Hiperglicemia Neonatal

DEFINICIN Y CONTEXTO CLNICO

Se define hiperglicemia como la concentracin de glucosa en sangre superior a 125
mg/dl o la concentracin plasmtica de la misma, mayor o igual a l50 mg/dl. Este valor de
glucemia est relacionado con el umral renal de la glucosa a partir del cual aparece
glucosuria. Entendemos !ue cuando nos referimos a concentracin en sangre, nos referimos
a muestra capilar, ien sea tomada con tira reactiva o anali"ada directamente en el
laoratorio. #ado el carcter cualitativo de la tira reactiva, siempre se deer verificar el
resultado con determinacin plasmtica, sin !ue esto sea causa para retardo en el
tratamiento.
$a hiperglicemia es ms com%n durante la primera semana de vida. Su incidencia es
inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los prematuros
e&tremos '1( veces mayor en neonatos con pesos al nacer menores de 1.000 g !ue en
a!uellos con peso menor de 2.000 g, presentando hasta el ()* de ellos glucemias
plasmticas superiores a 125 mg/dl y el +2* glucemias sangu,neas superiores a -00 mg/dl..
En cifras, se acerca a ms del )(* en el prematuro e&tremo y menos del 5* en el reci/n
nacido a t/rmino. Se ha encontrado una relacin directa, igualmente con la edad posnatal,
siendo ms frecuente en las primeras +2 horas de vida, aun!ue puede aparecer
posteriormente como consecuencia de otras patolog,as, como los procesos infecciosos.
0tras etiolog,as encontradas en estudios, incluyen la hipo&ia neonatal y el tratamiento
farmacolgico con corticosteroides, infusin endovenosa de glucosa a tasa por encima del
rango considerado como normal ')1( mg/2/min., uso de catecolaminas, cafe,na o cual!uier
evento estresante !ue produ"ca elevacin de las hormonas contrareguladoras 'cortisol,
glucagn y catecolaminas en general..
0tra 3atolog,a menos frecuente, pero !ue merece mencin, es la diaetes mellitus
neonatal, transitoria o permanente, !ue se define como una hiperglucemia detectada durante
el primer mes de vida, de ms de dos semanas de duracin y !ue precisa tratamiento con
insulina. 0curre en uno de cada 500.000 reci/n nacidos y slo el -0* de los casos es
permanente. Esta patolog,a se genera por una situacin de hipoinsulinismo o resistencia a la
insulina. Se han postulado varias hiptesis sore su etiolog,a, tales como inmadure"
pancretica, isodisom,a del cromosoma ) paterno es decir e&istencia de un gen locali"ado
en la regin cromosmica ) ! 2212-, sometido a impregnacin y de e&presin
e&clusivamente paterna. $os reci/n nacidos con /sta entidad se caracteri"an por ser de
dif,cil tratamiento, a4o peso para su edad gestacional y no se detectan anticuerpos
antiinsulina ni antiislotes. 5lgunos, pueden presentar sordera neurosensorial asociada, casos
en los cuales se dee sospechar enfermedad mitocondrial6 sin emargo, en /stos pacientes la
hiperglucemia aparece posterior al primer mes de vida. $a mayor,a de los casos de diaetes
mellitus neonatal, se resuelven antes de los 1( meses de edad.
5l igual !ue la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener consecuencias
funestas, ya !ue conlleva a p/rdida urinaria de glucosa 'diuresis osmtica. con
deshidratacin, p/rdida de peso e hiperosmolaridad con contraccin del espacio intracelular,
la cual aumenta el riesgo de sangrado cereral.
FISIOPATOLOGA
En el caso del prematuro e&tremo, en el !ue se encuentra la mayor incidencia, el grado
de inmadure" 4uega un papel principal en la fisiopatolog,a de la hiperglucemia. 5l contrario
de los reci/n nacidos a t/rmino, en los prematuros no hay supresin de la produccin de
glucosa heptica regulada por niveles s/ricos de la misma o de insulina, adems de !ue hay
una pore respuesta de las c/lulas 7 pancreticas, aparentemente, deido a disminucin en
la e&presin de ciertos transportadores de glucosa 'los 8$9:12 y 8$9:1;.. 5 /sto se
agrega !ue la alimentacin enteral en los prematuros e&tremos, frecuentemente no se inicia
sino hasta el final de la primera semana de vida, por riesgos de enterocolitis e intolerancia,
lo !ue lo hace completamente dependiente de la nutricin parenteral y susceptile a la
variacin en las infusiones de glucosa.
$as otras causas relacionadas con hiperglicemia, !ue se presentan tanto en el reci/n
nacido a t/rmino como en el prematuro, incluyen cual!uier evento de estr/s, ien sea
producido por induccin anest/sica, cirug,a o enfermedad sist/mica severa 's,ndrome de
dificultad respiratoria, falla card,aca, sepsis, enterocolitis necroti"ante, entre otras., con la
consecuente elevacin de los niveles circulantes de cortisol, glucagn, catecolaminas y
otros factores como son< farmacoterapia con de&ametasona, metil&antinas 'aminofilina. y
catecolaminas 'dopamina, y doutamina., los cuales favorecen la gliclisis.
E&isten estudios !ue mencionan la administracin de l,pidos endovenosos con o sin
aminocidos como factor predisponente por reduccin del uso de glucosa, pero /stos son
deatidos por otros estudios !ue atriuyen a los l,pidos un efecto protector con menor
re!uerimiento de infusiones altas de glucosa.
ECO!ENDACIONES DIAGNSTICAS IN"ASI"AS Y NO IN"ASI"AS
5nte niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante tira reactiva, se
dee confirmar el valor con muestra plasmtica, dado el carcter cualitativo de /ste m/todo
diagnstico. En cuanto al seguimiento, todo paciente con nutricin parenteral dee tener
controles de glucometr,a como m,nimo c/( h y si se diagnostica hiperglicemia puede
aumentarse la frecuencia a cada cuatro o seis horas, seg%n criterio m/dico y la circunstancia
especial !ue se presente 'necesidad de tratamiento con insulina, lailidad e hiperglicemia
refractaria o hipo e hiperglicemia..
E"AL#ACIN INICIAL Y !ANE$O DE #GENCIAS
9na ve" confirmada la hiperglicemia con determinacin plasmtica de glucosa, lo ms
importante es identificar los factores de riesgo< infusin de de&trosa o =:3, estr/s 'cirug,a,
S#>, infeccin., medicamentos. El tratar las condiciones asociadas y minimi"ar as, los
factores de riesgo, son conceptos sicos en el mane4o de la hiperglicemia.
8eneralmente, el neonato con hiperglicemia se encuentra hospitali"ado con infusin de
de&trosa o nutricin parenteral '=:3.. ?nicialmente, mientras se identifican factores de
riesgo, se dee disminuir la infusin de glucosa, deido al riesgo de hiperosmolaridad y
sangrado de S=@. Se sae !ue cada l( mg/dl de glucosa, aumenta la osmolaridad en 1
m0sm/$. 25 m0sm/$, !ue corresponden a 250 mg/d$ de glucosa son el nivel m&imo
permisile. @uando se confirma la hiperglicemia, entonces, se dee disminuir
secuencialmente la infusin de carohidratos en 1mg/2/min, haciendo control de glicemia
central a los -01 )0 min.
5nte niveles altos sostenidos se hace necesario en ocasiones, mane4o con SS= al 0,A*,
mientras se identifica el factor causante. #urante este per,odo, una ve" normali"ada la
glicemia, es necesario reali"ar controles cada seis a ocho horas con glucometr,as.
Es importante anotar !ue la reduccin del aporte de glucosa dee ser transitoria. Es decir,
por per,odos de tiempo de 2; a ;( horas m&imo, ya !ue la disminucin en el aporte
calrico del neonato, no slo de carohidratos, sino tami/n de l,pidos y prote,nas, al
suspender o disminuir la =:3, puede e4ercer un efecto delet/reo durante este per,odo cr,tico
de crecimiento rpido y desarrollo, con efectos a largo pla"o.
!ANE$O HOSPITALAIO GENEAL
9na ve" confirmado el diagnstico de hiperglicemia, se procede a disminuir
transitoriamente la infusin de glucosa en un 10115* 'generalmente de uno en uno
mg/2/min.. Se recomienda hacer control con glicemia central a los -01)0 min. de
disminuida la infusin. En caso de niveles de riesgo1superiores a 250 mg/d$ o persistencia
de hiperglicemia, a pesar de disminucin secuencial, se rempla"ar la me"cla por SS= al
0,A*, hasta otener niveles inferiores a 125 mg/d$.
Es importante revisar la historia cl,nica y hacer un e&amen f,sico completo en usca de
factores de estr/s o farmacolgicos relacionados. El reali"ar e&menes complementarios
como @B, hemocultivos, depender del criterio m/dico, fundamentado en el estudio de la
historia cl,nica y e&amen f,sico del paciente.
Se continuarn controles con glucometr,a cada cuatro, seis y ocho horas seg%n
persistencia de hiperglicemia, lailidad de hipo a hiperglicemia o tratamiento con insulina.
El mane4o del factor desencadenante, como se ha mencionado anteriormente, es el pilar
en el tratamiento de la hiperglicemia.
El tratamiento con insulina, dee considerarse en casos concretos de prematuros de muy
a4o peso con mala tolerancia a infusiones de glucosa por encima de seis a ocho mg/2/min y
concentracin plasmtica de glucosa superior a 250 mg/d$ en forma persistente, haiendo
descartado otros factores predisponentes.
5%n en la actualidad, el tratamiento con insulina es controversial. 5lgunos estudios
sugieren !ue dicho tratamiento es seguro y en/fico, mientras !ue otros mencionan riesgos
potenciales como hipoglicemia y convulsiones, presencia de acidosis lctica al asociarse
con concentraciones altas de glucosa, como tami/n de h,gado graso, lo cual dee tenerse
en cuenta, sopesando riesgo1eneficio.
En caso de re!uerir infusin de insulina para el tratamiento de hiperglicemia prolongada,
se recomienda el uso de infusiones iniciales de 0,5 m9/2/min. !ue pueden incrementarse
gradualmente hasta cuatro m9/2g/min. 5lgunos autores recomiendan una dosis de
mantenimiento de dos a cuatro m9/2/min, dada la resistencia intr,nseca a la insulina del
prematuro, pero siempre iniciando la perfusin a dosis a4as para proar la sensiilidad de
cada paciente al frmaco. Se dee tener en cuenta !ue la insulina humana regular dee ser
me"clada con SS= al 0.A* o al 0,;5* ms al%mina al 1*, para prevenir su adherencia al
plstico del uretrol y del e!uipo de oma. 5dems dee CpurgarseD el e!uipo antes del
inicio de la infusin, con tres a cinco m$ de la preparacin.
!ANE$O !%DICO INTENSI"O
Se mane4ar el paciente en 9@? o cuidado intermedio, con controles de glucometr,a cada
cuatro, seis y ocho horas, seg%n el caso, hasta !ue se logren otener niveles estales de
glucosa con el tratamiento instaurado. En el caso especial !ue se re!uiera infusin de
insulina, el paciente dee ser monitori"ado en cuidado intensivo.
8eneralmente, el tratamiento y seguimiento est supeditado a la condicin precipitante
de hiperglicemia. El o4etivo del tratamiento dee ser el mantener valores normales de
glicemia, por dea4o de 150 mg/d$.
!ANE$O !%DICO INTENSI"O
Se mane4ar el paciente en 9@? o cuidado intermedio, con controles de glucometr,a cada
cuatro, seis y ocho horas, seg%n el caso, hasta !ue se logren otener niveles estales de
glucosa con el tratamiento instaurado. En el caso especial !ue se re!uiera infusin de
insulina, el paciente dee ser monitori"ado en cuidado intensivo.
C#IDADO A!&#LATOIO
Se conoce !ue los sensores de glucosa en los diferentes rganos en general y en el
pncreas en particular, se programan durante los estadios tempranos del desarrollo. $a
e&posicin del neonato en desarrollo por per,odos prolongados de tiempo a concentraciones
altas de glucosa, puede conllevar a alteraciones significativas en su edad adulta, como
riesgo de desarrollar diaetes por homeostasis defectuosa de la glucosa, adems del riesgo a
corto pla"o de sangrado en S=@ e hidrocefalia y lesiones neurolgicas. Es importante tener
lo anterior en cuenta para un me4or seguimiento.
Siendo la mayor incidencia de esta patolog,a en el prematuro, los controles sern
encaminados a evaluar desarrollo psicomotor y neurosensorial 'potenciales auditivos y
visuales, eco transfontanelar, :5@ cereral., en forma interdisciplinaria por neuropediatr,a
y neonatolog,a.