Presentacin del caso:

Recin nacido, masculino, 40 semanas de edad gestacional, producto de parto

eutcico simple.
E/F: Activo, alerta, F.C. 14 ! min., F.R. "4 ! min., peso al nacer de ",#00 gr,
C.C.: "" cm., talla 4$ cm, %est de Apgar: & al minuto ' $ a los # minutos,
respiracin espontanea, (ontanela normal, cr)neo normac(alo, Cora*n:
r+tmico, sin soplo, pulmones: puede entrar aire ,ilateral, A,domen: ,lando
depresi,le, no visceromegalea, -eurolgico: normal.
A las 1 .oras inicia con tinte ictrico en piel ' escleroticas, se solicita los
siguientes la,oratorios:
/ematolog+a: /,: 1#.4 gr/dl, /t: 401, R23: 14,000 mm
"
, -euto(ilos: 001,
5in(ocitos: "11, monocitos: 41.
3ilirru,ina total: 1" mg/dl 6nd.: 1. mg/dl 7ir.: mg/dl
2rupo sangu+neo: 3 R.: 8ositivo
8rue,a de Coom,s directo: 8ositivo
Antecedentes maternos: 8rimigesta, 5lev control prenatal en el 6299 sin
complicaciones, no toma ning:n medicamento. 2rupo: 3 R.: 8ositivo
9e considero como diagnostico: 6ctericia neonatal por incompati,ilidad
sangu+nea materno;(etal.
9e coloco en (ototerapia con lo <ue los niveles de ,ilirru,ina (ueron
disminu'endo paulatinamente, al tercer d+a de .ospitali*acin se da egreso.
Gua de discusin del Caso Clnico No. 7
1. Cuando hay destruccin de hemoglobina, Qu ocurre con cada
uno de sus constituyentes!
5a ma'or+a de la .emoglo,ina cata,oli*ada proviene de eritrocitos
senescentes =&#1> el resto puede ser resultaado del recam,io de eritrocitos
' del citocromo 84#0. El cata,olismo del .emo se inicia por escisin
o!idativa de la por(irina entre los anillos A ' 3, por accin de la .emo
o!igenasa, para (ormar ,iliverdina, un tetrapirrol lineal de color verde. El
puente central del metenilo de la ,iliverdina =entre los anillos C ? 7> se
reduce posteriormente para (ormar ,ilirru,ina. 7e color naran@a ro@i*o. 5os
colores cam,iantes de una contusin cicatri*an son una mani(estacin
visi,le de la degradacin del .emo.
En la reaccin <ue conduce a la ,iliverdina el car,ono del puente de
metenilo entre los anillos A ' 3 se li,era como CA, <ue es un ligando tena*
del .emo, apro!imadamente el 11 de los sitios de unin de la .emoglo,ina
est)n ,lo<ueados por CA, incluso en ausencia de polucin del aire.
5a ,iliverdina es luego reducida por la en*ima ,iliverdina reductasa para dar
,ilirru,ina. 7urante las .oras o los d+as siguientes los macr(agos li,eran el
.ierro de la .emoglo,ina <ue ser) transportado por la trans(errina .asta la
mdula sea =para (ormar nuevos .emat+es>, o almacenado en el .+gado '
otros te@idos en (orma de (erritina para situaciones de necesidad.
". #scriba generalidades del metabolismo de bilirrubina $%roduccin,
sntesis diaria, caractersticas &umicas, destino etc.'
(etabolismo de la )ilirrubina:
*ormacin:
5a primera etapa en la degradacin del .emo esta catali*ada por el
sistema microsomico de la .emo o!igenasa de las clulas
reticuloendoteliales. En presencia de -A7/ ' A

la en*ima aBade un grupo
.idro!ilo al puente metenilo (ormado entre anillos pirrol, con la o!idacin
concomitante del .ierro (erroso Fe
"C
Dna 9egunda o!idacin por el mismo
sistema en*im)tico provoca la escisin del anillo de por(irina. El pigmento
verde ,iliverdina se produce a medida <ue se li,era el .ierro (errico ' CA.
5a ,iliverdina se reduce para (ormar ,ilirru,ina, de color anaran@ado. 5a
,ilirru,ina ' sus derivados se denominan colectivamente pigmentos ,iliares.
Bilirrubina
Ca%tacin de la )ilirrubina:
5a ,ilirru,ina es solo ligeramente solu,le en el
plasma ' por consiguiente, se transporta al
.+gado unida de manera no covalente a la
al,umina. 5a ,ilirru,ina se disocia de la
molcula transportadora de al,umina, entra en
el .epatocito por di(usin (acilitada, ' se une a
las prote+nas intracelulares, en particular a la
prote+na ligandina.

*ormacin de diglucuronido de bilirrubina:
En el .epatocito aumenta la solu,ilidad de
,ilirru,ina por la unin de molculas de acido
glucuronico. 5a reaccin esta catali*ada por la
,ilirru,ina glucuroniltrans(erasa microsomica,
<ue utili*a di(os(ato de uridina ' acido
glucuronato.
+ecrecin de la )ilirrubina en la bilis:
El diglucuronico de ,ilirru,ina =,ilirru,ina
con@ugada> es transportado activamente
contra un gradiente de concentracin al interior
de los canal+culos ,iliares ' luego a la ,ilis esta
etapa dependiente de energ+a ' limitante de la
velocidad es suscepti,le de deterioro en la
en(ermedad .ep)tica. 5a ,ilirru,ina con@ugada
normalmente no se secreta.
*ormacin de urobilinas en el intestino:
El diglucoronido de ,ilirru,ina es .idroli*ada '
reducido por las ,acterias del intestino para dar el uro,ilinogeno, un compuesto
incoloro. 5a ma'or parte del uro,ilinogeno es o!idado por las ,acterias
intestinales a esterco,ilina, <ue da a las .eces el caracter+stico color marrn.
9in em,argo, una parte del uro,ilinogeno es rea,sor,ido desde el intestino '
entra en la sangre portal, una parte de ese uro,ilinogeno participa en el ciclo
entero .ep)tico del uro,ilinogeno, en el cual es captado por el .+gado ' luego
vuelto a secretar en la ,ilis. El resto del uro,ilinogeno es transportado por la
sangre a los riBones, donde se convierte en uro,ilina amarilla ' se e!creta
dando a la orina su color caracter+stico.
,alores clnicos:
)ilirrubina directa o bilirrubina con-ugada. 9e encuentra unida
con prote+nas del .+gado, generalmente con )cido glucurnico, para
luego ser acumulada en la ves+cula ,iliar ' constituir parte de la ,ilis,
para su posterior eliminacin. 9u valor normal est)ndar es de 0 a 0,"
mg/dl adultos.
)ilirrubina indirecta o bilirrubina no con-ugada. 9e encuentra unida a
la al,:mina 'a <ue a:n no se .a unido a prote+nas en el .+gado para su
eliminacin, por<ue a:n no .a tenido el proceso adecuado de
degradacin para (ormar parte de la ,ilis. 9u valor normal apro!imado es
de 0,1 a 0,# mg/dl adultos. %am,in encontramos (ormas no unidas a
al,:mina <ue pueden atravesar la 3/E ' producir daBo cere,ral
=Eernicterus>. As+ pues, la ,ilirru,ina indirecta viene determinada por la
,ilirru,ina no con@ugada, ligada ' no ligada a al,:mina.
)ilirrubina total es la suma de ,ilirru,ina directa ' ,ilirru,ina indirecta,
lo <ue da como resultado apro!imado del valor normal de 0, a 1,0
mg/dl.
#s&uema del metabolismo de la )ilirrubina
.. /ibu-e el es&uema de la 0a metablica de la degradacin del 1emo
hasta la 2ormacin de bilirrubina, indicando en3imas, coen3imas,
sustratos y %roductos.
4. #l metabolismo de la bilirrubina contin5a en el hgado, a tra0s de
tres %rocesos: Ca%tacin, Con-ugacin y +ecrecin, describa cada
uno de ellos indicando %rotenas, en3imas, sustratos y %roductos
im%licados.
1' 6rans%orte de la bilirrubina
5a ,ilirru,ina, denominada tam,in ,ilirru,ina no con@ugada o indirecta, circula
en el plasma unido a la al,:mina. -ormalmente en estas condiciones no
atraviesa la ,arrera .ematoence()lica. 8uede aparecer ,ilirru,ina no con@ugada
li,re =no unida a la al,:mina> en condiciones en <ue la cantidad de ,ilirru,ina
supera la capacidad de unin de la al,:mina. Esto puede ocurrir por<ue .a'
ci(ras mu' altas de ,ilirru,ina, .ipoal,uminemia o presencia de sustancias '
(actores <ue despla*an o de,ilitan la unin de la ,ilirru,ina con la al,:mina. 5a
presencia de ,ilirru,ina no con@ugada li,re es siempre anormal ' lleva al
pasa@e al 9-C ' eventual daBo del cere,ro.
"' Ca%tacin de la bilirrubina %or las clulas del %arn&uima he%7tico
5a ,ilirru,ina circulante es captada por receptores espec+(icos del polo
sinusoidal del .epatocito. ?a en la clula .ep)tica, el .epatocito toma la
,ilirru,ina ' la une a prote+nas =ligandinas F prote+nas ';*> para ser
transportada al ret+culo endoplasm)tico.
.' Con-ugacin de la bilirrubina en el retculo endo%lasm7tico liso
5a con@ugacin e s e l proceso e n e l cual se aumenta la solu,ilidad e n agua o
polaridad de la ,ilirru,ina. 8rincipalmente =&01> se con@uga con )cido
glucurnico (orm)ndose monoglucornido de ,ilirru,ina por accin de la
en*ima D78; glucuronil trans(erasa. En ,a@a proporcin se (orma sul(ato de
,ilirru,ina =01>. 9e o,tiene as+ la llamada ,ilirru,ina con@ugada o directa <ue
se caracteri*a por ser solu,le en agua ' no di(undir a travs de las mem,ranas
celulares.3a@o condiciones (isiolgicas toda la ,ilirru,ina secretada e n la ,ilis
se encuentra con@ugada. 5a actividad de la D78;glucuronil trans(erasa es m)s
,a@a en los primeros d+as de vida. El principal est+mulo (isiolgico para
aumentar s u actividad son los niveles sricos d e ,ilirru,ina. 8uede ser
estimulada por tratamiento (armacolgico con (eno,ar,ital. E!isten de(ectos
congnitos en la captacin ' con@ugacin de la ,ilirru,ina de los cuales el m)s
(recuente es el s+ndrome de 2il,ert ' en los recin nacidos el 9+ndrome de
Crigler;-a@@ar 6 ' 66.
4' #8crecin y re9absorcin de la bilirrubina. Circulacin enterohe%7tica.
5a ,ilirru,ina directa tomada por los lisosomas ' el aparato de 2olgi es sacada
activamente .acia los cana l+culos ,iliares, de los cana l+culos a la ves+cula
,iliar ' luego al intestino delgado. 8or accin de las ,acterias intestinales, se
trans(orma en uro,ilingeno ' se elimina por .eces como esterco,ilingeno.
5a ,ilirru,ina con@ugada <ue llega al duodeno es en parte rea,sor,ida en la
mucosa intestinal. 8or circulacin entero.ep)tica, la ma'or parte =$01> vuelve
al .+gado ' reinicia el circuito .acia al intestino. El 101 se e!creta por orina 'a
<ue llega al riBn por la circulacin general ' (iltra a travs del glomrulo renal.
En el neonato, de,ido a la ausencia de una (lora ,acteriana normal, e n los
primeros d+as de vida la materia (ecal no tiene coloracin. 5a ,ilirru,ina es
descon@ugada por medio de la en*ima G;glucoronidasa de la pared intestinal.
El producto (inal de esta descon@ugacin es ,ilirru,ina no con@ugada, <ue es
re;a,sor,ida e n el intestino ' unida a la al,:mina. Es llevada a travs de la
circulacin entero.ep)tica .acia e l .+gado, para su nueva captacin '
con@ugacin. A medida <ue se desarrolla la (lora ,acteriana se incrementa la
(ormacin de los uro,ilingenos (ecales.
:. Qu signi2ica circulacin entero he%7tica de la bilirrubina!
En el +leon terminal ' en el colon, la ,ilirru,ina con@ugada es .idroli*ada por la
,eta;glucuronidasa de las ,acterias intestinalesH la ,ilirru,ina no con@ugada es
entonces reducida a esterco,ilingeno. El &01 de ste, o!idado a
esterco,ilina, es eliminado en las .eces. 7el 01 restante, <ue es rea,sor,ido
=circulacin entero.ep)tica>, el $01 es ree!cretado por el .+gado ' el 101 se
elimina por la orina en (orma de uro,ilingeno ' uro,ilina.
En mu' pocas ocasiones, trastornos en el tr)nsito intestinal, en el cata,olismo
o en la circulacin entero.ep)tica de la ,ilirru,ina pueden estar implicados en
el desarrollo de ictericia.
;. #scriba las di2erentes causas de ictericia y su clasi2icacin de acuerdo
a si es %rehe%7tica, intrahe%7tica o %osthe%7tica.
Causas
5a ,ilirru,ina es el producto cata,lico del grupo .emo. Apro!imadamente el
4#1 deriva de .emat+es vie@os, <ue son (agocitados por clulas mononucleares
del ,a*o, mdula sea ' el .+gado. En los adultos normales esto da lugar a una
carga diaria de #0;"#0mg de ,ilirru,ina. 5a estructura en anillo del grupo
.emo se esciende o!idativamente para (ormar ,iliverdina por la
.emoo!igenasa, =citocromo 84#0>, a su ve*, la ,iliverdina es reducida
en*im)ticamente a ,ilirru,ina. 5a concentracin plasm)tica de ,ilirru,ina es
in(erior a 14Im/l.
Clasi(icacin
5a ictericia pre.ep)tica se de,e al aumento de produccin de ,ilirru,ina como
resultado de la .emlisis o alteracin gentica en la captacin .ep)tica de
,ilirru,ina no con@ugada.
5a ictericia intra.ep)tica re(le@a una dis(uncin generali*ada del .epatocito.
5a ictericia pos.ep)tica est) causada por o,struccin del )r,ol ,iliar =,ilirru,ina
plasm)tica es con@ugada ' otros meta,olitos ,iliares <ue se acumulan en el
plasma>.
7. /e acuerdo a la clasi2icacin, a cual %ertenece el %aciente y %or &u!
A la pre;.ep)tica, por<ue los niveles sangu+neos no son altos, el valor de la
,ilirru,ina directa es normal pero el valor de la ,ilirru,ina indirecta es mu' alto.
-o tiene .epatomegalia ' no se encontr o,struccin del conducto colecistico,
por lo <ue el diagnostico indica <ue es una ictericia pre;.epatica
<. =ndi&ue &u es incom%atibilidad materno92etal y analice si e8iste
incom%atibilidad en este caso.
6ncompati,ilidad Jaterno;Fetal por el 2rupo 9angu+neo A3A
5a incompati,ilidad A3A es una reaccin inmune <ue ocurre en el cuerpo
cuando dos muestras de sangre de tipos A3A di(erentes e incompati,les se
me*clan.
Es la m)s (recuente de las incompati,ilidades sangu+neas maternas (etales. 9e
presenta en madres grupo A ' (etos grupo A o 3. 5a gran ma'or+a de los
pacientes con incompati,ilidad por grupo cl)sico no su(re eritro,lastosis (etal,
cursando con una en(ermedad m)s ,ien ,enigna, poco intensa donde la
.emlisis (etal es escasa en importancia, slo siendo necesario en algunos
casos el tratamiento de la anemia resultante de la en(ermedad .emol+tica, <ue
en la ma'or+a de los casos es leve. Estudios recientes seBalan <ue la ra*n de
esta ,enignidad de la incompati,ilidad A3A se de,e a la poca especi(icidad de
los ant+genos A3A, los cuales a partir de la 0K semana de gestacin se
encuentran en la ma'or+a de los te@idos (etales, inclu'endo los eritrocitos,
adem)s de en lugares como la placenta, donde se piensa .a' gran espacio o
despe@e de anticuerpos maternos.
5os principales tipos de sangre son A, 3 ' A, los cuales est)n de(inidos por las
molculas <ue se encuentran en la super(icie de las clulas sangu+neas. En
personas de di(erentes tipos de sangre estas molculas act:an como ant+genos
Cada persona tiene una com,inacin de dos tipos de estas molculas, en
cual<uier com,inacin. El tipo A se re(iere a la ausencia de cual<uier molcula.
As+ <ue los tipos resultantes son: tipo A =molculas AA o AA>, tipo 3 =molculas
33 o 3A>, tipo A3 o tipo A.
5as personas <ue tengan un tipo de sangre dado (orman anticuerpos contra
otros tipos de sangre, cuando es e!puesta a otro tipo de sangre ocurre una
descomposicin de la sangre, esto es mu' importante cuando un paciente
necesita un trasplante o una trans(usin de sangre. En estos casos, el tipo de
sangre de,e ser compati,le para evitar una reaccin con ,ase en la
incompati,ilidad A3A.
Caracter+sticas cl+nicas
5as mani(estaciones cl+nicas de la E/8- son el resultado del grado de
.emlisis ' de produccin compensatoria de eritrocitos del (eto. En general
mientras m)s intensa es la reaccin, m)s graves son las mani(estaciones
cl+nicas ' ma'or el riesgo de daBo del 9-C causado por la .iper,ilirru,inemia.
6ctericia
5a ma'or+a de los recin nacidos no tienen ictericia al nacer, por<ue toda la
,ilirru,ina (etal es aclarada por el .+gado materno.
5a ictericia aparece dentro de las primeras 4 .oras despus del nacimiento '
alcan*a el m)!imo nivel entre el "ro. ' 4to. d+as en los neonatos no
tratados.,",1" 5a aparicin de la ictericia se de,e a la incapacidad del recin
nacido para e!cretar la ,ilirru,ina derivada de la lisis del .emat+e. Cada gramo
de /, degradada se trans(orma apro!imadamente en "# mg de ,ilirru,ina.0
Dna ve* separado de la placenta, el recin nacido no es capa* de e!cretar una
carga e!cesiva de ,ilirru,ina, 'a <ue esta se e!creta en (orma con@ugada con
)cido glucurnico, proceso <ue ocurre a nivel .ep)tico dependiente de la
en*ima glucoronitrans(erasa.",0,1" En los recin nacidos ' prematuros la
actividad de esta en*ima es ,a@a. Adem)s el .+gado (etal es de(iciente en
prote+nas de transporte, L ' ?, <ue son necesarias para el transporte activo de
la ,ilirru,ina en los conductos ,iliares. Conclu'endo, la ictericia es el resultado
del aumento en la produccin de ,ilirru,ina secundaria a la .emlisis ' suele
agravarse por la inmadure* .ep)tica.
5a ,ilirru,ina indirecta es liposolu,le e insolu,le en agua ' circula en plasma
unida a la al,:mina. Cuando la capacidad de unin a la al,:mina es e!cedida,
comien*a a aparecer ,ilirru,ina li,re en plasma, <ue di(unde .acia los te@idos.
5as mem,ranas celulares est)n compuestas por una ,icapa lip+dica, lo cual
(avorece su di(usin. El contenido lip+dico de las mem,ranas del te@ido nervioso
es superior al de otros te@idos, lo <ue e!plica la alta a(inidad de la ,ilirru,ina
indirecta por este, ' ocasiona alteraciones en la (uncin de las mitocondrias
neuronales ' por consiguiente muerte neuronal.0 5a acumulacin de ,ilirru,ina
en el te@ido nervioso da lugar al Eernicterus. 5os in(antes mani(iestan signos de
dis(uncin cere,ral como: letargo e .ipertonicidad, adoptan una posicin de
opisttonos, desaparece el re(le@o del Joro, pueden presentarse convulsiones '
(inalmente arritmia respiratoria ' muerte. Alrededor del 10 1 de los recin
nacidos con signos ' s+ntomas de Eernicterus no so,reviven, los <ue
so,reviven, luego son niBos con retardo intelectual severo, par)lisis cere,ral,
sordera, estra,ismo, etc.
6ncompati,ilidad Jaterno;Fetal por R/
Es una condicin <ue se desarrolla cuando e!iste una di(erencia en el tipo de
sangre R. de la mu@er em,ara*ada =R. negativo> ' el del (eto =R. positivo>.
-o e!iste incompati,ilidad por R/ causas, incidencia ' (actores de riesgo.
7urante el em,ara*o, los gl,ulos ro@os del (eto pueden pasar al torrente
sangu+neo de la madre a medida <ue ella lo alimenta a travs de la placenta. 9i
la madre es R. negativo, su organismo no tolerar) la presencia de gl,ulos R.
positivos.
En tales casos, el sistema inmunolgico de la madre trata a las clulas (etales
R. positivas como si (uesen una sustancia e!traBa ' crea anticuerpos contra
dic.as clulas sangu+neas (etales. Estos anticuerpos anti;R. positivos pueden
atravesar la placenta .acia el (eto, donde destru'en los gl,ulos ro@os
circulantes.
8or lo general, los primeros ,e,s no se ven a(ectados =a menos <ue la madre
.a'a tenido em,ara*os interrumpidos o a,ortos espont)neos anteriormente,
los cuales podr+an .a,er sensi,ili*ado su organismo>, 'a <ue toma tiempo <ue
la madre desarrolle anticuerpos contra la sangre (etal. 9in em,argo, los
segundos ,e,s <ue tam,in sean R. positivos pueden resultar a(ectados.
5a incompati,ilidad R. puede causar s+ntomas <ue var+an de mu' leves a
(atales. En su (orma m)s leve, la incompati,ilidad R. causa .emlisis
=destruccin de los gl,ulos ro@os> con la li,eracin de .emoglo,ina li,re en la
circulacin del neonato.
5a .emoglo,ina se convierte en ,ilirru,ina, la cual .ace <ue el neonato se
ponga amarillo =ictericia>. 5a ictericia de la incompati,ilidad R., medida por el
nivel de ,ilirru,ina en el torrente sangu+neo del neonato, puede variar desde
niveles m+nimos a otros altamente peligrosos.
5a .idropes+a (etal es una complicacin de la (orma severa de incompati,ilidad
R. en la <ue la destruccin masiva de los gl,ulos ro@os (etales =un resultado
de la incompati,ilidad R.> causa anemia grave.
Mue ocasiona insu(iciencia cardiaca (etal, in(lamacin corporal total, di(icultad
respiratoria =si el neonato .a logrado nacer> ' colapso circulatorio. 5a
.idropes+a (etal por lo general produce la muerte del neonato poco tiempo
antes o despus del parto.
El Eernicterus es un s+ndrome neurolgico causado por depsitos de ,ilirru,ina
en los te@idos del cere,ro =9-C>. 9e desarrolla en neonatos <ue presentan
ictericia e!trema, especialmente en a<uellos con incompati,ilidad R. severa,
ocurre algunos d+as despus del parto ' se caracteri*a inicialmente por la
prdida del re(le@o de Joro =re(le@o de alarma>, alimentacin de(iciente '
disminucin de la actividad. 8osteriormente, se puede desarrollar un llanto
estridente de tono alto al mismo tiempo <ue una postura inusual, (ontanela
a,ultada ' convulsiones.
5os neonatos pueden morir repentinamente por Eernicterus. 9i so,reviven,
posteriormente desarrollan disminucin del tono muscular, trastornos del
movimiento, prdida de la audicin aguda, convulsiones ' disminucin de la,
para prevenir esta sensi,ili*acin. En los pa+ses desarrollados como Estados
Dnidos, la .idropes+a (etal ' el Eernicterus .an desaparecido ampliamente
como resultado de estas medidas preventivas.
>. #scriba los diagnsticos di2erenciales con res%ecto
Nernicterus
En(ermedad .emol+tica del recin nacido
6ctericia asociada a la lactancia materna
Alteracin en la eliminacin de ,ilirru,ina con@ugada =s+ndrome de 7u,in
O.onson, 9+ndrome de Rotor>
/epatitis neonatal
1?. Cmo act5a la 2ototera%ia!
5a /iper,ilirru,inemia es de naturale* no con@ugada, si es grave precisa de
(ototerapia, Mue es 5u* ultravioleta para la (otoisomeri*acin de la ,ilirru,ina en
(orma no t!ica.
5as ,ilirru,inas no con@ugadas son t!icas para el cere,ro inmaduro ' causa
en(ermedad denominada Nernictero, donde las concentracines plasmaticas de
,ilirru,ina altas.
8ara ello la (ototerapia con lu* ,lanca es necesaria 'a <ue isomeri*a la
,ilirru,ina para (ormar pigmentos mas solu,les <ue pueden e!cretarse en la
orina.