La Diabetes - Tipo 2

Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA
Diabetes tipo 2

Dra. Cristina P. Grosso
Mdica Especialista en Nutricin, Especializada en Diabetes
Servicio de Endocrinologa y Nutricin y Comit de Hipertensin del Hospital Prof. Dr. Bernardo
A. Houssay. Buenos Aires, Argentina.
FEPREVA, Fundacin para el Estudio, la Prevencin y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular
Aterosclertica.

Objetivos
Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura.
Definir y clasificar la diabetes.
Conocer las indicaciones para la deteccin de glucemia alterada en ayunas, intolerancia a
la glucosa y diabetes.
Reconocer aspectos clnicos de la diabetes
Establecer grupos de riesgo para deteccin de diabetes
Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes

Abreviaturas
GAA: glucemia alterada en ayunas
GP: glucemia plasmtica
GPA: glucemia plasmtica en ayunas
HbA
1c
: hemoglobina A
1c

POTG: prueba oral de tolerancia a la glucosa
TAG: tolerancia anormal a la glucosa

Contenidos
Introduccin ................................................................................................. 2
Definicin .................................................................................................... 2
Epidemiologa ................................................................................................ 3
Clasificacin ................................................................................................. 6
Diabetes tipo 2 ....................................................................................................... 6
Etapas de la diabetes ...................................................................................... 8
Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 ..................................................................... 8
Clnica ....................................................................................................... 10
Deteccin ................................................................................................... 12
Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes ............................................................ 14
Glucemia alterada en ayunas ..................................................................................... 15
Intolerancia a la glucosa ........................................................................................... 16
Cules son los niveles normales de glucosa? ................................................................. 16
Diagnstico ................................................................................................. 17
Glucemia plasmtica en ayunas (GPA) .......................................................................... 17
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ................................................................ 17
Hemoglobina A
1c
(HbA
1c
) ........................................................................................... 18
Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA
1c
............................................... 19
Prevencin de la Diabetes tipo 2 ...................................................................... 20
Conclusin .................................................................................................. 22
Bibliografa ................................................................................................. 23

Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular conjunto ABCBA
Agosto 2012 -Agosto 2013 - Diabetes tipo 2
2
Introduccin
La diabetes forma parte de las enfermedades crnicas transmisibles, y es considerada junto a la
obesidad una epidemia mundial. Esta enfermedad y sus complicaciones tienen un importante
impacto econmico en quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los pases. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado algunos datos fundamentales:
En el mundo hay ms de 346 millones de personas con diabetes.
Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencia del
exceso de glucosa en la sangre.
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y
medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a
mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La dieta saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y la evitacin del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes tipo 2 o
retrasar su aparicin.

Con el tiempo, la diabetes puede producir alteraciones cardiovasculares, renales,
oftlmicas y neurolgicas:
La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente cerebrovascular (ACV). Un 50%
de los pacientes con diabetes mueren de enfermedad vascular (principalmente
cardiopata y ACV).
La neuropata perifrica combinada con la vasculopata perifrica incrementan el riesgo
de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin.
La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera. Aproximadamente un 2% de
los pacientes padecen ceguera, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin despus
de 15 aos de evolucin de la diabetes.
Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por insuficiencia renal.
La neuropata diabtica puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes.
En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las
personas sin diabetes.

Definicin

La diabetes es una enfermedad crnica, incurable y dinmica, de mltiples etiologas, con
agravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los profesionales
de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo
as como la muerte prematura.

Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia crnica, la cual es la resultante de un defecto
en la secrecin de insulina, en la accin insulnica o en ambas, con alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono, las protenas y las grasas. La hiperglucemia crnica se asocia con
complicaciones a largo plazo que incluyen varios rganos, especialmente rbol arterial, riones,
nervios, ojos y corazn.

Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan la
glucemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).

3

Los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa presentan mayor riesgo para desarrollar
enfermedad cardiovascular y es probable que aproximadamente el 70% de estos individuos
desarrollen diabetes tipo 2 en el futuro.

Adems este estado es frecuente en el sndrome metablico, y la persistencia de TAG por
perodos prolongados puede producir lesiones semejantes a las lesiones presentes en los
pacientes con diabetes no controlada.

Epidemiologa
Segn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la diabetes es una enfermedad epidmica
tanto en pases en vas de desarrollo como industrializados, y corresponde a la cuarta o quinta
causa de muerte. Sus complicaciones crnicas generan un aumento de la cantidad de individuos
con discapacidad, con reduccin de la expectativa de vida.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los pases
desarrollados, esta tasa es mayor en los pases en desarrollo, constituyndose en un grave
problema para los costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticarse en etapas
avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crnicas es elevada al momento del
diagnstico.

La prevalencia de nefropata oscila entre el 12 y el 23%, la de retinopata entre el 16 y el 21% y la
de neuropata entre el 25 y el 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen padecer
diabetes y esta tasa puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La principal causa de
muerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%).

En la actualidad aproximadamente el 5% de la poblacin adulta padece diabetes tipo 2. Dicha
cifra se elevar a ms 6,3% para el ao 2025.

El ndice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 vara acorde a diferentes regiones: 7,9%
en la Regin de Amrica del Norte, 7,8% en la Regin Europea y 3,1% en la Regin del Pacfico
Occidental.

Esta situacin se ve agravada por la elevada prevalencia de individuos que padecen TAG: el 8,2%
de la poblacin adulta. Se estima que llegar al 9,0% para el ao 2025, en especial en Amrica
Latina, frica y Sudeste Asitico.

La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 8,3% de la poblacin, segn
datos del ao 2010. La distribucin es la siguiente: (Figura 1)
el 0,22% corresponde a jvenes menores de 20 aos
el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 aos
el 20,9% a mayores de 60 aos
el 11,8% de los hombres mayores de 20 aos
el 10,8% de las mujeres mayores de 20 aos

En Estados Unidos existen disparidades en los grupos tnicos y las poblaciones minoritarias como
los nativo-americanos, negros e hispanos. Las tasas para los diferentes grupos con diabetes
diagnosticada son:
Nativo-americanos y nativos de Alaska (16.1%)
Negros (12.6%)
Hispanos (11.8%)

Los hispanos registran las siguientes tasas:
Puertorriqueos (13.8%)

4
Mxicoamericanos (13.3%)
Cubanos, centroamericanos y sudamericanos (7.6%)

Las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) tienen entre 35% y
60% de probabilidad de presentar diabetes tipo 2 en los 10 a 20 aos siguientes.

Figura 1
Tasa estimada de personas > 20 aos
con diabetes diagnosticada y sin diagnosticar,
por grupo de edad, Estados Unidos, 20052008
!"#$%
&!"#$%
'(")$%
*+,+
'$-.. ,012 .3-(. ,012 4 (3 ,012
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2005-2008

Las tasas de incidencia de diabetes est encabezada por los pases latinoamericanos, y se estima
que esta regin tendr mayor incremento en relacin a otras regiones. La prevalencia de diabetes
en Latinoamrica oscila entre el 2,0 y el 9,0 % en la poblacin entre 25 y 64 aos, dependiendo si
se toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2%) o urbanas (7 al 9%), esperndose un incremento
del 14% de pacientes con diabetes en los prximos 10 aos.

Este comportamiento epidmico probablemente se deba a factores que incluyen la etnia, los
cambios en el estilo de vida y el envejecimiento poblacional.

En Latinoamrica la mayor parte de la poblacin es mestiza (con excepcin de Argentina y
Uruguay), y en pases como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Per ms del 40% de los habitantes son
indgenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensin al desarrollo de
diabetes y otras patologas relacionadas con la resistencia a la insulina (Tabla 1).

Tambin influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento de la
poblacin mayor de 60 aos oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que ocurre en
Estados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 aos es inferior al 5% y aumenta a
valores superiores al 20% en los mayores de 60 aos.

En Argentina, en un estudio realizado por M Sereday y col., la prevalencia de diabetes en
individuos mayores de 20 aos result del 6,5 al 7,7% (Tabla 2). Segn un estudio realizado por
Damiano M y col. en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan complicaciones
crnicas de diferente magnitud al momento del diagnstico (Tabla 3).

5
Tabla 1
Prevalencia de diabetes tipo 2 en algunos estudios con base poblacional
de Latinoamrica, utilizando criterios de la OMS de 1985
Pas Edad en aos Prevalencia
Argentina (Crdoba) 30-70 8,2 %
Bolivia (Santa Cruz) ! 30 10,7 %
Bolivia (La Paz) ! 30 5,7 %
Bolivia (El Alto) 30 2,7 %
Brasil (Sao Paulo) 30-69 7,3 %
Chile (Mapuches) ! 20 4,1 %
Chile (Aymaras) ! 20 1,5 %
Colombia (Bogot) ! 30 7,1 %
Colombia (Choachl) ! 30 1,4 %
Mxico (C. de M.) 35-64 12,7 %
Mxico (SL Potos) ! 15 10,1 %
Paraguay (Asuncin) 20-74 8,9 %
Per (Lima) ! 18 7,6 %
Per (Tarapoto) ! 18 4,4 %
Per (Huaraz) ! 18 1,3 %
Fuente: Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2, 2010

Tabla 2
Prevalencia de diabetes en Argentina en individuos mayores de 20 aos
Ciudad Dean Funes Oncativo Pehuaj Venado Tuerto
Cantidad 715 705 603 388
Edad (aos) 20-70 20-70 20-80 20-80
Prevalencia (%) 7,2 6,5 7,8 7,7
Gnero (%)
Masculino
Femenino

48
52

36
64

34,7
65,3

Diagnstico
conocido (%)
67 68 61,2 66,6
Diabetes Metab 2004;30:1-5

Respecto a la diabetes tipo 1, la incidencia en Latinoamrica oscila entre 0,4 a 8,3 casos por
100.000 nios de hasta 15 aos.

Recientemente G Danaei y col. publicaron un metaanlisis que incluy 370 pases/ao y 2.700.000
de participantes. En la Tabla 4 se observan los resultados del metaanlisis. En 2008 la glucemia
promedio fue de 99 mg/dl en hombres y 97,5 mg/dl en mujeres, registrndose un aumento de
1,26 mg/dl y 1,62 mg/dl, respectivamente, por dcada.

Tabla 4
Incremento de glucemia en ayunas y prevalencia de diabetes desde 1980 hasta 2008
1980 2008
Prevalencia de diabetes
Hombres
Mujeres

8,3 %
7,5 %

9,8 %
9,2 %
Personas con diabetes 153 millones 347 millones

Tabla 3
Complicaciones crnicas en pacientes con diabetes tipo 2
de reciente diagnstico en Latinoamrica
Neuropata 54,8 %
Retinopata 34,4 %
Nefropata 32,9 %
Enfermedad cardiovascular 21,9 %
Vasculopata perifrica 12,5 %
Fuente: Damiano M; Rebello S; Castro P; Diabetes tipo 2: Complicaciones crnicas al
Diagnstico. Rev Asoc Latinoam Diab 1998;6:93-98

6
Los autores concluyen que la glucemia y la diabetes aumentaron globalmente, tanto por el
crecimiento de la poblacin y el envejecimiento de la misma, as como por aumento de
prevalencia especfica por edad.

Actividades

1. Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.
a. Es la diabetes una enfermedad mortal?
b. La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas aosas?
c. La diabetes se puede prevenir?
d. Es cara la prevencin de la diabetes?

Clasificacin

Los criterios para la clasificacin y el diagnstico de la diabetes han sido desarrollados por la
Asociacin Americana de Diabetes(ADA)-www.diabetes.org- y la Organizacin Mundial de la
Salud(OMS) -www.who.int-. La clasificacin se basa fundamentalmente en la etiologa y la
fisiopatologa de la diabetes, incluyendo la descripcin de diferentes etapas en la historia natural
de la enfermedad (Figura 2).

Asignar el tipo de diabetes a los pacientes frecuentemente depende de las circunstancias
presentes al momento del diagnstico, y muchos pacientes con diabetes son difciles de
clasificar. Por ejemplo las mujeres con diabetes gestacional pueden continuar con hiperglucemia
despus del parto, y pueden ser reclasificadas como portadoras de diabetes tipo 2. De manera
similar, los pacientes que presentan hiperglucemia durante el tratamiento con corticoides o
tiazidas, normalizan los niveles glucmicos al suspender estos frmacos, pero pueden desarrollar
diabetes muchos aos despus. Por este motivo, es ms importante comprender la patogenia de
la hiperglucemia para lograr un tratamiento efectivo, independientemente de la clasificacin.

Se debe considerar que al momento del diagnstico muchos pacientes no presentan criterios
claros para ser incluidos en una clase diagnstica definida, por ejemplo los casos de
hiperglucemia secundaria a frmacos, cuya evolucin permitir la categorizacin correcta.

La Clasificacin tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clnicas:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos especficos
Diabetes Gestacional

Me referir a la diabetes tipo 2.
Diabetes tipo 2

Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de un
dficit relativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial de
resistencia insulnica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se extiende entre
los rangos de insulinorresistencia predominante, con dficit relativo de insulina con insulinemia
normal a elevada, y de dficit secretor de insulina con insulinorresistencia. Aunque no bien
aclarada, presenta una importante predisposicin gentica.

7
Diabetes
Gestacional
Otros tipos
especficos
Tipo 2
Tipo 1
Insulino
requiriente para
la sobrevida
Insulino
requiriente
para control
No insulino
requiriente
Diabetes Mellitus Glucosa en
ayunas alterada
o
Intolerancia a la
glucosa
(Pre-diabetes)
Regulacin normal
de la glucosa
Glucemia Alterada
Glucemia
Normal
Etapas
Tipos
de Diabetes
Figura 2
Alteraciones del metabolismo de la glucemia: tipos etiolgicos y etapa
Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab Guas ALAD 2000) www.alad.org

En la Tabla 5 se enumeran los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2.

La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomtica retrasan el diagnstico, motivo por el cual
generalmente los pacientes ya presentan complicaciones crnicas al momento del diagnstico de
la enfermedad.

Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulnica, en muchos casos con
hiperinsulinemia, pero es necesaria la asociacin con un dficit relativo en la secrecin de
insulina. Si bien no existen signos clnicos que indiquen en forma precisa cul es el defecto
primario, el exceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el descenso de peso indica
una progresiva disminucin de la secrecin de insulina.

La diabetes tipo 2 suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida ms
sedentario y el incremento de la obesidad, su frecuencia est aumentando tanto en nios como
en adolescentes. Si bien muchos de estos pacientes son obesos, con lo cual presentan cierto
grado de insulinorresistencia, algunos pacientes no obesos segn los criterios tradicionales de
diagnstico de obesidad, pueden presentar un incremento del tejido adiposo distribuido
predominantemente en la regin abdominal. Presentan mayor riesgo para desarrollar diabetes
tipo 2 aquellos individuos con los criterios enumerados en la Tabla 5.

Tabla 5
Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2
Glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o HbA
1c
! 5,7%
Edad mayor de 45 aos
Historia familiar de diabetes
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
Exceso de peso y otras condiciones clnicas asociadas con insulinorresistencia
Sedentarismo
Nivel de colesterol HDL disminuido y de triglicridos aumentado
Hipertensin arterial
Grupos tnicos de riesgo
Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o poliquistosis ovrica
Fuente: Diabetes Care 2012;35:S11-S63

8
El 5 al 10% de las pacientes que presentaron diabetes gestacional son diagnosticadas como
portadoras de diabetes tipo 2 despus del parto, y entre el 20 y el 50% desarrollar diabetes tipo
2 entre los 5 a 10 aos subsiguientes.

Actividades
2. Paciente de 30 aos, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteraciones
visuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infecciones
urinarias a repeticin y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemia
en ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnstico
de diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (seale la opcin
incorrecta):
a. Diabetes gestacional
b. Historia familiar de diabetes
c. Grupos tnicos de riesgo
d. Infecciones urinarias a repeticin
e. Exceso de peso
f. Sedentarismo

Etapas de la diabetes

La diabetes, independientemente del tipo etiolgico, comparte manifestaciones clnicas comunes
y se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo que permite
identificar etapas evolutivas (Figura 2). Estas etapas son:

Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el proceso
fisiopatolgico que derivar en diabetes

Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los lmites
considerados normales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en:
a. Regulacin alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA)
y la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)
b. Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorrequiriente, insulinorrequiriente
para control e insulinodependiente para sobrevivir

Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

Etiopatogenia de la diabetes tipo 2
El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa despus de la ingesta se produce por
tres mecanismos:
Incremento de la secrecin de insulina
Estimulacin de la captacin perifrica de glucosa, especialmente en tejido adiposo y
msculo
Inhibicin de la salida de glucosa heptica

Estos mecanismos se producen de manera coordinada para mantener la homeostasis glucmica.
Cuando se produce alguna alteracin en la secrecin de la clula beta o en la captacin
perifrica, aparece la intolerancia a la glucosa o la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad hereditaria. En la actualidad se considera que la patogenia
comienza en los tejidos perifricos (tejido adiposo, muscular e hgado), a travs de la
insulinorresistencia. Esta insulinorresistencia produce, por mecanismo reflejo, hipersecrecin de

9
insulina, con la correspondiente hiperinsulinemia para mantener la normoglucemia. Esta
hiperinsulinemia no es inocua y representa un factor de riesgo vascular.

Para que aparezca diabetes, adems de la insulinorresistencia es necesario un
deterioro de la secrecin de insulina por la clula beta. Este deterioro impedira aumentar la
secrecin de insulina para vencer la insulinorresistencia.

En condiciones fisiolgicas los niveles de glucemia fluctan dentro de un pequeo rango,
regulados por mltiples hormonas hiperglucemiantes y prcticamente una sola hipoglucemiante:
la insulina. La secrecin de insulina est sujeta a un control metablico, hormonal y neural muy
fino ejercido a travs de mensajeros intra y extra celulares. Varios agentes son capaces de
estimular la secrecin de insulina:
Hidratos de carbono
Aminocidos
cidos grasos y cetocidos
Electrolitos
Drogas

De estos agentes, la glucosa es el ms importante. La glucosa estimula tanto la secrecin como la
sntesis de insulina de novo. Normalmente los niveles de glucemia oscilan entre 70 y 110 mg/dl en
ayunas pudiendo llegar a 150 mg/dl despus de una comida rica en glucosa. Cuando la glucemia
aumenta por encima de un valor umbral de aproximadamente 100 mg/dl, el pncreas responde
con una primera fase de secrecin de insulina, la cual es rpida y breve: respuesta monofsica;
cuando la glucemia se encuentra entre 150 y 200 mg/dl, la liberacin de insulina se torna
bifsica, con una segunda fase de secrecin lenta y sostenida (Figura 3).

Figura 3
Secrecin de insulina
10 m 90m
Insulina
(ng/ml)
20
60
Fase rpida o
1 pico
Fase lenta o
2 pico

La primera fase de secrecin de insulina depende principalmente de insulina almacenada en los
grnulos de secrecin de la clula beta; la segunda fase depende de la sntesis de insulina
inducida por glucosa. La primera alteracin de la secrecin de insulina que se observa es la
prdida de la primera fase de secrecin o secrecin de la fase rpida de insulina postprandial.

Una vez que se encuentra establecida la alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, la hiperglucemia y la hiperlipidemia crnicas producen efectos deletreos en la
funcin de la clula beta. Ambos fenmenos, denominados glucotoxicidad y lipotoxicidad,
respectivamente, contribuyen al deterioro progresivo de la homeostasis glucdica y a la
perpetuacin del estado diabtico.

10
Glucotoxicidad
Los mecanismos de la glucotoxicidad incluyen algunos factores de transcripcin y son en parte
mediados por la generacin de estrs oxidativo crnico. Los efectos deletreos de la
hiperglucemia crnica abarcan:
Desensibilizacin glucmica: se refiere a que la maquinaria celular exoctica presenta una
refractariedad rpida y reversible que ocurre despus de una corta exposicin a la
hiperglucemia y es un mecanismo adaptativo fisiolgico que ocurre incluso cuando la
secrecin de insulina es inhibida.
Agotamiento celular: se refiere a la deplecin del depsito de insulina intracelular que se
produce por la exposicin prolongada a la hiperglucemia.
Glucotoxicidad: describe los efectos lentos, progresivos e irreversibles de la
hiperglucemia crnica sobre la funcin beta celular que ocurren despus de una
exposicin prolongada a la hiperglucemia.

El hecho que estos defectos celulares son reversibles hasta cierto punto y que posteriormente se
transforman en irreversibles sugiere un continuo entre el agotamiento celular y la
glucotoxicidad. Adems de los cambios funcionales, la hiperglucemia crnica produce
disminucin de la masa de clulas beta por induccin de apoptosis.

Lipotoxicidad
De manera similar al deterioro beta celular producido por la hiperglucemia crnica, los cidos
grasos en niveles excesivos, se transforman en txicos para las clulas beta. La exposicin
prolongada de las clulas pancreticas a los cidos grasos incrementa la liberacin basal de
insulina, pero inhibe la secrecin de insulina inducida por glucosa. Adems los cidos grasos
inhiben la expresin del gen de insulina en presencia de hiperglucemia y producen apoptosis
celular.

En conclusin, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad se encuentran ntimamente
relacionadas y la generacin de especies reactivas de oxgeno as como la apoptosis seran
mecanismos comunes a ambas.

Clnica
La diabetes est asociada con aumento del riesgo para varias complicaciones serias y muchas
veces con riesgo vital. El buen control metablico puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo, se
debe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta enfermedad hasta la
aparicin de las complicaciones.

La diabetes tipo 1 suele diagnosticarse en etapas tempranas debido a la agudeza de los
sntomas; en cambio en los pacientes con diabetes tipo 2 la sintomatologa diagnstica
muchas veces se relaciona con la presencia de complicaciones crnicas ya instaladas.

Los sntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, prdida de peso, astenia, a
veces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los nios
pueden ser signos de hiperglucemia. La hiperglucemia severa puede desencadenar una
cetoacidosis o un sndrome hiperosmolar no cetsico.

Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopata con ceguera potencial, nefropata con
insuficiencia renal, neuropata perifrica con el riesgo de desarrollar lceras y requerir
amputaciones, neuropata autonmica con sntomas gastrointestinales, genitourinarios,
cardiovasculares y disfuncin sexual.

11
Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vascular
arterioesclertica tanto perifrica, como cardiaca, cerebral y renal.

Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
El 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a pacientes
con diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor para padecer
enfermedad tanto cardiovascular como cerebrovascular.

Hipertensin arterial Anomalas de los lpidos
Ambas suelen acompaar a la diabetes. El 73% de los adultos con diabetes tienen tensiones
arteriales iguales o mayores a 130/80 mmHg o utilizan antihipertensivos. La hipertensin arterial
es dos veces ms prevalente en las personas con diabetes.

Enfermedad renal
La diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropata. Aproximadamente el
10 al 20% de las personas con diabetes mueren por dao renal. La nefropata diabtica se
encuentra entre las dos primeras causas de ingreso a dilisis en los pases occidentales.

Neuropata
Entre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropata con diferentes grados de
severidad. Incluye alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superiores,
alteraciones digestivas, sndrome del tnel carpiano, mononeuropatas y polineuropatas.

Amputaciones
Ms del 60% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores ocurren en pacientes con
diabetes.

Disfuncin sexual
Los hombres con diabetes tienen 2 veces ms probabilidades de disfuncin erctil y las mujeres
con diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfuncin sexual respecto de las personas que
no padecen diabetes.

Retinopata
Se estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopata diabtica y sta es la
mayor causa de ceguera en los adultos en los pases industrializados.

En la Tabla 6 se resumen los sntomas de ambos tipos de diabetes.

Tabla 6
Sntomas ms frecuentes en pacientes con diabetes
Diabetes tipo 1
Poliuria
Polifagia
Polidipsia
Prdida de peso inusual
Astenia marcada
Irritabilidad
Diabetes tipo 2
Cualesquiera de los sntomas de diabetes tipo 1
Infecciones frecuentes y recurrentes en especial respiratorias, urinarias y dermatolgicas
Alteraciones visuales
Alteracin en la cicatrizacin de las heridas
Alteraciones en la sensibilidad o parestesias en miembros superiores o inferiores

Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomticos

12
Deteccin
La deteccin temprana de la diabetes es una estrategia que permitira disminuir la
morbimortalidad causada por dicha enfermedad.

La diabetes tipo 2 tiene una fase preclnica prolongada asintomtica. Al momento del diagnstico
aproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopata oscila entre el
20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopata depende de la antigedad de la diabetes,
se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 aos antes que el
diagnstico clnico. Adems la proporcin de pacientes con diabetes no diagnosticados oscila
entre el 30% y el 90%. La deteccin de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en la salud
individual, la prctica clnica y las polticas de salud pblica.

Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucmico,
lipdico y de la tensin arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, an se desconoce el
beneficio potencial del diagnstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta que
demuestra que la deteccin temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadas
como diabticas por estrategias de deteccin evolucionan ms favorablemente comparadas con
aquellas que se presentan espontneamente con diabetes.

La glucemia plasmtica en ayunas (GPA) permite estimar la posibilidad de complicaciones de la
diabetes. Un anlisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study)
demostr que la presencia de complicaciones se relacion con la glucemia en ayunas. Aquellos
que presentaban glucemias <140 mg/dl (<7,6 mmol/l) presentaban tasas de complicaciones
crnicas significativamente menores que los que presentaban glucemias >180 mg/dl (>10,0
mmol/l). Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones tempranas en la historia
natural de la diabetes, consistente con la realizacin de la deteccin de esta enfermedad.
Adems la deteccin tambin identifica a aquellos individuos con glucemias no diagnsticas de
diabetes que se beneficiaran con intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollo
de la enfermedad.

Los programas de deteccin utilizan la medicin de glucemia plasmtica, preferentemente
en ayunas. Para el diagnstico debe realizarse una GPA o una Prueba Oral de Tolerancia a la
Glucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 7,0
mmol/l). La POTG es la medicin de la glucemia 120 minutos post carga con 75 gramos de glucosa
diluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de 5 minutos. Los individuos
considerados en riesgo que presenten pruebas de deteccin negativas debern repetirla despus
de 3 a 5 aos, y anualmente los que tienen factores de riesgo adicionales como hipertensin,
dislipemia, hiperglucemias no diabticas, entre otros. Estas personas deberan recibir consejo
para cambios de hbitos de vida para disminuir el riesgo para desarrollar diabetes.

Las pruebas de deteccin deben ser realizadas en todos aquellos individuos con alto riesgo
para padecer diabetes (Tabla 7).

Si las pruebas de deteccin son normales, deberan repetirse cada 3 aos (Figura 4), dado que
existen pocas probabilidades para desarrollar complicaciones de diabetes durante ese lapso. La
deteccin deber realizarse a edades ms tempranas o con mayor frecuencia en individuos con
sobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2.

Existen diferentes estrategias para la deteccin de diabetes no diagnosticada. La eleccin se basa
en la sensibilidad (proporcin de personas con diabetes con pruebas de deteccin positiva) y
especificidad (proporcin de personas sin diabetes con pruebas de deteccin negativa). La
mayora de las estrategias de deteccin incluyen la evaluacin del riesgo y la medicin de la
glucemia plasmtica, realizadas de manera secuencial o simultnea. Cuando los estudios de
deteccin son positivos, deberan ser seguidos de las pruebas correspondientes para realizar el

13
diagnstico. Las estrategias combinadas de deteccin poseen una sensibilidad y una especificidad
del 75% y del 25% respectivamente.

Tabla 7
Deteccin de Diabetes en adultos
Cada 3 aos:
Mayores de 45 aos, en especial con IMC >25 Kg/m
2

Anualmente
Menores de 45 aos, con IMC >25 Kg/m
2
, o menos si presentan obesidad abdominal, y factores de
riesgo adicionales:
! Familiares en primer grado con diabetes
! Procedencia rural y urbanizacin reciente
! Antecedentes obsttricos de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso al nacer > 4000 g)
! Vasculopata central o perifrica
! Hipertensin arterial
! Nivel de Triglicridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) o nivel de colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90
mmol/l)
! Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o HbA
1c
!5,7%
! Sedentarismo
! Poblacin tnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos, americanos asiticos,
habitantes de islas del Pacfico)
! Poliquistosis ovrica
! Otras condiciones clnicas relacionadas con insulinorresistencia (obesidad severa, acantosis
nigricans)
! Diagnstico de sndrome metablico

IMC: ndice de masa corporal; HbA
1c
: Hemoglobina A
1c

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63 y de Guas de
Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud 2008, Gobierno de Espaa.

Figura 4
Deteccin de Diabetes
!"#$%$#&'( *'" +,-' .$/(0' 1/-/**$2"
345 6 4783
9/0+-$%+ 4'($-$%+
:/;/-$. *+#+ < +='( 4.&/>+( #$+0"2(-$*+(
345 *'"?$.@+-'.$+ 6 4783
A'"?$.@+ 0,&*/@$+( /,/%+#+(
1$+>/-/(
A,+($?$*+*$2" #/,
-$;' #/ #$+>/-/(
!#/"-$?$*+*$2"
#/ ,+ /-+;+

Existen diferencias entre las pruebas de deteccin y las pruebas diagnsticas. Ambas utilizan las
mismas pruebas clnicas. Cuando un individuo presenta signos y sntomas de la enfermedad se
realizan pruebas diagnsticas, y dichas pruebas no representan deteccin.

14
El propsito de la deteccin es identificar a los individuos asintomticos que pueden
padecer diabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de deteccin son positivas deben
realizarse pruebas diagnsticas adicionales para establecer el diagnstico definitivo de la
enfermedad. Estas deberan incluir GPA o POTG confirmatorias.

La GPA y la POTG podran no detectar a los mismos individuos. Es importante destacar que, si
bien ha sido demostrada la eficacia de intervenir en prevencin primaria de diabetes tipo 2 en
pacientes con TAG, se desconoce si en los pacientes con glucemia alterada en ayunas (GAA) la
eficacia es similar. La GPA es una prueba ms conveniente para los pacientes, es ms
reproducible, menos costosa y ms sencilla que la POTG, por lo cual es recomendada como la
prueba inicial para deteccin. La POTG debe ser considerada en pacientes con GAA para definir
mejor el riesgo de diabetes.

La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramticamente
en la ltima dcada. Es por eso que deben realizarse pruebas de deteccin en los nios y
jvenes con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

En la tabla 8 se detallan los criterios de deteccin para esta poblacin.

Tabla 8
Deteccin de Diabetes en nios y adolescentes asintomticos
Sobrepeso
" ndice de Masa Corporal para gnero y edad en percentilo >85
" Peso para altura en percentilo >85
o
" Peso para altura >120% del ideal

Asociado a dos de los siguientes factores:
Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado
Etnias de riesgo (americanos nativos, afro-americanos, latinos, americanos asiticos, habitantes de
islas del pacfico)
Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (hipertensin, dislipemia,
acantosis nigricans, poliquistosis ovrica, bajo peso para edad gestacional)
Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre

La deteccin debera realizarse a partir de los 10 aos de edad o al inicio de la pubertad si la misma es
anterior.
Frecuencia cada 3 aos.

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63

Hiperglucemia Intermedia o
Prediabetes
La Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes es una condicin que aumenta el riesgo
para desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardio y cerebrovascular. Estos individuos
presentan valores de glucemia superiores a los normales pero no lo suficiente para ser
diagnosticados como diabticos. Algunos expertos prefieren el trmino disglucemia o
alteracin en la regulacin de la glucosa.

En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 aos presentan GAA y el 15,4% TAG.
Tambin en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 aos padecen prediabetes. La

15
progresin a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos individuos que pierden
peso y aumentan su actividad fsica pueden prevenir o enlentecer, e incluso revertir, los valores
de glucemia alterados al rango normal. Si bien la diabetes est precedida por un estado de
hiperglucemia intermedia o prediabetes, slo el 7 al 12% de los individuos en esta situacin
clnica evolucionan a diabetes.

La hiperglucemia intermedia o estado prediabtico se refiere a dos entidades: GAA y TAG. Tanto
la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
Federacin Internacional de Diabetes (IDF) establecen categoras de estadios hiperglucmicos
entre la normalidad y el diagnstico de diabetes, los cuales son diagnosticados mediante la
glucemia en ayunas o la glucemia 2 horas post POTG. Estas organizaciones difieren en la cifra de
glucemia en ayunas que consideran normal (Tabla 9).

Glucemia alterada en ayunas
Las dificultades para determinar un punto de corte de la GAA se deben a que la glucemia es una
variable continua sin un umbral franco de alteracin. No debe ser considerada como una entidad
clnica por s misma, sino como un factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular.

La GAA se define segn la OMS y la IDF como las glucemias en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. Se
estima una prevalencia !5% (OMS-IDF) la cual aumenta con la edad. La decisin de este punto de
corte se basa en la falta de evidencia consistente y especfica que demuestre que bajar el punto
de corte disminuya la progresin a diabetes, la mortalidad por dicha causa, la enfermedad
cardiovascular y las complicaciones microvasculares. Las personas con GPA < 100 mg/dl tienen
menor riesgo cardiovascular, pero solamente la mitad del riesgo para desarrollar diabetes,
comparadas con aquellas por encima del valor de corte de la OMS.

Con los criterios de la ADA (glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl), la prevalencia de
diabetes tipo 2 es 3 o 4 veces mayor. Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor para
desarrollar diabetes. El riesgo para enfermedad cardiovascular o cerebrovascular es mayor (RR
1,19) as como el riesgo para mortalidad (RR 1,28).

En las etapas precoces de la GAA se produce una disminucin progresiva de la sensibilidad
heptica a la insulina, a la cual se agrega disfuncin y disminucin de la masa de clulas beta.
Tambin existe alteracin en la secrecin de GLP-1 y secrecin elevada de glucagon.

Para la ADA la GAA tiene la sensibilidad y especificidad suficientes para incluir a las personas con
ITG, considerando innecesaria la POTG. Sin embargo la OMS y la IDF recomiendan realizar POTG a
todas las personas con GAA, para diferenciar el diagnstico de ITG o diabetes. Esto se debe a que
las personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa ms avanzada de disglucemia y,
por lo tanto, tienen mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (la glucemia a las 2 horas post
carga en la POTG es mejor predictor del riesgo cardiovascular en los estados prediabticos),
constituyendo un grupo en el que se podra prevenir o retrasar la aparicin de diabetes. Todava
Tabla 9
Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa no diabticos
Diagnstico
Glucemia en ayunas
(mg/dl)
(mmol/l)
Glucemia 2 horas post POTG
(mg/dl)
(mmol/l)
Regulacin normal
<110*
(<6,1)
<140
(<7,8)
Glucemia alterada en ayunas
110 125
(6,1 6,9)
No aplica
Intolerancia a la glucosa No aplica
140 199
(7,8 11)
OMS -IDF
* La Asociacin Americana de Diabetes considera glucemia alterada en ayunas a las glucemias basales
entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)

16
no est claro si esta posibilidad se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA
y TAG confiere a la persona un riesgo todava mayor para desarrollar diabetes.

La Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), si bien considera el punto de corte
en 110 mg/dl, plantea que se deben considerar tres situaciones en las que ste se podra
descender a 100 mg/dl:

a) Gnero: la prevalencia de diabetes y de GAA es mayor en hombres que en mujeres, y la
prevalencia de TAG es mayor en mujeres que en hombres.
b) Individuos con elementos del sndrome metablico.
c) Pacientes con enfermedad cardiovascular.

El Grupo de Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad de Diabetologa y
Nutricin del Uruguay recomienda el punto de corte de glucemia de ayuno en 110 mg/dl y define
la Categora de Alto Riesgo para Diabetes con glucemias entre 110 mg/dl y 125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa

La TAG se define por glucemias 2 horas post POTG entre 140 y 199 mg/dl. Es ms frecuente
en mujeres y su prevalencia oscila en el 10%, aumentando con la edad y variando en funcin de la
etnia. La TAG se asocia con mayor riesgo para diabetes que la GAA; este riesgo es 6 veces
mayor que para los individuos con glucemias en ayunas normales (RR 6,02) y hasta 12 veces si
se asocian la GAA y la TAG (RR 12,21). Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con
intervenciones dirigidas a cambiar los hbitos de vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo
cual ha cobrado importancia la identificacin de estos individuos para involucrarlos en programas
de prevencin primaria de diabetes. La TAG tambin implica mayor riesgo para mortalidad
cardiovascular (RR 1,48) y total (RR 1,66).

Cules son los niveles normales de glucosa?
Los niveles actuales diagnsticos para definir diabetes estn basados especialmente en el
aumento de riesgo para complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopata). Los
niveles de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y en las enfermedades
cardiovasculares no estn claros. Tampoco existen suficientes datos para definir los niveles de
glucemia normales.

En 1999 la OMS estableci la GPA normal en niveles <110 mg/dl (<6,1 mmol/l). En 2003 la ADA
disminuy estos niveles a <100 mg/dl (<5,6 mmol/l). La dificultad para definir la normalidad se
debe a que los puntos de corte para diagnstico deben ser establecidos sobre una variable
continua. Ms aun, otros factores como edad, gnero y etnia son relevantes para definir la
normalidad. El lmite superior normal es definido usualmente como la media ms 2 desvos
estndar de los niveles presentes en una poblacin sana.
No existe un nivel de glucemia a partir del cual se vea claramente incrementado el riesgo para
desarrollar diabetes; de hecho, en un estudio realizado en hombres israeles el riesgo para
desarrollar diabetes aument progresivamente con glucemias en ayunas !86 mg/dl (4,8 mmol/l),
comparados con aquellos cuyas glucemia en ayunas eran<81 mg/dl (4,5 mmol/l). Si bien aun no
existe una respuesta definitiva para el nivel normal de glucosa en ayunas, es claro que el riesgo
es menor para los niveles ms bajos. Por este motivo la OMS recomienda que no existiendo datos
suficientes para definir con precisin los niveles normales de glucemia, el trmino
normoglucemia debera ser utilizado para los niveles de glucemia asociados con menor riesgo
para desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular.

Para la OMS el punto de corte para GPA y GAA debera permanecer en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Esta decisin se basa en la preocupacin acerca del incremento significativo de la prevalencia de
GAA que ocurrira con el descenso del punto de corte y el impacto en los individuos y los sistemas
de salud. No existe evidencia de beneficio definido como disminucin del riesgo o de la
progresin a diabetes, o si las personas con puntos de corte menores presentan un perfil de riesgo

17
cardiovascular ms favorable. Debemos recordar que las recomendaciones de la ADA estn
dirigidas a los profesionales de un pas, en tanto que las recomendaciones de la OMS son globales.

Diagnstico
Cuando las pruebas de deteccin son positivas deben realizarse las pruebas diagnsticas
correspondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria (glucemias ! 126 mg/dl o 7,0
mmol/l) o una POTG

Internacionalmente se aceptan como criterios diagnsticos los adoptados por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y la ADA.

Se recomienda la GPA, la POTG y la hemoglobina A1c (HbA
1c
)como pruebas diagnsticas de
diabetes en nios y adultos fuera del embarazo. Por ahora no se recomienda el uso de
fructosamina, pptico C e insulinemia como pruebas diagnsticas, dado que los valores de dichas
determinaciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnstico. Los criterios
diagnsticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 10.

Tabla 10
Criterios diagnsticos de diabetes
Signos y sntomas de diabetes con glucemia casual !200 mg/dl (!11,1 mmol/l). Se define como glucemia
casual a la obtenida en cualquier momento del da. Los sntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsia
y prdida de peso inexplicable
o

Glucemia plasmtica en ayunas !126 mg/dl (!7,0 mmol/l). Se define en ayunas a la falta de ingesta
calrica durante las 8 horas previas
o

Glucemia 2 horas post carga durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) !200 mg/dl (!11,1
mmol/l). La POTG debe realizarse segn los criterios de la OMS
o

HbA
1c
!6,5%. La determinacin debera realizarse en un laboratorio que utilice mtodos certificados y
estandarizados

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, estas ltimas tres pruebas deberan repetirse para confirmar el diagnstico

Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes- 2012. Diabetes Care 2012;35:S11-S63

Glucemia plasmtica en ayunas (GPA)
Es el mtodo recomendado para realizar diagnstico y para estudios poblacionales. Es preciso, de
bajo costo, reproducible y de fcil aplicacin. Si bien en los estados postprandiales la glucemia
total es aproximadamente un 11% mayor, ambas determinaciones son prcticamente iguales.

Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)
La misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Est indicada en aquellas personas que
poseen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnsticos de diabetes.

18

La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe realizarse bajo las siguientes
condiciones:
Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno previo de 8 a
14 horas
Preparacin previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 das
previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 das previos)
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes
En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes
Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas

Para realizar el diagnstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos posteriores a
la carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de la prueba. En la Tabla
11 se observan los valores diagnsticos de glucemia normal y de las alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.

Tabla 11
Diagnstico de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono
a las 2 horas post carga en la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa
Normal < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Intolerancia a la glucosa !140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,1 mmol/l)
Diabetes !200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Modificado de Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF
Consultation 2006.

La ADA no recomienda su uso en la prctica habitual, a diferencia de la OMS que la propone para
el diagnstico de la diabetes asintomtica. La POTG es poco reproducible, costosa e incmoda;
sin embargo se debe tener en cuenta algunas consideraciones:

Con la GPA el 30% de la poblacin con diabetes queda sin diagnosticar, cifra que aumenta
con la edad y en las mujeres
El diagnstico con la glucemia 2 horas post POTG se relaciona con mayor morbimortalidad
cardiovascular y complicaciones microvasculares de la diabetes
La ITG slo puede ser diagnosticada mediante POTG

Por lo antedicho, se recomienda el uso de POTG en los siguientes casos:

Sospecha de diabetes por la presencia de complicaciones microvasculares,
macrovasculares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos y glucemias en ayunas
normales.
En pacientes con GAA (110-125 mg/dl) repetidas o TAG para confirmar el diagnstico de
diabetes, especialmente poblaciones de mayor edad y mujeres.
Para realizar reestadificacin post parto de mujeres que han padecido diabetes
gestacional.
Hemoglobina A
1c
(HbA
1c
)
La HbA
1c
refleja el promedio de las glucemias de los ltimos 2 a 3 meses y puede realizarse sin
ayuno previo. Se recomienda para el control de la diabetes. Se ha planteado utilizarla para el
diagnstico de diabetes en pacientes con GAA. El nivel ! 6,5% fue recomendado como punto de
corte ms apropiado para diagnstico de diabetes, ya que identifica a los individuos en riesgo
para retinopata, an cuando un nivel inferior no divide en forma absoluta entre individuos con
glucemias normales o diabetes.

Existen por lo tanto cuatro maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser
confirmada en das subsiguientes excepto que los sntomas y signos sean inequvocos de la
presencia de hiperglucemia. Si bien la POTG es ms sensible y modestamente ms especfica que
la GPA para el diagnstico de diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere la
GPA debido a que es fcil de realizar, ms aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin

19
embargo, destacamos que la mayor parte de los individuos que son diagnosticados como
portadores de diabetes a travs de una POTG y no por GPA tendrn hemoglobinas glicosiladas
menores de 7,0%. En ausencia de hiperglucemia y de signos y sntomas inequvocos de diabetes,
estas pruebas deben ser confirmadas.
Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA
1c

En el ao 2008, un Comit Internacional de Expertos convocado por la ADA, la EASD y la IDF,
evalu los medios para el diagnstico de diabetes (en hombres y mujeres no gestantes), con una
particular atencin en la HbA
1c
como posible herramienta alternativa o eventualmente superior a
las habituales. En las Tablas 12 y 13 se resumen los puntos a favor y en contra de diagnosticar
diabetes con HbA
1c
. En 2011 una conferencia de la OMS revis la evidencia de la relacin entre la
HbA
1c
y la incidencia y prevalencia de complicaciones microvasculares. Teniendo en cuenta esta
relacin y el avance reciente de la tecnologa, los miembros acordaron en la utilizacin de la
HbA
1c
para diagnosticar diabetes, siempre que se provean las condiciones apropiadas (ensayos
estandarizados, bajo coeficiente de variabilidad). Concluyen que no existe suficiente evidencia
para realizar una recomendacin formal de la interpretacin de los niveles de HbA
1c
< 6,5%.

Actividades

3. Paciente de 45 aos, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia, poliuria,
polifagia y prdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida. Sin antecedentes
patolgicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el ayuno adecuado que fue de
220 mg/dl. En este caso:
a. Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnstico
b. Solicita prueba de tolerancia a la glucosa
c. Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnstico
d. Este dato es suficiente para confirmar el diagnstico de diabetes
e. Solicita cetonuria para confirmar el diagnstico de diabetes

4. Qu conducta toma ante un paciente de 50 aos, masculino, hipertenso, obeso y dislipmico,
con una glucemia en ayunas de 132 mg/dl?
a. Diagnostica diabetes
b. Solicita una prueba de tolerancia a la glucosa
c. Diagnostica intolerancia a la glucosa
d. Repite la glucemia en ayunas
e. Solicita una HbA
1c

5. La POTG:
a. Debe realizarse despus de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de C
b. Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140
a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
c. Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post carga la
glucemia es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
d. Es diagnstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de 140 a 200
mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)
e. Es diagnstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es > 200 mg/dl
(7,8 a 11,0 mmol/l)
6. Seale la opcin correcta:
a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando se
diagnostica la diabetes
b. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl
(5,6 y 6,9 mmol/l)
c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y 199
mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de tolerancia
d. La microalbuminuria solamente est presente cuando el paciente tiene deterioro de la
funcin renal

20
Tabla 12
Argumentos a favor para diagnosticar diabetes utilizando la determinacin de HbA
1c

Representa la hiperglucemia crnica, la cual no est representada por la glucemia en
ayunas
Las complicaciones microangiopticas se asocian ms fuertemente con la HbA
1c
que con la
glucemia en ayunas
Se relaciona mejor con la enfermedad cardiovascular
No es afectada por perturbaciones agudas
Posee mayor estabilidad preanaltica
Su variabilidad analtica y su estandarizacin no son inferiores a la glucemia en ayunas
La variabilidad biolgica es menor que la glucemia en ayunas y postcarga
Puede captar la susceptibilidad individual a la glicosilacin proteica
Puede ser utilizada concomitantemente para diagnstico e inicio del monitoreo
diabetolgico
La valoracin de la diabetes con HbA
1c
no es necesariamente mayor que la valoracin con
glucosa
Diabetes Care 2011;34:S184-S190

Tabla 13
Argumentos en contra para diagnosticar diabetes utilizando la determinacin de HbA1c
La diabetes se define clnicamente por hiperglucemia y no por glicosilacin proteica
La HbA
1c
es un pobre marcador de anormalidades fisiopatolgicas importantes,
caractersticas de la diabetes
La glucemia postcarga y la intolerancia son mejores predictores de enfermedad
cardiovascular
No se requiere ayuno para identificar perturbaciones del metabolismo de la glucosa
La estandarizacin de la determinacin de HbA
1c
es pobre
En muchos individuos la HbA
1c
es poco fidedigna y no puede utilizarse
La HbA
1c
posee diferencias importantes entre grupos tnicos, las cuales son poco
comprendidas
La variabilidad de la glucemia en diferentes das podra develar alteraciones en el
metabolismo de la glucosa
La susceptibilidad individual para la glicosilacin proteica no es relevante para el
diagnstico de diabetes
La determinacin de HbA
1c
es ms onerosa
La HbA
1c
posee variaciones no relacionadas solamente con niveles glucmicos
Se desconocen los cambios de la HbA
1c
durante el desarrollo de diabetes
Los niveles de HbA
1c
entre 6,0% y 6,5% no predicen diabetes tan efectivamente como la
glucemia en ayunas y postcarga
La sensibilidad de la HbA
1c
para detectar diabetes definida por POTG es < 50%, por lo que
gran parte de los pacientes con diabetes permaneceran sin diagnstico
Los niveles de HbA
1c
que predicen la presencia de retinopata, nefropata y otras
complicaciones no se encuentran bien establecidas
No existen estudios de prevencin de diabetes que hayan seleccionado a la poblacin
incluida basados en HbA
1c

El uso de la HbA
1c
podra retrasar el diagnstico en aproximadamente el 60% de los casos
incidentes
Diabetes Care 2011;34:S184-S190

Prevencin de la Diabetes tipo 2
Se ha demostrado que los individuos con riesgo elevado para el desarrollo de diabetes tipo 2 (los
que presentan GAA, TAG o ambas), pueden disminuir este riesgo de manera significativa con
diferentes intervenciones. Los programas de modificacin de los hbitos de vida han demostrado
ser muy efectivos, con una disminucin del 58% despus de 3 aos. Algo similar, aunque en

21
diferente grado, se observa con el uso de algunos frmacos, como metformina, inhibidores de la
" glicosidasa, orlistat y tiazolidinedionas.

Los programas de prevencin incluyen, inicialmente, el reconocimiento de los individuos con alto
riesgo para el desarrollo de diabetes (Tabla 5). La historia natural de la diabetes tipo 2 incluye un
perodo previo de TAG y GAA (Figura 5), momento en el cual se puede actuar para prevenir el
desarrollo de la enfermedad.

Varios estudios clnicos han demostrado una importante reduccin en la tasa de conversin a
diabetes tipo 2 (Tabla 14).

Figura 5
Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucosa
Insulina
Funcin inadecuada
de la clula beta
Disminucin de la funcin
de la clula beta
Cambios microvasculares
Cambios macrovasculares
Glucemia
postprandial
Glucemia en
ayunas
Insulinorresistencia
Secrecin de insulina
Normo
glucemia
Prediabetes Diabetes
Diagnstico
Diabetes Care 1992; 15:815

En conclusin
En base a los resultados de los estudios clnicos y el riesgo para progresin de hiperglucemia
intermedia o prediabetes a diabetes, las personas con HbA1c entre 5,7% y 6,4%, GAA o TAG,
deberan realizar cambios de los hbitos de vida con los siguientes objetivos:
Disminucin de al menos 7% del peso inicial
Desarrollo de actividad fsica moderada al menos 150 minutos por semana

Si bien la metformina es menos efectiva que los cambios de hbitos para prevencin del
desarrollo de diabetes, la ADA considera su utilizacin en los que tienen HbA1c entre 5,7% y 6,4%,
GAA o TAG y muy alto riesgo para desarrollar la enfermedad:
Antecedentes de diabetes gestacional
IMC ! 35 Kg/m
2

<60 aos

El efecto sobre morbimortalidad cardiovascular no ha podido demostrarse de manera
concluyente, debido a la duracin de los estudios.

22
Tabla 14
Estudios de prevencin de diabetes tipo 2
Estudio N Caractersticas Intervencin Aos
Disminucin
riesgo (%)
DaQing
1
597 Intolerantes
Ejercicio
Ejercicio + dieta
Grupo control
6
47
38
-
DaQing
2
400 Intolerantes
Ejercicio
Ejercicio + dieta
Grupo control
20
43

-
DPS
3
522 Intolerantes
Cambios de hbitos
Control
3,2
58
10
TRIPOD
4
133
Diabetes
gestacional
Troglitazona
Placebo
2,5
50
-
STOP-
NIDDM
5
1429 Intolerantes
Acarbosa
Placebo
3,9
25
12
DPP
6
3234
GAA
Intolerantes
Descenso de peso + ejercicio
Metformina
Placebo
2,8
58
31
11
DPPOS
7
2766
GAA
Intolerantes
Descenso de peso + ejercicio
Metformina
Placebo
10
34
18
-
XENDOS
8
3305
Intolerantes
Obesos
Orlistat
Placebo
4
37
-
DREAM
9
5269
GAA
Intolerantes
Rosiglitazona
Placebo
3
60
-
1
Diabetes Care 1997;20:537
2
Lancet 2008;371:1783
3
N Engl J Med 2001;344:1343
4
Diabetes 2002;51:2796
5
Lancet 2002;359:2072
6
N Engl J Med 2002;346:393
7
Lancet 2009;374:1677
8
Diabetes Care 2004;27:155
9
Lancet 2006;368:1096

Conclusin
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crnica cuya prevalencia se encuentra en aumento en todo
el mundo, est relacionada con el aumento de la obesidad, y representa un factor de riesgo para
enfermedad macro y microvascular. En la mayor parte de las sociedades la diabetes es la
principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumticas. La hiperglucemia
crnica, incluso en ausencia de sntomas, llevar tarde o temprano al desarrollo de
complicaciones con la consecuente carga social y econmica. Los mecanismos por los cuales la
diabetes lleva a las complicaciones son complejos y se relacionan con los efectos txicos que la
hiperglucemia produce en los rganos blanco.

Esta enfermedad es la resultante de un defecto en la secrecin de insulina, en la accin insulnica
o en ambas. Se considera a la insulinorresistencia como la alteracin primaria, asocindose
posteriormente a la misma el deterioro de la funcin de la clula beta, con dficit de la
secrecin de insulina.

En la Figura 5 se observa la historia natural de la enfermedad. En primera instancia aparece la
insulinorresistencia, la cual es compensada por el aumento de la secrecin pancretica de
insulina. A medida que progresa el deterioro de la clula beta la secrecin de insulina no puede
seguir aumentando, perdindose la fase rpida de secrecin con hiperglucemia postprandial.
Posteriormente, cuando el deterioro es mayor, se pierde la fase lenta de secrecin de insulina
apareciendo la hiperglucemia en ayunas. Las alteraciones macrovasculares comienzan en la etapa
de insulinorresistencia, motivo por el cual, en general al momento del diagnstico, estos
pacientes ya presentan complicaciones crnicas.

Dado que la diabetes es un problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en
desarrollo, y que suele coexistir con otros factores de riesgo como hipertensin y dislipemia, la
prevencin, el diagnstico y tratamiento precoz deberan considerarse una de las prioridades en
la mayora de los pases.

23

La historia natural de la diabetes ofrece una oportunidad para la prevencin:

Primaria: incluye actividades destinadas a evitar que la diabetes aparezca en individuos o
poblaciones susceptibles mediante la modificacin de los factores de riesgo y de los hbitos de
vida.

Secundaria: incluye a la deteccin temprana y el tratamiento eficaz.

Terciaria: incluye medidas adoptadas para prevenir las complicaciones y discapacidad debidas a
la diabetes.

Actividades. Clave de respuestas

1.
a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altsima mortalidad, superando a la
producida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el mundo una persona por
complicaciones relacionadas con la diabetes.

b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor prevalencia a
partir de los 20 aos.

c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podran ser prevenidos adoptando un
plan alimentario adecuado, aumentando la actividad fsica y promoviendo un estilo de vida
saludable.

d. Falso. Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el cambio de la dieta
y el aumento de la actividad fsica.

2. d) Infecciones urinarias a repeticin

3. d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnstico de diabetes

4. d) Repite la glucemia en ayunas

5. b) Es diagnstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a 200
mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l)

6. b) Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y
6,9 mmol/l)

Bibliografa
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Disponible en www.diabetes.org ltimo
acceso 04 de noviembre de 2012
Bonora E; Tuomilehto J. The Pros and Cons of Diagnosing Diabetes with A1c. Diabetes Care 2011;34:S184-
S190
CDC Division of Diabetes Translation Public Inquiries/Publications. Disponible en
www.cdc.gov/diabetes/http://www.cdc.gov/diabetes/spanish/investigacion.htm. ltimo acceso 03 de
noviembre de 2012
Colagiuri S, Cull CA, Holman RR. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes
associated with improved outcomes? UKPDS 61. Diabetes Care 2002;25:1410-17

24
Damiano M, Rebello S, Castro P. Diabetes tipo 2: Complicaciones crnicas al Diagnstico. Rev. Asoc.
Latinoam. Diab 1998;6:(C86):93-98
Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, Lin JK, Farzadfar F, Khang YH, Stevens GA,
Rao M, Ali MK, Riley LM, Robinson CA, Ezzati M; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases
Collaborating Group (Blood Glucose). National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and
diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological
studies with 370 country-years and 2#7 million participants. Lancet. 2011;378:31-40
Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF
Consultation 2006. Disponible en
http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabetes.pdf. ltimo acceso 04 de
noviembre de 2012
Diabetes Atlas. Extracto. Segunda Edicin. 2003. Federacin Internacional de Diabetes. Disponible en
http://www.eatlas.idf.org/. ltimo acceso 04 de noviembre de 2012
Global Guideline for Type 2 Diabetes. Impreso en Agosto de 2005 por Paperland printers, Blgica.
Internacional Diabetes Federation 2005. Disponible en http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457.
ltimo acceso 02 de noviembre de 2012
Global Guidelines for Type 2 Diabetes. Internacional Diabetes Federation 2012. Disponible en
http://www.idf.org/sites/default/files/IDF%20T2DM%20Guideline.pdf ltimo acceso 05 de noviembre de
2012
Grupo de Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad de Diabetologa y Nutricin del
Uruguay. Convergencias, divergencias, variabilidad, puntos de corte e indicacin de la glucemia de ayuno, la
hemoglobina glucosilada e insulinemia. Jornadas Rioplatenses, 24 y 25 de abril de 2010 Colonia, Repblica
Oriental del Uruguay. Disponible enwww.diabetes.org.ar/docs/jornadas_rioplatenses_trabajo_final.pdf.
ltimo acceso 05 de noviembre de 2012
Guas ALAD para el Diagnstico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia.
Rev. Asoc. Latinoam. Diab 2010. Disponible en
http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf. ltimo acceso 02 de noviembre de 2012
Guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo.Gobierno
de Espaa. Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf. ltimo
Poitout V, Robertson R. Minireview: secondary beta cell failure in type 2 diabetes. A convergence of
glocotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology 2002;143(2):339342
Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2012. American Diabetes Association. Diabetes
Care 2012;35:S11-S63
Ruiz, M. Diabetes Mellitus. Cuarta Edicin. Editorial Akadia. 2011. Captulos 2 y 3
Sereday MS, Gonzlez CD, Giorgini C, DeLoredo L, Braguinsky J, Cobenas C, Libman C, Tesone C. Diabetes &
Metab 2004;30:335-339
The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the
diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-67
Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of WHO
Consultation.Disponible en http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf. ltimo
World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and itsComplications.
Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO
Department of Noncommunicable Disease Surveillance. 1999:1-59. Disponible en
http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm. ltimo acceso 01 de noviembre de 2012
World Health Organization. Screening for Type 2 Diabetes. Report of a World Health Organization and
International Diabetes Federation meeting. WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department of
Noncommunicable Disease Management, 2003. Disponible en http://www.who.int/diabetes/publications/
en/screening_mnc03.pdf. ltimo acceso 01 de noviembre de 2012
World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html. ltimo

La Diabetes - Tipo 2

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

La Diabetes - Tipo 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA

También podría gustarte