Ginecologa - 3 EXAMEN

TEMA N 6: Estudio de Pareja

Infrtil
E!TE"I#I$A$: La incapacidad de
concebir despus de un ao de tener
relaciones sexuales sin proteccin. Se
subdivide en:
esterilidad primaria, sin embarazos
previos.
esterilidad secundaria, se refere a la
infecundidad despus de una
concepcin previa.
%E&'N$I$A$: es la capacidad de
concebir y la probabilidad mensual de
concebir es de 20 a 2!.
La esterilidad es un problema frecuente
"ue afecta a #0 a #! de las pare$as en
edad reproductiva. %s importante
sealar "ue aun sin tratamiento& casi
0! de las mu$eres lo'ra concebir al
se'undo ao de intentarlo.
La mayor(a de las pare$as en realidad se
debe considerar subfrtil en lu'ar de
estril& puesto "ue fnalmente
concebir)n si se les da el tiempo suf(
ciente.
()
&A'!A! $E E!TE"I#I$A$:
*n embarazo re"uiere de una secuencia
comple$a de eventos "ue comprenden:
ovulacin&
captura del vulo por la trompa de
+alopio&
fertilizacin&
transporte del vulo fertilizado ,acia el
-tero e
implantacin en una cavidad uterina
receptiva.
%n el caso de esterilidad masculina& es
necesario depositar la cantidad y calidad
adecuada de espermatozoides en el
cuello uterino cerca de la ovulacin.
Las pare$as deben conocer el concepto
de intervalo de fertilidad para la
concepcin. La probabilidad de concebir
es mayor desde cinco d(as antes de la
ovulacin ,asta el primer d(a despus
de sta.
*) +I!T,"IA &#-NI&A:
ANTE&E$ENTE! $E #A M'.E"
a/ Ginecol0gicos:
Se interro'a sobre la menstruacin
.frecuencia& duracin& cambios recientes
en el intervalo o la duracin& boc,ornos
y dismenorrea/& uso previo de
anticonceptivos& frecuencia del coito y
duracin de la esterilidad. 0ambin
sobre antecedentes de "uistes ov)ricos
recurrentes& endometriosis& leiomiomas&
enfermedades de transmisin sexual o
enfermedad plvica in1amatoria&
complicaciones del embarazo como
abortos& parto pretrmino& placenta
retenida& corioamnionitis o anomal(as
fetales. %n al'unos casos tambin es
importante investi'ar sobre al'una
citolo'(a va'inal anormal.
%s importante investi'ar las
caracter(sticas del coito& como la
frecuencia y cronolo'(a. 2iertos
s(ntomas como la dispareunia sealan la
posibilidad de endometriosis.
1/ Mdicos:
Se buscan s(ntomas de
,iperprolactinemia y enfermedades
tiroideas. Los s(ntomas de andr'enos
excesivos como acn o ,irsutismo
indican la presencia de un s(ndrome de
ovarios poli"u(sticos o& con muc,o
menos frecuencia& de ,iperplasia
suprarrenal con'nita.
c/ 2uir3rgicos:
#
Ginecologa - 3 EXAMEN
3rincipales son las ciru'(as plvicas y
abdominales como apndice roto o una
diverticulitis despierta la sospec,a de
ad,erencia plvica& obstruccin tubaria
o ambas.
d/ Medica4entos:
4"uellos "ue se compran sin receta
como antiin1amatorios esteroideos
puesto "ue repercuten sobre la
ovulacin& debe evitar los remedios
,erbolarios. La mu$er debe tomar una
vitamina diaria cuando menos con 500
6' de )cido flico para reducir las
posibilidades de defectos del tubo
neural.
e/ !ociales:
Se concentran en el estilo de vida y
ciertos factores ambientales como los
,)bitos alimenticios y el contacto con
toxinas. Las anomal(as de la ,ormona
liberadora de 'onadotropinas .7n89/ y
de la secrecin de 'onadotropinas est)n
claramente vinculadas con un (ndice de
masa corporal mayor de 2 o menor de
#:.
4simismo el taba"uismo in1uye en la
fertilidad tanto en varones como en
mu$eres& el alco,ol: La bebida alco,lica
est)ndar corresponde a ;<0 ml de
cerveza& #0 ml de vino o 5 ml de
alco,ol destilado. La cafe(na& una taza
de caf contiene aprox. ##m' de
cafe(na& el consumo de m)s de 20 m'
diarios reducen en forma moderada pero
si'nifcativa desde el punto de vista
estad(stico la fertilidad y m)s de 00 m'
diarios aumenta el (ndice de abortos
recurrentes.
Las dro'as: mari,uana .suprime el e$e
,ipot)lamo=,ipfsis='nadas en
varones/ y coca(na .altera la
espermato'nesis/. 3oco com-n esta la
exposicin a l("uidos de limpieza
percloroetileno y tolueno usado en
imprentas& as( como los metales
pesados y pesticidas "ue incrementan el
ries'o de abortos recurrentes.
f/ Gru5o tnico
>mportante realizar la b-s"ueda de
anemia drepanoc(tica en los americanos
de raza ne'ra& enfermedad de 0ay=Sac,s
y otros trastornos en los $ud(os
4s,?enazi y fbrosis "u(stica en personas
de ascendencia del norte de %uropa.
ANTE&E$ENTE! $E# 6A"7N
4l varn se le debe interro'ar sobre la
pubertad y cual"uier difcultad con la
funcin sexual. La disfuncin erctil&
combinada con poca barba& su'iere una
menor concentracin de testosterona.
0ambin valorar la disfuncin en la
eyaculacin& incluso la presencia de
anomal(as con'nitas como
,ipospadias& "ue provocan el depsito
anormal de semen.
%nfermedades de transmisin sexual y
las infecciones 'enitourinarias
frecuentes& incluida la epididimitis o
prostatitis& provocan obstruccin de los
conductos deferentes. La parotiditis en
los adultos 'enera in1amacin testicular
y lesin de la clula espermato'nica. %l
antecedente de criptor"uidia& torsin o
traumatismo testiculares su'iere la
presencia de una espermato'nesis
anormal. los varones con antecedente
de criptor"uidia unilateral o bilateral
tienen un (ndice de fertilidad de @0 y
0!& respectivamente. 4nomal(as
'enticas "ue provocaron la ubicacin
anormal de los test(culos repercuten
sobre la produccin de espermatozoides.
%l varicocele aun es controversial.
Ae los antecedentes mdicos buscar
al'-n tratamiento previo con
"uimioterapia o radioterapia "ue
pudiera lesionar las clulas 'erminativas
de la espermato'onia.
4l'unos casos de ,ipertensin& diabetes
mellitus y trastornos neurol'icos se
acompaan de disfuncin erctil o
eyaculacin retr'rada. 4simismo se
sabe "ue diversos medicamentos como
la cimetidina& eritromicina& 'entamicina&
tetraciclina y espironolactona as( mismo
los esteroides anablicos tienen efectos
adversos sobre los par)metros del
semen
3) EXP#,"A&I7N %-!I&A
E85loraci0n de la 4ujer
8e'istrar si'nos vitales& talla y peso. La
presencia de ,irsutismo& alopecia o acn
indica medir las concentraciones de
andr'enos. La acantosis ni'ricans se
acompaa de resistencia a la insulina
con s(ndrome de ovario poli"u(stico o&
2
Ginecologa - 3 EXAMEN
con muc,o menos frecuencia& s(ndrome
de 2us,in'.
La exploracin plvica proporciona
muc,os datos.
La va'ina debe ser ,-meda y corru'ada
y en el cuello uterino se debe observar
sufciente moco. %stas dos
caracter(sticas indican "ue la produccin
de estr'enos es adecuada.
%l -tero ,ipertrfco o irre'ular re1e$a la
presencia de leiomiomas& mientras "ue
el -tero f$o su'iere cicatrices plvicas
por endometriosis o infeccin plvica
previa. Los ndulos en los li'amentos
uterosacros o los tumores ov)ricos
tambin indican endometriosis.
*n resultado normal de la -ltima
2itolo'(a va'inal. Las muestras para
cultivo de Beisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis deben ser
ne'ativas antes de realizar cual"uier
manipulacin cervicouterina durante la
valoracin y tratamiento a fn de evitar
cual"uier infeccin ascendente.
La exploracin mamaria debe ser
normal.
E85loraci0n del 9ar0n
Cuscar caracteres sexuales secundarios
normales como crecimiento de barba&
vello axilar y p-bico y "uiz) alopecia
andro'nica. La presencia de
'inecomastia o un fenotipo eunucoide
su'iere s(ndrome de Dlinefelter
La uretra peniana se debe situar en la
punta del 'lande para depositar el
semen en la va'ina. La lon'itud de los
test(culos debe ser cuando menos de 5
cm con un volumen testicular m(nimo de
20 ml.
La presencia de un tumor testicular
indica c)ncer& %l epid(dimo debe ser
blando y no doloroso para excluir la
posibilidad de infeccin crnica. La
plenitud del epid(dimo su'iere
obstruccin de los conductos deferentes.
La prstata debe ser uniforme& no
dolorosa y con un tamao normal.
4dem)s& se debe palpar el plexo venoso
pampiniforme.
:) 6A#,"A&I7N $E &IE"TA!
&A'!A! $E E!TE"I#I$A$:
Se puede simplifcar confrmando:
#/ ovulacin&
2/ anatom(a normal del aparato
reproductor femenino y
;/ caracter(sticas normales del semen.
&A'!A! $E E!TE"I#I$A$ EN #A
M'.E"
a/ $isfunci0n o9;rica:
La ovulacin se altera por anomal(as del
,ipot)lamo& ,ipfsis anterior u ovarios&
el estilo de vida& por e$emplo& e$ercicio
excesivo& trastornos de la alimentacin y
estrs& puede ser ,ereditaria& como
sucede en el ,ipo'onadismo
,ipotal)mico idiop)tico .>99/ o el
s(ndrome de Dallman. Las enfermedades
tiroideas y la ,iperprolactinemia
1/Patr0n 4enstrual:
2ada mu$er tiene su propio patrn
normal. Etros factores "ue su'ieren
ovulacin normal son el mittelsc,merz&
"ue es dolor plvico a la mitad del ciclo
"ue acompaa a la ovulacin o ciertos
s(ntomas de ,ipersensibilidad mamaria&
acn& anto$os y cambios del estado de
)nimo. Los ciclos ovulatorios se
acompaan con m)s frecuencia de
dismenorrea& aun"ue la dismenorrea
intensa su'iere endometriosis.
c/ Te45eratura cor5oral 1asal:
Se utiliza la 'r)fca de la temperatura
corporal basal .CC0/ a fn de identifcar
la ovulacin. 3ara realizar esta prueba la
mu$er se debe tomar la temperatura oral
diariamente durante la maana para
anotarla en una 'r)fca. La temperatura
oral por lo 'eneral es de ;<.# a ;<.<F2
durante la fase folicular. La elevacin
posovulatoria de la pro'esterona eleva
la temperatura basal 0.#: a 0.#:@F2.
%ste patrn bif)sico es altamente
predictivo de ovulacin.
d/ E<ui5os 5ara 5ronosticar la
o9ulaci0n
Gstos miden la concentracin de
,ormona luteinizante urinaria por medio
de un an)lisis colorimtrico. debe
empezar la prueba dos a tres d(as antes
del pico esperado de la L9& la primera
orina concentrada de la maana
constituye la muestra m)s l'ica& el pico
de la L9 dura slo 5@ a 0 ,. %n la
mayor parte de los casos& la ovulacin
se produce al d(a si'uiente del pico
;
Ginecologa - 3 EXAMEN
urinario de la L9.2uando ,ay resultado
contradictorio repetir la prueba 2,
despus.
e/ Progesterona srica:
Se puede calcular la ovulacin midiendo
la concentracin srica de pro'esterona
a la mitad de la fase l-tea& la
concentracin durante la fase folicular
es menor de 2 n'Hml. *na concentracin
de 5 a < n'Hml es muy su'estiva de
ovulacin y de produccin ulterior de
pro'esterona en el cuerpo
L-teo. La pro'esterona se secreta de
manera puls)til y& por tanto& una sola
cifra no indica la produccin 'lobal
durante la fase l-tea. 3or tales razones&
no se ,a establecido un umbral absoluto
de concentracin aceptable de
pro'esterona.
f/ =io5sia endo4etrial:
La biopsia endometrial representa tanto
a la funcin del cuerpo l-teo como la
respuesta endometrial& ofreciendo m)s
informacin importante desde el punto
de vista cl(nico "ue la concentracin
srica de pro'esterona.
%l defecto de la fase l-tea .L3A/se
defne como un retraso en el aspecto
,istopatol'ico del endometrio mayor
de dos d(as en relacin con el d(a del
ciclo. 0al discrepancia de fec,as se
denomina biopsia fuera de fase.
0(picamente la biopsia endometrial se
obtiene lo m)s cerca posible del ciclo
menstrual inminente se'-n la duracin
del ciclo previo y& recientemente& se'-n
el momento del pico de la L9.
g/ Ecografa:
%x,ibe el crecimiento del +ol(culo antral
maduro y su colapso ulterior durante la
ovulacin.
%ste mtodo es lento y en ocasiones
pasa por alto la ovulacin.
EN6E.E&IMIENT, %EMENIN, >
$I!%'N&I7N ,6'#AT,"IA
A) E5ide4iologa:
La relacin entre la edad de la mu$er y la
fertilidad es inversamente proporcional.
=) %isiologa:
La causa de esterilidad relacionada con
la edad suele ser la falta de ovocitos
viables. 4 la mitad de la 'estacin& el
feto femenino ,umano normal posee
alrededor de siete millones de ovocitos&
"ue disminuyen a dos o tres millones al
nacimiento
4 lo lar'o de la vida reproductiva de la
mu$er los fol(culos no dominantes sufren
atresia& de manera "ue ,acia la
pubertad slo posee ;00 000 fol(culos y
cuando comienza la menopausia menos
de # 000 fol(culos. 3or lo tanto& incluso
antes "ue la mu$er lle'ue a la menarca
ya ,a perdido la mayor parte de sus
vulos.
2onforme la mu$er enve$ece aumenta el
ries'o de anomal(as 'enticas y de
supresiones mitocondriales en los
ovocitos restantes. %stos factores
reducen el (ndice de embarazo y
aumentan el de abortos en los ciclos
tanto espont)neos como artifciales.
%l (ndice 'lobal abortos en mu$eres
mayores de 50 aos es de 0 a :!. La
velocidad con "ue se pierden fol(culos y
la edad de la menopausia es variable y
probablemente est)n defnidas de
manera 'entica.
&) &oncentraci0n de ?or4ona
foliculoesti4ulante @%!+/:
La concentracin srica de ,ormona
foliculoestimulante .+S9/ al inicio de la
fase folicular constituye un an)lisis
simple y sensible de la reserva ov)rica.
2uando la concentracin es mayor de #0
m*>Hml si'nifca "ue se ,a perdido la
funcin ov)rica y por lo tanto se debe
realizar una valoracin m)s r)pida y un
tratamiento m)s intensivo.
$) &oncentraci0n de estradiol:
%sta medida reduce la frecuencia de
resultados falsos ne'ativos "ue cuando
se utiliza slo la +S9. La concentracin
5
Ginecologa - 3 EXAMEN
de estradiol mayor de @0 p'Hml& al tercer
d(a& se considera anormal.
E) Prue1a con citrato de &lo4ifeno:
.2220/
Se considera un indicador m)s sensible
de una reserva ov)rica reducida. %ste
f)rmaco es un modulador no esteroideo
de los receptores de estr'enos. %l
mecanismo exacto se desconoce& pero
se cree "ue el clomifeno blo"uea la
in,ibicin de la retroalimentacin
ne'ativa de los estr'enos end'enos
sobre la secrecin de +S9. %n esta
prueba& la mu$er recibe #00 m' orales
de citrato de clomifeno los d(as cinco a
nueve del ciclo. %l tercer d(a se mide la
concentracin de estradiol y +S9 y el
dcimo d(a se mide la concentracin de
+S9. 2onsiderar la posibilidad de realizar
una 2220 en cual"uier mu$er con +S9
lim(trofe o mayor de 50 aos de edad.
4si como en pacientes con antecedente
de ciru'(a ov)rica& "uimioterapia o
radioterapia.
%) Ecografa:
Iide el volumen ov)rico y obtiene una
cuenta de +ol(culos antrales al inicio de
la fase folicular. %l n-mero de fol(culos
antrales pe"ueos re1e$a la cantidad de
fol(culos restantes. *n resultado menor
de #0 fol(culos antrales pronostica "ue
la respuesta al est(mulo con
'onadotropinas es
Aefciente.
G) %actores Tu1;ricos A 5l9icos:
2iertos s(ntomas como dolor plvico
crnico o dismenorrea su'ieren la
presencia de obstruccin tubarica con
ad,erencias plvicas o ambas. %l
antecedente de enfermedad plvica
in1amatoria .3>A/ despierta la sospec,a
de una lesin tubarica o de ad,erencias
plvicas. Sin embar'o& la ausencia del
antecedente de dic,o trastorno no es
por completo tran"uilizante& puesto "ue
casi 0! de las pacientes con lesin
tubaria carece de estos antecedentes.
Aespus de una ciru'(a plvica& incluso
meticulosa& casi siempre se forman
ad,erencias residuales& en particular& en
el caso de in1amacin plvica por la
presencia de san're& infeccin o la
irritacin provocada por el contenido de
un teratoma "u(stico maduro
.dermoide/.
AN,MA#IA! 'TE"INA!
A/Ano4alas congnitas:
3ueden ser 9ereditarias o ad"uiridas.
Las anomal(as ,ereditarias comprenden
a los tabi"ues uterinos& Jtero bicorne&
-tero unicorne y -tero didelfo.
=/$ietilestil1estrol:
La exposicin intrauterina a este
estr'eno Sinttico 'enera
malformaciones uterinas y aumenta el
ries'o de 3adecer adenosis vaginal.
%l aspecto cl)sico del -tero es el de una
estructura pe"uea en forma de 0.
&/Ano4alas ad<uiridas:
2omprenden:
P0li5os endo4etriales: Son
protuberancias carnosas y
blandas "ue se forman en ; a !
de las mu$eres estriles
Su prevalencia es mayor en mu$eres con
s(ntomas como ,emorra'ia
intermenstrual o poscoital. %stas
manifestaciones cl(nicas son indicacin
para su reseccin ,isteroscpica
inmediata. %s importante sealar "ue un
estudio reciente su'iere "ue la
extraccin incluso de plipos pe"ueos
.K# cm/ me$ora el (ndice de embarazos
despus de la inseminacin intrauterina.
#eio4io4as: %stos tumores
beni'nos de m-sculo liso tambin
impiden la implantacin&
dependiendo de su tamao y
ubicacin.
Ebstruyen la trompa de +alopio&
distorsionan la cavidad uterina
@su14ucosos/ o llenan la cavidad
uterina @intraca9itarios/ per$udicar(an
la implantacin.
%l endometrio "ue cubre estos tumores
se encuentra menos vascularizado y el
miometrio circundante muestra
contractilidad disfuncional& lo "ue
contribuye a un menor (ndice de
embarazos satisfactorios. 0ambin
parece i'ualmente razonable postular
"ue un leio4io4a su1seroso no
repercutir(a sobre el embarazo.

Ginecologa - 3 EXAMEN
!ndro4e de As?er4an: %s la
presencia de ad,erencias
intrauterinas& tambin llamadas
sine"uias&
%s m)s frecuente en mu$eres con
antecedente de dilatacin y le'rado&
especialmente en el contexto de una
infeccin y embarazo tambin mu$eres
con un dispositivo intrauterino .A>*/
complicado con una infeccin. %n el
interro'atorio con frecuencia se
descubre la reduccin posoperatoria
repentina del 1u$o menstrual o incluso
amenorrea. %l tratamiento comprende la
lisis ,isteroscpica de las ad,erencias.
Tcnicas "adiogr;Bcas A <uir3rgicas
5ara 9alorar las estructuras
5l9icas:
%xisten cinco mtodos principales para
valorar la anatom(a plvica:
#/ ,isterosalpin'o'raf(a&
2/ eco'raf(a transva'inal con o sin
solucin salina& ;/ ,isteroscopia&
5/ laparoscopia y
/ resonancia ma'ntica de pelvis
a/ +isterosal5ingografa@+!G/:
%ste estudio radio'r)fco valora la
forma y tamao de la cavidad uterina&
adem)s de def nir el estado de las
trompas de +alopio. 3or lo 'eneral& la
,isterosalpin'o'raf(a se lleva a cabo
entre los d(as cinco y #0 del ciclo.
Aurante esta poca& la coa'ulacin
intrauterina "ue puede blo"uear el 1u$o
tubario o dar la impresin falsa de una
anomal(a intrauterina es m(nima.
4dem)s& la mu$er no ,a ovulado ni
concebido. 3ara llevar a cabo este
estudio& se administra medio de
contraste yodado a travs de un catter
colocado dentro del -tero.
1/ Trastornos tu1aricos: La 9S7 tiene
una sensibilidad de <! y especifcidad
de @;! para dia'nosticar obstruccin
tubarica. 4ntes de iniciar el tratamiento
se debe realizar laparoscopia con
aplicacin de solucin con colorante
para confrmar el dia'nstico. La 9S7
tiene 'ran valor predictivo de
permeabilidad tubaria& pero es menos
efcaz para pronosticar una funcin
tubaria normal o la presencia de
ad,erencias plvicas.
c/ Patologa uterina:
*n plipo& leiomioma o ad,erencia
dentro de la cavidad blo"uea la difusin
del colorante& 'enerando un LdefectoM
intrauterino en la opacidad del colorante
en la radio'raf(a.
La ,isterosalpin'o'raf(a tambin
permite defnir las anomal(as con'nitas
del -tero. %stas anomal(as no provocan
esterilidad& pero al'unas veces se
acompaan de abortos u bitos& creando
un dilema en cuanto al tratamiento.
%n al'unos casos conviene tratar en
forma "uir-r'ica la anomal(a uterina a
fn de me$orar el resultado del
embarazo.
%l -tero con forma de N en la
,isterosalpin'o'raf(a corresponde a un
tabi"ue uterino o a un -tero bicorne. %n
estos casos& se debe valorar el contorno
externo del fondo uterino con una
resonancia ma'ntica& eco'raf(a de alta
resolucin o laparoscopia. Si el contorno
del fondo es uniforme& concuerda con el
dia'nstico de tabi"ue uterino. %sta es
una distincin importante& puesto "ue el
tabi"ue se puede extraer mientras "ue
el -tero bicorne no se trata.
d/ Ecografa:
La eco'raf(a plvica transva'inal
tambin es -til para defnir la anatom(a
uterina& en especial durante la fase
l-tea& cuando el endometrio en'rosado
act-a como medio de contraste para el
miometrio.
la eco'raf(a con solucin salina.S>S/
tiene sensibilidad de :! y
especifcidad mayor de O0!. Sus valores
predictivos positivo y ne'ativo son de 0
y O!& respectivamente& "ue es muc,o
mayor "ue el valor predictivo ne'ativo
de la 9S7. 4dem)s& la S>S es m)s
sensible "ue la 9S7 para defnir si un
defecto cavitario corresponde a un
leiomioma pediculado o a un plipo. La
limitacin principal de la S>S es "ue no
ofrece informacin sobre las trompas de
+alopio. La eco'raf(a con solucin salina
por lo 'eneral es menos dolorosa "ue la
9S7 y no re"uiere contacto con la
radiacin. 3or consi'uiente& constituye
la tcnica preferida para obtener
<
Ginecologa - 3 EXAMEN
informacin cuando no se necesitan
datos sobre permeabilidad tubaria&
e/ #a5arosco5ia:
0cnica ideal para realizar la valoracin
m)s precisa del apatolo'(a plvica. S e
inyecta colorante diluido a travs de una
c)nula en el cuello uterino o un catter
con 'lobo instalado dentro del -tero. S e
examina el derrame tubarico a travs de
laparoscopio. 3referible utilizar carm(n
en lu'ar de azul de metileno.
2uando la laparoscopia est) indicada&
tambin se puede realizar una
,isteroscopia mientras la paciente
permanece ba$o anestesia.
f/ +isterosco5ia:
%l mtodo principal para defnir la
presencia de anomal(as intrauterinas es
la valoracin endoscpica de la cavidad
uterina.
%actores del &uello 'terino
Las 'l)ndulas cervicales secretan moco
"ue normalmente es espeso e
impermeable a los espermatozoides e
infecciones ascendentes. La
concentracin elevada de estr'enos a
la mitad del ciclo cambia las
caracter(sticas de este moco& "ue se
torna poco espeso y el)stico.
%l moco cervicouterino fltra los
componentes "ue no son
espermatozoides del semen y forma
conductos "ue diri'en a los
espermatozoides ,acia el -tero 4dem)s&
este moco crea un reservorio para los
espermatozoides& permitiendo su
liberacin constante durante las
si'uientes 25 a :2 , y prolon'ando el
intervalo para la fertilizacin
Las anomal(as en la produccin de moco
son m)s frecuentes en mu$eres "ue ,an
sido sometidas a criociru'(a& conizacin
cervicouterina o una escisin con asa
electro"uir-r'ica .L%%3/ como
tratamiento de una citolo'(a va'inal
anormal. 0ambin se dice "ue las
infecciones cervicales repercuten de
manera ne'ativa sobre la calidad del
moco.
4l'unos de los microor'anismos
mencionados son Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis.
Prue1a 5oscoital
2onocida como Prue1a de
!i4s+u?ner& valora la presencia de
moco cervicouterino normal. Se pide a la
pare$a "ue ten'a relaciones sexuales el
d(a de la ovulacin. *nas ,oras despus
la mu$er se cita en el consultorio y se le
toma una muestra del moco
cervicouterino con una pinza o por
aspiracin. 2uando la concentracin de
estr'enos es elevada& el moco debe ser
abundante& el)stico y relativamente
transparente. Se debe extender m)s de
cm .Blancia/. 4dem)s& debe ,aber
cuando menos cinco espermatozoides
mviles por campo de alto poder& si bien
al'unos expertos consideran "ue la
presencia de un solo espermatozoide
mvil es sufciente. 4simismo& el n-mero
de otros tipos celulares& como clulas
in1amatorias& debe ser m(nimo. 4l
secarse& el moco forma un patrn de
,elec,o por la mayor concentracin de
sal a causa de los estr'enos elevados
antes de la ovulacin.
La causa m)s frecuente de una prueba
anormal es la cronolo'(a incorrecta.
2uando el moco es escaso y espeso& a
menudo denominado ?ostil& la
valoracin de la motilidad esperm)tica
es in-til y se debe repetir el estudio. 4
pesar de lo anterior& probablemente la
utilidad de la prueba poscoital es nula
en la mayor parte de los casos.
&A'!A! $E E!TE"I#I$A$ EN E#
6A"7N
Es5er4atognesis nor4al:
Los test(culos poseen dos funciones: la
'eneracin de clulas 'erminativas
maduras .espermatozoides/ y la
produccin de ,ormonas masculinas&
principalmente testosterona. Los t-bulos
semin(feros contienen espermatozoides
y clulas de soporte llamadas clulas
de !ertoli o clulas de !ustentaci0n.
Las clulas de Sertoli tienen uniones
frmes "ue forman una barrrera
,ematotesticular. %ste espacio avascular
dentro de los t-bulos semin(feros
prote'e a los espermatozoides de los
anticuerpos y toxinas& pero tambin
provoca "ue dependan de la difusin
:
Ginecologa - 3 EXAMEN
para obtener ox('eno& nutrientes y
precursores metablicos. Las clulas de
Leydi' se sit-an entre los t-bulos
semin(feros y se llaman tambin clulas
intersticialesP producen ,ormonas
esteroideas. Las clulas de Leydi' son
similares a las clulas de la teca del
ovario.
4 diferencia del ovario& el test(culo
contiene clulas 'erminativas "ue
permiten la produccin constante de
clulas 'erminativas durante la vida del
varn. %n el varn frtil& diariamente se
producen entre #00 y 200 millones de
espermatozoides
%l proceso empieza con una
espermato'onia diploide .5<&QN/& "ue
crece y se convierte en un
espermatocito primario. La primera
divisin meitica 'enera dos
espermatocitos secundarios y al fnal de
la meiosis se forman cuatro
espermatozoides maduros con un
cariotipo ,aploide .2;&Q o 2;&N/. Aurante
este proceso& se pierde la mayor parte
del citoplasma de los espermatozoides&
las mitocondrias "ue proporcionan
ener'(a se colocan en el centro del
espermatozoide y le aparecen 1a'elos
La produccin de espermatozoides tiene
una duracin aproximada de :0 d(as.
4dem)s& se necesitan de #2 a 2# d(as
m)s para "ue el espermatozoide sea
transportado ,acia el epid(dimo& donde
termina de madurar y se torna mvil. %s
importante tener en mente "ue& a causa
de este periodo tan prolon'ado& los
resultados de un an)lisis del semen
re1e$an lo "ue ,a sucedido en los
-ltimos tres meses y no en un solo
momento.
3ara fertilizar a un ovocito& el
espermatozoide del ser ,umano debe
sufrir un proceso conocido como
ca5acitaci0n)
La espermato'nesis normal depende
de una concentracin elevada de
testosterona. La ,ormona luteinizante
.L9/ proveniente de la ,ipfsis anterior
estimula la produccin de testosterona
en las clulas de Leydi' del intersticio
testicular. La +S9 aumenta los
receptores de L9 en
las clulas de Leydi'& contribuyendo en
forma indirecta a la produccin. 4dem)s
de la concentracin ,ormonal& el
volumen testicular re1e$a a menudo la
espermato'nesis y un volumen normal
es de# a 2 ml. de testosterona
La fertilidad masculina disminuye
li'eramente con la edad.
An;lisis del se4en:
3ara realizar esta prueba se pide al
varn "ue se absten'a de eyacular
durante dos o tres d(as y lue'o se
obtiene una muestra por masturbacin
en un recipiente estril. 2uando la
masturbacin no constituye una opcin&
la pare$a puede utilizar condones
especiales de silastic sin lubricantes.
%ste proceso tarda entre y 20 min y
permite realizar una valoracin m)s
precisa de los espermatozoides
contenidos en el l("uido seminal.
Lo ideal es analizar dos muestras de
semen a un intervalo de un mes.
6olu4en del !e4en:
*n volumen reducido del semen es
secundario a la recoleccin de una
muestra incompleta o a un intervalo de
abstinencia corto. Bo obstante& al'unas
veces si'nifca "ue existe obstruccin
parcial de los vasos deferentes o
eyaculacin retr'rada.
Se debe sospec,ar de eyaculacin
retr'rada en todo varn con diabetes
mellitus& lesin medular o antecedente
de ciru'(a prost)tica u otro tipo de
ciru'(a retroperitoneal. 4l'unos
f)rmacos& en especial los blo"ueadores
R contribuyen a este problema.
&uenta es5er4;tica:
%l varn puede tener una cuenta
esperm)tica
@
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normal& oli'ospermia .cuenta reducida/
o azoospermia .ausencia de
espermatozoides/.La oli'ospermia es la
concentracin K 20 millones de
espermatozoidesH mil& y una cuenta K
millonesHmil se considera 'rave. La
prevalencia de azoospermia es de casi
#!.& puede ser secundaria a obstruccin
de los conductos& llamada azoospermia
obstructiva& como la "ue ocurre en caso
de ausencia de conductos deferentes o
una infeccin 'rave.
Motilidad:
La 4otilidad reducida se denomina
astenos5er4ia. %n al'unos
laboratorios
se ,ace la distincin entre movimientos
r)pidos .'rados ; a 5/& lentos .'rado 2/
y no pro'resivo .'rado 0 a #/. La
motilidad pro'resiva total es el
porcenta$e de espermatozoides "ue
ex,iben movimientos anter'rados
.'rados 2 a 5/. La astenospermia se
atribuye a abstinencia prolon'ada&
presencia de anticuerpos
antiespermatozoides& infecciones
'enitales o varicocele.
La prueba de la tumefaccin
,ipoosmtica ayuda a distin'uir entre
espermatozoides muertos e inmviles. 4
diferencia de los espermatozoides
muertos& los vivos pueden mantener el
'radiente
osmtico.
Morfologa:
La morfolo'(a anormal se denomina
teratoCoos5er4ia. Iuc,os
laboratorios utilizan la clasifcacin
ori'inal en la "ue se considera una
morfolo'(a normal cuando m)s de 0!
de los espermatozoides carece de
defectos morfol'icos.
3ara sus criterios se debe analizar de
manera meticulosa la forma y tamao
de la cabeza& tamao del acrosoma en
relacin con la cabeza y las
caracter(sticas de la cola como lon'itud&
espiral y presencia de dos colas.
Los (ndices de fertilizacin son m)s
elevados cuando la morfolo'(a es
normal en m)s de #5!. %l (ndice de
fertilizacin disminuye en forma
considerable cuando la morfolo'(a es
normal en menos de 5!.
Anticuer5os anti es5er4atoCoides:
%s posible identif car anticuerpos
antiespermatozoides ,asta en #0! de
los varones& pero no se conoce su
repercusin sobre el semen. %stos
anticuerpos son m)s frecuentes despus
de una vasectom(a& torsin testicular&
biopsia testicular u otras situaciones
cl(nicas en las "ue se rompe la barrera
,ematotesticular. %n la actualidad se
cree "ue slo la >'7 o la >'4 ad,erida a
la cabeza del espermatozoide o su
porcin media son importantes para la
capacidad de fertilizacin reducida. %l
O
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an)lisis "ue se utiliza contiene
inmunoesferas "ue se mezclan con la
preparacin de espermatozoides. %stas
esferas se ad,ieren a los anticuerpos de
la muestra y la mezcla se observa ba$o
un microscopio tradicional buscando las
esferas unidas a los espermatozoides.
An;lisis de la %unci0n Es5er4;tica:
Bo se consideran como una parte
importante de la valoracin de la
esterilidad.
An;lisis de %luorescencia de la
4anosa:
3ara "ue el espermatozoide pueda
reconocer la zona pel-cida de un
ovocito& sta debe de contener una serie
de prote(nas y az-cares& incluida la
manosa. Se ,a demostrado "ue la
actividad de los receptores del li'ando
de manosa se correlaciona con los
(ndices de embarazo por >S+.
An;lisis de la ?e4iCona:
0cnica utilizada para analizar el
potencial de una muestra de
espermatozoides para unirse a la zona
pel-cida. Los ovocitos ,umanos se
diseccionan .para evitar la fertilizacin/
y se mezclan con espermatozoides de la
pare$a o con espermatozoides de un
donador frtil. %l (ndice de la ,emizona
se calcula dividiendo el n-mero de
espermatozoides del paciente estudiado
entre el n-mero de espermatozoides
testi'os unidos y multiplicando el
resultado por #00.
An;lisis de la 5enetraci0n
es5er4;tica:
Se realiza mezclando espermatozoides
capacitados con ovocitos de ,)mster. %n
forma t(pica la zona pel-cida evita la
unin entre vulos y espermatozoides
de diferente especie& por lo "ue debe
ser eliminada de estos ovocitos. 4
continuacin se calcula el n-mero de
ovocitos penetrados por los
espermatozoides.
"eacci0n acros04ica:
%n la reaccin acrosmica& el contenido
enzim)tico del acrosoma es liberado
mientras interact-a con la membrana
del ovocito. Se pueden utilizar diversos
mtodos para inducir la reaccin
acrosmica en una muestra
esperm)tica.
3or -ltimo se compara el porcenta$e de
espermatozoides "ue sufre esta reaccin
con el de una muestra testi'o.
6aloraci0n ?or4onal del 9ar0n:
%s an)lo'a a la prueba endocrin de la
mu$er anovulatoria. 2asi siempre las
anomal(as son secundarias a efectos
centrales en la funcin ,ipot)lamo=
9ipofsaria o a defectos dentro de los
test(culos.
Aentro de estas pruebas se mide la
concentracin srica de +S9 y
testosterona .0/. La +S9 elevada con 0
disminuida indica insufciencia testicular.
3or el contrario& cuando ambas se
encuentran reducidas concuerda con
disfuncin ,ipotal)mica& como sucede
en el ,ipo'onadismo ,ipo'onadotrpico
o el s(ndrome de Dallman.
3or des'racia& la mayor(a de los varones
con oli'ospermia tiene diversos 'rados
de insufciencia testicular primaria
irreversible. La prolactina srica elevada
y la disfuncin tiroidea repercuten sobre
la espermato'nesis
Estudios Genticos en el 9ar0n:
2asi #! de los varones con
azoospermia y ! de los varones con
oli'ospermia acentuada posee un
cariotipo anormal. 4 pesar de "ue no es
posible corre'ir las anomal(as 'enticas&
pueden tener consecuencias sobre la
salud del paciente o sus ,i$os y& por
#0
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tanto& se deben buscar cuando as( lo
indican los resultados anormales del
semen.
%s importante realizar el cariotipo en
todo varn con azoospermia u
oli'ospermia acentuada. *n ,allaz'o
frecuente es el s(ndrome de Dlinefelter
.5:&QQN/.
%n el paciente con una cuenta
esperm)tica muy reducida y un cariotipo
normal se debe realizar un estudio de
microsupresin del cromosoma N. 9asta
#! de los varones con oli'ospermia
pronunciada o azoospermia posee
al'una supresin en la re'in del
cromosoma N& llamada re'in del factor
azoosprmico .4T+/. Si la supresin se
ubica dentro de las subre'iones 4T+a o
4T+b& es poco probable obtener
espermatozoides viables para utilizarlos
en la >S+.
=io5sia testicular:
Aentro de la valoracin de un varn
oli'osprmico o azoosprmico se debe
tomar una biopsia testicular abierta o
por v(a percut)nea para def nir si
existen espermatozoides viables en los
t-bulos semin(feros.
&onclusi0n: Se muestra un al'oritmo
para la valoracin de la pare$a estril. %n
'eneral& la mu$er se debe de someter a
al'-n tipo de prueba para confrmar "ue
ovula y adem)s de realizar una
,isterosalpin'o'raf(a& mientras "ue en el
varn se debe realizar an)lisis del
semen. %n las mu$eres maduras es muy
importante valorar la concentracin de
+S9 al principio de la fase folicular para
cerciorarse de "ue existe una reserva
folicular adecuada. 8ealizar la
,isterosalpin'o'raf(a y el an)lisis de
semen cuando la mu$er ex,ibe un
defecto evidente en la ovulacin. %s
importante recordar a estas personas
"ue la frecuencia de pare$as con dos
factores causales es relativamente
elevada y uno de stos se pasar) por
alto si no se si'uen estudiando.
+*%B0%: 7inecolo'(a de Uilliams.
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