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Diarrea

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Diarrea

Seccin de colon inflamado por colitis, una de las causas de
diarrea.
Clasificacin y recursos externos
CIE-10 A09, K59.1
CIE-9 787.91
CIAP-2 D11
OMIM 123400
DiseasesDB 3742
MedlinePlus 003126
eMedicine ped/583
MeSH D003967
Aviso mdico
La diarrea del griego antiguo (dirrhoia), es decir, (dia) a travs" y
(rhein) corriente o flujo es una alteracin de las heces en cuanto a volumen, fluidez o
frecuencia en comparacin con las condiciones fisiolgicas,
1
lo cual conlleva una baja
absorcin de lquidos y nutrientes, y puede estar acompaada de dolor abdominal, fiebre,
nuseas, vmito, debilidad o prdida del apetito. Adems de la gran prdida de agua que
suponen las evacuaciones diarricas, los pacientes, por lo general nios, pierden cantidades
peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes. De acuerdo con cifras de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de
muerte en los pases del Tercer Mundo, ntimamente asociada a la deshidratacin.
El agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmisin de las enfermedades
diarreicas. Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente al 94 por ciento de los
4.000 millones de casos de diarrea que la OMS calcula tienen lugar anualmente en el
mundo. Los nios menores de 5 aos en los pases en desarrollo son los ms afectados y
representan el 90 por ciento de los 1.8 millones de muertes anuales por causa de diarrea,
principalmente en pases subdesarrollados[3]. En Amrica Latina y el Caribe
aproximadamente 77.600 nios menores de 5 aos mueren cada ao de diarrea y las
consecuencias de la misma, lo que significa ms de 200 muertes diarias. Si bien 16 de los
33 pases en dicha regin estn en buen camino para lograr los objetivos de desarrollo del
Milenio de las Naciones Unidas respecto a saneamiento y agua limpia, tienen todava que
cubrir las necesidades de saneamiento de 8,4 millones de personas, y en el caso del agua
potable de 6,1 millones (septiembre 2007, datos de la Population Reference Bureau en los
Estados Unidos [4]).
La definicin mdica de la diarrea implica ms de tres deposiciones al da o el aumento de
la cantidad de heces a ms de 200 g / 24 h en sujetos adultos.
2
El paciente lo percibe como
una disminucin en la consistencia de las heces que causa urgencia y/o molestia abdominal.
Este deseo de evacuar, a menudo incontrolable, suele ser el nico o principal problema,
acompaado con mucha frecuencia de clicos y,
3
dependiendo de la etiologa, puede
acompaarse de moco, pus o sangre en las heces. Se considera diarrea aguda si la duracin
es menor a 2-4 semanas y diarrea crnica cuando el cuadro se extiende ms de cuatro
semanas (rara vez infecciosa).
1

4
Diversas diarreas crnicas son factores de riesgo para la
enfermedad de Wernicke.
En veterinaria, todos los animales con diarrea aguda muestran caractersticas comunes y
requieren un abordaje clnico similar.
5
El diagnstico se establece a travs de la historia
clnica y de los signos clnicos, y se confirma posteriormente mediante los resultados de la
evaluacin de las heces, la bioqumica sangunea y el hemograma.
5

ndice
1 Clasificacin
1.1 Diarrea osmtica
1.2 Diarrea secretora
1.2.1 Causada por un agente infeccioso
1.2.2 Causada por un tumor
1.3 Diarrea debida a motilidad intestinal
1.4 Diarrea exudativa
1.5 Diarrea irritativa por frmacos
2 Etiologa
2.1 Diarrea aguda
2.2 Disentera
2.3 Malabsorcin
2.4 Enfermedad inflamatoria intestinal
2.5 Sndrome de intestino irritable
2.6 Alcohol
2.7 Otras causas importantes
3 Patogenia
3.1 Mecanismo citoptico
3.2 Mecanismo enteroinvasor
3.3 Mecanismo enterotxico
3.4 Mecanismo citotxico
4 Diagnstico
5 Tratamiento
5.1 Rehidratacin
5.2 Recomendaciones dietticas
5.3 Antidiarreicos
5.4 Antibioticoterapia
6 Prevencin
7 Vase tambin
8 Referencias
9 Enlaces externos
Clasificacin


Tasa de invalidez causada por diarrea por cada 100,000 habitantes en el ao 2004.
6

sin datos < 500 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 2500-
3000 3000-3500 3500-4000 4000-4500 4500-5000 5000-6000 > 6000
Segn el mecanismo de produccin, la diarrea puede clasificarse de la siguiente manera:
Diarrea osmtica
Se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a
una inadecuada absorcin de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal.
7
Como
consecuencia, los lquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal. Se ve
principalmente en sndromes de malabsorcin, por ejemplo, la enfermedad celiaca o en
trastornos pancreticos, en los que la secrecin de enzimas digestivas est alterada. Otra
causa posible es la utilizacin de laxantes osmticos (que actan aliviando el estreimiento
reteniendo agua en el intestino).
En individuos sanos, demasiado magnesio o vitamina C o lactosa no digerida pueden
producir diarrea osmtica. Una persona con intolerancia a la lactosa puede tener problemas
digestivos si consume una cantidad elevada de productos lcteos, debido a que la lactosa no
absorbida permanece en el intestino. Ello produce un aumento de la retencin de lquidos y
de la produccin de gases, causando una diarrea osmtica.
7
Efectos similares pueden
observarse en personas con malabsorcin de fructosa. Alcoholes azucarados como el
sorbitol (presentes a menudo en alimentos sin azcar) se absorben con dificultad y pueden
producir una diarrea osmtica.
8
Es tambin una diarrea cida que produce como
consecuencia un marcado eritema perianal.
9

Ciertos alimentos, como algunas frutas, frijoles y matinales usados como sustitutos del
azcar en algunos regmenes dietticos, dulces y goma de mascar pueden causar diarrea
osmtica.
7

Varios hechos caracterizan clnicamente a la diarrea osmtica:
1

desaparece con el ayuno del paciente o con la interrupcin de la ingesta del soluto poco
absorbible;
se observa un gradiente osmtico en las heces: la osmolaridad fecal es muy alta respecto al
plasma (en condiciones normales es isotnica, es decir, igual que la del plasma);
Principalmente el sodio fecal suele ser <60 mOsm; menor que la plasmtica
el volumen de heces excretado es normalmente inferior a 1 litro / 24 h;
el pH fecal suele ser menor a 5 (cido) por la fermentacin bacteriana de los hidratos de
carbono no absorbidos;
tendencia a la deshidratacin con alto contenido en sodio en el plasma;
es autolimitada y de corta duracin, cesando tan pronto como se deje de ingerir productos
osmticos.
Diarrea secretora
Se produce un aumento de la secrecin de electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia
la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteracin en el transporte de agua y
de iones a travs del epitelio del intestino.
7
En la mayora de los casos predomina una
disminucin de la absorcin, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la
secrecin de lquidos hacia la luz intestinal. En este caso, se suele hablar de "diarrea
acuosa".
9
El primer objetivo del tratamiento es la correccin de la deshidratacin, para lo
cual se administran lquidos por va preferentemente oral o intravenosa para reponer los que
se pierden con la diarrea.
En la diarrea secretora se observan las siguientes caractersticas:
1

como la diarrea se debe a un trastorno del transporte de iones, no existe respuesta (o muy
pequea) al ayuno: no se disminuye el volumen fecal, ni se aumenta en caso de ingesta;
el gradiente osmtico entre la osmolaridad de las heces y el plasma es muy pequeo;
el sodio fecal suele ser >60 mOsm; aproximadamente igual que la plasmtica;
la prdida de sodio es mayor que la de potasio;
las heces suelen ser voluminosas, ms de 1 litro / 24 h.
el pH fecal suele ser neutro
la prdida concomitante de bicarbonato causa una acidosis metablica.
Sin embargo, algunas diarreas secretoras, como las debidas a malabsorcin de cidos grasos
o consumo de laxantes, como el aceite de ricino y los cidos biliares, pueden ceder con el
ayuno.
Causada por un agente infeccioso
Es el tipo ms frecuente. La etiologa del 70 por ciento de los casos de diarrea infecciosa es
la viral.
4
Todos los aos, las causas principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus,
causantes de 600.000-800.000 muertes en todo el mundo. El virus infecta los enterocitos
del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azcares, y disminuye
la reabsorcin del ion Na+ y del agua en el intestino. Adems producen activacin del
sistema nervioso entrico y la secrecin de iones Cl-. Todo ello produce un exceso de
fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa. Otros agentes
etiolgicos virales son los Norovirus, que ejercen una accin directa sobre la actividad de
las enzimas de los enterocitos.
En un 1,5%-5,6% de los casos, la infeccin es de etiologa bacteriana.
4
Las bacterias ms
frecuentes son Campylobacter (2,3%), Salmonella (1,8%), Shigella (1,1%) o Escherichia
coli (0,4%). En este caso, las bacterias adquiridas por va oral superan las defensas
inmunolgicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la produccin de
toxinas como la presente en la infeccin del clera.
7
Tanto las bacterias como las toxinas
pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulacin sangunea, generando sntomas
sistmicos, como fiebre, escalofros, nuseas o vmitos. Segn las bacterias produzcan o no
la muerte celular, se subdividen en no citotxicas (los patgenos estimulan la funcin
secretora activando las enzimas intracelulares sin daar la capa epitelial: Vibrio cholerae, el
agente patgeno del clera, algunas cepas de E. coli y Bacillus cereus) y citotxicas
(patgenos que daan la capa epitelial de forma directa, como Shigella, Clostridium
perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella y Campylobacter).
Causada por un tumor
Existe tambin la posibilidad de un tumor productor de pptido intestinal vasoactivo (VIP)
o vipoma, un tipo de cncer poco frecuente,
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as como el carcinoide y el gastrinoma
ocasionalmente tambin causan diarrea secretora.
7

Diarrea debida a motilidad intestinal
Se produce por un aumento de la motilidad intestinal (hipermotilidad).
7
Si el alimento se
mueve demasiado rpido a travs del intestino, no hay tiempo suficiente para la absorcin
de los nutrientes y el agua. Se observa por ejemplo en el sndrome de colon irritable,
despus de una ciruga, en el caso de trastornos hormonales (hipertiroidismo),
7
o una
neuropata diabtica. Tambin aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del
intestino mediante ciruga. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes que reducen la
motilidad intestinal, como la loperamida, un agonista de sustancias opioideas.
Diarrea exudativa
Tambin llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un dao de la mucosa
intestinal, incluyendo inflamacin, lceras o tumefacciones, lo que tiene como
consecuencia un aumento de la permeabilidad intestinal: se produce una prdida pasiva de
fluidos ricos en protenas y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos.
7
A
menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cncer de colon,
colitis ulcerosa, tuberculosis, etc., o en patologas donde no se absorben los cidos biliares,
que entrarn en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos. Se observan
caractersticas comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse debido a agentes
infecciosos (virus, bacterias, parsitos) o problemas autoinmunes como es el caso de la
enfermedad de Crohn.
Diarrea irritativa por frmacos
Es una variedad de diarrea inflamatoria en la cual pueden no determinarse por biopsia o
endoscopa las lesiones. Son cada vez ms comunes debido al abuso de medicacin
corriente, por ejemplo, diarrea por ibuprofeno. Puede acompaarse de gastritis aguda. No se
la puede llamar con propiedad iatrognica debido a que se ha incrementado su incidencia
por la automedicacin y la venta libre de frmacos. Un captulo aparte merecen las diarreas
secundarias a radioterapia.
Etiologa
Causas de diarrea:
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Intolerancia a la lactosa
Enfermedad pancretica
Sndrome de intestino corto
Sndrome posgastrectoma
Hipertiroidismo
Colestasis
Enfermedad celaca (intolerancia al gluten)
Sndrome de malabsorcin
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Causas infecciosas
Virales
Bacterianas
Parasitarias
Hongos
Infecciones virales:
Norovirus
Rotavirus
Adenovirus
Infecciones bacterianas:
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Vibrio cholerae
Escherichia coli enteroinvasiva
Escherichia coli enterotxica
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahemolyticus
Infecciones parasitarias:
Protozoarios:
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Blastocystis
Dientamoeba fragilis
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
Toxoplasmosis
Malaria
Organismos multicelulares:
Ascaris
Trichuris
Strongyloides
Filariasis
Toxocara
Echinococcosis
Cysticercosis
Cestoda
Trematoda
Schistosoma
Uncinariosis y oxiuros
Infecciones por hongos
Candida
Aspergilus
Otras causas:
Colitis isqumica
Colitis por radiacin
Diarrea secretora
Sndrome del intestino irritable
Abuso de laxantes
En condiciones no patolgicas, la absorcin
intestinal es mayor que la secrecin de modo
que se favorece a la absorcin, con lo que, por
lo general, ms del 90% del contenido que
llega al intestino es absorbido a lo largo del
tracto gastrointestinal.
9
Si se producen
cambios en el flujo bidireccional, es decir, si
se aumenta la secrecin o se disminuye la absorcin, el volumen que llega al colon supera
su capacidad de reabsorcin, con lo que aparece la diarrea.
9

La diarrea es una condicin que puede ser un sntoma de una lesin, una enfermedad, de
una alergia, de la intolerancia a ciertos alimentos (fructosa, lactosa), enfermedades
producidas por los alimentos o exceso de vitamina C y es acompaada generalmente de
dolor abdominal, y a menudo nusea y vmitos. Hay otras condiciones que implican alguno
pero no todos los sntomas de la diarrea, as que la definicin mdica formal de la diarrea
implica la defecacin de ms de 200 g/da, aunque el peso formal de las heces para
determinar un diagnstico, nunca se determina realmente.
La diarrea tambin ocurre cuando el colon no absorbe suficiente fluido. Como parte del
proceso de la digestin, los diversos rganos excretan grandes cantidades de agua (entre 8 y
10 litros, en un adulto de 80 kg), que se mezcla con el alimento y los lquidos ingeridos.
As, el alimento digerido es esencialmente lquido antes de alcanzar el colon. El colon
absorbe el agua, dejando el material restante como una hez semislida. Sin embargo, si se
daa el colon o se inflama, se inhibe la absorcin del agua, resultando en heces acuosas.
La diarrea es comnmente causada por infecciones virales pero tambin a menudo es el
resultado de toxinas bacterianas. En condiciones sanitarias y con el alimento en buen estado
y agua potable, los pacientes se recuperan de esas infecciones virales en algunos das o a lo
sumo, en una semana. Sin embargo, a individuos mal alimentados o que viven en
condiciones de poca higiene la diarrea puede conducirlos a una deshidratacin grave y
puede llegar a ser peligrosa para la vida si no se trata a tiempo.
Diarrea aguda
Se puede definir como la diarrea que dura un mximo de 4 semanas;
4
tambin se denomina
gastroenteritis. Casi siempre se considera contagiosa, aunque slo son contagiosas las
diarreas de origen infeccioso. A menudo, lo que se hace es tranquilizar al paciente,
asegurarse de que recibe cantidades adecuadas de fluido, y esperar a ver su evolucin. En
casos ms graves, o donde es importante encontrar la causa de la enfermedad, se requerir
un cultivo de heces.
Los organismos ms comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son el Campylobacter
(un organismo de origen animal), la Salmonella (tambin de origen animal), la
Criptosporidiosis (origen animal) y la Giardia lamblia (que vive en el agua potable). La
comida en descomposicin est asociada con infecciones de Salmonella. La Shigella
(causante de disentera) es menos comn, y generalmente de origen humano. El clera es
raro en los pases occidentales. Es ms comn en viajeros y se relaciona generalmente con
el agua contaminada: su ltima fuente es probablemente el agua de mar.
La Escherichia coli es probablemente una causa muy comn de la diarrea, especialmente en
viajeros, pero puede ser difcil detectar con la tecnologa actual. Los tipos de E. coli varan
de regin a regin y de pas a pas. Los virus, particularmente los rotavirus, son comunes en
nios, siendo la principal causa de diarrea aguda en este grupo etario. El virus de Norwalk
es raro.
Sndromes congnitos
Toxinas bacterianas
Drogas o venenos
Tumor neuroendocrino
Neoplasias
Enfermedad de Addison
Los alimentos en descomposicin, o con toxinas o venenos pueden causar diarrea. Entre
estas toxinas est la del estafilococo (a menudo encontrada en productos lcteos que han
estado en contacto con alguna herida infectada de las personas que han intervenido en su
elaboracin), y el bacilo cirio o cereus (por ejemplo, por el consumo de arroz frito como
sucedi en algunas escuelas de California).
Los parsitos y los gusanos pueden causar diarrea pero casi siempre van acompaados de
sntomas como prdida del peso, irritabilidad, erupciones en la piel o comezn anal. El ms
comn es la lombriz intestinal (se trata ms bien de un fastidio que de una enfermedad
mdica grave). Otros gusanos, tales como la causante de anquilostomiasis, la Ascaris, y la
solitaria son ms significativas mdicamente y pueden causar prdida de peso, anemia,
malestar general y problemas de alergia. La disentera ambica debido a la Entamoeba
histolytica es una causa importante de diarrea sangrante en viajeros y tambin, a veces, en
pases occidentales, y requiere un tratamiento mdico apropiado y completo.
Causas de la diarrea infantil aguda
9



Acuosa

Con sangre
(Disentrica)







Secretora

Osmtica

Invasiva

No invasiva



Rotavirus
Vibrio
cholerae
ECET
Vibrios no
clera
Shigella

Virus
G. lamblia
Cryptosporidium
Laxantes
Desnutricin

Shigella
ECEI
Salmonella no
tifoidea
Campylobacter
jejuni
Yersinia

E. coli O157:H7
ECEP
Clostridium
difficile

Disentera
Artculo principal: Disentera
Generalmente, si hay sangre visible en las heces, se conoce como disentera o diarrea
disentrica. El rastro de sangre es indicativo de una invasin al tejido intestinal. La
disentera es causada por un exceso de agua por liberacin de la hormona antidiurtica de la
hipfisis posterior. La disentera es un sntoma de shigelosis, de infeccin por Entamoeba
histolytica y de salmonelosis.
Malabsorcin
Artculo principal: Malabsorcin
La malabsorcin es una incapacidad para absorber los alimentos, principalmente en el
intestino delgado, pero tambin puede ser debido a disfuncin del pncreas. Las principales
causas incluyen la enfermedad celiaca (intolerancia al trigo, el centeno, la cebada y el
gluten, la protena del grano), la intolerancia a la lactosa que es una intolerancia al azcar
de la leche, no comn en los europeos), o a la fructosa, anemia perniciosa (deterioro de la
funcin intestinal debido a la incapacidad para absorber la vitamina B12), la prdida de las
secreciones pancreticas (puede ser debido a la fibrosis qustica o una pancreatitis), el
sndrome de intestino corto por una operacin quirrgica, la fibrosis por radiacin,
generalmente tras el tratamiento del cncer, y de otras medicamentos, incluidos los agentes
utilizados en quimioterapia.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artculo principal: Enfermedad inflamatoria intestinal
Esta patologa se caracteriza por la superposicin de dos tipos de trastornos de origen
desconocido:
La colitis ulcerosa crnica, que se caracteriza por diarrea con sangre y la inflamacin,
afecta principalmente a la parte distal del colon cerca del recto.
La enfermedad de Crohn, que generalmente afecta segmentos bastante bien demarcados en
el colon y a menudo afecta a la porcin final del intestino delgado.
Sndrome de intestino irritable
Artculo principal: Sndrome de intestino irritable
Otra posible causa de la diarrea es el sndrome de colon irritable (SII; en ingls, IBS por
irritable bowel syndrome). Sntomas de la definicin de SII: dolor o malestar abdominal
aliviado por la defecacin, heces inusuales (diarrea o estreimiento o ambos) o variaciones
en la frecuencia de las heces, por lo menos 3 das a la semana durante los ltimos 3
meses.
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Los sntomas de SII pueden estar presentes en pacientes con una gran variedad de
condiciones, que incluyen las alergias a los alimentos, diarrea infecciosa, celiaca, y
enfermedades inflamatorias del intestino. El tratamiento de la enfermedad subyacente
(enfermedad celiaca, alergia a los alimentos, disbiosis bacterianas, etc.) por lo general
resuelve la diarrea.
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La disbiosis bacteriana es la alteracin de la flora intestinal
fisiolgica, que protege el tracto intestinal de la infeccin o proliferacin de determinadas
bacterias patgenas.
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El SII puede causar hipersensibilidad visceral. Si bien no hay tratamiento para el SII
indiferenciado, los sntomas, incluyendo la diarrea, a veces pueden gestionarse a travs de
una combinacin de cambios en la dieta, suplementos de fibra soluble, y / o medicamentos.
Es importante sealar que el SII se puede confundir con giardiasis ya que los falsos
negativos de las pruebas de deteccin de Giardia pueden conducir a un diagnstico errneo
de la causa real, una infeccin parasitaria.
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Alcohol
Artculo principal: Alcoholismo
La diarrea crnica (de una duracin superior a 4 semanas) puede estar causada por la
ingestin crnica de etanol.
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El consumo de alcohol afecta la capacidad del organismo para
absorber el agua: a menudo este es un sntoma que acompaa a una resaca despus de una
borrachera. El alcohol se absorbe en el intestino, y a medida que pasa por las clulas
intestinales, su toxicidad causa que estas clulas pierdan la capacidad de absorber agua.
Esto genera un flujo de lquido desde las clulas del revestimiento intestinal, que se vierte a
la luz intestinal y que a su vez se absorbe mal. La diarrea suele durar varias horas hasta que
el alcohol es desintoxicado y retirado de el sistema digestivo. Los sntomas varan de una
persona a otra y se ven influidos por la cantidad consumida, as como por las diferencias
fisiolgicas.
Otras causas importantes
Enfermedad isqumica del intestino. Normalmente afecta a las personas de edad avanzada
y puede ser debida a la obstruccin de las arterias.
El cncer de intestino: algunos cnceres de intestino (pero no todos) pueden producir
diarrea. El cncer de colon es el ms comn.
Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la serotonina) pueden causar
diarrea si se excretan en exceso (generalmente debido a un tumor).
Diarrea de sales biliares: el exceso de sales biliares que entran en el colon (en lugar de ser
absorbidos al final del intestino delgado) puede causar diarrea, por lo general poco despus
de comer. La diarrea de sales biliares es un efecto secundario adverso de la eliminacin de
la vescula biliar. Por lo general, se trata con colestiramina, un secuestrante de sales
biliares.
Enfermedad celiaca.
Protozoos intestinales tales como la giardiasis.
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Patogenia
Para evacuar el contenido de la zona baja del aparato digestivo, la fluidez de dicho
contenido en los intestinos delgado y grueso se aumenta. El transporte activo de Na
+
dentro
del intestino inicia un transporte inverso de sodio. Esto hace que Cl
-
y el HCO
3
-
sigan
inactivos, as como el agua. En los intestinos, el agua diluye las toxinas y hace que stos se
contraigan debido al aumento en la distensin intestinal. Estas contracciones empujan el
contenido de la zona ms baja del Intestino grueso hacia afuera del canal anal. Los
medicamentos como la loperamida se disean para prevenir tales contracciones en
respuesta a la distensin, y no se deben utilizar para prevenir la diarrea. Tal inhibicin
prolonga la infeccin o la irritacin, y puede causar un empeoramiento a corto plazo por el
retraso de la evacuacin del contenido del intestino.
Mecanismo citoptico
Es el mecanismo fundamental de los virus, entre ellos Rotavirus, Calicivirus y el
Astrovirus. El lugar de afeccin es el intestino delgado proximal, donde se produce una
destruccin de los enterocitos maduros. Se produce una disminucin transitoria de las
disacaridasas as como de la bomba sodio-potasio y, por tanto de la absorcin acoplada en
paralelo de otros nutrientes absorbidos junto con el sodio. As, llega un exceso de agua al
colon, donde el contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorcin. La
diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a deshidratacin y con frecuencia se
acompaa de vmitos e intolerancia transitoria a la lactosa.
Mecanismo enteroinvasor
Los grmenes inicialmente adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio
intestinal donde se multiplican. Es el mecanismo clsico de bacterias como Salmonella,
Shigella, Escherichia coli enteroinvasor, Yersinia y el Campylobacter. Si la invasin llega a
la lmina basal y a la submucosa habr un riesgo de bacteriemia. Las heces presentan
leucocitos, moco (respuesta inflamatoria del colon) y podrn tener sangre si hay afeccin de
la submucosa. La diarrea ser habitualmente menos copiosa que en el mecanismo
enterotxico. La zona de inflamacin tiende a tener liberacin de prostaglandinas
producidos por estimulacin de la adenilato ciclasa.
Mecanismo enterotxico
Es el mecanismo fundamental del Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxgeno, Citrobacter y
Cryptosporidium, en el cual segregan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del
enterocito y estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros
(enterotoxina resistente al calor: GMPc o enterotoxina termolbil:AMPc), que actan como
secretagogos, pues inhiben la entrada de sodio y cloro en la parte superior de la vellosidad
intestinal y favorecen la salida de sodio y agua en las criptas de las vellosidades. En este
tipo de diarrea las deposiciones sern lquidas explosivas, sin sangre. La prdida de lquidos
ser mayor y habr mayor riesgo de deshidratacin.
Mecanismo citotxico
Es mucho ms raro y se produce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgico y, a
menudo, Shigella. En el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor
abdominal, y deposiciones con moco y sangre.
Diagnstico
Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea
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Signos Plan A Plan B Plan C
Definicin Leve o inaparente Moderada o clnica Grave
Prdida de agua
corporal
Menos de 50 ml/kg
peso o menos de 5%
del peso
50 a 100 ml/kg peso
6 a 9% del peso
100 ml/kg peso o ms
(10% o ms del peso)
Condicin general Bien, alerta Irritable
Letrgico o
inconsciente
Globo ocular Normales Algo hundidos
Muy hundidos y
secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosa oral Hmeda Seca Muy seca
Sed
Paciente bebe
normalmente
Paciente bebe con
avidez, sediento
Paciente bebe mal o
no es capaz de
hacerlo
Pliegue cutneo
Vuelve a lo normal
rpidamente
Se retrae lentamente
< 2 s
Se retrae muy
lentamente > 2 s
Tratamiento Plan A Plan B Plan C


Rehidratacin oral
Mucosa hmeda,
lgrimas
Ojos hundidos,
mucosa seca
Terapia intravenosa

Tratamiento
Aunque no suele ser peligrosa, la diarrea ha causado millones de muertes alrededor del
mundo, principalmente como consecuencia de la deshidratacin. La diarrea de diferentes
causas, est asociada tambin con una reduccin del consumo de alimento.
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Por esa razn,
el principal tratamiento contra la diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de
agua para sustituir la prdida de lquidos, mezclada preferiblemente con electrolitos para
recuperar las sales minerales esenciales y ciertos nutrientes. En la mayora de los casos un
tratamiento adicional o el consejo mdico resultan innecesarios.
El tratamiento general de la diarrea puede esquematizarse en 4 fases:
1

Correccin de los dficit de agua, electrolitos y equilibrio cido-base. En formas leves o
moderadas, debe hacerse siempre por va oral: la eficacia de la rehidratacin oral y la
tolerancia a la reintroduccin de la dieta y la ganancia de peso es superior frente a la
hidratacin intravenosa. En los casos ms leves (en los que se mantiene la alimentacin), la
ingestin de suplementos lquidos en forma de agua, tisanas o refrescos puede ser
suficiente; si se ha suprimido la alimentacin, se pueden utilizar diversas soluciones orales
diseadas para tratar la diarrea infecciosa. Las soluciones para deportistas no deben
utilizarse, porque resultan hiperosmticas.
Nutricin adecuada: en contra de algunas creencias establecidas, en la mayora de los
casos de diarrea no es necesario establecer un reposo estricto del intestino; la supresin de
la alimentacin en los nios puede conducir a una prdida diaria del 1-2% del peso corporal
(sin contar las prdidas fecales) que puede poner su vida en peligro. Aunque la absorcin
intestinal est reducida en la diarrea, no est totalmente abolida, y se absorbe una
proporcin no despreciable de principios inmediatos. De hecho, la evolucin de los
pacientes nutridos es mejor que en los que ayunan (menores prdidas fecales y menor
duracin temporal). En la mayor parte de los casos, la diarrea cede en pocos das con
medidas sencillas, como evitar alimentos que aumenten el volumen de las heces y la
motilidad intestinal (vegetales, pieles de frutas o verduras, grano entero de cereal...).
Tambin es recomendable la ingesta de determinados microorganismos que ayuden a
restablecer la flora intestinal, como los yogures con bifidus o preparados de levaduras como
el Perenterol.
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Por otro lado, en la afeccin generalizada del intestino, debe evitarse la
leche y derivados, porque suele producirse un dficit de disacaridasas, que impide la
digestin de la lactosa y empeora la diarrea.
Tratamiento sintomtico de la diarrea y los sntomas acompaantes: hay algunos
medicamentos con actividad antidiarreica, que pueden ser beneficiosos, pero pueden estar
contraindicados en algunos casos.
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Tratamiento especfico del agente o factor responsable de la diarrea: en algunos casos,
puede ser recomendable el uso de antibiticos (ver ms abajo, en el apartado
"Antibioterapia").
Los siguientes tipos de diarrea indican generalmente la necesidad de supervisin mdica:
diarrea en nios pequeos
diarrea moderada o grave en nios
diarrea acompaada de sangre: vase disentera
diarrea continua durante ms de dos semanas
diarrea asociada con alguna otra enfermedad ms general tal como dolor de estmago o
abdominal, fiebre, prdida de peso, etc.
diarrea en turistas o viajeros (probablemente debida al resultado tener infecciones exticas
tales como parsitos)
diarrea en personas que manipulan alimentos (por el potencial que tienen de infectar a
otros),
diarrea en instituciones (hospitales, guarderas, clnicas de reposo mental, centros
sanitarios, centros geritricos, etc.)
Rehidratacin
Artculo principal: Sales de rehidratacin oral


Tomar lquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve y
moderada.
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Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin aparente. Aportar mayor cantidad de lquido
que lo perdido. En pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao
de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se
ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacin adecuada para la edad,
buena concentracin calrica, higinicos, no concentrados, de buen sabor para el nio,
baratos y culturalmente aceptables: continuar con la lactancia materna o su dieta habitual
para nios y adultos.
Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada. El objetivo es tratar la
deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de
rehidratacin oral (SRO) para corregir el dficit de agua y electrlitos y recuperar el
equilibrio hidrosttico.
Plan C, en diarreas con deshidratacin grave o choque circulatorio y cuyo objetivo es tratar
la deshidratacin rpidamente. La rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de
la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un
paciente en shock.
Recomendaciones dietticas


En la Escala de heces de Bristol, los nmeros 5 a 7 son tipos de diarrea.
Las recomendaciones dietticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:
No tomar alimentos slidos durante 16 horas
Tomar slo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeas cantidades de
manera continua, sin forzar
Controlada la primera fase (menos de 3 o 4 deposiciones al da) se introducir
gradualmente una dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la
tolerancia a la misma
Se mantendr la hidratacin con agua, agua de arroz o caldo vegetal
Alimentos recomendados:
sopa de arroz, arroz muy hervido
sopa de zanahoria
pur de patatas (papas) y patata hervida
sopa de pescado
sopa de pltano verde
carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha
Alimentos no recomendados por razn de evidencias que demuestran que empeoran la
diarrea:
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leche y otros productos lcteos como helados o queso
frutas ctricas y verduras que contienen mucha fibra, como los limones, naranjas y toronjas
alimentos grasosos como almendras, nueces, avellanas o frituras
pan negro, pan integral, pan con salvado
dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azcar...
bebidas muy fras y todo tipo de refrescos as como agua con gas (gaseosa)
evitar grandes cantidades de los edulcorantes aspartamo y sorbitol
pasta
La restriccin diettica con alimentos bien tolerados puede utilizarse durante 1 a 3 das.
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Sin embargo, limitar la leche a los lactantes no tiene efecto en la duracin de la diarrea y
puede producir un efecto de desnutricin.
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Antidiarreicos
Tienen actividad antidiarreica los siguientes compuestos:
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Agonistas de los opioides, como la loperamida (Imodium). Los opioides (como la morfina)
tienen un efecto astringente significativo. Aumentan el tiempo de trnsito intestinal y la
absorcin de agua, adems de reducir los movimientos de masa del colon. Aunque todos los
opioides tienen efecto astringente, no se utilizan como antidiarreicos por su potente efecto
sobre el SNC. La loperamida, sin embargo, no cruza la barrera hematoenceflica y por ello
no tiene efecto analgsico ni adictivo, pero mantiene su capacidad antidiarreica.
Compuestos coloidales de bismuto, por ejemplo el salicilato de bismuto (como el que se
encuentra en el Pepto Bismol). Estos compuestos recubren la mucosa, creando una capa
protectora (por lo que tambin se utilizan en las gastritis). Adems, el salicilato inhibe la
produccin de prostaglandinas en el intestino y la secrecin de cloruro, disminuyendo as la
secrecin de fluidos y la diarrea. El bismuto tiene efectos antimicrobiales, y se une a
enterotoxinas, por lo que es beneficioso en la prevencin de la diarrea del viajero.
El caoln (una arcilla natural) y la pectina (carbohidrato no digerible que se encuentra en las
manzanas). Una preparacin comercial comn es el Kaopectate, una mezcla de ambos
compuestos, que no se absorbe y cuyo nico efecto secundario es el estreimiento. No debe
tomarse simultneamente a otros medicamentos durante 2 h (puede unirse a ellos e
inactivarlos).
Resinas que se unen a sales biliares. Pueden ser tiles en diarreas producidas por exceso de
sales biliares. Efectos secundarios posibles: flatulencia, estreimiento y compactacin fecal.
Pueden unirse a otros medicamentos y reducir su absorcin: debe esperarse 2h antes de
tomar otro compuesto.
Octretido, un anlogo sinttico de la somatostatina, de vida media ms larga (1,5 h en
plasma si se inyecta por va intravenosa), que inhibe la secrecin de muchas hormonas y
neurotransmisores, y que acta reduciendo la secrecin intestinal de fluidos y la secrecin
pancretica. Adems inhibe la motilidad gastrointestinal.
Algunos medicamentos bajo prescripcin mdica a veces contienen analgsicos, tales como
la morfina o la codena, para reducir los dolores que pueden acompaar la diarrea.
Antibioticoterapia
Los antibiticos son usados para tratar ciertas formas especficas de diarreas, para lo cual
suele ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiolgico de heces, en el que se
identifica el organismo causante de la enfermedad y su resistencia microbiana. Los
antibiticos no son efectivos ante diarreas causadas por virus.
Cotrimoxazol, una combinacin de trimetoprima y de sulfametoxazol, por lo general a
dosis de 40 mg/kg cada da por 5 das tiende a ser indicada en diarreas causadas por
Shigella dysenteriae.
Cloranfenicol, por lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada da por 10 das se indica en la
diarrea por fiebre tifoidea. La ciprofloxacina tambin tiene una excelente actividad contra
la Salmonella typhi a dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 das.
La eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al da y otros macrlidos pueden emplearse
donde est involucrado el Campylobacter jejuni.
La doxiciclina y las quinolonas se usan con efectivdad en contra de la clera.
La vancomicina 0,5 - 3,0 g cada 6 horas o el metronidazol de 500 - 700 mg cada 6 horas
son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile.
Prevencin
Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.
Lavar las manos al salir del bao.
Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.
Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.
Los sanitaristas de la OMS[5] estiman que:
un 88 por ciento de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua
insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes;
un sistema de abastecimiento de agua potable eficiente y bien manejado reduce entre un 6 y
un 21 por ciento la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves;
la mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un 32 por ciento;
las medidas de higiene, entre ellas la educacin sobre el tema y la insistencia en el hbito de
lavarse las manos, pueden reducir el nmero de casos de diarrea en hasta un 45 por ciento;
la mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua domstica, por
ejemplo con la cloracin en el punto de consumo, puede reducir en un 35-39 por ciento los
episodios de diarrea