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El concepto protsico de la relacin corono radicular: Una revisin de la

literatura
La relacin corono radicular est destinada a servir como una ayuda en predecir el pronstico de
los dientes. Sin embargo, persiste la controversia en cuanto a su impacto en el diagnstico y la
planificacin del tratamiento. Este artculo revisa crticamente la literatura disponible sobre la
evaluacin de la relacin corona raz y los criterios de evaluacin del uso del pilar de los dientes
con compromiso periodontal. Se complet una bsqueda en MEDLINE para el perodo entre
1966-2003, junto con una bsqueda manual, para localizar artculos y libros publicados en ingls.
Las palabras clave utilizadas fueron relacin corono radicular, denticin periodontalmente
comprometida, movilidad y biomecnica. Haba una escasez de investigacin basada en la
evidencia sobre el tema. Aunque el uso de la relacin corono radicular, adems de otros ndices
clnicos puede ofrecer los mejores predictores clnicos, no hay recomendaciones definitivas que
se pudieran determinar. (J Prosthet Dent 2005; 93:559-62.)
La relacin corono radicular (CRR) es una de las variables
primarias en la evaluacin de la idoneidad de un diente
como un pilar para una prtesis parcial fija o removible
(FPD o RPD). Sin embargo, la movilidad del pilar, el soporte
de hueso alveolar, la configuracin de la raz y la
angulacin, oclusin antagonista, condicin pulpar, la
presencia de un tratamiento endodntico, y la estructura
dentaria remanente tambin se han citado como
predictores de longevidad del pilar.
Definicin de relacin corono radicular.
El CRR representa el concepto biomecnico de palanca clase
I para la evaluacin de los dientes pilares. Se define como
la relacin fsica entre la porcin del diente dentro del
hueso alveolar en comparacin con la porcin no dentro del
hueso alveolar, tal como se determina radiogrficamente.
El fulcrum, o centro de rotacin, de la palanca Clase I est
en la porcin media de la raz que est incrustado en el
hueso alveolar. El CRR puede aumentar con el tiempo,
sobre todo por prdida de soporte seo alveolar; la porcin
coronal del fulcrum (brazo de palanca) se incrementara, y
la porcin radicular (brazo de resistencia) disminuira.
Adems, el centro de rotacin se mueve hacia apical, y el
diente es ms propenso a los efectos nocivos de las fuerzas
laterales.
El aumento de la dimensin vertical de la oclusin tambin
causara un aumento en el CRR, sin alterar el apoyo de la
raz. Por lo tanto, algunos autores han sugerido que los
dientes que pueden servir como pilares y ser sometidos a
mayores cargas oclusales, como en pacientes con
superposicin vertical extrema y el bruxismo, deben ser
evaluados con otros parmetros.
Es imperativo no confundir las mediciones de la corona
anatmica, la corona clnica, y la corona para determinar la
CRR. La corona anatmica es la porcin del diente natural
que se extiende desde la unin cemento-esmalte (CEJ) a la
oclusal/borde incisal, la corona clnica es la porcin de la
corona que se extiende desde el margen gingival libre a la
oclusal/borde incisal. Estas definiciones no proporcionan
informacin acerca de la cantidad del soporte alveolar,
mientras que en el CRR, la porcin coronal se mide en
relacin al soporte de hueso alveolar.
Al evaluar los dientes pilares, el clnico debe evaluar la
situacin de la altura del hueso alveolar y la superficie de la
raz con el apoyo total del diente pilar.
Por ejemplo, se encontr que si una mitad de la altura de la
insercin de la raz se perdi debido a la enfermedad
periodontal, una media de 61,5% de la zona de fijacin real
a la raz se pierde. Mowry et al estudi la superficie
radicular de caninos y premolares mandibulares y encontr
que en la mitad de la longitud de las races de estos dientes,
slo el 38% de insercin se mantuvo.
El aumento de la prdida de insercin se relaciona, no
directamente proporcional, a la disminucin de la superficie
radicular. En multirradiculares, el rea del tronco radicular
proporciona un rea de superficie ms extensa de lo que
parece para el hueso y la unin de la fibra. El CRR no
expresa el rea real de soporte seo y, por lo tanto, podra
subestimar la gravedad de la prdida de hueso alrededor
del pilar.
La evaluacin radiogrfica ha sido la tcnica ms utilizada
en la prctica clnica para evaluar el nivel de hueso
alrededor de los dientes. Sin embargo, la definicin de CRR,
como se dijo anteriormente, no recomienda un mtodo
radiogrfico preferido para determinar la relacin.
Pepelassi y Diamanti-Kipioti propusieron que la radiografa
periapical tiene ms xito en la evaluacin de la destruccin
sea periodontal que la radiografa panormica. Por lo
tanto, la evaluacin radiogrfica de la CRR se debe basar en
la radiografa periapical en lugar de panormica.
El valor de la CRR
Al describir y discutir la CRR, la literatura prostodntica
tiende a utilizar trminos vagos, como por ejemplo
favorable, apropiada, satisfactoria, desfavorable,
pobre, e insatisfactorio. Un libro de texto prostodntico
considera una CRR de un pilar FPD (fixed partial dentures)
de 1:2 como ideal, pero en la prctica se observa
raramente.
Esta relacin se basa en los estudios de sujetos
periodontalmente sanos para quienes la longitud de la raz
y la altura del hueso alveolar son 60% a 70% de la longitud
del diente y la altura del hueso alveolar es 90% o ms de la
longitud de la raz. Dykema et al sugiri una relacin de
1:1,5 como un CRR aceptable y deseable para pilares,
aunque los autores afirman que la proporcin menos
favorable puede ser aceptable cuando el periodonto est en
condicin sana y la oclusin se controla. Los dientes con
una cantidad normal de soporte seo se deben utilizar para
pilares; Sin embargo, los clnicos deben considerar los
dientes con prdida de ms de un tercio del soporte
periodontal con un valor cuestionable como pilares.
Shillingburg et al sugiri un CRR 1:1,5 como ptima para un
pilar de FPD, o una proporcin de 1:1 como una proporcin
mnima de un pilar prospectivo en circunstancias normales.
Los autores tambin indican que si la oclusin antagonista
est compuesta de tejido apoyado con prtesis, una
relacin de corona raz mayor que 1:1 puede ser adecuada
debido a las fuerzas oclusales disminuidas. Otros han
sugerido que la gua de CRR original 1:2 en la seleccin de
los pilares es excepcionalmente conservadora y limita el
tratamiento.
Relacin-corono radicular de la prctica clnica
Los procedimientos clnicos afectan directamente a la CRR.
La preparacin del pilar para sobredentaduras tiene el
efecto ms dramtico en la relacin, reduciendo la corona a
1-2 mm por encima del margen gingival libre, que puede
mejorar la CRR de 1:1 a 1:2 o 1:3. La disminucin de la
altura de la corona acorta la correspondiente longitud de
brazo de palanca, y por lo tanto, menos fuerza lateral se
aplica al aparato de fijacin, con una aparente reduccin de
la movilidad horizontal del pilar
La movilidad de pilar se correlacion con la salud
periodontal en general, as como a la mejora de la
biomecnica de CRR. A la inversa, cualquier aumento en la
dimensin vertical de la oclusin (VDO) aumenta la CRR.
El alargamiento coronario quirrgico es a menudo necesario
para restaurar los dientes que han sido comprometidos por
caries, traumatismos o desgaste excesivo. El alargamiento
de corona restablece la unin dentogingival a un nivel ms
apical de la raz para acomodar el epitelio de unin y la
insercin de tejido conjuntivo. Este procedimiento aumenta
la CRR. La erupcin forzada se puede utilizar adems de, o
como alternativa a, el alargamiento de la corona para
dientes con la estructura de dental sana o por debajo de la
cresta sea. Contina, erupcin ortodncica lenta, pasiva o
activa. Por lo tanto, se prefiere una lenta, forzada erupcin
a la extirpacin quirrgica del hueso de soporte alveolar, ya
que preserva el ancho biolgico y, al mismo tiempo,
proporciona una mejor CRR.
Ferulizacin y la relacin corono radicular
La prdida de hueso periodontal alrededor de los pilares
resulta en un aumento de la CRR que se asocia con
aumento de la movilidad de los dientes. Sin embargo, el
aumento de la movilidad no siempre se encuentra con los
dientes que muestran una mayor CRR. El concepto
protsico de los dientes ferulizados, especialmente los
pilares, evolucionaron a partir de la necesidad de
compensar el aumento de los pilares en su CRR. La
ferulizacin de pilares puede mejorar la estabilidad y
desplazar el centro de rotacin, transmitiendo menos
fuerza horizontal a stos.
Itoh et al encontraron que el aumento del nmero de
dientes ferulizados no otorg una disminucin proporcional
en los niveles mximos de estrs y declar que la rutina de
arco cruzado ferulizado puede no ser apropiado.
Wylie y Caputo evaluaron las tensiones que da la PPF
Cantilever desarrollados en los dientes y el hueso de
soporte, donde los pilares ms distales tenan defectos
seos y por lo tanto aumentan CRR. Los autores
encontraron que para una FPD (o PPF) en cantilver o
voladizo con soporte periodontal ya sea normal o un pilar
distal con un grado moderado de movilidad y prdida de
hueso, las fuerzas oclusales se distribuyeron de manera
significativa a slo los 3 dientes ms prximos al voladizo
cargado. Por otra parte, el aumento del nmero de pilares
ferulizados ms all de 3 no dio lugar a una reduccin
proporcional de estrs en el periodonto.
Al evaluar la necesidad de ferulizacin de dientes con
compromiso periodontal, el clnico debe tener en cuenta
otros ndices de pronstico, tales como la presencia de una
movilidad incrementada, profundidad de sondaje inicial,
compromiso inicial de la furca, capacidad del paciente para
mantener una ptima higiene bucal, la presencia de hbito
parafuncional sin el uso de un dispositivo de estabilizacin
oclusal y el consumo de tabaco.
Relacin corono radicular como herramienta de
pronstico
El objetivo principal en la evaluacin de los criterios clnicos
para pilares y dientes periodontalmente comprometidos es
determinar el mejor pronstico.
McGuire y Nunn evaluaron 100 pacientes tratados
periodontalmente. Los autores clasificaron los dientes por
tener ya sea un CRR favorable o desfavorable. Un CRR
insatisfactorio y los dientes utilizados como pilares fijos
fueron algunos de los factores clnicos que dieron lugar a los
peores pronsticos iniciales. Los coeficientes calculados a
partir del modelo propuesto fueron capaces de predecir con
precisin 5 aos y 8 aos de pronsticos el 81% del tiempo.
Ninguno de los factores examinados, incluyendo el CRR, fue
importante en el empeoramiento del pronstico; la
asignacin de pronstico era ineficaz para los dientes con
un pronstico inicial menor que bueno. Sin embargo, la
presencia de una relacin insatisfactoria corono radicular
fue identificada como uno de los factores clnicos
significativos para los clnicos.
DISCUSIN
Como una gua clnica sugerida para la evaluacin de los
dientes pilares, el clnico debe utilizar la relacin corono
radicular slo con otros mltiples parmetros clnicos, como
la movilidad del pilar, el soporte total del hueso alveolar, la
configuracin de la raz, la oclusin opuesta, la presencia de
un hbito parafuncional, condiciones pulpares, la presencia
de un tratamiento endodntico, y la estructura dentaria
remanente. El soporte de hueso periodontal total restante
proporciona informacin ms precisa que la medicin lineal
de la relacin, la cual est limitada incluso en la prediccin
del pronstico de los dientes no pilares. Por lo tanto,
indicaciones distintas de la relacin corono radicular deben
ser utilizados para determinar si la ferulizacin de los
dientes es apropiada.
Los factores de confusin hacen que sea imposible aislar un
nico parmetro clnico, tales como CRR, de otros en
estudios in vivo. Sin embargo, se requieren estudios clnicos
a largo plazo prospectivos para identificar el valor
pronstico exacto de cada requisito clnico para pilares. Las
investigaciones futuras deberan concentrarse en los ndices
predictivos que ayuden al clnico a decidir si desea
conservar los dientes comprometidos o colocar implantes.
RESUMEN
Hay una falta de consenso e investigacin basada en la
evidencia sobre la influencia de la relacin corono radicular
en un diagnstico y plan de tratamiento para los dientes
con compromiso periodontal. Parece que varios factores
pueden desempear un papel en la determinacin del
pronstico de los pilares considerados para el apoyo de una
prtesis fija o removible.