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tromboembolia pulmonar

secundaria a trombosis venosa es una complicacion rara


en la
actualidad.
La pericarditis aparece en los primeros dias del infarto
en el 7% de
los pacientes a los que se administra tratamiento de
reperfusion y en
el 20% de los no tratados; se manifiesta por un dolor
claramente relacionado
con los movimientos respiratorios y la auscultacion de
un
frote pericardico. Es secundario a la necrosis transmural
del ventriculo
izquierdo y constituye una complicacion benigna. A las
2-6 semanas
del infarto, el 1% de los enfermos padece una
pericarditis de
origen autoinmune, por lo general con derrame,
acompanada de
pleuritis o neumonitis, que recibe el nombre de
sndrome de Dressler.
Pronstic o inmediat o
La mortalidad global del IM durante el primer mes del
episodio agudo
es del 40%; dos terceras partes de estos fallecimientos
se deben a la
aparicion de fibrilacion ventricular, especialmente en
las primeras 2 h,
generalmente antes de que el paciente haya recibido
asistencia medica.
Las muertes por arritmias son raras una vez los
pacientes ingresan en
un hospital; entre los pacientes ingresados, la
insuficiencia cardiaca y
las roturas constituyen las causas mas frecuentes de
mortalidad cuya
frecuencia es del 10%-15% y depende
fundamentalmente de la edad
de los pacientes, la extension del infarto y el
tratamiento administrado.
Variables sencillas como la edad, la presion arterial y la
frecuencia
cardiaca al ingreso, y la existencia de insuficiencia
cardiaca
explican el 85% de la mortalidad hospitalaria. Otros
signos de mal
pronostico son el antecedente de infarto, la diabetes, los
infartos de
localizacion anterior, los bloqueos bifasciculares y las
arritmias ventriculares.
Tratamie nto de la fase aguda
Esta condicionado por varios factores, entre los cuales
los mas importantes
son los siguientes:
Dos terceras partes de los fallecimientos por infarto se
desarrollan
en las primeras 2 h y se deben a fibrilacion ventricular,
una causa
facilmente tratable en el hospital.
En la mayoria de los casos la causa del infarto es la
oclusion del
vaso por un trombo, cuya lisis es posible
farmacologicamente con
la administracion de farmacos que lisan la fibrina del
trombo
(fibrinoliticos) o mecanicamente, mediante angioplastia
e implante
de stent intracoronario.
La necrosis se establece de forma progresiva a lo
largo de las primeras
6-12 h y la reperfusion precoz puede reducir la
extension del
area necrosada, que es el principal determinante del
pronostico.
Los objetivos del tratamiento en esta fase del infarto
son, por tanto:
a) suprimir el dolor; b) prevenir las arritmias, en
especial la fibrilacion
ventricular; c) reducir el tamano de la necrosis, y d)
prevenir y tratar
las complicaciones mecanicas, sobre todo la
insuficiencia cardiaca y el
shock cardiogenico. Una vez superada esta fase, la
evaluacion del pronostico
a largo plazo, la prevencion de nuevos episodios
isquemicos y
la rehabilitacion funcional, social y laboral del paciente
constituyen
nuevos objetivos.
Importancia de la asistencia mdica inmediata
La mortalidad acumulada en el IM es maxima durante
la primera
hora, en la que ocurren el 80% de los fallecimientos, y
disminuye
posteriormente de forma exponencial. Ello hace que la
mayoria de los
fallecimientos sucedan antes de que los pacientes
lleguen al hospital,
por lo que la disminucion de la mortalidad hospitalaria
lograda en los
ultimos anos, sin dejar de ser importante, solo
representa una pequena
proporcion de la mortalidad total. La causa mas
frecuente de esta
mortalidad precoz es la fibrilacion ventricular, por lo
que identificar y
revertir esta arritmia constituye la herramienta mas
eficaz para disminuir
la mortalidad de los pacientes con IM agudo. Ello
justifica todos
los esfuerzos para trasladar al paciente, en el plazo mas
breve posible,
al lugar donde exista un desfibrilador y personal
capacitado para
la identificacion y tratamiento de la fibrilacion
ventricular, ya que la
probabilidad de sobrevivir disminuye en un 10% por
cada minuto que
pasa antes de la desfibrilacion. Actualmente esta en
aumento la distribucion
en locales publicos de desfibriladores automaticos, de
gran
facilidad de uso, y que no requieren la identificacion de
la arritmia.
Ademas, la eficacia del tratamiento de reperfusion
coronaria es mayor
cuanto antes se aplique. Por todo ello, la decision mas
importante a
tomar ante un paciente con un posible infarto es llamar
inmediatamente
al servicio de emergencias medicas.
Analgesia y medidas iniciales
Cuando un paciente llega al hospital o lo atiende una
UCI movil, lo
primero que debe realizarse es un ECG, seguido por la
monitorizacion
del paciente y la toma de la frecuencia cardiaca y la
presion arterial.
La historia clinica y el examen fisico estaran dirigidos y
orientados
al diagnostico de infarto y a la exclusion de otras causas
graves de
dolor toracico, como la diseccion aortica, y a las
posibles contraindicaciones
para el tratamiento fibrinolitico. Todo ello debe
realizarse en
menos de 20 min. Es importante administrar un
comprimido
de nitroglicerina sublingual para descartar cualquier
causa reversible de
isquemia, causante o coadyuvante del episodio actual.
Seguidamente
debe colocarse una o dos vias cortas en antebrazos, que
serviran asimismo
para obtener muestras de sangre para realizar analisis
basicos
de ionograma, creatinina, hemograma, coagulacion y
marcadores de
necrosis. A continuacion, se iniciara el tratamiento
analgesico con la
administracion de 2-4 mg de cloruro mrfico i.v. que se
repetira cada
5-15 min hasta que ceda el dolor o se alcance la dosis
maxima (10-
15 mg). Los efectos secundarios mas graves son la
depresion respiratoria,
la hipotension y la bradicardia. Si inicialmente la
frecuencia
cardiaca es lenta, puede emplearse en su lugar
meperidina en dosis
fraccionadas de 20-30 mg hasta un total de 100 mg.
Mientras dure el
dolor se debe administrar oxigeno a baja concentracion
por medio de
mascarilla o canula nasal.
Tratamiento de reperfusin
Constituye uno de los mayores avances realizados en el
tratamiento
de los pacientes cardiologicos en los ultimos 30 anos.
Su administracion
disminuye en un 25% la mortalidad por infarto,
disminucion
comparable a la que supuso la aparicion de las unidades
coronarias.
La utilizacion de la angioplastia y la mejoria del
tratamiento medico
global han reducido en otro 20% la incidencia de
complicaciones
isquemicas. Este beneficio, sin embargo, se ha
demostrado unicamente
para los infartos con elevacion del segmento ST o
bloqueo de
rama izquierda, de menos de 12 h de evolucion.
Seleccin de pacientes
Todos los pacientes con dolor coronario prolongado de
menos de 12 h
de evolucion que no cede tras la administracion de un
comprimido de
nitroglicerina sublingual y presentan en el ECG
elevacion del segmento
ST o bloqueo de rama izquierda deben considerarse
candidatos
a tratamiento de reperfusion urgente. Este puede
realizarse con la
administracion de fibrinoliticos o mediante la practica
de una angioplastia
(angioplastia primaria).
El beneficio de la reperfusion se observa en todos los
pacientes,
especialmente en los que pueden recibir el tratamiento
precozmente y
aquellos con una alta tasa de mortalidad en funcion de
la extension de
su infarto, los antecedentes de infarto previo o
disfuncion ventricular
y los pacientes de mayor edad. Por tanto, lo mas
importante cuando se
establece la indicacion de revascularizacion es iniciar el
tratamiento lo
antes posible.
Importancia de la rapidez de administracin
Es la variable mas importante para lograr una
reperfusion lo mas
completa posible y disminuir la mortalidad. La eficacia
de los farmacos
fibrinoliticos en disolver el trombo y limitar el tamano
del infarto
es tiempo-dependiente (fig. 57-15). Asi, la mortalidad
disminuye en
un 50% cuando el fibrinolitico se administra dentro de
la primera
hora de evolucion; en un 30%, cuando se hace en las 3
primeras horas;
en un 20%, entre la 3.a y 6.a hora, y en un 10%, entre la
6.a y 12.a hora.
Se calcula que, a partir de la primera hora, por cada
hora de reduccion
en el tiempo de administracion de un trombolitico
disminuye un 1%
la tasa de mortalidad absoluta.
El retraso entre el inicio de los sintomas y la
administracion del
trombolitico se compone de tres fases: a) retraso
prehospitalario, por el
tiempo que tarda el paciente en decidirse a consultar (1-
2 h); b) retraso
por el transporte prehospitalario, y c) el retraso
intrahospitalario, desde
el ingreso del paciente hasta que se le administra el
trombolitico.
El tiempo que tarda el paciente en acudir a consulta
puede reducirse
hasta menos de 1 h si se informa mejor a la poblacion
sobre los
sintomas del IM, las estrategias de tratamiento y la
importancia de
acudir rapido al hospital. El retraso intrahospitalario
debe reducirse
mediante pautas estandarizadas de tratamiento, una
mejora de la
organizacion en urgencias o el establecimiento de
unidades especificas
con equipamiento adecuado y personal entrenado. Dada
la importancia
de no retrasar el tratamiento, este debe administrarse
una vez
realizado el diagnostico de SCA con elevacion del ST
sin esperar los
resultados de los marcadores de necrosis; el tratamiento
fibrinolitico
deberia administrarse en menos de 30 min y la
angioplastia realizarse
en menos de 2 h desde el diagnostico de SCA con
elevacion del ST.
Tratamiento en red
El establecimiento de sistemas regionales de
tratamiento en red del
IM, con la coordinacion de los servicios de
ambulancias, los hospitales
y los laboratorios de cardiologia intervencionista, ha
constituido el mayor avance de los ultimos anos para
lograr la reperfusion precoz de
los pacientes, especialmente mediante la angioplastia.
Estos sistemas
se basan en la existencia de un telefono unico de
emergencias, la capacidad
del equipo de las UCI moviles de diagnosticar el
infarto, administrar
fibrinoliticos precozmente o tomar la decision de
trasladar
directamente a los enfermos a los laboratorios de
hemodinamica sin
pasar por los servicios de urgencias para,
posteriormente, una vez
tratados, ingresar a los pacientes en la unidad coronaria
mas cercana
a sus domicilios.
Fibrinolticos
Las contraindicaciones a la fibrinolisis deben
clasificarse en absolutas
y relativas. Entre las primeras estan unicamente la
hemorragia activa,
los trastornos de la coagulacion y el traumatismo o
intervencion quirurgica
recientes. Entre las contraindicaciones relativas deben
considerarse
la hipertension arterial no controlada (mas de 180/100)
a
pesar de tratamiento, el antecedente de ACV o la
hemorragia gastrointestinal,
la menstruacion, el embarazo, las maniobras de
reanimacion
cardiopulmonar prolongadas (mas de 5 min), las
punciones
arteriales recientes en sitios no compresibles y el
tratamiento con
dicumarol. En los pacientes con contraindicaciones
relativas es
importante juzgar convenientemente la relacion riesgo-
beneficio; en
caso de duda o si prevalece el riesgo, debe practicarse
angioplastia
primaria, al igual que en caso de contraindicacion
absoluta a la fibrinolisis.
El mecanismo a traves del cual actuan los fibrinoliticos
en el IM es
la lisis parcial del trombo por medio de la rotura de la
red de fibrina,
la apertura de la arteria con reanudacion del flujo
coronario y, en
consecuencia, la interrupcion de la ola de necrosis con
disminucion
final del tamano del infarto. Tras la administracion i.v.
del farmaco se
consigue la recanalizacion de la arteria coronaria
responsable del
infarto en hasta un 50%-80% de los casos. El
tratamiento trombolitico
reduce la necrosis miocardica entre un 10% y un 20%;
como consecuencia
de lo anterior, la funcion ventricular mejora y la
mortalidad
de la fase aguda se reduce en un 20%-30%.
La administracion de estreptocinasa, a dosis de 1,5
millones de
unidades en 1 h, y el tenecteplase (TNK-tPA; un pulso
i.v.) son los mas
utilizados; el ultimo tiene mayor especificidad para la
fibrina y una
vida media mas larga, lo que facilita su rapida
administracion en
forma de pulso i.v.
La mortalidad de los pacientes tratados con TNK-tPA
es un 15%
inferior al de los tratados con estreptocinasa (6,1%
frente a 7%). El
beneficio esta mediado por una accion mas rapida y
eficaz en abrir los
vasos ocluidos (80% frente a 58%), lograr un flujo
coronario normal
(54% frente a 30%) y preservar la funcion ventricular.
Sin embargo,
incluso con los ultimos fibrinoliticos, aunque se logra
lisar el trombo
y reperfundir la arteria en el 80% de los casos a los 90
min, solo se
logra un flujo coronario normal en la mitad de los
pacientes.
Complicaciones hemorrgicas
La complicacion mas temida de la administracion de
tromboliticos en
el infarto es la hemorragia cerebral, cosa que ocurre en
el 0,5 %-1,5%
de los pacientes y constituye, en realidad, el unico freno
a su administracion.
Suele aparecer dentro de las primeras 24 h tras la
administracion
del trombolitico, ocasiona el fallecimiento de mas de la
mitad
de los pacientes y deja secuelas graves en el resto. Por
ello, debe sospecharse
esta complicacion ante cualquier paciente que presente
signos
de desorientacion, cefaleas o muestre focalidad motora,
lo que debe
seguirse de una TC craneal urgente.
El riesgo es mayor con el TNK-tPA, en las mujeres, en
los mayores
de 75 anos, los pacientes con hipertension arterial
grave, los que
toman anticoagulantes orales y aquellos con
antecedentes de ACV
isquemico. En presencia de tres o mas de estos factores
el riesgo de
hemorragia cerebral es superior al 2% y, en estos casos,
el riesgo
supera al beneficio, por lo que es mejor realizar una
angioplastia primaria.
Deteccin clnica de la reperfusin
Los signos clinicos de reperfusion son la desaparicion
del dolor, la
aparicion de ritmo idioventricular acelerado y,
especialmente, la disminucion
en mas de la mitad del grado de elevacion del segmento
ST
60-90 min despues de iniciar el tratamiento. Esto
guarda una buena
correlacion con lograr la reperfusion coronaria tanto en
el nivel epicardico
como en el celular, un hecho importante dado que hasta
un
tercio de los pacientes en los que se logra un flujo
coronario normal
presenta fenomeno de no reflujo o de falta de flujo
tisular.
Angioplastia primaria
Con los actuales tromboliticos solo se alcanza un flujo
coronario normal
en la mitad de los casos y un 10% de los pacientes
presenta reoclusion
aguda durante las primeras horas o dias. Por el
contrario, la
practica de una angioplastia en las primeras horas de un
infarto
(angioplastia primaria) permite abrir el 95% de las
arterias coronarias
ocluidas y lograr un flujo coronario normal en un 80%
de los casos
(fig. 57-16). En comparacion con la trombolisis, la
angioplastia primaria
reduce en un 25% la mortalidad y en un 40% la
incidencia de
mortalidad, infarto o ACV hemorragico. Por todo ello,
la angioplastia
primaria constituye el tratamiento de eleccion en el
infarto con elevacion
del segmento ST siempre y cuando pueda administrarse
en
menos de 2 h desde el diagnostico; en caso contrario, es
preferible
realizar fibrinolisis precoz.
La mayor limitacion que presenta la practica de la
angioplastia
primaria es que sus resultados dependen de la
experiencia del cardiologo
que la realiza, de la escasa disponibilidad de esta
tecnica en
cualquier lugar y a cualquier hora del dia y del tiempo
que se tarda
en realizarla. Por tanto, la angioplastia primaria esta
indicada dentro
de las primeras 12 h del infarto, cuando el paciente
acude a un
centro con laboratorio de hemodinamica y personal
experimentado
que puede llevar a cabo la tecnica en menos de 90 min
desde
la llegada del paciente al hospital o en menos de 2 h
desde el diagnostico;
en caso contrario, es preferible administrar un
trombolitico
rapidamente. Ademas, la angioplastia es el tratamiento
de
reperfusion de eleccion en los casos de shock
cardiogenico, infartos
extensos (infartos anteriores o inferiores con afectacion
posterior o
de ventriculo derecho), infartos de mas de 6 h de
evolucion, y en
pacientes con alto riesgo de hemorragia cerebral
(ancianos, HTA,
antecedentes de ACV, etc.) o con contraindicaciones a
la fibrinolisis,
asi como en todos los casos de fracaso de la trombolisis
(angioplastia
de rescate).
Angioplastia de rescate postromblisis
Es la que se realiza cuando fracasa el tratamiento
trombolitico o
cuando se sospecha reoclusion coronaria dentro de las
primeras horas
del infarto. Para que sea eficaz, se debe realizar lo antes
posible, con la
misma celeridad con que se administra el tratamiento
inicial de
reperfusion: pasadas las 6 primeras horas desde el inicio
de los sintomas,
el beneficio de abrir una arteria ocluida es mucho
menor y en la
mayoria de los casos no justifica los recursos
empleados. Esta indicada
en pacientes con infartos extensos siempre que pueda
realizarse
rapidamente dentro de las primeras 2 h tras la sospecha
de fracaso del
tratamiento trombolitico.
Tratamiento frmaco-invasivo
Se denomina asi la administracion de fibrinolisis
seguida de coronariografia
a las 24 h, independientemente de su resultado. El
conocimiento
de la anatomia coronaria y la funcion ventricular
permite
tomar la decision mas adecuada (tratamiento medico,
angioplastia o
cirugia coronaria) y disminuye el riesgo de
complicaciones isquemicas.
Por el contrario, la realizacion urgente de angioplastia
despues de
administrar fibrinolisis con exito no es aconsejable por
actuar sobre
un estado protrombotico que facilita la retrombosis y la
reobstruccion
del vaso.
Tratamientos asociados al tratamiento de reperfusin
Como en el SCA sin elevacion del ST, se basa en el
tratamiento antitrombotico
(fig. 57-17).
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes potencian los efectos de los
fibrinoliticos y disminuyen
el riesgo de retrombosis posreperfusion, tanto
farmacologica
como mecanica. La administracion de AAS constituye el
tratamiento
mas sencillo y eficaz en los SCA, tanto en pacientes
con angina inestable
como en pacientes con infarto y, entre estos, tanto en
pacientes
que vayan a ser tratados con fibrinoliticos como en los
que se
practicara una angioplastia e, incluso, a los que no se
realizara ningun
otro tratamiento de revascularizacion.
Para conseguir una mayor rapidez de sus efectos debe
administrarse
en dosis algo mayores que las de mantenimiento (160-
325 mg,
p.o.) o por via i.v. Su administracion precoz, incluso
antes de ingresar
en el hospital, disminuye en un 20% la mortalidad por
infarto y, ademas,
potencia los efectos de los fibrinoliticos. Su
administracion junto
con clopidogrel es aun mas eficaz en disminuir la
mortalidad, tanto en
los pacientes que reciben tratamiento de reperfusion
como en los que
no lo reciben. El prasugrel y el ticagrelor obtienen
mayores efectos
antiagregantes y con mayor rapidez que el clopidogrel;
por ello, su
administracion esta especialmente indicada en los
pacientes a los que
se les practica una angioplastia urgente en el momento
del ingreso.
Los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa mejoran
el grado de
reperfusion arterial durante la angioplastia primaria, por
lo que su
uso esta recomendado en estos casos. Por el contrario,
aumentan la
incidencia de hemorragias y la mortalidad cuando se
administran
junto con tromboliticos, por lo que estan
contraindicados en esta
situacion.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes reducen el riesgo de retrombosis
coronaria y
reinfarto, especialmente entre los pacientes que reciben
tromboliticos
fibrinoselectivos como el tPA y sus derivados, y
aquellos en los que se
practica una angioplastia primaria. Ademas,
disminuyen la incidencia
de trombosis intraventricular y venosa periferica. Por
ello, deben
administrarse a todos los pacientes con infarto
independientemente
de que se les administre o no tratamiento de
reperfusion. El farmaco
de eleccion es la enoxaparina, una heparina
fraccionada, a dosis de
1 mg/kg de peso cada 12 h s.c. Cuando se administra
heparina no
fraccionada debe mantenerse un APTT entre 50 y 70 s.
El fondaparinux
es un inhibidor del factor Xa con menos efectos
hemorragicos
que las heparinas.
Betabloqueantes
Estos farmacos disminuyen el consumo de oxigeno
miocardico y el
riesgo de fibrilacion ventricular. Su administracion
temprana durante
la hospitalizacion del paciente reduce la mortalidad del
infarto
durante los primeros 7 dias en un 15%; el efecto es
maximo en los
primeros 2 dias, probablemente por la prevencion de la
rotura cardiaca
y la fibrilacion ventricular. En pacientes ingresados por
dolor
coronario prolongado, la administracion precoz de
betabloqueantes
reduce la incidencia de infarto en un 13%. Ademas,
algunos de estos
farmacos (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)
disminuyen
el remodelado ventricular postinfarto y previenen la
insuficiencia
cardiaca. Por ultimo, en pacientes con disfuncion
ventricular o insuficiencia
cardiaca, disminuyen la mortalidad a corto y largo
plazo. Por
todo ello, estan indicados en todos los pacientes con
infarto que no
presenten contraindicaciones (bloqueo AV o asma
bronquial).
IECA
Estos farmacos, junto con los bloqueadores b-
adrenergicos, constituyen
la base fundamental del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca,
la disfuncion ventricular y el remodelado del miocardio
despues del
infarto, por lo que estan indicados desde el primer dia
en todos los
pacientes siempre que no induzcan hipotension arterial.
Los pacientes
que mas se benefician son los de mayor riesgo: los
infartos extensos,
aquellos que inducen disfuncion ventricular o
insuficiencia cardiaca.
Debe iniciarse siempre con dosis bajas, con posteriores
aumentos
progresivos de la dosis, con cuidado de evitar la
hipotension arterial.
Si se producen efectos secundarios pueden sustituirse
por ARA-II.
Nitratos
La nitroglicerina por via i.v. solo esta indicada en casos
de insuficiencia
cardiaca o hipertension arterial, aunque puede darse
tambien en
casos de dolor prolongado. Su administracion en dosis
excesivas
induce taquicardia e hipotension arterial, combinacion
nefasta en las
primeras horas del infarto por aumentar el consumo de
oxigeno y
disminuir su aporte, condicion a la que son mas
proclives los pacientes
con infarto de localizacion inferior. Por ello debe
monitorizarse la
frecuencia cardiaca y la presion arterial, especialmente
durante la
administracion conjunta de otros farmacos como el
cloruro morfico y
la estreptocinasa, que pueden inducir hipotension
arterial, especialmente
en infartos con extension al ventriculo derecho. Los
nitratos
p.o. o la nitroglicerina percutanea no estan indicados en
el infarto con
elevacion del ST, a menos que aparezca angina.
Antagonistas del calcio
Estos farmacos no tienen efectos beneficiosos sobre la
mortalidad o el
reinfarto en pacientes con IM con elevacion del ST, por
lo que no
estan indicados en esta situacion.
Cuidados generales
El reposo absoluto en cama se mantiene durante 24 h en
pacientes sin
complicaciones y se prolonga hasta la desaparicion de
aquellas en el
resto. Tan pronto como sea posible se inicia la
movilizacion progresiva.
En general, es posible abandonar el hospital a los 4-7
dias de
iniciados los sintomas, especialmente en los pacientes a
los que se les
ha practicado una angioplastia. Durante este tiempo
debe procurarse
el reposo mental y emocional, mediante administracion
de sedantes
en caso necesario. No se ha demostrado que la
administracion de
oxigeno sea eficaz en el enfermo sin insuficiencia
cardiaca o enfermedad
pulmonar; solo se aconseja su administracion si la
saturacion
arterial de oxigeno es inferior al 95%. El primer dia se
recomienda
una dieta blanda hipocalorica e hiposodica, y repartida
en cuatro
tomas.
Tratamie nto de las complicaci ones
Arritmias
La correccion de los factores que condicionan o
favorecen la aparicion
de las alteraciones del ritmo es el primer paso en el
tratamiento de las
arritmias en la fase aguda del infarto; deben controlarse
la hipoxemia
o la hipopotasemia, si las hubiese, y suprimir el dolor.
Los farmacos y
las pautas son similares a los descritos en los apartados
correspondientes
(v. cap. 54, Arritmias cardiacas), con una excepcion: las
arritmias
ventriculares que aparecen durante las primeras 24 h
son de
origen isquemico y responden bien a la lidocana, lo
que hace que sea
el farmaco de eleccion.
Complicaciones isqumicas
La angina de pecho que ocurre precozmente tras el IM
se considera
una forma grave de angina inestable; indica la
existencia de retrombosis
y la amenaza de un reinfarto, por lo que constituye una
indicacion
de coronariografia y revascularizacion urgente.
Complicaciones mecnicas
La insuficiencia cardaca es una complicacion grave
del infarto.
Durante la fase aguda, los diureticos y los IECA
constituyen los farmacos
de eleccion en las formas leves o moderadas, mientras
que en
los casos graves se anaden aminas simpaticomimeticas,
como dobutamina
o dopamina. La digital se considera ineficaz e incluso
contraindicada,
excepto cuando existe fibrilacion auricular. En la fase
subaguda
se administran diureticos, IECA, betabloqueantes a
dosis bajas (carvedilol,
bisoprolol o metoprolol) y espironolactona o
eplerenona.
El tratamiento del shock cardiognico tiene como
objetivo disminuir
la isquemia miocardica y elevar la presion arterial y el
gasto cardiaco
a niveles que permitan una perfusion tisular adecuada,
en
particular en la circulacion coronaria, cerebral y renal.
El farmaco
mas utilizado es la dobutamina, un potente inotropo
positivo, seguida
por la dopamina, con efecto vasoconstrictor y mas
taquicardizante. Si
tras administrar estos farmacos la PAS es inferior a 80
mm Hg, debe
administrarse tambien noradrenalina, con marcada
accion vasoconstrictora.
En todos los casos debe iniciarse asistencia circulatoria
mecanica
mediante la insercion de un balon de contrapulsacion
intraaortica que,
al elevar la presion diastolica, mejora la perfusion
coronaria a la vez
que disminuye la poscarga ventricular. La apertura
precoz de la arteria
responsable del infarto mediante angioplastia coronaria
disminuye la isquemia, mejora la funcion ventricular y
disminuye la mortalidad,
aunque el tiempo transcurrido desde el inicio del infarto
sea superior
a 12 h, por lo que es la primera medida que se ha de
considerar en
estos pacientes.
La rotura aguda o subaguda de la pared libre del
ventriculo
izquierdo, del tabique interventricular o del msculo
papilar son situaciones
muy graves que requieren tratamiento quirurgico
urgente.
Pronstico a largo plazo
En los pacientes que sobreviven a la fase aguda persiste el riesgo de que se produzca un nuevo accidente coronario o la
muerte de forma prematura.
El cateterismo cardiaco permite conocer la probabilidad de desarrollar un nuevo accidente coronario grave mediante la
coronariografia (numero de arterias afectadas) y la ventriculografia (fraccion de eyeccion).
Se consideran enfermos de alto riesgo los que tienen una fraccion de eyeccion inferior al 40%, los que presentan un test de
isquemia positivo o complicaciones durante la hospitalizacin.