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Ginecologa - 3 EXAMEN
!ndro4e de As?er4an: %s la
presencia de ad,erencias
intrauterinas& tambin llamadas
sine"uias&
%s m)s frecuente en mu$eres con
antecedente de dilatacin y le'rado&
especialmente en el contexto de una
infeccin y embarazo tambin mu$eres
con un dispositivo intrauterino .A>*/
complicado con una infeccin. %n el
interro'atorio con frecuencia se
descubre la reduccin posoperatoria
repentina del 1u$o menstrual o incluso
amenorrea. %l tratamiento comprende la
lisis ,isteroscpica de las ad,erencias.
Tcnicas "adiogr;Bcas A <uir3rgicas
5ara 9alorar las estructuras
5l9icas:
%xisten cinco mtodos principales para
valorar la anatom(a plvica:
#/ ,isterosalpin'o'raf(a&
2/ eco'raf(a transva'inal con o sin
solucin salina& ;/ ,isteroscopia&
5/ laparoscopia y
/ resonancia ma'ntica de pelvis
a/ +isterosal5ingografa@+!G/:
%ste estudio radio'r)fco valora la
forma y tamao de la cavidad uterina&
adem)s de def nir el estado de las
trompas de +alopio. 3or lo 'eneral& la
,isterosalpin'o'raf(a se lleva a cabo
entre los d(as cinco y #0 del ciclo.
Aurante esta poca& la coa'ulacin
intrauterina "ue puede blo"uear el 1u$o
tubario o dar la impresin falsa de una
anomal(a intrauterina es m(nima.
4dem)s& la mu$er no ,a ovulado ni
concebido. 3ara llevar a cabo este
estudio& se administra medio de
contraste yodado a travs de un catter
colocado dentro del -tero.
1/ Trastornos tu1aricos: La 9S7 tiene
una sensibilidad de <! y especifcidad
de @;! para dia'nosticar obstruccin
tubarica. 4ntes de iniciar el tratamiento
se debe realizar laparoscopia con
aplicacin de solucin con colorante
para confrmar el dia'nstico. La 9S7
tiene 'ran valor predictivo de
permeabilidad tubaria& pero es menos
efcaz para pronosticar una funcin
tubaria normal o la presencia de
ad,erencias plvicas.
c/ Patologa uterina:
*n plipo& leiomioma o ad,erencia
dentro de la cavidad blo"uea la difusin
del colorante& 'enerando un LdefectoM
intrauterino en la opacidad del colorante
en la radio'raf(a.
La ,isterosalpin'o'raf(a tambin
permite defnir las anomal(as con'nitas
del -tero. %stas anomal(as no provocan
esterilidad& pero al'unas veces se
acompaan de abortos u bitos& creando
un dilema en cuanto al tratamiento.
%n al'unos casos conviene tratar en
forma "uir-r'ica la anomal(a uterina a
fn de me$orar el resultado del
embarazo.
%l -tero con forma de N en la
,isterosalpin'o'raf(a corresponde a un
tabi"ue uterino o a un -tero bicorne. %n
estos casos& se debe valorar el contorno
externo del fondo uterino con una
resonancia ma'ntica& eco'raf(a de alta
resolucin o laparoscopia. Si el contorno
del fondo es uniforme& concuerda con el
dia'nstico de tabi"ue uterino. %sta es
una distincin importante& puesto "ue el
tabi"ue se puede extraer mientras "ue
el -tero bicorne no se trata.
d/ Ecografa:
La eco'raf(a plvica transva'inal
tambin es -til para defnir la anatom(a
uterina& en especial durante la fase
l-tea& cuando el endometrio en'rosado
act-a como medio de contraste para el
miometrio.
la eco'raf(a con solucin salina.S>S/
tiene sensibilidad de :! y
especifcidad mayor de O0!. Sus valores
predictivos positivo y ne'ativo son de 0
y O!& respectivamente& "ue es muc,o
mayor "ue el valor predictivo ne'ativo
de la 9S7. 4dem)s& la S>S es m)s
sensible "ue la 9S7 para defnir si un
defecto cavitario corresponde a un
leiomioma pediculado o a un plipo. La
limitacin principal de la S>S es "ue no
ofrece informacin sobre las trompas de
+alopio. La eco'raf(a con solucin salina
por lo 'eneral es menos dolorosa "ue la
9S7 y no re"uiere contacto con la
radiacin. 3or consi'uiente& constituye
la tcnica preferida para obtener
<
Ginecologa - 3 EXAMEN
informacin cuando no se necesitan
datos sobre permeabilidad tubaria&
e/ #a5arosco5ia:
0cnica ideal para realizar la valoracin
m)s precisa del apatolo'(a plvica. S e
inyecta colorante diluido a travs de una
c)nula en el cuello uterino o un catter
con 'lobo instalado dentro del -tero. S e
examina el derrame tubarico a travs de
laparoscopio. 3referible utilizar carm(n
en lu'ar de azul de metileno.
2uando la laparoscopia est) indicada&
tambin se puede realizar una
,isteroscopia mientras la paciente
permanece ba$o anestesia.
f/ +isterosco5ia:
%l mtodo principal para defnir la
presencia de anomal(as intrauterinas es
la valoracin endoscpica de la cavidad
uterina.
%actores del &uello 'terino
Las 'l)ndulas cervicales secretan moco
"ue normalmente es espeso e
impermeable a los espermatozoides e
infecciones ascendentes. La
concentracin elevada de estr'enos a
la mitad del ciclo cambia las
caracter(sticas de este moco& "ue se
torna poco espeso y el)stico.
%l moco cervicouterino fltra los
componentes "ue no son
espermatozoides del semen y forma
conductos "ue diri'en a los
espermatozoides ,acia el -tero 4dem)s&
este moco crea un reservorio para los
espermatozoides& permitiendo su
liberacin constante durante las
si'uientes 25 a :2 , y prolon'ando el
intervalo para la fertilizacin
Las anomal(as en la produccin de moco
son m)s frecuentes en mu$eres "ue ,an
sido sometidas a criociru'(a& conizacin
cervicouterina o una escisin con asa
electro"uir-r'ica .L%%3/ como
tratamiento de una citolo'(a va'inal
anormal. 0ambin se dice "ue las
infecciones cervicales repercuten de
manera ne'ativa sobre la calidad del
moco.
4l'unos de los microor'anismos
mencionados son Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis.
Prue1a 5oscoital
2onocida como Prue1a de
!i4s+u?ner& valora la presencia de
moco cervicouterino normal. Se pide a la
pare$a "ue ten'a relaciones sexuales el
d(a de la ovulacin. *nas ,oras despus
la mu$er se cita en el consultorio y se le
toma una muestra del moco
cervicouterino con una pinza o por
aspiracin. 2uando la concentracin de
estr'enos es elevada& el moco debe ser
abundante& el)stico y relativamente
transparente. Se debe extender m)s de
cm .Blancia/. 4dem)s& debe ,aber
cuando menos cinco espermatozoides
mviles por campo de alto poder& si bien
al'unos expertos consideran "ue la
presencia de un solo espermatozoide
mvil es sufciente. 4simismo& el n-mero
de otros tipos celulares& como clulas
in1amatorias& debe ser m(nimo. 4l
secarse& el moco forma un patrn de
,elec,o por la mayor concentracin de
sal a causa de los estr'enos elevados
antes de la ovulacin.
La causa m)s frecuente de una prueba
anormal es la cronolo'(a incorrecta.
2uando el moco es escaso y espeso& a
menudo denominado ?ostil& la
valoracin de la motilidad esperm)tica
es in-til y se debe repetir el estudio. 4
pesar de lo anterior& probablemente la
utilidad de la prueba poscoital es nula
en la mayor parte de los casos.
&A'!A! $E E!TE"I#I$A$ EN E#
6A"7N
Es5er4atognesis nor4al:
Los test(culos poseen dos funciones: la
'eneracin de clulas 'erminativas
maduras .espermatozoides/ y la
produccin de ,ormonas masculinas&
principalmente testosterona. Los t-bulos
semin(feros contienen espermatozoides
y clulas de soporte llamadas clulas
de !ertoli o clulas de !ustentaci0n.
Las clulas de Sertoli tienen uniones
frmes "ue forman una barrrera
,ematotesticular. %ste espacio avascular
dentro de los t-bulos semin(feros
prote'e a los espermatozoides de los
anticuerpos y toxinas& pero tambin
provoca "ue dependan de la difusin
:
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para obtener ox('eno& nutrientes y
precursores metablicos. Las clulas de
Leydi' se sit-an entre los t-bulos
semin(feros y se llaman tambin clulas
intersticialesP producen ,ormonas
esteroideas. Las clulas de Leydi' son
similares a las clulas de la teca del
ovario.
4 diferencia del ovario& el test(culo
contiene clulas 'erminativas "ue
permiten la produccin constante de
clulas 'erminativas durante la vida del
varn. %n el varn frtil& diariamente se
producen entre #00 y 200 millones de
espermatozoides
%l proceso empieza con una
espermato'onia diploide .5<&QN/& "ue
crece y se convierte en un
espermatocito primario. La primera
divisin meitica 'enera dos
espermatocitos secundarios y al fnal de
la meiosis se forman cuatro
espermatozoides maduros con un
cariotipo ,aploide .2;&Q o 2;&N/. Aurante
este proceso& se pierde la mayor parte
del citoplasma de los espermatozoides&
las mitocondrias "ue proporcionan
ener'(a se colocan en el centro del
espermatozoide y le aparecen 1a'elos
La produccin de espermatozoides tiene
una duracin aproximada de :0 d(as.
4dem)s& se necesitan de #2 a 2# d(as
m)s para "ue el espermatozoide sea
transportado ,acia el epid(dimo& donde
termina de madurar y se torna mvil. %s
importante tener en mente "ue& a causa
de este periodo tan prolon'ado& los
resultados de un an)lisis del semen
re1e$an lo "ue ,a sucedido en los
-ltimos tres meses y no en un solo
momento.
3ara fertilizar a un ovocito& el
espermatozoide del ser ,umano debe
sufrir un proceso conocido como
ca5acitaci0n)
La espermato'nesis normal depende
de una concentracin elevada de
testosterona. La ,ormona luteinizante
.L9/ proveniente de la ,ipfsis anterior
estimula la produccin de testosterona
en las clulas de Leydi' del intersticio
testicular. La +S9 aumenta los
receptores de L9 en
las clulas de Leydi'& contribuyendo en
forma indirecta a la produccin. 4dem)s
de la concentracin ,ormonal& el
volumen testicular re1e$a a menudo la
espermato'nesis y un volumen normal
es de# a 2 ml. de testosterona
La fertilidad masculina disminuye
li'eramente con la edad.
An;lisis del se4en:
3ara realizar esta prueba se pide al
varn "ue se absten'a de eyacular
durante dos o tres d(as y lue'o se
obtiene una muestra por masturbacin
en un recipiente estril. 2uando la
masturbacin no constituye una opcin&
la pare$a puede utilizar condones
especiales de silastic sin lubricantes.
%ste proceso tarda entre y 20 min y
permite realizar una valoracin m)s
precisa de los espermatozoides
contenidos en el l("uido seminal.
Lo ideal es analizar dos muestras de
semen a un intervalo de un mes.
6olu4en del !e4en:
*n volumen reducido del semen es
secundario a la recoleccin de una
muestra incompleta o a un intervalo de
abstinencia corto. Bo obstante& al'unas
veces si'nifca "ue existe obstruccin
parcial de los vasos deferentes o
eyaculacin retr'rada.
Se debe sospec,ar de eyaculacin
retr'rada en todo varn con diabetes
mellitus& lesin medular o antecedente
de ciru'(a prost)tica u otro tipo de
ciru'(a retroperitoneal. 4l'unos
f)rmacos& en especial los blo"ueadores
R contribuyen a este problema.
&uenta es5er4;tica:
%l varn puede tener una cuenta
esperm)tica
@
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normal& oli'ospermia .cuenta reducida/
o azoospermia .ausencia de
espermatozoides/.La oli'ospermia es la
concentracin K 20 millones de
espermatozoidesH mil& y una cuenta K
millonesHmil se considera 'rave. La
prevalencia de azoospermia es de casi
#!.& puede ser secundaria a obstruccin
de los conductos& llamada azoospermia
obstructiva& como la "ue ocurre en caso
de ausencia de conductos deferentes o
una infeccin 'rave.
Motilidad:
La 4otilidad reducida se denomina
astenos5er4ia. %n al'unos
laboratorios
se ,ace la distincin entre movimientos
r)pidos .'rados ; a 5/& lentos .'rado 2/
y no pro'resivo .'rado 0 a #/. La
motilidad pro'resiva total es el
porcenta$e de espermatozoides "ue
ex,iben movimientos anter'rados
.'rados 2 a 5/. La astenospermia se
atribuye a abstinencia prolon'ada&
presencia de anticuerpos
antiespermatozoides& infecciones
'enitales o varicocele.
La prueba de la tumefaccin
,ipoosmtica ayuda a distin'uir entre
espermatozoides muertos e inmviles. 4
diferencia de los espermatozoides
muertos& los vivos pueden mantener el
'radiente
osmtico.
Morfologa:
La morfolo'(a anormal se denomina
teratoCoos5er4ia. Iuc,os
laboratorios utilizan la clasifcacin
ori'inal en la "ue se considera una
morfolo'(a normal cuando m)s de 0!
de los espermatozoides carece de
defectos morfol'icos.
3ara sus criterios se debe analizar de
manera meticulosa la forma y tamao
de la cabeza& tamao del acrosoma en
relacin con la cabeza y las
caracter(sticas de la cola como lon'itud&
espiral y presencia de dos colas.
Los (ndices de fertilizacin son m)s
elevados cuando la morfolo'(a es
normal en m)s de #5!. %l (ndice de
fertilizacin disminuye en forma
considerable cuando la morfolo'(a es
normal en menos de 5!.
Anticuer5os anti es5er4atoCoides:
%s posible identif car anticuerpos
antiespermatozoides ,asta en #0! de
los varones& pero no se conoce su
repercusin sobre el semen. %stos
anticuerpos son m)s frecuentes despus
de una vasectom(a& torsin testicular&
biopsia testicular u otras situaciones
cl(nicas en las "ue se rompe la barrera
,ematotesticular. %n la actualidad se
cree "ue slo la >'7 o la >'4 ad,erida a
la cabeza del espermatozoide o su
porcin media son importantes para la
capacidad de fertilizacin reducida. %l
O
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an)lisis "ue se utiliza contiene
inmunoesferas "ue se mezclan con la
preparacin de espermatozoides. %stas
esferas se ad,ieren a los anticuerpos de
la muestra y la mezcla se observa ba$o
un microscopio tradicional buscando las
esferas unidas a los espermatozoides.
An;lisis de la %unci0n Es5er4;tica:
Bo se consideran como una parte
importante de la valoracin de la
esterilidad.
An;lisis de %luorescencia de la
4anosa:
3ara "ue el espermatozoide pueda
reconocer la zona pel-cida de un
ovocito& sta debe de contener una serie
de prote(nas y az-cares& incluida la
manosa. Se ,a demostrado "ue la
actividad de los receptores del li'ando
de manosa se correlaciona con los
(ndices de embarazo por >S+.
An;lisis de la ?e4iCona:
0cnica utilizada para analizar el
potencial de una muestra de
espermatozoides para unirse a la zona
pel-cida. Los ovocitos ,umanos se
diseccionan .para evitar la fertilizacin/
y se mezclan con espermatozoides de la
pare$a o con espermatozoides de un
donador frtil. %l (ndice de la ,emizona
se calcula dividiendo el n-mero de
espermatozoides del paciente estudiado
entre el n-mero de espermatozoides
testi'os unidos y multiplicando el
resultado por #00.
An;lisis de la 5enetraci0n
es5er4;tica:
Se realiza mezclando espermatozoides
capacitados con ovocitos de ,)mster. %n
forma t(pica la zona pel-cida evita la
unin entre vulos y espermatozoides
de diferente especie& por lo "ue debe
ser eliminada de estos ovocitos. 4
continuacin se calcula el n-mero de
ovocitos penetrados por los
espermatozoides.
"eacci0n acros04ica:
%n la reaccin acrosmica& el contenido
enzim)tico del acrosoma es liberado
mientras interact-a con la membrana
del ovocito. Se pueden utilizar diversos
mtodos para inducir la reaccin
acrosmica en una muestra
esperm)tica.
3or -ltimo se compara el porcenta$e de
espermatozoides "ue sufre esta reaccin
con el de una muestra testi'o.
6aloraci0n ?or4onal del 9ar0n:
%s an)lo'a a la prueba endocrin de la
mu$er anovulatoria. 2asi siempre las
anomal(as son secundarias a efectos
centrales en la funcin ,ipot)lamo=
9ipofsaria o a defectos dentro de los
test(culos.
Aentro de estas pruebas se mide la
concentracin srica de +S9 y
testosterona .0/. La +S9 elevada con 0
disminuida indica insufciencia testicular.
3or el contrario& cuando ambas se
encuentran reducidas concuerda con
disfuncin ,ipotal)mica& como sucede
en el ,ipo'onadismo ,ipo'onadotrpico
o el s(ndrome de Dallman.
3or des'racia& la mayor(a de los varones
con oli'ospermia tiene diversos 'rados
de insufciencia testicular primaria
irreversible. La prolactina srica elevada
y la disfuncin tiroidea repercuten sobre
la espermato'nesis
Estudios Genticos en el 9ar0n:
2asi #! de los varones con
azoospermia y ! de los varones con
oli'ospermia acentuada posee un
cariotipo anormal. 4 pesar de "ue no es
posible corre'ir las anomal(as 'enticas&
pueden tener consecuencias sobre la
salud del paciente o sus ,i$os y& por
#0
Ginecologa - 3 EXAMEN
tanto& se deben buscar cuando as( lo
indican los resultados anormales del
semen.
%s importante realizar el cariotipo en
todo varn con azoospermia u
oli'ospermia acentuada. *n ,allaz'o
frecuente es el s(ndrome de Dlinefelter
.5:&QQN/.
%n el paciente con una cuenta
esperm)tica muy reducida y un cariotipo
normal se debe realizar un estudio de
microsupresin del cromosoma N. 9asta
#! de los varones con oli'ospermia
pronunciada o azoospermia posee
al'una supresin en la re'in del
cromosoma N& llamada re'in del factor
azoosprmico .4T+/. Si la supresin se
ubica dentro de las subre'iones 4T+a o
4T+b& es poco probable obtener
espermatozoides viables para utilizarlos
en la >S+.
=io5sia testicular:
Aentro de la valoracin de un varn
oli'osprmico o azoosprmico se debe
tomar una biopsia testicular abierta o
por v(a percut)nea para def nir si
existen espermatozoides viables en los
t-bulos semin(feros.
&onclusi0n: Se muestra un al'oritmo
para la valoracin de la pare$a estril. %n
'eneral& la mu$er se debe de someter a
al'-n tipo de prueba para confrmar "ue
ovula y adem)s de realizar una
,isterosalpin'o'raf(a& mientras "ue en el
varn se debe realizar an)lisis del
semen. %n las mu$eres maduras es muy
importante valorar la concentracin de
+S9 al principio de la fase folicular para
cerciorarse de "ue existe una reserva
folicular adecuada. 8ealizar la
,isterosalpin'o'raf(a y el an)lisis de
semen cuando la mu$er ex,ibe un
defecto evidente en la ovulacin. %s
importante recordar a estas personas
"ue la frecuencia de pare$as con dos
factores causales es relativamente
elevada y uno de stos se pasar) por
alto si no se si'uen estudiando.
+*%B0%: 7inecolo'(a de Uilliams.
##