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Unidad de yesos funcionales

Rev. Esp. de Cir. Ost., 12, 391-416 (1977)


SERVICIO DE TRAUMATOLOGA DE LA C. S. LA FE
Jefe: Dr. BAIXAULI CASTELLA
Principios fundamentales biomecnicos y tcnica del
tratamiento funcional de las fracturas del miembro inferior
El yeso conformado
F. ESTEVE, J. v. PESUDO GIMENO, J. DORADO Y J. ARACIL
...l
RESUMEN
El estudio de los 300 casos de fracturas de los huesos apendiculares tratados
mediante los yesos funcionales por nuestra Unidad desde 1972, en sus aspectos
mecnico y biomee-Qico, han fructificado con la interpretacin de los factores
de estabilidad, osteognicos y de desinhibicin. Hemos creado el concepto de
compacidad uniforme que debe tener todo yeso u ortesis funcional. Se intro-
duce el nuevo concepto de absorcin de los esfuerzos de compresin y absor-
cin de los momientos fiectores por el efecto de rozamiento. Por ltimo se detalla
la sistemtica de la tcnica a seguir para la confeccin 1el yeso funcional en
el miembro inferior.
Descriptores : Yeso funcional. Yeso funcional en el miembro inferior.
SUMMARY
The study of the 300 cases of fractures of appendicular bones treated with
functional casts by our Unit since 1972, in their mechanics and biomechanics,
have benefited by the interpretation of the stability factors, osteogenetics ,and the
unrestricion. We have created the concept of Uniform Compactness that
aH cast and functional orthesis must have. One ontroduces the new concept of
Absorption of the Compression Forces and Absorption of the Flexor Moment
by the Chafing Effect. With the latter one: developes the technics foHowed by
the functional cast=brace in the lower member.
Key words: Functional casts. Technic of funcional braces.
Introduccin
Aunque todos los autores de trata-
mientos fu neiona1e s hacen referencia a
H. H. SMITH (24) como pionero en el uso
del brace en el tratamiento de las frac-
turas, hoyes una referencia histrica sin
base biomecnica. Hasta la primera guerra
mundial, los prinCIpIos biomecnicos de
las prtesis para el miembro inferior se
basaron en el apoyo de la porcin distal
del mun sobre una superficie ms o me-
nos amplia (fig. 1, a, a'). En los casos de
muones dolorosos los encajes cilndricos
se acoplaban en lo posible buscando la
mxima de contacto perifrico,
392 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
con lo cual descargaban la porcin distal
del mun (fig. 1 b, b'). Las tcnicas de
contacto totaln para la confeccin de en
cajes para amputados del miembro inferior
tomaron gran auge y difusin durante la
segunda guerra mundial (4, 5); su funda-
mento buscaba el aumentar la superficie
de contacto de las partes blandas de todo
el mun con el encaje, en beneficio de
un mayor reparto de la carga, y por lo tan
to aligerar al mximo la porcin distal del
mun (las presiones son inversamente
proporcionales a las superficies sobre las
que acta una fuerza dada) (7, 8, 10, 17,
18, 21, 22, 27). Progresivamente se des-
arroll la tcnica de las prtesis P. T. B.
para los amputados por debajo de la ro
dilla, y de los encajes cuadrangulares en
los amputados por encima de la rodilla, con
reducciones progresivas en el sentido dis-
tal. Los exce30S de sobrecarga eran con-
trarrestados con la creacin de ciertos pun-
tos de contrapresin (apoyo isquitico,
apoyo patelar, apoyo en cndilo tibial me-
dial, etc.). Recordar que el efecto de una
presin se produce en direccin perpendi.
cular a la superficie dada.
Las ideas de WINNETT ORR en USA, y
TRUETA (4, 5, 26) durante la guerra civil
espaola y de CHURCHILL y HAMPTON du-
d e
t
b
t
1
O
i
a'
a

,
,
I
FIG. 1. - Evolucin de los principios biomecnicos en los muones de amputacin por
encima de la rodilla: a, a', apoyo directo almohadillado de la porcin distal del mun.
b, b', apoyo circunferencial, smil del tapn al cuello de la botella. e, e', encaje de con-
tacto total con efecto hidrulico (A. Sarmiento). d, d', encaje de "compacidad uniforme"
con efecto de "zuncho" con distribucin de la carga por isbaras de presin y la creacin
de los "conos de descarga". (Fernndez Esteve.)
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 393
E
FIG. 2.-A, B, e, D y E.
rante la segunda guerra mundial en el tra
tamiento de las fracturas abiertas mediante
desbridamiento de la herida e inmoviliza
cin con yeso, fueron adoptadas por la
American Military, pero aadiendo a es-
tos yesos un componente ms: el con
tacto total.
DEHNE en 1961 instaura este tratamien-
394 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
to de cura cerrada con yeso de contacto
total asociado a la carga precoz en el tra-
tamiento de las fracturas abiertas de tibia
en heridos de guerra. SARMIENTO en 19t66
inici estos mtodos en los pacientes ci-
viles.
Desde hace diez aos, el uso del bra-
ce como tratamiento de las fracturas se
ha extendido a todos los segmentos apen-
diculares (tibia, fmur, cbito, radio, h-
mero) (9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18,
19, 20, 21, 22, 25, 27), sin embargo, la
explicacin biomecnica amparada en el
efecto hidrulico (fig. 1 c, c') no ha pro-
gresado, ni nos. ha convencido como m-
todo de estabilizacin de las fracturas
apendiculares (23).
Nosotros iniciamos en 1972 el uso de
este tipo de tratamiento funcional de con-
tacto total, para el tratamiento de las frac-
turas del fmur, tibia y de cbito y radio.
En 1976 comenzamos el tratamiento de las
fracturas de hmero, despues de trabajar
con el profesor A. SARMIENTO, contando
en la actualidad con una casustica que
supera los 300 casos (10, 11, 12, 13).
Principio de la compacidad uniforme
y su relacin con el contacto total
Todo segmento apendicular fracturado,
tiene diversos componente) con distintos
valores de dureza, compacidad o iso-
trapa (hueso, tendones, msculos, tejido
celular subcutneo, hematoma fracturario,
atricin de las partes blandas, etc.). Para
lograr un efectivo contacto total en toda
accin funcional, habr que enfundar o
escayolar el miembro con la intencin de
obtener un medio con una compacidad uni-
forme, que por supuesto nunca llegar a
la ideal isotropa.
Cmo obtener una compacidad uni-
forme? Exponemos un ejemplo fsico prc-
tico (fig. 2):
A: Representa un redondo dentro de
un medio con distintas compacidades, 25,
50, 75, 100.
B: Posible situacin del redondo al
ejercer sobre la periferia de A, presiones
uniformes sin provocar deformaciones por
zonas; esto recuerda las inmovilizaciones
con yesos convencionales cilndricos.
C: Deformaciones perifricas por sec-
tores realizadas en A para obtener un me-
dio de compacidad uniforme. El redondo
en estas circunstancias permanece en SI-
tuacin central inalterable.
D: Conformacin prctica del esque-
ma C.
E: Seccin de un segmento apendicu-
lar antes anistropo (A) convertido gra-
cias a las conformaciones (entrantes y sa-
lientes) en un medio con una compacidad
lo ms uniforme posible. Cualquier accin
perturbadora intrnseca o extrnseca ser
contrarrestada por una fuerza igual y de
sentido contrario. La contraccin muscular
tanto la isomtrica como la isotnica,
aumentar la compacidad del medio y por
lo tanto la estabilidad fracturaria.
F: Seccin de un miembro fracturado
con inmovilizacin convencional. La accin
del msculo agonista actuar desplazando
el fragmento hacia la zona del msculo
antagonista (fig. 2, F).
G: Escayola de contacto total con efec-
to de zuncho. Cualquier accin muscu-
lar origina iguales fuerzas seccionales exis-
tiendo siempre una estabilidad fracturaria
compatible con la funcin (fig. 2 G) (18,
19, 20, 21, 22, 23).
A. SARMIENTO Yotros autoresamerica-
nos, con el efecto hidrulico quieren ex-
plicar la estabilidad de la fractura debido
a la incompresibilidad de los lquidos (fi-
gura 1 c, c'). Este razonamiento, biomec-
nicamente no es vlido y no explica por s
solo la estabilidad al acortamiento fractu-
rario, ni evita el pandeo)) (shear strain).
Por el contrario nuestros yesos de compa-
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 395
cidad uniforme para el miembro superior
y para el miembro inferior cuando no rea
liza carga, al aumentar la presin en cual-
quier punto por la accin de la contraccin
~ ~ ~ ~ ~ l l i ~ m m ~ o o n ~ ~
intensidad en todas direcciones por lo que
la estabilidad fracturaria est asegurada.
Si se trata de un segmento realizando la
carga (miembro inferior durante la mar
chal la estabilidad fracturaria as como la
absorcin de fuerzas, la ofrece otro tipo
de acciones que no tienen nada que ver
con el efecto hidrulico y s con el efecto
de rozamientOl) (fig. 1 d, d').
El efecto rozamiento como principio
de estabilidad fracturaria
por absorcin de esfuerzos
Durante la fase de apoyo medio, en el
paso, sobre el fmur actan varias fuer-
zas: el peso de la persona, el cual viene
F
incrementado por una variante (1'5-2-5)
segn las condiciones especficas del indio
viduo, velocidad de marcha, estado del
terreno, etc. La fuerza de reaccin del sue
lo. Los momentos de flexin y torsin, etc.
Cuando introducimos un pilote en un
medio slido o viscoelstico, ocurren di
versos fenmenos dependientes del terreno
y de la longitud del pilote. En medios de
distinta compacidad pero istropos, y con
igual longitud de introduccin del pilote, a
mayor compacidad del medio, mayor abo
sorcin de fuerzas por rozamiento (fig. 3).
En la fig. 3-1 se representa un terreno de
poca compacidad (c) y con una longitud
de penetracin del pilote d, siendo amo
bas (compacidad y longitud) insuficientes
para absorber la fuerza F (efecto fuste),
existiendo un gran efecto punta F'. En la
figura 3-2, el terreno es ms compacto que
el anterior (C') con la misma distancia de
penetracin, y la fuerza F e ha absorbido
G
F'IG. 2.-F Y G.
396 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
r
d
L
F
,
F
F
,
F'
FIG. 3. - Efecto de rozamiento en distintos medios de compactacin. A mayor compacta-
cin, mayo, absorcin de fuerzas por rozamiento, para una misma distancia.
Efecto fuste El
por rozJmiento en un 70 por 100 (efecto
fuste) existiendo an el efecto punta F".
Por ltimo, en 33 queremos representar
un terreno de gran compacidad (C") y en
la misma distancia d, la fuerza F se ha
absorbido por rozamiento en su totalidad.
Smil mecnico
W: Peso del bloque,
N: Reaccin de la superficie.
P: Fuerza que intenta mover el objeto.
F : Fuerza de rozamiento esttico.
La fuerza de rozamiento esttico es pro-
porcional al coeficiente de rozamiento ((.1),
que depende de la naturaleza de los ma
teriales y de su compacidad. La fuerza de
rozamiento es proporcional al peso P que
acta sobre el pilote o segmento seo (ex-
cepto cuando actuando el rozamiento, el
Efecto punta!
No hay efecto punta sino un gran cono de
descarga.
Frmula del rozamiento esttico ( 1)
figura 4:
F (.1 N = (.1 + W)
Smil biomecnico
Tensin en el interior del braceo
Reaccin de la superficie.
Peso que acta sobre cabeza femoral.
Fuerza de rozamiento esttico a la carga
del miembro con braceo
cuerpo se desliza, y Fm disminuye su va
101' convirtindose en Fk (fuerza de roza-
miento cintica). De igual manera el roza-
miento ser proporcional a W, es decir, a
la tensin en las partes blandas originadas
por las conformaciones.
Cuando slo contamos con un mismo
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 397.
w
- - - flt =,.,;1' N =/'f (p +W )
_ Fuerza de Rozomienlo esld/ico. F ~
tUe de7eAde ele la l1ok/V!e.zo de los mokaoles.
(!S I'fl. a / ~ " _"_ ele la com. 'OC'lo:.d _
es jJj7. o/ peso f'~ ocho .sobre elp:6k ~ c e ~ b cU<:Jl706 Fm-+,F()
es jljl a IVa /l/eS/&? etl 6sj70rles b/and:7s.
FIG.4.
398 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
medio durante las distintas fases de la in-
troduccin de un pilote, vemos que a ma-
yor longitud existe una mayor absorcin
de esfuerzos por rozamiento (efecto fuste)
y un menor efecto punta (fig. 5).
Estudio comparativo entre la accwn del
yeso conformado sobre un segmento
seo fracturado y un pilote introdu-
cido en un medio de compacidad uni-
forme (1).
Para que los princIpIOs mecamcos ano
tedichos, figs. 3, 4 y 5, se cumplan en un
miembro fracturado con un yeso funcional,
fig. 6, la escayola deber ser de un per-
feccionado y selectivo contacto total que
ser distinto para cada paciente. La ana-
toma patolgica de la fractura y en es-

pecial el nivel y la atricin de las partes


blandas sern factores esenciales a tener
en cuenta. Cuando realizamos el contacto
total sobre un volumen determinado (nor-
malmente yesos cilndricos), mediante los
entrantes y salientes, la reduccin del vo-
lumen se traduce en un aumento de pre-
sin uniforme y en una ganancia de la
isotropa o de la compacidad a lo largo
de todo el medio. De esta forma obtene-
mos las condiciones biofsicas buscadas.
Por supuesto la presin dentro del yeso
conformado nunca superar los valores que
puedan originar problemas vasculo-nervio-
sos estando el miembro en reposo (tono
muscular).
Durante la funcin del miembro frac-
turado (movilidad activa, carga asistida,
etctera) los valores de la presin en el
FIG. 5. - A mayor longitud. mayor absorcin de esfuerzos por rozamiento y menor efecto
punta.
Efecto fuste
Efecto punta J.
I

n
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ZONA .sIN MCWElJ1VS
FLI!crORIi'S
DIAGRAMA DE ESFUERZOS DE
COMPRESfON y DE TRACCION
oSIN COMPItES/ON
y SIN rRACC/ON
'?









TRANSMISION DE FUERZAS POR
ISOBARAS DE PRESION
t
DIAGRAMA DE ABSORCION DE
MOMENTOS FLECTORES

-T--
Q


h
Q


DIAGRAMA DE ASSORCfON
DE ESFUERZOS DE COMPRESION
y TRACCION POR ROZAMIE:NTO
<;,:)

FIG.6.
400 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
interior del brace pueden alcanzar en las
zonas de absorcin magnitudes que segn
SCULLY varan entre 30 mm. Hg. y 260 mi-
lmetros Hg. Creemos que incluso pueden
ser ms intensos pero nunca en nuestra
casustica han representado una noxa al
ser intermitentes (11).
Las contracciones musculares isotni-
cas e isomtricas y la marcha asistida po-
tencian la accin estabilizadora del brace
por aumento de la compacidad del medio;
por incrementar la absorcin de los esfuer
zos de compresin y de traccin por el
mayor rozamiento; por una mayor absor
cin de los momentos Rectores a niveles
relativamente cortos. Todo ello viene repre-
sentado esquemticamente en los diagra-
mas de la fig. 6, donde observamos en
primer lugar unas zonas de absorcin de
esfuerzos, que son los extremos proximal
y i ~ t l del miembro inferior, y una zona
central sin compresin y sin traccill) e
incluso sin momentos Rectores. La zona
central cercana a la rodilla ser el segmen-
to de mxima e s t a b i 1ida d biomecnica.
Idealmente sern zonas en descarga y sin
momentos Rectores, estos tan perjudiciales
para la osteognesis. A estos niveles exis-
ten otros factores de estabilidad: ser zonas
de mayor seccin sea, existencia de la
conminucin, etc., que originan amplias
superficies de contacto que para una ten-
sin determinada en el interior del brace
aumenta la fuerza de rozamiento, y por
lo tanto la estabilidad (fig. 7).
Existe una zona intermedia, llamada de
estabilidad aceptable)) que comprende
desde el lmite de la anterior hasta donde
termina la absorcin de los momentos Rec-
tores. La existencia permanente del efecto
punta hace que los estmulos de compre-
sin originen unos amplios callos peris-
ticos con osificacin lamelar perifrica y
abundante formacin de cartlago en zonas
medias y yuxtacorticales.
Niveles superiores en fmur e inferio-
res en tibia se definen como zonas de pre-
caria estabilidad, con grandes momentos
Rectores que actan colocando al fmur
fracturado en una actitud de varo. De tra-
tarse mediante brace las fracturas a estos
niveles aparecer en el fmur un callo pe-
FrG. 7. -A. By c.
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 401
ristico en el lado de la concavidad (me-
dial) con zonas de osificacin de hueso
trenzado cuyo puente de existir, sufrir
peridicas roturas, llegando al final al ago-
tamiento condrognico abocando a una
desd:iferenciacin celular f o r ma d o r a de
fibras. En el lado de la convexidad del
fmur (antero . externa) no aparece callo
peristico por ser la cortical con movilidad
ms grosera en el plano perpendicular al
eje longitudinal del hueso.
En el centro de la fig. 6 se representa
la distribucin de la carga por lneas is-
baras. Todo lo expuesto se basa en las le
yes fsicas y en una biomecnica compro-
bada en banco de trabajo, pero en condi-
ciont:s ideales; no obstante, nos sirve para
explicar lo que clnicamente hemos visto
en el transcurso de las curaciones de nues-
tros enfermos, que actualmente representa
una casustica tan importante como la de
otros autores americanos (9, 10, ll, 12,
13).
"La movilidad controlada"
y la osteognesis
La abrumadora casustica que conta-
mos hoy de los tratamientos funcionales
para la curacin de las fracturas mediante
braces de contacto total ratifican segn sus
autores (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 15, 17, 23,
24, 25, 27) que la movilidad controlada
en el foco de fractura no slo favorece la
osteognesis sino que la estimula y alienta.
Los trabajos experimentales de RHINELAN-
DER sobre el foco de fractura, en perros
adultos con escayolas que permitieron la
carga precoz, nos muestran en sus micro-
angiografas que la movilidad controlada
es productora de un gran callo peristico
cartilaginoso surcado por una amplia red
vascular de origen predominantemente me-
dular y con amplias conexiones con los
vasos peristicos y con los vasos de las
partes blandas perifracturarias (figs. 8 y
9)_ Cuando la movilidad es incontrolada
:Ei'IG. 8. - Microangiografia de una fractura a la duodcima semana del trata-
miento ortopdico con carga. Reduccin con engranamiento de los fragmentos.
Amplia conexin entre la vascularizacin de la arteria medular, arterias peris-
ticas y de las arterias de las partes blandas perifracturaria:.
402
,REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
Fra. 9. - La funcin del miembro fracturado tratado mediante el yeso conformado,
conlleva un acmulo de seales o estmulos que inciden sobre las diminutas anasto-
mosis vasculares recin creadas en el foco de fractura entre las arterias medular,
peristica y de los tejidos perifracturarios, repercutiendo en la concentracin de sus-
tancias nutritivas, de electrolitos y cambios de la tensin de O. y del pH en el sentido
alcalino. Observar el detalle invasivo de la arterIa medular.
u originada por momentos f1ectores, la ar-
teria medular no lograr atravesar la 'lnea
de fractura. Los intentos de conexin vas-
cular interfragmentaria se harn a costa
del lado ms estable de la fractura (char-
nela) pero al tratarse de finos capilares
arteriales sufrirn frecuentes roturas, ter-
minando el poder invasivo capilar por ago-
Fra. 10. - El callo seo funcional se rige por los princlplos biomecnicos determi-
nando la orientacin de las trabculas seas de acuerdo con las leyes de Wolff de
adaptacin funcional a las lneas de traccin y presn.
F. FERNNDEZ y OTROS. - c T U ~ s llEL MIJ;;MBRO INFERIOR
.. 403
FIG. 11. - Fractura supraintercondilea de fmur izquierdo, fractura trimaleolar del tobillo
derecho, ambas tratadas mediante yesos conformados. Exista asociada una fractura de
rtula derecha tratada mediante hemipatelectoma. El paciente, de 55 aos de edad,
inici la carga con los yesos de compacidad uniforme a las tres semanas del accidente.
Por su grave estado general el tratamiento de urgencia fue la colocacin de traccin
en frula de Thomas, y la reduccin "aceptable" de la fractura de tobillo. El tiempo de
yeso funcional fue de cinco semanas. El perodo de readaptacin fue de cuatro semanas.
Fue dado de alta sin secuelas.
tarse, tanto por parte medular, o peristica.
Los estmulos de presin y traccin (le.
yes de WoHf) harn que el callo cartilagi.
noso inicie su osificacin lamelar en las
zonas ms alejadas del eje seo para des-
pus avanzar la osificacin desde la peri.
feria al centro (fig. 10).
La movilidad controlada que ocurre
dentro del brace es originado por el cam
bio alternante reposo - funcin. reposo, que
hace que la compacidad de las partes blan-
das sea uniformemente cambiante. La mo
vilidad controlada tendr valores medios
en el miembro superior e inferior a la mo-
vilidad activa. Ser mximo en el miembro
inferior durante la marcha en la fase me
dia del paso, tomando valores minimos duo
rante la fase de oscilacin. En fracturas
con angulaciones superiores a los la 15,
se originarn momentos flectores que alteo
rarn la metaplasia cartilaginosa hacia la
osificacin lamelar.
El yeso conformado funcional
como factor de desinhibicim)
Los corpsculos sensoriales de inhibi-
cin de Golgi descargan impulsos inhibi-
torios cada vez que la tensin muscular
rebasa su umbral de estmulo (epicondi
litis, esguinces, etc.). Obran como un freno
FIG. 11.-B.
404 Rl';VISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
de emergencia para impedir nuevos aumen-
tos de tensin muscular. En todo fractu-
rado durante el perodo agudo, incluso es-
tabilizada la fractura mediante osteosnte-
sis, se crean inhibiciones similares que slo
permitiran una funcin activa muy res-
tringida.
Nuestra experiencia clnica con los ye-
sos funcionales en los pacientes con frac-
turas agudas que permitieron a los pocos
das una total funcin indolora del seg-
mento afecto, parece demostrar que el bra-
ce protege a los corpsculos de Golgi ubi-
cados en el tejido conectivo de los mscu-
los y en los tendones, y estos no actan.
Una nueva situacin funcional se ha crea-
do, siendo la contraccin muscular similar
a la normal e indolora. Animados por los
resultados se extendi el uso del brace a
los esguinces graves e incluso a las gran-
des heridas (por asta de toro). Los resul-
tados nos han sorprendido no slo por la
evolucin de la herida, sino por permitir
a los pacientes la funcin del miembro
(carga precoz en las heridas de pierna y
del muslo).
FIG. H.-C.
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 405
Fuera de nuestra casustica sistemati-
zada del tratamiento funcional mediante
brace en las fracturas de tobillo, tenemos
una serie de pacientes polifracturados, que
por diversas razones se trat la fractura
de tobillo con maniobras ortopdicas que
no ohtuvieron buenas reducciones. A las
4 6 semanas del accidente agudo fueron
tratados mediante el brace con articulacin
de tobillo y carga a las 24 horas. La con-
solidacin en la actitud de reduccin inad-
misible biomecnicamente sobrevino a las
6 semanas de tiempo medio. La movilida.d
fue excelente excepto en los casos de exis-
tencia de topes seos. La marcha desde
la colocacin del brace fue siempre indo-
lora. JLa osteoporosis no apareci ni otras
alteraciones trficas tan frecuentes en estas
fracturas (fig. 11, e).
Conclusiones finales
El principio de la compacidad unifor-
me aplicado a la confeccin de los yesos
funcionales de contacto total, es el factor
que explica todos los fenmenos de esta-
bilidad fracturaria y permite la funcin
activa del miembro afecto.
El efecto hidrulico como factor de es-
tabilidad debido a la incompresibilidad de
los lquidos no es suficiente explicacin
biomeenica.
En los yesos de compacidad uniforme,
s que existe el principio de Pascal al
aumentar la presin en cualquier punto
por la accin de la contraccin muscular,
dicha presin se transmite con igual inten-
sidaden todas las direcciones, por lo que
la estabilidad de la fractura est asegu-
rada.
El efecto de rozamiento que se crea en
los fracturados del miembro inferior con
brace, explica la absorcin de esfuerzos de
compresin y de traccin, y la absorcin
de los momentos flectores.
Biomecnicamente se definen los nive-
les fracturarios estables (las zonas cercanas
a la rodilla) y los inestables (un tercio
proximal del fmur y un tercio distal de
tibia). Existe una zona diafisaria del fmur
y de la tibia con estabilidad aceptable.
La obtencin de la compacidad unifor-
me depender especialmente de las condi-
ciones fsicas de las partes blandas (in-
tensidad de la atricin, existencia de volu-
minoso hematoma, etc.).
La movilidad controlada en el foco
de fractura originado por la funcin del
miembro con yeso conformado, f v o ~ r e e
la osteognesis con la produccin de
un gran callo pe ri stic o cartilaginoso
surcado por una amplia red vascular de
origen predominantemente medular y con
amplias conexiones con los vasos peristi-
C08 hipertrofiados y con la red vascular
muscular perifracturaria.
El yeso conformado funcional es un
excelente factor de desinhibicin, permi-
tiendo a los fracturados una funcin mus-
cular rentable e indolora.
Tcnica del tratamiento ortopdico -funcional para las fracturas de tibias
(18, 19, 20, 21, 22, 25)
A. Reduccin de la fractura e inmo-
vilizacin mediante calza de yeso confor-
mada.
B. Confeccin del yeso corto funcio-
nal, tipo PTB, con carga precoz.
C. Confeccin del brace de Polyform,
tipo PTB, con carga precoz.
A) El fracturado bajo anestesia gene-
ral o sedacin se colocar en decbito su-
pino sobre una mesa de yesos o de explo-
406 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
raclOn, con la pierna fracturada suspen-
dida por un lado de la mesa. Almohadillar
la pierna mediante algodn prensado (fi-
gura 1), e iniciar el escayolado desde la
3
raz de los dedos en sentido proximal hasta
el polo inferior de rtula (fig. 2).
Se usarn a ser posible las vendas de
15 cm. de ancho para evitar la aparicin
de anillos de sobrepresin. La presin de
la venda ser lo justo para no alterar la
reduccin obtenida por el mdico. Duran-
te el tiempo de fraguado de la escayola el
traumatlogo realizar los tres puntos de
apoyo que estabilicen la reduccin y en
el momento justo del endurecimiento de
la escayola har las maniobras de con-
formacin.
La tcnica para la conformacin es si-
milar a la que realizaremos en el yeso cor-
to y en el brace de Polyform, y consiste
en la formacin de los entrantes y salien-
tes en zonas preestablecidas: (lig. 4).
Entrantes (rayado)
- Porcin superior masa muscular de!
trceps.
- Discreta insinuacin sobre el ten-
dn rotuliano.
- Presin de abajo arriba con el ta-
ln de la mano sobre el cndilo tibial
medial.
- Depresin a lo largo de la membra-
na intersea, sobre todo a nivel del foco
de fractura.
Salientes (punteado)
- Cresta tibia!'
- Cabeza de peron.
- Tendones flexores de la rodilla, b-
L:eps y los isquiotibiales.
Seguidamente se extiende la rodilla y
se prosigue e! escayolado de los dos tercios
distales del muslo, adaptando durante el
fraguado las palmas de las manos por en-
cima de los cndilos femorales con el fin
de aplanar las caras lateral y medial de!
tercio distal del muslo. Se respetarn los
salientes a nivel de los tendones flexores
de la rodilla (lig. 3).
El paciente permanecer 24 - 48 horas
en reposo, realizando slo las contraccio-
nes isomtricas del msculo cudriceps y
la movilidad activa de los dedos del pie.
Al tercer da podr iniciar la deambula-
cin asistida en descarga con la ayuda de
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 407
muletas o bastones y con alza en el zapato
contralateral.
En los casos en los que la estabilidad
fracturaria sea nula, con acortamiento post-
fracturario excesivo y con gran atricin
de partes blandas o hematoma voluminoso,
etctera, se incluirn dos clavos de Stein-
man, uno a nivel de metfisis de tibia y
otro a nivel de calcneo.
Este perodo de inmovilizacin es va-
riable y est determinado por el tipo de
la fractura y la mayor o menor afectacin
de las partes blandas. Normalmente es de
2 a 4 semanas. Antes de pasar a la si-
guiente fase (B) o de confeccin del yeso
corto, se bivalva el yeso largo, para poder
observar la cara anterior del miembro
fracturado y detectar la presencia de sig-
nos inflamatorios (edema, flictenas, etc.).
De ser as, se demorar la colocacin del
yeso tipo PTB. No realizar ningn intento,
por delicado que sea, de mover el foco de
fractura, pues determinara la rotura de
los capilares medulares y de las conexio-
nes con la vascularizacin peristica y de
las partes blandas perifocales.
En este momento el mdico observar
el ltimo control radiogrfico y decidir
las maniobras reductoras si se precisaran.
Se iniciar el vendaje por debajo de los
B) Confeccin del yeso corto funcional
tl:PO PTB
Bivalvado el yeso largo, colocaremos al
paciente sentado sobre la mesa de yesos o
de exploracin, es decir, con la cadera y
rodilla en flexin de 90 y animaremos al
paciente a relajarse al mximo. Limpieza
de la piel mediante una gasa mojada en
alcohol. Para prevenir el edema distal se
colocar un vendaje elstico que abarcar
desde la raz de los dedos hasta dos pul-
gadas por encima de los malolos. Cubrir
la pierna y rodilla de una calceta doble.
A nivel de tobillo y de hueco poplteo se
darn unas vueltas de algodn con el nico
fin de recortar con ms comodidad y se-
guridad los bordes de la escayola en las
fases finales.


:.::
.. '
.'.
'.'
I
.D
Frontal
4
Posterior
408 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
malolos siguiendo proximalmente hasta
el polo inferior de la rtula.
Al igual que con el yeso largo con-
formado, durante el fraguado del yeso se
realizarn los tres puntos de apoyo si fuera
necesario, pero siempre deben hacerse las
(conformaciones (entrantes y salientes)
en ~ zonas preestablecidas (fig. 4), y en
el momento preciso, en los instantes antes
de endurecerse el yeso.
Para confeccionar las aletas laterales
condilares se extender la rodilla y se ini-
ciar de nuevo el escayolado hasta por en-
cima de los cndilos femorales. Durante el
fraguado del yeso se conformar para ob-
tener un contacto total. Por ltimo recor-
tar los bordes de las porciones proximal
y distal, de manera que la rodilla pueda
6
realizar una flexin minima de 90 y que
el tobillo tenga una movilidad flexo-exten-
sora similar al del lado sano (ver fig. 5
los bordes proximal y distal de la esca-
yola).
Slo resta colocar la articulacin me-
cnica de tobillo con cazoleta de poli pro-
pileno. Asegurarse que haga un perfecto
contacto con el taln. El enfermo podr
iniciar la deambulacin asistida a las 24
horas de la colocacin del yeso corto, y
llevar este yeso corto funcional durante
dos o cuatro semanas.
C) Confeccin del brace de Polyform,
tipo PTB con carga precoz.
Con el paciente sentado, bivalvar el
yeso tipo PTB, mediante la sierra elctri-
ca. Limpieza de la piel usando una gasa
con alcohol. Cubrir la pierna con una cal-
ceta doble.
Medir el permetro de la pierna en su
tercio proximal y por encima de los ma-
lolos. Tomar la longitud desde el tubrcu-
lo del adductor al malolo tibial. Estas
medidas se transportarn a una plancha de
Polyform perforado (fig. 6).
Obtenido el patrn de Polyform con
cierto exceso de material se comprobar
sobre el enfermo la longitud. Sumergir el
plstico durante dos o tres minutos en
agua a 70 centgrados y secarlo despus
sobre una toalla. La bondad del material
hace que se pueda comprobar de nuevo
si el patrn obtenido es el adecuado, y si
es en exceso se podr recortar fcilmente
con unas tijeras el sobrante.
Al adaptar el plstico sobre el paciente,
ste colaborar con sus manos sujetando
la porcin superior condilar, mientras que
el tcnico va adaptando el plstico pegn-
dolo por contacto en varios puntos (cada
3"). De ser aceptable pegar el resto por
contacto o ayudndose mediante una diso-
lucin especial. De haber quedado alguna
arruga, se puede qutar, exagerndola con
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 409
,
,
,
\ . . . . . . . ~ ....... 1I
~
tJC
B
8
* * *
La segunda fase (B) de todo tratamien-
to funcional, es decir, el yeso corto fun-
eiente el PTB brace de plstico se calcula
en unas siete semanas, aunque es el m-
dico que realiza el tratamiento el que lo
tiene que indicar en cada caso.
En las fracturas del tercio distal de ti-
bia y peron y de tobillo, de usarse el
mtodo funcional, se prescindir de las
aletas condilares, usndose escuetamente el
botn funcional.
habr sumergdo previamente en agua a
70" C.
La rigidez del Polyform permite con
toda seguridad que el enfermo pueda rea
lizar la deambulacin al terminar su colo-
cacin. El tiempo medio de llevar el pa-
e
los dedos y seguidamente recortndola con
instrumento afilado.
Recortar todos los bordes para que el
brace quede perfecto y cubrir toda la pier.
na desde los tobillos hasta los cndilos con
una venda elstica humedecida en agua
fra y con una tensin firme y constante.
En este momento se realizarn las manio-
bras de conformacin)) para la perfecta
obtencin del contacto total en toda la ex
tensin de la pierna. La rodilla durante los
ltimos segundos de endurecimiento del
Polyform se mantendr en extensin.
A los tres minutos el Polyform est r-
gido y mantendr la forma que le hemos
imprimido. Revisar que la movilidad de
la rodilla sea como mnimo de 90, y nor-
mal la del tobillo. Seguidamente se colo-
car la articulacin de tobillo de polipro
pileno (fig. 5) que se sujetar al brace
mediante una tira de Polyform que se
410 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
cional, tiene su razn de ser para algunos
autores, en la seguridad que ofrece la gran
experiencia que se tiene en el manej o de
la escayola. Otros autores como A. SAR-
MIENTO, que posee un excelente equipo en
su unidad de braces, slo usa la escayo-
la durante la fase aguda (A), pasando di-
rectamente al brace de plstico. En nuestra
experiencia el uso del Polyform siempre
ha sido satisfactorio, aunque se ha siste-
matizado selectivamente para la confeccin
del minibrace de antebrazo y del brazal
funcional. En el miembro inferior confec-
cionamos la musIera funcional, en todos los
casos de retardo de consolidacin o pseu-
doartrosis en el que el tratamiento se pre-
vee de larga duracin.
Tcnica del tratamiento ortopdico=funcional
para las fracturas del tercio proximal de la
tibia (fig. 7 A Y B) (2, 11) Y en las osteo=
tomas suprauberositarias (fig. 7 e)
A) Reduccin de la fractura en acti-
tud de varo, valgo u ortomtrica segn la
anatoma patolgica de la fractura y del
criterio del traumatlogo, e inmovilizacin
mediante la calza de yeso almohadillada
conformada. En los casos de gran con-
minucin y hematoma es aconsejable se
realice una ancha frula posterior y ven-
daje compresivo en prevencin de posibles
complicaciones vsculo-nerviosas.
Este perodo dura el tiempo que tardan
en desaparecer los signos clnicos agudos,
por lo que pueden variar entre 5 das y
3 semanas.
Las conformaciones no deben ser ex-
ceSIvas por tratarse de fracturas muy es-
tables.
B) Confeccin del yeso PTB + mus-
Iera, articulados: La tcnica es similar a
la usada en las fracturas diafisarias de ti-
bia, aadiendo la confeccin de una mus-
Iera corta funcional conformada, la cual se
articula con el brace de la pierna mediante
una articulacin mecnica policntrica, con
la angulacin correctora que estime el trau-
matlogo (fig. 8).
Colocada la articulacin de tobillo de
polipropileno, y tras un comps de espera
de 24 horas, el paciente iniciar la carga
asistida con bastones.
La consolidacin de las fracturas a es-
tos niveles es rpida debido a las presiones
controladas que se ejercen en estas zonas
de tejido esponjoso, por lo que slo en
contadas ocasiones es necesario confeccio-
nar el brace de Polyform. Razones higi-
nicas, sociales o de intolerancia del yeso
obligan a hacer uso de los plsticos. En
otras ocasiones hemos prescindido del yeso,
a semej anza de A. SARMIENTO Y de la fase
aguda hemos pasado a la confeccin del
brace de plstico.
Tcnica del tratamiento ortopdico-funcional en las fracturas del fmur
(10, 17, 18, 19, 21, 25)
A: Tratamiento de la fase aguda re-
duccin y/ o de la fractura.
B: Confeccin del isquiopdico funcio-
nal, conformado, articulado (QTB).
C: Confeccin del QTB de plstico a
baja temperatura (Polyform).
A) En las fracturas que consideramos
estables (t,ransversas, oblicuas cortas, con-
minutas, etc.) y en las abiertas tipo 1 y
a veces las del tipo II estables, procedere-
mos a la reduccin inmediata e inmovili-
zacin mediante un isquiopdicoalmoha-
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 411
dillado conformado o mediante la frula
de Thomas de traccin fija (figs. 9 y 12, B).
En las fracturas que consideramos in-
estables (oblicuas largas, ,espiroideas con
tercer fragmento, multifragmentarias, etc.)
y en las abiertas del tipo III, procedere-
mos a la colocacin de una traccin trans-
esqueltica en frula de Braun, (fig. 10) o
de Thomas (traccin-suspensin) (fig. 11).
En los lactantes se aplicar un calzn
en postura fetal (banda plvica + musIera
conformada). En los nios de 1 a 2 aos
estar indicado la colocacin ,de la traccin
percutnea a lo Bryant (fig. 12, A).
En edades superiores, de 3 aos en ade-
lante, usaremos en las fracturas inestables
la traccin supracondilea (90 x 90) o
cualquiera de las modalidades empleadas
en los adultos. En las fracturas estables del
nio y adolescente, se han obtenido exce-
lentes resultados, cuando despus de la
reduccin bajo anestesia a la llegada del
enfermo al hospital, ha sido estabilizada la
frac'tura mediante un isquiopdico confor-
mado almohadillado. Este mtodo reduce
por completo las incomodidades para el
nio y sus familiares y los dias de estan
cia en el hospital.
Este primer periodo de tratamiento tie
ne una duracin aproximada de 2 a 6 se
manas, es decir, el tiempo durante el cual
se obtiene la estabilidad intrinseca de la
fractura.
B) Confeccin del isquiopdico fun-
cional, conformado, articulado:
- Paciente en decbito supino o se-
destacin.
- Vendaje compresivo elstico en pie
y tobillo.
11
--
~ _ ~ ,
- Rodillera elstica.
- Calceta doble hasta la raiz del
muslo.
- Seleccionar el encaje o el confor-
mador cuadrangular segn la distancia en-
tre el tendn de los msculos adductores
y la tuberosidad isquitica (fig. 13).
- Almohadillar el tobillo y la rodilla.
Esto facilitar posteriormente el recortar
los bordes de la escayola en las zonas arti-
culares.
Primera fase. - Enyesado ininterrum-
pido desde el tobillo hasta los cndilos fe-
morales. Esperar unos instantes hasta la si-
tuacin de endurecimiento del yeso para
realizar la conformacin de la pierna
(ver tcnica de PTB).
Segunda fase. - Enyesado ininterrum-
412
REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
pido desde los cndilos hasta la unin con
el quinto proximal del muslo, en los casos
de fracturas supracondleas o diafisarias
bajas. Durante el fraguado se realizarn
los tres puntos de apoyo conectore3 si fue
ra necesario. Cuando vaya a endurecerse
el yeso se realizarn las conformaciones:
presin lateral externa y presin medial;
salientes a nivel de los flexores de rodilla
(bceps y msculos squiotibiales).
Tercera fase. - Enyesado de la porcin
proximal del muslo mediante cuatro o seis
capas de yeso. Seguidamente colocar el
conformador de plstico o el regulable
flexible para que este segmento adopte la
forma cuadrangular con los entrantes y
salientes y as obtener una compacidad
uniforme en la raz del muslo. Hay autores
que incluyen el conformador de plstico o
de escayola prefabricado en el enyesado
(fig. 13). En las fracturas del tercio medio
o algo ms proximales las fases segunda y
tercera se fusionan en una.
Cuarta fase. - Colocacin de la articu-
lacin mecnica de rodilla, policntrica. El
eje debe estar a nivel del tubrculo del
adductor. Otras referencias ser a 2'6 cm.
de la interlnea articular o a nivel medio
del cuerpo de la rtula (fig. 14). Lateral-
mente, el eje estar en el punto medio de
la rodilla, si no contamos el espacio que
ocupa la rtula, que es aproximadamente
de un tercio. Abriremos en el yeso dos
ventanas laterales para las articulaciones
mecnicas policntricas (figs. 14 y 15).
Una vez alineadas y con un excelente para
lelaje, auxiliados por el alineador (fig. 16),
se fijarn las pletinas proximales y dis-
tales.
Abrir las ventanas anterior y posterior,
B A
CUlIPRICEP.s
e
13
I EQuIQTIBiAl..E:S
8
I
I
I
G1.un:O MAYOR.
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 413
- Adaptar al muslo una banda de Po
lyform previamente calentada a 70. El
plstico se pegar por contacto al encaje
cuadrangular. De esta forma obtendremos
A
LM
.'EJe-
M.LllCO
A
A
15
16
LE
C) Confeccin del QTB de plstico a
baja temperatura (Polyform).
- Seleccionar un encaje de Polyform
de acuerdo con la medida AP (fig. 13, A
y B) Y ajustarlo al paciente en la raz del
muslo, auxilindonos con dos finas tiras de
esparadrapo cerrando la abertura latero
externa.
- Cerrar la abertura externa con una
tira de Polyform calentada con agua a
70.
segn el dibujo adjunto (figs. 14 y 15), Y
al retirarlas comprobar la movilidad de
la rodilla, que ser como mnimo de O" a
90. Es muy importante que la rodilla pue-
da extenderse totalmente, para as poder
iniciar a las 24 horas la marcha asistida.
Una actitud en flexo originar una marcha
precaria y futuras secuelas a la extensin
activa en las siguientes semanas.
Quinta fase: Colocacin de la articu-
lacin de polipropileno en el tobillo. Ase
gurarse que la planta del pie haga con
tacto con la cazoleta.
Antes de pasar el enfermo a su habita
cin revisar con cuidado que la movilidad
pasiva de las articulaciones (cadera, rodi
lla y tobillo) no puedan ser bloqueadas por
topes duros de escayola. Desde este mo
mento al paciente le debe ser permitida la
sedestacin.
Sexta fase. - Marcha asistida con baso
tones a las 24 horas de la colocacin del
isquiopdico conformado (QTB).
El yeso QTB se llevar durante un pe
riodo de tiempo de 4 a 6 semanas. Con
sideraciones: Si por cualquier causa, al
terminar la tercera fase, observamos que
la fractura ha quedado con una angulacin
menor de 20, las gypsotomas correctoras
sern siempre de apertura y a ser posible
se demorar la colocacin de las articula
ciones mecnicas de rodilla durante unos
das, aunque al enfermo se le permita la
carga asistida a las 24 horas.
414
REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
una musIera que abarcar desde la raz
del muslo hasta la rtula. Para obtener una
buena conformacin y un rpido endure-
cimiento del plstico, con venda elstica
humedecida en agua fra, antes vendare-
mos el muslo y despus realizaremos las
presiones necesarias en las zonas preesta-
17
A
blecidas (similar tcnica que la realizada
con escayola).
- Confeccin de un brace corto con-
formado de Polyform en la pierna.
- Colocacin de las articulaciones me-
cnicas de rodilla y tobillo, las cuales se
sujetarn al brace mediante tiras de Po-
lyform, calentadas previamente en agua
a 70".
El paciente podr iniciar la marcha el
mismo da de la confeccin del brace de
Polyform (fig. 17).
La precocidad en instaurar este tercer
perodo depende de la experiencia en el
manejo de los plsticos y de razones de
higiene y confort para el enfermo. En los
casos de perodos largos de tratamiento
(retardos, pseudoartrosis, fracturas asocia-
das a infecciones crnicas, etc.) el brace
de Polyform tiene indicacin selectiva.
La musIera o brace corto de fmur
Es una ortesis de plstico que envuelve
al muslo desde la interlnea articular de la
rodilla, hasta la raz del mismo. Es una
ortesis de contacto total por lo que la
superficie o envoltura de plstico deber
tener entrantes y salientes para que se
adapte perfectamente, y en todo momento
a toda la extensin del muslo. Para su con-
feccin, si no podemos disponer de los mo-
delos prefabricados, se iniciar con el es-
cayolado del muslo. Tomado el encaje se
realizar un positivo de yeso sobre el cual
se har la rectificacin siguiendo los prin-
cipios protsicos para la obtencin de un
encaje para amputados por encima de la
rodilla. Obtenido ste se proceder a la
confeccin de la ortesis mediante un pls-
tico de polipropileno a alta temperatura.
Al ser la rodilla una zona prcticamen-
te desprovista de masas musculares, es po
sible liberarla sin detrimento del efecto
hidrulico y de la accin de zuncho con
seguido en el muslo, por la accin del con
tacto total.
Aparentemente la musIera es igual que
la parte superior del isquiopdico funcio
nal.
Las diferencias mecnicas son:
l. Ser una o rte s i s de plstico con
abertura longitudinal anteroexterna, que se
cierra mediante tiras de Velcro.
2. No llevar ningn tipo de articula-
ciones mecnicas, ni pletinas que se extien-
dan hasta el tobillo o la planta del pie
con el fin de controlar una movilidad ro-
tacional perniciosa o con intencin de li-
berar parte de su carga.
3. La forma de la musIera en su ter-
cio distal sigue tambin los principios de
los yesos de contacto total, conformndose
F. FERNNDEZ y OTROS. - FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR 415
muy bien a nivel de los cndilos femora-
les, y efectundose una perfecta adaptacin
con entrantes y salientes a nivel postero-
medial (hamstring) y pastero-externo (b-
ceps).
Las diferencias funcionales son:
l. La musIera de plstico es ms hi-
ginica que el isquiopdico funcional de
escayola en los casos de fracturas abiertas
o con infeccin postoperatoria tras el fra-
caso de la osteosntesis.
2. La musIera absorbe la carga que
se transmita por las paredes de un isquio-
pdico funcional articulado, en beneficio
de una mayor actividad msculo-vascular
del callo externo fracturario, logrando un
mayor impulso osteognico. Tambin se
elimina con la musIera la existencia del
apoyo isquitico como factor de descarga
que a veces se obtiene sin intencin de
buscarlo al confeccionar un QTB de es-
cayola.
La musIera slo debe ser usada cuando
el callo de fractura ha superado la fase de
estabilidad intrnseca, y radiogrficamente
se comprueba la existencia de un puente
seo en una de las proyecciones.
El nivel ptimo de lnea de fractura es
el diafisario, es decir, en los tres quintos
medios, no aconsejndose en los casos con
angulaciones fracturarias en varo mayor
de ISo. Actualmente se est usando siste-
mticamente en:
-- Retardos de consolidacin de ms
de 6 meses de evolucin.
-- Fracturas infectadas con ms de 3
meses de evolucin.
-- Refracturas con ms de 2 meses de
evolucin.
-- En las extracciones de material de
osteosntesis (placas condilares, rectas, et-
ctera).
-- Despus de un precario montaje de
osteosntesis.
- En las pseudoartrosis de fmur des-
pus de realizar el aporte biolgico y de-
corticacin y un perodo prudencial (4 a
6 semanas).
.- En las. fracturas agudas despus de
haber llevado un isquiopdico funcional
durante 4 a 7 semanas.
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