Ttulo: HEMORRAGIA POSTPARTO

Codificacin CIE10
072 hemorragias postparto
072 0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia de placenta)
072 1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
072 2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
072 3 defecto de coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)

Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del producto.
Son varias las posibles causas:
Hemorragia postparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la presencia
de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia postparto tarda, es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas despus
del parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual
determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero bien contrado,
el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede comenzar despus del
expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto, con
abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado uterino
persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie materna o hay
desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el postparto.
Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea haciendo
protrusin en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para la cantidad de
sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser espontnea
o traumtica, completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos
vitales.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1

Oxitocina

+++

+++

+++
1-2-3
2

Metilergometrina

+++

++

++
1-2-3
3

Misoprostol

+++

+++

+++
NR*
NR* No seencuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.

MANEJO DE LA HIPOTONA UTERINA:

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol

Tratamiento especfico:

Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma
secuencial:

Oxitocina
Solucin inyectable 10 UI/ mL
Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.

Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento oral 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.

Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice compresin bimanual de tero. Si
pese a esas maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la necesidad de
intervencin quirrgica inmediata para compresin manual directa del tero.


MANEJO DE RETENCIN DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS:

Maniobras manuales para retiro externo de placenta.
Aplique contraccin uterina por va abdominal.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de lquidos, 60 gotas por minuto.
Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2 mg, 1 ampolla IM o misoprostol 800 g va
oral o sublingual adicionales.


MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA:

No administre oxitcicos antes de corregir la inversin.
Si dolor severo, administre morfina 0.1 mg/ kg de peso corporal, IM.
Administre la anestesia correspondiente.
Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica invertida e introdzcala por la
vagina hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta conseguir
tonicidad o cese del sangrado.
Tras la reposicin uterina por sangrado abundante o hipotona uterina, use los medicamentos oxitcicos segn
indicacin anterior.
Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una solucin quirrgica.

Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis nica de antibiticos profilcticos:

Ampicilina 2 g IV +metronidazol 500 mg IV, o
Cefazolina 1 g IV +metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccion administre tratamiento igual a endometritis.


MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA VAGINA O DEL PERINEO:

Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
Administre antibiticos profilcticos previamente recomendados.
Reparacin quirrgica de las lesiones correspondientes.


MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o
en forma secuencial:

Oxitocina
Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.

Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.

Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica.


MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:

- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible. Administrar
solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos 2 litros durante la
primera hora.
- Administrar oxgeno 4 L/ minuto por catter nasal o 10 L/ minuto por mascarilla.

Considere terapia transfusional si:
- Hemoglobina es menor de 7 g/ dL o la paciente presenta sntomas de choque.
- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/ dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/ da,
durante 6 meses.

Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccion puerperal. Ver protocolo Sepsis Puerperal.