Está en la página 1de 48

AVALADO POR

COMIT EJECUTIVO
2002 - 2003
Dr. Marco Antonio Lpez Butrn
Presidente
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor
Presidente Electo
Dr. Eduardo Nez Bernal
Secretario General
Dr. Omar Kawas Valle
Tesorero
VICEPRESIDENTES REGIONALES
Dr. Aarn Gamez Robles
Norte
Dr. Jaime Orozco Ibarra
Centro
Dr. Jess Orueta Alvarez
Sur
Dr. Aldo A. Surez Mendoza
Coordinador Editorial
Terapia
electroconvulsiva
LIBRO 4
AUTOR
Dr. Jaime Javier Aguilar Gasca
ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO
APOYADO POR
PSIQUIATRA-4
PSIQUIATRA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PSIQUIATRA
Autor
Dr. Jaime Javier Aguilar Gasca
Clnica San Rafael. Jefe de la Unidad de Ansiedad y Depresin
Profesor Titular de Pregrado (Psiquiatra). Escuela de Medicina, Universidad Anhuac
Profesor Adjunto de Posgrado en Psiquiatra. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle
PAC PSIQUIATRA-4
Primera Edicin 2003
Copyright 2003 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna par-
te de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o
transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotoco-
pia, sin autorizacin previa del editor.
PAC Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.
ISBN 970-655-597-8 Edicin completa
ISBN 970-655-601-X Libro 4
En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de
frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-
nador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los con-
ceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector.
Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones
Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseo y diagramacin: DCG. Dulce Ma. Lomel / Marco A. M. Nava
Impreso en Mxico
Una edicin de:
Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
intersis@data.net.mx
www.intersistemas.com.mx
www.medikatalogo.com
Contenido
Autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Principios electrofisiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Efectos de la terapia electroconvulsiva sobre la fisiologa . . . . . . . 217
La Ley de Ohm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Indicaciones para la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . 221
Trastorno depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Episodios manacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Otras indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Comorbilidad y terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . 223
Enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Enfermedades del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Otras condiciones mdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Terapia electroconvulsiva en nios y adolescentes . . . . . . 231
Terapia electroconvulsiva en pacientes geritricos . . . . . . 233
Directrices clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Evaluacin pretratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Medicaciones concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Premedicacin, anestsicos y relajantes musculares . . . . . . . . . . . . 235
Frmacos anticolinrgicos muscarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Anestsicos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Relajantes musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Colocacin de electrodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Estimulacin elctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Convulsiones inducidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Monitorizacin de las convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Convulsiones fallidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Convulsiones prolongadas y tardas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA
RECERTIFICACIN
La Asociacin Psiquitrica Mexicana avala el Programa de Actualizacin
Continua (PAC) Psiquiatra con puntos vlidos para la recertificacin de
mdicos psiquiatras.
Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-
das en el cuadernillo de evaluacin que acompaa al libro 10.
Anote con claridad los datos de identificacin que se le solicitan y entregue el
cuadernillo al representante de Pfizer quien lo har llegar a la Asociacin
Psiquitrica Mexicana, donde le expedirn la constancia correspondiente en
el caso de que cubra 80% o ms de aciertos.
Nmero de sesiones de terapia electroconvulsiva
y periodo entre ellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Terapia electroconvulsiva mltiple monitorizada . . . . . . . . . . . . . . 245
Tratamiento de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Fracaso de la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Efectos sobre el sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Efectos sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Efectos del tiopental sdico y el etomidato
como agentes anestsicos en los ndices de eficacia
de la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Respuestas de la autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . 255
213
Ver respuestas
en la pgina 255
Autoevaluacin inicial
1. La terapia electroconvulsiva se considera un tratamiento seguro y eficaz
para los pacientes con depresin mayor y episodios manacos:
Falso Verdadero
2. Ladislas Von Meduna document el tratamiento convulsivo inducido
farmacolgicamente:
Falso Verdadero
3. El tipo de onda que actualmente se utiliza en la terapia electroconvulsiva
es de pulsos breves:
Falso Verdadero
4. La utilizacin de carbonato de litio durante el tratamiento con terapia
electroconvulsiva aumenta el umbral convulsivo:
Falso Verdadero
5. Es preferible la utilizacin de terapia electroconvulsiva en lugar de la
terapia farmacolgica en una mujer embarazada que padece un
trastorno depresivo:
Falso Verdadero
215
L
a terapia electroconvulsiva es uno de
los tratamientos ms efectivos y me-
nos comprendidos en psiquiatra. La
tcnica y las intervenciones anestsicas
asociadas a ella se han perfeccionado mu-
cho, por lo que la terapia electroconvulsi-
va se considera un tratamiento seguro y
eficaz para los pacientes con trastorno de-
presivo mayor, episodios manacos y otros
trastornos mentales graves. Sin embargo,
en comparacin con las terapias farmaco-
lgicas, todava no se han descubierto las
modulaciones neurobiolgicas producidas
por la convulsin que son crticas para el
xito teraputico de la terapia electrocon-
vulsiva. Muchos clnicos e investigadores
creen que la terapia electroconvulsiva es
un tratamiento infrautilizado. Se piensa
que la razn fundamental de esta infrauti-
lizacin son los prejuicios e ideas sesgadas
sobre la terapia electroconvulsiva, alimen-
tadas en parte por la difusin de informa-
ciones falsas y artculos sensacionalistas en
los medios de comunicacin. Como la te-
rapia electroconvulsiva requiere el uso de
electricidad y la provocacin de convul-
siones, muchos profanos, pacientes y fa-
miliares de los pacientes sienten un temor
comprensible hacia este procedimiento.
Se han publicado muchos informes inexac-
tos tanto en la prensa profana como en la
profesional sobre supuestas lesiones cere-
brales permanentes provocadas por la te-
rapia electroconvulsiva. Aunque estos
informes han sido ampliamente refuta-
dos, permanece todava el espectro del po-
sible dao cerebral que puede ocasionar la
terapia electroconvulsiva. La terapia elec-
troconvulsiva puede aliviar una depresin
grave en una semana, pero la mejora
completa requiere varios tratamientos du-
rante unas cuantas semanas.
La decisin de proponer terapia electrocon-
vulsiva a un paciente, como cualquier otro
tipo de recomendaciones, debe basarse tan-
to en las opciones de tratamiento disponi-
bles como en las consideraciones del riesgo
y del beneficio. Las principales alternativas
a la terapia electroconvulsiva son de tipo
farmacolgico y psicoteraputico; cada una
de ellas tiene su propio riesgo y beneficio.
La terapia electroconvulsiva ha demostrado
ser un tratamiento seguro y efectivo.
HISTORIA
Aunque las convulsiones inducidas por al-
canfor se utilizaron ya en el siglo XVI pa-
ra el tratamiento de la psicosis, la mayora
de los casos de terapia electroconvulsiva se
iniciaron en 1934 cuando Ladislas J. Von
Meduna document el tratamiento eficaz
de la catatonia y otros sntomas esquizo-
frnicos mediante la induccin farmaco-
lgica de convulsiones. Von Meduna
utilizaba en principio inyecciones intra-
musculares de alcanfor en suspensin oleo-
sa, pero pronto cambi al pentilenetetrazol
intravenoso. Von Meduna ide este trata-
miento a partir de dos observaciones:
En primer lugar los sntomas esquizofrnicos
suelen disminuir despus de las convulsiones
accidentales o inducidas iatrognicamente
en pacientes psiquitricos, como efecto se-
cundario de la retirada de ciertos medica-
mentos (por ejemplo: barbitricos ).
En segundo lugar se crea errneamente
que la epilepsia y la esquizofrenia no podan
coexistir en el mismo paciente; de ese mo-
do, la induccin de convulsiones protega al
paciente de la esquizofrenia. Las convulsio-
nes inducidas por pentilenetetrazol se utili-
zaron como tratamiento efectivo durante
cuatro aos, antes de que se implantaran las
convulsiones inducidas por electricidad.
Basndose fundamentalmente en el trabajo
de Von Meduna, Ugo Cerletti y Lucio Bini
Introduccin
En psiquiatra, la terapia
electroconvulsiva es uno
de los medios de tratamiento
ms efectivos y menos
comprendidos. Es tambin un
tratamiento seguro y eficaz
para la depresin mayor, los
episodios manacos y otros
trastornos mentales graves.
216
aplicaron por primera vez la terapia electro-
convulsiva en Roma en abril de 1938. Al
principio se denominaba terapia de elec-
trochoque (TES), pero luego pas a llamar-
se terapia electroconvulsiva (TEC).
Los principales problemas relacionados
con la terapia electroconvulsiva eran el
malestar que el procedimiento provocaba
en el paciente y las fracturas seas que se
producan como consecuencia de la acti-
vidad motora de la convulsin. Estos pro-
blemas se consiguieron eliminar mediante
el uso anestsicos generales y la relajacin
muscular farmacolgica durante el trata-
miento. El psiquiatra americano Abraham
E. Bennett, ayud a desarrollar el mtodo
al extraer curare puro a partir de materia
vegetal. Bennett sugiri el uso de aneste-
sia espinal y el de curare para paralizar los
msculos y evitar fracturas durante la te-
rapia electroconvulsiva. En 1951 se intro-
dujo la succinilcolina que se convirti en
el relajante muscular ms utilizado para la
terapia electroconvulsiva. En 1957 se uti-
liz el dietileter fluorinado como nuevo
medio farmacolgico en forma de gas, pa-
ra inducir convulsiones. Como no se de-
mostr su superioridad sobre la terapia
electroconvulsiva, y adems se introdujeron
en esa misma dcada de los 50 los frmacos
antidepresivos, el dietileter fluorinado se re-
tir del mercado y comenz a decrecer el
nmero de pacientes sometidos a terapia
electroconvulsiva. En la actualidad, este tra-
tamiento se aplica a aproximadamente
50,000 a 100,000 pacientes anualmente en
Estados Unidos.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
217
L
as neuronas mantienen un potencial
de reposo a travs de la membrana
plasmtica y pueden propagar un po-
tencial de accin, que es una inversin
transitoria del potencial de membrana. La
actividad cerebral normal est desincroni-
zada; es decir, las neuronas activan sus po-
tenciales de accin de forma asincrnica.
Una convulsin o crisis comicial, ocurre
cuando un gran porcentaje de neuronas se
activan al unsono. Estos cambios rtmicos
en el potencial extracelular se transmiten a
las neuronas vecinas, propagan la actividad
convulsiva a travs del crtex y estructuras
ms profundas y, eventualmente, provocan
una descarga neuronal sincrnica de alto
voltaje en todo el cerebro. Los mecanismos
celulares trabajan para contener la activi-
dad comicial y para mantener la homeosta-
sis celular y, finalmente, la crisis finaliza.
En la epilepsia, cualquiera de los cientos de
defectos genticos posibles puede alterar el
equilibrio a favor de una actividad elctrica
sin restricciones. En la terapia electrocon-
vulsiva, la convulsin es desencadenada en
neuronas normales mediante la aplicacin
de pulsos de corriente a travs del cuero ca-
belludo, cuyas condiciones son controla-
das cuidadosamente con el objetivo de
provocar una crisis de duracin limitada
en todo el cerebro.
EFECTOS DE LA TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
SOBRE LA FISIOLOGA
La forma de la onda, la frecuencia y la dura-
cin de los estmulos elctricos producidos
por el aparato de terapia electroconvulsiva
pueden ajustarse dentro de un amplio rango
para producir el tipo deseado de convulsin
generalizada. Los instrumentos actuales son
aparatos de pulsos breves que, para producir
la actividad convulsiva, utilizan dosis ms
bajas de energa elctrica que los instrumen-
tos de hace unos aos. El aparato de pul-
sos breve utiliza flujo de energa elctrica
slo en cada pulso durante el estmulo,
que es corto y con onda de forma cuadra-
da. Los accesos convulsivos presentan un
perodo inicial muy corto de contraccin
muscular, seguido de un plazo de 15 se-
gundos por una fase tnica que persiste
20 segundos y luego por una rpida fase
clnica errtica que dura desde unos se-
gundos hasta ms de un minuto.
Aparte de producir la convulsin, la tera-
pia electroconvulsiva activa los sistemas
noradrenrgicos, estimula la sensibilidad
del receptor de dopamina y reduce la cap-
tacin de serotonina. La terapia electro-
convulsiva activa el sistema nervioso
autnomo perifrico y estimula la secre-
cin de numerosas glndulas endocrinas.
Las reacciones neuroendocrinas frente a la
terapia electroconvulsiva suponen los si-
guientes cambios: inmediata liberacin
(nivel plasmtico mximo a los 2 a 5 mi-
nutos) de hormona adrenocorticotropina
(ACTH), que vuelve a la normalidad a los
45 minutos; incremento del nivel plasmti-
co de cortisol (mximo a los 30 minutos,
retorno a la normalidad en 2 a 4 horas); in-
cremento de la concentracin plasmtica de
adrenalina hasta alcanzar 15 veces los valo-
res basales durante un minuto, con retorno
a la normalidad a los 10 minutos; incre-
mentos del nivel plasmtico de noradrena-
lina hasta alcanzar tres veces al valor basal
en un minuto, con retorno a la normalidad
en 20 minutos, y, por ltimo, incremento
transitorio de la liberacin de glucagon e
inhibicin de la secrecin de insulina me-
diada por la glucosa.
Los cambios cardiovasculares pueden ser
las complicaciones ms importantes y pe-
ligrosas de la terapia electroconvulsiva.
Son ms comunes en pacientes mayores o
Principios electrofisiolgicos
La forma de la onda,
la frecuencia, as como la
duracin de los estmulos
elctricos aplicados pueden
ajustarse dentro de un
amplio rango para obtener
el tipo deseado de convulsin
generalizada.
Adems de producir la
convulsin, la terapia
electroconvulsiva activa
los sistemas adrenrgicos,
estimula la sensibilidad
del receptor de dopamina
y reduce la captacin
de serotonina.
con enfermedad cardiovascular. Durante
la primera parte del procedimiento se pro-
duce una secuencia similar pero menos
marcada durante la fase clnica, que per-
siste en la recuperacin. Durante la fase
parasimptica, las arritmias pueden incluir
varios segundos de asistolia, bradicardia,
contraccin ventricular prematura o extra-
sstole ventricular. A menudo existen otros
signos de tono vagal (por ejemplo hipo-
tensin). Durante la posterior estimula-
cin simptica y fase muscular clnica, el
incremento de catecolaminas circulantes
se halla directamente relacionado con la
intensidad en ese momento. Las arritmias
ms frecuentes son la taquicardia sinusal,
la taquicardia ventricular y la contraccin
ventricular prematura. La taquicardia si-
nusal puede variar entre 21 y 115% de la
frecuencia cardiaca prechoque, con valores
mximos aproximadamente dos minutos
despus del estmulo, siendo generalmente
autolimitada. La presin arterial, la fre-
cuencia cardiaca y las arritmias disminu-
yen paralelamente a la cada en plasma de
los niveles de catecolaminas. En ocasiones,
las arritmias y la hipertensin persisten.
Los ndices de consumo miocrdico y or-
gnico de oxgeno aumentan la terapia
electroconvulsiva, y el retorno venoso dis-
minuye durante la convulsin.
El significado clnico de estas variaciones
en el consumo de oxgeno y en la funcin
cardiovascular dependen de la situacin
clnica del paciente. La hipertensin pue-
de tratarse con betabloqueadores; se
aconseja precaucin en el uso del propra-
nolol, que puede exacerbar los efectos
muscarnicos de la succinilcolina. Existe
cierta controversia en torno al grado hasta
el cual la atropina posee efecto protector
frente al incremento del tono parasimp-
tico. El aumento de catecolaminas circu-
lantes puede inhibirse mediante anestesia.
Entre los cambios cerebrovasculares se con-
sidera un breve perodo de vasoconstriccin
Caractersticas del acceso convulsivo
? ? ?
? ? ?
? ?
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 2 3 4 5 10 15 30 45 0
Predominio vagal/simptico
ACTH
Cortisol srico
Noradrenalina
Adrenalina
TNICO
L*
1 seg.
VAGAL
CL NI CO R E CUP E R ACI N
VAGAL/ SI MPTI CO
S I M P T I C O
Presin sangunea
Pulso
Flujo sanguneo cerebral
Metabolismo cerebral
GSA
EEG
PvO2
PaCO2
*Periodo de latencia
Normal
SEGUNDOS MINUTOS
E
L
E
C
T
R
O
c
H
O
Q
U
E


Figura 1. Cambios fisiolgicos en la terapia electroconvulsiva
218
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
219
en el momento de aplicacin del estmulo
elctrico, seguido de un incremento soste-
nido del metabolismo y del flujo cerebral.
El incremento del flujo sanguneo cerebral
puede dar lugar a aumento de volumen y de
la presin intracraneales, de importancia en
pacientes con masas intracraneales, presin
intracraneal alta por cualquier causa o ano-
malas cerebrovasculares.
En la figura 1 resumen los cambios fisiolgi-
cos inherentes a la terapia electroconvulsiva.
Se han registrado distintas contraindica-
ciones a la terapia electroconvulsiva. Sin
embargo, las opiniones se diversifican en
torno a la situaciones clnicas que consti-
tuyen una contraindicacin. Por ltimo
la decisin de utilizar o no la terapia elec-
troconvulsiva en un paciente dado se ba-
sa en los riesgos relativos de la tcnica
frente a la progresin del proceso patol-
gico psiquitrico sin tratamiento o la te-
rapia antidepresiva a largo plazo. La terapia
electroconvulsiva ha sido aplicada en pa-
cientes en estado de gestacin con depre-
sin aguda, pero la gestacin de alto
riesgo sigue siendo una contraindicacin
relativa a la terapia electroconvulsiva.
LA LEY DE OHM
Las caractersticas de la electricidad usada
en la terapia electroconvulsiva pueden
describirse de acuerdo a la ley de OHM
E= IR o I = E/R, donde E es el voltaje, I
es la corriente y R, la resistencia. La inten-
sidad o dosis de electricidad aplicada en la
terapia electroconvulsiva se mide en tr-
minos de carga (miliamperios por segun-
do o miliculombios) o energa (watios por
segundo o julios). Resistencia es sinnimo
de impedancia y, en el caso de la terapia
electroconvulsiva el contacto del electro-
do con el organismo y la naturaleza de los
tejidos corporales son los determinantes
fundamentales de la resistencia. La impe-
dancia craneal es alta; la impedancia cere-
bral, baja. Como los tejidos del cuero
cabelludo son mucho mejores conducto-
res de electricidad que el hueso, slo 20%
de la carga aplicada para activar las neuro-
nas entra en el crneo. Las mquinas de
terapia electroconvulsiva ms ampliamen-
te utilizadas en la actualidad pueden ajus-
tarse para administrar la electricidad en
condiciones de corriente, voltaje y energa
constantes.
MECANISMO DE ACCIN
Es necesario inducir convulsiones bilate-
rales generalizadas tanto para que se ma-
nifiesten los efectos teraputicos como los
efectos adversos. Aunque, aparentemente,
una crisis convulsiva parece ser un fen-
meno del tipo todo o nada, algunos datos
sugieren que no todas las convulsiones ge-
neralizadas afectan a la totalidad de las
neuronas en las estructuras cerebrales pro-
fundas (como por ejemplo, los ganglios ba-
sales o el tlamo); el reclutamiento de estas
neuronas profundas puede ser necesario
para conseguir una eficacia teraputica
completa. Despus de la crisis generaliza-
da, el electroencefalograma (EEG) mues-
tra un perodo de unos 60 a 90 segundos
de supresin postictal. Este perodo va se-
guido de la aparicin de ondas delta y the-
ta de alto voltaje, y el regreso al registro
electroencefalogrfico normal previo a las
convulsiones en unos 30 minutos. En el
curso de una tanda de sesiones de terapia
electroconvulsiva, el electroencefalograma
interictal suele ser ms lento y de mayor
amplitud que la normal, pero la recupera-
cin de la morfologa del electroencefalo-
grama previo al tratamiento tarda entre
un mes y un ao despus de su aplicacin.
Un enfoque de la investigacin del meca-
nismo de accin de la terapia electrocon-
vulsiva ha sido el estudio de los efectos
neurofisiolgicos del tratamiento. Se han
publicado estudios con tomografa de
emisin de positrones (PET) tanto del
flujo sanguneo como de la utilizacin de
glucosa cerebral. Estos estudios han mos-
trado que durante las convulsiones au-
menta el flujo sanguneo cerebral, el
Principios electrofisiolgicos
220
consumo de glucosa y oxgeno y la permea-
bilidad de la barrera hematoenceflica. Des-
pus de la crisis, el metabolismo de la
glucosa y el flujo sanguneo descienden,
quiz de manera ms marcada en los lbu-
los frontales. Algunas investigaciones se-
alan que el grado de disminucin del
metabolismo cerebral se correlaciona con la
respuesta teraputica. Los focos convulsi-
vos de la epilepsia idioptica son hipometa-
blicos durante el perodo interictal; la
propia terapia electroconvulsiva acta co-
mo un anticonvulsivante, ya que su admi-
nistracin genera el aumento del umbral
convulsivo conforme avanza el tratamiento.
Datos recientes sugieren que durante uno o
dos meses despus de una sesin de terapia
electroconvulsiva, el electroencefalograma
registra un gran aumento en la actividad
de onda lenta localizado sobre el crtex
prefrontal en los pacientes que respondie-
ron bien. La estimulacin bilateral de alta
intensidad produjo la mejor respuesta,
mientras que la estimulacin unilateral de
baja intensidad produjo la respuesta ms
dbil. No obstante, la importancia de es-
tos datos no est muy clara, ya que el corre-
lato especfico de los electroencefalogramas
desapareci a los dos meses de la terapia
electroconvulsiva, mientras que el benefi-
cio clnico persisti.
La terapia electroconvulsiva afecta los me-
canismos celulares de la memoria y la re-
gulacin del estado de nimo y eleva el
umbral convulsivo. Este ltimo efecto
puede ser bloqueado por el antagonista
opiceo naloxona.
La investigacin neuroqumica sobre los
mecanismo de accin de la terapia electro-
convulsiva se ha centrado en el estudio de
los cambios que se producen en los recep-
tores de los neurotransmisores y, ltima-
mente, sobre los cambios en los sistemas
de segundos mensajeros. Prcticamente
todos los sistemas de neurotransmisin se
ven afectados por la terapia electroconvul-
siva, sin embargo, la serie de sesiones con
terapia electroconvulsiva provoca una re-
gulacin a la baja de los receptores beta-
adrenrgicos postsinpticos, que es el mis-
mo efecto que producen prcticamente
todos los antidepresivos. Los efectos de la
terapia electroconvulsiva sobre las neuro-
nas serotoninrgicas sigue siendo un tema
de investigacin controvertido. Diversos
estudios han hallado incremento del n-
mero de receptores serotoninrgicos postsi-
npticos, ningn cambio en los receptores
serotoninrgicos y cambio en la regula-
cin presinptica de la liberacin de sero-
tonina. Tambin se ha referido que la
terapia electroconvulsiva provoca cambios
en los sistemas neuronales muscarnico,
colinrgico y dopaminrgicos. En los sis-
temas de segundos mensajeros, se ha en-
contrado que la terapia electroconvulsiva
afecta a la unin de las proteinas G a los
receptores, a la actividad de la adenilcicla-
sa y fosfolipasa C, y a la regulacin de la
entrada de calcio en las neuronas.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
La terapia
electroconvulsiva afecta
tanto a los mecanismos
celulares de la memoria
y la regulacin del estado
de nimo y eleva el
umbral convulsivo.
221
L
as tres indicaciones ms claras de la tera-
pia electroconvulsiva son los trastornos
depresivos mayores, los episodios ma-
nacos y, en algunos casos, la esquizofrenia.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
La indicacin ms frecuente de la tera-
pia electroconvulsiva es el trastorno de-
presivo mayor, para el cual es la terapia
disponible ms rpida y eficaz. Se debe
considerar realizar terapia electroconvul-
siva cuando un paciente no ha respondi-
do a la medicacin o no la tolera, tiene
sntomas graves o psicticos, muestra
una fuerte tendencia suicida u homicida,
o presenta intensos sntomas de agita-
cin o estupor. La opinin ms generali-
zada entre los clnicos es que la terapia
electroconvulsiva produce al menos el
mismo grado de mejora clnica que los
tratamientos estndares con antidepresi-
vos. En la actualidad, los antiguos trabajos
en los que se estableca esta comparacin
estn cuestionndose, por qu se hicieron
con dosis muy bajas de antidepresivos. Es-
tudios controlados han demostrado que
hasta 70% de pacientes que no respon-
den a medicacin antidepresiva puede
responder a la terapia electroconvulsiva
de manera positiva.
La terapia electroconvulsiva es eficaz para
la depresin de los trastornos depresivos
mayores y del trastorno bipolar de tipo I.
Durante mucho tiempo se ha credo que
la depresin delirante o psictica respon-
de especialmente bien a este tratamiento;
sin embargo, estudios recientes han mos-
trado que los episodios depresivos mayo-
res responden de igual forma a la terapia
electroconvulsiva ya sea que presenten
sntomas psicticos o no. No obstante,
como los episodios depresivos graves con
sntomas psicticos responden poco a la
farmacoterapia antidepresiva sola, la tera-
pia electroconvulsiva se debe considerar
con mucha ms frecuencia como trata-
miento de primera lnea para los pacientes
con este trastorno. El trastorno depresivo
mayor con sntomas melanclicos (como
sntomas especialmente graves, enlente-
cimiento psicomotor, despertar precoz,
variaciones diurnas, prdida de apetito,
peso y agitacin) se piensa que es proba-
ble que responda bien a la terapia electro-
convulsiva. La terapia electroconvulsiva
est especialmente indicada en aquellos
pacientes gravemente deprimidos, en los
que tienen sntomas psicticos, realizan
intentos de suicidio, o rechazan comer.
Los pacientes deprimidos que son menos
propensos a responder a la terapia electro-
convulsiva son los que tienen trastorno de
somatizacin. Los pacientes ancianos sue-
len responder ms lentamente a la terapia
electroconvulsiva que los pacientes jve-
nes. En cualquier caso la terapia electro-
convulsiva es un tratamiento para los
episodios graves y no supone ningn
efecto profilctico, salvo cuando se admi-
nistra como mantenimiento durante un
largo periodo.
EPISODIOS MANACOS
La terapia electroconvulsiva es por lo me-
nos igual de eficaz que el litio para el trata-
miento de los episodios manacos agudos.
Algunos datos indican que la localizacin
bilateral de los electrodos es ms eficaz que
la unilateral en el tratamiento de los episo-
dios manacos. Sin embargo, el tratamiento
farmacolgico de los episodios manacos,
Indicaciones para la terapia
electroconvulsiva
El trastorno depresivo
mayor es la indicacin
ms comn para la terapia
electroconvulsiva.
La terapia convulsiva se
emplea para los episodios
graves y no supone efecto
profilctico alguno, excepto
cuando se administra como
mantenimiento durante
un largo periodo.
La terapia anticonvulsiva
es tan eficaz como el
litio en el manejo de
los episodios manacos.
222
tanto a corto plazo como para la prevencin
de recada, es tan eficaz, que el uso de la te-
rapia electroconvulsiva en esta indicacin
suele limitarse a situaciones concretas en
las que existen contraindicaciones espec-
ficas a todas las alternativas farmacolgi-
cas disponibles. La relativa rapidez de la
respuesta a la terapia electroconvulsiva in-
dica su utilidad en aquellos pacientes cu-
ya conducta manaca ha llegado a niveles
peligrosos de agotamiento. Es importante
no realizar terapia electroconvulsiva en los
pacientes que toman litio, porque puede
disminuir el umbral convulsivo y provo-
car convulsiones prolongadas.
ESQUIZOFRENIA
La terapia electroconvulsiva es un trata-
miento eficaz para los sntomas de la es-
quizofrenia aguda, pero no para los de la
esquizofrenia crnica. Los pacientes con
esquizofrenia con sntomas positivos in-
tensos, catatonia o sntomas afectivos pa-
recen responder mejor a la terapia
electroconvulsiva. La eficacia de la tera-
pia electroconvulsiva en estos pacientes
es prcticamente igual a la de los antipsi-
cticos, pero puede conseguirse en un
menor periodo.
OTRAS INDICACIONES
Estudios pequeos han mostrado que la tera-
pia electroconvulsiva es efectiva para el trata-
miento de la catatonia, sntomas asociados
con los trastornos del estado de nimo, a la
esquizofrenia y con otras enfermedades mdi-
cas y neurolgicas. Tambin se han publicado
datos que indican que puede ser til en el tra-
tamiento de psicosis episdicas, psicosis
atpicas, trastorno obsesivo compulsivo y de-
lirio, as como enfermedades mdicas como
el sndrome neurolptico maligno, hipopitui-
tarismo, epilepsia intratable y el fenmeno
on-off de la enfermedad de Parkinson. La te-
rapia electroconvulsiva puede ser tambin el
tratamiento de eleccin en mujeres embara-
zadas deprimidas que precisan tratamiento y
no pueden tomar medicamentos, para pa-
cientes geritricos o mdicamente enfermos
en los que los frmacos antidepresivos supo-
nen demasiado riesgo e incluso para nios y
adolescentes gravemente deprimidos y suici-
das que suelen responder peor que los adultos
al tratamiento antidepresivo farmacolgico.
La terapia electroconvulsiva no es eficaz en el
trastorno de somatizacin (a menos que vaya
acompaado de depresin), trastornos de
personalidad, trastorno obsesivo compulsivo
y los trastornos de ansiedad.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
Es importante no aplicar
terapia electroconvulsiva en
pacientes que toman litio.
La terapia
electroconvulsiva es eficaz
para la sintomatologa
de la esquizofrenia aguda.
Existe informacin
de la utilidad de la
terapia electroconvulsiva
en la catatonia, las psicosis
episdicas, las psicosis atpicas
y otras enfermedades como
el sndrome neurolptico
maligno, el hipopituitarismo,
la epilepsia intratable
y el fenmeno on-off del Parkinson.
223
D
entro de la psiquiatra de enlace
se atienden pacientes en los cuales
coinciden algunos padecimientos
mdicos en donde se hace necesaria la
modificacin de la tcnica de la terapia
electroconvulsiva.
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Infarto del miocardio
y enfermedad isqumica cardiaca
Las graves complicaciones cardacas son
raras en los pacientes que reciben terapia
electroconvulsiva, aunque tales complica-
ciones son las que representan la mayora
de las causas de muerte asociadas con la
terapia electroconvulsiva (Asociacin Psi-
quitrica Americana 2001). En pacientes
quienes recientemente han sufrido un in-
farto del miocardio, es prudente esperar
tanto como sea posible antes de iniciar te-
rapia electroconvulsiva (por ejemplo un
mes). Esto no siempre es posible si las
condiciones psiquitricas del paciente
demandan tratamiento inmediato. Tra-
tando de disminuir el riesgo de isquemia
cardiaca, son importantes el uso de nitra-
tos y el uso de beta-bloqueadores de ad-
ministracin intravenosa, as como la
atencin dirigida a la mxima oxigena-
cin. Se recomienda el uso de labetalol in-
travenoso de 5 a 20 miligramos, as como
esmolol intravenoso de 5 a 60 miligra-
mos, para pacientes con hipertensin y ta-
quicardia, y pastillas sublinguales de
nitroglicerina para pacientes con enferme-
dad arterial coronaria. Tambin la medi-
cacin cardaca prescrita con regularidad
(por ejemplo: antihipertensivos y digoxi-
na) pueden ser administrados con un pe-
queo trago de agua durante la maana
de cada sesin de terapia electroconvulsi-
va tratando de optimizar el estado cardio-
vascular antes del tratamiento.
Arritmias
Pacientes con riesgo de bradicardias (in-
cluyendo aquellos quienes reciben blo-
queadores simpticos) deben recibir
medicacin anticolinrgica (por ejem-
plo: glucopirrolato o atropina) antes de
cada sesin de terapia electroconvulsiva
para proteger la aparicin de asistolia o
graves bradicardias (Asociacin Psiquitri-
ca Americana 2001). Algunos profesiona-
les recomiendan de rutina la utilizacin
de medicacin anticolinrgica en todo pa-
ciente que reciba terapia electroconvulsi-
va, particularmente si el mtodo de
dosificacin del estmulo se va titulando
durante la primera sesin (Beale). Pacien-
tes con taquiarritmias (tambin como
aquellos con hipertensin) pueden recibir
beta-bloqueadores intravenosos. An ms
son comunes arritmias inconsecuentes,
pasajeras, taquicardia e hipertensin pue-
den permanecer durante algunos minutos
posterior a la terapia electroconvulsiva y
resolverse espontneamente (Weiner). Ya
que tambin es posible la presencia de
arritmias que no ameritan tratamiento
durante la vida, es prudente adoptar la
conducta conservadora de no admi-
nistrar medicacin durante el periodo
inmediato post ictal. Pacientes quienes
presentan arritmias previas a la terapia
electroconvulsiva necesitan mayores eva-
luaciones por su cardilogo quien nos pu-
de brindar recomendaciones para el
ptimo manejo hemodinmico durante la
terapia electroconvulsiva.
Comorbilidad
y terapia electroconvulsiva
224
Marcapaso cardiaco
Muchos pacientes con marcapaso cardia-
co han recibido terapia electroconvulsiva
de manera segura (Alexopoulos, Gibson,
Tchou). Por que el estmulo elctrico por
s mismo no involucra al corazn, existe
un pequeo riesgo de interferencia con el
funcionamiento del marcapaso. Los efec-
tos cardiovasculares del incremento del
tono simptico pueden ser modificados
por agentes cardioactivos (por ejemplo:
beta-bloqueadores) en pacientes sin mar-
capaso, si existiera alguna duda acerca del
funcionamiento del marcapaso, deber ser
revisado por un cardilogo.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Enfermedad de Parkinson
Se estima que de 40% a 60% de pacientes
con enfermedad de parkinson padece de-
presin mayor. La terapia electroconvulsiva
es efectiva en esos pacientes no solo para en-
fermedades psiquitricas sino tambin para
los sntomas motores de la enfermedad.
Existe una gran cantidad de literatura m-
dica que apoya la utilizacin de la terapia
electroconvulsiva para pacientes con en-
fermedad de Parkinson (Andersene). El
mecanismo de accin est probablemente
relacionado con los efectos de estimulacin
que ejerce sobre la dopamina (Fochtmann).
Fink sugiri que en los pacientes con en-
fermedad de Parkinson refractaria a medi-
camento se debe considerar la terapia
electroconvulsiva previa al tratamiento qui-
rrgico. La terapia electroconvulsiva puede
ser indicada como tratamiento primario a la
enfermedad de Parkinson que es refractaria a
los medicamentos antiparkinsonianos, o
con una gran sensibilidad de los efectos se-
cundarios de estos. De cualquier manera
administrando a los pacientes terapia elec-
troconvulsiva desde las primeras etapas de la
enfermedad, permite que sean manejados,
con dosis menores de medicamentos, y por
consecuencia, reducen los efectos secunda-
rios, tan comunes en estos pacientes.
Demencia
Cuando el deterioro cognitivo es resultado de
la depresin (por ejemplo: sndrome demen-
cial de la depresin o pseudodemencia), se
presenta la mejora conforme mejora la de-
presin. Cuando la demencia coexiste con
depresin, el funcionamiento cognitivo pue-
de mejorar conforme la depresin remite
(Weiner). Cuando los pacientes con demen-
cia experimentan deterioro cognitivo con te-
rapia electroconvulsiva, el tratamiento debe
disminuir la frecuencia de tras a una o mxi-
mo dos sesiones por semana y, si la coloca-
cin bilateral de los electrodos ha sido
utilizada, debe considerarse un cambio a
la colocacin unilateral no dominante
(Asociacin Psiquitrica Americana).
Delirio
Aun cuando la terapia electroconvulsiva no
es el tratamiento de eleccin para el delirio,
existen informes de pacientes beneficiados
con causas especficas del delirio. Estos in-
cluyen delirio por abstinencia de alcohol
(Dudley), inducido por la abstinencia de
fenilciclidina (Dinwiddie, Rosen) y causa-
do por lupus eritematoso (Allen, Guze) o
fiebre tifoidea de tipo intestinal (Hafeiz). El
uso de terapia electroconvulsiva en otros ca-
sos es raro y debe ser reservado para pacien-
tes con delirio resistente a otros tratamientos
convencionales para pacientes quienes re-
quieren una respuesta urgente (Asocia-
cin Psiquitrica Americana).
Tumores del sistema nervioso central
La terapia electroconvulsiva provoca un in-
cremento transitorio de la presin intracra-
neal, probablemente como resultado del
incremento del flujo sanguneo cerebral
durante las convulsiones (Weiner). El incre-
mento de la presin intracraneal coloca a los
pacientes con lesiones ocupantes del sistema
nervioso en riesgo de herniacin cerebral du-
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
225
rante la terapia electroconvulsiva (Savitsky).
Por lo que modificaciones en la tcnica de
la terapia electroconvulsiva pueden favore-
cer la utilizacin exitosa del tratamiento.
Estas modificaciones incluyen la utilizacin
de antihipertensivos, esteroides, diurticos,
osmticos (por ejemplo: manitol), e hiper-
ventilacin (Zwil), la prescripcin de dexa-
metasona oral, 40 mg/da algunos das
previos al inicio de la terapia electroconvul-
siva en pacientes con una masa intracraneal.
No hay signos de incremento de la presin
intracraneal que hayan sido observados pre-
vios o posteriores a la administracin de te-
rapia electroconvulsiva. Abrams recomienda
iniciar con esteroides parenterales de 24 a 48
horas previas a la primera sesin de terapia
electroconvulsiva y continuar la dosis oral
durante la duracin de la terapia electrocon-
vulsiva. No todos los tumores cerebrales pre-
sentan el mismo riesgo. Los pequeos, de
lento crecimiento o los tumores calcificados
son menos peligrosos que los grandes tumo-
res malignos o los de reciente presentacin.
Por ejemplo, pequeos meningiomas proba-
blemente poseen un riesgo mucho menor
(Goldstein). Para algunos la presencia de un
tumor cerebral fue considerado como una
contraindicacin absoluta de la terapia elec-
troconvulsiva, ahora se conoce que no existe
tal contraindicacin, pero la presencia de un
tumor cerebral representa uno de los mayo-
res riesgos del tratamiento (Maltbie).
Hematoma subdural
Un hematoma subdural, tambin es po-
tencialmente una causa de incremento de
la presin intracraneal y dentro de lo po-
sible debe ser drenado previo a la adminis-
tracin de la terapia electroconvulsiva.
Existe por lo menos un reporte de la uti-
lizacin exitosa de la terapia electrocon-
vulsiva en un paciente con un hematoma
subdural crnico (MalekAhmadi).
Ataques cerebrovasculares
No existen guas especficas de cunto debe
retrasarse la administracin de terapia electro-
convulsiva en pacientes con ataque cerebro-
vascular reciente (Asociacin Psiquitrica
Americana), generalmente se recomienda es-
perar semanas e incluso meses posterior al
ataque cerebrovascular antes de la administra-
cin de terapia electroconvulsiva. El periodo
de espera es particularmente importante en
el seguimiento de un ataque hemorrgico
por que estos pacientes se encuentran en
riesgo de recurrentes sangrados y esto se
incrementa durante las convulsiones
(Weiner). Si el periodo de espera se consi-
dera que es peligroso por s mismo (debido a
la severidad de la enfermedad psiquitrica), la
terapia electroconvulsiva debe ser utilizada
tan pronto sea posible (Weiner). Se proponen
perodos prolongados de espera si se presen-
tan datos significantes de edema o el incre-
mento de presin intracraneal (Asociacin
Psiquitrica Americana).
Pacientes quienes sufrieron un ataque y ex-
perimentan sntomas que incluyen parlisis
espstica pueden experimentar hiperkale-
mia debido a los efectos despolarizantes de la
succinilcolina de la unin neuromuscular
(esto tambin ocurre en pacientes con le-
siones de la mdula espinal). El uso de
agentes desfaciculantes (por ejemplo: cura-
re) es recomendado es estos casos (Weiner).
En pacientes con enfermedades isqumicas
cerebrovasculares, la utilizacin de antihi-
pertensivos intravenosos deben ser utiliza-
dos con precaucin en vas de evitar la
hipotensin. El control de la hipertensin
tambin es importante en pacientes con en-
fermedades cerebrovasculares (Weiner). La
terapia electroconvulsiva puede ser utilizada
de manera segura en pacientes con aneuris-
mas cerebrovasculares, con estricta atencin
al control de la presin arterial (Husum).
Epilepsia
El incremento del umbral convulsivo du-
rante el transcurso de la terapia electro-
convulsiva puede reducir la frecuencia de
las convulsiones espontneas en pacientes
con epilepsia. La terapia electroconvulsiva
en raras ocasiones se ha utilizado en pa-
Comorbilidad y terapia electroconvulsiva
226
cientes con status epilptico y epilepsia re-
sistente (Dubovsky, Greisemer, Hsiao,
Sackeim). Paciente epilpticos que pade-
cen una enfermedad psiquitrica concu-
rrente pueden ser tratados con terapia
electroconvulsiva de una forma segura. Se
recomienda que pacientes epilpticos
continen con medicamentos anticonvul-
sivos durante el perodo de la terapia elec-
troconvulsiva; aunque se debe tener en
cuenta que se necesitarn estmulos mayo-
res para producir convulsiones adecuadas.
El hecho de continuar con la medicacin
anticonvulsiva protege contra el terico
riesgo de convulsiones espontneos duran-
te la terapia electroconvulsiva.
Trauma cerebral o craneotoma
En pacientes con fractura de crneo o cra-
neotoma, no se deben colocar los electrodos
sobre la lesin. Esto es para evitar intensida-
des de corriente demasiado altas por debajo
de la lesin. Pacientes con trauma cerebral
reciente pueden prolongar o presentar con-
vulsiones espontneas por lo que algunos
necesitarn medicacin anticonvulsiva (por
ejemplo: carbamazepina) mientras reciben
la terapia electroconvulsiva.
Cortocircuito intraventriculares
Pacientes con cortocircuitos intraventricu-
lares pueden recibir terapia electroconvul-
siva de forma segura; sin embargo, se debe
verificar la permeabilidad de estos ya que si
se encontraran bloqueados, se puede elevar
la presin intracraneal (Coffey). La presin
intracraneal se corrobora con la examina-
cin del fondo de ojo y tcnicas de imagen
cerebral, para descartar hipertensin intra-
craneal.
Infecciones del sistema
nervioso central
Pacientes con infeccin a nivel del sistema
nervioso central deben ser tratados agresi-
vamente antes de recibir la terapia electro-
convulsiva. Existe la teora que debido a
las alteraciones producidas por la terapia
electroconvulsiva a la barrera hematoen-
ceflica se puede diseminar una infeccin
si no se encuentra bien controlada (Wei-
ner). Sin embargo, una vez que la infec-
cin se resolvi se puede recibir terapia
electroconvulsiva exitosamente.
Dolor crnico
La terapia electroconvulsiva puede ser ben-
fica para algunos pacientes que padecen do-
lor crnico posiblemente por la liberacin
de endorfinas (Mandel). An no esta claro
si la terapia electroconvulsiva es benfica so-
lo en pacientes con dolor crnico asociado
con depresin o si fuese til para el dolor
crnico sin otra sintomatologa asociada.
OTRAS CONDICIONES MDICAS
Enfermedad pulmonar
Pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica o asma deben estar bajo un
adecuado control de su padecimiento antes
de recibir terapia electroconvulsiva, se debe
considerar la obtencin de pruebas de fun-
cionamiento pulmonar, e interconsulta
con mdico internista o neumlogo de ma-
nera preliminar (Knos y Sung). Para pa-
cientes con vas areas muy reactivas se
recomiendan broncodilatadores en aerosol
(albuterol, dos disparos) antes de cada se-
sin de terapia electroconvulsiva (Knos).
Medicamentos como la teofilina y amino-
filina deben de ser evitados o mantenidos a
baja dosis (menor a 15 g/mL) para evitar
convulsiones prolongadas o status epilpti-
cos (Weiner y Coffey).
Cncer
Los autores Petty y Noyes informaron
que hasta 25% de los pacientes hospitali-
zados por cncer sufre de depresin. Levi-
ne encontr que son una poblacin de
difcil reconocimiento. De cualquier forma
particularmente en pacientes con cncer la
depresin es tratada de forma inadecuada
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
227
en el caso de ser diagnosticada (Deroga-
tis). Esto es el resultado de la idea errnea
de que para un paciente con cncer es
normal estar deprimido. Evans encontr
que cerca de 50% de todas las pacientes
con cncer ginecolgico padece depresin
mayor o menor y que en el caso de 12 pa-
cientes que fueron tratadas adecuadamente
se mejor de forma importante su ajuste
psicosocial. La mayora de los psiquiatras
de enlace interconsultados apoya la idea
que todos los pacientes con cncer deben
recibir una valoracin sistemtica para de-
presin (Bukberg y Evans).
Existe poca informacin acerca del uso de
la terapia electroconvulsiva en pacientes
deprimidos con cncer. Goldfarb inform
el caso de tres pacientes con carcinomato-
sis avanzada complicada con depresin
que respondieron adecuadamente a qui-
mioterapia y terapia electroconvulsiva.
Este autor, como algunos otros, cree que
la terapia electroconvulsiva tiene efectos
benficos sobre la funcin inmune por lo
que potencia la accin de la quimioterapia
sobre el cncer. Como se mencion antes,
pacientes con tumores intracraneales que
requieran tratamiento urgente pueden re-
cibir terapia electroconvulsiva con xito
despus de considerar cuidadosamente el
riesgo-beneficio.
Enfermedad por virus
de la inmunodeficiencia humana y SIDA
Mucho se ha escrito acerca de las mani-
festaciones neuropsiquitricas del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). Sndromes depresivos son comu-
nes entre pacientes con virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) y SIDA
(Dilley, Frierson, Perry). Schaerf inform
resultados exitosos en el tratamiento de
depresin para tres pacientes seropositi-
vos para VIH y uno para SIDA. Ninguno
de los cuatro pacientes tena hipertensin
craneal. Kessing inform un tratamiento
exitoso para un paciente con catatona se-
cundaria a VIH.
Lupus eritematoso sistmico
En un estudio de 101 pacientes con lupus
eritematoso sistmico, Guze encontr que
las alteraciones psiquitricas aumentaban
en frecuencia en los pacientes con lupus
eritematoso sistmico en comparacin a
otras enfermedades crnicas. Estas altera-
ciones no eran slo atribuibles a la utiliza-
cin de esteroides ya que muchos
pacientes sin terapia esteroidea desarrolla-
ron severos trastornos psiquitricos. El lu-
pus eritematoso sistmico se asocia a
catatonia, en pacientes con manifestacio-
nes de sistema nervioso central. Casos
informados sugieren que pacientes que no
responden a terapias tradicionales, pueden
responder dramticamente ante la terapia
electroconvulsiva (Allen, Douglas, Mac,
Fricchione). Mientras se desarrolla el trata-
miento con la terapia electroconvulsiva se
debe administrar tratamiento agresivo con-
tra el lupus eritematoso sistmico activo,
con inmunosupresores (Fricchione).
Catatonia
La catatonia; un sndrome motor asociados
a esquizofrenia y trastornos del nimo es
una condicin neuropsiquitrica que puede
ser mortal (Abrams). Frecuentemente es re-
sistente a la farmacoterapia, pero responde
de manera adecuada a la terapia electrocon-
vulsiva bilateral (Francis, Mann, Pataki). La
catatonia tambin se asocia a enfermedades
mdicas sistmicas y la terapia electrocon-
vulsiva tambin es efectiva en esos casos
(Pataki). Como se mencion antes, la tera-
pia electroconvulsiva como primera opcin
de tratamiento debe de ser considerada co-
mo una opcin una vez que el diagnstico
de catatonia se ha establecido (Asociacin
Psiquitrica Americana).
Embarazo
La terapia electroconvulsiva se ha utilizado
durante los tres trimestres del embarazo sin
efectos adversos (Weiner). De hecho la te-
rapia electroconvulsiva se prefiere sobre la
Comorbilidad y terapia electroconvulsiva
Los sndromes depresivos
son frecuentes en el SIDA
y se ha mencionado tambin
la catatonia. La terapia
electroconvulsiva es una
opcin a considerar.
228
farmacoterapia durante el embarazo y lac-
tancia por el riesgo de teratogenicidad lo
que implica la utilizacin de medicamen-
tos psicotrpicos (Abrams). La monitoriza-
cin fetal durante la terapia electroconvulsiva
es recomendada slo en casos de embara-
zo de alto riesgo (Abrams). Algunos profe-
sionales prefieren contar con un especialista
obsttrico disponible.
Algunos factores aumentan levemente el
riesgo de complicaciones en mujeres em-
barazadas. Miller menciona algunas mo-
dificaciones en la tcnica para reducirlas al
mnimo:
1. Aumento del pH gstrico, administran-
do anticidos como citrato de sodio, ya
que el vaciamiento gstrico durante el em-
barazo se prolonga.
2. La intubacin pasado el primer trimes-
tre con un laringoscopio y un tubo endo-
traqueal pequeo para reducir el riesgo de
sangrado en caso de necesitarse una intu-
bacin de emergencia.
3. Elevar la cadera derecha de la paciente
para reducir la compresin sobre los gran-
des vasos ocasionada por el desplazamien-
to del tero hacia la izquierda en decbito
dorsal. Esto previene la reduccin de la
circulacin fetal.
4. Utilizar soluciones sin glucosa para evi-
tar diuresis osmtica.
5. Evitar la hiperventilacin ya que puede
escindir oxgeno de la hemoglobina fetal.
Janicak tambin hace notar que puede ayu-
dar a mujeres con trastorno bipolar que de-
seen planear un embarazo y suspender los
moduladores del estado de nimo para mini-
mizar los riesgos para el feto. Por otro lado la
terapia electroconvulsiva puede ser notable-
mente efectiva en casos de depresin pospar-
to y psicosis. Se considera que debido a la
importancia del cuidado infantil en esa etapa
el recurso ms rpido es el ms efectivo. En
un tema relacionado Walker considera el uso
de la terapia electroconvulsiva en embarazos
de alto riesgo concluyendo que con las ade-
cuadas precauciones dichas pacientes se pue-
den beneficiar de una manera segura con esta
terapia. Las complicaciones mdicas y obst-
tricas no son contraindicacin para su uso.
Un ejemplo es el caso referido de una pacien-
te de 27 aos embarazada y con sndrome
neurolptico maligno secundario a la utili-
zacin de haloperidol. Aunque el sndrome
no respondi al tratamiento con dantrole-
ne, la terapia electroconvulsiva se aplic a la
semana 29 y la condicin de la paciente
mejor notablemente.
Puerperio
La lactancia materna tiene innumerables
beneficios tanto para la madre como para
el hijo. En general la lactancia no debe ser
interrumpida durante el tratamiento con
la terapia eletroconvulsiva. Sin embargo,
el consentimiento informado debe men-
cionar el potencial impacto de la terapia
electroconvulsiva as como alternativas de
tratamiento psicofarmacolgico.
Virtualmente, todos los agentes psicotrpi-
cos se excretan en la leche materna hasta
cierto punto. Hay pocos datos sistematiza-
dos en relacin con la seguridad para el in-
fante en la administracin de medicamentos
psicotrpicos a la madre (Llewellyn, Yoshi-
da). De cualquier manera a dosis maternas
teraputicas los niveles sricos de antidepre-
sivos tricclicos, generalmente son bajos o no
detectables en el infante (Llewellyn, Miller,
Pons). Se conoce poco acerca de otros anti-
depresivos, antipiscticos y benzodiazepi-
nas, pero la Academia Americana de
Pediatra los tiene clasificados como de es-
pecial cuidado cuando se administran a mu-
jeres lactando por largos periodos. Los
agentes estabilizadores del nimo como el
cido valproico son compatibles con la lac-
tancia, mientras que el litio no lo es.
En contraste los agentes anestsicos admi-
nistrados con la terapia electroconvulsiva
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
La terapia electroconvulsiva
se ha empleado durante
los tres trimestres del embarazo
sin eventos adversos e incluso
tiene la ventaja sobre
los frmacos de no tener
riesgo de teratogenicidad.
Dados los beneficios que
representa la lactancia para
madre e hijo, puede indicarse
terapia electroconvulsiva sin
mayores inconvenientes.
229
poseen poco riesgo para el infante. La expo-
sicin del infante a la succinilcolina es m-
nima y su absorcin en el tracto
gastrointestinal es muy poca. Para el meto-
hexital, la exposicin infantil es menor a
1% de la dosis materna. Las pocas concen-
traciones de atropina encontradas en la le-
che materna son generalmente seguras para
el lactante, pero algunos infantes han de-
mostrado sensibilidad a los efectos txicos
de los medicamentos anticolinrgicos.
Algunos otros medicamentos administra-
dos durante la terapia electroconvulsiva
tambin pueden ser excretados por la leche
materna, consecuentemente las indicacio-
nes para tales prescripciones deben ser eva-
luadas segn riesgo beneficio. En cuanto a
los antagonistas del receptor H
2
. Se reco-
mienda la cimetidina, aunque han surgido
agentes ms novedosos. Agentes antihi-
pertensivos compatibles con la lactancia
son los beta-bloqueadores (propranolol,
metoprolol, labatalol, atenolol), inhibido-
res de la enzima convertidora de angioten-
sina (ECA) (captopril y enlapril), y la
hidralazina. Para tratar la cefalea y el do-
lor muscular puede administrarse parace-
tamol, codena, o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (Dillon), se contrain-
dica la aspirina debido a su asociacin con
el sndrome de Reye en nios.
En general la exposicin de los lactantes al
medicamento puede ser disminuida si la
madre se espera varias horas despus de
cada sesin de la terapia electroconvulsi-
va. Otra estrategia es recolectar y guardar
la leche antes de la sesin para adminis-
trarla posteriormente en bibern durante
las siguientes 24 horas.
Trasplante de rganos
Existe poca informacin acerca de la tera-
pia electroconvulsiva y el trasplante de r-
ganos. Los equipos de Kellner y Block
informan el xito de la terapia electrocon-
vulsiva sin modificaciones especiales en
pacientes con depresin y trasplante de
corazn. Showalter refiere experiencia si-
milar con una paciente con depresin y
trasplante de hgado. Aun cuando no hay
casos informados de terapia electrocon-
vulsiva en pacientes con trasplante pul-
monar o renal se considera til en casos
adecuadamente seleccionados.
Sndrome neurolptico maligno
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento
efectivo para pacientes con sndrome neuro-
lptico maligno (Casey, Greenberg, Pearlman).
Davis inform que 60% de pacientes con sn-
drome neurolptico maligno respondieron
adecuadamente y la tasa de mortalidad se re-
dujo a la mitad. Adems, la tasa de respuesta en
pacientes que reciben terapia electroconvulsiva
es igual a la de aquellos que reciben trata-
miento farmacolgico (Davis). Abrams
conden el uso de la terapia electroconvul-
siva asociada con neurolpticos en presencia
del sndrome neurolptico maligno ya que
esta combinacin ha provocado paros car-
diacos (Davis, Hughes y Regestein). En
nuestra opinin la terapia electroconvulsiva
se indica en pacientes que no responden al
tratamiento farmacolgico.
Comorbilidad y terapia electroconvulsiva
231
L
a terapia electroconvulsiva es poco
utilizada en nios pero es ms fre-
cuente en adolescentes. La literatura
de casos informados apoya su uso para ca-
sos bien identificados de mana, trastorno
del estado de nimo psicticos, psicosis y
catatonia (Kellner).
En un estudio de revisin Rey y Walter
no encontraron estudios controlados
acerca de la utilizacin de terapia elec-
troconvulsiva en pacientes menores de
18 aos. Se identificaron 396 pacientes
de los cuales 63% se public como casos
informados de manera individual. Los
datos incluyeron los siguientes resulta-
dos de mejora en este grupo de edad:
63% para depresin
80% para mana
42% para esquizofrenia
80% para catatonia
Estas tasas de respuesta son muy parecidas a las
referidas para grupos de mayor edad. Sin em-
bargo, la mayora de los psiquiatras de nios y
adolescentes carecen de conocimiento y expe-
riencia en este tema. La terapia electroconvul-
siva no se imparte en la mayora de los cursos
de psiquiatra del nio y del adolescente, in-
cluso ni siquiera se menciona en los libros de
texto de psiquiatra infantil. Por consecuencia,
la terapia electroconvulsiva es un tratamiento
de ltimo recurso si no es que ignorados para
pacientes en este grupo de edad.
Terapia electroconvulsiva
en nios y adolescentes
233
L
a edad avanzada se asocia con res-
puestas favorables a la terapia elec-
troconvulsiva (Carney, Mendels,
Roberts). Abrams sostiene que la mayora
de los resultados ms satisfactorios con
terapia electroconvulsiva se obtienen en
pacientes ancianos debilitados, cuyo tras-
torno afectivo primario se enmascara co-
mo demencia senil. Modificaciones en la
tcnica incluyen una valoracin ms ex-
haustiva del estado cardiovascular, as co-
mo en los pacientes con osteoporosis se
evita la sujecin mecnica (Abrams).
Aunque la terapia electroconvulsiva se con-
sidera relativamente costosa, un estudio
acerca de pacientes ancianos deprimidos
que respondieron al tratamiento con la te-
rapia electroconvulsiva demostr que el
costo total del tratamiento mdico as co-
mo la tasa de recadas fue menor a los que
fueron tratados solamente con frmacos.
Esta reduccin de costos se hizo evidente
al seguimiento a un ao principalmente al
disminuir la hospitalizacin. Adems esta
estrategia tambin se asoci con mejoras en
el estado funcional y en la cognicin.
Terapia electroconvulsiva
en pacientes geritricos
La edad avanzada
no es un inconveniente
mayor para la terapia
electroconvulsiva.
235
L
os pacientes y sus familiares suelen
sentir aprehensin hacia la terapia
electroconvulsiva; por ello, es preci-
so proporcionarles informacin sobre los
efectos teraputicos y adversos, as como
sobre otras alternativas teraputicas. El
proceso de consentimiento informado de-
be quedar documentado en la historia cl-
nica del paciente. En l debe incluirse una
discusin sobre el trastorno, su curso na-
tural y la opcin de no recibir tratamiento.
La utilizacin de folletos impresos y cintas
de video sobre la terapia electroconvulsiva
puede ser de utilidad cuando se requiere ob-
tener un verdadero consentimiento infor-
mado. En la actualidad es muy rara la
aplicacin de la terapia electroconvulsiva sin
el consentimiento del paciente y, en la prc-
tica, queda reducida a los casos que requie-
ren tratamiento de urgencia y cuando lo
autoriza quien tiene la custodia legal del
paciente. El clnico debe conocer las leyes
locales, estatales y federales sobre la aplica-
cin de terapia electroconvulsiva.
EVALUACIN PRETRATAMIENTO
La evaluacin previa debe consistir en ex-
ploracin fsica, neurolgica y preanestsica
estndar y la obtencin de una historia cl-
nica completa. Los estudios de laboratorio
deben ser anlisis de sangre y orina, y tam-
bin placa de trax y electrocardiograma
(ECG). Se aconseja tambin que se realice
un examen dental en el caso de pacientes
ancianos o con una inadecuada atencin
dental. Si existe evidencia de que pueda
existir un trastorno de columna, se debe ob-
tener una radiografia de la zona.
En caso de sospecha de que pueda existir
un trastorno comicial o una lesin ocupan-
te de espacio, se debe practicar tomografa
computada (TC) o resonancia magntica
cerebral (RM). Quienes realizan la terapia
electroconvulsiva ya no consideran que
una lesin ocupante de espacio sea una
contraindicacin absoluta para la terapia
electroconvulsiva pero, en estos casos, el
procedimiento slo debera ser realizado
por expertos.
MEDICACIONES CONCOMITANTES
La medicacin que el paciente est toman-
do debe ser evaluada por sus posibles efec-
tos, tanto positivos como negativos, sobre
el umbral convulsivo y por la posible inte-
raccin con los medicamentos administra-
dos durante la terapia electroconvulsiva. Se
piensa que en general son aceptables los
tratamientos con antidepresivos tricclicos
y tetracclicos, inhibidores de la monoa-
minooxidasa y antipsicticos. Las benzo-
diazepinas utilizadas para la ansiedad se
deben retirar, debido a su efecto anticon-
vulsivante; el litio debera suprimirse de-
bido a que puede aumentar la incidencia
de delirio postictal y prolongar la duracin
de la convulsin; la clozapina y el bupropion
deben retirarse debido a que ambos se aso-
cian a la aparicin de convulsiones tardas.
La lidocana no se debe administrar durante
la terapia electroconvulsiva, porque eleva de
forma significativa el umbral convulsivo y la
teofilina tambin est contraindicada por-
que prolonga la duracin de las convulsio-
nes. Lo mismo ocurre con la reserpina
porque se asocia con un mayor compromi-
so de los sistemas respiratorio y cardiovascu-
lar durante la terapia electroconvulsiva.
PREMEDICACIN, ANESTSICOS
Y RELAJANTES MUSCULARES
La anestesia general para terapia electro-
convulsiva tiene por objeto proporcionar
al paciente privacin de conciencia duran-
te el tratamiento, modificacin de los
efectos motores del acceso convulsivo pa-
Directrices clnicas
Siempre debe
hacerse una evaluacin
previa a la terapia
electroconvulsiva:
exploracin fsica,
neurolgica y preanestsica
as como estudios
de laboratorio,
telerradiografa de trax
y electrocardiograma.
La anestesia general en la
terapia electroconvulsiva
proporciona al paciente
privacin de conciencia
durante la aplicacin,
modifica los efectos motores
del acceso convulsivo, logra
rpida recuperacin y
mnimos efectos adversos,
es adems, compatible
con los frmacos de
habitualmente reciben
estos pacientes.
236
ra evitar lesiones, rpida recuperacin y
mnimos efectos secundarios, as como
compatibilidad con los medicamentos
que est tomando el paciente. Un requisi-
to imprescindible previo a la terapia elec-
troconvulsiva es una detallada valoracin
mdica preanestsica. Dicha valoracin
orienta sobre la presencia de osteoporosis
o de otras causas de fragilidad seas, sobre
las condiciones cardiovasculares, respira-
torias, nutricionales, gastrointestinales,
neurolgicas y endocrinas alergias, expe-
riencias anestsicas previas y frmacos.
Los pacientes no deben ingerir nada por
va oral desde seis horas antes del trata-
miento. Justo antes de iniciarlo, se debe
examinar la boca del paciente para retirar
la dentadura postiza u otros cuerpos ex-
traos y se tiene que colocar una va intra-
venosa (IV). Se debe insertar un protector
bucal para evitar daos en la lengua o los
dientes durante la convulsin. Excepto
durante el breve intervalo de estimulacin
elctrica, se administra oxgeno al 100% a
razn de 5 litros por minuto durante todo
el procedimiento hasta que se recupera la
respiracin espontnea. Se debe disponer
de un equipo de emergencia para intubar
al paciente de forma inmediata en caso de
que fuera necesario.
FRMACOS ANTICOLINRGICOS
MUSCARNICOS
Se suelen administrar frmacos anticolinr-
gicos muscarnicos antes de la terapia elec-
troconvulsiva para disminuir las secreciones
orales y respiratorias y para bloquear las
bradicardias y las asistolias, a menos que la
velocidad del corazn en reposo sea de ms
de 90 latidos por minuto. Algunos cen-
tros de terapia electroconvulsiva han sus-
pendido la administracin rutinaria de
premedicacin anticolinrgica, aunque su
uso sigue estando indicado en pacientes
que estn tomando antagonistas de los re-
ceptores betaadrenrgicos y para los que
tienen latidos ectpicos ventriculares. El
frmaco ms utilizado es la atropina, que se
puede administrar a dosis de 0.3 a 0.6 mg
por va intramuscular (IM) o subcutnea
(SC) entre 30 y 60 minutos antes de la
anestesia o entre 0.4 y 1.0 miligramos in-
travenosos (IV) dos o tres minutos antes del
anestsico. Otra opcin es el uso del gluco-
pirrolato de 0.2 a 0.4 mg IM, IV o SC,
que atraviesa en menor grado la barrera
hematoenceflica y es menos probable
que produzca disfunciones cognoscitivas y
nuseas, aunque parece tener menor acti-
vidad protectora cardiovascular que la
atropina.
ANESTSICOS GENERALES
La administracin de terapia electrocon-
vulsiva requiere anestesia general y oxige-
nacin. El agente intravenoso ideal para la
anestesia debe proporcionar un efecto rpi-
do y de corta duracin, con atenuacin de
los efectos adversos de la terapia electro-
convulsiva sobre la fisiologa orgnica, re-
cuperacin rpida y ningn acortamiento
adverso de la duracin de la convulsin. La
anestesia debe ser tan superficial como sea
posible, no slo para minimizar los efectos
secundarios sino tambin para evitar elevar
el umbral convulsivo que se asocia con mu-
chos anestsicos. Los anestsicos ms uti-
lizados hasta hace unos aos eran los
barbitricos como el metohexital de 0.75 a
1.0 mg/kg IV en bolo, por su breve dura-
cin y la menor asociacin a arritmias pos-
tictales, actualmente fuera del mercado
mexicano y el tiopental todava en utiliza-
cin a dosis de 2 a 3 mg/kg IV aunque es-
ta diferencia sobre los efectos cardiacos no
est universalmente aceptada. En pacientes
con enfermedad cardiaca, existen datos so-
bre un aumento de la incidencia de ano-
malas del ECG asociadas al tiopental; no
existen en cambio datos publicados a este
respecto sobre el metohexital. Entre las
anomalas electrocardiogrficas ms fre-
cuentes que se registran despus de la ad-
ministracin de cualquiera de los dos
agentes se incluyen arritmias auriculares,
ritmo nodal, contraccin ventricular pre-
matura, disociacin auriculoventricular,
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
La terapia requiere
anestesia general
y oxigenacin.
237
depresin del segmento ST, anomalas en
la onda T y bradicardia o taquicardia si-
nusal. Dado que los barbitricos pueden
incrementar el umbral y reducir la dura-
cin del acceso, existe la posibilidad de
aplicar un tratamiento insuficiente; es ne-
cesario, por tanto ajustar debidamente la
dosis. Otras alternativas anestsicas son el
etomidato, la ketamina, el alfentanil, el
propofol e incluso el diazepam. El etomi-
dato de 0.15 a 0.3 mg/kg IV que es un
agente hipntico no barbitrico potente y
de accin ultrabreve que no tiene propie-
dades analgsicas, se utiliza algunas veces
por que no eleva el umbral de convulsin,
lo que puede ser especialmente til en el
caso de pacientes ancianos, ya que el um-
bral convulsivo se eleva con la edad. La ke-
tamina de 6 a 10 mg/kg IM se utiliza a
veces porque no eleva el umbral convulsi-
vo, aunque su uso est limitado por la fre-
cuente asociacin con sntomas psicticos
al despertar de la anestesia. El alfentanil de
2 a 9 mg/kg IV se administra, a veces con-
juntamente con barbitricos para permitir
el uso de bajas dosis de estos ltimos y re-
ducir as el umbral de convulsin por deba-
jo de lo habitual, aunque su uso puede ir
asociado a una mayor incidencia de nu-
seas. El propofol de 0.5 a 3.5 mg/kg IV
tiende a reducir la presin arterial, dando
lugar, por otro lado, a una rpida recupe-
racin; sin embargo, puede acortar la du-
racin del acceso convulsivo. El diazepam
tiende a incrementar el umbral de la con-
vulsin y a acortar su duracin. La inci-
dencia de anomalas registradas en el
electrocardiograma (ECG) es ms frecuen-
te con el diazepam que con el metohexital.
RELAJANTES MUSCULARES
Cuando la anestesia ha hecho efecto, nor-
malmente en un minuto, se administra un
relajante muscular para minimizar el riesgo
de fracturas seas y otras lesiones resultantes
de la actividad motora durante la convul-
sin. El objetivo es conseguir una marcada
relajacin muscular, no necesariamente pa-
ralizar completamente la musculatura, ex-
cepto en el caso de que el paciente tenga
historia de osteoporosis o lesin en la mdu-
la espinal o lleve un marcapasos y presente,
por tanto, riesgo de lesionarse como conse-
cuencia de la actividad motora convulsiva.
La sustancia que ha obtenido prcticamente
reconocimiento general para este propsito
es la succinilcolina, un agente bloqueante
despolarizante de accin ultrarrpida. Suele
administrarse en dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg en
bolo o goteo IV. Como la succinilcolina es
un agente despolarizante, su accin se ma-
nifiesta con la presencia de fasciculaciones
musculares que progresan en direccin
rostrocaudal. La desaparicin de estos mo-
vimientos en los pies o la ausencia de con-
traccin muscular tras la estimulacin de un
nervio perifrico indica que se ha alcanzado
la mxima relajacin muscular. En algunos
pacientes se administra tubocurare (3 mg
IV) para evitar mioclonus y aumento de po-
tasio y de las enzimas musculares, lo cual
puede ser un problema en pacientes con
enfermedad osteomuscular o cardiaca. Para
monitorizar la duracin de la convulsin se
puede inflar un manguito de presin a ni-
vel del tobillo a presin superior a la pre-
sin arterial sistlica antes de la infusin
del relajante muscular; lo cual permite la
observacin de la actividad convulsiva rela-
tivamente inocua de los msculos del pie.
Si el paciente presenta una historia conoci-
da de deficiencia de pseudocolinesterasa, se
puede administrar atracurium de 0.5 a 1.0
mg/kg IV, o curare, en lugar de succinilco-
lina. En estos pacientes, el metabolismo
de la succinilcolina est alterado y una ap-
nea prolongada puede requerir de intuba-
cin de urgencia. Por lo general, sin embargo,
debido al tiempo de vida media breve de la
succinilcolina, la duracin de la apnea
despus de su administracin suele ser in-
ferior al periodo de recuperacin del nivel
de conciencia causado por el anestsico y
el estado postictal.
Directrices clinicas
Adems de la anestesia,
se aconseja administrar
un relajante muscular
para reducir el riesgo de
fracturas y otras lesiones
musculoesquelticas.
239
L
a terapia electroconvulsiva puede rea-
lizarse con los electrodos colocados
bilateral o unilateralmente. Por lo ge-
neral, la colocacin bilateral suele producir
una respuesta teraputica ms rpida, mien-
tras que la colocacin unilateral suele produ-
cir menos efectos cognoscitivos secundarios
en la primera o primeras semanas despus
del tratamiento, aunque estas diferencias se
igualan a los dos meses del tratamiento. En
la colocacin bilateral, que fue la que se uti-
liz en primer lugar, se sitan los electrodos
separados algunos centmetros, sobre cada
uno de los hemisferios cerebrales. En la tera-
pia electroconvulsiva unilateral, los dos elec-
trodos se sitan algo separados sobre el
hemisferio no dominante, casi siempre el de-
recho. Se han utilizado distintas pruebas
sobre otras posibles localizaciones unilatera-
les de los electrodos; sin embargo, estos in-
tentos no han sido ms efectivos en rapidez
de respuesta o en la disminucin de efectos
cognoscitivos adversos que la colocacin bi-
lateral. El enfoque ms habitual es iniciar el
tratamiento con terapia electroconvulsiva
unilateral, debido a su perfil ms favorable
de efectos secundarios. Si no se observa
mejora despus de cuatro a seis sesiones
unilaterales, la tcnica debe reemplazarse
por la bilateral. La terapia bilateral desde el
principio puede ser aconsejada en las si-
guientes situaciones: sntomas depresivos
graves, agitacin considerable, riesgo de sui-
cidio inmediato, sntomas manacos, estupor
catatnico y esquizofrenia resistente al trata-
miento. Algunos pacientes tienen un riesgo
especial de padecer efectos secundarios a
consecuencia de la anestesia y, por ello, se re-
comienda comenzar con el tratamiento bila-
teral, para reducir al mximo el nmero de
sesiones y exposiciones a los anestsicos.
La localizacin tradicional de los electrodos
en la terapia electroconvulsiva bilateral es
bifrontotemporal; cada electrodo se sita
aproximadamente unos 2.5 cm por encima
del punto medio de una hipottica lnea si-
tuada entre el tragus y el canto externo. En
la terapia electroconvulsva unilateral, se
suelen colocar un electrodo sobre la zona
frontotemporal no dominante. Aunque se
han propuesto distintas localizaciones para
el otro electrodo, la configuracin ms
efectiva parece ser el cuero cabelludo cen-
troparietal no dominante, justo al lado de
la lnea central del vrtex.
El hemisferio dominante normalmente se
determina mediante una serie de pruebas
sencillas (por ejemplo, utilizacin de manos
y pies) y las preferencias establecidas. Las
respuestas diestras corresponden casi siem-
pre a una dominancia cerebral izquierda. Si
las respuestas son mixtas o si indican un
claro dominio de la parte izquierda, se de-
be alternar la polaridad de la estimulacin
unilateral durante las sucesivas sesiones. Se
debe tambin controlar el tiempo que el pa-
ciente precisa para recuperar la conciencia y
ser capaz de contestar preguntas sencillas
sobre orientacin y nombres. El lado de es-
timulacin que se asocia a una recuperacin
y retorno a la funcin ms lenta se conside-
ra el dominante. El hemisferio izquierdo es
el dominante en la gran mayora de la po-
blacin; por tanto, la localizacin unilateral
de los electrodos casi siempre se realiza so-
bre el hemisferio derecho.
En un trabajo de revisin Sackeim y cola-
boradores encontraron una relacin signifi-
cativa entre la colocacin de electrodos, la
energa administrada y la eficacia. Los pa-
cientes fueron asignados de manera aleato-
ria a la colocacin de electrodos de manera
bilateral o unilateral. Adems cada grupo
recibi estmulos de baja intensidad (sufi-
ciente slo para superar el umbral convul-
sivo) y de alta intensidad (2.5 veces la
energa necesaria para superar el umbral
Colocacin de electrodos
La terapia electroconvulsiva
puede aplicarse con electrodos
unilaterales o bilaterales.
240
convulsivo). Las tasas de respuesta que va-
riaron de forma dramtica aun cuando to-
dos los pacientes convulsionaron de manera
adecuada, son las siguientes:
17% para unilateral con baja energa
43% para unilateral con alta energa
65% para bilateral con baja energa
63% para bilateral con alta energa.
Adems 12 de 15 pacientes que no respon-
dieron a la dosis baja de estimulacin unila-
teral tuvieron 80% de tasa de respuesta
cuando se cambi a alta energa con esti-
mulacin bilateral. La tasa de respuesta fue
ms rpida en pacientes que recibieron tra-
tamientos de alta energa ya sea con electro-
dos unilaterales o bilaterales. Finalmente
1.5 ms tratamientos fueron requeridos en
los pacientes que recibieron baja energa en
relacin con los que recibieron alta energa
(independientemente de la colocacin de
electrodos).
Aunque los tratamientos bilaterales oca-
sionaron tres veces ms amnesia retrgra-
da en cuanto a informacin personal,
comparados con la alta energa o baja
energa en electrodos unilaterales, se con-
cluy que fue la colocacin de electrodos
la que afect la memoria significativa-
mente, con slo un pequeo efecto causa-
do por la intensidad del estmulo. Es de
notar que despus de dos meses no se pre-
sentaron diferencias en efectos cognitivos
negativos entre los diferentes grupos.
Los autores concluyen que el estmulo bila-
teral se ve menos afectado por el nivel de
energa o el umbral convulsivo que la co-
locacin unilateral de electrodos. Como
consecuencia la eficacia del tratamiento
unilateral se reduce cuando los estmulos se
encuentran en el umbral de convulsin o
ligeramente superior, aun cuando las con-
vulsiones sean de adecuada duracin y ge-
neralizacin. Por lo tanto, determinar el
umbral de convulsin antes del primer tra-
tamiento con colocacin unilateral de elec-
trodos es bsico para maximizar su eficacia.
Los niveles de energa altos (arriba de
500% del umbral de convulsin) para la
colocacin unilateral se asocian con efec-
tos teraputicos comparables a colocacin
bilateral con un nivel de energa de 150%
mayor al umbral de convulsin, pero pro-
duce menos alteraciones cognitivas severas
y persistentes. Determinar dicho umbral es
til para pacientes con tratamientos bilate-
rales ya que permite utilizar dosis menores
y posiblemente disminuir los cambios cog-
nitivos a corto plazo.
Una caracterstica que puede causar confu-
sin en este estudio es que los pacientes re-
cibieron benzodiazepinas concomitantes a
la terapia electroconvulsiva. En el estudio
Sackeim los pacientes podan recibir hasta 3
mg de lorazepam diarios durante el trans-
curso del tratamiento, el promedio de do-
sis fue de 1 mg por da y se utiliz de
forma similar entre los cuatro grupos. Bajo
este contexto un estudio retrospectivo por
Jha y Stein compar pacientes deprimidos
recibiendo TEC contra TEC ms benzodia-
zepinas. Los pacientes se agruparon segn
edad, sexo, diagnstico y lateralidad de la te-
rapia electroconvulsiva recibida. Aunque
80% de los pacientes mejor con la terapia
electroconvulsiva los que recibieron benzo-
diazepinas con terapia electroconvulsiva
unilateral mostraron una respuesta significa-
tivamente menor (p = 0.03) y necesitaban
una hospitalizacin ms prolongada (p =
0.02). Este efecto no se observ en pacientes
que recibieron terapia electroconvulsiva bi-
lateral ms benzodiazepinas. Es importante
notar que pacientes que no recibieron ben-
zodiazepinas no presentaron diferencias en
los resultados independientemente de la
aplicacin uni o bilateral. Algunos autores
expresan dudas de la utilizacin de benzo-
diazepinas con terapia electroconvulsiva, ge-
neralmente con un estmulo unilateral.
Se recomienda evitar las benzodiazepinas
especialmente para pacientes que estn reci-
biendo terapia electroconvulsiva unilateral.
En el caso en el cual el paciente haya desa-
rrollado tolerancia significativa, problemas
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
Se ha informado
que los tratamientos
bilaterales pueden ocasionar
tres veces ms amnesia
retrgrada en cuanto a
informacin personal,
en comparacin con la
alta o baja energa en
electrodos unilaterales.
241
de abstinencia, o en el caso de benzodiaze-
pinas de larga duracin, en los cuales no se
pueda suspender el uso de medicacin pre-
vio a la terapia electroconvulsiva, se prefiere
el uso de estmulos bilaterales.
La cantidad de energa requerida para pasar
el umbral de convulsin vara de persona a
persona, y no puede ser calculado solamen-
te con base en la edad o el sexo. Algunos
psiquiatras utilizan un estmulo de alta
energa para todos los pacientes. Otros
proponen una estrategia de la mitad de la
edad, para alcanzar la estimulacin bilate-
ral adecuada. Aunque la energa bilateral
maximiza evidentemente la respuesta, de
la misma manera maximiza a corto plazo
los efectos cognitivos negativos de la tera-
pia electroconvulsiva. Debido a que no es
necesario para todos los pacientes el recibir
alta energa de forma bilateral para obtener
una respuesta, adecuada, la colocacin uni-
lateral puede ser adecuada para algunos pa-
cientes si los tratamientos se aplican con
adecuadas dosis de estmulo. Es posible
que tratamientos unilaterales no efectivos
ocasionen que haya pacientes catalogados
como resistentes a la terapia electrocon-
vulsiva, disminuyendo sus opciones de
tratamiento para episodios futuros. Por lo
tanto, los riesgos de efectos secundarios
cognitivos de tratamientos bilaterales de-
ben evaluarse contra la morbimortalidad
asociada a un tratamiento con la coloca-
cin unilateral de electrodos.
Bajo este contexto se recomienda deter-
minar el umbral de convulsin justo antes
del la primera sesin de tratamiento. Para
pacientes con un umbral bajo, la tcnica
unilateral puede ser utilizada con un est-
mulo de por lo menos 2.5 veces ese um-
bral. Para pacientes que requieren alta
energa para superar el umbral puede difi-
cultarse aplicar un estmulo adecuado,
principalmente por las limitaciones de los
aparatos utilizados. En esta situacin se cree
que la decisin ms prudente es comenzar
con tratamientos bilaterales. Adems, de-
bido a que el umbral de convulsin se va
aumentando conforme los tratamientos
avanzan, algunos autores favorecen el
cambio de uni a bilateral, especialmente si
la tasa de mejora est por debajo de lo es-
perado. De esta manera uno puede dismi-
nuir las alteraciones cognitivas sin sacrificar
la mxima eficacia.
Los intentos para disminuir las alteracio-
nes en la memoria ocasionados por una
colocacin bilateral, han arrojado nume-
rosos estudios acerca de la distribucin de
los electrodos. Por ejemplo, la colocacin
asimtrica frontal izquierda y frontotem-
poral derecha bilateral ha informado la
misma eficacia con menos efectos secun-
darios cognitivos.
Debido a la alta probabilidad de respuesta a
la terapia electroconvulsiva y la posibilidad
de interacciones adversas con psicotrpicos
simultneos, algunos autores prefieren sus-
pender toda la medicacin durante un trata-
miento con terapia electroconvulsiva, y
reiniciarla cuando est ltima concluye.
Una excepcin puede ser la utilizacin de
dosis bajas de antipsicticos de alta poten-
cia (2 a 5 mg de haloperidol al da) para
controlar un sndrome orgnico inducido
por el tratamiento o bien para aumentar el
beneficio en ciertas condiciones psicticas.
Varios informes sealan que agregar un an-
tipsictico de segunda generacin puede
producir un mejor resultado en algunos ca-
sos difciles de tratar. Bajo este contexto la
clozapina, risperidona, olanzapina y otros
agentes novedosos pueden tener propieda-
des antidepresivas o estabilizadoras del es-
tado de nimo de forma inherente. Esto
quizs es debido a que aumenta la actividad
bloqueadora del receptor 5HT
2
.
Colocacin de electrodos
243
L
a estimulacin elctrica debe ser su-
ficientemente potente como para al-
canzar el umbral convulsivo. La
estimulacin elctrica se administra en ci-
clos, cada uno de los cuales tiene una onda
positiva y una negativa. Las mquinas anti-
guas utilizaban una onda sinusal; sin em-
bargo, este tipo de mquina se considera
obsoleta en la actualidad por la ineficacia de
este tipo de onda. Cuando se administra
una onda sinusal, el estmulo elctrico antes
de que se alcance el umbral convulsivo y
despus de que se active la convulsin, es
innecesario y excesivo. Las mquinas de te-
rapia electroconvulsiva modernas utilizan
formas de ondas de pulsos breves, que sue-
len proporcionar estmulo elctrico durante
1 a 2 mseg, a una velocidad de 30 a 100
pulsos por segundo. Las mquinas que uti-
lizan pulsos ultracortos (0.5 mseg) no son
tan eficaces como las anteriores.
La determinacin del umbral convulsivo
de cada paciente no es sencilla. Se ha ob-
servado un ndice de variabilidad de hasta
40 en el umbral convulsivo de diferentes
pacientes. Adems, en el curso de un tra-
tamiento con terapia electroconvulsiva el
umbral convulsivo puede incrementarse
entre 25% a 200%. El umbral convulsi-
vo es mayor en los hombres que en las
mujeres y en los ancianos con respecto a
los jvenes. La tcnica habitual suele ser
iniciar el tratamiento con un estmulo elc-
trico que se suponga menor al umbral con-
vulsivo del paciente en concreto y despus
aumentar la intensidad 100% en la terapia
electroconvulsiva unilateral y 50% en la te-
rapia electroconvulsiva bilateral hasta que
se alcance el umbral convulsivo. En la ac-
tualidad existe debate en la literatura acer-
ca de si es preferible una dosis mnima
moderada (1.5 veces el umbral convulsivo)
o ampliamente (tres veces) por encima del
umbral de la convulsin. El debate sobre
la intensidad es semejante al mantenido
sobre la localizacin de los electrodos. De
un modo resumido, los datos indican que
la dosis tres veces superiores al umbral de
convulsin son efectivas ms rpidamente
mientras que las dosis mnimamente su-
periores al umbral producen menos y ms
leves efectos cognoscitivos adversos.
CONVULSIONES INDUCIDAS
Normalmente se puede observar una bre-
ve contraccin muscular, ms intensa en
la mandbula y en los msculos faciales,
con el flujo del estmulo de la corriente, se
produzca o no la convulsin. El primer
signo de respuesta convulsiva suele ser la
extensin plantar, que dura de 10 a 20 se-
gundos y marca la fase tnica. Esta fase va
seguida de contracciones rtmicas (es decir
clnicas) cuya frecuencia va disminuyen-
do hasta desaparecer. La fase tnica viene
marcada por actividad electroencefalogr-
fica (EEG) de puntas y de alta frecuencia,
sobre la que se superponen artefactos de
alta frecuencia debido a los movimientos
musculares. Durante la fase clnica, rfagas
de actividad polipunta ocurren simult-
neamente con las contracciones muscula-
res, pero suelen persistir al menos unos
pocos segundos despus de que acaben los
movimientos clnicos.
MONITORIZACIN
DE LAS CONVULSIONES
El clnico debe objetivar que se ha produ-
cido una convulsin bilateral generalizada
despus de la estimulacin. Se debe obser-
var alguna evidencia de movimientos tni-
coclnicos o evidencia electrofisiolgica
de actividad convulsiva mediante elec-
troencefalograma (EEG) o electromiogra-
ma EMG. Las convulsiones con terapia
electroconvulsiva unilaterales son asimtri-
Estimulacin elctrica
Las mquinas modernas
de terapia electroconvulsiva
utilizan formas de ondas
de pulsos breves que suelen
proporcionar estmulo
elctrico durante 1 a 2 mcseg,
a una velocidad de 300
a 100 pulsos por segundo.
244
cas, con mayores amplitudes ictales en el
electroencefalograma (EEG) sobre el he-
misferio estimulado que sobre el no esti-
mulado. A veces se inducen convulsiones
unilaterales; por esta razn, se deben situar
al menos un par de electrodos de electroen-
cefalograma (EEG) sobre el hemisferio
contralateral cuando se aplique terapia
electroconvulsiva unilateral. Para que la
convulsin sea efectiva, el curso de la tera-
pia eletroconvulsiva, debe durar un mni-
mo de 25 segundos.
CONVULSIONES FALLIDAS
Si no se consigue provocar una convulsin
de suficiente duracin con una estimulacin
concreta, se pueden realizar hasta cuatro in-
tentos de induccin en el curso de una se-
sin de tratamiento. Sin embargo, la
aparicin de la convulsin puede retrasarse
hasta 20 a 40 segundos despus de la esti-
mulacin. Si el estmulo no consigue provo-
car convulsin, se debe revisar el contacto
entre los electrodos y la piel, y la intensidad
del estmulo puede incrementarse entre 25 y
100%. Tambin se puede cambiar de agen-
te anestsico para minimizar los aumentos
de umbral convulsivo que pueda provocar el
anestsico utilizado. Otros procedimientos
adicionales que sirven para reducir el um-
bral convulsivo son la hiperventilacin y la
administracin de 500 a 2000 mg IV de
benzoato sdico de cafena entre 5 y 10 mi-
nutos antes de la estimulacin.
CONVULSIONES
PROLONGADAS Y TARDAS
Las convulsiones prolongadas (que duran
ms de 180 segundos) y el status epilptico
se pueden detener con dosis adicionales del
anestsico barbitrico o con diazepam intra-
venoso (5 a 10 mg IV). El control de esta
posible complicacin precisa la intubacin,
porque la va area oral es insuficiente para
mantener la ventilacin adecuada durante
un periodo apneico prolongado. Los pa-
cientes que presentan trastornos comicia-
les previos pueden presentar convulsiones
tardas, es decir, convulsiones adicionales
que aparecen algn tiempo despus del
tratamiento con terapia electroconvulsiva.
En casos raros, la terapia electroconvulsiva
precipita el desarrollo de un trastorno epi-
lptico. Estas situaciones deben manejarse
clnicamente como si se tratara de trastor-
nos puramente epilpticos.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
245
L
os tratamientos con terapia electro-
convulsiva suelen aplicarse dos o tres
veces a la semana; la aplicacin dos
veces a la semana suele producir un me-
nor deterioro en la memoria que cuando
se realiza tres veces por semana. Por lo ge-
neral, el tratamiento de un trastorno de-
presivo grave suele necesitar entre seis a
12 sesiones (aunque es posible llegar a
20); el tratamiento de los episodios ma-
nacos suele requerir entre ocho y 20 se-
siones; el tratamiento de la esquizofrenia
requiere ms de 15 tratamientos y el tra-
tamiento de la catatonia o el delirio pue-
de precisar entre uno y cuatro sesiones. El
tratamiento debe continuarse hasta que el
paciente alcance lo que se considera mxi-
ma respuesta teraputica. Llevar el trata-
miento ms all de este punto no produce
ningn efecto teraputico y agrava la
cuanta y la duracin de los efectos secun-
darios. Se considera que el momento de
mejora mxima es aquel en el que ya no
se produce ninguna mejora despus de
dos sesiones sucesivas. Si no aparece mejo-
ra en seis a 10 sesiones, se debera inten-
tar la terapia electroconvulsiva bilateral o
el tratamiento con una carga de la co-
rriente ms elevada (tres veces por encima
del umbral de convulsin) antes de aban-
donar la terapia.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
MLTIPLE MONITORIZADA
La terapia electroconvulsiva mltiple mo-
nitorizada (TECMM) implica la aplica-
cin de mltiples estmulos durante una
misma sesin, normalmente dos estmu-
los bilaterales en dos minutos. Este enfo-
que puede ser aconsejable en pacientes
gravemente enfermos o en aquellos con
un riesgo especialmente alto de complica-
ciones debidas a procedimientos anestsi-
cos. La terapia electroconvulsiva mltiple
monitorizada va asociada a mayor inci-
dencia de efectos secundarios cognosciti-
vos graves.
TRATAMIENTO
DE MANTENIMIENTO
Un tratamiento a corto plazo con terapia
electroconvulsiva induce la remisin de los
sntomas pero no previene, en s mismo, las
recadas. Siempre se debe considerar la po-
sibilidad de realizar un tratamiento de
mantenimiento posterior a la terapia elec-
troconvulsiva. Por lo general, la terapia de
mantenimiento es de tipo farmacolgico,
pero tambin se han probado manteni-
mientos con terapia electroconvulsiva (se-
manal, quincenal o mensual) que han
mostrado ser efectivos para prevenir reca-
das, aunque no se dispone de datos de es-
tudios amplios. Los tratamientos de
mantenimiento con terapia electrocon-
vulsiva pueden estar indicados en caso de
recada rpida despus de la terapia elec-
troconvulsiva inicial, de sntomas graves
o sntomas psicticos o si no se toleran
los medicamentos. Si se utiliza la terapia
electroconvulsiva en caso de que un pa-
ciente no respondiera a una medicacin
especfica, despus de la tanda de sesiones
el paciente debe volver a tomar la medi-
cacin original o ensayar con otra medi-
cacin diferente.
Nmero de sesiones
de terapia electroconvulsiva
y periodo entre ellas
Las aplicaciones de la terapia
electroconvulsiva suelen ser
dos o tres veces por semana.
El tratamiento
electroconvulsivo a corto
plazo induce la remisin
de los sntomas pero no
previene las recadas.
246
FRACASO DE LA TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
Si el paciente no experimenta mejora des-
pus de una tanda de tratamiento con te-
rapia electroconvulsiva, se le debe volver a
tratar con los agentes farmacolgicos que
no haban sido eficaces anteriormente.
Aunque son datos bsicamente anecdti-
cos, existen pruebas de que pacientes que
no haban obtenido mejora con un trata-
miento con frmacos antidepresivos, mejo-
ran con el mismo frmaco despus de
haberse sometido a terapia electroconvulsi-
va, incluso cuando la terapia electroconvul-
siva parece haber fracasado. No obstante,
con la mayor disponibilidad de frmacos
que actan en diversos sitios receptores,
cada vez es menos necesario volver a un
frmaco que ha fallado antes.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
247
CONTRAINDICACIONES
La terapia electroconvulsiva no tiene con-
traindicaciones absolutas, slo situaciones
en las que el paciente se somete a un riesgo
mayor y precisa mayor control. El embara-
zo no es una contraindicacin de la terapia
electroconvulsiva y la monitorizacin fetal
suele considerarse innecesaria, salvo si se
trata de un embarazo de alto riesgo o com-
plicado. Los pacientes con lesiones ocupa-
tivas en el sistema nervioso central tienen
mayor riesgo de edema y herniacin cere-
bral despus de la terapia electroconvulsiva.
Sin embargo, si la lesin es pequea, se ad-
ministra un tratamiento previo con dexa-
metasona y se controla la hipertensin
durante las convulsiones, y as los riesgos
de complicaciones graves se minimizan.
Los pacientes con aumento de presin
intracerebral o con riesgo de padecer he-
morragia cerebral (por ejemplo, con enfer-
medades cerebrovasculares y aneurismas)
sufren riesgo durante la terapia electrocon-
vulsiva debido al aumento del flujo san-
guneo cerebral durante las convulsiones.
Este riesgo puede reducirse, aunque no eli-
minarse, mediante el control de la presin
arterial del paciente durante el tratamien-
to. Otro grupo de alto riesgo es el de pa-
cientes que han sufrido recientemente
infartos del miocardio, aunque disminuye
considerablemente a las dos semanas del
infarto, y ms aun a los tres meses. Los pa-
cientes hipertensos deben estabilizarse
con medicacin antihipertensiva antes de
someterse a terapia electroconvulsiva.
Tambin se puede utilizar propranolol y
nitroglicerina sublingual para proteger al
paciente durante el tratamiento.
MORTALIDAD
El ndice de mortalidad con terapia elec-
troconvulsiva es de aproximadamente
0.002% para el tratamiento y de 0.01%
para cada paciente. La comparacin de es-
tos datos con los riesgos asociados a la
anestesia general y los partos es favorable.
La muerte con terapia electroconvulsiva
suele deberse a complicaciones cardiovas-
culares y es ms frecuente en pacientes con
una situacin cardiaca comprometida.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Los efectos secundarios ms frecuentes
asociados a la terapia electroconvulsiva
son cefalea, confusin y delirio que apare-
cen poco despus de la convulsin, cuan-
do el paciente se est recuperando de la
anestesia. Se manifiesta un grado de con-
fusin considerable en 10% de pacientes
durante los primeros 30 minutos despus
de la convulsin, que puede tratarse con
barbitricos o benzodiazepinas. El delirio
suele ser ms pronunciado despus de las
primeras sesiones y en los pacientes some-
tidos a terapia electroconvulsiva bilateral
o con trastornos neurolgicos coexisten-
tes. El delirio suele desaparecer en das, o
mximo en pocas semanas.
MEMORIA
La mayor preocupacin en lo que se re-
fiere a la terapia electroconvulsiva es su
asociacin con la prdida de memoria.
Alrededor de 75% de los pacientes some-
tidos a la terapia electroconvulsiva indi-
can que el deterioro de la memoria es el
peor efecto secundario del tratamiento.
Aunque este fenmeno es casi una nor-
ma en el curso teraputico, los datos de
seguimiento indican que casi todos los
pacientes recuperan su estado inicial cog-
noscitivo en unos seis meses. Sin embar-
go, algunos pacientes se quejan de
dificultades de memoria persistentes. Por
Eventos adversos
No existen
contraindicaciones
absolutas para la
terapia electroconvulsiva.
El ndice general
de mortalidad para
la terapia electroconvulsiva
como tal es 0.002%; para
un paciente en particular,
es de 0.01%.
248
ejemplo, un paciente puede ser incapaz de
recordar los acontecimientos que desenca-
denaron su hospitalizacin y la aplicacin
de terapia electroconvulsiva, y estos re-
cuerdos autobiogrficos pueden olvidarse
para siempre. El grado de deterioro cog-
noscitivo durante el tratamiento y el tiem-
po necesario para recuperar el estado
inicial estn en cierto modo, relacionados
con la cantidad de estmulo elctrico uti-
lizada durante el tratamiento. El deterioro
de la memoria es ms frecuente en pacien-
tes que han experimentado poca mejora
con la terapia electroconvulsiva. Pese al
deterioro de la memoria, que normalmen-
te se resuelve, no existe evidencia de que la
terapia electroconvulsiva produzca lesio-
nes cerebrales. Muchos estudios con neu-
roimagen, utilizando una gran variedad
de modalidades, concluyeron, en su ma-
yora que la terapia electroconvulsiva no
produce lesiones cerebrales permanentes
como efecto secundario. En general, los
neurlogos y epileptlogos estn de acuer-
do en que las convulsiones que duran me-
nos de 30 minutos no causan lesin
neuronal permanente.
EFECTOS SISTMICOS
A veces se producen arritmias cardiacas le-
ves y transitorias durante la terapia elec-
troconvulsiva, sobre todo en pacientes
con enfermedad cardiaca previa. Las arrit-
mias suelen ser consecuencia de la breve
bradicardia postictal y, por tanto, se pue-
den prevenir aumentando la dosis de la pre-
medicacin anticolinrgica. Otras arritmias
son secundarias a la taquicardia durante la
convulsin y pueden producirse cuando el
paciente est recuperando la conciencia. En
estos casos puede ser til la administracin
profilctica de un antagonista beta-adrenr-
gico. Como se mencion antes, el estado
apneico puede prolongarse si existe una al-
teracin en el metabolismo de la succinilco-
lina. Existen pocas referencias a reacciones
alrgicas y txicas a los agentes farmacolgi-
cos utilizados en la terapia electroconvulsi-
va. Los dolores musculares que pueden
aparecer como consecuencia de la actividad
motora convulsiva pueden aliviarse general-
mente con el tratamiento previo con curare
o atracurium o aumentando la dosis de suc-
cinilcolina en 10 a 25%.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
249
INTRODUCCIN
La administracin de terapia electroconvulsi-
va (TEC) bajo tcnica modificada (empleo de
anestesia general y relajacin muscular) es la
prctica recomendada por la Asociacin Psi-
quitrica Americana (APA) desde 1989, en su
primera edicin y posteriormente en 2001 en
la segunda edicin, en que se publicaron los li-
neamientos prcticos para TEC de la APA.
La eleccin del frmaco anestsico es un
punto crtico para asegurar que el procedi-
miento sea administrado eficazmente en es-
te sentido, los medicamentos que han sido
estudiados incluyen las benzodiazepinas las
cuales obstaculizan la induccin de convul-
siones especialmente en el TEC unilateral y
los barbitricos de accin rpida que son
preferidos por que no interfieren significati-
vamente con el umbral convulsivo. Algunos
agentes anestsicos tambin probados como
el propofol producen convulsiones demasia-
do breves y de baja intensidad por lo que no
se aconseja su empleo. En Estados Unidos y
otros pases se emplea habitualmente el me-
tohexital, sin embargo no se comercializa en
nuestro pas, no se han comparado sistem-
ticamente los agentes anestsicos disponi-
bles y su impacto sobre los ndices de
eficacia de la TEC en la poblacin nacional
que recibe este tratamiento.
OBJETIVO
Comparar la eficacia de dos agentes anest-
sicos comnmente utilizados para la induc-
cin anestsica en terapia electroconvulsiva
y su impacto en los ndices que aseguran la
calidad de la convulsin inducida:
ndice de energa convulsiva IEC
ndice de supresin postictal ISP
Duracin del periodo ictal
EEG electroencefalogrficamente
medido
HIPTESIS
La hiptesis de nuestro estudio es que tan-
to el tiopental sdico como el etomidato
son agentes anestsicos que no interfieren
significativamente con el umbral convulsi-
vo ni con otros factores electrofisiolgicos
cerebrales, por lo que pueden considerarse
como inductores anestsicos confiables pa-
ra la terapia electroconvulsiva.
METODOLOGA
Los sujetos del estudio fueron 36 pacien-
tes que ingresaron en forma consecutiva al
programa de terapia electroconvulsiva pa-
ra tratamiento de depresin mayor en la
Unidad de Ansiedad y Depresin de la
Clnica San Rafael en Mxico D.F.
Todos los pacientes recibieron la indica-
cin de TEC de sus mdicos psiquiatras
tratantes y reunieron los criterios diagns-
ticos del trastorno depresivo mayor segn
la OMS en su CIE 10 y aceptaron volun-
tariamente recibir el tratamiento y partici-
par en el estudio.
Efectos del tiopental sdico
y el etomidato como agentes
anestsicos en los ndices
de eficacia de la terapia
electroconvulsiva
250
Los pacientes incluidos fueron asignados al
azar en dos grupos. Los pacientes del grupo I
recibieron tiopental sdico en dosis de 2 a 3
mg/kg. Los pacientes del grupo II recibieron
etomidato en dosis de 0.15 a 0.3 mg /kg.
Se evalu en ambos grupos el tiempo con-
vulsivo registrado electroencefalogrficamen-
te (EEG), el ndice de energa convulsiva
(IEC), el cual consiste en el valor total que
resulta de la multiplicacin del producto de
la amplitud promedio por la duracin con-
vulsiva; y el ndice de supresin postictal
(ISP) que refleja la rapidez en que la am-
plitud electroencefalogrfica cae (o se
aplana) justo despus de la terminacin
del proceso convulsivo y se mide como la
diferencia entre la amplitud EEG prome-
dio de los tres ltimos segundos de la con-
vulsin contra la amplitud de los 0.5
segundos posteriores a la terminacin del
fenmeno convulsivo.
La metodologa estadstica empleada con-
sisti en la aplicacin de la t de Student
para determinar la existencia de diferencia
significativa. Por el tamao de la muestra
(n) se utiliz la tabla de los puntos por-
centuales de la distribucin de t.
PACIENTES
Criterios de inclusin
1. Depresin mayor segn CIE 10.
2. Al menos 48 horas sin haber ingerido
benzodiazepinas previo a la aplicacin
de TEC.
3. Evaluacin cardiovascular sin eviden-
cia de patologa.
4. Ambos gneros.
5. Edad de 18 aos y mayores.
6. Haber firmado la carta de consenti-
miento informado.
RESULTADOS
Se aplicaron un total de 191 sesiones de
TEC. Al grupo I (tiopental sdico le corres-
pondieron 94 sesiones y al grupo II (etomi-
dato) le correspondieron 97 sesiones.
La dosis promedio de tiopental sdico
fue de 206.22 mg y la dosis promedio
de etomidato fue de 12.8 mg.
La edad promedio de los pacientes en
el estudio fue de 42.8 aos (1871
aos).
El peso promedio fue de 68 kg (47-97 kg).
La dosis del estmulo elctrico prome-
dio fue de 177 miliCoulombs (50.4
302.4 mC)
Duracin promedio de 2.0 segundos
(0.9 2.8 segundos)
En cuanto al tiempo de convulsin elec-
troencefalogrficamente registrado se en-
contr en el grupo I un promedio de
duracin de 54.05 segundos contra 70.44
segundos para el grupo II. En el anlisis es-
tadstico se encontr diferencia significati-
va (p<0.005) (Cuadro 1 y Figuras 2 y 3).
El ndice de supresin postictal promedio
para el grupo I fue de 86.3% y para el gru-
po II, de 82.4%. En el anlisis estadstico
se encuentra diferencia no significativa en-
tre ambos grupos (p > 0.10) (Figura 3).
El ndice de energa convulsiva mostr
un valor promedio para el grupo I de
1516.62 (unidades de amplitud/tiempo)
y en el grupo II de 1996.78 (unidades de
amplitud/tiempo). En el anlisis estads-
tico se encuentra diferencia significativa
(p < 0.005).
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en el presente
estudio refieren que ambos frmacos
anestsicos son efectivos para la realiza-
cin de la terapia electroconvulsiva y de-
mostraron que el tiempo convulsivo fue
mayor con etomidato en comparacin
con el tiopental sdico que, aun cuando
brinda un buen tiempo convulsivo, exis-
te diferencia significativa. As como los
ndices de energa convulsiva tambin se
mostraron ms altos con etomidato, no
mostrando diferencia significativa en el
resto de los parmetros.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
251
Efectos del tiopental sdico y el etomidato
en la terapia electroconvulsiva
Cuadro 1. Promedios obtenidos
Tiopental Etomidato P
EEG 54.054 seg 70.443 seg <0.005
EMG 38.987 seg 48.202 seg
ISP 86.318 82.489 >0.10
IEC 1516.625 1996.78 <0.005
ICC 83.066% 82.69%
Figura 2. Duracin comparativa entre atomidato y tiopental. Registro EEG.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sesiones
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
T
i
e
m
p
o

E
E
G
6 per. media mvil (EEG eto)
6 per. media mvil (EEG tiop)
Figura 3. Comparacin del ndice de energa convulsiva entre etomidato y tiopental.
Registro EEG.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sesiones
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
I
E
G
6 per. media mvil (EEG eto)
6 per. media mvil (EEG tiop)
252
Es importante hacer referencia de los n-
dices teraputicos y sobre estos realizar las
modificaciones de la dosis de energa que
se administra para obtener un resultado
teraputico y que estos dicten la conducta
teraputica a seguir en combinacin con
las manifestaciones clnicas que motiva-
ron la administracin de la TEC.
Para poder obtener mayores resultados es
posible incrementar el nmero de la
muestra, as como valorarlo en compara-
cin con otros anestsicos sugeridos den-
tro de la literatura, existiendo la limitante
de que en el mercado nacional no conta-
mos con otro anestsico sugerido como
sera el metohexital.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
Figura 4. ndice de supresin postictal comparativo entre etomidato y tiopental
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sesiones
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
I
S
P

(
%
)
6 per. media mvil (EEG eto)
6 per. media mvil (EEG tiop)
Lecturas recomendadas
253
1. Abrams R. Electroconvulsive Therapy. 2 Ed Ox-
ford University Press, Oxford, England 1992.
2. Abrams R. Electroconvulsive Theraphy. 3 Ed.
New York, Oxford University Press, 1997
3. Abrams R, Taylor MA. Catatonia, a prospective
study. Arch Gen Psychiatry 1976;33:579 581.
4. Abrams R, Swartz CM, Vedfak C. Antidepres-
sant effects of highdose right unilateral elec-
troconvulsive therapy. Arch Gen Psychiatry
1999; 48: 746-748.
5. Alexopoulos GS, Frances RJ. ECT and cardiac
patients with pacemakers. Am J Psychiatry
1980; 137: 111-112.
6. Allen RE, Pitts FN. ECT for depression in pa-
tients with lupus erythematosus. Am J Psy-
chiatry 1978; 135: 367-368.
7. American Psychiatric Association Task Force
on Electroconvulsive Therapy Device Stan-
dards. Petition to reclassify ECT device, Ap-
pendix G. Washington DC. American Psychia-
tric Association, 1982.
8. American Psychiatric Association Task Force on
Electroconvulsive Therapy. The Practice of Elec-
troconvulsive Therapy: Recommendations for
Treatment, Training, and Privivileging Washing-
ton DC. American Psychiatric Association, 1990.
9. American Psychiatry Association Task Force on
Electroconvulsive Therapy (Weiner RD, Cof-
fey CE, Fochtmann L, et al). The practice of
electroconvulsive therapy: Recommendations
for treatment, training and privileging, 2nd
edition. Washington DC, American Psychia-
tric Association, 2001.
10. Andersen k, Balldin J, Gott CG, et al. A double
blind evaluation of electroconvulsive therapy in
Parkinsons disease with on off phenomena.
Acta Neurol Scand 1987; 76: 191 199.
11. Bailine SH, Rifkin A, Kayne E, et al. Comparison
of bifrontal and bitempoal ECT for major depres-
sion. Am J Psychiatry 2000; 157: 121- 123.
12. Beale MD. Stimulus dosing methods in ECT.
Psychiatric Annals 1998; 28: 510 512.
13. Beale MD, Kellner CH. Electroconvulsive the-
rapy and drug interations in Psychiatric Clinics
of North America Annual of DrugTherapy:
treatment Resistance. Edited by Jefferson JW,
Griest JH, Philadelphia, PA WB Saunders 1996.
14. Beale MD, Kellner CH, Lemert R, et al. Skeletal
muscle relaxation in patients undergoing electro-
convulsiva therapy. Anesthesiology 1994; 80: 957.
15. Beale MD, Kellner CH, Pritchett JT, et al. Stimu-
lus dose titration in ECT: a 2 year clinical expe-
rience. Convulsive Therapy 1994;10: 171-176.
16. Beale MD, Kellner CH, Parsons PJ. ECT for the
treatment of mood disorders in cancer patients.
Convulsive Therapy 1997; 13: 222 226.
17. Bernstein HJ, Beale MD, Burne CM, et al. pa-
tients attitudes about ECT after treatment.
Psychiatric Annals 1998; 28: 524 527.
18. Block M, Admon D, Bonne O, et al. Electrocon-
vulsive therapy in a depressed heart transplant pa-
tient. Convulsive therapy 1992; 8: 290 293.
19. Boey W, Lai F. Comparison of propofol and
thiopentone as anaesthetic agents for electrocon-
vulsive therapy. Anesthesiology 1999; 85:623.
20. Brown GL, Wilson WP. Parkinsonism and de-
pression. South Med J 65: 540 545, 1972.
21. Bukberg J, PenmanD, Holland JC. Depression
in hospitalized cancer patients. Psychosom
Med 1984; 46: 199-212.
22. Casey DA. Electroconvulsive therapy in the
neuroleptic malignat syndrome. Convulsive
Therapy 1987; 3: 278 283.
23. Coffey CE, Hoffman G, Weiner RD. Electro-
convulsive therapy in a depressed patients with
a functioning ventricule atrial shunt. Con-
vulsive Therapy 1987; 3: 302 306.
24. Davis JM, Janicak PG, Sakkus P et al. Electro-
convulsive therapyin the treatment of the neu-
roleptic malignat syndrome. Convulsive The-
rapy 1991; 7: 111-120.
25. Everman PO, Kellner CH, Beale MD. Modified
Electrode placement in patients with neurosurgi-
cal skull defect. J ECT 15: 237-239, 1999.
26. Fink M, ECT for parkinsons disease? Convul-
sive therapy 1988; 4: 189-191.
27. Fink M, Electroshock Restoring the mind,
Oxford University Press, 1999.
28. Gaines GY, Rees DI. Electroconvulsive the-
rapy and anesthesic considerations. Anesth
Analg 1986; 65:1345.
29. Gaines GY, Rees DI. Anesthetic considerations for
electroconvulsiva therapy. South Med J 1992; 85: 469.
30. Gibson TC, Leaman DM, Devors J, et al. Pa-
cemaker function in relation to electroconvul-
siva therapy. Chest; 1973; 63: 1025 1027.
31. Greisemer DA, Kellner CH, Beale MD et al.
Electroconvulsive therapy for treatment of in-
tractable seizure: initial findings in two chil-
dren. Neurology 1997; 49: 1389 1392.
32. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry 8
ed. Williams and Wilkins 1998.
33. Kellner CH, McCall W V. Novel electrode pla-
cements: time to reassess (ED), J ECT 1999;
15: 115- 117.
34. Kellner CH, Ptitchett JM, Beale MD, et al.
Handbook of ECT Washington, DC, Ameri-
can Psychiatric Press, 1997.
35. Kellner CH, Beale MD, Bernstein HJ. ECT in
children and adolescent. In: Noshpitz JD Ed.
Handbook of Child and adolescent Psychiatry.
New York: Wiley 1998.
254
36. Malek Ahmadi P, Beceiro JR, McNeil BW.
Electroconvulsive therapy and cronic subdural
hematoma. Convulsive Therapy 1990; 6: 38- 41.
37. Rasmussen K, Abrams R. Treatment of Parkin-
sons disease with electroconvulsiva therapy. Psy-
chiatr Clin North Am 1991; 14: 925 933.
38. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. A
propspectibe double blind comparision of bilateral
and right unilateral ECT at different stimulus inten-
sities. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 425 434.
39. Swartz CM, Abrams R. ECT Instruction Ma-
nual 5 Ed. Somatics Inc. 1994.
40. Selvin BL. Electroconvulsive therapy, 1987.
Anesthesiology 1987; 67: 367.
41. Weiner RD, Coffey CE. Electroconvulsive the-
rapy in the medically ill. In Principles of Me-
dical Psychiatry. Edited by Stoudemire A, Fo-
gel BS. New York: Grune and Stratton, 1987.
pp 113 134.
42. Weiner RD, Coffey CE. Electroconvulsive the-
rapy in the medical and neurologic patient. In:
Stoudemire A, Fogel BS eds. Psychiatric care of
medical patients. New York: Oxford Univer-
sity Press 1993. pp 207 224.
PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4
1. V
2. V
3. V
4. F
5. V
RESPUESTAS
A LA AUTOEVALUACIN
INICIAL

También podría gustarte