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Universidad de

Palermo
Facultad de Humanidades y
Ciencias Sociales
Trab ajo F i nal
Inte gr ador (TF I)
Ttul
o:
Mutismo selectivo, descripcin de un caso y
tratamiento
lumno: Ana Sinclair
!" de #egajo: 25239
$%mail: ana. s i n c l a i r @ y a hoo . c o m
Tel&'ono: 15 5!9 221
Tutor: "ic. #a$riela %amos Me&'a
2
I!(IC$
1. (ntroduccin
))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))) *
2. +$&etivos
))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))) *
+$&etivo ,eneral y o$&etivos espec'-icos
)))))))))))))))))))))).). *
3. Marco .erico
))))))))))))))))))))))))))))))))))))
))).). 5
3.1 /onsideraciones ,enerales
))))))))))))))))))))))))..............5
3.2 /riterios dia,nsticos
))))))))))))))))))))))))))))))). .0
3.3 /urso y prevalencia
)))))))))))))))))))))))))))))))).. .
1
3.3.1 2esarrollo y Mantenimiento
))))))))))))))))))))) ...
3.* 3pidemiolo,'a
)))))))))))))))))))))))))))))))))
)).. .9
3.5 3tiolo,'a
)))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))) .9
3.5.1 4ulnera$ilidades ,en5ticas
)))))))))))))))))))))).. 1!
3.5.2 4ulnera$ilidades neurol,icas y del neurodesarrollo
)))))))) 11
3.5.3 4ulnera$ilidades psicol,icas
))))))))))))))))))))). 12
3.5.3.1 Mutismo selectivo como psicopatolo,'a
internali6adora .. 12
3.5.3.2 Mutismo selectivo como conductas
e7ternali6adoras ) ). 1*
3
3.5.* 4ulnera$ilidades -amiliares y am$ientales
)))))))))))))). 15
3.0 3valuacin
)))))))))))))))))))))))))))))))))
))))) 11
3.1 .ratamiento
)))))))))))))))))))))))))))))))))
)))).11
3.1.1 .erapia comportamental
)))))))))))))))))))))))) 1
3.1.2 .erapia co,nitiva comportamental
)))))))))))))))))).. 21
3.1.3 .erapia multimodal
))))))))))))))))))))))))))) 2*
3.1.3.1 .ratamiento multimodal para ser
implementado
en la escuela
))))))))))))))))))))))))))))
).. 25
3.1.* .ratamiento -armacol,ico
))))))))))))))))))))).). 20
*. Metodolo,'a
))))))))))))))))))))))))))))))))))))
))))).. 21
*.1. .ipo de estudio
)))))))))))))))))))))))))))))))))
))21
*.2. 8articipantes
)))))))))))))))))))))))))))))))))
))).21
4
*.3 (nstrumentos
)))))))))))))))))))))))))))))))))
))). 21
*.* 8rocedimiento
)))))))))))))))))))))))))))))))))
)).. 2
5. 2escripcin del caso
))))))))))))))))))))))))))))))))))))
) 2
5.1. Motivo de consulta
)))))))))))))))))))))))))))))))))).
2
5.2. Antecedentes de la situacin actual
))))))))))))))))))))))))) 29
5.3 3valuacin
))))))))))))))))))))))))))))))))..
))))))) 3!
5.* 2ia,nstico y conceptuali6acin del caso
)))))))))))))))))))))). 31
5.5 .ratamiento
)))))))))))))))))))))))))))))))))))
))).. 3*
5.5.1 (ntervencin a padres
)))))))))))))))))))))))))))))).35
5.5.2 (ntervenciones centradas en el ni9o
)))))))))))))))))))))) 35
5.5.3 (ntervenciones centradas en la escuela
)))))))))))..))))............ 39
0. /onclusiones
................................................................................................................
*1
1. %e-erencias
....................................................................................................................
**
. Ane7o
....................................................................................................................
........*1
5
)* Introducci+n
"a 8r:ctica de ;a$ilitacin 8ro-esional 5 se reali6a en la
<undacin 3=uipo de .erapia /o,nitiva (n-anto&uvenil >3./(?, situada
en el $arrio de Saavedra. "a misma est: -ormada por un ,rupo de
psiclo,os con orientacin co,nitiva especiali6ados en pro$lem:ticas de
ni9os y adolescentes. Actualmente $rindan atencin psicoterap5utica a
ni9os, adolescentes y -amilias, adem:s@ presentan art'culos, o-recen
cursos y $rindan supervisiones cl'nicas desde la metodolo,'a
co,nitiva. "os psiclo,os 3duardo Aun,e, Mart'n #omar y Bavier Mandil
son los directores de 3./(.
"a pr:ctica consiste en reali6ar 32! horas en las di-erentes :reas
de la <undacin. 3n las supervisiones cl'nicas =ue se o-recen los martes,
es donde sur,i el tema de la tesina, mutismo selectivo.
Cn psiclo,o del e=uipo, present el caso de una paciente de *
a9os con mutismo selectivo. 3l caso tomado por el pro-esional se tra$a&a
desde la terapia co,nitivo comportamental. 3l se,uimiento del caso se
reali6ar: a trav5s de la o$servacin directa, o$servacin de videos,
entrevistas al terapeuta y la escuela.
,* -bjetivos
-bjetivo general
3l o$&etivo ,eneral es presentar un estudio de caso de una
ni9a con mutismo selectivo y el tipo de intervencin para el
tratamiento terap5utico desde el modelo co,nitivoDconductual.
-bjetivos es.ec'icos son:
6
2escri$ir la sintomatolo,'a y caracter'sticas del dia,nstico.
7
Anali6ar el tratamiento de la ni9a con el en-o=u e
terap5utico co,nitivo comportamental.
Anali6ar el rol de la -amilia y la escuela durante el tratamiento.
Anali6ar los cam$ios o$tenidos a lo lar,o del tratamiento.
/* 0arco Te+rico
/*) Consideraciones 1enerales
3l mutismo selectivo es un trastorno in-antil caracteri6ado por la
incapacidad persistente para ha$lar en ciertas situaciones sociales
donde es espera$le =ue el ni9o se comuni=ue >por e&emplo, la escuela?,
a pesar de poder comunicarse -luidamente en otros entornos >por
e&emplo, el -amiliar?.
"os criterios dia,nsticos del mutismo selectivo de acuerdo al
Manual 2ia,nstico y 3stad'stico de los .rastornos Mentales >American
8sychiatric Association, EA8AF, 199*? se descri$en por@ la incapacidad de
ha$lar en determinados conte7tos sociales o situ aciones@ de$e
mantenerse a lo lar,o de un mes y no de$e encontrar su causa en
trastornos del desarrollo, trastornos de la comunicacin o trastornos
psicticos. 3l trastorno no se dia,nostica durante los primeros meses de
cole,io. <inalmente, el mutismo sel ectivo, de$e causar un deterioro en
las relaciones sociales y el rendimiento acad5mico.
3l mutismo selectivo -ue clasi-icado por primera ve6 por un m5dico
alem:n llamado
Adol- Gussmaul en 111, descri$iendo as' un trastorno =ue a-ecta$a la
capacidad de c iertas personas de comunicarse en determinados
conte7tos sociales, pudiendo sin em$ar,o comunicarse per-ectamente en
otros. Gussmaul denomin el trastorno Haphasia voluntariaI resaltando el
comportamiento voluntario del individuo de no comunicarse. Sin em$
ar,o, no -ue hasta 193* en Sui6a, =ue Morit6 .ramer, psi=uiatra in-antil,
8
acu9 el t5rmino Hmutismo electivoI, volviendo a re-le&ar la creencia de
=ue el ni9o se rehJsa a ha$lar y =ue las causas del comportamiento se
de$en a una actitud de tipo oposicionis ta desa-iante >+livares
%odr',ue6, Alc:6ar, 8i=ueras %odr',ue6 K S:nche6 #arc'a, 199*?.
9
Al d'a de hoy, el t5rmino utili6ado por el Manual 2ia,nstico y
3stad'stico de los .rastornos Mentales %evisado >2SMD(4D.%? >American
8sychiatric Association EA8AF, 2!!!? es: mutismo selectivo >MS?,
poniendo 5n-asis en la naturale6a situacional de 5ste y la
incapacidad del ni9o de no poder comunicarse por ra6ones relacionadas
a la voluntad. A pesar de ir desarrollando di-erentes teor'as acerca de la
causa del trastorno, el s'ntoma primario si,ue siendo el mismo: -racaso
consistente para comunicarse en situaciones sociales especi-icas a
pesar de poder hacerlo en otras situaciones. 3n un primer momento las
de-iniciones se caracteri6a$an por el oposicionismo y la posi$ilidad de
manipular el entorno a trav5s de mude6. "os investi,adores de estas
Jltimas d5cadas han destacado =ue el ni9o no ha$la en determinados
conte7tos, como por e&emplo, la escuela. As' se empie6a a incluir la
posi$ilidad de creer =ue la conducta del ni9o es una reaccin ansiosa,
hacia un conte7to amena6ante para 5l >AlacL K Cdhe, 1995?.
"a literatura cient'-ica so$re mutismo selectivo es escasa. A pesar
de su primera aparicin a -ines del si,lo pasado, el trastorno acapar la
atencin de los pro-esionales de la salud mental hace no m:s de dos
d5cadas.
/*, Criterios diagn+sticos
"as caracter'sticas del mutismo selectivo se identi-ican por la
incapacidad persistente para ha$lar en situaciones sociales espec'-icas.
/on el -in de satis-acer los criterios dia,nsticos, el mutismo ha de durar
al menos un mes y no se puede ni se e7plica me&or por un trastorno de la
comunicacin o por la -alta de conocimiento, o de la comodidad con el
len,ua&e ha$lado re=uerido para la situacin social. 8or otra parte, de$e
verse a-ectado el rendimiento enla escuela o la situacin social en
,eneral. 2e acuerdo al Manual 2ia,nstico y 3stad'stico de los
.rastornos Mentales >American 8sychiatric Association EA8AF, 2!!!?,
10
las caracter'sticas asociadas al mutismo selectivo pueden in cluir
e7cesiva timide6, miedo a la e7posicin social, evitacin y aislamiento,
ras,os compulsivos, ne,ativismo, ra$ietas y conductas desa-iantes
mani-est:ndose so$retodo en el ho,ar. 2e$ido a =ue un cierto nJmero
de ni9os muestran al,Jn ,rado de reticencia a nuevas
11
situaciones sociales y al,unos pueden desarrollar mutismo transitorio
durante los per'odos de transicin, el 2SMD(4 >Manual 2ia,nstico y
3stad'stico de los .rastornos Mentales? reconoce =ue el mutismo
selectivo no de$e dia,nosticarse en los prim eros meses de escuela.
3l dia,nstico de mutismo selectivo de$e incluir un dia,nstico
di-erencial para descartar .rastornos #enerali6ado del 2esarrollo u otro
trastorno psictico. Mi9os $ilin,Nes no de$en ser dia,nosticados con
mutismo selectivo a menos = ue los s'ntomas persistan durante al
menos seis meses >.oppel$er,, .a$ors, /o,,ins, "um K Aur,er >2!!5?.
4arios estudios con-irman las altos ran,os de comor$ilidad entre
mutismo selectivo y ansiedad por separacin >1*D1!!O@ AlacL K Cdhe
1995, Gristensen, 2!!!?.
/*/ Curso y Prevalencia
3l comien6o del trastorno ,eneralmente se da entre los 2 o * a9os
de edad >AlacL K Cdhe, 1995?. A pesar de tener un comien6o tan
temprano, estos ni9os no son re-eridos a tratamiento y dia,nstico hasta
los 5 o 0 a9os de e dad, momento en el =ue in,resan a la escuela
primaria. 3l retraso entre la edad de comien6o y la edad de dia,nstico
y tratamiento, se puede de$er entre otras ra6ones a =ue el ni9o con
mutismo selectivo ha$la en casa, por lo tanto los padres pueden no
re,istrar esta -alta de comunicacin -uera de casa, a su ve6, ni9os de
comportamiento retra'do como es el caso de 5stos, no llaman tanto la
atencin como si lo hacen a=uellos con trastornos m:s disruptivos como
los trastornos de la conducta. "a proporcin de n i9os con mutismo
selectivo es menor al de las ni9as 1:1,0 >Steinhausen, Patcher,
"aim$ocL, K PinLler Met6Le, 2!!0?.
Actualmente, los pro-esionales tratando mutismo selectivo de$en
evitar caer en el
simplismo de ad&udicar las causas a un trauma o a$uso de los padres
12
>Morris K March,
2!!*?. ;ay muy poca evidencia emp'rica para apoyar esta postura y
provoca el ale&amiento de los padres con necesidad de esta$lecer
una alian6a terap5utica. "as investi,aciones actuales su,ieren =ue el
mutismo selectivo es parte de un per-il de personalidad compati$le con
comportamientos t'midos, inhi$idos y retra'dos, resaltando la
caracter'stica de mude6 cuando el ni9o in,resa a la escuela u otra
situacin de comportamiento social >Steinhausen
13
K Bu6i, 1990?. 3l cuadro en ,eneral, no suele llamar la atencin de los
maestros o padres, los ni9os suelen pasar por introvertidos. +tra ra6n
para comprender por =u5 el trastorno pasa tanto tiempo antes de ser
tratado, es =ue los ni9os con mutismo selectivo en sus casas ha$lan.
3l tratamiento temprano del mutismo selectivo repercute
directamente en los resultados del mismo. /uanto antes se dia,nosti=ue
y se derive a un tratamiento espec'-ico, antes remitir:n los s'ntomas. "as
alteraciones en el ni9o impactan directamente so$re :reas relacionadas
a lo social, el aprendi6a&e y el desarrollo psicol,ico.
/*/*) (esarrollo y 0antenimiento
3n el desarrollo y mantenimiento del trastorno, es comJn
encontrar -actores presdisponentes -amiliares como, por e&emplo@ el
estilo educativo de los padres @ si estos son, autoritarios o,
so$reprotectores@ una red social de-icitaria@ psicopatolo,'a de los
padres, conductas de evitacin o -o$ia social.
3n los -actores predisponentes del ni9o se encuentran@
timide6, inhi$icin,
inse,uridad, poca con-ian6a en si mismos, d5-icit de autorre-uer6o,
e7ceso de autocr'tica, -alta de ha$ilidades de a-rontamiento
>/unnin,ham, Mc;olm, Aoyle K 8atel, 2!!*?.
Adem:s de ciertos -actores precipitantes como acontecimientos
vitales estresantes,
incorporacin a la escuela y e7posicin -or6ada a personas nuevas o
situaciones novedosas.
"os -actores de mantenimiento del mutismo selectivo en ni9o son@
respuestas de escape: no mirar, no sostener la mirada cuando le ha$lan,
ha$lar en vo6 $a&a, evitar la situacin@ sistemas alternativos de
comunicacin: ,estos, len,ua&e escrito@ $uscan =ue otros actJen por
ellos@ adaptacin del entorno a las conductas del ni9o: los dem:s leen
por ellos en la escuela, o interpretan su sistema alternativo de
comunicacin ,estual.
14
3n el pasado el trastorno se divid'a en dos su$,rupos, el
primero a,rupa$a a a=uellos ni9os =ue desist'an de ha$lar de$ido a
una sensacin e7trema de ansiedad@ y el se,undo ,rupo representa$a a
a=uellos ni9os =ue desist'an de ha$lar como -orma manipuladora o
controladora. 3studios emp'ricos han inclinado la $alan6a hacia el primer
su$,rupo, compro$ando =ue los ni9os sienten una -uerte ansiedad
ante la situacin de
15
tener =ue ha$lar y como reaccin ante esto presentar conductas
oposicionistas >AlacL K Chde, 1995@ GratochQill, 191@ Steinhausen K
Bu6i, 1990?.
/*2 $.idemiologa
;asta la -echa, no se reportan su-icientes estudios epidemiol,icos
de trastornos de la in-ancia so$re mutismo selectivo. 8or lo tanto, es
complicado estimar la po$lacin de este trastorno.
Sin em$ar,o, se puede a-irmar la su$estimacin de este trastorno
en el pasado, puesto =ue evidencias recientes indican =ue la prevalencia
de mutismo selectivo es m:s elevada de lo =ue se cre'a, los resultados
presentan porcenta&es entre !,1O D1O >Aer,man, 8iacentini, K Mc
/racLen, 2!!2@ +livares %odr',ue6, Alc:6ar, 8i=ueras %odr',ue6 K
S:nche6 #arc'a, 1992?.
"a prevalencia de mutismo selectivo es m:s elevada en ni9as =ue
en ni9os, ran,os representativos de 2,0: 1 >Gristensen, 2!!!@
Steinhausen, K Bu6i, 1990?.
A pesar de considerar el mutismo selectivo como un trastorno no
demasiado comJn, la prevalencia puede ser aJn mayor consideramos
=ue la mayor'a de los casos no se reportan hasta lle,ar al primario. R
en al,unos casos el trastorno se resuelve con los a9os.
/*3 $tiologa
"as causas del mutismo selectivo si,uen ,enerando e7tensos
de$ates y diversas posturas, puesto =ue todav'a no se ha identi-icado
una Jnica causa. "as propuestas e7plicativas a$ordan las
causas del trastorno desde un modelo multicausal
y multidimensional >+livares, M5nde6, K Mac'a, 1990?. Al
momento de e7plicar las causas del mutismo selectivo, se de$en tener
16
en cuenta los -actores am$ientales, ,en5ticos, psicol,icos y del
desarrollo.
A lo lar,o de la historia del trastorno cada teor'a psicol,ica ha
hecho su aporte a la hora de anali6ar la etiolo,'a. 8or e&emplo, la
perspectiva psicodin:mica >Rano-, 1990? resalta
17
con-lictos internos no resueltos como causas potenciales del mutismo
selectivo@ la perspectiva conductista su,iere patrones desadaptativos
de re -uer6o >"eonard K .opol,
1993?@ la perspectiva sist5mica ><ioren6a, 2!!*? relaciones
dis-uncionales en la -amilia. A su
ve6, la perspectiva $iol,ica ha encontrado =ue los padres de ni9os con
mutismo selectivo presentan criterios dia,nsticos de trastornos de la
ansiedad, m:s espec'-icamente -o$ia social >AlacL K Cdhe, 1995?.+tra
posi$ilidad =ue se ha evaluado es la del mutismo selectivo ,enerado por
un evento traum:tico, sin em$ar,o AlacL y Cdhe >1995? descartaron esta
posi$ilidad en un estudio =ue reali6a ron a 3! ni9os con mutismo
selectivo, donde solo * reportaron ha$er su-rido al,Jn trauma. "os
datos no resultaron si,ni-icativos para a-irmar =ue el mutismo selectivo
sur,e como reaccin al trauma.
4iana, Aeidel y %a$ian >2!!9? revisaron los Jltimos 15 a9
os de tra$a&os e
investi,aciones pu$licadas acerca del tema. 3n dicho tra$a&o descri$en
las causas del mutismo selectivo, desde la perspectiva psicopatol,ica
del desarrollo, tomando en cuenta las vulnera$ilidades a las =ue el ni9o
esta e7puesto a desarrol lar un mutismo selectivo. "as vulnera$ilidades,
son: ,en5ticas@ neurol,icas y del neurodesarrollo@ psicol,icas@
-amiliares y am$ientales. A continuacin se descri$en las mismas.
/*3*) 4ulnerabilidades gen&ticas
4arios estudios han detectado condiciones ansiosas de $ases en
los ni9os y sus -amiliares >AlacL K Cdhe, 1995@ Steinhausen, Patcher,
"aim$ocL K PincLler Met6Le, 2!!0@ /havira, ShiponDAlum, ;itchcocL,
/ohan, K Stein, 2!!1?.
3n el estudio de AlacL K Cdhe, reali6ado a 3! ni9os con mutismo
selectivo, encontraron =ue el 91O de la muestra tam$i5n cali-ica$a para
dia,nstico de -o$ia social, ansiedad de separacin, el 3!O de los
18
su&etos cali-ica$an para dia,nsticos de -o$ia simple. "as escalas
administradas a los padres y maestros arro&aron elevados niv eles de
ansiedad y no as' otros trastornos psi=ui:tricos. "a ansiedad
,enerali6ada y la ansiedad social severa se correlacionan con el mutismo
selectivo severo. 3l re,istro de dia,nsticos de -o$ia social y mutismo
selectivo en los -amiliares de los ni9os evaluados, se presenta en
porcenta&es sumamente elevados, 1!O >-o$ia social?, 31O >mutismo
selectivo?. 3stos investi,adores
19
presentan la posi$ilidad de considerar al mutismo selectivo como un
s'ntoma de -o$ia social, m:s =ue un s'ndrome dia,nstico di-eren ciado.
"a -o$ia social se clasi-ica a trav5s de los si,uientes criterios:
la incapacidad de
comunicarse en determinados lu,ares, miedo a ha$lar en
pJ$lico, o con
,ente desconocida. /on este concepto como $ase, AlacL y Cdhe >1995?,
de-inieron al mutismo selectivo como un s'ntoma o su$tipo de -o$ia
social. A continuacin se detallan cinco puntos =ue apoyan esta
postura.
1. "a muestra de ni9os evaluados en su ,eneralidad presenta$an
elevados 'ndices de ansiedad social. A tal punto =ue el 91O tienen un
marcado deterioro social, acad5mico y -amiliar. 3l con&unto de s'ntomas
=ue presenta$an se clasi-ica$an me&or como una -o$ia social o trastorno
de evitacin, =ue clasi-icado como mutismo selectivo.
2. "a correlacin entre los ni9os =ue re,istraron mutismo selecti vo
severo y a=uellos re,istros tomados a los padres de dichos ni9os so$re
s'ntomas de ansiedad ,enerali6ada re,istraron niveles marcadamente
m:s elevados. 3sto su,iere =ue la severidad de los s'ntomas de
ansiedad ser'an un -actor importante en el momento d e dia,nosticar
mutismo selectivo. Cn dato relevante es =ue coincide la edad de
comien6o de los s'ntomas del mutismo selectivo y la -o$ia social.
3. "os valores de proporcin de la muestra de ni9os con mutismo
selectivo entre varones y mu&eres es similar al reportado en otros
estudios so$re -o$ia social >AlacL K Cdhe, 1995?.
*. "a evitacin o el miedo a ha$lar en pJ$lico o con personas
desconocidas, -i,ura como el s'ntoma m:s comJn reportado por adultos
=ue han sido dia,nosticados de -o$ia social. 3n al,unos casos han
comentado =ue en su d'a a d'a en-rentarse a situaciones sociales =ue
los e7pon,an les si,ue ,enerando una desa,rada$le sensacin, sin
em$ar,o en su adulte6, dichas situaciones las controlan me&or@ no as' en
el caso de un ni9o y es por eso =ue se evidencia la conducta muda con
20
mayor atencin.
5. "a medicacin administrada a ni9os con mutismo selectivo
=ue ha resultado
e7itosa tam$i5n lo ha sido en adultos con
-o$ia social
21
/*3*, 4ulnerabilidades neurol+gicas o del neurodesarrollo
8ara evaluar los 'ndices neurol,icos se toman en cuenta los
trastornos de la comunicacin, pro$lemas motores, de-ormidades
-'sicas y retrasos en el desarrollo de hitos socioemocionales.
3n el repaso de la $i$lio,ra-'a se o$serva =ue en varios estudios se
investi,aron la s
causas del mutismo selectivo vincul:ndolo con trastornos del len,ua&e, a
continuacin se presentan los m:s si,ni-icativos, ya sea por la cantidad
de ni9os en su muestra, la e-icacia en su evaluacin y -idelidad en
los resultados son los de: Steinhausen et al, 2!!0, Gristensen, 2!!!
y Manassis et al, >2!!1, 2!!0?. 3l o$&etivo en comJn de las
investi,aciones es sondear los trastornos del len,ua&e o de la
comunicacin en los ni9os con mutismo como causa del mismo. "a
investi,acin diri,ida por Steinhausen et al, de la muestra de ni9os con
mutismo selectivo present los si,uientes resultados: el 3!,3O
re,istraron trastornos en la comunicacin y len,ua&e e7presivo. 3n
el caso de Gristensen, el 5!O de los ni9os con mutismo selectivo
re,istraron trastornos rela cionados a la comunicacin, versus un 11O en
la muestra control. Manassis et al, tam$i5n re,istraron =ue el ,rupo de
ni9os con mutismo selectivo puntuaron $a&o en los test de ha$ilidades
comunicacionales >trastornos de la articulacin, voca$ulario receptivo y
,ram:tica?.
2e todas -ormas, las conclusiones no lo,ran llevar sus
resultados a las escalas
necesarias para ase,urar =ue haya -actores neuro$iol,icos en el
mutismo selectivo, sin em$ar,o es indispensa$le incluir un estudio
neurol,ico detallado en el momento de deteccin y dia,nstico.
/*3*/ 4ulnerabilidades .sicol+gicas
/*3*/*) 0utismo selectivo: como .sico.atologa
internali5adora*
22
.res estudios >AlacL K Cdhe, 1995@ 2oQ, Sonies, Schei$, Moss, K
"eonard, 1995@ /ohan et al. 2!!? han encontrado evid encia
apoyando la hiptesis de =ue el mutismo
23
selectivo podr'a ser un trastorno m:s, dentro de la cate,or'a de
.rastornos de Ansiedad. 3l consenso entre terapeutas e investi,adores
ha ido en aumento so$re este punto.
2entro de estas investi,aciones en la $Js=ueda de vulnera$ilidades
psicol,icas, los
investi,adores han derivado en dos caminos di-erentes. A=uellos, =ue
sostienen =ue las caracter'sticas del mutismo selectivo son su-icientes
para clasi-icarlo como un trastorno de la ansiedad por si mismo y
a=uellos =ue lo de-inen como una varia$le e7trema del trastorno de
ansiedad social. >Gristensen, 2!!1@ Gumpulainen, 2!!2@ Re,aneh, Aeidel
K .urner, 2!!0?
"os individuos dia,nosticados con mutismo selectivo comparten
caracter'sticas de personalidad como: retraimiento, inhi$icin, e7trema
timide6, evitacin. 3stos son al,unos de los s'ntomas de $ase de los
trastornos de ansiedad. 3n su -ormato cl'nico se o$servan individuos
ansiosos, 5stos se mani-iestan de manera ,enerali6ada. "as
investi,aciones relacionan el mutismo selectivo con la -o$ia social, ya
=ue dentro de los trastornos de ansiedad, la -o$ia social es el trastorno
comr$ido =ue se presenta con m:s -recuencia. 3studios como los de
Gristensen >2!!!? y AlacL y Cdhe >1995?, evidenciaron alto porcenta&es
de -o$ia social, ansiedad por separacin. Bustamente son 5stos los
autores =ue proponen u$icar al mutismo selectivo como una variante
e7trema de ansiedad social y no como un trastorno distinto. "o plantean,
ya =ue los 'ndices =ue re,istran los s'ntomas inte rnali6antes son
marcadamente m:s elevados =ue la muestra de ni9os con dia,nstico
de ansiedad ,enerali6ada o ansiedad social. Adem:s de compartir los
s'ntomas, los re,istran de manera m:s elevada >Steinhausen K Bu6i,
1990?. /ohan et al. >2!!? proponen hipot5ticamente =ue el mutismo
selectivo y la -o$ia social representan estadios del desarrollo pro,resivo
de un temperamento comportamental inhi$ido.
3studios descriptivos de casos y controles han encontrado
evidencia de una asociacin ente mutismo selectivo y ansiedad social
24
cl'nicamente si,ni-icativa. Cna investi,acin >Gearney K 4ecchio, 2!!5?
o$tuvo en toda su muestra de ni9os con mutismo selectivo =ue
tam$i5n reun'an criterios para ansiedad social. Gristensen >2!!!?,
en su investi,acin o$tuvo porcenta&es no tan elevados con la
investi,acin pero lo su-iciente para pensar al mutismo selectivo como:
una variante temprana o m:s severa de una -o$ia social. Se reali6 una
investi,acin para evaluar esta postura >Re,aneh, Aeidel, .urner, 8ina,
K Silverman, 2!!3?, las muestras se -ormaron con 23 ni9os con
mutismo selectivo y -o$ia
25
social comr$ido, con otro ,rupo de 23 ni9os con -o$ia social
Jnicamente. "os chicos con mutismo selectivo presentaron ran,os
mas elevados de ansiedad en las
entrevistas estructuradas y las evaluaciones de o$servacin de la
conducta, pero no pudieron reportar mayores niveles de ansiedad social
en in-ormes auto administrados y durante tareas de comportamiento.
Re,aneh et al. >2!!5? con-irmaron estos resultados en un estudio de
se,uimiento comparando ni9os con mutismo selectivo, -o$ia social y de
control. "os ni9os no reportaron sentirse socialmente m:s ansiosos sin
em$ar,o los investi,adores si reportaron en ellos niveles m:s elevados
de ansiedad =ue el ,rupo de -o$ia social. Manassis et al. >2!!1? tam$i5n
estudiaron la relacin entre mutismo selectivo y -o$ia social, en este
caso los resultados arro&aron los si,uientes datos@ en los test auto
administrados los ni9os con mutismo selectivo marcaron niveles m:s
elevados de sintomatolo,'a an siosas en comparacin con el ,rupo
de -o$ia social. Sin em$ar,o, el ,rupo de mutismo selectivo present
niveles m:s $a&os de ansiedad ,eneral =ue el ,rupo de -o$ia social.
AJn con todos estos estudios los investi,adores no asumen una
postura de-inida en
este tema. "o =ue si se9alan es la relacin e7istente entre el mutismo
selectivo y la ansiedad social.
/*3*/*, 0utismo selectivo como conducta e6ternali5adora
"as primeras descripciones etiol,icas del mutismo selectivo
esta$an volcadas hacia la creencia de =ue la conducta del individuo
se de$'a a un comportamiento de tipo oposicionista, recalca$an el
-actor voluntario del ni9o de no =uerer ha$lar >Morris K March,
2!!*@ 4iana, Aeidel K %a$ian, 2!!9@ Manassis K .anocL, 2!!?. A
medida =ue -ueron co$rando notoriedad los tra$a&os de a=uellos
26
investi,adores =ue de-end'an la postura m:s internali6ante del
trastorno, esta clasi-icacin -ue perdiendo valide6 cient'-ica.
Al,unos estudios en sus resultados encuentran ni9os con mutismo
selectivo desple,ando conductas controladoras, demandantes,
oposicionistas y a,resivas >AlacL K Cdhe, 1995@ Re,aneh, Aeidel K
.urner, 2!!0@ Steinhausen K Bu6i, 1990?. Sin em$ar,o, los
27
resultados no son los su-icientemente -uertes o replica$les en otras
investi,aciones como para de-inir al mutismo selectivo como una
conducta e7ternali6ante. Son porciones pe=ue9as de las muestras, 1!O
>AlacL K Cdhe, 1995?, 0,O >Manassis et al., 2!!1?. "os resultados en
porcenta&es m:s elevado hasta ahora encontrado dentro de la
$i$lio,ra-'a consultada es 29O >Re,aneh, Aeidel K .urner, 2!!0? y
21O >Steinhausen K Bu6i, 1990?. +tros estudios, se disputan la
presencia de s'ntomas e7ternali6antes en los ni9os con mutismo
selectivo. "os reportes de maestros de ni9os con mutismo selectivo
resaltan s'ntomas de $ase ansiosa en ve6 de conductas oposicionistas
>/unnin,ham et al., 2!!0?
Se ha o$servado =ue las conductas e7ternali6adoras, como
ra$ietas, llantos o ,ritos,
se suelen mani-estar en ocasiones donde se presiona a estos ni9os a
ha$lar con otros o en conte7tos sociales no ami,a$les para ellos. 8ero
ase,uran =ue no tienen =ue ver con un comportamiento de $ase
oposicionista Ddesa-iante, sino m:s $ien la reaccin del ni9o es ante la
presin del conte7to >/ohan et al. 2!!?.
3n ,eneral, hay evidencia mi7ta para corro$orar la
presencia de conductas
e7ternali6antes en ni9os con mutismo selectivo. Al,unos ni9os pueden
presentar s'ntomas leves de oposicin, pero esto tam$i5n ocurre en
casos de trastornos de ansiedad, por e&emplo en la -o$ia social >Aeidel
et al., 1999?. 8or lo tanto, es di-'cil desentra9ar el papel =ue desempe9an
las conductas oposicionistas en los ni9os con mutismo selectivo >4iana et
al., 2!!9?
/*3*2 4ulnerabilidades 'amiliares y ambientales
2entro de las vulnera$ilidades -amiliares y am$ientales se han
estudiado las caracter'sticas -amiliares en comJn, la relacin con
28
eventos traum:ticos y la inmi,racin y $ilin,Nismo.
Se han encontrado caracter'sticas -amiliares en comJn dentro del
universo de ni9os
con mutismo selectivo. Se ven -amilias socialmente retra'das y aisladas,
evitativas de las actividades sociales@ a su ve6 se resaltan los con-lictos
intra-amiliares y actitudes de so$reproteccin entre la madre y los hi&os.
29
AlacL y Cdhe >1995? investi,aron la posi$lidad de vincular hechos
traum:ticos con el comien6o del trastorno. 3n sus resultados 13O de los
ni9os reportaron ha$er tenido al,Jn evento traum:tico en su vida
>muerte de un -amiliar, cam$io de escuela, accidentes, etc?, sin
em$ar,o solo dos ni9os lo reportan a priori del comien6o del trast orno.
3n otro estudio de Gumpulainen et al. >199? el *1O de la muestra de
ni9os con mutismo selectivo re,istraron eventos traum:ticos, sin
em$ar,o solo el 10O -ueron previos al comien6o del trastorno. 3stos
resultados, demuestran =ue una pe=ue9a proporci n de ni9os
con mutismo selectivo puede ser consecuencia de la e7posicin a un
evento traum:tico. /omo tam$i5n la caracter'stica de determinadas
pro$lem:ticas -amiliares.
+tro estudio, reali6ado en el 2!!1 so$re psicopatolo,'a -amiliar por
/havira, Shipon D Alum, ;itchcocL, /ohan y Stein, encontraron =ue, en
relacin con los controles, los padres de ni9os con mutismo selectivo
desarrollan a lo lar,o de toda su vida altas tasas de trastornos de
la ansiedad, como -o$ia social >31O versus 1*,1O padres de la mue
stra controlada? y trastorno de la personalidad por evitacin >11,5O
versus *,1O?.
3n resumen, la relacin entre mutismo selectivo y psicopatolo,'a
-amiliar ha sido err:tica, hay estudios =ue comprue$an una relacin
entre am$os, como por e&emplo Steinhausen, Patcher, "aim$ocL, y
PincLler Met6cLe, 2!!0@ donde los resultados so$re 33 ni9os con
mutismo selectivo revelan =ue un 39,*O tienen historia -amiliar con
trastornos psicopatol,icos. Sin em$ar,o, 3li6ur y 8eredniL >2!!3? no
re,istraron di-erencias si,ni-icativas entre el ,rupo de padres de ni9os
con mutismo selectivo de a=uellos padres del control.
3l $ilin,Nismo y la inmi,racin -ueron investi,ados como otra
predisposicin para el
desarrollo de mutismo selectivo, 3li6ur K 8eredniL >2!!3? encontraron
una prevalencia de
2,2O dentro de una muestra de ni9os inmi,rantes respecto del !,5O
=ue re,istraron los ni9os nativos. .am$i5n se o$servaron =ue los ni9os
30
inmi,rantes presenta$an ran,os m:s elevados de ansiedad social. "a
ad=uisicin de una len,ua e7tran&era o una len,ua distinta a la ha$lada
en el ho,ar pueden ser varia$les importantes para el desarrollo de
mutismo selectivo.
31
3l mutismo selectivo presente en ni9os inmi,rantes suele
presentarse en un con&unto de situaciones sumamente comple&as, ya
=ue estos ni9os se en-rentan con el proceso de aculturacin y posi$le
discriminacin
/*7 $valuaci+n
2e$ido a la inha$ilidad del ni9o para poder comunicarse como
-uente primaria de in-ormacin, es sumamente importante considerar la
mayor cantidad de -uentes secundarias.
"a historia cl'nica del paciente de$e contar con una entrevista
cl'nica a los padres.
Cn che=ueo m5dico =ue evalJe los si,uientes puntos: e7:menes de
audicin, in-ecciones de o'do, e7:menes neurol,icos, hitos en el
desarrollo de la motricidad, len,ua &e, co,nicin y socia$ilidad, adem:s
de la historia cl'nica del parto y em$ara6o. Se consultan a los padres por
el desarrollo del len,ua&e, articulacin, comprensin, -luide6,
tartamudeo o repeticin de sonidos. 3n el espectro de la psi=uiatr'a
se che=uea el temperamento, calidad de inhi$icin e interaccin
social. /o,nitivamente se evalJa el desempe9o acad5mico,
con&untamente con las ha$ilidades comunicacionales >Morris K March,
2!!*?.
"a o$servacin del ni9o en la escuela u otros conte7tos
sociales, entr evistas a
maestros para re,istrar su comportamiento
en al escuela.
"os padres han re-erido =ue los servicios de salud y las escuelas
los han en-rentado con acusaciones poco a-ortunadas, derivadas
principalmente por la -alta de in-ormacin y malos entendidos =ue eso
provoca.
32
/*8 Tratamiento
;istricamente el tratamiento para mutismo selectivo ha incluido
una variedad de terapias =ue a$arcan desde la terapia co,nitiva
comportamental, la psicodin:mica, la -amiliar, la multimodal y la
-armacol,ica. 3l an:lisis de la $i$lio,ra-'a estuvo centrado en
33
las terapias de intervencin co,nitiva comportamental, ya =ue
contaron con dise9os metodol,icos m:s ri,urosos.
3n la $i$lio,ra-'a consultada aJn no se han encontrado
tratamientos $ien
esta$lecidos o pro$a$lemente e-icaces. "a ,ran mayor'a se encuentra en
-ase e7perimental. "a evaluacin de los tratamientos hasta ahora
utili6ados para tratar ni9os con mutismo selectivo se $asan en caso
Jnicos de estudios o investi,aciones con de$ilidades metodol,icas.
Golvin y <undudis >191? opinan =ue el mutismo selectivo puede
ser di-'cil de tratar, no o$stante la intervencin temprana puede
prevenir pro$lemas secundarios de socia$ili6acin y aprendi6a&e >Pri,ht,
190?. Mo tratar el mutismo puede ori,inar trastornos como -o$ia social
y ansiedad ,enerali6ada >4ecchio K Gearney, 2!!9?.
"a literatura apunta a destacar =ue la terapia comportamental es
la m:s e-ica6 para este trastorno >4ecchio K Gearney, 2!!9@ /ohan,
/havira K Stein, 2!!0@ Morris K March,
2!!*??. 3s a su ve6, la terapia =ue tiene mayor nJmero de
investi,aciones, se conta$ili6an
al,unos in-ormes de casos no controlados, otros pocos dise9os
e7perimentales de casos Jnicos, y por Jltimo un estudio controlado
so$re un pe=ue9o nJmero de individuos >Anstendin,, 199@ /ohan,
/havira K Stein, 2!!0?.
/*8*) #a tera.ia com.ortamental
3sta es la opcin m:s utili6ada como tratamiento para el mutismo
selectivo, por=ue los ni9os pe=ue9os no comprenden aJn sus
pensamientos, como para poder modi-icar sus respuestas. A pesar de
=ue la teor'a de la mente se ad=uiere normalmente ente los 3 y * a9os,
es m:s una activacin de una capacidad con,5nita =ue se va
desarrollando a trav5s de la estimulacin e-ica6 procedente del otro
>naturale6a m:s am$iente?. 3s muy di-'cil empe6ar a tra$a&ar con un
ni9o de esa edad con tratamientos $asados Jnicamente en los cam$ios
34
co,nitivos. 8or eso los o$&etivos =ue el terapeuta se propon,a tra$a&ar
con el paciente los a$oradar: a trav5s de intervenciones conductuales.
3l mutismo selectivo desde la conceptu ali6acin de la conducta,
es visto como un comportamiento aprendido, desarrollado como una
-orma de eludir la ansiedad o una
35
-orma de llamado de atencin. 3n este modelo, el mutismo es entendido
como una serie de eventos condicionantes no teniendo en cuenta el
motivo =ue ori,in ese comportamiento inicialmente, hay un $ene-icio
secundario al mantener el mutismo por tiempo prolon,ado >"a$$e K
Pilliamson, 19*?.
8or lo tanto, las intervenciones comportamentales tienen como
o$&etivo lo,rar =ue el ni9o aumente las vocali6aciones en di-erentes
conte7tos. "as t5cnicas =ue se utili6an dentro de esta intervencin son:
el mane&o de contin,encias, el desvanecimiento estimular, tratamiento
$asado en la e7posicin, el modelado y el automodelado >Morris K
March,
2!!*
?.
3l mane&o de contin,encias: se $asa en la
utili6acin de re-uer6os positivos y ne,ativos, para aumentar la
-recuencia del ha$la y para disminuir las e7periencias de -racaso al
intentar ha$lar. 37isten varias -ormas de e&ecutar estas intervenciones.
8or e&emplo, el ni9o puede ser recompensado por ha$lar o el re-uer6o
puede retenerse en caso de =ue el ni9o no ha$le. Alternativamente, se
utili6an los re-uer6os ne,ativos como una opcin para inducir el ha$la,
cuando el ni9o ha$la se le =uita el re-uer6o ne,a tivo y cuando no ha$la
se le aplica el re-uer6o positivo.
3l desvanecimiento estimular: es la retirada pro,resiva de
a=uellas personas o situaciones en las =ue el su&eto ha$la hasta
conse,uir =ue ha$le con cual=uier persona o en cual=uier situacin. 8or
e&emplo, si el ni9o ha$la en casa se invitan di-erentes personas para =ue
vaya e7poni5ndose ,radualmente en un lu,ar donde el se siente capa6
de ha$lar. 37iste otra opcin =ue es la de asistir a clases donde
,eneralmente no se comunica &unto con su terapeuta y ,radualmente
estimular la comunicacin all'.
3l modelado: a trav5s de di-erentes t5cnicas de a-rontamiento
comportamental se va en-rentando la situacin estresante. 3l ni9o
36
reci$e re-uer6os cada ve6 =ue o$tiene resultados positivos, los
o$&etivos suelen ser pe=ue9os, mane&a$les, puesto =ue la idea es
,enerar e7periencias positivas alrededor del ni9o y la situacin
e7perimentada.
3l automodelado: se -ilma o ,ra$a al ni9o representando al,una
situacin donde
ha$la cmodamente. 3l video o ,ra$acin lue,o s e edita para u$icar
a la persona en un entorno donde usualmente no ha$lar'a. 3l o$&etivo es
=ue el ni9o se o$serve o se escuche a si mismo en situaciones
di-erentes y se vaya acostum$rando a verse ha$lar en otros
37
escenarios y =ue empiece a creer =ue tiene la ha$ilidad de ha$lar. "a
desventa&a de esta t5cnica es =ue ya animarse a ser -ilmado o ,ra$ado
en s' es un paso importante =ue al,unos pacientes con mutismo
selectivo no se atreven a dar.
3stas t5cnicas se usan ,eneralmente de manera com$inada, por
e&emplo, el mane&o de contin,encias con la t5cnica de modelado. Ra =ue
hay com$inaciones de estas t5cnicas =ue -uncionan me&or como
intervencin para pro,resar en determinados aspectos de la
inha$ilitacin del mutismo. "a com$inacin recientemente mencionada,
e s utili6ada para aumentar las ver$ali6aciones en conte7tos
pro$lem:ticos. Cna com$inacin t'picamente utili6ada para casos de
mutismo selectivo, es el mane&o de contin,encias y modelado, donde
el terapeuta esta$lece &unto con el ni9o una lista de re-uer6os positivos,
los 'tems enumerados en esa lista, los reci$e a medida =ue va
apro7im:ndose al o$&etivo -inal. 8or e&emplo a medida =ue el ni9o va
pro,resando en sus ver$ali6aciones >primero las ,esticulacin, lue,o la
pronunciacin de letras, posterior ha$lar primero en vo6 $a&a y lue,o
m:s -uerte?, va reci$iendo los premios previamente acordados con el
terapeuta se lo va re-or6ando positivamente por cada intento y
resultado o$tenido. Si el ni9o avan6 hasta ac:, pro$a$lemente sea
necesario =ue necesite otro tipo de intervenciones para lo,rar
comunicarse con los dem:s individuos normalmente.
3n esta etapa se puede com$inar la t5cnica de desvanecimiento
estimular, ya =ue tra$a&a con los niveles de ansiedad de la persona. 3sta
t5cnica ha demostrado ser e7itosa para aumentar la cantidad de dialo,o
y la cantidad de personas con las =ue se comunica en di-erentes
conte7tos.
+tra alternativa de com$inacin utili6ada es la desensi$ili6acin
sistem:tica, esta es
otra intervencin conductual, consta de utili6ar t5cnicas d e rela&acin
mientras al paciente se lo e7pone ,radualmente a situaciones
ansi,enas. Se ela$ora &unto con el paciente una &erar=u'a de
38
situaciones temidas vinculadas a instancias donde el paciente de$e
ha$lar, desde la m:s leve hasta la m:s elevada. "a terapia consiste en
ima,inarse como se va e7poniendo a cada situacin. %esulta
sumamente provechosa en casos donde el paciente, ha avan6ado en
el consultorio, pero todav'a mantiene elevados niveles de ansiedad
respecto de a-rontar situaciones como la escuela . Sin em$ar,o, esta
t5cnica puede resultar
39
contraproducente en ni9os m:s pe=ue9os ya =ue el tra$a&o de
ima,iner'a y rela&acin muscular no es tan e-ectivo en ellos >/ompton et
al., 2!!* en /ohan, /havira y Stein, 2!!0?.
/*8*,* Tera.ia cognitiva com.ortamental
3l tratamiento co,nitivoDcomportamental para los trastornos de
ansiedad en la in-ancia han ,anado reconocimiento y apoyo de
manera creciente. 3l t5rmino co,nitivo D comportamental est: destinado
a representar la inte,racin de las estrate,ias co,nitivas, conductuales,
a-ectivas y sociales para el cam$io. 3l modelo co,nitivo
Dcomportamental hace hincapi5 en el proceso de aprendi6a&e y la
in-luencia de las contin,encias y modelos. 3stos procesos de aprendi6a&e
se reali6an en el conte7to del paciente. 3l v'nculo en comJn entre todas
las estrate,ias del tratamiento co,nitivo comportamental es =ue todas
se $asan en modelos de aprendi6a&e.
1. 2ia,nstico: la terapia co,nitiva comportamental con ni9os
tiene por re,la
,eneral dividir en pasos el tratamiento. 3l tratamiento comien6a con la
evaluacin dia,nstica, cada trastorno tiene un a$orda&e espec'-ico. "a
evaluacin se compone de una entrevista cl'nica, esta puede ser
estandari6ada o no, a padres, escuela y paciente. (ncluye a su ve6, la
toma de escalas, instrumentos de medicin estad'sticos. +$servacin
de las relaciones entre los padres y el hi&o y del ni9o con sus hermanos.
Cna ve6 ela$orado el dia,nstico el mismo se comunica a los padres con
un voca$ulario simple. 8ara la terapia co,nitiva conductual, este paso
resulta sumamente importante, puesto =ue le $rindar: el encuadre al
tratamiento y la &usti-icacin de las t5cnicas =ue se vayan a reali6ar.
2. /onceptuali6acin: a continuacin se reali6a la
conceptuali6acin del caso, esta herramienta sirve como ,u'a y provee
al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Se reca$a
in-ormacin so$re las causas, precipitantes e in-luencias =ue mantienen
40
el comportamiento de la persona, a su ve6@ in-ormacin descriptiva:
hechos centrales de la vida del paciente, preocupaciones actuales, la
presentacin del pro$lema y cmo lle,o el paciente a desarrollarla,
-actores =ue ayudaron a =ue los pro$lemas no se resuelvan y
pensamientos y creencias =ue tiene el paciente so$re si mismo. "a
conceptuali6acin del caso puede con -recuencia ser revisada y
reela$orada durante el transcurso del tratamiento
41
>/larL K AecL, 2!1!?. "a <i,ura 1, es la conceptuali6acin del caso
representado en cuadro. 3s la -orma ,ra-ica de $a&ar todos los
componentes. 3l ,r:-ico sirve para =ue el terapeuta pueda centrarse en
los o$&etivos y pro$lemas del paciente ><erro #arc'a, 4alero A,uayo K
"pe6 AermJde6, 2!!9?. 3n el centro del cuadro se $a&a la in-ormacin
proveniente de la visn de si mismo y del mundo =ue tiene el paciente.
3n el caso d e pacientes tan pe=ue9os es di-'cil o$tener in-ormacin
acerca de sus co,niciones por lo =ue se presta m:s atencin a las
mani-estaciones conductuales. 8osteriormente se $a&a in-ormacin so$re
sus pensamientos, conductas, s'ntomas y emociones. 3s una -orma
clara de o$servar la din:mica =ue ,enera el trastorno. A su ve6,
es sumamente importante contar con la in-ormacin proveniente de
los antecedentes -amiliares, los recursos con los =ue contar: el
terapeuta y los di-erentes conte7tos@ -amiliar y escolar. 3l resumen de
esta in-ormacin permite evaluar el pronstico del caso.
3. 37ternali6acin: "a e7ternali6acin del pro$lema es un recurso
venta&oso para el tratamiento se identi-ica el pro$lema y se le
ad&udica un nom$re a la sintomatolo,'a >Aun,e, #omar K Mandil,
2!!9?. 3sta t5cnica consiste en la separacin lin,N'stica del
pro$lema de la identidad del paciente. 8onerle un nom$re sirve para
tra$a&ar, paciente D terapeuta con estrate,ias de a-rontamiento &untos
contra el pro$lema. 3stas estrate,ias incluyen, di$u&arlo o representarlo
en situaciones donde se lo de$ilita.
*. 8sicoeducacin: Se,uidamente deriva la psicoeducacin.
3sta consiste en
in-ormarle al paciente de -orma accesi$le aspectos del trastorno =ue
incluyen sus causas, -recuencia y caracter'sticas. .am$i5n aspectos del
tratamiento: las di-erentes alternativas, t5cnicas espec'-icas y duracin
apro7imada. (n-ormar a los padres so$re el trastorno tiene como o$&etivo
,enerar un v'nculo positivo entre el terapeuta y los padres. "os padres
de esta manera se ven participados en el tratamiento, se o$tiene su
consenso y se tra$a&a de -orma con&unta para o$tener los me&ores
42
resultados posi$les.
3n el caso de mutismo selectivo los pacientes suelen ser pe=ue9os
por lo tanto, se cuenta con la participacin de los padres. 3llos reci$en
la in-ormacin so$re las causas, -recuencia y caracter'sticas de los
s'ntomas, tam$i5n reci$ir:n in-ormacin so$re el tratamiento, cu:les
son las alternativas posi$les, pasos, t5cnicas y duracin. 3sta
in-ormacin a su ve6 es -undamental para el tratamiento del ni9o, la
cola$oracin -amiliar
43
es de una ,ran importancia en el 57ito del tratamiento. 8sicoeducar a los
padres so$re el trastorno, les $rinda herramientas, y pautas $:sicas y
concretas a emplear con el ni9o. 8sicol,icamente, los padres se
sienten contenidos, acompa9ados y con recursos para a-rontar el
tratamiento entre todos >Aun,e et al, 2!1!?.
5. %ela&acin: "as t5cnicas de rela&acin son Jtiles para reali6ar
intervenciones =ue ayudan a e7poner al paciente a situaciones temid
as, escapes =ue aprenden para evitar sentir la ansiedad.
0. %eestructuracin: la reestructuracin co,nitiva es una estrate,ia
destinada a modi-icar el modo de interpretacin y valoracin su$&etiva.
3n ni9os, se practica con t'teres, historietas con role playin,. "os t'teres
son Jtiles para ,enerar di:lo,os entre los persona&es =ue traten so$re
los es=uemas =ue el paciente de$e tra$a&ar, las historietas ayudan a
identi-icar las emociones y el role playin, para caracteri6ar las
situaciones temidas.
1. 37posicin: los tratamientos $asados en la e7posicin se
asientan en los principios del condicionamiento cl:sico. 3l miedo cmo
cl:sica respuesta condicionada puede desaprenderse a trav5s del
contracondicionamiento. 3l contracondicionamiento re=uiere =ue el ni9o
se acer=ue a la situacin =ue le provoca ansiedad con el -in de
desaprender la respuesta del miedo. Sue a su ve6 reduce ansiedad.
. 8revencin de reca'das: por Jltimo, se tra$a&a para prevenir las
posi$les reca'das. Se le ense9a al paciente a anticipar l os posi$les
estresores y a a-rontarlos con los recursos
aprendidos a lo lar,o del
tratamiento.
/onte7to
escolar
8ens a mi entos 3moci
ones
/onte7to -amiliar
Anteced
entes
2i a ,ns tico
4i si n de si
mis mo
2el mundo
2e l oa s
dem:s
44
8rons ti co
%ecurs
os
/onduct
a s
Sis tema
<isi ol ,i co
Fig* ) /uadro de conceptuali6acin del caso
/*8*/* Tera.ia mutlimodal
3l en-o=ue multimodal o multidimensional de intervenciones para
tratar el mutismo selectivo, se $asa en com$inar las di-erentes
disciplinas, como@ psicoan:lisis, conductismo, co,nitivo conductual,
terapias de comunicacin, terapia -amiliar y -armacol,ica. 3ste
tratamiento com$ina las di-erentes terapias de modo de me&orar los
s'ntomas del mutismo selectivo. %euther, 2avis, Moree K Matson, 2!11,
ar,umentan =ue este en-o=ue resulta sumamente adecuando para
tratar este trastorno, ya =ue hasta ahora no hay un solo tratamiento
estandari6ado para mutismo selectivo. "a com$inacin m:s conocida es
la de la terapia conductual m:s la co,nitiva conductual, introduciendo
por un lado las t5cnicas de mane&o de contin,encias, modelado,
desvanecimiento estimular, automodelado y por el otro lado las
intervenciones co,nitivas como psicoeduca cin, reestructuracin
co,nitiva. 2e esta manera se tra$a&a so$re las conductas y creencias mal
aprendidas y as' se a$arca un espectro m:s amplio =ue con la terapia
comportamental tradicional.
3n el caso de =ue el ni9o sea dia,nosticado de mutismo selectiv
o a una temprana edad sin nin,Jn trastorno comr$ido, las
intervenciones por si solas pueden resultar e-ectivas. Sin em$ar,o
cuando el cuadro se complica, por=ue adem:s de presentar mutismo
selectivo, los niveles de ansiedad son tan elevados =ue puede clas
i-icar tam$i5n para un trastorno de ansiedad ,enerali6ada o -o$ia social,
o el nivel intelectual del individuo se encuentra de$a&o de la media, o
sus capacidades comunicacionales est:n alteradas, o tam$i5n se
com$ina con conductas desa-iantes y oposicionistas, com$inando el
mutismo con un trastorno oposicionista desa-iante, la com$inacin de
terapias son necesarias para a$arcar la totalidad del cuadro y o$tener
me&ores resultados.
/*8*/*) Tratamiento 0ultimodal .ara ser im.lementado en
las escuelas
3s un tratamiento e-ectivo para ser implementado en el
:m$ito escolar con la cola$oracin de padres, maestros y m5dicos
cl'nicos >2oQ, Sonies, Schei$, Moss K "eonard,
1995?.
3l o$&etivo del tratamiento est: $asado en disminuir los niveles de
ansiedad asociados a comunicarse ver$almente, mientras se alienta al
ni9o a comunicarse e interactuar.
"as intervenciones =ue se utili6an son ,eneralmente sencillas y
pr:cticas para ser
desarrolladas en el aula. Se separa a los ni9os en ,rupos para tra$a&ar
tareas de la rutina diaria, sin em$ar,o en los ,rupos se evalJa
previamente =ui5nes pueden ser compa9eros de apoyo para el
tratamiento y se los a,rupo &untos. 3n al,unos casos se desarrolla un
&ue,o de -ichas =ue reempla6a la comunicacin ver$al por la escrita, para
comunicar necesidades $:sicas. 3sta intervencin no de$e ser comple&a
y tampoco utili6ada en todo momento, ya =ue se de$e se,uir
incentivando la comunicacin ver$al. 3l en-o=ue comportamental aporta
intervenciones para alentar las interacciones ver$ales y n o ver$ales. "os
pro,ramas de este en-o=ue empie6an con e7pectativas $a&as, re-or6ando
pe=ue9as conductas ad=uiridas. A medida =ue el ni9o va tomando
con-ian6a en sus ha$ilidades, se va aumentando el nivel de di-icultad. 3l
desvanecimiento estimular resulta sumamente Jtil para trasladar al
ni9o al :m$ito escolar &unto con al,uien =ue ya ten,a la con-ian6a para
comunicarse.
"a asistencia de una -onoaudilo,a se puede aprovechar tam$i5n
a pesar de =ue el ni9o no ten,a trastornos en el len,ua&e. 8uesto =ue en
al,unos casos los ni9os reportan tener miedo a e7presarse mal o de
manera H,raciosaI. 3l terapeuta asiste al ni9o a trav5s de sus t5cnicas
y 5ste va aumentando sus ha$ilidades comunicacionales. "as t5cnicas
apuntan a per-eccionar la pronunciacin de las let ras y pala$ras y
aumentar las ha$ilidades pra,m:ticas del len,ua&e, como por e&emplo,
tomar turnos para dialo,ar. Se practica conversaciones =ue tendr: el
ni9o por -uera del consultorio, para =ue en el momento =ue se vea
e7puesto, no ten,a =ue retraerse.
/omo se mencion anteriormente el o$&etivo del tratamiento se
centra en $a&ar los niveles de ansiedad mientras se alienta la
comunicacin e interaccin. 8ara esto se
plantean cuatro etapas@ disminuir la ansiedad, incrementar la
comunicacin no ver$al, aumentar la interaccin social y aumentar la
comunicacin ver$al. 3n la escuela se tra$a&a espec'-icamente con
intervenciones para cada etapa.
1. 3n la primera etapa no se -uer6a =ue el ni9o ha$le, se lo
mantiene en su clase, se disminuye la actuacin ver$al, se alienta el
v'nculo entre sus compa9eros, intervenciones co,nitivas
comportamentales como la desensi$iliacin a trav5s de t5cnicas de
rela&acin y coordinar los pro,ramas escolares &unto con los =ue el ni9o
este reali6ando -uera de la escuela.
2. 3n esta etapa se tra$a&a para aumentar la comunicacin no
ver$al a trav5s de un
sistema alternativo de comunicacin >s'm$olos, ,estos o tar&etas?,
se arman pe=ue9os ,rupos de tra$a&o y se si,ue incentivando la
relacin con sus compa9eros.
3. 8ara aumentar la interaccin social se identi-ica un ,rupo de
compa9eros =ue puedan ser compati$les para &u,ar con el ni9o
dentro y -uera de la escuela, se
si,ue manteniendo el tra$a&o en pe=ue9os ,rupos, se imparten
actividades =ue no re=uieran ha$ilidades ver$ales y alientan a=uellas
=ue aumentan las ha$ilidades sociales.
*. 8or ultimo, se tra$a&a para aumentar la comunicacin ver$al,
ela$orando un plan
cuyo o$&etivo ser: modi-icar los comportamientos estructurados, por
medio de re-uer6os positivos, a medida =ue el ni9o e&ecuta conductas
interactivas y comunicativas, .am$i5n participan terapeutas del
len,ua&e y el ha$la para desarrollar ha$ilidades lin,N'sticas y
pra,m:ticas.
/*8*2* Tratamiento 'armacol+gico
3l tratamiento -armacol,ico no suele emplearse como primera
medida en casos de mutismo selectivo. (nicialmente se interviene con
terapia, pero cuando no hay su-icientes pro,resos ad&untamente al
tratamiento psicol,ico se a,re,a medicacin. "os inhi$idores de la
monoaminoo7iadasa >(MA+? e inhi$idor selectivo de la recaptacin de
serotonina >(S%S? son los -:rmacos administrados. So$re ellos hay
al,unos casos Jnicos re,istrados >AlacL K Cdhe, 1992?. 3n cam$io, no
hay estudios reali6ados so$re ansiol'ticos
como $en6odia6epinas y $uspirona. "os estudios son $astante
escasos, de todos modos la
$i$lio,ra-'a encuentra al,unos casos reportados donde la
administracin de (S%S como citalopram, -luo7etina y sertralina suele
ser venta&osos para el tratamiento. 3n ni9os =ue presentan -o$ia social
comr$ido con mutismo selectivo, el tratamiento -armacol,ico ha
demostrado ser de ,ran utilidad >2ummit et al., 1990 en Morris K
March, 2!!*?. 3s pre-eri$le tratar el mutismo selectivo lo antes posi$le
si se administra tratamiento -armacol,ico, es m:s di-'cil lo,rar
me&oras cuando lo s ni9os han su-rido por tiempo prolon,ado los
s'ntomas.
"a $i$lio,ra-'a en ,eneral so$re los tratamientos para ni9os con
mutismo selectivo es su$stancialmente escasa y de poca valide6
cient'-ica. "as intervenciones mencionadas no est:n estandari6adas y
tampoco tiene su-icientes estudios reali6ados. "a ,ran mayor'a son casos
Jnicos. So$re los Jltimos a9os es nota$le el aumento de art'culos
pu$licados en revistas de investi,acin so$re el mutismo selectivo en
,eneral, de todos modos, -alta todav'a estudios a ,ran escala.
2* 0etodologa
2*) 3l tipo de estudio de este tra$a&o es descriptivo.
2*, Partici.antes
3l tra$a&o est: centrado en el an:lisis del caso de una ni9a de *
a9os con dia,nstico de mutismo selectivo. "a ni9a a =uien llamaremos
So-'a vive con su madre "aura, su padre %o$erto y su hermano mayor
Mart'n, de a9os de edad. Asiste un Bard'n de (n-antes en la 6ona de
/apital <ederal. Se encuentra en tratamiento hace 1! meses.
2*/ Instrumentos
3l instrumento -undamental es la o$servacin de las sesiones.
Se tomaron entrevistas para la recoleccin de datos. Se -ormularon
al,unas pre,untas para recolectar la in-ormacin, y a partir de all'
re-ormular y pro-undi6ar en los temas =ue el entrevistador considere =ue
se presenten como necesarios para el desarrollo y ampliacin de la
in-ormacin re=uerida para reali6ar el tra$a&o. "a entrevista permitir:
re,istrar a=uello o$servado y direccionado por el terapeuta en cada
sesin con la ni9a o los padres. "a entrevista tam$i5n se aplicar: en el
:m$ito escolar, ya =ue permitir: re,istrar su conducta en am$ientes no
-amiliares a trav5s de la o$servacin.
2*2 Procedimiento
3l tra$a&o se llevar: a ca$o en un per'odo de apro7imadamente 5
meses, reali6ando las o$servaciones de las sesiones y entrevista al terap
euta.
"a entrevista al terapeuta se reali6ar: el primer martes de cada
mes en 3./(. All', a
trav5s de la entrevista, se reca$ar: in-ormacin so$re la
sintomatolo,'a de la ni9a, aplicacin del las intervenciones
terap5uticas, cam$ios o$servados, comentarios =ue ampl'en la
in-ormacin en ,eneral.
3n adelante se reali6ar:n dos entrevistas m:s, para re,istrar sus
o$servaciones del proceso de cam$io en So-'a en casa y en los di-erentes
conte7tos sociales.
"as entrevistas a las maestras se reali6ar:n en la escue la en
dos instancias para re,istrar los cam$ios o$servados en la conducta de
la ni9a.
3n adelante se reali6ar:n dos entrevistas m:s, para re,istrar sus
o$servaciones del
proceso de cam$io en So-'a en casa y en los di-erentes
conte7tos sociales.
3* (escri.ci+n del caso
3*) 0otivo de consulta
3l contacto con el terapeuta se ori,in en mar6o de 2!11, am$os
padres se presentaron a la primera entrevista. Am$os se presentan con
la preocupacin de =ue So-'a
no puede ha$lar con otras personas =ue no sean ellos y su hermano. Mo
ha$la con otras personas ni si=uiera -amiliares y tampoco se comunica
normalmente en conte7tos sociales con sus padres y hermano. "o
hace ha$lando sumamente $a&o o directamente susurr:ndoles al
o'do.
3*,* ntecedentes de la situaci+n actual
2urante el 2!1! So-'a asisti a un Bard'n Maternal, en a=uel a9o, la
ni9a transcurri el a9o completo sin ha$er ha$lado ni una sola ve6 en
clase. Mo se comunica$a de manera ver$al con sus maestros ni
compa9eros, su manera de Hhacerse entenderI -ue a tra v5s de se9as y
,estos.
2e$ido a esta incapacidad para poder ha$lar y comunicarse, los
padres decidieron consultarlo primero con un m5dico pediatra y de all'
-ueron derivados al psiclo,o. "a terapeuta =ue trat a So-'a durante
el 2!1!, no considera$a =ue l a paciente desarrolla$a mutismo
selectivo sino =ue se trata$a de una timide6 cl:sica de la edad,
durante las sesiones la madre nunca estuvo presente. Al -inali6ar el
2!1! So-'a no presenta$a nin,una me&ora considera$le. "os padres
mani-estaron su discon-or midad con el tratamiento anterior.
"os datos cl'nicos de importancia para completar el caso de So-'a
so$re los padres
son las caracter'sticas ansiosas =ue se o$servan en la madre y el
dia,nstico de 2epresin
Mayor del a$uelo
paterno.
"os padres descri$en a So-'a de dos maneras completamente
distinta. /uando So-'a se encuentra en su casa es e7trovertida, ale,re,
entusiasta, comunicativa y demandante. 3n cam$io, cuando So-'a sale
de su casa o cuando ,ente entra a su casa ella es introvertida,
e7tremadamente retra'da, seria en su sem$lante y o$viamente no
comunicativa.
"a madre avan6a un poco m:s en la descripcin haciendo notar el
car:cter H$errinchosoI =ue presenta en ciertas situaciones donde sus
e7i,encias no son satis-echas. "os $errinches, los descri$e como lar,os y
en al,unos casos inmane&a$les.
3l terapeuta les consi,na -ilmar a So-'a en casa ya =ue la
in-ormacin =ue se e7trae del video representa a la ni9a en casa tal y
como es cuando los dem:s no la oyen.
Al ca$o de las 0 entrevista a los padres, con una nocin completa
del caso, los datos cl'nicos, historia -amiliar e hiptesis planteadas, el
terapeuta cita a So-'a &unto con su
madre.
.am$i5n se tra$a&a emp:ticamente con ella para comprender y
apaci,uar su an,ustia. 3n sesin la madre comenta =ue la pare&a esta
atravesando una crisis pro-unda y est:n considerando separarse. 3l
terapeuta le recomienda empe6ar terapia para acompa9arla por esa
transicin.
3*/* $valuaci+n
"as primeras entrevistas plani-icadas para ela$orar la
conceptuali6acin del ca so presentaron una di-icultad dia,nstica y de
conceptuali6acin. 3sto puede e7plicarse por la $a&a incidencia del
mutismo selectivo y las contradicciones en los reportes de am$os
padres. 8or lo tanto a los -ines o$tener resultados m:s
satis-actorios se de cidi entrevistarlos por separado. A cada padre se
lo entrevist dos veces.
3l o$&etivo del terapeuta para la primera entrevista con So-'a es 5l
de conocerla y
presentarse como su terapeuta,
present:ndole un lu,ar ami,a$le de
&ue,o y potencialmente de con-ian6a y se,uridad.
So-'a arri$a con su madre, se o$serva a una ni9a pe=ue9a de
cuatro a9os de edad,
sumamente t'mida, ocult:ndose detr:s de las piernas de su madre.
"as pre,untas =ue le hace el terapeuta a So-'a son -acilitadas por
la madre, ya =ue ella no responde. 3l tipo de pre,untas apuntan a sa$er
cu:les son sus pre-erencias, pre,untas =ue ni9os de cuatro a9os
dis-rutan de contestar. 8or e&emplo: TSu5 te ,usta comerU, T/u:l es tu
color -avoritoU o T/mo se llama tu pap:U 3stas son pre,untas -:ciles,
=ue se hacen de modo ami,a$le sin esperar ni insistir =ue la ni9a
responda. 3n este caso, la madre cumple r:pidamente el rol de
responder todo por la ni9a. 2e a momentos en la sesin se cam$ia de
tema y se ,eneran conversaciones entre el terapeuta y la mad re sin
incluir a So-'a, por dos ra6ones@ la primera para o$servar su conducta
cuando no se le est: prestando atencin y para darle descansos. Ra =ue
ante cada pre,unta se o$servan en su cuerpo se9ales de e7trema
ansiedad. Sus manos se retuercen, las piernas se mueven
constantemente, esconde la ca$e6a o es=uiva la mirada. Su respiracin
tam$i5n se destaca, ya =ue se acelera de a momentos. 3s $ien claro
como su cuerpo mani-iesta todos los s'ntomas -'sicos de ansiedad.
3*2 (iagn+stico9 diagn+stico di'erencial y conce.tuali5aci+n
del caso
So-'a presenta un dia,nstico de mutismo selectivo, el
terapeuta se $asa en la in-ormacin re,istrada en las entrevistas con
los padres, videos o$servados y entrevista con la paciente. 2e acuerdo
a la clasi-icacin de Mutism o Selectivo por el Manual de
2ia,nstico y 3stad'stico de los .rastornos Mentales, So-'a aparenta
desarrollar Mutismo Selectivo, puesto =ue cumple con cada uno de los
criterios =ue clasi-ican a dicho trastorno. 3stos son: no se comunica
cuando se espera = ue lo ha,a, a pesar de poder hacerlo en otro :m$ito
>/%(.3%(+ A?, la alteracin inter-iere en el rendimiento escolar o
la$oral, o la comunicacin social >/%(.3%(+ A?. "a -alta de comunicacin
de$e durar al menos 1 mes y no coincidir con el primer mes del inicio de
clases escolares >/%(.3%(+ /?. Mo se dia,nostica mutismo selectivo si la
incapacidad se de$e a la -alta de ha$ilidades comunicacionales
>/%(.3%(+ 2?. Mo se le dia,nostica mutismo selectivo en el caso de =ue
la alteracin se e7pli=ue me&or por otro tipo de trastorno de la
comunicacin >por e&emplo, trastornos de la articulacin?, o =ue se
presente en el lapso de un trastorno ,enerali6ado del desarrollo,
es=ui6o-renia u otro trastorno psictico >/%(.3%(+ 3?.
3l $errinche suele ser otro comportamiento de So-'a =ue la
madre descri$e y comenta como usual. Se ,eneran en So-'a como
reaccin a un pedido de la madre a ha$lar en pJ$lico, por e&emplo,
situacin comentada en sesin so$re un $errinche reali6ado en un
comercio a ra'6 de un pedido de la ni9a a la madre =ue le comprara una
,olosina. "a madre le pide =ue sea ella misma =uien se lo ordene al
comerciante, sin em$ar,o So-'a no accede. Ante la no respuesta de la
ni9a la madre decide =ue se retiren del comercio sin la ,olosina,
resultando en un $errinche en el comercio.
3n la sesin el terapeuta puede o$servar como aumenta su
ansiedad a medida =ue se le pre,unta directamente a ella. 2urante toda
lo sesin la ansiedad se ve elevada sin em$ar,o de momentos
cuando se le diri,e la atencin se eleva aJn m:s. " os
comportamientos o$serva$les son: el movimiento constante de sus
piernas, pies y manos, la respiracin a,itada, y la evitacin de la mirada.
Se interpreta much'simo estr5s cuando se la o$serva, la ni9a aparenta
estar incomoda y de a momentos no dis-rutar la compa9'a de otra
persona &unto a ella.
3l terapeuta reali6a un dia,nstico di-erencial, para completar el
conocimiento del cuadro y poder dise9ar un tratamiento. 8ara arri$ar al
dia,nstico de mutismo selectivo se descartaron los si,uientes
trastornos: ansiedad de separacin, autismo, oposicionismo y -o$ia
social. A continuacin se e7plican $revemente.
So-'a no cumple con los criterios necesarios para ser dia,nosticada
con el trastorno
de ansiedad por separacin, por=ue no cumple con el criterio
-undamental de sentir una elevada ansiedad al separarse de sus padres.
3n la escuela, su adaptacin -ue normal, la madre no ha de$ido
=uedarse m:s tiempo del necesario, ella asiste a la escuela el total de
horas re=uerido a su edad. 3n la terapia, So-'a -ue capa 6 de estar a solas
con el terapeuta, la madre pudo esperar a-uera del consultorio el tiempo
=ue el terapeuta le indic.
So-'a tampoco cumple con los criterios para ser dia,nosticada con
al,unos de los trastornos del desarrollo, como el autismo. Ra =ue a pe
sar de no comunicarse ver$almente con sus compa9eros y maestros,
mantiene cdi,os sociales de comunicacin para su edad. 2e acuerdo a
los criterios del 2SM 4 >American 8sychiatric Association, versin di,ital,
EA8AF, 2!12? hay tres varia$les a tener en cuenta cuando se dia,nostica
autismo: d5-icit en la comunicacin e interaccin social,
hipersensi$ilidad y su desenvolvimiento
cotidiano >conductas repetitivas, &ue,os estereotipados?. So-'a tiene un
&ue,o -le7i$le, reali6a interacciones lJdicas por imitacin >&u,ar a la
maestra?, e incluye a otros cuando el &ue,o lo re=uiere.
3l car:cter m:s caprichoso de So-'a, mani-estado por los padres,
es el =ue llev al
terapeuta a anali6ar la posi$ilidad de una comor$ilidad con un
trastorno oposicionista desa-iante. ;asta ahora esta si,ue siendo una
hiptesis a investi,ar..
8or ultimo, se descart -o$ia social. Se dia,nostica en chicos de
mayor edad y la
$i$ilio,ra-'a indica =ue primero aparecen las -o$ias espec'-icas y
despu5s las relacionadas a la interaccin.
3l cuadro de conceptuali6acin del caso >ver cuadro 1?
concentra toda la in-ormacin =ue el terapeuta va reca$ando. /on la
in-ormacin se puede ela$orar una hiptesis y dise9ar el tratamiento
adecuado. 3l cuadro permite dise9ar personalmente el caso, puesto =ue
el dia,nstico es solamente la descripcin de la cate,or'a donde u$icar
la presentacin de los s'ntomas. 3n el cuadro se plasma toda la
in-ormacin, en el mismo se encuentran datos so$re: varia$les del
desarrollo, conte7to cultural, historia del aprendi6 a&e, entorno -amiliar,
antecedentes y consecuencias comportamentales, s'ntomas -isiol,icos,
emocionales y co,nitivos.
2esde los antecedentes se recopil in-ormacin so$re su
desarrollo. "os padres
mani-estaron =ue desde pe=ue9a no dis-ruta$a de ser al6ada por
personas e7tra9as, llora$a cuando su madre o padre se ale&a$an de ella.
Mo era comunicativa con los dem:s, esto la madre lo reconoci
inmediatamente. "os dem:s datos evolutivos son normales, no
present retrasos madurativos en su crecimiento. "os dato s relevantes
so$re los -actores de mantenimiento, se o$servan en los comentarios
=ue hacen los padres so$re las conductas =ue -ueron adoptando para
=ue So-'a se comuni=ue con los dem:s. 8or e&emplo, -uncionar como
interlocutores de lo =ue =uiere decir o pedir, adivinar lo =ue =uiere
comunicar, susurrar al o'do de los padres lo =ue necesita. .odas estas
conductas -ueron re-uer6os ne,ativos =ue -ueron manteniendo los
s'ntomas.
3l conte7to -amiliar se caracteri6a por ser c:lido, la madre le
$rinda un entorno
so$reprote,ido, en todo momento ella est: hipervi,ilante de las
necesidades de So-'a. 3l padre en cam$io se muestra discon-orme con
este proceder de la madre. 3l padre esta motivado con la terapia y es
sumamente cola$orador a la hora de aportar in-ormacin so$re las
conductas de So-'a. 3l conte7to -amiliar e7tenso, es tam$i5n c:lido
y est:n pendientes de la recuperacin de So-'a.
%esumiendo, So-'a desarrolla un trastorno de Mutismo Selectivo, su
temperamento es retra'do, su-re elevados niveles de ansiedad cuando
esta e7puesta a comunicarse con personas =ue no sean sus padres. "os
recursos para tra$a&ar ser:n sus padres, conte7to escolar y -amilia
e7tendida, puesto =ue todos se muestran motivados para cola$orar.
Fig* , /uadro de conceptuali6acin del caso
/onte7to
escolar: /ursa
sala de * a la
ma9ana.
8ens a mi entos :
Si ha $l o al ,o ma l o
va a pas ar.
3moci
ones :
a nsi eda
d y mi
edo
/onte7to
-amiliar: 8adre y
madre en
proceso de
separacin.
;ermana mayor.
Anteced entes :
Ma dre con ras
,os a nsi os os
.
A$uel o di a
,ns ti co
/onducta
s :
2i a ,ns tico
4i si n de si mis
mo: s oy -r: ,il
2el mundo: p el i
,ros o
2e l os dem: s
8rons ti co
de 2epr es
i n
Ma yor
3vi ta
comunicars e
con cual =ui era
=ue no s ea s us
pa dres o herma
no.
Sis tema <i si ol ,i co:
dol or de pa n6a
%ecursos: -amilia
Se presenta cola$oradora con
las tareas.
Mo hay trastorno de
len,ua&e ni
neurol,ico.
3*3 Tratamiento
3l terapeuta les plantea un plan de tratamiento de tipo co,nitivo
comportamental para So-'a, el tratamiento constar: de una primera
etapa de psicoeducacin a los padres so$re el trastorno y lue,o la
intervencin en consultorio de determinadas t5cnicas, como:
desvanecimiento estimular, mane&o de contin,encias y re-uer6os,
modelado y tratamientos $asados en la e7posicin. "as sesiones
contar:n con la presencia de al,uno de los padres. 3n al,unos casos se
retirar:n por al,unos minutos si la t5cnica implementada en dicha
sesin lo re=uiriera.
3*3*) Intervenci+n a .adres
"as sesiones del tratamiento diri,idos a la madre pro,ramadas
para psicoeducar so$re el trastorno resultan sumamente Jtiles de$ido a
su estilo de personalidad ansioso. Se le e7plican los $ene-icios para el
tratamiento de So-'a si, ante t'picas reacciones o conductas =ue ella
reali6a las modela hacia un comportamiento m:s se,uro o ahora
en-ocado a $ene-iciar cam$ios en el comportamiento de su hi&a. Se le
ense9an t5cnicas para =ue pueda autorre,ular su comportamiento ante
situaciones =ue no esta$an siendo un $uen aprendi6a&e para So-'a.
3l padre de So-'a resulta ser un ,ran co Dterapeuta, cola$ora
con las tareas y tiene la determinacin necesaria para llevar adelante
las intervenciones m:s di-'ciles como la e7posicin. A su ve6, en casa
suele comprender me&or como llevar a ca$o los premios y recompensas
para intensi-icar al,unos comportamientos y modi-icar otros.
3*3*, Intervenciones centradas en el ni:o
3l terapeuta plani-ica reali6ar con So-'a durante las primeras
sesiones con ella, tra$a&os de rela&acin para avan6ar so$re su
ansiedad e introducir e7perimentos de e7posicin. "as t5cnicas de
respiracin es la t5cnica estrat5,ica ele,ida para reducir los s'ntomas de
ansiedad. So-'a se muestra durante la primera entrevista sumamente
nerviosa y no se despe,a de su madre un solo se,undo durante toda la
sesin. 8or lo tanto, en la se,unda sesin, el terapeuta decide pro$ar
=ue la madre se retire por unos instantes del consultorio y as' poder
o$servarla. /omo So-'a resiste las ,anas de retirarse con su madre, el
terapeuta aprovecha para relacionarse con ella a trav5s de unas
mu9e=uitas =ue el terapeuta reconoci =ue a ella le ,usta$an. /on las
mu9e=uitas en los $ra6os de So-'a es =ue el terapeuta comien6a a
ense9arle como e&ecutar la respiracin. 8rimero se lo muestra con las
mu9ecas y lue,o se lo muestra a ella. So-'a cumple con las
consi,nas =ue el terapeuta le va pidiendo. 8rimero la consi,na la
muestra con las mu9ecas y lue,o con ella.
"as t5cnicas de rela&acin causan el e-ecto $uscado y So-'a
cede un poco a los s'ntomas de ansiedad, por lo tanto, el terapeuta
comien6a a descri$ir lo ella puede ser =ue
este sintiendo y le entre,a como tarea pensar en casa si =uiere $uscarle
un nom$re a lo =ue ella le tiene miedo y no la de&a ha$lar.
/omo se mencion anteriormente, las sesiones resultan comple&as
de$ido a =ue no
tienen nin,una comunicacin, por lo tanto, es de ut ilidad =ue So-'a
pueda reali6ar al,unas tareas desde casa. "a tarea encomendada es
darle nom$re a lo =ue ella siente, de manera de e7ternali6ar el pro$lema
>Aun,e et al, 2!1!?. 3l nom$re =ue eli,e So-'a es el Monstruo de la
4er,Nen6a. /uando volvi a sesin con la tarea cumplida, se le pide a la
madre =ue se retire por unos minutos. 3l terapeuta le pide =ue di$u&e al
monstruo de la ver,Nen6a en el pi6arrn, el o$serva =ue es una
actividad =ue dis-ruta. A cada consi,na =ue el terapeuta imparte ella
simplemente la e&ecuta, nunca lo mira o asiente con la ca$e6a.
<inali6ada la actividad, la madre vuelve a in,resar al consultorio. "a otra
actividad =ue el terapeuta les encar, a los padres -ue de -ilmarla en su
casa cuando ella esta ha$lando -luidamente.
+tra t5cnica =ue se implementa durante las primeras sesiones son
las vocali6aciones de monos'la$os simples como S( y M+. "a consi,na
consiste en pronunciar la pala$ra o las letras por separado. 3sta t5cnica
el terapeuta la reali6a con la ayuda de unos t'teres y el desarrollo de una
historieta ente los persona&es. 3n la historia So-'a -orma parte a trav5s
del pedido de los t'teres =ue asienta un a situacin. Al ca$o de varios
intentos sin -or6arla So-'a lo,ra vocali6ar la letra s. 3n esta tarea
puntualmente la madre se encontra$a esperando -uera del consultorio.
So-'a vocali6 dos veces m:s la letra s. 3sta es la tercera sesin con
ella desde =ue empe6 el tratamiento. 3l premio ante la prue$a era
poder sostener unas mu9e=uitas =ue se encontra$an en el consultorio
=ue ella mira$a atentamente desde el d'a =ue lle,. /onductualmente
tam$i5n se reali6aron e&ercicios para esta t5cnica, ya se le ha$'an
ense9ado las t5cnicas respiratorias para $a&ar la ansiedad, por lo =ue
cada ve6 =ue el t'tere le ped'a =ue contestara, So-'a previamente
inhala$a y al e7halar solta$a la letra s. 3s nota$le o$servar como se
mani-iesta su ansiedad a lo lar,o de la sesin, al ser tan pe=ue9a la
mani-estacin corporal se destaca mucho. "as t5cnicas de rela&acin
sirven para calmar su cuerpo y poder a-rontar las tareas =ue la ponen
tan nerviosa y tensa.
3n las pr7imas sesiones el terapeuta hace uso de las
t5cnicas de mane&o de contin,encia. A partir del lo,ro de poder
pronunciar letras, el terapeuta ela$ora un &ue,o de pre,untas donde si
contesta se le entre,a una mu9eca y si no contesta se le =uita la
mu9eca. "a e7plicacin de la consi,na se reali6a con la madre presente
en el consultorio, pero durante el e&ercicio la madre se retira a la sala de
espera. 3l e&ercicio empie6a con las t5cnicas de rela&acin y lue,o con
las pre,untas. 3n al,unas ocasiones contesta y en otras no. 8ero el
resultado es positivo por=ue son m:s las veces =ue contesta y So-'a
termina la actividad con una $uena cantidad de mu9ecas a su
alrededor. A este e&ercicio le sum l a consi,na de =ue la letra s
de$'a ser o'da por su madre =ue se encontra$a a-uera. "a consi,na
se cumpli y como premio reci$i una ,olosina en el comercio camino a
casa.
A lo lar,o de varias sesiones se mantuvieron estas
intervenciones. .5cnicas de rela&acin y mane&o de contin,encias. 3l
re-uer6o positivo siempre eran las mu9ecas y el ne,ativo la =uita de las
mismas. So-'a avan6 de la letra s a la pala$ra completa HsiI.
8ara re-or6ar este avance, el terapeuta empie6a a incluir pre,untas
cuyas respuestas
son nom$res de -amiliares u o$&etos de su pre-erencia. 8re,untas del
estilo: T/mo se llama tu pap:U, T/mo se llama tu me&or ami,aU, T/u:l
es tu comida pre-eridaU, etc. A lo lar,o de varias sesiones se van
lo,rando avances nota$les.
3n la sesin nJmero 21, el terapeuta comien6a a intervenir
con la t5cnica del desvanecimiento estimular. A esta altura del
tratamiento, se ha esta$lecido una rutina donde la sesin empie6a con
la madre en el consultorio y So-'a esperando en la sala de espera.
2urante unos die6 minutos la madre comenta los sucesos de la semana y
aprovecha para reali6ar consultas. "ue,o sale la madre e in,resa So-'a.
"a t5cnica de desvanecimiento estimular se lleva a ca$o en el
consultorio con la visita de una tercera persona, totalmente desconocida
por So-'a. "a actividad comien6a con los tres en el consultorio, sin
em$ar,o, la tercera persona se encuentra en el punto m:s ale&ado del
am$iente. "a idea es =ue So-'a vaya respondiendo las pre,untas =ue
reali6a el terapeuta y ella conteste de modo tan alto =ue la tercera
persona la oi,a. A medida =ue va respondiendo la tercera persona
va acerc:ndose a So-'a y el terapeuta. "a actividad se desarroll
r:pidamente ya =ue So-'a contesta$a cada ve6 =ue se le pre,unta$a.
Aprovechando la situacin, el terapeuta cam$i la consi,na por una un
poco m:s comple&a pero a,re,ando re-uer6os positivos si cumpl'a con
la tarea. "a misma consist'a en =uedarse a solas con la tercera persona y
contestar a las pre,untas =ue 5sta le -ormulara, de -orma alta y clara,
para =ue los =ue esta$an en la sala de espera la pudieran o'r. 8or cada
respuesta dada de -orma clara y audi$le para el resto
So-'a reci$e un premio, en este caso no eran las mu9ecas sino unas
canicas =ue &unta en una canasta. /uando &unta die6 canicas consi,ue la
autori6acin para pedirle a la madre =ue le compre al,o en el comercio
camino a su casa. "a intervencin -ue un 57ito, puesto =ue So-'a
contest la mayor'a de las pre,untas reali6adas por la tercera persona.
3sta intervencin se reali6 unas veces m:s siempre cam$iando la
tercera persona.
"os avances del tratamiento son nota$les, ya =ue So-'a se
comunica con pala$ras
completas y en al,unos casos ela$ora -rases completas. A pesar de =ue
no -orma parte del o$&etivo en esta etapa del tratamiento, la madre no
reporta cam$ios en su interaccin con el am$iente. "a incapacidad para
ha$lar con los dem:s si,ue manteni5ndose. 3n el aula tampoco se
comunica con sus maestros o compa9eros.
"as si,uientes sesiones se invita a una compa9era de la
escuela, el o$&etivo es
tra$a&ar en el consultorio con ella para =ue lue,o cuando sea el turno de
ir a la escuela con el tratamiento ella sirva estrat5,icamente para los
tra$a&os de e7posicin. Mientras tanto en el consultorio se proponen a
&u,ar con el terapeuta So-'a y su compa9era, el &ue,o consta en
responder pre,untas por si Dno o respuestas de una sola pala$ra, y
ante las respuestas correctas reci$en premios. "a compa9era
claramente avan6a en el e&ercicio mientras So-'a al principio se
muestra nerviosa. "ue,o de unos e&ercicio s de respiracin, se vuelve a
retomar el &ue,o, ahora So-'a empie6a a contestar y reci$ir los
premios. "a compa9era se sorprende de escuchar la vo6 de So-'a y So-'a
se muestra un poco aver,on6ada. Sin em$ar,o, si,ue contestando las
pre,untas. 2urante tres sesiones m:s se mantuvo la presencia de la
compa9era en el consultorio y se reali6aron di-erentes e&ercicios de
e7posicin con So-'a, primero pre,untas diri,idas por el terapeuta, lue,o
pre,untas =ue reali6a$a la compa9era a So-'a, &ue,os donde primero par
ticipa$an el terapeuta y las ni9as, posteriormente &ue,os donde el
terapeuta solo o$serva$a y ellas diri,'an todo el &ue,o.
Se o$servan lo,ros si,ni-icativos en So-'a en lo =ue respecta a
su mutismo. 3lla puede comunicarse con su terapeuta y compa9era
de m anera -luida. 8or lo tanto, se plantea la opcin de empe6ar a
incluir a la escuela en el tratamiento.
Mientras se desarrollen las intervenciones en la escuela, las
sesiones en el consultorio se hace =uincenalmente en ve6 de
semanalmente. 3stas intervencion es tienen como o$&etivo se,uir
avan6ando en la e7posicin de So-'a incluyendo oraciones completas y
la visita a di-erentes comercios los dos &untos. "a t5cnica de ir
re-or6ando positivamente cada avance es la intervencin ele,ida para
esta etapa.
"as primeras salidas con el terapeuta al Liosco y a la li$rer'a
-ueron e7itosas. 3l
o$&etivo era pedirle a los di-erentes comerciantes =ue el entre,ue un
caramelo y unos l:pices de colores respectivamente. 3l pedido de$e ser
audi$le, si los comerciantes entienden el pedido So-'a autom:ticamente
reci$e un premio adem:s del caramelo o los l:pices de colores. As'
sucedi en am$as situaciones.
3*3*/ Intervenciones centradas en la escuela
3l tratamiento de So-'a se e7tiende a la escuela ya =ue en sesin
con su terapeuta ha lo,rado comunicarse de manera -luida sin la
necesidad de constantes re-uer6os para provocar la comunicacin. 3l
plan de intervencin para el ni9o con mutismo selectivo en la escuela,
plantea desarrollar una serie de pasos aunando el tra$a&o del tera
peuta, las maestras y los compa9eros. 3l lu,ar para reali6arlo es el
:m$ito escolar, lo m:s conveniente para el tratamiento es =ue sea en el
aula. 3l tratamiento en la escuela se pro,ram cada 15 d'as, y una
duracin de tres meses.
3l o$&etivo del plan lo tra6aron los padres de So-'a y el terapeuta.
"ue,o el terapeuta se reuni con los directivos, maestras y psiclo,a de
So-'a en la escuela para psicoeducar so$re el trastorno y las
intervenciones a reali6ar. 3spec'-icamente se tra$a&a con intervenciones
=ue permitan reducir la ansiedad y -omentar las conductas
comunicativas, se reali6ar:n e7posiciones, e&ercicios de rela&acin y
t5cnicas de desvanecimiento estimular.
Sesin 1 y 2: 3l terapeuta se plantea como o$&etivo
evaluar el nivel de ansiedad de So-'a, a partir de ese re,istro comen6ar
con la e7posicin.
3stas sesiones se desarrollan en una sala de maestros,
participan el terapeuta y So-'a. 3lla se encuentra sumamente ansiosa,
conductas o$serva$les como: constantes movimientos en las piernas,
las manos, es=uiva la mirada y no contesta las primeras pre,untas
del terapeuta. 3l terapeuta practica con ella e&ercicios de rela&acin a
trav5s de la respiracin. A medida =ue la ansiedad disminuye se
inician las pre,untas. /omen6 el saludo: ;+"A. Al tercer intento, So-'a
lo,ra decir la pala$ra, primero muy $a&o y lue,o m:s
-uerte. A partir de ese lo,ro, el terapeuta ,enera pre,untas de
respuestas si Dno. So-'a las contesta primero $a&ito y lue,o m:s -uerte.
"a se,unda sesin, repite el es=uema, pera esta ve6, su ansiedad al
inicio no es tan elevada como la primera ve6.
Sesin 3D*: 3l terapeuta se plantea como o$&etivo =ue So-'a se
comuni=ue con su compa9era.
3stas sesiones se desarrollan en el aula de So-'a pero cuando la
misma se encuentra
vac'a, los compa9eros est:n en educacin -'sica. 8articipan el terapeuta,
la compa9era y So-'a. /omien6a el terapeuta con e&ercicios de
respiracin para $a&ar la ansiedad de So-'a. Se lee un cuento cortito y
el terapeuta comien6a a reali6ar pre,untas acerca del mismo,
pre,untas de respuestas siDno. Si So-'a responde reci$e un premio. "as
primeras pre,untas So-'a no contesta y los premios van para su
compa9era. A la =uinta pre,unta, So-'a responde, primero muy $a&ito
y lue,o m:s -uerte. 3l resto de las pre,untas las contest $ien. %eci$i
todos los premios y una nota en la a,enda para llevar a su casa. "a
cuarta sesin si,ui el mismo es=uema y se o$tuvieron los mismos
resultados.
Sesin 5D0, el terapeuta plantea =ue So-'a ha$le en el aula con un
,rupo m:s de compa9eros * o 5. %eali6ando un &ue,o similar a las
sesiones 3 y *. 8articipan de esta sesin, los compa9eros, las maestras
y el terapeuta.
/omien6a el ,rupo de compa9eros reali6ando e&ercicios de
respiracin y lue,o la maestra lee el cuento, los compa9eros empie6an a
contestar y reci$ir los premios. So-'a no contest nin,una pre,unta de
-orma ver$al solo ,esticular, por lo tanto no reci$i tantos premios. 3n la
se7ta sesin, >se reali6 a la semana, no se esperaron los =uince d'as?,
se convoc al mismo ,rupo se reali6 lo mismo, So-'a contest las
pre,untas, primero de -orma $a&ita y lue,o m:s -uerte. %eci$i premio y
una nota en la a,enda para llevar a casa con una ,ran -elicitacin.
3ste pro,rama -ue en paralelo con otra estrate,ia =ue desarrollan
las maestras en clase para e7poner a So-'a. A medida =ue So-'a se
va comunicando con las maestras, primero de -orma no ver$al hasta
ver$al, ella va reci$iendo premios. /omen6aron con tar&etas =ue
dec'an s'Dno. A medida =ue las incorpor de&aron las
tar&etas por la comunicacin ,esticular, lue,o por decir la letra s o n y
por Jltimo la pala$ra completa.
3l terapeuta si,ue reuni5ndose con las docentes =uincenalmente
para tra$a&ar so$re las estrate,ias y ,enerali6acin de la conducta. 2e
modo =ue So-'a pueda ir replicando con todos sus compa9eros a=uellos
avances =ue lo,ra con su compa9era o ,rupos reducidos.
<inali6ada esta etapa, adem:s de las intervenciones reali6adas
en el consultorio >apartado anterior?, el terapeuta se reJne con los
padres de So-'a para evaluar los lo,ros de So-'a y cmo encarar el
pr7imo paso.
So-'a se comunica en el aula con todos sus compa9eros,
tam$i5n con personas e7tra9as, sin em$ar,o aJn -alta ,enerali6ar esta
conducta con los parientes como t'os y primos. 3sta etapa se ,u'a a
trav5s de reali6ar psicoeducacin a los padres. Mo es necesario en esta
etapa la participacin de la ni9a. M:s adelante se retomar:n las
sesiones para o$servar el mantenimiento de las conductas aprendidas y
los avances en los di-erentes conte7tos. 3s pro$a$le =ue el terapeuta
si,a asis tiendo a la escuela para tra$a&ar con las docentes di-erentes
intervenciones =ue apli=uen ellas lue,o en el aula.
7* Conclusiones
3l caso de So-'a es sumamente interesante por=ue la primera
impresin aparenta una simple timide6, cuadro realmente normal en
ni9os pe=ue9os, sin em$ar,o es la punta del ice$er,, ya =ue por de$a&o
hay posi$ilidad de con-ormarse un trastorno de ansiedad con pronstico
complicado, derivando en trastorno de ansiedad ,enerali6ada o social.
#racias a los propios recursos de So-'a, el apoyo de su -amilia y las
intervenciones del terapeuta en el consultorio y en la escuela, ella va
incorporando el len,ua&e como herramienta de comunicacin.
/onductualmente su sintomatolo,'a ansiosa se si,ue o$servando. 3l
temperamento t'mido es una caracter'stica de su personalidad. Su
pronstico de acuerdo a lo comentado por su terapeuta es $ueno, puesto
=ue tiene los recursos propios y -amiliares, respondi adecuadamente al
tratamiento. 3s aconse&a$le =ue haya sesiones de mantenimiento
trimestralmente para no perder de vista su recuperacin. As' como estar
atentos a su in,reso a la primaria, ya =ue hay cam$ios importantes =ue
pueden repercutir
en su me&or'a. "a etapa de so$reaprendi6a&e =ue esta tratando el
terapeuta con So-'a se $asa &ustamente en eso, ense9arle a ,enerali6ar
la conducta aprendida en los di-erentes conte7tos.
3l dilema =ue se presenta en la mayor'a de los estudios de
investi,acin es el de de-inir, si el mutismo selectivo de$er'a ser
considerado como una conducta e7ternali6adora o internali6adora, y
dentro de la Jltima si con-ormar'a un trastorno aislado de los trastornos
de ansiedad o si -orma la parte del comien6o de una -o$ia social. "ue,o
de ha$er estudiado la $i$lio,ra-'a y ha$er o$servado el caso de So-'a, la
inclinacin se deriv a hacia la opcin del mutismo selectivo como
conducta internali6adora. 3l mutismo selectivo considerado como un
trastorno de ansiedad, separado del trastorno de -o$ia social.
",icamente del caso de So-'a no se pueden hacer ,enerali6aciones,
pero se puede evaluar aisladamente =ue su temperamento retra'do,
pensamientos autom:ticos, comportamientos particulares m:s la car,a
,en5tica por parte de la madre, derivaron en el desarrollo de la patolo,'a.
"a de-inicin de mutismo selectivo aJn es de$atida entre los
especialistas. "as
investi,aciones so$re el trastorno son escasas y metodol,icamente
d5$iles. "a mayor'a son casos Jnicos o muestras =ue no cumplen
estrictamente las normas para validar la investi,acin. 3sta situacin
repercute directamente en el tratami ento, ya =ue tampoco hay un
tratamiento avalado por la Asociacin Americana de 8sicolo,'a
>American 8sycholo,ical Association?. Si se encuentran tra$a&os =ue
investi,an los di-erentes tipos de tratamiento. .ra$a&os =ue apoyan la
postura psicoanal'tica, la conductual, la co,nitivo conductual, la
sist5mica, la -armacol,ica y la mutimodal >Pri,ht, 195@ Anstendin,,
199@ 2teinhausen K Bu6i, 1990@ +livares, M5nde6 K Mac'a, 1990@
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An7iety disorders in children and adolescents@ K #iddan et al. 1991?
8ara tratar el trastorno propiamente dicho a -uturo ser:
importante investi,ar el mutismo selectivo en Ar,entina, a=u' no se
han encontrado tra$a&os presentados , la investi,acin del trastorno
es importante para poder replicar sus resultados. 2i-undir y ense9ar el
tratamiento me&or esta$lecido. "a -orma en =ue se mani-iesta el
trastorno, e7trema timide6 y mude6, pasa desaperci$ida en las
escuelas, por=ue no -orman parte de los chicos in=uietos o desa-iantes
=ue si llaman la atencin, y otro hecho important'simo, es
=ue en casa ,eneralmente se comunican, por lo =ue sus padres pueden
no detectar este -enmeno en sus hi&os. "a discusin entre pro-esionales
so$re la etiolo,'a del trastorno, o sea, si se de$e a -actores del
neurodesarrollo, ,en5tico, vulnera$ilidades psicol,icas internali6antes o
e7ternali6antes y conte7tuales o -amiliares, de$er'a de&ar de ser el e&e
de investi,acin y pasar a ser so$re los datos concretos =ue
presenta el trastorno. 8oder derivar de all', los datos su-icientes para
,enerar las estad'sticas. 3n 3./(, se -ueron presentando m:s casos de
ni9os con mutismo selectivo, por lo tanto, &unto con el departamento de
investi,acin se esta tra$a&ando en la recopilacin de datos para un
proyecto a -uturo.
"a perspectiva cr'tica =ue se puede reali6ar so$re el tra$a&o es el
tiempo =ue demor la reali6acin del mismo. <ue un desa-'o el tra$a&o
de investi,acin en lo =ue respecta a la ela$oracin escrita, no as' la
parte pr:ctica =ue conllevo el mismo. "a institucin llev adelante el
caso con seriedad y pro-esionalismo, a pesar de los avatares =ue implica
para un psiclo,o co,nitivo comportamental no tener investi,aciones
previas =ue presenten las estrate,ias del tratamiento o si=uiera u na
sola postura al =uerer de-inirla. +tro punto =ue se puede a,re,ar es =ue
no se utili6aron instrumentos dia,nsticos como escalas o cuestionarios
para pro-undi6ar la in-ormacin del caso. 3n la $i$lio,ra-'a consultada
se o$serva la potencialidad de utili6ar una intervencin multimodal,
traer a sesin terapias -ocali6adas en el aprendi6a&e de
ha$ilidades comunicacionales, terapia -amiliar y medicacin. 3n el
caso de So-'a claramente no hace -alta la utili6acin de medicacin para
tratar su pro$lema pero la incorporacin de la -amilia nuclear como
e7tendida puede ser un elemento a considerar. Mo solo para
o$servar las din:micas -amiliares y detectar a=uellas medidas de
se,uridad =ue implementan con So-'a sino tam$i5n para psicoeducar
so$re el trastorno y posi$les estrate,ias =ue pueden utili6ar en la
cotidianidad con ella. Sin em$ar,o, el terapeuta es sumamente critico
con la incorporacin de otras intervenciones, en ,eneral se interviene al
paciente Jnicamente desde la terapia co,nitivo conductual. 3sto puede
de&ar de lado la oportunidad de a$ordar ciertas t5cnicas =ue proponen
otras corrientes =ue suman al tratamiento del ni9o. 3n l'neas ,enerales
estas son las perspectivas m:s cr'ticas =ue se pueden concluir de este
tratamiento.
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<* ne6o
.ratamiento centrado en el ni9o
"a o$servacin del tratamiento se desarroll durante 55
sesiones. 3l cuadro a continuacin presenta cada sesin con la
descripcin terap5utica.
Sesione
s
2escripcin
1D
0
8rimera entrevista a padres. Se reali6aron las primeras
dos &untos y
lue,o por dos por separado.
1 W 1! .ra$a&o de rela&acin, a trav5s de la respiracin
dia-ra,m:tica.
37ternali6acin del s'ntoma. %eca$acin de datos
para reali6ar dia,nstico.
11 8sicoeducacin a padres. 2escripcin del trastorno.
/ausas, desarrollo
y tratamiento planteado.
12 W 10 37posicin: ver$ali6aciones de letras, s'la$as y pala$ras
S(DM+. Mane&o
de contin,encias.
11 W 1 8sicoeducacin con madre. 37tincin de ciertas
conductas de re-uer6os
como a$ra6os y $esos en todo momento.
3nse9an6a de cmo utili6arlos estrat5,icamente.
19 8sicoeducacin con padre
2! W 2* 37posicin: ver$ali6aciones. Mane&o de contin,encias:
re-uer6os
positivos y ne,ativos, con mu9e=uitos. Bue,o
con t'teres para reali6ar las pre,untas.
25 W 20 8sicoeducacin con madre. 3nse9an6a de e&ercicios a
reali 6ar en el
Liosco para e7ponerla.
21 W 3! 2esvanecimiento estimular. (nvitacin de un e7tra9o al
consultorio.
Mane&o de contin,encias.
31 W 35 37posicin: ver$ali6aciones con la invitacin de una
compa9era de la
escuela. Mane&o de contin,encias.
30 W 3 8sicoeducacin a madre y lue,o al padre por separado,
so$re el
.ratamiento en la escuela.
39 W *! 8reparacin en el consultorio para a,re,ar la escuela en
el plan de
tratamiento.
*1 8rimera sesin en la escuela con docentes.
8sicoeducacin so$re el
trastorno y las estrate,ias de intervencin.
*2 8rimera sesin con So-'a en la escuela. 4er$ali6aciones y
mane&o de
contin,encias.
*3 D ** 8sicoeducacin en escuela para preparar a las docentes
para la
pr7ima intervencin en el aula y desarrollo de la misma.
*5 Sesin en el consultorio. 37posicin: ver$ali6aciones de
oraciones y
mane&o de contin,encias.
*0 W *1 8sicoeducacin a maestras so$re intervencin a
desarrollar en el aula
y desarrollo de la misma.
* Sesin en consultorio. 37posicin: ver$ali6aciones de
oraciones y
mane&o de contin,encias
*9 8sicoeducacin a padres. +$servacin de los lo,ros
o$tenidos por
So-'a. %e-ormulacin del tratamiento a partir de los
5! 8sicoeducacin en la escuela para ,enerali6ar las
conductas aprendidas
a otros conte7tos escolares.
51 D 55 37posicin: conversaciones dentro del consultorio y en
di-erentes
conte7tos. Mane&o de contin,encias.

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