tra il terzo medio e il terzo distale di gamba, si tratta di una frattura diafisaria. Scomposta, descriviamo quindi il decorso della rima di frattura, in questo caso la rima di frattura tronca. Con spostamento ad latitudinem dei due capi. Le rime di frattura possono essere: Tronca Obliqua Spiroidi Comminute Pluri-frammentarie A tre frammenti Adesso ipotizziamo, le fratture ci dicono molto, possiamo ipotizzare levento traumatico che ha portato alla frattura, certe fratture sono compatibili o incompatibili con certi tipi di trauma, questo importante da sapere anche per motivi assicurativi Per dire se esposta o non esposta dobbiamo vederla. Il grado di esposizione di classificato secondo la classificazione di gustilo
La frattura pu avvenire per: - Trauma diretto, la forza agisce direttamente sullosso e lo frattura. Abbiamo cos fratture tronche, comminute che si associano a contusione delle parti molli contestuali e della cute. Queste lesioni non si devono confondere con quelle da esposizione in cui losso a causare la ferita. Le fratture esposte sono generalmente da trauma indiretto, ad esempio, nelle fratture spiroidi la spira ossea, essendo molto tagliente causa una lesione, dallinterno allesterno, dei tessuti: muscolari, fasciali, sottocutanei e cutanei. Questo comunque non vieta che possa esistere una esposizione dallesterno allinterno che per meno frequente. Quando una frattura esposta deve essere considerata sempre contaminata, e deve essere trattata come tale; anche questo spiega perch le fratture scomposte sono trattate diversamente dalle fratture semplici - Trauma indiretto, la forza viene trasmesso ad un asso che viene fratturato.tipiche di questa modalit sono le fratture da torsione e le fratture spiroidi La correlazione tra trauma e tipo di frattura non assoluta, nulla vieta che un trauma indiretto possa dare una frattura trasversale. Ad esempio le fratture spiroidi, tipiche dello sportivo (calciatore, sciatore, in cui la gamba si rompe per un meccanismo di torsione). FRATTURE TRASVERSALI, abbiano uno spostamento che pu presentarsi: - Angolare: con angolo ant-post o latero-laterale Se langolo ad apertura anteriore la frattura si dice recurvata se invece langolo ad apertura posteriore procurvata. - Rotazione: alla Rx molto difficile da vedere in quanto losso pu essere apparentemente in asse ma ruotato, un vizio rotazionale penalizzante, se la frattura la faccio guarire con losso ruotato il piede rimane ruotato - Sovrapposizione dei frammenti - Traslazione Quali sono i segni clinici da ricercare allarrivo al pronto soccorso, di una frattura con deformazione della gamba? Dopo aver determinato clinicamente che si tratta di una frattura (es. pz con la gamba deformata, accorciata) prima di fare la lastra e definire i dettagli della frattura faccio lEO e in particolare ricerco i segni che mi possono far sospettare linteressamento dei compartimenti vascolari e nervosi: I polsi periferici, se larteria interrotta sono assenti la sensibilit distale, negativi se lesione nervosa il calore locale La mobilit delle dita, vale per sia il piede che per la mano. Non bisogna farsi confondere dal dolore o dall edema, limportante che i movimenti di flesso-estensione e abduzione siano presenti anche se appena accennati dal paziente. Nella mano devo valutare i nervi mediano ulnare e radiale, il gesto che riassume le funzionalit di tutti e tre questo: (corna col pollice abdotto), se lo fa stanno tutti bene se lo fa male testo i nervi singolarmente. Valutare l'importanza della deformazione: importante per determinare lurgenza di intervento, ad esempio se ho una deformit lieve e segni di compromissione assenti posso andare con pi calma: fare le lastre, ricoverare il paziente e programmare un intervento differito. Se invece ho una deformit grave, langolazione tale che, anche se al momento non ha dato compromissione vascolare o nervosa sicuramente a breve\medio termine questa si presenter. In questo caso intervengo subito. Questo vale ad esempio per il polso, le fratture semplici le opero anche dopo tre giorni se invece ho il polso piegato a 90 con sovrapposizione a canna di fucile dei frammenti (i frammenti sono andati uno sopra laltro) larteria e la vena sono talmente angolate che la complicanza, se ancora non presente, certa se non intervengo. Faccio quindi un intervento di primo soccorso in cui ristruttura una continuit prima di fare un intervento definitivo, questo vale anche per certe lussazioni. Condizioni della pelle: contusione, ecchimosi, apertura, per valutare se c espoizione. Determinare il tipo di frattura
Frattura metafisaria bassa delle 2 ossa della gamba molto scomposta, in questa situazione non posso pensare di mettere un tutore, o una contenzione provvisoria tipo fractomed (vedi sotto) e fare poi un intervento differito, questo tipo di frattura vanno trattate subito con una riduzione di massima per evitare le complicanze.
FRAMMENTO DIAFISARIO A FARFALLA: Sono fratture frequenti, anche se non sempre sono molto entrambe le alifare pi proiezioni. Oggi si trattano chirurgicamente con il posizionamento con un chiodo (osteosintesi) endomidollare con 2 viti sopra e 2 sotto senza contenzione esterna. Questo permette di iniziare sin da subito: - il movimento delle articolazioni di ginocchia e piede, che permette di non perdere larticolarit - la riabilitazione con un carico parziale. Prima si faceva una contenzione col gesso, che richiedeva un iter molto lungo di circa 8 mesi: - primo mese: con un gesso femoro-podalico (dallinguine alla punta del piede) a ginocchio flesso, per stabilizzare il focolaio - secondo mese: quando gi c un impasto osseo si fa un femoro-podalico a ginocchio esteso - terzo mese: si fa un gambaletto gessato che viene tenuto 1-2 mesi. Dopo la rimozione del gesso sono necessari altri 2-4 mesi di fisioterapia per mobilizzare le articolazioni e tornare a camminare. Questo approccio, oltre alla lunghezza ha un ulteriore svantaggio nella maggiore incidenza di mancato consolidamento osseo rispetto al trattamento chirurgico. Il mancato consolidamento osseo prende il nome di pseudoartrosi (frattura che non consolida e che non consolider mai, da non confondersi con il ritardo di consolidamento in cui c ossificazione ma procede molto lentamente). Si chiama co in quanto la frattura, non risolvendosi, continua a muoversi comportandosi da articolazione (pseudoarticolazione). FRATTURA SPIROIDE DA TORSIONE Questa frattura del terzo distale, metafisaria, avvenuta probabilmente per trauma diretto con deformazione in rotazione. Si notino frammenti molto appuntiti e taglienti che possono danneggiare non solo i tessuti circostanti e la pelle, ma anche i vasi (posteriormente), sia durante il trauma che durante le manovre di riduzione. Se nelle fratture diafisarie il trattamento di elezione il chiodo nelle fratture metafisarie il trattamento di scelta effettutato con placca e viti, in quanto, se nelle fratture diafisarie la stabilit del chiodo favorita dalla forma a tubo della diafisi stessa nelle fratture metafisarie la geometria non permette la stabilizzazione del chiodo che per pu essere ottenuta tramite il posizionamento di viti. Il trattamento di scelta effettutato con placca e viti. Lintervento prevede lapposizione della placca allosso e la sua fissazione tramite viti, prima le viti avevano presa unicamente sullosso oggi esistono placche, a cosiddetta stabilit angolare, in cui la vite ha presa sia sullosso e che sulla placca, in questo modo placca risulta solidale alle viti impedendone cos il movimento e il distacco. Il posizionamento della placca fino a qualche anno fa preveda una incisione ampia della cute, lo scollamento dei tessuti e del periostio, per guadagnare la superficie ossea, e quindi il posizionamento della placca. Nel caso riportato in foto in cui il tessuto sovrastante il malleolo mediale molto scarso questo approccio poteva portare a deiscenza della ferita chirurgica. Per ovviare a questo sono state sviluppate placche a scivolamento che richiedono una incisione piccola attraverso la quale viene introdotta la placca, la quale, scivolando lungo losso (sempre dopo aver scollato periostio e il muscolo) viene portata in posizione e fissata tramite viti. Le viti vengono posizionate per via esterna grazie ad una guida che permette di guadagnare i fori sulla placca. Le placche a scivolamento permettono di avere una ferita molto pi piccola, che guarisce pi facilmente, e un rischio infettivo minore in quanto lesposizione chirurgica minore sia in termini di dimensione dellincisione che di durata dellintervento. FRATTURE ISOLATE DELLA TIBIA La gestione delle fratture monoossee pi complessa di quelle biossee in quanto: - riduzione pi difficile da ottenere in quanto la manovrabilit della frattura limitata dallosso sano. Si ha inoltre una alta recidiva della deformazione in varo. - maggiore incidenza di pseudoartrosi in quanto losso sano mantenendo i frammenti diastasati, limitano le manovre di riduzione e ,elle fasi pi avanzate dellossificazione, quando gi presente il callo osseo, la compressione interframmentaria che favorisce il consolidamento. Se dopo il trattamento cruento o non cruento di una frattura non avviene il consolidamento, prevista losteotomia obliqua. Obliqua in quanto lo scivolamento dei capi lungo la linea di sezione permette la compressione dellosso fratturato, se la distanza da coprire molto ampia si pu togliere una fetta obliqua in modo da coprire il gap trai frammenti fratturari. FRATTURE COMMINUTE: pluriframmentarie, da scoppio, generalmente da trauma diretto, con lesione cutanea e dei tessuti molli. La compromissione vascolare e nervosa frequente. Il rischio infettivo alto. FRATTURE A DUE LIVELLI: con formazione 3 segmenti ossei da riallineare e consolidare tra loro. In questi casi un livello ritarda il consolidamento dellaltro in modo che un focolaio consolida prima dellaltro. Nel caso del politrauma con pi fratture uguale in cui alcune lesione guariscono pi tardi di altre. FRATTURA METAEPIFISARIA: in queste fratture dobbiamo valutare attentamente se la frattura extraarticolare o intrarticolare, cio se la rima di frattura interrompe la continuit articolare o meno. Linteressamento intraarticolare causa sempre artrosi post traumatica. Il meccanismo patogenetico dovuto al sovvertimento della struttura articolare dovuto al rimodellamento osseo e alla formazione del callo. Se la frattura extraarticolare il decorso post operatorio a lungo termine sar benigno. Frattura metafisaria del piatto tibiale intrarticolare.
Frattura metafisaria pluriframmentaria del femore extrarticolare, recurvata.
PROCURVATA: angolo ad apertura posteriore RECURVATA: angolo ad apertura anteriore
FRATTURA INGRANATA: Fratture con schiacciamento delle spongiosa e impatto dei frammenti con stabilizzazione del focolaio di frattura. Il trattamento ortopedico possibile, senza riduzione, se c una piccola angolazione. La riduzione della deformazione determina instabilit. Le fratture ingranate avvengono generalmente in zona metafisaria dove la struttura dellosso consente ai segmenti di schiacciarsi, compattarsi osso su osso, dando cos lingranamento. In zona diafisaria questo non pu avvenire in quanto losso compatto non pu compattarsi su un altro osso compatto. Questa fratture si sviluppano pi frequentemente a livello di polso, collo femorale, collo omerale. A sinistra frattura sottocapitata del collo del femore ingranata in valgo (a sinistra), questa frattura generalmente tanto ben ingranata da consentire al paziente di camminare. Al pronto soccorso il paziente lamentando solo dolore inguinale viene trattato come un codice bianco. Attente diverse ore il proprio turno e quando fa lRx (spesso in sola proiezione AP senza la LL con il pz di fianco a 90) il radiologo non vede nulla. Questo perch non si vanno a cercare i segni, a volte anche minimi, di questo tipo di frattura. Il pz quindi torna a casa e dopo qualche giorno la frattura, mentre sale le scale, scende dalla macchinaecc., si sgranafrattura scomposta sgranatanuovo accesso al pronto soccorso. La rivalutazione della lasta precedente spesso conferma che lingranamento era gi presente ma non era stato notato. Per fare questa diagnosi quindi fondamentale avere un sospetto e, nel momento in cui lRx risulti dubbia fare una TC o una RM che sono pi sensibili. Nella figura sopra le alterazioni sono evidenti, si notino: - la testa femorale ha un orientamento deviato verso lalto (pi verticale del normale) - intrusione della corticale del collo nella testa, la testa non continua il profilo della corticale e ci sono aree di sovrapposizione
A sinistra: Frattura di Colles frattura del polso, con dislocamento della superficie articolare del radio, che si presenta obliqua (normalmente parallela al carpo). Frattura non scomposta con ingranamento delle superfici articolari. Allispezione il polso appare deformato con aspetto a baionetta. Questa frattura tipica delle cadute per il movimento riflesso di difesa che porta le mani/polsi in avanti per attutire lurtoil carpo schiaccia larticolazionefrattura (caduta sulla mano atteggiata a difesa).
Defromit a baionetta.
Frattura vertebrale a cuneizzazione anteriore con riduzione dellaltezza del muro anteriore di circa il 50%. Non sempre queste fratture sono facili da identificare, nel dubbio lesame pi sensibile/specifico la RM perch ci d informazioni anche riguardo il metabolismo osseo. DEFORMAZIONE DELLE FRATTURE 1. Frattura tronca/obliqua del terzo medio con spostamento ad latitudinem
2. Frattura tronca/obliqua del terzo medio scomposta con sovrapposizione e spostamento ad latitudinem mediale del frammento distale. La deformazione delle fratture non mai casuale ma dipende dalla trazione esercitata dai muscoli, quindi la deformazione per ogni tipo di frattura sempre la stessa. Esempi: Frattura sottotrocanterica. Il frammento prossimale viene trazionato in alto dallazione del medio gluteo. Il medio gluteo fondamentale nellequilibrio funzionale dellanca. Da esso dipende se il paziente zoppica o meno. Il medio gluteo deve avere una tensione basale, se questa viene alterata il pz zoppica. Il Segno di Trendelenburg ci permette di valutare se c un problema al medio gluteo. Il paziente in piedi alza una gamba se il bacino cede e il paziente cade la manovra positiva. Il frammento distale trazionato medialmente dagli adduttori.
Frattura terzo medio del femore a letto in proiezione laterale ha una deformazione 1 2 recurvata. FRATTURE ARTICOLARI
1. Frattura scomposta del collo chirurgico dellomero. E importante, in questi casi, determinare se la testa dellomero allinterno o allesterno (frattura lussazione) della cavita glenoidea. Per determinare questo abbiamo bisogno anche della proiezione laterale che ci pu determinare la presenza di una lussazione anteriore o posteriore. La diafisi omerale e spostata medialmente, la testa pluriframmentaria. 2. Frattura di ginocchio in proiezione laterale, sono visibili: tibia, perone, femore e condili femorali, e la rotula. La rotula dislocata di 90. Da un punto di vista anatomico la rotula fissata superiormente dal quadricipite femorale e inferiormente dal tendine rotuleo. La dislocazione della rotula ci fa quindi pensare alla presenta di un danno ai mezzi di fissit superiori o inferiori. la frattura di Ronaldo! 3. Frattura del piatto tibiale laterale. una frattura da compressione del piatto tibiale da parte del condilo femorale esterno. FRATTURE DA FATICA Sono causate molteplici sforzi ripetuti su di un osso. Inizialmente lo sforzo causa solo una modesta infrazione. Con il reiterarsi dello stesso si determina una vera propria frattura associata (vedi figura a destra) al tentativo di riparazione (alone radioopaco attorno alla rima di frattura) La pi frequente ha sede a livello del collo dei metatarsi medi, sito privilegiato nel corso della marcia. E la frattura tipica delle giovani reclute dellesercito a cui vengono imposte lunghe marcie a cui non sono abituate e degli sportivi in seguito ad un sovra allenamento (es delle fratture dei danzatori e dei corridori). Queste fratture sono spesso parziali e difficili da reperire sulle radiografie ma sono visibili alla scintigrafia ossea. La scintigrafia si esegue iniettando il radio tracciante (fosfati marcati con 99mTc). Il tracciante in condizioni normai si distribuisce omogeneamente su tutto lo scheletro. Alcuni processi patologici quali: infezioni, neoplasie, fratture, mobilizzazione protesica causano un alterazione del rimodellamento osseo e quindi unalterazione della captazione del radiotracciante. 1 2 3 Frattura da fatica (freccia rossa) di tibia 1 2 Nel caso della frattura da fatica ho unipercaptazione dovuta ai meccanismi di riparazione in atto. TRATTAMENTO INCRUENTO DELLE FRATTURE I gessi fanno quasi parte della storia, ad oggi se ne fanno molti meno che in passato. Gesso circolare(1): Il razionale del trattamento incruento di contenzione con gesso circolare risiede nellimmobilizzazione dellarticolazione a monte e a valle la frattura (es. nellavambraccio si immobilizzano gomito e polso) in modo da mantenere in sede i segmenti. Il gesso circolare essendo rigido non permette lespansione del segmento allinterno. Il gesso circolare pu comunque essere segato in caso larto si gonfi. Doccia gessata: si usa nelle fratture recenti, un gesso aperto(2), che consentire laumento di volume a discapito della incompleta immobilizzazione dei segmenti fratturari. La doccia gessata pu essere usata come trattamento provvisorio prima di un gesso circolare o come trattamento protettivo si una frattura che di per se stabile. La trazione ha la sua funzione nella fase preoperatoria nel riallineare i frammenti e nel detendere la muscolatura in modo da consentire, in un secondo momento, lottimale riduzione chirurgica. Pi raramente pu essere usata come trattamento definitivo. La trazione transcheletrica si fa introducendo un filo metallico allinterno dellosso da tendere. Il filo viene quindi collegato ad un peso. Questa metodica si avvale infine di telai, quali ad esempio: il telaio di Braun e il telaio di Zuppinger, che consentono una specifica trazione (figure sotto). Prima venivano fatti sempre, oggi molto meno utilizzata per lavvento dei curari che, somministrati in sede di anestesia, causano la detensione farmacologica dei muscoli e consentono lottima riduzione della frattura senza dover ricorrere alla trazione. La trazione comunque riservata a quei pazienti cui controindicata la somministrazione dei curari (es. controindicazione respiratoria) o nei quali non possibile intervenire chirurgicamente in tempi rapidi (pz sottoposti a TAO).
Se si fa un gambaletto gessato necessario porre uno scudo di carico o una gomma alla base che attutisca la pressione durante lappoggio e prevenga cos la rottura del gesso. Altri tipi sono i gessi funzionali, che sono gessi articolabili che evitano limmobilizzazione dellarticolazione e la perdita dellarticolarit. Le fratture scomposte devono essere ridotte manualmente prima di essere ingessate. Il gesso deve poi essere posizionato in modo da: - porre in tensione le strutture capsulo-legamentose che favoriscono lallineamento dei segmenti e il loro combaciarsi - detendere le strutture muscolari muscoli Nellavambraccio si cerca di sfruttare il legamento carpico (nella reg dice qualcosa come ligamento tarsi) per mantenere la frattura ridotta. Se ad esempio a seguito di una caduta ho una frattura del polso per mano atteggiata a difesa ho una deformazione dorsale (frattura di Colles). Attendo 4-5 giorni con la doccia gessata che la mano si detenda, dopodich faccio un gesso che tira verso il basso in modo da mantenere la riduzione. Se invece la mia deformit verso il basso (es. frattura di Goyrand, cado con la mano atteggiata in flessione) il gesso deve tirare verso lalto. COMPLICANZE DEL GESSO CIRCOLARE: Sindromi compartimentali Flebiti Embolia grassosa Escare cutanee Deformazione secondaria Sindrome compartimentale: il compartimento quella regione chiusa, parzialmente elastica, delimitata da muscoli e fasce al cui interno si collocano le strutture vascolari e nervose. Se allinterno del compartimento si crea una condizione che causa un aumento di pressione (es. emorragia, edema, infiammazione) ho una sofferenza di queste strutture che prende il nome di sindrome compartimentale. La sindrome di Volkman una paralisi permanente della mano e del polso con conseguente deformit simile ad artigli della mano e delle dita (flessione del polso, iperestensione delle MF, flessione delle IFF) che rende l'estensione passiva delle dita stesse limitata e dolorosa. Pu presentarsi nel bambino per una banale frattura sopracondiloidea in cui si instaura una sindrome compartimentale. Un gesso circolare pu aggravare/favorire questa situazione. La dorsiflessione del polso migliora la flessione delle dita per retrazione dei flessori, quindi se flette il polso estende le dita se dorsiflette il polso flette le dita. quindi importante applicare una sorveglianza del gesso: Mantenere larto sollevato: sia dellarto superiore che dellarto inferiore, in quanto il sangue sia per gravit che per deficit della pompa muscolare tende ad accumularsi nelle zone declivi. Larto tende quindi a gonfiarsi, in questi casi bisogna aprire il gesso, anche a rischio di perdere la riduzione ottenuta per evitare la complicanza della sindrome compartimentale. Non fare gessi troppo stretti Allinterno del gesso si mette il cotone di germania che attutisce il discorso escare ed ulcere. Flittene da gesso: sono causati dallo scollamento del tessuto cutaneo dovuto ad uno stravaso sieroso. Possono avvenire a causa del gesso o per la semplice torsione dovuta al trauma che favorisce lo stravaso sieroso.
Riduzione sul letto di TRILLAT: letto di trazione operatorio sul quale si mette il pz e si riduce la frattura. Si controlla con lamplificatore di brillanza e poi si fa il trattamento cruento o incruento. Scomposizione della frattura: In caso di scomposizione si pu fare una gipsotomia per correggere il gesso e quindi la deformit. Si incide il gesso e, mediante manipolazioni sotto controllo Rx si ottiene nuovamente la riduzione. Si fissa quindi con uno spessore provvisorio e si richiude con altre bende gessate. Si ricontrolla quindi dopo 8gg. e 15 gg.
Trombosi venosa profonda: complicanza dellimmobilizzazione (sia con che senza gesso). Si ricercano i segni della TVP: - Dolore alla pressione del polpaccio - Febbre (non sempre) - Polso accelerato (non sempre) - Dolore alla dorsiflessione della caviglia Quindi si procede ad eseguire un ecocolordoppler e si somministrano gli anticoagulanti a dosi curative. A dosi curative in quanto per le fratture degli arti inferiori si fa sempre una profilassi con calcieparina a basso peso molecolare. Nel caso si sviluppi una TVP tali dosaggi vanno pressoch raddoppiati.
LE FASI DI FORMAZIONE DEL CALLO OSSEO Le fratture consolidano perch abbiamo la formazione di un callo osseo riparativo. il consolidamento osseo segue queste fasi: Fase dellematoma intorno alla frattura e dellinfiammazione (20 gg) Formazione del callo di congiunzione (20-30 gg) Ossificazione del callo (30-60 gg) Fase di rimodellamento del callo che si adatta alle sollecitazioni (dura anni)
Questo quello che avviene fisiologicamente. Se io intervengo chirurgicamente durante la fase dellematoma e lo rimuovo la riparazione progredir senza questa fase. Se invece faccio un trattamento incruento lematoma ci sar. Se io riesco a mantenere lematoma durante il trattamento cruento (ad esempio non incido il periostio, non lo evacuo, metto un chiodo, una placca) mi avvalgo di una via in pi per far guarire pi velocemente la frattura. Lematoma si sostituisce poi a tessuto fibroso vascolarizzato e poi si forma il callo di congiunzione, che sostanzialmente fibroso. Essendo fibroso non visibile alla Rx fino al primo mese (al massimo posso vedere un alone) quindi fondamentale la clinica che mi dice che se il paziente ha ancora dolore come il primo giorno lossificazione non si formato il callo fibroso se invece il dolore passato il callo fibroso c. Dopo il primo mese avviene lossificazione del callo con deposizione di tessuto osseo a fibre intrecciate, che appare come un bozzo allRx(1). Col tempo il tessuto si organizza in fibre parallele perdendo questo aspetto(1) e diventando pi resistente. Nel bambino se anche la frattura se non viene ridotta guarisce lo stesso e si forma un callo osseo vizioso(2).