CAPTULO

VIII









Gua general para la
interpretacin de las
radiografas del trax









































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Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al
diagnstico de una manera esquemtica. Si utiliza este mtodo para
el estudio de sus radiografas, cuando todava no ha ganado mucha
experiencia, lograr una sistematizacin en el mtodo, que le
impedir incurrir en omisiones. La informacin amplia de cada uno
de los hallazgos deber consultarla en los captulos respectivos del
libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos
ahora mismo y vulvalos a leer una vez concluya la lectura completa
del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la
radiologa del trax, lea el primer paso y deje el resto de este captulo
para el final.

El estudio de las radiografas de trax puede hacerse por 2 mtodos:
el primero es la llamada observacin libre en la cual el examinador se
deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atencin y, al final,
examinar la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de
esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo dems,
lo mirar como ejercicio de rutina. Este camino est reservado para
personas de gran experiencia. El segundo mtodo de estudio es el
de la bsqueda sistemtica donde cada persona crea un orden
especial para evaluar la radiografa. Es el ms recomendado. Por
ejemplo: tejidos blandos, estructuras seas, vas areas -trquea,
bronquios-, hemidiafragmas, reas subfrnicas, ngulos costo y
cardiofrnicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios
pulmonares, silueta cardiovascular. Invntese su propio orden de
examen de la radiografa y, si lo desea, asgnele su propio nombre
(Mtodo de lvarez, Gmez...).





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Primer Paso. Apuntes Generales.

No los olvide. Su observancia lo har parecer un experto
desde el primer da.

Tiene ante usted una radiografa de trax para su interpretacin. De
las conclusiones a las que llegue, seguir su compromiso con una
posibilidad diagnstica y, de all, con una conducta o con un plan
suplementario de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Una
falla en este momento es de riesgo para su paciente.

Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnstico en una radiografa de
baja calidad tcnica: baja penetracin, sobrepenetrada,
rotada, espirada, movida. No dude en hacer repetir la
radiografa y de comunicar al tcnico de Rayos X los defectos
en la tcnica. Si no lo hace, no volver a ver un buen estudio
radiolgico de trax en su servicio.
2. No se arriesgue con un diagnstico en una sola proyeccin.
Exija como estudio inicial una proyeccin PA y una proyeccin
lateral. Jams comprara un carro que slo le dejaran mirar
desde adelante.
3. No "le heche una miradita a una plaquita", solicitud que
siempre le hacen, con alguna prisa, aquellos que creen que
saben menos que usted. Mire siempre cuidadosamente las
radiografas que le muestran como si fueran las de su propio
trax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador.
4. "Deje el postre para lo ltimo". El detalle ms evidente se
observar al final, despus de haber revisado la totalidad de la
placa. Algunas veces lo ms evidente no es lo ms importante.
Hace parte del mtodo de observacin sistemtica.
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5. "Cuatro ojos ven ms que dos pero diez ojos ven menos que un
tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas
personas miran una radiografa empiezan a ver cosas que no
existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo
se equivocar en la eleccin).
6. Las radiografas de trax no solucionan todos los problemas. Si
as fuera no existiran otros mtodos diagnsticos. No dude en
ordenar los exmenes imagenolgicos complementarios antes
de buscar una certeza por mtodos invasivos.
7. No use la oracin: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los
hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiologa
radiolgica. Lograr mayor claridad de lo que est pasando en
el interior de su paciente.
8. Piense siempre en tres dimensiones. Las placas son biplanas
pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por
aplanadoras).
9. Toda radiografa tiene 4 esquinas. Es un principio para no
olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras
abdominales y los huesos que normalmente se ven en una
placa del trax.
10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el
estudio radiolgico. Tmelo como una opinin ms. El que tiene
al frente el paciente es usted.
11. No se "robe" las placas interesantes.
12. Mantenga su propia lista de aquellas radiografas de las
que ms ha aprendido para poderlas revisar en cualquier
momento o enserselas a otros.
13. Deje el orgullo!. Asmese por el servicio de Rayos X y
pdale al tcnico que le ensee como se toman y se revelan las
radiografas. Habr lugares donde usted mismo tendr que
hacerlo.
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14. Use para estudiar las placas un negatoscopio. Los
ventanoscopios tienen variaciones estacionales en la
intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podra
corresponder a un ave que vuela en lontananza.
15. Mantenga a la mano un lpiz para marcar adecuadamente
las radiografas y una regla para medir el tamao de las
lesiones.
16. Los mdicos no tratamos placas de trax, sino a aquellas
personas a quien se les han tomado.
17. Revise que las placas que est observando s son las de
su paciente.
18. Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. Estudie!!
19. Si es capaz de decir y escribir: radiografa normal del
trax, considrese un experto en radiologa de trax.

Siga ahora stos otros pasos y cuando llegue a un diagnstico
concreto, que sea de su inters, remtase a la parte del libro que
trata el tema en particular.

Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez.

La radiografa del trax se presenta en tonos de gris que van desde el
negro hasta el blanco.

Cinco densidades radiogrficas son posibles, desde la ms radiolcida
a la ms radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de
contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo.

Las lesiones radiolcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire
o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de
grasa, agua, hueso o metal. Esta caracterstica est definida por la
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cantidad de radiacin que retiene el tejido estudiado. Si atrapa
radiacin ser radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado
ser ms o menos radiolcido. Decida si el detalle que le llama la
atencin puede ser definido dentro del concepto de radiolcido o
radiopaco.

El pulmn normal est compuesto por 97de % aire y slo el 3% de su
contenido son slidos.

Imagen 1. Lesin radiolcida.
Neumotrax
Imagen 2. Lesin radiopaca.
Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, prdida, o conservacin de volumen.

Tanto si una imagen es radiopaca como radiolcida, debe definirse
con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle
nos dar una idea sobre si la lesin ocupa un espacio que no le
corresponde, aumentando el volumen o produce disminucin del
volumen de aire contenido en los pulmones.

Se describirn los signos de prdida de volumen. Como es de
esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

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Signos de prdida de volumen:

Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribucin
segmentaria o lobar el nico signo directo de prdida de volumen es
el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la
opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cncavo
mirada desde fuera de la opacidad, tambin indica prdida de
volumen (Imagen 4). Otros signos de prdida de volumen que se
enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes.
Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen
dentro de los pulmones.


Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras



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Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que sealan la prdida
de volumen, son lgicamente mediastinales y nada tienen que ver
con las cisuras.

Los signos adicionales de prdida de volumen son:

1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado
de la lesin. No todo el mediastino se desplazar en las
lesiones perdedoras de volumen, pues slo la prdida avanzada
origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen
en el vrtice desplazarn la trquea (Imagen 5), las que lo
hacen en la base desviarn el corazn.

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Imagen 5. Desplazamiento de la trquea

El desplazamiento del corazn hacia el lado izquierdo en las
lesiones que producen disminucin del volumen en la base
izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la
columna, normalmente cubierto por la aurcula derecha, aparezca
descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen
6).


Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales.
3. Elevacin del hemidiafragma (Imagen 7).

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Imagen 7. Elevacin del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios
principales. Se encontrarn desviados hacia arriba en las
lesiones que pierden volumen en el vrtice y hacia abajo en las
lesiones que lo hacen en la base.

5. Sobredistensin del parnquima pulmonar residual. El pulmn
residual tiene la tendencia a llenar el mximo espacio posible.
Por tanto los trazos vasculares se separarn, lo que se
manifiesta en la radiografa como una disminucin del flujo
vascular pulmonar.

6. Desplazamiento de las lneas mediastinales (Imagen 8) hacia el
lado de la lesin. Las lneas mediastinales anterior y posterior
sern las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen
en los lbulos superiores y la lnea pleuro-cigo-esofgica en las
lesiones que lo hacen en los lbulos inferiores. Esta lnea, que
no siempre es fcil de observar, se hace muy evidente cuando
uno de los campos pulmonares est radiolcido y el otro
radiopaco, por ejemplo en los casos de grandes derrames
pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este
ltimo principio tambin es vlido para las otras lneas
mediastinales.
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Imagen 8. Desplazamiento de las lneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales.

Ya est usted seguro que la lesin es radiopaca (ms blanca que
negra) y es focal, no difusa, slo ocupa una porcin determinada de
un pulmn. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos
mirando atentamente la lesin:

1. Cal es la forma de la opacidad ?
2. Tiene distribucin segmentaria o lobar ?
3. Tiene broncograma areo ?
4. Pierde, gana o conserva el volumen ?
5. Est localizada en el pulmn, la pared torcica o el
mediastino ?
6. Cmo es la opacidad en su interior ?

Cul es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen
9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es
ligeramente elptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene
densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centmetros de
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dimetro, no est acompaada de ninguna otra lesin en el pulmn -
es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y est rodeada de
parnquima pulmonar normal. Adems, puede observarla claramente
en 2 proyecciones: se trata de un ndulo pulmonar solitario (N.P.S.).
Defina sus caractersticas intrnsecas: est calcificado ? (Imagen
10), qu tipo de calcificacin posee? , est cavitado ?. (Vase
Ndulo Pulmonar Solitario).




Imagen 9. Imagen numular. Ndulo
pulmonar solitario
Imagen 10. Ndulo pulmonar solitario
calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lbulo pulmonar. Si as
es, se hablar de distribucin segmentaria o lobar lo cual limita las
posibilidades diagnsticas. En este momento mire su interior para
determinar si tiene sombras radiolcidas lineales, denominadas
broncograma areo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablar
siempre de ocupacin de los alvolos y, por lo tanto, de lesin
parenquimatosa pulmonar.

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Imagen 11. Broncograma areo. Neumona del lbulo superior derecho.

El primer diagnstico en una radiopacidad que tiene distribucin
segmentaria o lobar y broncograma areo es el de neumona. En
este caso el volumen estar preservado, ligeramente aumentado o
ligeramente disminuido. Algunas neumonas son grandes ganadoras
de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. As lo
hacen las neumonas por Klebsiella pneumoniae. (Vase Neumonas).
Los infiltrado acinares del vrtice (Imagen 12) pulmonar son
hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.


Imagen 12. Infiltrado acinar en el vrtice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.
92
Claro est que hay otras opciones diagnsticas adems de la
neumona (Vase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide
con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse,
algunas veces, en las radiografas del trax por la presencia de
fracturas seas, se trata de una contusin pulmonar (Imagen 13).
Recordar que los cambios rpidos en el tiempo corresponden a las
enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las
intersticiales, varan muy lentamente.


Imagen 13. Infiltrados acinares por contusin pulmonar.

Si no posee broncograma areo, es decir, es una radiopacidad
homognea, y muestra marcadores de prdida de volumen o slo
desplazamiento de la cisura -que es el ms importante- el mejor
diagnstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfologa y
localizacin permiten el diagnstico de cul lbulo se encuentra
comprometido. Las atelectasias pueden afectar slo un segmento
pulmonar y se denominarn atelectasias segmentarias. (Vase
Atelectasias).
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Imagen 14. Atelectasia del lbulo superior derecho.


Es una lesin radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la
lesin tiene aspecto de masa (es redonda y tiene ms de 3
centmetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas
otras lesiones como los granulomas, especialmente los
tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas
mltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen
infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesin
es segmentaria o lobar y es evidente un rea de cavitacin central,
con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnstico
es un absceso pulmonar -neumona abscedada-. Podra presentarse
un nivel lquido dentro de la opacidad y el diagnstico de neumona
abscedada debe considerarse de nuevo. (Vase Lesiones Cavitarias).
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Imagen 15. Lesin radiopaca con
radiolucidez central. Carcinoma
cavitado.

Cuando se encuentre un nivel lquido este podra estar localizado
dentro del parnquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general,
los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarn un tamao
bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por
ejemplo.


Imagen 16. Lesin cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamao muy diferente en 2 proyecciones,
es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad
pleural (Imagen 17).
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Imagen 17. Nivel hidroareo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy
regulares (son pleura), mientras que las de los niveles
intraparenquimatosos son ms gruesas e irregulares (son parnquima
pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la
parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la
parte alta de la opacidad. Este diagnstico diferencial exige con
alguna frecuencia una T.A.C. del trax debido a las implicaciones
teraputicas de cada uno: Las colecciones lquidas intrapleurales son
tributarias de toracentesis para acercarse al diagnstico etiolgico y
en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, slo en muy pocos
casos, est indicada la puncin y el drenaje percutneo de las
colecciones intraparenquimatosas.

La lesin radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no
es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared
torcica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma.
Aqu debe definirse, y tiene gran importancia clnica, si se trata de
una lesin parenquimatosa pulmonar que est tocando o invadiendo
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la pared del trax o el mediastino o ms bien se trata de una lesin
extrapleural -de la pared torcica o del mediastino- que se est
proyectando sobre el parnquima pulmonar. Las lesiones
extrapleurales que para proyectarse sobre el parnquima pulmonar
levantan la pleura parietal (costal o mediastnica segn el caso),
tendrn bordes dibujados a lpiz (Imagen 18), es decir, muy
ntidos, y formarn con la pared del trax o con el perfil del
mediastino un ngulo obtuso, dando el aspecto de mujer
embarazada (Imgenes 19 y 20).




Imagen 18. Lesin extrapleural.
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Imagen 19. Signos de lesin extrapleural. 1. Lesin extrapleural que nace en la
pared torcica y se proyecta sobre el hemitrax. ngulos obtusos con bordes
dibujados a lpiz. 2. Lesin extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en
el mediastino, iguales caractersticas. 3. Lesin que nace en el pulmn y se pone en
contacto con el mediastino, bordes poco ntidos y ngulos agudos. 4. Lesin
pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torcica,
iguales caractersticas.







Imagen 20. Signos de lesin extrapleural. Masa mediastinal anterior.


Las lesiones que originndose en el parnquima pulmonar se ponen
en contacto con la pared del trax (Imagen 21) o con el perfil
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mediastnico, tienen bordes poco ntidos pues estn rodeadas de
parnquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y
forman con la pared o el mediastino ngulos agudos. Si la lesin es
mediastinal, una radiografa lateral definir si ocupa el mediastino
anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el
mediastino posterior (Imagen 24).



Imagen 21. Lesin parenquimatosa en
contacto con la pared torcica.
Imagen 22. Masa del mediastino
anterior



Imagen 23. Masa en el mediastino
medio.
Imagen 24. Masa en el mediastino
posterior.
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En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la
radiografa PA es ms til que la proyeccin lateral para determinar
en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesin, en
especial las tumorales. Si una lesin mediastinal est localizada en el
mediastino anterior el observador ver en la proyeccin PA que al
alcanzar el nivel de las clavculas pierde la nitidez de su borde
superior pues, como es lgico, por encima de las clavculas no hay
parnquima pulmonar que la contraste. Si una lesin est localizada
en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto ms alto
que el mediastino anterior- seguir rodeada de parnquima pulmonar
y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa,
radiolgicamente, en la proyeccin PA, el nivel de las clavculas. Este
signo se denomina signo crvico-torcico (Imgenes 25 y 26). El
signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las
lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca
estarn localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen,
en el mediastino medio o posterior (Imgenes 27 y 28.)



Imagen 25. Tumor del mediastino
anterior. No sobrepasa la clavcula.
Imagen 26. Tumor del mediastino
posterior. Sobrepasa la clavcula.
100



Imagen 27. Lesin del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.


Imagen 28. Lesin del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribucin segmentaria o lobar, carece de
broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y
tiene lnea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin
que lo sea, lnea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural
libre. En la radiografa lateral mostrar menisco anterior y menisco
posterior, con una pequea lnea que marca la continuacin de la
opacidad, es decir del lquido, con la cisura mayor, lo que en su
conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).
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Imagen 29. Lnea de menisco. Imagen 30. Signo de la carpa de
circo


Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral.

Encuentra usted un hemitrax blanco (Imagen 31). Busque
marcadores de ganancia o prdida de volumen.


Imagen 31. Hemitrax blanco. Atelectasia del pulmn derecho.

Si hay marcadores avanzados de prdida de volumen se tratar de
una atelectasia pulmonar completa. Tratndose de un neonato un
buen diagnstico sera una agenesia pulmonar (Imagen 32).

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Imagen 32. Hemitrax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben
considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el
hemitrax. El derrame casi siempre dejar un pequeo islote de
parnquima pulmonar en el vrtice pulmonar. La masa permite ver,
con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudar a clasificarla
como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deber pensarse
que hay un fenmeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que
ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dar como resultado
final una opacidad absoluta unilateral sin variacin en el volumen del
hemitrax comprometido.

Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales.

Aqu se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en
forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades ms
pequeas.

Es muy importante que se determine:

1. Tipo de infiltrado: es decir, cmo son esas pequeas
opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos
103
bilaterales. Cul es su sustrato anatomopatolgico ?
Recuerde el captulo de microanatoma pulmonar.
2. Prdida o ganancia de volumen de los pulmones.
3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar.
4. Existencia de broncograma areo.
5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales.

1. Tipo de infiltrado:

Infiltrado acinar. Tambin se ha llamado alveolar. Prefiera la
denominacin acinar, porque es imposible ver un alvolo,
aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino.
Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire,
que al sumar en el espacio las pequeas imgenes, dan el
aspecto de granos de arroz, con bordes mal definidos,
confluentes y la presencia de broncograma areo, que decide su
origen parenquimatoso. La placa, en general, dar el aspecto
de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribucin es
segmentaria o lobar, se tratar de una neumona. Si es difuso
las posibilidades sern: 1. Hipertensin arterial pulmonar
venocapilar -falla cardiaca, por ejemplo-. En este caso
coexisten cardiomegalia, redistribucin del flujo vascular
pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vrtices),
derrame pleural o lneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2.
Sndrome hemorrgico pulmonar, proteinosis alveolar, fase
alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando
estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodn"
(infiltrados "algodonosos") que tambin se han llamado en
"tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados
infiltrados acinares en parches (Imgenes 34 y 35), puede
tratarse de una neumona de las llamadas bronconeumonas o
mejor neumonas en parches. Otras buenas posibilidades son la
104
tuberculosis de diseminacin broncgena o algunas micosis
como la paracoccidiodomicosis.

La presencia de adenopatas hiliares que acompaan a
infiltrados acinares, orientar el diagnstico hacia el grupo de
las enfermedades granulomatosas.




Imagen 33. Lneas B de Kerley.



105

Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal
definidos, confluentes, con la presencia de broncograma areo. Los infiltrados
acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que
compromete el espacio areo y se dan cuando este espacio es ocupado por lquido
intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las
neumonas, por sangre como en los sndromes hemorrgicos pulmonares o por
material proteinceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.




Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

106


Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos
pulmonares en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda del
adulto (SDRA).




Imagen 37. Infiltrados acinares difusos
en un paciente con SIDA. Neumona por
Pneumocistis carinii.



Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar
de la tuberculosis (Imagen 38). El ndulo intersticial es bien
definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un slo
nodulillo en forma completa. Otras causas de infiltrado
micronodulillar son la histoplasmosis aguda y algunas
neumoconiosis en especial la silicosis.

107

Imagen 38. Los dos campos
pulmonares estn afectados por
pequeos ndulos -
microndulos- que producen una
opacidad difusa, pero ms
acentuada en las regiones
perihiliares hacindose menos
densas en la periferia y en el
vrtice de los pulmones, por lo
que se ha denominado
distribucin en alas de
mariposa o alas de
murcilago. Este tipo de
distribucin es comn a las
enfermedades que lesionan el
pulmn por va hematgena. El
ndulo intersticial es una lesin
de bordes definidos, es decir, no
confluente. Tuberculosis miliar.





Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.
108



Imagen 40. Ndulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes
tamaos. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imgenes, suelen tener
poca significacin clnica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de
enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.


Imagen 41. Micromdulos calcificados pulmonares mltiples.


Imagen 42. Ndulos pulmonares
mltiples de distinto tamao,
predominantemente basales, que
corresponden a metstasis por va
hematgena. Son ndulos, no son
nodulillos.

109

Infiltrado reticular y retculo nodulillar. Este tipo de infiltrado es
en lneas finas -retculo- y pueden encontrarse nodulillos que
podran ser verdaderos nodulillos o slo representar la visin
frontal de las lneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar
sin que, en realidad, este sea su sustrato patolgico. Este tipo
de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades
pulmonares intersticiales. El volumen pulmonar, con unas
pocas excepciones, se encontrar disminuido (Vase
Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la
mayora de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en
"panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imgenes
lineales burdas, que delimitan espacios areos amplios.



Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es
decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un
intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en panal de
abejas, estado final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales
pulmonares. Un importante marcador de la mayora de las enfermedades
pulmonares intersticiales es la prdida de volumen de los pulmones que no est
presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No se preocupe demasiado, el diagnstico diferencial de las
intersticiopatas basado slo en el examen radiolgico del trax, tiene
un rendimiento muy bajo. Habr que profundizar en el estudio del
paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de
110
pulmn, despus de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La
T.A.C. de alta resolucin estn permitiendo una mejor aproximacin
imagenolgica a este complejo grupo de enfermedades.



Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del
intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los
pulmones -carcinomatosis linfangtica- , pero que suele ser marcador de una
buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.


Sexto Paso. Lesiones radiolcidas focales.

Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolcidas y son focales,
es decir, un slo sitio del pulmn muestra radiolucidez de la cual se
tratarn de determinar sus caractersticas.

Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnstico seran:

1. Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural,
el parnquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta
cardiovascular ?
2. Conserva o no el flujo vascular pulmonar ?
3. Cul es su forma ?
4. Cules son las caractersticas de la pared, si la posee ?
111
5. Es una lesin que aumenta o disminuye el volumen
pulmonar?

Si la imagen hiperlcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se
observa la pared torcica y del otro el pulmn, lo que se asegura por
la visualizacin ntida de una lnea pleural a cuyo nivel se amputa el
flujo vascular pulmonar, se tratar de un neumotrax (Imagen 45).
Son entonces los neumotrax, imgenes radiolcidas, sin flujo
vascular pulmonar y con lnea pleural claramente visible. Los
neumotrax suelen ser libres y ocupan el vrtice del hemitrax, pero
algunas veces estn tabicados y, an siendo colecciones areas
ocupan las partes declives del trax. Cada vez que usted piense en la
posibilidad de neumotrax ordene una radiografa en inspiracin y
otra radiografa en espiracin. En las placas espiradas el pulmn se
vaciar ocupando el mnimo volumen y as la cmara del neumotrax
ocupar un mayor espacio, hacindose visible con ms nitidez. Esta
recomendacin es vlida porque los pequeos neumotrax que
ocupan los vrtices se confunden con otras lneas apicales originadas
por la clavcula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnstico.


Imagen 45. Neumotrax

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Si la imagen hiperlcida es redondeada, es decir, representa la
imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmn,
con disminucin del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene,
aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrs de la
radiolucidez permitir ver algo de l), considere las siguientes
lesiones de acuerdo con sus caractersticas:

Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa
de jabn, nica o mltiple, a menudo acompaada de parches
parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe
pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesin de origen
estafilocccico que acompaa a las neumonas de esta etiologa.
Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser mltiples y originar
pioneumotrax bilateral.





Imagen 46. Pioneumotrax bilateral con neumatocele.
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Imagen 47. Neumatoceles.

Si la esfera es irregular, la pared casi que es invisible o debe
adivinarse en algunas partes de su perfil, carece de flujo vascular
pulmonar, aumenta el volumen del hemitrax, y tiene en su interior
lneas que semejan una telaraa - que no son flujo vascular pulmonar
-, un buen diagnstico sera una bulla (Imagen 48) que haga parte
de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede
tener otros orgenes.


Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos, festoneados, puede
tener o no un nivel hidroareo, debe descartarse la posibilidad de un
quiste broncognico parenquimatoso (Imagen 49).

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Imagen 49. Quiste broncognico.

Si la imagen hiperlcida focal muestra paredes gruesas de bordes
internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima
comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel
lquido en su interior, debe considerarse como una buena opcin un
absceso pulmonar (Imagen 50).


Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesin muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible
que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su
115
localizacin en los vrtices pulmonares o en el segmento VI del
lbulo inferior la hace ms sospechosa de este origen.


Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesin cavitaria que contiene en su interior una esfera slida,
dejando por fuera de ella un margen hiperlcido, en medialuna, casi
sin duda se tratar de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen
52). La posicin de la masa intracavitaria y, lgicamente de la
medialuna, variar si se cambia la posicin del paciente.


Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlcida por disminucin del flujo vascular pulmonar
sin que tenga unos mrgenes definidos, tiene adems una
distribucin lobar o es todo un pulmn el radiolcido, y muestra
116
marcadores de ganancia de volumen: deber considerarse la
posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lbulo o en
un pulmn producido por un cuerpo extrao, o por un tumor, que se
comportan como una vlvula unidireccional.


Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extrao.

Otra posibilidad si se trata de un nio menor de 6 meses es la
presencia de un enfisema lobar congnito - sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil (Imagen 54) o de una
malformacin adenomatoidea qustica tipo I (Imagen 55).


Imagen 54. Sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil.


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Imagen 55. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I.

Cuando evale lesiones hiperlcidas determine si son hipertensas
(Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen
(descenso del hemidiafragma, desviacin del mediastino, aumento
de los espacios intercostales etc.), porque se asocian a severa
dificultad respiratoria y a trastornos graves de la funcin
cardiovascular que ameritan una intervencin rpida con frecuencia
de tipo quirrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompaada de
pulmn hiperlcido hipertenso: evaluacin urgente por ciruga.


Imagen 56. Neumotrax hipertensivo.

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La imagen hiperlcida dibuja la silueta cardiovascular, est entonces
en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni
en el parnquima pulmonar. Si las lneas radiolcidas dibujan la
silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raz artica,
pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El
neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumtico
producido por aire que escapa de los pulmones, de las vas areas o
del esfago hacia el mediastino, pero puede presentarse un
neumomediastino espontneo en pacientes con crisis asmticas por el
llamado enfisema intersticial: aire que, originndose en el pulmn,
llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar
al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.



Imagen 57. Neumomediastino.


Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extrao con
atrapamiento de aire (Imgenes 58 y 59).



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Imagen 58. Neumomediastino
intersticial.
Imagen 59. Neumomediastino
intersticial.





Imagen 60. Enfisema subcutneo. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al
borde cardaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la
pleura mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil
de la vena cava superior. Coincide un neumotrax derecho. Neumomediastino.
Neumotrax.



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Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil
cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.







Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y
neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.
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Imagen 63. Neumomediastino y aparicin de lesin hiperlcida redondeada que
corresponde a un neumatocele estafilocccico.






Imagen 64. Las neumonas por estafilococo suelen producir grandes bulas
subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolticas del estafilococo
sobre el parnquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen
marcadores de ganancia de volumen. Lnea radiolcida que sigue el perfil derecho
de la silueta cardiovascular y la lnea para artica. Neumomediastino por
estafilococo.

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Figuras 65 y 66. Radiografas PA y lateral del trax. Nio con ruptura de trquea
cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutneo,
diseccin de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la
radiografa lateral.



Un cuadro de neumomediastino espontneo puede aparecer en el
curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podra presentarse un nivel
lquido mediastinal y en este caso el diagnstico ser mediastinitis
por probable perforacin esofgica. Algunos niveles localizados en el
mediastino podran estar dentro del esfago en pacientes con
obstruccin, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugas
previas, podra tratarse de niveles hidroareos dentro de un
estmago que yace en el trax despus de un ascenso gstrico
(Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido
a interposicin del colon.

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Imagen 67. Ascenso gstrico.

A veces quedan dudas en el diagnstico diferencial entre neumotrax,
neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el
neumopericardio es una imagen que no supera la raz artica y que
presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen
68), explicado por la presencia de aire debajo del corazn (En las
radiografas normales del trax no es posible encontrar continuidad
entre un hemidiafragma y el otro, a travs del corazn). La segunda
opcin, para lograr la diferenciacin, es ordenar una radiografa en
decbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el
lado sano: el neumomediastino no cambiar, el neumotrax
mostrar que el aire se desplaza ponindose en contacto con la pared
torcica, y en el neumopericardio la imagen area es capaz de pasar
libremente de un lado al otro de la lnea media, pero como es de
esperar, sin superar los lmites del saco pericrdico.

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Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.


Sptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral.

Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son ms
negros y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos
pulmones, definidos por hemidiafragmas que estn por debajo del 9
arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografa lateral el ngulo
que forma el hemidiafragma con el esternn es igual o mayor de 90.
Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. Podra tratarse de
algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia
de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina).

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Imagen 69. Hipertensin pulmonar secundaria.


Octavo Paso. Radiolucidez de un slo pulmn.

La primera consideracin que se debe hacer es estar completamente
seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar,
debido a que algunas veces la hiperlucidez est relacionada con
factores extraparenquimatosos: las radiografas rotadas son la
primera causa de pulmn hiperlcido unilateral. Lo mismo suceder
cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del
trax sino sobre uno de los hemitrax. La falta de algunos tejidos de
la pared torcica como la mastectoma o el sndrome de Poland
(Imagen 70) con agenesia del msculo pectoral mayor, tambin
darn aspecto hiperlcido al hemitrax.
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Imagen 70. Sndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse:

Pulmn hiperlcido unilateral: Un pulmn puede resultar hiperlcido
por disminucin del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe
determinar cul es el fenmeno predominante. Es claro, que si se
presenta aumento del aire en un pulmn, se encontrarn los
marcadores de ganancia de volumen, lo que no suceder si el
fenmeno primario es una disminucin del flujo vascular pulmonar,
caso en que el volumen estar conservado.

1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y
dilatacin de la arteria pulmonar: tromboembolismo
pulmonar masivo. Puede encontrarse disminucin localizada
del flujo vascular pulmonar con amputacin sbita del flujo
al nivel de una vaso arterial lo que significa, tambin,
embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros,
faltar la arteria pulmonar por una agenesia, pero con
presencia de parnquima pulmonar y de rbol bronquial. La
presencia de una prominente circulacin a travs de las
arterias bronquiales hace posible evidenciar algn tipo de
flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.
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2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de
volumen: cuerpo extrao endobronquial con atrapamiento
de aire por efecto de vlvula (Imagen 71).


Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiracin de cuerpo extrao.

3. El sndrome de Swyer James MacLeod (Imgenes 72 y 73),
originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia
demuestra pulmn hiperlcido con volumen pulmonar
normal, ligeramente disminuido y ocasionalmente
aumentado.



Imgenes 72 y 73. Pulmn hiperlcido unilateral. Disminucin del flujo vascular
pulmonar unilateral.

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4. Se presenta un aspecto de pompas de jabn: pulmn
bulloso.
5. Se trata de un nio con dificultad respiratoria, hay
marcadores de ganancia de volumen moderados o muy
avanzados, con compresin del parnquima pulmonar
normal: deben considerarse los diagnsticos de sndrome
de hiperinsuflacin pulmonar infantil -enfisema lobar
congnito (Imagen 74) o de una malformacin
adenomatoidea qustica pulmonar del tipo I -quistes
grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeos).


Imagen 74. Hiperinsuflacin pulmonar infantil.


Imagen 75. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I (quistes grandes)

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6. El sndrome de pulmn hipogentico demuestra un pulmn
pequeo, hiperlcido por disminucin del flujo vascular
pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que
representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y
desemboca en la vena cava inferior constituyndose en un
drenaje venoso pulmonar anmalo que por su configuracin
se denomina sndrome de cimitarra.

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